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Para inscribirse en el plan de Moda Health HMO (HMO-POS), favor
de proporcionar la siguiente información:
Marque el casillero si desea añadir el beneficio opcional
complementario:
� Moda Health HMO (HMO-POS) $63.00 al mes
� Atención Adicional $12.00 al mes además de su prima del plan
Moda Health HMO (HMO-POS)
Apellido Primer nombre Inicial del segundo nombre
� Sr. � Sra. � Srta.
Fecha de nacimiento mm/dd/aaaa) / /
Sexo� M � F
Número de teléfono particular( )
Número de teléfono alternativo( )
Domicilio de residencia permanente (No se permite una casilla de
correo)
Ciudad Condado Estado Código postal
Dirección postal (solo si es diferente de su dirección de
residencia permanente)
Dirección de calle
Ciudad Condado Estado Código postal
Correo electrónico
Favor de comunicarse con Moda Health HMO (HMO-POS), si necesita
información en otro formato (Braille). Esta información está
disponible sin cargo en otros idiomas. Comuníquese con el
departamento de Servicios a los miembros al 1-877-299-9062.
Usuarios de TTY llamen al 711. Servicios a los miembros está
disponible de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico, los
siete días de la semana.Esta información está disponible en otros
idiomas, sin costo. Por favor comuníquese al departamento de
servicios a los miembros al 1-877-299-9062. Usuarios de TTY
(teléfono de texto), llamen al 711. El departamento de servicios a
los miembros está disponible de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del
Pacífico, los siete días de la semana.
Moda Health HMO (HMO-POS) Formulario de elección de inscripción
individual
Moda Health Plan, Inc. Atn: Medicare Billing &
Eligibility
P.O. Box 40384 Portland OR 97240-0384
503-265-4762 • 1-877-299-9062 TTY: 711 • Fax: 503-224-1975
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Pago de la prima del plan
Cada mes, usted puede pagar la prima mensual del plan (incluso
toda multa por inscripción tardía que tenga actualmente o que pueda
adeudar) por correo, factura electrónica o “transferencia
electrónica de fondos” (EFT, por sus siglas en inglés). También,
cada mes puede elegir pagar la prima mediante una deducción
automática del cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta
de Retiro del Ferrocarril (RRB, por sus siglas en inglés). Si está
clasificado como un miembro con un Monto de Ajuste Mensual
Relacionado con los Ingresos de la Parte D, la Administración del
Seguro Social le avisará por correo. Usted deberá pagar este monto
extra, además de la prima del plan. Se le retendrá este monto del
cheque de beneficios del Seguro Social o Medicare o la RRB se lo
facturarán directamente. NOha de pagar a Moda Health HMO (HMO-POS)
la Parte D–IRMAA. Las personas que tienen ingresos limitados pueden
reunir los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los
costos de los medicamentos recetados. Si tiene derecho a
participar, Medicare podría pagar el 75% o más de los costos de los
medicamentos, incluso las primas mensuales por medicamentos
recetados, los deducibles anuales y los coseguros. Además, todas
las personas que reúnan los requisitos no estarán sujetas a la
brecha de cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas
personas tienen derecho a participar para recibir estos ahorros y
ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda
adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o
llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar la ayuda
adicional en línea en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp. Si
reúne los requisitos para la ayuda extra para los costos de
cobertura de medicamentos recetados de Medicare, este último pagará
la totalidad o parte de la prima del plan. Si Medicare solo paga
una parte de esta prima, le facturaremos el monto que no cubra
Medicare. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura
cada mes.Seleccione una opción de pago de la prima:
� Recibir una factura mensual � Transferencia electrónica de
fondos (EFT) de su cuenta bancaria cada mes.
Favor de adjuntar un cheque NULO o indicar lo siguiente: Nombre
del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria: Número de cuenta
bancaria: Tipo de cuenta: � Corriente � Ahorros
� factura electrónica, pago de la prima en línea
La factura electrónica es una herramienta de pago de la prima en
línea. Cuando reciba el número de ID de miembro de Moda Health,
visite www.modahealth.com y cree su cuenta myModa. Una vez que se
cree la cuenta myModa, haga clic en la pestaña de la factura
electrónica (eBill) para ver y pagar la prima mensual.
