Mioma Uteri

PENDAHULUAN

Mioma uteri adalah tumor jinak dari otot uterus dan serviks yang sebagian besar tersusun atas otot polos dan sedikit jaringan ikat fibrous. Nama lainnya adalah fibromioma, leiomioma ataupun fibroid.1-3 Mioma merupakan tumor uterus yang paling sering ditemukan pada wanita usia reproduksi. Diperkirakan sekitar 20-25 % wanita usia reproduksi menderita mioma dan paling sering dijumpai pada dekade keempat dan kelima dari kehidupan wanita. Pada ras kulit hitam, insiden mioma 3-9 kali lebih banyak dibandingkan ras kulit putih dimana pada dekade kelima kehidupan sekitar 50 % wanita kulit hitam menderita mioma.4,5 Di Indonesia, mioma uteri ditemukan 2,39 – 11,7 % pada semua penderita ginekologi yang dirawat.1Etiologi mioma hingga kini belum jelas. Teori stimulasi estrogen sebagai faktor etiologi dikemukakan dengan dasar bahwa mioma uteri hampir tidak pernah ditemukan sebelum menars, sering tumbuh lebih cepat pada masa hamil, membesar pada waktu diberikan terapi estrogen, dan akan mengalami regresi pada masa menopause. Dilaporkan bahwa reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak didapati daripada miometrium normal. Teori ini masih diragukan karena tidak semua wanita pada masa reproduksi menderita mioma.5,6Mioma uteri mulai tumbuh sebagai bibit yang kecil didalam miometrium dan makin lama makin besar. Karena pertumbuhan ini miometrium terdesak dan menyusun semacam pseudokapsul atau simpai semu yang membatasi tumor dari jaringan miometrium. Didalam uterus mungkin ada satu mioma, tetapi lebih sering multipel. Setiap mioma berasal dari satu sel otot dan bukan metastase dari tumor primer.3,5,7Mioma uteri dapat diklasifikasikan menurut lokasinya dalam dinding uterus yaitu mioma submukosum, mioma intramural, mioma subserosum, mioma intraligamenter, wandering / parasitic fibroid dan mioma servikal.Gejala yang timbul pada mioma uteri dapat berupa : Perdarahan uterus yang abnormalMerupakan manifestasi klinis yang paling sering dan paling penting pada mioma yang dapat berupa menoragia, metroragia dan hipermenorea. NyeriNyeri yang paling sering terjadi adalah dismenorea. Nyeri bisa juga disebabkan kontraksi uterus pada saat mengeluarkan mioma submukosum yang bertangkai. Gejala dan tanda penekananGangguan ini tergantung pada besar dan lokasi mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensi

urin, pada rektum dapat menyebabkan konstipasi, obstipasi dan tenesmus, sedangkan penekanan pada pembuluh darah dan pembuluh limfe pelvik dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. Infertilitas dan abortusInfertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intersisialis tuba sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus karena distorsi rongga uterus.Pemeriksaan bimanual dapat mengungkapkan adanya tumor padat uterus yang umumnya terletak digaris tengah, seringkali teraba berbenjol-benjol. Mioma submukosum kadangkala dapat teraba dengan jari yang masuk kedalam kanalis servikalis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan terdiri dari pemeriksaan laboratorium, USG, MRI, CT-scan, histerosalfingografi, histeroskopi dan laparaskopi.Penanganan mioma uteri dapat berupa : KonservatifBila ukuran mioma tidak lebih besar dari tinju, asimtomatis, mendekati menopause, cukup dilakukan pemeriksaan pelvis secara rutin tiga atau enam bulan sekali sehingga pertumbuhan yang cepat atau adanya komplikasi dapat diketahui. Terapi operatifDapat berupa miomektomi atau histerektomi transabdominal/ transvaginal. Terapi sinarPada pasien dengan kesehatan umum yang tidak memungkinkan untuk dioperasi dapat dilakukan penyinaran dengan sinar roentgen dimana dengan sinar, fungsi ovarium dihentikan sehingga tumor mengecil. Terapi hormonalPemberian analog Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) dimak-sudkan untuk menekan sekresi estrogen sehingga tumor akan mengecil. Preparat ini diberikan secara intermiten karena dapat menyebabkan osteoporosis. Bila obat dihentikan akan terjadi pertumbuhan kembali dari mioma karena mioma masih mengandung reseptor dalam konsentrasi tinggi.1,4Berikut ini dilaporkan kasus mioma uteri intramural yang dirawat di Bagian Obstetri Ginekologi RSUP Manado.

