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MINSA CARE PERU

INFORME FINAL DE CONSULTORÍA

“SEGUIMIENTO DE LA GESTION DE SUMINISTRO DE LOS MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES EN EL

MINISTERIO DE SALUD CON EL APOYO FINANCIERO DEL FONDO MUNDIAL EN RELACION A LA

EVALUACION 2006”

Equipo Consultor

Amelia Villar López Raúl Cruzado Ubillús César Amaro Suárez

LIMA – PERU

2008

Seguimiento de la Gestión del Suministro de Medicamentos ARV en el MINSA en relación a la evaluación2006 CARE/MINSA

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AGRADECIMIENTOS

DIGEMID

Dr. Víctor Dongo Zegarra Dra. Carmen Ponce Dr. Norberto Lanchipa

DGSP Dr. José Luis Sebastián Dr. Víctor Chávez Dr. Manuel Alerma

CARE Perú Dra. Virginia Baffigo de Pinillos

Lic. Miguel La Rosa Dr. William Urcohuaranca

ORE Dra. Karina Loayza

INS Dra. Patricia Caballero

PROVIDA Dra. Flor Barreto

Autoridades y equipos de profesionales responsables del TARGA y suministro de medicamentos de las instituciones que participaron en la presente

evaluación:

DISA Lima Ciudad, DISA Lima Norte, DISA Callao, DISA Lima Este, DISA Lima Sur, DIRESA Lambayeque, DIRESA Loreto, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital Nacional Daniel A. Carrión, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Hospital Nacional Dos de Mayo, Hospital Nacional Hipolito Unanue, Instituto de Salud del Niño, Hospital de Apoyo María Auxiliadora, Hospital Regional Las Mercedes de Chiclayo, Hospital Regional de Loreto, ONG Hogar San Camilo, Servicio de Medicinas Pro Vida.


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INDICE

Página Resumen Ejecutivo ……………………………………………………….. 06 Introducción…………………………………………………………………. 20 Objetivos ……………………………………………………….……… …. 28 Metodología…………………………………………………………………. 29 Resultados y discusión…………………………………………………….. 34 Organización del Sistema de Suministro de ARV …………….…….. 35

Procesos básicos del suministro • Selección ……………………………………………………………. 46 • Programación ………………………………………………………. 66 • Adquisición …………………………………………………………. 77 • Almacenamiento …………………………………………………… 91 • Gestión de Inventarios ……………………………………………. 100 • Distribución ………………………………………………………… 107 • Uso………………………………………………………………….. 116

Procesos de apoyo a la gestión del suministro • Sistema de información ………………………………………….... 137 • Financiamiento ………………………………………………….…. 146 • Supervisión y monitoreo …………………………………………. 154

Conclusiones y recomendaciones generales ………………………….. 158 Referencias Bibliográficas ………………………………………………. 164 Anexos ……………………………………………………………………… 165


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LISTA DE ABREVIATURAS

AEM Almacén Especializado de Medicamentos ARV/ARVs Antiretrovirales CD4 Linfocitos T con marcador de superficie CD4 CONAMUSA Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud CV Carga viral DGE Dirección General de Epidemiología DGIEM Dirección General de Infraestructura DGSP Dirección General de Atención a las Personas DIGEMID Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas DIGESA Dirección General de Salud Ambiental DIREMID Dirección Regional de Medicamentos, Insumos y Drogas DIRESA Dirección Regional de Salud DISA Dirección de Salud ESN Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de

Infecciones de Transmisión Sexual y VIH - SIDA ESSALUD Seguro Social del Perú ETS Enfermedad de transmisión sexual GAM Grupo de Ayuda Mutua (de PVVS) INS Instituto Nacional de Salud M&E Monitoreo y evaluación MINSA Ministerio de Salud N.T. Norma Técnica O/C Orden de compra OGA Oficina General de Administración OGEI Oficina General de Estadística e Informática OGPE Oficina General de Planificación Estratégica OGCI Oficina General de Cooperación Internacional ONG Organización No Gubernamental OMS Organización Mundial de la Salud ONUSIDA Programa de la Organización de las Naciones Unidas para el SIDA PROVIDA Servicios de Medicinas Pro-Vida PVVS Personas que viven con VIH SIDA RAM Reacción adversa medicamentosa RENIEC Registro Nacional de Identificación y Estado Civil R.M. Resolución Ministerial ROF Reglamento de organización y funciones SIS Seguro Integral de Salud SIGA Sistema Integrado de Gestión Administrativa del Ministerio de

Economía y Finanzas SIAF Sistema Integrado de Administración Financiera del Ministerio de

Economía y Finanzas. SISMED Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos y Material

Médico TARGA Tratamiento antiretroviral de gran actividad UNGASS Sesión Especial de VIH - SIDA de la Asamblea General de las NNUU BPA Buenas Prácticas de Almacenamiento PECOSA Pedido Comprobante de Salida LP Licitación Pública


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ABREVIATURAS Y CLASIFICACION DE MEDICAMENTOS

ANTIRETROVIRALES INTR Inhibidor de Nucleósido de Transcriptasa Inversa ABC Abacavir DDI Didanosina FTC Entricitabina D4T Estavudina 3TC Lamivudina TDF Tenofovir, disoproxilo fumarato AZT Zidovudina INNTR Inhibidor No Nucleósido de Transcriptasa Inversa DLV Delavirdina EFV Efavirenz NVP Nevirapina IP Inhibidor de Proteasa APV Amprenavir ATV Atazanavir IDV Indinavir LPV Lopinavir NFV Nelfinavir RTV Ritonavir SQV Saquinavir LPV/r ó LPV/rtv Lopinavir/ ritonavir


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I.- RESUMEN EJECUTIVO

El presente estudio tuvo por objetivo evaluar la gestión de suministro de medicamentos antiretrovirales (ARV) que conduce el Ministerio de Salud, en relación al diagnóstico situacional realizado en el año 2006. Con este fin se ha elaborado un diagnóstico de los procesos inherentes al sistema de suministro (selección, programación, adquisición, almacenamiento, distribución y uso) y también de los procesos de apoyo a la gestión de dicho sistema (marco legal, organización, recursos humanos, financiamiento, gestión de inventarios, sistema de información, supervisión, monitoreo, entre otros). Se ha puesto especial énfasis en determinar el avance o retraso en cada uno de los procesos de la gestión de suministro de medicamentos ARV, en relación al diagnóstico situacional realizado en el año 2006. Finalmente, se propone recomendaciones tendientes a mejorar el sistema de suministro de medicamentos ARV en el contexto de la iniciativa del TARGA. La evaluación del sistema de suministro de ARV en el ámbito del MINSA, se llevó a cabo durante el período Marzo - Junio del 2008. Se trata de un estudio transversal y retrospectivo que permitió analizar los procesos que intervienen en el sistema de suministro de ARV, tanto en el nivel central (ESN PCITS VIH-SIDA, ORE, DIGEMID, OGA, OGEI, CARE PERU, INS, SIS, entre otras) como en el nivel operativo (07 DISA/DIRESAs, 01 Instituto, 08 Hospitales, 01 ONG). El diseño metodológico de la consultoría consideró las técnicas de revisión documentaria, análisis de bases de datos, aplicación de instrumentos, entrevistas a funcionarios, trabajo de campo (visita a una muestra de establecimientos de salud), observación directa y desarrollo de dos Grupos focales con pacientes viviendo con VIH/SIDA. A continuación se exponen algunos resultados relevantes para el sistema de salud:

ORGANIZACIÓN Se identificaron las instituciones participantes en el proceso, en función a sus roles principales: Rol rector, Rol financiador, Rol logístico, Rol prestador.

Los prestadores han establecido una serie de relaciones con instancias reguladoras, financiadoras y proveedoras, que hacen que su gestión tenga limitaciones por las múltiples interfases que deben mantener. Administración y Flujo de Recursos provenientes del Fondo Global (FG) La CONAMUSA ejerce un rol importante por ser un espacio de interacción entre los ciudadanos (afectados y/o organizaciones) y representantes del Estado. CARE Perú, al ser el Receptor Principal del Fondo Global (2º, 5º y 6º Ronda) es responsable de la gerencia de los recursos financieros del FG, su buen empleo y el logro de las metas comprometidas, en concordancia a las prioridades establecidas. En ese contexto, CARE Perú puede recibir requerimientos del MINSA, aplica los procedimientos establecidos para la selección de proveedores, y emite una orden de internamiento y/o distribución de medicamentos a Pro Vida, quien recibe en sus almacenes estos bienes, los custodia y distribuye a la red de servicios MINSA. Se han observado en este flujo de provisión la existencia de compartimientos estanco, en el manejo de la información, con testimonios de medicamentos internados en el Almacén Especializado de Medicamentos (AEM) de DISAs ó DIRESAs por varias semanas1, siendo requeridos con urgencia por los Hospitales.

1 Se pudo apreciar un incidente relacionado en la DIRESA Loreto en uno de los viajes de la consultoría.


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Ministerio de Salud Esta institución, a través de su Almacén Central - OGA, interna los bienes adquiridos, los almacena y posteriormente distribuye. Para esta última acción requiere contar con el apoyo de empresas de transporte, cuyo contrato a veces se demora, afectando la oportunidad de entrega a los AEM de la DISA / DIRESA y a los prestadores de salud.

SELECCIÓN a) Análisis de la Normatividad para la Selección Los funcionarios de la Estrategia Nacional (ESN) e integrantes del Comité de Expertos entrevistados no presentaron normas, manuales o procedimientos específicos que sirvieran de guía para el proceso de selección de medicamentos e insumos para los esquemas de tratamiento ARV. Se ha observado también, que las normas técnicas para el Tratamiento en Niños, y la de Tratamiento a Adultos, no han sido actualizadas. El Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (2005) aun no se ha modificado, por lo que parte de los medicamentos de uso en los protocolos oficiales no se encuentran en el mismo, empleándose la R.M. Nº 645-2006/MINSA para poder ser adquiridos. Funcionarios de la DIGEMID, informaron que el nuevo Petitorio, será Único y Nacional, incluyendo a EsSalud y Fuerzas Armadas. Es importante resaltar la elaboración de dos Documentos Técnicos: Plan Nacional de Prevención y Control de la Transmisión Vertical del VIH, y el Plan Estratégico Multisectorial 2007-2011 para la prevención y control de las ITS y VIH/SIDA en el Perú, ambos aprobados el 2007. b) Análisis del Proceso de Selección La Estrategia Sanitaria ha constituido comités técnicos denominados Comités de Expertos, uno de ellos dirigido a la Atención Integral del Adulto y el otro a la Atención Integral del Niño Infectado con VIH/SIDA. En el abordaje de esta enfermedad, el equipo de salud se ha integrado, con buenos resultados. Sin embargo, en la elaboración o revisión de la Guía Clínica, no se cuenta con un equipo multidisciplinario, que aporte a la norma, de acuerdo a sus especialidades. En relación al trabajo técnico de la selección, ésta se basa en la revisión de las recomendaciones y guías emitidas por la OMS, organismos internacionales, guías clínicas de diversos países referentes en VIH/SIDA, y revisiones de estudios clínicos publicados. Una de las funciones del Comité de Expertos y la ESN, es la aprobación de nuevos esquemas de tratamiento. Se solicitó a estas instancias el registro de las solicitudes de nuevos esquemas, y el informe técnico a elaborarse, considerando los sustentos para la aprobación de los mismos, documentos que no fue posible obtenerlos.

c) Análisis de la Selección de los Antiretrovirales Son 36 medicamentos ARV utilizados por el Ministerio de Salud y registrados en las bases de datos de Farmacia. Sin embargo, el 36.11% (13) no se encuentra en el PNME. De estos medicamentos comprados fuera del PNME, sólo el 61.54% (08) obtuvieron aprobación de uso y adquisición a través de la R.M. 645-2006/MINSA, emitida por la DIGEMID. d) Análisis Crítico de los Esquemas de Tratamiento


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La información analizada fue obtenida de los datos de programación para el año 2008. Cuando se analiza el uso de esquemas NAIVE para adultos, 08 fármacos ARV se combinan en 09 esquemas diferentes, donde el 92.13% de pacientes usan los cuatro primeros esquemas. Esta cifra es positiva, por ser medicamentos combinados a dosis fija, de menor costo y con disponibilidad en el mercado. El esquema con mayor consumo (51.39%) es el que incluye a AZT/3TC +NVP, alternativo según la norma técnica. Se identifica un 24.34% de pacientes usando D4T de inicio, mencionado en el informe de Asistencia Técnica para Fortalecer el Sistema de Suministro de Medicamentos e Insumos para los Programas de TARGA y DOTS-Plus en el Perú, de USAID: “llama la atención el elevado número de... tratamientos iniciales que incluyen estavudina (D4T), fármaco cuyo uso no es recomendado en fase inicial por sus efectos colaterales”. Se observa en el caso de niños, que 09 medicamentos ARV se combinan en 07 esquemas. Tres esquemas acumulan el 94.17% de pacientes, combinando AZT, 3TC, D4T, NFV y NVP, a pesar que se recomienda la combinación de 2 INTR + 1 INNTR, por la evidencia clínica. Estos resultados son coincidentes con los encontrados en los estudios realizados en los años 2006 y 2007. A pesar de las recomendaciones, emitidas en los dos estudios previos, estas no han sido tomadas en cuenta, o falta su apropiada difusión, o no han sido eficaces las acciones tomadas. e) Análisis Comparativo de Esquemas de Tratamiento utilizados en el MINSA: • Comparación con las recomendaciones emitidas por la OMS A pesar de que la norma técnica para adultos del MINSA fuera elaborada antes de la última revisión de la guía de la OMS (2006), esta y la de EsSalud cumplen con las recomendaciones emitidas, en cuanto a tratamientos de primera línea. Sin embargo, la norma técnica para niños, no ha sido modificada aún, requiriendo urgente cambio. La Guía nacional no presenta ninguna descripción de los medicamentos, que si tiene la Guía de OMS y algunas similares de otros países. Extracto de Conclusiones Específicas: Selección • El Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales y las normas técnicas de tratamiento de población pediátrica y adulta, que regulan el TARGA, no se están actualizados. No describen suficientemente a los medicamentos, en aspectos de eficacia, seguridad, farmacocinética, precauciones de uso, contraindicaciones, reacciones adversas, e interacciones significativas al asociarse entre ellas.

PROGRAMACION a) Análisis de Variables de Programación realizadas el 2007 y 2008 Se aprecia un incremento en el número de esquemas. Esta tendencia hace compleja la provisión de recursos. En la programación 2008 se consideran 9 esquemas de Inicio, 11 de Rescate y 47 Especiales para adultos, de los cuales solo dos son nuevos y continuadores, siendo los restantes continuadores. En la programación 2008 se prevén 7 esquemas de Inicio y 8 esquemas de Rescate para la población infantil. b) Demanda Futura y Proceso de Programación La previsión de la demanda futura de TARGA es particularmente difícil de establecer, puesto que se considera como población a pacientes continuadores y nuevos. Los continuadores son los identificados, que están en tratamiento y realizan una demanda efectiva de TARGA. Los nuevos son los que se prevé ingresarán a TARGA en el próximo año. En este grupo es difícil de establecer su momento de ingreso, lo que provoca un desajuste en los eventos programados.


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La atención de la demanda de TARGA de la población pediátrica tiene un financiamiento a cargo del SIS. Se ha identificado la aplicación de criterios que la hacen poco predecible, en términos de suficiencia.

c) Hallazgos en Campo: DISA, DIRESA y hospitales visitados � La programación anual es desarrollada conjuntamente por la DESP y la DIREMID / DEMID de la DISA, empleándose el método del perfil epidemiológico. Las DISA consolidan la información remitida por sus prestadores hospitalarios, los cuales tienen un rol importante.

� Se identifica que la instancia que define este proceso es el MINSA – Nivel Central. Presumen que los ajustes están en función al presupuesto disponible, identificando a la ORE como responsable de este proceso.

Institutos Especializados y Hospitales � La responsabilidad de la programación es asumida por el farmacéutico a cargo de la ESN, en coordinación con el responsable de la ESN, que es habitualmente un médico. El farmacéutico tiene a su cargo otras ESN y responsabilidades, en las que comparte su tiempo de trabajo.

� Se identifica que la instancia decisoria sobre este proceso a la DEMID - DISA. Presumen que los ajustes están en función al presupuesto disponible.

Extracto de Conclusiones Específicas: Programación � La programación muestra en los últimos años, una mejor definición en cuanto al empleo de algoritmos y criterios técnicos definidos. Sin embargo, la falta oportunidad del proceso realizado durante el año 2007, ha retrasado las actividades posteriores. A este escenario, se ha agregado una nueva variable, por el proceso de cierre de la ORE, asumiendo la DIGEMID (real y formalmente) el proceso de programación de medicamentos.

ADQUISICION a) Normatividad y Procedimientos de Adquisición

OGA MINSA

Las normas que regían para el sector público, hasta el pasado 4 de junio de 2008, fueron modificadas en la nueva Ley de Contrataciones del Estado. Además, mediante el D. L. Nº 1018 emitido en la misma fecha, se crea la Central de Compras Públicas – Perú Compra, que tiene a su cargo la realización de las Compras Corporativas Obligatorias, y las Facultativas que le sean requeridas. Se aprecian dos modalidades de compra: COMPRA POR MODALIDAD CLASICA: Los proveedores pueden impugnar diferentes etapas / instancias del proceso, prolongando el mismo por varios meses. Era la modalidad de uso rutinario en el sector público. COMPRA POR SUBASTA INVERSA Modalidad de compra utilizada para bienes comunes que tienen la factibilidad de normalizar sus especificaciones técnicas. Usa una Ficha Técnica, con contenidos de obligado cumplimiento para los productos que se oferten. La oportunidad de una subasta inversa, en relación a una compra clásica, es mayor.

CARE PERU El Fondo Global tiene como política la adquisición de productos de calidad, a precios económicos y en conformidad con la legislación nacional e internacional aplicable.


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CARE Perú cuenta con documentos de gestión, procedimientos, y directivas mediante los cuales se incorporan los lineamientos o directrices establecidas por el Fondo.

b) Monitoreo de Pedidos, Entregas y Pago a Proveedores COMPRA POR OGA MINSA El monitoreo es aun incipiente, aspecto que viene cambiando por el empleo del aplicativo Sistema Integrado de Gestión Administrativa (SIGA), y el uso extendido del Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF), diseñados por el Ministerio de Economía y Finanzas. COMPRA POR CARE PERU Esta institución cuenta con un farmacéutico especialista en suministro, quien desarrolla labores de asistencia técnica, y además con el soporte de un equipo logístico para la ejecución de los procesos administrativos y el monitoreo de compras. La labor de monitoreo es relevante, al encargarse eventualmente de la adquisición de medicamentos, ante retrasos en procesos a cargo de instituciones públicas. ANALISIS DE PRECIOS DE ADQUISICION DE PRODUCTOS CON MAYOR VALOR DE COMPRA EN EL PERIODO ANALIZADO Con esa finalidad se seleccionaron los 6 productos que representan más del 70% del valor de compras por el MINSA o CARE Perú, en el periodo diciembre 2005 – mayo 2008. Se detalla la característica de la mejor compra identificada. El atributo que mas se repite, esta referido a compras internacionales realizadas por CARE Perú, lo cual puede hacer aconsejable extender esta modalidad de provisión. Extracto de Conclusiones Específicas: Adquisición � El establecimiento de Perú Compra como ente director de modalidades especiales de compra, representa una oportunidad en la medida que el sector salud establezca una propuesta técnica que cautele la rectoría técnica en la adquisición de bienes estratégicos de naturaleza especializada como son los medicamentos.

� Destaca la disponibilidad de información útil para identificar puntos críticos en el proceso logístico y de gestión financiera, empleando los aplicativos SIGA y SIAF del MEF. Sin embargo, su empleo cotidiano es todavía incipiente y desarticulado.

ALMACENAMIENTO a) Almacén Central de Medicamentos (ACM) Almacena medicamentos estratégicos adquiridos con fondos del Estado, para ser distribuidos en el país. Se emplean los sub almacenes de biológicos (aquí se almacenan el ritonavir y lopinavir/ritonavir que requieren cadena de frío), de medicamentos de la Farmacia Institucional de la DIGEMID y de medicamentos de carga extranjera. Por la supervisión realizada en octubre 2006 por DIGEMID y las observaciones de la Oficina de Inspectoría del MINSA, se concluyó en la necesidad de un plan maestro para la construcción de un nuevo almacén. Se recomendó mejorar las condiciones para el cumplimiento del Manual de Administración de Almacenes del Sector Público, Manual de BPA, Directiva SISMED y otras normas. CARE PERU esta apoyando en la formulación del expediente técnico del “Proyecto de Acondicionamiento del Almacén Central de Medicamentos del MINSA”. b) Almacén de Medicamentos del Servicio de Medicinas PRO VIDA Para el almacenamiento de los productos ARV adquiridos con financiamiento del Fondo Global, CARE Perú contrata los servicios de Servicio de Medicinas PROVIDA. Esta entidad cuenta con el certificado de BPA otorgada por la DIGEMID. En la


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presente evaluación se aplicó una lista de chequeo con algunos criterios de evaluación adicionales, a los contemplados en los criterios de verificación de BPA, el resultado obtenido por PROVIDA fue de un cumplimiento del 92 %, valor mayor al del año 2006 (82%). c) Almacenes Especializados de Medicamentos (AEM) en las Direcciones de Salud (DISA) En el 2006 ninguna DISA contaba con certificación de DIGEMID en BPA. A la fecha, los AEM de la DISA Callao y Lima Norte cuentan con esta certificación. El apoyo de SAIDI (USAID) en el Callao, permitió una mejora notable. En el segundo caso, la DISA Lima Norte ha contratado al almacén de PRISMA, tercerizando el servicio, logrando una mejora en la calidad del almacenamiento. Sin embargo, esta DISA aún mantiene la custodia de ARV que requieren cadena de frío. En la DISA Loreto, con el apoyo de PAMAFRO (Programa de Apoyo a la Malaria en Fronteras) se ha logrado mejorar el AEM, el cual ha sido remodelado. Es preocupante la situación de los AEM de las DISA Lima Sur y Lima Ciudad, en los cuales se encuentran serias deficiencias. d) Almacén Especializado de Medicamentos (AEM) en Prestadores de Salud HOSPITALES/INSTITUTOS Se observa una mejora de los AEM a nivel de hospitales/institutos. CARE Perú está apoyando la mejora a nivel de los Hospitales Daniel A. Carrión, Cayetano Heredia y Regional de Loreto. A pesar que se han mejorado las condiciones de almacenamiento, en los AEM en hospitales/institutos, pasando de un puntaje promedio de 50 % en el 2006 a 71 % en el 2007, todavía hay problemas por resolver. ONG SAN CAMILO En la evaluación del 2006, en el Hogar San Camilo, se encontró sólo un 30 % de cumplimiento de las pautas técnicas del proceso de almacenamiento. Este valor se ha incrementado a 46 %, mostrando una mejora, pero el esfuerzo aún es insuficiente. Extracto de Conclusiones Específicas: Almacenamiento • La infraestructura del Almacén Central MINSA no está diseñada para el almacenamiento de medicamentos, pues incumple lo establecido en las Buenas Prácticas de Almacenamiento vigentes.

• Al evaluar el nivel de cumplimiento de las BPA, se observa una mejora en todos los parámetros contemplados, en relación al 2006. Estos cambios se deben en la mayor parte de casos a la contribución de organismos externos, como CARE Perú – Fondo Global, y SAIDI – USAID.

• En los hospitales Cayetano Heredia y Daniel Alcides Carrión, se mantienen acondicionados los ambientes de enfermería para almacenamiento de ARV, que no reúnen las condiciones técnicas mínimas para garantizar la calidad de los medicamentos.

GESTIÓN DE INVENTARIOS a) Indicador de OMS / ONUSIDA El resultado de la aplicación del “indicador de porcentaje de puntos de almacenamiento de ARV que han tenido agotamiento de existencias en los últimos seis meses” fue de 88,9 %, considerando los 18 puntos de abastecimiento implicados en el estudio. Este resultado es menor al encontrado en el año 2006 donde se


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encontró un resultado del 100 %. Solo la ONG San Camilo y el Hospital Nacional Hipólito Unanue tuvieron un abastecimiento regular en los últimos 6 meses. b) Almacén Central de Medicamentos del MINSA Se observa que a nivel del punto inicial de abastecimiento de ARV, han ocurrido reiterados quiebres de stock desde el 2007, hasta la fecha actual. De 15 productos, 10 (67%) tuvieron una ruptura de stock en dicho periodo. c) Análisis por Prestadores de Salud El desabastecimiento de ARV a nivel del HAMA es el más crítico, pues implica la ausencia de 5 productos, uno de los cuales es una combinación triple (AZT/3TC/NVP). En tres prestadores se evidencia de 1 a 3 ARV desabastecidos. Esto conlleva a un desorden en el uso de esquemas de tratamiento, y se deben usar monofármacos para completar esquemas para pacientes que usan la combinación triple. Se observa que el HNHU no presenta desabastecimiento de ARV, aunque tiene productos en substock (35 %), y un bajo porcentaje de sobrestock (18 %). Es importante resaltar los resultados obtenidos por la ONG Hogar San Camilo, que no muestra desabastecimiento, y tiene un mínimo de substock y sobrestock. El HNDAC es el prestador que presenta el mayor porcentaje de sobrestock (53 %), existiendo prestadores con productos desabastecidos como es el HAMA (33 %), HNCH (17 %), HRLM (17 %) y el mismo HNDAC (5 %), por lo que se requiere tomar acciones de redistribución de los ARV. d) Transferencias y Préstamos Los productos abacavir, didanosina, efavirenz y zidovudina/lamivudina se encontraban en stock suficiente a nivel del AC MINSA pero no fueron distribuidos oportunamente a las DISA, como la de Lima Sur, y por consiguiente no fue abastecido el HAMA a pesar de necesitar provisión. Se puede evidenciar que el HAMA ha recibido préstamos y/o transferencias de las DISA Lima Ciudad y Lima Norte, y de diferentes hospitales. La labor de los responsables de Farmacia por evitar los problemas de desabastecimiento de ARV demanda de mayor trabajo, trámites administrativos adicionales, comunicaciones telefónicas, y gastos financiados por ellos. f) Riesgo de Vencimiento y Vencimiento Se mejora en este aspecto, en comparación con los hallazgos del 2006. Se encontraron ARV vencidos 780 tabletas de ritonavir en el HNDAC, y en la DISA Lima Ciudad (2040 tabletas). En el Instituto de Salud del Niño se encontraron 120 tabletas de abacavir 300 mg vencidos. Estos productos representan un valor de US$ 2669,00 (S/. 7557,30), que equivalen al 18 % del valor de vencimiento encontrado en el 2006. g) Stock Valorizado de ARV a nivel del MINSA Aproximadamente el 64 % del stock valorizado de ARV se encuentra en el Almacén Central del MINSA. Sería apropiado distribuir una mayor cantidad de medicamentos a un nivel intermedio, como las DISA/DIRESA, o agilizar el proceso de atención, para abastecer con mayor oportunidad los ARV a los establecimientos de salud. Extracto de Conclusiones Específicas: Gestión de Inventarios • En el 88,9 % de los puntos de abastecimiento evaluados en el estudio, se constató agotamiento de existencias en, por lo menos, un producto ARV durante el periodo octubre 2007 a marzo 2008.


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• La distribución incompleta e inoportuna de ARV a la DISA Lima Ciudad resulta crítica, en relación a otras DISA, pues es responsable del abastecimiento de dichos productos a 14 prestadores de salud. El problema es también serio en la DISA Lima Sur, especialmente el HAMA, el cual presentó problemas de desabastecimiento de ARV en los últimos 6 meses.

DISTRIBUCIÓN Los proveedores entregan los ARV al Almacén Central del MINSA. La distribución desde el ACM a los AEM, ubicados en las DISA y DIRESA del país, tiene como parámetro de gestión el cuadro de distribución previamente aprobado por la ORE. El equipo del Almacén central emplea el SIGA del MEF, el que se encuentra interconectado con la ORE, aunque no con las DIRESA / DISA, lo que impide alinear las actividades y mejorar la comunicación. Se considera replantear el flujo actual, en el cual los ARV deben ser entregados directamente por los proveedores a los establecimientos de salud. En algunos pocos casos podrían ser entregados a la DISA, pero se debe obviar el almacenamiento en el Almacén Central del MINSA. Esta decisión tendría un impacto favorable en la oportunidad del suministro. Si bien, el requerimiento es trimestral, no se evidencia un cronograma de distribución (responsabilidad del nivel central - ORE) en el AC MINSA, en las DISA y/o Unidades Ejecutoras Hospitales. Actualmente, hay un problema crítico por la falta de contratación de la empresa de servicio de transporte para la distribución de medicamentos estratégicos (que incluye ARV), del ACM para el país. Similar situación se tuvo desde noviembre 2006 hasta marzo 2007. La ORE, en el presente año, ha enviado remesas para que las DIRESA del interior del país, contraten su unidad de transporte para el traslado de sus productos desde el ACM hacia sus almacenes. Sin embargo, esta situación hace más ineficiente el sistema de distribución: se tendrían aproximadamente 30 transportistas contratados, por el servicio a cada una de las DIRESA / DISA. Al interior de algunos pocos establecimientos de salud, se observó que adicionalmente al ambiente del Almacén Especializado y del Servicio de Farmacia, existen otros puntos de almacenamiento y distribución, siendo un potencial riesgo al no garantizarse el cumplimiento de las BPA. Se encontró en los HNCH y HNDAC ambientes que han sido adecuados como “mini almacenes” a cargo del Servicio de Enfermería. Esta situación se mantiene desde el año 2006. Extracto de Conclusiones Específicas: Almacenamiento • Se han acentuado varios de los factores que afectan al sistema de distribución de medicamentos, en relación al año 2006, destacando:

o La poca oportunidad en obtener el servicio de distribución, encargado a la ORE MINSA

o La falta de coordinación y comunicación entre la ORE, DIGEMID, ESN, DISAS y Hospitales, para gestionar el proceso de distribución

o La carencia de recursos financieros a nivel regional y local para financiar oportunamente el costo de la distribución, sobrecargando la labor administrativa en las DIRESA y DISA.

o La inexistencia de un cronograma con fechas conocidas de entrega de ARV, la ausencia de un directorio nacional, préstamos no regulados frecuentes, ausencia de indicadores de monitoreo, carencia de equipamiento para refrigeración, entre otros.


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USO Para la evaluación del proceso de uso, se ha considerado dos momentos diferentes: 1. el uso de los medicamentos por los profesionales de salud 2. el uso del medicamento por los pacientes.

Uso de los medicamentos por los profesionales de salud: a) Problemas Expresados por los Coordinadores de TARGA o Miembro del

Equipo en DISA / DIRESA � En algunas DISA/DIRESA la Coordinación está desprotegida: una sola persona es responsable de todas las acciones y coordinaciones.

� Estas Coordinaciones no están representadas en el Comité de Expertos, y se falta una mejor articulación con la ESN y Direcciones del MINSA implicadas en el proceso de suministro.

b) Problemas Expuestos por Responsables y/o Equipo de TARGA de Establecimientos de Salud: Hospitales

• El insuficiente número de recursos humanos es un problema de casi todos los centros de atención de pacientes con VIH/SIDA, complicado con el incremento notorio de pacientes que ingresan a tratamiento.

• La limitada infraestructura, pues en muy pocos lugares los ambientes son suficientes y adecuados (especial mención merece el Hospital Hipólito Unanue que ha logrado construir un área especializada).

c) Análisis de la Prescripción: Revisión de Historias Clínicas Se describen los resultados obtenidos en la revisión de 180 historias clínicas. Siendo la muestra utilizada no representativa de la población en estudio, los resultados no pueden ser extrapolados. La gran mayoría de las historias cumplen con los criterios establecidos en la norma técnica, sobre ingreso de pacientes al TARGA e inicio de tratamiento, existiendo un porcentaje pequeño de prescriptores que incumplirían. Sin embargo existe un 10.5% de motivos no registrados en las historias clínicas. Se muestra también los reportes de todo un año (2007) del Centro de Farmacovigilancia de la DIGEMID, quien centraliza los reportes de RAM a nivel nacional (460 reportes), apreciándose un subregistro, pues alcanza menos de 5% del total de pacientes en tratamiento (9784), valor por debajo de los estándares internacionales. Es recomendable adoptar estrategias e instrumentos que permitan una medición más objetiva de la adherencia en el paciente, para lo cual sería recomendable involucrar al químico farmacéutico. También compartir las experiencias de enfermeras y psicólogos, para su replicada en otros lugares. d) Análisis de la Dispensación de Medicamentos ARV Cuando se analiza la dispensación de ARV en los hospitales, se visualiza que en comparación con el estudio realizado el 2006, se ha integrado en algunos hospitales al químico farmacéutico. Sin embargo su rol es netamente de expendedor y no de dispensador. En contraste a lo encontrado en el estudio del 2006, la mayor parte de prescriptores (8/10) no expresaron duda por la calidad de los medicamentos ARV. Uso de los medicamentos por los pacientes: Se realizaron reuniones con pacientes para conocer la percepción sobre la atención en el TARGA, asi como identificar deficiencias del sistema y su influencia en el nivel de cumplimiento de su tratamiento.


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Conclusiones principales del Debate: 1. Nivel de satisfacción sobre la atención que brinda el establecimiento: la atención es medianamente satisfactoria.

2. Nivel de Orientación y Consejería sobre su Enfermedad y Medicamentos: falta información sobre medicamentos o reacciones adversas, la reciben en mayor medida de los cnsejeros de pares que de los profesionales.

3. De la recepción de los medicamentos (frecuencia, disponibilidad y oportunidad): la frecuencia de recepción varía en función de factores: fecha de inicio de tratamiento, abastecimiento de los tratamientos y supervisión de la adherencia. En el momento todos están recibiendo su receta completa, pero existieron épocas en que no hubo medicamentos.

4. Percepción sobre la calidad del medicamento ARV que recibe: consenso en relación a que todos los PVVS han experimentado mejoría en su salud, sin embargo no tienen claro el tema de “Calidad”.

5. Presencia de Reacciones Adversas: 90% de los participantes del Focus Groups coincidieron en que los ARV desencadenan reacciones adversas..

6. Referente a la custodia de sus medicamentos ARV en casa: más de la mitad de los PVVS es consciente sobre la forma de guardar sus medicamentos;

7. Nivel de adherencia a su tratamiento: la mayoría toman sus medicamentos en sus horarios establecidos, sin embargo a veces se olvidan por horas, 1 hora o ½ hora.

8. Referente a suspender su tratamiento si se siente bien: consenso fue absoluto: ”No dejaría de tomar mis medicamentos ARV”

9. Referente a la existencia de Recursos Financieros para la atención de VIH/SIDA: Perciben que no hay apoyo económico suficiente, pero que el Estado seguirá proveyendo de medicamentos, porque si existen recursos financieros.

Extracto de Conclusiones Específicas: Uso • El incremento acelerado de pacientes en tratamiento TARGA, ha recargado a los servicios de salud por deficiencias en el número de recursos humanos, limitaciones en la infraestructura, complejidad en la información, entre otros.

• El motivo frecuente de cambios de esquemas de tratamiento de los pacientes con VIH/SIDA, es la aparición de RAM, encontrándose a la anemia producida por zidovudina como primera causa, seguido por nevirapina en la producción de eritemas cutáneos. Las reacciones adversas de aparición prolongada han empezado a incrementarse (lipodistrofia), no existiendo un seguimiento de la falla terapéutica.

INFORMACIÓN Captura de información a) Datos

Actualmente se capturan datos a través del registro proveniente de distintas fuentes de información.

b) Herramientas para el Registro y Comunicación de la Data (Aplicativos Informáticos) Los aplicativos disponibles en la actualidad para el registro y comunicación de la información en el sector MINSA, vinculados a la administración de medicamentos estratégicos, son los siguientes: • SISMED: Registros de existencias, movimiento y consumo de los EE. SS. • SIS ORE (desarrollado por la ORE): recoge información mensual de stock y consumos de ARV e información trimestral de número de casos de pacientes

• TARGUITA y/o SMEII: sistema de información que registra la información clínica de los pacientes en TARGA (2007: TARGUITA. 2008: SMEII)


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• SIGA (Sistema Integrado de Gestión Administrativa) • SIAF (Sistema Integrado de Administración Financiera) • Sistema HIS (Health Information System): registro diario de atenciones de consulta externa

• SIS (Seguro Integral de Salud): registro de atenciones individualizadas de beneficiarios (hoy no incluye a las ESN)

• SEACE (de CONSUCODE): registro de procesos de compra del Estado peruano

Estos sistemas de información, a pesar de su disponibilidad no son utilizados en toda su potencialidad, por no estar integrados. La principal fuente de información para la administración del suministro de medicamentos estratégicos es el SISMED, que registra datos logísticos. Entre los hallazgos se han identificado algunas deficiencias tales como ausencia de control de calidad de la base de datos del SISMED, poco uso de la data por estar incompleta, prestadores no incluidos (ONG, INPE, FF.AA., otros), falta de integración de la información en los niveles centrales, flujo unidireccional desde el prestador hasta el nivel central, y ausencia de retroalimentación. Asimismo, el SISMED no está diseñado aún para el registro de información por paciente. c) Maestros Para la información del SISMED se cuenta con tablas maestras de Prestadores, Medicamentos, Insumos y Precios. Se constató que aún no se ha incorporado al Maestro de prestadores las entidades que no pertenecen al MINSA (PROVIDA, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales, ONGs, y otras). Esta situación determina que la información sobre ARV de dichas entidades no se registre. No existe un “código único” de medicamentos o equivalencias de códigos entre el Maestro del SISMED, SIGA, ORE, SIS, que impide la integración de la información. d) Monitoreo del Cumplimiento de Entrega de Información Al analizar la información reportada del primer trimestre del 2008, se halló que la base de datos es parcial. Tomando como referencia los establecimientos de salud del presente estudio, en el mes de enero sólo se tuvo cumplimiento de entrega del 61,9%, disminuyendo en los meses de febrero y marzo con 57,1 % y 9,5 % respectivamente. e) Aplicación de la Información Existen diversos sistemas de información en el sector, pero la falta de integración y manejo de distintos códigos dificulta el procesamiento de data que permita obtener reportes e indicadores orientados a la toma de decisiones oportunas. El SISMED no incluye consultas de control de calidad, ni reportes automatizados que permitan obtener indicadores o reportes básicos para el análisis y toma de decisiones en los procesos de suministro de medicamentos de ARV. f) Difusión y Retroalimentación de Información Según la entrevista aplicada a los actores responsables en las visitas de campo, se encontró en el 100 % la ausencia de difusión y/o retroalimentación de información desde los niveles jerárquicos superiores al prestador de salud. Actualmente, se mantiene un grupo de interés en Yahoo liderado por la DIGEMID, que se denomina TARGA PERU, el cual sirve como espacio para tratar diversos problemas del suministro de ARV. Extracto de Conclusiones Específicas: Información • El estudio evidencia similares problemas, a los identificados en el año 2006 en la gestión de la información, tales como:


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o información parcial o ausencia de indicadores relacionados al sistema de suministro de ARV, o no retroalimentación de la información, o Maestros desactualizados (prestadores no registrados: PROVIDA, INPE, ONGs, Fuerzas Armadas y Policiales, otros),

o aplicativos sin reportes relacionados, o ausencia de controles para garantizar la calidad de la data, o falta de un aplicativo específico para hospitales, o mantenimiento de sistemas de información paralelos.

FINANCIAMIENTO El financiamiento del sistema de suministro de ARV es generado de dos fuentes principales:

� Recursos de donación provenientes del Fondo Global, que administra CARE Perú como receptor principal. Desde el año 2006 aproximadamente, se centran en el denominado Fondo de Contingencia.

� Recursos provenientes del tesoro público del Estado peruano administrados por:

o El MINSA para la compra de medicamentos para a la población adulta o El SIS para financiar las adquisiciones de medicamentos de hospitales destinados a la población pediátrica

La tendencia del financiamiento destinado a medicamentos ARV por el Estado es creciente, asumiendo una importancia mayor, luego del compromiso de mejorar el acceso a esta terapia por la población afectada por VIH – SIDA. La presencia del Fondo Global para ese componente va reduciéndose, acorde a lo previsto.

a) Financiamiento Fondo Global - CARE El Fondo Global ha financiado la adquisición de medicamentos ARV, medicamentos para enfermedades oportunistas e insumos para pruebas de carga viral y recuento de células CD4, desde el año 2004. El Fondo tiene como Mecanismo de Coordinación del País a la CONAMUSA, habiéndose comprometido el país a financiar el costo de los tratamientos de ARV desde el 2006, lo que viene ocurriendo gradualmente. CARE Perú es el Receptor Principal para la implementación y supervisión de este programa

El Fondo Global aprobó un financiamiento de US$ 23 671 871 millones para el componente de VIH y SIDA, por un periodo de cinco años, en la primera fase. El Fondo Global aprobó también la propuesta del Perú para la segunda fase y quinta ronda de negociación. Esta propuesta implica un presupuesto de US$ 15 400 000 para la segunda fase, de los cuales US$ 10 000 000 son para el componente de VIH / SIDA. Para la quinta ronda el presupuesto es de US$ 45 4000 000, de los cuales US$ 12 900 000 es para VIH / SIDA. Los presupuestos incluyen la adquisición de medicamentos e insumos.

El financiamiento del Fondo Global para los 2008 y 2009 no considera la compra de ARV, pero si se tiene prevista la adquisición de medicamentos para ITS. Sin embargo, existe una línea de financiamiento, a través del denominado Fondo de Contingencia, formado para asistir al MINSA ante posibles demoras o dificultades en procesos de adquisición, también destinados para RAM y atención de enfermedades oportunistas. b) Financiamiento MINSA Los recursos que destina el MINSA a la compra de ARV son crecientes, año a año, acorde a la política de Estado de acceso a esta terapia por la población afectada.


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GASTO TOTAL EJECUTADO POR LA ORE DESTINADO A MEDICAMENTOS E INSUMOS – 2007 (Recursos Ordinarios)

CONCEPTO PRESUPUESTADO EJECUTADO % SALDO

MEDICAMENTOS 101.730.643 101.643.458 99,79 87.185

INSUMOS 222.402 214.311 0,21 8.091

TOTAL 101.953.045 101.857.770 100,00 95.275 Fuente: OGA MINSA

Se aprecia que el financiamiento presupuestado y ejecutado por la ORE el 2007, ha sido casi totalmente para medicamentos destinados a las ESN. No es posible, con la información acopiada identificar el presupuesto ejecutado por la ESN VIH – SIDA. En lo referente al financiamiento de las adquisiciones de ARV, se prevé que el Presupuesto para el 2009 considere el 100% de las necesidades programadas. De este modo serán los recursos ordinarios del Estado peruano, administrados por el Ministerio de Salud, los que financien el acceso a ARV en el país.

c) Financiamiento SIS Los recursos del SIS son destinados para el tratamiento de población pediátrica, en el marco de la política de aseguramiento público. El SIS paga, como atención no tarifada, a los hospitales de Lima y provincias que atienden a estos pacientes. La evolución en el número de casos ha sido de alrededor de 20% de incremento anual, desde el 2004, presentándose un valor discordante el año 2006 (disminuyen los casos, en contra de la tendencia). Sin embargo, el volumen de pago de estas atenciones se fue reduciendo luego del año 2005, probablemente por mejora en la gestión de compras, pero también en razón a las políticas de reembolso que aplica el SIS.

d) Reembolso de Prestaciones No Tarifadas por el SIS Se pudo analizar algunas ocurrencias identificadas en un centro hospitalario de Lima2, apreciando diferencias entre el valor facturado por el prestador, y el monto final aprobado por el SIS. Debe mencionarse que el valor esperado es el costo de operación del SISMED, el cual además del costo de factura del laboratorio proveedor, incluye los costos administrativos y de operación del fondo rotatorio de medicamentos. Sin embargo, el SIS aparentemente esta reembolsando a precio de costo (del proveedor). Al averiguar en DIGEMID la existencia de una fuente de precios para ARV pediátricos, se nos informó que esta aún no existía.

Extracto de Conclusiones Específicas: Financiamiento � El Estado peruano viene asumiendo un rol preponderante en el financiamiento para el acceso a ARV por la población afectada con VIH – SIDA. En ese escenario, el Fondo Global viene reduciendo su participación en este tipo de financiamiento.

� El SIS contribuye en el financiamiento de las atenciones a la población pediátrica, mediante la modalidad de pago de prestaciones no tarifadas. Debe mejorar sus procedimientos de reembolso para gerenciar este recurso como un incentivo al prestador y la sostenibilidad del TARGA en población pediátrica.

� Se aprecian a otras ESN que “compiten” por recursos en el MINSA, destacando en particular la demanda proveniente de la ESN de Inmunizaciones, que concentra alrededor del 75% del financiamiento de medicamentos previsto por la OGA.

� No existe un espacio de gestión del financiamiento para transparentar, articular, y complementar las fuentes de financiamiento, incluyendo además a prestaciones actualmente poco / no cubiertas, como las RAM y enfermedades oportunistas.

2 Hospital Nacional Cayetano Heredia


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MONITOREO, SUPERVISIÓN Y EVALUACION En el presente estudio se evalúo el proceso de supervisión durante el periodo 2007 y primer trimestre del 2008. a) Monitoreo No se evidencian indicadores específicos para el desarrollo del proceso de monitoreo en toda la cadena del sistema de suministro de ARV. b) Supervisión Se evidencia que este proceso, en lo correspondiente a ejecución de supervisiones del nivel central y DISA, es insuficiente. El nivel central realizada escasas visitas a hospitales/institutos, y no se observa una retroalimentación de los resultados de las mismas. Según informan los responsables del nivel operativo, son visitas por problemas de desabastecimiento de ARV. La ORE no realizó actividades de supervisión por no contar con financiamiento para dicha actividad con la oportunidad que se requiere: al mes de abril del 2008 no se había realizado ninguna supervisión de campo. c) Evaluación En el presente estudio se ha solicitado documentos técnicos de evaluación del sistema de suministro de ARV en el nivel central, DISA/DIRESA y establecimientos de salud, sin embargo, no se ha podido identificar esta clase de documentos. Solo CARE Perú, ha encargado hasta ahora estudios de evaluación de la gestión del suministro de ARV en el MINSA (2006 y 2008), sin embargo, la difusión a las entidades del nivel central y operativas no es suficiente. Extracto de Conclusiones Específicas: Monitoreo, Supervisión y Evaluación • Se resumen los aspectos principales referidos a los procesos analizados:

Supervisión: Ausencia de planificación, financiamiento, instrumentos, retroalimentación, recursos humanos. Actividad esporádica e insuficiente Monitoreo: Ausencia de indicadores por procesos y niveles. No se evidencia una actividad sistematizadas de esta práctica. Evaluación: Ausencia de documentos de evaluación del suministro de ARV por parte del MINSA, carencia de estrategias de retroalimentación de resultados y difusión de las investigaciones realizadas en el sector

Las recomendaciones específicas se detallan en el documento interno. De manera general se deben mejorar todos los procesos del sistema de suministro de medicamentos ARV. Se cuenta con un sistema que tiene diversas fortalezas en recursos humanos, tecnologías de información, organización en Red, entre otros, sin embargo, no se cuenta con un sistema de monitoreo y supervisión adecuados que permitan conocer el avance del mismo, así como orientar las decisiones oportunas para hacer la gestión del suministro de ARV más eficiente, en términos económicos y sanitarios, con un enfoque de atención de calidad a paciente.


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II.- INTRODUCCION

La aparición del Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH/SIDA, ha constituido uno de los problemas de salud pública más graves que la humanidad ha tenido que afrontar en estas últimas décadas, que tiene las características de una pandemia, a la cual nuestro país no es ajeno. El primer caso de SIDA en el país se diagnosticó en 1983. Tres años después, el MINSA asumió el reto de enfrentar la epidemia conformando la Comisión Multisectorial de Lucha contra el SIDA. Esta Comisión origina el Programa Especial de Control de SIDA (PECOS), cuyas líneas de acción estaban orientadas a elaborar estrategias de prevención dirigidas especialmente a la población juvenil y adolescente y, a capacitar al personal de salud en consejería. Sus acciones estuvieron circunscritas básicamente a la prevención del VIH/SIDA en el nivel hospitalario.3,4

En el año 2000 se constituye el Componente Control de ETS y SIDA (CETSS). En el año 2001, los países industrializados y las principales fundaciones financieras internacionales, forjaron el llamado Fondo Global de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, destinado a los países en vías de desarrollo, con el fin de fortalecer sus respuestas nacionales hacia tales epidemias.5

El concepto de un Fondo Global de lucha contra el SIDA fue propuesto inicialmente en la Cumbre del G-8, en Okinawa en el año 2000. La idea fue apoyada en el Periodo Extraordinario de Sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (UNGASS), celebrado en junio del 2001 y fue nuevamente respaldada en la Cumbre del G-8 en Génova, bajo la presidencia italiana en julio del 2001.6, 7

El Fondo Global (FG) de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FM), fue creado para ayudar a combatir esas tres enfermedades, por cuya causa pierden la vida seis millones de personas al año dejando un terrible impacto en las vidas humanas y en el desarrollo económico de los países. Fue creado para compartir recursos y conocimientos especializados, más allá de las fronteras nacionales y los sectores público y privado, para alcanzar progresos importantes en la lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. 4,5

Este esfuerzo de cooperación sin precedente se puso en marcha el año 2002, por medio de una alianza entre donantes privados, organizaciones no gubernamentales (ONG), fundaciones, gobiernos nacionales y organizaciones intergubernamentales.8

El Perú postuló a la segunda convocatoria, obteniendo la aceptación de la propuesta denominada “Fortalecimiento de la prevención y control del SIDA y la Tuberculosis en el Perú”, por un monto total de 50 millones de dólares, de los cuales 23 millones correspondieron al componente VIH/SIDA.1,2

En el 2004 se establece la Estrategia Sanitaria Nacional Prevención y Control de Infecciones de Transmisión Sexual y VIH-SIDA, a través de la Resolución Ministerial Nº771-2004/MINSA, la cual diseña y norma los procesos de organización correspondiente, en el ámbito de su gestión institucional y sectorial para lograr

3 Ministerio de Salud. Memoria Ministerio de Salud 2001 – 2006. Ed. MADCorp SA. Lima, Perú, 2006 4 Ministerio de Salud.- Un paso adelante en la lucha contra el SIDA. Los primeros dos años de Acceso Universal al tratamiento antiretroviral en el Perú. República del Perú.- Lima, Perú, 2006 5 DIGEMID. Compendio de Normas Legales. Ministerio de Salud. Gráfica de la Cruz. Lima – Perú.1998 6 DIGEMID, MINSA.- Informe Técnico sobre la Situación del Abastecimiento para el Tratamiento ARV en niños y transmisión vertical. Lima, Perú- 2007 7 DIGEMID, MINSA.- Informe sobre suministro de medicamentos antirretrovirales TARDIA.- Lima, Perú.- 2007 8 DIGEMID, MINSA.- Informe sobre la situación de los medicamentos de TBMDR.- Lima, Perú .- 2007


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objetivos funcionales relacionados a la cultura de salud, prevención y control de las Infecciones de Transmisión Sexual y VIH/SIDA, con un enfoque de equidad, derecho y ejercicio de la ciudadanía.1,2

A través de la ESN de ITS VIH/SIDA se instaló el Comité Técnico Permanente, que asesora y coordina lo concerniente a la gestión y ejecución de la ESN, conformado por los representantes de diferentes Direcciones y Oficinas del Ministerio de Salud como la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), el Instituto Nacional de Salud (INS), la Dirección General de Epidemiología (DGE), la Dirección General de Promoción de la Salud (DGPROM), la Oficina de Comunicaciones, y con el apoyo de diferentes actores para lograr una respuesta nacional a dicha epidemia.9

Hasta el año 2003 se habían reportado en el Perú 22,857 casos de infección por VIH, 17,247 pacientes con SIDA, y 5,321 muertes por la enfermedad. Según informa la Coordinación Nacional de Vigilancia Epidemiológica de ETS/VIH/SIDA a diciembre del año 2007 se han notificado 20,610 casos de SIDA y 30,389 casos de VIH.10

Al inicio, la mayor parte de personas que requerían tratamiento con medicamentos antirretrovirales (ARV), no contaban con ningún tipo de seguro de salud, y por razones principalmente económicas, no tenían acceso a estos fármacos que, son de alto costo en general.

En el año 2001, el Estado Peruano firmó la Declaración de Compromiso de la Sesión Especial de VIH/SIDA de la Asamblea General de las Naciones Unidas, que contempla implementar para el 2003, entre otras estrategias, mecanismos para garantizar el acceso de las personas que viven con VIH/SIDA (PVVS) al tratamiento ARV. Este compromiso comenzó a cumplirse, de modo cabal, con la implementación del programa de TARGA (Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad) en mayo de 2004, cuando se inició el programa con el apoyo financiero del FG de lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.11 El Programa TARGA incluye un plan integral de atención para personas que viven con el VIH, que consta de diagnóstico, educación, monitoreo clínico y de laboratorio, administración del tratamiento antirretroviral, y referencia a servicios especializados. En el periodo 2001-2005, el mayor adelanto en la respuesta nacional contra el VIH-SIDA se ha dado en el campo del acceso a tratamiento universal con ARV y medicamentos gratuitos.9, 12 La entrega de los tratamientos ARV se inició el 26 de mayo del 2004, en nueve establecimientos de salud del país: 8 de Lima y 1 de Pucallpa, alcanzándose en noviembre 1,153 pacientes beneficiados. En diciembre de ese año, se inició la distribución de los medicamentos en otras ciudades del país (Iquitos, Chimbote, Ica, Piura, entre otras). Al mismo tiempo, otros hospitales y algunas ONG de la capital empezaron también a brindar los tratamientos. 9 El programa TARGA tiene metas de tratamiento a nivel país, que se encuentran planteadas en los compromisos con el FM, en lo referente a su implementación y

9 Ministerio de Salud. Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención y el Control de Infecciones Transmitidas Sexualmente: Documentos Técnicos del Sistema de Atención para el Tratamiento Antiretroviral en Niños, Adultos, Trabajadores de Salud. 2004 10 Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiología. Bases de Datos de Vigilancia Epidemiológica para el VIH/ETS, Junio 2003, Lima 11 Ministerio de Salud, DIGEMID. Manual de Indicadores del Sistema Integral de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos “SISMED”. Lima 2002 12 Ministerio de Salud, DIGEMID.- Creación del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos, Material Médico e insumos Médico Quirúrgicos (SISMED). Directiva R.M. 1753-2002-SA/DM. Noviembre 2002


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financiamiento. Según la propuesta presentada por la CONAMUSA (liderada por el MINSA y financiada por el FM), se planteaba que para el primer año (2004) del proyecto se incorporarían al TARGA a 7000 PVVS, y para el año 2007, según la reprogramación planteada en segunda fase, se esperaba llegar y mantener las 9000 PVVS. La participación financiera del MINSA sería creciente, y se esperaba que a los 5 años el programa se sostuviera íntegramente con recursos del Estado Peruano13. El tratamiento antiviral para la infección por VIH ha evolucionado de forma importante en los últimos años. Si bien la erradicación viral es un objetivo no alcanzable con la terapia antiretroviral actual, el control virológico es posible a largo plazo con las combinaciones actuales en la mayoría de los pacientes. Esto ha producido una notoria reducción de la mortalidad relacionada a VIH/SIDA, aunque persisten retos y obstáculos importantes. Según la Directora General de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de los tres millones de personas que el año 2007 pudieron acceder al tratamiento de forma gratuita, tres cuartas partes pertenecen al África subsahariana, donde la epidemia es desproporcionadamente severa. Unos 6,7 millones de personas en el mundo en desarrollo, todavía no pueden recibir los medicamentos por razones diversas, que van desde la insuficiencia de infraestructura de salud, hasta el diagnóstico tardío de la presencia del virus. Sólo en el año 2007, unos 2,5 millones de personas se sumaron a las filas de los portadores del virus.

