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Mémoire, y compris stage professionnalisant[BR]- Séminaires
méthodologiques intégratifs[BR]- Mémoire : Mesure de l'efficience du nouvel
algorithme de régulation médicale pour les accidents vasculaires cérébraux au
CU de Liège
Auteur : Lambeau, Thelma
Promoteur(s) : 4103; Stipulante, Samuel
Faculté : Faculté de Médecine
Diplôme : Master en sciences de la santé publique, à finalité spécialisée patient critique
Année académique : 2017-2018
URI/URL : http://hdl.handle.net/2268.2/4459
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mentionnées ci-dessus. Toute utilisation non explicitement autorisée ci-avant (telle que par exemple, la modification du
document ou son résumé) nécessite l'autorisation préalable et expresse des auteurs ou de leurs ayants droit.
Mémoire présenté par Thelma LAMBEAU
en vue de l’obtention du grade de
Master en Sciences de la Santé publique
Finalité spécialisée Patient Critique
Année académique 2017-2018
MESURE DE L’EFFICIENCE DU NOUVEL ALGORITHME DE RÉGULATION MÉDICALE POUR LES ACCIDENTS
VASCULAIRES CÉRÉBRAUX AU CU 112 DE LIÈGE
Mémoire présenté par Thelma LAMBEAU
en vue de l’obtention du grade de
Master en Sciences de la Santé publique
Finalité spécialisée Patient Critique
Année académique 2017-2018
Promoteur: Dr. Régine ZANDONA
Co-promoteur: Dr. Samuel STIPULANTE
MESURE DE L’EFFICIENCE DU NOUVEL ALGORITHME DE RÉGULATION MÉDICALE POUR LES ACCIDENTS
VASCULAIRES CÉRÉBRAUX AU CU 112 DE LIÈGE
Remerciements
En préambule de ce mémoire, je voudrais adresser mes remerciements aux personnes qui ont
participé de près ou de loin à la réalisation de cette étude.
En premier lieu, je remercie particulièrement ma promotrice, Régine Zandona et mon co-
promoteur, Samuel Stipulante, respectivement Directrice Médicale et Directeur de la centrale
d’urgence 112 de Liège pour leur disponibilité et les précieux conseils prodigués tout au long
de ce travail.
Je remercie également Katy Lambert, Bernard Pflips, Jean-Claude Liégeois et Michel Marganne
pour leur aide par rapport à la tâche fastidieuse d'extraire les enregistrements et fiches
d'intervention.
J'aimerais associer à ces remerciements Nathalie Kaise, infirmière en chef des soins intensifs
de l'hôpital Notre Dame de Grace de Gosselies, qui m'a encouragée et a fait preuve d'une
grande flexibilité́ lors de l’établissement de mon planning professionnel.
Enfin, merci à ma famille et mes proches pour leur soutien indéfectible tout au long de ce
mémoire et des trois années de Master.
Table des matières
1. Introduction.............................................................................................................................. 2
1.1. Définition ..................................................................................................................... 2
1.2. Problématique et connaissances actuelles.................................................................. 3
1.3. Contexte....................................................................................................................... 5
1.4. Question de recherche ................................................................................................ 6
1.5. Hypothèses .................................................................................................................. 7
1.6. Objectifs ....................................................................................................................... 7
1.6.1. Objectif primaire...................................................................................................... 7
1.6.2. Objectifs secondaires............................................................................................... 7
2. Matériel et méthode ................................................................................................................ 8
2.1. Territoire de l'étude ..................................................................................................... 8
2.2. Type d'étude ................................................................................................................ 8
2.3. Période ......................................................................................................................... 8
2.4. Population .................................................................................................................... 8
2.4.1. Critères d'inclusions ................................................................................................. 8
2.5. Variables étudiées et définition ................................................................................... 8
2.5.1. Variables extraites de City Gis ................................................................................. 8
2.5.2. Variables extraites des enregistrements ................................................................. 9
2.6. Étapes de la collecte des données ............................................................................. 11
2.7. Analyse statistique ..................................................................................................... 11
2.8. Considération éthique ............................................................................................... 12
3. Résultats ................................................................................................................................. 13
3.1. Comparaison des différentes durées d’intervention selon le protocole .................. 14
3.2. Statistiques descriptives des hôpitaux destinataires ................................................ 16
3.3. Statistiques descriptives du type d’appelant............................................................. 17
3.4. Statistiques descriptives de la répartition du type de moyen AMU selon le protocole 17
3.5. Statistiques descriptives du niveau d’envoi du SMUR .............................................. 19
3.6. Statistiques descriptives de la notion d’AVC mentionné par l’appelant ................... 20
3.7. Statistiques descriptives de la notion de chute et de position couchée ................... 20
3.8. Statistiques descriptives du bilan circonstanciel ....................................................... 20
3.9. Statistiques descriptives du bilan des fonctions vitales ............................................ 21
3.10. Analyse descriptive des PAI (pré-arrival instruction) ................................................ 21
3.11. Analyse descriptive de la reformulation de l’adresse par le préposé du CU 112...... 22
3.12. Statistiques descriptives du protocole CBD ............................................................... 22
3.13. Statistiques descriptives du protocole AMPDS ......................................................... 23
3.14. Statistiques descriptives sur l’application et le respect du protocole ....................... 23
3.15. Facteurs qui prédisent la durée d’intervention des secours sur place. .................... 24
4. Discussion et perspectives ..................................................................................................... 25
4.1. Échantillon ................................................................................................................. 25
4.2. Hypothèse 1 : Le nouvel algorithme réduit le nombre d’envois de SMUR non justifiés lors d’AVC/AIT. ............................................................................................................ 25
4.3. Hypothèse 2 : Le nouvel algorithme réduit les délais sur place des secours (« on scene time ») ............................................................................................................................ 26
4.4. Autres observations ................................................................................................... 28
4.4.1. Types d’appelant ................................................................................................... 28
4.4.2. Notion d’AVC ......................................................................................................... 29
4.4.3. Notion de chute ..................................................................................................... 29
4.4.4. Suivi des protocoles ............................................................................................... 30
4.4.5. Hôpitaux destinataires........................................................................................... 31
4.4.6. Biais, forces et limites ............................................................................................ 33
4.4.7. Perspectives ........................................................................................................... 34
4.4.8. Conflits d’intérêts .................................................................................................. 35
5. Conclusions............................................................................................................................. 36
6. Références bibliographiques .................................................................................................. 37
7. Annexes .................................................................................................................................. 42
7.1. Annexe 1 : Campagne AVC 2017 : « Lors de mon AVC, chaque minute a compté » (DelaiAVC.eu) ............................................................................................................................ 42
7.2. Annexe 2 : Reconnaitre les symptômes d'un AVC, c'est sauver des vies, Belgian stroke Council ........................................................................................................................... 43
7.3. Annexe 3 : Cincinnati prehospital stroke scale .......................................................... 44
7.4. Annexe 4 : Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS) ....................................... 45
7.5. Annexe 5 : Algrotithme AVC/AIT CBD du Manuel Belge de Régulation Médicale .... 46
7.6. Annexe 6 : Algorithme AVC/AIT AMPDS .................................................................... 47
7.7. Annexe 7 : Couverture du PIT sur un délais de 15’ en province de Liège ................. 48
7.8. Annexe 8 : Accord du Comité d’Ethique .................................................................... 49
Introduction
Lors d’un AVC, « TIME IS BRAIN », 1,9 millions de neurones meurent durant chaque minute sans traitement (Saver, 2006). Le pronostic dépend largement de la rapidité de reperfusion après le début des symptômes (Zinkstok et al., 2016). Depuis des années, des mesures sont prises afin que les victimes d’AVC puissent bénéficier de la thrombolyse dans l'intervalle critique des 4 heures et demie. Or, les progrès dans la prise en charge en préhospitalier sont stagnants alors qu'ils influencent largement la durée totale du « onset-to-needle time » (Evenson et al., 2009). Un nouvel algorithme décisionnel (AMPDS) dans le cadre d’AIT/AVC a été mis en place en décembre 2016, au sein de la centrale d’urgence 112 de Liège. Les nouveaux critères de régulation niveau 1/2 (SMUR) sont réservés dans les cas où la victime présente une altération de la conscience et/ou une instabilité hémodynamique. L’envoi d’un «PIT -» est réservé pour les récidives d’AVC, les délais d’apparition des symptômes datant de plus de 4h30 et les victimes présentant des signes associés tels que des vertiges, des nausées ou des vomissements. L’envoi du SMUR peut en effet être délétère pour la victime au regard des délais d’intervention plus longs. De plus, il n’y a pas d’apport bénéfique supplémentaire pour le patient (absence d’acte médical posé). L’objectif de cette étude est de mesurer l’efficience du nouvel algorithme décisionnel d’envoi des moyens de l’Aide Médicale Urgente en cas d’AVC/AIT au sein de la centrale d’urgence 112 de la province de Liège.
Matériel et méthode
L’étude est rétrospective, une comparaison pré/post implantation du nouvel algorithme a été réalisée. L’étude compare les données de la période allant du 1er mars au 31 mai 2016 avec celles de la même période en 2017. Sont intégrés dans l’étude, tous les appels au 112 classés dans « stroke » (suspicion d’AVC/AIT) par les préposés du CU 112 durant les deux périodes pré-mentionnées. Divers tests ont été menés à partir des données de l’écoute des bandes d’appels et des différentes variables de temps.
Résultats
L’étude reprend 746 appels ; 312 suivent l’ancien protocole CBD et 434 appels suivent le nouveau protocole AMPDS. La proportion de SMUR est passée de 26,6% à 11,5% avec le nouvel algorithme. Le nombre de PIT est passé de 20,5% à 18,9%. Le nombre d’ambulances est passé de 52,9% à 69,6%. Le temps d’intervention des secours sur place est significativement supérieur lors d’interventions SMUR (médiane : 1176 secondes) et PIT (médiane : 1138,5 secondes) comparé aux interventions d’ambulances (médiane : 724 secondes). Avec le nouvel algorithme, la proportion d’interventions des secours ne dépassant pas 15 minutes sur place est passée de 49% à 57,9%. Le terme « AVC » a été mentionné par l’appelant dans 64,6% des appels. La notion de chute a été mentionnée dans 13,8% des appels. Il manquait des informations dans le suivi du protocole dans 89,0% des appels CBD et dans 93,3% des appels AMPDS. Le moyen AMU adéquat a été envoyé dans 44,8% des appels CBD et 49,7% des appels AMPDS. Il manquait des informations permettant de choisir entre les différents moyens AMU dans 39,4% des appels CBD et 34,9% des appels AMPDS. Un mauvais envoi a été fait dans 15,8% des appels CBD et 15,5% des appels AMPDS.