LAPORAN KASUS

Nama : Ny. STUmur : 42 tahunAlamat : Girian Bawah Lingkungan IVPendidikan : SMPSuku : JawaAgama : IslamMasuk Rumah Sakit : 8 Mei 2002

ANAMNESIS Keluhan utama : penderita dikirim oleh dokter ahli dengan diagnosis mioma uteri dan menometroragia  Riwayat penyakit sekarangPerdarahan dari jalan lahir dialami penderita sejak ± 5 bulan yang lalu, banyak dan bergumpal. Perdarahan berlangsung hilang timbul baik didalam maupun diluar siklus haid. Bila haid, darah yang keluar banyak dan berlangsung lebih lama dari biasanya. Nyeri perut bagian bawah dirasakan penderita hilang timbul, nyeri timbul terutama menjelang haid. Benjolan di perut bagian bawah baru diketahui penderita ± 2 minggu yang lalu. Oleh karena keluhan perdarahan dan benjolan tersebut sehingga penderita berobat di RS Budi Mulia Bitung dan dirawat selama ± 2 minggu. Selama perawatan perdarahan masih tetap ada dalam jumlah sedikit. Penderita kemudian berobat ke dokter ahli dan dikirim ke RSUP.Penderita tidak mengeluh adanya gangguan buang air besar dan buang air kecil. Riwayat penyakit dahuluRiwayat sakit jantung, paru-paru, hati, ginjal, tekanan darah tinggi dan kencing manis tidak pernah dialami penderita. Riwayat operasi sebelumnyaTidak ada. Riwayat perkawinanPenderita kawin 1 kali dengan suami sekarang, umur waktu kawin 18 tahun. Riwayat haidMenars 12 tahun, siklus teratur setiap bulan, lamanya 4 hari, darah haid biasa, nyeri saat haid (+). Sejak ± 5 bulan yang lalu, haid mulai tidak teratur dan pada saat haid, darah banyak dan bergumpal serta berlangsung lebih lama. Riwayat penyakit ginekologiRiwayat nyeri pinggang/panggul (–), riwayat sakit kelamin (–), riwayat keputihan (–), riwayat terlambat haid (–), keluhan perdarahan pasca senggama (–), nyeri saat haid (+). Riwayat obstetrikP1, 1986, spontan kepala, aterm, di RS Gunung Wenang, 2800 g, hidup. Riwayat Keluarga BerencanaTidak ada.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : cukup Kesadaran : kompos mentisTinggi badan : 153 cm Berat badan : 53 kgCTanda vital : T 130/90 mmHg, N 96 x/m, R 18 x/m, SB 36Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterikLeher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

payudara : simetris, hiperpigmentasi areola dan papilaDada : mammae (–), benjolan (–) jantung : kesan tidak membesar, bunyi jantung reguler, bising (–) paru-paru : sonor, vesikuler, ronki (–/–), wheezing (–/–) inspeksi : agak cembungAbdomen : palpasi : teraba massa setinggi pusat, letak ditengah, besar massa 15 x 20 cm, konsistensi padat, permukaan berbenjol, mobilitas terbatas, nyeri tekan (–) perkusi : pekak berpindah (–) auskultasi : peristaltik (+) normalEkstremitas : edema tidak ada

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIKInspeksi : fluor (–), fluksus (+), vulva tidak ada kelainanInspekulo : fluor (–), fluksus (+), vagina tidak ada kelainan, porsio licin, livide (–), erosi (–), OUE terbuka, tampak darah mengalir dari OUE fluor (–), fluksus (+), vagina tidak ada kelainanPeriksa dalam : korpus uteri antefleksi, membesar ukuran 15x20x15 cm, konsistensi padat, permukaan berbenjol, mobilitas terbatas, nyeri tekan (–) adneksa / parametrium lemas, nyeri tekan (–), massa (–) kavum Douglassi lemas, nyeri tekan (–), tidak berbenjol