El sistema de suministro de ARV como componente crítico del acceso a tratamientos TARGA Un elemento fundamental para hacer viable la atención de los pacientes con VIH/SIDA, es el acceso regular a los medicamentos ARV. La disponibilidad de estos fármacos en los establecimientos de salud para su entrega al paciente, depende de un adecuado sistema de suministro, el cual requiere de una estructura y funcionamiento apropiados, con actores responsables y el desarrollo de actividades, logro de productos, manejo de un sistema de información, entre otros elementos. La adecuada Selección de Medicamentos inicia el sistema de suministro de medicamentos e insumos, por ello su eficacia asegura el valor terapéutico de los medicamentos, y contribuye a su buen uso. Los procesos de Estimación de Necesidades y Programación, Adquisición, Almacenamiento y Distribución son etapas que giran alrededor del grupo de medicamentos ya seleccionados y comprendidos en una lista de medicamentos (Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales). Cada etapa es interdependiente, y una inadecuada gestión del Almacenamiento y Distribución, puede llevar al fracaso a todo el ciclo previo de Selección – Estimación – Programación y Adquisición.14, 15 Los procesos y el sistema en su conjunto son objeto de actividades de control y evaluación. Igualmente, cada uno de estos procesos producen datos e información que sirven para las etapas subsiguientes, y también de mecanismos de control. En razón de ello se considera a la Gestión de Stock y al Sistema de Información como procesos transversales en el sistema de suministro de medicamentos e insumos. 13

13 Midzuaray A, Cruzado R, Espinoza, R.- Informe Final: “Evaluación de la Gestión del Suministro de Medicamentos Antiretrovirales”.- Lima, Peru.- 2006 14 Management Sciences for Health. La Gestión del Suministro de Medicamentos. 2da. ed. Boston,USA- 2002 15 Ministerio de Salud - DIGEMID. Módulo de Capacitación: Procesos del Sistema de Suministro de Medicamentos e Insumos en el Ministerio de Salud, dirigido a personal responsable de la gestión del suministro de medicamentos en las Direcciones de Salud y Unidades Ejecutoras. Lima, 2005


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Cada uno de estos procesos involucra diversos actores, técnicos y administrativos, en los diferentes niveles del sistema de salud. Así por ejemplo, tenemos al personal que desarrolla labores esencialmente técnicas como la elaboración de petitorios, o los que realizan tareas técnico administrativas, como la adquisición, el almacenamiento y la distribución, o el personal operativo a cargo del expendio y uso de medicamentos, siendo todos estos actores igualmente importantes.12,13

Gráfico Nº 1

PROCESO DE SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS

En términos sanitarios y económicos, una gestión deficiente del sistema de suministro de medicamentos ARV tiene un costo muy alto para los pacientes y el país: afecta el logro de los resultados terapéuticos esperados, incluyendo un mayor riesgo de resistencia a los ARV por interrupciones del tratamiento debido a desabastecimiento, y acarrear pérdidas de valiosos recursos financieros. Por el contrario, un sistema de suministro eficiente y oportuno de ARV, contribuye a la sostenibilidad de la atención a los pacientes. Por ello el suministro de medicamentos es un componente crítico para la eficacia del programa TARGA.

La epidemia de VIH/SIDA en el Perú se encuentra, empleando una denominación del Banco Mundial, “concentrada”. La prevalencia estimada de VIH en población de hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) es de 12%, convirtiéndose en la principal población afectada, y en gestantes es de 0.23%, que en muchos casos, son infectadas por sus parejas, y provocan el riesgo de transmitir el VIH a sus hijos.

Se pueden mencionar características de la epidemia de VIH/SIDA en el Perú: • La principal vía de transmisión es sexual (96%), luego sigue la de madre a hijo (3%) y vía parenteral 1%.

• El 80% casos notificados de SIDA son varones y el 20% son mujeres. • La mediana de la edad de casos de SIDA es 31 años, por lo que es posible que el 50% de todos los casos se hayan infectado alrededor de los 20 años de edad.

INFORMACION Y FINANCIAMIENTO

COORDINACION

SELECCION

PROGRAMACION

ADQUISICION

DISTRIBUCION

ALMACENAMIENTO

USO

MONITOREO Y EVALUACIÓN

RETROALIMENTACION

REGULACION


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• El 71% de los casos de SIDA pertenecen a la ciudad de Lima y Callao, y el 29% corresponde al resto del país. Las ciudades más afectadas se encuentran en la región de la Costa y la Selva, en la Sierra la prevalencia de VIH es más baja.

• El principal modo de transmisión es por la vía sexual. Las relaciones sexuales no protegidas son la más importante forma de exposición al VIH en el Perú.

A continuación se observa el acumulado de número de casos de VIH y SIDA en el Perú, desde el año 1983 hasta el año 2007.

Gráfico Nº 2

Número de casos acumulados de VIH y SIDA , PERU 1983-2007. Basado en la vigilancia

epidemiológica.- Dirección General de Epidemiología También se pueden apreciar los esquemas de tratamiento y costos, destinados a adultos, según la norma técnica TARGA.

Tabla Nº 1 Esquemas de Tratamiento Antirretroviral adulto NAIVE y RESCATE Norma

Técnica TARGA Adulto 2004

* Fuente: DIGEMID - Oficina de Acceso a Medicamentos

20610 casos de SIDA30389 casos de VIH

Fuente: GT ETS/VIH/SIDA OGE - MINSA

notificados al "31/12/2007"

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

SIDA 1 2 3 18 100 255 324 407 480 746 715 845 1099 1446 1539 1388 1321 1166 1205 1160 1494 1524 1530 1009 574

VIH 1 1 4 46 130 123 194 205 328 589 731 900 1464 1322 1470 1516 1835 2871 2272 2904 2967 2883 3171 2243

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

PERU, 1983-2007

ZIDOVUDINA 300MG + LAMIVUDINA 150MG TAB ( 2TAB/DIA) 730 1.49 1087.70 319.91

NEVIRAPINA 200MG TAB (2TAB/DIA) 730 0.67 489.10 143.85

VALOR TOTAL ANUAL DEL TRATAMIENTO 1576.80 463.76

LAMIVUDINA 3TC 150mg TAB (2TAB/DIA) 730 0.6 438.00 128.82

ESTAVUDINA D4T 40mg TAB (2TAB/DIA) 730 0.317 231.41 68.06




DIDANOSINA DDI 400mg TAB (1TAB/DIA) 365 7.128 2601.72 765.21



LOPINAVIR LPV + RITONAVIR RTV 133.3/33.3mg TAB (6TAB/DIA) 2190 6.93 15176.70 4463.74


DIDANOSINA DDI 400mg TAB (1TAB/DIA) 365 7.128 2601.72 765.21


LOPINAVIR LPV + RITONAVIR RTV 133.3/33.3mg TAB (6TAB/DIA) 2190 6.93 15176.70 4463.74


ESTAVUDINA D4T 40mg TAB (2TAB/DIA) 730 0.317 231.41 68.06


PRECIOUNITARIO

VALOR TOTAL SOLES

VALOR TOTAL

DOLARES

NAIVE A

Nº ANUAL DE

TABLETAS

NAIVE B

NAIVE C

RESCATE 1

RESCATE 2

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ADULTOS


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Los establecimientos de salud autorizados a nivel nacional para el manejo de TARGA son 70. En el área de Lima y Callao son 21 establecimientos asistenciales, 3 ONGs y un penal, y en provincias se ubican a los restantes. Si se realiza un recuento de los pacientes tratados al 31 de marzo del 2008, se concluye en que son 9,784 en el Ministerio de Salud, 3,836 en ESSALUD, y 213 en COPRECOS, haciendo un total de 13,833 pacientes tratados hasta el momento en el país.16

EVALUACION DE LA GESTION DEL SISTEMA DE SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS ARV EN EL MINSA - 2006 A iniciativa de CARE Perú, durante el período de mayo a julio de 2006, se llevó a cabo una consultoría para evaluar el sistema de suministro de medicamentos ARV, como componente del programa TARGA del Ministerio de Salud. Se analizaron los diferentes procesos del sistema (selección, programación, adquisición, almacenamiento, distribución y uso), incluyendo los procesos complementarios (información, gestión de stock, normatividad legal, recursos humanos, supervisión y monitoreo). Asimismo, se consideraron los roles e interacciones de las diferentes entidades que participan en el sistema de suministro. El mencionado estudio arrojó como principales hallazgos los siguientes11: • Proceso de Selección: tanto las guías o esquemas de tratamiento como el proceso de revisión de estas directrices que están incluidas en las normas técnicas del TARGA, presentaron algunas deficiencias que deben ser subsanadas. El nivel de coordinación de la Estrategia Sanitaria con la DIGEMID era limitado lo que se traduce por una falta de correspondencia entre los esquemas de tratamiento y los ARV incluidos en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales.

• Programación: En la primera programación, el número calculado de PVVS que requerían tratamiento y que podían ser captados en el programa TARGA fue sobreestimado lo que condujo a una cantidad desmesurada de ARVs programados, existencia de sobrestock y riesgo de vencimiento.

• Adquisición: hubo una subestimación en los tiempos para la primera compra de la OGA-MINSA; no se previó las impugnaciones y la escasez de la oferta de ARVs en el mercado nacional.

• Almacenamiento: El nivel de cumplimiento de la BPA (con los criterios del equipo de consultoría) alcanzó un 82% en PROVIDA y un promedio de 61% en AEM de las DISAs. En hospitales sólo llegó a niveles de 41% a 50%. Las deficiencias criticas están relacionadas, principalmente, con la infraestructura (incluyendo equipos de refrigeración), los recursos humanos, el manejo de la documentación y la información y la falta de indicadores de gestión.

• Distribución: No se disponía de flujogramas, cronogramas ni manuales de procedimientos para la distribución de ARV a nivel de DISAs y establecimientos. Disponibilidad restringida de vehículos para el traslado de medicamentos. Se identificó también que, la entrega de medicamentos a los distintos puntos de abastecimiento se realizaba de manera parcial (fraccionada) e inoportuna. A veces se entregaba ARV en cantidades mayores a las solicitadas. Existencia, en los diferentes niveles, de sobrestock, substock, productos vencidos o con elevado potencial de vencimiento de algunos ARV.

• Uso: Se comprobó elevado grado de cumplimiento de las normas técnicas por parte de los prescriptores exceptuando los esquemas de rescate. Resultó difícil la evaluación de la calidad de prescripción en los pacientes con tratamientos especiales o individualizados. En cuanto a la dispensación, a pesar de que a juicio

16 Información proporcionada por la Estrategia Nacional en la Dirección General de Salud de las Personas –MINSA


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de los coordinadores del TARGA no se reportaban errores significativos en la entrega de medicamentos, se observó, en 3 hospitales y un instituto, la elaboración de “chártulas” en condiciones inadecuadas.

Los niveles de adherencia de pacientes al tratamiento, en opinión de los coordinadores del TARGA y por los resultados de dos grupos focales con PVVS, serían elevados aunque se recogieron opiniones discrepantes.

Los principales nudos críticos identificados por diez coordinadores del TARGA a nivel de establecimientos de Lima, Lambayeque y Loreto, fueron, además del desabastecimiento de ARV, los problemas relacionados a los RRHH e infraestructura y la demora de los resultados de análisis, especialmente el de carga viral.

• Información: se identificaron deficiencias en el sistema de información relacionado al suministro de ARVs. Se observó, por ejemplo, el manejo de información parcial; la falta de cumplimiento, a nivel de establecimientos, para remitir la información requerida por el SISMED, entre otros problemas.

• Gestión de stocks: en este proceso se detectaron las fallas probablemente más significativas del sistema de suministro de ARV: en el 100% de los puntos de almacenamiento y dispensación evaluados hubo agotamiento de existencias (de por lo menos un ARV) en los últimos seis meses. La valorización del sobrestock y el stock en riesgo de vencimiento en algunos hospitales resultó muy preocupante.

• Financiamiento: la falta de coordinación de las entidades responsables de la programación y el financiamiento de ARVs con el SIS ha dado lugar a una duplicidad de financiamiento para la población de pacientes cubiertos por esta última entidad.

• Recursos humanos: fue identificado como uno de los principales nudos críticos por los coordinadores del TARGA. En el caso de los farmacéuticos, responsables de la gestión del suministro de ARV, se observó falta de capacitación, labor recargada que limita su participación en iniciativas como atención farmacéutica.

• Supervisión y monitoreo: no han sido aún establecidos, de modo regular, para los diversos procesos del sistema de suministro de ARV.

Las recomendaciones relevantes del estudio se mencionan a continuación:

• Reforzar la comunicación y coordinación al interior de las instituciones involucradas en el suministro de ARV, como entre ellas. Se destacan algunos logros en ese sentido. Se recomienda también, elaborar un plan estratégico para el desarrollo integral del sistema.

• Establecer acciones articuladas de supervisión y monitoreo para los diferentes componentes del sistema, incluyendo el uso de indicadores, representa una de las medidas a adoptar.

• Asignar la debida prioridad al sistema de información a fin de superar, paulatinamente, las múltiples deficiencias encontradas

• En relación al financiamiento, se sugiere establecer una coordinación permanente entre la DGSP, la DIGEMID y el SIS para monitorear la asignación y ejecución del financiamiento de ARV por esta ultima entidad.

• Elaborar manuales de gestión de procesos del suministro, especialmente para el almacenamiento, la gestión de stock y la distribución, que incluya entre otros aspectos, los flujogramas y cronogramas.

• En relación al proceso de selección se sugiere aplicar, en las nuevas revisiones de los esquemas de tratamiento, la norma técnica sobre guías de práctica


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clínica (RM 422-2005) que incluye el enfoque de Medicina Basada en Evidencia. Se recomienda, por otro lado, fortalecer al comité de expertos y la iniciativa del CETARGA (por oficializar), a fin de mejorar la calidad en el uso de los tratamientos especiales o individualizados.

• Se recomienda, finalmente, implementar con carácter prioritario, estrategias eficaces para mejorar la gestión de stock, incluyendo la evaluación con indicadores, la mejora del sistema de información, la aplicación de un plan de redistribución nacional de ARV, entre otras.

En ese contexto, es importante la iniciativa de CARE de solicitar un seguimiento detallado del estado actual de la gestión del sistema de suministro de medicamentos ARV en el MINSA, considerando la línea basal del año 2006, a fin de identificar los avances a la fecha, problemas persistentes y nuevos, causas de los mismos, y proponer recomendaciones que permitan corregir deficiencias y prevenir dificultades futuras.


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III.- OBJETIVOS Objetivo General Evaluar la gestión de suministro de medicamentos antiretrovirales (ARV) que conduce el Ministerio de Salud, considerando el diagnóstico situacional realizado en el año 2006. Objetivos Específicos a. Elaborar un diagnóstico situacional de los procesos inherentes al sistema de suministro (selección, programación, adquisición, almacenamiento, distribución, y uso) de medicamentos ARV en el Ministerio de Salud del Perú, teniendo como referentes los hallazgos de la evaluación del año 2006.

b. Evaluar los procesos de apoyo a la gestión del sistema de suministro (marco legal, organización, recursos humanos, financiamiento, sistema de información, supervisión y monitoreo, otros) de medicamentos ARV en el ámbito del MINSA.

c. Evaluar el avance o retraso en cada uno de los procesos de la gestión de suministro de medicamentos ARV, en base al diagnóstico situacional realizado en el año 2006 (considerado como línea basal)

d. Proponer recomendaciones para la mejora del sistema de suministro de medicamentos ARV en el contexto de la iniciativa del TARGA


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IV.- METODOLOGIA La evaluación del sistema de suministro de ARV en el ámbito del MINSA, se llevó a cabo durante el período Marzo - Junio del 2008. Se trata de un estudio transversal y retrospectivo que permitió analizar los procesos que intervienen en el sistema de suministro de ARV (selección, estimación y programación de necesidades, adquisición, almacenamiento, distribución, uso final), en el nivel central como en el operativo.

Se abordaron también los procesos de apoyo a la gestión del suministro (información, financiamiento, supervisión y monitoreo), aplicando un enfoque integral y sistémico. El diseño metodológico de la consultoría contempló el establecimiento de las siguientes etapas y la elección de técnicas para obtener la información requerida:

� Revisión documentaria (de fuente nacional y extranjera) y análisis de la normatividad legal vigente en la que se basa la estructura y funcionamiento de diversos componentes del sistema de suministro y uso de medicamentos, con énfasis en los ARV y el TARGA.

� Revisión de bases de datos, principalmente del SISMED y la ESN PCITS VIH-SIDA.

� Elaboración / aplicación de instrumentos (Ver Anexo 01). � Entrevistas a funcionarios, profesionales y personas clave. � Trabajo de campo: diseño de la muestra de establecimientos de salud y población de pacientes. Aplicación de instrumentos. Observación directa.

� Desarrollo de Grupos focales. � Procesamiento, análisis de datos y elaboración del diagnóstico situacional. � Discusión y formulación de recomendaciones / propuestas técnicas para fortalecer el sistema de suministro de ARV.

Revisión documentaria Se revisó, además de la bibliografía técnica sobre VIH / SIDA y TARGA, los archivos de la Administración CARE Perú, ORE, SIS, OGEI, ESN PCITS VIH-SIDA, DIGEMID, PROVIDA, Almacén Central del MINSA y la documentación relevante a nivel de las DISA, DIRESA y establecimientos de salud visitados. Revisión de bases de datos y reportes sobre el SISMED y el TARGA Se efectuó una revisión de reportes seleccionados de los sistemas de información del SISMED (base de datos), ORE, SIS y de la ESN PCITS VIH / SIDA (“Targuita”). Entre los aspectos evaluados están los consumos y stock de ARV, los esquemas de tratamiento utilizados, el número de pacientes por establecimiento de salud, entre otros. Elaboración y aplicación de Instrumentos Los instrumentos empleados para la evaluación de los procesos del suministro de ARV corresponden a instrumentos diseñados por el equipo consultor mas los empleados en el primer estudio encargado por CARE Perú. Para la evaluación de los almacenes se aplicó la técnica de la observación directa. Asimismo, parte de los resultados de la


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evaluación del proceso de selección fueron recogidos aplicando criterios para la evaluación de guías de tratamiento de ONUSIDA17. Entrevistas Se entrevistó a representantes de las diferentes instituciones que participan en los procesos del sistema de suministro de ARV: • CARE Perú: (Oficina de Administración, Responsable de Medicamentos). • DIGEMID: (Dirección Ejecutiva de Acceso y Uso de Medicamentos). • DGSP: (ESN PCITS VIH-SIDA). • PROVIDA: (Gerente de Suministro). • OGA: (Responsable de Administración y Logística). • ORE: (Responsable de Medicamentos en VIH/SIDA) • OGEI: (Responsable de Informática). • INS: (Responsable de las pruebas de monitoreo del TARGA). • SIS: (Responsable de Operaciones del SIS). • CONAMUSA: (Secretario Ejecutivo). Se entrevistó también a los coordinadores del TARGA y al equipo de profesionales farmacéuticos, en cada una de las DISA, DIRESA y establecimientos de salud seleccionados en el presente estudio. Para las entrevistas a funcionarios y/o representantes de las instituciones, se empleó guías semi-estructuradas que incluían aspectos relevantes sobre el sistema de suministro de ARV. Trabajo de campo a) Muestra de DISA y de establecimientos de salud De acuerdo al reporte de pacientes en TARGA de fines de Enero de 200618, se pudo constatar que Lima Metropolitana concentraba algo más del 90% del total de pacientes tratados. Este resultado sirvió de base para que el equipo consultor decidiera que la muestra a tomar era no probabilística, porque se consideró que Lima - al cubrir tan alto porcentaje de la población de pacientes, es suficientemente representativa para el estudio. A marzo del 2008, Lima concentra el 76 % de pacientes con VIH/SIDA y las Regiones de Lambayeque y Loreto aproximadamente el 6 %, lo que hace un total del 82 % (Ver anexo 02). Por ello fueron considerados dentro del presente estudio las mismas DISAs y establecimientos de salud (Institutos, hospitales, ONGs) que se tomaron en cuenta en el primer estudio encargado por CARE Perú. Se seleccionaron los siguientes puntos de evaluación:

DIRECCIONES DE SALUD Y DIRECCIONES REGIONALES DE SALUD DISA Lima Ciudad DISA Callao DISA Lima Este DISA Lima Norte DISA Lima Sur

17 UNAIDS: Developing HIV/AIDS treatment guidelines, Geneva 1999. 18 Base Epi-Info, ESN PCITS VIH-SIDA, 30 enero 2006.


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DIRESA Lambayeque DIRESA Loreto Institutos Instituto Especializado de Salud del Niño (DISA Lima Ciudad). Hospitales Hospitales Nacionales Arzobispo Loayza y Dos de Mayo (DISA Lima Ciudad) Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión (DISA Callao) Hospital Nacional Hipólito Unanue (DISA Lima Este) Hospital Nacional Cayetano Heredia (DISA Lima Norte) Hospital de Apoyo María Auxiliadora (DISA Lima Sur) Hospital Regional Las Mercedes (DISA Lambayeque) Hospital Regional de Loreto (DISA Loreto). ONG Hogar San Camilo (DISA Lima Ciudad).

b) Muestra de Historias Clínicas Se tomaron como base los registros de pacientes en TARGA existentes en cada establecimiento. Se seleccionó, por muestreo sistemático (uno de cada diez), las historias clínicas de pacientes en tratamiento. Se evaluó un total de 180 historias, correspondientes aproximadamente al 10% del total de pacientes atendidos en los diez establecimientos de salud mencionados. Fueron excluidas las historias clínicas de pacientes fallecidos. En caso de no encontrarse una historia clínica se eligió la del siguiente paciente, según el orden del registro del TARGA. Se detalla, a continuación, el número de historias clínicas evaluadas por establecimiento: • DISA Lima Ciudad : Hospital N. Dos de Mayo : 20 Hospital N. Arzobispo Loayza : 20 Instituto de Salud del Niño : 00 ONG Hogar San Camilo : 20 • DISA Lima Este : Hospital N. Hipólito Unanue : 20 • DISA Lima Sur : Hospital A. María Auxiliadora : 20 • DISA Lima Norte : Hospital N. Cayetano Heredia : 20 • DISA Callao : Hospital N. Daniel .A. Carrión : 20 • DISA Lambayeque : Hospital R. Las Mercedes : 20 • DISA Loreto : Hospital R. de Loreto : 20__

TOTAL : 180 Se debe mencionar que las historias clínicas y las fichas del TARGA, se encontraban, en la mayoría de establecimientos, en los archivos del Servicio de Infectología, lo cual facilitó significativamente el trabajo. Grupos Focales Se efectuaron dos grupos focales con PVVS, a fin de complementar la información que se obtuvo a través de los instrumentos. Para la convocatoria se contó con el valioso apoyo de coordinadores de PVVS a nivel de los hospitales, lográndose conformar dos


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grupos de nueve y trece participantes vinculados a seis diferentes establecimientos de salud de Lima Metropolitana. La planificación, conducción y sistematización de los grupos focales estuvo a cargo de una Psicóloga especializada. La finalidad de esta actividad fue explorar percepciones y actitudes de los pacientes acerca de los niveles y determinantes de la adherencia a la terapia ARV. Método para el análisis de procesos 19 Se realiza un análisis de procesos en algunas etapas del ciclo de suministro de los medicamentos, aplicando el enfoque proveedor - cliente, que están relacionadas a la provisión de los medicamentos ARV. Para ello se toman en cuenta las siguientes variables:

• Normas: Instrumentos de regulación que controlan el proceso. • Ingreso (Insumos): Informaciones, documentos, requerimientos, datos (electrónicos o impresos) o fuentes bibliográficas.

• Actor: Personas que intervienen en alguna actividad del proceso. • Producto (Resultados): Información o documento que se obtiene del proceso.

De este modo, se establece una relación Insumo / Producto, obtenido en un contexto regulado, a cargo de un conjunto de actores, permitiendo caracterizar y evaluar el proceso.

19 Se emplea el enfoque metodológico desarrollado por el Consorcio UPCH – AIS, en su estudio sobre suministro de medicamentos realizado para PARSALUD del Ministerio de Salud (2006), y el estudio realizado por UNFPA de Evaluación y mejoramiento del proceso de programación y adquisición de insumos anticonceptivos del MINSA (2007).


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Gráfico Nº 3

Metodología para el análisis de procesos y subprocesos

Proceso / Subproceso

Actor

Informaciones, documentos, datos, recursos que necesita el proceso para obtener un

producto.

Información, documento, resultado que se obtiene del proceso.

Institución / persona que intervienen en alguna actividad del proceso.

Normas y otros instrumentos de regulación que se emplean en el proceso Norma

Ingreso Producto


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V.- RESULTADOS Y

DISCUSIÓN


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5.1. ORGANIZACIÓN 20

5.1.1. METODOLOGIA El análisis de las organizaciones involucradas en el suministro de ARV en el país, se realizó mediante lo siguiente:

� Identificación y análisis de documentos normativos relacionados � Conocimiento de roles y resultados / productos encomendados � Inserción en una lógica de participación en los procesos relacionados a suministro

� Agrupamiento en roles principales e identificación de interfases y relaciones relacionadas al sistema de suministro

De este modo se agrupa a los actores involucrados de la manera siguiente:

� Instancias rectoras, que establecen el marco normativo, conducen el sistema de salud y en particular de suministros de medicamentos, y son responsables del monitoreo y evaluación (M&E) de los procesos relacionados. Se incluye en este grupo a la CONAMUSA por las características de su organización y desempeño.

� Instituciones financieras, que proporcionan recursos estableciendo condiciones o procedimientos, además cautelan el cumplimiento de reglas para la ejecución de los fondos y la aplicación de mecanismos de rendición

� Operadores logísticos (o instituciones que tienen un rol parecido), que facilitan la gestión de los recursos, de modo que se consiga la disponibilidad de estos en los servicios de salud

� Prestadores, instancias que brindan servicios de salud a los pacientes. 5.1.2. ROLES E INTERACCIONES DE ACTORES E INSTITUCIONES a) ROL RECTOR • Coordinadora Multisectorial en Salud (CONAMUSA) Instancia de coordinación nacional para sustentar y orientar el apoyo financiero del Fondo Global en VIH SIDA y TB, constituida por representantes del Estado peruano, la sociedad civil, y los ciudadanos afectados. En ese contexto monitoriza el suministro de medicamentos ARV, mediante un comité, especialmente designado. Participa en los procesos de adquisición, que ejecuta CARE Perú, a través de un representante en el comité de compras respectivo. En su organización incluye un Comité de Medicamentos, con representantes de la DIGEMID, ESN PCITS VIH-SIDA, OGPP, CARE, PROVIDA y la propia CONAMUSA. Su objetivo es abordar los aspectos críticos de la gestión de suministro de medicamentos del TARGA. Se incorporan también otros representantes de la sociedad civil.

• Dirección General de Salud de las Personas (DGSP)

20 Se emplean contenidos actualizados del estudio Evaluación de la gestión del suministro de antiretrovirales, realizada el 2006 por CARE


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A través de la ESN PCITS VIH – SIDA, es la instancia responsable del conducir la aplicación del TARGA, en particular los procesos de selección y programación (definición de los criterios). Coordina con DIGEMID los procesos referidos al suministro. Debe además realizar el M&E del cumplimiento de las Normas Técnicas relacionadas al TARGA. También interactúa con otras dependencias del MINSA, como la Oficina General de Planificación y Presupuesto (OGPP), el Instituto Nacional de Salud (INS), la Dirección General de Epidemiología (DGE), entre otras.

• Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) Responsable de regular, conducir, articular, supervisar, monitorear y brindar asistencia técnica y evaluar el sistema de suministro de medicamentos, incluyendo las donaciones. De acuerdo a la última modificación del ROF del MINSA realizada en Junio del 2008, también debe asumir la fase de programación. DIGEMID en ese contexto tiene responsabilidad sobre el establecimiento del marco técnico normativo, la conducción y el M&E del sistema de suministro, desde la etapa de selección hasta el uso de los medicamentos, es decir desde la definición del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales21, hasta el monitoreo de la calidad de uso y las RAM que ocurran.

• Dirección General de Epidemiología (DGE) Responsable de proveer información relevante acerca de los indicadores epidemiológicos del VIH SIDA en el país, para mejorar la eficacia de la intervención mediante el TARGA. La precisión en la estimación de la población de PVVS y la tendencia en la enfermedad, son elementos muy útiles para diferentes procesos, como la programación de medicamentos ARV.

• Instituto Nacional de Salud (INS) Responsable de dirigir a la Red Nacional de Laboratorios que realizan el monitoreo del TARGA. Coordina con la ESN PCITS VIH-SIDA, para garantizar la realización y el reporte de resultados de las pruebas CD4 y Carga Viral. Emplea un sistema de información que le permite gestionar el sistema de suministro de los insumos y reactivos necesarios a su función.

• Oficina General de Planificación y Presupuesto (OGPP) Responsable de conducir el proceso de planificación de recursos y gestión posterior del presupuesto ante el Ministerio de Economía y Finanzas, para financiar las intervenciones de la ESN, incluyendo la adquisición de medicamentos ARV y otros recursos necesarios.

• Oficina General de Estadística e Informática (OGEI) Responsable de brindar el soporte informático a las demás instancias rectoras. Debe encargarse de modelar el sistema de información, y el desarrollo de los aplicativos necesarios para procesar la información generada en el sistema de salud. Actualmente, se cuenta con los aplicativos “Targuita” y SISMED, que no tienen una interfase. Por otro lado, se esta implementando el software SMEII, para

21 La DIGEMID esta conduciendo el proceso de definición del Petitorio Sectorial de Medicamentos


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gestionar la atención de pacientes TARGA y el M&E de indicadores. Las características de este software están definidas por los usuarios de la ESN y otras instancias del nivel central.

• Direcciones Ejecutivas de Salud de las Personas de las Direcciones de Salud o Direcciones Regionales de Salud (DESP) La DESP es responsable de la conducción de los procesos de prestación de servicios de salud en su ámbito. Es una instancia moduladora del desempeño de los prestadores, y en el caso particular de las ESN, se convierte en un demandante de recursos (medicamentos) necesarios para brindar la atención a los pacientes.

b) ROL FINANCIADOR • CARE Receptor principal del financiamiento del Fondo Global, asume la responsabilidad sobre la administración de los recursos y adquisición de ARV, financiados por esta fuente. Tiene la tarea de planificar, ejecutar y monitorear el cumplimiento de los contratos suscritos con los proveedores. El FG de Lucha contra la Tuberculosis, el SIDA y la Malaria, tiene un rol esencial en la implementación del TARGA.

• Seguro Integral de Salud (SIS) Provee, a los prestadores de la red MINSA, el financiamiento necesario para el tratamiento con ARV a los niños, hasta los 17 años y gestantes afiliados al SIS. Estas poblaciones pertenecían a los anteriores planes de atención A y C. La modalidad de pago es “no tarifada”, la misma que cubre el costo variable reconocido (medicamentos, insumos y procedimientos)

• Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) Organismo del Estado que provee recursos, empleando para ello a la fuente Tesoro Público. Tiene un rol clave en el proceso de financiamiento creciente de TARGA, a cargo del país, compromiso asumido incluso ante el FG, que debe ser considerado.

c) ROL LOGISTICO • Servicio de medicinas PRO VIDA Operador logístico contratado por CARE para que realice el suministro de ARV en la red MINSA. Es responsable del almacenamiento y distribución de ARV a los puntos de abastecimiento definidos por el MINSA. Asimismo, brinda la asistencia técnica necesaria para otros aspectos tales como: � Trámite y obtención de registros sanitarios para medicamentos que adquiere CARE

� Desaduanaje de medicamentos � Monitoreo de la recepción de los ARV en los establecimientos de salud � Otros.

•


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• Oficina General de Administración – Oficina de Recursos Estratégicos (OGA

– ORE) La ORE fue creada a partir del Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG), ex Unidad Ejecutora del MINSA que conducía las adquisiciones de medicamentos para las ESN. Hasta hace poco era responsable formal de la programación de recursos para las ESN y el monitoreo posterior de la provisión a la red de servicios. Actualmente esta en proceso de desactivación.

• Oficina General de Administración – Oficinas de Logística y Economía Instancias encargadas de realizar la compra de los medicamentos, financiada por el Tesoro Público. Es responsable además de brindar asistencia técnica sobre los aspectos logísticos. Por otro lado, también realiza los procesos de contrato, pago y monitoreo del cumplimiento de las obligaciones adquiridas por los proveedores con el MINSA y el sector salud público.

• Direcciones Ejecutivas de Medicamentos de las Direcciones de Salud o Direcciones Regionales de Salud (DIREMID o DEMID) Estas instancias son responsables de conducir, gerenciar, monitorear y evaluar el funcionamiento del SISMED y de los productos farmacéuticos provenientes de donaciones. Debe coordinar con la DESP para mejorar la eficacia del sistema de suministro en la red de servicios de su ámbito.

d) ROL PRESTADOR • Establecimientos de salud calificados para brindar TARGA Sedes prestadoras seleccionadas y calificadas para brindar TARGA, de los siguientes niveles:

� Institutos Especializados � Hospitales Nacionales � Hospitales Regionales � Otros Hospitales y servicios de salud del MINSA � Algunos servicios de salud de las FF. AA. y FF. PP. � Algunos Organismos No Gubernamentales

Estos establecimientos tienen un equipo multidisciplinario, conformado por médicos, enfermeras, psicólogo, farmacéutico, que se ha ido enriqueciendo por el aporte de diferentes profesiones y especialidades, es habitualmente liderado por un médico infectologo. El desempeño de este equipo esta inmerso en la realidad del sistema de salud actual, referida a limitadas competencias, recarga de trabajo por cumplir con otras actividades, cultura organizacional poco integradora. El esquema presentado intenta mostrar las relaciones que ocurren entre el servicio de salud y las instancias rectoras, financiadores y los proveedores de bienes y servicios. Se aprecia que el MINSA tiene un doble rol (rector y financiador) e incluso asume tareas de operación logística, lo que hace más complejo su desempeño.


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Por otro lado, los prestadores tienen una serie de relaciones con instancias reguladoras, financiadoras y proveedoras, que hace que su gestión, tenga limitaciones por las múltiples interfases que debe mantener. Es decir, actualmente un establecimiento de salud debe relacionarse con varios actores, que tienen roles diferentes e incluso redundantes, lo cual hace mas compleja su labor cotidiana de atención de la salud.

Gráfico Nº 4

RELACION DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD CON LAS DEMAS INSTANCIAS

Administración y flujo de recursos provenientes del Fondo Global La CONAMUSA tiene un rol importante al ser un espacio de interacción entre los ciudadanos (afectados y/o organizaciones) y representantes del Estado, debiendo reflejarse ello en la toma de decisiones, y en la propia orientación de las intervenciones financiadas por el Fondo Global. CARE Perú, al ser el Receptor Principal del FG (2º, 5º y 6º Ronda) es responsable de la gerencia de los recursos financieros del Fondo Global, su buen empleo y el logro de las metas comprometidas, en concordancia a las prioridades establecidas.


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Para ello se ha organizado el flujo de recursos a través de sub receptores (SR), que ejecutan proyectos específicos, y en lo referido a gestión de ARV, mediante el concurso de proveedores y el apoyo como Operador Logístico de Pro Vida.

Gráfico Nº 5

ORGANIZACIÓN Y FLUJO DE RECURSOS FONDO GLOBAL

FONDO GLOBAL

CONAMUSA

Ministerio de Salud

(DISA, DIRESA, Institutos, Hospitales), otros

CARE Perú(Receptor principal)

AsignaRecursos

M&E

ProveedoresOperador logístico (Pro Vida)

Sub Receptores

5.1.3 ORGANIZACIÓN DE LA PROVISION DE MEDICAMENTOS CARE PERU En ese contexto, CARE Perú puede recibir requerimientos (demanda de recursos) del MINSA. Aplica los procedimientos establecidos para la selección de proveedores y emite una orden de internamiento y/o distribución de medicamentos a Pro Vida, quien recibe en sus almacenes estos bienes, los custodia y posteriormente distribuye a la red de servicios MINSA, actividades que realiza a demanda de CARE Perú. La entrega


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puede ser al Almacén Especializado de Medicamentos (AEM) la DISA / DIRESA o también directamente al centro hospitalario respectivo. Se han observado en este flujo de provisión la existencia de compartimientos estanco, en el manejo de la información, pues se conocen testimonios de medicamentos internados en el AEM de la DIRESA por varias semanas22, que eran requeridos por los Hospitales con urgencia.

Gráfico Nº 6

ORGANIZACIÓN Y FLUJO DE LA PROVISION DE MEDICAMENTOS CARE PERU

CARE

Operador Logístico (Pro

Vida)

Proveedor de medicamentos

Dirección de Salud

Instituto / Hospital / Otro

Contrata serviciosCompra bienes

Distribuye medicamentos

Distribuye

Entrega medicamentos

Requerimiento MINSA

Bienes

Servicios

22 Se pudo apreciar un incidente relacionado en la DIRESA Loreto en uno de los viajes realizados en el marco de la consultoría.


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MINISTERIO DE SALUD Esta institución, a través de su AEM Central que dirige la OGA, realiza el internamiento de los bienes adquiridos, los almacena y posteriormente distribuye. Para esta ultima acción requiere contar con el apoyo de empresas de transporte, cuyo contrato a veces toma tiempo en realizarlo, afectando la oportunidad de entrega a los AEM de la DISA / DIRESA y a los prestadores de salud. También es posible que, mediante las Licitaciones de compra que realiza, se encargue a las propias empresas ganadoras de la buena pro de algún medicamento, la distribución a las Unidades Ejecutoras que requieren los ARV.

Gráfico Nº 7

ORGANIZACIÓN Y FLUJO DE LA PROVISION DE MEDICAMENTOS MINSA

TransportistaProveedor de medicamentos

Dirección de Salud

Instituto / Hospital / Otro

Contrata serviciosCompra bienes

Distribuye

Entrega medicamentos

MINSADGSPDIGEMIDOGEOGPPOGEI

Bienes

Servicios

DistribuciónDistribución

Oficina General de Administración


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5.1.4. RESTRICCIONES RELACIONADAS A LA ORGANIZACIÓN Y A PROCESOS: A continuación se presentan las principales restricciones identificadas: o Interfase ORE – DIGEMID: Procesos de programación anteriores con demoras y reprocesos. Se acaba de encargar a DIGEMID la programación, mediante la modificación del ROF del MINSA, en el marco del proceso de desactivación de la ORE. Ante ello se han reunido los equipos técnicos de DIGEMID, ESN ITS VIH SIDA, OGA, CARE para modificar el flujo de los procesos relacionados a requerimiento y distribución de medicamentos. Esta es una decisión operativa, en tanto se definan los roles en el nuevo marco normativo.

o MINSA – DIRESA / DISA – servicios de salud: La relación entre las instancias rectoras nacionales y regionales y los prestadores de servicios de salud tiene poca fluidez, afectando la provisión de recursos (terapéuticos). Se mantiene un nivel importante de decisiones centralizadas, relacionadas a aspectos operativos, influyendo en la limitación de las capacidades técnicas a nivel local para asumir su rol.

o MINSA – Proveedor / Operador Logístico – DIRESA / DISA - servicios de salud: Existen procesos desalineados y flujos de provisión mixtos (a cargo de proveedores, operador logístico privado, logística MINSA) que hacen compleja la gestión del canal logístico.

o MINSA – Organismos financiadores – servicios de salud: El financiamiento de las prestaciones relacionadas a TARGA es parcial, principalmente el destinado a población pediátrica a cargo del SIS, como se apreciará en el capitulo de financiamiento, y las necesarias para el manejo de las RAMs. Esto afecta el acceso a los servicios de salud y la gestión del prestador.

o MINSA – Red de servicios – Organizaciones de afectados – Ciudadanía: Los roles de estos actores, en particular los relacionados a los ciudadanos son difusos, a pesar de la presencia de la CONAMUSA. La vigilancia ciudadanía aun es un concepto poco desarrollado.

Estas restricciones se acentúan en la medida que la mayor parte de las organizaciones no se integran a manera de un sistema articulado. A ello se añade la todavía limitada cultura de uso de información para la toma de decisiones, a pesar del esfuerzo realizado en el recojo y registro de información para generar las bases de datos Targuita y SISMED, que carecen de una interfase para su empleo sinérgico. Una oportunidad en este contexto es la existencia del Plan Estratégico Multisectorial 2007 - 2011 para la Prevención y Control de las ITS Y VIH / SIDA en el Perú, que convoca el esfuerzo de instituciones públicas y privadas, nacionales e internacionales para luchar contra el flagelo del VIH SIDA.


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5.1.5. CONCLUSIONES � La organización de las instituciones no se encuentra plenamente alineada y concatenada para el logro de los resultados sanitarios y el cumplimiento de estándares que aseguren una atención de calidad al ciudadano afectado con VIH - SIDA.

La coordinación / articulación de las instituciones participantes en el proceso de suministro están definidas por las normas que regulan los procesos de atención a PVVS, las reglas del financiador, el flujo de recursos, y la demanda de los servicios.

� La falta de estándares para brindar las prestaciones con calidad predecible, y la diversidad en la organización y gestión de los establecimientos de salud para desarrollar la ESN VIH SIDA, afectan el desempeño del sistema de salud.

� El sistema de información aun carece de interfases, desaprovechándose posibles sinergias entre las aplicaciones relacionadas, actualmente en uso, por diferentes instancias y actores. Desde esa perspectiva el sistema de información se encuentra en vías de consolidación, debiendo integrarse en el corto plazo, por la necesidad de atención a una demanda individualizada por paciente.

• El sistema de suministro de ARV tiene varios actores, incluyendo algunos privados, que contribuyen a la operación del mismo. Esta presencia, sumada a los roles diversos que ejerce el MINSA, algunos de ellos en proceso de definición, ante la extinción de la ORE, hace algo más compleja la gestión logística.

• No existe una institución que integre las competencias centrales de la operación logística, es decir una instancia que asuma los roles de programación (asistencia técnica), compra, distribución, que pueda reducir los riesgos de perdida de acceso a ARV a la población beneficiaria.

• Actualmente se dispone del Plan Estratégico Multisectorial 2007 – 2011, útil para organizar la respuesta social antes el VIH SIDA, y articular a sus diferentes actores. El mismo viene empleándose como un instrumento de negociación y gestión.

• Se aprecia desarticulación y falta de comunicación entre los diversos actores, desde el nivel local, regional y las instancias nacionales, incluyendo a las instituciones privadas que colaboran en el proceso. Esto se agudiza por la limitada disponibilidad de información, desde las instancias rectoras para la toma de decisiones operativas.

• Se observa que instancias del MINSA, del Nivel Central que deben ejercer rectoría, ejecutan acciones operativas, sobrecargando su trabajo, y limitando el desarrollo de capacidades a nivel local y regional.


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5.1.6. RECOMENDACIONES • Los resultados sanitarios priorizados por el Estado peruano, deben constituir la base para el planeamiento estratégico y conducción de las organizaciones, que participan en el proceso de suministro de medicamentos.

• Las organizaciones participantes en el proceso de suministro, tienen un rol institucional identificado (rector, financiador, operador logístico, prestador de servicios de salud). Sin embargo, no se cuenta con un modelo sistémico definido e instrumentos de gestión, que permitan su operación sinérgica.

• Es necesario que el sector salud diseñe y organice un Operador logístico que asuma las competencias centrales de gestión logística, en programación (asistencia técnica), compra, distribución. Esta institución debe ser sinérgica a Perú Compra23, y requiere contar con autonomía técnica y administrativa.

• Los esfuerzos de los sectores privados (no lucrativos) deben articularse complementariamente a los realizados por las instituciones estatales, de modo que contribuyan aun más a la gestión logística de los establecimientos de salud.

23 Institución rectora en los procesos de compra a cargo del Estado peruano


46

5.2. SELECCION

La gestión del suministro de medicamentos en cualquier sistema de salud tiene como componente fundamental la adecuada Selección de Medicamentos, y es el eje sobre el cual se desarrollarán los procesos siguientes. Una selección apropiada contribuye al logro del objetivo terapéutico y a la racionalidad y eficiencia en el gasto farmacéutico24. De acuerdo con la OMS, la selección de medicamentos es un “proceso continuo, multidisciplinario y participativo que debe desarrollarse, basado en la eficacia, seguridad, calidad y costo de los medicamentos a fin de asegurar el uso racional de los mismos”. La selección es necesaria para asegurar el acceso de los pacientes al medicamento en condiciones adecuadas de calidad y seguridad, y para implementar una estrategia de uso adecuado de los medicamentos25. Frente a ello existe una oferta abierta en el mercado farmacéutico, pues en el Perú existían 2,981 principios activos y 18,116 medicamentos registrados a junio del 2008 en presentaciones comerciales diferentes. La actual lista nacional de medicamentos esenciales, expresada como, Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (aprobada el año 2005), posee 365 principios activos en 578 presentaciones farmacéuticas. En lugares en donde ha habido acceso a tratamiento ARV, a partir de 1996, el uso de la llamada terapia antirretroviral de gran efectividad (TARGA) ha tenido un impacto en la evolución de la enfermedad por VIH. Con esta terapia, lo que antes era una enfermedad uniformemente fatal se transformó en un padecimiento crónico estable26. Sin embargo, observamos que el elevado costo de los medicamentos ARV constituye un problema, para el sistema de salud y los pacientes, limitando el acceso a los tratamientos farmacológicos. Asimismo, el alto nivel de adherencia requerido en los pacientes y los efectos tóxicos del medicamento a corto y largo plazo, hacen más complejo el problema. Por otro lado, los laboratorios farmacéuticos, con su fuerte componente de promoción para la adopción de nuevos fármacos, que no siempre son las opciones más eficaces o seguras para el tratamiento, alientan nuevos requerimientos sin evidencia necesaria. Es importante que la selección de medicamentos ARV se base en los lineamientos, criterios y recomendaciones estándares proporcionados por la OMS, debidamente adaptados al país. Asimismo, es necesario que la elaboración y actualización de las recomendaciones y protocolos de tratamiento se desarrollen con una metodología sistemática, buscando la participación de equipos técnicos multidisciplinarios calificados del país, y organismos internacionales como OMS, Management Sciences for Health – MSH, ONUSIDA, entre otros, que orientan la revisión de las guías de práctica clínica y la selección de los ARV para las listas nacionales de medicamentos esenciales, utilizando también criterios farmacoterapéuticos de conveniencia para el paciente. En este grupo de pacientes es importante lograr la máxima adherencia al tratamiento. Por otro lado, desde la perspectiva logística es recomendable el menor número posible de productos, eliminando la duplicidad innecesaria de fármacos y productos que requieran condiciones especiales de almacenamiento y distribución. Sin embargo, es necesario considerar las nuevas formas farmacéuticas y presentaciones que conduzcan a un mejor cumplimiento de la farmacoterapia en el paciente.

24 Procesos del sistema de Suministro de Medicamentos e Insumos en el MINSA. Modulo de capacitación. 2005 25 Ordovas J. Farmacia Hospitalaria. 26 OMS. Revista de Investigación Clínica. 2004; Vol. 56(2):222-231


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5.2.1. Características del proceso de selección

Gráfico conceptual

5.2.2. Metodología Para la evaluación del proceso de selección se entrevistó a los profesionales responsables de la Estrategia Sanitaria Nacional (ESN) respectiva, así como a los integrantes del Comité de Expertos para Atención Integral del Niño y el Adulto infectado con VIH/SIDA del nivel central. En las Direcciones de Salud se entrevisto al Coordinador de la Estrategia y en los hospitales al responsable de la Estrategia en el establecimiento de salud. Se utilizó un instrumento de chequeo, basado en el cumplimiento de requerimientos para la ejecución de una apropiada selección de medicamentos. Por otro lado, se revisaron y analizaron las recomendaciones y la última guía emitida por la OMS en el Programa de VIH/SIDA (Revisión 2006), también se revisaron las guías clínicas actualizadas de países como Brasil, Colombia, Chile, EE. UU., entre otros. Para el análisis de los esquemas de tratamiento utilizados, se ha empleado la data obtenida de hospitales, institutos, ONG y todos los establecimientos de salud del MINSA que proporcionan TARGA. .

Selección

Actor

*Medicamentos ARV registrados en el Perú *Perfil epidemiológico del VIH en el Perú: Estadios de la enfermedad por pacientes *Protocolos emitidos por la OMS y otras entidades internacionales *Evidencia científica sobre eficacia y seguridad de los medicamentos *Investigación sobre costos y disponibilidad de los

* DGSP: Estrategia Nacional PROCETS * DG Epidemiología * DIGEMID * Comité de Expertos R.M. Nºs: 1232 y1233-2003 SA/DM * DIRESA y DISA * Hospitales que desarrollan la Estrategia para VIH

Ingreso Producto

Norma

• Norma Técnica para el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad –TARGA en adultos infectados con el VIH R.M. Nº311-2005/MINSA • Directiva No.020- 2003-MINSA/DGSP-DEAIS-V.01: Sistema de Atención para el Tratamiento Antirretroviral en los Niños Infectados por el VIH • Norma Técnica para el Tratamiento Antiretrovial de Gran Actividad – TARGA en Niños infestados con VIH R.M. Nº

• OMS: Programa VIH/SIDA -Recomendaciones para un abordaje de Salud pública: Terapia Antiretroviral para Infección por VIH en adultos y adolescente. (Revisión 2006)

• Guías de Tratamiento de países: Brasil, Chile, Colombia, México, EE.UU., Cuba.

• Guías o recomendaciones de Organismos Internacionales


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5.2.3. Resultados d) Análisis de la Normatividad para la Selección

Los funcionarios de la ESN e integrantes del Comité de Expertos entrevistados no presentaron normas, manuales o procedimientos específicos que sirvieran de guía para el proceso de selección de medicamentos e insumos para el tratamiento ARV. Las normas técnicas utilizadas (Tabla Nº 2) proporcionan bases o en algunos casos recomendaciones para la elaboración de las Normas Técnicas para el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad- TARGA y para las que se relacionan a la Atención Integral del paciente con VIH/SIDA.

Tabla Nº 2

NORMATIVIDAD VIGENTE APLICABLE AL PROCESO DE SELECCIÓN DE ARV (2008)

Norma Nombre Fecha

Directiva de la DGSP Nº 020-2003

Pautas de Tratamiento en niños 20.06.03

R.M. Nº 1753-2002 / MINSA y su Modificatoria R.M. Nº 367-2005/MINSA

Norma del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos - SISMED

05 11 02 / 19 05 05

R.M. Nº 645-2006 /MINSA Adquisición de medicamentos fuera del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales – MINSA

.20 07.06

Norma T. Nº 023-2004 Pautas para manejo de RAM por ARV 03.11.04

Norma T. Nº 004-MINSA/DGSP- V.02 R.M. Nº 311-2005

Norma Técnica para el Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad - TARGA en adultos infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana

25.04.05

R.M. Nº 411-2005 Aprobación del nuevo Petitorio Nacional de Medicamentos. Esenciales

31.05.05

R.M. Nº 422-2005 Norma técnica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica

01.06.05

R.M. Nº 826-2005/MINSA Norma para la Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud *

24.10.05

R.M. Nº 463-2007/MINSA Documento Técnico: Plan Nacional de Prevención y Control de la Transmisión Vertical (Madre-Niño) del VIH

05.06.07

D. S. Nº 005-2007/SA Plan Estratégico Multisectorial 2007-2011 para la prevención y control de las ITS y VIH/SIDA en el Perú

02.05.07

N.T.S. Nº 064-2008-MINSA/DGSP- V. 01 R.M. Nº 335-2008/MINSA

Norma Técnica de Salud para la Profilaxia de la Transmisión Madre- Niño del VIH y Sífilis congénita

20.05.08

* Modificada en Julio 2008 Si se compara esta tabla al procedente de la Evaluación de la Gestión de Suministro de Medicamentos Antirretrovirales realizada el año 2006, se observa que las normas en estos 2 años no se han modificado, a excepción de dos Normas Técnicas que se derogaron: la Nº 124-2004 que normaba el inicio de TARGA en adultos y que fuera reemplazada por la N.T. Nº 004 (R.M.Nº311-2005), y últimamente la N.T. Nº 024-2005


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(R.M. Nº 084-2005-MINSA) que normaba la prevención de la transmisión vertical del VIH, recogida en la N.T. Nº 064-2008 (R.M. Nº 335-2008/MINSA) recién aprobada. Por otro lado, la norma para adquisición de medicamentos fuera de Petitorio R.M. Nº 611-2004/MINSA, fue reemplazada por la R. M. Nº 645-2006/MINSA, la cual incluye a los medicamentos de uso en los diversos protocolos de las Estrategias nacionales. En forma similar a lo mencionado el 2006 en la “Evaluación de la Gestión de Suministro de Medicamentos Antiretrovirales”, la atención a pacientes pediátricos viene siendo ejecutada con la Directiva de DGSP Nº 020-2003, que data de junio del 2003, y que en el 2006 se encontraba en revisión. Hasta el momento no ha logrado constituirse en una nueva norma oficial. La N.T. Nº 311-2005, para el Tratamiento Antiretroviral en adultos infectados por el VIH, aprobada en abril del 2005 tampoco ha logrado ser actualizada, pues se encontraría en revisión. Como se observa, las normas técnicas para el Tratamiento en Niños, y la de Tratamiento a Adultos, no han sido actualizadas. Si se revisan los informes emitidos por la Evaluación de Gestión de Suministro de medicamentos ARV del 2006 y por la Asistencia Técnica para Fortalecer el Sistema de Suministro de Medicamentos e Insumos para los Programas TARGA y DOTS-Plus en el Perú, se destaca similar problemática, situación que se mantiene a la fecha. Por otro lado, está el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (2005) que hasta el momento no ha sido actualizado, por lo que parte de los medicamentos de uso en los protocolos oficiales, no se encuentran en el mismo, debiendo ser autorizados mediante la R.M. Nº 645-2006/MINSA para su adquisición y uso. Existe actualmente un número de medicamentos utilizados y adquiridos sin autorización oficial alguna. (Tabla Nº 3). Los funcionarios de la DIGEMID responsables de la elaboración y actualización del nuevo Petitorio Nacional, informaron que el actual, a diferencia de los anteriores, será un Petitorio Único Nacional, es decir incluirá a EsSalud y las Fuerzas Armadas, y viene siendo elaborado desde el año 2005. El retraso se debe a las coordinaciones intersectoriales con el Ministerio del Trabajo, Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior, y a la dificultad en lograr acuerdos que han tomado mayor tiempo de lo estipulado, en la actualidad se encontraría en su fase final. Es importante resaltar la elaboración de dos Documentos Técnicos: Plan Nacional de Prevención y Control de la Transmisión Vertical del VIH, y el Plan Estratégico Multisectorial 2007-2011 para la prevención y control de las ITS y VIH/SIDA en el Perú, ambos aprobados el 2007. Estos comprometen la participación de múltiples organismos del Estado, la academia, gremios profesionales y la sociedad organizada, lo que muestra el nivel de conciencia sobre el elevado riesgo a que está expuesta la población peruana, y la integración de fuerzas de sectores diferentes para una lucha común frente a esta enfermedad. Finalmente, se deben mencionar dos normas elaboradas en el año 2005, que constituyen documentos base para la elaboración de normas técnicas, una de protocolos y guías clínicas y, la otra, de documentos normativos para el Ministerio de Salud. Estos instrumentos han contribuido a estandarizar los documentos normativos del órgano rector. e) Análisis del proceso de Selección

La Estrategia Sanitaria ha constituido comités técnicos denominados Comités de Expertos, uno de ellos dirigido a la Atención Integral del Adulto y el otro a la Atención Integral del Niño Infectado con VIH/SIDA, conformados en diciembre del 2003


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mediante R.M. Nº 1233-2003 SA/DM y R.M. Nº 1232-2003-SA/DM, respectivamente. El Comité para pacientes adultos, en la actualidad está integrado por 13 miembros, profesionales especialistas procedentes de diversos establecimientos de salud, con experiencia en el tratamiento de VIH/SIDA, seleccionados por la ESN, que realizan funciones de Comité consultor o asesor. Una de estas funciones constituye la elaboración, revisión y actualización de las Normas técnicas. Es importante resaltar, como en el abordaje de esta enfermedad, más que en algún otro problema de salud, el equipo de salud se ha integrado en un trabajo conjunto, cumpliendo diversas responsabilidades alrededor del paciente, con buenos resultados. Sin embargo, en la elaboración o revisión de la Guía Clínica, no se cuenta con un equipo multidisciplinario de profesionales de salud, que puede darle fortalezas a la norma, de acuerdo a sus especialidades. Siendo el Ministerio de Salud el organismo rector en salud, debería buscar consensuar esta norma técnica con EsSalud y los estamentos de salud de las Fuerzas Armadas. Una norma única para el país contribuiría a estandarizar los tratamientos, disminuir la gran variedad de esquemas usados ahora, y generaría un ahorro de recursos, al facilitar economías de escala, lo que favorece la consecución de mejores precios. Según informan la ESN y el Comité de Expertos, para la selección, se toma en cuenta la reglamentación mencionada en la Tabla Nº 2, en especial las normas sobre: 1. la elaboración de Guías de Práctica clínica (R.M. Nº826-2005/MINSA), y 2. la elaboración de documentos normativos (R.M. Nº 422-2005/MINSA) para la correcta elaboración de la norma técnica en su parte organizativa.

