méningites bactériennes : antibiothérapie · •La plus fréquente des méningites atériennes de l’adulte (53%*) ... StrH, and NanB. Ply decreases epithelial cell ciliary beating,

1

méningites bactériennes :

antibiothérapie

Pascal CHAVANET

Dijon

Février 2020

1

DU de Thérapeutiques anti-infectieuses

Université Grenoble Alpes

2019-2020

2

2

3

Les méningites bactériennes

c’est grave

3Cohorte COMBAT, S Tubiana et al CMI 2020

4

Cohorte COMBAT (France)

4

5


5

6


6

7


7

8

Total

(N=391)

Pneumocoque

(N=280)

Méningocoque

(N=111) p-value

Patient admis en réanimation ou en USI 320 ( 82.5%) 230 ( 83.0%) 90 ( 81.1%) p = 0.6477

Complications

Signes neurologiques de localisation 88 ( 23.1%) 76 ( 28.1%) 12 ( 10.8%) p = 0.0003

Etat de choc 95 ( 24.9%) 71 ( 26.1%) 24 ( 22.0%) p = 0.4049

Trouble de la vigilance 283 ( 73.7%) 231 ( 84.6%) 52 ( 46.8%) p < 0.0001

CIVD 30 ( 7.9%) 13 ( 4.8%) 17 ( 15.3%) p = 0.0005

Ventilation assistée 167 ( 44.1%) 134 ( 49.4%) 33 ( 30.6%) p = 0.0008

Coma après 48h 61 ( 34.3%) 57 ( 38.8%) 4 ( 12.9%) p = 0.0058

Corticothérapie 295 ( 76.4%) 216 ( 78.3%) 79 ( 71.8%) p = 0.1783

Durée (jours) Moyenne (std) 4.1 (5.4) 4.3 (6.3) 3.6 (1.3) p = 0.3850

Etat à la sortie

Séquelles neurologiques 66 ( 38.4%) 56 ( 39.7%) 10 ( 32.3%) p = 0.4394

Céphalées 62 ( 20.2%) 37 ( 18.0%) 25 ( 24.8%) p = 0.1637

Décès 68 ( 17.4%) 63 ( 22.5%) 5 ( 4.5%) p < 0.0001

Modified Rankin Disability Score p < 0.0001

0 - Aucun symptôme 130 ( 43.0%) 73 ( 36.1%) 57 ( 57.0%)

1 - Pas d incapacité en dehors des symptômes 77 ( 25.5%) 48 ( 23.8%) 29 ( 29.0%)

2 - Handicap faible 40 ( 13.2%) 32 ( 15.8%) 8 ( 8.0%)

3 - Handicap modéré 28 ( 9.3%) 24 ( 11.9%) 4 ( 4.0%)

4 - Handicap modérément sévère 17 ( 5.6%) 17 ( 8.4%) 0 ( 0.0%)

5 - Handicap majeur 10 ( 3.3%) 8 ( 4.0%) 2 ( 2.0%)

Rankin (2,3,4,5) + décès 163 ( 44.1%) 144 ( 54.3%) 19 ( 18.1%) p < 0.0001

Cohorte COMBAT: Comparaison

caractéristiques Pneumocoque / méningocoque

X Duval, soumis

9

À un an

9

Suivi M12 pour 284 / 439 (65%) des survivants M12

•26% des pts présentant déficit auditif (HHIE)

•31% des pts avec céphalées

•43 % des pts avec symptômes / handicap M12 (Rankin)

– 1/10 avec handicap modéré à sévère

Duval X

10

Méningite à pneumocoque

Handicap à long terme

10Kloek et al

Long-term neurological and cognitive outcome, and quality of life in adults after pneumococcal meningitis

