FORUM UKHUWAH LEMBAGA DAKWAH FAKULTAS KEDOKTERANBPPM IBNU SINAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYAZona F Kampus UNSRI Jl. Raya Palembang-Prabumulih KM.32 Inderalaya Kab. OI 30266atau Kampus FK UNSRI Jl. Moh. Ali Kompleks RSMH Palembang 30126.http//bppm.ibnusina.com || ibnusina.fkunsri@gmail.com

LEMBAR RINGKASAN PROPOSAL Nama kegiatanMMLC DEW 1 FULDFK dan seminar motivasi

Pelaksana kegiatanBadan Pengembangan Potensi Muslim (BPPM) Ibnu Sina Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Bentuk kegiatan1. Training2. Seminar Nasional

Waktu21 -24 Juni 2012

TempatGedung Pasca Sarjana UnsriWisma Unsri dan Aula Wisma Unsri

Estimasi danaRp 120.085.000,00

Tujuan1. Meningkatkan hubungan persaudaraan sesama mahasiswa kedokteran Indonesia.2. Meningkatkan kualitas dan kapasitas kader dengan proses kaderisasi berjenjang menjadi seorang pemimpin.3. Memberikan motivasi kepada masyarakat dan pelajar serta mahasiswa pada khususnya akan pentingnya kesungguh-sungguhan dalam belajar dan berusaha

PesertaDelegasi lembaga dakwah fakultas kedokteran se- SumateraPelajar, mahasiswa dan umum

LEMBAR PENGESAHAN

Panitia Pelaksana KegiatanMUSLIM MANAGEMENT and LEADERSHIP CAMP DEW 1 (Dewan Eksekutif Wilayah 1) FULDFK (Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran ) dan SEMINAR MOTIVASI

Ketua pelaksana Sekretaris

Ammar Setyawan Aulia NozaNIM. 04101001057 NIM. 04101001064

Menyetujui,

Ketua DEW 1 FULDFK Gubernur Mahasiswa

Kamal Farouq M.Habibi Nasution NIM. G1A109084 NIM. 0410101082

Mengetahui,

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Dr. dr. M. Zulkarnain, M.Med.Sc, PKK NIP. 1961093-198903 1 002

A. LATAR BELAKANG KEGIATANDialah yang menjadikan kamu sebagai khalifah-khalifah di bumi (QS. Fathir: 39)

Ingatlah ketika Tuhanmu berfirman kepada para Malaikat: Sesungguhnya Aku hendak menjadikan seorang khalifah di muka bumi. Mereka berkata: Mengapa Engkau hendak menjadikan (khalifah) di bumi itu orang yang akan membuat kerusakan padanya dan menumpahkan darah, padahal kami senantiasa bertasbih dengan memuji Engkau dan mensucikan Engkau? Tuhan berfirman: Sesungguhnya Aku mengetahui apa yang tidak kamu ketahui. (QS. Al Baqarah: 30)

