BAB IPENDAHULUAN

Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma, merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya.1Mioma uteri sering ditemukan pada wanita usia reproduksi. Kejadian mioma uteri lebih tinggi pada usia diatas 35 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35 - 50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39% - 11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat.1,2Mioma uteri muncul dari pertumbuhan otot polos dan jaringan penyambung pada uterus.Etiologinya belum diketahui secara pasti diduga berhubungan dengan hormone dan genetic.Hampir seluruh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu.Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada. Gejala tersebut sebagai berikut : Perdarahan abnormal, Rasa nyeri, Gejala dan tanda penekanan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan bimanual, dan pemeriksaan penunjang.Walaupun biasanya asimptomatik, mioma dapat menyebabkan banyak problem termasuk metrorrhagia dan menorrhagia, rasa sakit bahkan infertilitas.Perdarahan uteri yang sangat banyak merupakan indikasi yang paling banyak untuk dilakukan histerektomi. Hal ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang paling efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri itu sendiri.1,2,3,

BAB II TINJAUAN PUSTAKA2.1 MIOMA UTERI2.1.1 DefinisiMioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari lapisan miometrium uteri dan jaringan ikat yang menumpangnya.1 Mioma uteri sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomioma, fibroid.1Leiomyomata uteri atau disebut juga mioma dan fibroidmerupakan satu proliferasi lokal oleh sel otot polos yang dikelilingi oleh pseudokapsul serat otot yang terkompresi.2Leiomyoma adalah neoplasma otot polos yang jinak yang berasal dari myometrium, sering juga disebut sebagai myoma uteri dan sering disalah anggap sebagai fibroid karena jumlah kolagen di dalamnya yang menimbulkan konsistensi fibrous. 3Leiomyoma uteri adalah neoplasma jinak klonal yang berasal dari sel otot polos pada dinding uteri.Leiomyoma atau disebut juga fibromyoma,myoma dan fibroid mengandung kolagen dan elastin ekstraseluler yang lebih tinggi. Mioma ini bisa membesar sehingga menyebabkan gangguan yang signifikan pada permukaan dan ruang uteri.4

2.1.2 Epidemiologi Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkansetelah menopause hanya kira-kira 10%mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia, mioma uteri ditemukan pada 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara.3

2.1.3 Etiologi dan Faktor Risiko Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Ada beberapa faktor risiko yang berperan dalam terjadinya mioma uteri, yaitu :

1. Usia penderita Mioma uteri jarang ditemukan sebelum menarche (sebelum mendapatkan haid). Paling banyak mioma uteri ditemukan pada wanita berumur 35-45 tahun, jarang sekali pada wanita berumur 20 tahun. Sedangkan pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10%3,5.

2. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon esterogenendogen pada wanita-wanita menopause terletak pada level yang rendah/sedikit.Otubu et al menemukan bahwa konsentrasi estrogen pada jaringan mioma uteri lebih tinggi dibandingkan jaringan miometrium normal terutama pada fase proliferasi dari siklus menstruasi3,5.

3. Faktor Ras dan Genetik. Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi. Selain itu, wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- (a mioma-related growth factor) dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri3. 4. Paritas Mioma uteri lebih sering terjadi pada nulipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

5. Indeks Massa Tubuh (IMT)Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi esterogen oleh enzim aromatease di jaringan lemak3. Hasilnya terjadi peningkatan jumlah esterogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri.

6. MakananDari beberapa penelitian yang dilakukan menerangkan hubungan antara makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan mioma uteri. Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah matang (red meat), dan daging babi meningkatkan insiden mioma uteri, namun sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri. Tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubungan dengan mioma uteri3. 7. KehamilanAngka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan. Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar esterogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus.6 Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat mempercepat terjadinya pembesaran mioma uteri.7 Berdasarkan hasil penelitian Lev-Toaff et-al (1987) didapatkan akibat mioma uteri pada kehamilan adalah pertumbuhan mioma tidak dapat diramalkan, implantasi plasenta yang tejadi pada mioma akan meningkatkan kemungkinan terjadinya abortus, persalinan prematur dan perdarahan postpartum, mioma yang multipel akan disertai dengan peningkatan insiden malposisi janin dan persalinan prematur, degenerasi mioma biasanya disertai dengan pola sonografik yang khas, frekuensi dilakukan tindakan seksio sesarea semakin meningkat1,3,7.