PEMERIKSAAN PENUNJANG LaboratoriumHb 7,0 g/dL, lekosit 10.300 /mm3, trombosit 59.000 /mm3, GDS 95 mg/dL, ureum 35,3 mg/dL, kreatinin 0,9 mg/dL EKGSinus takikardia Foto toraksJantung dan paru-paru kesan normal USGKesan : mioma uteri

DIAGNOSIS KERJAP1A0, 42 tahun, dengan menometroragia + anemia e.c. mioma uteri

DIAGNOSIS BANDINGKarsinoma endometrium

SIKAP Masuk rumah sakit Perbaiki keadaan umum → tranfusi

D & C → pemeriksaan PA Rencana histerektomi total Sedia donor, setuju operasi Lapor konsulen

FOLLOW UP Tanggal 8 – 13 Mei 2002Keluhan : perdarahan sedikit, telah ditransfusi sebanyak 3 kantong darahPemeriksaan fisik : Keadaan umum : cukup Kesadaran : CMCT 130/90 mmHg, N 88 x/m, R 20 x/m, SB 36,8Mata : konjungtiva anemis (–/–), sklera ikterik –/–Toraks : C/P dbnAbdomen : agak cembung, lemas, massa (+) setinggi pusat, konsistensi padat, permukaan berbenjol-benjol, mobi-litas terbatas, nyeri tekan (–)Ekstremitas : edema –/–Laboratorium : Tanggal 10 Mei 2002 (post transfusi) Hematologi : Hb 10.9 g/dL, lekosit 7.600 /mm3, trombosit 441.000 /mm3, waktu perdarahan 2 menit, waktu pembe-kuan 8 menit Kimia klinik : SGOT 16 U/L, SGPT 12 U/L, ureum 11 mg/dL, kreatinin 0,7 mg/dL, GDS 103 mg/dLDiagnosis : P1A0, 42 tahun dengan mioma uteriSikap : Rencana operasi tanggal 14 Mei 2002

Tanggal 14 Mei 2002Keluhan : panas dan menggigilPemeriksaan fisik : Keadaan umum : tampak sakit sedang Kes : cmCT 130/90 mmHg, N 100 x/m, R 20 x/m, SB 38,9Mata : konjungtiva anemis (–/–), sklera ikterik –/–Toraks : C/P dbnAbdomen : agak cembung, lemas, hepar tidak teraba, lien SII, teraba massa (+) setinggi pusat, konsistensi padat, permukaan berbenjol-benjol, mobilitas terbatas, nyeri tekan (–) QBC Plasmodium Falciparum ring (++++)Laboratorium : Bilirubin total 2,2 mg/dL, Bilirubin direk 1,46 mg/dLDiagnosis : P1A0, 42 tahun dengan mioma uteri + malaria tropika Operasi dibatalkanSikap : Konsul bagian Penyakit Dalam : Diagnosis : malaria tropika Terapi : - Klorokuin HI 4 tablet, HII 4 tablet, HIII 2 tablet- Primakuin 15 mg 3 tablet sekaligus

- Parasetamol 3x500 mg kp Anjuran : kontrol DDR sesudah terapi Klorokuin

Tanggal 15 – 16 Mei 2002Keluhan : panas dan menggigilPemeriksaan fisik : Keadaan umum : tampak sakit sedang Kes : cmCT 130/90 mmHg, N 92 x/m, R 20 x/m, SB 38,5Lain-lain sama dengan pemeriksaan sebelumnyaPemeriksaan PA : diterima 2 botol jaringan :I. Jaringan tak teratur ± 1 cc, kecokelatan, padat, lunak, diproses semua.II. Jaringan tak teratur, cokelat kehitaman, padat, diproses semua.Mikroskopik : I. Jaringan endoserviks sebagian dengan metaplasia skuamous dan bekuan darah.II. Jaringan endometrium kelenjar proliferatif bentuk tubuler, sel epitel tersusun beberapa lapis, stroma padat.Tidak tampak tanda ganasKesimpulan : hiperplasia endometrium simpleksDiagnosis : P1A0, 42 tahun dengan mioma uteri + malaria tropika Terapi dilanjutkanSikap : Kontrol DDR tanggal 17 Mei 2002