Wahai orang-orang yang beriman, jika kamu menolong agama Allah maka Allah akan menolongmu dan Mengokohkan kedudukannya(Q.S Muhammad:7)Segala puji hanya bagi Allah, Dia-lah pencipta manusia dan alam semesta, penentu segala kejadian, dan penguasa segala keadaan. Shalawat dan salam semoga senantiasa tercurah kepada Rasulullah Muhammad SAW, beserta keluarganya dan para sahabatnya serta para pengikutnya sampai hari akhir. Semoga kita termasuk golongan umat yang taat.Sebagaimana yang telah dijelaskan dalam ayat-ayat di atas, setiap manusia adalah pemimpin di muka bumi. Bumi ini adalah ibarat tempat yang telah didirikan oleh Sang Penguasa, Allah SWT. Sedangkan manusia adalah makhluk yang telah lolos seleksi dan terpilih sebagai pemimpin di tempat tersebut. Walaupun seorang manusia tidak ditakdirkan memimpin suatu organisasi, lembaga, ataupun Negara, ia akan tetap menjadi seorang pemimpin, sekurang-kurangnya bagi dirinya sendiri. Oleh karena itu, bekal ilmu dan pelatihan mengenai kepemimpinan pada dasarnya dibutuhkan oleh setiap manusia. Selain itu , sebagai mahasiswa kedokteran, saat ini kita tidak hanya dituntut untuk memiliki kemampuan profesi saja yaitu sebagai seorang klinisi. Namun, kita juga harus memiliki kompetensi sebagai five star doctor yaitu care provider, decision maker, community leader, communicator, manager. Kompetensi kompetensi tersebut jelas menuntut kita untuk memiliki skill kepemimpinan yang baik.Namun, hanya memiliki skill kepemimpinan saja tidaklah cukup. Untuk benar-benar menjadi seorang pemimpin yang baik, kita harus terus berlatih. Caranya dengan mengikuti berbagai kegiatan dan organisasi, salah satunya adalah Lembaga Dakwah Fakultas (LDF). Mengapa LDF ? Karena melalui LDF, selain mendapat kesempatan untuk melatih skill kepemimpinan, kita juga akan mendapatkan bekal pengetahuan mengenai agama Islam . Karena sejatinya, seorang pemimpin yang baik, tidak hanya memiliki skill yang baik tetapi juga landasan agama yang kuat.Dengan dasar pemikiran inilah kami dari BPPM (Badan Pengembang Potensi Muslim) Ibnu Sina melaksanakan MMLC DEW I, yang bertujuan untuk menghasilkan seorang pemimpin yang dapat melaksanakan kepemimpinannya dengan baik sesuai dengan keteladanan yang telah diberikan oleh Rasulullah dan dapat mengaplikasikannya dalam organisasi masing-masing. Selain itu, pelaksanaan MMLC DEW 1 di FK Unsri ini , sekaligus untuk menyambut Dies Natalies emas FK Unsri Menjelang 50 Tahun FK Unsri pada tanggal 1 Oktober 2012 nanti.Muslim Management And Leadership Camp (MMLC) Dewan Eksekutif Wilayah I merupakan kegiatan yang melibatkan 11 fakultas kedokteran yang berada di Wilayah I. Kegiatan ini merupakan ajang dalam silaturrahmi antar fakultas, dan juga pelatihan kader dan pencarian solusi masalah organisasi Islam yang ada di fakultas. Latihan kepemimpinan Islam, pendanaan organisasi serta rancangan pengembangan organisasi juga disajikan sebagai pengetahuan dasar dalam mengembangkan lembaga dakwah fakultas.Dari materi yang diberikan pada kegiatan ini, peserta diharapkan mampu memahami dan barbagi ilmu kepada aktivis dakwah di fakultas masing - masing dan bersama - sama mengaplikasikan ilmu tersebut demi terwujudnya lembaga dakwah fakultas yang lebih baik kedepannya.

B. NAMA KEGIATANMuslim Management dan Leadership Camp Dewan Wilayah I Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran (MMLC DEW 1 FULDFK)

C. TUJUAN KEGIATANTujuan Umum Meningkatkan hubungan persaudaraan sesama mahasiswa kedokteran Indonesia. Meningkatkan kualitas dan kapasitas kader dengan proses kaderisasi berjenjang menjadi seorang pemimpin.Tujuan Khusus Mengenal dan memahami profil dan aktivitas DEW FULDFK Mampu menganalisis masalah kaderisasi LDF yang ada dan mampu memberikan alternatif solusinya Mampu memahami urgensi dokter muslim dan menyikapi permasalahan dokter Islam Mampu merancang stategi syiar yang efektif dan aplikatif Mampu merancang Rancangan Pengembangan Organisasi yang aplikatif Mampu mengaplikasikan Fund Raising dalam kepanitiaan Mampu memahami tentang kepanitiaan dalam kehidupan Islam Mampu mengaplikasikan strategi negosiasi dalam kepanitiaan Mampu merancang strategi peningkatan kualitas fikriyah, skill, kepekaan dan kepedulian terhadap sesama.