� Deducción automática del cheque de beneficios del Seguro
Social o de la Junta de Retiro del Ferrocarril (RRB).
(La deducción del Seguro Social/RRB puede demorar dos o más
meses para comenzar, después de que el Seguro Social o la RRB
aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro
Social o la RRB aceptan la solicitud de deducción automática, la
primera deducción del cheque de beneficios del Seguro Social o de
la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de
entrada en vigencia de la inscripción hasta que comience la
retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban a solicitud de
la deducción automática, le enviaremos una factura en papel por las
primas mensuales).
Favor de proporcionar la información sobre su seguro de
Medicare
Saque la tarjeta de Medicare para completar esta sección.
Complete los espacios en blanco para que coincidan con la tarjeta
roja, blanca y azul de Mediare O adjunte una copia de la tarjeta de
Medicare o la carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro del
Ferrocarril. Debe tener la Parte A o B de Medicare para inscribirse
en un plan Medicare Advantage. MUESTRA
Name Número de reclamación de Medicare Sexo - - Tiene derecho a
Fecha de vigencia Hospital (Parte A) / / Médico (Parte B) / /
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Favor de leer esta información importante:
Si actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o
sindicato, inscribirse en Moda Health HMO (HMO-POS), podría afectar
los beneficios de salud de su empleador o del sindicato. Usted
podría perder la cobertura de salud de su empleador o del sindicato
si se inscribe en Moda Health HMO (HMO-POS). Lea las comunicaciones
que le envía el empleador o el sindicato. Si tiene preguntas,
visite su sitio oficial o comuníquese con la oficina que figuraen
sus comunicaciones. Si no hay información sobre con quién
comunicarse, el administradorde beneficios o la oficina que
responde las preguntas sobre la cobertura pueden ayudar.
STOP
Lea y firme a continuación
Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente
Moda Health HMO (HMO-POS), es un plan Medicare Advantage y tiene un
contrato con el gobierno federal. Deberé conservar las Partes A y B
de Medicare. Solo puedo pertenecer a un plan Medicare Advantage por
vez, y comprendo que mi inscripción en este plan finalizará
automáticamente mi inscripción en otro plan de salud de Medicare o
plan de medicamentos recetados. Es mi responsabilidad informarles
acerca de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o
que pueda tener en el futuro. La inscripción en este plan,
generalmente, es para todo el año. Una vez que me inscriba, puedo
abandonar este plan o hacer cambios solo en ciertos momentos del
año, cuando haya disponible un período de inscripción (por ejemplo:
del 15 de octubre al 7 de diciembre de todos los años) o en ciertas
circunstancias especiales.
Lea y responda estas preguntas importantes:
1. ¿Tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus
siglas en inglés)? � Sí � No Si ha tenido un trasplante exitoso de
riñón o si ya no necesita diálisis habitualmente, favor de adjuntar
unanota o datos del médico, que demuestren que recibió un
trasplante exitoso de riñón o que ya no necesitadiálisis; de otro
modo, es posible que debamos comunicarnos con usted para obtener
más información.
2. Es posible que algunas personas tengan otra cobertura de
medicamentos, incluso otro seguro privado,TRICARE, cobertura de
beneficios de salud para empleados federales, beneficios de VA o
programas deayuda farmacéutica del estado. ¿Tendrá otra cobertura
de medicamentos recetados, además de los de Moda Health HMO
(HMO-POS)? � Sí � NoSi la respuesta fue afirmativa, indique la otra
cobertura y el(los) número(s) de identificación (ID) para esta
cobertura.Nombre de la otra cobertura:N.º de ID de esta
cobertura:N.º de grupo de esta cobertura:
3. ¿Es residente de un centro de atención a largo plazo, tal
como un hogar de ancianos? � Sí � NoSi su respuesta es afirmativa,
brinde la siguiente información: Nombre de la institución:Dirección
y número de teléfono de la institución (número y calle):
4. ¿Está inscrito en un programa de Medicaid del estado? � Sí �
NoSi su respuesta es afirmativa, indique el número de Medicaid:
5. ¿Su cónyuge trabaja? � Sí � No
Favor de marcar uno de los casilleros inferiores si preferiría
que le enviásemos información en otro formato: � Letra grande Favor
de comunicarse con Moda Health HMO (HMO-POS) en el 1-877-299-9062
si necesita información en un formato o idioma distinto del que
figura previamente. Nuestro horario de atención es de 7:00 a.m. a
8:00 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
Favor de elegir el nombre de un Médico de Atención Primaria
(PCP, por sus siglas en inglés), clínica o centro de salud:
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Favor de leer y firmar debajo (continuación)
Moda Health HMO (HMO-POS) atiende a una zona específica de
servicios. Si me mudo fuera del área que atiende Moda Health HMO
(HMO-POS), debo avisarle al plan para poder cancelar la inscripción
y encontrar un plan nuevo en el área nueva. Una vez que sea miembro
de Moda Health HMO (HMO-POS), tengo derecho a apelar las decisiones
del plan sobre el pago o los servicios, si estoy en desacuerdo.
