SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM

COORDONATOR:

ABSOLVENT:

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

NGRIJIREA PACIENTILOR CU SINUZIT MAXILAR ODONTOGEN

COORDONATOR:

ABSOLVENT:

CUPRINS

PARTEA TEORETIC Introducere ............................................................................................................. pag. 1 Capitolul 1 Anatomia i fiziologia nasului .................................................................... pag. 21. Regiunea nazal anterioar .............................................................. pag. 21. Cavitatea nazal ............................................................................... pag. 71. Sinusurile paranazale ..................................................................... pag. 101. Fiziologia nasului ........................................................................... pag. 12Capitolul 2 Anatomia i fiziologia cavitii bucale ..................................................... pag. 141. Vestibulul bucal ............................................................................. pag. 151. Cavitatea bucal ............................................................................. pag. 151. Anexele cavitii bucale.................................................................. pag. 211. Fiziologia cavitii bucale .............................................................. pag. 25Capitolul 3 Afeciuni de origine dentar a sinusului maxilar ...................................... pag. 261. Etiopatogenie ................................................................................. pag. 271. Patologie ........................................................................................ pag. 301. Simptomatologie ............................................................................ pag. 301. Evoluie. Complicaii. Tratament. ................................................. pag. 321. Explorarea imagistic a sinusurilor paranazale ............................. pag. 34

PARTEA SPECIAL Motivaia i scopul lucrrii .................................................................................. pag. 36Capitolul 1 Educaia pentru sntate pentru prevenirea bolilor din sfera ORL ........... pag. 37Capitolul 2 Planuri de ngrijire. Procesul de nursing ................................................... pag. 38Cazul clinic nr. 1 ....................................................................................... pag. 40Cazul clinic nr. 2 ....................................................................................... pag. 47Cazul clinic nr. 3 ....................................................................................... pag. 55Rolul asistentei medicale n ngrijirile acordate bolnavilor. ................................ pag. 63Bibliografie .......................................................................................................... pag. 64

PARTEA TEORETIC

INTRODUCERE

Otorinolaringologia este o specialitate chirurgical cu multe particularitti. Ea se ocupa de organe cavitare de dimensiuni mici, care se examineaz cu dificultate, care sngereaz cu usurint si adesea abundent, care au reflexe ce jeneaz examinarea sau produc tulburri functionale importante.Chirurgia ORL n era antibioticelor si cu ajutorul microscopului chirurgical face progrese continue din an n an. n prezent aceast chirurgie a reusit s amelioreze sau chiar s vindece suferintele organelor senzoriale (auz, echilibru,miros, gust) ascunse n cavitti strmte si ntunecate.Nasul, sinusurile paranazale prezint cea mai mare morbiditate din cele 6 organe studiate si investigate n cadrul specialittii ORL.Afectiunile localizate n acest regiune naso-sinusal sunt foarte variate datorit n primul rnd factorilor de mediu nocivi foarte rspnditi n atmosfer, dar si accidentelor produse n cabinetele stomatologice n urma tratamentelor stomatologice si extractiilor dentare. Datorit acestor manopere stomatologice apar destul de frecvent sinuzitele maxilare odontogene.Cominicarea oro-sinusal reprezint o fistul care face s comunice cavitatea oral cu sinusul maxilar. Localizrile cele mai frecvente sunt creasta alveolar superioar, n regiunea premolarilor si molarilor si vestibulul oral superior.Examenul radiografic fcut nainte de extractie pune n evident raportul dintilor cu sinusul, dnd posibilitatea medicului de a alege tehnica de extractie cea mai potrivit si diminund accidentele sinusale care pot aprea n special n cursul extractiilor dentare.

Capitolul I

Anatomia si fiziologia nasului

A. Regiunea nazal exterioar.Este reprezentat de piramida nazal, formatiune situat n mijlocul fetei, ntre cei doi obraji, deasupra buzei superioare, avnd marele ax dirijat oblic n jos si nainte, si reprezentnd trei fete (dou laterale si una superioar), trei margini (dou laterale si una anterioar), o baz si un vrf.De sus n jos nasul este separat de regiunile vecine, printr-un sant ce poart numele de sant nazo-palpebral, nazo-genial si nazo-labial.Marginea anterioar sau dosul nasului corespunde locului de unire ntre fetele laterale, cu o directie oblic n jos si nainte, terminndu-se la partea inferioar printr-o ridictur rotunjit lobul nasului.Baza nasului prezint dou orificii ovalare, numite narine, separate ntre ele printr-un perete median antero-posterior, numit septul nazal. Vrful nasului sau rdcina nasului se gseste n regiunea intersprncenoas, unde se observ o depresiune cu adncime variabil.Structura: din punct de vedere anatomic, nasul extern este alctuit din:1. Scheletul extern2. O serie de nvelisuri noi

1. Scheletul extern este alctuit din oase, cartilaje si membrane fibroase.Oasele nasului sunt:- dou lamele osoase patrulatere- dou procese frontale ale maxilarelor- spina nazal anterioarCartilajele determin baza piramidei nazale si se grupeaz n: cartilaje principale care sunt: cartilajul septal, care ocup portiunea anterioar a septului si completeaz scheletul osos a septului, si cartilajele laterale, n numr de dou au form triunghiular, cu o margine superioar ce se uneste cu osul nazal si cu procesul frontal al maxilei, o margine inferioar ce rspunde cartilajelor alare mari, mici, accesorii si lamei fibroase a piramidei nazale si o margine median ce rspunde cartilajului septal. cartilajele accesorii sunt situate pe dosul piramidei nazale, ntre cartilajele laterale si cartilajele alare mari si cartilajul septal. Sunt reprezentate prin: cartilajele ptrate, sesamoide si voneriene.

Membranele fibroase: sunt formatiuni care au rolul s uneasc cartilajele ntre ele fixndu-le totodat si de portiunea osoas a nasului.

2. nvelisurile moi sunt: Pielea care este groas si mobil la nivelul rdcinii nasului devenind subtire si aderent n portiunile corespunztoare cartilajelor, deci la nivelul aripilor nazale. Contine numeroase glande sebacee. esutul celular subcutanat este un tesut conjunctiv lax slab reprezentat. Este putin dezvoltat n segmentul osos si aproape inexistent n segmentul fibro-cartilaginos, fapt ce contribuie la aderenta marcat a pielii din aceast zon pe planurile subiacente. Stratul muscular, aflat dedesupt, este format din muschi subtiati vestigii musculare cu rol n mimic si respiratie. Stratul muscular contine:a) Muschiul piramidal al nasluib) Muschiul transversal al nasuluic) Muschiul mirtiform al nasuluid) Muschiul ridictor comun al batei si aripii nasuluie) Muschiul dilatator al nrilorf) Muschiul depresor al septului

A. Muschiul piramidal, alungit, vertical, situat n portiunea osoas a piramidei nazale, pe dosul nasului si fetele laterale. Se inser superior, prin planul su profund, pe pielea fruntii imediat sub muschiul frontal, pe care l continu si inferior pe marginea inferioar a osului nazal. Prin planul su superficial, sus se inser pe pielea intersprncenoas, iar jos pe cartilajul triunghiular. Cei doi muschii piramidali din dreapta si stnga se ntreptrund pe dorsum nasi, ns nu se confund, ntre ei existnd un spatiu foarte ngust care i delimiteaz. Rolul su este redus doar la mimica fetei, fiind un antagonist al muschiului frontal, trgnd n jos pielea regiunii intersprncenoase, pe care o piseaz transversal.B. Muschiul transvers al nasului se afl pe portiune cartilaginoas a piramidei nazale. Se inser sus si nainte pe aponevroza dosului nasului, fibrele amestecndu-se cu fibrele muschiului lateral. Dup un traiect n jos si napoi el devine mai crnos si nconjoar aripa nasului inserndu-se pe fascicolul anterior pe fata profund a regiunii, iar prin fascicolul posterior deasupra proieminentei alveolare a craniului confundndu-se cu muschiul mirtiform. Prin fascicolul anterior acest muschi are rol n formarea ridurilor verticale, iar prin fascicolul posterior coboar aripa nasului si micsoreaz lumenul.C. Muschiul mirtiform se inser inferior pe osul maxilar deasupra proeminentei alveolare a incisivilor laterali si a caninilor, iar superior se inser prin trei fascicole din care: Cel median, pe sub Cel mijlociu pe marginea posterioar a aripii nazale Cel lateral, dup ce face o curb cu concavitatea n sus si nuntru se pierde n fascicolul posterior al muschiului transvers.Rolul fascicolului lateral este un hemisfincter al orificiului narinar pe care l ngusteaz, iar al celor mijlociu si median de a trage n jos aripa nasului, motiv pentru care muschiul n ansamblul su este socotit ca un cobortor al aripilor nazale.D. Muschiul ridictor comun al batei si aripii nasului se ntinde de la unghiul intern al ochiului pn la buza superioar. Superior se inser pe apofiza ascendent a maxilarului superior, pe apofiza orbital intern a frontalului si pe osul propiu nazal, iar inferior, dup un traiect prin santul nazo-genian se inser pe fascicolul media, pe pielea marginii dorsale a aripii nasului, iar prin fascicolul lateral coboar pn la pielea buzei superioare, aproape de marginea sa liber. Rolul su este respirator si de mimic, prin ridicarea aripei nazale si a buzei superioare.E. Muschiul dilatator al narinelor este prezent constant, dar este foarte subtire. Se inser posterior pe marginea posterioar a aripilor nasului si pe portiuneanvecinat a osului maxilar, iar anterior pe fata profund a pielii rebordului lateral al narinei, acoperind astfel cartilajul alar. Rolul su este antagonic cu cel al muschiului mirtiform si al muschiului transvers al nasului, lrgind transversal orificiul narinar.F. Muschiul depresor al septului se inser superior n zona unghiului nazo-labial, pe columel, pe spina nazal anterioar, osul intermaxilar si prin cteva filete pe fata anterioar a apofizei palatine a maxilarului superior, n dreptul rdcinii dintilor incisivi, iar inferior este strns unit de muschiul orbicular al buzelor.Acest strat muscular al piramidei nazale este inervat de nervul facial din ramuri motorii. Exceptnd muschiul piramidal toti ceilalti muschi actioneaz asupra aripii nazale, lrgind sau ngustnd orificiile narinare si reglnd astfel debitul aerului respirat. Prin actiunea lor particip si la mimica fetei. Chirurgical acesti muschi au o nsemntate redus deoarece la om filiera respiratorie nu este exclusiv nazal.

Vascularizatia:

A. Vascularizatia arterial este asigurat de: Artera facial (artera maxilar extern) provine din carotida extern si dup ce d nastere arterei coronare a buzelor din care se desprinde artera subcloasonului, urc si d nastere la artera aripii nazale, care irig lobul nasului, urcnd prin santul nazo-genian, artera facial se termin prin inosculatie n artera angular, care este o ramur din artera oftalmic si prin aceasta din artera carotidei interne. Artera oftalmic trimite o ramur nazal, care dup ce a perforat peretele orbital deasupra si nuntrul ligamentului palpebral, d o ramur pentru sacul lacrimal ca si alte ramuri arteriale ce se anastomozeaz cu ramuri ale arterei intraorbitale ce provin din artera maxilar intern.

B. Vascularizatia venoas are dou colectoare importante: Vena facial are diverse denumiri n traiectul ei. Ea se uneste n unghiul intern al orbitei unde are denumirea de ven preparat iar la nivelul fruntii primeste vene supraorbitale si vene dorsale ale nasului. Cobornd aceast ven sub denumirea de ven angular merge n santul care separ obrazul de aripa nasului. Ea primeste vena lobului nazal. De la nivelul comisurii bucale vena si schimb din mou denumirea n aceea de ven facial si primeste afluent de la nas prin vena aripii nazale. Vena oftalmic este o continuare a venei faciale care dup ce primeste colaterale de la venele etmoidale anterioare si posterioare, ca si dup comunicrile largi cu plexurile pterigoidiene, duce sngele la sinusul cavernos.