Tabel : Hubungan antara faktor risiko pasien, risiko mioma dan pengaruh hormon3FaktorRisikoAlasan

Post menopauseMenurunHipoestrogenism

Menarche diniMeningkatLebih lama terpapar dengan estrogen

ObesitasMeningkatPeningkatan konversi androgen menjadi estrogen

Kehamilan MenurunRemodel uterus saat involusi postpartum

Obat kontrasepsi kombinasiMenurunPaparan estrogen dihalang progesterone

Merokok MenurunTahap estrogen serum menurun

Ras Afrika-AmerikaMeningkatPerbedaan genetic dalam produksi hormone dan metabolism

Ada riwayat dalam keluargaMeningkatPerbedaan genetic dalam produksi hormone dan metabolism

2.1.4 Klasifikasi Mioma UteriKlasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena3,7,8.1. Lokasia. Cervical (2,6%) umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. b. Isthmica (7,2%) lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinariusc. Corporal (91%) merupakan lokasi paling lazim dan seringkali tanpa gejala

2. Lapisan UterusSarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri.Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi menjadi mioma submukosa, mioma intramural, mioma subserosa, dan mioma intraligamenter. Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48,2%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%).1,2

Gambar 2.1 Jenis mioma uteri

1. Mioma Uteri Submukosa Mioma submukosa berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan yang banyak ireguler (menometrorhagia). Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi9,10 .Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump (benjolan waktu kuret) . Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedunkulata. Mioma submukosa pedunkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai (polip). Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke cervix atau vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Mioma pada cervix dapat menonjol ke dalam saluran cervix sehingga OUE berbentuk bulan sabit. Mioma geburt dapat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks.1,3 Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.1 Mioma submukosa ini terletak di bawah lapisan endometrium dan lebih cenderung untuk menekan lapisan ini pada saat myoma tumbuh ke arah lumen uterus.5

Gambar 2.2 Gambaran USG mioma submukosa, tampak gambaranmassa hipoekhoik yang menekan endometrial line2.Mioma Uteri Subserosa atau SubperitonealMioma Subserosa apabila tumbuh dapat berada pada permukaan serosa saja atau keluar dari dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus dan diliputi oleh serosa. Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter yang dapat menekan ureter dan a.iliaca7.Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa.Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitic (wandering fibroid).3,11. Mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi.

Gambar 2.3 Gambaran USG mioma subserosa

3. Mioma Uteri IntramuralMioma intramural disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Mioma intramural biasanya multiple. Apabila masih kecil, mioma intramural tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma ini sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati.Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunderyangsebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna3,11.

Gambar 2.4 Gambaran USG mioma intramural4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus.Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

Gambaran Mikroskopik Pada pembelahan jaringan mioma tampak lebih putih dari jaringan sekitarnya. Pada pemeriksaan secara mikroskopik dijumpai sel-sel otot polos panjang, yang membentuk bangunan yang khas sebagai kumparan.Inti sel juga panjang dan bercampur dengan jaringan ikat. Pada pemotongan tranversal, sel berbentuk polihedral dengan sitoplasma yang banyak mengelilinginya. Pada pemotongan longitudinal inti sel memanjang, dan ditemukan adanya mast cells diantara serabut miometrium sering diinterprestasi sebagai sel tumor atau sel raksasa (giant cells).1,3,4Gambaran makroskopik mioma uteri: Berkapsul Berbatas tegas

2.1.5 Patogenesis dan PatofisiologiMeskipun mioma cukup umum ditemukan, mioma uteri tidak begitu banyak yang bergejala. Timbulnya gejala tergantung pada kombinasi ukuran, jumlah dan letak mioma. Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan akibat stimulasi estrogen, yang ada hingga menopause. Seiring berjalannya waktu, mioma yang awalnya asimtomatik dapat tumbuh dan menjadi bergejala. Sebaliknya, banyak mioma yang menyusut seiring menopause dimana stimulasi estrogen menghilang dan banyak gejala yang berkaitan dengan mioma hilang segera setelah menopause3,7.Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada miometrium normal.Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk didalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten3,7. Mioma umumnya digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana mereka tumbuh. Mioma memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos uterus yang terkompresi dan hanya memiliki beberapa pembuluh darah dan pembuluh limfe. Mioma intramural merupakan mioma yang paling banyak ditemukan. Jenis mioma ini seluruhnya atau sebagian besar tumbuh di antara lapisan uterus yang paling tebal dan paling tengah yaitu miometrium. Mioma subserosa tumbuh keluar dari lapisan tipis uterus yang paling luar yaitu serosa. Jenis mioma ini dapat bertangkai (pedunculated) atau memiliki dasar lebar. Jenis mioma ini perupakan kedua terbanyak ditemukan. Jenis mioma ketiga yaitu mioma submukosa yang tumbuh dari dinding uterus paling dalam sehingga menonjol ke dalam uterus. Jenis ini juga dapat bertangkai atau berdasar lebar3,11. Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks. Peningkatan jumlah perdarahan menstrual pada penderita mioma dihubungkan dengan peningkatan luas permukaan endometrium dan produksi prostaglandin3,7.

