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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
SÉPHORA LOUYSE SILVA DE AQUINO
INFLUÊNCIA DA VARIAÇÃO SAZONAL NO STATUS DE 25-HIDROXIVITAMINA
D DE ADULTOS COM SÍNDROME METABÓLICA DE UMA REGIÃO DO BRASIL
COM ELEVADOS ÍNDICES DE RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA
NATAL/RN
2016
SÉPHORA LOUYSE SILVA DE AQUINO
INFLUÊNCIA DA VARIAÇÃO SAZONAL NO STATUS DE 25-HIDROXIVITAMINA
D DE ADULTOS COM SÍNDROME METABÓLICA DE UMA REGIÃO DO BRASIL
COM ELEVADOS ÍNDICES DE RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA
Dissertação de Mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção de título de Mestre em Nutrição. Orientadora: Profª. Lucia de Fátima Campos Pedrosa.
NATAL/RN
2016
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Aquino, Séphora Louyse Silva de.
Influência da variação sazonal no status de 25-
hidroxivitamina D de adultos com síndrome metabólica de uma
região do Brasil com elevados índices de radiação ultravioleta /
Séphora Louyse Silva de Aquino. -Natal, 2017.
84f.:il.
Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em
Nutrição. Centro de Ciências da
Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Orientadora: Lucia de Fátima Campos Pedrosa.
1. Síndrome metabólica - Dissertação. 2. Vitamina D -
Dissertação. 3. Exposição à luz solar - Dissertação. 4. Índice
ultravioleta - Dissertação. 5. Variação sazonal - Dissertação.
I. Pedrosa, Lucia de Fátima Campos. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 616.4
SÉPHORA LOUYSE SILVA DE AQUINO
INFLUÊNCIA DA VARIAÇÃO SAZONAL NO STATUS DE 25-HIDROXIVITAMINA
D DE ADULTOS COM SÍNDROME METABÓLICA DE UMA REGIÃO DO BRASIL
COM ELEVADOS ÍNDICES DE RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA
Dissertação de Mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção de título de Mestre em Nutrição. Aprovada em ________ de _______________________ de _______.
Profª. Lucia de Fátima Campos Pedrosa.
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
BANCA EXAMINADORA
Profª. Lucia de Fátima Campos Pedrosa
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Orientadora
Profª. Clélia de Oliveira Lyra
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Membro interno
Profª. Lígia Araújo Martini
Universidade de São Paulo – USP
Membro externo
A Deus, meus pais e irmãos que são minha
base e equilíbrio emocional e com o apoio e
amor, me fizeram concluir esta etapa de minha
vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, que com seu infinito amor me carregou nos braços e me
fez chegar até aqui. Aos meus pais, Hermanio Aquino e Valdenôra Aquino que são
meus amigos e companheiros de todas as horas, os que riem comigo, choram,
torcem, me “sacodem” na hora que preciso e doam seu amor de modo incondicional,
sem eles, nada disso seria possível. Ao meu irmão, Thiago Aquino, um irmão
dedicado que tem como um dos objetivos de vida, me ver feliz e bem comigo
mesma. Aquele irmão que te alerta, aconselha, brinca, discute, protege, divide
experiências. Enfim, é também um dos grandes responsáveis por todas as
conquistas em minha vida. Não poderia ter outro irmão melhor. A minha cunhada
Nathália Freitas, que partilhou comigo muitos momentos importantes, e que virou
minha irmãzinha do meio. Em quantas vidas eu tivesse na terra, gostaria de
pertencer ao mesmo vínculo familiar. Sinto-me privilegiada e honrada em fazer parte
dessa família. Tenho um amor imensurável e respeito por eles.
Agradeço a minha orientadora, Lucia Pedrosa, que além de pesquisadora e
professora admirável, é um ser humano incrível, onde a responsabilidade, ética,
justiça e amor pelo que faz poderiam ser as palavras de definição do seu nome no
dicionário. Os ensinamentos a mim concedidos transcenderam as barreiras do
conhecimento técnico, perpassaram pelos valores humano e respeito ao próximo.
Lucia Pedrosa é aquela orientadora que os olhos brilham quando senta para ensinar
e passar tudo o que sabe, aquela professora que te mostra como faz com detalhes
para que nos tornemos melhor naquilo que fazemos. É uma dedicação contagiante,
que move e entusiasma quem está por perto. Só tenho a agradecer por tudo que me
foi ensinado e trabalhado, sinto que evoluí como pessoa e profissional, tenho muito
carinho, admiração e respeito.
Agradeço ao grupo de pesquisa por ter me acolhido, as companheiras de
laboratório, Aline Cunha, Cínthia Mendes e Mariana Pontes que ao longo desses
dois anos nos tornamos amigas e partilhamos de muitos momentos desafiadores,
mas também de muita alegria, que nos fortaleceram e que foram de extrema
importância para que eu chegasse até aqui. Agradecer a turma do mestrado e a
todos que fazem parte do PPGNUT, que ao longo desses dois anos fomos movidos
pelo respeito, carinho e torcida mútua. A primeira turma de mestrado do PPGNUT
vai ficar na história. Aos funcionários que fazem parte do Departamento de Nutrição
que diretamente ou indiretamente me ajudaram nessa caminhada, com uma palavra
amiga, de força e de descontração, em especial, ao secretário do PPGNUT, Gustavo
Prudêncio. A equipe de funcionários do ambulatório de endocrinologia e laboratório
de análises bioquímicas do Hospital Universitário Onofre Lopes, que contribuíram
imensamente para a realização dessa pesquisa.
O período de um mestrado é curto, mas ao mesmo tempo desafiador, uma
vez que a vida pessoal e profissional caminham lado a lado e os acontecimentos
parecem surgir todos de uma vez, e nessas horas a família e os amigos são o
alicerce. Então, não poderia deixar de citar as grandes amigas que ao longo desse
percurso, enxugaram minhas lágrimas, riram junto comigo, me levantaram na hora
da queda, e me distraiam quando era preciso, que foram elas: Denise Lima, Fabiana
Coimbra, Penha Ribeiro, Karla Souza, Vanessa Marinho, Amanda Lessa, Clarisse
Jales, Vanessa Melo, Gabriela Pitombeira e Ingrid Freitas. Aos familiares, Ramom
Fabrício, Milena Nascimento, Mércia Nascimento, Kátia Abílio e Alessandra Abílio,
primos que me deram apoio e carinho nesse período, foram essenciais nessa
caminhada.
Assim, agradeço a todos que torceram para que eu chegasse nesse dia tão
especial e sonhado. Termino essa etapa de vida no sentimento de que desenvolvi
profissionalmente e pessoalmente, consegui dar pequenos vôos e aprendi a me
arriscar, como diz o trecho de uma música de padre Zezinho, chamada “águia
pequena”: “Eu percebi que minhas penas já cresceram e que eu preciso abrir asas e
tentar... pequenas águias correm risco quando voam, mas devem arriscar...”. Essa
música significa muito em minha vida, tanto pela letra quanto a coincidência de que
nela fala da águia e o significado do nome “Séphora” é “Pássaro que voa”.
“Existe um tempo certo para cada coisa, momento oportuno para cada propósito
debaixo do Sol: Tempo de nascer, tempo de morrer; tempo de plantar, tempo de colher.”
Eclesiastes, Cap. 3.
RESUMO
O risco de síndrome metabólica pode ser influenciado pelo status
inadequado de vitamina D, sendo a exposição à luz solar a principal fonte externa
desta vitamina. O objetivo do estudo foi avaliar a influência dos fatores ambientais,
biológicos e nutricionais em função das estações do ano no status de 25OHD em
pacientes com síndrome metabólica. Estudo transversal desenvolvido com 180
indivíduos adultos e idosos com idade entre 18-80 anos, ambos os sexos, com
diagnóstico de síndrome metabólica, segundo os critérios do National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III). Foi considerada como
variável dependente a concentração de 25OHD; e como variáveis independentes:
idade, sexo, cor da pele, uso de filtro solar, fototipo de pele, escore de exposição
solar, índice de radiação ultravioleta (IRUV), localização geográfica, estações do
ano, índice de massa corporal (IMC), relação cintura-quadril (RCQ), circunferência
da cintura (CC), paratormônio (PTH), cálcio total sérico, além do cálcio e vitamina D
da dieta. Potenciais preditores para a magnitude do status de 25OHD foram
investigados por meio de 16 modelos de regressão linear univariado, e sete modelos
de regressão múltipla. Foram estabelecidas medidas de associação e correlação. O
nível de significância adotado foi de 5%. O status de 25OHD foi significativamente
diferente entre inverno e verão (P=0,017). A média de 25OHD indicou insuficiência
no inverno (25,89ng/mL+7,61) e suficiência no verão (31,81ng/mL+10,22), com
aumento de 5,59ng/mL no verão. No modelo de regressão linear simples, a
concentração de 25OHD associou-se significativamente com o verão (P=0,003), de
modo que a variável estação do ano explicou 4,2% da variabilidade do status de
25OHD. O escore de exposição solar foi significativamente associado com a
concentração de 25OHD (P=0,008), explicando 3,4% da variabilidade. No modelo de
regressão múltipla, sexo (P=0,027), RCQ (P=0,027), escore de exposição solar
(P=0,006) e inverno vs. verão (P=0,004), explicaram 10,4% da variação da
concentração de 25OHD. Os homens tiveram a concentração de 25OHD 3,71ng/mL
maior do que as mulheres. O aumento de 1,0 unidade no escore de exposição solar,
resultou no acréscimo de aproximadamente 0,16ng/mL na concentração de 25OHD.
A RCQ teve associação inversa com a concentração de 25OHD. A estação do ano
verão e a exposição solar influenciaram no status de 25OHD dos indivíduos com
síndrome metabólica residentes de uma região do Brasil com elevados índices de
radiação ultravioleta.
Palavras-chave: síndrome metabólica; vitamina D; exposição à luz solar; índice
ultravioleta e variação sazonal.
ABSTRACT
The risk of metabolic syndrome can be influenced by inadequate vitamin D levels,
and exposure to sunlight is the main external source of vitamin D. This study
assessed the influence of environmental, biological and nutritional factors as a
function of seasons on the 25OHD status among individuals with metabolic
syndrome. A cross-sectional study was developed with 180 adult and elderly
individuals of both genders, between 18-80 years of age, with metabolic syndrome
according to the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
(NCEP-ATP III) criteria. The 25OHD concentration was considered dependent
variable; the independent variables were age, gender, skin color, use of sunscreen,
skin type, sun exposure score, ultraviolet index (UVI), geographic location, season,
body mass index (BMI), waist-hip ratio (WHR), waist circumference (WC),
parathyroid hormone (PTH) level, total serum calcium level, and diet levels of calcium
and vitamin D. The potential predictors for the 25OHD levels were investigated using
16 univariate linear regression models and seven multiple regression models.
Measures of association and correlation were established and statistical significance
was assumed for P < 0.05 (5%). The 25OHD status differed significantly between
winter and summer (P = 0.017). The average 25OHD level was insufficient during the
winter (25.89 ± 7.61 ng/mL) and sufficient during the summer (31.81 ± 10.22 ng/mL),
with an increase of 5.59 ng/mL in the summer. In the simple linear regression model,
25OHD concentration was significantly associated with the summer season (P =
0.003); the season variable explained 4.2% of the variability in 25OHD concentration.
The sun exposure score was significantly associated with 25OHD concentration (P =
0.008), explaining 3.4% of the variability. In the multiple regression model, gender (P
= 0.27), WHR (P = 0.27), sun exposure score (P = 0.006), and winter vs. summer (P
= 0.004) explained 10.4% of the variation in 25OHD concentration. Men had a
25OHD concentration 3.71 ng/mL higher than that of women. An increase of 1.0 unit
in the sun exposure score resulted in an increase of approximately 0.16 ng/mL on
25OHD concentration. WHR showed an inverse association with the 25OHD
concentration. The summer season and sun exposure influenced the 25OHD status
in individuals with metabolic syndrome living in a region of Brazil with a high
ultraviolet radiation index.
Key words: metabolic syndrome; vitamin D; sun exposure; ultraviolet index and
seasonal variation.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – Fluxograma do processo de triagem e seleção dos
participantes da pesquisa...............................................................................
FIGURA 2 – Fluxograma do processo de distribuição dos participantes da
pesquisa, nas estações do ano......................................................................
29
31
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
25OHD 25-hidrovitamina D
7-DHC 7-dehydrocholesterol
CC Circunferência da Cintura
IMC Índice de Massa Corporal
INPE Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais
IRUV Índice de Radiação Ultravioleta
LAVAT Laboratótio de Variáveis Ambientais Tropicais
NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel
III
PTH Paratormônio
RCQ Relação Cintura-Quadril
RUV Radiação Ultravioleta
SM Síndrome Metabólica
UVB Ultravioleta B
VDR Receptor de vitamina D
WHO World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................
2 CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA.......................................................
3 OBJETIVOS................................................................................................
3.1 OBJETIVO GERAL...................................................................................
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS....................................................................
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.......................................................................
4.1 SÍNDROME METABÓLICA......................................................................
4.2 VITAMINA D: FONTES E METABOLISMO..............................................
4.3 RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA E ESTAÇÕES DO ANO............................
4.3.1 Radiação ultravioleta e localização geográfica................................
4.4 VITAMINA D E SÍNDROME METABÓLICA.............................................
5 METODOLOGIA..........................................................................................
5.1 POPULAÇÃO E DELINEAMENTO DO ESTUDO....................................
5.2 CATEGORIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS E CÁLCULO AMOSTRAL ...........
5.3 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMÉTRICO..........
