Mit tehet a bőrgyógyász a

venom allergiában szenvedő

betegekkel?

Dr. Gáspár Krisztián,

DE KK Bőrklinika

Méh- és darázsallergia

• Prevalencia: Gyermek <1%, felnőtt 3% (9-38%)

• Gyermek: kevésbé súlyos tünetek, jobb

prognózis

• Felnőtt: nagy helyi reakció (3-26%),

sziszt. reakció (1-7%)

• Anafilaxia kockázata 2. csípéskor

– Nagy helyi reakció esetén: 5-10%

– Szisztémás reakció esetén: 70-75% (gyermek

40%)

Klinikai tünetek I.

• Klinikai tünetek:

– Kis helyi reakció (bőrpír, oedema) <10 cm

– Nagy helyi reakció (>10 cm)

Klinikai tünetek II.

• Klinikai tünetek:

– Szisztémás reakció: angioedema, hasi görcs, hasmenés, hányás, mellkasi szorítás, rekedtség, stridor, légszomj, kábultság, szédülés, halálfélelem

– Anafilaxia (2-30 perc alatt): eszméletvesztés, légzés- keringés leállás, halál oka gégeoedema

• Szisztémás reakció rizikója méh allergiásoknál nagyobb

Tüneti kezelés – helyi reakció

• Borogatás

• Antihisztamin

• Progresszió esetén rovarcsípés

helyére beadott adrenalin (0,1-0,2 mg)

lassítja a felszívódást

Tüneti kezelés – sziszt. reakció

• Antihisztamin (enyhe esetben per os,

súlyos esetben im, iv)

• Rovarcsípés helyére beadott adrenalin

(0,1-0,2 mg) lassítja a felszívódást

• Salbutamol (2-4 puff) bronchospazmusban

• iv steroid (60-80mg SoluMedrol)

Tüneti kezelés – anafilaxia

• Légzés, keringés, tudatállapot felmérése

• Vénabiztosítás, folyadékpótlás

• Adrenalin (0,3-0,5mg im., 10-15’ múlva

ismételhető)

• Hanyatt fektetés, láb felemelése

• Légút biztosítása, Oxigén (6-8 l/min)

• Allergiát kiváltó rovarcsípés helyének

leszorítása, vagy adrenalin inj. (felszívódás

lassítható)

Méh- és darázsallergia

• Szűrés nem lehetséges

• Populáció 10-20%-ban tünetmentes

méregspec. IgE hordozók

(tünetmentesen viselik a csípést)

• Anafilaxia esetén nagy számban az

előző csípés még nem okozott

tüneteket

Diagnosztika

• Anamnézis (csípés körülményei, rovar

azonosítása, idő, súlyosság, kísérő

betegség, gyógyszerelés)

• Venom spec. IgE kimutatás (méh és

darázs kettős pozitív 30%)

• Bőrpróba (szenzitívebb)

Bőrpróba

• Ha az anamnézis poz, és a spec IgE neg.

• Csípés után 1 éven belül 90% poz.

• Prick-teszt (méh és darázs együtt!): 20’-ként 1-10-100mg/ml, ha negatív ic. próba 20’-ként 0,001-0,01-0,1-1mg/ml (reakciót lemérni!)

• Ha poz anamnézis mellett ez is negatív, akkor ismétlés javasolt 3 hónap múlva. Ha újra neg., anafilaktoid reakció állhat a háttérben (adrenalin javasolt ekkor is)

Bőrpróba – speciális eset

• Ha méh és darázs is pozitív

– Igen ritka

– Kettős szenzitizáltságra utalhat

– Epitóp keresztreakció (protein szinten –hialuronidáz 50% szekvencia azonosság)

– Ha elérhető His liberációs teszt, CD63 teszt végezhető

– Bizonytalan esetben mindkét venom ASIT végezhető

Diagnosztikai hibák

• Anamnézis (rovar identifikálás)

• Méh és darázs kettős poz. spec IgE

(legyen bőrpróba!)

• Fals negatív spec. IgE

• Bőrpróbák értékelése nem megfelelő

Allergén specifikus

immunterápia (ASIT)

• Nagy helyi reakció NEM indikáció (de adrenalin felírása mérlegelendő)

• Korábbi anafilaxia esetén kell, ha a venom spec. IgE kimutatható, vagy bőrpróba poz. (ABSZOLÚT INDIKÁCIÓ!)

