Heilberufe 9 | 2008

32

Mit Thoraxdrainagen richtig umgehen

So unterstützen Sie Arzt und Patient F Thoraxdrainagen sind für viele Pflegende immer wieder eine Herausforderung. Oft herrscht große Unsicherheit darüber, was beim Umgang mit ihnen richtig oder falsch ist.

D

Eine Thoraxdrainage ist ein Kunst-stoffkatheter, der in den Pleura-

spalt, also zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis, eingelegt wird. Sie dient der therapeutischen Ableitung von Luft, Blut, Sekret, Chylus und zur Entlastung von Eiteransammlungen (Empyemen). Zweck der Anlage einer Thoraxdrainage ist die Wiederherstellung des negativen Druckes im Pleuraspalt und die Entfal-tung der Lunge.

Es gibt eine Vielzahl von Indikationen, die den Einsatz einer Thoraxdrainage notwendig machen. Oft wird vor der Anlage einer dauerhaften Thoraxdraina-ge eine therapeutische Pleurapunktion vorgenommen, bei der das Punktat abge-lassen oder abgesaugt wird und danach die Drainage sofort wieder entfernt wird. Bildet sich der Erguss nicht zurück oder tritt er immer wieder erneut auf, wird eine dauerhafte Thoraxsaugdrainage angelegt.

Funktion von ThoraxdrainagenThoraxdrainagen funktionieren nach dem Prinzip kommunizierender Röh-ren, einem System, in dem der in ihm herrschende Druck oder Unterdruck an jeder Stelle gleich hoch ist. Vorausset-zung dafür ist, dass das System geschlos-sen ist. Aus diesem Grund wird bei der Thoraxdrainage ein Kunststoffkatheter in die Pleurahöhle eingelegt, der mit einem Ableitungs- und Auffangsystem verbunden ist. Befindet sich im Pleura-spalt ein Überdruck (Pneumothorax), entweicht dieser über den Katheter und

das Ableitungssystem in das Auffang-system und die Lunge kann sich wieder entfalten. Damit sich das Auffangsystem nicht mit Luft füllt und einen Gegen-druck erzeugt, hat das Auffangbehältnis an der Oberseite einen Auslass, durch den die Luft entweichen kann. Flüssig-keiten werden im Auffangbehälter auf-gefangen. Würde nun in der Pleurahöhle wieder ein Unterdruck entstehen (so wie es physiologisch ist), würde gemäß dem Prinzip der kommunizierenden Röhren Luft in den Pleuraspalt über das Sys-tem eingesaugt. Das kann durch ein so genanntes „Unterwasserschloss“ verhin-dert werden: Der ableitende Schlauch hängt circa 2 cm tief in dem mit Wasser gefüllten Auffanggefäß. Steigt der Druck im Pleuraspalt über 2 cm/H2O, entweicht die Luft durch das Wasser in die Atmo-sphäre. Sinkt der Druck im Pleuraspalt unter den atmosphärischen Druck, ver-hindert das Wasser das Ansaugen von Luft, stattdessen wird Wasser angesaugt. Da die angesaugte Wassersäule aber sehr viel schwerer ist als der Unterdruck im Pleuraspalt, wird das Wasser nicht in den Pleuraspalt gesaugt, im Schlauch entsteht eine pendelnde Wassersäule.

Ist der ableitende Schlauch direkt mit dem Wasser verbunden, darf der Was-serspiegel nicht über das Drainagenni-veau angehoben werden, da sonst der Druck der Wassersäule positiv wird und in den Pleuraspalt gesaugt wird. Bei modernen Thoraxdrainagesystemen kann das in der Regel aber nicht mehr vorkommen.

4 Thoraxdrainage nach Monaldi

Quelle : Larsen 7. Aufl. 2007, Abb. 58.4, S. 987 und Abb. 58.5b, S. 988.

4 Thoraxdrainage nach Bülau

PFLEGE PRAXIS I N T E N S I V P F L E G E

DO

I 10.