Tanggal 17 – 22 Mei 2002Keluhan : panas dan menggigil kadang-kadangPemeriksaan fisik : Keadaan umum : tampak sakit ringan Kes : cmCT 130/90 mmHg, N 88 x/m, R 18 x/m, SB 37,6Mata : konjungtiva anemis (+/+)Abdomen : hepar dan lien tidak teraba tanggal 17 Mei 2002 : DDR ring (+)Laboratorium : tanggal 18 Mei 2002 : DDR ring (+) tanggal 19 Mei 2002 : DDR (–) tanggal 20 Mei 2002 : DDR (–) tanggal 21 Mei 2002 : DDR (++), Hb 7,6 g/dLDiagnosis : P1A0, 42 tahun dengan mioma uteri + malaria tropika  Kina sulfat 3 x II tablet selama 7 hariSikap : Parasetamol 3 x 500 mg kp Transfusi sampai Hb > 10 g/dL

Tanggal 23 – 30 Mei 2002Keluhan : panas (–), menggigil (–), telah ditransfusi sebanyak 4 kantong darahPemeriksaan fisik : Keadaan umum : cukup Kesadaran : cmCT 130/90 mmHg, N 80 x/m, R 16 x/m, SB 36,8

Mata : konjungtiva anemis –/–, sklera ikterik –/–Toraks : C/P dbnAbdomen : agak cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, teraba massa setinggi pusat, konsistensi padat, permukaan berbenjol-benjol, mobi-litas terbatas, nyeri tekan (–)Ekstremitas : edema –/–

tanggal 23 Mei 2002 : DDR (+)Laboratorium : tanggal 24 Mei 2002 : DDR (–) tanggal 25 Mei 2002 : DDR (–) tanggal 29 Mei 2002 : DDR (–) Hematologi : Hb 13,4 g/dL, lekosit 7.600 /mm3, trombosit 469.000 /mm3, waktu pembekuan 7 menit 30 detik, waktu perdarahan 2 menit Kimia klinik : SGOT 20 U/L, SGPT 15 U/L, ureum 17 mg/dL, kreatinin 0,3 mg/dL, GDS 124 mg/dLDiagnosis : P1A0, 42 tahun dengan mioma uteri + post malaria tropika Sikap : Rencana operasi tanggal 31 Mei 2002

Tanggal 31 Mei 2002 jam 09.00 WITA operasi dimulaiPenderita dibaringkan telentang di meja operasi. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik selanjutnya abdomen dan sekitarnya ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. Setelah dalam anestesia umum dilakukan insisi pada linea mediana. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai tampak peritoneum. Peritoneum dipotong kecil kemudian diperlebar keatas dan kebawah. Dilakukan eksplorasi, terlihat uterus membesar dengan ukuran 20x15x10 cm dengan perlekatan pada omentum dan jaringan sekitarnya. Kedua tuba dan ovarium kiri baik sedangkan tuba dan ovarium kanan melekat pada omentum. Diputuskan untuk dilakukan HTSOD. Perlekatan dibebaskan sambil mengontrol perdarahan. Pasang miom bor dan uterus coba diluksir keluar. Ligamentum rotundum kiri dijepit dengan 2 klem selanjutnya digunting diantara 2 klem dan dijahit secara double ligasi. Hal yang sama dilakukan juga pada sisi sebelah kanan. Plika diinsisi kemudian diperlebar sampai pangkal tuba. Selanjutnya dibuat window dengan menembus ligamentum latum pada bagian bawah pangkal tuba dan ligamentum ovarii proprium. Jepit dengan 2 klem, gunting diantaranya dan dijahit secara double ligasi. Tepi uterus disusun dengan menjepit dengan klem kemudian digunting dan dijahit. Identifikasi arteri uterina sementara itu perlekatan dibebaskan. Setelah mencapai daerah puncak vagina, dijepit dengan 2 klem bengkok panjang dan digunting diantaranya dan dijahit. Kasa betadine dimasukkan kearah vagina dari puncak vagina. Setelah pinggir puncak vagina dijepit dengan beberapa klem panjang, puncak vagina dijahit secara simpul dan jelujur. Selanjutnya ovarium kanan dikeluarkan dengan menjepit