Conclusion
Le nouvel algorithme décisionnel dans le cadre d’AIT et d’AVC s’est révélé efficient comparé au protocole du Manuel Belge de Régulation Médicale.
Mots-clés
AVC – efficience – régulation – AMU – AMPDS
Background and purpose In the event of a stroke, “time is brain” as many as 1.9 million neurons die off in every minute if no treatment is done (Saver, 2006). The prognosis largely depends on the speed at which a reperfusion can be done following on the onset of symptoms (Zinkstok et al., 2016). For many years, various steps have been taken so to ensure that stroke victims are given a thrombolysis within the critical interval of 4 and ½ hours. Yet, despite pre-hospital care has a significant influence on the total “onset-to-needle” time (Evenson et al., 2009), progresses in this area have been stalling in recent years. A decision algorithm, known as AMPDS, was implemented in December 2016 in the emergency center 112 in Liège to replace the CBD algorithm. In this new algorithm, activation criteria for the sending of SMUR (i.e. level 1 and 2) are only applied when victims present an impairment of consciousness and/or an hemodynamic instability. The activation of a “PIT” is restricted to events of a stroke recurrence or when the time period since the problem occurred is longer than 4 and ½ hours or when symptoms are vertigos, nausea or vomiting. In such cases, the sending of a SMUR may reveal pernicious due to longer intervention lead times. Moreover, the SMUR does not bring any additional benefit since no medical act is carried out. The objective of this study is to measure the efficiency of this new decision algorithm for the activation of urgent medical care (Aide Médicale Urgente or AMU) means in the event of strokes in the province of Liège.
Methods In this study, we have compared data before and after the implementation of the AMPDS algorithm. Specifically, the study includes data from 1 March to 31 May 2016 (when the AMPDS algorithm was not yet implemented) and data from the same period in the following year (when the AMPDS algorithm was implemented). These data cover all calls ranked in the stroke category (including suspicion of stroke) by the people operating the emergency center 112. The data have been extracted from calls recordings.
Results The study includes 746 calls of which 312 calls were run using the CBD protocol and 434 calls were run using the AMPDS algorithm. The percentage of cases where a SMUR was activated has come down from 26.6% to 11.5% after the new algorithm was implemented. The activation of a “PIT” has remained stable (20.5% versus 18,9%). The percentage of cases where an ambulance was activated has increased from 52.9% to 69.6%.The average on-scene time was significantly higher with the SMUR (median time: 1176 seconds) and the “PIT” (median time: 1138,5 seconds). The ambulance average response time was shorter (median time: 724 seconds). With the new algorithm, the percentage of on-scene time below 15 minutes has increased from 49.0% to 57.9%. The term “stroke” has been mentioned by callers in 64.6% of calls. The notion of fall was indicated in 13.8% of calls. Some information, as required by the algorithms, was missing in 89.0% and in 93.3% of calls in the CBD and AMPDS periods, respectively. The activation of the adequate AMU mean occured in 44.8% of the calls using the CBD algorithm and in 49.7% of the calls using the AMPDS. The information that would have allowed to select between the different AMU means was missing in 39.4% of the CBD calls and 34.9% of the AMPDS calls. The wrong choice in terms of sending a AMU mean was made in 15.8% of the CBD calls and 15.5% of the AMPDS calls.
Conclusion When used in cases of strokes or suspicion of strokes, the AMPDS algorithm has proven to be efficient in comparison with the CBD algorithm.
Key words Stroke – efficiency – dispatch – EMS – AMPDS
Liste des acronymes
AIT Accident Ischémique Transitoire
AMPDS Advanced Medical Priority Dispatch System
AVC Accident Vasculaire Cérébral
CBD Criteria Based Dispatch
CPR Réanimation Cardio Pulmonaire
PIT Paramedical Intervention Team
PIT- Niveau de régulation de l’aide médicale urgente consistant à
envoyer un PIT dans les zones couvertes par un PIT ou à envoyer une
ambulance dans les zones non couvertes par un PIT
PIT+ Niveau de régulation de l’aide médicale urgente consistant à
envoyer un PIT dans les zones couvertes par un PIT ou à envoyer un
SMUR dans les zones non couvertes par un PIT
PLS Position Latérale de Sécurité
SMUR Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
SUS Soins Urgents Spécialisés
MBRM Manuel Belge de régulation médicale
Préambule
Travaillant en tant qu'infirmière SIAMU au sein du service de soins intensifs de la clinique
Notre Dame de Grace de Gosselies, il me tenait à cœur de réaliser un mémoire dans un
domaine autre que le mien. Le Master en Sciences de la Santé Publique m'a en effet permis
de découvrir ou d'approfondir d'autres disciplines. Ainsi, je suis rentrée en contact avec
Monsieur Stipulante par le biais du cours d’urgences. Il m'avait d'abord proposé un sujet sur
l'implémentation d’un système de notification de volontaires lors d’arrêts cardio-respiratoires
en extrahospitalier sur lequel j'ai travaillé près d'un an. Cette étude n'a finalement pas eu lieu
suite au désistement du partenaire clef de l'étude (en l'occurrence, le fournisseur du système
de notification).
Mr. Stipulante m'a donc proposé de nouveaux sujets, dont celui de ce mémoire. Étant donné
ces circonstances particulières et les nombreux mois perdus, j'ai dû me décider rapidement et
travailler dans un certain degré d'urgence. Néanmoins, il s'agit d'une décision que je ne
regrette aucunement, car ce travail de mémoire s'est vite révélé très intéressant, notamment
dans ses dimensions concrètes et utiles.
2
1. Introduction
1.1. Définition
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC ou Stroke en anglais) comprennent les AVC
ischémiques (80 à 90% des AVC selon les sources) et les AVC hémorragiques. L'analyse seule
des signes cliniques ne permet pas de différencier un AVC ischémique d'un AVC hémorragique.
Selon l’OMS, l’AVC est le « développement rapide de signes localisés ou globaux de
dysfonction cérébrale avec des symptômes dont la durée est supérieure à 24 heures, pouvant
conduire au décès, sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire » (OMS 2018).
Les signes et symptômes comptent principalement l’aphasie, l’hémiparésie, l’hémiplégie et
les troubles visuels (tels que la diplopie), mais également les vertiges, la déviation céphalogyre,
la prosapgnosie, la cécité corticale et encore l'altération de la conscience selon les zones
infarcies.
Des étiologies variées peuvent être à l'origine d'un AIT ou d'un AVC. Les étiologies des AVC
ischémiques les plus fréquentes sont les thromboses athéromateuses et les cardiopathies
emboligènes (fibrillation auriculaire et valvulopathie) et plus rarement les dissections, les
endocardites, les vascularites, les toxiques et les spasmes. Dans les cas d'AVC hémorragiques,
les principales causes sont l'hypertension artérielle, les malformations vasculaires et la prise
d'anticoagulant.
Le dysfonctionnement cérébral est causé par la diminution de la perfusion cérébrale qui est
plus ou moins étendue selon la localisation de l’occlusion ou du vasospasme et de
l'hypertension intracrânienne dans le cas d'AVC hémorragiques. Les séquelles dépendent du
territoire endommagé et peuvent entrainer la mort.
Selon la durée de l’occlusion, nous parlons d’AVC ou d’accident vasculaire transitoire (AIT).
Lorsque les symptômes durent moins d'une heure avec une reperméabilisation spontanée
sans lésion, nous parlons d’AIT. Après un AIT, le risque d’AVC est important.
Le diagnostic est confirmé par l’imagerie médicale. Le scanner permet d'exclure une
hémorragie cérébrale et d'orienter le traitement (Powers et al., 2018). L’IRM est moins
accessible et plus coûteuse, mais permet d'identifier la zone d'infarctus dès la première heure
après le début des symptômes (Société Française de Radiologie).
Les principaux diagnostics différentiels sont l’hypoglycémie, les crises d’épilepsie,
3
l’intoxication, la sclérose en plaque et l’infection.
Lorsque l’AVC est ischémique, la thrombolyse est indiquée pour les symptômes datant de
moins de 3 heures à maximum 4 heures et demie. Cependant, la thrombolyse comporte
certaines contre-indications telles que principalement la grossesse et le post partum, la
coagulopathie, les traitements anticoagulants, un taux de plaquettes inférieur à 100.000/Mm3,
une hémoglobine inférieure à 8, des antécédents d'hémorragie intracérébrale ou d'anévrisme,
une hémorragie sévère, une intervention majeure dans les 15 jours précédant l'AVC, la
ponction d'un vaisseau non compressible dans les 7 jours précédant l'AVC, une hypertension
persistante (PAS > 220 mmHg et PAD> 120).
La thrombectomie mécanique est indiquée lorsque l’occlusion de l’artère cérébrale est
proximale. Elle peut être réalisée jusqu’à 6 heures après le début des symptômes. Elle peut se
faire en complément d’une thrombolyse. Toutefois, ni la thrombolyse, ni la thrombectomie
ne doivent retarder l’autre. La thrombectomie doit se faire dans un hôpital disposant de
neuroradiologie interventionnelle (SNFR 2016).
1.2. Problématique et connaissances actuelles
L’AVC est l’une des premières causes d’invalidité chronique et de décès (Rothwell et al., 2005).
L’AVC constitue la deuxième cause de décès dans le monde après les cardiopathies
ischémiques (OMS, 2017). En Belgique, l’incidence de l’AVC est estimée à dix-neuf mille cas
par an (KCE, 2012). En France, il est la première cause de décès chez la femme et la troisième
chez l’homme (Lecoffre et al., 2016).
Lors d’un AVC, « TIME IS BRAIN », 1,9 millions de neurones meurent durant chaque minute
sans traitement (Saver, 2006). Le cerveau étant sensible au manque d’oxygène, certaines
parties peuvent être rapidement et définitivement lésées. Dès lors, le pronostic dépend
largement de la rapidité de reperfusion après le début des symptômes (Zinkstok et al., 2016).
Comme mentionné précédemment, la thrombolyse est le traitement de choix dans l’AVC.
Selon les nouveaux guidelines de 2018, il est recommandé d’administrer la thrombolyse chez
les patients présentant un AVC depuis moins de 4 heures et demie. Plus la thrombolyse est
administrée précocement, plus elle est efficace (Powers et al., 2018).
D’après une étude, lors de délais inférieurs à une heure et demie, un patient sur 4,5 traités
4
obtient des résultats bénéfiques. Le nombre de patients à traiter pour obtenir de tels résultats
double lorsque les délais passent de 1 heure et demie à 3 heures. Et augmente à 14 patients
pour des délais de 3 heures à 4 heures et demie (Lees et al., 2010). Selon une étude de 2010,
seuls 2 à 7% des patients présentant un AVC reçoivent une thrombolyse, les délais de
traitement étant souvent dépassés pour l’administration de ceux-ci. (Ahmed et al. 2010).
Depuis des années, des mesures sont prises au niveau préhospitalier et hospitalier afin que
les patients puissent bénéficier d'une thrombolyse dans l'intervalle critique.
La première mesure est la sensibilisation de la population via des campagnes d'éducation
centrées sur l'identification des signes de l'AVC par le message FAST (Face, Arm, Speech) et la
procédure à suivre (c.-à-d. notamment appeler directement le 112) (annexe 1 et 2). Il a été
démontré que 88% des AVC peuvent être détectés grâce à l'identification de ces signes (Lee,
2017). Cependant, certaines études montrent que ces campagnes ont seulement un impact
à court terme, soit 5 mois environ (Ragoschke-Schumm et al., 2014). La répétition de ces
campagnes est dès lors une condition de leur efficacité (Hodgson et al., 2007). Il est également
important de cibler et sensibiliser les personnes à risque de développer un AVC telles que les
patients diabétiques et hypertendus (De Silva et al., 2010). Certaines de ces campagnes
indiquent dans la procédure à suivre d'appeler un médecin traitant ou le 112. Hors, des études
montrent que passer par un médecin traitant retarde l'accès à la thrombolyse et que, par
contre, l'appel en premier lieu au 112 permet une arrivée plus rapide aux urgences (Pulvers
et al. 2017).
La formation continue des secours à l'utilisation d'outils permettant la reconnaissance des
symptômes de l'AVC est aussi recommandée. La précision avec laquelle les préposés du CU
112 identifient les symptômes de l'AVC varie entre 30% et 83%, et l'utilisation de tels outils de
reconnaissance n'est pas systématique (Ragoschke-Schumm et al., 2014). Il y a donc
également des pistes à explorer à ce niveau. Selon les pays, les outils utilisés sont différents.
En Europe, le FAST est principalement utilisé avec une sensibilité de 85% et une spécificité de
65% (Purrucker et al., 2015). Le Cincinnati prehospital stroke scale (annexe 3) a une sensibilité
de 90% et une spécificité de 66% (Kothari et al., 1999). Il existe d'autres outils plus complexes
tels que le Los Angeles prehospital stroke screen (annexe 4), mais ils n'obtiennent pas une
meilleure performance diagnostique (Purrucker et al., 2015).
Durant la phase préhospitalière, il a été démontré dans plusieurs études que la pré-
5
notification à l’hôpital receveur de l'arrivée d'un AVC probable réduisait significativement les
délais de « porte à scanner » ( Ming-Ju et al. 2016) et améliore le taux de thrombolyse et les
délais intra-hospitaliers. (Cassola et al., 2013).
L'arrivée aux urgences via une ambulance plutôt que par les propres moyens du patient est
également associée à des délais de traitement diminués (Pulvers et al. 2017).
Dans la phase hospitalière, des études ont montré une diminution du « door-to-needle time »
grâce à différentes stratégies telles que la pré-notification, le transport du patient au scanner
directement après son arrivée aux urgences, l'administration de la thrombolyse sur la table
du scanner, la pré-dilution de la thrombolyse et l'analyse directe des images du scanner par
un médecin de la stroke team. Avec de telles mesures, une réduction de 8 à 47 minutes dans
le « door-to-needle time » a été observée dans plusieurs hôpitaux à travers le monde (Kamal
et al., 2017).
Plusieurs études ont également montré qu'une arrivée rapide à l'hôpital était inversement
proportionnelle à la précocité du traitement, étant donné la perception trompeuse « d'avoir
encore du temps » pour le traitement (Ferrari et al., 2010 et Romano et al. 2007 et Kamal et
al. 2017).
Dans ce mémoire, nous nous axons sur la phase préhospitalière de la prise en charge de
l'AVC/AIT. En effet, les progrès dans la prise en charge en préhospitalier sont stagnants alors
qu'ils influencent largement la durée totale du « onset-to-needle time » (Evenson et al., 2009).
Nous étudions l'impact de l'implémentation d'un nouvel algorithme d'envoi des moyens de
l'aide médicale urgente en cas d'AVC/AIT sur les temps d'interventions des secours. L'étude
comporte également l'analyse des appels au 112 dans le cas de supposition d'AVC/AIT. En
effet, plusieurs études ont rapporté l’importance du processus d'appel dans la diminution des
délais préhospitaliers et de traitement (Handschu et al., 2003 et Caceres et al., 2013).
1.3. Contexte
En Belgique, selon la Loi 112 du 29 avril 2011, les appels à l’aide médicale urgente doivent être
traités conformément aux protocoles du Manuel Belge de Régulation Médicale. Ce manuel
contient des protocoles généraux et quarante protocoles spécifiques dont un protocole
AVC/AIT. Dans le protocole AVC/AIT (annexe 5), une ambulance et un SMUR doivent être
6
envoyés en cas d’inconscience, d’instabilité hémodynamique, de convulsions, de troubles de
la déglutition, de troubles de la vigilance, de poussées d’hypertension sévères, de troubles
respiratoires et d’hyper/hypoglycémie. Un « PIT+ » est envoyé pour les personnes de moins
de 65 ans qui présentent au moins un signe tel que l’hémiplégie, une déviation de la bouche,
des maux de tête brutaux, des troubles de la parole ou de la vision ou une difficulté à
reconnaitre son entourage. Un « PIT- » est envoyé pour les personnes de plus de 65 ans
présentant un des signes repris ci-dessus. Une ambulance seule est envoyée pour les
symptômes datant de plus de 12 heures et les récidives d’AVC. Un « PIT+ » revient à envoyer
un SMUR dans les zones non-couvertes par un « PIT ». Un « PIT -» revient à envoyer une
ambulance dans les zones non-couvertes par un « PIT ». La province de Liège comprend 4
« PIT » situés à Verviers (CHR), Malmedy (Clinique Reine Astrid), Liège centre (CHR Citadelle)
et Herstal (Clinique André Renard). L’annexe 7 montre la couverture des « PIT », à 15 minutes
de leur base, sur la province de Liège.
Après approbation de la CoAMU de Liège, un nouvel algorithme décisionnel (annexe 6) a été
mis en place en décembre 2016, au sein de la centrale d’urgence 112 de Liège. Dans ce sens,
l’application stricte, au format Critera Based Dispatch du Manuel Belge de Régulation
Médicale, n’était plus recommandée lors d’appel pour AVC/AIT. La Coamu de Liège a en effet
décidé de réserver les critères de régulation niveau 1/2 (SMUR) uniquement dans les cas où
la victime présente une altération de la conscience et/ou une instabilité hémodynamique.
L’envoi d’un « PIT - » est réservé pour les récidives d’AVC, les délais datant de plus de 4h30 et
les victimes présentant des signes associés tels que des vertiges, des nausées ou des
vomissements. L’envoi du SMUR peut en effet être délétère pour la victime au regard des
délais d’intervention plus longs. Par ailleurs il n’y a pas d’apport bénéfique supplémentaire
pour le patient (absence d’acte médical posé).
1.4. Question de recherche
Quelle est l’efficience du nouvel algorithme décisionnel d’envoi des moyens de l’Aide
Médicale Urgente en cas d’AVC/AIT au sein de la centrale d’urgence 112 de la province de
Liège?
7
1.5. Hypothèses
L’emploi du nouvel algorithme décisionnel d’envoi des moyens de l’Aide Médical Urgente en
cas d’AVC/AIT permettrait de :
- Réduire les délais d’intervention sur place des secours,
- Réduire les délais d’admission du patient vers les différents plateaux techniques,
- Diminuer le nombre d’envois de SMUR non justifiés lors d’AVC/AIT.
1.6. Objectifs
1.6.1. Objectif primaire
L’objectif primaire est d’évaluer l’efficience de l’application du nouvel algorithme décisionnel
d’envoi des moyens de l’Aide Médicale Urgente en cas d’AVC/AIT au sein de la centrale
d’urgence 112 de Liège concernant l’envoi des moyens de secours (SMUR, PIT, AMBULANCE)
et leurs délais d’intervention.
1.6.2. Objectifs secondaires
Les objectifs secondaires sont :
- L’évaluation de l’orientation des victimes vers des centres spécialisés (thrombectomie),
- L’évaluation du respect et de l’application du protocole via la réécoute des
enregistrements des appels d’aide réalisés au 112.
8
2. Matériel et méthode
2.1. Territoire de l'étude
Cette étude est réalisée au sein de la centrale d’urgence 112 de Liège. Cette dernière reçoit
tous les appels au 112 pour la province de Liège. Seuls les appels classés comme « stroke »
par les préposés du CU 112 sont analysés.
2.2. Type d'étude
L’étude s’inscrit dans l’évaluation scientifique de l’application du nouvel algorithme
décisionnel d’envoi des moyens de l’Aide Médicale Urgente en cas d’AVC/AIT au sein du CU
112 de Liège. L’étude est rétrospective, une comparaison pré/post implantation de
l’algorithme est réalisée.
2.3. Période
L’étude compare les données de la période allant du 1er mars au 31 mai 2016 avec celles de
la même période en 2017. Ce choix s’explique par le fait que cette nouvelle procédure a été
mise en place en décembre 2016 et les préposés du CU 112 ont été formés à l’utilisation de
ce nouveau protocole au début de l’année 2017. Au 1er mars 2017, cela faisait trois mois que
les préposés du CU 112 devaient appliquer ce nouveau protocole.
2.4. Population
2.4.1. Critères d'inclusions
Tout appel au 112 classé dans « stroke » (suspicion d’AVC/AIT) par les préposés du CU 112
durant les deux périodes susmentionnées.
2.5. Variables étudiées et définition
2.5.1. Variables extraites de City Gis
L’heure d’appel : l’heure à laquelle l’appel a eu lieu.
L’heure d’alerte : l’heure à laquelle le moyen AMU est déclenché pour sa mission.
L’heure de départ : l’heure à laquelle le moyen AMU se met en route.
9
L’heure d’arrivée sur le site : l’heure à laquelle le moyen AMU arrive sur le lieu de
l’intervention.
L'heure de départ vers l’hôpital : l’heure à laquelle le moyen AMU se met en route pour
l’hôpital.
L’heure d’arrivée à l’hôpital : l’heure à laquelle le moyen AMU arrive à l’hôpital.
Le temps d’alerte : la durée entre l’heure d’appel et l’heure d’alerte.
Le temps de mise en liaison : la durée entre l’heure d’alerte et l’heure de départ des secours.