1007

/s00

058-

008-

0150

-7

9 | 2008 Heilberufe

33

Legen einer ThoraxdrainageAufgabe von Pflegekräften ist es, beim Legen einer Thoraxdrainage zu assistie-ren. Zum Legen einer Thoraxdrainage gibt es mehrere mögliche Punktions-stellen – je nach Indikation: Zum Entlas-ten eines Pneumothorax wird der Kathe-ter im zweiten oder dritten Interkostal-raum in Höhe der Medioklavikularlinie eingeführt und nach oben zur Pleura-kuppel hin vorgeschoben (Monaldi-Drainage). Zur Entlastung eines Häma-tothorax oder Pleuraergusses wird der Katheter in der mittleren Axillarlinie oberhalb der Mamille im vierten bis sechsten Interkostalraum eingeführt und entweder nach hinten oben oder, für die Drainage der tiefen Thoraxab-schnitte, nach hinten unten vorgescho-ben (Bülau-Drainage).

Material und Vorbereitung des PatientenDa es sich bei einer Thoraxdrainage oft um eine Notfallmaßnahme handelt, sind die Patienten vor dem Eingriff entspre-chend unruhig. Eine wichtige Aufgabe ist es, den Patienten zu beruhigen, nöti-genfalls mit Sedativa (nach ärztlicher Anordnung). Hat der Patient Atemnot, benötigt er bis zur Entlastung Sauerstoff. Bei Bedarf muss eine zusätzliche Pflege-kraft den Patienten in der notwendigen Position halten und beruhigend auf ihn einwirken. Der Patient muss über alle Schritte informiert werden.

Wenn möglich liegt der Patient auf dem Rücken und der Arm wird auf der Punktionsseite über den Kopf angehoben oder seitlich ausgelagert. Der Patient darf während der Maßnahme nicht husten oder pressen, um eine Verletzung des Lungenparenchyms zu vermeiden. Zum Legen einer Thoraxdrainage wird Fol-gendes benötigt: z Sterile Einmalhandschuhez Sterile Verbandmaterialien (Kom-

pressen, Kugeltupfer, Schlitzkom-pressen)

z Steriles Abdecktuch mit Schlitz oder Loch

z Steriler Trokar mit Pleurakatheter

z Sterile Schere, Skalpell, Nadelhalter und Nahtmaterial

z Hautdesinfektionssprayz Steriles Drainagesystemz Lokalanästhetikum mit Spritze und

Kanülez Einmalrasierer, Einmalunterlage,

Einmalhandschuhe, Kanülenabwurf-behälter, Materialien zur Kanülen-fixierung, Saugpumpe oder Vakuum-verschluss

Eine wichtige Aufgabe ist es, das System mit dem notwendigen Wasser, nach Her-stellerangaben, steril zu befüllen, da sonst das Wasserschloss ohne Funktion ist. Das System muss so weit vorbereitet sein, dass es unmittelbar nach Legen des Katheters angeschlossen werden kann.

Durchführung und AssistenzFalls notwendig, wird als Erstes die Ein-stichstelle rasiert und die Haut desinfi-ziert. Der Assistent zieht sich Einmal-handschuhe an und reicht dem Arzt das Lokalanästhetikum, Spritze und Kanüle an. Der Arzt infiltriert nun die Haut und unter leichtem Vorschieben der Kanüle die Pleura mit dem Lokalanästhetikum. Danach reicht der Assistent dem Arzt die sterilen Handschuhe. Der Arzt legt auf die Einstichstelle das Loch- oder Schlitz-tuch. Mit dem angereichten Skalpell inzi-siert der Arzt die Haut an der Einstich-stelle. Der Assistent reicht dem Arzt nun den Trokar mit dem Katheter, der diesen dann in den Pleuraspalt vorschiebt und an der geplanten Stelle platziert. Der Trokar wird zurück- und herausgezogen. Sofort wird das Drainagesystem durch den Assistenten an den Pleurakatheter angeschlossen. Dann reicht der Assistent dem Arzt das Nahtmaterial, mit dem er den Katheter sicher an der Anstich-stelle fixiert. Um später, beim Ziehen der Drainage, einen sicheren Hautver-schluss zu gewährleisten, legt der Arzt um den Pleurakatheter eine so genannte

„Tabaksbeutelnaht“ an. Nach dem Reini-gen der Einstichstelle bringen Arzt oder Assistent einen sterilen Verband auf der Einstichstelle an. Die Konnektionsstelle

zwischen Pleurakatheter und Ableitungs-system sollte mit stabilem Klebeband gegen Diskonnektion gesichert werden. Wenn es notwendig ist, wird nun das Sys-tem an den Sog angeschlossen und die gewünschte Sogstärke eingestellt.