• Kezelés azzal a rovarméreggel, melyre a tesztek pozitívak voltak

• Tisztított standardizált méregkivonat

• Csak allergológus, ITO háttérrel, fekvőbeteg intézményben végezheti

ASIT

• Írásbeli betegtájékoztató és beteg beleegyező nyilatkozat!

• A vakcina lehet vizes oldat (gyors felszívódás, csípéssel analóg helyzet, hígítható, sok mellékhatás), vagy depot oldat (lassú felszívódás, nem hígítható, kevés mellékhatás)

ASIT - kontraindikációk

• Abszolút

– Immundeficiencia, autoimmun kórkép, tumor, pszichiátriai kórkép, b-blokkoló kezelés (adrenalin hatás gátlása), cardialis betegségek, súlyos nem-kontrollált asthma, terhesség (ASIT kezdés!)

• Relatív

– Compliance, életkor

ASIT - adagolás

• Hagyományos ambuláns: 1 inj/hét

• Csoportosított ambuláns: heti 1 napon 3-4 inj 30-60’-ként

• Gyorsított (rush) kórházi: 4-5 inj/nap 2-3h-ként

• Mélyen sc adandó!

• Kezdő dózis: 0,001mg, vagy kevesebb (duplázással emelhető)

• Fenntartó dózis: 100mg. Elérése után az injekciók ritkíthatók (1. év havonta, majd 2 havonta)

ASIT - adagolás

Vakcina

vizes oldat

depot oldat

– lassú felszívódás

– nem hígítható

– kevés mellékhatás

– gyors felszívódás („mint egy csípés”)

– hígítható

– sok mellékhatás

• ITO háttér; OEP!

• Csoportosított (heti 1x

3-4 inj)

• Rush (4 inj/nap, 5 nap)

• Ultra-rush (9 inj/2 nap)

• Hagyományos

ambuláns

(1inj/hét)

ASIT - mellékhatás

• Gyakorisága: 1-12%; fokozatai: 1-4.

• Lokális reakció; sziszt. reakció (1mg alatt

ritka, 10-50mg között 5-40%); anafilaxia

• Dózis redukció: nagy lokális és szubj. sziszt.

reakciók esetén nem szükséges, de per os

antihisztamin védelem javasolt. Objektív

sziszt. reakció esetén 2-4 lépcsőt vissza

• Fenntartó dózis emelése javasolható, ha 1

év után a spec IgE/bőrpróba nem csökkent

ASIT - gondozás

• Gyógyulásról beszélünk, ha a spec IgE és/vagy a bőrpróba negatívvá vált

• Kezelés min. 3-5 év. Darázscsípett 90-95%, méhcsípett 75-80% gyógyul

• SIT elhagyása után 1 évvel relapsus darázs:

0-2%, méh: 10-17%. Relapsus ráta ismételt

expozíciók hatására nő. Otthonra készenléti

adrenalin ellátás kell!

• Fél-egy évente venom spec. IgE szint /

bőrpróba ellenőrzés javasolt

ASIT - centrumok

• Jelenleg hazánkban 11 allergológiai centrum

• Centrumok:

– Budapest – pulmonológia, gyerekgyógyászat

– Debrecen – DE OEC bőrgyógyászat, pulmonológia

– Miskolc – bőrgyógyászat, gyerekgyógyászat

– Mosonmagyaróvár – pulmonológia

– Pécs

– Szeged – bőrgyógyászat

– Székesfehérvár

ÖsszefoglalásANAMNÉZIS, FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT

NAGY HELYI REAKCIÓ?

-TÜNETI KEZELÉS

- BETEGOKTATÁS

- ADRENALIN MÉRLEGELENDŐ

IGEN

SZISZTÉMÁS REAKCIÓ /

ANAFILAXIA?

- ADRENALIN

- BETEGOKTATÁS

- ALLERGOLÓGIAI CENTRUM

IGEN

SPEC. IgE

ASIT

(Venomenhal®)

POZ.

NEG.BŐRPRÓBA

POZ.

NEG.TOVÁBBI TEENDŐT NEM IGÉNYEL

Betegoktatás: megelőzés és kezelés

-Világos színű ruházat

-Erős parfümök kerülése

-Lábbeli viselése

-Kerti munka, gyümölcsszedés

-Ételek, italok lefedése a szabadban

-Kézmosás étkezés után

-Veszélyes helyzetek kerülése

(darázsfészek eltávolítás)

Rp/

Inj. Anapen

scat. orig. N unam (I)

DS: csípés esetén izomba

injektálni