C. Vascularizatia limfaticPentru sistematizarea traiectelor se descriu trei tipuri de vase limfatice: superioare, mijlocii si inferioare. Limfaticele superioare au originea la rdcina nasului, trec pe marginea liber a pleoapei superioare si se vars n limfonodulii parotidieni superiori. Limfaticele mijlocii au originea pe portiunea superioar a nasului, trec prin pleoapa inferioar, fata extern a maseterului si se vars fie n limfonodulii parotidieni inferiori, fie n cei submandibulari. Limfaticele inferioare au originea n lobul si aripile nasului, traverseaz n diagonal fata si se vars n limfonodulii submandibulari.

Vascularizatia nasului

Vascularizatia

Inervatia este asigurat: Nervii motori destinati muschilor n aceast regiune sunt ramuri din nervul facial. Nervii senzitivi sunt reprezentati de ramurile nazale ale nervului maxilar. Inervatia senzitiv este asigurat si prin ramuri ale nervului nazal. Nervul nazal extern inerveaz portiunea superioar a piramidei nazale. Aceast portiune este inervat si de filete nervoase ce provin din nervul supraorbital. Nervul nazal intern prin ramura naso-lombara inerveaz regiunea alar. Aceast regiune primeste filete si de la nervul suborbital.

B. Cavitatea nazalCavitatea nazal este situat n centrul maxilarului superior, deasupra cavittii bucale, sub neurocraniu, naintea portiunii nazale a faringelui si ntre cele dou orbite comunicnd cu sinusurile paranazale situate n jurul ei. Segmentul intern al cavittii nazale este mpartit n dou coridoare anteroposterioare, simetrice, separate prin septul nazal, numite fosele nazale. La partea anterioar fosele nazale comunic cu exteriorul prin narine.Fiecare fos nazal se mparte n dou regiuni:

Vestibulul nazal cunoscut si sub numele de narin, ocup partea cea mai anterioar a fosei nazale. El se distinge net de restul fosei prin faptul c nvelisul lui interior este format din piele. Limita inferioar este reprezentat de orificiul extern al fosei nazale, iar cu cea superioar face comunicarea ntre vestibul si fosele nazale propriu-zise; relativ stmt acest orificiu are forma unei fante cu margine intern dreapt, iar cu cea extern descrie o curb cu concavitatea interioar. Perimetrul sau limen nasi are rol n dirijarea curentului de aer respirat spre etajul superior al foselor. Fosele nazale propriu-zise au o functie att respiratorie ct si olfactiv. Cele dou cavittii situate n masivul facial osos sunt separate ntre ele de septul nazal, se ntind de la cavitatea bucal pn la orbite si baza creierului de o parte si de alta a liniei mediane. Ele constituie cea mai nalt portiune a cilor respiratorii, deschizndu-se nainte n atmosfer si napoi n segmentul superior al faringelui.

Peretii foselor nazale

Peretele medial este alctuit de septul osteocartilaginos care desparte cele dou fose nazale. Are trei portiuni: septul osos, situat posterior, este alctuit din lama perpendicular a etmoidului si vomer; septul cartilaginos care este situat anterior n spatiul delimitat de cele dou oase ale septului osos este comun cu portiunea lui anterioar a cartilajului septal, acest cartilaj avnd forma unui patrulater neregulat marginea postero-superioar se articuleaz cu lama perpendicular a etmoidului, marginea postero-inferioar se uneste cu vomerul, marginea antero-superioar corespunde suturii internazale si cartilajelor laterale, marginea antero-inferioar se ntinde de la spina nazal anterioar pn la septul membranos; septul membranos situat ntre cele dou nri, formeaz portiunea cea mai anterioar a septului nazal. Peretele lateral este cel mai important. Prezint o portiune anterioar, mai mic, denumit preturbinal si alta posterioar, mai mare, denumit turbinal. Este alctuit din mai multe oase cu dispozitie antero-posterioar:

Nazalul Procesul frontal al maxilei Lacrimalul Fata medial a maxilei Fata medial a labirintului etmoidal Concha inferioar Portiunea perpendicular a palatinului Lama medial a procesului pterigoidian.

Pe peretele lateral se prind cele trei cornete nazale: superior, mijlociu si inferior. Acestea sunt dispuse etajat si alungite antero-posterior. Ele prezint un cap mai voluminos, orientat anterior si o coad orientat posterior. Sunt fixate pe peretele lateral al fosei nazale numai prin marginea lor superioar. Delimiteaz ntre ele si peretele lateral al fosei nazale, spatii numite meaturi nazale (superior, mijlociu si inferior).Concha sau cornetul superior (concha nasalis superior) este cel mai mic. El delimiteaz mpreun cu peretele lateral meatul superior (meatus nasi superior) n care se deschid prin intermediul unor orificii mici, celulele etmoidale superioare.n partea postero-superioar a peretelui lateral, ntre cornetul superior si corpul sfenoidului se gseste un spatiu ngust, procesul sfeno-etmoidal, n care se deschide sinusul sfenoidal. Tot aici se gseste si gaura sfeno-palatin prin care se realizeaz legtura ntre fosa pterigo-palatin si fosa nazal.Cornetul mijlociu (concha nasalis media) apartine mpreun cu cornetul superior etmoidului. El este mai mic dect cornetul inferior si delimiteaz cu peretele lateral al fosei nazale meatul mijlociu (meatus nasi medius) n meatul mijlociu se ntlnesc mai multe formatiuni importante dispuse dinainte-napoi:

Bula etmoidal celul etmoidal voluminoas Hiatul semilunar formatiune n care se deschide sinusul maxilar Procesul unciat al etmoidului articulat cu procesul etmoidal al cornetului inferior Infundibulul etmiodal n care se deschide sinusul frontal prin intermediul canalului fronto-nazal si celulele etmoidale anterioare.

Concha sau cornetul inferior (concha nasalis inferior) este cel mai voluminos. Coada lui se termin lng orificiul faringian al tubei auditive. Delimiteaz mpreun cu peretele lateral si planseul fosei nazale, meatul inferior. La extremitatea inferioar a acestui meat se deschide canalul nazo-lacrimar care conduce lacrimile n fosa nazal. Peretele inferior sau planseul fosei nazale este format din lamele palatine ale maxilarelor si din lamele orizontale ale oaselor palatine.Are forma unui jgheab lung de circa 6cm si ntins orizontal cu o directie antero-posterioar. n partea inferioar, peretele inferior al foselor nazale are raport cu marginea alveolar a maxilarului, iar n partea posterioar cu vlul palatin. Peretele superior denumit si bolta foselor nazale, are aspectul unui sant ngust orientat antero-posterior. n constructia lui intr: Nazalul Spina nazal a frontalului Lama orizontal a etmoidului Lama anterioar a corpului sfenoidului Fata inferioar a corpului sfenoiduluin sens antero-posterior bolta este neregulat: este ascendent la nivelul foselor nazale, orientate n portiunea fronto-etmoidal si descendent n portiunea sfenoidal. La nivelul frontalului bolta are raport cu baza sinusului frontal. La nivelul lamei ciuruite a etmoidului tunica mucoas a cavittii nazale nchide toate orificiile acestei lame, permitnd astfel trecerea filetelor nrvoase.

Tunica mucoas sau mucoasa pituitar are o grosime de 1-3mm iar cavitsile nazale fiind sub 1mm n interiorul sinusurilor fetei. Cptuseste cavitatea nazal continundu-se si n sinusuri. Ea ader intim la periost si pericondru. Tunica mucoas din regiunea inferioar a fosei nazale are o serie de particularitsi care o deosebesc de cea din regiunea superioar.Din punct de vedere topografic prezint o regiune inferioar numit regiune respiratorie si o regiune superioar numit regiune olfactiv. Regiunea respiratorie corespunde cornetului inferior, mijlociu si celor trei meaturi.Tunica mucoas din aceast regiune este format din: Corion este de natur conjunctiv, bogat infiltrat cu tesutul limfoid Epiteliu este pseudostratificat si alctiut din celule cilindrice ciliate.Tunica mucoas din regiunea respiratorie are un rol deosebit n determinarea calittii aerului respirat: curt, umecteaz, optimizeaz temperatura aerului inspirat care trebuie s se mentin ntre 32-34 grade. Acest ultim rol este ndeplinit de numeroasele vase sangvine din tunica mucoas, mai ales de ctre plexurile venoase de fat convex (medial) a cornetelor.

REGIUNEA OLFACTIVTunica mucoas din aceast regiune are urmtoarel caracteristici: Se ntinde pe o suprafat relativ mic Este o mucoas glbuie care contine celule neurosenzoriale specializate pentru receptia stimulilor olfactivi. Aceste celule au valoarea unor neuroni senzitivi primari (protoneuroni) bipolari.Tunica mucoas are grosimea de 1,3mm si ader la scheletul foselor nazale. Contine numeroase glande seroase, mucoase, calciforme. Glandele mucoase si calciforme secret mucusul nazal care lubrifiaz epiteliul, iar mpreun cu glandele seroase si mixte umecteaz aerul inspirat. Mucusul secretat se deplaseaz n mod obisnuit n directia portiunii nazale a faringelui datorit curentului inspirat si datorit miscrii cililor. Cilii si mucusul au rolul de a retine impurittile din aerul inspirat.

VASCULARIZAIA Arterele foselor nazale vin din sistemul carotidian intern si extern. Portiunea antero-superioar a foselor este vascularizat de artera etmoidal anterioar si artera etmoidal provenit din artera oftalmic, iar portiunea postero-inferioar de arterele nazale posterioar, lateral si septal (provenit din artera sfeno-palatin). Vestibulul nazal este irigat de ramuri ale arterei faciale. Venele : din plexurile venoase ale portiunii superioare ale foselor nazale, sngele este drenat de venele etmoidale, din portiunea posterioar sngele se dreneaz prin venele sfeno-palatine n plexul venos pterigoidian, iar n portiunea anterioar se dreneaz n vena facial. Limfaticele sunt alctuite pe de-o parte dintr-o retea intramural, iar pe de alt parte din ci de drenaj si releuri ganglionare. Limfaticele superioare se vars n nodurile retrofaringiene, iar cele inferioare n grupul superior al nodurilor cervicale profunde.

INERVAIANervii senzitivi si vegetativi sunt numerosi si de aceea mucoasa nazal reprezint o zon reflexogen important. Portiunea postero-superioar primeste numeroase ramuri senzitive Ramurile nazale postero-superioare mediale Ramurile postero-superioare laterale Portiunea latero-superioar a foselor nazale este inervat de numeroase ramuri nazale ale nervului etmoidal anterior. Inervatia vegetativ este asigurat de fibre simpatice si parasimpatice. Fibrele nervoase vegetative ajung la mucoasa nazal nsotind arterele. Tunica mucoas olfactorie cotine filetele nervului olfactiv.