Während der ganzen Maßnahme müs-sen die Vitalwerte des Patienten streng überwacht werden, um auf Komplikati-onen rechtzeitig reagieren zu können.

Nachbereitung Da das Legen einer Thoraxdrainage für den Patienten sehr unangenehm ist, versucht man, dessen Bedürfnisse zu erfüllen. Beim Lagern des Patienten ist darauf zu achten, dass der Katheter oder die Ableitungsschläuche nicht geknickt oder zugedrückt werden, wodurch ein Spannungspneu entstehen könnte. Der Patient braucht Informationen darüber, wie er sich mit den Thoraxdrainagen ver-halten muss.

Trokar, Kanüle und Skalpell müssen sofort in geeigneten Abwurfbehältern entsorgt werden. Die Anlage der Tho-raxdrainage muss dokumentiert werden mit Lage der Drainage, geförderter Sekretmenge und eingestelltem Sog.

Pflege von Patienten mit liegender ThoraxdrainageEine Hauptaufgabe der Pflege im Umgang mit Thoraxdrainagen ist die Überwa-chung des Patienten und des Systems. Während der gesamten Drainagebehand-lung ist die Überwachung der Atmung und des Kreislaufs erforderlich. Die größ-te Gefahr für den Patienten liegt darin, dass aus verschiedensten Gründen ein Spannungspneumothorax entsteht, der schnell zur akuten Lebensbedrohung für den Patienten wird. Weiterhin müssen die Sekret- und insbesondere die Blutmen-gen, die in das Auffangbehältnis laufen, überwacht und dokumentiert werden. Im Thorax kann es, besonders nach einem Trauma oder einer Operation, zu lebens-bedrohlichen Blutungen kommen.

Das Drainagesystem ist durch die Pfle-gekraft auf Durchgängigkeit und Luft-lecks zu überprüfen, denn die Durchgän-

I N T E N S I V P F L E G E PFLEGE PRAXIS

34

Heilberufe 9 | 2008

bleiben. Es ist zu vermeiden, die Tho-raxdrainage über Thoraxniveau zu brin-gen, damit ein Rücklaufen von Sekret aus den Schläuchen in den Pleuraspalt ausgeschlossen werden kann. Auf kei-nen Fall darf der Schlauch, über den der aktive Sog auf das System kommt, abge-klemmt werden oder der Konnektor mit einem Stopfen verschlossen werden, da ansonsten die Luft, die aus dem Pleura-spalt in das Ableitungssystem entweicht, nicht mehr an die Atmosphäre abgege-ben werden kann. Dadurch entsteht im System ein Luftstau, der einen Span-nungspneumothorax verursacht. Muss der aktive Sog, zum Beispiel für einen Patiententransport, entfernt werden, muss der Sauganschlussschlauch immer diskonnektiert sein.

Mögliche KomplikationenZu den Komplikationen zählen ein ent-stehender Spannungspneumothorax mit akuter vitaler Bedrohung, Blutungen nach Anlage der Thoraxdrainage, Tho-raxtrauma oder OP im Thorax und die Infektion der Einstichstelle und/oder der Pleura. Weiterhin kann es zu Ner-venläsionen beim Legen der Thoraxdrai-nage kommen. Einigen Patienten berei-ten liegende Thoraxdrainagen starke Schmerzen beim Atmen, so dass es zu einer Schonatmung kommt und einer Pneumonie als Folge. Aus diesem Grund ist eine adäquate Schmerztherapie not-wendig. z

4 Indikationen für eine Throraxdrainage

z Pneumothorax: Bei einem Pneumothorax

tritt Luft in den Pleuraraum, der durch eine

äußere Verletzung des Thorax oder durch

rupturierte Alveolen zustande gekommen

ist.

z Spannungspneumothorax: Beim Span-

nungspneumothorax handelt es sich um ei-

nen Pneumothorax mit Ventilmechanismus.

z Spontanpneumothorax: Beim Spontan-

pneumothorax liegen die Zeichen eines

Pneumothorax vor, jedoch ohne Gewalt-

einwirkung von außen.

z Hämatothorax: Beim Hämatothorax handelt

es sich um eine Ansammlung von Blut im

Pleuraraum.

z Pleuraerguss: Bezeichnet eine Flüssigkeits-

ansammlung zwischen Lunge und Brustkorb

(Pleurahöhle), bei der entzündliche (z. B.