5.4 CONSUMO ALIMENTAR E DIETÉTICO..................................................
5.5 EXPOSIÇÃO À LUZ SOLAR E CLASSIFICAÇÃO DE COR DA PELE....
5.6 ÍNDICE DE RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA E ESTAÇÕES DO ANO........
5.7 PRESSÃO ARTERIAL..............................................................................
5.8 ANÁLISES BIOQUÍMICAS.......................................................................
5.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA..........................................................................
6 ARTIGO PRODUZIDO................................................................................
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................
REFERÊNCIAS..............................................................................................
APÊNDICE....................................................................................................
ANEXO.........................................................................................................
14
16
17
17
17
18
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24
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27
27
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31
31
32
32
33
36
66
68
74
82
14
1 INTRODUÇÃO
A síndrome metabólica (SM) é um transtorno caracterizado por um conjunto
de três ou mais fatores de risco cardiometabólico, representado pela hipertensão
arterial (pressão arterial: ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg), triglicerídeos ≥ 150 mg/dL,
diminuição do HDL colesterol (homens: < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) e
tolerância à glicose diminuída/diabetes mellitus tipo 2 (glicemia de jejum ≥ 100
mg/dL), usualmente relacionados à deposição central de gordura (circunferência da
cintura: homens > 102 cm e mulheres > 88 cm) e resistência à insulina1.
Na América Central, a prevalência de SM foi considerada alta (30,3 %) em
uma amostra de 6.185 indivíduos com idade > 20 anos, avaliados em estudo de
base populacional2. No Brasil, ainda não existem estudos de prevalência de SM
realizados com amostra representativa do país, sendo em sua maioria,
desenvolvidos com amostra de conveniência. Em uma revisão sistemática realizada
com estudos brasileiros, a prevalência de SM foi de 29,6 % nos indivíduos com
idade entre 19-64 anos. Os componentes da SM mais frequentes na população
brasileira, foram o baixo HDL colesterol e a hipertensão arterial3.
O consumo insuficiente de micronutrientes, tanto de vitaminas quanto de
minerais, podem favorecer o desenvolvimento da SM4. Neste sentido, nos últimos
anos, a função da vitamina D tem sido explorada devido à deficiência da vitamina D
ser considerada fator de risco para doenças cardiovasculares, SM e seus
componentes (hipertensão arterial, dislipidemia aterogênica, diabetes mellitus tipo 2
e obesidade central), câncer e doença autoimune5,6,7.
A vitamina D é um hormônio que tem como principal função manter os níveis
séricos de cálcio e fósforo, em um estado normal capaz de propiciar condições à
maioria das funções metabólicas, entre elas a mineralização óssea. Dentre as fontes
alimentares de vitamina D de origem animal destaca-se o óleo de fígado de
bacalhau e peixes (salmão, cavala e arenque); e de origem vegetal, o cogumelo.
Considera-se, entretanto, que a vitamina D3 produzida na epiderme, mediada pelos
raios ultravioleta B (UVB), é a principal fonte externa8.
Diante dessa constatação, a radiação solar é um fator ambiental impactante
no estado nutricional da vitamina D, com suas respectivas variações em cada região
do mundo. A variação sazonal da radiação solar que chega à Terra depende de
fatores geográficos, como altitude e latitude; astronômicos, como declinação solar e
15
distância ao sol; geométricos, físicos como espalhamento, absorção molecular e
espalhamento por aerossóis; químicos referindo-se a concentração de ozônio (O3) e
coluna atmosférica de aerossóis; e meteorológicos tais como nebulosidade e albedo
da superfície. O Rio Grande do Norte (RN) é um estado brasileiro situado em
posição geográfica com elevada intensidade de radiação solar durante todo o
ano9,10.
A Recommended Dietary Allowances de vitamina D; é de 600 UI/d para
indivíduos de 1-70 anos e 800 UI/d para idosos acima de 70 anos, valores estimados
para o alcance das concentrações de vitamina D acima de 20 ng/mL, considerando
um tempo mínimo de exposição ao sol. O status de 25-hidroxivitamina D (25OHD),
entendido como a concentração sérica dessa forma química da vitamina D, é
influenciado por fatores tais como, obesidade, exposição solar, atividade física,
estado nutricional e pigmentação da pele8. A American Endocrinology Society definiu
os seguintes valores de referência para o diagnóstico do status de 25OHD:
deficiência: ≤ 20 ng/mL; insuficiência: 21-29 ng/mL e adequado: ≥ 30 ng/mL11.
Deste modo, considerando os elevados índices de radiação ultravioleta
(IRUV) no RN, e as características metabólicas dos indivíduos com SM, foram
testadas as seguintes hipóteses: a variação sazonal é um determinante do status de
25OHD de indivíduos com SM; e as covariáveis demográficas, biológicas,
ambientais, bioquímicas, estado nutricional antropométrico e os fatores dietéticos
influenciam no status de 25OHD.
Diante do exposto, visando à importância do adequado status de 25OHD em
indivíduos com SM, e que a principal fonte desta vitamina é ativada pela exposição à
luz solar, o presente estudo foi realizado em pacientes com síndrome metabólica,
atendidos no ambulatório de endocrinologia do Hospital Universitário Onofre Lopes-
HUOL da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN, Natal-Brasil.
16
2 CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA
Um estudo de revisão sistemática demonstrou que indivíduos com
deficiência de 25OHD estão predispostos ao maior risco cardiometabólico e de
desenvolver SM, resultando em um aumento significativo do risco de mortalidade por
doença cardiovascular5.
A deficiência de 25OHD ainda é altamente prevalente mesmo em países
com elevados IRUV durante o ano, devido a pouca exposição à radiação UVB, baixo
consumo dos alimentos fonte na dieta e/ou alterações metabólicas12.
No sudeste brasileiro, por exemplo, o status de 25OHD foi avaliado em
adultos e idosos de acordo com a variação sazonal. Os indivíduos jovens e os que
praticavam atividade física ao ar livre, apresentaram resultados satisfatórios,
possivelmente devido a maior exposição à luz solar, sugerindo correlação positiva
entre a concentração sérica de 25OHD e a radiação ultravioleta13.
O RN possui localização geográfica privilegiada que favorece elevados
IRUV. Neste sentido, a cidade de Natal/RN – Brasil, de clima quente-úmido, com
temperatura média em torno de 26ºC, ventos moderados predominante de Sudeste,
apresenta aproximadamente 2.185 horas anuais de insolação e 6,2 de nebulosidade
média, numa escala de 1 a 10, devido ser uma cidade próxima à linha do Equador. A
intensidade da radiação solar é alta, pois a trajetória do Sol varia de 65º a 90º,
grande parte difusa e com grande luminosidade. Um estudo realizado na cidade de
Natal demonstrou que no período de 2001-2007, os IRUV encontravam-se acima do
recomendado pela World Health Organization (WHO), ou seja, considerada uma
cidade com elevada radiação ultravioleta durante o ano14.
Considerando que as características geográficas do RN são favoráveis a
altos IRUV durante todo o ano, justifica-se a necessidade de avaliação da influência
das estações do ano no status da 25OHD, principalmente em indivíduos com SM
que residem no estado do RN, aspectos ainda não explorados nessa região. Esses
achados serão úteis para o desenvolvimento de protocolos de pesquisa sobre a
avaliação do status de 25OHD na região, bem como para desenvolver protocolos de
suplementação com a vitamina D nessa população e quem sabe, numa visão
futurista, contribuir para fundamentar o aporte de vitamina D na dieta, em função da
exposição solar local, o grande desafio dos comitês técnico-científicos que definem
recomendações de nutrientes.
17
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a influência dos fatores ambientais, biológicos e nutricionais em
função das estações do ano no status de 25OHD em pacientes com síndrome
metabólica.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Classificar o status de vitamina D de acordo com as estações do ano;
- Correlacionar o status de vitamina D e o escore de exposição solar;
- Compilar os índices de radiação ultravioleta locais, por estação do ano;
- Estabelecer associações entre a 25OHD sérica e os fatores sócio-demográficos,
ambientais, biológicos e nutricionais em função das estações do ano.
18
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
4.1 SÍNDROME METABÓLICA
O diagnóstico da SM pode ser realizado segundo os critérios do NCEP-ATP
III, a seguir: hipertensão arterial (pressão arterial: ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg),
triglicerídeos ≥ 150 mg/dL, diminuição do HDL colesterol (homens: < 40 mg/dL e
mulheres < 50 mg/dL) e tolerância à glicose diminuída/diabetes mellitus tipo 2
(glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL), usualmente relacionados à deposição central de
gordura (circunferência da cintura: homens > 102 cm e mulheres > 88 cm) e à
resistência à insulina, sendo considerado com SM, o paciente que apresentar três a
cinco desses fatores15.
Mundialmente, estima-se que 25 % da população adulta têm SM16. No
Brasil, a pesquisa VIGITEL (realizada por meio de inquérito telefônico), durante o
ano de 2007, mostrou que 22,7 % da população adulta apresentou pelo menos um
dos componentes utilizados para diagnosticar a SM e 14,2 % apresentou dois ou
mais desses critérios. A prevalência de SM entre os homens aumentou com a idade
e foi associado com o inadequado padrão alimentar e o sedentarismo17.
Vale ressaltar, que os componentes para diagnóstico da SM são
considerados fatores de risco cardiometabólico, que estão associados às maiores
causas de morte no Brasil. Em São Luís (MA), nordeste brasileiro, a prevalência de
SM, segundo critérios do Joint Interim Statement (JIS), dentre 968 adultos jovens foi
de 20,5 %, e os demais indivíduos, em sua maioria apresentaram baixa
concentração de HDL colesterol, em conjunto a circunferência da cintura aumentada
e sedentarismo, componentes que podem favorecer o desenvolvimento da SM18.
Deste modo, a SM está associada a um estilo de vida ocidentalizado,
sedentarismo, elevado consumo de alimentos ultraprocessados, ricos em gordura e
sódio. O estresse psicossocial e predisposição genética também se correlacionam
com alguns componentes da SM, como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e
composição corporal19.
Além disso, o baixo consumo de frutas e verduras e a prática insuficiente de
atividade física têm sido associados ao status inadequado de algumas vitaminas
como a vitamina D, e assim considerado fator de risco para alteração do perfil
metabólico, excesso de peso e desenvolvimento da SM20.
19
4.2 VITAMINA D: FONTES E METABOLISMO
A vitamina D, ou calciferol, é um hormônio esteróide lipossolúvel, que tem
como principal função manter os níveis séricos de cálcio e fósforo em um estado
normal capaz de propiciar condições à maioria das funções metabólicas, entre elas a
mineralização óssea e ainda, é regulado pelo paratormônio (PTH)21.
As principais formas químicas e biológicas da vitamina D são: a)
colecalciferol ou vitamina D3, presente em alimentos de origem animal ou
suplementação vitamínica; b) ergocalciferol ou vitamina D2, presente no óleo de
fígado de bacalhau e outros peixes (salmão, cavala e arenque) e outras fontes de
vegetais e cogumelo, principalmente o cultivado sobre uma exposição a luz solar,
monitorada; c) calcifediol ou calcidiol ou 25-hidroxivitamina-D3 (25OHD), forma
bioquímica considerada um biomarcador com meia-vida de 4-8 semanas; d) calcitriol
ou 1,25-diidroxivitamina-D [1,25(OH)2D], forma ativa no organismo humano com
meia-vida de quatro horas21.
A maior fonte de vitamina D é oriunda da epiderme. Quando a pele é
exposta a radiação solar, principalmente aos raios UVB, com comprimento de onda
290-315 nm, são absorvidos pela 7-dehidrocholesterol (7-DHC) presente dentro da
membrana plasmática das células epidérmicas, resultando na produção da molécula
termodinamicamente instável cis, cis pré-vitamina D3, a qual em poucas horas sofre
uma isomerização não-enzimática, resultando na vitamina D322.
Depois de formada, a vitamina D3 é transportada para o fígado, por meio da
circulação sanguínea, ocorrendo uma hidroxilação nos hepatócitos resultando na
conversão em 25OHD. A partir disso, como a 25OHD possui pouca atividade
biológica, é transportada até os rins para ser convertida em 1,25(OH)2D, por meio de
mais uma hidroxilação. A forma ativa da vitamina D é transportada para o intestino
delgado com o objetivo de aumentar a absorção de cálcio e manter a homeostase
desse mineral. Muitos tecidos e células do corpo, como macrófagos, cérebro, mama,
próstata, cólon e pele, tem a capacidade de converter a 25OHD em 1,25(OH)2D.
Além disso, essas células possuem receptores de vitamina D (VDR), que uma vez
ativados, interage com o núcleo, participando de processos metabólicos, tais como:
reparação do DNA, atividade antioxidante, regulação, proliferação e diferenciação
celular23.
20
A relação entre o prolongado tempo de exposição da pele à radiação solar e
o aumento do status de 25OHD, não ocorre linearmente, devido a concentração da
pré-vitamina D atingir o equilíbrio sob doses moderadas de radiação ultravioleta.
Depois disso, prolongada exposição à radiação solar parece resultar na reação de
fotoisomerização da pré-vitamina D para fotoprodutos biologicamente inativos ou
regeneração em 7-DHC22,24.
Mesmo que a maior fonte de vitamina D seja advinda da síntese na pele por
meio da exposição aos raios UVB, estudos realizados em países com posição
geográfica próxima a linha do Equador, portanto, com alta incidência de radiação
solar, apresentam prevalência elevada de deficiência de 25OHD. Em São Paulo,
cidade do sudeste brasileiro, a inadequação no status de 25OHD foi de 48,2 %, em
636 indivíduos, destacando-se que mesmo sendo indivíduos moradores de região
geográfica, com distinção de estações do ano como o inverno e ainda dispõem de
abundante luz solar, as características metabólicas, constitucionais e ambientais
precisam ser consideradas para o diagnóstico e intervenção do estado nutricional da
vitamina D25.