CMI 2020

11

Méningites bactériennes

graves

rares

11

12

EPIBAC DONNÉES 2018

Méningites – Nombre de cas, France métropolitaine 2003-2018

Haemophilus

influenzae

Neisseria

meningitidis*

Streptococcus

pneumoniae

Streptococcus

agalactiae

Listeria

monocytogenes

2003 64 478 733 154 53

2004 65 435 720 135 57

2005 81 450 706 145 65

2006 58 424 662 153 60

2007 53 419 739 142 80

2008 59 371 762 128 64

2009 65 479 828 157 96

2010 60 388 830 149 71

2011 77 400 738 146 75

2012 93 412 696 160 98

2013 71 422 689 175 88

2014 55 322 536 136 101

2015 87 268 521 145 110

2016 89 355 769 150 89

2017 87 323 641 115 83

2018 104 266 684 139 74

Source : Santé publique France

*les données antérieures à 2009 ne sont pas présentées en raison de l’ impact de l’ introduction de la PCR en 2009 sur les estimations.

13


Méningites – Incidence /100 000 hab., France métropolitaine 2003-2018

Haemophilus

influenzae

Neisseria

meningitidis*

Streptococcus

pneumoniae

Streptococcus

agalactiae

Listeria

monocytogenes

2003 0,1 0,8 1,2 0,3 0,1

2004 0,1 0,7 1,2 0,2 0,1

2005 0,1 0,7 1,2 0,2 0,1

2006 0,1 0,7 1,1 0,2 0,1

2007 0,1 0,7 1,2 0,2 0,1

2008 0,1 0,6 1,2 0,2 0,1

2009 0,1 0,8 1,3 0,3 0,2

2010 0,1 0,6 1,3 0,2 0,1

2011 0,1 0,6 1,2 0,2 0,1

2012 0,1 0,6 1,1 0,3 0,2

2013 0,1 0,7 1,1 0,3 0,1

2014 0,1 0,5 0,8 0,2 0,2

2015 0,1 0,4 0,8 0,2 0,2

2016 0,1 0,6 1,2 0,2 0,1

2017 0,1 0,5 1,0 0,2 0,1

2018 0,2 0,4 1,1 0,2 0,1

Source : Epibac, Santé publique France

*les données antérieures à 2009 ne sont pas présentées en raison de l’ impact de l’ introduction de la PCR en 2009 sur les estimations.

14

Méningites – Incidence /100 000 hab., France

métropolitaine 2003-2018

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017

HI Meningo Pneumo S agalactiae Listeria

15


Méningites - Proportion relative des bactéries responsables, France

métropolitaine 2003-2018

16


Infections invasives - Incidence/100 000 hab. par groupe d’âge, France métropolitaine 2018

Attention, les

échelles en

ordonnée

diffèrent

selon les

bactéries

Classe d'âge

<1

[1-4]

[5-9]

[10-14]

[15-19]

[20-24]

[25-29]

[30-34]

[35-39]

[40-44]

[45-49]

[50-54]

[55-59]

[60-64]

[65-69]

[70-74]

[75-79]

[80-84]

[85-89]

>89

0

2

4

6

8

10

12

14

<1

[1-4

]

[5-9

]

[10

-14

]

[15

-19

]

[20

-24

]

[25

-29

]

[30

-34

]

[35

-39

]

[40

-44

]

[45

-49

]

[50

-54

]

[55

-59

]

[60

-64

]

[65

-69

]

[70

-74

]

[75

-79

]

[80

-84

]

[85

-89

]

>89

Titre de l'axe

Haemophilus influenzae

0

2

4

6

8

10

12

14

<1

[1-4

]

[5-9

]

[10

-14

]

[15

-19

]

[20

-24

]

[25

-29

]

[30

-34

]

[35

-39

]

[40

-44

]

[45

-49

]

[50

-54

]

[55

-59

]

[60

-64

]

[65

-69

]

[70

-74

]

[75

-79

]

[80

-84

]

[85

-89

]

>89

Neisseria meningitidis

0

20

40

60

80

100

<1

[1-4

]

[5-9

]