2.1.6 Manifestasi KlinisHampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini besifat silent dan tidak mengganggu, hanya 35% - 50% penderita, mioma uteri yang menimbulkan gejala klinis. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada sama ada di serviks, intramural, submukosa, subserosa, ukuran tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut : 1. Perdarahan uterus abnormal.Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, metroragia dan menoragia. Dijumpai pada sekitar 30% kasus. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini adalah : Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai adeno karsinoma endometrium. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. Atrofi endometrium di atas mioma submukosa. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Hematometra mungkin berlaku dengan adanya obstruksi pada serviks.6

Mioma yang sering menyebabkan gejala perdarahan ialah jenis submukosa sebagai akibat pecahnya pembuluh-pembuluh darah. Perdarahan oleh mioma dapat menimbulkan anemia berat. Mioma intramural juga dapat menyebabkan perdarahan, oleh karena ada gangguan kontraksi otot uterus. Jenis subserosa tidak menyebabkan perdarahan yang abnormal. Kalau ada perdarahan yang abnormal harus diingat akan kemungkinan yang lain yang timbul bersamaan dengan mioma yaitu adenocarcinoma, polyp, faktor fungsionil.7

2. Rasa nyeriGejala ini tidak khas untuk mioma, walaupun sering terjadi. Keluhan yang sering diutarakan adalah rasa berat dan dismenorea. Timbulnya rasa nyeri dan sakit pada mioma mungkin disebabkan gangguan peredaran darah, yang disertai nekrosis setempat, atau disebabkan proses radang dengan perlengketan ke omentum usus. Rasa sakit kadang-kadang disebabkan torsi (putaran tangkai) pada mioma subserosa. Dalam hal ini sifatnya akut disertai enek dan muntah-muntah. Pada mioma yang sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan terhadap urat sarafdan menjalar ke pinggang dan tungkai bawah. 3. Efek penekanan.Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri dan masalah frekuensi dan urgensi, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan konstipasi,pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.4. Abortus Spontan dan infertilitas. Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh katena distorsi rongga uterus. Apabila penyebab laininfertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.Mioma uteri yang ditemukan pada wanita hamil, dapat mempengaruhi kehamilan misalnya mempengaruhi letak janin; menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada servik uteri; menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan pasca persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium; menyebabkan plasenta sukar lepas dari dasarnya dan mengganggu proses involusi dalam nifas. Memperhatikan hal-hal tersebut di atas, adanya kehamilan pada mioma uteri memerlukan pengamatan yang cermat1,6.

Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri, antara lain:1. Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat.2. Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan di atas, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Anehnya pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang menyebabkan banyak perdarahan.3. Meskipun jarang, mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom abdomen akut.

2.1.7 Perubahan Sekunder Pada Mioma7 A. AtrofiTanda dan gejala-gejala berkurang atau menghilang sesuai dengan ukuran mioma yang mengecil pada saat menopause atau sesudah kehamilan.

B. Degenerasi HialinPerubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut karena mioma telah menjadi matang.Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogeny dimana tumor ini tetap berwarna putih tapi didalamnya berwarna kuning, lembut bahkan seperti gel agar-agar bergelatin.

C. Degenerasi Kistik (Likuifikasi)Dapat meliputi daerah kecil maupun luas dimana sebagian dari mioma menjadi cair sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar- agar seolah-seolah menyerupai uterus yang gravid atau kista ovarium.Stress fisik dapat menyebabkan pecahnya tumor ini sehingga menyebabkan evakuasi isi cairan tersebut kedalam uterus, rongga peritoneum dan ruang retroperitoneal. Dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga meyerupai limfangioma.