En relación al trabajo técnico de la selección, ésta se basa en la revisión de las recomendaciones y guías emitidas por la OMS, organismos internacionales relacionados al tema, guías clínicas procedentes de diversos países que son referentes en VIH/SIDA, y revisiones de estudios clínicos publicados (no se especifico fuentes). La medicina basada en evidencia se ha constituido en uno de los sustentos más importantes para todo proceso de selección de medicamentos, por lo tanto es importante que los responsables de la elaboración de la Guía clínica detallen la metodología seguida y sustenten las decisiones tomadas en documentos que puedan ser revisados por cualquier profesional, no solamente por el derecho a acceder a información, sino por la transparencia que requiere el proceso. Se ha documentado e incorporado una Declaración Jurada de Conflicto de Interés por cada uno de los integrantes del Comité que participa en las revisiones de las normas y en la aprobación de esquemas especiales a nivel nacional. Esta es una práctica ética necesaria. La norma técnica ha definido claramente los aspectos clínicos y las condiciones en las que debería administrarse el TARGA a un paciente. Sin embargo, le falta claridad en las opciones que debe seleccionar el prescriptor cuando se presentan problemas con el paciente o no hay respuesta (reacciones adversas, falla terapéutica u otros), y no listar simplemente los medicamentos que podrían ser utilizados como alternativas, sin mayor explicación de las características de cada uno de ellos. Es importante analizar las características farmacocinéticas, seguridad y eficacia comparativa de los medicamentos, dentro del mismo grupo farmacológico, así como las precauciones de uso, las contraindicaciones, e interacciones de significancia clínica que pueden producirse al combinarlas, así como la potencial resistencia, para poder definir con mas elementos de juicio lo más conveniente para el paciente.


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Por otro lado, la OMS sostiene que debe tenerse en cuenta aspectos importantes al seleccionar los regímenes ARV, a nivel individual y de programa. Menciona entre ellos: potencia, efectos secundarios, necesidad de monitorización mediante pruebas de laboratorio, posibilidad de mantener futuras opciones terapéuticas, observancia del tratamiento, enfermedades concomitantes (por ejemplo, coinfecciones, alteraciones metabólicas), embarazo o la posibilidad de embarazo, polifarmacia (es decir, las posibles interacciones farmacológicas). La posibilidad de infección por cepas de virus con sensibilidad reducida a uno o varios ARV, incluidas las que resultan de una exposición anterior a ARV administrados con fines profilácticos o terapéuticos así como la disponibilidad y el costo de ellos, son también considerados. La norma identifica algunas prácticas clínicas incorrectas, así como combinaciones de fármacos no recomendables, sin embargo sería útil integrar los aspectos más relevantes sobre los medicamentos, reacciones adversas y toxicidad, y su manejo.

Finalmente, es usual que al concluir un proceso de selección se presente un informe detallado de los procedimientos que se siguieron, los criterios tomados para la evaluación de los medicamentos, y la evidencia científica utilizada. Este importante documento, es una constancia de la rigurosidad empleada en la selección, de la metodología para la búsqueda de evidencia, así como de la transparencia y rigurosidad con que se actuó, y en caso de una Guía clínica permite la sustentación técnica de los cambios realizados y su mejor entendimiento.27

Otra de las funciones del Comité de Expertos y la ESN de repercusión para el país, es la aprobación de nuevos esquemas de tratamiento. Se solicitó a la ESN y también al Comité de Expertos, el registro de las solicitudes de nuevos esquemas y el informe técnico que debe elaborarse considerando los sustentos para la aprobación de los mismos, documentos que no fue posible obtenerlos. El Comité de Expertos manifestó que elaboran un acta como resultado de su evaluación y entregan a la ESN, notándose muy poca transparencia en este proceso.

f) Análisis de la selección de los Antiretrovirales A continuación se analizan los medicamentos ARV utilizados en el Ministerio de Salud, su pertenencia al Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (2005) y a la 15ª lista modelo de la OMS, y por otro lado, aquellos que se encuentran en las normas técnicas y que no se encuentran en el PNME, pero son autorizados a través de la R.M. Nº 645-2006/MINSA. La Tabla Nº 3 muestra los 36 medicamentos ARV utilizados por el Ministerio de Salud y registrados en las bases de datos de Farmacia. Sin embargo, de estos 36 medicamentos, el 36.11% (13) no se encuentran en el PNME. De estos medicamentos comprados fuera del PNME, sólo el 61.54% (08) obtuvieron aprobación de uso y adquisición a través de la R.M. 645-2006/MINSA, emitida por la DIGEMID, luego de haberse autorizado su uso por la Estrategia Nacional. Es importante resaltar un caso (Abacavir 300 mg Tab) Informe Nº 011-2006, en que la DIGEMID no encuentra justificados todos los usos para los que fuera solicitado el fármaco, aprobándolo sólo en situaciones especiales (Inf. Nº 011-2006-DIGEMID). De los 36 medicamentos utilizados por el MINSA, sólo se encuentran en la norma técnica el 25% de ellos. Por

27 Midzuaray A; Cruzado R; Espinoza, R.- Evaluación de la Gestión de Suministro de Medicamentos Antiretrovirales en el Ministerio de Salud.- CARE -PERU, 2006


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otro lado, 13.88% (05) de medicamentos que fueron autorizados por la ESN y aprobados por la DIGEMID, no se encuentran en la norma técnica ni en el PNME.

Tabla Nº 3 INCLUSION DE LOS ARV EN PNME, FUERA DEL PNME Y NORMAS TECNICAS

OFICIALES

Nº MEDICAMENTO ARV ADQUIRIDO FF PETITORIO MINSA

AUTORIZADO (RM Nº 645-

2006)

NORMAS TECNICAS

LISTA MODELO DE LA OMS

1 ABACAVIR (ABC) 20 mg/ml X 240 ml Fco NO Inf Nº 012.2006 X

2 ABACAVIR (ABC) 300 mg Tab NO Inf Nº 011-2006 X X

3 ABACAVIR (ABC) 300mg+LAMIVUDINA (3TC) 150mg+ZIDOVUDINA (AZT) 300mg

Tab NO NO

4 ATAZANAVIR (ATV) 150 mg Tab NO Inf Nº 04-2006 X

5 DIDANOSINA (DDI) 10 mg/ml X 100 ml Fco NO NO

6 DIDANOSINA (DDI) 100 mg Tab X X

7 DIDANOSINA (DDI) 200 mg Tab NO NO X

8 DIDANOSINA (DDI) 400 mg Tab X X X

9 EFAVIRENZ (EFV) 200 mg Tab X X X

10 EFAVIRENZ (EFV) 600 mg Tab X X

11 ESTAVUDINA (D4T) 1mg/ml X 200 ml Fco X

12 ESTAVUDINA (D4T) 30 mg Tab X X

13 ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab NO Inf Nº 07-2006 X

14 ESTAVUDINA 40mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab NO Inf Nº 08-2006

15 ESTAVUDINA (D4T) 40 mg Tab X X X*

16 INDINAVIR (IDV) 400 mg Tab X X

17 LAMIVUDINA (3TC) 150 mg Tab X X X

18 LAMIVUDINA (3TC) 50mg/5ml X 100 ml Fco X X

19 LAMIVUDINA (3TC) 50mg/5ml X 240 ml Fco X X

20 LOPINAVIR + RITONAVIR (LPV/rtv) 133.3 mg/33.3mg Tab X X X

21 LOPINAVIR + RITONAVIR (LPV/rtv) 80mg/20mg X 160 ml Fco NO NO

22 LOPINAVIR + RITONAVIR (LPV+rtv) 200mg+50mg Tab NO Inf Nº 027-2007 **

23 NELFINAVIR (NFV) 250 mg Tab X X

24 NELFINAVIR (NFV) 50 mg/g X 144 g Fco X X

25 NEVIRAPINA (NVP) 200 mg Tab X X X

26 NEVIRAPINA (NVP) 50mg/5ml X 100 ml Fco X X

27 NEVIRAPINA (NVP) 50mg/5ml X 240 ml Fco X X

28 RITONAVIR (RTV) 100 mg Tab X X X

29 SAQUINAVIR (SQV) 200 mg Tab NO Inf Nº 02-2006 X X

30 TENOFOVIR (TDF) 300mg Tab NO NO X X

31 ZIDOVUDINA (AZT) 100 mg Tab X X

32 ZIDOVUDINA (AZT) 300 mg Tab X X X

33 ZIDOVUDINA (AZT) 300mg + LAMIVUDINA (3TC) 150 mg Tab X X

34 ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab NO Inf Nº0 9-2006 X

35 ZIDOVUDINA (AZT) 50mg/5ml X 100 ml Fco X X

36 ZIDOVUDINA (AZT) 50mg/5ml X 240 ml Fco X X

X = Está Incluido; NO = No está incluido 15ª Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales del MINSA- 2005 ESN Prevención y Control de ITS, VIH y SIDA; * FF que posiblemente sea suprimida en la próxima reunión ** Se prevé que la próxima reunión se apruebe la formulación termoestable en comp. De LPV/rtv 200 + 50 mg


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La Lista Modelo Nº 15 de la OMS, registra un total de 29 medicamentos ARV, de los cuales sólo el 43.38% se encuentran en la norma técnica y el 75.86% son coincidentes con el PNME. Es importante señalar que los medicamentos señalados en la norma no presentan mayor información, sobre las dosificaciones y el uso apropiado que debería dárseles a estos fármacos, menos conocimiento existirá aún sobre aquellos fármacos que se usan y no se encuentran en la norma ni en el PNME. Esto refleja la urgente necesidad de actualizar estos instrumentos. La Lista Modelo de la OMS, incluye medicamentos ARV de tres grupos farmacológicos para el tratamiento y prevención (prevención de la transmisión materno-infantil y profilaxis post-exposición) de la infección por VIH, de acuerdo con los datos científicos y la experiencia de uso actuales. Si se compara a la lista modelo de la OMS, se observa que 07 de las presentaciones usadas en el país no se encuentran en ella, sea por la concentración, forma farmacéutica o principio activo. Sin embargo, entre ellas, estaría justificada la asociación termoestable de Lopinavir/Ritonavir a concentración de 200mg/50mg, que se prevé sea aprobada en la próxima reunión. El Comité de la Lista Modelo de la OMS destaca que estos productos se utilicen de conformidad con las directrices mundiales y nacionales. Por otro lado, también aprueba y recomienda el uso de combinaciones a dosis fijas y el desarrollo de nuevas combinaciones de dosis fijas apropiadas, incluidas las formas farmacéuticas modificadas, los productos que no necesitan refrigeración y las formas pediátricas.28 d) Análisis Crítico de los Esquemas de Tratamiento La información que se analiza a continuación fue obtenida de los datos de programación para el año 2008, entregados al MINSA para la adquisición de medicamentos. Se emplea esta fuente, ya que en forma repetida se solicitó información sobre el número de pacientes en tratamiento con sus respectivos esquemas a la ESN y a ORE, sin éxito. Solamente se obtuvo el número de pacientes en tratamiento por establecimientos de salud. Según esta información, el número de pacientes infectados con VIH/SIDA, que se encuentran en tratamiento TARGA a marzo del 2008 en el país, asciende a 13,833, de los cuales 9784 (70.73%) pertenecen al Ministerio de Salud, 3836 (27.73%) a EsSalud y 213 (1.54%) a Coprecos (Policía Nacional del Perú). El número de pacientes que se encuentra en espera de inicio de TARGA son 344 y en proceso de evaluación 1463, haciendo un total de 1807 pacientes que requerirían tratamiento en un periodo cercano. La data analizada, corresponde a los casos programados para el año 2008, que hacen un total de 12,869 pacientes, donde se incluyen a 4356 pacientes nuevos a ser incluidos, y 8513 que constituyen continuadores, el cual difiere del número que viene recibiendo TARGA actualmente, pero es el que más se aproxima. El presente análisis se ha realizado tomando en cuenta sólo los pacientes continuadores (8513)

28 OMS: 15ª Lista Modelo de Medicamentos Esenciales. Marzo-2007


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Tabla Nº 4

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO NAIVE PARA ADULTOS MINSA - 2007

ESQUEMA / ARV Nº

CASOS %

AZT/3TC + NVP 3,481 51.39 D4T/ 3TC + NVP 1,258 18.57 AZT/ 3TC + EFV 1,111 16.40 D4T + 3TC + EFV 391 5.77 DDI + 3TC + NVP 207 3.06 DDI + 3TC + EFV 142 2.10 AZT/3TC + EFV 800 87 1.28 ABC + 3TC + NVP 51 0.75 ABC + 3TC + EFV 46 0.68 TOTAL 6,774 100.00

* Fuente: Cuadros de Programación de medicamentos ARV - 2007

Tabla Nº 5 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO NAIVE PARA NIÑOS

MINSA - 2007

ESQUEMA / ARV Nº

CASOS %

AZT + 3TC + NFV 230 70.55 D4T + 3TC + NFV 52 15.95 AZT + 3TC + NVP 25 7.67 D4T + DDI + NVP 9 2.76 D4T+ 3TC + NVP 4 1.23 AZT + 3TC + EFV 3 0.92 DDI + NVP + IDV 3 0.92

TOTAL 326 100.00 * Fuente: Cuadros de Programación de medicamentos ARV - 2007 En relación a los esquemas para pacientes que inician Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad -TARGA, la norma contempla las condiciones que justifican el inicio de la terapia antiretroviral y establece los esquemas a utilizar: 2 INTR + 1 INNTR, mencionando como primera elección a AZT/3TC + EFV respectivamente, y como

tratamiento alternativo en Hbく10 a D4T+3TC, sin embargo deja abierta la selección de otros INTR (DDI, ABC, TDF) en función del paciente y previa evaluación del Comité de Expertos. El medicamento alternativo en el grupo de los INNTR es NVP. Cuando se analiza el uso de esquemas NAIVE para adultos (Tabla Nº 4) se visualiza que 08 fármacos ARV se combinan en 09 esquemas diferentes (combinaciones), donde el 92.13% de pacientes usan los cuatro primeros esquemas, que resultan de la combinación de AZT, 3TC, D4T, EFV y NVP, todos esquemas NAIVE. Esta cifra es positiva, ya que éstos no sólo constituyen los medicamentos mejor conocidos, sino se encuentran combinados a dosis fija, poseen menor costo y tienen mayor disponibilidad en el mercado. Sin embargo, se observa que el esquema que presenta el mayor consumo (51.39%) es el que incluye a AZT/3TC +NVP, esquema alternativo según la norma técnica. Por otro lado, se identifica un 24.34% de pacientes usando D4T de inicio, hallazgo que ya fuera mencionado en el informe sobre Asistencia Técnica para Fortalecer el Sistema de Suministro de Medicamentos e Insumos para los Programas de TARGA y DOTS-Plus en el Perú, encargado por USAID14, en los siguientes


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términos: “llama la atención el elevado número de pacientes con tratamientos iniciales que incluyen estavudina (D4T), fármaco cuyo uso no es recomendado en fase inicial por sus efectos colaterales (principalmente lipodistrofia y polineuropatía periférica)”29. Los demás 05 esquemas que incluyen 533 pacientes constituyen solamente el 7.87%, encontrándose en este grupo los medicamentos de mayor costo (ABC y DDI). La última Guía de la OMS recomienda reservar DDI para tratamientos de segunda línea. Si se compara con el número de esquemas en el 2006 se visualiza que se mantuvieron los 09 esquemas utilizados, ya que la misma norma técnica abre la posibilidad de gran número de combinaciones (esquemas) dentro del mismo tratamiento NAIVE. La norma estipula las combinaciones no recomendables (D4T+ DDI) para inicio de tratamiento y una combinación inaceptable (D4T+ AZT) y la monitorización del TARGA en los pacientes mediante frecuencia de controles médicos, las pruebas clínicas pertinentes, reacciones adversas, adherencia a su tratamiento, entre otras. Cuando se analiza la Tabla Nº 5 sobre esquemas terapéuticos usados en niños, se observa que 09 medicamentos ARV se combinan en 07 esquemas. Tres esquemas acumulan el 94.17% de pacientes, combinando AZT,3TC, D4T, NFV y NVP, a pesar que se recomienda la combinación de 2 INTR + 1 INNTR, por la evidencia clínica mostrada, las guías actuales no consideran ya a NFV como tratamiento de primera elección, sino a: AZT +3TC +NVP/EFV, D4T +3TC +NVP/EFV, ABC +3TC +NVP/EFV. A pesar de que la guía de la OMS no recomiendan la asociación D4T+DDI, se observa que el 2.76% (09) de pacientes están siendo tratados con este esquema, originando un elevado riesgo de toxicidad. En niños, se identifican varios esquemas que no están de acuerdo a las recomendaciones internacionales vigentes. Estos resultados son coincidentes con los encontrados en los estudios realizados sobre ARV en el año 2006 y 2007. Por lo que se concluye, que a pesar de las recomendaciones, emitidas en los dos estudios previos, estas recomendaciones no han sido tomadas en cuenta, falta su apropiada difusión, o simplemente no han sido eficaces las acciones tomadas. Observando el tratamiento RESCATE para adultos (Tabla Nº 6), se identifican 08 medicamentos ARV, los cuales se combinan en 11 esquemas terapéuticos para pacientes que fracasaron a tratamientos previos, o presentaron intolerancia. Los 2 primeros esquemas acumulan al 79.98% de pacientes, siendo la asociación DDI +3TC +LPV/rtv la más utilizada (50.07%), seguido por la combinación D4T+3TC+LPV/rtv; quedando el 20.02% (148) pacientes repartidos en los 9 esquemas restantes. Llama la atención encontrar un esquema sin pacientes. En forma similar en el tratamiento RESCATE para niños (Tabla Nº 7), se observan 08 medicamentos ARV que al combinarse forman 10 esquemas terapéuticos diferentes. Los tres primeros esquemas acumulan al 68.75% de pacientes pediátricos. Sin embargo es preocupante observar que existe un grupo de pacientes (18.75%) que usan combinaciones no recomendables (D4T +DDI). Por otro lado, el Efavirenz (EFV) no es actualmente recomendado para niños menores de 3 años de edad, y deberá ser evitado en adolescentes, mujeres embarazadas, sobretodo en el primer trimestre, o sexualmente activas y que no reciben anticonceptivos. Llama la atención el uso de

29 Cruzado L; Falistoco C y col. Asistencia Técnica para Fortalecer el Sistema de Suministro de Medicamentos e Insumos para los Programas de TARGA y DOTS-Plus en el Perú: Informe Final de Consultoría – USAID –PERU; Marzo-2007


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tres esquemas diferentes en un solo paciente, y un esquema sin ningún paciente, pero que ha sido considerado con 10 pacientes para el próximo año .

Tabla Nº 6

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO RESCATE PARA ADULTOS MINSA - 2007

ESQUEMA / ARV Nº CASOS % DDI + 3TC + LPV/rtv 370 50.07 D4T + 3TC + LPV/rtv 221 29.91 DDI + 3TC + ATV + RTV 49 6.63 DDI + ABC + LPV/rtv 28 3.79 DDI + 3TC + RTV + SQV 19 2.57 DDI + ABC + ATV + RTV 16 2.17 D4T + 3TC + RTV + SQV 15 2.03 D4T + ABC + LPV/rtv 10 1.35 D4T + ABC + ATV + RTV 6 0.81 DDI + ABC + RTV + SQV 5 0.68 D4T + ABC + RTV + SQV 0 0.00

TOTAL 739 100.00 * Fuente: Cuadros de Programación de medicamentos ARV - 2007

Tabla Nº 7 ESQUEMAS DE TRAMIENTO RESCATE PARA NIÑOS

MINSA - 2007

ESQUEMA / ARV Nº CASOS % AZT + 3TC + LPV/rtv 10 31.25 AZT + DDI + LPV/rt 6 18.75 D4T + DDI + LPV/rtv 6 18.75 D4T + ABC + LPV/rtv 3 9.38 ABC + EFV + LPV/rtv 2 6.25 ABC + 3TC + LPV/rtv 2 6.25 DDI + ABC + LPV/rtv 1 3.13 D4T + 3TC + LPV/rtv 1 3.13 ABC + SQV + LPV/rtv 1 3.13 ABC + ATV + LPV/rtv 0 0.00 TOTAL 32 100.00

* Fuente: Cuadros de Programación de medicamentos ARV - 2007 Los Inhibidores de Proteasa (IP) se convierten en el elemento base en la construcción de un régimen de segunda línea efectivo para tratamiento de fracasos. Estos representan fármacos potentes de una clase de agentes completamente nuevos (no usados previamente). El maximizar la potencia de los componentes de IP es crítica para la supresión virológica exitosa y la durabilidad de la respuesta. Por esta razón, se recomienda como base del un régimen de segunda línea a Ritonavir impulsado por un IP (Ej. ATV/rtv, FPV/rtv, IDV/rtv, LPV/rtv o SQV/rtv).


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Tabla Nº 8 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ESPECIALES PARA ADULTOS

MINSA – 2007

ESQUEMA / ARV Nº CASOS % AZT/ 3TC + LPV/rtv 185 28.82 AZT/ 3TC + ATV + RTV 59 9.19 DDI + 3TC + ATV + RTV 48 7.48 D4T / 3TC + ATV + RTV 35 5.45 ABC + 3TC + LPV/rtv 23 3.58 DDI 250 + ABC + LPV/rtv 18 2.80 AZT + DDI + LPV/rtv 17 2.65 D4T + DDI + LPV/rtv 15 2.34 TDF + ABC + LPV/rtv 13 2.02 FTC + TDF + LPV/rtv 13 2.02 AZT + DDI + EFV 12 1.87 AZT/3TC + DDI + 12 1.87 DDI + EFV + LPV/rtv 12 1.87 EFV + 3TC + LPV/rtv 12 1.87 D4T /3TC+ DDI + SQV + LPV/rtv 12 1.87 ABC + EFV + LPV/rtv 10 1.56 AZT/3TC + DDI + LPV/rtv 10 1.56 TDF + 3TC + LPV/rtv 10 1.56 AZT + DDI + NVP 9 1.40 ABC + 3TC + EFV + ATV + RTV 9 1.40 TDF + EFV + SQV + LPV/rtv 9 1.40 AZT/3TC + ABC 7 1.09 DDI + NVP + LPV/rtv 7 1.09 DDI + SQV + LPV/rtv 6 0.93 AZT/3TC + ABC + LPV/rtv 5 0.78 TDF + DDI + LPV/rtv 5 0.78 ABC + DDI + EFV 4 0.62 NVP + 3TC + LPV/rtv 4 0.62 AZT + EFV + LPV/rtv 4 0.62 DDI + 3TC + EFV + LPV/rtv 4 0.62 D4T /3TC+ ABC + SQV + LPV/rtv 4 0.62 ABC + 3TC + ATV + SQV + LPV/rtv 4 0.62 TDF + D4T + LPV/rtv 4 0.62 D4T + DDI + EFV 3 0.47 NVP + SQV + RTV 3 0.47 AZT + DDI + RTV + SQV 3 0.47 EFV + 3TC + ATV + RTV 3 0.47 D4T + DDI + NVP 2 0.31 D4T + ABC + EFV 2 0.31 EFV + LPV/rtv 2 0.31 D4T + EFV + LPV/rtv 2 0.31 D4T + NVP + LPV/rtv 2 0.31 ABC + AZT + LPV/rtv 2 0.31 ABC + 3TC + EFV + LPV/rtv 2 0.31 ABC + 3TC + SQV + LPV/rtv 2 0.31 AZT/3TC + EFV + SQV + LPV/rtv 2 0.31 D4T + 3TC + SQV + LPV/rtv 2 0.31 ABC + DDI + ATV + RTV 2 0.31 TDF + EFV + 3TC + SQV + LPV/rtv 2 0.31 AZT/3TC + EFV + LPV/rtv 1 0.16 D4T/3TC/NVP + LPV/rtv 1 0.16 ABC + EFV + ATV + RTV 1 0.16 TDF + ABC + NVP + LPV/rtv 1 0.16 TDF + D4T + 3TC + SQV + LPV/rtv 1 0.16 DDI + SQV + RTV 0 0.00 ABC + DDI + SQV + LPV/rtv 0 0.00 ABC + DDI + EFV + RTV + SQV 0 0.00 AZT/ 3TC + SQV + LPV/rtv 0 0.00 AZT/3TC + ABC + EFV + LPV/rtv 0 0.00 AZT/3TC + ABC + SQV + LPV/rtv 0 0.00 TOTAL 642 100.00

* Fuente: Cuadros de Programación de medicamentos ARV - 2007


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La Tabla Nº 8 refleja la gran dispersión de esquemas de tratamiento para pacientes adultos especiales, 13 medicamentos ARV que al combinarse han originado 60 esquemas de tratamiento diferentes. Los tres primeros esquemas (AZT/ 3TC + LPV/rtv, AZT/ 3TC + ATV + RTV y DDI + 3TC + ATV + RTV) son los más consumidos alcanzando 28.82%, 9.19% y 7.48% respectivamente, haciendo un total de 45.49% del total de pacientes. La mayor parte de estos esquemas se combinan en 04 medicamentos, existiendo algunos que llegan a combinarse hasta con 6 medicamentos. Es sorprendente observar que existen 06 esquemas que no se administran a pacientes actualmente, 05 esquemas que se administran a un solo paciente, 12 esquemas a 2 pacientes y 3 esquemas a 4 pacientes. Si se compara el número de esquemas especiales con los utilizados el año 2006, se observa que éste era de 35 esquemas, habiéndose incrementado en 71% a la fecha. El excesivo número de esquemas de tratamientos especiales, para un número tan bajo de pacientes (una o dos personas), puede complicar seriamente el sistema de suministro, incrementar los costos para el Estado, afectando la cobertura de atención a los pacientes con VIH/SIDA.

Tabla Nº 9 COMPARACIÓN DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN ADULTOS CON VIH/SIDA

(AÑOS 2006 – 2008)

ESQUEMAS ADULTOS

Nº CASOS ADULTOS (2007)

% (2007)

Nº ESQUEMAS (Marzo-2008)


Nº ESQUEMAS (Abril-2006)

NAIVE 6774 83.07 9 ** **

RESCATE 739 9.06 11 ** **

ESPECIAL 642 7.87 60 35 **

TOTAL 8155 100.00 80 71 48

** Los datos fueron tomados de los dos estudios previos12,14 sobre el tema no encontrándose referencias al respecto

Tabla Nº 10 COMPARACIÓN DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN NIÑOS CON VIH/SIDA

(AÑOS 2006 – 2008)

ESQUEMAS NIÑOS

Nº CASOS NIÑOS (2007)

% (2007)



Nº ESQUEMAS (Abril-2006)

NAIVE 326 91.06 7 ** ** RESCATE 32 08.94 10 ** ** TOTAL 358 100.00 17 18 9

** Los datos fueron tomados de los dos estudios previos12,14 sobre el tema no encontrándose referencias al respecto

Tabla Nº 11 CONSOLIDADO DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN ADULTOS Y NIÑOS

(AÑOS: 2006 – 2008)

ESQUEMAS

Nº CASOS NIÑOS (2008)

Nº CASOS ADULTOS (2008)

TOTAL (2008)

%

Nº ESQUEMAS ADULTOS

(Marzo-2008)

Nº ESQUEMAS

NIÑOS (Marzo-2008)

Nº ESQUEMAS GENERAL (Marzo-2008)

Nº ESQUEMAS Adultos

(Abril-2006)

Nº

ESQUEMAS Niños

(Abril-2006)

NAIVE 326 6774 7100 83.40 9 7 16 ** **

RESCATE 32 739 771 9.06 11 10 21 ** **

ESPECIAL 642 642 7.54 60 --- 60 ** **

TOTAL 358 8155 8513 100.00 80 17 97 48 + 9* 57

** Los datos fueron tomados de los dos estudios previos12,14 no encontrándose referencias al respecto * Corresponde a los esquemas para niños


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En estas Tabla (Nº 9, 10, 11) se resume el total de casos tratados con medicamentos ARV en niños (358), así como en adultos (8155), observándose que alrededor del 84% de los tratamientos corresponde a los 16 esquemas NAIVE del total de casos (adultos y niños). El 9,06% a pacientes con 21 esquemas de RESCATE, y un 7.54% de casos corresponde a los 60 esquemas ESPECIALES, lo que significa un 61.85% del total de esquemas programados, encontrándose, entre adultos y niños, un total de 97 esquemas de tratamiento ARV. Si se realiza un seguimiento de lo que sucedía el año 2006 y marzo 2007 se encuentra una proyección ascendente preocupante, visualizándose un incremento de aproximadamente 70%, si se compara a los 57 esquemas que se manejaban el año 2006. En poco tiempo el número de esquemas casi se ha duplicado,

Gráfico Nº 8 EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN PACIENTES

CON VIH/SIDA EN EL MINISTERIO DE SALUD (AÑOS 2006 – 2008)

Evolución del número de esquemas de tratamiento en pacientes con VIH/SIDA en el

MINSA (2006 - 2008)

0

20

40

60

80

100

120

2006 2008 Año

Número de pacientes

Niños Adultos Total

El rápido ascenso en el número de esquemas de tratamientos (Gráfica Nº 8) es preocupante, porque tiene implicancias en la gestión de suministro de medicamentos, en especial en los procesos de programación, adquisición y distribución, pudiendo resultar en costos elevados, esfuerzo que hace el Estado para ser invertidos en pocas personas, generando un mayor gasto en esta población, y disminuyendo el presupuesto para el grueso de pacientes. En muchos casos los esquemas pueden ser innecesarios, pueden incrementar la toxicidad y la consiguiente falta de adherencia. En consecuencia, es necesario evaluar cuidadosamente los esquemas vigentes, para considerar sólo aquellos que tengan sustento en evidencia científica de eficacia y seguridad. Por ello, es relevante considerar los costos del tratamiento, como un factor determinante al acceso a ARV y a la continuidad del tratamiento.30

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Cruzado L; Falistoco C y col. Asistencia Técnica para Fortalecer el Sistema de Suministro de


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El Programa de VIH/SIDA de la OMS, en su informe (2006) de Terapia Antiretroviral en Infecciones por VIH/SIDA en adultos y adolescentes, menciona que en la Guía editada el 2003 se sugiere que los países seleccionen un régimen de primera línea, y un limitado número de regímenes de segunda línea, reconociendo que los individuos que no puedan tolerar o fracasen en los regímenes de primera línea y segunda línea, podrían requerir la participación de clínicos con mayor experticia. El uso de regímenes estandarizados ha sido el factor esencial en la expansión del acceso a ARV y ha facilitado el esfuerzo de la OMS para asistir a los estados miembros en el entrenamiento para la consecución de esta meta. El uso de tales regímenes permanece como la estrategia esencial, adoptada en esta versión de la guía, para la elección de un esquema ARV, aunque las recomendaciones para la selección de esquemas de primera y segunda línea han sido revisadas. Asimismo, la OMS recuerda que cuando se ha diseñado un plan de tratamiento es importante maximizar la durabilidad y eficacia de un esquema de primera línea mediante la incorporación de acciones que sostengan la adherencia. Aunque la terapia antiretroviral de gran actividad está asociada a una mejoría en el pronóstico de la enfermedad, el TARGA está disponible sólo para una parte de las personas que viven con VIH/SIDA. La incidencia de VIH muestra un incremento en estos últimos años, lo que significa que los recursos del Estado deberán ser cada vez mayores para dar cobertura a la creciente población con SIDA que necesite tratamiento. Si se visualiza el incremento de pacientes, en algunos lugares, de un año a otro se ha incrementado al doble, por lo que es responsabilidad del Ministerio de Salud y la población en general, actuar con mayor agresividad en la prevención del SIDA, y es también de urgente necesidad supervisar el uso racional del TARGA. d) Análisis Comparativo de los Esquemas de Tratamiento utilizados en el MINSA: • Comparación con las recomendaciones emitidas por la OMS Para realizar esta comparación se ha revisado el documento emitido por el Programa de VIH/SIDA de la OMS: Terapia Antiretroviral para Infección por VIH en adultos y adolescentes: Recomendaciones para un abordaje de Salud pública (Revisión 2006) y otros países; OMS: Tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH en adultos y adolescentes en Latinoamérica y el Caribe: en la ruta hacia el acceso universal. Recomendaciones para un enfoque de salud pública.- versión 2007; OMS: Antiretroviral Therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings: towards universal access. Recommendations for a public health approach. 2006, y otros documentos publicados por la OMS. Hay que asumir que el VIH/SIDA es un problema de salud pública que está en continuo proceso de investigación y descubrimiento. Nuevas alternativas aparecen cada día de acuerdo a como se van conociendo más las características del virus y del huésped para su tratamiento. Esto implica un elevado cambio y recambio del conocimiento, lo que hoy es verdad… puede no serlo mañana, por lo que la actualización es inherente al desarrollo, y esto lo constituye la Guía Clínica que el Ministerio edita como la expresión del estado del conocimiento, hasta el momento que se elabora.

Medicamentos e Insumos para los Programas de TARGA y DOTS-Plus en el Perú: Informe Final de Consultoría – USAID –PERU; Marzo-2007


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La OMS sostiene que el extenso número de opciones en los esquemas terapéuticos de primera línea recomendados en la actualidad, no deben incrementar los petitorios nacionales con un número elevado de fármacos en stock; sino que el país y los responsables del programa deberían revisar estas recomendaciones y responder las siguientes inquietudes: ¿cuál es el esquema primario de primera línea más apropiado para la población?, ¿qué medicamentos estarían rápidamente disponibles para sustituciones por intolerancia, toxicidad o circunstancias especiales, como embarazo y tuberculosis activa?, ¿qué medicamentos INTR de sostén, deberían ser reservados para la segunda línea? En respuesta a estas inquietudes, aun se busca un petitorio con limitadas opciones para terapia de primera línea con el objetivo de reservar alternativas simples, tanto como sea posible. Para países que deseen iniciar o mantener esquemas basados en INNTR, la OMS sugiere: • Elegir NVP o EFV como INNTR primario; ambos deberían estar disponibles para sustitución mutua por toxicidad y por circunstancias especiales relacionados a embarazo y tuberculosis, frente al medicamento de elección.

• Elegir ya sea 3TC o FTC ( Emtricitabina ). No es necesario tener ambas en stock. • Elegir un componente INTR para combinar con 3TC o FTC con el objeto de conformar el componente de 2 INTR del esquema y un alternativo para sustitución.31 A pesar de que la norma técnica del MINSA fuera elaborada antes de la última revisión de la guía de la OMS (2006), tanto esta norma como la de EsSalud cumplen con las recomendaciones emitidas, en cuanto a tratamientos de primera línea. En enero del 2008, se publicó la Guía para el Uso de Agentes Antiretrovirales en Infección por VIH-1 en Adultos y Adolescentes, desarrollada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de Norteamérica en unión al Grupo de Trabajo de la Oficina de Investigación y Asesoría sobre SIDA. En ella se contemplan algunas recomendaciones, que deberían ser evaluadas con cautela antes de tomar una decisión. Estas recomendaciones están dirigidas a como comenzar la combinación inicial para Esquemas Antiretrovirales – NAIVE. El panel revisó variaciones de diversos componentes “preferentes” y “alternativos” dentro del tratamiento – NAIVE para pacientes. • “Abacavir + lamivudina” cambió su uso de componente antiretroviral 2-INTR “alternativo” a “preferente” para pacientes con pruebas negativas a HLA-B*5701 (AII)

• “Zidovudina + Lamivudina” cambió de componente 2-INTR “preferente” a “alternativo” (BII)

• “Ritonavir potenciado por Saquinavir” Cambió de constituir una opción IP considerado como “componente antiretroviral inicial aceptable, pero inferior a preferente o alternativo a componente IP “alternativo”(BII)

• Las siguientes opciones ya no son recomendables como componentes de una terapia inicial en pacientes con tratamiento NAIVE:

- Nelfinavir como componente IP - Estavudina + Lamivudina como componentes 2-INTR - Abacavir + Zidovudina + lamivudina como régimen de triple combinación 31 OMS. Antiretroviral Therapy for HIV Infections in Adults and Adolescents: Recommendations for a public health approach – Revision 2006


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Es recomendable realizar una mayor búsqueda de evidencias al respecto, ya que las opciones que se proporcionan constituyen componentes nuevos, con mayores costos y sin suficiente experiencia clínica. Al contrastar las guías del MINSA con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS-2006), así como con las guías de seis países, 05 latinoamericanos y 01 norteamericano (Argentina, Brasil, Colombia, Chile, EE.UU. y México), se observó en algunas de ellas, aspectos importantes sobre la elaboración de las guías en relación a la organización de la información y la disponibilidad de información necesaria y relevante para el prescriptor y demás profesionales de salud. Pero en relación al aspecto técnico, a pesar del tiempo en que la guía nacional fuera elaborada (2005), con respecto a la de la OMS (2006) contiene las recomendaciones actuales de la OMS, al estandarizar esquemas. Los esquemas iniciales normados en la Guía del MINSA están de acuerdo a los propuestos por la OMS: 2 inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa -INTR + 1 inhibidor no nucleósidos de transcriptasa reversa -INNTR, no considerándose a los inhibidores de proteasa –IP, lo que contribuye a un uso más limitado de combinaciones de ARVs. La OMS basa el esquema inicial en 3TC o FTC asociado a un nucleósido o análogo nucleótido, pudiendo elegirse entre AZT, TDF, ABC o D4T; y entre los INNTR se considera a EFV y NVP. La diferencia radica en DDI, que la Guía nacional incluye a DDI entre las alternativas NAIVE, más la OMS lo reserva como línea de segundo régimen, y en FTC (Emtricitabina) que a pesar de ser un fármaco aparentemente más eficaz y seguro no se encuentra registrado en el Perú. Sin embargo, TDF se encuentra en el país, pero su precio aun es elevado. En la guía de Estados Unidos se considera dentro del tratamiento en pacientes NAIVE, la combinación de 2 NRTI + 1 NNRTI ó la combinación de 2 NRTI + IP Efavirenz o nevirapine + 02 NRTIs. La Guía nacional no presenta ninguna descripción de los medicamentos, sobretodo información basada en las características de eficacia, seguridad, farmacocinética, precauciones de uso, contraindicaciones, reacciones adversas, e interacciones de significancia al asociarse, que si tiene la Guía de OMS y algunas similares de otros países, quizá no en toda su extensión, pero con un informe sucinto sobre cada fármaco. La Guía nacional sólo ha adjuntado una tabla general de las reacciones adversas por cada fármaco. En relación a los esquemas de rescate (segunda línea), en contraste a las guías de otros países, la Guía del MINSA establece esquemas que concuerdan con las recomendaciones de la OMS, utilizando un limitado número de esquemas estándar, lo que resulta conveniente y ventajoso desde el punto de vista financiero y logístico. La OMS señala que el elemento clave en la construcción de un régimen efectivo de segunda línea es el Inhibidor de Proteasa (IP). Maximizar la potencia del IP es crítico para la supresión virológica exitosa y la durabilidad de la respuesta. Por esta razón se recomienda un IP repotenciado con ritonavir (Ejm, ATV/r, FPV/r, IDV/r, LPV/r o SQV/r) como el elemento clave del régimen de segunda línea. [A-II]. La guía sustenta porque el uso de IP debe reservarse para la terapia de rescate, e incluye una tabla donde señalan los tratamientos de segunda línea cuando fracasan los de primera línea. Los esquemas de TARGA de inicio y de rescate para niños, no cumplen con las recomendaciones emitidas por la OMS. Situación que amerita una urgente intervención, bien para actualizar la guía en relación a los lineamientos y


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recomendaciones internacionales, o analizar y sustentar la experiencia existente a través de un análisis de medicina basado en evidencia. Es importante mencionar que resultados similares se obtuvieron en los dos estudios precedentes (2006 - 2007), y que hasta la fecha no se han evidenciado acciones claras al respecto, pues la norma técnica “para el Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad – TARGA en adultos infectados por el virus de la Inmunodeficiencia humana” (2005) y la norma técnica para el tratamiento TARGA en niños (2003) aún se encuentran vigentes. Sin embargo, se conoce extra-oficialmente que estan siendo revisadas desde hace varios meses. • Comparación entre los esquemas de tratamiento Antirretroviral del MINSA

con EsSalud:

De la comparación de las Guías de Tratamiento Antiretroviral entre el MINSA y EsSalud se puede destacar: El INNTR de primera elección en la norma de MINSA es Efavirenz, tal como lo establece también la norma de EsSalud, sin embargo en la frecuencia de uso MINSA registra mayor frecuencia de Nevirapina, mientras que en EsSalud es Efavirenz. Según reportes de estudios clínicos en Medscape, la presencia de “rash” entre los pacientes con INNTR fue 7% para NVP, 4.3% para DLV (Delavirdina) y 1% para EFV. Casos raros de síndrome de Stevens - Johnson se han reportado con los 3 INNTR, la mayor incidencia se ha visto con NVP. Una de la principales diferencias entre los esquemas ARV de Essalud y MINSA es el uso de Saquinavir potenciado con ritonavir como esquema intermedio antes de utilizar el esquema de rescate con Lopinavir /ritonavir, en EsSalud. La norma de EsSalud contempla que frente al fracaso de un esquema secundario (con SQV/RTV), como esquema de rescate, se cambie a INTR no utilizados anteriormente y se asocie Lopinavir /ritonavir sin descontinuar Saquinavir. Respecto a Atazanavir, medicamento que se encuentra en el Protocolo de Essalud, pero que no fue considerado en el Petitorio de EsSalud, se ha autorizado su uso con restricciones específicas, debido a su alto costo. En relación a los esquemas pediátricos, se observa que el esquema inicial es el mismo en Essalud y en la norma técnica de MINSA, presentándose alguna variación en el rango de dosis de AZT+3TC+NFV. Sin embargo en Essalud, se norma una opción alternativa (AZT+3TC+NVP), la misma que se considera "esquema de rescate" en la Norma Técnica MINSA. EsSalud plantea a NVP como primer rescate al esquema que utiliza NFV, y como fármaco de segundo rescate a LPV/rtv, medicamento que no se menciona en la Norma Técnica. Tanto la norma técnica del MINSA como la de EsSalud difieren de las recomendaciones emitidas por la OMS. Extraoficialmente se conoce que tanto el Protocolo de terapia ARV de Essalud, como la norma técnica para el Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad – TARGA, para adultos y niños infectados por el virus de la Inmunodeficiencia humana, en ambas instituciones estarían en revisión, lo cual haría suponer una próxima actualización.


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Ambas normas MINSA y EsSalud poseen muchas semejanzas y algunas pequeñas diferencias, que podrían subsanarse, por lo que constituiría un avance nacional el que ambas se consoliden en una sola.


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5.2.4. CONCLUSIONES • El Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales y las normas técnicas de tratamiento de población pediátrica y adulta, que regulan el TARGA, no se encuentran actualizados. Tampoco describen suficientemente a los medicamentos, en aspectos referidos a eficacia, seguridad, farmacocinética, precauciones de uso, contraindicaciones, reacciones adversas, e interacciones significativas al asociarse entre ellas.

• Se observa un incremento notorio (aproximadamente un 70%) en el número de esquemas con respecto al estudio realizado el 2006, concentrándose en su mayoría en los esquemas especiales, el 61.85% del total de esquemas son utilizados en el 6% de los pacientes.

• El proceso de selección de medicamentos y la definición de esquemas especiales de tratamiento, no están documentados con la debida transparencia y sustento en evidencia necesaria, de modo que se justifiquen plenamente las decisiones tomadas.

• El Comité de Expertos esta conformado por profesionales de una sola especialidad, sin recursos apropiados para su funcionamiento (local, equipos, personal colaborador, entre otros), no contando además, con el concurso de otros profesionales calificados que contribuyan con sus competencias de manera complementaria, lo que permitiría facilitar su desempeño.

5.2.5. RECOMENDACIONES • Es urgente la actualización de las normas técnicas que regulan el TARGA, así como el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales, tomando en cuenta las recomendaciones y lineamientos de la OMS. Estas normas deben incluir información esencial sobre los medicamentos considerando eficacia, seguridad, farmacocinética, precauciones de uso, contraindicaciones, reacciones adversas, e interacciones significativas al asociarse entre ellas.

• Es necesario que el proceso de selección de medicamentos y la definición de esquemas especiales de tratamiento, se documenten con el sustento basado en la evidencia suficiente y sea difundido (pagina Web), para fundamentar y hacer conocidas las decisiones tomadas. Se sugiere iniciar una reevaluación de los esquemas especiales para identificar aquellos no necesarios o irracionales.

• Es conveniente que el Comité de Expertos sea fortalecido con recursos apropiados que faciliten su funcionamiento (local, equipos, personal colaborador, entre otros), e integre a profesionales calificados de otras especialidades que contribuyan con sus competencias de manera complementaria que le permitiría facilitar su desempeño.

• Es necesario transparentar las decisiones tomadas e información producida por la Estrategia Nacional, así como el Comité de Expertos (informes de aprobación de esquemas) con su sustento respectivo, para conocimiento de los demás profesionales a nivel nacional y para mostrar la evidencia que justifique su uso.


66

5.3. PROGRAMACION

5.3.1. Características del Proceso de Programación

Gráfico conceptual

5.3.2. Metodología Para el desarrollo de este proceso se realizó lo siguiente:

� Identificación y análisis de los criterios técnicos para los procesos de programación 2008 y 200932

� Establecimiento de la temporalidad y eventos críticos de ambos procesos de programación

� Levantamiento de información de campo y de percepción del desarrollo del proceso, en los responsables de las DIREMID, Farmacia y ESN (Estrategias Sanitarias Nacionales)de las DISA e Instituto / Hospitales visitados, para lo cual se empleo un instrumento de recolección

La programación de este tipo de Intervenciones Sanitarias (IS), necesita definir la meta de casos para el período de cálculo, acorde a la siguiente expresión:

32 Realizados durante el año anterior, es decir durante el 2007 y 2008 respectivamente

Programación

Actor

Listado de medicamentos e insumos de utilización en VIH / SIDA Criterios de Estimación y Programación establecidos por el MINSA (DGSP, DIGEMID, OGA – ORE) Temporalidad establecida para el proceso

Estimación anual de necesidades de ARV ajustadas a financiamiento Requerimiento anual de medicamentos e insumos

EE. SS. DISA / DIRESA OGA - ORE DIGEMID DGSP

Documento técnico – normativo elaborado por la ESN de PC de ITS y VIH / SIDA Algoritmo aprobado por la ESN de PC de ITS y VIH / SIDA Metodología MINSA empleada para la programación

Norma

Ingreso

Producto


67

El MINSA define anualmente los criterios de programación y el conjunto de tratamientos estándares cuantificables, a través de una comunicación oficial emitida por la DGSP, aspectos sustentados en la respectiva norma técnica, en la cual se incluyen los esquemas de tratamiento. 4.3.3. Resultados a) ACTORES Responsables de conducción del proceso: Equipos de DGSP (ESN PC ITS, VIH, SIDA), DIGEMID (Dirección Ejecutiva de Acceso y Uso), OGA (ORE), habiéndose establecido internamente roles complementarios. Esta definición requiere de un ajuste, al desactivarse la ORE, luego de la modificación del Reglamento de Organización y Funciones del MINSA33, mediante el cual la DIGEMID absorbe la función de programación de recursos estratégicos. Los procesos analizados, ocurridos en el 2007 y 2008, formalmente debieron estar a cargo de la ORE de la OGA MINSA. Sin embargo, por razones contingentes ante un riesgo de perdida de oportunidad, esta responsabilidad fue asumida por DIGEMID por encargo de la Alta Dirección, junto con las Unidades Ejecutoras, para el proceso de programación 2008. En el proceso del año siguiente, se aprecia una mayor coordinación entre la ORE, DIGEMID y la DGSP, para evitar redundancias, destacando el rol de la DIGEMID en la conducción de aspectos metodológicos y el soporte informático. Responsables operativos: Responsables de ESN y Responsable SISMED de la DIREMID, a nivel de la DISA / DIRESA. Este rol ha sido mejor definido en la programación 2009, en actual ejecución. Hay mayor previsión y participación de los actores nacionales y regionales en esta programación, iniciada en abril del 2008. En el caso de la VIH – SIDA, son los hospitales los actores fundamentales para generar información clave, quienes envían la misma a manera de insumo a las DISA para su consolidación y procesamiento posterior

b) PROGRAMACION 2008 y 2009 Las actividades descritas ocurren en el proceso de programación para los medicamentos e insumos que requieren las Estrategias Sanitarias Nacionales en general:

PROGRAMACION 2008 � Establecimiento de criterios y variables de estimación de necesidades y programación: actividades, atenciones, composición de productos sanitarios.

o Responsable: DGSP o Periodo: Abril 2007

33 D. S. Nº 011-2008 del 4 de junio de 2008 que modifica el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud


68

� Obtención y procesamiento de información necesaria de las DIRESA y las DISA de Lima y Callao. Registro de datos en aplicativo34 Módulo de Programación del SISMED y obtención de primer reporte de estimación de necesidades. El aplicativo utiliza los Criterios de Estimación de DGSP. Toma en cuenta los saldos estimados al cierre del año (31 de diciembre 2007). La DGSP emite opinión sobre los avances realizados por las DISA / DIRESA. Se aprecia un mayor compromiso del equipo técnico de la ESN PC ITS, VIH – SIDA, para conocer los instrumentos referidos a gestión de la información. Las DISA / DIRESA realizan modificaciones a su Programación hasta el mes de noviembre, provocando cambios en la base de datos. Se oficializa el requerimiento y envía el mismo a la DIGEMID35, luego de correcciones.

o Responsable: DISA / DIRESA o Periodo: Mayo a noviembre 2007

� Recepción, consolidación y oficialización de requerimientos de las DISA / DIRESA ante la OGA - ORE. La DIGEMID asume las coordinaciones con las DISA / DIRESA.

La información entregada a la OGA - ORE incluye el número de casos registrados para la estimación de necesidades de productos farmacéuticos, el número de intervenciones para estimar necesidades de productos farmacéuticos, la estimación de necesidades de productos farmacéuticos y el requerimiento de productos farmacéuticos para la atención de las IS del año 2008.

o Responsable: DIGEMID o Periodo: Noviembre 2007

� Empleo parcial de la información procesada por DIGEMID. Reprocesamiento en el aplicativo Modulo de Programación de Productos de Salud Pública de la ORE (SIS ORE).

Análisis de variables moduladoras: compras en curso, existencias en Almacén Central OGA. A partir de ello se define el Presupuesto por estructura funcional programática y el Requerimiento nacional de medicamentes estratégicos y de soporte.

o Responsable: ORE - OGA o Periodo: Diciembre 2007 – Enero 2008

� Verificación de techo presupuestal previsto por OGPP, para cautelar disponibilidad de recursos. Inclusión en el PAAC 2008. Definición de alternativa de compra (inicio del estudio de mercado para compra nacional).

o Responsable: OGA o Periodo: Enero - Febrero 2008

Este año, se incluye el Requerimiento Nacional de las IS en la compra por Licitación Pública, empleando la modalidad de subasta inversa, cuyo acto público ha culminado en el mes de mayo.