pada ligamentum infundibulopelvikum kanan dan digunting serta dijahit secara double ligasi. Benang dari ligamentum rotundum, ligamentum infundibulopelvikum kanan dan tuba kiri saling dikaitkan kemudian diikat dengan puncak vagina. Plika ditutup dan dilakukan reperitonealisasi. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis. Peritoneum dengan catgut secara jelujur. Otot dengan plain catgut secara simpul. Kulit dengan sutera secara simpul. Perdarahan : ± 350 cc. Diuresis : ± 750 cc.Jam 11.15 WITA operasi selesai

Keadaan umum post operasiT 130/80 mmHg, N 84 x/m, R 20 x/mJumlah perdarahan : ± 350 ccOperasi dimulai : jam 09.00Operasi selesai : jam 11.15Diagnosis pra operatif : P1A0, 42 tahun dengan mioma uteriDiagnosis post operatif : P1A0, 42 tahun, post HTSOD a.i. mioma uteri intramuralJenis operasi : HTSODLama operasi : 2 jam 15 menitJaringan yang dieksisi ke PA : mioma uteri intramural + ovarium dekstra

Instruksi post operasiObservasi : tekanan darah, nadi, respirasi, suhu badan, perdarahan, diuresisPuasa : sampai flatus/peristaltik (+) IVFD RL : D 5 % = 2 : 2Pengobatan : Injeksi Ampisilin 3 x 1 g IV Metronidazole 2 x 0,5 g Injeksi Alinamin F 3 x I amp IV Injeksi Transamin 3 x I amp IV Injeksi Vitamin C 3 x I amp IV Kaltrofen supp 1 x II

FOLLOW UP POST OPERASI Tanggal 1 Juni 2002Keluhan : (–)Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : cukup Kes : cmCT 130/90 mmHg, N 80 x/m, R 18 x/m, SB 36,7Mata : konjungtiva anemis (–/–), sklera ikterik –/–Toraks : C/P dbnAbdomen : datar, lemas, nyeri tekan (–), luka operasi kering, peristaltik (+) normalLaboratorium : Hb 11,3 g/dL

Diagnosis : P1A0, 42 tahun, post HTSOD a.i. mioma uteri intramural (hari I) IVFD RL : D 5 % = 2 : 2Sikap : Injeksi Ampisilin 3 x 1 g IV Metronidazole 2 x 0,5 g Injeksi Alinamin F 3 x I amp IV Injeksi Vitamin C 3 x I amp IV Mobilisasi bertahap Minum sedikit-sedikit

Tanggal 2 Juni 2002Keluhan : flatus (+)Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : cukup Kes : cmCT 130/90 mmHg, N 76 x/m, R 16 x/m, SB 36,7Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (–), luka operasi kering, peristaltik (+) normalDiagnosis : P1A0, 42 tahun, post HTSOD a.i. mioma uteri intramural (hari II) Infus stopSikap : Amoksisilin 3 x 500 mg Metronidazole 3 x 500 mg  Asam Mefenamat 3 x 500mg  Roboransia 1 x 1 Mobilisasi bertahap Diet : makanan cair – makanan lunak

Tanggal 3 Juni 2002Keluhan : (–)Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : cukup Kes : cmCT 130/90 mmHg, N 80 x/m, R 18 x/m, SB 36,8Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (–), luka operasi kering, peristaltik (+) normalDiagnosis : P1A0, 42 tahun, post HTSOD a.i. mioma uteri intramural (hari III) Ganti kasaSikap : Kateter dilepas Terapi oral diteruskan  Diet : makanan biasa