C. Sinusurile paranazale

Sinusurile paranazale sunt patru perechi de compartimente pneumatice situate n jurul foselor nazale, cu care comunic prin orificii speciale. Aceste cavitti pneumatice, pline cu aer micsoreaz greutatea scheletului capului, mrind n acelasi timp rezistenta acestuia. Totodat au rol de izolatori termici si de rezonatori ai sunetelor.La nastere sinusurile sunt prezente cu exceptia celui frontal. Dezvoltarea si cresterea sinusurilor se termin odat cu cea a scheletului capului.Sinusul maxilar se dezvolt la maximum odat cu aparitia dentitiei permanente.Sinusurile sunt cptusite de o mucoas care se prelungeste cu mucoasa din cavitatea bucal. Tunica mucoas a sinusurilor contine putine vase sangvine si glande. Ea are rolul unui periost care cptuseste peretii ososi ai sinusurilor.Sinusul maxilar este astrul highmore. Este spat n grosimea maxilarului si comunic cu fosa nazal respectiv prin ostium maxilar ce se deschide n meatul mijlociu la partea postero-inferioar a santului unciat. Desi exist de la nastere, sinusurile maxilare sunt foarte reduse ncepnd s se dezvolte de la vrsta de doi ani si evolund pn la 12-14 ani. Are forma unei piramide cu trei fete si prezint: O baz orientat medial spre cavitatea nazal, pe ea se gseste orificiul de deschidere a sinusului care corespunde hiatului maxilar. Un vrf Patru pereti Peretele anterior sau jugal are form patrulater, mrginit n sus de marginea orbital inferioar, n jos de marginea alveolar de la canin la al doilea premolar, nuntru de marginea anterioar a maxilarului superior. Este format din os compact, mai gros la periferie si mai subtire n fosa canin. Peretele superior sau orbital, foarte subtire, formeaz o mare parte din panseul orbitei. Are form triunghiular, este scobit de un sant si de un conduct suborbital n care se afl nervul suborbital. Peretele posterior sau pterigo-maxilar este format din tuberozitatea maxilarului superior care separ sinusul maxilar de fosa pterigo-maxilar. Este convex n cele dou treimi interne si concav n treimea extern. Peretele intern sau baza piramidei are mai des o form patrulater. Acest perete este gros anterior si subtire posterior. n centru prezint o scobitur triunghiular cu baza superior. napoia scobiturii se afl lama vertical a palatinului.

Sinusul frontal are forma unei piramide triunghiulare n care se deosebesc: Trei pereti: Peretele anterior cutanat este convex mai ales la nivelul arcadei sprncenoase. Are form de triunghi, este cel mai gros si este constituit din dou lame de os compact cu os spongios ntre ele. Peretele posterior sau cerebral este format din dou prti: un segment antero-superior vertical si un segment postero-inferior orizontal. Este alctuit dintr-o lam osoas compact, subtire de 1-2mm. Peretele inferior sau planseul cuprinde dou segmente: extern orbital si intern etmoido-nazal. Are form triunghiular si este foarte subtire. Vrful sinusului este orientat n sus si este situat la locul de unire a celor dou lame compacte (anterioar si posterioar) ale sinusului frontal. Baza priveste n jos n directia orbito-nazal.Sinusul frontal este dezvoltat n grosimea osului frontal si se deschide n fosa nazal corespunztoare printr-un canal fronto-nazal.

Sinusul etmoidal n numr de dou, drept si stng, sunt formate dintr-o serie de celule etmoidale, cavitti pneumatice spate n masele laterale ale etmoidului si care se deschid n meaturile mijlociu si superior.Osul etmoidal este format din lama perpendicular median, din cele dou lame ciuruite, iar la extremitatea acestora se afl cele dou mase laterale etmoidale asemntoare unei balante.Celulele etmoidale se mpart n trei grupe: anterioare, mijlocii care se deschid n meatul mijliciu, posterioare care se deschid n meatul superior al fosei nazale.

Sinusul sfenoidal este situat napoia foselor nazale deasupra rinofaringelui de partea respectiv si naintea apofizei bazilare a occipitalului, avnd o cavitate anfractuoas si incomplet mprtit.Cele dou sinusuri sunt separate printr-un sept subtire. Desi sunt existente la nastere, sinusurile sfenoidale se dezvolt complet spre vrsta de 25 ani.Avnd form cubic, sinusul sfenoidal prezint sase pereti: Peretele anterior are dou portiuni distincte: o portiune lateral etmoidal si alta medial nazal Peretele superior este alctuit din os compact Peretele posterior corespunde n mod normal unui plan dus prin mijlocul corpului sfenoidului Peretele lateral poate fi mprtit n dou segmente: posterior sau cranial si anterior sau orbital Peretele inferior este cel mai gros si este n raport cu partea anterioar a boltii rinofaringelui si cu choanele Peretele medial este alctuit din septul intersinuzal care poate fi perforat.

D. FIZIOLOGIA NASULUI

Functiile nasului si ale cavittilor anexe sunt: Functia respiratorie Functia olfactiv Functia fonatorie sau de rezonant Functia de aprare imunologic

Functia respiratorieZona respiratorie a nasului detine 4/5 din suprafata foselor nazale fiind reprezentat de o mucoas roz cu un epiteliu stratificat cilindric ciliat, avnd o bogat retea de terminatii trigeminale si neurovegetative. La nivelul foselor nazale curentul inspirator are forma unei curbe cu concavitatea n jos, avnd punctul cel mai ridicat n meatul mijlociu, iar cel respirator are acelasi traiect dar n sens invers iar o parte din aerul expirat trece n zona olfactiv. Aici aerul ajunge n mic msur n respiratia obisnuit, presiunea acestuia variind ntre -6mmHg n inspiratie si 6mmHg n expiratie.Aerul inspirat sufer si el unele modificri importante, deoarece pe lng rolul mecanic de culoar si reglator al aerului, fosele nazale l purific, nclzesc si umezesc ferind arborele bronhopulmonar de variatiile mari de temperatur si umiditate. Actiunea de purificare este ndeplinit cu ajutorul aparatului mucociliar. nclzirea aerului inspirat se realizeaz cu ajutorul tesutului erectil al pituitarei care este bogat vascularizat, ca si prin anfractuozittile culoarelor nazale ce determin ncetinirea circulatiei aerului si deci un contact mai prelungit cu mucoasa.Referitor la umezirea aerului, att glandele seromucoase ct si secretia lacrimal asigur saturarea aerului inspirat n limite fiziologice. Se consider c volumul zilnic al secretiilor este de aproximativ 11, din care 700 cmc ar fi folositi pentru procesul de saturare a aerului inspirat.Secretia nazal si are originea n glandele seromucoase, la care se adaug condensarea vaporilor de ap expirati, un oarecare transudat de ser sangvin, de limf si o parte din secretia lacrimal sub dependenta sistemului vegetativ.Compozitia mucusului este urmtoarea: ap 95-96% sruri organice 1-2%, mucin 2,5-3%Ph-ul secretiilor nazale este de 6,8-8,3%.Activitatea cililor vibratili este n legtur cu stratul de mucus ce acoper epiteliul ciliat vibratil. Dimensiunea aproximativ a cililor este de 7 lungime si 1,3 grosime. Fiecare celul are pe portiunea ei liber 10-15 cili care sunt n continu miscare, avnd un ritm de 300-500 miscri/minut.Covorul muco-ciliar are o miscare ondulatorie constant de 4-6/sec nspre rinofaringe, comparat cu un lan de gru btut de vnt.n ceea ce priveste curtirea aerului la nivelul cavittii nazale, primul filtru l constituie vibrinele din vestibulul nazal care retine particulele mari de praf sau alte impuritti masive. Particulele mai fine care nu sunt retinute aici ajung la nivelul peretilor foselor nazale propriu-zise unde sunt nglobate n mucus.Prin miscrile continue ale cililor, vibratiile dinainte-napoi, mucusul ajunge n rinofaringe de unde este eliminat sau nghitit.Referitor la sterilizarea aerului acesta se realizeaz prin aglutinarea de ctre mucus a bacteriilor din aer care apoi sunt distruse de ctre mucine si lizozimul secretiei lacrimale.Chiar si substante chimice nocive care s-ar afla n aerul respirat sunt neutralizate partial prin actiunea mucinii.Uscciunea aerului poate duce la distrugerea aparatului mucociliar.

Fucia olfactiv a nasului se poate realiza numai dac particulele odorivectoare din aer ajung n zona olfactiv iar cile nervoase olfactive de la celula Schultze situat n mucoasa nazal, pn la centrul de percepie encefalic sunt integre. Totui la om simul mirosului este foarte fragil, obosete uor i rezist puin. La copii mici olfacia este mai redus, primele reacii olfactive aprnd pe la 7-8 luni, pe cnd diferenierea mirosurilor se face abia la 2 ani. Spre vrstele inaintate olfacia regreseaz datorit unui proces de atrofie a elementelor nervoase. Aciunile reflexe cu punct de plecare olfactiv sunt: reflexele respiratorii caracterizate prin ncetinirea ritmului inspiraiilor, cu bradicardii i pauze respiratorii. reflexe de ordin digestiv, caracterizate prin mrirea reflex a secreiei salivare si gastrice, iar uneori prin declanarea vomismentelor. reflexe cardio-vasculare cu variaii ale tensiunii arteriale. reflexe spasmodice cu tuse, crize epileptiforme sau afonie.

Functia de rezonan a cavitilor nazo-sinusale asigur sonoritatea vocii. Orice factor care determin obstrucia acut sau cronic a acestora produce modificarea vocii n sensul unei rinolalii nchise, spre deosebire de lrgirea excesiv a foselor nazale n rinitele atrofice, care formeaz rinolalia deschis.

Functia de aprare a organismului prin intermediul foselor nazale este posibil mai nti prin detectarea substanelor nocive din mediul nconjurtor i apoi prin condiionarea aerului i reflexul de strnut care apare de cte ori un corp strin ptrunde n fosele nazale. Aspectele imunologice nazo-sinusale sunt scoase mereu n eviden prin studiile efectuate n ultimii ani mai ales asupra grupelor de anticorpi. Dintre cele cinci grupe (Ig.A,Ig.D,Ig.E,Ig.G,Ig.M) numai patru dintre ele (fr Ig.D) au importan pentru imunologie.

Capitolul II

Anatomia si fiziologia cavitii bucale

Cavitatea bucala constituie prima poriune a tubului digestiv. Se gsete situat la partea inferioar a feei, sub fosele nazale, deasupra muchilor miohiodieni, naintea faringelui. Este mrginit anterior de buze i pe prile laterale de obraji; are dou orificii: unul anterior, de comunicare cu exteriorul, i altul posterior prin care se deschide n faringe. Orificiul anterior se numete orificiul bucal; cel posterior, situat ntre vestibulul faringian i gur se numete istmul buco-faringian. Cavitatea bucal este mprit prin arcadele alveolo-dentare n dou compartimente: vestibulul bucal i cavitatea bucal propriu-zis.

A. Vestibulul bucal (vestibulum oris) este un spaiu n form de potcoav, mrginit de arcadele alveolo-dentare pe de-o parte, de buze i obraji pe cealalt parte. Are doi perei: unul exterior, musculo-cutanat, cellalt interior, osteo-dentar. La locul de ntlnire dintre cei doi perei mucoasa se reflect formnd anul vestibular gingivo-labial superior, respectiv interior. Ambele anuri vestibulare prezint pe linia median cte o plic a mucoasei numit frenul buzei.Prin antul vestibular superior se ptrunde n trepanarea sinusului maxilar. n stare de ocluzie a arcadelor dentare, vestibulul comunic cu cavitatea bucal propriu-zis prin spaiile interdentare i prin spaiul retromolar. Cnd maxilarele sunt strns apropiate (ca n trismus sau anchiloz) se poate ptrunde cu o sond n cavitatea bucal prin spaiul retromolar, pentru a hrni bolnavul cu alimente lichide.

B. Cavitatea bucalPereii cavitii bucale sunt n numr de ase tapetai pe faa lor profund de mucoasa bucal, care trece far s se ntrerup de pe un perete pe altul. Ea are caractere i denumiri diferite, n raport cu peretele la nivelul cruia se gsete ( ex. mucoasa labiaI, palatin, genian etc.)Componentele eseniale ale mucoasei bucale sunt reprezentate de un epiteliu de nveli i chorion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat necheratinizat. Celulele epiteliale sunt hormono-dependente; modificrile lor n decursul ciclului ovarian sunt decelabile i pot fi urmrite citologic pe celulele care se descuameaz n mod normal.