Leeré el documento Evidencia de Cobertura de Moda Health HMO
(HMO-POS), cuando lo reciba, para saber qué normas debo seguir para
recibir cobertura de este plan Medicare Advantage. Comprendo que
las personas que tienen Medicare, generalmente, no tienen cobertura
de Medicare cuando están fuera del país, excepto en el caso de
cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos.
Comprendo que a partir de la fecha en que comience la cobertura de
Moda Health HMO (HMO-POS), debo de obtener toda mi atención médica
de Moda Health HMO (HMO-POS), excepto para servicios de emergencia
o de urgencia o servicios de diálisis fuera de la red. Estarán
cubiertos los servicios autorizados por Moda Health HMO (HMO-POS),
y otros servicios que contiene el documento Evidencia de Cobertura
(también conocido como contrato del miembro o del suscriptor) del
plan de Moda Health HMO (HMO-POS). Sin autorización, NI MEDICARE NI
MODA HEALTH HMO (HMO-POS), PAGARÁN POR LOS SERVICIOS.Comprendo que
si recibo ayuda de un agente de ventas, corredor u otra persona
empleada o contratada por Moda Health HMO (HMO-POS), es posible que
dicha persona reciba un pago de acuerdo conmi inscripción en Moda
Health HMO (HMO-POS).Divulgación de información: Al inscribirme en
este plan de salud de Medicare, acepto que Moda Health HMO
(HMO-POS) divulgue mi información a Medicare y a otros planes,
según sea necesario para las operaciones de tratamiento, pago y
atención médica. También acepto que Moda Health HMO (HMO-POS),
divulgue mi información, incluso los datos de casos de medicamentos
recetados, a Medicare, quien puede divulgarla para fines de
investigaciones o de otro tipo, que sigan los estatutos y
reglamentaciones federales aplicables. La información de este
formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender.
Comprendo que si proporciono intencionalmente información falsa en
este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan. Comprendo
que mi firma (o la firma de la persona autorizada para
representarme en virtud de las leyes del estado donde vivo) en esta
solicitud significa que he leído y comprendo el contenido de esta
solicitud. Si la firma una persona autorizada (como se describe
arriba), esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada
por las leyes estatales a completar esta inscripción y 2) la
documentación de esta autoridad está disponible si la solicita
Medicare.
Firma: Fecha de hoy: / /
Si es el representante autorizado, debe firmar arriba y
proporcionar la siguiente información:Nombre: Domicilio: Número
telefónico: ( ) Parentesco con la persona inscrita:
Solo para el uso del consultorio:
Nombre del empleado/agente/corredor (si recibió ayuda con la
inscripción): N.º de ID del plan: Fecha de entrada en vigencia de
la cobertura: / / Periodo de elección de cobertura inicial
(ICEP/IEP): Periodo de elección anual (AEP): Periodo de elección
especial (SEP) (tipo): No tiene derecho a participar:
Si usted es un agente contratado por Moda Health Plan, Inc. debe
indicar lo siguiente,Agencia: Fecha en que el formulario de
inscripción fue recibido por el agente: / /
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Por lo general, puede inscribirse en un plan Medicare Advantage
solo durante el período de inscripción anual desde el 15 de octubre
hasta el 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que pueden
permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este
período. Lea las siguientes afirmaciones con cuidado y marque el
casillero que le corresponda. Al marcar cualquiera de los
siguientes casilleros, usted certifica que, a su leal saber y
entender, tiene derecho a participar en el Período de Inscripción.