Tanggal 4 Juni 2002Keluhan : (–)Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : cukup Kes : cmCT 130/90 mmHg, N 76 x/m, R 20 x/m, SB 36,6Abdomen : datar, lemas, NT (–), luka operasi kering, peristaltik (+) normalDiagnosis : P1A0, 42 tahun, post HTSOD a.i. mioma uteri intramural (hari IV) Terapi oral diteruskanSikap :  

Tanggal 5 Juni 2002Keluhan : (–)Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : cukup Kes : cmCT 130/90 mmHg, N 80 x/m, R 20 x/m, SB 36,8Abdomen : datar, lemas, NT (–), luka operasi kering, peristaltik (+) normalDiagnosis : P1A0, 42 tahun, post HTSOD a.i. mioma uteri intramural (hari V) aff ½ hekting, terapi oral diteruskanSikap :

Tanggal 6 Juni 2002Keluhan : (–)Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : cukup Kes : cmCT 130/90 mmHg, N 80 x/m, R 20 x/m, SB 36,6Abdomen : datar, lemas, NT (–), luka operasi kering, peristaltik (+) normalDiagnosis : P1A0, 42 tahun, post HTSOD a.i. mioma uteri intramural (hari VI) terapi oral diteruskanSikap :

Hasil pemeriksaan PA :Diterima 2 potong jaringan : Uterus : jaringan ukuran 20x15x10 cm, serviks utuh diameter 2 cm, terdapat satu ovarium tanpa tuba ukuran 2x1 cm, jaringan diproses sebagian Tumor : ukuran 15x12x8 cm, putih, padat, lunak, diproses sebagianMikroskopik  Serviks tanpa kelainan Endometrium : kelenjar fase proliferasi, stroma padat Tumor : tampak jaringan terdiri dari proliferasi otot polos dengan sel-sel berbentuk spindel tersusun palisade. Tidak tampak ganas. Ovarium : jaringan ovarium dengan korpus luteum perdarahanKesimpulan : Mioma uteri Tanggal 7 Juni 2002Keluhan : (–)Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : cukup Kes : cmCT 130/90 mmHg, N 80 x/m, R 20 x/m, SB 36,6Abdomen : datar, lemas, NT (–), luka operasi kering, peristaltik (+) normalDiagnosis : P1A0, 42 tahun, post HTSOD a.i. mioma uteri intramural (hari VII) Aff hekting seluruhnyaSikap : Antibiotik dan roboransia PulangDISKUSI

Hal-hal yang akan didiskusikan pada kasus ini terdiri dari :1. Diagnosis2. Penanganan3. Komplikasi4. Prognosis

1. DiagnosisPada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ginekologik dan pemeriksaan penunjang sebagai berikut : Dari anamnesis didapatkan adanya perdarahan dari jalan lahir sejak 5 bulan yang lalu, tidak teratur, banyak dan bergumpal, adanya benjolan diperut bagian bawah yang diketahui penderita sejak 2 minggu yang lalu dan nyeri perut bagian bawah yang dirasakan hilang timbul. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan massa setinggi pusat dengan ukuran 15x20 cm, letak ditengah, permukaan agak berbenjol, konsistensi padat, mobilitas terbatas, nyeri tekan tidak ada. Pada pemeriksaan ginekologi ditemukan korpus uteri membesar 15x20x15 cm, konsistensi padat, permukaan berbenjol, mobilitas terbatas, nyeri tekan tidak ada. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah USG yang menunjukkan suatu mioma uteri.Sebagian besar kasus mioma uteri tidak menunjukkan gejala khas, bahkan kadang-kadang mioma yang besar pada penderita gemuk tidak terdeteksi. Gejala yang timbul tergantung pada lokasi, ukuran, adanya komplikasi dan status kehamilan penderita. Adapun gejala klinik yang sering adalah perdarahan uterus abnormal, nyeri, adanya gejala akibat penekanan, infertilitas dan abortus spontan.Pada kasus ini ditemukan perdarahan uterus abnormal berupa menometroragia yang merupakan manifestasi klinik paling sering dan paling penting. Penyebab menoragia ialah perluasan dari permukaan endometrium, hiperplasia endometrium dan penekanan vena oleh mioma/tumor yang mengakibatkan kongesti vena di endometrium. Sedangkan metroragia disebabkan oleh massa mioma yang mengalami trombosis vena endometrial dan nekrosis pada permukaannya terutama pada mioma submukosum. Pemeriksaan histopatologi dengan D & C perlu dilakukan sehubungan dengan adanya perdarahan uterus abnormal dimana dengan pemeriksaan tersebut dapat diketahui apakah terdapat keganasan di endometrium atau di endoserviks. Pada kasus ini telah dilakukan pemeriksaan patologi dengan D & C dengan hasil tidak ditemukan tanda-tanda keganasan dari endometrium maupun endoserviks.Disamping perdarahan dari jalan lahir, penderita juga mengeluh nyeri perut bagian bawah dan nyeri perut saat menjelang haid. Kepustakaan menyebutkan bahwa mioma jarang menimbulkan keluhan nyeri, kecuali bila terjadi gangguan vaskularisasi seperti penyumbatan pembuluh darah, infeksi dan torsi mioma