Peretele anterior: buzele

Buzele sunt dou formatiuni musculo-membranoase, care alctuiesc peretele anterior, mobil al cavitii. Ele au un foarte mare rol estetic, n definirea fizionomiei i particip la mimic. Dup situaia lor distingem o buz superioar si una inferioar. Fiecare buz prezint o fa anterioar sau cutanat, o fa posterioar sau mucoas, o margine aderent, o margine liber, dou extremiti-dreapt i stng. n constituia buzelor intr patru straturi: pielea, stratul muscular, stratul glandular i mucoasa. Pielea, groas, rezistent i foarte aderent de fasciculele subiacente este nzestrat cu peri, glande sebacee i sudoripare. Este sediul foliculitelor, eczemelor i altor boli de piele. Stratul muscular, de fapt musculo-conjunctiv, formeaz un fel de schelet al buzelor. Este constituit de orbicularul gurii n cea mai mare parte, i din ceilali muchi pieloi ai buzelor. Stratul glandular este format din numeroase glande labiale care se pot palpa dac se plimb degetul pe partea posterioar a buzelor. Sunt glande acinoase (mucoase i seroase) al cror canal se deschide la suprafaa liber a mucoasei.Stratul mucos. Mucoasa buzelor este groas i se continu cu cea a obrajiilor i gingiilor. Se continu de asemenea cu zona de tranziie a roului buzelor. Ea are un aspect neregulat din cauza glandelor subiacente i o culoare roie-palid sau roie-cenuie.

Vase i nervi. Arterele buzelor provin n cea mai mare parte din cele patru artere labiale (facial). Ele se anastomozeaz n plin canal, formnd un cerc situat spre marginea liber a buzelor, ntre stratul muscular i cel glandular. Arcurile arteriale sunt deci mai apropiate de faa profund a

buzelor, fapt de mare importan n suturarea plgilor acestora. Venele se comport la fel ca arterele i se vars n cea mai mare parte n vena facial. Anastomozele acesteia cu vena oftalmic i cu plexurile pterigoidiene explic posibilitatea propragrii unei tromboflebite la sinusurile endocraniene. Limfaticele pleac din dou reele, una cutanat, alta mucoas. Reelele limfatice comunic ntre ele. Nervii motori provin din facial. Inervaia senzitiv, bogat, este sub dependena trigemenului, prin ramuri labiale superioare i ramuri labiale inferiore ale nervului mentonier pentru buza inferioar.

Peretii laterali: obrajii

Obrajii nchid cavitatea bucal pe prtile laterale. Topografic ei depesc cavitatea bucal alctuind regiunea genian. Fiecare obraz are o form patrulater, prezint dou fee i patru margini. Faa extern sau cutanat variaz ca aspect; prezint peri (barb), glande sebacee i sudoripare. Capilarele pielii reacioneaz uor la emoii (roea, paloare) sau n strile febrile. Faa intern ader n partea sa periferic de oasele feei (maxil i mandibuI). Partea sa central, care rspunde vestibulului bucal este tapetat de mucoas. Aceasta se reflect de pe maxilare pe formaiunile musculo-conjunctive ale obrajilor, formnd anurile vestibulare. Mucoasa are o culoare roiatic datorit reelei capilare subiacente. n anemii, culoarea devine albicioas. Marginea superioar corespunde marginii inferioare a orbitei; marginea inferioar corespunde marginii inferioare a mandibulei; marginea posterioar corespunde marginii anterioare a maseterului; marginea anterioar se continu cu buzele.n constituia obrajilor intr patru straturi: pielea stratul celulo-grsos al obrazului (bula grsoas Bichat) stratul muscular format din muchii pieloi ai gurii, dintre care cel mai important este muchiul buccinator mucoasa care este intim legat de muchiul buccinator

Vase i nervi.Arterele sunt numeroase. Cele mai importante sunt: artera bucal (ramur a maxilarei) i transversa feei (ramur a temporalei superficiale). Venele se colecteaz n vena facial ( cele mai multe) i n vena transvers a feei.Limfaticele se duc pe de-o parte la nodurile parotidiene, iar pe de alt parte la nodurile submandibulare. Nervii motori provin din facial. n paralizia acestui nerv, faa este deviat spre partea sntoas, obrazul i buzele de partea lezat devin flasce i se ridic n fiecare expiraie; se zice c "c bolnavul i fumeaz pipa".

Peretele superior: palatul dur sau bolta palatin

Peretele superior, boltit, desparte cavitatea bucal de fosele nazale. Palatul dur se continu fr o delimitare precis, cu palatul moale sau vlul palatin. Palatul dur prezint pe toat ntinderea sa, nite ridicturi sau papile, iar ntre ele, nite depresiuni - foveole palatine- n care se deschid canalele excretoare ale glandelor. n alctuirea palatului dur intr trei straturi: Stratul osos. Oasele care particip la alctuirea palatului osos sunt procesele palatine ale maxilarelor si lamele orizontale ale palatinelor. Palatul osos este acoperit de un periost rezistent, foarte aderent la nivelul suturilor i al proceselor alveolare ale maxilarelor. Stratul glandular este format din glandele palatine care sunt mai dezvoltate n partea posterioar a bolii. Stratul mucos. Mucoasa palatin continu gingiile. Ea este de culoare alb rozacee i este caracterizat prin rezistena i aderena ei de periost.

Vase i nervi Arterele provin din surse multiple. Cea mai important este palatina descendent, ramur a maxilarei. Bolta palatin mai primete artera sfenopalatin, ramur din artera maxilar. Venele urmeaz traiectul arterelor. Unele trec din canalul incisiv la venele mucoasei pituitare. Limfaticele dreneaz limfa ctre nodurile jugulare laterale. Nervii senzitivi sunt reprezentai prin nervul palatin mare (ce trece prin canalul palatin mare) i nervii nazopalatini (ce trec prin canalul incisiv).

Peretele inferior sau planeul cavitii bucale

Este format dintr-o serie de pri moi care nchid spaiul dintre dou arcuri osoase: corpul mandibulei, n sus i nainte, osul hioid, n jos i napoi. Profund, n mijlocul prtilor moi care alctuiesc planeul, se evideniaz diafragma gurii - o lam muscular aproape orizontal - format din cei doi muchi miohioidieni. Deasupra diafragmei gurii se gsete regiunea sublingual; peste acest regiune se aeaz limba. Poritmea anterior a limbii este liber, mobiI, i permite explorarea prin gur a regiunii sublinguale; poriunea posterioar a limbii se unete, se confund cu elementele planeului bucal. Limba este un organ musculo-membranos, de fonn conic, foarte mobil, care particip la alctuirea peretelui inferior al cavitii bucale. Limba este format din corp i rdcin. Separaia dintre corp i rdcin o face un an n form de V, numit anul terminal situat la civa mm de V-ul lingual.

Rdcina limbii este poiunea dinapoia anului terminal. Prin rdcin limba se fixeaz solid de organele din jur, mai ales de mandibul i hioid. Rdcina limbii se continu, prin extremitatea superioar, cu poriunea bucal. Extremitatea ei inferioar este legat de epiglot prin trei plice mucoase, plicele gloso-epiglotice . Corpul limbii este poriunea situat naintea antului terminal. Aceast poriune se gsete n cavitatea bucal i de aceea este denumit segment bucal.

Corpul limbii prezint dou fee, dou margini, un vrf i o baz: faa dorsal sau superioar prezint un an median foarte variabil ca aspect. La el vin i se termin rndurile de papile ale limbii. faa inferioar este mai puin ntins dect cea superioar deoarece poriunea ei posterior este ascuns n regiunea sublingual. Prezint pe linia median - rul limbii, iar mai n afar, dunga albastr a venelor profunde ale limbii. marginile limbii corespund arcadelor dentare. vrful este subire i ascuit. Pe el se gsete un an vertical la nivelul cruia se unesc cele dou anuri (superior i inferior) baza - la nivelul ei rdcina se unete cu corpul.

Structura limbii

Limba are un schelet osteofibros, un coninut muscular si o mucoas nvelitoare; este lipsit de submucoas. Scheletul osteofibros este format din osul hioid i din dou formaiuni fibroase: membrana hioglosian i septul lingual. n cadrul scheletului fibros, poate fi inclus i aponevroza limbii, care este de fapt o ngroare i condensare a laminei proprii a mucoasei linguale din regiunea ei dorsal. Muchii limbii dup origine se mpart n muchii extrinseci - cu originea pe oasele sau pe organele nvecinate, i muchii intrinseci, care se fixeaz cu ambele capete n interiorul limbii, pe septul lingual i pe aponevroza limbii. Sunt formai din fibre striate. Muschii extrinseci muchiul genioglos este cel mai puternic muchi al limbii. Muchiul i ia punct fix pe mandibul; contractndu-se el acioneaz asupra limbii i a osului hioid. Contracia simultan a tuturor fibrelor muchiului ghemuiete limba npoia mandibulei i o aplic pe planeul bucal. muchiul hioglos este un muchi lat si subire, de form patrulater ; trage limba n jos i npoi. muchiul stiloglos este alungit si subire, aezat pe marginile limbii; duce limba n sus i napoi muchiul tonsiloglos - aciunea lui este de ridicare a limbii Muchii intrinseci muchiul longitudinal inferior - este lung i subire, bine individualizat pe partea inferior a limbii. Este situat ntre hioglos i genioglos. muchiul longitudinal superior - este nepereche; fibrele lui se amestec cu cele ale hio- i stiloglosului. Actiunile celor doi muchi longitudinali este de scurtare a limbii. Muchiul transvers ocup toat masa limbii. El ngusteaz limba n sens transversal; aceasta se rotunjete; vrful se subiaz i este proiectat n afara cavitii bucale. Muchiul vertical - turtete limba de sus n jos Mucoasa lingual. Musculatura limbii este nvelit de o mucoas care se continu cu mucoasa buco-faringian. Mucoasa lingual prezint papile, glande i foliculii limfatici. Papilele linguale sunt nite proeminene vizibile cu lupa sau unele chiar cu ochiul liber. Unele au rol mecanic altele au rol tactil, iar altele n perceperea gustului. Receptorii specifici ai gustului sunt mugurii gustativi, aezati mai ales n grosimea epiteliului papilelor valate i foliate. Papilele valate sau caliciforme sunt cele mai voluminoase, fiind vizibile cu ochiul liber. Numrul lor este de 7-12. Se gsesc situate exclusiv n partea posterioar a limbii, formnd V-ul lingual. Papilele valate conin muguri gustativi i au funcie gustativ. Papilele fungiforme au fost comparate cu o ciuperc, fiind mai voluminoase la extremitatea lor liber (cap) i mai subiri la extremitatea aderent (pedicul). Au o culoare roie i nu ating l mm nlime. Se gsesc pe faa dorsal a limbii; la suprafaa papilei se gsesc rari muguri gustativi, de aceea ele au un mai mult rol mecanic. Papilele lentiforme sunt o varietate a papilelor fungiforme, de dimensiuni mai reduse i mai puin nalte. Papilele filiforme - sunt de culoare albicioas, de form cilindric sau conic, cu extremitatea liber terminat ntr-un buchet de prelungiri filiforme. Se gsesc pe faa dorsal a limbii, pe margini i pe vrf. Aceste papile dau culoarea albicioas a limbii i aspectul ei catifelat. La nivelul lor se fac depozite (epitelii descuamate), culturi de ciuperci i microbi. Papilele foliate sunt alturi de papilele valate, purttoarele a numeroi corpusculi gustativi. Sunt mai dezvoltate i ca atare mai uor vizibile pe partea posterioar a limbii. Diferitele zone ale limbii nu sunt sensibile n mod egal la cele patru categorii de stimuli gustativi primari: acid, srat, dulce i amar. Faa inferioar este insensibil la aciunea substanelor sapide. Faa dorsal n partea anterioar percepe acidul (foarte bine ),dulcele i sratul (mai slab) i nu percepe deloc amarul. Marginile percep acidul, dulcele i sratul; n schimb baza e impresionat de amar. Glandele linguale sunt de tip seros i mucos. Ele formeaz trei grupe: posterior, situat napoia anului terminal; marginal, la nivelul marginilor corpului limbii; anterior, pe faa inferioar a vrfului limbii. Foliculii linguali. Faa faringian a vrfului limbii este foarte neregulat. Ea este presrat cu proeminene emisferice vizibile cu ochiul liber, de 14 mm, formate din aglomerri de esut limfoid, numite foliculi linguali, care ptrund pn n stratul superficial al laminei proprii. Totalitatea acestor foliculi alctuiesc tonsila sau amigdala lingual care face parte din inelul limfatic al faringelui.