[10

-14

]

[15

-19

]

[20

-24

]

[25

-29

]

[30

-34

]

[35

-39

]

[40

-44

]

[45

-49

]

[50

-54

]

[55

-59

]

[60

-64

]

[65

-69

]

[70

-74

]

[75

-79

]

[80

-84

]

[85

-89

]

>89

Streptococcus pneumoniae

0

20

40

60

80

100

<1

[1-4

]

[5-9

]

[10

-14

]

[15

-19

]

[20

-24

]

[25

-29

]

[30

-34

]

[35

-39

]

[40

-44

]

[45

-49

]

[50

-54

]

[55

-59

]

[60

-64

]

[65

-69

]

[70

-74

]

[75

-79

]

[80

-84

]

[85

-89

]

>89

Streptococcus pyogenes

0

20

40

60

80

100

<1

[1-4

]

[5-9

]

[10

-14

]

[15

-19

]

[20

-24

]

[25

-29

]

[30

-34

]

[35

-39

]

[40

-44

]

[45

-49

]

[50

-54

]

[55

-59

]

[60

-64

]

[65

-69

]

[70

-74

]

[75

-79

]

[80

-84

]

[85

-89

]

>89

Streptococcus agalactiae

0

2

4

6

8

10

12

14

<1

[1-4

]

[5-9

]

[10

-14

]

[15

-19

]

[20

-24

]

[25

-29

]

[30

-34

]

[35

-39

]

[40

-44

]

[45

-49

]

[50

-54

]

[55

-59

]

[60

-64

]

[65

-69

]

[70

-74

]

[75

-79

]

[80

-84

]

[85

-89

]

>89

Listeria monocytogenes

Source : Epibac, Santé publique France

Attention les ordonnées ne sont pas identiques

17

pneumocoque

17

18


Bactériémies isolées et méningites à pneumocoque, nombre de cas, France métropolitaine 2003-2018

Sources – présentations des IIP vs age

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

<5 ans 5-64 ans > 65ans

pneumonie

septicémie

méningite

endocardite

Otite

sinusite

péricardite

épiglottite

No

mb

re d

e c

as

% total

58%

25%

10%

3%

2%

1%

0,1%

< 0,1%

Kyaw Clinical Infectious Diseases 2003;37:1283-1291

Méningite à pneumocoque chez l’adulte

• La plus fréquente des méningites bactériennes de l’adulte (53%*)

• Mortalité hospitalière 22% (Combat cohort)

• Handicap grave 20%

– déficit auditif > 20%

• Pas de progrès important récent

– Absence d’amélioration depuis plus de 40 ans malgré l’utilisation des

C3G et de les progrès de la réanimation

* : cohorte française des méningites bactériennes COMBAT, données 2015; ** : CNR, IVS 2015

20

Méningite à pneumocoque 2000-2017 vs ageEpibac 2018

Méningite à pneumocoque 2000-2017epibac 2018 vs age

Méningite à pneumocoque 2000-2017epibac 2018 vs age

méningocoque

25


Bactériémies isolées et méningites à méningocoque, nombre de cas, France métropolitaine 2003-2018

Bactériémies non associées à un LCR(+)

Bactériémies non associées à un LCR(+) –

Nelle définition

Méningites

Méningites - Nelle définition

Méningococcies

syndromessérotypes

26

Méningococciesprésentations 1

27Anna D. Loenenbach et alThe Clinical Picture and Severity of Invasive Meningococcal Disease Serogroup W Compared With Other Serogroups in the Netherlands, 2015–2018CID 2019







Méningococciesprésentations 2 le « w »


HémocultureBiopsie purpuraPonction…..

Méningococcies FrancePrésentations vs sérogroupes

32Hong H, 2018

Méningo -> méningococcies………….et non « que » méningite !