D. Degenerasi Membatu (CalcireousDegeneration)Mioma jenis subserosa yang tersering mengalami kalsifikasi ini karena sirkulasi darah yang terganggu dan terutama pada wanita lanjut usia, Hal ini terjadi karena presipitasi CaCO3 (kalsiumkarbonat) dan fosfat sebagai kelanjutan dari sirkulasi darah yang terganggu itu. Dengan Roentgen dapat terlihat dengan jelas (opak) dan dikenal sebagaiWomb Stone.

E. Septik atau Infeksi dan SupurasiTerutama terjadi pada kehamilan dan nifas dikarenakan trombosis vena dan kongesti dengan perdarahan interstitial (nekrosissubakut) sehingga pada irisan melintang tampak seperti daging mentah dan merah yang diakibatkan penumpukan pigmen hemosiderin dan hemofusin.

F. Degenerasi Merah(CarneousDegeneration)Merupakan degenerasi dan infark yang antiseptik.Biasanya pada degenerasi merah juga menimbulkan rasa sakit yang biasanya akan sembuh sendiri dan tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan., tumor ovarium dan torsi mioma yang bertangkai.Komplikasi potensial dari degenerasi dalam kehamilan meliputi kelahiran preterm dan sangat jarang mencetuskan DIC(Disseminated Intravascular Coagulation).

G. Degenerasi LemakMerupakan degenerasi asimptomatik yang jarang dan merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin dan kistik.

2.1.8 DiagnosisA. Anamnesis Anamnesis dapat ditemukan antara lain :1. Timbul benjolan diperut bagian bawah dalam waktu relatif lama.2. Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.3. Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir mioma bertangkai, atau pecahB. Pemeriksaan fisik1. Pemeriksaan abdomenPada pemeriksaan abdomen uterus yang membesar dapat dipalpasi pada abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan-perubahan degeneratif. Mioma lebih terpalpasi pada abdomen selama kehamilan. Perlunakan pada abdomen yang disertai nyeri lepas dapat disebabkan oleh perdarahan intraperitoneal dari ruptur vena pada permukaan tumor3,7.

2. Pemeriksaan pelvis Pada pemeriksaan pelvis serviks biasanya normal. Namun, pada keadaan tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Uterus cenderung membesar, tidak beraturan dan berJ-0bentuk nodul. Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskuler. Uterus sering dapat digerakan, kecuali apabila keadaan patologik pada adneksa. Kavum uterus dapat membesar karena tumor submukosa. Kemungkinan adanya mioma bersama-sama dengan kehamilan harus selalu dipertimbangkan3,7.

C. Pemeriksaan Ginekologi Dan Bimanual Pemeriksaan bimanual dilakukan bila pemeriksaan belum jelas.Terutama pada wanita gemuk dan nervous. Kadang-kadang perlu anestesi. Corpus uteri tidak dapat teraba sendiri. Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan.Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi. Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata.

D. Pemeriksaan penunjang1. Pencitraana. Ultrasonografi USG pelvic merupakan pencitraan paling utama yang berguna dalam membantu mengikuti perkembanga nmioma. Ultra Sonografi (USG) untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan adneksa dalam rongga pelvis. Leiomioma yang besar terlihat sebagai massa jaringan yang lunak pada rontgen abdomen bawah, diagnosis kuat bila ditemukan adanya kalsifikasi.

b. Histerosalfingografi dan histerokopiHisterosalfingografi dan histerokopi mungkin berguna pada kasus mioma dengan infertilitas.

c. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.

d. Foto Bulk Nier Oversidth (BNO), Intra Vena Pielografi (IVP)Pemeriksaaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.

2. LaboratoriumAkibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. Hematokrit menjadi normal setelah rahim diangkat dan terjadi peningkatan eritropoietin. Leukositosis, panas dan kenaikan sedimentasi mungkin timbul bila terdapat degenerasi atau infeksi akut pada mioma.

3. Pemeriksaan khususA. Laparoskopi Laparaskopi lebih jelas dalam menentukan asal dari myoma dan lebih banyak digunakan untuk myomektomi. Sondage untuk cavum uteri yang besar dan tidak rata. Laparoskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.

B. Tes kehamilan Tes kehamilan adalah untuk tes hormon Chorionic gonadotropin, karena bisa membantu dalam mengevaluasi suatu pembesaran uterus, apakah oleh karena kehamilan atau oleh karena adanya suatu mioma uteri yang dapat menyebabkan pembesaran uterus menyerupai kehamilan.