Vase i nervi Arterele limbii provin n primul rnd din artera lingual, a crei ramur terminal, artera profund a limbii, este situat profund, aproape de faa inferioar a limbii. n afar de artera lingual, limba mai este irigat i de ctre artera palatin ascendent i faringian ascendent.Venele limbii se strng n vena lingual, care se vars n vena jugular intern.Limfaticele sunt numeroase si pornesc dintr-o reea mucoas si alta muscular. Limfaticele limbii converg spre nodurile submentale, submandibulare i spre ntreg iragul cervical profund dispus de-a lungul venei jugulare interne.Nervii sunt motori i senzitivi. Nervii motori provin din facial pentru stiloglos i palatoglos, i din hipoglos pentru toi ceilali muchi ai limbii. Nervii senzitivi sunt: nervul lingual (ramur din mandibular), glosofaringian i laringeu superior (ramur a vagului).

Peretele posterior: vlul palatin

Vlul palatin sau palatul moale este o formaiune musculo-membranoas, care continu napoi i n jos palatul dur i formeaz peretele posterior al cavitii bucale. El are un rol important n deglutiie i n mecanismul suptului. Are o form neregulat-patrulater, este mobil - el se ridic sau coboar. Vlului palatin i se descriu urmtoarele elemente: faa bucal care este concav i privete n jos si nainte fata nazal sau faringian care corespunde faringelui i nu poate fi vzut prin examenul direct, ci numai prin examenul rinoscopic cu oglinda. marginea aderent sau antero-superioar corespunde marginii posterioare a palatului dur , de care ader. marginile laterale corespunztoare lamelor interne ale proceselor pterigoide si faringelui. marginea liber sau postero-inferioar privete n jos i napoi.

Structura Aponevroza vlului palatin este o lam fibroas de form patrulater pe care se inser muchii i care ocup numai treimea antero-superioar. Muchii vlului palatin muchiul uvulei sau palato-stafilinul este un muschi mic, subire, situat de fiecare parte a liniei mediene. muschiul ridictor al vlului palatin sau peristafilinul intern, este un muchi alungit i rsfirat ca un evantai, situat sub mucoasa pe care o ridic intr-o plic: plica ridictorului (torus levatorius) muchiul tensor al vlului palatin sau peristafilin extern, are aproximativ forma literei L i este alctuit din dou portiuni: una vertical mai lung i alta orizontal mai scurt. muchiul palato-glos este cuprins n arcul palatin anterior, al crui schelet l formeaz. Aciunea lui este de ridicare a limbii i coborre a vlului. muchiul palato-faringian sau faringo-stafilin se gsete situat n arcul palatinal posterior. Mucoasa nvelete vlul palatin pe ambele fee i se continu cu mucoasa regiunilor nvecinate. Stratul glandular. Pe faa antero-inferioar a vlului, ntre mucoas si aponevroz, exist un strat gros de glande asemntor celui de pe bolta palatin (acinoase). Pe faa postero-superior a vlului ntre mucoas i muchi se gsete un strat de glande, ns mult mai slab reprezentat.

Vase i nervi.Arterele provin din: palatina descendent, ramur a maxilarei si palatin ascendent, ramur a facialei. La arcurile palatofaringiene, vin ramuri din faringian ascendent. Venele formeaz dou grupe. Cele superioare merg spre venele nazale i apoi n plexul pterigoidian. Venele inferioare se ndreapt spre venele linguale. Limfaticele sunt tributare nodurilor cervicale laterale profunde. Nervii. Sensibilitatea vlului este sub dependena trigemenului. Muchiul tensor este inervat de mandibular. Ceilali muchi sunt inervai prin ramurile faringiene ale vagului.

C. Anexele cavitii bucale 1. Gingiile Gingia este poriunea modificat a mucoasei bucale, care acoper procesele alveolare. ntre dini gingia vestibular se continu cu cea oral. La nivelul dinilor gingia formeaz un inel gingival, care ader intim la gtul acestora i contribuie la fixarea lor , fapt important n extracia dentar. n spaiul interdentar gingia este nalt, mai groas, constituind papila gingival sau papila interdentar. Gingiile au o culoare roiatic din cauza bogiei de vase. Se tie c la extracia dinilor , gingiile sngereaz abundent. Gingia are structura mucoasei bucale; difer prin faptul c ea este foarte groas, consistent i foarte aderent la periost. Este lipsit de glande. Mucoasa bucal este constituit dintr-un epiteliu stratificat i din lamina propie sau corion. Epiteliul de pe faa vestibuiar a gingiei este multistratificat, uor cornificat, bogat n papile si se numete epiteliul marginal extern. Cnd ajunge n vecintatea diniilor, epiteliul se reflect brusc i se ndreapt n profunzime spre colul dintelui unde fuzioneaz cu smalul dentar. Aceast linie de reflexie ascuit constituie limbul gingival sau marginea gingival. Poriunea reflectat a epiteliului se numete epiteliu marginl intern; ntre el i coroana dintelui se formeaz un an circular - anul gingival, adnc de 11,5mm. n el se pot depozita resturi alimentare care descompunndu-se pot duce la infecii.

Vase i nervi Arterele sunt foarte bine reprezentate i formeaz o arcad arterial gingival la care particip: arterele alveolare, infraorbitare, palatinale descendente i sfenopalatina pentru gingia superioar; alveolara inferioar, submentala i sublinguala pentru cea inferioar. Venele merg, unele la plexul alveolar, altele la plexul pterigoidian; cele anterioare la vena facial i lingual. Limfaticele se ndreapt spre nodurile submandibulare, submentale si apoi spre nodmile cervicale laterale profunde. Nervii sunt senzitivi i vasomotori. Gingia superioar este inervat de ramurile alveolare superioare provenite din nervul maxilar, iar gingia inferioar din alveolarul inferior.

2. Dinii Dinii sunt organe dure, de culoare albicioas, implantai n alveolele maxilarelor, avnd drept rol principal frmiarea alimentelor n timpul masticaiei. Dinii au ns i rol fonetic, n articularea sunetelor, contribuie la definirea fizionomiei, a figurii individuale. Dentiia omului este herodont, adic este format din dini de diferite forme i cu funcii diferite. Dinii se mpart n felul urmtor: incisivi, canini, premolari i molari. Omul are dou dentiii. n prima dentiie sunt 20 de dini, 10 pentru arcada superioar i 10 pentru arcada inferioar; acetia se numesc dini temporari sau de lapte. A doua dentiie cuprinde un numr de 32 de dini; 16 pentru arcada superioar i 16 pentru arcada inferioar. Acetia se numesc dini permaneni. Dinii sunt implantai n alveolele dentare, situate pe marginile libere ale proceselor alveolare ale maxilarelor. Alveolele sunt simple sau divizate (uniloculare sau multiloculare ) n functie de numrul rdcinilor. Dinii sunt nirai pe dou rnduri numite arcade dentare, care nu trebuie confundate cu arcadele alveolare. n mod normal dinii sunt implantai vertical. Molarii sunt ns uor deviai, cei superiori vestibular iar cei inferiori oral. Exist cazuri n care dinii din fa sunt proiectai nainte. Devierile dentare sunt constante la indivizii cu tulburri n dezvoltarea maxilarelor, cum se ntmpl la copii cu vegetaii adenoide. De asemenea, dinii deviaz la btrnii cu atrofii maxilare i la bolnavii cu plgi ale maxilarelor. Configuraia exterioar a dinilor permaneni. Fiecare dinte prezint trei pri: rdcina, coroana si gtul sau colul

Rdcina are o culoare gbuie i este portiunea prin care dintele se implanteaz n alveol. Ea are form conic, iar vrful se numete apex; acesta are un orificiu prin care ptrund vasele i nervii n interiorul dintelui. Rdcina este unic la dinii frontali sau anteriori i multipl la dinii laterali (pluriradiculari). Rdcina anatomic este partea dintelui care este acoperit de cement, iar rdcina clinic este poriunea lui ascuns sau intraalveolar. Coroana este poriunea dintelui care apare liber n cavitatea bucal. Ea are o culoare alb strlucitoare i form variabil, n raport cu diferitele grupe dentare. Coroana anatomic este poriunea dintelui acoperit de smal, iar coroana clinic este poriunea lui extraalveolar. GtuI - colul sau coletul este poriunea dintre coroan i rdcin. El este n general mai bine delimitat spre coroan i se continu fr o linie de demarcaie precis spre rdcin. Coletul anatomic este locul de jonciune al smalului cu cementul iar coletul clinic este poriunea situat imediat n afara marginii alveolare fiind acoperit de gingie. Cnd gtul este descoperit i deci lipsit de protecia gingiei el poate deveni sediul cariilor. Tot la nivelul lui se depune tartrul dentar, provenit din precipitarea unor sruri sub aciunea germenilor bucali.

Structura dinilor Dinii au n structura lor dou componente: una dur i alta moale. Partea dur este format din dentin, acoperit la nivelul coroanei de smal, iar la nivelul rdcinii de cement. n interiorul prii dure se gsete spat cavitatea dintelui n care este gzduit componenta moale sau pulpa dintelui. Dentina sau ivoriul este o substan dur, de culoare albicioas-glbuie, n raport cu gradul de calcifiere. Ea este substana de baz din care este format dintele i este foarte sensibil; este mai puin rezistent dect smalul i se uzeaz uor cnd smalul este distrus. Smalul acoper dentina la nivelul coroanei ntr-un strat al crui grosime variaz ntre 0,5-2 mm n raport cu diferitele zone coronare: mai gros la nivelul cuspizilor, mai subire n fosete i anuri sau n vecinatatea coletului. Smalul are o culoare alb, alb-glbuie sau alb-albstruie.El este foarte dur si rezistent (cea mai dur structur din organism) dar este casant i protejeaz dintele mpotriva agenilor fizici i chimici, rezist la abraziunea determinat de masticaie. Cementul acoper dentina la nivelul colului i rdcinii anatomice. Este dispus ntr-o ptur relativ subire, mai groas la nivelul rdcinii dect n dreptul colului. Principala lui funcie este aceea de a fixa dintele n alveol i de a asigura ancorarea fibrelor ligamentului alveolar n dinte. n interiorul dentinei se gsete camera pulpar care se prelungete n interiorul rdcinii prin canalele radiculare care sunt filiforme i se deschid la exterior la nivelul apexului printr-un ngust orificiu apica1. Prin acest orificiu trec vasele i nervii dintelui. Cavitatea dintelui este umplut de o formaiune moale conjunctivo-mezenchimal, de aspect i consisten gelatinoas, de culoare roiatic numit pulpa dintelui. Din punct de vedere topografic, pulpei i se disting trei zone: coronar, radicular i apical.

