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F戸『司、
口
東振協専用健診受診カード発行日 年 月 日有効期限
被保険者証 記号
慎重叫)被保険者氏名
事業所名称
カナ
受氏名呈白、 生年
5.昭 7.平者月臼
性別 1.男2. 女 年齢
健診コス 健診内容
年月日
番号
年 月
続柄
ムロ
同且
40市
内「険
台保
河康
允失渇出E
E咽
4lh制四
田炉幻業
神ル斗工8
臼区ビ珂型苅
担∞回館吃金配
演ト代名同本山
一佐川干龍氏田町
の号
で地番
I在話称号
工所電名番
日保険者(健康保険組合)
契約取りまとめ機関(個別契約専用)
社団法人東京都総合組合保健施設振興協会(略称:東振協)
干 130-0014 東京都墨田区亀沢 1-7-3 東京都ニット健保会館
質問事項 回答記入欄 (V チェック)
1-3現在、a から c の薬の使用の有無
1 a. 血圧を下げる薬 はし、
2 b. インスリン注射又は血糖を下げる薬 I;J:\,、
3 c. コレステロールを下げる薬
医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等)4 にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等)5 にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
はし、
はし、
lまし、
医師から、慢性の腎不全にかかってい6 るといわれたり、治療(人工透析)を受けたことがありますか。
lまし、
7 医師から貧血といわれたことがある はし、
現在、たばこを習慣的に吸っている。(※「現在、習慣的に喫煙している者j と
8 は、「合計10日本以上、又は 6 ヶ月以上級っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者)
9 20歳の時の体重から 10kg以上増加している。
はし、
はし、
1 回30分以上の軽く;干をかく運動を週10 2 日以上、 1年以上実施。
はし、
日常生活において歩行文は同等の身体11活動を 1 日 1時間以上実施。
はし、
ほぽ同じ年齢の向性と比較して歩く12速度が速し、。
はし、
医療機関記入欄健診年月日 平成 年
東振協専用医I!H書関番号
炉医療機関名
身体身
体計測
{東蚕協特定健診)契約医療機関用
月日
em
kg
em
mmHg
mmHg
(一?-2+3+J
症状
本:判定
右判定
、、Ili--
,I11/
し常察察
前町観診
異ほ要要
ABCD
ifstill--
、
十
h'
コ{疋半十
定判左
受診者記入欄
等名、ノヨ‘ン
一Tわ
受診者住所
都道府県
TEL
市区町村
健康質問事項質問事項 目答記入欄 (vチェック)
この 1年間で体震の増減が± 3kg 以13 はし、 いいえ上あった。
いいえ 14 人と比較して食べる速度が速い。
いいえ
い\,、λ就寝前の 2 時間以内に夕食をとるこ15 とが週に 3回以上ある。夕食後に間食( 3食以外の夜食)をと16 ることが週に 3回以上ある。
17 朝食を抜くことが週に 3回以上ある。
いいえ
いいえお酒(清酒、焼酎、ビール、洋酒など)を
18飲む頻度
いいえ
いいえV 飲酒日の 1 日当たりの飲酒量
清酒 1合 (180m£)の目安:ビール中瓶1本19(約500m£)、焼酎35度 (SOm£)、ウイスキーダブル 1杯 (60m£)、ワイン2杯 (240m£)いいえ
いいえ 20 睡眠で休養が+分とれている。
いいえ
いいえ運動や食生活等の生活習慣を改善してみ
21ょうと思いますか。
いいえ
生活習慣の改善について保健指導を22 受ける機会があれば、利用しますか。
自覚症状症状症状症状
名病。帰
市HAH
すす転
でで
中中
理娠齢
生妊年
性欄入
名
↑ι「HU
Z-E病
病名年齢転帰500165 00034 既往歴
速い ふつう
遅い
はし、 いいえ
はし、 いいえ
はし、 いいえ
毎日
日寺々
ほとんど飲まない(飲めない)
1合未満戸ー、
1-2 合未満
2-3 合宋満
3合以上
はし、 いいえ
改善するつもりはない
改善するつもりである(概ね6 か月以内)
近いうちに(臥1か月以内)置著するつ初であり、世しずつ抽出ている
既に改善に取り組んでいる(6 か月未満)
既に改善に取り組んでいる(6 か月以上)
ー、
はし、 いL、え
はい いいえ
はし、 いいえ
年齢 転帰「ー可
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