Upload
dinhnhan
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MITRALNA REGURGITACIJA
Prim.Tatjana Golob Gulič, dr.med
UKC Maribor
Slovenska šola ehokardiografije, Šmarješke toplice, 11.april 2014
EPIDEMIOLOGIJA MR:
na 2.mestu po pogostnosti med obolenji
zaklopk, takoj za aortno stenozo
preživetje bolnikov z MR, KMP in pridruženo MR je slabše
še vedno je primarno operativno zdravljenje
OB OBRAVNAVI BOLNIKA moramo odgovoriti na OSNOVNA VPRAŠANJA:
Ali ima bolnik težave in kakšne? Ali je MR huda? Ali so težave povezane z MR? Kakšno je bolnikovo stanje, kolikšno in
kakšno je pričakovano preživetje? Ali pričakujemo daljše preživetje s
posegom kot brez? Kaj želi bolnik? Kakšne so možnosti za zdravljenje?
OBRAVNAVA BOLNIKA:
Anamneza: simptomi bolezni, pridružene
bolezni
Klinični pregled: znaki SP, sistolni šum
UZ SRCA: diagnoza, kvantifikacija, prognoza, skladnost UZ in klinične slike?
DODATNE PREISKAVE:
Obremenitveno testiranje Stresna ehokardiografija MRI, CT koronarografija
DELITEV MR - potek:
AKUTNA:
vedno simptomatska
KRONIČNA:
lahko asimptomatska
vedno prisotne hemodinamske posledice
na srcu pri težki MR
DELITEV MR - mehanizem
PRIMARNA (organska) MR: prizadetost valvularnega aparata (zadebelitve,
kalcinacije, stanjšani,perforacije..)
SEKUNDARNA (funkcionalna) MR: prizadetost miokarda s posledično disfunkcijo
zaklopke (dilatacija prekata, mitralnega obroča, nesorazmerje dolžine hord in velikosti prekata)
– ISHEMIČNA MR: prizadetost valvularnega aparata in/ali miokarda
(organska in funkcionalna)
POJMI:
ETIOLOGIJA osnovni patološki proces (degeneracija, vnetje, ishemija)
LEZIJA perforacija lističa, zadebelitev l.,ruptura horde
DISFUNKCIJA prolaps, restrikcija, dilatacija anulusa MZ
ETIOLOGIJA:
DEGENERATIVNE BOLEZNI ZAKLOPKE: miksomatozna degeneracija (Barlow) aterosklerotično spremenjena MZ fibroelastična deficienca (FED) Marfanov sy.
VNETNE BOLEZNI revmatska avtoimune endokarditis
KARDIOMIOPATIJE dilatativna hipertrofična (primarna, sekundarna ob AH ali AS)
ISHEMIČNA BOLEZEN SRCA
ETIOLOGIJA: miksomatozna degeneracija
LEZIJA: zadebelitev tkiva,raztegnjene horde
DISFUNKCIJA: prolaps sprednjega lističa
ETIOLOGIJA: ishemična bolezen srca
LEZIJA: ruptura horde
DISFUNKCIJA: prolaps zadnjega lističa
ETIOLOGIJA: dilatativna kardiomiopatija
LEZIJA:
razširjen obroč MZ, sorazmerno prekratke horde
DISFUNKCIJA: restrikcija obeh lističev
ETIOLOGIJA: ishemična bolezen srca
LEZIJA: Akinezija spodnje-lateralne stene
DISFUNKCIJA: restrikcija zadnjega lističa
UZ SRCA:
detekcija MR
Stopnja MR
Primarna ali sekundarna MR
Disfunkcija MZ
hemodinamske posledice
etiologija
dinamičnost MR
FMR (KMP) – vpliv na preživetje
Trichon et al Am J Cardiol 2003;91:538–543
Time (months)
Surv
ival
(%
)
0 12 24 36 48 60
0
20
40
60
80
100
61±6%
38±5%
MI without MR
MI with MR
P<0.001
IMR – vpliv na preživetje
Grigioni et al., Circulation. 2001;103:1759.
UZ SRCA:
funkcionalna analiza
segmentna analiza
kvantitativna analiza
FUNKCIONALNA ANALIZA:
TIP I – dilatacija anulusa TIP II - prolaps TIP III - restrikcija
Type I - dilatacija
Type IIIa restrikcija Type IIIb
Type II - prolaps
dilatacija anulusa perforacija lističa
podaljšane horde ruptura horde podaljšane PM ruptura PM
fuzija komisur fuzija hord zadebelitve lističev
dilatacija prekata diskinezija prekata
DISFUNKCIJA LEZIJA
Anterior leaflet
P2
P1 P3
LAA
SEGMENTNA ANALIZA:
MULTIPLANA TEE:
3D TEE:
DILATACIJA ANULUSA
Anulus diameter > 1.3 dolžina A2
ANTEROPOSTERIORNI DIAMETER
UZ SRCA:
funkcionalna analiza
segmentna analiza
kvantitativna analiza
Ocena stopnje MR:
odvisna od hemodinamskega statusa bolnika: pulz, tlak, obremenitev
nobena od metod ni povsem zanesljiva v kvantitativni oceni
PRAVILO pri oceni:
KRONIČNA TEŽKA mitralna regurgitacija vedno remodelira srčne votline !!!!! (povečan LVEDV, ne pa LVESV, EF lahko norm.)
norm.EF ne pomeni norm.kontraktilnost
Blaga Zmerna Huda
Strukturni kazalci LA velikost LV velikost Mitralni podporni aparat
Normalen Normalen Normalen/nenormalen
Normalen/razširjen Normalen/razširjen Normalen/nenormalen
Običajno razširjen Običajno razširjen Nenormalen/flail Ruptura papilarne mišice
Doplerski kazalci Jet area Mitralni vtok –PW Intenziteta curka–CW Kontura curka Pljučni venski vtok
Majhen, centralen (<4 cm2 ali <20% LA površine Dominanten A val Nepopolna/šibka Parabolična s val dominira
Različna različen Gosta Običajno parabolična s val dušen
Velik centralen (>10 cm2 ali >40%); E val dominanten Gosta triangularen s val obrnjen
Kvantitativni kazalci VC širina (cm) R Vol (ml/utrip) RF (%) EROA (cm2)
< 0.3 < 30 < 30
< 0.20
0.3 do 0.7
30-45 45-60 30-49
0.2-0.40
0.7 60 50
0.40
STOPNJE MR
LITERATURA:
Barvni dopler:
površina regurgitacijskega curka: absolutna površina relativna glede na velikost LA težka >40%LA
Vplivi: hemodinamski: LAP (inverzno), LA razteznost., LV
kontraktilnost, tlak v LV, eksentričnost jeta (podcenjen)
tehnični: gain,filter,frekvenca sonde,položaj sonde (vzporednost s tokom) površina regurgitacijskega curka:
Barvni dopler:
površina regurgitacijskega curka:
nezanesljiv parameter, samo za detekcijo MR, smer jeta, za oceno stopnje je manj primeren
blaga
zmerna
težka
ekscentričen jet je podcenjen
Barvni dopler:
„vena contracta“ (VC): najožji del curka MR
neodvisna od pretoka in gradienta tlaka
najbolj podobna anatomskemu premeru ustja regurgitacije
težka: >07,cm
Problemi: včasih težko prikažeš, čimbolj pravokotno, različna v
različnih pogledih (katera je prava? 3D!!!)
Barvni dopler:
Vena contracta
FMR in VC
Grayburn P and al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1064 –71
Barvni dopler:
PISA (proximal isovelocity surface area): cona konvergence pred ustjem regurgitacije,
Barvni dopler:
EROA = efective regurgitant orifice area (efektivna regurgitacijska površina) Osnova: flow ali pretok krvi je na določeni razdalji
od ustja enak kot v samem ustju regurgitacije
flow PISA(površina hemisfere) = flow EROA(ustjeMR)
2 π r2 x V (aliasing) = EROA x VTI (CW MR) EROA = 2 π r2 x V (aliasing) / VTI (CW MR)
Barvni dopler:
PISA (proximal isovelocity surface area): cona konvergence pred ustjem regurgitacije,
Barvni dopler:
EROA, podatki,ki jih potrebujemo: radius cone konvergence (PISA) : optimalni
prikaz jeta, zoom, zmanjšanje Nyquistove meje
hitrost na obodu PISA – Nyquistova hitrost (podatek v aparatu)
hitrost toka na nivoju ustja MR (izmerimo iz CW MR)
Barvni dopler:
EROA problemi :
ni vedno optimalen prikaz cone konvergence,
ekscentrični jeti ima suboptimalen prikaz,
Različna iz različnih projekcij
PISA ni vedno hemisfera,
različne PISA glede na fazo srčnega cikla
3D TEE:
KVANTITATIVNA ANALIZA
Doplerski izračun volumna regurgiracije (RV):
po kontinuitetni enačbi
MZ
V1xMVA
AZ
V2xAVA
TZ
V3xTVA
PZ
V4xPVA
pretok je povsod enak !!!