Aparatul de susinere i fixare a dintelui sau parodoniul Dinii sunt fixai n mod elastic pe maxilare printr-un sistem de fibre conjunctive, implantate pe de o parte n cement, iar pe de alt parte, n peretele alveolar i n gingie. La meninerea lor contribuie i forma alveolelor care se adapteaz perfect formei rdcinilor . Din parodoniu fac parte cementul, procesul alveolar, periodontul i gingia. Cementul i procesul alveolar constituie parodoniul dur, iar periodontul i gingia , parodoniul moale. Periodontul sau ligamentul alveolodentar suspend dintele n alveol, constituind principalul su element de fixare.

Vasele i nervii dinilor Arterele dinilor provin din artera maxilar i trimit la nivelul rdcinilor ramuri ce ptrund n canalul acestora. Venele pleac din capilarele pulpei dentare i se vars n plexul pterigoidian i vena facial cele provenite de la arcada superioar; n alveolara inferioar i de aici n plexul pterigoidian cele provenite de la arcada inferioar. Limfaticele arcadei superioare ies prin gaura infraorbitar i ajung la nodurile limfatice submandibulare i apoi cervicale profunde. Limfaticele arcadei inferioare strbat canalul mandibulei i se ndreapt tot spre nodurile submandibulare i cervicale laterale profunde. Nervii. Sensibilitatea dintelui este sub dependena nervului trigemen care asigur si sensibilitatea feei. Aceasta explic iradierea la fa a durerilor determinate de o pulpit. Dinii arcadei superioare sunt inervai de nervul maxilar prin ramurile alveolar superioar, iar cei ai arcadei inferioare de nervul mandibular prin alveolarul inferior.

3. Glandele salivare In cavitatea bucal se deschid numeroase glande, al cror produs este saliva. Dup volumul lor, unele se numesc glande salivare mici, iar altele mari sau propriu-zise. Glandele salivare mari sunt aezate n afara cavitii bucale i i vars produsul n interiorul ei prin intermediul unor canale excretoare. Glanda parotid este cea mai voluminoas gland salivar situat sub meatul auditiv extern i napoia mandibulei, ntr-o excavaie profund numit fosa retromandibular i care, prin coninutul ei, devine loja parotidian. Forma este neregulat fiind uneori globular, alteori turtit, plat. Are o culoare cenuie care n timpul activitii devine roiatic. Arterele ei provin din artera carotid extern sau din ramurile ei. Venele pleac din reeaua capilar periacinoas i formeaz ramuri din ce n ce mai mari care se vars n vena retromandibular. Limfaticele se termin n nodurile parotidiene profunde i de aici pornesc vase limfatice care se vars n nodurile cervicale laterale, superficiale i profunde. Inervaia vasomotorie i secretorie este asigurat de fibre vegetative, iar inervaia senzitiv este dat de fibre din auriculotemporal i din nervul auricular mare din plexul cervical. Glanda submandibular se gsete situat sub planeul bucal ntr-o loj osteofibroas format de mandibul i fascia cervical superficial. Are o form foarte neregulat, i se descrie un corp i o prelungire. mpreun, acestea formeaz o potcoav, care nconjoar prin concavitatea ei muchiul milohioidian. Culoarea glandei este cenuie n repaus, ea devine roz cenuie n timpul activitii. Ca si parotida, glanda submandibular este o gland tubuloacinoas compus (seromucoas). Arterele ei provin din artera facial i submental.Venele se vars n vena facial. Limfaticele se strng n nodurile submandibulare care trimit apoi limfaticele lor la nodurile cervicale laterale profunde. Nervii provin din simpatic i din lingual (parasimpatic ). Glanda sublingual este cea mai mic dintre glandele salivare mari i se gsete situat deasupra diafragmei bucale, n loja sublingual. Are form ovoid cu axul mare paralel cu corpul mandibulei. Ea este format dintr-o mas alungit n care deosebim o poriune principal i 15-20 lobuli accesorii. Are o culoare cenuie, mai roiatic n timpul funcionrii. Glanda este gzduit n loja sublingual avnd un canal excretor principal i mai multe canale accesorii. Ductul sublingual mare sau canalul lui Bartholin este canalul poriunii principale. Ductele accesorii, ductele sublinguale mici sau canalele lui Rivinus sunt multiple i se deschid printr-o serie de orificii dispuse liniar de-a lungul plicei sublinguale. Arterele provin din artera lingual i sublingual. Venele se vars n vena profund a limbii. Limfaticele se vars n nodurile submandibulare. Nervii provin din simpatic i lingual (parasimpatic ).

D. Fiziologia cavitii bucale Gura ndeplinete multiple funcii. Are rol n digestie, n respiraie, permind tercerea aerului; particip i la efectuarea unor funcii de relaie: aici se gsesc receptorii gustului i tot aici se petrec unele modificri importante ale sunetelor laringiene (nearticulate), contribuind prin aceaste la producerea sunetelor articulate ale vocii umane. Buzele servesc la prehensiunea alimentelor, la masticaie, la formarea bolului alimentar precum i la sugere. Ele au un rol n articularea consoanelor labiale i servesc ca organ de sim (tact,durere,gust). Buzele particip la mimic i au un foarte mare rol estetic. Palatul dur are un important rol n articularea consoanelor i n deglutiie. Pe el se aplic vrful limbii i astfel bolul alimentar este mpins napoi ctre faringe. Limba este organul gustului. Ea are i un rol digestiv foarte important, participnd la masticaie i deglutiie, iar la nou-nscut la sugere. Limba mai are i un rol fonator n articularea consoanelor linguale. Vlul palatin sau palatul moale este o formaiune musculo-membranoas care are un rol important n deglutiie i n mecanismul suptului. Dinii sunt organe dure avnd drept rol principal frmiarea alimentelor n timpul masticaiei. Dinii au ns i rol fonetic, n articulatrea sunetelor (consoanelor dentare ). Prezena dinilor este necesar nu numai pentru actul masticaiei. Masticaia este punctul de plecare al unor reflexe care se repercut favorabil asupra functiilor ntregului aparat digestiv. Dinii fac parte din aparatul dento-maxilar, un ansamblu de organe care conlucreaz.

Capitolul III

Afeciuni de origine dentar a sinusului maxilar

Prezent nc de la sfritul lunii a doua de via intrauterin, sinusul maxilar (antrul) are la natere forma unei fante orizontale, localizat n unghiul inferointern al orbitei, la baza apofizei frontale a maxilarului . La adult sinusul ocup aproape n totalitate osul maxilar; comunic cu cavitatea nazal printr-un orificiu ovalar care se deschide n meatul nazal mijlociu. Raporturile sinusului maxialar cu dinii se modific n permanen ncepnd cu perioada de nou-nscut pn n perioada de edentaie a vrstei naintate. n general, parametrii care fixeaz vecintatea apexului cu sinusul maxilar sunt: morfologia rdcinilor dentare, dimensiunea procesului alveolar, dimensiunea i forma sinusului. Dinii temporari se gsesc ntotdeauna la distan de sinus din cauza dimensiunilor reduse ale rdcinilor, ale procesului alveolar i ale sinusului. n plus, ntre rdcinile lor i sinus se gsesc mugurii dinilor permaneni. Dinii permaneni prezint raporturi mult mai apropiate cu sinusul maxilar. Apexurile dinilor se pot gsi la distan sau pot proemina n cavitatea sinusal, perfornd-o. Dinii cei mai apropiai de sinus sunt n ordine descrescnd: molarul 2, molarul 1, premolaru 2, molaru1 3, premolaru 1 i caninul.

Cavitatea sinusal are o capacitate cuprins ntre 14-25cmc i poate prezenta uneori n interior septuri mucoase sau osteomucoase care o compartimenteaz. Mucoasa care acoper pereii sinusali este un epiteliu pluristratificat, cu ci1i, care au rolul de a evacua mucusul i secreiile sinusale prin ostium n meatul mijlociu.

Sinuzita maxilar odontogen Comunicarea oro-sinusal sau oro-antral reprezint o fistul care face s comnice cavitatea oral cu sinusul maxilar. Localizrile cele mai frecvente sunt creasta alveolar superioar n regiunea premolarilor i molarilor i vestibulul oral superior. Sinuzita maxilar odontogen nu se ntlnete niciodat la sugari, este rar la copii i tineri, constatndu-se de obicei la aduli. A fost ntlnit n mod egal la brbai i femei, cu o frecven crescut ntre 26 i 40 de ani (53,4%); aceasta este de altfel i perioada de vrst n care predomin complicaiile cariilor i extracia dentar.

A. Etiopatogenie Exist o serie de factori care favorizeaz mbolnvirea sinusului maxilar: diminuarea rezistenei generale a organismului fa de infecii, modificri de tip alergic ale mucoasei sinusale, inflamaia cronic a mucoasei nasosinusale i obstrucia ostiumului din meatul mijlociu prin edemul mucoasei, prin polipi sinusali sau prin deviaie de sept. Factorii cauzali sunt: Parodontita apical granulomatoas cronic sau n puseu acut, prezent la dinii din vecintatea sinusului. Infecia se poate extinde la sinus fie prin continuitate (cnd leziunea evolutiv desfiineaz septul osos alveolosinusal sau cnd apexul diniilor este n contact direct cu mucoasa sinusal), fie prin contiguitate (cnd leziunea se afl la distan de sinus i germenii microbieni ptrund prin canaliculele osoase ce strbat peretele alveolosinusal).

Premolarul superior, cu carie penetrant, prezint un proces de parodontit apical acut: apexul este situat n imediatata vecintate a unui diverticul sinuzal.

Osteita procesului alveolar, care produce o demineralizare progresiv cu diminuarea rolului de barier al septului alveolosinusal, infecia ajungnd n cele din urm la mucoasa sinusului maxilar. Chisturile radiculare i cele foliculare suprainfectate

Chist rezidual cu evoluie endosinuzal, evideniat prin injectarea intracavitar a unei substane de contrast.

Pungile parodontale adnci de la nivelul molarilor i premolarilor Infecii radiculare latente la dinii cu mortificri pulpare sub obturaii vechi, cu carii secundare, care nu prezint simptome clinice i radiologice evidente. Tratamentele endodontice traumatizante prin mpingerea esutului gangrenos dincolo de apex cu acele Kerr sau Lentullo, sau chiar prin mpingerea substanei de obturaie n sinus.

Ac Lentulo fracturat n timpul obturaiei de canal: o parte din ac se gsete n plin cav. sinuzaI.Obturaii de canal cu depiri masive la nivelul dinilor 1.4,1.5,1.6: substana de obturaie a ptruns n plin cavitate sinuzal.

Extracia dentar este cauza cea mai frecvent a sinuzitei maxilare, fie prin plaga alveolar care deschide accidental sinusul, fie prin chiuretaj intempestiv, fie chiar prin mpingerea de resturi radiculare sau dini n plin cavitate sinusal. Adeseori mbolnvirea sinusului este nsoit de instalarea unei comunicri orosinusale.

Me iodoformat cu care s-a tamponat o alveol postextracional cu comunicare orosinuzal a ptruns n sinusul maxilar.