D. TEMA KEGIATANMMLC DEW 1 FULDFK : Optimalisasi Peran Dakwah sebagai Bentuk Sinergitas dalam Profesi DokterSeminar Motivasi : Fight for Your Dreams

E. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATANhari : Kamis Minggutanggal: 21-24 Juni 2012tempat: - Gedung Pasca Sarjana Universitas Sriwijaya- Wisma Universitas Sriwijaya dan Aula Wisma Universitas Sriwijaya

E. DESKRIPSI KEGIATAN Kegiatan ini diadakan oleh Dewan Eksekutif Wilayah 1 Forum Ukhwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran Indonesia (DEW1-FULDFK) yang difasilitasi oleh BPPM Ibnu Sina FK UNSRI.Acara initerdiri dari training dan seminar motivasi

F. SASARAN KEGIATAN 1. Utusan dari LDF se-Sumatera yang diproyeksikan akan menjadi pengurus FULDFK di periode selanjutnya.2. Perwakilan dari tiap depatemen yang masih akan jadi pengurus di periode selanjutnya.3. Pengurus LDFK yang diproyeksikan akan menjadi pemegang amanah Top Level Manager di LDF

G. TARGET PESERTA MMLC DEW 1 FULDFK : Minimal 5 delegasi dari masing masing universitas yang terlampir dalam daftar peserta MMLC DEW 1 FULDFK (Lampiran 1).Seminar Motivasi : 400 orang

H. PESERTA KEGIATANLampiran 1

I. SUSUNAN PANITIALampiran 2

J. RENCANA ANGGARAN DANALampiran 3

K. SUSUNAN ACARALampiran 4

PENUTUPDemikianlah proposal ini dibuat untuk memberikan gambaran tentang kegiatan MMLC DEW 1 FULDFK. Semoga kegiatan ini dapat memberikan kontribusi pada kemajuan dakwah, khususnya, dakwah di ruang lingkup akademis dan profesi kedokteran, dan dapat melahirkan calon-calon pemimpin bangsa yang taat pada Allah dan Rasul-Nya.Akhir kata, kami ucapkan terima kasih atas perhatian, bantuan, dan dukungan dari semua pihak yang telah membantu lancarnya pelaksanaan kegiatan ini nantinya.Wassalamualaikum Wr.Wb.

Lampiran 1PESERTA KEGIATAN (MMLC) DEW 1 FULDFK Optimalisasi Peran Dakwah sebagai Bentuk Sinergitas dalam Profesi Dokter21 24 Juni 2012

Peserta kegiatan merupakan delegasi dari masing-masing LDFK yang telah menjadi anggota DEW 1 FULDFk , yaitu :1. LDK mushola Asy-Syifaa FK Unsyiah - Banda Aceh2. BEM FK UNAYA - Banda Aceh3. PHBI FK USU - Medan4. BKM TM FK UISU - Medan5. FSKI BEM FK Unand - Padang6. FSKI FK Unbrah - Padang7. FOSMI Avicena FK Unri - Riau8. BPPM Ibnu Sina FK Unsri - Palembang9. Ath thobib PSPD UNJA - Jambi10. FSI Ibnu Sina FK Unila - Bandar Lampung11. UKM Rohima FK Unimal - Bandar LampungPeserta undangan1. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang 2. Fakultas Kedokteran Thabrani Riau3. Universitas Bengkulu

Lampiran 2SUSUNAN KEPANITIAAN MMLC DEW 1 FULDFKOptimalisasi Peran Dakwah sebagai Bentuk Sinergitas dalam Profesi Dokter21 24 Juni 2012

Pelindung: Dekan FK Universitas Sriwijaya Dr.dr. M. Zulkarnain, M.Med.Sc, PKK

Pembina: Dr.dr.Mgs. Irsan Saleh, M.BiomedDr. dr.H.Yuwono, M.Biomeddr. Legiran, M.Kes Penanggung Jawab : Gubernur Mahasiswa FK Unsri M. Habibi NasutionSteering committee :SC FULDFK : Agusdianto Universitas Sriwijaya Zakiah Fitriyani Universitas RiauSC Lokal : M. Dani Hamid Arma Feby Ardiansyah Rika Maulida Lathifah Alfi Rahmani

Organizing Committee:Ketua : Ammar SetyawanSekretaris : Aulia NozaBendahara : Tri ApriantiDivisi :Acara Koordinator: Juliansyah Efriko Anggota: Husin Tindar AbdurrahmanHasan Tindar AbdullahMaratun SholihahChoiriahSuci Wulandari Mardalena Lia DamayantiYulliana MuharramiDian Permata SariYossy FebrizkyChantika Melani Gebryza Rahma UtariFatimah ZuhraSari Anastasia OktarinaSiti Pradyta

