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F戸『司、 東振協専用健診受診カード 発行日 日有効期限 被保険者証 記号 慎重叫) 被保険者氏名 事業所名称 カナ 受氏名 呈白 生年 5. 7. 者月臼 性別 1.男2. 年齢 健診コス 健診内容 年月日 番号 続柄 ムロ 同且 40内「険 台保 河康 允失渇出E E4lh制四 田炉幻業 神ル斗工8 臼区ビ珂型苅 担∞回館吃金配 演ト代名同本山 一佐川干龍氏田町 の号 で地番 I在話称号 工所電名番 日保険者(健康保険組合) 契約取りまとめ機関(個別契約専用) 社団法人東京都総合組合保健施設振興協会(略称:東振協) 130-0014 東京都墨田区亀沢 1-7-3 東京都ニット健保会館 質問事項 回答記入欄 (V チェック) 1-3現在、 a から c の薬の使用の有無 1 a. 血圧を下げる薬 はし、 2 b. インスリン注射又は血糖を下げる薬 I ;J:\,、 3 c. コレステロールを下げる薬 医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等) 4 にかかっているといわれたり、治療を 受けたことがありますか。 医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等) 5 にかかっているといわれたり、治療を 受けたことがありますか。 はし、 はし、 l まし、 医師から、慢性の腎不全にかかってい 6 るといわれたり、治療(人工透析)を受 けたことがありますか。 l まし、 7 医師から貧血といわれたことがある はし、 現在、たばこを習慣的に吸っている。 (※「現在、習慣的に喫煙している者 j 8 は、「合計10 日本以上、又は 6 ヶ月以上 級っている者」であり、最近 1 ヶ月間も 吸っている者) 9 20 歳の時の体重から 10kg 以上増加して いる。 はし、 はし、 1 30 分以上の軽く;干をかく運動を週 10 2 日以上、 1 年以上実施。 はし、 日常生活において歩行文は同等の身体 11 活動を 1 1 時間以上実施。 はし、 ほぽ同じ年齢の向性と比較して歩く 12 速度が速し、。 はし、 医療機関記入欄 健診年月日 平成 東振協専用 I!H書関番号 炉医療機関名 身体 身体計測 {東蚕協特定健診) 契約医療機関用 月日 em kg em mmHg mmHg (一 ?-2+3+J 症状 本: 判定 右判定 、、Ili--I11/ し常察察 前町観診 異ほ要要 ABCD ifstill--h' {疋 半十 受診者記入欄 、ノ ‘ン T受診者住所 都道 府県 T E L 市区 町村 健康質問事項 質問事項 目答記入欄 (vチェック) この 1 年間で体震の増減が± 3kg 13 はし、 いいえ 上あった。 いいえ 14 人と比較して食べる速度が速い。 いいえ い\,、 λ 就寝前の 2 時間以内に夕食をとるこ 15 とが週に 3 回以上ある。 夕食後に間食( 3 食以外の夜食)をと 16 ることが週に 3 回以上ある。 17 朝食を抜くことが週に 3 回以上ある。 いいえ いいえ お酒(清酒、焼酎、ビール、洋酒など)を 18 飲む頻度 いいえ いいえ V 飲酒日の 1 日当たりの飲酒量 清酒 1(180 m£)の目安:ビール中瓶 119 (約 500 m£)、焼酎 35 (SO m£)、ウイスキ ーダブル 1 (60 m£)、ワイン 2(240 m£) いいえ いいえ 20 睡眠で休養が+分とれている。 いいえ いいえ 運動や食生活等の生活習慣を改善してみ 21 ょうと思いますか。 いいえ 生活習慣の改善について保健指導を 22 受ける機会があれば、利用しますか。 自覚症状 症状症状症状 。帰 HAH すす転 でで 中中 理娠齢 生妊年 性欄 入名 ιHU Z-E病名年齢転帰 500165 00034 既往歴 速い ふつう 遅い はし、 いいえ はし、 いいえ はし、 いいえ 毎日 日寺々 ほとんど飲まない (飲めない) 1合未満 戸ー、 1-2 合未満 2-3 合宋満 3合以上 はし、 いいえ 改善するつもりはない 改善するつもりである (概ね6 か月以内) 近いうちに(臥 1か月以内)置著する つ初であり、世しずつ抽出ている 既に改善に取り組んでいる (6 か月未満) 既に改善に取り組んでいる (6 か月以上) ー、 はし、 L 、え はい いいえ はし、 いいえ 年齢 転帰 「ー可 LJ