Le temps sur place : la durée entre l’heure d’arrivée sur place et l’heure de départ vers
l’hôpital.
Le type de moyen AMU envoyé sur le lieu d’intervention : AMBULANCE et/ou PIT et/ou SMUR.
Le moment de l’envoi du SMUR (si envoi d’un SMUR) : envoi en première intention (par le
préposé du CU du 112) ou en renfort (demande des secours sur place).
Le nom de l’hôpital de destination.
2.5.2. Variables extraites des enregistrements
L’évaluation du respect du/des moyen(s) AMU envoyé(s) : l’envoi du/des moyen(s) AMU est
considéré comme respecté lorsque le préposé du CU 112 envoie le moyen AMU correct selon
le protocole appliqué (annexes 5 et 6). Un manque d'information est constaté lorsque le
préposé du CU 112 ne pose pas une ou plusieurs question(s) qui permet(tent) de définir le
vecteur adéquat pour l'intervention. Le protocole est considéré comme non appliqué lorsque
le préposé du CU 112 ne suit pas le protocole « AVC/AIT ».
L’évaluation du respect du protocole (CBD/AMPDS) : le protocole est considéré comme
respecté lorsque le préposé du CU 112 pose les questions principales du protocole
« AVC/AIT », c’est à dire, les signes et symptômes de l’AVC/AIT, l’âge, le bilan des fonctions
vitales, la récidive et les délais dans le protocole CBD, le bilan des fonctions vitales, les signes
et symptômes, les délais, la récidive, les signes associés (nausées et vomissements, vertiges)
dans le protocole AMPDS. Un manque d’information est constaté lorsque le préposé du CU
112 omet une ou plusieurs informations. Le protocole est considéré comme non respecté si le
préposé du CU 112 ne suit pas le protocole AVC/AIT.
10
L’évaluation du bilan circonstanciel (Note /6) : l’évaluation du bilan circonstanciel comprend
la présence du message d’introduction du 112, la géolocalisation rapide et correcte du lieu
d’intervention (endéans les 60 secondes), le questionnement sur le problème, l’accessibilité
de la victime (maison/appartement), l’âge de la victime, les antécédents de la victime.
L’évaluation du bilan des fonctions vitales : l’évaluation du bilan des fonctions vitales
comprend l’évaluation de la conscience de la victime et de sa respiration.
L’évaluation de la mise en place de PAI (pre-arrival instruction) : évaluation de la mise en
place ou non d’une PAI et de sa qualité. Les PAI sont des conseils donnés à l’appelant en
attendant l’arrivée des secours. Par exemple, rester à jeun, appliquer une phone-CPR, installer
la victime en position PLS ou semi-assise, selon les besoins de la victime.
L’évaluation de la clôture de l’appel : évaluation de la présence d’une reformulation de
l’appel (au minimum reformulation de l’adresse) et du rappel en cas de dégradation de l’état
de la victime.
L’évaluation du suivi du protocole (CBD/AMPDS) : les items du protocole CBD comprennent
l’évaluation des fonctions vitales de la victime (état de conscience et instabilité
hémodynamique), des facteurs de risques (troubles de déglutition, troubles de la vigilance,
poussées d’HTA sévères, troubles respiratoires, hyper ou hypoglycémie), de l’âge de la victime,
de la durée des symptômes, des signes typiques de l’AVC/AIT (hémiplégie, hémiparésie,
troubles de la parole, difficulté à reconnaitre son entourage), des antécédents d’AVC.
Les items du protocole AMPDS comprennent l’évaluation des fonctions vitales (état de
conscience et instabilité hémodynamique), des signes typiques de l’AVC/AIT (latéralisation,
hémiplégie, aphasie), des délais des symptômes, des antécédents d’AVC et des signes associés
(nausées, vomissements et vertiges).
La notion de chute durant l’appel : évaluation de la notion de chute et/ou de position couchée
durant l'appel.
La notion d’AVC/AIT évoqué par l’appelant : évaluation de la notion d’AVC/AIT évoquée par
l’appelant.
Le type d’appelant : membre de la famille, particulier, victime elle-même, médecin traitant,
infirmière à domicile, infirmier MRS, ambulancier, autre.
11
2.6. Étapes de la collecte des données
1) Extraction de la base de données CityGis de tous les numéros d’interventions classés dans
le rubrique « stroke » par les préposés du CU 112 durant les périodes du 1 mars au 31 mai
2016 et du 1 mars au 31 mai 2017.
2) Identification et suppression des doublons. Lorsque deux ou trois moyens de l’aide
médicale urgente sont envoyés dans le cadre d’une même intervention, cela constitue un
doublon ou un triplon. Seul le moyen le plus élevé est gardé dans la base de données en tenant
compte que l’intervention a dépêché plusieurs moyens AMU.
3) Insertion dans le logiciel d’analyse (plateforme LVS-AVAYA) des enregistrements audio de
chaque bande son, ainsi que la fiche d’intervention.
4) Réécoute et analyse de chaque enregistrement selon les différentes variables étudiées. Les
enregistrements en allemand ou néerlandais sont réécoutés avec un préposé du CU 112
germanophone ou néerlandophone. Chaque enregistrement est réécouté deux fois. Les
enregistrements posant questions sont analysés avec l’aide de préposés du CU 112 et
d’experts 112.
5) Extractions des données du logiciel sous tableau Microsoft Excel®.
2.7. Analyse statistique
La base de données a été réalisée à partir du logiciel ExcelÒ. Les données ont été analysées à
partir du logiciel RÒ et du logiciel JMPÒ.
Les résultats sont présentés sous forme de médiane et d’écarts interquartiles (P25-P75) pour
les variables quantitatives ne suivant pas une distribution normale. Les variables qualitatives
sont présentées sous forme de nombres et de pourcentages (%).
Les comparaisons entre deux variables quantitatives non appariées ne suivant pas une
distribution normale ont été réalisées à partir d’un test U de Mann-Whitney.
Les comparaisons entre deux variables quantitatives appariées ne suivant pas une distribution
normale ont été réalisées à partir d’un test des rangs signés de Wilcoxon.
Les comparaisons de variables qualitatives ont été réalisées à partir d’un test d’homogénéité.
Selon le respect des conditions, les proportions sont comparées à l’aide d’un test de Chi-Carré
12
ou de Fischer.
Les comparaisons de plus de deux variables quantitatives ne suivant pas une distribution
normale ont été réalisées avec un test de Kruskall-Wallis. Un test de Bonferroni est réalisé
lorsque la p-value est significative.
Un Kaplan-Meier a été réalisé pour comparer la durée des secours sur place selon le type de
protocole et le type de moyen AMU. Le test de logrank a été utilisé pour comparer les
différents groupes.
Concernant l’analyse multivariée, l’impact du protocole, du moyen AMU envoyé, du niveau
d’envoi du SMUR sur le temps sur place des secours est analysé à partir d’une régression
multiple. Les résultats sont présentés sous forme de coefficients et d’erreur standard.
Les calculs ont été réalisés avec le nombre maximum d’observations disponibles.
Les statistiques descriptives sur les variables ne dépendant pas du type de protocole ont été
étudiées sur la totalité des appels (N=746) (hôpitaux, type d’appelant, notion de chute, PAI, …)
et non en sous-groupes protocole (CBD/AMPDS).
Les résultats sont considérés comme significatifs lorsque la P-value est inférieure ou égale à
5% (0,05).
2.8. Considération éthique
La base de données est anonymisée par le biais d'identifiants numériques qui remplacent les
numéros d'intervention.
13
3. Résultats
Après suppression des doublons, suppression des enregistrements inaudibles ou inexistants
et suppression des interventions ne suivant pas le protocole « stroke », notre base de données
comprend 746 éléments. 312 (41,8%) des appels suivent le protocole CBD et 434 appels
suivent le protocole AMPDS (58,2%).
Figure 1 : Évolution de l’échantillon de données
14
3.1. Comparaison des différentes durées d’intervention selon le protocole
Table 1 : Statistiques descriptives des différentes durées d’intervention selon le protocole Type de protocole p-value
Variables CBD P50 (P25-P75)
AMPDS P50 (P25-P75)
Durée d’alerte des secours (en
secondes)
111 (80,00-158,25) 119 (89,00-158,00) 0,11
Durée de liaison des secours (en
secondes)
123 (89,25-169,75) 112 (82,00-152,00) 0,01
Durée de trajet estimée CityGISâ des
secours (en secondes)
392 (188,75-602,00) 391 (198,00-581,00) 0,98
Durée de trajet réelle des secours (en
secondes)
385 (245,75-548,25) 395 (217,00-575,00) 0,74
Durée d’intervention des secours sur
place (en secondes)
903 (662,00-1266,00) 827 (613,25-1133,00) 0,09
Durée du trajet vers l’hôpital (en
secondes)
471 (299,00-766,00) 518,5 (335,00-741,00) 0,17
Il n’existe pas de différence significative entre le protocole CBD et AMPDS dans la durée
d’alerte des secours, le temps de trajet des secours estimé par CityGISâ, le temps de trajet
réel des secours, la durée d’intervention des secours sur place et la durée du trajet vers
l’hôpital. Il existe une différence dans la durée de liaison des secours entre le protocole CBD
et AMPDS. La durée de mise en liaison de secours est inférieure durant le protocole CBD
comparé au protocole AMPDS. C’est-à-dire, la durée entre l’heure d’alerte et l’heure de départ
des secours.
Table 2 : Comparaison de la durée de trajet estimée CityGISâ avec la durée de trajet réelle
des secours vers le lieu d’intervention
Variables Médiane (P25-P75) p-value
Temps de trajet CityGISâ vers le lieu de
l’intervention (en secondes)
391 (192,75 – 586,50) 0,69
Temps de trajet réel vers le lieu de
l’intervention (en secondes)
394 (231,00 – 565,00)
Le temps de trajet estimé par le logiciel CityGIS n’est pas significativement différent du temps
de trajet réel.
15
Figure 2 : Comparaison de la durée d’intervention des secours sur place (en secondes) selon
le protocole.
La censure étant la fin de l’intervention, la courbe de Kaplan-Meier peut être analysée comme
suit : il s’agit de la probabilité que l’intervention des secours sur place ne soit pas finie selon
le type de protocole en fonction du temps. De manière générale, nous constatons qu’avec le
protocole AMPDS, les secours ont une plus grande probabilité d’avoir fini l’intervention sur
place avant les secours suivant le protocole CBD. Cependant, cette différence n’est pas
significative (p-0,21).
Table 3 : Comparaison de la durée d’intervention des secours sur place selon le protocole
Protocole p-value
CBD n (%)
AMPDS n (%)
Durée d’intervention des secours sur place
< 15 minutes 123 (49%) 212 (57,9%) 0,0289
> 15 minutes 128 (51%) 154 (42,1%)
TOTAL 251 (100%) 366 (100%)
La proportion de durée d’intervention sur place inférieure à 15 minutes est significativement
supérieure avec le protocole AMPDS comparé au protocole CBD.
Prob
abili
té d
e ne
pas
avo
ir fin
i l’in
terv
entio
n su
r pla
ce
16
3.2. Statistiques descriptives des hôpitaux destinataires
Table 4 : Statistiques descriptives des hôpitaux destinataires (N=745)
Hôpitaux n (%)
Hôpital N°1 99 (13,29%)
Hôpital N°2 71 (9,53%)
Hôpital N°3 66 (8,86%)
Hôpital N°4 64 (8,59%)
Hôpital N°5 61 (8,19%)
Hôpital N°6 50 (6,71%)
Hôpital N°7 46 (6,17%)
Hôpital N°8 40 (5,37%)
Hôpital N°9 32 (4,30%)
Hôpital N°10 31 (4,16%)
Hôpital N°11 27 (3,62%)
Hôpital N°12 26 (3,49%)
Hôpital N°13 25 (3,36%)
Hôpital N°14 21 (2,82%)
Hôpital N°15 18 (2,42%)
Hôpital N°16 17 (2,28%)
Hôpital N°17 14 (1,88%)
Hôpital N°18 13 (1,74%)
Hôpital N°19 11 (1,48%)
Hôpital N°20 3 (0,40%)
Hôpital N°21 2 (0,27%)
Hôpital N°22 2 (0,27%)
Hôpital N°23 2 (0,27%)
Hôpital N°24 1 (0,13%)
Hôpital N°25 1 (0,13%)
Hôpital N°26 1 (0,13%)
Hôpital N°27 1 (0 ,13%)
N’aillant pas reçu l’autorisation de diffuser le nom des hôpitaux, chaque appellation d’hôpital
est remplacée par un numéro.
17
3.3. Statistiques descriptives du type d’appelant
Table 5 : Type d’appelant lors des appels (N=742)
Type appelant n (%)
Famille 328 (44,20%)
Médecin traitant 127 (17,12%)
Particulier 112 ( 15,09%)
Infirmier maison de repos et de soins 105 (14,15%)
Victime 23 (3,10%)
Infirmier à domicile 22 ( 2,96%)
Autres 21 (2,83%)
Ambulancier 4 (0,54%)
3.4. Statistiques descriptives de la répartition du type de moyen AMU
selon le protocole
Table 6 : Statistiques descriptives de la répartition du type de moyen AMU envoyé selon le
protocole (N=746)
Protocole p-value
CBD n (%)
AMPDS n (%)
Moy
en
AMU
AMBULANCE 165 (52,9%) 302 (69,6%) 0,00000014
PIT 64(20,5%) 82 (18,9%)
SMUR 83 (26,6%) 50 (11,5%)
TOTAL 312 (100%) 434 (100%)
Le nombre de SMUR envoyés est significativement plus élevé avec le protocole CBD comparé
au protocole AMPDS. Le nombre d’AMBULANCE seule est significativement plus élevé avec le
protocole AMPDS comparé au protocole CBD. Le nombre de PIT est semblable entre les deux
groupes.
18
Table 7 : Comparaison de la durée d’intervention des secours sur place selon le type de
moyen AMU
Moyen AMU p-value
AMBULANCE Médiane (P25-P75)
PIT Médiane (P25-P75)
SMUR Médiane (P25-P75)
Temps sur place
(en secondes)
724,0
(531,5- 963,5)
1138,5
(860,5-1457)
1176,0
(829-1564)
<2.2E-16
Il y a au moins une médiane significativement différente des deux autres.
Table 8 : P-value des comparaisons du temps sur place selon le type de moyen AMU
AMBULANCE PIT
PIT 4,3e-16 -
SMUR <2e-16 0,61
Les temps sur place des PIT et AMBULANCES présentent une médiane significativement
différente. Les temps sur place des SMUR et AMBULANCES présentent une médiane
significativement différente. Les SMUR et les PIT ne présentent pas de médiane
significativement différente. Le temps d’intervention sur place des secours est plus court avec
les AMBULANCES comparé aux PIT et aux SMUR.
Figure 3 : Comparaison de la durée d’intervention des secours sur place (en secondes) selon
le moyen AMU.
Prob
abili
té d
e ne
pas
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entio
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r pla
ce
19
La censure étant la fin de l’intervention, la courbe de Kaplan-Meier peut être analysée comme
suit : il s’agit de la probabilité que l’intervention des secours ne soit pas finie selon le type de
moyen AMU en fonction du temps. Nous pouvons constater que les AMBULANCES ont une
plus grande probabilité d’avoir terminé leur intervention avant un PIT ou un SMUR.
3.5. Statistiques descriptives du niveau d’envoi du SMUR
Table 9 : Statistiques descriptives du niveau d’envoi du SMUR (N=746)
Protocole p-value
CBD n (%)
AMPDS n (%)
Envoi primaire du SMUR 62 (73,8%) 28 (56%) 0,03374
Envoi secondaire (renfort) du SMUR 22 (26,2%) 22 (44%)
TOTAL 84 (100%) 50 (100%)
Il existe une différence significative du niveau d’envoi (primaire ou secondaire) entre le
protocole CBD et AMPDS. Il y a plus d’envois secondaires dans le protocole AMPDS comparé
au protocole CBD. Il y a plus d’envois primaires avec le protocole CBD comparé au protocole
AMPDS.
Table 10 : Comparaison de la durée d’intervention des secours sur place selon le degré
d’envoi du SMUR
Degré d’envoi du SMUR p-value
Envoi primaire Médiane (P25-P75)
Envoi secondaire Médiane (P25-P75)
Pas de SMUR Médiane (P25-P75)
Durée d’intervention
des secours sur place
(en secondes)
1176
(887-1488)
1062
(689-1636)
796
(594-1100)
2,06 e-11
Table 11 : P-value des comparaisons du temps sur place selon le degré d’envoi du SMUR
Envoi primaire Envoi secondaire
Envoi secondaire 1 -
Pas de SMUR 4,6 e-10 5,5 e-05
Les temps d’intervention des secours sur place n’est pas significativement différent entre
l’envoi primaire ou secondaire d’un SMUR. Cependant, il est significativement différent
lorsqu’un SMUR n’est pas envoyé.
20
3.6. Statistiques descriptives de la notion d’AVC mentionné par l’appelant
Au cours des 746 appels, le terme « AVC » a été mentionné d’emblée par l’appelant dans 482
(64,61%) des cas et non mentionné dans 264 (35,39%) des cas.
Table 12 : Comparaison du diagnostic selon le type d’appelant (N=742)
Type appelant
Victime (%)
Famille (%)
Infirmier (%)
Médecin traitant (%)
Autres (%)
Terme « AVC » non mentionné par l’appelant
8 (34,78%)
152 (46,34%)
23 (18,11%)
10 (7,87%)
67 (48,91%)
Terme « AVC » mentionné par l’appelant
15 (65,22%)
176 (53,66%)
104 (81,89%)
117 (92,13%)
70 (51,09%)
TOTAL 23 (100%)
328 (100%)
127 (100%)
127 (100%)
137 (100%)
3.7. Statistiques descriptives de la notion de chute et de position couchée
Sur 745 appels, il n’y a aucune notion de chute ni de position couchée dans 613 cas (82,28%).
Une notion de chute est mentionnée dans 74 cas (9,93%). Une notion de position couchée est
mentionnée dans 29 cas (3,89%). Une notion de chute et de position couchée est mentionnée
dans 29 cas (3,89%).
3.8. Statistiques descriptives du bilan circonstanciel
Table 13 : Statistiques descriptives du bilan circonstanciel (N=746)
Variables Question posée n (%)
Question non posée n (%)
Message d’introduction 744 (99,73%) 2 (0,27%)
Géolocalisation de la victime en < 60 secondes 703 (94,24%) 43 (5,76%)
Quelle est l’urgence ? 746 (100,00%) 0 (0,00%)
Accessibilité de la victime 660 (88,47%) 86 (11,53%)
Age de la victime 715 (95,84%) 31 (4,16%)
Antécédents de la victime 300 (40,38%) 443 (59,62%)
21
3.9. Statistiques descriptives du bilan des fonctions vitales
Table 14 : Statistiques descriptives du bilan des fonctions vitales (N=746)
Bilan des fonctions vitales n (%) Conscience
Question non posée 36 (4,83%)
Question posée mais pas de réponse claire 19 (2,55%)
Question posée avec réponse claire 383 (51,34%)
Sans objet : personne consciente 308 (41,29%)
Respiration
Question non posée 70 (9,4%)
Question posée 114 (15,3%)
Sans objet : personne consciente sans troubles respiratoires 561 (75,3%)
3.10. Analyse descriptive des PAI (pré-arrival instruction)
Sur 744 appels, la PAI n’était pas indiquée dans 523 cas (70,30%). Une PAI a été appliquée de
manière claire et précise dans 147 cas (19,76%). Dans 74 cas (9,95%), une PAI aurait dû être
appliquée, mais n’a pas été réalisée par le préposé du CU 112.
Figure 4 : Répartition des points du bilan circonstanciel (N=746)
La moyenne (± SD) est
de 5,18 (± 0,64) sur 6.
3 4 5 6
Points bilan circonstanciel (Note /6)
Pou
rcen
tage
s (%
)
010
2030
4050
22
3.11. Analyse descriptive de la reformulation de l’adresse par le préposé du
CU 112
Sur 744 appels, la reformulation de l’adresse a été appliquée dans 506 cas (68,01%) et non
appliquée dans 238 cas (31,99%).
3.12. Statistiques descriptives du protocole CBD
Table 15 : Statistiques descriptives du protocole CBD (N=312)
Variables Question posée n (%)
Question non posée n (%)
Évaluation des fonctions vitales et facteurs de
risque 289 (92,63%) 23 (7,37%)
Évaluation de l’âge de la victime 291 (93,27%) 21 (6,73%)
Évaluation des signes de latéralisation 232 (74,36%) 80 (25,64%)
Évaluation des délais des symptômes 74 (23,72%) 238 (76,28%)
Évaluation des antécédents d’AVC 163 (52,24%) 149 (47,76%)
Figure 5 : Répartition des points protocole CBD
(N=312)
La moyenne (± SD) est de 3,36 (± 1)
sur 5.