Si luego determinamos que esta información es incorrecta, es
posible que se cancele su inscripción.
� Soy nuevo en Medicare.
� Recientemente me mudé fuera del área de servicio para mi plan
actual o recientemente me mudé y este plan es una opción nueva para
mí. Me mudé el (inserte la fecha) / / .
� Recientemente regresé a los Estados Unidos, después de haber
vivido permanentemente fuera del país. Regresé a los Estados Unidos
(inserte la fecha) / / .
� Tengo tanto Medicare como Medicaid o el estado me ayuda a
pagar las primas de Medicare.
� Obtengo ayuda extra para pagar la cobertura de medicamentos
recetados de Medicare.
� Ya no reúno los requisitos para la ayuda extra para pagar los
medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir la ayuda
adicional el (inserte la fecha) / / .
� Me voy a mudar, vivo o recientemente regresé de un Centro de
Atención a Largo Plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos o un
centro de atención a largo plazo). Me mudé/ me voy a mudar/voy a
regresar/ingresar en el centro el (inserte la fecha) / / .
� Recientemente abandoné un programa PACE el (inserte la fecha)
/ / .
� Recientemente, de forma involuntaria, perdí mi cobertura de
medicamentos recetados acreditable (cobertura tan buena como la de
Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (inserte la fecha)
/ / .
� Abandonaré la cobertura del empleador o del sindicato el
(inserte la fecha) / / .
� Pertenezco a un programa de ayuda de farmacia provisto por el
estado.
� Mi plan rescindirá este contrato con Medicare o Medicare
rescindirá este contrato con mi plan.
� Estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (SNP, por
sus siglas en inglés), pero he dejado de reunir los requisitos de
necesidades especiales para poder pertenecer a dicho plan. Se
canceló mi inscripción en el SNP el (inserte la fecha) / / .
Si ninguno de estos hechos le son aplicables a usted o no está
seguro, favor de comunicarse con Moda Health HMO (HMO-POS) en el
1-877-299-9062 (Los usuarios de TTY deben llamar al 711) para ver
si tiene derecho a inscribirse. Nuestro horario de atención es de
7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de
la semana.
Moda Health HMO (HMO-POS) Manifestación del derecho a participar
en un período de inscripción
-
Moda, Inc. cumple con las leyes federales sobre derechos civiles
aplicables. No discriminamos por motivo de raza, color,
nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Moda proporciona ayuda y servicios gratuitos y oportunos a
personas con discapacidades para ayudarles a comunicarse con
nosotros eficazmente. Estas acomodaciones incluyen intérpretes del
lenguaje de signos e información escrita en otros formatos.Si su
idioma materno no es el inglés, Moda también le ofrece servicios de
interpretación gratuitos y oportunos y/o materiales escritos en
otros idiomas.
Si necesita algunos de los servicios mencionados anteriormente,
comuníquese con: Atención al Cliente de Medicare, 877-299-9062
(TDD/TTY 711)Atención al Cliente de Medicaid, 888-788-9821 (TDD/TTY
711)Atención al Cliente para todos los demás planes, 888-217-2363
(TDD/TTY 711)
Si cree que Moda no le ha proporcionado estos servicios o le ha
discriminado de cualquier otra manera por motivo de raza, color,
nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja
por escrito enviándola por correo o fax a:Moda, Inc. Attention:
Appeal Unit 601 SW Second Ave. Portland, OR 97204 Fax:
503-412-4003
Si necesita ayuda para presentar una queja, favor de llamar al
departamento de Atención al Cliente correspondiente mencionado
anteriormente.También puede presentar una queja por derechos
civiles en la Oficina para los Derechos Civiles del Departamento de
Salud y Servicios Sociales de EE.UU. en
ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono
al:U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence
Ave. SW, Room 509F HHH Building, Washington, DC 20201800-368-1019,
800-537-7697 (TDD).Tiene a su disposición formularios de quejas de
la Oficina para los Derechos Civiles en
hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Aviso de Moda Health sobre no discriminación
Los esfuerzos de Moda por asegurar la no discriminación están
coordinados por:Tom Bikales, VP Legal Affairs 601 SW Second Ave.