Entretanto, a variação sazonal e a exposição à radiação ultravioleta devem
ser conhecidas e consideradas nos diferentes territórios, uma vez que influenciam
no status de 25OHD do indivíduo e tem relação com as variáveis sociodemográficas.
Mesmo que a radiação ultravioleta seja responsiva na biodisponibilidade de vitamina
D, esse parâmetro não deve ser analisado isoladamente, negligenciando outros
fatores ambientais, biológicos e de caracterização do fototipo de pele26.
4.3 RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA E ESTAÇÕES DO ANO
A Radiação Ultravioleta (RUV) é a energia emitida pelo sol, transmitida na
forma de ondas eletromagnéticas. É um espectro de faixa eletromagnética com
variação entre 100 a 400 nm, no qual corresponde a menos de 10 % da radiação
incidente no topo da atmosfera. A RUV é subdividida para estudos fotobiológicos
em: UVC, 100 a 280 nm (totalmente absorvida pela camada de ozônio, vapor de
água, oxigênio e dióxido de carbono); UVB, 280 a 315 nm (90 % absorvida pelo gás
ozônio, vapor de água, oxigênio e dióxido de carbono) e UVA, 315 a 400 nm (não
absorvida pela atmosfera, atenuada por espalhamento). Portanto, a RUV que atinge
a superfície terrestre é em sua maioria do tipo UVA e em menor quantidade, UVB27.
21
Vários fatores influenciam na intensidade de emissão da RUV, como: a)
elevação do sol, quanto mais alto o sol no céu, mais elevado o nível da RUV, ou
seja, os níveis de RUV variam de acordo com a hora do dia e a época do ano, logo o
nível de elevação máxima do sol ocorre por volta de meio-dia local e nos meses do
verão; b) latitude, quanto menor a latitude, mais próximo à linha do equador, maior
será a intensidade da RUV; c) cobertura de nuvens, os níveis de RUV podem ser
mais elevados sob um céu sem nuvens, porém mesmo com a presença de nuvens,
esses níveis também podem ser elevados devido ao efeito da reflectância em
diferentes superfícies que aumentam os níveis da RUV; d) altitude, a cada 1000 m
de altitude, os níveis de RUV aumentam de 10 a 12 %, uma vez que quanto mais
alto, a camada atmosférica é mais estreita e absorve menos RUV; e) ozônio absorve
parte da RUV, este varia de acordo com a época do ano e hora do dia e; f) reflexão
à terra, a RUV pode ser refletida por diferentes superfícies terrestres, por exemplo, a
neve reflete 80 %, espuma do mar 25 % e areia seca da praia, reflete 15 %28.
Destaca-se ainda que 60 % de emissão da RUV ocorrem no intervalo de 10h
às 14h; pessoas que trabalham em lugar fechado recebem 10 % a 20 % da RUV
anual quando comparados com pessoas que trabalham ao ar livre; à meio metro de
profundidade da água, a RUV ainda possui 40 % de intensidade; e na sombra, a
RUV reduz a intensidade em 50 % ou mais. A dose de RUV é expressa em miliWatt
por metros ao quadrado (mW/m²)28.
Nesse sentido, o IRUV é a quantidade adimensional que exprime a
intensidade máxima da RUV recebida durante um dia na superfície terrestre. O IRUV
foi criado em 1995 pela Organização Mundial da Saúde, com o principal objetivo de
monitorar a longo prazo as mudanças da RUV e do espectro à superfície terrestre,
causada, por exemplo, pela depleção da camada de ozônio. O IRUV passou a ser
também considerado uma ferramenta de saúde pública em 2002, uma vez que
reflete o impacto da RUV na pele humana, bem como incentiva a população para o
uso de proteção solar, sendo recomendado a ser utilizado como instrumento auxiliar
nas abordagens mais abrangentes de saúde29.
A Organização Mundial da Saúde classificou o IRUV em cinco categorias de
intensidade os quais são: baixo, IRUV < 2; moderado, IRUV de 3 a 5; alto, IRUV de
6 a 7; muito alto, IRUV de 8 a 10 e extremo IRUV > 11. Considera-se que 1 IRUV
equivale a 25 mW/m² 28.
22
Dessa forma, para o cálculo do IRUV, alguns fatores devem ser
considerados: a) concentração do ozônio medida em unidades de Dobson (DU); b)
posição geográfica da localidade; c) altitude do local; d) hora do dia, uma vez que no
verão, entre 11 h e 13 h, são os horários de maior intensidade de RUV que atinge a
terra (20 a 30 %) enquanto entre 9 h e 15 h (70 a 80 %) a intensidade de emissão da
RUV é menor; e) estação do ano, devido a variação da irradiância (quantidade de
energia por área); f) condições atmosféricas, ou seja, presença ou não de nuvens e
aerossóis e; g) tipo de superfície, como areia, neve, água e concreto28.
Nesse sentido, o IRUV visa alertar os níveis de RUV que podem causar
danos em qualquer indivíduo e não apenas para tipos específicos de pele. Ainda que
indivíduos de pele clara detenham mais predisposição a desenvolver eritema
quando comparado a pessoas de pele mais escura, danos ou reações fotobiológicas
também dependem de outros fatores, como o estado de saúde, alimentos
consumidos e as características orgânicas de cada indivíduo. Assim, não é
recomendado avaliar o tempo de exposição ao sol apenas pelo IRUV e o fototipo de
pele, sem considerar os demais fatores individuais30.
As estações do ano ocorrem de acordo com a inclinação do eixo da terra
girando na sua órbita elíptica em torno do sol. A terra é inclinada em um ângulo de
23,5°, a RUV recebida em um mesmo ponto da superfície terrestre varia de acordo
com a época do ano e é o que determina a existência das estações. No hemisfério
sul, as estações do ano são: primavera (22 de setembro a 21 de dezembro), verão
(21 de dezembro a 20 de março), outono (20 de março a 20 de junho) e inverno (20
de junho a 22 de setembro)31.
O verão é caracterizado por dias mais longos que as noites. Ocorrem
mudanças rápidas nas condições diárias do tempo, levando à ocorrência de chuvas
de curta duração e forte intensidade, principalmente no período da tarde. Na região
nordeste, os maiores volumes de chuva ocorrem no mês de fevereiro. No inverno, as
temperaturas são climatologicamente amenas e ocorrem constantes inversões
térmicas e o índice da umidade relativa do ar alcança valores de até 98 % no
período da manhã. O outono é considerado uma estação de transição entre o verão
e inverno, uma vez que possui características de ambas, ou seja, mudanças rápidas
nas condições de tempo. Nas regiões norte e nordeste, as temperaturas são mais
homogêneas: a mínima variando em torno de 22 ºC, e a máxima variando entre 30 e
32 ºC. Na primavera, é considerada uma estação de transição entre o inverno e o
23
verão, em que ocorre aumento do calor e da umidade. Na maior parte da região
nordeste encontra-se na sua estação seca, exceto no sul nos estados do Piauí,
Maranhão e no oeste da Bahia31.
4.3.1 Radiação ultravioleta e localização geográfica
O Brasil está localizado no hemisfério Sul do continente americano, com
latitude próxima a linha do equador, e em condições de céu claro, a intensidade da
RUV é sempre muito alta na maioria do território32.
As regiões norte e nordeste, com latitude mais próxima a linha do equador,
apresentam maiores doses cumulativas de RUV e variam pouco ao longo do ano e
entre as estações. Em cidades turísticas do nordeste, como Salvador/BA,
Fortaleza/CE e Natal/RN, os indivíduos podem receber uma dose de RUV sete
vezes maior do que a recomendada no horário próximo ao meio-dia durante 20
minutos em qualquer época do ano. Contrário do que se observa nas regiões sul e
sudeste, quando apresenta importante variação na RUV entre o verão e o inverno33.
O estado do RN localiza-se entre os paralelos 4º49’53’’Sul e 6º58’57’’Sul e
os meridianos 35º58’03’’Oeste e 38º36’12’’Oeste, limita-se ao norte e a leste com o
Oceano Atlântico, ao Sul com o estado da Paraíba e a oeste com o estado do
Ceará. Baseado nas características geográficas, o RN se divide em quatro
mesorregiões: Leste Potiguar, Agreste Potiguar, Central Potiguar e Oeste Potiguar34.
O RN apresenta temperatura média anual de 25,5 ºC, com máximas de 31,1
ºC e mínima de 21,1 ºC. A média de horas de insolação anual está entre 2.400 e
2.700 h, com maior destaque para a região litorânea que chega até 300 dias de sol
por ano10.
Neste sentido, Natal, capital do RN, situada na latitude 5º45’54” Sul e
longitude 35º12'05" Oeste, com área de 17,298 km² e população de 803.739
habitantes, clima quente e úmido, temperatura média de 26 ºC, com 2.184,80 h
anuais de insolação e nebulosidade, apresenta elevada intensidade da radiação
solar em grande parte difusa e com alta luminosidade. Em estudo realizado no
período de 2001-2007 o IRUV atingiu diariamente o nível muito alto, devido a cidade
está localizada no Hemisfério Sul e na região Equatorial9.
Desse modo, o RN apresenta características geográficas que podem
influenciar no status de 25OHD da população que reside no estado, principalmente
24
na capital, logo existindo a necessidade de avaliar o grau de influência que tem o
IRUV de cada estação do ano na concentração sérica de 25OHD dos pacientes
desse estudo.
4.4 VITAMINA D E SÍNDROME METABÓLICA
A inadequação de 25OHD nos indivíduos tem sido associada como fator de
risco para o desenvolvimento da SM e seus componentes, tais como circunferência
da cintura elevada e alta concentração sérica de triglicerídeos, uma vez que a
vitamina D participa de uma diversidade de funções metabólicas no organismo7,35,36.
O consumo alimentar inadequado de alimentos-fonte de vitamina D
demonstra ser deficiente em estudos de base populacional. Estudo sobre
prevalência de inadequação de macronutrientes e micronutrientes realizado na
cidade de São Paulo/SP-Brasil relatou 99 % de prevalência de inadequação para
vitamina D25. Em indivíduos com SM da cidade de Natal/RN-Brasil foi observada
100% de prevalência de inadequação37.
A suplementação com vitamina D, com o objetivo de adequar o status de
25OHD, pode contribuir para a redução dos riscos de SM, bem como das
subsequentes comorbidades da doença, tais como diabetes mellitus tipo 2 e
doenças cardiovasculares38. O aumento de aproximadamente 10 ng/mL no status de
25OHD parece diminuir em 13 % o risco em desenvolver SM39. Entretanto, o efeito
responsivo da suplementação de vitamina D nos indivíduos com SM, ainda é
controverso35.
A deficiência de 25OHD resulta na alteração do sistema renina-angiotensina-
aldosterona, principalmente no aumento da concentração do neuropeptídeo
vasoconstrictor angiotensina II, influenciando assim, no aumento da pressão
sanguínea40. Isso ocorre quando a 1,25(OH)2D liga-se ao VDR desempenhado o
papel de fator ligante em caminhos metabólicos que bloqueiam a expressão da
renina. A 1,25(OH)2D quando ligada ao VDR também favorece a função endotelial,
protegendo a parede vascular da aterosclerose. Assim, o status inadequado dessa
vitamina pode ser considerado fator de risco no desenvolvimento da hipertensão
arterial e doenças cardiovasculares, como infarto no miocárdio, acidente vascular
cerebral e doença arterial periférica41,42.
25
A mortalidade por doenças cardiovasculares parece ser duas vezes maior
em indivíduos que apresentam status inadequado de 25OHD, quando comparado
aos indivíduos com status de 25OHD adequado. A baixa exposição à luz solar pode
favorecer ao inadequado status de 25OHD, aumentando assim, o risco de
desenvolver doença cardiovascular43.
No diabetes mellitus tipo 2, os VDR e enzimas 1α-hidroxilase estão
presentes nas células do pâncreas auxiliando no processo de secreção de insulina.
A sensibilidade a insulina é também associada a vitamina D, por estimular a
expressão de receptores de insulina. O efeito indireto da vitamina D é exercido pela
regulação do fluxo de cálcio através da membrana celular e do cálcio intracelular,
uma vez que a deficiência do cálcio no organismo, favorece o aumento do PTH,
induzindo o hiperparatireoidismo secundário, estando diretamente associado ao
diabetes mellitus tipo 221.
O hiperparatireodismo secundário favorece o aumento do ganho de peso do
indivíduo, por conseguinte, esse excesso de peso resulta na diminuição da
hipertrofia ventricular, hipertensão arterial, ocasionando resposta inflamatória aguda
com aumento do risco de arritmia cardíaca, bem como mortalidade cardiovascular44.
Deste modo, a deficiência dessa vitamina na obesidade, ou ainda maior
concentração de adiposidade abdominal explica-se devido à natureza lipossolúvel
favorecer o maior sequestro de vitamina D3 pelo tecido adiposo, impedindo sua
ativação e consequentemente, reduzindo as concentrações séricas de 25OHD45.
O status de 25OHD foi inversamente associado em adultos com sobrepeso
ou obesidade. O elevado índice de massa corporal e circunferência da cintura
favoreceu significativamente na inadequação do status de 25OHD desses
indivíduos45,46. Nos indivíduos adultos com SM e obesidade, a inadequação no
status de 25OHD é independente do grau de obesidade47.
Com foco nas dislipidemias, os estudos observacionais indicam relação
inversa entre o status inadequado de 25OHD e a concentração sérica de
triglicerídeos e LDL colesterol; e baixo HDL colesterol apresentando melhor
prognóstico do perfil lipídico e diminuição do risco cardiovascular com a
suplementação de vitamina D48,49.