Humas dan Publikasi Koordinator: Fadel Fikri Suharto Anggota: Stella Handayani Fitki Oktaria Puspitahati Atika Wulandari Anugrah Justi Pratama Siti PraditaYunitaRetno SusilawatiSri Wulan Rosalinda PutriMelanie

Perlengkapan Koordinator: M. Febriandi Anggota: M. Nur Shaffrial Ria Nur Rachmawati M. Luqman Nul Hakim Ichsan QuswainAgung Hadi WibowoDodi MaulanaM. Reza PahleviAulia Putri MRavenia DNurbaiti Oktavia AminiLimsya Wahyu NingrumFitri NurrahmiSuci Fahlevi Masri

Dokumentasi dan Dekorasi Koordinator: Atifatur Rachmania Anggota: Ayu AgustrianiM. Riedho Cahya AtazsuWidya Tria KiranaRanda Deka Putra

Konsumsi Koordinator: Mira Marianti Anggota : Ariyani Sukma Putri Desi Anugrah Sari Alfathul Nur KharismaVeni MayasariSeftianiByanka FitriaIma YulianaChentie MaulidyaMuthmainnah ArifinSri AgustinaTri Salma Novina

Kesekretariatan Koordinator: Imanda Husna Silalahi Anggota: Gusnella IswardhaniRizki AmeliaHerdinta YudaristyGebina Wahyu ArdinaNovianti EliskaRidhya RamayaniFarida ChandradewiMaghfiroh Rahaya NindatamaInne Fia MarietyFitri Heriyati PratiwiAyu Risky FitriawanAsifa Ramadhani SembiringNurul Hayatun N

Dana Usaha (Danus) Koordinator : Miko Sapta Sera Konar Anggota: Dwi Putri MustikaMyrantiM. Anugerah YusroAnggoro Adi WibowoFitri Maya AnggrainiNuraidahDessy RizkaIsta FatimahRulis Dwi IstighfarohMary Gisca TheressiLina Wahyuni HarahapTry Febriani Siregar

Transportasi Koordinator: M. Afif Nurizfantiar Anggota : Afifurahman RizalA. Ridho Fatchur RohmanYoga MalandaRandi AkbarLO (Liason Officer) Laode Muhammad Hidayatullah M. Rizki Muchtar Luthfi Lidya Kartika Lisa Yuniarti Erniyanti Puspita Sari Dwi Novia Putri Desy Ariyani Tri Nisdian W Pratiwi Raissa Yuni Paradita

Lampiran 3 SUSUNAN ACARA MMLC DEW 1 FULDFKOptimalisasi Peran Dakwah sebagai Bentuk Sinergitas dalam Profesi Dokter21 24 Juni 2012

Hari I : Kamis, 21 Juni 2012WaktuKegiatanKet.

16.00 18.00Registrasi peserta

18.00 20.00ISHOMA

20.00 22.00Taaruf, penyepakatan ground rules, penentuan ketua pesertaDipandu SC / OC

Hari I I: Jumat, 22 Juni 2012WaktuKegiatanKet.

03.00 04.45Tahajud

04.55 05.15Sholat shubuh berjamaah

05.15 05.45Tadarus

05.45 06.45Olahraga

06.45 07.3Sarapan dan pengkondisian peserta

07.30 08.00Registrasi peserta

08.00 09.00Pembukaan Sambutan dari Dekan FK Unsri Sambutan dari Walikota / Gubernur Sambutan dari Ketua Pelaksana MMLC Sambutan dari Gubernur Mahasiswa

09.00 09.30Sholat Dhuha

09.00 11.30Materi I :Profil dokter muslim, Penjara-penjara kedokteran, dan Dakwah Profesi

Dr.dr.H.Yuwono, M. Biomed

11.30 14.00Sholat Jumat + MakanAkhwat : Kemuslimahan

13.30 15.30Materi II :Manajemen LDF Ridwansyah Yusuf ( Mantan Ketua GAMAIS ITB )

15.30 16.00ISHO + snack

16.00 17.30Materi IIIMarketing Dakwah (Psikologi Dakwah berdasarkan Target Usia dan Psikis Dakwah) Ust. Ade Rahmat