Haemophilus influenzae

• Capsulés

• Non capsulés

• Septicémies vs méningites

33

34


Bactériémies isolées et méningites à Haemophilus influenzae, nombre de cas, France métropolitaine 2003-2018

Bactériémies non associées à un LCR(+) Méningites

35


Bactériémies isolées et méningites à Streptocoque du groupe A, nombre de cas, France métropolitaine 2003-2018


36


Bactériémies isolées et méningites à Streptocoque du groupe B, nombre de cas, France métropolitaine 2003-2018


37


Bactériémies isolées et méningites à Listeria monocytogenes, nombre de cas, France métropolitaine 2003-2018


38

Au total

France 2009-2017

méningites bactériennes en baisse ?

38

39

Chez les immunodéprimés

39

Glimåker M, CMI 2020

40


susceptibilité(s) génétique(s)

40

Van de Beek D, Whitney C, 2016MBL: mannose binding protein

41


• Physiopathologie complexe

• Entre

– inflammation utile et excessive

41

42

(A) Mucus breakdown. S. pneumoniae colonization of the nasopharynx is facilitated by mucus degradation by the enzymes NanA, BgaA,

StrH, and NanB. Ply decreases epithelial cell ciliary beating, enhancing bacterial adherence. (B) Evasion of proteolytic enzymes.

Pneumococcal cell wall peptidoglycans may be destroyed by lysozyme. PdgA and Adr deacetylate pneumococcal cell surface petidoglycan

molecules, rendering them resistant to lysozyme. (C) Epithelial cell binding. S. pneumoniae binds host GalNac by using SpxB, Smi, MsrA,

and PlpA. (D) Intracellular translocation. By binding the pIgR with PspC (or PAF receptor [PAFr] with ChoP), pneumococci can use the

pIgR or PAF receptor recycling pathway to be transported through the epithelial cell layer. (E) Inter- and pericellular translocation.

Plasminogen bound by Gly3Ph, CbpE, and enolase enhances epithelial cell binding and degrades interepithelial adherens junctions,

allowing pericellular migration 42

43

S. pneumoniae adheres to endothelial cells by using PspC, which binds laminin and pIgR, enabling transcytosis across the

endothelium. Once in the CSF, pneumococci multiply freely and release bacterial products such as LTA and Ply, which are

recognized by TLR2 and TLR4 on circulating APCs. The subsequent release of proinflammatory cytokines and chemokines

from macrophages and microglial cells results in upregulation of endothelial cell P- and E-selectin and ICAM (which binds

MAC-1 on leukocytes), leading to increased neutrophil recruitment into the CSF.

Mook-Kanamori BB, CMR, July 2011, p. 557–591

43

44

Coimbra RS….Leib, BMC Biology 2006, 4:15 44

45


• Traitements immunomodulateurs

• > 30 ans de travail

• En 2020: une seule proposition persiste

– Méningite à pneumocoque et Haemophilus

– Corticothérapie courte

• au mieux débutée avant le traitement bactéricide

45Revue dans D Van de Beek, CMI

46

Corticoides et méningites à

pneumocoque

Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D.

Corticosteroids for acute bacterialmeningitis.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD004405.

DOI: 10.1002/14651858.CD004405.pub5.

OR

Tous patients :

Mortalité 0,9

surdité 0,67

effets secondaires 1,45

Pays à hauts revenus > pays pauvres

47


facile à détecter dans les livres

moins facile en pratique

47

48

suspicions d’infections du SNC

B. D. Michael et al., “Acute Central Nervous System Infections in Adults--a Retrospective Cohort Study in the

NHS North West Region,” QJM: Monthly Journal of the Association of Physicians 103, no. 10 (October 2010):

749–58, https://doi.org/10.1093/qjmed/hcq121.

80%: autres

20%: infections du SNC 48

49

Les suspicions d’infections du système nerveux central

49Ula Khatib et al., “Adults with Suspected Central Nervous

System Infection: A Prospective Study of Diagnostic

Accuracy,” The Journal of Infection 74, no. 1 (January 2017):

1–9, https://doi.org/10.1016/j.jinf.2016.09.007.

50

suspicions d’infections du SNC

29% 66% 29%

Pneumo : 50%

80%: autres20%: infections du SNC

Méningite purulente Méningite aseptique encephalite

B. D. Michael et al., “Acute Central Nervous System Infections in Adults--a Retrospective Cohort Study in the

NHS North West Region,” QJM: Monthly Journal of the Association of Physicians 103, no. 10 (October 2010):

749–58, https://doi.org/10.1093/qjmed/hcq121.

50

51


traitement présomptif

choix des molécules

51

52


Existe-t-il un ou des problèmes de résistance

52

53

pneumocoque

53

54

CNR Pneumocoque 2018

Frequence des serotypes des souches de sensibilité diminuée a la penicilline

54

55

55

56

Pneumococque de sensibilité diminuée – antibiotique utile (méningite)

CNRP

57

Méningocoque

57

CTX R 0% (attention Y)

RMP R 0,33%

Cipro R 0%

58


• Des antibiotiques dans :

– Espace sous méningé

– et BBB

• Brain blood barrier !

58

59

concentration « lcr »

59

60

concentration « lcr»________________________________________

% passage méningé

______________________

Linezolid > 100 ?

Metronidazole 42-90

Sulfamides 20-90

60

61

concentration « lcr»________________________________________

% passage méningé

______________________

Linezolid > 100 ?

Metronidazole 42-90

Sulfamides 20-90

Chloramphenicol 20-66

Fluoroquinolone 20-60

Rifampicine 10-50

61

62

concentration « lcr »________________________________________

% passage méningé

______________________

Linezolid > 100 ?

Metronidazole 42-90

Sulfamides 20-90

Chloramphenicol 20-66

Fluoroquinolone 20-60

Rifampicine 10-50

b-lactamines 5-20

Vancomycine 7-14

Dapto 1

________________________________________ 62

63

Ordre de grandeur des concentrations des

antibiotiques dans le LCR chez l’homme

concentration LCR (mg/l)

m CI 95

Amoxicilline 4-6 2,9 - 40

Cefotaxime 6-8 0,8 - 18

Ceftriaxone 4-8 1 - 12

Imipenem 4 0,5 - 8

Meropenem 0,6 0,3 - 4

Levofloxacine 2-4 0,5 - 6

Moxifloxacine 1-3 0,7 - 5

Rifampicine 1-2

Vancomycine 2-4 1,4 – 8

Line 4-6 3-11

Dapto 0.4

63

64

Méningite bactérienne

justification des doses

……relativement à la CMI

64

65

Mortalité des méningites

bactériennes vs antibiothérapie

antibiothérapie

inadéquate

=> Mortalité accrue

Pneumo: Arditi M, Pediatrics 1998,102:1087-97; Kellner JD Pediatr Infect Dis 2002;21:903-9

BGN: Lu CH Hosp Infect. 1998,40:27-34; Lu CH Clin Neurol Neursurg 2002;104:352-8; Lu CH J Clin Neurosc. 2002;9:533-38

H.influenzae: Mwangi I Pediatr Infect Dis J 2002;21:1042-48

Staphylo: Jensen AG Arch Intern Med 1993;153:1902-8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

mo

rta

lity

(%

)

adéquate inadéquate

antibiothérapie

H.influenzaeS.pneumoniae

Staphylococcus aureusBGN

65

66

66

Mortalité vs CMI pneumocoque

Gouveia EL et al. Clinical outcome of pneumococcal meningitis during the emergence of pencillin-resistant Streptococcus pneumoniae: an

observational study. BMC Infectious Diseases 2011;11:323.

100

80

60

40

20

0

mort

alit

é (%

)

0,002 0,004 0,008 0,016 0,032 0,064 0,125 0,25 0,5

CMI (mg/l)

66

67

Séquelles des méningites


_________________________________________________

ceftriaxone cefuroxime

_______________________________

Seq.auditives (%) 4 17 p=0.05

_________________________________________________

Schaad UB, NEJM 1990;322:141-7

Del Rio M Lancet 1983; June4:1241

67

68

Séquelles des méningites


_________________________________________________

ceftriaxone cefuroxime

_______________________________

Seq.auditives (%) 4 17 p=0.05

LCR + à J2 (%) 2 12 p=0.1

_________________________________________________

Schaad UB, NEJM 1990;322:141-7

Del Rio M Lancet 1983; June4:1241

=> but = stérilisation précoce du LCR

68

69

Antibiotherapie des méningites bactériennes

but = stérilisation précoce du LCR

69

70

Antibiotherapie des méningites bactériennes

but = stérilisation précoce du LCR

Réduction bactérienne:

4.7 - 5 logCFU dans les 4-12 h

> 0.5 logCFU par heure

70

71

Efficacité antibactérienneb-lactam vs CTX-R pneumococcus

T> CMB(CMI) = 95 - 100 %

=> Sterilisation du LCR

Lutsar I, AAC 1997;41:2414

Méningite

expérimentale

PKPD

b-lactam => perfusion continue

71

72

Perfusion continue

Temps (h)

Conc.

(mg)

serum

LCR

72

73

Dose de charge

serum

LCR

Temps (h)

Conc.

(mg)

73

74

Efficacité antibactérienne

Fluoroquinolone vs CTX-R pneumococcus

Lutsar I, AAC 1998;42:2650-55

.75

.5

.25

0

-.2

0 50 100

T>CMB (%)

0 25 50 75

AUC/CMB

0 4 8 12

Cmax/CMB

100% 40 6

Méningite

expérimentale

PKPD

74

75

Efficacité antibactérienne

Vancomycine vs CTX-R pneumococcus

Experimental

meningitis

Ahmed A AAC 1999;43:876-81

0 4 8 12

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

-0,2

∆ l

og C

FU

/ h

Clcr/CMI (CMB)

20 vanco + Dex

20 vanco

40 vanco + Dex

40 vanco

P<0.05

PKPD

75

76

Comment anticiper l’efficacité du traitement

antibiotique des méningites bactériennes ?

Considération simultanée de:

– la distribution des sensibilités bactériennes in vitro

– La distribution des concentrations antibiotiques dans le LCR

Réalisation de simulations « Monte Carlo »

Probabilité d’atteindre la cible PKPD (PAC-PKPD)

Marqueur de substitution

Probabilité de succès

76

77

Évaluation pharmacodynamique virtuelle des traitements

antibiotiques pour les méningites bactériennes

«simulations Monte Carlo»

Probabilité d’atteindre la cible PKPD de substitution (PAC)

Simulations

Les probabilités de toutes les valeurs possibles sont considérées

simultanément

serum LCR

Pneumocoque CMI

77

78

0,016 0,032 0,064 0,125 0,25 0,5 1 2 4

Sensibilité (mg/l)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

per

cen

tage

cefotaxime

H influenzae ---►

N meningitidis -►

S pneumococcus -------------------------------►

Resultats des simulations virtuelles vs

traitement par cefotaxime

Probabilité d’atteindre la cible PKPD de substitution (PAC)

78

79

Objectif de concentration dans le LCR

PAC (%) Cefotaxime « lcr » > 3 mg/l

Perfusion continue, 70 kg, age, cl.creat.

• 150 mg/kg 86%

• 200 mg/kg 95%

• 250 mg/kg 98%

passage du cefotaxime 5 – 20%

79

80

Efficacité du cefotaxime pour les

méningites bactériennes

Si dose de charge + perfusion continue

---------------------------------------------------

Probabilité « succès PKPD »

---------------------------------------------------

N. meningitidis 100%

H. influenzae 100%

S. pneumoniae > 98%

----------------------------------------------80

81

81SPILF 2019

82

Actualisation consensus méningite

bactérienne (SPILF 2018)

Hoen B et al MMI 2019

82

83

Suspicion de méningite

83

Il existe une suspicion de risque

d’engagement et/ou d’autres CI à la PL

2 hémocultures

Suspicion engagement

TDM cérébral

CI à la PL

oui non

Autre CI à la PL

Correction possible

oui non

PL

PL + 2 hémocultures

LCR trouble

Sans attedre

les résultats

ED et

formule

Dexa + antibioTTguidée par resultats PL

Adaptation aux resultats de la culture

PCR si culture negative

LCR clair

Cellularité anormale

bactérienne panachée « virale »

Autres Investigations

Lactate, PCT, score,..

Méningite

Abstention

Attentive

ACV si +encéphalite

Il n’y a pas de suspicion de risque


Poursuite AbTT

+ démarche clinico-bio

Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires: actualisation des recommandations française, X Duval, JNI nantes 2018

Dexa-cefotax

rationel

84


84



2 hémocultures


TDM cérébral

CI à la PL

oui non

Autre CI à la PL

Correction possible

oui non

PL


LCR trouble

Sans attedre

les résultats

ED et

formule




LCR clair





Méningite

Abstention

Attentive




Poursuite AbTT



Dexa-cefotax

rationel

85


85



2 hémocultures


TDM cérébral

CI à la PL

oui non

Autre CI à la PL

Correction possible

oui non

PL


LCR trouble

Sans attedre

les résultats

ED et

formule




LCR clair





Méningite

Abstention

Attentive




Poursuite AbTT



Dexa-cefotax

86

Contre indications à la PL

86

Non neurologique

Infection au site de ponction

Instabilité hémodynamique

Tr hémostase, Plq<50 giga

TT anticoagulant à dose efficace

Saignement spontané, ie civd

NB: La prise d’antiagrégants plaquettaires

n’est pas une CI à la PL

D’origine neurologiqueProcessus expansif

Engagement cérébral

Crises convulsives persistantes

Signes de localisation

Crises d’épilepsie focales ET récentes

Déficit moteur

Déficit sensitif d’un hémicorps à la piqure

Hémianopsie latéral homonyme

Syndrome cérébelleux

aphasie

Trouble de vigilance

ET

≥ 1 signe(s) : • Mydriase fixée uni ou

bilatérale

• Dysautonomie

• Crises toniques postérieures

• Aréactivité aux stimulations

• Réactions de décortication

ou de décérébration

• PF centrale

• Déficit Mb sup et/ou Mb inf

• Tr moteur du carrefour

• Déficit latéralité du regard ou III extrinsèque et/ou intrinsèque

• nystagmus


87

Contre indications à la PL

87

Non neurologique

Infection au site de ponction

Instabilité hémodynamique

Tr hémostase, Plq<50 giga

TT anticoagulant à dose efficace

Saignement spontane, ie civd

NB: La prise d’antiagrégants plaquettaires

n’est pas une CI à la PL

D’origine neurologiqueProcessus expansif





Déficit moteur




aphasie


ET


bilatérale

• Dysautonomie





• PF centrale




• nystagmus


88

PL « à la suèdoise ! Imagerie si:

• Suspicion de « Hernie cérébrale »(1,2%):• Glasgow score <6

• Pupilles aréactives

• Opisthotonos

• Arythmie respiratoire

• HTA+bradycardie

• Suspicion de masse cérébrale (5,5%):• Déficit de membre(s)

• > 4 jours d’évolution

88

clinique/PL/imagerie/traitement

Glimaker M et al Clinical Infectious Diseases® 2018;66(3):321–8

89

89

90

France - Suède

90

Processus expansif





Déficit moteur




aphasie


ET


bilatérale

• Dysautonomie





• PF centrale




• nystagmus

• Suspicion de masse

cérébrale (5,5%):

• Déficit de membre(s)

• > 4 jours d’évolution

• Suspicion de « Hernie

cérébrale »(1,2%):

• Glasgow score <6

• Pupilles aréactives

• Opisthotonos

• Arythmie respiratoire

• HTA+bradycardie

91

Délai antibiotique

TT abtic adéquate + corticostéroide

• <1 h <2h

• PL av ct 29% 41%

• PL ap ct 18% 30%

OR 2.46

92

délai

92

Glimåker M; CID 2015;60(8):1162–9

12,5% par heure de retard

93


traitement préventif

93

94

Au total

France 2009-2017

méningites bactériennes en baisse ?

94

95

Vacciner et traiter les personnes à risque(s)

1- Vacciner

95

Méningo

Pneumo

96

Vacciner et traiter les personnes à risque(s)

Vacciner et traiter

96

Méningo

Pneumo

97

Vaccins « en routine »

97

Van de Beek D, Whitney C, 2016

98

Vaccin «pneumo »

99

Les vaccins « marchent », ex: AA - MenAfrivac

Effect of MenAfriVac® vaccination on number of meningitis cases (data for African countries under enhanced MD surveillance) [76].Reproduced with permission from WHO surveillance bulletins. http://wwwmeningvaxorg/epidemic-updatesphp (2016) http://www.meningvax.org/epidemicupdates.php., last accessed 4 October 2016

99

100

Les vaccins « marchent », ex: C

UK « C »

Pays Bas « C »

100

101

102

Pourquoi le méningo C « baisse » ?

102

103

Pourquoi le méningo C « baisse » ?

103

104

Remarque 1

• En cas d’épidémie(s)– Campus: France, USA, UK, …..

– Région: Beaujolais, Somme (Dieppe)

– Province: Lac (Canada)

– Pays: NZ

• Les vaccinations « méningo » fonctionnent !– Si disponible: ie- Dieppe (2007)

– Si adhésion:

» ie- Dijon-Genlis

• C,

• W,

• B

104

105

Remarque 2

• Quand l’immunité de groupe est atteinte

• Couverture vaccinale > 60%-90%

• De 0 à 25 ans

• Les méningococcies diminuent voire disparaissent

– W: vaccin ACWY Arabie Saoudite (intro. 2000)

– C: vaccin C UK (intro.2000), Hollande (intro.2002)

– A: vaccin A Afrique (Menafrivac intro 2011)

– AWCY: vaccin ACWY UK(intro.2015) (données oct 2019)

– B: vaccin B UK (intro 2016) (données oct 2019)

105

106

Remarque 3• En France (hormis indication groupes à risques)

• C: • déclin chez le <1 an en 2018 et 2019

• Marge de progression– Cv à 14-15 ans : 45-50% (gaudelus 2019)

• B:• Reco 2020 ?

• W:• Augmentation

• Clone UK 2013 hypervirulent

• Inclusion d’un schéma vaccinal ?– Primo C ou ACWY chez l’enfant ?

– Rattrapage jusqu’à 25 ans ?

» À I’adolescence pour « couvrir la période de Fac »

– Chez l’adulte « mûr »106

107

107

IIM : calendrier vaccinal en population générale(ie, hors groupes à haut risque)

dans les pays limitrophes

Incidence annuelle

(/100.000)

ECDC 2014

Schéma vaccinal 2019

dont nouveautés

UK 1,1 B-C ACWY

Belgique 0,8 ACWY ACWY

Luxembourg 0,5 C C

Allemagne 0,4 C C

Suisse ND ACWY ACWY

Italie 0,3 BACWY ACWY

Espagne 0,3 C ACWY

France 0,6 C C

108

Merci de votre attention

108

109

Les vaccins

109

Nimenrix

Documents

méningites bactériennes : antibiothérapie · •La plus fréquente des méningites atériennes de l’adulte (53%*) ... StrH, and NanB. Ply decreases epithelial cell ciliary beating,