UTRIPNI VOLUMEN (UV)
UV = r2 x VTI
r2 = (D/2)2 = D2/4
/4 = 0.785
UV = 0.785 x D2 x VTI
•efektivni UV je na vseh zaklopkah enak
•celokupni volumen na zaklopki pa ni nujno enak efektivnemu, razlika je regurgitacijski volumen
KVANTITATIVNA ANALIZA- kontinuitetna enačba
KVANTITATIVNA ANALIZA- kontinuitetna enačba
RV = pretok na MZ – pretok na AZ
RV = 0,785 x MZd2 x VTI MZ -
0,785 x LVOTd2x VTI LVOT
KVANTITATIVNA ANALIZA- kontinuitetna enačba
frakcija regurgitacije
FR = RV / UV MZ
efektivno regurgitacijsko ustje
EROA = RV / VTI MZ
KVANTITATIVNA ANALIZA
Doplerski izračun volumna regurgiracije (RV):
po metodi PISA
PISA- površina hemisfere v coni konvergence
X V aliasing
pretok je povsod enak !!!
ERO – efektivna regurgiracijska površina
X V MR
KVANTITATIVNA ANALIZA
REG VOLUMEN %
I. < 30
II. 30-44
III. 45-59
IV. 60
ERO mm2
< 20
20-29
30-39
40
Survival and IMR severity: Regurgitant
Vol (1)
Grigioni et al., Circulation. 2001;103:1759.
Time (months)
Su
rviv
al (
%)
0 12 24 36 48 60 0
20
40
60
80
100
61±6%
36±7%
RVol
0
1-29
> 30 P < 0.0001
44±9%
Survival and IMR severity: ERO (2)
Grigioni et al., Circulation. 2001;103:1759.
Time (months)
Su
rviv
al (
%)
0 12 24 36 48 60 0
20
40
60
80
100
61±6%
29±9%
ERO
0
1-19
> 20 P < 0.0001
47±8%
Dodatni parametri:
povečana anterogradna hitrost na MZ
pulmonalne vene: zmanjšan val S polnitve ali retrogradni sistolni val
Dodatni parametri: pulmonalne vene – vplivi:
odvisno od razteznosti LA (večja razteznost manj učinka)
prisotna diastolna disfunkcija
atrijska fibrilacija
ekscentrični jeti (lažno zmanjšajo S)
Časovni potek (oblika) krivulje Triangularna oblika z zgodnjim vrhom pomeni
porast EDP in zmanjšanje ED hitrosti
Pri visokem tlaku v LA ali pomembni M REG
PRED OPERACIJO !!!!!!
Ali je MR huda? Ali so težave povezane z MR? Ali je možna poprava zaklopke? Kakšne so možnosti za zdravljenje? Ali pričakujemo podaljšanje preživetja
ali izboljšanje simptomov?
LITERATURA:
PRED ODLOČANJEM NE POZABI !!!! Kakšno je bolnikovo splošno stanje,
kolikšno in kakšno je pričakovano preživetje v celoti?
Ali pričakujemo daljše preživetje s
posegom kot brez z ozirom na splošno stanje in pridružene bolezni ?
Kaj želi bolnik? Sodelovanje svojcev
KAJ NAJ VE VSAK KARDIOLOG:
Prepozna MR
Oceni stopnjo MR (upošteva dinamičnost)
Primarna ali sekundarna MR
Etiologija
ALI NAJ VE VSAK KARDIOLOG ?
Disfunkcija MZ - funkcionalna in segmentna analiza?
Možnost poprave in kakšne poprave?
usmerjen kardiolog in ehokardiografer – del „srčnega teama“