A variação sazonal tem sido analisada não somente para avaliar o status de
25OHD, mas também descrever a influência das estações do ano, na incidência da
SM50,51 e dos componentes, como diabetes mellitus tipo 1 e 2, resistência à
26
insulina52, glicemia de jejum, circunferência da cintura, e alteração dos
triglicerídeos53,54. Dessa forma, ao longo dos anos, tem sido evidenciado e
necessário considerar as estações do ano no contexto clínico e nutricional dos
indivíduos.
Ressalta-se portanto, a importância de investigar as diferentes variáveis que
influenciam no status de 25OHD de pacientes com SM, e especificamente nesse
estudo, incluir os fatores ambientais do RN, com foco nas estações do ano.
27
5 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo que representa um sub-projeto do estudo “Status de
vitamina D em pacientes com síndrome metabólica diagnóstico e estratégias para
suplementação na deficiência” em andamento, financiado pelo CNPQ 471761/2013-
3.
5.1 POPULAÇÃO E DELINEAMENTO DO ESTUDO
Estudo transversal desenvolvido com pacientes adultos e idosos, com SM,
de ambos os gêneros, os quais foram selecionados de forma prospectiva,
obedecendo ao fluxo normal de atendimento do ambulatório. O estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL, CAAE nº 13699913.7.0000.5292.
5.2 CATEGORIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS E CÁLCULO AMOSTRAL
O modelo de estudo definido escolheu como variável dependente o status de
25OHD (adequado, insuficiente e deficiente) e como variáveis independentes: sexo,
idade, estado nutricional antropométrico, ingestão dietética de vitamina D e cálcio,
parâmetros bioquímicos, tais como PTH e cálcio total sérico, exposição à luz solar,
uso de filtro solar, cor da pele, fototipo e estações do ano.
O cálculo amostral incluiu o uso de modelos multinomais de regressão
logística preconizando 20 observações (participantes) para cada covariável a ser
estudada. Essa aproximação permite estabelecer o N mínimo para uma análise
estável, e menos viesada do ponto de vista estatístico55. Inicialmente, 10% da
amostra total foi usada na validação do modelo encontrado na amostra de teste
gerando um modelo de predição/interação. A eficiência desse modelo foi validada. O
N final estimado corresponde a 220 pacientes, calculado conforme fórmula abaixo.
Nfinal = N+ (N/10)
Onde N = N° de covariáveis X 20, assumindo 11 covariáveis oriundas das variáveis independentes,
resultou em N = 11 x 20 = 220; Nfinal = 200 + (200/10) = 222
Para adequação a este subprojeto, os indivíduos foram agrupados por
estações do ano, permanecendo como variável dependente o status de 25OHD e
como variáveis independentes, dieta, escore de exposição à luz solar, uso de filtro
28
solar, cor da pele, fototipo, localização geográfica, índice de massa corporal, relação
cintura-quadril, circunferência da cintura, cálcio sérico total e PTH.
Foram incluídos no estudo os indivíduos com idade entre 18-80 anos
diagnosticados com SM segundo critérios do National Cholesterol Education
Program-Adult Treatment Panel III – NCEP-ATP III, que incluem a presença de pelo
menos três das seguintes alterações: circunferência abdominal > 102 cm em
homens e > 88 cm em mulheres; triglicerídeos ≥ 150 mg/dL; HDL colesterol < 40
mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres; pressão arterial ≥ 130 mmHg ou ≥ 85
mmHg e glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL56.
Foram excluídos do estudo os pacientes com diabetes mellitus tipo 1,
diabetes mellitus tipo 2 em uso de insulina, e de glicocorticóides nos últimos 3
meses, alterações da função renal e hepática (renal: clearance estimado pelo MDRD
< 60 mL/min; hepático: valores três vezes acima da faixa de referência das
transaminases), insuficiência cardíaca descompensada, estado de gravidez ou
lactação, uso de suplemento de cálcio, vitamina D e derivados nos últimos 30 dias e
tratamento com fármacos antiepilépticos ou rifampicina.
Os indivíduos que aceitaram formalmente participar do estudo, na primeira
visita ambulatorial, responderam a um questionário sobre hábitos de vida e saúde,
sendo realizado o atendimento clínico, e solicitação dos exames bioquímicos. Em
seguida, foram medidas as variáveis antropométricas e encaminhados para
responder ao inquérito alimentar e a avaliação de exposição ao sol. Os participantes
foram orientados a comparecer ao ambulatório mais uma vez para realização do
segundo inquérito alimentar, bem como para o recebimento dos resultados dos
exames bioquímicos e orientações nutricionais, obedecendo ao intervalo mínimo de
30 dias (Figura 1).
29
Figura 1 – Fluxograma do processo de triagem e seleção dos participantes da pesquisa.
5.3 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMÉTRICO
A avaliação antropométrica foi realizada por meio do Índice de Massa
Corporal (IMC), que corresponde à razão do peso pela altura ao quadrado
(peso/altura²). A massa corporal foi mensurada utilizando balança digital com
capacidade para 150 kg e precisão de 0,1 kg (Tanita®, modelo MEA-03140). A
estatura foi aferida com auxílio de estadiômetro portátil Sanny®. A classificação do
IMC para adultos foi segundo os pontos de corte da World Health Organization
(WHO)57 enquanto que para os idosos, os pontos de corte propostos por Lipschitz e
Ministério da Saúde58.
Triagem de prontuários
n = 3068
Pacientes que atendem os critérios
de inclusão
n = 283
Pacientes ausentes
nos dias da coleta
n = 77
Pacientes incluídos
n = 206
Desistências
(2º momento)
n = 26
Amostra Final
n = 180
Uso de insulina (422)
Uso de suplemento de Ca+ ou vit. D (268)
Uso de antiepilépticos ou glicocorticóides (199)
Insuficiência renal ou hepática (147)
Recusou participar (33)
Sem SM (1586)
Outros motivos (130)
Pacientes que não
atenderam os
critérios de inclusão
n = 2785
30
A circunferência da cintura (CC) foi mensurada em duplicata com fita métrica
inextensível. A medida obtida na metade da distância entre a crista ilíaca e o rebordo
costal inferior. A classificação foi de acordo com os padrões de referência sugeridos
pelo NCEP-ATP III56. A Relação Cintura-Quadril (RCQ) foi calculada utilizando como
pontos de corte > 0,90 para homens e > 0,85 para mulheres15.
5.4 CONSUMO ALIMENTAR E DIETÉTICO
O consumo de alimentos foi obtido por meio do método Recordatório de 24
horas (R24h), aplicado duas vezes, entre 30-45 dias. Modelos fotográficos foram
utilizados para auxiliar na quantificação dos alimentos consumidos em medidas
caseiras, identificação dos utensílios, bem como, quantificar o tamanho das porções
dos alimentos e bebidas consumidos em pequena, média ou grande. Após a
obtenção dos dados em medidas caseiras, foi realizada a conversão em gramas e
mililitros. A análise das dietas foi feita utilizando o software Virtual Nutri Plus® 2.0. Os
alimentos que não foram encontrados no banco de dados do software foram
adicionados usando-se tabelas de composição de alimentos e rótulos dos produtos.
As preparações foram registradas por meio de fichas dietéticas para posterior
inserção no software. O consumo médio dos nutrientes foi obtido da média de
consumo dos dois R24h.
Devido à variabilidade dos dados dietéticos de cálcio e vitamina D, foi
realizado o ajuste pela variância intrapessoal1, segundo método desenvolvido por
Nusser et al. (1996)59 e, posteriormente, pela energia. Para a obtenção da variância
intrapessoal aplicou-se o teste one-way ANOVA e a partir das médias quadráticas
geradas foram obtidas as estimativas de variância intrapessoal e interpessoal.
Visando o controle dos fatores de confusão inerentes ao consumo de energia, e a
remoção das variações externas, os dados foram ajustados pela energia utilizando o
método dos resíduos60.
Após esse ajuste, foi realizado o cálculo para avaliar a probabilidade de
inadequação do consumo de cálcio e vitamina D, utilizando o método de análise
probabilística, segundo o método da Dietary Reference Intakes (2006)61. Os
1 Conforme sugestões da banca de defesa da dissertação, os resultados de consumo alimentar de vitamina D e cálcio foram recalculados e serão considerados juntamente com as observações dos revisores do periódico.
31
resultados de ingestão dietética de vitamina D foram expressos em microgramas por
dia (µg/d) e unidade internacional por dia (UI/d), e os de cálcio, em miligramas por
dia (mg/d).
5.5 EXPOSIÇÃO À LUZ SOLAR E CLASSIFICAÇÃO DE COR DA PELE
A avaliação da exposição ao sol foi realizada por meio de escore diário
(produto da quantidade de tempo despendido ao ar livre versus quantidade de pele
exposta) e semanal (somatório dos escores diários de exposição ao sol)
quantificados em relação ao tempo de exposição ao ar livre, a quantidade de pele
exposta à luz solar e o uso de bloqueadores solares referente aos últimos sete dias.
A quantificação do escore pode variar de zero (nenhuma exposição) a 56 (máxima
exposição)62.
A classificação da cor da pele foi obtida por auto classificação, dentre as
cinco categorias adotadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE): preto, pardo, branco, amarelo e indígena63. O fototipo de pele foi classificado
de acordo com Fitzpatrick, que categoriza a pele humana em seis fototipos, variando
do tipo I (pele mais branca) ao tipo VI (pele negra)64.
Para o registro das informações dessas medidas foi usado formulário em
anexo 1.
5.6 ÍNDICE DE RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA E ESTAÇÕES DO ANO
Os participantes da pesquisa foram distribuídos nas quatro mesorregiões
(leste potiguar, agreste potiguar, central potiguar e oeste potiguar) do RN de acordo
com as cidades de moradia para avaliar as características geográficas e físicas de
exposição desses indivíduos que influenciam no IRUV34.
Deste modo, utilizou-se o monitoramento e registro dos IRUV de Natal-RN
provenientes das publicações diárias do Laboratório de Variáveis Ambientais
Tropicais – LAVAT, do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais – Centro Regional
do Nordeste – INPE/CRN, situado no Campus Central da UFRN, em Natal–RN. O
LAVAT dispõe apenas dos dados diários de IRUV da cidade de Natal, devido à
carência de equipamentos nas demais mesorregiões do RN, para o registro desses
índices. Entretanto, 82 % da amostra corresponde aos residentes da mesorregião
32
leste potiguar, na qual a cidade de Natal-RN está inserida, desse total, 66 % residem
em Natal-RN. O IRUV foi classificado segundo categorização da WHO28.
Os indivíduos foram distribuídos nas estações primavera, verão, outono e
inverno, utilizando-se como parâmetro, o tempo de meia-vida da 25OHD
correspondente aos 30 dias, que foi contabilizado de modo pregresso, à data de
realização do exame bioquímico65. A partir desse ajuste, o participante foi
posicionado na estação do ano, dependendo do mês que este intervalo de tempo se
inseria (Figura 2).
Figura 2. Fluxograma do processo de distribuição dos participantes da pesquisa,
nas estações do ano.
5.7 PRESSÃO ARTERIAL
A pressão arterial sistólica e a diastólica foram medidas durante a consulta
clínica, seguindo os procedimentos descritos na VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial66. Valores para pressão sistólica ≥ 130 mmHg e/ou pressão
distólica ≥ 85 mmHg foram considerados elevados.
5.8 ANÁLISES BIOQUÍMICAS
Para realização das análises bioquímicas, foram coletadas amostras de
sangue dos participantes após jejum noturno (8 a 12 h) por punção venosa padrão,
utilizando-se seringas e agulhas de inox estéreis e descartáveis. O sangue foi
distribuído em tubos com e sem anticoagulantes, de acordo com os procedimentos
específicos para cada análise.
Foram realizadas as seguintes análises: glicemia de jejum, insulina,
colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol e LDL colesterol, cálcio total, 25OHD,
paratormônio (PTH) e fósforo. As análises foram realizadas no Laboratório de
Estação do ano 26/02/2014
verão
Coleta de sangue 27/03/2014
“outono”
30 dias pregressos
Exemplo: indivíduo R.O. S
33
Análises Clínicas do HUOL, e a dosagem sérica de 25OHD foi realizada em um
laboratório de rede privada, Natal-RN.
As determinações da concentração sérica de glicemia de jejum, colesterol
total, HDL colesterol, triglicerídeos e cálcio total foram realizados por ensaio
colorimétrico, utilizando o kit de análise da Wiener lab® (Wiener Lab Group,
Argentina) em equipamento automatizado (CMD800iX1). A concentração sérica de
fósforo foi realizada por fotometria em ultravioleta por reação de ponto final,
utilizando-se o mesmo kit e equipamento citado anteriormente. A concentração de
LDL colesterol foi obtida pela aplicação da fórmula de Friedewald67.
A concentração sérica dos hormônios, PTH e insulina foram determinadas
por ensaio quimioluminescente, utilizando o kit de análise da Beckman Coulter®
(sistema de imunoensaio Unicel® DxI800, Califórnia, Estados Unidos da América). A
dosagem de 25OHD foi determinada por ensaio quimioluminescente, com kit da
DiaSorin®, utilizando o ensaio quimioluminescente Liaison® (Itália).
A classificação do perfil lipídico foi realizada segundo os critérios do NCEP-
ATPIII56: LDL colesterol ≥ 160 mg/dL; HDL colesterol < 40 mg/dL para os homens e
< 50 mg/dL para as mulheres; triglicerídeos ≥ 150 mg/dL. O critério estabelecido
para a glicemia de jejum foi ≥ 100 mg/dL1.
O valor de referência para o cálcio sérico total foi 8,5mg/dL a 10,5mg/dL e
para o PTH foi de 16pg/mL a 87pg/mL de acordo com as recomendações dos kits de
análise utilizado. O status de 25OHD foi classificado como deficiente ≤ 20ng/mL de
soro, insuficiente ≤ 29ng/mL e suficiente ≥ 30ng/mL11.
5.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Na análise descritiva das variáveis contínuas foi calculada a média ± desvio-
padrão (DP), média (intervalo de confiança [IC]) ou mediana (intervalo interquartil)
quando apropriado. As frequências absolutas e relativas foram calculadas para as
variáveis binárias e categóricas.
Dados faltantes foram observados para as variáveis “PTH, cálcio sérico total,
uso de filtro solar e cor da pele”. Assim, foram aplicadas metodologias de imputação
múltipla de dados, que seguem três etapas principais: a) imputação dos dados
faltantes para obtenção de bancos de dados completos, consiste na imputação de
todas as observações faltantes por meio de metodologias de simulação que
34
consideram a estrutura dos dados observados e algumas premissas específicas
sobre a distribuição das variáveis; b) estimação com base nos n bancos de dados
completos, as análises foram conduzidas de forma tradicional de modo separado
nos n banco de dados completos gerados e c) combinação, os n resultados
estatísticos dos n bancos de dados completos gerados, foram combinados em um
único resultado “geral” por meio de metodologias apropriadas.
O objetivo dessa metodologia de imputação não é recriar ou predizer como
os dados faltantes seriam se tivessem sido efetivamente mensurados, mas, sim,
inferir como seria o resultado estatístico final se todas as observações tivessem sido
efetivamente mensuradas68.
Nesse sentido, para a variável “cor da pele”, por ter apenas uma observação
faltante, optou-se pelo método de imputação “do mais frequente”. As demais
variáveis faltantes foram imputadas por meio de equações em cadeia, metodologia
também denominada de especificação condicional completa, na qual modelos de
imputação univariados condicionais são especificados de modo separado para cada
variável68. Nas equações em cadeia, foi utilizado o “fósforo sérico” como variável
auxiliar na imputação, uma vez que está correlacionado com o “PTH” (Apêndice 1).
Foi assumido que os dados estão faltantes ao acaso (missing at random). Para as
variáveis “PTH e cálcio sérico total”, modelos de regressão linear truncados foram
empregados. Por sua vez, a variável “uso de filtro solar” foi imputada por meio de um
modelo de regressão logística multinomial.
A distribuição das variáveis contínuas foi visualmente avaliada pela
construção de histogramas. Devido à característica moderadamente simétrica da
maioria das variáveis, optou-se por abordagens paramétricas, seguindo as
orientações de Fagerland (2012)69. No entanto, transformações matemáticas foram
empregadas para a obtenção de variáveis com uma distribuição mais próxima da
normal. A variável “PTH” foi transformada por meio da raiz cúbica, enquanto as
variáveis “cálcio sérico total e cálcio dietético” foram analisadas na escala
logarítmica (logaritmo natural), sendo transformados na escala original.
A variação no status de 25OHD ao longo das estações do ano foi examinada
pela análise de variância (ANOVA) de uma via. Quando estatisticamente
significantes, o modelo ANOVA foram seguidos de testes post-hoc para a detecção
de diferenças entre estações específicas (inverno vs verão, inverno vs outono,
primavera vs verão, primavera vs outono e verão vs outono). Para esse fim, foi
35
empregado o teste t de student para amostras independentes seguidos da correção
de Bonferroni. Para as variáveis que tiveram observações imputadas, a avaliação
entre as estações do ano foi realizada por meio do teste F (análogo da ANOVA) do
modelo de regressão linear univariado. Quando o teste F foi significante, os valores
de p dos coeficientes de regressão foram corrigidos também pelo método de
Bonferroni.
Potenciais preditores para a magnitude do status de 25OHD foram
investigados por meio de modelos de regressão linear univariados (uma variável
testada por vez) e por meio de modelos de regressão múltipla (duas ou mais
variáveis preditoras inclusas no modelo), método Backward.
Na regressão linear univariada foram criados 16 modelos, considerando a
concentração de 25OHD como variável dependente, e as demais variáveis, como
preditores, tais como: idade, sexo, cor da pele, uso de filtro solar, fototipo de pele,
escore de exposição solar, IRUV, localização geográfica, estações do ano, IMC,
RCQ, CC, cálcio total sérico, cálcio e vitamina D da dieta e PTH (Apêndice 2).
Na análise de regressão múltipla, foram criados sete modelos, considerando
a concentração de 25OHD como variável dependente e os demais conjuntos de
variáveis, os preditores. Os seguintes modelos foram criados: a) idade, sexo e
localização geográfica; b)estação do ano, IRUV, escore de exposição solar, fototipo
de pele, cor da pele e uso de filtro solar; c) cálcio total sérico e PTH; d) vitamina D e
cálcio da dieta; e) sexo, idade, uso de filtro solar, escore de exposição solar, estação
do ano e RCQ; f) sexo, idade, uso de filtro solar, escore de exposição solar, estação
do ano e IMC; e g) sexo, idade, uso de filtro solar, escore de exposição solar,
estação do ano e CC (Apêndice 3).
A correlação entre duas variáveis foi avaliada pelo coeficiente de Pearson
(r). Para as variáveis que tiveram observações imputadas, o coeficiente de Pearson
foi computado por meio do coeficiente de regressão linear simples, considerando as
variáveis centradas em suas médias e padronizadas pelo desvio-padrão amostral.
O teste exato de Fisher e suas extensões para tabela kxc foram empregados para
testar diferenças entre proporções. O nível de significância α adotado para todas as
análises foi de 5% (ou seja, p < 0,05, bicaudal). Para todas as análises, o software
utilizado foi o Stata 14.0 (Stata Corporation, College Station, TX, EUA).
36
6 ARTIGO PRODUZIDO
O artigo intitulado “Seasonal variation in 25-hydroxyvitamin D status among
individuals with metabolic syndrome in a region of Brazil with high ultraviolet index”
foi submetido para publicação no periódico “Clinical Nutrition” que possui fator de
impacto 4,476 e Qualis A1 da CAPES para área de nutrição.
37
OBS: COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DO ARTIGO PRODUZIDO
---------- Forwarded message ----------
From: Clinical Nutrition <[email protected]>
Date: 2016-10-14 12:39 GMT-03:00
Subject: Submission Confirmation for
To: [email protected], [email protected]
Dear Lucia Pedrosa,
Your submission entitled "Seasonal variation in 25-hydroxyvitamin D status
among individuals with metabolic syndrome in a region of Brazil with high
ultraviolet index" has been received by the Editorial office of Clinical Nutrition. Its
category is Full Length Article, if this is not correct please let us know.
You will be able to check on the progress of your paper by logging on to Elsevier
Editorial Systems as an author. The URL is http://ees.elsevier.com/yclnu/.
Your manuscript will be given a reference number once an Editor has been
assigned.
Thank you for submitting your work to this journal.
Kind regards,
Editorial office
Clinical Nutrition
38
Seasonal variation in 25-hydroxyvitamin D status among individuals with metabolic 1
syndrome in a region of Brazil with high ultraviolet index 2
3
Séphora L. S. Aquinoa, Aline T. O. da Cunhab, Hermilla T. Pereirab, Erika P.S. Freitasa, 4
Josivan G. Limac, Karine C. M. Sena-Evangelistad, Severina C. V. C Limad, Ana P. T. Fayhd, 5
Lucia F. C. Pedrosad 6
7
aPost-Graduate Program in Nutrition, Federal University of Rio Grande do Norte, Av. Sen. 8
Salgado Filho 3000, Lagoa Nova, Campus Central, Natal, RN CEP: 59078-970, Brazil 9
bPost-Graduate Program in Health Sciences, Federal University of Rio Grande do Norte, Av. 10
General Cordeiro de Farias, s/nº- Petrópolis, Natal, RN CEP: 59012-570, Brazil 11
cDepartment of Clinical Medicine, Federal University of Rio Grande do Norte, Av. Nilo 12
Peçanha, 620, Petrópolis, Natal, RN CEP: 59010-180, Brazil 13
dDepartment of Nutrition, Federal University of Rio Grande do Norte, Av. Sen. Salgado Filho 14
3000, Lagoa Nova, Campus Central, Natal, RN CEP: 59078-970, Brazil 15
16
Séphora L. S. Aquino, [email protected]; Aline T. O. da Cunha, 17
[email protected]; Hermilla T. Pereira, [email protected]; Erika P.S. 18
Freitas, [email protected]; Josivan G. Lima, [email protected]; Karine C. M. 19
Sena-Evangelista, [email protected]; Severina C. V. C. Lima, [email protected]; 20
Ana P. T. Fayh, [email protected]. 21
22
Corresponding author: Lucia Fatima Campos Pedrosa; [email protected] 23
Department of Nutrition, Federal do University of Rio Grande do Norte, Av.Sen. Salgado 24
Filho, nº 3000, Campus Central, Lagoa Nova, Natal, RN. CEP: 59078-970, Brazil. Phone: 25
39
55(84) 3342-2291 26
Abstract 27
Background and Aim: The risk of metabolic syndrome can be influenced by inadequate 28
vitamin D levels, and exposure to sunlight is the main external source of vitamin D. This 29
study assessed the influence of the seasons on the 25-hydroxyvitamin D (25ODH) status 30
among individuals with metabolic syndrome. 31
Methods: A cross-sectional study was developed with 180 adult and elderly individuals of 32
both genders, between 18-80 years of age, with metabolic syndrome according to the National 33
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) criteria. The 34
25OHD concentration was considered dependent variable; the independent variables included 35
age, gender, skin color, use of sunscreen, skin type, sun exposure score, ultraviolet index 36
(UVI), geographic location, season, body mass index (BMI), waist-hip ratio (WHR), waist 37
circumference (WC), parathyroid hormone (PTH) level, total serum calcium level, and diet 38
levels of calcium and vitamin D. The potential predictors for the 25OHD levels were 39
investigated using 16 univariate linear regression models and seven multiple regression 40
models. Measures of association and correlation were established and statistical significance 41
was assumed for p < 0.05 (5%). 42
Results: The 25OHD status differed significantly between winter and summer (p = 0.017). 43
The average 25OHD level was insufficient during the winter (25.89 ± 7.61 ng/mL) and 44
sufficient during the summer (31.81 ± 10.22 ng/mL), with an increase of 5.59 ng/mL in the 45
summer. In the simple linear regression model, 25OHD concentration was significantly 46
associated with the summer season (p = 0.003); the season variable explained 4.2% of the 47
variability in 25OHD concentration. The sun exposure score was significantly associated with 48
25OHD concentration (p = 0.008), explaining 3.4% of the variability. In the multiple 49
regression model, gender (p = 0.27), WHR (p = 0.27), sun exposure score (p = 0.006), and 50
40
winter vs. summer (p = 0.004) explained 10.4% of the variation in 25OHDconcentration. Men 51
had a 25OHD concentration 3.71 ng/mL higher than that of women. An increase of 1.0 unit in 52
the sun exposure score resulted in an increase of approximately 0.16 ng/mL in 25OHD 53
concentration. WHR had an inverse association with the 25OHD concentration. 54
Conclusion: The summer season and sun exposure influenced the 25OHD status of 55
individuals with metabolic syndrome living in a region of Brazil with a high ultraviolet 56
radiation index, with 25OHD concentrations being higher in the summer compared to those in 57
winter. 58
59
Key words: metabolic syndrome; vitamin D; sun exposure; ultraviolet index and seasonal 60
variation. 61
62
1. Introduction 63
Metabolic syndrome (MS) is characterized by the presence of three or more 64
cardiovascular risk factors and is usually related to the central deposition of fat as well as 65
insulin resistance1. 66
Worldwide, it is estimated that 30-40% of the population 65 years of age and older 67
has MS, which is the result of weight gain in adulthood2. A systematic review in Brazil 68
reported that the prevalence of MS was 29.6% among individuals 19-64 years of age3. 69
Diet is considered a risk factor for MS, especially when there is an insufficient intake 70
of vitamins and minerals4. Therefore, vitamin D deficiency can play a role in the 71
physiopathology of the risk factors for cardiovascular diseases, MS, and its components, 72
including hypertension, atherogenic dyslipidemia, diabetes mellitus type 2, and central 73
obesity5,6. 74
41
Besides foods that are natural sources of vitamin D, foods fortified with the vitamin, 75
and nutritional supplements and medications, sun exposure is the main external source of 76
vitamin D7. 77
UVB rays (wavelength 290-315 nm) from the sun are absorbed by 7-78
dehydrocholesterol (7-DHC), present inside the plasmatic membrane of the epidermal cells, 79
resulting in the production of the thermodynamically unstable intracellular cis,cis pre-vitamin 80
D3, which is non-enzymatically isomerized within hours, resulting in vitamin D3. However, 81
25OHD deficiency is highly prevalent even in countries with high ultraviolet indexes (UVIs)7. 82
Seasonal variations in sun exposure have been associated with the prevalence of MS 83
and its components, suggesting that the incidence of MS and/or its components may be 84
influenced by vitamin D levels and/or seasons, as it more frequently occurs in the winter9. 85
The serum concentration of the vitamin D biomarker, 25-hydroxyvitamin D 86
(25OHD), is influenced by obesity, sun exposure, physical activity, nutritional status, and skin 87
pigmentation10. 88
The significant association between inadequate 25OHD concentration and the 89
prevalence of MS has been explored recently. A systematic review and meta-analysis of 90
99,745 participants reported statistically significant associations between an inadequate 91
25OHD status in adult and elderly individuals, and a decrease in cardiovascular diseases, 92