bertangkai atau karena tumor masuk kerongga pelvis dan menekan saraf lumbosakral sehingga menimbulkan nyeri yang menjalar ke punggung atau ekstremitas bawah.

2. PenangananSecara umum penanganan kasus mioma uteri adalah penanganan konservatif, operatif, sinar/radiasi dan medikamentosa. Penanganan operatif dilakukan tergantung usia penderita, paritas, besarnya mioma uteri, beratnya keluhan yang ditimbulkan serta fungsi reproduksi. Tindakan operatif dapat berupa miomektomi atau histerektomi yang dapat dilakukan transabdominal, perlaparaskopi ataupun transvaginal. Miomektomi dilakukan bila fungsi reproduksi masih diperlukan (masih menginginkan anak) serta keadaan mioma memungkinkan. Histerektomi dilakukan bila fungsi reproduksi sudah tidak diperlukan, pertumbuhan tumor cepat dan terdapat perdarahan yang membahayakan penderita.9Pada kasus ini direncanakan akan dilakukan histerektomi totalis mengingat ukuran mioma yang cukup besar, adanya perdarahan yang bisa membahayakan penderita serta usia penderita yang menjelang menopause. Ovarium yang satu ditinggalkan dengan maksud untuk mencegah agar tidak terjadi menopause sebelum waktunya serta mencegah terjadinya gangguan koroner atau arteriosklerosis umum.9 Untuk persiapan pra operatif, dilakukan pemeriksaan laboratorium lengkap yaitu periksa darah rutin, fungsi hemostasis, fungsi ginjal, fungsi hati, gula darah, EKG dan foto toraks. Maksud pemeriksaan ini untuk mengetahui penyakit penyerta dan untuk mengantisipasi adanya penyulit disaat tindakan anestesia, saat operasi dan pasca operasi. Pada kasus ini ditemukan anemia sebagai akibat dari perdarahan. Untuk itu perlu dilakukan perbaikan anemia dengan transfusi darah.Dalam perawatan pra operasi, pasien terkena malaria sehingga operasi yang semula direncanakan tanggal 14 Mei 2002 terpaksa dibatalkan. Penularan malaria disebabkan oleh gigitan nyamuk Anopheles namun bisa juga melalui transfusi darah. Infeksi yang terjadi melalui transfusi darah biasanya mempunyai masa inkubasi yang lebih pendek, akan tetapi tetap dipengaruhi oleh jumlah parasit dan imunitas tubuh. Gejala klinis malaria meliputi keluhan dan tanda klinis yang merupakan petunjuk yang penting dalam mendiagnosis malaria. Gejala klasik dari malaria berupa dingin, panas dan berkeringat yang terjadi secara periodik. Pembesaran limpa sering dijumpai pada penderita malaria dimana limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis. Keadaan anemia merupakan gejala yang sering dijumpai sebagai akibat pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoiesis yang sementara serta adanya hemolisis. Manifestasi klinis diatas dapat dijumpai pada kasus ini yang diperkuat dengan pemeriksaan QBC dimana ditemukan plasmodium falsiparum (++++).Pengobatan malaria pada penderita mioma uteri tidak berbeda dengan penderita malaria biasa. Untuk daerah Sulawesi Utara, pengobatan dengan Klorokuin 4-4-2