34 El aplicativo ha sido desarrollado por la DIGEMID, con apoyo de Vigía – USAID. 35 Esta situación ocurre por la demora en las Unidades Ejecutoras e inestabilidad organizacional de ORE


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Gráfico Nº 9

ROLES Y FLUJO RESUMIDO DE LA PROGRAMACION 2008

PROGRAMACION 2009 Este proceso ya se ha iniciado, empleando una versión actualizada del Módulo de Programación del SISMED, y desarrollándose un proceso participativo, el mismo que incluye talleres nacionales, donde las DIRESA / DISA y el MINSA elaboran la programación 2009, para lo cual siguen una secuencia: � Establecimiento de criterios y variables de estimación de necesidades y programación: actividades, atenciones, composición de productos sanitarios.

o Responsable: DGSP o Periodo: Hasta Marzo 2008

� Registro y procesamiento de información necesaria de las DIRESA y las DISA de Lima y Callao. Registro de datos en aplicativo Módulo de Programación del SISMED y obtención de primer reporte de estimación de necesidades. Esta actividad ha incluido talleres nacionales, con representantes de las DISA / DIRESA de las ESN y de los responsables del SISMED regionales respectivos. Las DISA / DIRESA están remitiendo a la DIGEMID, con posterioridad al taller, sus programaciones 2009, habiendo a la fecha un avance mayor al 60%.

o Responsable: DISA / DIRESA o Periodo: Abril a junio 2007

� Uso del Modulo de Programación del SISMED, dentro de un proceso metodológico con particularidades descritas a continuación: o El MINSA establece los criterios de programación para las IS. Estas opciones pueden ser consultadas por las DISA/DIRESA, siendo el Nivel Central el único responsable de su mantenimiento y actualización.

o Identifica las Fuentes de Financiamiento que intervienen en el financiamiento de los productos de las IS.

o El MINSA registra la población de cada DISA/DIRESA, como base para estimar necesidades. Sin embargo, en lo correspondiente a TARGA se


70

aprecia la necesidad que a nivel regional se definan mejor los criterios para definir la cantidad de casos que serán programados.

o El aplicativo tiene definidos los procesos y protocolos de atención, a manera de algoritmo para los cálculos.

o En cada proceso (tipo de atención) se configura: o Criterio de cálculo para estimar el número de IS a partir de los casos reportados por cada DISA.

o Criterio de cálculo para obtener la necesidad de productos farmacéuticos.

o Las DISA / DIRESA registran la información pertinente necesaria para continuar con el proceso de programación, empleando los parámetros establecidos por el MINSA.

o Población por Edades: asignada a la DISA/DIRESA o Registro de Casos y Atenciones: Ingreso de la meta de casos programados.

o Verificación del número de IS: Número de intervenciones generadas según la meta de casos registrados y el criterio de cálculo.

o Resultado de la Estimación: Cantidad total de medicamento o Análisis de Requerimiento: Muestra los consumos históricos reportados para IS en los últimos años

Se espera que el proceso 2008 permita una programación de mayor calidad, que supere las dificultades identificadas en el 2007. Sin embargo, al emplearse el concepto de producto sanitario (tratamiento completo o intervención sanitaria que considera la totalidad de medicamentos o insumos necesarios), es previsible que se origine una demanda mayor en volumen a los comportamientos históricos, lo cual puede traer dificultades en el logro del financiamiento, la operación del canal logístico, el cambio de hábitos en la fase de uso (atención a un paciente). Es necesario mencionar que el Instituto Nacional de Salud (INS), a su vez, realiza la programación de reactivos, carga viral y CD4 que compran esta institución y CARE PERU. c) ANALISIS DE VARIABLES DE PROGRAMACION REALIZADAS EL 2007 Y

2008 o INCREMENTO DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO A diferencia del estudio anterior, donde se reportan 11 y 13 esquemas de tratamiento para el año 2004 y el año 2005 respectivamente, para la población adulta e infantil, en los últimos años estos se han incrementado. Esta tendencia hace más compleja la provisión de recursos al canal logístico. 2007 (ADULTOS) En el proceso de programación realizado el 2007, se identifican 9 esquemas de Inicio para adultos, 11 esquemas de Rescate y 60 esquemas Especiales (los cuales van de un rango de proyección de 1 a 185 casos/año)


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Tabla Nº 12

PROGRAMACION DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON VIH/SIDA (NUEVOS Y CONTINUADORES) EN EL MINSA – 2007 (Adultos)

INICIO RESCATE Nº ESQUEMA / ARV Nº CASOS %

1 AZT/3TC/NVP 4.834 47,54

2 AZT/ 3TC + EFV 1.856 18,25

3 D4T/ 3TC/ NVP 1.817 17,87

4 D4T + 3TC + EFV 715 7,03

5 DDI + 3TC + NVP 345 3,39

6 DDI + 3TC + EFV 236 2,32

7 AZT/3TC + EFV 800 187 1,84

8 ABC + 3TC + NVP 92 0,90

9 ABC + 3TC + EFV 87 0,86

TOTAL 10.169 100,00

Nº ESQUEMA / ARV Nº CASOS %

1 DDI + 3TC + LPV/rtv 493 44,62

2 D4T + 3TC + LPV/rtv 310 28,05

3 DDI + ABC + LPV/rtv 61 5,52

4 D4T + ABC + LPV/rtv 25 2,26

5 DDI + 3TC + ATV + RTV 89 8,05

6 DDI + ABC + ATV + RTV 33 2,99

7 D4T + ABC + ATV + RTV 29 2,62

8 DDI + 3TC + RTV + SQV 21 1,90

9 D4T + 3TC + RTV + SQV 19 1,72

10 DDI + ABC + RTV + SQV 13 1,18

11 D4T + ABC + RTV + SQV 12 1,09

TOTAL 1.105 100,00

Fuente: Módulo de programación del SISMED - DIGEMID 2007 (NIÑOS) En la programación 2007 se prevén 7 esquemas de Inicio y 10 esquemas de Rescate para la población infantil.

Tabla Nº 13

PROGRAMACION DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON VIH/SIDA (NUEVOS Y CONTINUADORES) EN EL MINSA – 2007 (Niños)


1 AZT + 3TC + NFV 403 63,07

2 D4T + 3TC + NFV 91 14,24

3 AZT + 3TC + NVP 76 11,89

4 D4T + DDI + NVP 20 3,13

5 AZT + 3TC + EFV 17 2,66

6 D4T+ 3TC + NVP 17 2,66

7 DDI + NVP + IDV 15 2,35

TOTAL 639 100,00


1 ABC + EFV + LPV/rtv 25 13,16

2 AZT + 3TC + LPV/rtv 25 13,16

3 D4T + ABC + LPV/rtv 23 12,11

4 AZT + DDI + LPV/rt 22 11,58

5 DDI + ABC + LPV/rtv 21 11,05

6 D4T + 3TC + LPV/rtv 21 11,05

7 D4T + DDI + LPV/rtv 17 8,95

8 ABC + 3TC + LPV/rtv 15 7,89

9 ABC + SQV + LPV/rtv 11 5,79

10 ABC + ATV + LPV/rtv 10 5,26

TOTAL NAIVE 190 100,00

2008 (ADULTOS) En la programación 2008 se consideran 9 esquemas de Inicio, 11 de Rescate y 47 Especiales, de los cuales solo dos son nuevos y continuadores, siendo los restantes continuadores, corroborando la tendencia a hacerse mas compleja la variedad de esquemas a cuantificar.


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Tabla Nº 14

PROGRAMACION DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON VIH/SIDA (NUEVOS Y CONTINUADORES) EN EL MINSA – 2008 (Adultos)


1 AZT/3TC/NVP 5.032 48,30

2 AZT/ 3TC + EFV 2.029 19,47

3 D4T30/ 3TC/ NVP 1.448 13,90

4 AZT/3TC + EFV 800 746 7,16

5 D4T30 + 3TC + EFV 556 5,34

6 DDI + 3TC + NVP 212 2,03

7 DDI + 3TC + EFV 184 1,77

8 ABC + 3TC + EFV 118 1,13

9 ABC + 3TC + NVP 94 0,90

TOTAL NAIVE 10.419 100,00


1 DDI + 3TC + LPV/rtv 528 54,27

2 D4T 30 + 3TC + LPV/rtv 218 22,40

3 DDI + ABC + LPV/rtv 111 11,41

4 DDI + 3TC + ATV + RTV 51 5,24

5 DDI + ABC + ATV + RTV 15 1,54

6 DDI + 3TC + RTV + SQV 14 1,44

7 D4T30 + 3TC + RTV + SQV 12 1,23

8 DDI + ABC + RTV + SQV 12 1,23

9 D4T 30+ ABC + LPV/rtv 4 0,41

10 D4T30 + ABC + ATV + RTV 4 0,41

11 D4T30 + ABC + RTV + SQV 4 0,41

TOTAL RESCATE 973 100,00

Fuente: Modulo de programación del SISMED - DIGEMID

2008 (NIÑOS) En la programación 2008 se prevén 7 esquemas de Inicio y 8 esquemas de Rescate para la población infantil.

Tabla Nº 15 PROGRAMACION DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON VIH/SIDA (NUEVOS Y CONTINUADORES) EN EL MINSA – 2008 (Niños)

INICIO RESCATE

Nº ESQUEMA / ARV Nº

CASOS %

1 AZT/100+3TC+NFV 240 48,78

2 D4T/30+3TC+NFV 67 13,62

3 AZT/100+3TC+NVP 105 21,34

4 AZT(s)+3TC(s)+EFV200 39 7,93

5 D4T/30+3TC+NVP 25 5,08

6 D4T/30+DDI200+NVP 14 2,85

7 D4T30+3TC+EFV200 2 0,41

TOTAL NAIVE 492 100,00

Nº ESQUEMA / ARV Nº

CASOS %

1 DDI(s)+ABC(s)+LPV/rtv(s) 52 42,62

2 D4T/30+ABC(s)+LPV/rtv(s) 14 11,48

3 D4T/30+3TC(s)+LPV/rtv(s) 10 8,20

4 AZT/100+DDI/200+LPV/rtv(s) 17 13,93

5 D4T/30+DDI/200+LPV/rtv 6 4,92

6 ABC(s)+EFV200+LPV/rtv 14 11,48

7 ABC+SQV+LPV/rtv(s) 1 0,82

8 AZT/100+3TC+LPV/rtv 8 6,56

TOTAL RESCATE 122 100

Fuente: Modulo de programación del SISMED - DIGEMID Por otro lado, debe mencionarse que en el aplicativo utilizado para la programación, se han considerado esquemas de tratamiento adicionales, los mismos que no han sido empleados (en número cercano a 10), al preverse 0 (cero) casos. Asimismo, el actual Formato establecido por la ORE – MINSA para la programación trimestral, utilizado en cada instancia prestadora considera las siguientes cantidades de esquemas:


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Tabla Nº 16

NUMERO DE ESQUEMAS UTILIZADOS - 2008

TIPO DE ESQUEMA CANTIDAD

Adultos Niños INICIO - NAIVES 9 7 RESCATE 11 8 ESPECIALES 47 0 Fuente: Modulo de programación del SISMED - DIGEMID

Se verifica en las visitas de campo, que si bien es cierto los Institutos / Hospitales no emplean la totalidad de esquemas posibles, ocurre un fenómeno a considerar: existen nuevos esquemas que se van aplicando a demanda de los especialistas, no incluidos en la matriz de programación trimestral antes mencionada, pero que internamente son abastecidos, empleando medicamentos del stock de seguridad, pertenecientes a otros pacientes. Este fenómeno al acumularse puede generar dificultades en el manejo de recursos, afectando la continuidad de la provisión, y debilitando el proceso de programación.

g) DEMANDA FUTURA Y PROCESO DE PROGRAMACION La previsión de la demanda futura de TARGA es particularmente difícil de establecer, por tres razones: 2. Se considera como población a dos tipos de pacientes: continuadores y nuevos. Los considerados continuadores son aquellos que se encuentran identificados, están en tratamiento y realizan una demanda efectiva de TARGA. Los nuevos son los pacientes que se prevé ingresarán a TARGA durante el proximo año. En este grupo es difícil de establecer el momento de ingreso, siguiendo la programación habitualmente el esquema adjunto:

Meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tipo de paciente

Continuadores Nuevos

Al no ser predecible el momento de ingreso de un paciente nuevo, se provoca un ligero desajuste en los eventos programados.

3. El cambio de esquemas de tratamiento, considerando la decisión de los terapeutas al respecto, al observarse algún factor causal que amerite este hecho. Como antes se ha explicado, esto genera incluso nuevos esquemas de tratamiento, habitualmente no identificados con antelación por el MINSA, lo cual a su vez contribuye a una distorsión de la programación con la demanda efectiva

4. La atención de la demanda de TARGA de la población pediátrica tiene un financiamiento a cargo del SIS. Se ha identificado la aplicación de criterios que la hacen poco predecible, en términos de suficiencia36. En consecuencia, es difícil para el prestador considerar este financiamiento con la confianza suficiente.

36 Este aspecto será detallado posteriormente al desarrollar el proceso de financiamiento.


74

Metodología e Información La metodología de programación anual, como antes se ha mencionado, muestra mejoras en el proceso actual el que regulará la provisión del 2009. Sin embargo, subsisten algunas debilidades:

o La definición de la población a considerarse no tiene un algoritmo claro o fuentes de información completamente consistentes, apreciándose una toma de decisión mas regional o de DISA

o El proceso de atención de la demanda trimestral, que atiende la ORE – OGA, aparece desvinculado de la programación anual. Es decir no hay una relación entre la definición de la demanda anual y el requerimiento trimestral (limitado monitoreo) que realiza cada centro hospitalario.

Un factor adicional a considerar, y que puede vulnerar el proceso de programación es el incremento de la demanda, hecho percibido en las visitas de campo. Al respecto debe tomarse en cuenta que el estimado de pacientes con VIH, es mucho mayor a los que acceden al TARGA, y si se añade la necesidad de cuantificar la demanda conjunta del sector salud, para estimar las necesidades de recursos con una perspectiva sistémica, el riesgo de reducir el acceso al tratamiento a la población total es relevante. Los reportes de la ESN mencionan a pacientes pertenecientes a las Sanidades de las Fuerzas y Policiales, ESSALUD y otros privados sin fines de lucro, pero es necesario integrar este esfuerzo de acopio de datos a la gestión cotidiana de la ESN, para lograr un manejo de datos integral. En lo concerniente a uso de información, se aprecia el no empleo del HIS como base de datos de atenciones. La confianza en esta base de datos es limitada por las inconsistencias conocidas. Se emplea un sistema paralelo, denominado Targuita cuya consistencia es poco conocida. Este sistema es vulnerable por no emplearse parámetros / estándares de manejo de información y por los propios instrumentos de programación informática utilizados.

Los Hospitales vienen informando también, en los últimos años, los movimientos (consumo e inventario) de ARV en la base de datos del SISMED. Se aprecia sin embargo, una escasa utilización de esta información para el monitoreo de la concordancia entre programación y la demanda efectiva.

La estimación del número de PVVS que requieren tratamiento, que podrían ser captados en el Programa del TARGA entre los años 2008 y 2009, muestra un ligero decremento ocasionado, según los responsables del proceso en el MINSA37, por una mejora en el manejo de datos en el último año.

Tabla Nº 17

TIPO ESQUEMA AÑO 2008 AÑO 2009 %

VARIACION INTERANUAL

ADULTOS NIÑOS TOTAL

ADULTOS NIÑOS TOTAL

Nº Nº Nº Nº

INICIO / NAIVE 10.169 639 10.808 10.419 492 10.911 101,0

RESCATE 1.105 190 1.295 973 122 1.095 84,6

ESPECIAL 766 0 766 633 0 633 82,6

TOTAL 12.040 829 12.869 12.025 614 12.639 98,2

37 Representantes de la ESN, DIGEMID - DAUM


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e) HALLAZGOS EN CAMPO: DISAS Y HOSPITALES VISITADOS De la aplicación y análisis de los instrumentos de campo se concluye lo siguiente: DIRECCIONES DE SALUD38

� La responsabilidad de la programación es asumida por el farmacéutico a cargo del SISMED en la DISA. La programación anual es desarrollada conjuntamente por la DESP y la DIREMID / DEMID de la DISA, empleándose el método del perfil epidemiológico. Las DISA consolidan la información remitida por sus prestadores hospitalarios, los cuales tienen un rol importante en prever la demanda.

� Estas instancias mencionan que el proceso de programación, ocurrido en el 2007, se desarrolló entre los meses de mayo a agosto. Sin embargo, esta etapa realmente se prolonga hasta el mes de noviembre, afectando la oportunidad.

� Se identifica que la instancia que define este proceso es el MINSA – Nivel Central. Presumen que los ajustes están en función al presupuesto disponible, identificando a la ORE como responsable de este proceso. Estas instancias reclaman los recortes a la programación inicial, formulada por cada DISA.

� Las DISA / DIRESA identifican como contraparte para el envío y recepción de información en el periodo 2007 a DIGEMID. El rol de la ORE en ese proceso no se percibe como definido.

� Consideran que el Taller Nacional de Programación / Reunión Técnica Nacional para la programación tiene una alta importancia. Sin embargo, demandan que debe tener una mayor presencia y representatividad para los representantes de las Estrategias Nacionales.

INSTITUTOS ESPECIALIZADOS Y HOSPITALES39

� La responsabilidad de la programación es asumida por el farmacéutico a cargo de la ESN, en coordinación con el responsable de la ESN, que es habitualmente un médico. El farmacéutico generalmente tiene a su cargo otras ESN y responsabilidades, en las que comparte su tiempo de trabajo.

� La mayoría de entrevistados considera que el proceso de programación, ocurrido en el 2007, se inició desde el mes de agosto, setiembre e incluso noviembre. Sin embargo, esta etapa realmente comenzó antes en el nivel central y las DISA, lo que evidencia la relativa desarticulación de los actores en este aspecto.

� Se identifica que la instancia decisoria sobre este proceso a la DEMID - DISA. Presumen que los ajustes están en función al presupuesto disponible, identificando a la ORE, la DIGEMID y las DISA como responsables de este proceso.

38 DISA Lima Ciudad, Lima Sur, Lima Este, Lima Norte, Callao 39 Instituto de Salud del Niño, H. N. Cayetano Heredia, H. N. Hipolito Unanue, H..N. Dos de Mayo, H. A. Maria Auxiliadora, San Camilo


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f) ANALISIS COMPARATIVO CON EVALUACION 2006 A continuación se realiza una comparación con los hallazgos principales de la última evaluación del sistema de suministro de ARV, realizada el 2006:

Tabla Nº 18 COMPARACION DE LOS PRINCIPALES HALLAZGOS EN EL PROCESO DE

PROGRAMACION AÑOS 2006 Y 2008

ASPECTO AÑO COMENTARIO Metodología 2006 No existe una mención explicita, sin embargo la

descripción evidencia un manejo centralizado 2008 Existe un proceso con roles definidos, que este año ha

sido mejor definido. Esquemas de tratamiento para la programación

2006 Los reportados para el 2004 y 2005 son pocos (11 y 13 respectivamente)

2008 Son mas numerosos, haciendo mas compleja la programación

SISMED 2006 Limitado uso en hospitales 2008 Análisis referido a base de datos 2007: Uso mas

extendido, pero escaso empleo en monitoreo y toma de decisiones. Desde la programación 2007 se reconoce el valor de base de datos SISMED en la ESN.

Oportunidad 2006 No se precisa 2008 Programación 2008: proceso prolongado

Programación 2009: proceso iniciado, con plazos que permiten pronosticar un tiempo razonable de culminación

Soporte informático 2006 No existía un modulo de programación desarrollado 2008 Existe un modulo de programación validado, luego de

la experiencia de programación del año pasado. La ESN toma conocimiento y maneja este aplicativo desde el 2007. El 2008 se mejora la consistencia y algoritmo del aplicativo.

Previsión de financiamiento

2006 Rol del Fondo Mundial es clave al inicio, pero el MINSA asume paulatinamente, en proceso coordinado

2008 El MINSA asume responsabilidad total, excepto en el suministro de medicamentos para enfermedades oportunistas. Sin embargo, el financiamiento del SIS debe ser predecible, para facilitar programación en Hospitales.

OTROS Aspectos relacionados a selección / uso de ARV afectan la programación: criterios y relativa libertad para ampliar esquemas terapéuticos. Definición de población para siguiente periodo anual no tiene un algoritmo o marco conceptual claramente establecido. La programación de medicamentos para el manejo de enfermedades oportunistas o RAMs es poco regulada (estado incipiente). La no inclusión en una Norma Técnica estos aspectos hace poco sostenible su financiamiento. Sin embargo, se reconoce a pesar de ello, la existencia de procesos en curso para atender esta demanda.


77

5.3.4. CONCLUSIONES � La programación muestra en los últimos años, una mejor definición en cuanto al empleo de algoritmos y criterios técnicos definidos. Sin embargo, la falta oportunidad del proceso realizado durante el año 200740, por las demoras en la entrega de información y la sobre posición de funciones entre la ORE y la DIGEMID, ha retrasado las actividades posteriores, siendo necesario un ajuste y monitoreo cercano del MINSA (DGSP y DIGEMID).

� La programación iniciada el 2008, útil para la provisión del 2009 muestra previsión, en términos de organización y oportunidad. Se viene contando con la participación de actores regionales y nacionales, además del cumplimiento de las etapas establecidas hasta la fecha.

A este escenario, se ha agregado una nueva variable, por el proceso de cierre de la ORE, asumiendo la DIGEMID (real y formalmente) el proceso de programación de medicamentos.

� La programación de ARV es compleja por diferentes razones, entre las que destacan las siguientes:

o Esquemas de tratamiento nuevos, que se incrementan en cada programación anual. La mayor diversidad de esquemas corresponde a un número pequeño de pacientes.

o La escasa disponibilidad de criterios para prever los cambios en el uso de medicamentos, provocados por factores tales como RAMs, fracasos terapéuticos, entre otros, que alteran el curso de la terapia, afectando la consistencia de la programación original.

o La poca certeza en la demanda de pacientes nuevos, y la variabilidad en la temporalidad del ingreso a tratamiento durante el año.

o El comportamiento de los prescriptores en los establecimientos hospitalarios, para establecer nuevos esquemas de tratamiento durante el año, lo que conduce a una variabilidad en la demanda a farmacia. Esto trae el riesgo de una ruptura del stock, al usarse medicamentos de otro esquema para completar el nuevo tratamiento indicado.

• Los sistemas de información existentes sobre demanda de tratamientos, no están articulados (“Targuita”, SISMED, epidemiología, SIS ORE, SMEII que reemplaza al “Targuita”), dificultando la apreciación de tendencias. Se añade a ello el limitado manejo de las bases de datos existentes, en relación a la cantidad de pacientes y demanda de esquemas que se incrementan, las existencias de medicamentos y sus costos, entre otros.

• Los datos clave para la gestión logística provenientes del SISMED, SIGA MEF, o alguna otra fuente, no son suficientemente consistentes, disponibles a sus usuarios, y adecuadamente utilizados, lo que impide conocer mejor la situación y evolución del stock en los servicios de salud.

• Los actores entrevistados en las DISA y Hospitales, refieren que las decisiones sobre la conducción del sistema de suministro, y en particular los ajustes de la programación anual, son tomadas a nivel central. Esto muestra una percepción de concentración de la decisión, y en consecuencia una menor responsabilidad de los actores de la red de servicios en las ocurrencias futuras.

40 Para la programación 2008


78

5.3.5. RECOMENDACIONES • Es impostergable establecer con claridad la responsabilidad y temporalidad en la realización de las actividades relacionadas a la programación de medicamentos, a fin de evitar demoras históricamente reiteradas. Esto debe hacerse respetando los roles y funciones centrales, necesarios para un eficaz funcionamiento del sistema de suministro, sin que alguna institución asuma (por obligación o voluntarismo) una función que no le corresponda.

• La potencialidad de las bases de datos existentes en los diferentes aplicativos que se emplean en el sector, deben articularse entre ellas, y ser adecuadamente utilizadas por los decisores de las instancias nacionales, regionales y locales.

• Frente a la variedad y complejidad de los esquemas de tratamiento existentes, es esencial realizar un monitoreo cercano del proceso de programación, incluyendo el establecimiento de definiciones operacionales, criterios técnicos y algoritmos a emplearse. Para ello el proceso de selección y el respaldo del sistema de información existente deben proporcionar insumos.


79

5.4. ADQUISICION

5.4.1. Características del Proceso de Adquisición

Gráfico conceptual

5.4.2. Metodología Para el análisis de este proceso se realizó lo siguiente:

� Conocimiento de los procesos de adquisición efectuados en los últimos años, y de los procedimientos administrativos que aplican a los mismos

� Levantamiento de información, mediante entrevistas y acopio de documentos, de las adquisiciones realizadas por:

o CARE (Fondo Global) o MINSA (Recursos Ordinarios): sede central y Hospitales seleccionados por su representatividad y volumen de atenciones (Instituto de Salud del Niño y Hospital Nacional Cayetano Heredia)

� Análisis de datos de compra

La adquisición de estos recursos tiene dos alternativas, según la fuente de financiamiento:

- Compra a cargo de instancias estatales como la OGA – MINSA u otra Unidad Ejecutora, empleando una modalidad de compra convencional (Licitación Pública clásica) o realizando una subasta inversa, regulada por la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado. Las fuentes de información fueron el SEACE de CONSUCODE, la OGA MINSA, las administraciones de las Unidades Ejecutoras analizadas.

- Compra a cargo de CARE PERU, regulada mediante los criterios del Fondo Global.

Adquisición

Actor

Requerimiento de medicamentos e insumos Recursos financieros disponibles

Orden de Compra a proveedor (proceso MINSA o CARE Perú) Monitoreo de proceso

OGA OGPP DIGEMID

Ley y Reglamento de Contrataciones y Adquisiciones del Estado Directivas Presupuestales Directivas de CONSUCODE Normas de Contraloría Resoluciones para procesos de compra

Norma

Ingreso Producto


80

De acuerdo a la alternativa seguida, que tienen sus propios marcos normativos, la secuencia de actividades es diferente, obteniéndose diferentes resultados en términos de oportunidad y suficiencia.

5.4.3. Resultados

a) NORMATIVIDAD Y PROCEDIMIENTOS DE ADQUISICION OGA MINSA

Las normas que regían para el sector público, hasta el pasado 4 de junio de 2008, fueron la Ley Nº 26850, Ley de Adquisiciones y Contrataciones del Estado y su modificatoria, Ley Nº 28267, y el Decreto Supremo Nº 083-2004-PCM, Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, sus normas modificatorias y complementarias y el Decreto Supremo Nº 084-2004-PCM, Reglamento de la Ley de Adquisiciones y Contrataciones del Estado. En la fecha mencionada se promulgó el D. L. Nº 1017 que aprueba la nueva Ley de Contrataciones del Estado, en el marco de la delegación de facultades que el Congreso de la Republica ha otorgado al Poder Ejecutivo para regular la implementación del Acuerdo de Promoción Comercial Perú – Estados Unidos. De acuerdo a ello se crean el Organismo Supervisor de las Contrataciones del Estado (OSCE) y el Tribunal de Contrataciones del Estado, que reemplazan al Consejo Superior de Contrataciones y Adquisiciones del Estado (CONSUCODE) y al Tribunal de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, respectivamente. En el presente texto, por lo reciente del cambio, se emplea la denominación organizacional de CONSUCODE. Además, mediante el D. L. Nº 1018 emitido en la misma fecha, se crea la Central de Compras Públicas – Perú Compra, que tiene a su cargo la realización de las Compras Corporativas Obligatorias, y las Facultativas que le sean requeridas. También tiene el encargo de promover y conducir los procesos de selección para la generación de Convenios Marco para la adquisición de bienes y servicios, entre otros. Estos cambios perfilan un nuevo escenario de la gestión de compras en el Estado hacia el futuro inmediato. Operativamente, una vez definido el requerimiento de medicamentos para un periodo de tiempo, habitualmente anual (producto de la programación), y la previsión de los recursos financieros (planificación y definición presupuestal), las siguientes etapas a desarrollar, en las compras a cargo del Estado, son:

- Estudio de mercado para identificar la oferta de los bienes a adquirir y establecer un precio referencial.

- Designación del comité a cargo del proceso, que elabora las bases y cumple los procedimientos establecidos. A partir de esa etapa se presentan diferencias, según la modalidad de compra a aplicar: clásica o subasta inversa.


81

COMPRA POR MODALIDAD CLASICA Tiene una serie de etapas, con plazos establecidos. Presenta la desventaja que los proveedores pueden impugnar diferentes etapas / instancias del proceso, prolongando el mismo por varios meses. Era la modalidad de uso rutinario en el sector público, hasta la aparición de la modalidad de subasta inversa. COMPRA POR SUBASTA INVERSA Modalidad de compra utilizada para bienes comunes o que tienen la factibilidad de normalizar sus especificaciones técnicas y atributos de calidad verificables. Este conjunto de aspectos es plasmado en una Ficha Técnica, cuyos contenidos son de obligado cumplimiento por los productos que oferten los proveedores en todo el proceso de compra. Por tanto, la Ficha es un instrumento vital para cautelar la calidad del producto a adquirir. La Ficha Técnica puede ser elaborada y presentada a CONSUCODE, por alguna entidad del Estado, interesada en operar una compra por esta modalidad. En lo concerniente a medicamentos e insumos médicos, se reconoce a la DIGEMID como la institución especializada, que propone este instrumento. Actualmente, se cuentan con 15 Fichas Técnicas, de un total de 35 medicamentos, considerando el formato de registro de información de medicamentos ARV empleado en el MINSA. Una Ficha esta actualmente en consulta (DIDANOSINA 10 mg/ml x 100 ml, frasco). (Ver anexo 03) La oportunidad de una subasta inversa, en relación a una compra clásica, es mayor. Esta modalidad no permite impugnaciones sucesivas, agotándose esta etapa en un solo acto que resuelve el Tribunal de CONSUCODE. Los últimos procesos de compra de medicamentos han demorado aproximadamente un mes, desde su convocatoria. Con la inclusión de algún recurso de revisión, se prolongaría por 15 días41 adicionales. Se detallan etapas y plazos para ambas modalidades, en un escenario de Licitación Pública, sin incluir periodos de entrega. La modalidad clásica requiere de un tiempo mayor de ejecución, el cual se prolonga si es que se suceden apelaciones sucesivas, teniendo además etapas adicionales que cumplir42:

41 Fuente: Bases LICITACIÓN PÚBLICA POR SUBASTA INVERSA Nº 0029-2007-MINSA 42 Conceptos tomados de EVALUACION Y MEJORAMIENTO DEL PROCESO DE PROGRAMACION Y ADQUISICION DE INSUMOS ANTICONCEPTIVOS DEL MINSA (2007) UNFPA


82

Tabla Nº 19 COMPARACION DE LAS MODALIDADES DE COMPRA POR SUBASTA

INVERSA Y MODALIDAD CLASICA EN EL MINSA

SUBASTA INVERSA MODALIDAD CLASICA

Nº ETAPAS Nº

DIAS ETAPAS Nº

DIAS

1 ESTUDIO DE MERCADO 30 ESTUDIO DE MERCADO 30

2 DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL

3 APROBACION DEL EXPEDIENTE 2 APROBACION DEL EXPEDIENTE 2

4 FORMACION DEL COMITÉ 2 FORMACION DEL COMITÉ 2

5 ELABORACION DE BASES 5 ELABORACION DE BASES 5

6 APROBACION DE BASES 3 APROBACION DE BASES 3

7 CONVOCATORIA 1 CONVOCATORIA 1

8 REGISTRO DE PARTICIPANTES REGISTRO DE PARTICIPANTES

9 CONSULTAS 5

10 ABSOLUCION DE CONSULTAS 5

11 OBSERVACIONES 3

12 ABSOLUCION DE OBSERVACIONES 5

13 ELEVACION A CONSUCODE 3

14 PRONUNCIAMIENTO CONSUCODE 10

15 INTEGRACION DE BASES 1

16 PRESENTACION DE PROPUESTAS 5

17 EVALUACION DE EXPEDIENTES 3 EVALUACION DE PROPUESTAS 7

18 OTORGAMIENTO DE BUENA PRO 5 OTORGAMIENTO DE BUENA PRO 2

19 APELACIONES 5 APELACIONES 5

20 RESPUESTA DE CONSUCODE 10

21 CONSENTIMIENTO DE BUENA PRO 5 CONSENTIMIENTO DE BUENA PRO

22 SUSCRIPCION DE CONTRATO 15 SUSCRIPCION DE CONTRATO 15 TOTAL DE DIAS 86 109

CARE PERU Siendo el Receptor Principal del Fondo Global, es responsable de elaborar el Plan de Compras por cada componente (VIH / SIDA y TB). Ha ejecutado procesos de adquisición de medicamentos e insumos, a partir de los Planes Operativos elaborados por las ESN involucradas. Este Plan toma en cuenta las políticas institucionales de CARE y del Fondo Global en materia de adquisiciones43. El Fondo Global tiene como política la adquisición de productos de calidad, a precios económicos y en conformidad con la legislación nacional e internacional aplicable. Exige el cumplimiento de criterios mínimos. Tiene como principios reguladores de las compras a los siguientes: Transparencia, Seguridad y Oportunidad. Se aprecia que CARE Perú cuenta con documentos de gestión, elementos de regulación, procedimientos, y directivas mediante los cuales se incorporan los lineamientos o directrices establecidas por el Fondo. Este conjunto de instrumentos configuran la Política de Adquisiciones. Sin embargo, es necesario

43 “EVALUACIÓN DE POLÍTICAS DE ADQUISICIONES DEL FONDO GLOBAL Y CARE PERÚ QUE OCASIONAN PROBLEMAS DE RETRASOS EN LAS ENTREGAS DE MEDICAMENTOS” CARE Perú, Espinoza, Rocío. 2007


83

formalizar la misma, para un reconocimiento externo y vigencia explicita de la misma, por proveedores y clientes de esta institución. Ya se ha mencionado la política de adquisiciones del Fondo Global, pero algunos lineamientos pueden generar incertidumbre44: • Los criterios exigidos por el Fondo para salvaguardar la calidad de los productos a comprar, son apropiados. Sin embargo, la carencia de BPA en la mayoría de los establecimientos de salud del MINSA puede provocar un incumplimiento al interior del canal logístico estatal.

• La pre selección de los proveedores establecida en los documentos de gestión de CARE no está claramente definida para el caso de medicamentos e insumos ARVS y TB.

• Los documentos de gestión de CARE no contemplan procedimientos para la adquisición de medicamentos requeridos por períodos críticos o ante la inminente ruptura de stock.

Por otro lado, es destacable el rol de la CONAMUSA al participar, a través de sus representantes, en los Comités de Adquisición de medicamentos e insumos. En concordancia a la modalidad de compra aplicada, también participan representantes de los afectados para las compras mayores de 100,000 dólares. Las modalidades de compra que emplea CARE Perú son las siguientes: Modalidad / Monto • Licitaciones nacionales o internacionales (Superiores a 100,000 dólares) • Concursos a sobre cerrado (Superiores a 5,000 hasta 100,000 dólares) • Cotizaciones a sobre abierto (Menores a 5,000 dólares) b) MONITOREO DE PEDIDOS, ENTREGAS Y PAGO A PROVEEDORES Una de las razones que afectan el éxito de las compras, cualquiera sea su modalidad, es el incumplimiento / retraso de los proveedores en entregas al almacén / establecimiento de salud respectivo. Por ello es clave el desarrollo de la función de monitoreo en las etapas criticas. COMPRA POR OGA MINSA La Ley y Reglamento de Contrataciones y Adquisiciones del Estado establece la posibilidad de penalizar a los proveedores por mora en la ejecución de la provisión de los bienes adquiridos. A manera de ejemplo, se menciona en las bases de la ultima Licitación Pública por Subasta Inversa Nº 0029-2007-MINSA - Adquisición de Medicamentos, que en caso de retraso injustificado “en la ejecución de las prestaciones objeto del contrato, la Entidad aplicará al contratista una penalidad por cada día de atraso, hasta por un monto máximo equivalente al diez por cien (10%) del monto contractual…” Cuando se llega a cubrir el monto máximo de la penalidad, la OGA MINSA podrá resolver el contrato por incumplimiento. Sin embargo, la labor de monitoreo de la OGA es aun incipiente, aspecto que viene cambiando por el empleo creciente del aplicativo Sistema Integrado de

44 Ídem a 41


84

Gestión Administrativa (SIGA) en el proceso logístico, y el uso extendido del Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF), ambos diseñados por el Ministerio de Economía y Finanzas, que permiten la disposición de información clave. Al respecto se plantea la aplicación del indicador de disponibilidad propuesto por la DIGEMID, empleando los sistemas antes mencionados, analizando datos clave, disponibles en los sistemas mencionados en la siguiente tabla.

Tabla Nº 20

INFORMACION CLAVE PARA MONITOREO DE PROCESO DE COMPRA

Dato clave Fuente de información

Datos del contrato SIGA Cronograma de entrega SIGA Fecha de orden de compra y entrega a almacén SIGA Datos de proceso de pago SIAF Compromiso SIAF Devengado SIAF

De este modo se cuenta con data de cumplimiento de los proveedores con la programación establecida en las bases y contratos, reduciendo el riesgo de desabastecimiento por perdida de oportunidad. Esta información disponible, puede ser mejor aprovechada por los gestores del proceso administrativo, requiriendo elaborar mas amigablemente los reportes que sean necesarios. COMPRA POR CARE PERU Esta institución cuenta con un farmacéutico especialista en suministro, quien desarrolla labores de asistencia técnica, y además con el soporte de un equipo logístico para la ejecución de los procesos administrativos y el monitoreo de las compras y distribución encargadas. La certificación de la calidad de los medicamentos comprados internacionalmente, a través de IDA o UNICEF45, esta a cargo de los sistemas de control de calidad de estas instituciones. En el caso de las adquisiciones que realiza directamente CARE Perú, esta se asegura que el proveedor cumpla con las certificaciones y demás capacidades que permitan cumplir con el contrato, y además verifica que los productos se ajusten a las especificaciones técnicas. En ese contexto, CARE Perú emplea las capacidades de la Red Nacional de Laboratorios de Control de Calidad y los servicios de operación logística de Pro Vida. La labor de monitoreo cobra especial relevancia, al encargarse eventualmente a CARE Perú, la adquisición de medicamentos, ante retrasos en procesos a cargo de instituciones públicas, la que adopta la naturaleza de compra urgente por el riesgo de desabastecimiento. c) ANALISIS DE LA COMPRAS ANUALES 2006 -2008 Esta sección de centra en las compras efectuadas por el MINSA, para el periodo, presentándose las realizadas por CARE Perú en el Anexo Nº 04, para el periodo diciembre 2005 a diciembre 2007.

45 Organizaciones aceptadas por el Fondo Global como proveedores / operadores de la provisión.


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ADQUISICIONES AÑO 2006 LP MINSA 001-2006 Este proceso se cumple dentro de los plazos previstos, desde la convocatoria iniciada en marzo, hasta el otorgamiento de buena pro a fines de mayo, sin mayores dificultades. Las Bases Administrativas establecen un cronograma de entregas de ARV al Almacén Central MINSA, hasta de tres entregas. Los resultados de esta compra se presentan a continuación.

Tabla Nº 21 EXTRACTO DE LICITACION PUBLICA MINSA Nº 001-2006 PAAG

(Valores en Soles) Nº MEDICAMENTO ARV FF

CANTIDAD TOTAL

VALOR REFERENCIAL

PRECIO UNITARIO

VALOR TOTAL AHORRO POSTOR

1 LOPINAVIR 133.33 mg +RITONAVIR 33.33 mg TAB 1.648.712 5.045.058,72 3,0100 4.962.623,12 82.435,60 ESKE S.R.L.

2 ZIDOVUDINA 300 mg + LAMIVUDINA 150 mg + NEVIRAPINA 200 mg TAB 2.080.107 2.496.128,40 1,1500 2.392.123,05 104.005,35 ESKE S.R.L.

3 ZIDOVUDINA 300 mg + LAMIVUDINA 150 mg TAB 2.019.240 1.837.508,40 0,9000 1.817.316,00 20.192,40 CAFERMA S.A.C.

4 EFAVIRENZ 600 mg TAB 1.193.010 1.741.794,60 1,4300 1.706.004,00 35.790,60 REFASA S.A.C.

5 DIDANOSINA 400 mg TAB 319.800 626.808,00 2,0600 658.788,00 - 31.980,00 ESKE S.R.L.

6 ATAZANAVIR 150 mg TAB 36.240 651.957,60 17,9900 651.957,00 0,60 ESKE S.R.L.

7 ABACAVIR 300 mg TAB 234.600 595.884,00 2,4900 584.154,00 11.730,00 PERUFARMA S.A.

8 RITONAVIR 100 mg TAB 204.876 706.822,20 2,4151 494.795,54 212.026,66 ESKE S.R.L.

9 SAQUINAVIR 200 mg TAB 203.160 453.046,80 2,0000 406.320,00 46.726,80 ESKE S.R.L.

10 LAMIVUDINA 150 mg TAB 1.164.060 360.858,60 0,2300 267.733,80 93.124,80 REFASA S.A.C.

11 ESTAVUDINA 40 mg + LAMIVUDINA 150 mg + NEVIRAPINA 200 mg TAB 449.340 363.965,40 0,5670 254.775,78 109.189,62 RANBAXY - PRP (PERU) S.A.C.

12 NEVIRAPINA 200 mg TAB 319.740 111.909,00 0,2450 78.336,30 33.572,70 RANBAXY - PRP (PERU) S.A.C.

13 ESTAVUDINA 40 mg TAB 521.880 93.938,40 0,1350 70.453,80 23.484,60 REFASA S.A.C.

14 ESTAVUDINA 30 mg +LAMIVUDINA 150 mg +NEVIRAPINA 200 mg TAB 26.220 20.189,40 0,5390 14.132,58 6.056,82 RANBAXY - PRP (PERU) S.A.C.

TOTAL 15.105.869,52 14.359.512,97 746.356,55 Fuente: MINSA – DIGEMID Y ESN VIH SIDA Se aprecia un ahorro de 746,356.00 soles obtenido en este proceso, en relación al valor referencial establecido. Las empresas de origen indio (Eske S. R. L. y Ranbaxy) concentran la mayoría de ítems. ADQUISICIONES AÑO 2007 Durante ese año se suceden una serie de adquisiciones directas selectivas, de menor cuantía, e incluso una exoneración, todo ello provocado por el retraso en el proceso de programación, y las dificultades para desarrollar un proceso de mayor envergadura. Se empieza a utilizar la modalidad de adquisición por subasta inversa, en algunos casos, luego de la exitosa primera compra corporativa intersectorial por subasta inversa liderada por el Ministerio de Salud, ocurrida en diciembre de 200646. Nuevamente las empresas de origen indio (Eske S. R. L. y Ranbaxy) concentran la provisión en la mayoría de ítems. Sin embargo, ya se aprecia una mayor variedad de ofertantes.

46 En la misma no se adquieren ARV, pero se inicia la aplicación de Fichas Técnicas para subasta inversa, como estrategia de compra intersectorial, que normaliza la calidad y mejora la oportunidad.


86

Tabla Nº 22 RESUMEN DE PROCESOS DE COMPRA ARV REALIZADO POR EL MINSA - 2007

(Valores en Soles) Nº MEDICAMENTO ARV FF TIPO PROCESO

CANTIDAD TOTAL

VALOR UNIT

VALOR TOTAL POSTOR

1 ATAZANAVIR 150 mg TAB EXON 002 2007 148.140 14,8450 2.199.138,30 PERUFARMA S.A.

2 ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB ADS 73 2007 417.060 0,6050 252.321,30 NORDIC PHARMACEUTICAL COMPANY

3 ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB ADS 75 2007 128.940 1,1700 150.859,80 ESKE S.R.L.

4 NEVIRAPINA 200 mg TAB ADS 70 2007 SUB INVERSA 411.540 0,3500 144.039,00 RANBAXI PRP S.A.C.

5 ESTAVUDINA 40mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB ADS 31 2007 229.950 0,5710 131.301,45 ESKE S.R.L.

6 LAMIVUDINA 150 mg TAB ADS 72 2007 529.620 0,2050 108.572,10 REFASA S.A.C.

7 ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB ADS 32 2007 121.150 0,4900 59.363,50 RANBAXI PRP S.A.C.

8 ZIDOVUDINA 300 mg TAB MC 416 2007 SUB INVERSA 50.160 0,7800 39.124,80 LAB. AC FARMA S.A.

9 ESTAVUDINA 30 mg TAB ADS 79 2007 314.760 0,1155 36.354,78 NORDIC PHARMACEUTICAL COMPANY

10 ZIDOVUDINA 50 MG/5 ML X 240 ML FCO FCO MC 496 2007 421 51,0000 21.471,00 REPRESENTACIONES MEDICAS DE PERU

11 ESTAVUDINA 40mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB MC 470 2007 45.990 0,3640 16.740,28 RANBAXI PRP S.A.C.

12 LOPINAVIR + RITONAVIR 80mg/20mg X 160 ml FCO MC 494 2007 35 174,6200 6.111,70 ABBOTT LABORATORIOS S.A.

TOTAL 3.165.398,01 Fuente: SEACE – CONSUCODE, MINSA DIGEMID ADQUISICIONES AÑO 2008 Nuevamente, la poca oportunidad en culminar el proceso de programación 2007, que permite operar la compra del año siguiente, provoca un retraso en la realización de los procesos de compra o la ejecución de procesos “partidos”.

Tabla Nº 23 EXTRACTO DE LICITACION PUBLICA Nº 029 - 2007 MINSA (COMPRA

CORPORATIVA POR SUBASTA INVERSA) (Valores en Soles)

Nº Descripción CANTIDAD TOTAL

VALOR REFERENCIAL

PRECIO UNITARIO

VALOR TOTAL

AHORRO Institución PROVEEDOR

1 NEVIRAPINA, 200 mg, Tab 61.995 28.208 0,4000 24.798 3.410 MINSA PARCIAL ESKE SRL

2 ZIDOVUDINA100 mg, Tab 49.820 13.750 0,3035 15.120 1.370 - MINSA REFASA S.A.C.

3 ZIDOVUDINA300 mg, Tab 24.485 18.364 0,6375 15.609 2.755 MINSA PARCIAL REFASA S.A.C.

4 RITONAVIR 100 mg, Cáp 3.840 6.981 1,8180 6.981 - NO MINSA REPRESENTACIONES MEDICAS DEL PERÚ

5 SAQUINAVIR, 200 mg, Tab 66.600 123.543 1,8600 123.876 333 - NO MINSA BIOTOSCANA FARMA SUCURSAL PERU

TOTAL 190.846 186.385 4.461 Fuente: SEACE - CONSUCODE El primer proceso de compra de ARV (LP 029 – 2007 MINSA) es la quinta compra nacional, y segunda compra corporativa facultativa intersectorial de medicamentos. Se inicia en enero del 2008, y culmina el otorgamiento de toda la buena pro en el mes de marzo. El MINSA solo adquiere en esta ocasión 3 ARV (resaltados en amarillo en la tabla anterior), dos de ellos en conjunto con otras instituciones.


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Tabla Nº 24 EXTRACTO DE LICITACION PUBLICA Nº 005 2008 MINSA - MEDICAMENTOS

ESTRATEGICOS (COMPRA POR SUBASTA INVERSA) (Valores en Soles)

Nº Descripción CANTIDAD TOTAL

VALOR REFERENCIAL

PRECIO UNITARIO

VALOR TOTAL

AHORRO PROVEEDOR

1 LOPINAVIR/RITONAVIR 133.3 MG/33.3 MG 153.360 235.101 1,5147 232.294 2.806 ESKE S.R.L.

2 RITONAVIR 100 MG-TAB 316.560 523.274 1,0315 326.532 196.742 ESKE S.R.L.

3 SAQUINAVIR 200 mg TAB 447.060 772.073 1,0289 459.980 312.093 BIOTOSCANA FARMA S.A.

4 ZIDOVUDINA 100 MG-TAB 192.240 58.441 0,2950 56.711 1.730 LABORATORIOS AC FARMA S.A.

5 ZIDOVUDINA 300 MG 102.030 61.932 0,3881 39.598 22.334 LABORATORIOS AC FARMA S.A.

TOTAL 1.650.820 1.115.115 535.706 Fuente: SEACE – CONSUCODE, MINSA - DIGEMID El segundo proceso de compra identificado cronológicamente es la LP 005 2008 MINSA, organizado para la provisión de medicamentos necesarios para el desarrollo de las ESN. Se emplea la modalidad de subasta inversa, y el proceso se inicia en abril, desarrollándose el acto publico durante el mes de mayo. La entrega es prevista para la segunda quincena de julio (luego del plazo de 60 días).

Tabla Nº 25

EXTRACTO DE LICITACION PUBLICA Nº 009 - 2008 MINSA (COMPRA CORPORATIVA POR SUBASTA INVERSA)

(Valores en Soles)

Descripción Cantidad Importe Ref.Precio Unit.

Adj.Importe Adj. Ahorro Razón Social Institución

AZATIOPRINA, 50 MG, TABLETA 23.220 9.450,54 0,4400 10.216,80 766,26 - REFASA S.A.C. No MINSA

DIDANOSINA, 400 MG, TABLETA 605.540 1.348.537,58 2,1000 1.271.634,00 76.903,58 ESKE SRL MINSA parcial

EFAVIRENZ 200 MG CAPSULA 26.280 27.594,00 0,8605 22.613,94 4.980,06 LABORATORIOS AC FARMA SAMINSA parcial

EFAVIRENZ, 600 MG, TABLETA 1.489.140 2.346.884,64 1,2000 1.786.968,00 559.916,64 LABORATORIOS AC FARMA SAMINSA parcial

ESTAVUDINA, 30 MG, TABLETA 993.000 119.160,00 0,0956 94.930,80 24.229,20 REFASA S.A.C. MINSA total

LAMIVUDINA + ZIDOVUDINA, 150 / 300 MG, TABLETA 54.380 46.766,80 0,6843 37.212,23 9.554,57 REFASA S.A.C. MINSA parcial

LAMIVUDINA, 150 MG, TABLETA 2.173.380 454.236,42 0,1538 334.265,84 119.970,58 REFASA S.A.C. MINSA parcial

LAMIVUDINA, 50 MG/5 ML, 240 ML, SOLUCION 23.256 813.960,00 23,6500 550.004,40 263.955,60 LABORATORIOS AC FARMA SAMINSA total

NELFINAVIR 250 MG TABLETA / COMPRIMIDO 2.972.160 3.504.176,64 0,7100 2.110.233,60 1.393.943,04 ESKE SRL MINSA parcial Fuente: SEACE – CONSUCODE, MINSA - DIGEMID

La LP 009 – 2008 es la sexta compra nacional, tercera compra corporativa facultativa intersectorial de medicamentos. En este proceso es declarado ítem desierto a la Estavudina 40 mg, tableta. El proceso se inicia en abril, culminando el acto publico en la primera semana del mes de mayo. El SEACE no reporta el periodo de entrega, que según lo habitual debe ocurrir en los próximos 60 días de otorgada la Buena Pro. Se aprecia en el SEACE la existencia de varios recursos de revisión / apelación presentados ante el Tribunal de CONSUCODE, que pueden demorar la entrega a pesar del plazo perentorio de resolución.


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ANALISIS DE PRECIOS DE ADQUISICION DE PRODUCTOS CON MAYOR VALOR DE COMPRA EN EL PERIODO ANALIZADO Con esa finalidad de elaboró el cuadro adjunto, seleccionando los 6 productos que representan más del 70% del valor de compras por el MINSA o CARE Perú, en el periodo diciembre 2005 – mayo 2008. Se muestran datos referidos a precios, y además se detalla la característica de la mejor compra identificada. El atributo que mas se repite, esta referido a compras internacionales realizadas por CARE Perú, lo cual puede hacer aconsejable extender esta modalidad de provisión. Sin embargo, es necesario ponderar la oportunidad de entrega en estos casos, pues la entrega encargada a un ofertante externo, debe ser estrictamente monitorizada para reducir el riesgo de demoras, reportadas en el estudio anterior.

Tabla Nº 26 ATRIBUTOS DE MEJOR COMPRA EN ITEMS DE ALTO VALOR

Cod MEDICAMENTO ARV FF PromedioProm

ponderadoPrecio máx

Precio min

Atributo de mejor compra

04480 LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg TAB 1,466 2,230 3,010 1,020 COMPRA INTERNACIONAL17703 EFAVIRENZ 600 mg TAB 1,080 1,237 1,430 0,760 COMPRA INTERNACIONALD0001 ATAZANAVIR 150 mg TAB 12,673 14,985 17,990 5,183 COMPRA LOCAL CARE

03226ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg

TAB0,900 0,974 1,170 0,380

COMPRA INTERNACIONAL, VOLUMEN

04996 NELFINAVIR 250 mg TAB 1,450 0,773 2,030 0,710 LP 009 2008, VOLUMEN04322 ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg TAB 0,395 0,720 0,900 0,199 COMPRA INTERNACIONAL

También destaca la ultima compra a cago del MINSA, correlacionada a un importante volumen de demanda. COMPRAS A CARGO DE ESTABLECIMIENTOS HOSPITALARIOS En concordancia a lo mencionado en el capitulo correspondiente a financiamiento, los Institutos Especializados y Hospitales autorizados por la ESN, tienen la competencia de brindar asistencia con TARGA la población pediátrica. Y como se ha mencionado, la naturaleza del financiamiento que soporta este tipo de suministro proviene del SIS, mediante el pago de una prestación no tarifada, que reconoce el costo variable de la misma. De acuerdo a ello, los Hospitales que habitualmente son Unidades Ejecutoras, realizan sus propios procesos de adquisición, habitualmente en volúmenes poco significativos, lo que a su vez conduce a un costo de provisión mayor y/o a una oferta escasa. El plazo de entrega en estos casos es habitualmente de 30 días, aunque se aprecian algunas compras realizadas en plazos menores (8 días).


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5.4.4. CONCLUSIONES � El establecimiento de Perú Compra como ente director de modalidades especiales de compra, representa una oportunidad en la medida que el sector salud establezca una propuesta técnica que cautele la rectoría técnica en la adquisición de bienes estratégicos de naturaleza especializada como son los medicamentos.

� La modalidad de subasta inversa permite mayor oportunidad en los procesos de compra. Sin embargo, existen medicamentos sin ficha técnica. Además, es necesario revisar periódicamente los criterios técnicos aplicados en la misma, para mantener los adecuados estándares de calidad en este tipo de compras.

� CARE Perú dispone de un conjunto de criterios, directivas, procedimientos que configuran una política de compras, que requiere de una formalización explicita para una operación articulada.

� Destaca la disponibilidad de información útil para identificar puntos críticos en el proceso logístico y de gestión financiera, empleando los aplicativos SIGA y SIAF del MEF. Sin embargo, su empleo cotidiano es todavía incipiente y desarticulado.

� La poca oportunidad en la programación, ocurrida en los últimos años, ha afectado la temporalidad de los procesos de compra en el MINSA

� Se aprecia como una característica relevante en la economía de las adquisiciones, la realización de compras internacionales, modalidad que desarrolló CARE Perú. Sin embargo, es pertinente considerar el riesgo de oportunidad, mencionado en la evaluación anterior.

� Se identifica también una reducción de precio de adquisición en el tiempo, correlacionada a volumen de adquisición. Este aspecto requiere de mayor seguimiento, para confirmar una tendencia apreciada en otros productos (diferentes a ARV), comprados mediante licitaciones corporativas intersectoriales.

� Las compras a cargo de Hospitales de productos ARV pediátricos, tienen, en general, mayores costos, por la fragmentación y poca información compartida institucionalmente.

5.4.5. RECOMENDACIONES • Es necesario un Operador logístico como espacio de concentración y toma de decisiones de competencias centrales en programación (asistencia técnica), compra y distribución, de naturaleza especializada y complementario a Perú Compras. De ese modo se logra economía de escala, calidad estandarizada, manejo de gestión logística con data centralizada, entre otros. Esta es una oportunidad para aplicar criterios gerenciales y fármaco económicos en el proceso de suministro.

• Formalizar (elaborar, aprobar y difundir) la Política Institucional de Adquisiciones de Medicamentos y otros Productos Sanitarios de CARE Perú, a partir de los documentos técnicos, directivas, reglamentos, procedimientos existentes. Esta debe contener los principios, objetivos y estrategias para las adquisiciones de estos productos.


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• Tomar en cuenta la aplicación de las nuevas modalidades de adquisición empleadas por el Estado Peruano, como la subasta inversa. En concordancia a este aspecto, elaborar Fichas Técnicas de todos los medicamentos utilizados en el tratamiento y diagnostico de VIH/SIDA. Al respecto, es necesario precisar los criterios técnicos pertinentes referidos a calidad.

• Es clave el empleo de las aplicaciones disponibles (SIGA, SIAF, SISMED, otros existentes), que permiten una mayor explotación y uso de la información. Esto incluye el desarrollo de las interfases necesarias, así como el manejo de datos estandarizados. En ese contexto, debe evaluarse el inicio de un proceso de integración en un sistema de información gerencial.


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5.5. ALMACENAMIENTO

5.5.1. Características del Proceso de Almacenamiento

Gráfico conceptual

5.5.2. Metodología Para la evaluación del proceso de almacenamiento se diseñó un instrumento de chequeo basado en la normatividad vigente, el cual contempla aspectos relacionados a infraestructura, ubicación, tamaño del almacén, organización, recursos materiales, recursos humanos, capacitación, documentación y manejo técnico administrativo. En dicha lista se han agregado otros aspectos como gestión de inventarios, manejo de información e indicadores. Este instrumento se aplicó durante las visitas de campo en cada uno de los puntos de almacenamiento:

� Almacén Central del MINSA (ACM) � Almacén de PROVIDA � Almacenes especializados de las DISA/DIRESA � Almacenes especializados y/o servicios de farmacia a nivel de prestadores de salud (Institutos, Hospitales y ONGs).

Almacenamiento

Actor

Orden de compra / Requerimiento DAPR Factura Guía de Remisión Protocolo de Análisis Documentos de importación Registro / Certificado Sanitario (copia) Medicamento

Stock en almacén Aplicación de BPA Cheque girado

OGA (Logística – Almacén) OGA (Economía) Agente de Aduanas Despacho Aduanas MINSA Proveedor

Buenas Prácticas de Almacenamiento Normas SUNAT (Aduanas) Normas Presupuestales Acuerdos con organismos internacionales

Norma

Ingreso Producto


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5.5.3. Resultados a) ALMACEN CENTRAL (ACM) El ACM almacena medicamentos estratégicos adquiridos con fondos del Estado, para ser distribuidos en todo el país. Esta dividido en 05 sub almacenes: Carga Extranjera, Biológicos, Carga Nacional, Fármacos y Drogas (DIGEMID), y Equipamiento y Mobiliario Médico. De éstos, 03 se emplean para el almacenamiento medicamentos estratégicos: biológicos (aquí se almacenan el ritonavir y lopinavir/ritonavir que requieren cadena de frío), medicamentos de la Farmacia Institucional de la DIGEMID y medicamentos de carga extranjera (que incluye a medicamentos estratégicos que no requieren refrigeración). Debido a que la DIGEMID realizó una supervisión en octubre 2006 y la Oficina de Inspectoría Interna del MINSA hizo observaciones al ACM, se iniciaron reuniones conjuntas entre la OGA, DIGEMID y la DGIEM (Equipo Técnico Multidisciplinario de Fortalecimiento de Almacenes), quienes concluyeron en la necesidad de un plan maestro para la construcción de un nuevo almacén, al establecer que las instalaciones, equipamiento y mobiliario no se adecuan a los requisitos establecidos en las normas de conservación de productos farmacéuticos, y el tamaño de almacén no se adecua a las actividades de manejo, movimiento y transporte de éstos bienes. Dicho Equipo recomendó mejorar las condiciones de almacenamiento del ACM con adecuación al cumplimiento del Manual de Administración de Almacenes del Sector Público, Manual de BPA, Directiva SISMED y otras normas del sector. Asimismo, se presentó como propuesta un Plan de Intervención, que considera el desarrollo del Perfil y Proyecto de Inversión por consultores especializados en obtención de BPA.

Gráfico Nº 10

PROPUESTA DE MEJORA DE CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO EN EL ALMACEN CENTRAL DEL MINSA

Certificación en BPA

INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

ACCIONES A CORTO PLAZO: Ampliación Almacén de Biológicos, Acondicionamiento Almacén Fármacos y Drogas y Almacén Carga Extranjera II

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

ACCIONES A LARGO PLAZO:Desarrollo de Proyecto de Inversión para nuevo ACM.

Desarrollo de Manuales de Procedimientos

RECURSOS HUMANOS

Selección, Capacitación, Entrenamiento

DESARROLLO DEEXPEDIENTES TECNICOS

BUSQUEDA DE ALIADOSINTRA Y EXTRA INSTITUC.

APOYO DE GESTION: TOMA DE DECISIONES

FINANCIAMIENTO

Fuente: Almacén Central del MINSA

Certificación en BPA

INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

ACCIONES A CORTO PLAZO: Ampliación Almacén de Biológicos, Acondicionamiento Almacén Fármacos y Drogas y Almacén Carga Extranjera II

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

ACCIONES A LARGO PLAZO:Desarrollo de Proyecto de Inversión para nuevo ACM.

Desarrollo de Manuales de Procedimientos

RECURSOS HUMANOS

Selección, Capacitación, Entrenamiento

DESARROLLO DEEXPEDIENTES TECNICOS

BUSQUEDA DE ALIADOSINTRA Y EXTRA INSTITUC.

APOYO DE GESTION: TOMA DE DECISIONES

FINANCIAMIENTO

Fuente: Almacén Central del MINSA


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En los últimos meses se han realizado acciones de mantenimiento y mejoramiento a las instalaciones, y fortalecimiento de la seguridad del local, de acuerdo al plan de mejora propuesto. Sin embargo, estas mejoras aún no se evidencian en el sub almacén destinado para carga extranjera, donde se encuentran almacenados los ARV que no requieren refrigeración. Las condiciones ambientales (polución, temperatura y humedad) no son controladas (no hay incluso termómetros), esta expuesto a la humedad y a la contaminación ambiental. Se emplea una reja de metal como puerta para acceder a los medicamentos ARV. Además, el espacio es insuficiente, las paredes permiten la acumulación de polvo, no tiene racks, el techo no es apropiado y permite la acumulación de calor, entre otras deficiencias. CARE PERU esta apoyando en la formulación del expediente técnico del “Proyecto de Acondicionamiento del Almacén Central de Medicamentos del MINSA”, que tiene como objetivo controlar las condiciones ambientales de almacenamiento a las exigencias establecidas en las BPA. Actualmente, el expediente técnico se encuentra en la etapa de absolución de observaciones efectuadas por DGIEM y DIGEMID. b) ALMACEN DE MEDICAMENTOS DEL SERVICIO DE MEDICINAS PROVIDA Para el almacenamiento de los productos ARV adquiridos con financiamiento del Fondo Global, CARE Perú contrata los servicios de almacenamiento a la institución sin fines de lucro Servicio de Medicinas PROVIDA. Actualmente, el Fondo Global apoya la compra de lopinavir/ritonavir, saquinavir y nevirapina, en complemento a las compras del MINSA. Diversas reuniones a nivel de CONAMUSA, permitieron canalizar este apoyo luego que el análisis del stock y consumos de ARV proyectaba un desabastecimiento. Asimismo, CARE Perú realizó la compra de Zidovudina y Lamivudina en jarabes para el tratamiento de TARGA en niños. Esta entidad cuenta con el certificado de BPA otorgada por la DIGEMID. En la presente evaluación se aplicó una lista de chequeo que incluye algunos criterios de evaluación adicionales a los contemplados en los criterios de verificación de BPA, aplicados por el organismo oficial de control, el resultado obtenido por PROVIDA fue de un nivel de cumplimiento del 92 %, puntaje mayor al obtenido el año 2006 (82%). Sin embargo, aún falta implementar un sistema de aire acondicionado y mejorar el sistema de información. c) ALMACENES ESPECIALIZADOS DE MEDICAMENTOS (AEM) EN LAS DIRECCIONES DE SALUD (DISA)

Como se puede observar en el cuadro adjunto, con excepción de la DISA Lima Ciudad, estas instancias han logrado una mejora en el proceso de almacenamiento de ARVs a nivel de DISAs. En el 2006 ninguna DISA contaba con certificación de DIGEMID en BPA. A la fecha, los AEM de la DISA Callao y Lima Norte cuentan con esta certificación. En el primer caso, el apoyo de SAIDI con financiamiento de USAID, permitió una mejora notable en el AEM. En el segundo caso, la DISA Lima Norte ha contratado los servicios del AEM de PRISMA, tercerizando el servicio, logrando una mejora en la calidad del almacenamiento. Sin embargo, esta DISA aún mantiene la custodia de ARV que requieren cadena de frío.


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En la DISA Loreto, con el apoyo de PAMAFRO (Programa de Apoyo a la Malaria en Fronteras) se ha logrado mejorar el AEM, el cual ha sido remodelado. Los aspectos que se deben resaltar son el mejoramiento del techo, la construcción de segundo nivel, la separación de las áreas administrativas, entre otros.

Tabla Nº 27

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE BPA A NIVEL DE DISAS MINSA 2006 Y 2008

DISA 2006 2008

Lima Norte52 97

Callao52 96

Lima Este77 87

Loreto59 76

Lima Sur72 72

Lima Ciudad70 64

Lambayeque45 63

Promedio 61 79

Es preocupante la situación de los AEM de las DISA Lima Sur y Lima Ciudad, en los cuales se encuentran serias deficiencias que deben ser resueltas. En el primer caso, el espacio e infraestructura están por colapsar, el techo de calamina y la puerta de reja de metal permiten la acumulación de calor y el ingreso de humedad respectivamente. Según los registros de temperatura en los meses de febrero y marzo la temperatura superó los 30 °C, llegando hasta valores de 34,6 °C. En el invierno la humedad representa un serio problema para esta DISA. En el segundo caso, la DISA Lima Ciudad desde el 2006 ha incorporado la atención a un mayor número de establecimientos, entre los cuales se encuentran el Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital Sergio Bernales, Hospital Puente Piedra e Instituto Nacional de Salud Mental Delgado - Noguchi. Sin embargo, el espacio y la infraestructura no han sido ampliados o mejorados. El área asignada es insuficiente para lograr el almacenamiento apropiado de medicamentos. Otros aspectos que presentan serías deficiencias son la falta de un ambiente refrigerado y la carencia de equipos de refrigeración, lo que provoca temperaturas inapropiadas (refieren que en febrero y marzo superó los 30 ° C), pues no tiene un sistema de aire acondicionado y los ventiladores son insuficientes a pesar que se ha incrementado el número de éstos. Se encuentra adyacente a un comedor con los riesgos consecuentes que esta situación implica. Estas situaciones son similares a las encontradas en el año 2006, no observándose una mejora de las condiciones en este AEM. El responsable del AEM refiere que está en proceso un proyecto de mejora con financiamiento de CARE Perú.


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Tabla Nº 28

COMPARACION DE CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO DE AEM A NIVEL DE DISAS – MINSA (AÑOS 2006 Y 2008)

PROBLEMAS IDENTIFICADOS 2006 2008

Área insuficiente 3/7 (42,9%) 4/7 (28,6%)

Ubicación con riesgo de contaminación 2/7 (28,6%) 1/7 (14,3%)

No se dispone de suficientes equipos derefrigeración

5/7 (71,4%) 3/7 (42,9%)

Temperatura de almacenamiento supera 30 ° C1/7 (28,6%) 3/7 (42,9%)

No se cuenta con termómetro ambiental 1/7 (14,3%) 1/7 (14,3%)

Recursos humanos insuficientes 2/7 (28,6%) 3/7 (42,9%)

Falta de capacitación en BPA 5/7 (71,4%) 4/7 (57,1%)

Falta de documentos escritos sobre funciones delpersonal

4/7 (57,1%) 4/7 (57,1%)

Ausencia de indicadores de gestión de stocks6/7 (85,7%) 7/7 (100%)

Falta de retroalimentación 7/7 (100%) 7/7 (100%)

En el cuadro se puede observar que a nivel de DISA todavía se presentan problemas relacionados al área y espacio de almacenamiento, la reubicación para evitar riesgo de contaminación, los equipos de refrigeración, el control de temperatura, los recursos humanos, la capacitación, los documentos de funciones del personal, el manejo de indicadores y retroalimentación, y la difusión de información desde el nivel central. d) ALMACEN ESPECIALIZADO DE MEDICAMENTOS (AEM) EN PRESTADORES

DE SALUD HOSPITALES/INSTITUTOS AEM Se observa una mejora de los AEM a nivel de hospitales/institutos. CARE Perú está apoyando la mejora de los AEM a nivel de los Hospitales Daniel A. Carrión, Cayetano Heredia y Regional de Loreto.


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Tabla Nº 29 COMPARACION DE CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO A NIVEL DE

PRESTADORES QUE BRINDAN TARGA (AÑOS 2006 Y 2008)

PRETADORES 2006 2008

AEM HOSPITALES/INSTITUTOS 50 71

FARMACIAS HOSPITALES/INSTITUTOS

41 65

ONG SAN CAMILO 30 46

PROMEDIO 40 61Nota: No se considera el HNCH debido a, que se encuentra en remodelación (Apoyo financiero de CARE Perú)

A pesar que se han mejorado las condiciones de almacenamiento, a nivel de los AEM en hospitales/institutos, pasando de un puntaje promedio de 50 % en el 2006 a 71 % en el 2007, todavía hay problemas por resolver: el área de almacenamiento de medicamentos, el mejoramiento del equipamiento de refrigeración y control de temperatura, fortalecer los recursos humanos, la capacitación, el manejo de indicadores de gestión de stock, y la retroalimentación de información.

Tabla Nº 30 COMPARACION DE CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO DE AEM A NIVEL DE

HOSPITALES/INSTITUTOS (AÑOS 2006 Y 2008)




No se dispone de suficientes equipos de refrigeración 7/9 (77,8%) 7/9 (77,8%)

No se cuenta con termómetro ambiental3/9 (33,3%) 2/9 (22,2%)

Recursos humanos insuficientes2/9 /22,2%) 4/9 (44,4%)


Falta de documentos escritos sobre funciones del personal 5/9 (55,6%) 5/9 (55,6%)

Ausencia de indicadores de gestión de stocks 9/9 (100,0%) 9/9 (100,0%)

Falta de retroalimentación 9/9 (100,0%) 9/9 (100,0%)


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e) FARMACIA El Hospital Nacional Hipólito Unanue ha construido un nuevo local del Servicio de Farmacia que supera notablemente el ambiente actual, el cual iniciará su funcionamiento a partir de Julio del 2008. Actualmente, en el marco del presente estudio, es el prestador que presenta los mejores resultados en BPA. A pesar que se ha mejorado las condiciones de almacenamiento a nivel de los AEM en hospitales/institutos, pasando de un puntaje de cumplimiento (BPA) promedio de 41 % en el 2006 a 65 % en el 2007, todavía se encuentran problemas por resolver, tales como: el área de almacenamiento de los medicamentos, falta mejorar el equipamiento de refrigeración y control de temperatura, fortalecer los recursos humanos, capacitación, el manejo de indicadores de gestión de stocks y la retroalimentación de información.

Tabla Nº 31 COMPARACION DE CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO DE SERVICIOS DE

FARMACIA A NIVEL DE HOSPITALES/INSTITUTOS (AÑOS 2006 Y 2008)




No se dispone de suficientes equipos de refrigeración 5/9 (55,6%) 4/9 (44,4%)

No se cuenta con termómetro ambiental 8/9 (88,9%) 3/9 (33,3%)

Recursos humanos insuficientes 4/9 (44,4%) 4/9 (44,4%)


Falta de documentos escritos sobre funciones delpersonal

6/9 (66,7%) 5/9 (55,6%)

Ausencia de indicadores de gestión de stocks8/9 (88,9%) 8/9 (88,9%)

Falta de retroalimentación9/9 (100,0%) 9/9 (100,0%)

ONG SAN CAMILO

En la evaluación del 2006, en el Hogar San Camilo, se encontró sólo un 30 % de cumplimiento de las pautas técnicas del proceso de almacenamiento. Este valor se ha incrementado a 46 %, mostrando una mejora, pero el esfuerzo aún es insuficiente y mantiene serias deficiencias que deben ser resueltas en el corto plazo (área de almacenamiento manejo de indicadores, procedimientos escritos, entre otros). Actualmente, al mes de abril del 2008, estaban planificando el traslado a un nuevo local adjunto, en el cual se espera que mejoren las condiciones del Servicio de Farmacia.


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5.5.4. CONCLUSIONES • La infraestructura del Almacén Central MINSA no está diseñada para el almacenamiento de bienes que requieren condiciones especiales, como los medicamentos, pues incumple lo establecido en las Buenas Prácticas de Almacenamiento (administrativas y técnicas) vigentes.

• Al evaluar el nivel de cumplimiento de las BPA, se observa una mejora en todos los parámetros contemplados, en relación a los hallazgos del 2006, alcanzando un puntaje promedio de 92 % en el AEM de PROVIDA (el más alto), 79 % en AEM de las DISA, 71 % en AEM de hospitales, y 65 % a nivel de los Servicios de Farmacia. Finalmente, el almacén del Hogar San Camilo, a pesar de haber mejorado, sólo llegó al 46 %.

Estas mejoras se deben en la mayor parte de casos a la contribución de organismos de apoyo externo, como CARE Perú – Fondo Global, y SAIDI – USAID.

• Las deficiencias críticas que aún se mantienen en algunos puntos de abastecimiento, se relacionan con la infraestructura (ubicación, tamaño del almacén), la organización, las condiciones de almacenamiento, el equipamiento (especialmente equipos de refrigeración), la disponibilidad de recursos humanos, la gestión de la documentación, la gestión de la información y el manejo de indicadores.

• No se dispone de un manual de procedimientos de las actividades que se desarrollan en los AEM y Servicios de Farmacia (recepción, almacenamiento, conservación de medicamentos en cadena de frío, inventarios, transferencias, devoluciones y otras), así como documentos de definición de las funciones técnicas y administrativas del personal.

• El crecimiento de la demanda de atenciones de TARGA no es acompañado, de manera concordante, con la ampliación de la infraestructura necesaria en almacenes y servicios de farmacia, para asegurar una conservación adecuada de estos medicamentos, de modo que se preserve la calidad.

• En los hospitales Cayetano Heredia y Daniel Alcides Carrión, se mantienen acondicionados los ambientes de enfermería para almacenamiento de ARV, los cuales no reúnen las condiciones técnicas mínimas necesarias para garantizar la calidad de estos medicamentos.

5.5.5. RECOMENDACIONES La DIGEMID y DIREMID, como autoridades sanitarias, deben ejercer su autoridad y su capacidad de control para regular este proceso, asimismo promover en el sector la coordinación para planificar, desarrollar y controlar la mejora continua de los almacenes desde el nivel central, hasta el nivel operativo, con un enfoque sistémico, a fin que la totalidad de AEM necesarios se encuentren certificados (cumplan las BPA).


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• Considerando la situación crítica del Almacén Central MINSA y de las DISA Lima Ciudad y Lima Sur, se debe analizar el concurso de terceros para el servicio de almacenamiento certificado con BPA, para garantizar la calidad de los medicamentos

• Las entidades del nivel central y/o instituciones a nivel de DISA y establecimientos prestadores, deben gestionar recursos del Estado, y/o solicitar el apoyo financiero de entidades externas al MINSA, para mejorar las condiciones de almacenamiento.

• Es necesario organizar la red nacional de almacenes especializados de medicamentos, identificando lugares estratégicos para su ubicación / fortalecimiento, de modo que se establezcan fuentes accesibles de provisión de medicamentos para la red de servicios de salud. Esto incluye el conocimiento y gestión de información clave referida a capacidad de bodega, cadena de frío, recursos necesarios, estimación de la demanda de los servicios, entre otros.


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5.6. GESTIÓN DE INVENTARIOS

5.6.1. Metodología Los resultados que se presenta a continuación corresponden a la evaluación de 18 puntos de abastecimiento: el ACM, 7 DISAS, 1 Instituto Especializado, 8 Hospitales y una ONG. Se considera un análisis general para el indicador de ruptura de stock empleado por la OMS/ONUSIDA47, número de días en desabastecimiento, porcentaje de transferencias/préstamos, riesgo de vencimiento/vencimiento y porcentaje de abastecimiento. Los indicadores de sobrestock, stock normal, substock, stock sin rotación, y desabastecimiento, fueron analizados en 6 prestadores de salud (Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión - HNDAC, Hospital Nacional Cayetano Heredia - HNCH, Hospital de Apoyo María Auxiliadora - HAMA, Hospital Nacional Hipolito Unanue - HNHU, Hospital Regional Las Mercedes - HRLM y el Hogar San Camilo), que representan aproximadamente el 60 % del stock valorizado de ARVs a nivel de los 4 hospitales mencionados, y adicionalmente un hospital regional y una ONG. 5.6.2. Resultados a) Indicador de OMS / ONUSIDA El resultado de la aplicación del “indicador de porcentaje de puntos de almacenamiento de ARVs que han tenido agotamiento de existencias en los últimos seis meses” fue de 88,9 %, considerando los 18 puntos de abastecimiento implicados en el estudio. Este resultado es menor al encontrado en el año 2006 donde se encontró un resultado del 100 %. Solo la ONG San Camilo y el Hospital Nacional Hipólito Unanue tuvieron un abastecimiento regular en los últimos 6 meses, es decir, no se presentaron quiebres de stock en el periodo de Octubre 2007 – Marzo 2008. Este hallazgo muestra que durante dicho período, hubo desabastecimiento de por lo menos un producto en los 16 puntos de la cadena de suministro de ARVs. Desde el punto de vista sanitario, esto indicaría la falta de continuidad del tratamiento en los pacientes que reciben TARGA. En las entrevistas de visita de campo a los actores involucrados en la estrategia de TARGA, nos refirieron que cuando falta un fármaco en combinación en el establecimiento de salud, tal como la estavudina+lamivudina+nevirapina o zidovudina+lamivudina+nevirapina, las consecuencias son el desabastecimiento de los monofármacos que se emplean en esquemas de tratamiento de otros pacientes, con lo cual, el desabastecimiento se agudiza más aún. En otros casos refieren que se ven obligados a cambiar el esquema

47 OMS / ONUSIDA Guía de indicadores para la vigilancia y evaluación de programas nacionales de tratamiento antiretroviral, 2005. Se considera uno de los 9 indicadores empleados por OMS / ONUSIDA para la evaluación de la implementación de Programas Nacionales contra el SIDA: “porcentaje de puntos de almacenamiento y dispensación de ARVs que tuvieron agotamiento de existencias en los últimos

seis meses”, que corresponde al indicador de ruptura de stock por punto de distribución.


101

de tratamiento. Las implicancias de este hallazgo son serias, pues es uno de los indicadores de “alarma de farmacorresistencia”. b) Almacén Central del MINSA Se observa que a nivel del punto inicial de abastecimiento de ARV, han ocurrido reiterados quiebres de stock desde el 2007, hasta la fecha actual. De 15 productos, 10 (67%) tuvieron una ruptura de stock en dicho periodo, situación que afectó el abastecimiento hasta el nivel de los establecimientos de salud. Entre dichos productos se encuentran 3 ARV en combinación triple, lo cual agudizó aún más el problema de desabastecimiento a nivel de dichos prestadores de salud.

Tabla Nº 32

STOCK DE ARV A NIVEL DEL ALMACEN CENTRAL DEL MINSA PERIODO 2007 – ABRIL 2008

ITEMS FF 01-Ene-07 01-Abr-07 01-Jul-07 01-Oct-07 01-Ene-08 24-Mar-08 21-Abr-08 Observaciones

ABACAVIR 300 mg Tab Tableta 140500 137320 207830 184350 122410 106360 72800

ATAZANAVIR 150 mg Tab Tableta 15000 0 8700 8880 107280 105660 91140Hubo quiebre de stock desde el 30 enero hasta el 27 de abril del 2007

DIDANOSINA 400 mg Tab Tableta 160000 5530 91280 163920 38280 36690 0

EFAVIRENZ 600 mg Tab Tableta 716000 715970 1075490 946940 610700 602330 378880

ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab

Tableta 5300 1560 60 50 50 0 212400Hubo ruptura de stock desde el 10.04.07 al 30.05.07 y del 16.08.07 al 25.09.07


Tableta 205260 5880 48780 0 0 0 0Hubo ruptura de stock desde el 10.04.07 al 30.05.07, del 18.07.07 al 05.11.07 y del 17.12.07 hasta la fecha

ESTAVUDINA 40 mg Tab Tableta 158060 18320 136140 118020 100 100 100Hubo ruptura de stock desde el 10.04.07 al 22.05.07

LAMIVUDINA 150 mg Tab Tableta 539320 236740 491340 239960 0 218140 310 Hubo ruptura de stock el 17.12.07

LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg Tab

Tableta 631980 40320 513540 536220 0 0 0Hubo ruptura de stock desde el 10.04.07 al 03.05.07 y desde el 17.12.07a la fecha

NEVIRAPINA 200 mg Tab Tableta 61440 92820 169380 95880 36540 27300 62280

RITONAVIR 100 mg Tab Tableta 43560 12000 40320 110176 54240 0 57900Hubo ruptura de stock desde el 10.04.07 al 03.05.07

SAQUINAVIR 200 mg Tab Tableta 89800 37240 84240 122400 38400 38400 5100

ZIDOVUDINA 100 mg Tab Tableta 600 0 0 0 20820 0 0

ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg Tab

Tableta 1207080 1041540 1836180 1680300 1087710 1032150 581940

ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab

Tableta 1006510 396370 788817 250557 5787 27 27Se observa el quiebre de stock desde enero del 2008 hasta la fecha

c) Análisis por Prestadores de Salud En el siguiente cuadro, se muestran los resultados al 31 de marzo del 2008. Se observa que el desabastecimiento de ARV a nivel del HAMA es el más crítico, pues implica la ausencia de 5 productos, uno de los cuales es una combinación triple (AZT/3TC/NVP). En tres prestadores se evidencia de 1 a 3 ARV desabastecidos, sin embargo, entre éstos se encuentra por lo menos un ARV en combinación de terapia triple. Esta situación conlleva a un desorden en el uso de esquemas de tratamiento, que implica el uso de ARV monofármacos, pues se deben utilizar para completar los esquemas de tratamiento para pacientes que usan la combinación triple.


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Tabla Nº 33 INDICADORES DE GESTIÓN DE INVENTARIOS A NIVEL DE PRESTADORES DE

SALUD A MARZO DEL 2008

N° % N° % N° % N° % N° % N° %

DESABASTECIDO 1 5 5 33 3 17 0 - 2 17 0 -

SUBSTOCK 2 11 1 7 1 6 6 35 1 8 1 7

NORMOSTOCK 6 32 4 27 8 44 8 47 6 50 11 79

SOBRESTOCK 10 53 3 20 4 22 3 18 2 17 2 14

NO ROTACION - 2 13 2 11 - 1 8 -

TOTALES 19 100 15 100 18 100 17 100 12 100 14 100

ONG HSCINDICADOR

HNDAC HAMA HNCH HNHU HRLM

Fuente: Reportes de Información de los prestadores de salud a marzo del 2008 (stocks) y referido al periodo octubre 2007 – marzo 2008 (consumos). Se considera substock (stock menor a 2 meses), normostock (stock entre 2 a 6 meses) y sobrestock (stock mayor a 6 meses). Se trabajo con el consumo promedio ajustado del periodo referido.

Se observa que el HNHU es el prestador que no presenta desabastecimiento de ARV, aunque tiene productos en substock (35 %), y un bajo porcentaje de sobrestock (18 %). Según refiere el responsable de Farmacia en Intervenciones Sanitarias, este hospital tiene una política de préstamos y transferencias que permiten evitar quiebres de stock, con la finalidad de asegurar la atención del tratamiento al paciente con la oportunidad que se requiere. Es importante resaltar los resultados obtenidos en este aspecto por la ONG Hogar San Camilo, pues no se observa desabastecimiento, y tiene un porcentaje mínimo de substock y sobrestock. En la visita a esta entidad nos refieren que parte del equipo de TARGA, realiza una visita domiciliaria periódica a los pacientes con VIH/SIDA. En dichas visitas, ellos logran la recuperación de aquellos ARV que los pacientes no están utilizando, por cambio de tratamiento. Asimismo, se ha logrado que muchos familiares de pacientes devuelvan los ARV en el caso de pacientes que fallecieron o tuvieron cambios de tratamiento. El HNDAC es el prestador que presenta el mayor porcentaje de sobrestock (53 %), situación paradójica, pues se observan prestadores con productos desabastecidos como es el HAMA (33 %), HNCH (17 %), HRLM (17 %) y el mismo HNDAC (5 %), por lo que se requiere gestionar información de inventarios, mejorar el proceso de monitoreo y tomar acciones subsecuentes para una mejor redistribución de los ARV. d) Número de días en desabastecimiento Se presenta el caso de 3 hospitales para evaluar el tiempo de desabastecimiento de algunos productos ARV, y el número de quiebres de stock ocurridos en el periodo de octubre 2007 a marzo 2008. El HAMA, el HNCH y el HR de Loreto han sido los hospitales más afectados, pues presentan el mayor número de días de desabastecimiento en varios ARV, y por lo menos 2 de estos productos son combinaciones a dosis fija de 3 principios activos. Las razones que podrían explicar este problema son multifactoriales, pues, algunos productos estuvieron desabastecidos desde el nivel central, otros no fueron atendidos con oportunidad, y algunos no fueron requeridos por la DISA


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Tabla Nº 34

NÚMERO DE DIAS EN DESABASTECIMIENTO Y NÚMERO DE RUPTURA DE STOCKS DE ARV EN PRESTADORES DE SALUD DEL MINSA

(OCTUBRE 2007 – MARZO 2008)

N° diasN° Rupturas de stock N° dias

N° Rupturas de stock N° dias

N° Rupturas de stock

ABACAVIR 300 mg Tab 82 4 37 3

ATAZANAVIR 150 mg Tab 98 4

EFAVIRENZ 600 mg Tab 9 2ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab

48 2 14 1 30 2


23 1 54 3

ESTAVUDINA 40 mg Tab 90 3 45 2 37 3


33 3 2 1 7 1

ZIDOVUDINA 300 mg Tab 35 2 53 2

HAMA HNCH HR LORETOMEDICAMENTO

e) Porcentaje de abastecimiento Se toma como referencia el HNHU para mostrar el problema de abastecimiento a nivel de los prestadores de salud. Se observa que sólo 3 ARV (ABC, LPV/r y AZT) fueron atendidos en un porcentaje mayor al 100 % durante el primer trimestre del 2008, 5 ARV fueron atendidos en un porcentaje menor al 50 % (2 ARV en combinación triple). Asimismo, se observa que el abastecimiento de ARV es fraccionado e incompleto y el mayor porcentaje de entrega se encuentra en el mes de marzo. Se aprecia una paradoja, puesto que los medicamentos abacavir, atazanavir, efavirenz, zidovudina/lamivudina y nevirapina se encontraban con suficiente stock a nivel del AC MINSA, sin embargo, las entregas a los prestadores son fraccionadas en 2 ó 3 partes, lo cual implica un mayor uso de recursos humanos y económicos, con resultados de menor eficiencia en la calidad del servicio. Esta situación muestra problemas de gestión de inventarios, pues los ARV están inmovilizados en el AC MINSA, y no en el establecimiento de salud, donde son requeridos por los pacientes cotidianamente. El responsable del AEM del HNHU refiere que ellos solicitan préstamos de otros hospitales, a fin de evitar los quiebres de stock de ARV, empleando un sistema de comunicación virtual paralelo al formal (reportes SISMED), ante su poca retroalimentación. Asimismo, refiere que la DISA Lima Este envía de inmediato los ARV que son distribuidos por el AC MINSA, mostrando una fluida coordinación al respecto.


104

Tabla Nº 35

PORCENTAJE DE ABASTECIMIENTO DE ARV EN EL HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE – I TRIMESTRE DEL 2008

ENERO FEBRERO MARZO

ABACAVIR 300 mg Tab 5340 5700 106,7 2000 2000 1700

ATAZANAVIR 150 mg Tab 2220 2040 91,9 1500 540

DIDANOSINA 400 mg Tab 9600 4000 41,7 4000

EFAVIRENZ 600 mg Tab 26400 18088 68,5 8088 10000


7500 1440 19,2 1440

ESTAVUDINA 40 mg Tab 13120 12040 91,8 5040 7000

LAMIVUDINA 150 mg Tab 44760 17380 38,8 17380

LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg Tab 71640 80888 112,9 1080 41408

NEVIRAPINA 200 mg Tab 10920 5040 46,2 1020 4020

RITONAVIR 100 mg Tab 3420 360 10,5 360

ZIDOVUDINA 300 mg Tab 600 2280 380,0 2280

ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg Tab 40500 30000 74,1 10000 20000ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab

74100 42220 57,0 13500 28720

MES DE ABASTECIMIENTOREQUERIDO I TRIMESTRE

2008

ATENDIDO I TRIMESTRE

2008

% ABASTECIMIENTO (ACM)

NOMBRE DEL PRODUCTO

Fuente: Base de Datos del HNHU (AEM). Base de Datos del AC MINSA. * En marzo fue atendido 3008 tabletas de LPV/r 133/33,3 mg y 38400 tabletas de LPV/r 200/50 mg.

f) Transferencias y Préstamos Como se evidenció anteriormente, en el nivel del AC MINSA hubo rupturas de stock de ciertos ARV, esta situación conlleva a desabastecimientos en los siguientes niveles de la red de abastecimiento: DISA y establecimientos de salud. Sin embargo, los productos abacavir, didanosina, efavirenz y zidovudina/lamivudina se encontraban en stock suficiente a nivel del AC MINSA pero no fueron distribuidos oportunamente a las DISA como la de Lima Sur, y por consiguiente no fue abastecido el HAMA a pesar de necesitar provisión. Esta situación se evidencia en la siguiente tabla, pues, se puede observar que en el HAMA el abastecimiento en el primer trimestre del 2008 ha sido irregular. Sin embargo, la proactividad de los responsables de Farmacia ha facilitado la comunicación con otros hospitales y/o DISA para obtener préstamos y/o transferencias de ARV, con la finalidad de disminuir el desabastecimiento de dichos productos. Se puede evidenciar que el HAMA ha recibido préstamos y/o transferencias de las DISA Lima Ciudad y Lima Norte, y de prestadores de salud como el Hospital Sergio Bernales, el Hospital Nacional Cayetano Heredia, el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, el Hospital Nacional Dos de Mayo, entre otros. La labor de los responsables de Farmacia por evitar y/o resolver los problemas de desabastecimiento de ARV demanda de mayor trabajo, trámites administrativos adicionales, comunicaciones telefónicas, y gastos financiados por los propios trabajadores para optimizar estos procesos. Esta situación se presenta, en similar grado en el HNCH, y en menor grado en los demás establecimientos de salud visitados en el presente estudio.


105

Tabla Nº 36

ABASTECIMIENTO DE ARV AL HOSPITAL MARIA AUXILIADORA I TRIMESTRE DEL 2008

ENERO FEBRERO MARZO

ABACAVIR 300 mg Tab 1680 0 - 30 Préstamo del CMI SAN JOSE V.E.S.

DIDANOSINA 400 mg Tab 3690 0 - No atendido

EFAVIRENZ 600 mg Tab 4400 0 - No atendido

ESTAVUDINA 30 mg Tab 0 720 720 No requerido pero atendido


32280 9300 28,8 2340 6960 Ingresaron 6960 tabletas el 27 de marzo

LAMIVUDINA 150 mg Tab 13380 16980 126,9 13380 3600 Atendido a partir de febrero

LAMIVUDINA 50mg/5ml Fco x 240 ml 0 248 248 No requerido pero atendido

LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg Tab

59760 36240 60,6 9000 52080

En febrero ingresaron por préstamo 9000 tabletas del HNDM. En marzo ingresaron 10800 por préstamo del Hosp. Sergio Bernales y 3420 por préstamo de DISA Lima Norte. 1620 y 36240 entregado por la DISA Lima Sur el 27 de marzo.

NEVIRAPINA 200 mg Tab 5100 3000 58,8 3480 1680

Ingresaron 480 tabletas por transferencia del Hosp. Sergio Bernales (FV próxima). La DISA Lima Sur entrega 3000 tab. En marzo ingresaron 600 tabletas por préstamo del HNA Loayza y 540 por préstamo del HNC Heredia.

RITONAVIR 100 mg Tab 0 600 600 No requerido pero atendido

ZIDOVUDINA 300 mg Tab 0 10320 10320 No requerido pero atendido

ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg Tab

10020 0 - No atendido


51360 13980 27,2 10000 450 20980

El 22 de enero ingresaron 10 000 tabletas por préstamo del HNA Loayza. El 29 de febrero ingresaron 450 tabletas por préstamo de la DISA Lima Ciudad. En marzo ingresaron 1000 taletas por préstamo del Hosp. Sergio Bernales y 6000 por préstamo del HNA Loayza. La DISA Lima Sur entregó 2980 tabletas.

NOMBRE DEL PRODUCTO COMENTARIOS

MES DE ABASTECIMIENTOREQUERIDO I TRIMESTRE

2008

ATENDIDO I TRIMESTRE

2008

% ABASTECIMIENTO (ORE)

g) Riesgo de vencimiento y vencimiento Se ha mejorado en este aspecto, siendo mínimo en comparación con los hallazgos del 2006. En calidad de ARV vencidos se encontraron el ritonavir a nivel del HNDAC (780 tabletas) y a nivel de la DISA Lima Ciudad (2040 tabletas). En el Instituto de Salud del Niño se encontraron 120 tabletas del producto abacavir 300 mg vencidos. Dichos productos representan un valor de US$ 2669,00 (S/. 7557,30), que equivalen al 18 % del valor de vencimiento encontrado en el 2006 que representó la suma de US$ 15,303.00. h) Stock valorizado de ARV a nivel del MINSA Se observa que aproximadamente el 64 % del stock valorizado de ARV se encuentra en el Almacén Central del MINSA. Sería más apropiado distribuir una mayor cantidad de medicamentos a un nivel intermedio, como las DISA/DIRESA, o agilizar el proceso de atención, para que se pueda abastecer con mayor oportunidad los ARV a nivel de los establecimientos de salud.


106

Tabla Nº 37

STOCK VALORIZADO (NUEVOS SOLES) DE ARV A NIVEL DEL MINSA A ENERO DEL 2008

NIVEL VALOR (S/.) VALOR (US$) %

ALMACEN CENTRAL MINSA 4.063.892 1.451.390 63,9

DISAS/DIRESAS 378.338 135.121 5,9

PRESTADORES 1.920.024 685.723 30,2

TOTALES 6.362.253 2.272.233 100

Fuente: Base de Datos del SISMED Enero 2008. Datos de stock en AC MINSA. Precios en compras 2007.

* No incluye datos de ONGs y prestadores que no tienen código en SISMED. El consumo de ARV reportado en la base de datos del SISMED para el mes de enero representó la suma aproximada de S/. 617 264,00. Sin embargo, este consumo no es real pues en el primer trimestre del 2008 han ocurrido rupturas de stock periódicas que afectan los datos reportados para dichos productos. Asimismo, en dicha base de datos no se registra la información de prestadores externos al MINSA, tales como ONGs, Hospitales de las Fuerzas Armadas y Policiales, Hospital Naval, Penales, entre otros, situación que debe ser corregida a fin de integrar la información sobre el suministro de ARV en el sector.


107

5.6.3. CONCLUSIONES • En el 88,9 % de los puntos de abastecimiento evaluados en el estudio, se constató agotamiento de existencias en, por lo menos, un producto ARV durante el periodo octubre 2007 a marzo 2008.

• En el punto inicial de abastecimiento de ARV (Almacén Central MINSA) han ocurrido reiterados quiebres de stock, desde el 2007 hasta la fecha. 10 de 15 productos (67%) tuvieron por lo menos una ruptura de stock, en dicho periodo. Esta situación afectó el abastecimiento de los establecimientos de salud, siendo los más afectados el HNCH y el HAMA.

• La falta de abastecimiento regular de los ARV en los establecimientos de salud, en los últimos 6 meses, ha generado problemas de entrega oportuna, entregas parciales, rupturas de stock, periodos de desabastecimiento, préstamos y transferencias entre las distintas entidades del sector MINSA.

• Se encontraron medicamentos vencidos (ritonavir y abacavir) por un valor de US $ 2669,00 (S/. 7557,30), lo que equivale al 18 % del valor de vencimiento encontrado en el 2006 (US $ 15,303.00).

• La distribución incompleta e inoportuna de ARV a la DISA Lima Ciudad resulta más crítica, en relación a otras DISA, pues ésta es responsable del abastecimiento de dichos productos a 14 prestadores de salud (2 Institutos Especializados, 6 Hospitales, 3 ONGs y 3 prestadores externos al MINSA). El problema es también serio en la DISA Lima Sur, especialmente el HAMA, el cual presentó problemas de desabastecimiento de ARV en los últimos 6 meses.

• Se mantiene la limitada capacidad de gestión en el sector, para prever y resolver los problemas relacionados al manejo de inventarios. La falta de integración de datos en una sola plataforma, el limitado control de calidad de información, la falta de manejo de indicadores, los problemas en la programación de ARV en el 2007 y la concentración de inventarios del país (63,4%) en el Almacén Central MINSA, son entre otras, las causas que afectan una buena gestión de inventarios.

5.6.4. RECOMENDACIONES • Es necesario organizar y planificar el proceso de gestión de inventarios, articulando a los actores involucrados en los distintos niveles del sector salud: nivel central, nivel regional (DIRESA y DISA), y nivel operativo (establecimientos de salud y prestadores de salud externos al MINSA), orientado al logro del acceso del TARGA.

• La implementación de estrategias eficaces para mejorar la gestión de inventarios en todos los niveles de abastecimiento es prioritaria. Dichas estrategias deben incluir la evaluación de indicadores de gestión, mejora de la calidad del sistema de información, integración de la información, aplicación de un plan de distribución de ARV desde el Almacén Central MINSA (traslado de stock a los servicios), redistribución nacional de ARV, capacitación de recursos humanos, entre otras.

• Es urgente la implementación de indicadores de gestión de medicamentos ARV, referidos a los distintos procesos que se desarrollan en el sistema de suministro, en los diferentes niveles de operación, garantizando la retroalimentación de reportes y análisis de dichos indicadores desde el nivel central.


108

5.7. DISTRIBUCIÓN

5.7.1. Características del Proceso de Distribución

Gráfico conceptual

5.7.2. Metodología Se elaboró una encuesta semi estructurada que se aplicó en todos los puntos de abastecimiento y distribución de ARV. 5.7.3. Resultados

Un eficaz y eficiente proceso de distribución es vital para el abastecimiento regular de medicamentos a nivel de los prestadores de salud. El principal objetivo de la gestión de este proceso es garantizar la disponibilidad de los ARV con oportunidad y calidad, acorde a las necesidades de los establecimientos de salud. Los proveedores de ARV entregan los ARV en el primer punto de abastecimiento, el Almacén Central del MINSA (ACM) de la OGA - MINSA. La distribución desde el ACM a los AEM, ubicados en las DISA y DIRESA del país, tiene como parámetro de gestión el cuadro de distribución previamente aprobado por la ORE, elaborado a partir de los requerimientos (programación) de cada DISA y DIRESA. El equipo del Almacén central emplea el software SIGA del MEF, el mismo que se encuentra interconectado con la ORE, aunque no con las DIRESA / DISA, lo que permitiría alinear las actividades y mejorar la comunicación y monitoreo.

Distribución

Actor

Medicamentos en almacén Cuadro de distribución Formato de Requerimiento Información sanitaria (ESN)

Medicamento / Insumo disponible en servicio

DISA / DIRESA (Almacén Especializado) OGA Logística OGA ORE EE. SS. (servicios finales y de farmacia)

Norma SISMED Criterios y procedimientos regionales (de existir) Reglas CARE

Norma

Ingreso Producto


109

Como se puede ver en el gráfico adjunto, existen distintos puntos y distintos actores que según su accionar determinan el nivel de abastecimiento final en el usuario. Una condición previa es la programación y adjudicación de la cantidad suficiente de ARV, según la programación anual. Los puntos de abastecimiento críticos están representados con números del 1 al 6. Este último nivel implica que el medicamento se encuentra en el establecimiento prestador de salud, a partir del cual se deriva al Servicio de Farmacia, en algunos casos se derivan a otros ambientes temporales (HNDAC y HNCH), o consultorios de enfermería donde se entregan los ARV a los pacientes luego de pasar la consulta médica.

Gráfico Nº 11 FLUJO ACTUAL DE DISTRIBUCION DE ARV

Sin embargo, de acuerdo a las visitas en campo48, y luego del análisis de los resultados del abastecimiento de los distintos puntos a nivel de DISA y establecimientos de salud, se considera replantear el flujo actual y cambiarlo a un modelo más práctico, en el cual los medicamentos ARV deben ser entregados directamente por los proveedores a los establecimientos de salud (copia de los documentos administrativos y reporte en base de datos del SISMED sería enviado a las DISA) , previa evaluación de la capacidad de almacenamiento. En algunos pocos casos podrían ser entregados a nivel de DISA, pero se debe obviar el nivel de

48 En base a la entrevista y propuesta de la responsable de medicamentos ARV en el HAMA (Q.F. Etelvina Luna) se considerado el flujo propuesto para la distribución directa a los hospitales. La mayoría de hospitales visitados consideran como una ución a esta propuesta.

ALMACEN CENTRAL MINSA Y/O AEM PROVIDA

(AEM) INSTITUTO HOSPITAL / ONG

ONG/ESSALUD/FF.AA/OTROS

UUSSUUAARRIIOO

FARMACIA

ENFERMERIAAMBIENTE TEMPORAL

FABRICANTE

ADUANAS PROVEEDOR

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

AEM DISA/DIRESA

ALMACEN CENTRAL MINSA Y/O AEM PROVIDA

(AEM) INSTITUTO HOSPITAL / ONG


UUSSUUAARRIIOO

FARMACIA

ENFERMERIAAMBIENTE TEMPORAL

FABRICANTE

ADUANAS PROVEEDOR

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

AEM DISA/DIRESA


110

almacenamiento en el Almacén Central del MINSA. Esta decisión tendría un impacto favorable en la oportunidad del suministro. Algunas de las ventajas que se obtendrían con la aplicación de la propuesta serían: • Costo de distribución cargado al proveedor • Coordinación directa del usuario con el proveedor para lograr una mejor oportunidad en el abastecimiento. Se logra documentar la trazabilidad directa entre el usuario y proveedor

• Disminución de procesos administrativos en los distintos puntos de abastecimiento actuales (AC MINSA, DISA y nivel central)

• El nivel central logra de mayor tiempo para el proceso de monitoreo, supervisión y evaluación del sistema de suministro

Gráfico Nº 12

PROPUESTA DE FLUJO DE DISTRIBUCION DE ARV El proceso de distribución, implica el manejo de distintas variables y parámetros, tales como la definición de los puntos de abastecimiento, el uso de formatos de requerimiento, el cronograma de abastecimiento, registro de información, registro de problemas de embalaje en los puntos de entrega, modo de distribución, manejo de procedimientos, y uso de indicadores del sistema de distribución. En la siguiente tabla se puede observar la mejora de algunos aspectos del proceso de distribución, entre los cuales se puede mencionar el uso de un formato estandarizado para el requerimiento de ARV en la DISA y establecimientos de salud (Formato impreso y hoja de cálculo con información esencial: stock, número de casos y stock de seguridad). Asimismo, se ha establecido que el requerimiento de ARV sea con periodicidad trimestral. Se mantiene como fortaleza la presencia de computadoras y el registro de información en medio magnético, lo cual permite un reporte automatizado de existencias en dichos niveles. La entrega de ARV en los puntos de abastecimiento no reportan ningún problema en relación al embalaje (rupturas, faltantes, otros).

AEM DISA/DIRESA/ AEM PROVIDA

(AEM) INSTITUTOS HOSPITALES


UUSSUUAARRIIOO

FARMACIA

FABRICANTE

ADUANAS PROVEEDOR

1

2

3

4

5

6

4

5

AEM DISA/DIRESA/ AEM PROVIDA

(AEM) INSTITUTOS HOSPITALES


UUSSUUAARRIIOO

FARMACIA

FABRICANTE

ADUANAS PROVEEDOR

1

2

3

4

5

6

4

5


111

Tabla Nº 38

RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL PROCESO DE DISTRIBUCION DE ARV A NIVEL DE DISA / DIRESA Y PRESTADORES DE SALUD (AÑOS 2006 Y 2008)

N° % N° % N° % N° %

1 Cuentan con formato para solicitarrequerimientos de ARV 4 57 5 50 7 100 10 100

2 Recoge ARVs en el AEM respectivo 7 100 10 100 7 100 10 100

3 Están definidos los niveles de stock mínimos y máximos 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Está definido el periodo de requerimiento/abastecimiento 2 29 2 20 7 100 10 100

5 Tiene un cronograma de distribución establecido y se cumple 0 0 0 0 0 0 0 0

6Tiene computadora y se descarga la información en medio magnético

7 100 8 80 7 100 10 100

7 Se cuenta con un reporte automatizado de existencias 6 86 5 50 7 100 10 100

8Cuentan con procedimiento escrito para realizar transferencias y/o devoluciones

0 0 0 0 0 0 0 0

9Se atendieron todos los ARV considerados para la distribución a entidades usuarias

0 0 0 0 1 14 2 20

10 Se registran los requerimientos de ARV no atendidos 0 0 0 0 0 0 3 30

11Cuentan con medios de transporte apropiados para la distribución

0 0 0 0 1 14 1 10

12Se han reportado quejas sobre problemas de embalaje, rupturas y otros referidos a los ARV

0 0 0 0 0 0 0 0

13 Cuenta con directorio de entidades usuarias y abastecedoras 4 57 0 0 1 14 0 0

14Se emplean encuestas de satisfacción del usuario en relación a la distribución

0 0 0 0 0 0 0 0

15 Tienen indicadores de evaluación del sistema de distribución 0 0 0 0 0 0 0 0

2008 (7 DISAS y 10 EE.SS.)

DISAS EESS DetalleN° DISAS EESS2006 (7 DISAS y 10 EE.SS.)

Sin embargo, el panorama no ha cambiado mucho respecto a los hallazgos encontrados en la evaluación del suministro de ARV en el 2006 (CARE/MINSA), sobre la forma de abastecimiento, pues, las DISA y DIRESA tienen que recoger sus medicamentos en el AC MINSA, incluyendo las DIRESA Lambayeque y Loreto. Aunque a éstas últimas se les remesa el financiamiento de la unidad de transporte, generando procesos administrativos adicionales, afectándose la oportunidad de los ARV para el paciente. La distribución de la DISA a los prestadores se hace con periodicidad mensual, pero éstos igualmente tienen que recoger los ARV en los almacenes de las DISA. Aún no se han definido los stocks mínimos y máximos para considerar un stock de seguridad, de 2 a 3 meses para cada nivel de abastecimiento, con la finalidad de evitar quiebres de stock por problemas en la entrega oportuna de los requerimientos trimestrales. Si bien, el requerimiento es trimestral, no se evidencia un cronograma de distribución (responsabilidad del nivel central - ORE) en el AC MINSA, en las DISA y/o Unidades Ejecutoras Hospitales. Los cuadros de requerimientos de ARV teóricamente deben ser atendidos con periodicidad trimestral, sin embargo, dichos tiempos no se cumplen y generalmente son atendidos con retraso, en forma incompleta y en algunos casos sin una fecha definida de distribución. Esta situación genera, en el prestador y la DISA, comunicaciones telefónicas para preguntar al nivel superior la fecha de recojo de los medicamentos, lo cual genera pérdida de tiempo. Asimismo, dicha situación representa una de las causas de ruptura de stock, evidenciadas en esta evaluación.


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Aún no se ha desarrollado un manual de procedimientos del proceso de distribución, el cual debería considerar el procedimiento y documentos administrativos para desarrollar los procesos de redistribución y transferencias de ARV. Excepto en la DISA Lima Este y la ONG San Camilo, el transporte continúa siendo un problema crítico para la distribución de ARV en el sector. La falta de una unidad de transporte para el recojo y/o entrega de medicamentos, genera problemas como el gasto de bolsillo del personal que labora en el equipo de TARGA, el uso de ambulancias como medio de transporte, la pérdida de tiempo del recurso humano que labora en la institución, y en algunas oportunidades se genera la falta de disponibilidad del medicamento en el establecimiento para su entrega al paciente. Esta situación implica que el medicamento puede estar en el ACM y/o AEM DISA, pero por falta de traslado no llega al establecimiento prestador. Actualmente, hay un problema crítico por la falta de contratación de la empresa que debe brindar el servicio de transporte para la distribución de medicamentos estratégicos (que incluye ARV), del ACM a nivel del país. Similar situación se tuvo desde noviembre 2006 hasta marzo 2007, por impugnación y/o renuncia de miembros de la Comisión respectiva. La ORE, en el presente año ha enviado remesas para que las DIRESA del interior del país, contraten su unidad de transporte para el traslado de sus productos desde el ACM hacia sus almacenes. Actualmente, esta en curso un proceso de contratación de transportista. Sin embargo, esta situación hace más ineficiente el sistema de distribución. En el 2007 se tenía el contrato con un solo transportista (un solo proceso de selección), y en el presente año se tendrían aproximadamente 30 transportistas contratados, por el servicio a cada una de las DIRESA / DISA, situación que provocará mayor ineficiencia. Además, un aspecto riesgoso es la inexistencia de criterios de acreditación y calificación de transportistas empleados por las DISAS. Las DISA / DIRESA y establecimientos de salud refieren que el nivel central no ha remitido un directorio nacional de responsables del equipo de TARGA, que facilitaría las coordinaciones de redistribución y/o transferencia de ARV. Un problema reportado a través de las visitas de campo fue la carencia de un medio de comunicación eficiente en los hospitales, pues el procedimiento para hacer una llamada telefónica es tedioso y no esta permitida la comunicación a teléfonos celulares en estas instituciones. Los responsables del suministro de ARV en los hospitales reportan que esta situación implica un gasto de bolsillo, que pueden representar hasta un 30 % de su sueldo. No se evidencia el manejo de indicadores para la evaluación del proceso de distribución de ARV, a pesar que se registra información en medio magnético. Otro aspecto que genera un problema es la entrega de productos con PECOSAS sin valorizar, aspecto que tiene su origen en la falta de cierre anual del 2007 de la OGA – MINSA. Se observa también la presencia de préstamos y transferencias interinstitucionales, con la finalidad de evitar el desabastecimiento de ARV. En el SISMED no se registran estos hechos, y al momento de la distribución no se tienen en cuenta los mismos. Asimismo, el nivel central no tiene un registro de esta información, generando una distorsión o alteración del proceso de distribución afectando el abastecimiento continuo en el sistema de suministro de ARV. Al interior de algunos pocos establecimientos de salud, se observó que adicionalmente al ambiente del Almacén Especializado y del Servicio de Farmacia, existen otros puntos de almacenamiento y distribución, lo cual infringe la normatividad del SISMED


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y son un potencial riesgo, al no garantizarse el cumplimiento de las BPA. Por ejemplo, se encontró en los HNCH y HNDAC ambientes que han sido adecuados como “mini almacenes” a cargo del Servicio de Enfermería. Esta situación se mantiene desde el año 2006. Para la distribución de ARV se debe tener en cuenta la capacidad o espacio del almacén a nivel de DISA y/o establecimiento prestador. El presente estudio permitió constatar que en la mayoría de casos dicho requisito no es tomado en cuenta. Como ha sido detallado en la descripción del proceso de almacenamiento, la falta de equipamiento suficiente para mantener la cadena de frío en los puntos de almacenamiento - incluyendo AC MINSA, AEM de DISA, AEM de Institutos / Hospitales y Servicios de Farmacia - es un problema crítico para almacenar y conservar adecuadamente los ARV termolábiles (lopinavir/ritonavir y ritonavir).

Este problema fue crítico durante el 2007 en los hospitales Cayetano Heredia y Dos de Mayo, donde no se tomó en cuenta la capacidad para almacenar ARV que requieren cadena de frío. Por lo que tuvieron que encargar dichos medicamentos a otros servicios, como el de nutrición. En el caso de la DISA Lima Ciudad, el problema fue más crítico, pues desde el 2006 abastece a más de 10 prestadores, sin embargo, el área y equipamiento de refrigeración del AEM no se ha incrementado. Sin embargo, un aspecto a destacar es que el lopinvair/ritonavir que el MINSA ha comprado no requiere de refrigeración, por lo que el problema de equipamiento de refrigeración de este producto se ha resuelto a la fecha. Los problemas identificados se resumen en la siguiente lista: • No hay abastecimiento regular. Las entregas son incompletas y con falta de oportunidad

• Falta de contratación de una empresa de transporte para ejecutar la distribución desde el AC MINSA

• No hay un cronograma de distribución a nivel de DISA y de éstos a los prestadores de salud, y además las entregas son parciales

• Las PECOSAS llegan sin la valorización correspondiente. • Hay demora en la entrega de ARV, a pesar de haberse enviado el requerimiento y comunicación del desabastecimiento inminente y no hay una respuesta aficaz.