23
3.13. Statistiques descriptives du protocole AMPDS
Table 16 : Statistiques descriptives du protocole AMPDS (N=433)
Variables Question posée n (%)
Question non posée n (%)
Évaluation des fonctions vitales 420 (97%) 13 (3%)
Évaluation des signes de latéralisation 375 (86,61%) 58 (13,39%)
Évaluation de la durée des symptômes 227 (52,42%) 206 (47,58%)
Évaluation des antécédents d’AVC 238 (54,97) 195 (45,03%)
Évaluation des signes associés (Vertiges, N+,V+) 47 (10,85%) 386 (89,15%)
Figure 6 : Répartition des points protocole AMPDS
(N=433)
La moyenne (± SD) est de 3,02
(± 0,99) sur 5.
3.14. Statistiques descriptives sur l’application et le respect du protocole
Table 17 : Statistiques descriptives sur l’application et le respect du protocole selon le
protocole appliqué
Protocole p-value
CBD AMPDS
Application du protocole OUI 34 (10,9%) 29 (6,7%) 0,042
Manque information(s) 278 (89,1%) 404 (93,3%)
Envoi du bon moyen AMU NON 49 (15,8%) 67 (15,5%) 0,39
OUI 139 (44,8%) 215 (49,7%)
Manque information(s) 122 (39,4%) 151 (34,9%)
24
Il existe une différence significative de l’application du protocole selon le protocole en vigueur.
Il manque moins d’informations dans le protocole CBD comparé au protocole AMPDS. Il
n’existe pas de différence significative entre les deux protocoles concernant le respect de
l’envoi du bon moyen AMU.
3.15. Facteurs qui prédisent la durée d’intervention des secours sur place.
Table 18 : Régression univariée et multivariée de la durée d’intervention des secours sur
place (secondes)
Régression univariée Régression multivariée
Variables Coeff ± SE R2 p-value Coeff ± SE R2 p-value
Intercept - - - 722,66 ± 283,24 0,18 0,01
AMPDS vs CBD -57,35 ± 43,23 0,003 0,18 28,82 ± 40,31 0,47
SMUR secondaire vs SMUR primaire -30,99 ± 101,22 0,08 0,76 -35,24 ± 96,38 0,71
Pas de SMUR vs SMUR primaire -403,34 ± 61,92 <0,0001 47,03 ± 282,22 0,88
PIT vs AMBULANCE +420,65 ± 49,49 0,18 <0,0001 424,46 ± 49,92 <0,0001
SMUR vs AMBULANCE +499,91 ±51,27 <0,0001 565,31 ± 281,19 0,04
L’analyse statistique montre que la régression multivariée a du sens (p-valeur globale du
modèle <0,0001). 18% de la durée d’intervention des secours sur place est expliquée par les
variables introduites dans le modèle. Le type de protocole appliqué (CBD vs AMPDS) n’est pas
associé à la durée d’intervention des secours sur place. Le niveau d’envoi de SMUR (SMUR
secondaire vs SMUR primaire) n’est pas associé à la durée d’intervention des secours sur place.
La durée d’intervention des secours sur place varie de manière statistiquement significative
en fonction du type de moyen AMU. On observe que le temps d’intervention des secours sur
place est significativement plus élevé avec un PIT comparé à une AMBULANCE. Même
observation pour un SMUR comparé à une AMBULANCE.
25
4. Discussion et perspectives
Au terme de cette étude, nous voulions démontrer l’efficience du nouvel algorithme d’envoi
de l’aide médicale urgente dans le cadre d’AVC et d’AIT. Nous avons comparé l’envoi et
l’écoute d’appels au CU 112 durant trois mois avec l’ancien protocole CBD et trois mois avec
le nouvel algorithme AMPDS.
4.1. Échantillon
Cette étude comprend 312 appels suivant le protocole CBD (41,8% du total des appels) et 434
appels suivant le protocole AMPDS (58,2%). Cette différence est en partie expliquée par le
problème informatique qui s’est produit durant la période CBD. Il a occasionné une perte de
79 appels.
4.2. Hypothèse 1 : Le nouvel algorithme réduit le nombre d’envois de
SMUR non justifiés lors d’AVC/AIT.
Nous partions de l’hypothèse suivante : le nouvel algorithme AMPDS entraine une diminution
du nombre d’envois de SMUR lors d’AVC/AIT. Nous avons pu confirmer cette hypothèse. En
effet, la différence de proportions entre les deux protocoles est significative (p-value <0,001).
La proportion de SMUR est passée de 26,6% à 11,5% avec le nouveau protocole. Le nombre
de PIT, quant à lui, est resté stable en passant de 20,5% à 18,9%. Le nombre d’AMBULANCES
est passé de 52,9% à 69,6%. Le nouvel algorithme a généré une baisse du nombre d’envois de
SMUR en faveur du nombre de réquisition d’AMBULANCES seules.
Toutefois, avec le nouvel algorithme AMPDS, nous remarquons une augmentation dans la
proportion d’envois secondaires du SMUR (p-value = 0,03). En l’occurrence, il s’agit d’une
AMBULANCE ou d’un PIT qui demande le renfort d’un SMUR. Le pourcentage de demandes
d’un SMUR secondaire est ainsi passé de 26,2% avec le protocole CBD à 44% avec l’algorithme
AMPDS. Dès lors, un peu moins de la moitié des SMUR envoyés lors du protocole AMPDS ont
été des envois secondaires. Nous pouvons éventuellement expliquer ce phénomène par le
caractère évolutif de l’état de conscience lors d’un AVC, ainsi que par la difficulté pour le
préposé du CU 112 de déterminer l’état de conscience exact de la victime selon la compliance
de l’appelant. L’état de conscience de la victime peut être surévalué lors de l’appel et s’avérer
26
fortement altéré lors de l’arrivée des secours, nécessitant, dès lors, le renfort d’un SMUR. Une
étude montre que le terme « conscience » est souvent mal compris par les appelants. Il est
donc difficile pour l’appelant de définir le niveau de conscience de la victime, surtout quand
celui-ci est fluctuant ou lorsque la victime n’est pas tout à fait consciente ou même
inconsciente. L’échange d’informations imprécises, parfois contradictoires, peut donc se
révéler chronophage, trompeur et potentiellement dangereux (Watkins et al., 2014). Lors du
protocole CBD, l’envoi plus large de SMUR pouvait compenser cette lacune. Sur les 44 envois
secondaires (deux protocoles confondus), 24 appels ne possèdent pas de motivation écrite de
la demande de renforts. Les demandes motivées comprennent : 8 altérations de la conscience,
6 altérations hémodynamiques (hypertension, tachycardie, paramètres imprenables), 2 crises
convulsives, 2 demandes d’antalgies, 1 altération de la conscience et hémodynamique et 1
désordre glycémique. Une analyse des fiches SMUR permettrait d’affiner ces critères de
rappel et de justifier ou non (sur base d’un traitement administré) ces demandes. Une analyse
approfondie de cette population doit être réalisée pour affiner le protocole de prise en charge.
Il est possible qu’une grande partie des demandes de renforts SMUR soient dues à la
méconnaissance des ambulanciers de l’existence d’un nouveau protocole et de l’envoi non
systématique d’un SMUR en cas d’AVC. Il est probable que cette information ne soit pas
suffisamment transmise par les écoles aux ambulanciers. Un nouveau protocole est en cours
de validation dans lequel le préposé 112 devra demander de manière systématique la raison
du renfort lorsque celle-ci ne rentre pas dans le protocole AMPDS ou du MBRM. Dans ce cas,
l’ambulancier devra justifier sa demande au SMUR réquisitionné.
4.3. Hypothèse 2 : Le nouvel algorithme réduit les délais sur place des
secours (« on scene time »)
Nous avons constaté une différence du temps d’intervention des secours sur place entre les
différents moyens AMU. Celui-ci est significativement supérieur lors d’interventions SMUR
(médiane : 1176 secondes = 19 minutes 36 secondes) et PIT (médiane : 1138,5 secondes = 18
minutes 58 secondes) comparé aux interventions d’AMBULANCES (médiane : 724 secondes =
12 minutes 4 secondes).
Malgré une diminution significative du nombre de SMUR, une augmentation significative du
nombre d’AMBULANCES et un nombre de PIT stable envoyés avec le nouvel algorithme
27
AMPDS ainsi que des temps d’intervention sur place du SMUR supérieurs aux AMBULANCES,
il y a eu une diminution non significative (0,09) du temps d’intervention des secours sur place
entre le protocole CBD et l’algorithme AMPDS. Les médianes sont respectivement de 903
secondes (15 minutes 3 secondes) et 827 secondes (13 minutes 47 secondes). La durée
d’intervention des secours sur place n’est donc pas uniquement expliquée par le type de
moyen AMU dépêché. Elle peut aussi être expliquée par d’autres facteurs tels que des facteurs
environnementaux, systémiques et cliniques (Lambert et al., 2018). De plus, cette différence
non significative peut s’expliquer par le grand nombre de données manquantes dans la
variable « durée d’intervention des secours sur place » (129 sur 742).
Une médiane d’une durée de 24 minutes a été observée lors d’une étude réalisée à Helsinki
étudiant la phase pré hospitalière de l’AVC (Puolakka et al., 2016). Une étude réalisée au Conté
de King a obtenu une moyenne de 20 minutes (Emert et al., 2013).
L’American Stroke Association recommande, comme indicateur de qualité des services
médicaux d’urgence, une durée de «on scene time » inférieure à 15 minutes (American Stroke
association, 2013). Avec le nouvel algorithme AMPDS, la médiane est inférieure à cette
recommandation. Avec le nouvel algorithme, il y a une augmentation significative de la
proportion d’interventions ne dépassant pas 15 minutes sur place. Elle est passée de 49% à
57,9% avec le nouvel algorithme.
Les autres recommandations comprennent l’envoi du niveau le plus élevé de réponses dans
les plus brefs délais. Ceci n’est plus le cas dans notre étude puisque le nouveau protocole
consiste à envoyer un SMUR seulement dans les cas d’altération de la conscience et
hémodynamique. La durée d’alerte des secours doit être inférieure à 90 secondes selon les
recommandations de l’American Stroke Association et 120 secondes selon les
recommandations belges. Dans notre étude, cette durée est de 111 secondes lors de
l’application du protocole CBD et 119 secondes lors du protocole AMPDS. La durée entre la
réception de l’appel par les secours du préposé du CU 112 et l’arrivée du moyen AMU sur
place doit être inférieure à 8 minutes selon les recommandations américaines. Dans notre
étude, la médiane de mise en liaison des secours a été de 123 secondes (2 minutes 3 secondes)
et de 112 secondes (1 minute 52 secondes) selon le protocole. La durée de trajet des secours
est de 385 secondes (6 minutes 25 secondes) à 395 secondes (6 minutes 35 secondes) selon
le protocole. L’addition des deux médianes est légèrement supérieure aux recommandations
28
(8 minutes 28 secondes et 8 minutes 27 secondes). Le temps de mise en liaison doit être
inférieur à 2 minutes selon les recommandations belges. Dans notre étude, la médiane de
mise en liaison des secours est légèrement supérieure lors des appels CBD (2 minutes 3
secondes) et inférieure lors de protocoles AMPDS (1 minute 52 secondes).