diabetes mellitus type 2, and MS in this population11. 93
Considering that the solar radiation is a striking factor associated with the nutritional 94
status of vitamin D, it is essential to determine variations of productions of UVB rays in each 95
season and region. Rio Grande do Norte (RN) is a Brazilian state with a high intensity of solar 96
radiation throughout the year12. 97
42
Therefore, based on the high UVI in RN state and the metabolic characteristics of 98
individuals with MS, the present study aimed to assess the influence of the seasons on the 99
25OHD status of patients with MS. 100
101
2. Materials and methods 102
2.1. Study design 103
A cross-sectional study was developed with adult and elderly individuals of both 104
genders, 18-80 years of age, diagnosed with MS, and treated at the Endocrinology Clinic of 105
the Onofre Lopes University Hospital (HUOL) of the Federal University of Rio Grande do 106
Norte (UFRN), Natal – Brazil. The study was approved by the Research Ethics Committee of 107
HUOL (CAAE n. 13699913.7.0000.5292) and the participants signed informed consent forms 108
indicating their agreement to participate in the research. Individuals with diabetes mellitus 109
type 1 or type 2 who used insulin were excluded, as well as those with altered renal or hepatic 110
function, decompensated heart failure, those who were pregnant or lactating, those who had 111
used glucocorticoids in the past three months, those who were taking anti-epiletics or 112
rifampin, and those had taken calcium or vitamin D supplementation in the past 30 days. 113
MS was diagnosed according to criteria from the National Cholesterol Education 114
Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), which include the presence of at least 115
three of the following: waist circumference >102 cm in men and >88 cm in women; 116
triglyceride levels ≥150 mg/dL; HDL cholesterol level <40 mg/dL in men and <50 mg/dL in 117
women; blood pressure ≥130 mmHg or ≥85 mmHg, and fasting blood glucose ≥100 mg/dL13. 118
119
2.2. Anthropometric assessment 120
The anthropometric evaluation was performed using body mass index (BMI), waist 121
circumference (WC), and waist-hip ratio (WHR). The WC was measured as half the distance 122
43
between the iliac crest and the lower costal margin and classified according to the NCEP-ATP 123
III criteria13. The WHR was calculated using >0.90 and >0.85 as the cut-off values for men 124
and women, respectively. 125
126
2.3. Blood pressure 127
Systolic and diastolic blood pressure values were measured during the clinical 128
consultation, according to the procedures of the Brazilian Guidelines of Blood Pressure VI14. 129
130
2.4. Food intake assessment 131
Data regarding food intake were obtained using the 24-h dietary recall method 132
(R24h), applied twice, between 30-45 days. Diet analysis was performed using Virtual Nutri 133
Plus® 2.0. The composition of the culinary preparations was noted in the dietary records for 134
later insertion of the data into the software. The average nutrient intakes were calculated as 135
the mean of the intake values obtained from both R24h. The results of the dietary intake of 136
vitamin D and calcium were expressed as international units per day (IU/day) and mg/day, 137
respectively. 138
139
2.5. Sun exposure 140
Sun exposure was evaluated based on a weekly score equivalent to the individual sun 141
exposure for the previous seven days. First, the daily score was obtained by measuring the 142
amount of time that each individual spent outdoors versus the amount of exposed skin. The 143
weekly scores were measured, the resulting sun of these daily scores was defined as the sun 144
exposure. The use of sunscreen in the last seven days was also assessed. The scores ranged 145
from zero (no exposure) to 56 (maximum exposure)15. 146
147
44
2.6. Skin pigmentation 148
Skin color was obtained by self-classification among the five categories adopted by 149
the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE): black, mixed (“pardo” in official 150
Portuguese), white, yellow (Asian) and indigenous (Native American)16. The skin types were 151
classified according to Fitzpatrick, who classified human skin color in six categories, ranging 152
from type I (fair) to type VI (black)17. 153
154
2.7. Ultraviolet index and seasons 155
Data from the monitoring and recording of UVI in the city of Natal (RN) was 156
obtained from the daily publications from the Laboratory of Tropical Environmental 157
Variables (LAVAT), of the National Institute of Spatial Researches, Regional Center of the 158
Northeast (INPE/CRN), located on the Central Campus of UFRN, in Natal, RN. The UVI was 159
classified according to World Health Organization (WHO) guidelines18 into five categories 160
according to UVI intensity: low, <2; moderate, 3–5; high, 6–7; very high, 8–10, and extreme, 161
≥11. 162
The participants were tested in the spring, summer, autumn, and winter seasons 163
based on the half-life of 25OHD corresponding to the 30 days preceding the date of the 164
biochemical examination19. Thus, individual participants were categorized into seasons based 165
on the month into which this time interval fell. The participants were also categorized 166
according to the four mesoregions in the state of RN (east, agreste, central, and west) 167
according to the cities in which they lived, in order to assess the geographical and physical 168
characteristics of the exposure that influenced the UVI. 169
170
2.8. Biochemical tests 171
45
Blood samples were collected from the participants after an overnight fast (8 to 12 172
hours) by standard venipuncture. Fasting blood glucose, total cholesterol, HDL cholesterol, 173
triglyceride, and total calcium levels were measured by colorimetric tests using the test kit 174
from the Wiener lab® (Wiener lab group, Argentina) and automated equipment 175
(CMD800iX1). LDL cholesterol levels were measured as described by Friedewald20. 176
The serum concentrations of the PTH and insulin hormones were determined by 177
chemiluminescent tests using a commercial analysis from Beckman Coulter® (immunoassay 178
system Unicel® DxI800, California, United States of America). Levels of 25OHD were 179
measured using the chemiluminescent Liaison® test from kit DiaSorin® (Italy). 180
181
Lipid profiles were classified according to the NCEP-ATPIII criteria13. The 182
established criterion for fasting blood glucose levels was ≥100 mg/dL13. The reference range 183
for total serum calcium was 8.8–11 mg/dL. The reference interval for PTH levels was 11–67 184
pg/mL. The 25OHD levels were considered deficient, insufficient, and sufficient for 185
concentrations ≤20, ≥21 and ≤29, and ≥30 ng/mL, respectively21. 186
187
2.9. Statistical analysis 188
For the descriptive analysis of continuous variables, means ± standard deviation 189
(SD), averages (confidence interval [CI]), or medians (interquartile interval) were calculated 190
as appropriate. The absolute and relative frequencies were calculated for binary and 191
categorical variables. 192
There were missing data for PHT levels, total serum calcium, use of sunscreen, and 193
skin color. Therefore, methods of multiple imputation data were applied, which follow three 194
main steps: a) imputation of missing data to obtain complete databases; b) estimation based 195
on n complete databases, and c) a combination of methods. Data were assumed to be missing 196
at random22. 197
46
The 25OHD concentration variation throughout the seasons was examined by one-198
way variance analysis (ANOVA). When the results were statistically significant, posthoc tests 199
were performed to assess the differences among seasons. T-tests were used for independent 200
samples, followed by the correction of Bonferroni. For the variables with imputed 201
observations, the analysis between the seasons was performed using F tests (analog of 202
ANOVA) of the univariate linear regression model. When the F test was significant, the P 203
values of the regression coefficients were also corrected by the Bonferroni method. 204
The potential predictors for the magnitude of the 25OHD concentration were 205
investigated using univariate linear regression models and as well as multiple regression (two 206
or more predictor variables included in the model). 207
In the univariate linear regression, 16 models were created using 25OHD 208
concentration as a dependent variable and the other variables as predictors. In the multiple 209
regression analysis, seven models were created using 25OHD levels as the dependent variable 210
and the other variables as predictors, as follows: (1) age, gender, geographic location; (2) 211
season, UVI, sun exposure score, skin type, skin color, and use of sunscreen; (3) total serum 212
calcium and PTH; (4) vitamin D and calcium intakes; (5) gender, age, use of sunscreen, sun 213
exposure score, season, and WHR; (6) gender, age, use of sunscreen, sun exposure score, 214
season, and BMI; and (7) gender, age, use of sunscreen, sun exposure score, season, and WC. 215
The correlation between two variables was assessed by determining Pearson 216
correlation coefficients (r). For variables with imputed observations, the Pearson coefficient 217
was computed by using the coefficient of simple linear regression, considering the variables 218
centered in their averages and standardized by the sample standard deviation. Fisher’s exact 219
test and its extensions for the table kxc were used to test the differences between proportions. 220
The statistical significance assumed for all analysis was 5% (two-tailed, P < 0.05). All 221
analyses were performed using Stata 14.0 (Stata Corporation, College Station, TX, EUA). 222
47
3. Results 223
From August 2013 to December 2015, 3,068 patient medical records were screened; 224
of these, 1,199 were excluded for not meeting the inclusion criteria and 1,586 patients were 225
not included because they were not diagnosed with MS. Of 283 patients diagnosed with MS 226
and who met all the criteria, 180 were included in the study analysis. 227
Of the 180 total participants, 141 (78%) were female and 39 (22%) were male, with 228
an average age of 50.11 (12.26) years. Most of the individuals had mixed skin (67%), group II 229
skin type (32%), and did not use sunscreen (66%). The annual UVI average of 6.39 (1.84) 230
was high. Most of the participants (82%) lived in the east mesoregion, which corresponds to 231
the coastal region of RN (Table 1). 232
The UVI differed significantly among seasons, especially between winter and spring 233
(p < 0.001), winter and summer (p = 0.001), spring and summer (p = 0.022), and spring and 234
autumn (p < 0.001), with index variations ranging from moderate to very high (Table 1, 235
Figure 1). 236
237
238
239
240
241
242
243
48
Table 1. Participant demographic, biological, and environmental characteristics according to season. 244
Variables
Season
Winter
(n = 84)
Spring
(n = 50)
Summer
(n = 28)
Autumn
(n = 18)
Total
(n = 180)
p c
Gendera
Female
Male
66 (78.6)
18 (22.4)
39 (78.0)
11 (22.0)
23 (82.1)
5 (17.9)
13 (72.2)
5 (27.8)
141(78.3)
39 (21.7)
0.868
Age (years)b 50.99 (12.51) 49.20 (10.38) 46.75 (13.22) 53.78 (13.81) 50.11 (11.74) 0.220
Self-referred skin colora
Black
Mixed
White
Yellow
Indigenous
6 (7.1)
51 (60.7)
22 (26.2)
3 (3.5)
1 (1.2)
4 (8.0)
26 (52.0)
18 (36.0)
2 (4.0)
-
-
17 (60.7)
10 (35.7)
1 (3.6)
-
-
15 (83.3)
2 (11.1)
1 (5.6)
-
10 (5.6)
109 (66.7)
52 (28.9)
7 (4.0)
1 (0.5)
0.588
Sunscreena
Do not use
Always use
Sometimes use
51 (60.7)
32 (38.1)
1 (1.2)
37 (74.0)
12 (24.0)
-
17 (60.7)
11 (39.3)
-
13 (72.2)
4 (22.2)
-
118 (65.6)
59 (32.8)
1 (0.5)
0.249
49
Table 1. Participant demographic, biological, and environmental characteristics according to season (continued). 245
Variables
Seasons
Winter
(n = 84)
Spring
(n = 50)
Summer
(n = 28)
Autumn
(n = 18)
Total
(n = 180)
Pc
Skin type a, d
I
II
II
IV
V
VI
7 (8.33)
30 (35.7)
20 (23.8)
17 (20.2)
10 (11.9)
-
5 (10.0)
13 (26.0)
12 (24.0)
15 (30.0)
4 (8.0)
1 (2.0)
2 (7.1)
10 (35.7)
6 (21.4)
5 (17.9)
5 (17.9)
-
-
4 (22.2)
4 (22.2)
3 (16.7)
7 (38.9)
-
14 (7.8)
57 (31.7)
42 (23.3)
40 (22.2)
26 (14.4)
1 (0.5)
0.289
Sun exposure scoreb 20.36 (11.01) 22.38 (12.68) 23.29 (11.06) 26.28 (12.93) 21.97 (11.74) 0.220
UVIb, e 5.51 (1.41) 7.86 (2.24) 6.79 (0.42) 5.78 (0.43) 6.39 (1.84) < 0.001
Regiona
East
Agreste
Central
West
70 (83.3)
7 (8.3)
5 (6.0)
2 (2.4)
42 (84.0)
6 (12.0)
1 (2.0)
1 (2.0)
19 (67.9)
5 (17.9)
4 (14.3)
-
17 (94.4)
1 (5.6)
-
-
148 (82.2)
19 (10.6)
10 (5.6)
3 (1.7)
0.381
50
a Data presented as n(%) 246
b Data presented as average (standard deviation) 247
c p, differences between seasons 248
d Skin type according to Fitzpratrick50 249
e UVI, Ultraviolet index of the 30 days previous to the biochemical exam. 250
51
The percentage of individuals with 25OHD deficiency and insufficiency was higher 251
in the winter (72%) and lower in the summer (50%) (Figure 1A). The average 25OHD 252
concentration was 5.59 ng/mL higher in the summer than in the winter (95%CI = 1.81-9.38 253
ng/mL, p = 0.024). (Table 2, Figure 1B). 254
255
256
257
258 259
260 261 262 263
264 265
266 267 268
269
270 271 272
273 274
275 276 277
278 279 280
281 Figure 1. Seasonal variations in 25-hydroxyvitamin D (25OHD) concentration among the 282
study participants an environmental ultraviolet index (UVI). A, proportion of individuals 283
according to 25OHD status: deficient (≤20 ng/mL), insufficient (≥21 ng/mL ≤ 29ng/mL), and 284
sufficient (≥ 30ng/mL). Winter (n = 84), spring (n = 50), summer (n = 28), and autumn (n = 285
18). B, 25OHD concentration. C, UVI referring to the half-life of the 25OHD counted in the 286
30 days previous to the analysis. 287
288
A
% d
e p
art
icip
an
ts
Winter Spring Summer Autumn
sufficiency
Insufficiency
deficiency
C
UV
I
Winter Spring Summer Autumn
CI of 95% Mean
B
25
OH
D (
ng/m
L)
Winter Spring Summer Autumn
MeanCI of 95%
52