• Las áreas y equipos de refrigeración son insuficientes para la demanda de bodega • Se ha incrementado el número de hospitales e institutos que maneja el TARGA, pero sin ampliar la capacidad del AEM de la DISA Lima Ciudad.


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5.7.4. CONCLUSIONES • Se han acentuado varios de los factores que afectan al sistema de distribución de medicamentos, en relación al año 2006, destacando:

o La poca oportunidad en obtener el servicio de distribución, encargado a la ORE MINSA

o La falta de coordinación y comunicación entre la ORE, DIGEMID, ESN, DISAS y Hospitales, para gestionar el proceso de distribución

o La carencia de recursos financieros a nivel regional y local para financiar oportunamente el costo de la distribución, sobrecargando la labor administrativa en las DIRESA y DISA.

o La inexistencia de un cronograma con fechas conocidas de entrega de ARV, la ausencia de un directorio nacional, préstamos no regulados frecuentes, ausencia de indicadores de monitoreo, carencia de equipamiento para refrigeración, entre otros.

• El actual flujo de distribución no es el más apropiado, pues existen demasiados puntos de abastecimiento en la cadena de suministro y además muchos actores involucrados en el movimiento de medicamentos ARV, desde el Almacén Central del MINSA hasta el establecimiento de salud.

• Se evidenció falta de oportunidad en el abastecimiento de ARV, tal como se muestra en el indicador de abastecimiento de la OMS/ONUSIDA (ruptura de stock en los últimos 6 meses), situación acentuada por un proceso de distribución poco eficiente.

• El proceso de distribución ha mejorado también en algunos aspectos, tales como el manejo de un formato de requerimiento estandarizado, el envío de los requerimientos con periodicidad trimestral, y el registro de información en medio magnético.

5.7.5. RECOMENDACIONES • Se propone la entrega directa desde los proveedores del MINSA a los almacenes especializados de los establecimientos de salud (Institutos Especializados y Hospitales), previa evaluación de la capacidad de almacenamiento. En algunos casos, evaluar la posibilidad de entregas a las DISA (que pueden atender a ONGs, Penales y otros). Bajo esta modalidad los productos serían entregados directamente a los prestadores de salud de acuerdo a la programación que estas efectúen, tal como sucede con otros medicamentos del SISMED provenientes de las compras nacionales.

• El fortalecimiento de un sistema de información integrado del suministro, que permita una mejor programación de necesidades, es una tarea urgente. El SISMED cuenta con un sistema de información del suministro de estos medicamentos, sin embargo, muestra debilidades en el registro y cumplimiento de entrega de información, calidad de datos, ausencia de registro de saldos de medicamentos de pacientes que fallecen o abandonan su tratamiento, además, esta data no es explotada, analizada y retroalimentada a sus diversos usuarios.

La intención es lograr un sistema único de inventario virtual, aunque el almacenamiento físico se realice en distintos almacenes, y empleando diferentes herramientas y aplicativos informáticos.


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• Se deben fortalecer los aspectos relacionados a cronograma de entrega de ARV (con fechas definidas con anticipación), unidades de transporte, medios de comunicación, manual de procedimientos, y manejo de indicadores de gestión de la calidad.

• Las DISA pueden gestionar, ante el nivel central (ORE) un monto de pago para el transporte de ARV, sin embargo, se debería socializar, definir y planificar el giro oportuno de dichos recursos económicos a fin de garantizar la continuidad de la distribución de dichos medicamentos (en situaciones de falta de transportista contratado por el MINSA).


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5.8. USO DE MEDICAMENTOS

5.8.1. USO DE LOS MEDICAMENTOS POR LOS PROFESIONALES DE SALUD

La salud está intrínsecamente relacionada con el derecho a la vida, consagrado en la Declaración de los Derechos Humanos (Art. 22). No es posible defender el derecho a la vida, sino se garantiza la preservación de la salud y se previene o se tratan las enfermedades que amenazan la vida. Por eso, la misma Declaración reconoce que todos tienen Derecho “a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; ...así mismo, tiene derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez….” (Art.25) . Ampliar el acceso a medicamentos esenciales y otros productos básicos de salud pública es una prioridad mundial y debe verse dentro del contexto de la importancia del derecho a la salud para todos y el reconocimiento que se le ha otorgado a ésta49. El uso racional de medicamentos es un importante objetivo de salud pública, considerado elemento crítico al igual que el proceso de selección. Debido a su complejidad y amplitud, requiere con frecuencia de estrategias y acciones que trascienden el ámbito sanitario y comprometen a diversos sectores como educación, comunicación social, economía, industria y comercio. Muchas iniciativas de promoción del uso racional de medicamentos no llegan a ser viables o sostenibles, debido a que requieren de un compromiso político de alto nivel, en la aprobación de normas legales favorables o un efectivo apoyo financiero. Si revisamos ligeramente la situación del uso de medicamentos en el país, podremos constatar, mediante los estudios realizados, que los niveles de irracionalidad son altamente preocupantes50. El uso racional de medicamentos involucra una adecuada y eficiente prescripción, dispensación y utilización, por la persona receptora, y por otro lado se encuentran, la disponibilidad y accesibilidad a los medicamentos. El empleo indebido de fármacos determina importantes consecuencias negativas sobre la persona, el sistema de salud y la sociedad, que las podemos detallar como34: a) Prácticas incorrectas en la prescripción de medicamentos • Empleo de medicamentos en situaciones clínicas que no lo requieren. Omitir las medidas no farmacológicas cuando son pertinentes.

• Uso de productos o asociaciones a dosis fijas que no hayan evidenciado su eficacia / seguridad o sean cuestionables.

• Elección desacertada del fármaco o fármacos para el problema diagnosticado en el paciente.

• Sobre-prescripción (polifarmacia) o sub-prescripción de medicamentos • Dosificación no apropiada, en concentración, intervalo y tiempo de tratamiento, o vía de administración inadecuada del medicamento

• Insuficiente o nula explicación al paciente de su enfermedad, medicamentos u otros aspectos que deba conocer.

• Prescripción de medicamentos caros existiendo alternativas más baratas e igualmente eficaces y seguras, no considerar la economía del paciente.

• Monitorización deficiente de la terapia que pueda facilitar la detección `precoz de falla terapéutica y/o reacciones adversas medicamentosas

49 Acción Internacional para la Salud – Boletín Año 7 Edición 5 Octubre 2006 50 Servicio de Medicinas Pro-Vida – Manual de Terapéutica Médica – Lima, Perú. 1998


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b) Prácticas incorrectas en la dispensación de medicamentos • Recomendación de medicamentos innecesarios o inadecuados, • Recomendación o dispensación de medicamentos de venta bajo receta médica, sin exigirla

• Promoción de productos de mayor rentabilidad • Venta de productos no autorizados • Dispensación de medicamentos por personal no capacitado o autorizado • No orientar o proporcionar al paciente la información básica para un buen uso del medicamento

• No poner a disposición del paciente alternativas más económicas de los medicamentos

• No almacenar y manejar correctamente al medicamento • Ofrecer al paciente medicamentos vencidos, adulterados, falsificados o de contrabando

• No cumplir con las buenas prácticas de dispensación

c) Actitudes inapropiadas del paciente frente al uso de medicamentos • No participar activa y responsablemente en su tratamiento • No hacer valer sus derechos como paciente o abusar de ellos • Desconocimiento de detalles básicos sobre su tratamiento (medicamento, dosificación, duración, precauciones, interacciones, almacenamiento, etc.)

• No comunicarse con el prescriptor o dispensador en casos de dudas o de situaciones imprevistas

• Automedicación irresponsable (inadecuada e innecesaria) • Incumplimiento de las indicaciones dadas • Conductas erradas acerca de los medicamentos (formas de presentación, marcas, etc.)

Las consecuencias sanitarias y económicas de la irracionalidad en el uso de medicamentos son altas, originando la pérdida de las opciones farmacológicas, resistencia bacteriana, toxicidad aguda y crónica, y por el aspecto económico, un serio impacto en el presupuesto de una familia o de un sistema de salud, afectando la calidad de la atención y el gasto farmacéutico. La epidemia de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA) ha cobrado gran relevancia mundial, siendo declarada, en junio de 2001, una "emergencia de seguridad mundial", por la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU). Un estudio publicado hoy por la Organización Mundial de la Salud (OMS), UNICEF y ONUSIDA, afirma que cerca de tres millones de personas infectadas con el VIH tienen acceso a terapia con ARV en países de ingresos bajos y medios. La directora general de la OMS, Margaret Chan, declaró en rueda de prensa, que la cifra es un logro notable para la salud pública, pero reconoció que, a pesar de que en 2007 los tratamientos se ampliaron a cerca de un millón de personas con relación al año anterior, todavía queda mucho por hacer51.

51 Organización Mundial de la Salud – Revista virtual 02/06/08.


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Pese al creciente compromiso mundial para suministrar TARGA, la disponibilidad de este tiende a ser aún inferior a las necesidades. Este desequilibrio plantea el dilema ético de determinar a quién se debe otorgar acceso a los programas que gozan de subvenciones públicas. Al examinar la elegibilidad y los criterios de focalización usados en cuatro países (México, Senegal, Tailandia y Uganda) donde se realizaron estudios de casos en diferentes momentos de la expansión del TARGA, a fin de extraer conclusiones respecto a los criterios éticos para racionar los medicamentos, y estos asumieron un compromiso de política explícito para proporcionar ARV a todos los necesitados por etapas.

Sobre la base de los estudios de casos y de experiencias de otros lugares, se han identificado categorías de criterios explícitos de racionamiento, que comprenden factores biomédicos, el cumplimiento del tratamiento, factores motivados por la prevención, beneficios sociales y económicos, factores financieros y factores motivados por argumentos éticos. Los criterios iniciales para determinar la elegibilidad suelen ser clínicos y una evaluación de las perspectivas de cumplimiento, seguidos de otros factores. Los mecanismos de racionamiento reflejan varias teorías éticas subyacentes, y la base de los criterios explícitos de racionamiento debe reflejar los valores sociales. Para garantizar esa concordancia, es fundamental la consulta generalizada con diversos interesados directos, no sólo con los responsables de la formulación de políticas y los médicos. Sin un debate explícito de esa naturaleza, los casos de racionamiento implícito serán más frecuentes, y ello entrañará un mayor riesgo de inequidad. Los efectos de los mecanismos de racionamiento en la equidad dependen de forma decisiva del proceso de implementación. A la hora de llevar a la práctica los programas de tratamiento ARV, es crucial controlar quiénes consiguen acceder a esos programas52.

52 Organización Mundial de la Salud . Boletín Nº 83/7 del 08/06/08.


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5.8.2. Características del Proceso de Uso de Medicamentos por Profesionales de

Salud

Gráfico conceptual

5.8.3. Metodología Para la evaluación del proceso de uso, se ha considerado dos momentos diferentes: 3. el uso de los medicamentos por los profesionales de salud 4. el uso del medicamento por los pacientes.

En el primer caso se utilizan dos instrumentos diferentes: a) una encuesta estructurada aplicada en primer lugar, al coordinador de TARGA, o miembro del equipo, en la Dirección de Salud (DISAs y DIRESAs). En segundo lugar al Responsable ó al equipo de los profesionales de salud responsables de TARGA en cada hospital, a través de una ficha con preguntas relacionadas a los procesos de la gestión de suministro, describiendo las necesidades o problemas del sistema;

b) se realizó una verificación aleatoria rápida de 20 historias clínicas por hospital visitado, mediante la participación de un médico infectólogo, utilizando como instrumento una ficha de revisión con 15 ítems, para verificar la prescripción basada en la norma técnica vigente, nivel de cumplimiento, cambio de medicamentos originados por desabastecimiento en los tratamientos

USO por profesionales

de salud

Actor

* Diagnóstico apropiado del paciente: estadío del VIH * Medicamentos Antirretrovirales aprobados en el Petitorio nacional (MINSA) * Protocolos emitidos por MINSA * Reacciones adversas al medicamento * Disponibilidad de los medicamentos por el hospital o DIRESA

* Paciente satisfecho de la atención

* Uso racional de medicamentos

* Prescripción apropiada * Éxito Terapéutico

* Estrategia Nacional para VIH/SIDA * Coordinadores de la Estrategia en las DIRESA y DISA * Prescriptores * Profesionales de la salud que conforman el equipo

* ONG * Organismos técnicos

Norma

Ingreso

Producto

• Resolución Ministerial Nº 311-2005/MINSA Norma Técnica para el Tratamiento para el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad –TARGA en adultos infectados con el Virus de la Inmuno deficiencia Humana • Directiva No.020- 2003-MINSA/DGSP-DEAIS-V.01: Sistema de Atención para el Tratamiento Antirretroviral en los Niños Infectados por el VIH


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establecidos, cambio de medicamentos originados por la presencia de reacciones adversas, así como identificar otras razones para el cambio de esquemas. Por la pequeña muestra utilizada, los resultados no pueden ser extrapolados a la totalidad de las historias, la intención de este análisis fue realizar un “sondeo rápido” de verificación, más no un estudio de utilización de los medicamentos ARV, ni una auditoria de estos.

Se seleccionó a 05 DISA de Lima y 02 DIRESA (Iquitos y Lambayeque), así como 08 hospitales entre Lima y provincias (Hospitales María Auxiliadora, Daniel Alcides Carrión, Hipólito Unanue, Dos de Mayo, Loayza, Cayetano Heredia, La Merced de Chiclayo y Regional de Iquitos), 01 instituto (Instituto de Salud del Niño) y 01 ONG (San Camilo), para obtener los datos detallados en el instrumento aplicado. Es importante dejar constancia, de la negativa encontrada en algunos hospitales para la revisión de historias clínicas, constituyéndose en un obstáculo para el estudio, en especial se menciona al Instituto de Salud del Niño, en el cual no se pudo revisar historias, a pesar de constituir una población diferente de pacientes. 5.8.4. Resultados a) Problemas expresados por los Coordinadores de TARGA o miembro del

equipo en DISA y DIRESA Al visitar a los diferentes Coordinadores en las DISA o DIRESA se pudo identificar las siguientes situaciones:

- En algunas DISA/DIRESA la Coordinación está desprotegida. Existe una sola persona responsable de todas las acciones y coordinaciones, originando deficiencias en su coordinación. En otras, existe un número de profesionales aceptable, sin embargo no ejercen liderazgo sobre los establecimientos de salud que tienen bajo su jurisdicción.

- Los “Consejeros de pares” han demostrado ser una importante ayuda para los pacientes, sin embargo están retirándose por falta de contratos (muchos están contratados por entidades privadas)

- Estas Coordinaciones no están representadas en el Comité de Expertos, y tampoco mantienen una coordinación fluida con la ESN y Direcciones del Ministerio de Salud implicadas en los diversos procesos (como el de suministro), ni mantienen una suficiente y constante comunicación con los establecimientos de salud.

- A pesar que la Coordinación debe centralizar la información de casos, medicamentos, etc., estas no tienen el suficiente acceso por diversas razones (falta de equipos, personal responsable etc.), por lo tanto, se desconocen aspectos importantes para la toma de decisiones.

- Dentro de la DISA / DIRESA se trabaja aún en forma desintegrada (unas más que otras), aunque se nota el esfuerzo que ponen las Coordinaciones de la ESN y los responsables de DIREMID/DEMID para superar esta situación.

- En muchos casos, la infraestructura no es la más adecuada para el desarrollo de un trabajo de estas características.

- Las constantes rupturas de stock de los medicamentos ARV, a pesar de enviar sus programaciones trimestrales, y el consecuente desabastecimiento de los medicamentos se da por:

o La OGA del MINSA ha demorado la culminación del inventario de medicamentos, afectando la valorización de las PECOSAS.

o Se pierde la oportunidad en la entrega de los medicamentos (llegan al finalizar el trimestre para el cual fue solicitado), afectando inclusive los 2 meses de stock de seguridad.


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o Falta de movilidad para la distribución (responsabilidad de ORE) teniendo que utilizar los Coordinadores sus propios recursos (muchas veces) o la movilidad de la Dirección de Salud.

o Los esquemas nuevos no están considerados en el aplicativo. Se aprueban cambios de esquemas (dosificaciones o formas farmacéuticas), y se comunica oficialmente su no utilización sin evaluación previa del stock a nivel nacional.

o Las programaciones se realizan según datos históricos, con una proyección de pacientes nuevos, que a veces no es suficientemente real y concordante a la necesidad de la población infectada.

o La aparición de RAM que origina el cambio del medicamento en proporciones no consideradas.

o El requerimiento es modificado a nivel de la ORE - MINSA. - Las actividades de promoción y prevención están limitadas por falta de financiamiento.

- Existe demora en el Comité de Expertos para resolver una solicitud de cambio de esquema.

- Es limitada la capacidad de los laboratorios regionales en el procesamiento de muestras (10 muestras por semana o errores)

- Las supervisiones se hacen esporádicamente, en calidad de “visitas de monitoreo” en las que se tiene en cuenta la atención, consejería e información al paciente en los establecimientos de salud. No se presentaron instrumentos de supervisión y menos procedimientos.

- No existen indicadores para poder evaluar los resultados de las actividades priorizadas por la ESN o por la coordinación de la DISA

- Las RAM no son informadas al sistema nacional de Farmacovigilancia, a pesar de haberse simplificado la ficha de registro.

- No existen procedimientos para transferencias de medicamentos ARV - La información que se genera no es confiable, la gente que digita no está especializada (errores de tipeo). El registro de productos biológicos está desorganizado. Se duplica el trabajo de los responsables al tener que llenar la programación en diferentes sistemas informáticos (SIS ORE, SISMED). Hasta el mes de marzo se solicitó la data en SISORE.

Recomendaciones de los Coordinadores de la ESN en DISAs y DIRESAs:

- Unificar los procesos en la ESN a nivel central, documentar los flujos y establecer procedimientos.

- Abastecer medicamentos para enfermedades oportunistas y para profilaxis, así como comunicar su envío (algunos medicamentos fueron enviados a los Hospitales sin conocimiento de la DISA)

- Definir los sistemas informáticos a usar para la programación, mejorar los procesos de información, realizar control de calidad de la información, y transparentarla

- Mejorar la comunicación con el MINSA Central - Realizar las programaciones a nivel regional, y no a nivel nacional, con la finalidad de que participe todo el equipo y se integre toda la información procedente de los diversos establecimientos (hospitales con sus respectivos responsables de ESN, DIREMID/DEMID y otros).

b) Problemas Expuestos por Responsables y/o equipo de TARGA de Establecimientos de Salud: Hospitales


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A continuación se ha consolidado la información recogida de los 10 establecimientos de salud visitados (08 hospitales, 01 Instituto y 01 ONG). La tabla grafica los principales problemas detallados, expresados como nudos críticos.

Tabla Nº 39 PROBLEMAS DETECTADOS EN EL TARGA SEGÚN LA OPINION DE LOS

RESPONSABLES EN HOSPITALES DEL MINSA

PROBLEMAS PROPORCIÓN

Lentitud en los procesos normativos y administrativos 7/ 10 Descoordinación y falta de comunicación 7/ 10 Insuficiente número de Recursos humanos 9/ 10 Rotación/cambio de personal 3/ 10 Sobrecarga de pacientes 8/ 10 Desabastecimiento de medicamentos ARVs/ abastecimiento No oportuno 9/ 10

Desabastecimiento de Tratamientos profilácticos y para enfermedades oportunistas

4/ 10

Limitaciones en la infraestructura 8/ 10 Dispensación inadecuada (Falta ambiente, hecha por técnico) 5/10 Falta capacitación a todos los profesionales del equipo, incluyendo técnicos 6/ 10 Demora de resultados de pruebas confirmatorias/ dificultad de bajar CD4 a computadora

4/10

Resultados errados de pruebas de laboratorio incompatibles con el estado del paciente

2/10

Sistema de Información complejo y que origina más trabajo 7/10 Falta de descentralización 4/10 Falta de acceso a la información y mal flujo de la información 8/10 Deficiente cruce de información entre MINSA y EsSalud 2/10 Otros: Falta de pago ó pago reducido de SIS, y otros 3/10

Se puede observar que entre los problemas que alcanzaron mayor puntaje (9/10) Y (8/10), a los que podríamos denominar como principales “nudos críticos” identificados están: • El insuficiente número de recursos humanos es un problema común a casi todos los centros de atención de pacientes con VIH/SIDA, que se ha complicado con el incremento notorio de pacientes que ingresan a tratamiento (en algunos establecimiento alcanza el 100%). Sin embargo, se hace realmente álgido en el Hospital La Merced de Chiclayo, donde es urgente implementar un equipo con personal dedicado a VIH/SIDA, pues no existe un equipo de trabajo estable, sino la decidida colaboración de un médico que asiste 03 días a la semana en segundo horario de trabajo, porque se desempeña en otro servicio, una enfermera también eventual y 02 consejeros de pares. En todos los hospitales cuyo número de pacientes se ha incrementado fuertemente, el problema se hace mayor (Dos de Mayo, Cayetano, Loayza, etc.)

• El desabastecimiento de medicamentos ARV o el inoportuno abastecimiento, es otro problema con serias implicancias, que se corrobora con los seguimientos realizados en los capítulos de almacenamiento, distribución y gestión de inventario. Este problema origina no solamente un alto riesgo de salud en el paciente, sino afecta su “bolsillo”, su familia y su trabajo, pues los establecimientos para superar esta falta fraccionan la entrega de los medicamentos para que “alcance para


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todos”. En otros casos los pacientes deben comprar sus medicamentos (ya han ubicado donde conseguirlos), o cambiar el medicamento por otro del mismo grupo.

• La limitada infraestructura, pues en muy pocos lugares los ambientes son suficientes y adecuados (especial mención merece el Hospital Hipólito Unanue que ha logrado construir un área especializada). Sin embargo, en los hospitales María Auxiliadora, Cayetano Heredia y La Merced de Chiclayo el problema es crítico. Los demás hospitales necesitan mejorar su infraestructura o en todo caso, redistribuir ambientes con criterios de prioridad.

• Otros puntos que merecen mención por el alto puntaje alcanzado constituyen la sobrecarga de pacientes, constituido en una situación crítica en muchos hospitales, la lentitud en los procesos normativos y administrativos en todo el MINSA, juntamente a la descoordinación y falta de comunicación, el sistema de Información no integrado y que está originando más trabajo, entre otros.

c) Análisis de la Prescripción: Revisión de Historias clínicas A continuación se describen los resultados obtenidos en la revisión de 180 historias clínicas, recogidos en un instrumento especial (ficha de revisión) con datos que fueron tabulados para el informe. Dado que la muestra utilizada no es representativa de la población en estudio, los resultados no pueden ser extrapolados.

Tabla Nº 40 CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA DE PACIENTES VIH/SIDA

SEXO HOMBRES MUJERES TOTAL ADULTOS 107 72 179 NIÑOS 1 0 1 TOTAL 108 72 180

Tabla Nº 41 PROMEDIO DE TRATAMIENTO Y EDAD DE PACIENTES

PACIENTES PROMEDIO

TIEMPO TRATAMIENTO EN MESES 21.88 EDAD DE LOS PACIENTES 34.04

La muestra analizada estuvo compuesta de adultos casi en su totalidad, pues las historias de niños previstas a ser recogidas, no pudieron ser revisadas.

Tabla Nº 42 GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS DE INGRESO A TARGA

CRITERIOS DE INGRESO Nº % HISTORIAS DE PACIENTES QUE CUMPLIAN CRITERIOS DE NORMA TECNICA (Nº 311-2005 y Nº020-2003)

175 97.22

PACIENTE QUE NO CUMPLIAN CRITERIOS DE NORMA TECNICA

5 2.78


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Tabla Nº 43

CONFORMIDAD CON LAS NORMAS TECNICAS

TIPO DE PACIENTE Nº % PACIENTES CON ESQUEMA DE TRATAMIENTO CONFORMES 170 94.44

PACIENTES CON ESQUEMA DE TRATAMIENTO NO CONFORMES 5 2.78

PACIENTES CON ESQUEMA DE TRATAMIENTO ESPECIALES 5 2.78

TOTAL 180 100 Como se observa en ambas tablas la gran mayoría de las historias cumplen con los criterios establecidos en la norma técnica, sobre ingreso de pacientes al TARGA e inicio de tratamiento, existiendo un porcentaje pequeño de prescriptores que incumplirían, para lo cual sería necesario estimular la realización de estudios de utilización de medicamentos a fin de que puedan evaluarse, bajo una metodología científica apropiada, el correcto o incorrecto uso de los tratamientos.

Tabla Nº 44 TIPOS DE TRATAMIENTO ARV DE INICIO

ESQUEMA DE TRATAMIENTO Nº % NAIVE (A Y B) 170 94.44 RESCATE41 5 2.78 ESPECIAL 5 2.78 PREVENCION DE TRANSMISION VERTICAL 0 0 TOTAL 180 100

La Tabla corrobora el porcentaje de uso de cada tipo de esquemas (en relación a la muestra analizada) que la mayor población se encuentra recibiendo esquemas NAIVE, de acuerdo a lo discutido en el rubro de análisis de esquemas de tratamiento en el capítulo de selección.

Tabla Nº 45 FRECUENCIAS Y MOTIVOS DE CAMBIOS DE TRATAMIENTO

EN RELACION AL Nº DE PACIENTES

MOTIVOS DE CAMBIO Nº

Pacientes %

REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO 38/180 21.11 MOTIVOS NO REGISTRADOS 19/180 10.56 FALLAS TERAPEUTICAS 9/180 5.00 ABANDONO 5/180 2.78 FALTA DE MEDICAMENTOS ARV 4/180 2.22 TOTAL 75/180 41.67


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Tabla Nº 46

FRECUENCIA DE EVENTOS QUE MOTIVARON EL CAMBIO DE TRATAMIENTO ARV

EVENTOS 1 VEZ 2

VECES 3

VECES TOTAL % RAMS 38 5 1 44 56.41 FALLAS TERAPEUTICAS 9 9 11.54 FALTA DE MEDIAMENTOS ARV 4 1 5 6.41 MOTIVOS NO REGISTRADOS 19 1 20 25.64 TOTAL 70 7 1 78 100.00

En las tablas precedentes se registraron frecuencias y motivos de cambio de tratamiento, así como el número de eventos que motivaron el mismo, observando que la primera causa para esto lo constituyen las reacciones adversas que se presentan en el paciente. Sin embargo existe un 10.5% de motivos no registrados en las historias clínicas.

Tabla Nº 47 TIPO DE RAMS ASOCIADAS AL TRATAMIENTO ARV

RAMS Nº %

MIELOTOXICIDAD (ANEMIA) 20 45.45 RASH DERMICO 10 22.73 DISLIPIDEMIA 5 11.36 LIPODISTROFIA 5 11.36 OTROS (Cefalea, vómito intensos) 4 09.09 TOTAL 44 100

Tabla Nº 48

PORCENTAJE DE RAM MAS REPORTADAS A NIVEL NACIONAL AÑO 2007

RAM Nº %

ANEMIA 85 18,48

ERUPCION CUTANEA 46 10,00

NAUSEAS 36 7,83

CEFALEA 32 6,96

LIPODISTROFIA 20 4,35

DOLOR ABDOMINAL 17 3,70

LEUCOPENIA 17 3,70

VOMITOS 16 3,48

FIEBRE 13 2,83

HEPATOPATIA 12 2,61

NEUROPATIA PERIFERICA 11 2,39

MAREOS 10 2,17

DIARREA 9 1,96

DISLIPIDEMIA 9 1,96

PARESTESIA 8 1,74

NEUTROPENIA 8 1,74

OTROS 111 24,13

TOTAL 460 100,00 *Fuente: Centro Nacional de Farmacovigilancia de Medicamentos – DIGEMID (2008)


126

Ambas tablas precedentes muestran la frecuencia con que se presentan las RAM a los medicamentos ARV, visualizando en los dos cuadros que la anemia se encuentra en primer lugar, seguido por la erupción dérmica. El primero se asocia a Zidovudina y el segundo con mayor frecuencia a Nevirapina, reacciones que con frecuencia originan el cambio de medicamento. Se muestra también los reportes de todo un año (2007) del Centro de Farmacovigilancia de la DIGEMID, quien centraliza los reportes de RAM a nivel nacional, visualizándose un total de 460 reportes, dato que indica un subregistro, pues alcanza menos de 5% del total de pacientes en tratamiento (9784), porcentaje que no coincide con los reportes internacionales. Por ello es aconsejable incentivar el reporte de reacciones adversas, para los profesionales de salud en general, así como en los pacientes, para que esta información pueda servir como base a una programación más adecuada.

Tabla Nº 49

ASOCIACION DE MEDICAMENTOS ARV EN RELACION A LAS RAM REPORTADAS

MEDICAMENTO(S) RAM FRECUENCIA %

AZT ANEMIA 69 15,00

NVP ERUPCION CUITANEA 36 7,83

NFV NAUSEAS 23 5,00

NFV CEFALEA 21 4,57

D4T LIPODISTROFIA 16 3,48

AZT LEUCOPENIA 15 3,26

NFV DOLOR ABDOMINAL 14 3,04

NVP FIEBRE 10 2,17

AZT NEUTROPENIA 7 1,52

D4T NEUROPATIA PERIFERICA 7 1,52

EFV ERUPCION CUTANEA 7 1,52

AZT+3TC ANEMIA 6 1,30

NFV MAREOS 6 1,30

AZT VOMITOS 5 1,09

AZT+3TC+NVP NAUSEAS 5 1,09

NFV VOMITOS 5 1,09

NVP HEPATOPATIA 5 1,09

AZT NAUSEAS 4 0,87

AZT+3TC+NVP CEFALEA 4 0,87

D4T PARESTESIA 4 0,87

D4T DISLIPIDEMIA 4 0,87

D4T ANEMIA 4 0,87

OTROS 183 39,78

TOTAL 460 100,00

*Fuente: Centro Nacional de Farmacovigilancia de Medicamentos – DIGEMID (2008)


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En esta tabla se asocia la frecuencia de los diversos tipos de reacciones adversas frente el medicamento que lo produce, corroborando anemia producida por zidovudina y erupción cutánea a nevirapina. También se observa un importante número de pacientes con lipodistrofia, reacción adversa de consecuencias más graves.

Tabla Nº 50 ESTIMACION DE LA ADHERENCIA DEL PACIENTE AL TRATAMIENTO

ESTIMACION Nº % EXCELENTE 56 31.11 BUENA 72 40.00 REGULAR 16 8.89 MALA 12 6.67 NO REGISTRADO 24 13.33 TOTAL 180 100.00

A pesar que es muy difícil medir la adherencia del paciente a su tratamiento se ha tratado de documentar la percepción de los profesionales de salud a ésta, de acuerdo a los criterios clínicos utilizados. Sin embargo esta es una respuesta bastante subjetiva en algunos casos, pues no se posee estrategias adecuadas para ello. Pero, hay que resaltar el esfuerzo de algunas enfermeras en implementar diversas medidas para medir el nivel de adherencia que los pacientes logran. La tabla registra el más alto porcentaje en una adherencia “excelente” (31,11%), más si se suma la adherencia excelente y la buena se alcanza un 71% de adherencia aceptable, frente a un casi 7% de mala. Debe considerarse también el alto porcentaje no registrado en las historias revisadas. Es recomendable adoptar estrategias e instrumentos que permitan una medición más objetiva de la adherencia en el paciente, para lo cual sería recomendable involucrar en mayor medida al químico farmacéutico, que en su formación académica desarrolla métodos y técnicas para mejorar adherencias a tratamientos farmacológicos. Por otro lado, es recomendable compartir las experiencias desarrolladas por las enfermeras y psicólogos al respecto, para que éstas puedan ser replicadas en otros lugares. d) Análisis de la Dispensación de medicamentos ARV

En un estudio realizado en Camerún, y motivado por el incremento de esquemas de tratamiento, ante el enorme descenso del precio de los medicamentos, se buscó identificar los factores determinantes en el cumplimiento de tratamientos ARV. En él se demostró que la adherencia es el primer factor dependiendo de la calidad de información sobre la enfermedad y el protocolo del tratamiento, mientras que el cumplimiento a largo plazo es parcialmente dependiente de la capacidad financiera e incluye una fuerte influencia de las condiciones de vida y de actividad. Cuando se analiza la dispensación de ARV en los hospitales, se visualiza que en comparación con el estudio realizado el 2006, se ha integrado en algunos hospitales al químico farmacéutico. Sin embargo su rol es netamente de expendedor y no de dispensador, sin lograr integrarse lo suficiente para ser percibido como indispensable por el equipo de salud y por el paciente. Es necesario hacer mención especial al hospital Dos de Mayo, que es el único de los visitados, que ha logrado asignar a un farmacéutico exclusivo, para la dispensación en el área asignada a los pacientes con VIH/SIDA y que está trabajando sus instrumentos


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para aplicar atención farmacéutica. Mientras que en otros hospitales, aún el expendio y orientación lo hace la enfermera (Daniel Alcides Carrión, La Merced –Chiclayo, Regional -Iquitos, y otros) almacenándose los ARV en ambientes del servicio de enfermería u otros ambientes no acondicionados para ello. Según la Ley General de Salud Nº 26842, en su Artículo 33, “el Químico Farmacéutico es el responsable de la dispensación y de la información y orientación al usuario sobre la administración, uso y dosis del producto farmacéutico, su interacción con otros medicamentos, sus RAMs y sus condiciones de conservación”. Por tanto, se debiera establecer procedimientos que permitan cumplir con la normatividad vigente, y más aun mejorar la calidad de uso de los ARV. El informe de la Evaluación realizada el año 2006, menciona como hallazgo la elaboración de “chártulas” en los 10 hospitales visitados, figura que se ha revertido en gran medida en la actualidad, aunque todavía existen escasos hospitales que preparan éstas (Instituto de Salud del Niño), y en otros casos están preparando jarabes para mejorar el sabor de los medicamentos para los niños (La Merced –Chiclayo). En igual forma que se hiciera en el informe -2006, se recomienda poner atención sobre las condiciones en que se están elaborando estos preparados, pues no se puede dejar de cumplir con los criterios técnicos necesarios. En contraste a lo encontrado en el estudio del 2006, la mayor parte de prescriptores (8/10) no expresaron duda por la calidad de los medicamentos ARV, a excepción de alguno que otro medicamento de manera aislada.


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5.8.4. USO DE LOS MEDICAMENTOS POR LOS PACIENTES La salud de la población depende en gran medida de la capacidad del Estado para proporcionarle información y educación. La Organización Mundial de la Salud considera que la información y educación a la comunidad es un elemento básico en la política de salud de un país. El MINSA tiene enmarcados dentro de sus lineamientos de política sectorial, política de medicamentos, objetivos estratégicos, procesos y subprocesos, el lograr un uso racional de medicamentos; que esta definido como "La forma en que los pacientes reciben el tratamiento adecuado a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requerimientos individuales, durante un período de tiempo y al menor costo posible para ellos, su familia y la comunidad" (OMS, 1985). Este concepto, es definido desde el punto de vista de los profesionales, pero también de la comunidad. El uso adecuado de los medicamentos depende en gran parte de las buenas prácticas de prescripción y dispensación del personal de salud. Sin embargo, las personas somos las que decidimos, en primer lugar, cuándo acudir a un servicio de salud o a una farmacia o botica, y finalmente cuándo y como tomar los medicamentos, tanto aquellos que han sido prescritos por personal de salud como por automedicación53. En nuestro país se asocian a estos factores, paradigmas y creencias sobre medicamentos que influyen directamente en la decisión final de una persona. En el caso del paciente con VIH/SIDA, su decisión es gravitante, pues, en primera instancia, será el único que decidirá asistir o no a los servicios de salud, tomar o no el tratamiento prescrito, a pesar de las posibles reacciones adversas que presente. Pero esta es una situación más compleja en el caso de VIH/SIDA, por ser un tratamiento crónico (de por vida). Esto ocasiona la incomodidad del paciente por el tiempo y recursos que debe invertir para realizar sus controles y recibir su tratamiento, o el temor al estigma y rechazo de la población, y además la severidad de las reacciones adversas, el número de tabletas y veces que debe tomar por tratamiento, las precauciones que debe tomar para algunos medicamentos. Estas circunstancias por las que atraviesa el paciente con VIH/SIDA lo convierten en especial. Las actividades de educación orientadas a mejorar la salud, desarrollan aprendizajes destinados a mejorar la cultura, habilidades, relaciones interpersonales, familiares y comunitarias. Estos procesos de formación hacen que las personas se vuelvan responsables sobre sus actos, incorporando los nuevos conocimientos, promoviendo cambios en sus comportamientos y actitudes, lo cual se verifica en una mejora de sus estilos de vida54. Conociendo que el cumplimiento del tratamiento es responsabilidad del paciente o la persona responsable del cuidado de su salud, se entiende porque las actividades de educación y formación del paciente con VIH/SIDA en salud, se constituyen en la base para crear adherencia a su tratamiento, logra nuevos hábitos o patrones, y cambios de estilo de vida que finalmente conducirán al éxito del tratamiento en su conjunto (farmacológico y no farmacológico).

53 Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas- Manual de Uso Racional de Medicamentos para la Comunidad. (2006) 54 Federación Internacional de Farmacia. Revista


130

5.8.5. Características del Proceso de Uso de Medicamentos por los pacientes

Gráfico conceptual

5.8.6. Metodología Para la evaluación del proceso de uso, se ha considerado dos aspectos diferentes, tales como, el uso de los medicamentos por los profesionales de salud y el uso del medicamento por los pacientes. En el segundo caso, se realizó dos sesiones diferentes con un total de 23 pacientes que reciben TARGA, procedentes de 07 hospitales diferentes y una ONG, utilizando la modalidad de Enfoque grupal o “Focus Group”. Los pacientes fueron seleccionados aleatoriamente con la única condición de que no fuesen pacientes líderes de grupos, por el sesgo que pudiera representar su participación frente a los demás. Las sesiones fueron conducidas por una Psicóloga con amplia experiencia en el tratamiento de pacientes con VIH/SIDA.

USO

por Pacientes

Actor

* Nivel de orientación recibida por el paciente

* Nivel de conocimiento sobre sus medicamentos Antirretrovirales

* Concientización sobre estilos de vida saludables

* Disponibilidad de los medicamentos por el hospital o DIRESA

• Nivel de satisfacción del paciente

• Éxito Terapéutico • Uso racional del medicamento

• Adherencia al tratamiento • Práctica de estilos de vida saludable

* Pacientes que reciben TARGA * Familiares y/o amigos * Consejero de pares * Estrategia Nacional para VIH/SIDA * Profesionales de la salud que conforman el equipo

Norma

Ingreso

Producto

• Recomendaciones emitidas por la OMS • Resolución Ministerial Nº 311-2005/MINSA Norma Técnica para el Tratamiento para el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad –TARGA en adultos infectados con el Virus de la Inmuno deficiencia Humana • Directiva No.020- 2003-MINSA/DGSP-DEAIS-V.01: Sistema de Atención para el Tratamiento Antirretroviral en los Niños Infectados por el VIH • Folletería Informativa para pacientes


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El Focus Groups es una técnica cualitativa de recolección de información de tipo exploratoria que consiste en generar una discusión libre sobre un tema específico en un grupo de personas selecionadas previamente. Con el Focus Groups se pretende recabar información de primera mano, a través de las opiniones y percepciones de las PVVS que acuden en forma regular al PROCETS de los Centros asistenciales del MINSA y ONGs de la capital. El valor principal de esta técnica se logra con interacción de la dinámica de grupo. La respuesta de una persona sirve de estímulo para las otras, con lo que se genera un intercambio de respuestas con total comodidad y libertad de opinión. Para enriquecer la información se conformaron dos grupos para trabajar en sesiones diversas. Las dos reuniones con la metodología Focus Group se realizaron en horarios diferentes, en un ambiente confortable y especial para la privacidad de los pacientes, y tuvieron una duración aproximada de 2:30 horas cada uno. Dichas reuniones se desarrollaron empleando un cuestionario preparado previamente sobre la base de 10 preguntas relacionadas a nivel de satisfacción del paciente por la atención que recibe, la orientación sobre su problema de salud y su tratamiento (incluyendo los medicamentos), la oportunidad, forma y frecuencia con que recibe sus medicamentos, su percepción sobre la calidad de los medicamentos y como almacenarlos, los efectos adversos y su nivel de severidad, nivel de adherencia y concientización sobre la necesidad de cumplir con su tratamiento, y finalmente su percepción sobre el financiamiento de su tratamiento y el crecimiento del SIDA como problema de salud. Con la finalidad de hacer más dinámica la reunión se eligió en forma democrática un secretario de grupo, encargado de tomar nota de las conclusiones en cada uno de los temas abordados, se utilizó una dinámica participativa de integración y animación para que los pacientes se sintieran libres y comodos en el grupo, y por consiguiente en la reunión. Un observador se encargó de tomar notas de la discusión, por la imposibilidad de utilizar filmación. 4.8.7. Resultados El objetivo de las reuniones fue conocer la percepción de los pacientes sobre el nivel de atención en el tratamiento Antiretroviral de gran actividad –TARGA, asi como identificar algunas deficiencias del sistema y su influencia en el nivel de cumplimiento de su tratamiento. Conclusiones del Debate 4. Nivel de satisfacción sobre la atención que brinda el establecimiento:

Conclusión: la atención es medianamente satisfactoria. Falta sensibilización, identificación, capacitación y coordinación en todo el equipo de profesionales en su relación con el paciente.

A continuación se detallan algunas expresiones, que no deberían tomarse como definitivas, sino como opiniones aisladas por haber sido emitidas por uno o dos representantes por hospital, que conformaron el grupo multicéntrico,

Comentarios realizados: - Las opiniones fueron diversas y en algunos casos contradictorias, desde pacientes que estuvieron sumamente satisfechos por la atención “nos hacen sentir como en


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casa” (Hogar San Camilo, Hospital Carrión), como pacientes que se quejaron por la atención que recibieron “los profesionales se desensibilizan, el trato es frío” (Hospitales Cayetano Heredia, Loayza, Carrión). Algunas quejas sobre maltrato a pacientes, con mayor frecuencia se da en profesionales de salud (Asistenta social) no propiamente relacionados a la estrategia, sino en otros servicios a los que son derivados. - Todos sin excepción, sienten maltrato y discriminación en los otros servicios del hospital (Ej. ginecología, traumatología, laboratorio, etc). - La carga de pacientes en muchos casos deja la percepción de una atención hecha “al paso”. - Se afirmó que “Los profesionales debieran estar mejor preparados.... un médico dudaba de iniciar el tratamiento a un paciente frente a él, y le preguntaba a la enfermera” - La atención no es adecuada en la medida que los ambientes físicos en algunos establecimientos (Hospital María Auxiliadora), son estrechos y no revisten las condiciones de privacidad. - Es adecuada en la medida en que los pacientes están informados y conocen sus derechos. - En algunos casos la atención de los profesionales se ve entorpecida por programaciones inadecuadas de capacitación (pacientes pierden su cita de atención); - Falta de sensibilización y capacitación de los profesionales.

5. Nivel de Orientación y Consejería sobre su Enfermedad y Medicamentos

Conclusión : la información sobre su enfermedad es regular, más, falta información sobre medicamentos o reacciones adversas, siendo necesario mayor orientación al paciente. Comentarios realizados: - Los profesionales no están entrenados en el tema de Consejería lo que motiva intervenciones desatinadas, afectando el trato y la confidencialidad;

- La información sobre medicamentos y los esquemas de tratamiento es pobre, lo que genera desorientación en los usuarios: “nadie me decía que lo que sentía eran efectos colaterales, sólo me preguntaban como vas.... ya va a pasar”, “no sabía sobre reacciones adversas, me enteré recién cuando presenté el problema”, “se requiere mayor información sobre medicamentos y como cuidarme” ;

- La información que reciben los pacientes no es suficiente ni oportuna; - La mayor y mejor información lo reciben de los consejeros de pares o de los demás compañeros que iniciaron su tratamiento antes. Los Consejeros Pares, en muchos casos, suplen las defiencias de los Establecimientos Asistenciales.

- Algunos Establecimientos cuentan con cartillas informativas acerca de cada uno de los medicamentos de los esquemas de tratamiento;

- Se ha concientizado bien sobre la adherencia que los pacientes deben tener a sus medicamentos

- Existe motivación y necesidad de organización en los pacientes con TARGA, para informarse y apoyarse, lo que en muchos casos ayuda a cubrir las deficiencias de los Establecimientos.

6. De la recepción de los medicamentos (frecuencia, disponibilidad y oportunidad)

Conclusión : la frecuencia de recepción varía en función de una serie de factores, como: fecha de inicio de tratamiento, abastecimiento de los tratamientos y supervisión de la adherencia. En el momento todos están recibiendo su receta


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completa, pero si existieron épocas en que no hubo medicamentos. La falta ocasional de los medicamentos afecta la adherencia y economía de los PVVS.

Comentarios realizados: - Percepción: “recientemente, en algunos establecimientos nos están entregando cada 15 días para que no se queden sin medicamentos, porque están ingresando nuevos pacientes”.

- “He escuchado que por escacez de DOUVIR-N nos dan para 1 ó 2 días, no tenemos para los pasajes.... otras veces nos envian a Prosa o a San Camilo “Hace dos meses faltó DUOVIR-N, hace un año faltó KALETRA, en Diciembre del 2007 no hubo TRIOMUNE, hace más de un año faltó ESTAVUDINA”

- Sobretodo escasean los medicamentos profilácticos (Cotrimoxazol, isoniacida) y de patologías coexistentes “Falta tratamiento para TBC, aveces me suspenden o cambian el esquema”.

4. Percepción sobre la calidad del medicamento ARV que recibe

Conclusión: Existe consenso en relación a que todos los PVVS han experimentado mejoría en su salud, sin embargo no tienen claro el tema de “Calidad”. La falta de información distorciona el concepto de calidad y aumenta los temores en esta población. Comentarios realizados: - “Deben ser buenos porque ha bajado mi carga viral” - “los medicamentos así sean copias, si hay buena adherencia no hay problema” - En algunos casos tienen la sensación de que los genéricos no son buenos, que mejor serían los de marca.

5. Presencia de Reacciones Adversas

Conclusión: El 90% de los participantes del Focus Groups coincidieron en que los ARV desencadenan reacciones tales como: Rash, Lipodistrofias, Neuropatias, Calambres, ictericia; entre otros efectos. La gran mayoría ha sentido reacciones adversas serias sobretodo al inicio del tratamiento, luego fueron superándolas.

Comentarios realizados: - “Bajan la hemoglobina, necesito complementarlos con una buena alimentación” - “DOUVIR +NVP me enronchó, me cambiaron por EFV” - “Al inicio del tratamiento me puse muy débil” - Mostraron preocupación y desinformación respecto de los daños colaterales de los esquemas de tratamiento.

6. Referente a la custodia de sus medicamentos ARV en casa

Conclusión: Más de la mitad de los PVVS es consciente sobre la forma de guardar sus medicamentos; Comentarios realizados: - Unos pocos han tenido episodios de negligencia al punto de provocar intoxicaciones porque se confundieron de medicamento, repitieron la dosis o tomáron el medicamento de la pareja;

7. Nivel de adherencia a su tratamiento Conclusión: La mayoría toman sus medicamentos estrictamente en sus horarios establecidos, sin embargo alguna vez se olvidan por horas, 1 hora o ½ hora; Comentarios realizados: - Algunos afirman que lo hacen exprofésamente porque estan aturdidos por algún problema familiar;


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- Un miembro del grupo refiere “cuando caigo en depresión no quiero tomar los medicamentos”;

- “Nos han mencionado que si pasan más de cuatro horas ya no debemos tomar la dosis”.

- “Tengo buena adherencia, llevo tomando DOUVIR-N 04 años y sigo con mi peso normal, mis compañeros no cumplen y están mal, no toman a su hora o no lo toman”.

- Cuando el paciente muestra una buena adherencia el médico ya no lo ve por varios meses

- A los pacientes que lograron buena adherencia les obligan a pagar S/. 6.00 soles y no los ve el médico, proponen que no les cobren los S/. 6,00 soles y solo les entreguen sus medicamentos.

8. Referente a suspender su tratamiento si se siente bien

Conclusión: El consenso fue absoluto: ”No dejaría de tomar mis medicamentos ARV”

9. Referente a la existencia de Recursos Financieros para la atención de VIH/SIDA

Conclusión: Perciben que no hay apoyo económico suficiente, pero que el Estado seguirá proveyendo de medicamentos, porque si existen recursos financieros.

Comentarios realizados: - Si bien es cierto hay recursos, estos no llegan a las personas de niveles extremos de pobreza;

- Las personas de bajos recursos no tienen para movilizarse a recoger sus medicamentos

- Se paga un porcentaje por los exámenes auxiliares; - Manifiestan que las personas de provincia tienen que venir a la capital a recoger sus tratamientos, porque en sus lugares de origen no hay programa de asistencia para PVVS.

- “Pareciera que los medicamentos ARV estuvieran concentrados en Lima, los pacientes de provincia vienen a tratarse aqui y distraen los tratamientos para Lima.”

10. Referente al apoyo del Grupo de pacientes

Conclusión: Es necesario organizarse, asumir responsabilidades y apoyar de alguna manera.

Comentarios realizados: - Si ellos no reclaman nadie lo va a hacer por ellos - Si estuvieran más organizados pudieran recurrir a diversas instituciones donde les realizan exámenes de laboratorio gratuitos, o les proporcionan los medicamentos cuando les faltan.


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5.8.8. CONCLUSIONES

• Los Coordinadores de la ESN en las DISA/DIRESA son responsables de las acciones con los establecimientos de salud de su jurisdicción. Sin embargo se muestran débiles, no ejercen liderazgo, están desarticuladas, su comunicación es insuficiente, tienen deficiencias en recursos humanos, limitadas infraestructura, procedimientos e instrumentos para su gestión.

• Se han presentado frecuentes rupturas de stock o entregas inoportunas e incompletas de medicamentos ARV, produciendo desabastecimiento en los establecimientos de salud, con las implicancias en el sistema de salud y en el paciente.

• El incremento acelerado de pacientes en tratamiento TARGA, ha complicado los servicios de salud originando, cada vez más, deficiencias en el número de recursos humanos calificados, limitaciones en la infraestructura, atención deficiente, complejidad en la información, entre otros.

• La centralización y poca articulación de la gestión, así como la falta de comunicación entre los diversos actores del sistema no sólo del suministro de medicamentos, sino de la atención integral del paciente con VIH/SIDA ha generado una visión de sistema poco eficiente.

• A pesar de existir un elevado cumplimiento de la Norma Técnica para el ingreso de los pacientes a TARGA y para el inicio del tratamiento, se encuentra un número pequeño de pacientes con esquemas de tratamientos no conformes, y un abultado número de esquemas especiales.

• El motivo frecuente de cambios de esquemas en el tratamiento de los pacientes con VIH/SIDA, es la aparición de reacciones adversas al medicamento, encontrándose a la anemia producida por zidovudina como primera causa, seguido por nevirapina en la producción de eritemas cutáneos. Las reacciones adversas de aparición prolongada han empezado a incrementarse (lipodistrofia), no existiendo un seguimiento de la falla terapéutica y/o frecuencia de resistencia farmacológica.

• La función del profesional farmacéutico responsable de la dispensación se limita a la entrega del medicamento, sin mayor participación en la orientación sobre los medicamentos, ni menos el seguimiento de la terapia establecida, funciones que son realizadas por otros profesionales.

• A pesar que la adherencia del paciente al tratamiento estaría percibiéndose en un nivel aceptable, existe un porcentaje significativo de pacientes que no presentan buena adherencia al tratamiento. Existen experiencias importantes para mejorar o medir la adherencia que no son compartidas.

• Los pacientes opinan que la atención es medianamente satisfactoria; sin embargo, enfatizan en la falta de sensibilización, poca identificación, coordinación y capacitación del equipo de salud en su conjunto. Sienten que los recursos humanos, infraestructura e información que reciben, sobretodo en lo referente a medicamentos, son insuficientes.


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5.8.9. RECOMENDACIONES • Es necesario fortalecer a la Coordinación de la ESN en DISA/DIRESA, ordenar y articular responsabilidades, flujos y procesos, para mejorar la comunicación e información a todos los niveles. Esta instancia debe ejercer un rol de liderazgo en los establecimientos de salud y en la comunidad, por lo que debe proporcionárseles recursos humanos calificados, mejorar la infraestructura, e instrumentos, entre otras necesidades, que los ayuden a mejorar su gestión.

• Se hace necesario ordenar y articular el sistema de suministro de ARV, implementando procedimientos y flujos con cronogramas para cada una de las etapas, a fin de mejorar el abastecimiento y oportunidad, mejorando el sistema de salud y disminuyendo el malestar a los pacientes respecto a su salud y economía.

• Dada la sobrecarga de pacientes, se hace imprescindible descentralizar el TARGA hacia los establecimientos de diverso nivel de acuerdo a una evaluación estricta del cumplimiento de los requisitos y condiciones

• Es necesario realizar seguimientos de la prescripción y la dispensación, en relación a lo normado, para lo cual sería conveniente estimular la realización de estudios de utilización de medicamentos a fin de que puedan evaluarse, bajo una metodología científica apropiada, el uso de los tratamientos, sobretodo de los nuevos esquemas y esquemas especiales.

• Observándose la poca notificación de reacciones adversas al medicamento, se hace urgente la implementación de nuevas estrategias para incentivar a los profesionales de salud, incrementando la difusión. Dado el tiempo de iniciado el TARGA, es importante implementar un seguimiento a las reacciones adversas de largo plazo, falla terapéutica y fármaco resistencia. Así como las exigencias que originará la genotipificación que se ha iniciado en el MINSA.

• Es necesario que el profesional dispensador del medicamento asuma su función a plenitud, desarrollando orientación y consejería sobre el medicamento (aspecto que los pacientes sienten que no lo tienen), así como implemente la atención farmacéutica, desarrollando un seguimiento activo de la adherencia del paciente a su tratamiento farmacológico en función del éxito de su terapia.

• Es conveniente implementar estrategias (boletines, reuniones, etc) en las que se pueda compartir las experiencias innovadoras y exitosas de algunos equipos, que no llegan a ser conocidos por los demás equipos.

• Es conveniente que el equipo de profesionales del TARGA implementen algunas medidas prácticas o técnicas de trato al público (en condiciones de alta saturación) para que pueda mantener su buen trato a pesar de las situaciones difíciles que se le presenten. Es necesario que se eduque a los demás profesionales de salud de otros servicios sobre como tratar a los pacientes con VIH/SIDA.


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5.9. INFORMACIÓN

En un sistema de suministro, la información se convierte en un elemento esencial que permite la gerencia acertada para el logro de objetivos de la institución, con características de eficacia y eficiencia, con beneficio directo en el paciente y ahorros significativos en el sistema de salud. La captura, procesamiento, análisis, aplicación y retroalimentación de la información son aspectos necesarios para la planificación y toma de decisiones en una gestión eficiente, de modo que se garantice la disponibilidad de medicamentos para el tratamiento del paciente. 5.9.1. Metodología Para la evaluación del proceso de información se empleará un esquema similar al desarrollado en el estudio de evaluación del suministro de ARV del 2006, con la finalidad de comparar los avances logrados en el sistema de información. Se consideran los siguientes aspectos del ciclo de la información: • Captura de información

• Datos • Herramientas para el registro y comunicación de la data (Aplicativos informáticos)

• Manuales e Instructivos • Maestros • Monitoreo del cumplimiento de entrega de información • Control de calidad

• Procesamiento de información • Integración de la información • Análisis de información • Aplicación de la información • Difusión y retroalimentación de información 5.9.2. Resultados Captura de información a) Datos Actualmente se capturan datos a través del registro proveniente de distintas fuentes de información, tales como los Informes de consumo integrado (ICI) del SISMED, formatos en hoja Excel manejados por la ORE (ARV). Ambos registran información de stock y fechas de vencimiento y se remite con periodicidad mensual. La segunda, también se emplea para el cálculo y sustento del requerimiento trimestral de ARV, pues permite el registro de casos, stock de ARV y obtener el requerimiento, lo cual representa una fortaleza para el sistema. Se maneja información aislada proveniente del AC MINSA, PROVIDA y prestadores externos al MINSA, pues el sistema, tal y como esta diseñado y gestionado, no los integra.