17.30 18.30BebasPengkondisian peserta

18.30 19.00Sholat Magrib berjamaah

19.00 19.30Makan malam

19.30 20.00Sholat Isya berjamaah

20.00 21.00Materi IVRPO dan SWOT dr. Rahmat Hidayat (Alumni BPPM Ibnu Sina FK Unsri, Gubernur Mahasiwa BEM FK Unsri 2007)

21. 00 23.00Sharing kondisi LDFPresentasi materi yang telah dipersiapkan oleh LDF masing-masing ( 11 LDF )Waktu presentasi LDF 10 menit @ LDF pembukaan sharing LDF penjelasan di akhir sharingForum mengelompokkan permasalahan menjadi beberapa kelompok ( ex : kaderisasi, syiar, pendanaan, dll )Peserta ditugaskan untuk menganalisis SWOT terhadap salah satu kelompok masalah yang ingin dipecahkanDi pandu SC / OC

Istirahat

Hari III : Sabtu, 23 Juni 2012WaktuKegiatanKet.

03.00 04.45Tahajud

04.55 05.15Sholat shubuh berjamaah

05.15 06.45Materi VIslamic Leadership dan Team Building by UkhuwahUst.Yuswar(anggota DPRD Provinsi Sumatera Selatan)

06.15 06.45Olahraga

06.45 08.00Sarapan dan pengkondisian peserta

08.00 09.30Materi VIPublic Speaking Mgs.Saiful Fadli, S.T(TRUSCO)

09.30 11.00Materi VIINegosiasi (Lobbying), Fund Rising dan Marketing SponsorshipBank Muammalat

11.00 12.30Materi VIIITawazun antara Cerdas Intelektual, Sosial, dan SpiritualMuizzuddin( Presiden Mahasiswa Unsri 2008)

12.30 13.30Ishoma

13.30 15.00Materi VIIIManagement Mentoring Muhammad Sajirun(Penulis Buku Manajemen Halaqah Efektif)

15.00 15.30ISHOMA

15.30 18.00Outbond Dipandu SC/OC

18.00 20.00ISHOMA dan pengkondisian peseta

20.00 22.00Penutupan KM Kembang Dadar

22.00 23.00Kesan dan pesan bagi panitiaPenyerahan bingkisan masing-masing LDFPenutupan

Hari IV : SeminarTempat : Aula Pascasarjana Universitas SriwijayaWaktuKegiatanKet.

04.55 05.15Sholat shubuh berjamaah

05.15 07.30Bebas

08.30 09.00Registrasi

09.00 09.15Pembukaan

09.15 11.15Seminar Fight for Your Dreams

Ust. Solikhin Abu Izzuddin( Penulis Buku Zero to Hero, Way to Win)

11.15 - 11.45Tanya jawab

11.45 11.55Doorprize

11.55 12.00Penutupan

12.00 13.00Sholat di Masjid Agung An-Nur

13.00 15.00Tour Jakabaring Sport City

16.00Kepulangan delegasi

Lampiran 4RENCANA ANGGARAN DANA MMLC DEW 1 FULDFK 2012Optimalisasi Peran Dakwah sebagai Bentuk Sinergitas dalam Profesi Dokter21 24 Juni 2012

RENCANA PEMASUKANNo.SumberRincianJumlah

1.DekanatRp 500.000,00*

2.KAS BPPM Ibnu SinaRp 1.000.000,00

3.Peserta Training Seminar80 x @Rp 350.000,00400 x@ Rp 25.000,00Rp 28.000.000,00Rp 10.000.000,00

4.FULDFKRp 1.000.000,00

TOTAL PEMASUKANRp 40.500.000,00

*belum termasuk bantuan sarana dan prasarana

RENCANA PENGELUARANNoDivisiJumlah

1.Divisi AcaraRp 55.380.000,00

2.Divisi Humas dan PublikasiRp 2.400.000,00

3.Divisi Perlengkapan Rp 7.015.000,00

4.Divisi Dekorasi dan Dokumentasi Rp 2.950.000,00

5.Divisi KonsumsiRp 37.590.000,00

6.Divisi KestariRp 1.750.000,00

7.Divisi TransportasiRp. 10.800.000,00

8.Divisi DanusRp. 2.200.000

TOTAL PENGELUARANRp 120.085.000,00

PERKIRAAN KEKURANGAN DANA = RENCANA PENGELUARAN - RENCANA PEMASUKKAN = Rp. 120.085.000,00 - Rp 40.500.000,00= Rp. 79.585.000,00