Table 2 shows the anthropometric nutritional status and biochemical and dietary 289
characteristics of the participants. The average BMI was 33.38 (6.83) kg/m²; most individuals 290
were obese (77%) and overweight (23%). The average overall WC was 105.74 (12.98) cm, 291
indicating increased risk for the development of diseases associated with obesity. BMI, WHR, 292
and WC did not show significant statistical differences among the seasons. 293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
53
Table 2. Anthropometric nutritional status and biochemical and dietary characteristics of participants according to season. 311
Variables
Seasons
Winter
(n = 84)
Spring
(n = 50)
Summer
(n = 28)
Autumn
(n = 18)
Total
(n = 180) pc
BMI (kg/m²)a 32.45 (6.75) 34.12 (6.29) 34.9 (7.08) 33.67 (8.13) 33.38 (6.83) 0.362
WHRa 0.97 (0.07) 0.97 (0.05) 0.97 (0.07) 0.97 (0.07) 0.97 (0.07) 0.908
WC (cm)a 103.99 (13.60) 107.4 (11.03) 107.81 (13.76) 106.1 (13.80) 105.7 (12.98) 0.385
25OHD (ng/mL) a 25.89 (7.61) 28.88 (10.30) 31.81 (10.22) 29.77 (8.72) 28.03 (9.15) 0.014d
Total serum calcium (mg/dL)a 10.14 (0.70) 9.95 (0.72) 9.44 (0.51) 9.76 (0.42) 9.94 (0.69) <0.001e
PTH (pg/mL)b
35.47
(25.39-50.99)
34.53
(21.51-47.93)
24.74
(17.00-33.79)
36.00
(20.10-41.00)
33.55
(21.57-46.86)
0.055
Vitamin D intake (IU/day)b
108.90
(63.40-150.00)
81.80
(44.80-140.60)
79.80
(60.40-123.60)
91.00
(67.20-158.40)
89.70
(59.0-146.40)
0.282
Calcium intake (mg/day)b
472.70
(315.00-632.00)
425.6
(254.20-559.60)
409.20
(244.50-639.00)
403.90
(296.70-524.30)
441.04
(293.93-593.24)
0.299
BMI, body mass index; WHR, waist-hip ratio; WC, waist circumference; PTH, parathyroid hormone. 312
a Data presented as average (standard deviation). 313
b Data presented as median (interquartile interval). 314
54
c p, difference among seasons. 315
d p, for multiple comparisons: winter vs. spring (p = 0.378), winter vs. summer (p = 0.017), winter vs. autumn (p = 0.581), spring vs. summer (p > 0.99), spring vs autumn (p > 316
0.99), and summer vs. autumn (p > 0.99). 317
e p, for multiple comparisons: winter vs. spring (p = 0.672), winter vs. summer (p = 0.001), winter vs. autumn (p = 0.156), spring vs. summer (p = 0.012), spring vs. autumn (p > 318
0.99), and summer vs. autumn (p = 0.726). 319
55
In the simple linear regression model, which assessed the association of 25OHD as 320
the dependent variable and the seasons as the predictor variables, a statistically significant 321
association with summer (p = 0.003) was observed, explaining 4.24% of the variability in 322
25OHD status (F = 0.0139, R² = 0.0424). 323
The correlation between 25OHD status and sun exposure score was statistically 324
significant only in spring (p = 0.041). Sun exposure score was significantly associated with 325
25OHD status (F[1.78] = 7.30; p = 0.008), explaining 3.4% of the variability of the average 326
25OHD concentration (Figure 2). 327
328
329 330 331 332 333 334
335
336
337 338 339
340 341
Figure 2. Simple linear regression model, using 25OHD concentration as the dependent 342
variable and sun exposure score as the independent variable (n = 180). 343
344
In the simple linear regression model, there was no statistically significant 345
association between 25OHD concentration and the co-variables of age, gender, geographic 346
location, skin color, skin type and use of sunscreen, UVI, BMI, WHR, WC, total serum 347
calcium, PTH, and dietary calcium and vitamin D. 348
The multiple regression model demonstrated significant associations for the 349
prediction of the 25OHD levels, using 25OHD concentration as the dependent variable and 350
the other co-variables as predictors (Table 3). 351
Sun exposure score
25
OH
D (
ng/m
L)
CI of 95% Predicted values Observed values
56
Table 3. Multiple regression model for the prediction of participant 25OHD concentrations 352
(ng/mL) (n = 180). 353
Dependent variable: 25OHD (ng/mL)
Predictors
β
SE
95% CI
pa
R²
Gender 3.716 1.67 0.43 – 7.00 0.027 0.104
Age (years) 0.0001 0.56 -0.11 – 0.11 0.998
WHR -25.080 11.23 -47.26 – -2.89 0.027
Use of sunscreen
Do not use (Ref.)
Always use 2.671 1.41 -0.11 – 5.45 0.060
Sometimes use -3.91 8.91 -21.52 – 13.69 0.661
Sun exposure score 0.164 0.06 0.05 – 0.28 0.006
Seasons
Winter (Ref.)
Spring 3.178 1.57 0.08 – 6.27 0.045
Summer 5.593 1.92 1.81 – 9.38 0.004
Autumn 3.108 2.29 -1.42 – 7.64 0.177
β, regression coefficient; SE, standard error; CI, confidence interval; Ref., reference group. 354
a p, for multiple comparisons: winter vs. spring, winter vs. summer, winter vs. autumn, spring vs. summer, spring 355
vs. autumn, and summer vs. autumn. 356
Based on the above results, gender, WHR, sun exposure score, and season 357
significantly influenced 25OHD status. Men had 25OHD concentrations 3.71 ng/mL higher 358
than those of women in this study. A 1.0 increment in sun exposure score was associated with 359
a 0.16 ng/mL increase in 25OHD concentration, and season was an independent predictor of 360
25OHD status. 361
Therefore, based on this model gender, WHR, sun exposure score, and seasons 362
explained 10.4% of the variation in 25OHD status (F[9.168] = 3,21; p = 0.001). 363
364
57
4. Discussion 365
In the present study, season was a predictor of 25OHD status among the adult and 366
elderly individuals with MS; this population had a significantly higher 25OHD concentration 367
in the summer compared to that in the winter. Few studies have assessed the influence of the 368
seasons on 25OHD status among individuals living in cities in the northeastern regions of 369
Brazil. Studies conducted in the city of São Paulo, in the southeastern region, reported results 370
similar to those of our study, with higher concentrations of 25OHD in the summer compared 371
to those in winter23, 24. 372
The positive association between the sun exposure score and 25OHD status among 373
individuals with MS can be explained by the presence of 7-dehydrocholesterol in the plasma 374
layer of epidermal cells; it is a photosensitive molecule that absorbs radiation with a 375
wavelength of 290-315 nm. Following this absorption, the entire metabolic pathway is 376
initiated to activate vitamin D synthesis10. This discovery reinforces the usefulness of the 377
assessment tool used in the study, which offered good accuracy to assess sun exposure of 378
individuals in the environmental conditions to which they were exposed14. 379
Because the RN is a Brazilian territory with high year-round solar radiation, 25OHD 380
levels were expected to be sufficient in this population, regardless of the season8. In the period 381
assessed in the current study, the average environmental UVI ranged from moderate to high in 382
every season, with significant differences between the moderate and high UVI in the winter 383
and summer, respectively. 384
However, 63% of the individuals assessed in this study had inadequate 25OHD 385
levels, with an increased proportion in the winter, highlighting the high percentage of 386
individuals with inadequate 25OHD concentrations in this population, emphasizing the 387
essential roles of season and sun exposure on the variability in 25OHD status. 388
58
An important finding in the current study is the higher prevalence of inadequate 389
25OHD levels in the study population, which may be associated with MS clinical conditions. 390
The discovery of the inverse relationship between WHR and 25OHD status suggests that high 391
fat concentration in the abdominal region may interfere with vitamin D metabolism. This is 392
explained by the liposoluble nature of vitamin D, so higher fat concentrations in the 393
abdominal region favor the abduction of vitamin D to the adipose tissue, resulting in 394
inadequate 25OHD concentrations. Miñambres, et al. (2012) assessed overweight and obese 395
adults classified according to BMI, reporting inadequate 25OHD status regardless of the level 396
of obesity, a finding that supports the existence of this inverse correlation between higher 397
abdominal adipose tissue concentration and inadequate 25OHD25. 398
The influence of season and sun exposure on 25OHD status, even in individuals with 399
metabolic alterations, especially increased abdominal adiposity, does not mean that the 400
adequate 25OHD status in the summer is sufficient to maintain the functionality of the 401
vitamin D in individuals with MS. Sy et al. (2014) reported that a 25OHD concentration 402
increase of approximately 10 ng/mL decreased the risk of developing MS by 13%, an 403
important observation that forms the basis for discussions on the ideal 25OHD concentration 404
for individuals with metabolic alterations such as MS26. 405
The seasonality of the vitamin D status has been noted in other studies, in addition to 406
reports on the incidence of MS and its components27. A study of 1,202 male Japanese subjects 407
reported a higher prevalence of MS in the winter compared to that of the summer, with similar 408
results for the MS components such as systolic and diastolic blood pressure and fasting blood 409
glucose levels9. 410
The intakes of vitamin D and calcium were likely inadequate in all seasons. A study 411
on the prevalence of inadequate micronutrient and macronutrient intakes was performed 412
previously on the same participants of the current study. In this population, 100% and 99.3% 413
59
of the participants had inadequate vitamin D and calcium intakes, respectively28. Therefore, 414
diet was not a significant external source of vitamin D that contributed to the variation in 415
25OHD concentration, since the inadequacy was the same in all seasons. 416
The higher 25OHD levels in the male participants may have been due to the higher 417
sun exposure of these individuals, who had a higher average sun exposure score than that of 418
the women (24.87 [13.39)] vs. 21.16 [11.16]). It is important to highlight that 66% of the 419
participants did not use sunscreen, which validates the results regarding sun exposure and 420
25OHD concentration. A study by Yu et al. (2016), which analyzed 25OHD status in 95,137 421
Korean individuals according to gender, age and season, also reported differences in 25OHD 422
status, with higher concentrations among the male participants29. 423
Skin color, skin type, and mesoregions did not influence 25OHD concentration, a 424
finding discordant from those of previous studies10,30. However, skin color was self-classified, 425
which means that individuals classify themselves in a subjective way, leading to various 426
potential biases; therefore, the reported skin color may not be the actual skin color. 427
Our study had several limitations, including its cross-sectional study design, in 428
which the same individuals were not assessed over the four seasons; the sample size of the 429
skin type and geographic location variables in each season; the lack of UVI records in the 430
other cities of RN due to the lack of equipment in the other mesoregions; and the UVR and 431
the UVI reflected not only UVB radiation but also UVA radiation. 432
However, the results of the present study emphasize that sun exposure and seasons 433
must be considered when administering vitamin D supplementation to individuals with 434
inadequate 25OHD status and that the best source of vitamin D for these individuals is sun 435
exposure10. 436
In conclusion, the summer season and sun exposure influenced the 25OHD status of 437
individuals with MS living in a region or Brazil with a high UVI. These results demonstrate 438
60
the importance of considering these variables in the development of protocols for clinical 439
intervention and vitamin D supplementation and underscore the need for further development 440
and updated guidelines for the MS treatment. 441
442
Statement of Authorship 443
SA, LP, and JL: study drafting and design, data analysis and interpretation, critical analysis, 444
and final article review. 445
SA and LP: manuscript writing. 446
SA, AC, HT and EF: data collection. 447
KS, SC, and AF: critical analysis and final review of the article. 448
449
Conflict of Interest Statement 450
The authors declare that there is no conflict of interest. 451
452
Funding sources 453
This work was supported by the National Council for Scientific and Technological 454
Development (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq, 455
Brazil; Grant No. 471761/2013-3). 456
457
Acknowledgements 458
The authors thank Cínthia Regina Mendes Ferino and Mariana Pontes de Sousa Santos for 459
their assistance with data collection; the team of the Endocrinology Clinic of the University 460
Hospital Onofre Lopes for their partnership and attention to the research; the Laboratory of 461
Tropical Environmental Variables (LAVAT) of the National Institute of Spatial Researcher, 462
61
Regional Center of the Northeast; Tiago Veiga Pereira for assistance with statistical analysis; 463
and the Improvement Coordination of Higher Education (CAPES) for the scholarship grant. 464
465
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572
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Doi:10.1136/archdischild-2014-307214. 581
582
66
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O assunto abordado nesse estudo constitui-se em aprofundar o
conhecimento sobre uma das fontes externas da vitamina D, a radiação ultravioleta
e estações do ano, nos indivíduos com SM, residentes no RN. Nesse sentido, os
resultados obtidos, reforçam que a estação do ano verão e a exposição à luz solar
influenciam no status da 25OHD dos pacientes com SM, enfatizando a importância
de considerar essa variável ambiental no desenvolvimento de protocolos de
intervenção clínica na suplementação com vitamina D. Achado de grande relevância,
que acende a discussão em avaliar essa fonte externa da vitamina D pouco
explorada e considerada pelos profissionais da saúde de nossa região, mesmo
sendo um espaço territorial com elevados índices de radiação ultravioleta durante o
ano todo.