Pleuritis) und nicht entzündliche Prozesse

(z. B. Herzinsuffizienz) als Ursache vorliegen

können.

gigkeit kann schnell durch Blutkoagel gestört werden. Wird über die Drainage Blut gefördert, muss sie regelmäßig

„gemolken“ werden. Ähnlich wie beim Melken einer Kuh, wird durch Zudrü-cken und Ausstreifen des Schlauches ein zusätzlicher kurzfristiger Unterdruck im Schlauchsystem aufgebaut, um Blutkoa-gel in den Auffangbehälter zu transpor-tieren. Hierdurch wird ein Verschluss der Drainage verhindert. Weiterhin müssen regelmäßig die Wasserstände des Luft-schlosses und des Sogregulationsbehäl-ters überprüft werden.

Der Verband der Thoraxdrainage soll-te alle 24 Stunden oder bei Bedarf (durch-geblutet, gelockert) erneuert werden. Dabei müssen die Eintrittsstelle auf eine mögliche Infektion inspiziert und die Fixierung der Pleurakatheter überprüft werden.

Wechsel des AblaufsystemsFördert ein Patient sehr viel Sekret über eine Thoraxdrainage (z. B. nach Herz-operationen), kann es notwendig sein, dass das volle Ablaufsystem gewech-selt werden muss. Hierfür wird zuerst das neue System vollständig vorberei-tet (Befüllen des Wasserschlosses und der Sogregulation mit sterilem Wasser) und am Patienten platziert. Dann wird der Pleurakatheter abgeklemmt, um ein Einströmen von Luft in den Pleuraspalt während des Systemwechsels zu vermei-den. Das Ableitungssystem wird eben-falls abgeklemmt, um das Rauslaufen von Sekret aus den Schläuchen nach der Diskonnektion des Ableitungssystems zu vermeiden. Nun wird das System unter aseptischen Bedingungen diskonnektiert und das neue Ableitungssystem ange-schlossen. Danach muss die Klemme am Pleurakatheter sofort wieder geöff-net werden um einen Spannungspneu beim Patienten zu vermeiden. Das volle Ableitungssystem sollte als infektiöser Müll entsorgt werden.

Mobilisation und Patiententransport mit ThoraxdrainageSollten Patienten mit Thoraxdrainagen transportiert und mobilisiert werden, ist darauf zu achten, dass kein Zug auf den Schläuchen und dem Pleurakathe-ter entsteht, damit es nicht zur Diskon-nektion des Ablaufsystems oder zur Dislozion des Pleurakatheters kommt. Ein Abklemmen der Thoraxdraina-ge ist nicht notwendig, sollte sogar unterlassen werden. Denn bei jedem Abklemmen besteht die Gefahr, dass ein Spannungspneumothorax entsteht. Es ist darauf zu achten, dass die Behälter vor Umkippen geschützt werden, damit es durch den Verlust von Wasser nicht zu einem Funktionsverlust des Wasser-schlosses kommt. Durch ein intaktes Wasserschloss wird immer ein nega-tiver Druck im System aufrecht gehalten, solange die Thoraxdrainage unter oder auf Thoraxniveau bleibt. Bei aktivem Sog würde dieser wahrscheinlich auch über Thoraxniveau aufrechterhalten

E Peter NeubauerE Fachpfleger für Intensivpflege,

Diplom-Pflegepädagoge (FH)Neurologische Klinik VallendarBeuelsweg 9, 56179 Vallendar

E Email: peter.neubauer@gmx.info

PFLEGE PRAXIS I N T E N S I V P F L E G E