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b) Herramientas para el registro y comunicación de la data (Aplicativos

informáticos) Los aplicativos disponibles en la actualidad para el registro y comunicación de la información en el sector MINSA, vinculados a la administración de medicamentos estratégicos, son los siguientes: • SISMED: Registros de existencias, movimiento y consumo. Los EE. SS. comunican estos datos a través de informes consolidados, información que es digitada y consolidada en las Direcciones de Salud para ser remitida posteriormente a OGEI MINSA. Debe cambiar a registro de atenciones individuales.

• SIS ORE (desarrollado por la ORE): recoge información mensual de stock y consumos de ARV y también recoge información trimestral de número de casos de pacientes con VIH/SIDA

• TARGUITA y/o SMEII: sistema de información que registra la información clínica de los pacientes en TARGA (Hasta el 2007 se registraban datos en el TARGUITA, a partir del 2008 se registran datos en el SMEII)

• SIGA (Sistema Integrado de Gestión Administrativa): Sistema de Información que integra los componentes administrativos (logísticos).

• SIAF (Sistema Integrado de Administración Financiera): Que registra Compromisos, Devengados, Pagos y Recaudación

• Sistema HIS (Health Information System): Sistema de registro diario de atenciones de consulta externa de los EE. SS.

• SIS (Seguro Integral de Salud): con el registro de atenciones individualizadas de sus beneficiarios (hoy no incluye a las IS)

• SEACE (perteneciente a CONSUCODE): que registra los procesos de adquisiciones que realiza el Estado peruano

Estos sistemas de información, a pesar de su disponibilidad no son utilizados en toda su potencialidad, por no estar integrados. Ellos pueden ser empleados complementariamente, usando instrumentos en Web, tecnológicamente accesibles. Asimismo, existen dos aplicativos informáticos que permiten registrar la data de medicamentos, el cual incluye información de los ARV. Es decir, se cuenta con sistemas de información paralelos que demandan mayor trabajo en el nivel operativo y duplica el recojo de la información. El SISMED que normalmente registra los saldos iniciales, ingresos, egresos, saldos finales, fechas de vencimiento y precios de medicamentos. La versión actualmente en uso corresponde al aplicativo SISMED 2.0. El otro corresponde al nuevo aplicativo desarrollado e implementado por la ORE, que registra información de stock y consumos de medicamentos estratégicos. El primero se registra con periodicidad mensual y el segundo con periodicidad trimestral. Las causas de esta decisión en la ORE radican en la poca confiabilidad de la información proveniente del SISMED. Tanto DIGEMID, DGSP y ORE son usuarios del sistema de información de suministro de medicamentos estratégicos. DIGEMID y DGSP requieren información para monitorizar la gestión del sistema, realizar los ajustes a los criterios de programación y realizar evaluaciones a la gestión del uso de los medicamentos estratégicos. ORE, el gestor logístico del sistema, requiere de dicha información para monitorear el funcionamiento de cada proceso del suministro y realizar los ajustes que correspondan.


139

La principal fuente de información para la administración del suministro de medicamentos estratégicos es el SISMED, el mismo que registra datos esenciales logísticos: existencias disponibles, consumos, stock, distribución, transferencias, y fechas de vencimiento. Sin embargo, no es usado por diferentes razones posteriormente explicadas, tal como se observa en el gráfico. Además, la ausencia de un sistema de indicadores dificulta el monitoreo adecuado de los procesos y limita la capacidad de anticipar y prevenir problemas. Entre los hallazgos se han identificado algunas deficiencias tales como ausencia de control de calidad de la base de datos del SISMED, poco uso de la data por estar incompleta, prestadores que no reportan información (ONG, INPE, FF. AA., otros), falta de integración de la información en los niveles centrales y solo con un flujo unidireccional, desde el prestador hasta el nivel central, y ausencia de la retroalimentación de reportes. Asimismo, el SISMED no está diseñado aún para el registro o integración de la información para dar trazabilidad de datos clínicos del paciente, aspectos que deben ser considerados a futuro. Entre las propuestas de mejoras para el fortalecimiento del sistema de información del SISMED, se menciona la necesidad de lograr el registro completo de la información, el control de calidad de la data en todos los niveles, la integración de la información y la retroalimentación de indicadores.

Gráfico Nº 13 HALLAZGOS Y PROPUESTAS MEJORAS DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN

SITUACIÓN ACTUAL PROPUESTA DE MEJORAS

DIREMID

PS

H

H

H

CS

DIGEMID

ES

DIGITACIONENVIO DE

BD

DIGITACION

ENVIO DE BD

ENVÍO DE INFORMACION UNIDIRECCIONAL HACIA EL NIVEL CENTRAL

OGEI

ONG

ESSALUD

INPE

ESNORE

AC MINSA

DIREMID

PS

H

H

H

CS

DIGEMID

ES

DIGITACIONENVIO DE BD: STOCK,

CONSUMOS, DISTRIBUCION, N° CASOS, TIPOS ESQUEMAS TTTO, OTROS

DIGITACION

ENVIO DE BD

OGEI

ONG

ESSALUD

FF.AA.(PP)

ESNORE

AC MINSA

ENVÍO, ANALISIS Y RETROALIMENTACION

DE INFORMACION (ACCIONES CORRECTIVAS)

REPORTES E INDICADORES

CONTROL DE CALIDAD

PROVIDA PROVIDA

FF.AA.(PP)

INPE

CONTROL DE CALIDAD


CONTROL DE CALIDAD


CARE

CARE

OTROS (*) OTROS (*)

Otros: SEACE, SIGA, SIAF, SIS, PERUDIS, …….

SITUACIÓN ACTUAL PROPUESTA DE MEJORAS

DIREMID

PS

H

H

H

CS

DIGEMID

ES

DIGITACIONENVIO DE

BD

DIGITACION

ENVIO DE BD


OGEI

ONG

ESSALUD

INPE

ESNORE

AC MINSA

DIREMID

PS

H

H

H

CS

DIGEMID

ES



DIGITACION

ENVIO DE BD

OGEI

ONG

ESSALUD

FF.AA.(PP)

ESNORE

AC MINSA




CONTROL DE CALIDAD

PROVIDA PROVIDA

FF.AA.(PP)

INPE

CONTROL DE CALIDAD


CONTROL DE CALIDAD


CARE

CARE

OTROS (*) OTROS (*)


DIREMID

PS

H

H

H

CS

DIGEMID

ES

DIGITACIONENVIO DE

BD

DIGITACION

ENVIO DE BD


OGEI

ONG

ESSALUD

INPE

ESNORE

AC MINSA

DIREMID

PS

H

H

H

CS

DIGEMID

ES



DIGITACION

ENVIO DE BD

OGEI

ONG

ESSALUD

FF.AA.(PP)

ESNORE

AC MINSA




CONTROL DE CALIDAD

PROVIDA PROVIDA

FF.AA.(PP)

INPE

CONTROL DE CALIDAD


CONTROL DE CALIDAD


CARE

CARE

OTROS (*) OTROS (*)

DIREMID

PS

H

H

H

CS

DIGEMID

ES

DIGITACIONENVIO DE

BD

DIGITACION

ENVIO DE BD


OGEI

ONG

ESSALUD

INPE

ESNORE

AC MINSA

DIREMID

PS

H

H

H

CS

DIGEMID

ES



DIGITACION

ENVIO DE BD

OGEI

ONG

ESSALUD

FF.AA.(PP)

ESNORE

AC MINSA




CONTROL DE CALIDAD

PROVIDA PROVIDA

FF.AA.(PP)

INPE

CONTROL DE CALIDAD


CONTROL DE CALIDAD


CARE

CARE

OTROS (*) OTROS (*)



140

c) Maestros La base para obtener datos fiables en las transacciones realizadas a través de medios informáticos lo constituyen los Maestros. Para la información del SISMED se cuenta con tablas maestras de Prestadores, Medicamentos, Insumos y Precios. Estos Maestros deben ser actualizados permanentemente. En el presente estudio se constató que aún no se ha incorporado al Maestro de prestadores las entidades que no pertenecen al MINSA (PROVIDA, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales, ONGs, y otras). Esta situación determina que la información sobre ARV procedente de dichas entidades no se registre, comunique y consolide en el nivel central del MINSA. Por lo tanto, es probable que no se tome en cuenta para tomar decisiones en los distintos procesos del suministro de ARV. Por otro lado, no existe un “código único” de medicamentos o un sistema de equivalencias de códigos entre el Maestro del SISMED, SIGA, ORE, SIS, lo cual hace más complejo el proceso de integración, consolidación, procesamiento y análisis de la información. No es posible hacer cruces o integrar la información de los consumos reportados por dichos sistemas. Es decir se mantienen las “islas de información” con lenguajes diferentes, que agudizan el problema. d) Monitoreo del cumplimiento de entrega de información Se solicitó a nivel de la DIGEMID un reporte del porcentaje de cumplimiento de entrega de información del SISMED, no encontrándose disponible. Sin embargo, al analizar la información del primer trimestre del 2008, se halló que la información reportada en esta base de datos es parcial. Tomando como referencia los establecimientos de salud y/o entidades del presente estudio, se puede observar que en el mes de enero sólo se tuvo un cumplimiento de entrega de información del 61,9%, porcentaje que disminuye en los meses de febrero y marzo con 57,1 % y 9,5 % respectivamente. Estos resultados muestran la falta de monitoreo en la entrega de información. Asimismo, hay prestadores o entidades externas al MINSA que no pueden registrar información en el SISMED (AC MINSA, PROVIDA, ONG, entre otros) con lo cual se pierde data para la gestión del sistema de suministro de ARV. Debido a que la información reportada en el SISMED es parcial y no se realiza control de calidad, se convierte en una debilidad, situación que debe revertirse en el corto plazo.


141

Tabla Nº 51 CUMPLIMIENTO DE ENTREGA DE INFORMACIÓN REPORTADO EN EL

APLICATIVO DEL SISMED (DIGEMID)

DISA/DIRESA/OTROS Prestadors de Salud Enero Febrero Marzo

Daniel Alcides Carrión SI SI NODISA Callao NO NO NOMaría Auxiliadora SI SI NODISA Lima Sur SI SI NODos de Mayo SI NO NOLoayza SI SI NOCayetano Heredia SI SI NOInst. de Salud del Niño NO NO NODISA Lima Ciudad SI SI NOHipólito Unanue SI SI NODISA Lima Este SI SI NO

Lima Norte DISA Lima Norte NO SI NO

ONG San Camilo NO NO NOLas Mercedes SI SI SIDISA Lambayeque SI SI SIRegional de Iquitos** SI NO NODISA Loreto SI SI NO

ONGsImpacta, vía Libre, San Camilo, Selva Amazónica NO NO NO

Prestadores Externos al MINSA

Hosp. Naval, Hospital de Policía, Hospital Militar, Penales NO NO NO

AC MINSA NO NO NO

PROVIDA NO NO NO

Callao

Lima Sur

Lima Ciudad

Lima Este

Lambayeque

Loreto

Fuente: Base de Datos del SISMED – Primer Trimestre del 2008.

e) Control de calidad No se evidencia control de calidad de la información del SISMED, no existen reportes e indicadores al respecto. Esta situación sumada a la baja cobertura de monitoreo, acentúa la debilidad del sistema de información. Según un análisis realizado por el Área de Informática de la ORE, se evidencia que no hay coherencia entre la información del SISMED e información de stock remitidos por las DISA a este nivel55. En la Reunión Técnica Nacional de evaluación del SISMED del periodo 2006, realizado en marzo del 2007, se confirmaron las debilidades del sistema de información del SISMED. En el presente estudio se evidencia que la información que se reporta en el aplicativo del SISMED tiene deficiencias críticas. Por ejemplo, al comparar la información de consumos y de stock de ARV de diversos prestadores de salud, los datos recogidos directamente de la fuente (en nuestra visita de campo) no coinciden con los datos generados en la BD del SISMED, situación que indica que no se realiza un control de calidad apropiado de la información reportada en este aplicativo.

55 Comentario del Área de Informática de la ORE.


142

f) Integración de la información Existe un sistema de información fragmentado, es decir, cada actor posee parte de la información, no sistematizada en el 100 % y no estando definidos los flujos para el registro y comunicación de información de las entidades externas al MINSA, que participan del sistema de suministro de medicamentos ARV. Asimismo, no se realiza control de calidad de la data generada y no se hace seguimiento al cumplimiento y oportunidad de la información. Esta situación genera una información poco confiable e incompleta, que afecta a todo el ciclo del suministro. La ORE, entidad que era responsable de la gestión de suministro de medicamentos estratégicos, incluidos los medicamentos ARV, no integra la totalidad de la información relacionada a los procesos del suministro. Asimismo, en todas las entidades visitadas se observó que no existe retroalimentación de información desde el nivel central hacia las DISA / DIRESA y establecimientos de salud. Sería de suma utilidad que cualquier actor del sistema de suministro, del nivel central, regional o local, pueda encontrar información clave sobre medicamentos ARV, referida a stock actual, sobrestock, desabastecimiento, riesgo de vencimiento, medicamentos en tránsito, en los puntos de almacenamiento de las diferentes instancias. La mayoría de hospitales tienen un aplicativo propio donde registran la información de de medicamentos en general (que incluye los ARV), y para cumplir con la entrega de información al nivel central imprimen un reporte y vuelven a digitar la información al aplicativo del SISMED. Esto duplica el trabajo de los prestadores, e incrementa el riesgo de error en el registro de datos. g) Procesamiento de información Los aplicativos antes mencionados tienen reportes básicos para la gestión. No se cuentan con instrumentos de análisis transaccional (“cubos”) que permitirían dotar de mayor flexibilidad a los reportes que necesitan los usuarios. En los EE. SS. visitados se constato que no se generan reportes para el análisis de información, limitándose al registro y carga de datos, evidenciando el poco uso de estos recursos. El funcionamiento de los sistemas operativos, antes descritos debe proveer información esencial, que se convierten en indicadores de gestión configurando un Sistema de Información Gerencial, para que los actores en los distintos niveles de la organización, desarrollen el monitoreo de las actividades a su cargo, y tomar las decisiones que correspondan. La OGEI actualmente no integra la información de movimientos ARV del MINSA y de los prestadores externos a esta institución. Asimismo, falta el desarrollo de reportes e indicadores básicos para que los distintos actores del sistema orienten sus decisiones, a partir de un mejor conocimiento de los procesos del suministro de ARV. Para ello, el desarrollo y obtención de indicadores de desempeño es necesario, siendo posible construir a futuro, un Tablero de Mando (Balanced Score Card).


143

h) Aplicación de la información Existen diversos sistemas de información en el sector, pero la falta de integración y manejo de distintos códigos dificulta el procesamiento de data que permita obtener reportes e indicadores orientados a la toma de decisiones oportunas. El SISMED no incluye consultas básicas de control de calidad, ni reportes automatizados que permitan obtener indicadores o reportes básicos y útiles para el análisis y toma de decisiones en los procesos de suministro de medicamentos de ARV. Como consecuencia, los actores a nivel local (DISA, Redes y Prestadores) no perciben la importancia de la información. El aplicativo SIS-ORE, según las entrevistas a los actores en los distintos prestadores de salud, presenta debilidades tales como duplicación de información (SISMED), poca velocidad, requiere del registro de los movimientos de medicamentos de todas las Intervenciones Sanitarias al estar en la web del Internet. Es necesario fortalecer el desarrollo de una “cultura de información”, que incluya el aseguramiento de la calidad, el procesamiento, análisis y retroalimentación de la información en los distintos niveles de la cadena de suministro. i) Difusión y retroalimentación de información Según la entrevista aplicada a los actores responsables en las visitas de campo, se encontró en el 100 % la ausencia de difusión y/o retroalimentación de información desde los niveles jerárquicos superiores al prestador de salud. Se evidencia ausencia de gerencia de la información para optimizar los procesos del suministro de ARV. Dichos actores refieren que la información que se remite a los niveles jerárquicos superiores, DISA y/o nivel central no se utiliza. Es decir no promueven una cultura de información para fortalecer el sistema de suministro de ARV. Actualmente, se mantiene un grupo de interés en Internet (Yahoo) liderado por la DIGEMID, que se denomina TARGA PERU, el cual sirve como espacio para tratar diversos problemas del suministro de ARV. En dicho grupo se “cuelga” la información de normas técnicas, Guías de la OMS, información de stock, consumos, distribución, para su empleo por sus miembros. Se promueven transferencias y procesos de redistribución, espacios de discusión, entre otros. Esta es una experiencia interesante, que debe ser fortalecida. ARBOL CAUSAL DE EFECTO DE PROBLEMAS EN EL SISTEMA DE DISTRIBUCION 56 En el gráfico siguiente se puede apreciar que las debilidades del sistema de información comentadas en párrafos anteriores, generan como resultado un sistema de suministro ineficaz e ineficiente, con pérdidas económicas en el sector, y sobre todo afecta los resultados sanitarios de tratamiento de los pacientes con VIH/SIDA. Los

56 Gráfico tomado del documento técnico “Proyecto de fortalecimiento del sistema de información del sistema de suministro de medicamentos estratégicos en el nivel central del MINSA” elaborado por Felix Araujo (diplomado en gerencia de la cadena de suministro de medicamentos esenciales)


144

casos de desabastecimiento, que representan un factor crítico en la adherencia al tratamiento y por consiguiente al riesgo de incremento de resistencia, son el mayor riesgo para la efectividad del tratamiento de pacientes con VIH/SIDA en el país.

Gráfico Nº 14 ARBOL LOGICO DE CAUSA – EFECTO DE LAS DEBILIDADES DEL SISTEMA DE

INFORMACION (SISMED)

Sistema de Información no permite

adecuada y oportuna toma de decisiones

Pérdidas por vencimiento

SobrestockAjustes stock

Desabasteci-miento

Pronóstico de necesidades

Niveles de existencias

Decisiones Normativas/Administrat.

SupervisiónMonitoreo

Rendición deCuentas

Información a usuarios

Sistema de SuministroIneficaz e Ineficiente

EFECTOS SOBRE

CONSECUENCIAS

Información incompleta

No se ha definidotoda la información esencial a recopilar

y reportar

Información no confiable

Falta deindicadores de gestión

Falta dereportes gerenciales

BD SISMEDincompleta y no actualizada

Debilidades en control de existenciase información de consumo

en niveles regionalesy locales

No se realiza nise ha desarrollado metodologías paracontrol de calidad de informaciónen BD SISMED

No se han diseñadoe implementadoIndicadores deGestión en elSistema

No se han diseñadoe implementadoReportes GerencialesInformativos

Sistema de Información no permite

adecuada y oportuna toma de decisiones

Pérdidas por vencimiento

SobrestockAjustes stock

Desabasteci-miento

Pronóstico de necesidades

Niveles de existencias

Decisiones Normativas/Administrat.

SupervisiónMonitoreo

Rendición deCuentas

Información a usuarios

Sistema de SuministroIneficaz e Ineficiente

EFECTOS SOBRE

CONSECUENCIAS

Información incompleta

No se ha definidotoda la información esencial a recopilar

y reportar

Información no confiable

Falta deindicadores de gestión

Falta dereportes gerenciales

BD SISMEDincompleta y no actualizada

Debilidades en control de existenciase información de consumo

en niveles regionalesy locales

No se realiza nise ha desarrollado metodologías paracontrol de calidad de informaciónen BD SISMED

No se han diseñadoe implementadoIndicadores deGestión en elSistema

No se han diseñadoe implementadoReportes GerencialesInformativos


145

5.9.3. CONCLUSIONES • El estudio evidencia similares problemas, a los identificados en el año 2006 en la gestión de la información, tales como:

o información parcial (por incumplimiento en la entrega de información y prestadores no registrados),

o ausencia de indicadores relacionados al sistema de suministro de ARV,

o ausencia de retroalimentación de la información, o Maestros desactualizados (prestadores no registrados: PROVIDA, INPE, ONGs, Fuerzas Armadas y Policiales, otros),

o aplicativos sin reportes relacionados, o ausencia de controles para garantizar la calidad de la data, o falta de un aplicativo específico para hospitales, o mantenimiento de sistemas de información paralelos.

5.9.4. RECOMENDACIONES • Es necesario rediseñar el sistema de información y crear un área especializada, que concentre y analice la información relacionada a los procesos sanitarios, incluyendo los referidos a ARV, con una perspectiva sectorial. Esta instancia, de la mayor jerarquía posible, requiere contar con recursos humanos especializados, equipamiento y recursos financieros suficientes para el desarrollo de sus actividades. Debe coordinar con las instancias respectivas los mecanismos que aseguren la oportunidad de entrega de información, control de calidad, generación de reportes e indicadores a los niveles centrales con retroalimentación a las DISA y prestadores de salud. Todo ello demanda una coordinación cercana con la OGEI.

• La disponibilidad de un sistema de suministro virtual “en línea” accesible a todos los actores del sistema, permitirá mejorar la gestión del suministro de medicamentos. Es necesario desarrollar una INTRANET para gestionar información sobre los procesos de suministro. Ello requiere la integración de los diversos sistemas de información disponibles (SISMED, SIGA, SIAF, otros). En ese contexto, la construcción de modelos de análisis de datos transaccionales (“cubos”), con información integrada de todos los niveles, permitirán obtener reportes e indicadores para la toma de decisiones eficaces en el sistema de suministro de ARV. La DIGEMID, DGSP, DIRESAS – DISAS y ciudadanos organizados, entre otros, serían los responsables de realizar un monitoreo integral y participativo, en función del logro de los resultados sanitarios.

• Se deben manejar extensivamente los estándares de información en salud (código único) en todo el sistema. Pueden haber varios aplicativos de acuerdo a necesidades de cada entidad, pero los códigos de los Maestros deben ser equivalentes. Asimismo, se debe incorporar al SISMED o un aplicativo equivalente, a otras entidades del sector, tales como ONGs, INPE, Fuerzas Armadas, que atienden pacientes con VIH/SIDA.

• Los datos deben estar disponibles para su uso en todos los niveles. Hay que desterrar la idea de que “al ocultar o concentrar la información se obtiene poder”. Por el contrario, en una sociedad que está aprendiendo a ser transparente, es el acto de compartir la información lo que “empodera” a los actores involucrados


146

5.10. FINANCIAMIENTO

5.10.1. Características del Financiamiento

Gráfico Conceptual

5.10.2. Metodología Para el desarrollo de este proceso se realizó lo siguiente:

� Conocimiento de aspectos referidos a planificación y programación presupuestal

� Identificación de las fuentes de financiamiento destinadas a medicamentos ARV (Fondo Mundial – CARE, Recursos Ordinarios – MINSA, pago de prestaciones – SIS)

� Análisis de la evolución del financiamiento y de las condiciones de desempeño de este proceso (suficiencia y oportunidad)

El financiamiento de fuentes estatales se define en el presupuesto anual, establecido el año anterior por la Oficina General de Programación y Presupuesto (OGPP) del MINSA, concordado con el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) y aprobado mediante la Ley de Presupuesto del Sector Público. Operacionalmente el MEF informa a OGPP el presupuesto establecido, esta instancia coordina con la Oficina de Economía de la OGA la previsión de la ejecución. La ORE, en su función anterior tomaba conocimiento del volumen de financiamiento y las partidas57, para solicitar a la Oficina de Logística del MINSA, la provisión de recursos. Este proceso requiere de un proceso previo de planificación operativa del sector en su conjunto, en el que se deben considerar las necesidades, en función a las prioridades de salud pública. Conceptualmente el financiamiento se cuantifica de

57 La ORE entrará en un proceso de cierre por cambios recientes en el ROF del MINSA

Financiamiento

Actor

Cuadro de necesidades / requerimiento de medicamentos e insumos

Recursos financieros disponibles para operar el PAAC

MINISTERIO DE ECONOMIA Y FINANZAS OGPP OGA – ECONOMIA CARE PERU

Directivas Presupuestales (Ministerio de Economía y Finanzas) Ley de Presupuesto del sector público Directivas del Fondo Mundial - CARE

Norma

Ingreso Producto


147

manera posterior al proceso de programación, para que el presupuesto responda a las necesidades identificadas. La provisión de recursos financieros debe ser suficiente, oportuna y sostenible para la compra y operación del sistema de suministro. Sin embargo, el foco del financiamiento se centra en la adquisición, más no así en la inversión en la red de almacenamiento y distribución de medicamentos. 5.10.3. Resultados El financiamiento del sistema de suministro de ARV es generado de dos fuentes principales:

� Recursos de donación provenientes del Fondo Global, que administra CARE Perú como receptor principal. Estos, desde el año 2006 aproximadamente, se centran en el denominado Fondo de Contingencia.

� Recursos provenientes del tesoro público del Estado peruano que son administrados por:

o El MINSA para la compra de medicamentos destinados a la población adulta

o El SIS para financiar las adquisiciones de medicamentos de los hospitales destinados a la población pediátrica

La siguiente tabla muestra la evolución de los recursos financieros, en los últimos años. La construcción del mismo se realiza empleando diferentes fuentes y recursos, considerando las dificultades para acceder a información del MINSA.

Tabla Nº 52 FINANCIAMIENTO ANUAL ESTIMADO PARA MEDICAMENTOS ARV SEGÚN

FUENTE (Nuevos Soles)

INSTITUCION / AÑO 2006(1) 2007(2) 2008

MINSA 11.252.883 18.935.906 23.245.189

SIS(3) 139.829 187.950 130.063

CARE - FONDO GLOBAL (4) 3.562.046 1.875.000 1.875.000

TOTAL (aproximado) 14.954.757 20.998.856 25.250.252

Fuentes: MINSA. SIS, CARE PERU Notas:

(1) Datos 2006 MINSA y CARE originalmente en dólares (2) Datos 2007 MINSA calculados (LP + compras ultimo semestre 2007)

(3) A mayo 2008 (4) Los datos de CARE para el 2007 y 2008 son estimados, incluyen medicamentos

relacionados. Tipo de cambio empleado: 2006: 2,5 soles; 2007: 3,0 soles; 2008: 2,8 soles

La tendencia del financiamiento destinado a medicamentos ARV es creciente, asumiendo el Estado peruano una importancia mayor, previsible luego del compromiso asumido de mejorar el acceso a este tipo de terapia por la población afectada por VIH – SIDA. Y la presencia del Fondo Global para ese componente va reduciéndose, de acuerdo a lo previsto.


148

a) FINANCIAMIENTO FONDO GLOBAL - CARE El Fondo Global ha venido asumiendo el financiamiento de la adquisición de medicamentos ARV, medicamentos para enfermedades oportunistas e insumos para pruebas de carga viral y recuento de células CD4, adicionalmente medicamentos TB multidrogo resistentes, desde el año 2004. El Fondo tiene como Mecanismo de Coordinación del País a la CONAMUSA58, habiéndose comprometido el gobierno peruano a financiar el costo de los tratamientos de los ARV desde el 2006. CARE Perú es el Receptor Principal para la implementación y supervisión de este programa El Fondo Global aprobó un financiamiento de US$ 23 671 871 millones para el componente de VIH y SIDA y de US$ 26 506 183 millones para el de TB, por un periodo de cinco años, en la primera fase59. El Fondo Global aprobó también la propuesta del Perú para la segunda fase y quinta ronda de negociación. Esta propuesta implica un presupuesto de US$ 15 400 000 para la segunda fase, de los cuales US$ 10 000 000 son para el componente de VIH / SIDA y US$ 5 400 000 para TB. Para la quinta ronda el presupuesto aprobado es de US$ 45 4000 000, de los cuales US$ 12 900 000 es para VIH / SIDA y US$ 32 500 000 para TB60. Todos estos presupuestos incluyen la adquisición de medicamentos e insumos para ambos componentes. El financiamiento del Fondo Global para los 2008 y 2009 no considera la compra de ARV, pero si se tiene prevista la adquisición de medicamentos para ITS. Sin embargo, existe una línea de financiamiento, a través del denominado Fondo de Contingencia, formado para asistir al MINSA ante posibles demoras o dificultades en los procesos de adquisición, también destinados para RAM y atención de enfermedades oportunistas principalmente. Por ejemplo, la LP 002/ 2008 usa este fondo, ante una necesidad emergente. El aporte del Fondo Global tiene previsto irse reduciendo, en concordancia a sus políticas, debiendo el Estado peruano asumir esta brecha gradualmente.

b) FINANCIAMIENTO MINSA Los recursos que destina el MINSA a la compra de ARV son crecientes, año a año, acorde a la política de Estado de cautelar el acceso a esta terapia por la población afectada por VIH – SIDA.

Tabla Nº 53 GASTO TOTAL EJECUTADO POR LA ORE DESTINADO A MEDICAMENTOS E INSUMOS – 2007 (Recursos Ordinarios)

CONCEPTO PRESUPUESTADO EJECUTADO % SALDO

MEDICAMENTOS 101.730.643 101.643.458 99,79 87.185

INSUMOS 222.402 214.311 0,21 8.091

TOTAL 101.953.045 101.857.770 100,00 95.275 Fuente: OGA MINSA

58 Decreto Supremo 007-2004-SA 59 Plan de Compras del 1º Año de Operación del Proyecto del Fondo Global en el Perú. CARE Perú. 2004 60 Plan Anual de Compras Segunda Fase y Quinta Ronda Fondo Global y CARE Perú_2007


149

Se aprecia en la tabla anterior que el financiamiento presupuestado y ejecutado por la ORE el 2007, ha sido casi totalmente destinado a medicamentos destinados a las ESN. Al analizar la información recibida, se concluye que más del 75% de estos recursos son destinados a inmunizaciones y procesos relacionados. No es posible, con la información acopiada identificar el presupuesto ejecutado por la ESN relacionada a VIH – SIDA. Por otro lado, se pudo contar con un documento de trabajo del MINSA, donde se proyecta el presupuesto destinado a VIH – SIDA en los próximos años, apreciándose como es de esperar, un crecimiento gradual.

Tabla Nº 54 PRESUPUESTO ESTIMADO DESTINADO A LA ESN VIH SIDA - MINSA

CONCEPTO / AÑO 2008 2009 2010 Presupuesto nacional ESN VIH SIDA (US $) 8,620689 10,344,827 12,068,965 Fuente: MINSA En lo referente al financiamiento de las adquisiciones de ARV, se prevé que el Presupuesto para el 2009 considere el 100% de las necesidades programadas. De este modo serán los recursos ordinarios del Estado peruano, administrados por el Ministerio de Salud, los que financien el acceso a ARV en el país. Esta tendencia es corroborada en las entrevistas realizadas a funcionarios de MINSA y CARE. Debe recordarse que actualmente acceden a terapia ARV parte de los demandantes potenciales, no estando definida con precisión, la demanda total. c) FINANCIAMIENTO SIS Los recursos del SIS son destinados para el tratamiento de población pediátrica, en el marco de la política de aseguramiento en salud a población vulnerable y que por razones económicas no podrían acceder a esta terapia. El SIS paga, como atención no tarifada61, a los establecimientos hospitalarios de Lima y provincias que atienden a estos pacientes. La evolución en el número de casos ha sido de alrededor de 20% de incremento anual, desde el 2004, presentándose un valor discordante el año 2006 (disminuyen los casos, en contra de la tendencia). Sin embargo, el volumen de pago de estas atenciones se fue reduciendo luego del año 2005. Esto se corrobora al obtener el costo promedio pagado por caso, que descendió dramáticamente desde el año 2003, probablemente por mejora en la gestión de compras, pero también, como se mencionará posteriormente en razón a las políticas de reembolso que aplica el SIS hasta la actualidad.

61 Es decir se reembolsa el costo de los medicamentos e insumos empleados en la prestación, a costo de operación (según las normas que regulan el SISMED).


150

Tabla Nº 55 REEMBOLSOS SIS POR AÑO (ATENCIONES PEDIATRICAS)

AÑO MONTO (S/.) CASOS COSTO PROMEDIO

2002 99.089,00 66 1.501 2003 882.574,91 268 3.293 2004 875.393,40 438 1.999 2005 616.887,03 568 1.086 2006 139.828,68 449 311 2007 187.949,85 543 346

2008 130.062,73 345 377

TOTAL 2.931.785,60 2.677 1.095 Fuente: Gerencia de Financiamiento del SIS. El 2008, al mes de Abril.

El SIS financia los siguientes tipos de prestación: Antirretrovirales, Carga Viral y Recuento de Linfocitos, Leche Maternizada, Tamizaje de Sangre.

Al realizar un análisis del costo promedio de pago, agrupando a los prestadores en dos: Lima y Callao, y resto de regiones), se concluye que los costos promedios pagados por ARV en Lima y Callao son mayores que los de provincias. Esto puede deberse a la mayor capacidad de manejo especializado en las metrópolis, sin embargo, debe tenerse cuidado que no se constituya en una paradoja, puesto que la terapia debe mantener condiciones similares de continuidad y calidad, indicando en ese caso problemas en la facturación de estas prestaciones en provincias, la aplicación de algún mecanismo de contención de costos por instancias del SIS, o el reciente inicio de atención de estos casos en estas regiones.

Un aspecto relacionado, y poco explorado en la presente consultoría es la operación de un sistema de referencia y contrarreferencia, que permita asegurar la calidad de la prestación en todos los casos.

Tabla Nº 56 TRANSFERENCIAS (PAGOS) DEL SIS SEGUN TIPO DE PRESTACION DESTINADO A

POBLACION PEDIATRICA

AMBITO / TIPO PRESTACION Importe S/, Nº de Casos Aproximado

Costo Promedio

LIMA / CALLAO

Antirretrovirales 2.260.963,87 988 2.288,42

Carga Viral y Recuento de Linfocitos 410.728,82 851 482,64

Leche Maternizada 43.643,57 156 279,77

Tamizaje de Sangre 1.802,63 21 85,84

SUB TOTAL 2.717.138,89 2.016 1.347,79

REGIONES

Antirretrovirales 13.996,86 49 285,65



SUB TOTAL 214.646,71 661 324,73

TOTAL

Antirretrovirales 2.274.960,73 1.037 2.193,79

Carga Viral y Recuento de Linfocitos 410.728,82 851 482,64



TOTAL GENERAL 2.931.785,60 2.677 1.095,18 Fuente: Gerencia de Financiamiento del SIS. Nota: A abril del 2008.


151

d) REEMBOLSO DE PRESTACIONES NO TARIFADAS POR EL SIS Se pudo analizar con mayor profundidad algunas ocurrencias identificadas en un centro hospitalario de Lima62, en las cuales se aprecian diferencias entre el valor facturado por el prestador, y el monto final aprobado (reconocido) por el SIS. Debe mencionarse que el valor esperado por el Hospital es el denominado costo de operación del SISMED, el cual es mayor al costo de factura del laboratorio farmacéutico proveedor, pues se incluyen los costos administrativos y de operación del fondo rotatorio de medicamentos. Sin embargo, el SIS aparentemente esta reembolsando a precio de costo (del proveedor), o a un valor obtenido a partir de compras en otros establecimientos. Al averiguarse en DIGEMID la existencia de una fuente de precios para ARV pediátricos, se nos informó que esta aún no existía. Esta situación constituye un desincentivo al prestador, además que afecta la gestión financiera del mismo, pudiendo afectar a la sostenibilidad de la estrategia de aseguramiento público, y/o al incumplimiento de estándares de manejo terapéutico esenciales. Y si ha ello se añade el limitado manejo de indicadores de gestión financiera básicos en establecimientos de salud, el escenario puede ser preocupante en un corto plazo63. e) ANALISIS COMPARATIVO A continuación se realiza una comparación con los hallazgos principales de la última evaluación del sistema de suministro de ARV, realizada el 2006 sobre financiamiento:

Tabla Nº 57 ANALISIS COMPARATIVO SOBRE LOS PRINCIPALES HALLAZGOS EN

FINANCIAMIENTO, AÑOS 2006 - 2008

ASPECTO AÑO COMENTARIO Suficiencia 2006 Se reporta una etapa inicial de no logro de metas de

ejecución. 2008 No se puede establecer una calificación, por la

limitada disponibilidad de datos en el MINSA Tendencia 2006 No era clara la tendencia, pues se tenían pocos años

de desarrollo 2008 Existe una clara tendencia de incremento de recursos

económicos para financiar compra de ARV Roles de instituciones financieras

2006 Rol del Fondo Mundial es clave 2008 Rol del MINSA es preponderante. El SIS requiere de

mejorar sus procedimientos de reembolso (es factor crítico para la sostenibilidad del TARGA en niños).

62 Hospital Nacional Cayetano Heredia 63 Los prestadores hospitalarios reportan “deudas” del SIS por concepto de prestaciones no tarifadas, pero no contamos con evidencia suficiente para incluir afirmaciones concluyentes en el texto presentado


152

OTROS

Concentración del financiamiento en ámbito Lima – Callao Costo promedio (por caso) de prestación con ARV para población pediátrica financiada por el SIS es mas alto en Lima – Callao que en provincias Limitado manejo de gestión financiera por prestadores de salud, para cautelar recursos necesarios en la atención a un afectado con VIH – SIDA. 5.10.4. CONCLUSIONES � El Estado peruano viene asumiendo un rol preponderante en el financiamiento para el acceso a ARV por la población afectada con VIH – SIDA. En ese escenario y de acuerdo a lo previsto, el Fondo Global viene reduciendo su participación en este tipo de financiamiento.

� El SIS contribuye en el financiamiento de las atenciones a la población pediátrica, mediante la modalidad de pago de prestaciones no tarifadas. Sin embargo, debe mejorar sus procedimientos de reembolso para gerenciar este recurso como un incentivo al prestador y la sostenibilidad del TARGA en población pediátrica, el que a su vez garantice una cobertura sanitaria satisfactoria a esta población.

� No se dispone de información necesaria para prever las necesidades futuras de financiamiento, a fin de lograr la sostenibilidad del acceso a ARV en el país. Si queda en claro que el compromiso del Estado peruano es mayor, ante un escenario de crecimiento64 de la demanda y de mayores necesidades de financiamiento.

� Se aprecian a otras ESN que “compiten” por recursos en el MINSA, destacando en particular la demanda proveniente de la ESN de Inmunizaciones, que hoy concentra alrededor del 75% del financiamiento de medicamentos previsto por la OGA (según lo reportado en la ejecución 2007 de la ORE). Esto puede afectar la demanda futura de recursos necesarios por la ESN VIH SIDA.

� No existe un espacio de gestión del financiamiento para transparentar, articular, y complementar las fuentes de financiamiento, incluyendo además a prestaciones actualmente poco / no cubiertas, como las relacionadas a RAM y enfermedades oportunistas.

5.10.5. RECOMENDACIONES • Es necesario cuantificar las necesidades futuras de financiamiento, ante un escenario de crecimiento de la demanda de ARV. En ese contexto, deben considerarse la negociación, planificación y gerencia de este financiamiento, con estrategias y mecanismos que permitan su inclusión en el presupuesto del Estado, empleando nuevas estrategias, como el presupuesto por resultados que impulsa el MEF. Para ello se pueden lograr sinergias, al articularse a políticas de Estado, como la del aseguramiento publico (SIS)

64 A pesar de identificarse una demanda prácticamente estacionaria en la ultima programación, al nivel actual de desarrollo, se aprecia en los servicios una demanda en incremento.


153

• El ejercicio del rol de planificación, que es inherente a la rectoría del MINSA, debe dimensionar las necesidades de recursos requeridos por las intervenciones de salud pública prioritarias para el país, como la de VIH - SIDA.

• El financiamiento de la intervención de VIH – SIDA, demanda un enfoque integral que prevea las necesidades de atención sanitaria esenciales, de modo que se mejore la sostenibilidad en la atención de aspectos hoy en riesgo (como el financiamiento del tratamiento de enfermedades oportunistas)

• El pago actual de las prestaciones en población pediátrica, a cargo del SIS, debe ser sincerado, estableciendo reglas claras y equitativas, a fin de no poner en riesgo la calidad de la misma.


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5.11. MONITOREO, SUPERVISIÓN Y EVALUACION El proceso de supervisión, monitoreo y evaluación tiene como finalidad verificar que los objetivos del sistema de suministro considerados en el plan estratégico se cumplen con eficacia y eficiencia. De tal forma que, los procesos y productos se obtengan a satisfacción de los usuarios internos, externos y del usuario final o paciente. Para ello, deben estar definidos los indicadores que permitirán verificar si se logran las metas programadas en cada uno de los procesos del suministro de medicamentos ARV. Si no hay indicadores de monitoreo, supervisión y evaluación, la gestión del sistema de suministro es inmanejable.

Gráfico Nº 15

5.11.1. Metodología Se diseñó una hoja de datos con preguntas específicas para recoger datos referidos al monitoreo, supervisión y evaluación de ARV. El instrumento se aplicó al responsable de Farmacia y/o manejo de ARV a nivel de DISA/DIRESAs, Hospitales/Institutos y ONG Hogar San Camilo. También se realizaron entrevistas en el nivel central (ORE, ESN y DIGEMID).

“ NO SE PUEDE GERENCIAR SIN INDICADORES DE

MONITOREO, SUPERVISION Y EVALUACION “

“ NO SE PUEDE GERENCIAR SIN INDICADORES DE

MONITOREO, SUPERVISION Y EVALUACION “


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5.11.2. Resultados En el presente estudio se evalúo el proceso de supervisión durante el periodo 2007 y primer trimestre del 2008. Los resultados se muestran en el siguiente cuadro.

Tabla Nº 58 RESULTADOS DE MONITOREO, SUPERVISION Y EVALUACION DE ARV

MINSA (2007 – 2008)

ENTIDAD TotalSupervisiones del Nivel Central

Supervisiones del Nivel DISA

Supervisiones del Nivel EE.SS.

Tiene instrumentos Supervisión

Claridad en aspectos a supervisar

Retro - alimentación resultados

Tiene indicadores de supervisión y

monitoreo

Documentos Técnicos de evaluación

anual

ONG 1 0 0 0 0 0 0 0 0

DISAS 7 0 0 2 1 0 0 0

HOSPITALES / INSTITUTOS

9 2 4 0 0 1 0 0 0 a) Monitoreo No se evidencian indicadores específicos para el desarrollo del proceso de monitoreo en toda la cadena del sistema de suministro de ARV. Esta situación implica que no se puede verificar si los distintos procesos se desarrollan de acuerdo a lo planificado. No se puede determinar el cumplimiento del estándar de situación de la calidad de servicio deseado, y no permite identificar las posibles causas de los problemas que podrían producirse a nivel operativo, a fin de adoptar oportunamente medidas correctivas para que no se afecte el sistema. Así mismo, no se han establecido indicadores de gestión de medicamentos estratégicos, así como reportes de gestión estandarizados que permitan un monitoreo continuo de cada proceso en los diferentes niveles de gestión. Según el ROF del MINSA65, la responsabilidad del monitoreo del sistema de suministro de recursos estratégicos, donde se incluyen los medicamentos ARV, le correspondía a la ORE (OGA). A nivel de las DIRESA, la responsabilidad del monitoreo del sistema de suministro recae sobre las DIREMID y DESP. Por otro lado, la Defensoría del Pueblo esta haciendo algunas visitas a hospitales, en los casos de quejas de desabastecimientos de medicamentos. En la ORE, el monitoreo de la distribución de ARV es realizado por una especialista, empleando el sistema de información existente. Se evidenciaron algunos reportes básicos para el monitoreo de distribución de ARV. Sin embargo, esta actividad no es complementada por salidas a campo, y no son articuladas al uso de indicadores de gestión. No se evidenció monitoreo de otros procesos del suministro de ARV. Considerando un enfoque de monitoreo integral, todas las entidades del nivel central deberían participar en esta tarea, sin embargo, no se evidencian acciones articuladas relacionadas entre la DIGEMID, ESN, CARE, OGA, CONAMUSA, en los aspectos que son de su competencia. Tampoco se evidencia este proceso a nivel de las DIREMID, ni establecimientos de salud.

65 Hasta su modificación en Junio de 2008


156

b) Supervisión Se evidencia que este proceso, en lo correspondiente a ejecución de supervisiones del nivel central y DISA, es insuficiente. Según la tabla anterior, el nivel central ha realizado sólo 2 visitas a hospitales/institutos, sin embargo, no se observa una retroalimentación de los resultados de las mismas. Según informan los responsables del nivel operativo, son visitas por problemas de desabastecimiento de ARV. Caso similar ocurre con las supervisiones de las DISA a los establecimientos de salud, pero con la adición de verificar buenas prácticas de almacenamiento. Algunas de las causas o factores que dificultan el proceso de supervisión son: • Falta de financiamiento • Falta de planificación • Ausencia de instrumentos de supervisión estandarizados y validados, por nivel jerárquico y procesos específicos

• Falta de sistematización del proceso de supervisión • Falta de integración o articulación de las distintas entidades y niveles relacionados al sistema de suministro de ARV

• Ausencia de retroalimentación de resultados • Ausencia de difusión de resultados de supervisión La ORE no realiza actividades de supervisión por no contar con financiamiento para dicha actividad con la oportunidad que se requiere: al mes de abril del 2008 no se había realizado ninguna supervisión de campo. c) Evaluación La evaluación comprende el conjunto de actividades que tienen por objeto determinar el valor de un programa o intervención específica. La evaluación considera dos aspectos importantes como son los resultados y el impacto de la intervención. En el presente estudio se ha solicitado documentos técnicos de evaluación del sistema de suministro de ARV en el nivel central, DISA/DIRESA y establecimientos de salud, sin embargo, no se ha podido identificar esta clase de documentos. Sólo CARE Perú, es la entidad que en el 2006 y en el 2008 (presente estudio), ha encargado el desarrollo de dos consultorías para la evaluación de la gestión del suministro de ARV a nivel del MINSA. Sin embargo, se evidenció que el primer estudio de evaluación del suministro de ARV realizado por encargo de CARE Perú en el año 2006, no ha sido suficientemente difundido en el nivel central (ORE), las DISAs y los establecimientos de salud. Todos los años se desarrolla un evento de evaluación del SISMED, donde las diferentes instancias del MINSA, tienen una participación importante, sin embargo, no se presentan trabajos de evaluación del sistema de suministro de ARV.


157

5.11.3. CONCLUSIONES • Se resumen los aspectos principales referidos a los procesos analizados:

Supervisión: Ausencia de planificación, financiamiento, instrumentos, retroalimentación, recursos humanos. Actividad esporádica e insuficiente Monitoreo: Ausencia de indicadores por procesos y niveles. No se evidencia una actividad sistematizadas de esta práctica. Evaluación: CARE Perú es la entidad que ha encargado el desarrollo de consultorías de evaluación de la gestión del suministro de ARV (2006 y 2008). Ausencia de documentos de evaluación del suministro de ARV desarrollados por el MINSA, carencia de estrategias de retroalimentación de resultados y difusión de las investigaciones realizadas en el sector.

• El sistema de suministro de medicamentos ARV presenta similares deficiencias en comparación a los hallazgos encontrados en el año 2006 en relación a los aspectos referidos a los procesos de supervisión, monitoreo y evaluación, los cuales se encuentran en situación crítica.

• El desarrollo de actividades de monitoreo, supervisión y evaluación no esta en la agenda de trabajo de las instituciones del sector, limitándose éstas a visitas esporádicas en el nivel operativo para resolver problemas agudos.

5.11.4. RECOMENDACIONES • Se deben organizar los procesos de monitoreo, supervisión y evaluación con un enfoque integral y sistémico, considerando a todas las entidades y actores del sector, y los distintos procesos que comprenden el sistema de suministro de ARV.

• En relación al monitoreo, es necesario definir indicadores y estándares por niveles (central, regional y establecimientos de salud), en cada uno de los procesos del suministro, los cuales deben ser presentados en un Tablero de Mando Integral (Balanced Score Card).

• En relación a la supervisión, se debe planificar esta actividad durante el año y asegurar el financiamiento respectivo. Asimismo, se deben estandarizar y validar instrumentos de supervisión para su aplicación en todos los niveles, así como desarrollar instrumentos de auto supervisión a nivel de establecimientos de salud, de aplicación periódica, orientados a lograr estándares de desempeño, según la normatividad y procedimientos vigentes.

• En lo concerniente a la evaluación, se requieren elaborar documentos técnicos de evaluación periódica (semestral y/o anual), que permitan identificar logros y problemas por resolver.

• La difusión, retroalimentación y sobre todo el uso de indicadores seleccionados, es fundamental para fortalecer el sistema de gestión del suministro de ARV.


158

VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GENERALES

6.1. ORGANIZACION Conclusiones Las instituciones no se encuentran organizadas en función a los resultados sanitarios y los procesos que desarrollan no cuentan con estándares, que logren una atención de calidad al ciudadano afectado con VIH - SIDA. No existe una institución que integre las competencias centrales de la operación logística, que asuma los roles de programación, compra, distribución, articulando a las instancias del MINSA y proporcionando soporte a los ámbitos regionales y la red de servicios de salud, que mejore el acceso a ARV a la población beneficiaria. Recomendaciones Los resultados sanitarios deben constituir la base para el planeamiento estratégico y conducción de las organizaciones, que participan en el proceso de suministro de medicamentos. Su funcionamiento debe integrarse en un modelo sistémico con instrumentos de gestión, que permitan el monitoreo y evaluación de una operación articulada y sinérgica. Es prioritario el diseño y organización del Operador Logístico que asuma las competencias centrales de gestión logística, en programación, compra, distribución de medicamentos. Esta institución debe ser complementaria a Perú Compra, por la naturaleza especializada de los recursos que gestiona, y debe contar con autonomía técnica y administrativa. En ese contexto, es necesario que a la DIGEMID no se le encarguen funciones referidas a aspectos operativos de la logística, pues pondría en riesgo el cumplimiento de su misión de rectoría en el sector farmacéutico. 6.2. SELECCIÓN Conclusiones El Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales y las normas técnicas de tratamiento de población pediátrica y adulta, que regulan el TARGA, no se encuentran actualizadas. Tampoco describen suficientemente a los medicamentos, en aspectos referidos a eficacia, seguridad, farmacocinética, precauciones de uso, contraindicaciones, reacciones adversas, e interacciones significativas al asociarse entre ellas. El proceso de selección de medicamentos y la definición de esquemas especiales de tratamiento, no están documentados con la debida transparencia y sustento en evidencia necesario, de modo que se justifiquen plenamente las decisiones tomadas. Una muestra de ello es el notorio incremento en el número de tratamientos especiales (casi el doble), Recomendaciones Es urgente la actualización de las normas técnicas que regulan el TARGA, así como el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales, tomando en cuenta las recomendaciones y lineamientos de la OMS. Estas normas deben incluir información esencial sobre los medicamentos considerando eficacia, seguridad, farmacocinética, precauciones de uso, contraindicaciones, reacciones adversas, e interacciones significativas al asociarse entre ellas.


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Es necesario que el proceso de selección de medicamentos y la definición de esquemas especiales de tratamiento, se documenten con el sustento basado en la evidencia suficiente y sea difundido (pagina Web), para fundamentar y hacer conocidas las decisiones tomadas. Se sugiere iniciar una re-evaluación de los esquemas especiales para identificar aquellos no necesarios o irracionales. 6.3. PROGRAMACION Conclusiones Los procesos de programación históricamente se han desarrollado con retraso e inconsistencias, por la mala calidad de los datos empleados, y el escaso monitoreo del cumplimiento de los plazos y responsabilidades definidas. La programación de ARV es compleja por diferentes razones, entre las que destacan:

• Esquemas de tratamiento nuevos incrementados en cada programación anual, principalmente los considerados especiales. La mayor diversidad de estos esquemas corresponden a un número pequeño de pacientes.

• La escasa disponibilidad de criterios para preveer los cambios en el uso de medicamentos, que alteran el curso de la terapia, afectando la consistencia de la programación original.

• La poca certeza en la demanda de pacientes nuevos, en cuanto a su temporalidad de ingreso al tratamiento durante el año.

Recomendaciones El establecimiento de roles y el cumplimiento en el tiempo de las tareas definidas para el proceso de programación debe ser revisado, en concordancia a los cambios normativos que vienen ocurriendo en el MINSA. Para ello la aplicación de un enfoque sistémico, orientado por el logro de productos y resultados sanitarios se hace necesario. El uso de información disponible en los sistemas existentes, debe ser promovido y acentuado de manera incluso coercitiva, en los actores responsables. Esta demostrado que el uso, en la toma de decisiones y transacciones, de una base de datos, mejora su consistencia al transparentar, por retroalimentación y difusión, errores, vacíos, inconsistencias de cada generador de datos en el nivel correspondiente, generando un ciclo virtuoso. Es necesario regular el incremento en la aprobación de los nuevos esquemas de tratamiento, en particular los denominados especiales, así como otros aspectos que alteran el curso de la terapia, que pueden afectar la consistencia de la programación. 6.4. ADQUISICION Conclusiones El establecimiento de Perú Compra representa un reto para el sector salud, en la medida que se establece como ente rector en adquisiciones, no estando definido aún, en el Estado peruano, el reconocimiento de un manejo especializado necesario para la gestión de compra de medicamentos.


160

La existencia de diversidad de precios y con mayor valor de adquisición, de los medicamentos pediátricos en los hospitales, tiene como factor causal principal a la separación y/o fragmentación de los procesos de adquisición. Recomendaciones La adquisición debe ser encargada a un actor con independencia técnica y administrativa (Operador logístico), que desarrolle con eficiencia y eficacia la programación, compra, distribución, gestión logística, e incluso la gerencia del sistema de información relacionada, brindando soporte con recursos terapéuticos a la red de servicios. Las compras de medicamentos deben buscar agruparse, de modo que se logren economías de escala. Esta condición la cumplen las compras corporativas, que deben ser coordinadas para los establecimientos hospitalarios, para superar la actual situación. 6.5. ALMACENAMIENTO Conclusiones Se aprecia la ruptura de stock de ARV en diferentes momentos del periodo analizado, en la red de prestadores hospitalarios. Paradójicamente, existe una concentración de ARV en el Almacén Central del MINSA. La capacidad de gestión logística es afectada por el limitado manejo de información, la misma que es habitualmente dispersa y poco integrada. No se aprecia el empleo de indicadores de gestión, lo cual afecta la calidad del proceso. Recomendaciones Es urgente el establecimiento y manejo de indicadores de gestión logística, sustentados en una plataforma de información (virtual) integrada, accesible y transparente a los distintos niveles de decisión. La gestión de inventarios eficiente debe considerar la aplicación inmediata de mecanismos correctivos, como la redistribución / distribución de inventarios concentrados en determinados almacenes. En ese sentido, es necesaria la adopción de medidas inmediatas en ámbitos críticos, como la DISA Lima Ciudad. 6.6. DISTRIBUCION Conclusiones En relación a los últimos realizados, se aprecia que varios factores que influyen en la distribución han empeorado, tales como la poca oportunidad en obtener el servicio de distribución, la poca coordinación y comunicación entre la ORE, DIGEMID, ESN, DISAS y Hospitales, y la carencia de recursos e instrumentos de gestión necesarios. El flujo de distribución actual presenta demasiados puntos de intermediación en el abastecimiento en la cadena de suministro, convocando el concurso de muchos actores y sobrecarga de procesos administrativos. Recomendaciones Se propone la entrega directa desde los proveedores del MINSA a los almacenes especializados de los establecimientos de salud (Institutos Especializados y Hospitales), previa evaluación de la capacidad de almacenamiento. Se debe contar


161

con el concurso de las DISAs para atender a otras instituciones (ONGs, Penales y otros). Es necesario organizar un sistema de distribución nacional, a cargo de una instancia responsable (Operador Logístico), el mismo que debe contar con la información y recursos necesarios para mejorar la gestión de stock en los servicios de salud. 6.7. USO DE MEDICAMENTOS Conclusiones

• Las Coordinaciones de la ESN en las DISA/DIRESA son responsables de las acciones y coordinaciones con los establecimientos de salud de su jurisdicción. Sin embargo se muestran débiles, no ejercen liderazgo, están desarticuladas, su comunicación es insuficiente, tienen deficiencias en recursos humanos e infraestructura, y carecen de instrumentos para mejorar su gestión.