4. Patologi Anatomi1,2,3Mioma uteri biasanya multiple, terpisah dan sferis atau berlobulasi yang tidak teratur. Walaupun mioma mempunyai pseudokapsul, mioma ini dapat jelas dibedakan dari miometrium yang normal dan dapat di-enukleasi secara mudah dari jaringan sekitarnya.Secara makroskopik pada potongan melintang, mioma itu berwarna lebih pucat,bulat, licin dan biasanya padat dan jika mioma yang baru saja diangkat tersebut dibelah maka permukaan tumor akan terpisah dan mudah dibedakan dari pseudokapsulnya.Secar amikroskopik, mioma uteri terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like appearance). Sel-sel individual berbentuk spindle, nuclei yang elongasi dan sel-selnya berukuran sama besar.

2.1.9 Diagnosis BandingPada mioma subserosa, diagnosa bandingnya adalah tumor ovarium yang solid, atau kehamilan uterus gravidus. Sedangkan pada mioma submucosum yang dilahirkan diagnosa bandingnya adalah inversio uteri. Kemudian, pada mioma intramural, diagnosa bandingnya adalah adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau sarcoma uteri.1,2,3,4Kelainan yang mirip dengan keluhan dan tanda11:

a. Adenomyosis.Pada kondisi ini, kelenjar normal yang terletak pada lapisan uterus menembus dinding otot uterus. Nyeri terjadi ketika jaringan kelenjar yang berpindah tempat berkembang selama siklus menstruasi dan mengelupas selama menstruasi. Perdarahan abnormal terjadi ketika jaringan membesar dan darah merembes dari otot. Penanganan berupa pembedahan atau terapi hormonal.

b. Disfungsi hormonal. Kelainan hormon yang menyertai ovulasi dapat menyebabkan perdarahan berat dan penebalan lapisan uterus.

c. Polips uterus (endometrial)Pertumbuhannya biasanya jinak, membesar dari lapisan uterus. Dapat menyebabkan perdarahan menstrual berat, noda setelah periode menstruasi atau noda yang tidak berkaitan dengan menstruasi.

2.1.10 PenatalaksanaanPenanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor, dan terbagi atas3,7,10,11 :

Suspek Mioma UteriMioma UteriAnamnesis :Gangguan HaidMerasa ada benjolan di perut bawahKeluhan penekananPemeriksaan BimanualPemeriksaan Tambahan (bila perlu):Tes Kehamilan, USG, HisteroskopiTanpa KehamilanDengan kehamilanKeluhan (-)Keluhan (+)Pengobatan tergantung komplikasiBila menghalangi jalan lahir, pada persalinan dilakukan seksio sesareaUterus 12 mgUterus > 12 mgKeluhan PenekananPerdarahanIngin Punya AnakYaTidakMiomektomi bila teknis memungkinkanObservasi, konservatifHisterektomiUmur agak tua : Dilatasi dan KuretPemeriksaan PATidak GanasGanasLihat Pengelolaan Ca EndometriumPedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri & Ginekologi RSHS, hlmn 92A. Penanganan konservatifCara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut : 1) Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.2) Monitor keadaan Hb3) Pemberian zat besi4) Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tumor dan menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada periode postmenopause.Efek maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu.Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi darah. Baru-baru ini, progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai efek terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan levonorgestrol intrauterin.B. Penanganan operatifIntervensi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri dilakukan apabila :1. Perdarahan uterus abnormal yang menyebabkan penderita anemia.2. Hipermenorea pada mioma submukosa.3. Nyeri pelvis yang hebat.4. Ketidakmampuan untuk mengevaluasi adneksa (biasanya karena mioma berukuran kehamilan 12 minggu atau sebesar tinju dewasa).5. Penekanan pada organ sekitarnya, misalnya gangguan buang air kecil (retensi urin).6. Pertumbuhan mioma setelah menopause.7. Infertilitas.8. Meningkatnya pertumbuhan mioma (pertumbuhan mioma cepat).9. Mioma subserosa bertangkai dan torsi.10. Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.

Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa :6,111. Miomektomi Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan rahim/uterus. Miomektomi lebih sering di lakukan pada penderita mioma uteri secara umum. Suatu studi mendukung miomektomi dapat dilakukan pada wanita yang masih ingin bereproduksi tetapi belum ada analisa pasti tentang teori ini tetapi penatalaksanaan ini paling disarankan kepada wanita yang belum memiliki keturunan setelah penyebab lain disingkirkan3,7.Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea. Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) adalah sebagai berikut : Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang. Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas. Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan keguguran yang berulang.