Condiiile anatomice i procesele resorbtive periradiculare de la nivelul premolarilor i al molarilor superiori justific frecvena relativ crescut a accidentelor sinusale care pot aprea n timpul extraciei dinilor respectivi. n mod normal, cel de al doilea premolar i primul molar superior sunt desprii de cavitatea sinusal printr-un perete osos, a crui grosime este variabil. Uneori sinusul poate trimite un diverticul ntre rdcinile primului molar sau ale celui de-al doilea. n cazul sinusurilor voluminoase peretele despritor dintre apexuri si cavitatea sinusal este extrem de subire, uneori putnd lipsi complet. Examenul radiografic fcut nainte de extracie pune n eviden raporturile dinilor cu sinusul, dnd posibilitatea medicului de a alege tehnica de extracie cea mai potrivit. Dac raporturile cu sinusul sunt foarte apropiate se vor evita manevrele de for cu elevatoarele, chiuretajele intempestive, preferndu-se ca extracia s fie fcut prin alveolotomie care ofer un cmp operator bine expus i previne apariia complicaiilor ulterioare. Accidentele sinusale care pot aprea n cursul extraciei dentare sunt: deschiderea sinusului i mpingerea rdcinilor n cavitatea sinusal.

Dechiderea sinusului se poate produce chiar dup extractia cu cletele a unui dinte sinusal. Alteori, sinusul se deschide n timpul chiuretajului alveolar. De multe ori, deschiderea accidental a sinusului maxialar poate trece neobservat. Se produce o sngerare ceva mai abundent a alveolei respective, sngele avnd uneori un caracter aerat. Atitudinea terapeutic va fi ct mai puin traumatizant, pentru a permite o cicatrizare a alveolei fr incidente favoriznd nchiderea "per primam" a comunicrii bucosinusale. Se va face toaleta plgii, ndeprtnd cu grij eventualele eschile osoase libere. Se va cuta ca alveola s fie acoperit complet cu gingivo-mucoas. Prevenirea afectrii septice a sinusului printr-un tratament cu antibiotice, pentru ase-apte zile, este absolut indispensabil. S-ar prea c aplicarea pe plaga postextracional a unor adezivi tisulari hemostatici i protectori extrai din plasm uman cu adaos de protrombin de bovin i clorur de calciu (Tissed sau Tissucol) favorizeaz organizarea cheagului intraalveolar, nchizndu-se astfel comunicarea bucosinusal. Este absolut contraindicat introducerea de mee iodoformate n alveol, acestea meninnd sau chiar lrgind brea, favoriznd infectarea sinusului i persistena comunicrii bucosinusale . mpingerea rdcinilor n cavitatea sinusal. n timpul extraciei cu elevatoarele a rdcinilor premolarilor i molarilor superiori, acestea pot fi mpinse cu uurin n plin cavitate sinusal, dac se acioneaz cu instrumentele ctre fundul alveolei i nu ctre pereii laterali ai acesteia. Pot exista dou posibiliti: fie rdcina a fost mpins sub mucoasa sinusal, fr ca aceasta s fie perforat, fie s-a produs o perforare a mucoasei sinusale, rdcina fiind proiectat n plin cavitate. Atitudine terapeutic. Nu se va ncerca extracia oarb prin irigri masive ale sinusului sau prin introducerea unei mee mari n cavitate, lrgind n mod inutil brea oroantral. n primul rnd, este necesar s se precizeze sediul rdcinii. Pentru .aceasta se vor face radiografii cu film retroalveolar i radiografia sinusului maxilar: dac rdcina este mpins sub mucoasa sinusal fr s o perforeze, se observ ctre fundul alveolei, pe podeaua sinusului; dac rdcina este mpins n plin cavitate, va aprea pe zona de trasparen sinusal fragmentul radicular, a crei opacitate este caracteristic. Alveola prin care rdcina a fost mpins n sinus se sutureaz, pentru a favoriza vindecarea rapid i a preveni persistena comunicrii oroantrale. Implantele endoosoase, introduse fr a se aprecia nainte datele anatomice de anatomie alveolosinusal sau prin tehnici defectuase.

B. Patologie Iniial mucoasa sinusal sufer modificri la nivelul dintelui cauzal. Ulterior ele se pot extinde la ntreaga mucoas sinusal. Mucoasa apare edemaiat, hiperemiat, cu infiltrat leucocitar. Celulele i glandele sale au o hiperfuncie secretorie. n stadiul purulent, secreia devine mucopurulent, infiltratul inflamator crete, mucoasa se ngroa. Germenii patogeni cei mai frecvent implicai ntr-o sinuzit maxilar odontogen sunt streptococii, stafilococii, colibacilii ,pneumococii, proteus,piocianicii. Fetiditatea sinuzitei maxilare odontogene este dat de prezena germenilor anaerobi. Identificarea gennenilor patogeni de la nivelul sinusului maxilar, precum si a sensibilitii lor la antibiotice trebuie s precead orice tratament chirurgical. n sinuzita cronic apare un infiltrat limfoplasmocitar, fibrozri i numeroi polipi localizai mai ales n jurul factorului cauzal. Ulterior polipii pot umple ntreaga cavitate sinusal, obstrund ostiumul i comunicarea bucosinusal n cazul n care aceasta exist, prolifernd uneori chiar la nivelul cavitii bucale.

C. Simptomatologie Sinuzita acut se manifest prin simptome locale i generale, a cror intensitate este n funcie de factorul cauzal, de virulena germenilor, de starea local i de capacitatea de aprare a mucoasei sinusale, precum i de starea general a organismului. Subiectiv, debuteaz prin dureri localizate de obicei la nivelul unui premolar sau molar superior, care prezint o carie complicat sau a fost tratat anterior, sau al unei alveole postextracionale. Durerea cu caracter pulsatil cuprinde etajul mijlociu al feei, cu iradieri n regiunile orbitar, frontotemporal, occipital; este exacerbat de poziia decliv a capului i de zdruncinturi. Senzaia de tensiune, de plenitudine n regiunea genian si cacosmia subiectiv sunt prezente. Tegumentele regiunii geniene de partea bolnav sunt moderat tumefiate si congestionate, dureroase la presiune. Obiectiv, rinoscopia anterioar relev edemul i hiperemia mucoasei precum i prezena puroiului n fosa nazal unilateral. Presiunea digital exercitat pe peretele sinusal este dureroas. Examenul arcadei dentare va decela elementul cauzal. Palparea anului vestibular superior este dureroas n fosa canin i n dreptul dintelui sau alveolei cauzale. Dac este postextracional, prin alveola care nu are tendin s se nchid se evacueaz puroi. Explorarea cu stiletu1 butonat conduce n sinusul maxilar. Semnul Valsalva este pozitiv (pacientul sufl nasul cu nrile pensate normal de ctre medic, aeru1 din nas ajunge n sinus i de aici, prin fistul n cavitatea bucal, antrennd i secreie mucopurulent). Semnele generale sunt n funcie de reactivitatea organismului i de intensitatea procesului infecios. De obicei, starea general este alterat, cu apatie,inapeten, febr 38-39 grade Celsius. Radiografic,n stadiul acut al sinuzitei, modificrile sunt nesemnificative, existnd cel mult o discret opacitate unilateral datorit reaciei inflamatorii a mucoasei. Examenul radiografic trebuie s exploreze nu numai starea sinusurilor ci i leziunile dentoparodontale posibil cauzale. n acest caz radiografia poate pune n eviden corpi strini intrasinusali care au generat procesul inflamator (resturi radiculare, dini, ace de tratament endodontic, substan de obturat canale radiculare, mee iodofomate), ca si raportul de vecintate a dinilor cu sinusul, prezena leziunilor periapicale si modificrile peretelui alveolosinusal, prezena pungilor parodontale adnci care ajung pn n vecintatea sinusului, prezena chisturilor radiculare sau foliculare cu extindere spre sinus, etc. Dac se efectueaz cu stiletul butonat introdus printr-o fistul alveolar, radiografia arat prezena acestuia n plin cavitate sinusal; nu este necesar introducerea unei substane de contrast pentru evidenierea comunicrii bucosinusale. Diagnosticul diferenial se face cu: Sinuzita acut rinogen care debuteaz de obicei dup o rinit acut, n cadrul unei stri gripale; este ntotdeauna bilateral i nu prezint cauze dentoparodontale. Durerile sunt localizate att la dini sntoi ct i la cei cu tratament coronoradicular. Celulita genian de cauz dentar care apare ntotdeauna dup o suferin dentoparodontal diagnosticabil, n care tegumentele si mucoasele prezint semne de inflamaie acut mult mai marcate si lipsete rinoreea mucopurulent. Tumorile chistice dentare, n faza de complicaie septic, la care deformarea exist n antecedente, lipsete ns rinoreea, iar radiografia arat tumora chistic radicular sau folicular; n aceste cazuri uneori procesul infecios se poate extinde i la sinusul maxilar. Osteomielita maxilarului, care este nsoit de starea general alterat i n care fenomenele inflamatorii acute sunt localizate n vestibulul bucal i n prile moi geniene, cu fistule, dini mobili, hiperestezie n teritoriul nervului infraorbitar . Sinuzita cronic se poate instala de la nceput sub aceast form, datorit prezenei leziunilor dentoparodontale sau comunicrii orosinusale, sau poate fi rezultatul cronicizrii sinuzitei acute. n practic, este forma clinic mai frecvent ntlnit. Durerea este prezent mai ales dimineaa putnd s dispar temporar n cursul zilei; se exacerbeaz i devine suprtoare numai n cazul n care secretiile rmn cantonate n sinus prin obstruarea ostiumului nazal sau a comunicrii bucoantrale; moderat senzaie de tensiune geniosuborbitar, n special n poziia decliv a capului. Obiectiv, la rinoscopia anterioar se constat eliminare de secreie mucopurulent abundent, unilateral; mucoasa este hiperemic, ngroat, acoperit de cruste care dac sunt ndeprtate, las exulceraii; uneori se observ i polipi sinusali proliferai prin ostium n meatul mijlociu. Peretele sinusal de partea afectat este mai sensibil la presiune. Prin puncia sinusal practicat n meatul inferior se aspir puroi. Examenul arcadei alveolare evideniaz leziunile dentoparodontale cauzate de fistula bucoantral. Funcional se constat c fosa nazal de partea sinusului afectat este obstruat cu secreii mucopurulente, edemul i congestia mucoasei sau prin polipi sinusali. n cazul comunicrilor bucosinusale, semnul lui Valsalva este pozitiv, iar lichidele din cavitatea bucal pot refula prin nas. Starea general de obicei nu este afectat, ns prin scurgerea. puroiului n cile digestive i piofagie, bolnavii pot prezenta uneori gastrite, diaree. De asemenea, sunt semnalate faringite, laringite, care creeaz o stare de indispoziie general cu senzaie de oboseal. Radiografic se constat opacitate unilateral a sinusului, care este mai puin intens central i mai marcat la periferie, de-a lungul pereilor, datorit ngrorii mucoasei. Radiografia cu film retroalveolar evideniaz leziunile dentoparodontale i eventual alveolare, incriminate ca factor etiologie. Diagnosticul diferenial se face cu: Sinuzita cronic rinogen care survine de obicei dup puseuri repetate rinosinusale acute, este bilateral i lipsesc cauzele dentoparodontale. Chistul mucos intrasinusal sau mucocelul sinusal, care evolueaz de obicei asimptomatic; poate fi nsoit de dureri de intensitate moderat i scurgeri mucoase sau purulente unilaterale. Tumorile chistice dentare ( chistul radicular, folicular, rezidual) dezvoltate n vecintatea sinusilui, care prin puseuri repetate pot ntreine o sinuzit maxilar. Sinuzitele maxilare specifice (tuberculoas, luetic, actinomicotic), care sunt localizate foarte rar la nivelul sinusului maxilar; tuberculoza poate fi localizat la mucoas sau la pereii sinusului, este nsoit de fistule, adenopatie cervical i focare pulmonare.