4.4. Autres observations
4.4.1. Types d’appelant
Lors de l’écoute des enregistrements, nous avons constaté que la majorité des appels sont
réalisés par la famille des victimes (44,20%), le médecin traitant (17,12%), des particuliers
(voisins, amis, collègues…) (15,09%) et finalement par des infirmiers de maison de repos et de
soins (14,15%). Seulement 3,10% des appels émanent directement de la victime elle-même.
Plusieurs études similaires montrent cette même tendance : 4,30% des appels réalisés par la
victime et 60,1% par la famille de la victime lors d’une première étude réalisée en 2000 (Wein
et al., 2000) ; 50% des appels effectués par la famille proche, contre moins d’1% par la victime
lors d’une seconde étude en 2017 (Ming-Ju et al., 2017).
A partir de ces constatations, nous pouvons souligner l’importance d’orienter les programmes
éducationnels vers les familles et particulièrement vers les familles de patients avec facteurs
de risques (De Silva et al. 2010).
Lors de notre étude, 20,08% des appels (MT : 17,12% + ID : 2,96%) émis par la victime ou la
famille de la victime ont, dans un premier temps, été adressés à du personnel médical
(médecin traitant et infirmier à domicile) avant de se voir rediriger vers le 112. Ce pourcentage
est inférieur à celui d’une récente étude selon laquelle la moitié des patients victimes d’AVC
se référaient d’abord à du personnel médical autre que le 112 (Ellensen et al., 2018). Comme
expliqué précédemment dans ce mémoire, il est important de contacter directement le CS
112 au lieu de se référer à son médecin traitant. En effet, se référer à un médecin traitant fait
partie des trois principaux facteurs associés à une arrivée retardée à l’hôpital, les deux autres
facteurs étant le fait de vivre seul et d’être référé par un autre hôpital (Pulvers et al., 2017). Il
est donc important d’orienter les campagnes d’éducation dans ce sens.
29
4.4.2. Notion d’AVC
Au cours des 746 appels, le terme « AVC » a été mentionné par l’appelant dans 64,61% des
cas. Une étude similaire mentionne un score de 58% (Berglund et al., 2015). Lors d’une étude
réalisée en 2017 en Caroline du Nord, 45% des appelants émettaient la notion d’AVC
spontanément (Rosamond et al., 2005) contre 51% lors d’une autre étude (Porteous et al.,
1999). Une étude réalisée à Taiwan fait apparaître que ce chiffre était de 40,8% (Ming-Ju et
al., 2017). Cette même étude a montré que ce facteur augmentait les chances de
reconnaissance de l’AVC par le préposé du CU 112 et donc d’envoyer les secours adéquats.
Ces résultats démontrent à nouveau l’importance des campagnes d’éducation afin de
permettre à la population de reconnaitre les signes de l’AVC. Nous constatons que la mention
d’AVC par l’appelant est particulièrement élevée dans notre étude. Nous pouvons sans doute
expliquer cela par les différentes campagnes qui ont eu lieu durant les mêmes périodes
d’extraction des appels pour l’étude. La campagne « Lors de mon AVC chaque minute a
compté… » a débuté en avril 2016. Elle comportait des spots radio et TV, des affiches et
bannières ainsi que des témoignages de patients et de familles de patients victimes d’AVC.
Cette même campagne a été renouvelée en 2017. Nous pouvons également expliquer nos
chiffres par le nombre important d’appels effectués par des médecins généralistes et
infirmiers.
4.4.3. Notion de chute
Lors de cette étude, nous avons étudié la notion de chute et de position couchée mentionnée
lors des appels. Dans 83,3% des appels, ces notions n’ont pas été évoquées. Dans 16,72% des
cas, une notion de chute (9,93%) une notion de position couchée (3,89%) ou une notion
combinée de chute et de position couchée (3,89%) ont été mentionnées. La notion de chute
a donc été exprimée dans 13,82% des appels. La notion de position couchée a été reprise dans
cette étude car elle peut dissimuler une chute sans témoin. Nos résultats sont inférieurs à
ceux cités dans la littérature. Ces derniers varient entre 22% et 45% de chutes selon les études
(Berglund et al., 2015, Watkins et al., 2014, Puolakka et al., 2017). Une étude a constaté
qu’une des plaintes principales lors d’appels catégorisés dans l’item « stroke » était la chute
et la position couchée. Cette proportion était augmentée lors des appels dont l’AVC n’avait
pas été identifié par le préposé du CU 112 et qui ont donc été catégorisés sous un autre
30
protocole. La notion de chute peut donc induire le non-diagnostic de l’AVC. Ces études
concluent qu’afin d’augmenter l’identification des AVC par les préposés du CU 112, il faudrait
de manière systématique questionner l’appelant à propos des signes FAST (FACE, ARM,
SPEECH) lorsque la victime présente une chute (Berglund et al., 2015).
4.4.4. Suivi des protocoles
Lors de cette étude, nous avons constaté que, dans 89,1% des cas avec le protocole CBD et
dans 93,3% des appels avec le protocole AMPDS, il manquait des informations dans le suivi du
protocole. Lors du protocole CBD, les principaux manquements ont été le questionnement sur
les délais des symptômes dans 76,28% des appels, ensuite l’évaluation des antécédents d’AVC
dans 47,76% des appels, et enfin, l’évaluation des signes de latéralisation dans 25,64% des
appels. Lors du protocole AMPDS, le principal manquement a été le questionnement à propos
des signes associés tels que les nausées, vomissements et vertiges dans 89,15% des appels. En
outre, l’évaluation de la durée des symptômes et des antécédents d’AVC a manqué dans 47,58%
et 45,03% des appels, respectivement.
L’évaluation des signes de latéralisation n’a pas été systématique. Lorsque l’appelant
exprimait d’emblée la présence d’un AVC ou lorsque le préposé du CU 112 s’arrêtait à un des
signes d’AVC tels que l’aphasie, le préposé n’investiguait pas d’avantage les autres signes de
latéralisation (hémiplégie, déviation de la bouche).
Or, une étude comparant l’identification des AVC par les préposés du CU 112 et par les secours
sur place insiste sur l’importance de l’évaluation multiple des signes et symptômes de l’AVC
en préhospitalier, c’est-à-dire, par les préposés du CU 112 et par les secours sur place. Cette
double identification ne s’avère pas redondante. En effet, les signes de l’AVC sont évolutifs et
un AIT non correctement identifié par le préposé du CU 112 peut ne pas être objectivé si les
symptômes ont disparu à l’arrivée des secours (ou à l’arrivée à l’hôpital). De plus, une
indication de scanner peut être omise lorsque ces observations ne sont pas réalisées à
plusieurs reprises, retranscrites et transmises (Gardett et al., 2017).
Lors du protocole CBD, le moyen AMU adéquat a été envoyé dans moins de la moitié des
appels (44,8%). Il a manqué des informations permettant de choisir entre les différents
moyens AMU dans 39,4% des appels et un mauvais envoi a été fait dans 15,8% des appels. Par
31
exemple, la victime a moins de 65 ans et le préposé du CU 112 envoie une AMBULANCE. Or,
selon l’algorithme, un PIT est à envoyer si la victime se situe dans une zone recouverte par le
PIT ou un SMUR dans le cas échéant.
Lors du protocole AMPDS, le moyen AMU correct a été envoyé dans moins de la moitié des
appels (49,7%). Il a manqué des informations permettant de choisir entre les différents
moyens AMU dans 34,9% des appels et un mauvais envoi a été fait dans 15,5% des appels. Le
pourcentage d’envois non corrects de moyens AMU est sans doute surévalué. En effet, lors de
l’étude nous n’avions pas la possibilité de connaitre la disponibilité des différents moyens
AMU lors de l’appel. Donc, lorsqu’un PIT était nécessaire et que le préposé du CU 112 envoyait
une AMBULANCE, cela a été compté comme mauvais envoi AMU. Or il est possible que le PIT
était déjà en mission et in fine, indisponible.
Grâce à ces chiffres, nous constatons que dans un grand nombre d’appels, le type de moyen
AMU a été envoyé selon l’évaluation intrinsèque du préposé du CU 112 et non suivant
l’application globale du protocole.
Ces différentes constatations démontrent l’intérêt de former de manière continuée et répétée
les préposés du CU 112 à la collecte de toutes les informations nécessaires dans le cadre d’un
AVC (les signes et symptômes, la durée des symptômes, les antécédents d’AVC, les signes
associés) et non uniquement à l’état de conscience ou l’hémodynamisme de la victime. Non
seulement, ces informations permettent d’orienter le choix du vecteur AMU et également de
collecter des informations primordiales pour la suite de la prise en charge de l’AVC en intra-
hospitalier.
Il parait également important de former la population à l’appel au 112 afin d’obtenir des
informations plus pertinentes et rapides.
4.4.5. Hôpitaux destinataires
Les 5 premiers hôpitaux destinataires sont dans l’ordre décroissant : L’hôpital N°1 (13,29%),
L’hôpital N°2 (9,53%), L’hôpital N°3 (8,86%), L’hôpital N°4 (8,59%) et L’hôpital N°5 (8,19%). À
ce jour, tous les hôpitaux Liégeois disposant d’un service d’urgence spécialisé sont qualifiés
pour réaliser de la thrombolyse. Toutefois, seuls le CHC Saint-Joseph, le CHR de la citadelle et
le CHU du Sart Tilman sont aptes à réaliser la thrombectomie. Plusieurs études ont mis en
32
évidence les bénéfices de transporter le patient victime d’un AVC directement dans un centre
capable de réaliser la thrombectomie (Sablot et al., 2017). Cela réduit les délais de
revascularisation comparé aux patients bénéficiant d’un transfert secondaire et améliore
l’indépendance fonctionnelle (Froehler et al., 2017).