Lampiran 5Ketentuan Registrasi Delegasi MMLC1. Setiap universitas wajib mengirimkan minimal 5 orang delegasi MMLC 2. Peserta kegiatan adalah orang-orang yang sudah berkecimpung di LDF dan yang diharapkan siap mengisi kepemimpinan di LDF atau FULDFK3. Peserta wajib mengisi formulir biodata ( terlampir ) dan dikumpulkan saat kedatangan4. Melunasi biaya registrasi sebanyak Rp. 350.000,00/orang, paling lambat tanggal 16 Juni 20125. Fasilitas yang didapatkan selama acara berlangsung :a. Transportasi selama acara berlangung b. Menginap selama 4 hari 3 malam c. Makan tiga kali sehari, snack dan coffee breakd. MMLC kite. Sertifikat 6. Konfirmasi registrasi delegasi maksimal dilakukan pada hari Senin, Juni 20127. Registrasi delegasi dapat diinformasikan ke masing-masing LO (Liason Officer) setiap universitas yang telah ditentukan sebagai berikut :

NoUniversitasLONo. HP

1.LDK mushola Asy-Syifaa FK Unsyiah - Banda AcehLaode Muhammad Hidayatullah085756576134

2.BEM FK UNAYA - Banda AcehM. Rizki085788466904

3.PBHI FK USU MedanMuchtar Luthfi085377080500

4.BKM TM FK UISU MedanLidya Kartika085840021292

5.FSKI BEM FK Unand PadangLisa Yuniarti087897410907

6.FSKI FK Unbrah PadangErniyanti Puspita Sari082181833853

7.FOSMI avicena FK Unri Riau Dwi Novia Putri085266682375

8.Ath thobib PSPD UNJA JambiDesy Ariyani085361060190

9.FSI Ibnu Sina FK Unila - Bandar LampungTri Nisdian W085273673823

10.UKM Rohima FK Unimal - Bandar LampungPratiwi Raissa087887096192

11.Fakultas Kedokteran Thabrani RiauYuni Paradita089638728220

12.Program Studi Pendidikan Dokter Universitas BengkuluM.Rizki085788466904

8. Pembayaran dapat dilakukan melalui transfer ke rekening :Bank Muamalat cabang Km.5 Palembanga.n Tri ApriantiNo. Rekening : 0167402785Apabila setelah melakukan transfer uang registrasi mohon segera konfirmasi ke Tri Aprianti (081958296948)

9. Kelengkapan Peserta : Peserta wajib membuat slide presentasi (per-LDF), isinya mencakup : Overview singkat tentang profil LDF Kondisi objektif (SWOT) LDF secara umum Permasalahan LDF dalam bidang : syiar, kaderisasi, pendanaan Masalah lainnya yang dianggap penting untuk dikemukakan Membuat slide presentasi kegiatan-kegiatan syiar di kampus masing-masing. Peserta wajib membawa niat yang ikhlas, peralatan ibadah, pakaian ganti, jas almamater, alat tulis, peralatan dan obat pribadi. Peserta wajib membawa cinderamata tiap LDF menyiapkan 14 cinderamata10. Titik penjemputan peserta yang tiba di Palembang adalah : Bandara Sultan Mahmud Badaruddin Stasiun KertapatiContact Person : Afif Nurizfantiar (081272515818)Atau:Wisma SriwijayaJl. Srijaya Negara No.72 Bukit Besar, PalembangTelp. (0711)310004-313670Segala sesuatu yang berkenaan dengan acara MMLC dapat ditanyakan kepada masing-masing LO universitas.

FORMULIR PENDAFTARANMuslim Management and Leadership Camp DEW 1 Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran 2012

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mendaftarkan diri sebagai peserta/ delegasi Muslim Management and Leadership Camp Dewan Eksekutif Wilayah 1 Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran.:

Nama lengkap:Angkatan:NIM:Jurusan:Fakultas:Universitas:Tempat, tanggal lahir:Jenis kelamin:Alamat:

No.hp:E-mail:Jabatan dalam LDF:Riwayat Pendidikan:

Riwayat Organisasi:

Pelatihan yang pernah diikuti:

Pas Foto3x4., 2012Peserta

*formulir ini dapat diperbanyak sendiri

18