D. Evolutie. Complicatii. Tratament.Sinuzitele maxilare acute i cronice se pot complica cu: extinderea infeciei la celelalte sinusuri, osteita pereilor sinusali, osteomielita maxilarului, abces al orbitei, abces al fosei zigomatice, abces genian. Sinuzita cronic poate fi punctul de plecare al infeciei n cadrul bolii de focar. Tratament. Profilactic, vor fi tratate la timp i corect toate afeciunile dentoparodontale ale premolarilor i molarilor superiori. Extracia acestora se va face cu manopere blnde, evitndu-se presiunile mari intraalveolare. Plgile postextracionale vor fi corect tratate, iar atunci cnd este indicat chiuretajul alveolar trebuie s se foloseasc chiurete bine ascuite, de dimensiuni corespunztoare, evitndu-se presiunile exagerate pe pereii alveolari. Dac se produce comunicarea cu sinusul, alveola se va sutura sau se va face chiar plastia cu un lambou de mucoas din vecintate, plaga fiind apoi protejat. n sinuzita acut dintele cauzal va fi extras. Drenajul sinusului se va asigura prin instilaii nazale cu soluii decongestionante si antiseptice (Rinofug, Fedrocain, Mentorin, Bixtonim). Se pot efectua aplicaii locale de cldur, ultrasunete. Puncia sinusal este indicat cnd ostiumul este obstruat sau cnd secreia purulent abundent persist peste 7 zile. n general se administreaz antibiotice din grupa penicilinelor pe o perioad suficient de lung sau un antibiotic indicat de antibiogram. Cu un tratament susinut i bine condus, fenomenele acute sinusale se remit n 5-7 zile. n sinuzita cronic de origine dentar fr comunicare bucosinusal, se va suprima cauza extrgnd dintele n condiii de perfect securitate, rar a perfora sinusul, sub protecie de antibiotice. Dac fenomenele de sinuzit cronic persist, se va face cura sinusal. n cazul prezenei comunicrii bucosinusale, tratamentul este numai chirurgical i const n cura radical a sinusului, urmat de nchiderea orificiului de comunicare n unul sau dou planuri. Cura radical Caldwell-Luc a sinusului maxilar are ca scop ndeprtarea mucoasei sinusului maxilar, care prezint fenomene de inflamaie cronic ireversibil, i asigur un drenaj eficient al cavitii sinusale. Tehnica operatorie: asistenta aeaz bolnavul n decubit dorsal, cu capul n uoar extensie i rotat de partea medicului. Anestezia: ideal este ca intervenia s se execute sub anestezie general prin intubaie endotraheal, asigurnd o izolare perfect a faringelui att cu balonetul ct i cu mea. Timpul 1: asistenta ndeprteaz cu un deprttor prile moi labiogeniene. Timpul 2: prile moi labiogeniene sunt decolate cu grij de ctre medic, protejnd pachetul vasculo-nervos infraorbitar i expunnd foarte bine fosa canin. Timpul 3: trepanarea se face n fosa canin de obicei cu dalta i ciocanul, cu care se ndeprteaz peretele sinusului pe aproximativ 1 cm.2 Timpul 4: inspecia cavitii sinusale, n care se gsesc de regul puroi i polipi destul de sngernzi. Se aspir coninutul purulent din cavitatea sinusal. Timpul 5: ndeprtarea mucoasei sinusale; pe ct posibil acest act trebuie realizat astfel nct s fie ct mai puin traumatizant att pentru a nu leza vasele i nervii dentari care se gsesc n grosimea osului, ct i pentru a nu produce leziuni inutile ale pereilor osoi. Timpul 6: realizarea comunicrii intersinonasal Timpul 7: sutura plgii vestibulare cu fire neresorbabile.

AB

HGA. Incizie; B. Decolarea prilor moi geniene, cu descoperirea peretelui antero-lateral al sinusului maxilar n fosa canin; C. Trepanaia peretelui sinuzal cu freza cilindric; D. Evidenierea mucoasei sinuzale ngroate, polipoase; E. Dup decolarea mucoasei sinuzale de pe pereii osoi ai cavitii cu o pens se ncearc ndeprtarea acesteia n totalitate; F. Zonele mai puin vizibile, n care se impune controlul ndeprtrii n totalitate a mucoasei sinuzale; G. Voletul osos este fixat la un loc prin fire de osteosintz; H. Structura plgii.FEDCE. Explorarea imagistic a sinusurilor paranazale.Radiografia standard - sunt utilizate patru incidene pentru explorarea radiologic a sinusurilor paranazale. Incidena frunte-nas-plac (Caldwell) pentru explorarea sinusului frontal. Incidena nas-menton-plac (Waters) pentru studiul maxilarlui i etmoidului anterior Incidena bazei craniului (Hirtz) pune n eviden modificri din sfenoid si etmoidul posterior Incidena de profil evideniaz modificrile din sinusul frontal, sfenoidal si maxilar. Radiografiile standard pot fi utile pentru demonstrarea nivelurilor hidroaerice din marile sinusuri ale feei, dar nu sunt n msur s evidenieze cu acuratee ngroarea de la nivelul mucoasei sinusale (semn al inflamaiei cronice). Leziunile din sinusul maxilar vizibile n incidena Waters pot fi clasificate n patru tipuri principale: tipul 1 normal; tipul 2 leziune polipoid izolat sau ngroare omogen a mucoasei antrale sub 4 mm; tipul 3 polipi multipli sau ngroare omogen a mucoasei antrale peste 4 mm cu persistena unui spaiu aerian n cavitatea sinusului; tipul 4 leziuni radiografice majore. Ecografia - este alt metod de explorare imagistic a sinusului maxilar. Prezint o serie de avantaje precum: metoda simpl de examinare, nedureroas i fr riscuri dar prezint i o slab sensibilitate; o ecografie negativ nu exclude sub nici un motiv diagnosticul de sinuzit. Tomografia computerizat - fa de radiografia clasic, examenul CT. are o sensibilitate mult crescut n depistarea leziunilor etmoidale i a modificrilor discrete antrale; n prezent CT. este considerat examinarea imagistic de elecie n rinosinuzite. Dezavantajul examenului CT. const n costul ridicat i n iradierea relativ important. Cantitatea de radiaii la care este expus un pacient n timpul unei examinri CT. pentru patologie sinusal este de 28 de ori mai mare dect iradierea din timpul unei examinri radiografice standard. Rezonanta magnetic nuclear produce imaginile pe baza coninutului de ap al esuturilor. Avantajul const n vizualizarea mai bun a esuturilor moi; dezavantajul const n imposibilitatea de evideniere a osului cortical. Examinarea R.M.N. nu evideniaz anatomia complicat a etmoidului si a pasajelor de drenaj sinusal, deci examinarea nu poate constitui un ghid pentru intervenia chirurgical endonazal.

PARTEA SPECIAL

Motivatia si scopul lucrrii

Datorit incidenei crescute a acestei afeciuni, datorit unor multitudini de factori cauzatori care o pot declana este necesar cunoatere mai aprofundat a acestei patologii punctndu-se rolul i nsemntatea asistentei medicale n ngrijirea pre, intra i post operatorie a pacienilor cu sinuzit maxilar odontogen. Scopul este de prevenire a complicaiilor manoperelor stomatologice care pot afecta sinusurile maxilare prin prezentarea n acest lucrare a factorilor etiologici, a metodelor de investigaie, de tratament i ngrijire a cestor pacieni.

Capitolul I

Educaia pentru sntate pentru prevenirea bolilor din sfera ORL

1. Msuri de profilaxie primar:

msuri pentru fortificarea organismului prin sport i activiti n aer liber asigurarea unui mediu curat nepoluat cu praf, substane chimice n orae i la locul de munc umezirea aerului din ncperi, saloane i locuine asigurarea unei temperaturi constante de 16-18 grade n ncperi evitarea substantelor iritante ale cilor respiratorii superioare : alcool, tutun , condimente folosirea aspiratoarelor de praf, ventilatoarelor i mtilor de protecie la locurile de munc cu praf i pulberi folosirea de cti pentru amortizarea zgomotelor puternice si trepidaiilor (cazangii, lctui, telefoniste) efectuarea de controale periodice ale auzului

2. Msuri de profilaxie secundare

depistarea tuturor mbolnvirilor acute ale nasului, gtului, urechii i tratarea lor corect pentru prevemrea cronicizrii si a unor infirmiti: surditate,tulburri de fonaie i respiratorii. tratarea corect a rinofaringitelor sugarului pentru prevenirea otitelor reeducarea vorbirii, auzului la persoanele cu suferine ale urechii

3. Msuri de profilaxie teriar

ndrumarea persoanelor cu surditate medie pentru protezare auditiv educarea pacienilor purttori de protez cum s o utilizeze pentru a se adapta progrsiv la mediul sonor educarea anturajului pentru a susine psihic pacientul cu hipoacuzie examinarea periodic a hipoacuzicului pentru a aprecia din timp accidentele surditii i necesitatea schimbrii protezei

Capitolul II

Planuri de ngrijireProcesul de nursing

Prezentare general

Procesul sau demersul de ngrijire este o metod organizat i sistematic care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ la o modificare real sau potenial de sntate. Demersul mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape, logic ordonate, care au ca scop obinerea unei bune stri de sntate a pacientului. Dup Genevieve Dechanoz, procesul de ngrijire reprezint aplicarea modului tiinific de rezolvare a problemelor, a analizei situaiei, a ngrijirilor pentru a rspunde nevoilor fizice, psiho-sociale ale persoanei, pentru a renuna la administrarea ngrijirilor stereotipe i de rutin, bazate pe necesiti presupuse, n favoarea unor ngrijiri individuale, adaptate fiecrui pacient. Aplicarea cadrului conceput al Virginiei Henderson n procesul de ngrijire uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i gsirea surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. De asemenea permite stabilirea interveniilor capabile s reduc influena acelor surse de dificultate, n scopul de a ajuta persoana s-i recapete autonomia pe ct posibil. Etapele procesului de nursing: 1. Culegerea de date 2. Analiza i interpretarea datelor 3. Planificarea ngrijirilor4. Realizarea interveniilor5. Evaluarea

1. Culegerea de date Ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul n globalitatea sa Ne informeaz asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinei, obiceiurile sale de via i strile de satisfacere a nevoilor fundamentale Este faza iniial, debutul procesului de nursing de la care ncepe derularea acestui proces Culegerea informaiilor este un proces continuu, n sensul c pe tot parcursul muncii sale asistenta nu nceteaz de a observa, de a ntreba, de a nota date despre fiecare pacient. Tipuri de informaii culese: date obiective (observate de asistent despre pacient) date subiective date coninnd informaii trecute i actuale date legate de viaa pacientului, obiceiurile sale, anturajul su cu mediul nconjurtor. 2. Analiza i interpretarea datelor Datele culese trebuie analizate i interpretate Analiza datelor se face prin: examinarea datelor clasificarea datelor (care sunt independente, permit satisfacerea autonom a nevoilor) date de dependen stabilirea problemelor de ngrijire recunoaterea problemelor prioritare Interpretarea datelor nseamn a daun sens, a explica originea sau cauza problemelor de dependen, adic a defini sursele de dificultate. Analiza i interpretarea datelor vor conduce asistentul la stabilirea diagnosticului de ngrijire. Dificulti n clasificarea datelor dup prioriti provine din: numrul mare de date culese, varietatea surselor de informaie, caracterul schimbrilor unui mare numr de date, subiectivitatea persoanei care culege datele, caracterul adesea urgent i grav al situaiei. Diagnosticul de ngrijire - definirea lui a nceput prin anii 1854-1855 de ctre Florence Neithingel Diagnosticul de ngrijire este o form simpl i precis care descrie rspunsul sau reacia persoanei sau grupului la o problem de sntate, el constituie o jud