mmHg (一 本 - kanagata-kenpo.or.jp—診カード.pdf · f戸『司、 口 東振協専用健診受診カード 発行日 年月 日有効期限 被保険者証 記号 慎重叫)

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F戸『司、

東振協専用健診受診カード発行日 年 月 日有効期限

被保険者証 記号

慎重叫)被保険者氏名

事業所名称

カナ

受氏名呈白、 生年

5.昭 7.平者月臼

性別 1.男2. 女 年齢

健診コス 健診内容

年月日

番号

年 月

続柄

ムロ

同且

40市

内「険

台保

河康

允失渇出E

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4lh制四

田炉幻業

神ル斗工8

臼区ビ珂型苅

担∞回館吃金配

演ト代名同本山

一佐川干龍氏田町

の号

で地番

I在話称号

工所電名番

日保険者(健康保険組合)

契約取りまとめ機関(個別契約専用)

社団法人東京都総合組合保健施設振興協会(略称:東振協)

干 130-0014 東京都墨田区亀沢 1-7-3 東京都ニット健保会館

質問事項 回答記入欄 (V チェック)

1-3現在、a から c の薬の使用の有無

1 a. 血圧を下げる薬 はし、

2 b. インスリン注射又は血糖を下げる薬 I;J:\,、

3 c. コレステロールを下げる薬

医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等)4 にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等)5 にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

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医師から、慢性の腎不全にかかってい6 るといわれたり、治療(人工透析)を受けたことがありますか。

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7 医師から貧血といわれたことがある はし、

現在、たばこを習慣的に吸っている。(※「現在、習慣的に喫煙している者j と

8 は、「合計10日本以上、又は 6 ヶ月以上級っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者)

9 20歳の時の体重から 10kg以上増加している。

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1 回30分以上の軽く;干をかく運動を週10 2 日以上、 1年以上実施。

はし、

日常生活において歩行文は同等の身体11活動を 1 日 1時間以上実施。

はし、

ほぽ同じ年齢の向性と比較して歩く12速度が速し、。

はし、

医療機関記入欄健診年月日 平成 年

東振協専用医I!H書関番号

炉医療機関名

身体身

体計測

{東蚕協特定健診)契約医療機関用

月日

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(一?-2+3+J

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都道府県

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健康質問事項質問事項 目答記入欄 (vチェック)

この 1年間で体震の増減が± 3kg 以13 はし、 いいえ上あった。

いいえ 14 人と比較して食べる速度が速い。

いいえ

い\,、λ就寝前の 2 時間以内に夕食をとるこ15 とが週に 3回以上ある。夕食後に間食( 3食以外の夜食)をと16 ることが週に 3回以上ある。

17 朝食を抜くことが週に 3回以上ある。

いいえ

いいえお酒(清酒、焼酎、ビール、洋酒など)を

18飲む頻度

いいえ

いいえV 飲酒日の 1 日当たりの飲酒量

清酒 1合 (180m£)の目安:ビール中瓶1本19(約500m£)、焼酎35度 (SOm£)、ウイスキーダブル 1杯 (60m£)、ワイン2杯 (240m£)いいえ

いいえ 20 睡眠で休養が+分とれている。

いいえ

いいえ運動や食生活等の生活習慣を改善してみ

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いいえ

生活習慣の改善について保健指導を22 受ける機会があれば、利用しますか。

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