cukup efektif. Namun pada kasus ini terjadi kegagalan pengobatan Klorokuin dimana setelah pengobatan, parasit masih bisa ditemukan dalam darah. Pengobatan dilanjutkan dengan Kina Sulfat 3 x II tablet selama 7 hari sambil dilakukan kontrol dengan pemeriksaan malaria sampai hasilnya 3 kali negatif.10 Adanya anemia yang disebabkan oleh malaria semakin memperberat keadaan penderita yang sebelumnya sudah berada dalam keadaan anemia akibat perdarahan. Karena itu, setelah malaria teratasi penderita masih harus ditransfusi sebanyak 4 kantong darah sampai terjadi perbaikan Hb dari 7,6 g/dl menjadi 13,4 g/dl. Setelah keadaan umum penderita diperbaiki, operasi bisa dilaksanakan. 3. KomplikasiPada kasus ini ditemukan adanya komplikasi berupa anemia sebagai akibat dari perdarahan uterus abnormal yang semakin diperberat dengan adanya malaria. Sedangkan komplikasi yang lain seperti infertilitas, infeksi, torsi, dan abortus tidak dijumpai.

4. PrognosisPrognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam dimana waktu pemeriksaan dalam ditemukan adanya massa yang membesar ukuran 15x20x15 cm, permukaan berbenjol, nyeri tekan tidak ada sehingga kemungkinan adalah tumor jinak. Hal ini ditunjang dengan hasil pemeriksaan histopatologi yang menunjukkan tumor jinak mioma uteri dimana tidak ditemukan sel-sel ganas.

SARANBerhubung insiden mioma uteri cukup tinggi pada wanita, perlu untuk dilakukan pemeriksaan pelvis secara rutin sehingga mioma uteri dapat dideteksi secara dini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Tumor jinak pada alat-alat genital. Dalam : Ilmu Kandungan. Ed. 2. Jakarta : YBP-SP, 1999. hal 328-62.2. Llewellyn – Jones D. Benign enlargements of the uterus. In : fundamentals of obstetrics and gynaecology. 3rd ed. London : ELBS, 1982. p.2005-20.3. Tindall VR. Tumours of the corpus uteri. In : Jeffcoate’s principles of gynaecology. 5th ed. London : Butterworth & Co Ltd, 1987. p.417-39.4. Gant NF, Cunningham FG, et all. Benign diseases of the uterus. In : Basic gynaecology and obstetrics. 1st ed. Texas : Prentice – Hall Internationale Inc, 1993. p.23-8.5. Wexler AS, Pernoll ML. Benign disorders of the uterine corpus. In : De Cherney AH, Pernoll ML, eds. Current obstetrics and gynaecology diagnosis and treatment. 8th ed. Connecticut : Appleton and Lange, 1984. p.731-45.

6. Curtin JP. Pathology of the uterus and endometrium. In : Moore TR, Reiter RC, eds. Gynaecology obstetrics a longitudinal approach. 1st ed. New York : Churchill Livingstone Inc, 1993. p.699-721.7. Entman SS. Uterine leiomyoma and adenomyosis. In : Jones HW, Wentz AC, eds. Novak’s textbook of gynaecology. 1st ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1988. p.443-54.8. Lui R. Abdominal and vaginal hysterectomy. In : Gershenson DM, DeCherney AH, eds. Operative gynecology. 1st ed. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1993. p.335-50.9. Sastrawinata RS. Tumor alat kandungan. Dalam : Ginekologi. Ed 1. Bandung : Elstar offset, 1981. 115-213.10. Tjitra E. Obat anti malaria. Dalam : Harijanto PN, ed. Malaria epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinis dan penanganan. Jakarta : EGC,