2. Histerektomi Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat rahim, baik sebahagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total) berikut serviks uteri. Histerektomi dapat dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki mioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala3,7,10.Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk histerektomi adalah sebagai berikut 3,7,11:1) Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien.2) Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.3) Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan frekuensi miksi yang sering.4) Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi : Nyeri hebat dan akut. Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis. Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan infeksi saluran kemih.

3. Penanganan Radioterapia. Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).b. Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.c. Bukan jenis submukosa.d. Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.e. Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.f. Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.

Selama kehamilan, terapi awal yang memadai adalah tirah baring, analgesia dan observasi terhadap mioma. Penatalaksanaan konservatif selalu lebih disukai apabila janin imatur. Namun, pada torsi akut atau perdarahan intra abdomen memerlukan interfensi pembedahan. Seksio sesarea merupakan indikasi untuk kelahiran apabila mioma uteri menimbulkan kelainan letak janin, inersia uteri atau obstruksi mekanik1,3,6,7.

2.1.11 KomplikasiKomplikasi yang terjadi pada mioma uteri :51. Degenerasi ganas.Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2. Torsi (putaran tangkai).Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.

3. Nekrosis dan infeksi.Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.

Mioma Uteri dan KehamilanPengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah : Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum uteri khususnya pada mioma submukosum. Dapat menyebabkan kelainan letak janin Dapat menyebabkan plasenta previa dan plasenta akreta Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik dalam fungsi miometrium Dapat menganggu proses involusi uterus dalam masa nifas Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi jalan lahir.

Gambar. 3.7 Mioma Uteri Pada Kehamilan

Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah : Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang meningkat Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Namun, pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang menyebabkan perdarahan. Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen. Pada masa nifas dapat terjadi sepsis, perdarahan post partum sekunder dan dapat mengganggu involusi masa nifas.Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena miomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan abortus. Operasi terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan dilakukan miomektomi lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas.

2.1.12 PrognosisHisterektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan SC pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.11

BAB IIIKESIMPULAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu dari empat wanita selama masa reproduksi yang aktif Mioma uteri adalah salah satu tumor neoplastik jinak dari otot polos miomentrium.Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous, sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen. Mioma uteri biasa juga disebut leiomioma uteri, fibroma uteri, fibroleiomioma, mioma fibroid atau mioma simpel. Kejadian mioma uteri sukar ditetapkan karena tidak semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif. Penatalaksanaannya dapat dilakukan secara konservatif, histerektomi, enukleasi mioma, dan terapi radioterapi. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro, Gulardi H. Ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo. 4nd ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. Hal.891-59.2. Berek, Jonathan S. Beningn Disease of female Reproductive Tract dan Hysterectomi dalam Berek & Novaks Gynecology. Edisi 14. Lipincott and Willian & Wilkins. USA. 2007. 3. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, dan Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan. Edisi pertama. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. Hal. 337-59.4. Sjamsuhidajat R dan Jong WD. Tumor ginekologi. Jakarta: EGC; 2005. Hal 726-8.5. Chandarnata L dan Kumala P. Intisari Prinsip-prinsip ilmu bedah. Schwartz SI, Shires GTS, Spancer FC dan Husser WC editor. Edisi ke-enam. Jakarta: EGC; 2000. Hal 599-621.6. Leveno KJ, Gant NF, Cunningham FG. et al. Obsetri williams. 21rd ed. Jakarta: EGC; 2005. Hal. 1031-37.7. Bagian obstetric dan ginekologi FK UNPAD. Ginekologi. Bandung: Elstar offset; 1984. Hal. 141-63.8. Kumar V, Cotran RS, dan Robbins SL. Buku Ajar Patologi. Edisi ke-tujuh. Volume 2. Jakarta: EGC; 2007. Hal. 773-7.9. Japaries W. Buku ajar onkologi klinis. Desen W editor. Edisi ke-dua. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008.10. Rasjidi I. Manual histerektomi. Jakarta: EGC; 2008. Hal 55-109.11. Michele C, Shelley O, Michael H. Glass office gynaecology. Edisi ke-enam. USA: Lippincott Williams & Wilkin; 2006.12. McPhee, Stephen J, papadakis M, et al. Ovarian Cancer & Ovarian Tumors dalam Current Medical Diagnose & Treatment 2010. Edisi 49. McGraw-Hill. USA.2010.

1