À Liège, aucun hôpital ne dispose d’une « stroke unit » (unité neurovasculaire) qui répond à
tous les critères de l’arrêté royal du 19.04.2014. Ce dernier comprend des normes qui sont en
incohérence avec le système médical actuel en Belgique, rendant son application compliquée
pour l’instant (Deprez, 2017). Le CHC Saint-Joseph et le CHU de Liège ont créé une « stroke
unit » au sein de leur institution, qui n’est cependant pas reconnue comme telle aux yeux de
la législation. De manière générale, une « stroke unit » (S1) doit être dirigée par un neurologue
compétent en pathologie neuro-vasculaire et composée d’une équipe pluridisciplinaire
(médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, logopèdes, travailleurs sociaux et
psychologues) formée et experte dans ce domaine. En outre, les « strokes centers » (S2)
doivent comporter un plateau neurochirurgical et de neuroradiologie interventionnelle (SPF
Santé Publique, 2012). Les « stroke unit » permettent la prévention de l’aggravation de l’AVC,
des complications et des récidives. Elle permet une revalidation plus précoce et plus adaptée
au patient (Ly, 2016). Selon plusieurs études, malgré des coûts plus élevés, les « stroke unit »
sont rentables. Les couts supplémentaires semblent être justifiés par les bénéfices cliniques
(Launois et al., 2004, Saka et al., 2009, Canavan et al. 2012). Une récente étude prospective
multicentrique a montré que le pourcentage de traitement des AVC passait de 14,1% à 21,9%
lorsque les victimes d’AVC étaient transportées dans des institutions possédant une « stroke
unit » comparé à des centres non spécialisés, et cela, même si le temps de trajet est plus long
vers l’hôpital spécialisé (Lahr et al., 2012, Ragoschke et al., 2014). De plus les « stroke unit »
réduisent de manière significative le risque d’institutionnalisation, de décès, de dépendance
et la durée d’hospitalisation (KCE, 2012). Néanmoins, en Europe, seulement 30% de la
population dispose de soins prodigués dans une « stroke unit » (Stroke Alliance For Europe,
2016).
Dans la loi AMU, l’hôpital désigné est celui qui peut être atteint dans les plus brefs délais à
partir de l’endroit où se trouve la victime et qui dispose d’une fonction « SUS ». Le préposé du
CU 112 peut cependant, en fonction des circonstances, « désigner l’hôpital le plus proche
parmi les trois premiers de la liste, pour autant que la différence de temps reste inférieure à 4
33
minutes, dans l’approximation chiffrée qui lui est fournie ». Seul le SMUR peut déroger à ce
principe. Il peut désigner un hôpital plus adéquat lorsque la victime souffre « d’une pathologie
pour laquelle un dossier médical antérieur présente un gain de temps dans la prise en
charge (…) pour autant que le problème de santé du moment ait un rapport avec les
antécédents du patient et que les antécédents soient suffisamment importants pour influer sur
les options thérapeutiques et le pronostic de la pathologie du moment » et lorsque « la
pathologie requière des moyens diagnostiques ou thérapeutiques spécifiques ». En conclusion,
une ambulance seule doit se rendre automatiquement vers l’hôpital secteur. Un SMUR, quant
à lui, peut se rendre vers un centre de référence compte tenu des informations dont il dispose
(CS 112 Liège).
Depuis peu, le CHU a développé le télé-AVC. Celui-ci permet d’obtenir l’expertise d’un
neurologue 24h sur 24 sur place au CHU de Liège par vidéoconférence lorsque le centre qui
accueille le patient n’en dispose pas. Certaines études ont montré l’efficience et la sureté de
cette pratique (Agarwal et al., 2014). Il a été démontré que la télémédecine a permis
d’augmenter le taux de thrombolyse et de diminuer ses délais dans des hôpitaux plus ruraux
et plus petits (Bladin et al., 2014).
4.4.6. Biais, forces et limites
Notre étude comporte certains biais. Les enregistrements ont été évalués par une seule
personne. Il peut donc y avoir un biais de confirmation d’hypothèses lors des écoutes d’appels.
Le respect des protocoles ayant été évalué par une seule personne, il peut y avoir un biais
d’informations. En effet, malgré l’utilisation d’un logiciel pour le recueil des informations,
certaines données peuvent ne pas avoir été reportées.
Par contre, un atout de cette étude est le fait qu’elle ait été réalisée sur des appels
authentiques.
L’étude comporte uniquement les données d’appels catégorisés dans « stroke » par le
préposé du CU 112. Elle ne comporte pas les appels des victimes aillant été transportées via
l’aide médical urgente et diagnostiqués comme AVC, plus tard, aux urgences.
Les données et informations de 113 appels ont dû être retirées de l’étude pour des raisons
citées précédemment. Ceci a également pu introduire un biais. De plus, les statistiques sur les
34
différentes durées d’intervention ont été réalisées avec le nombre maximal d’observations
disponibles. Or, sur la totalité de l’échantillon (746 appels), il manquait 129 données sur le
temps des secours sur place, 59 données sur le temps de trajet réel, 7 données sur le temps
de liaison et 125 données pour le temps de trajet vers l’hôpital.
Un dernier biais est lié au fait que le PIT du CHR de Liège est en phase 1 du projet, c’est-à-dire
qu’il est envoyé en tant qu’AMBULANCE la plus proche et non toujours utilisé comme un PIT.
Nos données ne nous permettent pas de différencier sous quelle fonction ce dernier est
envoyé.
4.4.7. Perspectives
Il pourrait être intéressant de concevoir une nouvelle formation pour les préposés du CU 112,
réaliser ainsi une étude pré/post-formation sur le nouvel algorithme AMPDS et faire une
comparaison des appels pré/post-formation. Cette nouvelle formation pourrait comporter
des items tels que, par exemple, l’importance de la collecte complète des informations du
protocole dans la prise en charge de l’AVC (surtouts les délais) ou les différents temps
d’intervention sur place selon le vecteur envoyé.
Il pourrait être également pertinent d’étudier la sensibilité et la spécificité du protocole AVC
employé au CS 112 de Liège et de la comparer aux différentes études similaires. Cela
permettrait également d’examiner dans quels protocoles ont été classés les AVC non
diagnostiqués par les préposés du CU 112 mais bien par l’hôpital et d’identifier les signes plus
atypiques de l’AVC tels que la chute, les troubles moteurs, la confusion, etc.
Nous aurions aussi aimé analyser les données du SMUREG (enregistrements de données
obligatoires lors des interventions du SMUR dont le diagnostic). Ces données nous auraient
permis d’identifier les victimes d’AVC/AIT reconnus par le personnel médical du SMUR, mais
n’ayant pas été diagnostiqué antérieurement par les préposés du CU 112, ainsi que les
interventions qui ont nécessité de dépêcher un SMUR après envoi, en première intention,
d’une AMBULANCE ou d’un PIT. Mais, il n’a pas été possible de recevoir ces données malgré
des démarches entreprises.
Comme constaté précédemment, le temps d’intervention des secours sur place est largement
dépendant du type de moyen AMU. Le choix du moyen AMU peut donc influencer le temps
35
d’intervention sur place. Cependant, quel que soit le type de moyen, il est encore possible de
gagner du temps, d’autant plus que la durée d’intervention des secours sur place constitue
une grande part de la durée totale de la phase préhospitalière (Simonsen et al., 2014). Une
étude réalisée en Caroline du Nord aux Etats-Unis, a montré qu’il était également possible de
diminuer les temps d’interventions sur place en introduisant une limite de temps dans les
protocoles des secours. De plus, cette limite donnerait un plus grand sentiment d'urgence aux
secouristes dans la prise en charge de l’AVC (Patel et al., 2014). Une seconde étude a montré
qu’instaurer un programme de formation des secouristes diminuait de 10% le temps
d’intervention des secours sur place des candidats à la thrombolyse. Ce programme
comprenait la sensibilisation à la notion de temps dans le cadre de l’AVC, l’instauration d’une
minuterie sur les ordinateurs portatifs, la limitation du nombre de procédures sur place, le
transport du patient en chaise plutôt qu’en civière (cette position est contraire aux
recommandations, la position couchée à 30° est recommandée en cas d’AVC) et la pratique
du « load and go » (Puollaka et al., 2016).
4.4.8. Conflits d’intérêts
Les promoteurs de ce mémoire sont Régine Zandona et Samuel Stipulante, respectivement
Directrice médicale et Directeur du CU 112 de Liège.
36
5. Conclusions
L’AVC est un problème majeur de santé publique. Le pronostic est en grande partie dépendant
de la rapidité de traitement. De multiples efforts sont réalisés au niveau préhospitalier et
hospitalier afin de diminuer les délais de traitement.
L’objectif du présent travail était d’évaluer l’efficience de l’application du nouvel algorithme
décisionnel d’envoi des moyens de l’Aide Médicale Urgente en cas d’AVC/AIT au sein du CU
112 de Liège sur l’envoi des moyens de secours (SMUR, PIT, AMBULANCE) et de leurs délais
d’intervention.
Les résultats de cette étude sont venus confirmer les hypothèses fixées. L’application du
nouvel algorithme AMPDS a occasionné une diminution d’envoi de SMUR en faveur d’envoi
d’AMBULANCES seules. Malgré une diminution non significative du temps d’intervention des
secours sur place entre les deux protocoles, il a, toutefois, entrainer une majoration de la
proportion de durée d’intervention des secours sur place n’excédant pas 15 minutes.
Nous pouvons conclure de l’efficience du nouvel algorithme décisionnel d’envoi des moyens
de l’Aide Médical Urgente dans le cadre d’AVC et d’AIT au sein du CU 112 de Liège.
Il reste, néanmoins, des progrès à accomplir concernant le suivi des protocoles et le recueil
des informations propres à l’AVC.
37
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42
7. Annexes
7.1. Annexe 1 : Campagne AVC 2017 : « Lors de mon AVC, chaque minute a
compté » (DelaiAVC.eu)
43
7.2. Annexe 2 : Reconnaitre les symptômes d'un AVC, c'est sauver des vies,
Belgian stroke Council
44
7.3. Annexe 3 : Cincinnati prehospital stroke scale
CINCINNATI
PREHOSPITAL
STROKE SCALE
Facial droop
Normal:
Both sides of face move equally
Abnormal: One side of face does not move at all
Arm Drift Normal: Both arms move equally or not at all
Abnormal: One arm drifts compared to the other
Speech Normal: Patient uses correct words with no slurring
Abnormal: Slurred or inappropriate words or mute
45
7.4. Annexe 4 : Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS)
46
7.5. Annexe 5 : Algrotithme AVC/AIT CBD du Manuel Belge de Régulation
Médicale
47
7.6. Annexe 6 : Algorithme AVC/AIT AMPDS
48
7.7. Annexe 7 : Couverture du PIT sur un délais de 15’ en province de Liège
(https://www.oalley.fr)
49
7.8. Annexe 8 : Accord du Comité d’Ethique
50