• Se han presentado frecuentes rupturas de stock o entregas inoportunas e incompletas de medicamentos ARV, produciendo desabastecimiento en los establecimientos de salud, con las consiguientes implicancias en el sistema de salud y en el paciente. Esta situación se agrava, con el incremento de esquemas especiales y cambios de esquemas en los pacientes continuadores.

• La centralización que sobrecarga los pacientes en los establecimientos de la capital y la poca articulación de la gestión, así como la falta de comunicación entre los diversos actores del sistema no sólo del suministro de medicamentos, sino de la atención integral del paciente con VIH/SIDA, ha generado una visión de sistema poco eficiente.

• El motivo que con mayor frecuencia origina cambios de esquemas en el tratamiento de los pacientes con VIH/SIDA, es la aparición de reacciones adversas al medicamento, encontrándose a la anemia producida por zidovudina como primera causa, seguido por nevirapina en la producción de eritemas cutáneos. Las reacciones adversas de aparición prolongada han empezado a incrementarse (lipodistrofia), no existiendo un seguimiento de la falla terapéutica y/o frecuencia de resistencia farmacológica.

Recomendaciones

• Es necesario fortalecer a las Coordinaciones de la ESN en DISA/DIRESA, y articular responsabilidades, flujos y procesos, para mejorar la comunicación e información a todos los niveles. Esta instancia debe ejercer un liderazgo en los establecimientos de salud y en la comunidad, por lo que debe proporcionárseles recursos humanos calificados, mejorar la infraestructura e instrumentos de gestión, entre otras necesidades.

• Se hace necesario ordenar y articular el sistema de suministro de ARV, implementando procedimientos y flujos con cronogramas para cada una de las etapas, a fin de mejorar el abastecimiento y oportunidad, mejorando el sistema de salud y disminuyendo el malestar de los pacientes, respecto a su salud y economía.

• Por la sobrecarga de pacientes, se hace imprescindible descentralizar el TARGA hacia los establecimientos de diverso nivel, acorde a una evaluación estricta del cumplimiento de los requisitos y condiciones


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• Observándose la poca notificación de reacciones adversas al medicamento, se hace urgente la implementación de nuevas estrategias para incentivar a los profesionales de salud. Por el tiempo de iniciado el TARGA, es importante implementar un seguimiento a las reacciones adversas de largo plazo, falla terapéutica y fármaco resistencia. Así como las exigencias que originará la genotipificación que se ha iniciado en el MINSA.

6.8. FINANCIAMIENTO Conclusiones

� El Estado peruano viene asumiendo un rol preponderante en el financiamiento para el acceso a ARV por la población afectada con VIH – SIDA. En ese escenario y de acuerdo a lo previsto, el Fondo Global viene reduciendo su participación en este tipo de financiamiento. El SIS contribuye en el financiamiento de las atenciones a la población pediátrica, mediante la modalidad de pago de prestaciones no tarifadas. Sin embargo, debe mejorar sus procedimientos de reembolso para gerenciar este recurso como un incentivo al prestador y la sostenibilidad del TARGA en población pediátrica, el que a su vez garantice una cobertura sanitaria satisfactoria a esta población.

� No se dispone de información necesaria para prever las necesidades futuras de financiamiento, a fin de lograr la sostenibilidad del acceso a ARV en el país. Si queda en claro que el compromiso del Estado peruano es mayor, ante un escenario de crecimiento66 de la demanda y de mayores necesidades de financiamiento.

� Se aprecian a otras ESN que “compiten” por recursos en el MINSA, destacando en particular la demanda proveniente de la ESN de Inmunizaciones, que hoy concentra alrededor del 75% del financiamiento de medicamentos previsto por la OGA (según lo reportado en la ejecución 2007 de la ORE). Esto puede afectar la demanda futura de recursos necesarios por la ESN VIH SIDA.

Recomendaciones

• Es necesario cuantificar las necesidades futuras de financiamiento, ante un escenario de crecimiento de la demanda de ARV. En ese contexto, deben considerarse la negociación, planificación y gerencia de este financiamiento, con estrategias y mecanismos que permitan su inclusión en el presupuesto del Estado, empleando nuevas estrategias, como el presupuesto por resultados que impulsa el MEF. Para ello se pueden lograr sinergias, al articularse a políticas de Estado, como la del aseguramiento publico (SIS)

• El ejercicio del rol de planificación, que es inherente a la rectoría del MINSA, debe dimensionar las necesidades de recursos requeridos por las intervenciones de salud pública prioritarias para el país, como la de VIH - SIDA.

• El financiamiento de la intervención de VIH – SIDA, demanda un enfoque integral que prevea las necesidades de atención sanitaria esenciales, de modo que se mejore la sostenibilidad en la atención de aspectos hoy en riesgo (como el financiamiento del tratamiento de enfermedades oportunistas)

66 A pesar de identificarse una demanda prácticamente estacionaria en la ultima programación, al nivel actual de desarrollo, se aprecia en los servicios una demanda en incremento.


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• El pago actual de las prestaciones en población pediátrica, a cargo del SIS, debe ser sincerado, estableciendo reglas claras y equitativas, a fin de no poner en riesgo la calidad de la misma.

6.9. INFORMACION Conclusiones

• Se evidencian similares problemas, a los identificados en el SISMED en el año 2006 en la gestión de la información, destacando: datos incompletos y poco consistentes, poca transparencia, escasa difusión y retroalimentación, limitada disponibilidad de los mismos, limitado empleo de la información, ausencia de indicadores, entre otros. Recomendaciones

• Se plantea el rediseño del sistema de información y la creación de un área especializada, que concentre y analice la información relacionada a los procesos sanitarios, incluyendo los referidos a los medicamentos. • La integración de los diferentes aplicativos actualmente en uso es impostergable. Ello incluye el manejo de los estándares de salud, que facilitaran dicho proceso. Además, la promoción del uso de la información en la toma de decisiones, relacionándola en lo posible a transacciones, y la difusión / retroalimentación de indicadores generara una cultura de manejo de información. 6.10. SUPERVISION, MONITOREO Y EVALUACION Conclusiones

• Se identifican las principales restricciones que afectan a los procesos mencionados: Supervisión: Ausencia de planificación, financiamiento, instrumentos, retroalimentación, recursos humanos. Actividad esporádica e insuficiente Monitoreo: Ausencia de indicadores por procesos y niveles. No se evidencia una actividad sistematizadas de esta práctica. Evaluación: Ausencia de documentos de evaluación del suministro de ARV por iniciativa del MINSA (sólo CARE Perú ha encargado la evaluación en el 2006 y 2008), carencia de estrategias de retroalimentación de resultados y difusión de las investigaciones realizadas en el sector

Recomendaciones

• Es necesario desarrollar los tres procesos analizados, considerando que en la actualidad su desempeño es casi nulo o incipiente. Un aspecto a destacar, es el fortalecimiento de la función de monitoreo empleando un Tablero de Comando en la gestión del suministro, incluyendo a los ARV.


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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

• COHAN, E. Evaluación externa del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos “SISMED”. Noviembre 2004

• Contreras C. Et al. Gerencia y administración de Sistemas de Suministro de Medicamentos Esenciales. Cooperativa de Hospitales de Antioquia. Centro Colaborador OOPS/OMS. Medellín. 1999

• Cruzado U. Raúl. Consultoría para el diseño de sistema de suministro de bienes estratégicos para la DISA Bagua. PARSALUD. Noviembre 2003 – Febrero 2004.

• Cruzado U. Raúl. Iimplementación de las estrategias de intervención para la mejora de procesos del SISMED en la DISA Huanuco. PRISMA. Abril – Agosto 2004.

• Edgard Barillas, Juan Guevara, Patricia Paredes. Situación de los Medicamentos en Tres Departamentos del Perú. The Rational Pharmaceutical Management Plus Program – USAID. Mayo 2002. Perú.

• El Peruano. MINSA. DIGEMID. Creación del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos, Material Médico e insumos Médico Quirúrgicos (SISMED). Directiva R.M. 1753-2002-SA/DM. Noviembre 2002.

• El Peruano. MINSA. DIGEMID. Modificación de la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos, Material Médico e insumos Médico Quirúrgicos (SISMED). R.M. 637-2005-SA/DM.

• El Peruano. MINSA. DIGEMID. Lineamientos de Política de Medicamentos. R.M. Nº 1240-2004/MINSA. Diciembre. 2004.

• DIGEMID. Compendio de Normas Legales. Ministerio de Salud. Gráfica de la Cruz. Lima – Perú.1998

• DIGEMID. Manual de Indicadores del Sistema Integral de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos “SISMED”. Lima 2002

• Germán Velásquez. Guía de análisis económico del circuito del medicamento. OMS. 1995 • López L y Rojas G: Beneficios y riesgos de las iniciativas público-privadas orientadas a

incrementar el acceso a medicamentos para el VIH y SIDA en el Perú, AIS - LAC, 2005. • Management Sciences for Health. Managing Drug Supply. 2a ed. ED. Kumarin Pres. USA.

1997 • MSH. Asistencia técnica para el fortalecimiento del sistema integrado de suministro de

medicamentos antiretrovirales y antituberculosos MDR. Lima, 2007. • Midzuaray A, Cruzado R, Espinoza R. Evaluación de la gestión del suministro de

antiretrovirales en el contexto de la iniciativa TARGA del Ministerio de Salud. CARE/MINSA. Lima Perú, 2006

• Ministerio de Salud del Perú: R. M. 637-2005-SA / DM: Modificación de la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos, Material Médico e Insumos Médico-Quirúrgicos, SISMED, DIGEMID-MINSA.

• Ministerio de Salud. Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención y el Control de Infecciones Transmitidas Sexualmente: Documentos Técnicos del Sistema de Atención para el Tratamiento Antiretroviral en Niños, Adultos, Trabajadores de Salud. 2004

• Ministerio de Salud del Perú: A step forward in the fight against AIDS: The first two years of universal access to antiretroviral treatment in Peru, May 2006.

• Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiología. Bases de Datos de Vigilancia Epidemiológica para el VIH/ETS, Junio 2003, Lima.

• Organización Panamericana de la Salud, OPS, Vigilancia para el VIH/SIDA en las Américas. Diciembre 2002, Washington DC

• OMS/ONUSIDA. Programas Nacionales de Control del SIDA. Guía de indicadores para la vigilancia y evaluación de programas nacionales de tratamiento antiretroviral, 2005.

• ONUSIDA/OMS. Resumen Mundial de la epidemia de VIH/SIDA. Diciembre 2003, Ginebra. • Universidad Peruana Cayetano Heredia – Acción Internacional para la Salud.

Recomendaciones para la implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú. Lima – Perú. 2004

• http: www.minsa.gob.pe/infodigemid • http: www.theglobalfound.org • CONAMUSA, MINSA, ONUSIDA, PROYECTO VIGIA .- Plan estratégico multisectorial

2007-2011 para la prevención y control de las ITS y VIH/SIDA en el Perú – Julio - 2006 • DIGEMID.- Informe del Suministro de Medicamentos Antirretrovirales- TARGA


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VIII. ANEXOS

ANEXO Nº 01

GUIA PARA LAS ENTREVISTAS A ENTIDADES CENTRALES Y DISAS

Institución: Fecha:

• Personas entrevistadas:

Nombre Cargo Tel/ e-mail

• En relación a los Resultados de Salud: -Plan Estratégico, Resultados Sanitarios (Metas establecidas), Resultados sanitarios ligados a Suministro, Composición equipo del TARGA: Médico ( ), enfermera ( ), Q. Farmacéutico ( ), psicólogo ( ), nutricionista ( ), asistenta social ( ), técnicos( )

• Procesos del Sistema de Suministro: Procesos Indicadores Comentarios Observaviones

Selección Nº de esquemas actuales: Quien los aprueba? Nº de normas específicas y conexas Criterios de Evaluación

Programación Metodología utilizada PAAC Criterios de programación Ejecución de la programación

Programación Nivel de cumplimiento, mètodos Principal Problema

Adquisición Estudio de mercado Selección proveedor Nivel cumplimiento del proveedor

Almacenamiento Cumplen BPA Control de calidad de ARV

Distribución Requerimiento Nivel de disponibilidad

Uso Nivel de adherencia Seguimiento de RAMs

Información Sistema Informático actual

Financiamiento Presupuesto asignado/año Presupuesto ejecutado/año

Supervisión Nº supervisiones/año Auditorías

Organización Coordinación Nota: en cada etapa se solicita la identificación de los principales problemas de la gestión del suministro de ARV

• Información requerida: 1)Nº de pacientes según tipo de tratamiento: (Naive, Rescate y Especial), Nº de casos de abandono, transferidos y fallecidos. ) (especificar los ARVs en c/u de los esquemas) 2) Plan Estratégico y Plan operativo 3) Resultados Sanitarios (Metas o Indicadores establecidos) 4) Criterios de Programación 5) Plan Anual de Adquisiciones y Contrataciones (PAAC) Otros:

• Normas promulgadas/modificadas en 2006-2007 (si hubiera) - Acciones que se tomaron para mejorar los problemas encontrados en el Diagnóstico situacional del Suministro de ARVs en el 2006

- Se tiene una matriz de monitoreo de los avances respectivos ? - Cuales son los problemas / dificultades o nudos críticos que aún persisten y sus probables causas? - Que recomendaciones podrían dar para la mejora de procesos


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INSTRUMENTOS DE SELECCIÓN Y USO

GUIA PARA LAS ENTREVISTAS A COORDINADORES DEL TARGA EN HOSPITALES

Hospital (Instituto u ONG):…………………………………….. Fecha: ……………………

Coordinador (nombre y profesión):: ………………………………………. Otros informantes (nombres y profesión): …………………………………………………….

• Información básica: -Fecha de inicio del TARGA: …………………………………… -Total de Pacientes (precisar Nº de niños): …………………………… -Composición del equipo para el TARGA (Médicos, otros profesionales y

técnicos):…………………………………………………………………………………………………

• Nº de pacientes según tipo de tratamiento (especificar los ARVs en c/u de los

esquemas): -Naive: ………………………………………………………………………………….............. -Rescate: …………………………………………………………………………………………………..… -Especial: ……………………………………………………………………………….............. -Nº de casos de abandono, transferidos y fallecidos:…………………………………………………

• Selección:

o Se ha elevado solicitudes sobre inclusión o exclusión de Medicamentos ARV?............ o Se ha solicitado nuevas FF, concentraciones u otras?…………………………………… o Existe algún procedimiento para hacerlo?.....................................................................

• Sobre la prescripción: -Actividades regulares de capacitación/ actualización: …………………………………............... -¿Ha habido necesidad de alterar los esquemas de tratamiento por falta de ARVs?:

(en caso afirmativo especificar ARVs) ………………………………………………………………… -¿Existen dudas acerca de la calidad de los productos ARVs usados? : ..................................... (en caso afirmativo explicar) ………………………………………………………………………… - Mencione los motivos mas frecuentes para cambio de medicamento a los pacientes?

• Programación, información e interacción con otras entidades Nivel de cumplimiento de la programación ……………………………………… Problemas detectados ……………………………………………………………….

• Aspectos de la dispensación: - Se atiende todos los medicamentos prescritos a los pacientes?................................................. - Se proporciona orientación al paciente sobre el uso y RAMs de sus medicamentos?

-Se ha recibido quejas por fallas en la entrega de los medicamentos?: …………………......... (en caso afirmativo especificar) …………………………………………………………………………………………….

• Sobre el uso de ARVs por pacientes: - Cuáles son los problemas más frecuentes detectados en el uso de los medicamentos por el paciente?............................

- Impresión sobre niveles de adherencia: ………………………………………………………… -Acciones para promover la adherencia (detallar): ………………………………………………………… -Quejas/ dudas de pacientes sobre calidad de ARVs: …………………………………………....

• Principales dificultades /nudos críticos del TARGA a nivel del hospital: ……………………………………………………………………………………………………


167

DISA:…………………………… Fecha:………………………Establecimiento:……………………………………………………..…

N° Pregunta 1 2 3 4 5 6

1 Nº de Historia Clìnica

2 Edad

3 Sexo

4 Condiciòn de gestante

5¿Cumple criterios de la Norma Tècnica (N.T.) para

recibir el TARGA?

6 Estadìo clìnico (si consta en H.C.)

7 Duraciòn del tratamiento (meses y años)

8Esquema al iniciar TARGA : Naive (N) Rescate (R) Especial (E)

9¿Se ajusta el esquema de Tto. a la N.T.?

(especificar ARVs)

10¿Es correcta la dosificaciòn empleada? (en niños)

Anotar peso y sup.corp.

11

Si se cambiò a un esquema de rescate (por falla

terap): (1) ¿se tuvo en cuenta los criterios de la

N.T.para el cambio y (2)¿fueron los ARVs elegidos

correctamente(consignar los ARVs)?

12Si hubo suspensiòn y/o modificaciòn del Tto. x otras

razones (ej.RAM): ¿se cumpliò con los criterios de

la N.T.para tomar la decisiòn? (especificar motivo)

13

En relaciòn al item precedente, ¿el

(los)nuevo(s)ARV elegidos fue(ron) apropiados y/o

estuvo(vieron) de acuerdo con la N.T.?

(especif.ARVs)

14Estimaciòn del nivel de cumplimiento del tto. por el

paciente en las 3 ùltimas consultas (en caso de

existir lnformac)

15Observaciones

FICHA PARA LA REVISION DE HISTORIAS CLINICAS

* Ficha Elaborada por el Dr. Alejando Midzuaray para la evaluación diagnóstica realizada el 2006


168

INSTRUMENTO DE PROGRAMACION FORMATO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS EN DISA/DIRESA

Persona entrevistada: Director de Medicamentos / Responsable de ESN ITS (VIH SIDA) PROCESO: PROGRAMACIÓN 1. ¿Quién es el responsable operativo de la programación

de medicamentos e insumos en la DIRESA?: (1) Q. F. (2) Técnico (3) Otro: _____

2. ¿En qué mes requirió el MINSA la programación anual de necesidades? (marcar Nº de mes):

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3. ¿ En qué mes entrego al MINSA su programación final anual de necesidades? (marcar Nº de mes)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

4. ¿Quién DEFINE la programación de necesidades para la Intervención Sanitaria?: (puede seleccionar mas de una alternativa)

1. Nivel Central

2. DSP

3. DEMID / DSP

4. Otro: ________________________________________________

5. Método que utiliza para la programación de medicamentos de IS ITS (VIH SIDA) (puede marcar mas de una opción)

(1). Histórico (2). Perfil epidemiológico (3). Otro: 6. ¿Como desarrolló su última programación de medicamentos?:

Intervenciones Sanitarias

1. En reunión técnica a nivel nacional

2.- Reunión de trabajo nivel regional

3.- Reunión de trabajo a nivel institucional

4.- Individualmente

5.- Otro: __________________________ 7. La programación de medicamentos se realiza en coordinación con: (puede ser mas de una

opción) Intervenciones Sanitarias PF

1.- DIGEMID

2.- DGSP-MINSA

3.- ORE

4.- DSP de las DISAS

5.- Planificación DISA/DIRESA

6.- Logística de DISA/DIRESA

7.- Unidad de seguros DISA/DIRESA

8.- Epidemiología de DISA/DIRESA

9.- Otro: _________________________ 8. ¿Cree que el presupuesto asignado para la compra está de acuerdo a la

programación de necesidades en su institución? SI / NO

Porque?

.....................................................................................................................................


169

FORMATO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS PRESTADOR Persona entrevistada: Jefe de Farmacia / Resp. ESN ITS (VIH SIDA) PROCESO: PROGRAMACIÓN DE MEDICAMENTOS / INSUMOS 2007 - 2008 9. Responsable operativo de la programación (1) Q. F. (2) Técnico (3) Otro:_____ 10. ¿Cuanto demoró en elaborar la última programación? Inicio: (fecha) Final: 11. Método de programación utilizado (1) Histórico (2) Perfil epidemiol. (3) Otro: _________ 12. ¿En qué mes requirió el MINSA la programación anual de necesidades? (marcar Nº de mes):

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13. ¿En qué mes entrego al MINSA su programación final anual de necesidades? (marcar Nº de mes):

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

14. ¿Quién realiza la programación de necesidades?:

Nivel Central

DSP

DEMID / DSP

Otro: _______________________________________

15. ¿Como desarrolló su última programación?:

Demanda

1. En reunión técnica a nivel nacional 2. Reunión de trabajo a nivel institucional

3. Reunión de trabajo nivel regional 4. Individualmente 16. La programación se realiza en coordinación con:

1.- DIGEMID 6.- Logística de Hospital

2.- DEMID / DIREMID 7.- Unidad de seguros

3.- ORE 8.- Epidemiología del Hospital

4.- DSP de las DISAS 9.- Otro: _________________________

5.- Planificación de Hospital 17. ¿Quién define la cantidad que recibe el EE. SS.?: (puede elegir mas de una opción)

1. DGSP del Nivel central

2. ORE

3. DEMID / DIREMID

4. DIGEMID

5. Responsable de Medicamento del CS

6. Otro …………………….


170

INSTRUMENTO DE ORGANIZACION

Ubicación de la ESN ITS (VIH SIDA) en la estructura orgánica institucional (describir el cargo respectivo en cada casillero)

SUPERIOR

JEFE

RESPONSABLE ESN

Con que instancias se relaciona para desarrollar su función? ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Ubicación del responsable SISMED en la estructura orgánica institucional (describir el cargo respectivo en cada casillero)

SUPERIOR

JEFE

RESPONSABLE SISMED

Con que instancias se relaciona para desarrollar su función? ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………


171

INSTRUMENTOS: PROGRAMACION, ADQUISICION, FINANCIAMIENTO, ORGANIZACIÓN

PROCESO SUBPROCESO DOCUMENTO A ACOPIAR LUGAR DATOS CRITICOS

Determinación de necesidades insumos y materialmédico

Producto sanitario y algoritmo definido porMINSA

DGSP - MINSA Detalle de producto y metodologiapara estimar necesidades

Oficio inicial con Programación ESN ITS (VIH-SIDA) año 2007

ESN HOSPITAL, DIREMIDDISA/DIRESA, INS

Fecha, anexo con detalle

Cuantificación de población / casos a atender,fuenteValoración del cuadro de necesidades

Aprobación del Plan Anual de Adquisiciones yContrataciones (PAAC)

PAAC OGA MINSA

Ajuste de necesidades Oficio con Programacion final dirigido aDIGEMID

HOSPITAL, DISA/DIRESA Fecha, anexo con detalle

Programación final de reactivos y otros INS Fecha, anexo con detalle

Correlación item/esquemas programados conitem/ esquemas en uso (periodo 2007)

TARGITA DGSP MINSA Detalle de items y esquemas

Adquisición Estudio e indagación de mercado

(Compra MINSA) Elaboración de bases Expediente presentado a CONSUCODE SEACE CONSUCODE

Selección de proveedor Proceso de compra SEACE CONSUCODE Fecha de inicio de proceso

Impugnaciones Proceso de compra SEACE CONSUCODE Periodo de inicio / fin de reclamo

Formalización de adquisición con Orden de Compra Contrato, emision de OC SEACE CONSUCODE,SIGA OGA MINSA

Fecha de contrato, fecha deemisión/recepción OC

Atención por proveedor OC atendida SIGA OGA MINSA Fecha de atención de OC

Adquisición Estudio e indagación de mercado

(Compra CARE) Elaboración de bases CARE PERU

Selección de proveedor CARE PERU

Impugnaciones CARE PERU

Formalización de adquisición con Orden de Compra CARE PERU

Atención por proveedor CARE PERU

Planificación operativa (año siguiente) Plan Operativo Institucional (POI) 2007 y 2008 PLANIFICACION HOSPITAL, DISA/DIRESA

Formulación de presupuesto anual Presupuesto anual 2007 y 2008 PLANIFICACION HOSPITAL, DISA/DIRESA

Formulación de Plan Anual de Contrataciones yAdquisiciones (PAAC)

Presupuesto asignado / ejecutado para medicamentose insumos ESN ITS (VIH - SIDA)

Programacion 2007 valorizada por ORE ORE OGA MINSA

Fuentes de financiamiento Presupuestos anuales SIS, OGA, CARE, otros SIS, OGA MINSA, CARE Valores asignados y destinoespecifico de financiamiento

Modalidad de financiamiento: compra demedicamentos, pago de prestaciones, otro

SIS, OGA MINSA, CARE

Estructura orgánica (organigrama o similar) TODAS LASINSTITUCIONES

Ubicación de responsables ESN ySISMED

Interrelacion de unidad organica ITS - VIH SIDA con Aplicar instrumento especifico

Interrelacion de unidad organica SISMED con otros Aplicar instrumento especifico

Programación

Financiamiento

Organización


172

DISA/DIRESA/HOSPITAL/ONG _______________________________________Responsable AEM / Sub AEM /FARMACIA _______________________ Fecha _______________

Nº DESCRIPCIÓN

DISA (AEM)

HOSPITAL (AEM)

HOSPITAL / ONG (FARMACIA)

OBSERVACIONES

UBICACIÓN Y TAMAÑO DEL ALMACEN1 El almacén está debidamente identificado?2 Está ubicado en un lugar de fácil acceso a fuentes de aprovisionamiento?3 Su ubicación permite a los usuarios abastecerse en forma oportuna y segura4 Se encuentra ubicado en lugar donde se evita riesgo de contaminación5 Paredes: Son de fácil limpieza 6 Pisos: De concreto, de superficie lisa y nivelados, de fácil limpieza. 7 Techos: Material no permite paso de rayos solares, ni acumula calor8 Espacio interior: Facilita el movimiento del personal INSTALACIONES

9 Cuenta con servicios de agua y luz?10 Hay una adecuada iluminación ?

11

Hay una adecuada circulación interna de aire (ventilación) ? Ventilación: Cuenta con ventilación natural o artificial que permita adecuada circulación de aire.

12 Tiene conexiones eléctricas seguras (empotradas)DISEÑO DEL ALMACÉN

13 Tiene un plano del diseño y distribución del almacén ?14 Aparece claramente la ubicación de medicamentos ARV ?15 Hay una distancia entre la pared y los estantes mínimo de 30 cm.?

DISTRIBUCIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL ESPACIO FÍSICOCuentan con un área debidamente separada y señalada e identificada para :

16 a) Recepción17 b) Cuarentena18 c) Almacenaje19 d) Devoluciones20 e) Embalaje21 f) Despacho22 g) Servicios higiénicos23 h) Vestidores24 Los ARV se encuentran en rangos de temperatura apropiados ?DEL ALMACENAMIENTO

25

¿El área de almacenamiento tienen dimensiones apropiadas que permitan una organización correcta de los medicamentos e insumos, evite confusiones y riesgos de contaminación y permita una rotación correcta de las existencias?

26¿ Se tienen áreas separadas para:productos que requieren condiciones especiales: temperatura, humedad y luz productos de baja y devueltos?

27 ¿No existen productos colocados directamente sobre el piso?28 ¿El área de almacenamiento se encuentra limpia?

29¿La clasificación de productos se realiza teniendo en cuenta clase terapéutica, orden alfabético, forma farmacéutica, código de artículo?

30

¿Los productos que requieren refrigeración, son permanentemente controlados, se registran las temperaturas cuando corresponda y se toman las medidas correctivas necesarias?RECURSOS MATERIALES Y FISICOS

31 Cuenta con suficientes Estantes, Armarios, Vitrinas o Anaqueles32 Cuenta o tiene suficientes Parihuelas33 Cuenta con equipo de Montacarga34 Cuenta con Refrigerador(es), son suficientes ?35 El refrigerador tiene termómetro36 Cuenta con cuarto de temperatura y/o humedad controlada?37 Cuenta con Higrómetro38 Cuenta con Termómetro(s) ambiental

INFRAESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN FÍSICA

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL ALMACENAMIENTO DE ARV


173

Nº DESCRIPCIÓN

DISA (AEM)

HOSPITAL (AEM)

HOSPITAL / ONG (FARMACIA)

OBSERVACIONES

39La Temperatura es controlada, verificándose que esté entre 15° - 25°C y nunca más de 30°C ?

40 Cuenta con Balanza41 Cuenta o tiene suficientes ventiladores ?42 Cuenta con sistema de aire acondicionado ?43 Cuenta con equipo electrógeno ?

44Tiene equipos y/o instrumentos para el embalaje (Dispensador, Engrampador y templador)

45 Cuenta con materiales de limpieza 46 Cuenta con Mobiliario e implementos de oficina

PERSONALRecursos Humanos

47 El AEM está a cargo de un profesional Químico Farmacéutico48 Existe un responsable del control de medicamentos ARV49 Tiene el número apropiado de recursos humanos

Capacitación50 Alguna vez recibió capacitación en BPA el Responsable del AEM

51Existen procedimientos que describen las funciones y responsabilidades del responsable de medicamentos

52 Capacitación al responsable de medicamentos en BioseguridadHigiene personal

53Se realiza un examen médico y/o de laboratorio periódicos al personal? Cuales ? Con que frecuencia ? Se registra ?

54 Existen implementos de aseo necesario? (jabones, toallas individuales)Seguridad de trabajo:

55 Se provee al personal de la vestimenta de trabajo adecuada ?56 Se provee al personal de implementos de seguridad ? Cuales ?

SEGURIDAD Y MANTENIMIENTO57 El diseño de la puerta brinda seguridad ?

58Las ventanas están localizadas a la mayor altura posible y cuentan con malla metálica o barrotes?

59Existe un letrero que limita el acceso al almacén solo a personas autorizadas?

60Los servicios higiénicos y vestidores se encuentran ubicados fuera del almacén?

61 Cuentan con extinguidores (con carga vigente)?62 El personal es adiestrado en el uso de extinguidores ? 63 Cuentan con normas de seguridad personal?

LIMPIEZA64 Se encuentran limpios, ordenados y mantenidos ?a) Estantesb) Pisosc) Paredesd) Techos

65

Se cuenta con un programa de saneamiento escrito disponible para el personal involucrado, el cual debe indicar la frecuencia, métodos y material a ser utilizados?

DOCUMENTACION Y MANEJO TECNICO ADMINISTRATIVO66 Tiene el Manual de BPA Oficial

67Cuenta con documento referente a rangos de temperatura permisibles para medicamentos ARV?

68La evaluación del Protocolo de Análisis y verificación de características organolépticas de los medicamentos es efectuada por el Q.F.?

69 Tienen Tarjetas de Control Visible actualizadas a la fecha ?70 Los medicamentos ARV se encuentran en una sola ubicación ?

71Tienen un registro de existencias de medicamentos ARV con lote y fecha de vencimiento ?

72Cuentan con procedimiento escrito sobre control de inventarios para el manejo de medicamentos ?

73 Con que frecuencia se realiza el Control de Inventarios: ?74 Se ha realizado algún proceso de baja en los últimos 2 años ?

75Hay un procedimiento escrito sobre las inspecciones que se efectúan al almacén en forma regular?

76Se coloca una tarjeta roja y se alerta sobre la existencia de productos con fecha de vencimiento vigente de 6 meses?

77Cuenta con procedimiento escrito de recepción, almacenamiento y devolución ?

78 Tiene procedimiento escrito de transferencias ?79 Tiene indicadores de gestión del Almacén ?

80¿Existe un registro manual o computarizado que consigne el numero de lote yfecha de vencimiento de lproductos?

GESTIÓN E INFORMACIÓNTiene reportes con información gerencial

81 a) Stocks Consumos en unidades y valorizados82 e) Indicadores de gestión: sobrestock ( ), desabastecidos ( ), sub stock ( ), vencidos ( ), no rotación ( ), normostock ( ), meses de provisión ( )

83 f) Retroalimentación de reportes desde la DIGEMID o ESN TARGA84 El almacén se encuentra certificado en BPA por la DIGEMID


174

DISA/DIRESA/HOSPITAL/ONG _______________________________________Responsable AEM / Sub AEM / Farmacia _______________________ Fecha: ____________

N° Pregunta RESPUESTA OBSERVACIONES

1 Como está organizada la Red de Distribución. Explicar (Hacer gráfico)2 Cuentan con formato para solicitar o asignar requerimientos de ARV

3 Cuentan con formato de devoluciones

4Tienen criterios de estacionalidad, tendencias, clima, geografía., para el proceso de distribución

5 Que tipo de abastecimiento tiene: asignación o requisición

6 Están definidos los niveles de stock mínimos y máximos

7 Está definido el periodo de requerimiento de ARV. Cuál es ?

8 Tiene un cronograma de distribución (entrega) de ARV establecido. Se cumple ?9 Tiene un flujograma de distribución desde el nivel central hasta el nivel operativo

10Cuales son los documentos para ingreso al Almacén de los ARV con remesa de Fondo Global? Verificar.

11Se elabora una Nota de Entrada al Almacén por los medicamentos ARV remesados por el PAAG con cuentas encargo? Verificar

12 Tiene computadora para la impresión de Guías de Remisión y otros ?

13 Se descarga la información en medio magnético

14 Se tiene en cuenta las condiciones climáticas para la distribución de ARV (Ej. Selva)

15 Cuentan con procedimiento escrito para realizar transferencias y/o préstamos

16 Prioriza la entrega de medicamentos ARV al Hospital vs. quedarse el AEM sin stock

17 Se atendieron todos los ARV considerados para la distribución a entidades usuarias

18 Se registran los requerimientos de ARV no atendidos

19 Cuentan con medios de transporte apropiados para la distribución. Cuáles ?

20Se han reportado quejas sobre problemas de embalaje, rupturas y otros referidos a los ARV

21Se cuenta con un reporte automatizado de existencias. Es diario, semanal, mensual, otro

22 Tiene suficientes recursos humanos para el sistema de distribución23 Se atienden medicamentos fuera de petitorio. Tiene sustento técnico ?24 Cuenta con información sobre tipo de transporte, tiempos, distancias, etc.

25 Cuenta con directorio de entidades usuarias y abastecedoras

26 Tiene procedimiento de canjes de productos con proveedores27 Hay algún ARV que se distribuye considerando cadena de frío. Cuál ?28 Se despachan los productos de acuerdo al sistema FIFO Y FEFO?

29Cuentan con procedimientos de embalaje según el tipo de productos (Frascos, ampollas, sólidos)?

30 Cuentan con material apropiado para el embalaje (Ej. Cajas, otros)

31Tiene equipos y/o instrumentos para el embalaje (Dispensador, Engrapador y templador)

32 Identifican los lotes que van a cada destinatario?

33 Se emplean encuestas de satisfacción del usuario en relación a la distribución34 Tienen indicadores de evaluación del sistema de distribución, cuáles ?35 Cuáles son los principales problemas del sistema de distribución

Nota: En la columna de "Respuesta" considerar "1" para la respuesta afirmativa y "0" para la respuesta negativa. Las preguntas 1 y 35 escribirlas al reverso de la hoja.

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE DISTRIBUCIÓN DE ARV


175

DISA/DIRESA/HOSPITAL/ONG _______________________________________ FECHA: ............/......../....

TIPO DE ESTABLECIMIENTO: ALMACEN ESPECIALIZADO DE MEDICAMENTOS (AEM) DISA ( )

AEM HOSPITAL ( ) AEM PROVIDA ( ) ONG ( )

MES MES MES MES MES MES OBSERVAIONESN° CODIGO NOMBRE 1 2 3 4 5 6

1 00003 ABACAVIR 20 mg/ml Fco x 240 ml

2 00004 ABACAVIR 300 mg Tab

3 00002ABACAVIR 300mg+LAMIVUDINA 150mg+ZIDOVUDINA 300mg Tab

4 17765 ATAZANAVIR 150 mg Tab

5 17716 DIDANOSINA 10 mg/ml Fco x 100 ml

602837 DIDANOSINA 100 mg Tab

7 02838 DIDANOSINA 200 mg Tab

8 02841 DIDANOSINA 400 mg Tab

903053 EFAVIRENZ 200 mg Tab

10 17703 EFAVIRENZ 600 mg Tab

11 17717 ESTAVUDINA 1mg/ml Fco x 200 ml

12 03228 ESTAVUDINA 30 mg Tab

13 03225ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab

14 17730 ESTAVUDINA 40mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg 15 03229 ESTAVUDINA 40 mg Tab

16 04048 INDINAVIR 400 mg Tab

17 04328 LAMIVUDINA 150 mg Tab

18 17718 LAMIVUDINA 50mg/5ml Fco x 100 ml

19 04326 LAMIVUDINA 50mg/5ml Fco x 240 ml

20 04480 LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg Tab

21 04479 LOPINAVIR + RITONAVIR 80mg/20mg Fco x 160 ml

22 04996 NELFINAVIR 250 mg Tab

23 04995 NELFINAVIR 50 mg/g X 144 g Fco

24 05012 NEVIRAPINA 200 mg Tab

25 17709 NEVIRAPINA 50mg/5ml Fco x 100 ml

26 05011 NEVIRAPINA 50mg/5ml Fco x 240 ml

27 05699 RITONAVIR 100 mg Tab

28 05786 SAQUINAVIR 200 mg Tab

29 D0003 TENOFOVIR 300mg Tab

30 06572 ZIDOVUDINA 100 mg Tab

31 06573 ZIDOVUDINA 300 mg Tab

32 04322 ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg Tab

33 03226ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab

34 06566 ZIDOVUDINA 50mg/5ml X 240 ml

35 06568 ZIDOVUDINA 50mg/5ml X 120 ml36 X LOPINAVIR + RITONAVIR 200 mg/50 mg Tab

MEDICAMENTO TRAZADOR

DATOS SOBRE SITUACIONES DE DESABASTECIMIENTO DE ARV


176

DISA/DIRESA/HOSPITAL/ONG _______________________________________Responsable AEM / Sub AEM /FARMACIA _______________________ Fecha _______________

N° ENTREVISTA ESTRUCTURADA RESPUESTA OBSERVACIONES

1 Como está organizado el sistema de información. Es apropiado ?

2 Quien es el responsable del registro y comunicación de información

3 Existe un aplicativo para el registro y comunicación de información ¿cuál o cuáles?

4 Tiene Maestros con códigos estandarizados ¿cuál o cuáles?

5 Que tipos de reportes se generan con la información. Enumerar

6 Con que periodicidad se envía información

7 A quien remite la información (nivel) y através de que vía?

8 Tienen formatos definidos para el registro de información de medicamentos y Nº casos

9 Ha recibido capacitación para el registro y comunicación de información

10 Tiene computadora para el registro de información

11 Tiene un cronograma para la entrega de información

12 Tiene servicio de internet

13 Se utiliza la información para realizar transferencias de medicamentos

14 Tiene un instructivo para el registro y comunicación de información

15 Tiene un procedimiento para la actualización de Maestros (medicamentos ARVs)

16 Existe un recurso humano asignado para el registro de comunicación

17 Se generan indicadores de gestión. Cuáles ? Con que frecuencia ?

18 Se desarrolla control de calidad de dato y data. Como ?

19Conoce Ud. a quien debe comunicar los problemas o consultas respecto al manejo de información (nivel regional y/o central)

20 Existe retroalimentación de reportes o indicadores de gestión desde el nivel central

21Integra información con otras fuentes de información que manejen medicamentos en la DISA (SISMED, SIS, OEI, HIS, etc.)

22 Se publican reportes o indicadores de gestión a nivel del Hospital

23 Monitorean el porcentaje de cumplimiento de entrega de información

24 Que medidas toman cuando hay incumplimiento de entrega de información

25 Que utilidad tiene la información para la estrategia. En que se procesos se usa

26Tienen reportes de información de población total, cubierta, abandonos, stocks, sobrestocks, desabastecimientos, vencimientos, otros

27 Tiene sistemas de seguridad para proteger la información

28 Cuáles son los principales problemas que afectan el sistema de información

29 Tiene aplicativo propio, imprime y vuelve a digitar en el SISMED

30 Tiene utiliadad el aplicativo SISMED

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN DE ARV


177

DISA/DIRESA/HOSPITAL/ONG _______________________________________

Responsable AEM / Sub AEM /FARMACIA _______________________ Fecha _______________

Nº ENTREVISTA ESTRUCTURADA RESPUESTA OBSERVACIONES

1 Se evidencian supervisiones del nivel central

2 Se evidencian supervisiones del nivel DISA

3 Se evidencian autosupervisiones a nivel de establecimientos de salud

2 Tiene instrumentos de supervisión y/o autosupervisión

3 Tiene claro los aspectos que deben supervisar

4 Tiene instrumentos de supervisión (o de autosupervisión).

5 Con que periodicidad supervisa

6 Emplea bases de datos para un control preventivo

7 Le hicieron retroalimentación de resultados de supervisión y monitoreo

9Monitorea las mejoras de procesos críticos identificados en la supervisión y monitoreo

10 Tiene indicadores de supervisión y monitoreo

11Cuáles considera Ud. Que son los principales problemas en relación a supervisión y monitoreo

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO DE ARV


178

ANEXO Nº 02

NUMERO DE PACIENTES ENROLADOS A TARGA (MARZO 2008)

ESN Espera Inicio

ARVProceso de Evaluación

adultos 550 7 48 12 562 562niños 17 17 17adultos 275 12 18 275 275niños 8 0 0

Hospital Naval adultos 43 4 8 43 43Penal Sarita Colonia adultos 1 1 1

adultos 494 16 42 494 494niños 37 2 16 37 37

C.S. San José adultos 379 10 112 379 379adultos 1111 15 30 1111 1111niños 0 0adultos 1010 26 39 1010 1010niños 23 23 23adultos 48 0 0 208 256 256niños 5 5 5

Hosp. Militar adultos 12 3 0 12 12adultos 100 5 12 100 100niños 4 4 4adultos 1146 12 65 1146 1146niños 66 66 66

Hosp. Sergio Bernales adultos 98 6 18 98 98Hosp.San Bartolomé niños 8 1 0 8 8

Essalud adultos 3836 3836 3836adultos 95 2 95 95niños 2 2 2

Instituto de Salud del Niño niños 149 3 3 149 149adultos 685 4 15 685 685niños 29 29 29

Penal S. Juan de Lurigancho adultos 48 109 48 48

Penal Castro Castro adultos 1 2 0adultos 102 12 6 102 102niños 0 0

Hosp. Rezola Cañete adulto 71 7 71 71

Impacta adultos 5 58 278 278 278

Vía Libre adultos 1 10 419 419 419

San Camilo adultos 6 45 390 390 390adultos 6 2 6 6niños 1 1 1

H. de Apoyo Bagua adultos 11 2 11 11 11

adultos 22 9 9 22 22niños 3 3 3

Hosp. La Caleta adultos 93 0 6 93 93adultos 11 0 4 11 11niños 1 3 1 1adultos 135 6 10 135 135niños 5 2 5 5adultos 66 4 10 66 66niños 1 0 0

Hosp. Camaná adultos 10 4 6 10 10adultos 30 2 8 30 30niños 1 1 1adultos 15 1 4 15 15niños 0

Chota adultos 1 1 1

Cutervo adultos 1 1 1adultos 1 4 1 1niños 1 0 0adultos 26 12 16 26 26niños 1 1 1

Hospital Regional adultos 8 5 8 8 8adultos 6 1 6 6niños 1 1 1adultos 27 6 10 27 27niños 0 0

H. Tingo María adultos 7 3 5 7 7C.S. Aucayacu adultos 9 3 4 9 9

adultos 169 2 25 169 169niños 3 1 3 3

Hosp. D.A.Carrión Hyo adultos 36 2 4 36 36adultos 41 2 5 41 41niños 7 7 7

Hosp. Tarma adultos 7 2 5 7 7

Hosp. Chanchamayo adultos 2 3 2 2adultos 205 3 114 205 205niños 5 5 5

Hosp. Belén adultos 17 0

adultos 183 30 95 183 183

niños 4 4 4adultos 248 6 110 248 248niños 9 9 9adultos 90 14 80 90 90niños 1 1 1

adultos 29 7 15 29 29niños 1 0 0

Selva Amazonica 4 0adultos 36 3 28 36 36niños 3 3 3

Hospital de Moquegua adultos 4 1 4 4

CERETS Alto Ilo adultos 21 2 4 21 21

Hosp. Daniel Alcides Carrión adultos 13 2 0 13 13

Hosp. Gral. Oxapampa adultos 1 2 1 1adultos 158 12 14 158 158niños 9 2 9 9adultos 52 5 25 52 52niños 6 6 6

Hosp. Puno adultos 4 1 4 4

Hosp. Lampa adultos 1 1 1

Hosp. Yunguyo adultos 3 1 1 3 3

Hosp. Huancane adultos 1 1 1adultos 55 11 30 55 55niños 2 0 2 2adultos 29 3 20 29 29niños 2 2 2adultos 74 8 48 74 74niños 3 3 3

adultos 64 1 30 64 64niños 4 4 4

8685 344 1463 1087 12 213 3836 13422 411 13833

Loreto

MINSA

Junín

ONG COPRECOS*Total

AdultosTotal Niños

Donación TOTALESSALUD**Hospital / Instituto

Hosp. Víctor Ramos Guardia

Hosp. Dos de Mayo

Huacho

Amazonas

Ancash

Hosp. Daniel Alcides Carrión

Callao

INEN

Hosp. María Auxiliadora

Adultos/Niños

San Martin

Hosp. San José

ONGs

Lima Este

Hosp. El Carmen Hyo

Hosp. Sullana

Lima Norte

Hosp. Hipólito Unanue

Lima Ciudad

Hosp. A. Loayza

Hosp. de Policía

Hosp. Cayetano Heredia

Hosp. Santa Rosa

Hosp. Apoyo I Santa Rosa

Tumbes Hosp Apoyo I - JAMO

Moquegua

Puno

Hosp. Regional de Tacna

Piura

Hosp. San Martin

TOTAL

Hospital Lorena - Cusco

Huancavelica

Tacna

Hosp Apoyo Iquitos

Pasco

Ucayali Hospital Regional de Pucallpa

Madre de Dios H. Santa Rosa

Apurímac Hosp. Abancay

Hosp.Reg.Honorio Delgado

Arequipa

Hosp.Reg.AyacuchoAyacucho

Hospital Regional de Cajamarca

Hosp. Hvca.

Hermilio Valdizán

Hosp. Regional Trujillo

H. Regional Jaen

Cusco

Ica Hosp. Regional de Ica

Lima Sur

Huánuco

Hosp. Apoyo Santa Gema -Yurimaguas

La Libertad

Hosp Regional de Loreto

Lambayeque

H.V. de Fátima-Amazonas

Cajamarca

Hosp. Goyeneche

Hosp. Reg.Las Mercedes

Fuente: ESN VIH – SIDA – MINISTERIO DE SALUD. 2008


179

ANEXO Nº 03

MEDICAMENTOS ARV EN PETITORIO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESENCIALES Y CON FICHAS TECNICAS PARA SUBASTA INVERSA

Nº MEDICAMENTO ARV FF ABREV PETITORIO MINSA

FICHA TECNICA

CONSUCODE

1 ABACAVIR 20 mg/ml X 240 ml Fco ABC

2 ABACAVIR 300 mg Tab ABC

3 ABACAVIR 300mg+LAMIVUDINA 150mg+ZIDOVUDINA 300mg Tab ABC/3TC/AZT

4 ATAZANAVIR 150 mg Tab ATV

5 DIDANOSINA 10 mg/ml X 100 ml Fco DDI X En consulta

6 DIDANOSINA 100 mg Tab DDI 100 X

7 DIDANOSINA 200 mg Tab DDI 200

8 DIDANOSINA 400 mg Tab DDI X X

9 EFAVIRENZ 200 mg Tab EFV 200 X X

10 EFAVIRENZ 600 mg Tab EFV X X

11 ESTAVUDINA 1mg/ml X 200 ml Fco D4T X

12 ESTAVUDINA 30 mg Tab D4T 30 X X

13 ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab D4T 30/3TC/NVP

14 ESTAVUDINA 40mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab D4T/3TC/NVP

15 ESTAVUDINA 40 mg Tab D4T X X

16 INDINAVIR 400 mg Tab IDV X

17 LAMIVUDINA 150 mg Tab 3TC X X

18 LAMIVUDINA 50mg/5ml X 100 ml Fco 3TC X

19 LAMIVUDINA 50mg/5ml X 240 ml Fco 3TC X X

20 LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg Tab LPV/rtv X X

21 LOPINAVIR + RITONAVIR 80mg/20mg X 160 ml Fco LPV/rtv X

22 NELFINAVIR 250 mg Tab NFV X X

23 NELFINAVIR 50 mg/g X 144 g Fco NFV X

24 NEVIRAPINA 200 mg Tab NVP X X

25 NEVIRAPINA 50mg/5ml X 100 ml Fco NVP X

26 NEVIRAPINA 50mg/5ml X 240 ml Fco NVP X

27 RITONAVIR 100 mg Tab RTV X X

28 SAQUINAVIR 200 mg Tab SQV X

29 TENOFOVIR 300mg Tab TDF

30 ZIDOVUDINA 100 mg Tab AZT 100 X X

31 ZIDOVUDINA 300 mg Tab AZT X X

32 ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg Tab AZT/3TC X X

33 ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab AZT/3TC/NVP

34 ZIDOVUDINA 50mg/5ml X 100 ml Fco AZT X

35 ZIDOVUDINA 50mg/5ml X 240 ml Fco AZT X

Fuentes: SEACE CONSUCODE, Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales del MINSA

ANEXO Nº 04 COMPRAS DE ARV EFECTUADAS POR CARE PERU

MEDICAMENTO FF PERIODO CANTIDAD POSTOR VALOR UNIT VALOR TOTAL OBSERVACIONES

ABACAVIR 300 mg TAB DIC 05 NOV 06 38,480 IDA 1.3200 50,793.60 COMPRA INTERNACIONAL

ABACAVIR 300 mg TAB DIC 05 NOV 06 9,600 IDA 1.3200 12,672.00 COMPRA INTERNACIONAL

ATAZANAVIR 150 mg TAB AGO DIC 07 9,000 PERUFARMA S.A. 5.1827 46,644.29 COMPRA LOCAL

EFAVIRENZ 600 mg TAB DIC 05 NOV 06 304,080 IDA 0.7600 231,100.80 COMPRA INTERNACIONAL

EFAVIRENZ 600 mg TAB DIC 05 NOV 06 100,950 IDA 0.9300 93,883.50 COMPRA INTERNACIONAL

ESTAVUDINA 30 mg TAB AGO DIC 07 16,740 ESKE S.R.L. 0.0700 1,171.80 COMPRA LOCAL

ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB DIC 05 NOV 06 213,720 IDA 0.2467 52,717.67 COMPRA INTERNACIONAL

ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB DIC 05 NOV 06 91,560 IDA? 0.2362 21,623.73 COMPRA INTERNACIONAL

ESTAVUDINA 40 mg TAB DIC 05 NOV 06 80,000 RANBAXY PRP (PERU) SAC 0.0600 4,800.00 COMPRA LOCAL

ESTAVUDINA 40 mg TAB DIC 05 NOV 06 33,120 IDA 0.0608 2,013.70 COMPRA INTERNACIONAL

ESTAVUDINA 40 mg TAB DIC 05 NOV 06 37,620 ESKE SRL 0.0390 1,466.40 COMPRA INTERNACIONAL

ESTAVUDINA 40mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB DIC 05 NOV 06 50,800 RANBAXY PRP (PERU) SAC 0.2500 12,700.00 COMPRA LOCAL

ESTAVUDINA 40mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB DIC 05 NOV 06 9,200 ESKE SRL 0.4761 4,380.12 COMPRA LOCAL

LAMIVUDINA 150 mg TAB DIC 05 NOV 06 85,320 RANBAXY PRP (PERU) SAC 0.0690 5,887.08 COMPRA INTERNACIONAL

LAMIVUDINA 50mg/5ml X 240 ml FCO AGO DIC 07 9,609 ESKE S.R.L. 5.9500 57,173.55 COMPRA LOCAL

LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg TAB DIC 05 NOV 06 302,850 ESKE SRL 1.0200 308,907.00 COMPRA INTERNACIONAL


LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg TAB DIC 05 NOV 06 109,980 ABBOT LABORATORIOS S.A. 1.8800 206,762.40 COMPRA INTERNACIONAL









LOPINAVIR + RITONAVIR 80mg/20mg X 160 ml FCO AGO DIC 07 72 ABBOTT LABORATORIOS S.A. 62.0476 4,467.43 COMPRA LOCAL

NEVIRAPINA 200 mg TAB DIC 05 NOV 06 900,675 ESKE SRL 0.0790 71,152.96 COMPRA INTERNACIONAL

NEVIRAPINA 200 mg TAB AGO DIC 07 8,700 ESKE S.R.L. 0.0800 696.00 COMPRA LOCAL

NEVIRAPINA 200 mg TAB DIC 05 NOV 06 50 ESKE SRL 0.0790 3.95 COMPRA INTERNACIONAL

RITONAVIR 100 mg TAB DIC 05 NOV 06 6,500 ESKE SRL 1.0944 7,113.88 COMPRA INTERNACIONAL

SAQUINAVIR 200 mg TAB DIC 05 NOV 06 64,620 QUIMICA SUIZA SA 0.5758 37,205.45 COMPRA INTERNACIONAL

ZIDOVUDINA 300 mg TAB DIC 05 NOV 06 64,860 IDA 0.1930 12,517.98 COMPRA INTERNACIONAL

ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg TAB DIC 05 NOV 06 241,080 IDA 0.2820 67,984.56 COMPRA INTERNACIONAL

ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg TAB DIC 05 NOV 06 250,000 RANBAXY PRP (PERU) SAC 0.2200 55,000.00 COMPRA LOCAL

ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg TAB DIC 05 NOV 06 185,640 RANBAXY PRP (PERU) SAC 0.1990 36,942.36 COMPRA INTERNACIONAL

ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg TAB DIC 05 NOV 06 57,600 RANBAXY PRP (PERU) SAC 0.1990 11,462.40 COMPRA INTERNACIONAL

ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg TAB DIC 05 NOV 06 9,780 IDA 0.2820 2,757.96 COMPRA INTERNACIONAL

ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB DIC 05 NOV 06 659,700 IDA 0.3798 250,576.03 COMPRA INTERNACIONAL

ZIDOVUDINA 50 MG/5 ML X 100 ML FCO FCO AGO DIC 07 551 ESKE S.R.L. 2.9500 1,625.45 COMPRA LOCAL

ZIDOVUDINA 50 MG/5 ML X 240 ML FCO FCO AGO DIC 07 5,621 ESKE S.R.L. 5.9500 33,444.95 COMPRA LOCAL

TOTAL 2,745,569 Fuente: Página Web de CARE PERU. Elaboración propia.

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MINSA CARE PERU - portalsida.orgportalsida.org/repos/Evaluación Suministro 2008.pdf · DIGEMID Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas DIGESA Dirección General de Salud