O instrumento utilizado para avaliação da exposição à luz solar demonstrou
ser uma alternativa viável, de associação significativa para a estimativa do escore de
exposição à luz solar e concentração de 25OHD, sugerindo-se aplicação durante
atendimentos ambulatoriais de rotina, que pode auxiliar durante o processo de
intervenção clínica junto ao paciente.
Outro resultado importante foi de que alterações nas medidas
antropométricas contribuíram para a inadequação do status de 25OHD desses
indivíduos, destacando que as condições ambientais podem ser favoráveis para a
ativação da vitamina D pelos raios UVB, porém elevada concentração de tecido
adiposo abdominal, parece favorecer a diminuição da biodisponibilidade dessa
vitamina.
Na execução do estudo, foram vivenciados alguns desafios, tais como: (1)
atingir a meta do n amostral planejado, pois apesar do grande fluxo de pacientes, a
maioria não atendia a todos os critérios de inclusão; (2) a discrepância do n amostral
em cada estação do ano, devido alguns meses do ano ser período de recesso no
ambulatório; e (3) carência de monitoramento do índice de radiação ultravioleta
(IRUV) na maioria dos municípios do RN, o que poderia caracterizar com maior
exatidão, a média de IRUV ambiental. Essas dificuldades não comprometeram o
objetivo do estudo e o delineamento estatístico, pois foram obtidos resultados
relevantes e satisfatórios.
67
Entretanto, se faz necessário destacar que os resultados obtidos são
característicos de um grupo de indivíduos com alteração metabólica, a SM. Assim,
torna-se também essencial, avaliar a influência das estações do ano no status de
25OHD em populações saudáveis. Complemento este que está sendo analisado
para continuidade das pesquisas com vitamina D e fatores associados.
Durante o período do mestrado, foram desenvolvidas atividades acadêmicas
em consonância a execução do projeto, tais como: publicação de dois resumos no
13º congresso da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN) 2015; um
artigo publicado (2016) no periódico Diabetology and Metabolic Syndrome;
participação como ministrante no Curso de Capacitação de Pesquisa em Nutrição
(CAPEN) em 2015 e 2016; e participação em duas bancas examinadoras de
conclusão de curso de nutrição, como membro externo.
68
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74
APÊNDICE
75
APÊNDICE 1 – Esquema das equações em cadeia para imputação múltipla65.
Variável imputada
Variáveis empregadas para imputar
Uso de filtro solar
idade + sexo + imc + rcq + circunferência da cintura +vitamina D
sérica +escore de exposição solar+vitamina D_dieta+cálcio_dieta+
fototipo de pele+ cor da pele + Índice de Radiação
Ultravioleta_30dias
Fósforo sérico
Uso de filtro solar+idade+sexo+imc+relação cintura-
quadril+circunferência da cintura+vitamina D sérica+escore de
exposição solar+vitamina D_dieta+cálcio_dieta+estações do
ano+fototipo de pele+cor da pele+ +Índice de Radiação
Ultravioleta_30d
Cálcio total sérico
Uso de filtro solar+idade+sexo+imc+relação cintura-
quadril+circunferência da cintura+vitamina D sérica+escore de
exposição solar+cálcio_dieta+estações do ano+fototipo de pele
+Índice de Radiação Ultravioleta_30d
PTH
Uso de filtro solar+cálcio total sérico+fósforo
sérico+idade+sexo+imc+relação cintura-quadril+circunferência da
cintura+vitamina D sérica+escore de exposição
solar+vitaminaD_dieta+cálcio_dieta+estações do ano+fototipo de
pele+Índice de Radiação Ultravioleta_30d
76
APÊNDICE 2 – Regressão linear para predição da concentração de 25OHD (ng/mL) nos participantes (n = 180).
Variável dependente: 25OHD (ng/mL)
Preditores
β
EP
IC de 95%
p
R²
Gênero 2,721 1,65 -0,53 – 5,97 0,100 0,010
Idade (anos) -0,018 0,06 -0,13 – 0,09 0,748 -0,005
RCQ -9,391 10,43 -29,97 – 11,19 0,369 -0,001
Circunferência da cintura -0,040 0,05 -0,14 – 0,06 0,451 -0,002
IMC -0,064 0,10 -0,26 – 0,13 0,523 -0,003
Cálcio total sérico -1,562 0,98 -3,49 – 0,37 0,112 0,000
PTH -0,047 0,03 -0,11 – 0,02 0,138 0,000
Cálcio da dieta 0,002 0,003 -0,003 – 0,006 0,485 0,003
Vitamina D da dieta 0,028 0,24 -0,44 – 0,50 0,906 0,000
β, coeficiente de regressão; EP, erro-padrão; IC, interval de confiança; Ref., grupo de
referência.
APÊNDICE 2 continuação. Regressão linear para predição da concentração de 25OHD (ng/mL) nos participantes (n = 180).
Variável dependente: 25OHD (ng/mL)
Preditores
β
EP
IC de 95%
p
R²
Estações do ano 0,042
Inverno (Ref.)
Primavera 2,994 1,59 -0,16 – 6,15 0,063
Verão 5,924 1,95 2,07 – 9,78 0,003
Outono 3,882 2,33 -0,71 – 8,47 0,097
IRUV 0,592 0,37 -0,14 – 1,32 0,113 0,001
Região 0,007
Leste (Ref.)
Agreste 0,969 2,24 -3,46 – 5,39 0,666
Central -2,773 3,01 -8,70 – 3,16 0,358
Oeste 1,848 5,36 -8,74 – 12,43 0,731
Escore de exposição solar 0,155 0,06 0,04 – 0,27 0,008 0,034
Fototipo de pele -0,014
I (Ref.)
II -1,471 2,75 -6,90 – 3,95 0,593
III -3,043 2,84 -8,66 – 2,57 0,287
IV -0,925 2,86 -6,57 – 4,72 0,747
V -0,876 3,05 -6,90 – 5,15 0,775
VI -9,592 9,54 -28,42 – 9,23 0,316
77
Cor da pele autoreferida -0,019
Preto (Ref.)
Pardo 1,601 3,05 -4,42 – 7,63 0,601
Branco 1,759 3,19 -4,54 – 8,06 0,582
Amarelo 2,751 4,55 -6,24 – 11,74 0,547
Indígena -2,150 9,69 -21,28 – 16,98 0,825
Filtro solar 0,000
Não usa (Ref.)
Usa 2,408 1,46 -0,48 – 5,29 0,101
As vezes usa -3,695 9,94 -23,37 – 15,99 0,711
β, coeficiente de regressão; EP, erro-padrão; IC, interval de confiança; Ref., grupo de
referência.
78
APÊNDICE 3 - Regressão múltipla para predição da concentração de 25OHD (ng/mL) nos participantes (n = 180). Modelo 1
Variável dependente: 25OHD (ng/mL)
Preditores
β
EP
IC de 95%
pa
R²
Gênero 3,716 1,67 0,43 – 7,00 0,027 0,104
Idade (anos) 0,0001 0,56 -0,11 – 0,11 0,998
RCQ -25,080 11,23 -47,26 – -2,89 0,027
Filtro solar
Não usa (Ref.)
Usa 2,671 1,41 -0,11 – 5,45 0,060
As vezes usa -3,914 8,91 -21,52 – 13,69 0,661
Escore de exposição solar 0,164 0,06 0,05 – 0,28 0,006
Estações do ano
Inverno (Ref.)
Primavera 3,178 1,57 0,08 – 6,27 0,045
Verão 5,593 1,92 1,81 – 9,38 0,004
Outono 3,108 2,29 -1,42 – 7,64 0,177
β, coeficiente de regressão; EP, erro-padrão; IC, intervalo de confiança; Ref., grupo de
referência.
ap, comparações múltiplas: inverno vs. primavera, inverno vs. verão, inverno vs. outono,
primavera vs. verão, primavera vs. outono, and verão vs. outono.
Adequabilidade do modelo 1: F(9, 168)= 3,21; p = 0,001
Modelo 2
Variável dependente: 25OHD (ng/mL)
Preditores
β
EP
IC de 95%
pa
R²
Gênero 2,353 1,64 -0,88 – 5,58 0,152 0,084
Idade (anos) -0,050 0,60 -0,17 – 0,07 0,411
IMC -0,118 0,11 -0,33 – 0,10 0,278
Filtro solar
79
Não usa (Ref.)
Usa 2,903 1,42 0,10 – 5,71 0,042
As vezes usa -2,064 8,90 -19,65 – 15,53 0,817
Escore de exposição solar 0,135 0,58 0,02 – 0,25 0,021
Estações do ano
Inverno (Ref.)
Primavera 3,186 1,59 0,04 – 6,33 0,047
Verão 5,607 1,94 1,77 – 9,44 0,004
Outono 3,553 2,32 -1,03 – 8,14 0,128
β, coeficiente de regressão; EP, erro-padrão; IC, intervalo de confiança; Ref., grupo de
referência.
ap, comparações múltiplas: inverno vs. primavera, inverno vs. verão, inverno vs. outono,
primavera vs. verão, primavera vs. outono, and verão vs. outono.
Adequabilidade do modelo 2: F(9, 168)= 2,74; p = 0,005
Modelo 3
Variável dependente: 25OHD (ng/mL)
Preditores
β
EP
IC de 95%
pa
R²
Gênero 2,706 1,61 -0,47 – 5,88 0,095 0,088
Idade (anos) -0,041 0,06 -0,15 – 0,07 0,470
Circunferência da cintura -0,076 0,05 -0,18 – 0,03 0,158
Filtro solar
Não usa (Ref.)
Usa 2,733 1,43 -0,08 – 5,55 0,057
As vezes usa -2,517 8,91 -20,12 – 15,09 0,778
Escore de exposição solar 0,140 0,058 0,03 – 0,25 0,017
Estações do ano
Inverno (Ref.)
Primavera 3,221 1,59 0,087 – 6,36 0,044
Verão 5,663 1,94 1,84 – 9,49 0,004
Outono 3,466 2,31 -1,09 – 8,02 0,135
80
β, coeficiente de regressão; EP, erro-padrão; IC, intervalo de confiança; Ref., grupo de
referência.
ap, comparações múltiplas: inverno vs. primavera, inverno vs. verão, inverno vs. outono,
primavera vs. verão, primavera vs. outono, and verão vs. outono.
Adequabilidade do modelo 3: F(9, 168)= 2,84; p = 0,004
Modelo 4
Variável dependente: 25OHD (ng/mL)
Preditores
β
EP
IC de 95%
p
R²
Gênero 2,954 1,68 0,36 – 6,27 0,081 0,025
Idade (anos) -0,026 0,06 -0,14 – 0,09 0,654
Região
Leste (Ref.)
Agreste 1,370 2,28 -3,14 – 5,88 0,549
Central -2,864 3,03 -8,85 – 3,13 0,347
Oeste 2,243 5,41 -8,43 – 12,91 0,679
β, coeficiente de regressão; EP, erro-padrão; IC, intervalo de confiança; Ref., grupo de
referência.
Adequabilidade do modelo 4: F(5, 174)= 0,89; p = 0,487
Modelo 5
Variável dependente: 25OHD (ng/mL)
Preditores
β
EP
IC de 95%
p
R²
Estações do ano 0,000
Inverno (Ref.)
Primavera 3,118 1,10 -0,82 – 7,06 0,120
Verão 5,413 2,06 1,35 – 9,47 0,009
Outono 3,402 2,46 -1,45 – 8,25 0,168
IRUV 0,003 0,46 -0,91 – 0,91 0,995
Escore de exposição solar 0,426 0,60 0,24 – 0,26 0,019
Fototipo de pele
I (Ref.)
II -1,847 2,83 -7,44 – 3,75 0,515
III -3,943 3,01 -9,88 – 1,99 0,192
IV -1,705 3,03 -7,69 – 4,28 0,574
V -2,421 3,24 -8,82 – 3,98 0,456
VI -8,880 9,50 -27,64 – 9,88 0,351
81
Cor da pele autoreferida
Preto (Ref.)
Pardo 0,646 3,03 -5,34 – 6,64 0,832
Branco -0,002 3,34 -6,59 – 6,59 1,000
Amarelo 1,397 4,70 -7,88 – 10,68 0,767
Indígena -2,052 9,59 -20,98 – 16,88 0,831
Filtro solar
Não usa (Ref.)
Usa 2,656 1,49 -0,29 – 5,60 0,077
As vezes usa -4,334 9,69 -23,51 – 14,84 0,656
β, coeficiente de regressão; EP, erro-padrão; IC, intervalo de confiança; Ref., grupo de
referência.
Adequabilidade do modelo 5: F(16, 161)= 1,43; p = 0,132
Modelo 6 Variável dependente: 25OHD (ng/mL)
Preditores
β
EP
IC de 95%
p
R²
0,000
Cálcio total sérico -1,428 0,98 -3,37 – 0,51 0,148
PTH -0,043 0,31 -0,10 – 0,02 0,164
β, coeficiente de regressão; EP, erro-padrão; IC, intervalo de confiança; Ref., grupo de
referência.
Adequabilidade do modelo 6: F(2, 173,5)= 2,24; p = 0,109
Modelo 7 Variável dependente: 25OHD (ng/mL)
Preditores
β
EP
IC de 95%
p
R²
0,000
Vitamina D da dieta -0,383 0,26 -0,54 – 0,47 0,881
Cálcio da dieta 0,002 0,00 -0,00 – 0,01 0,482
β, coeficiente de regressão; EP, erro-padrão; IC, intervalo de confiança; Ref., grupo de
referência.
Adequabilidade do modelo 7: F(2, 175)= 0,25; p = 0,775
82
ANEXO
83
ANEXO 1 – Formulário para registro das informações de exposição a luz solar, cor da pele e fototipo de pele.