Portland, OR 97204 855-232-9111 [email protected]
-
ATENCIÓN: Si habla español, hay disponibles servicios de ayuda
con el idioma sin costo alguno para usted. Llame al 1-877-605-3229
(TTY: 711).
注意：如果您說中文，可得到免費語言幫助服務。請致電1-877-605-3229（聾啞人專用：711）
CHÚ Ý: Nếu bạn nói tiếng Việt, có dịch vụ hổ trợ ngôn ngữ miễn
phí cho bạn. Gọi 1-877-605-3229 (TTY:711)
주의: 한국어로 무료 언어 지원 서비스를 이용하시려면 다음 연락처로 연락해주시기 바랍니다. 전화
1-877-605-3229 (TTY: 711)
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, ang mga serbisyong
tulong sa wika, ay walang bayad, at magagamit mo. Tumawag sa
numerong 1-877-605-3229 (TTY: 711)
ВНИМАНИЕ! Если Вы говорите по-русски, воспользуйтесь бесплатной
языковой поддержкой. Позвоните по тел. 1-877-605-3229 (текстовый
телефон: 711).
تنبيه: إذا كنت تتحدث العربية، فهناك خدمات مساعدة لغوية متاحة لك
مجانًا. اتصل برقم
3229-605-877-1 )الهاتف النصي: 711(
ATANSYON: Si ou pale Kreyòl Ayisyen, nou ofri sèvis gratis pou
ede w nan lang ou pale a. Rele nan 1-877-605-3229 (moun ki itilize
sistèm TTY rele : 711)
ATTENTION : si vous êtes locuteurs francophones, le service
d’assistance linguistique gratuit est disponible. Appelez au
1-877-605-3229 (TTY : 711)
UWAGA: Dla osób mówiących po polsku dostępna jest bezpłatna
pomoc językowa. Zadzwoń: 1-877-605-3229 (obsługa TTY: 711)
ATENÇÃO: Caso fale português, estão disponíveis serviços
gratuitos de ajuda linguística. Telefone para 1-877-605-3229
(TERMINAL: 711)
ATTENZIONE: Se parla italiano, sono disponibili per lei servizi
gratuiti di assistenza linguistica. Chiamare il numero
1-877-605-3229 (TTY: 711)
注意：日本語をご希望の方には、日本語 サービスを無料で提供しております。
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Achtung: Falls Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos
Sprachassistenzdienste zur Verfügung. Rufen sie 1-877-605-3229
(TTY: 711)
توجه: در صورتی که به فارسی صحبت می کنيد، خدمات ترجمه به صورت
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بگيريد.
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(TTY: 711)
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serviciul de asistență lingvistică în mod gratuit. Sunați la
1-877-605-3229 (TTY 711)
THOV CEEB TOOM: Yog hais tias koj hais lus Hmoob, muaj cov kev
pab cuam txhais lus, pub dawb rau koj. Hu rau 1-877-605-3229 (TTY:
711)
โปรดทราบ: หากคุณพูดภาษาไทย
คุณสามารถใช้บริการช่วยเหลือด้านภาษาได้ฟรี โทร 1-877-605-3229 (TTY:
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ប�ើយត្រូវការបេវាកមមែជំនួយខ្្នកភាសាបោយឥ្គិ្ថ្លៃ
គឺមាន្្ដល់ជូនបោកអ្នក។ េូមទូរេ័ព្ទបៅកាន់បល្ 1-877-605-3229 (TTY:
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gargaarsaa isiniif jira 1-877-605-3229(TTY:711) tiin bilbilaa.
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Off3-5: 3-3: Off3-4: Off3-6: 3-7: 3-8: Off3-9: Off3-10: 3-11: 3-12:
Off3-13: Off3-14: 3-15: Off3-16: Off3-17: 3-18: Off5-1: Off5-2:
Off5-3: 5-4: 5-5: 5-6: Off5-7: 5-8: 5-9: 5-10: Off5-11: Off5-12:
Off5-13: 5-14: 5-15: 5-16: Off5-17: 5-18: 5-19: 5-20: Off5-21:
5-22: 5-23: 5-24: Off5-25: 5-26: 5-27: 5-28: Off5-29: 5-30: 5-31:
5-32: Off5-33: Off5-34: Off5-35: 5-36: 5-37: 4-1: 4-2: 4-3: 4-4:
4-5: 4-6: 4-7: 4-8:
