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Modalità di valutazione dei Disturbi dello Spettro Autistico dei Disturbi dello Spettro Autistico
nei bambini in età precoce (18-30 mesi)Dott.ssa Lidia D’Elia
U.O.C. Neuropsichiatria Infantile
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma
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Diagnosi precoce → perché?
Identificazione precoce della sintomatologia sintomatologia
autistica
Tempestiva messa in atto di
Possono ridurre in modo significativo
l’impatto di questo disturbo sullo sviluppo
globale del bambino
messa in atto di interventi terapeutici
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Obiettivi della diagnosi precoce
Individuare:
• componenti da trattare
• condizioni mediche associate ed avviare percorso idoneo (counseling genetico)
Sostenere la famiglia nelle scelte mediche
appropriate, valutando la presenza di:
Scegliere e indicare trattamento più idoneo
(counseling genetico)
• compromissioni del sonno, dell’alimentazione e del controllo degli sfinteri
• comportamenti problematici
trattamento più idoneo
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Sintomatologia dei Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)
1) Difficoltà nell’area socio-relazionale1) Difficoltà nell’area socio-relazionale
2) Difficoltà nella comunicazione
3) Presenza di comportamenti ripetitivi -stereotipati
MA in età più precoce?
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La valutazione
• Interazione e comunicazione sociale reciprocasociale reciproca
• Risposta agli altri
• Contatto oculare
• Presenza di gestualità
• Interessi insoliti o ristretti e comportamenti ripetitivi e rigidi
Focus dell’osservazione
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“Linguaggio e comunicazione sociale reciproca”
Linguaggio parlato
• uso fortemente limitato o assenza di linguaggio verbale
• presenza di linguaggio ecolalico
• anomalie nel tono e ritmo delle produzioni vocali
Linguaggio parlato
• anomalie nel tono e ritmo delle produzioni vocali
• linguaggio ripetitivo, frequente uso di frasi stereotipate o di neologismi
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“Risposta agli altri”
Responsività
• gamma ridotta (o fortemente limitata) di espressioni facciali o di sentimenti rivolti ad altri
• risposta assente o parziale (senza contatto oculare) quando chiamati per nome nonostante non siano presenti deficit uditivi
• scarsa attenzione ai genitori quando vanno via o • scarsa attenzione ai genitori quando vanno via o quando rientrano in casa
• risposte negative/inusuali alle richieste o ai tentativi di approccio degli altri (comportamenti evitanti)
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“Interazione con gli altri”
• assenza di consapevolezza dello spazio personale o intolleranza nei confronti di persone che entrano nel loro spazio personale
• mancanza di interesse sociale verso gli altri, incluso i bambini della loro età
• presenza di comportamenti aggressivi nei confronti di fratelli/sorelle
• assenza di saluti convenzionali• assenza di saluti convenzionali
• mancanza di consapevolezza di comportamenti socialmente attesi
• scarse abilità di condivisione del gioco sociale o idee altrui
• assenza di divertimento in situazioni particolarmente piacevoli per altri bambini
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“Contatto oculare e gestualità”
• ridotto o assente uso sociale del contatto oculare
• ridotta gamma di gesti integrati, espressioni facciali e orientamento del corpo
• assenza del gesto indicativo soprattutto con funzione dichiarativa
• scarsa integrazione tra il contatto oculare e il linguaggio usato nella comunicazione socialelinguaggio usato nella comunicazione sociale
• assenza di attenzione condivisa (inizio e risposta)
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“Idee ed immaginazione”
• gioco immaginativo o creativo notevolmente ridotto o assente (anche se possono essere riattivate scene viste in televisione)
• incapacità di andare oltre l’informazione letterale, e quindi di comprendere i simboli
• difficoltà a comprendere desideri ed intenzioni altrui• difficoltà a comprendere desideri ed intenzioni altrui
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“Interessi insoliti/ristretti e comportamenti ripetitivi”
• movimenti ripetitivi e stereotipati (sfarfallamento)
• gioco ripetitivo ed orientato verso oggetti piuttosto che verso le altre persone
• interessi insoliti e ristretti
• forte preferenza per routine familiari
• avversione al cambiamento (causa di ansia, stress e aggressività)aggressività)
• eccessiva o ridotta reazione a stimoli sensoriali (tatto, suoni e odori)
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Sintomi precoci aspecifici
Regolazione del processing sensoriale
Alimentazione
Imprudenza (assenza del senso del pericolo)
Comportamenti autolesionistici
Alterazione di risposta al dolore
Anomalie del ritmo sonno-veglia
Scarsa attivazione dei muscoli antigravitari
Compromissione della locomozione (fluidità, simmetria, ritmicità dei movimenti)
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Come rilevare tutto questo?
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Iter diagnostico
Visita neuro-psichiatrica
• Autism Dignostic Observation Schedule-Toddler(ADOS-T)
• Griffiths Mental Developmental Scales (GMDS)
• Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)
• Primo Vocabolario del Bambino (PVB gesti-parole)
Valutazione psicodiagnostica
• Primo Vocabolario del Bambino (PVB gesti-parole)
• Child Behaviour Checklist (CBCL 1 ½ - 5)
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ADOS-2 modulo Toddler
Rende possibile l’applicazione dello strumento anche a bambini tra i 12 e i 30 mesi con anche a bambini tra i 12 e i 30 mesi con
linguaggio minimo e un’età mentale non verbale di almeno 12 mesi
In un’età così precoce non si parla di cut-off dello spettro autistico nel termine classico ma
di “range of concerns”di “range of concerns”
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ADOS-Toddler (Luyster et al., 2009)
Che cos’è
In cosa consiste
Come si applicacos’è
• Protocollo di osservazione semi-strutturata standardizzato, finalizzato alla valutazione della comunicazione, dell’interazione reciproca e
• Presentazione di materiali e attività poco strutturate e molto motivanti al fine di osservare come il bambino risponde e se ha iniziative al fine di mantenere viva
• Somministrazione di 11 attività da presentare al soggetto in presenza di un caregiver e durata di 30-45 minuti (con training e procedure di
consiste applica
reciproca e dell’emergente abilità di gioco
mantenere viva l’interazione
procedure di convalida specifiche)
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MODULO TODDLER
11 Attività
serie di situazioni
strutturate e
3 Obiettivi
Osservare il suo comportamento spontaneo di comunicazione
sociale, data una situazione che
modulo usato con bambini molto
piccoli che presentano un
linguaggio minimo
strutturate e non, che si
focalizzano su comportamenti
sociali, comunicativi e
linguistici
offrono una varietà di
stimoli per
sociale, data una situazione che fornisca uno stimolo per comunicare o interagire
Valutare la sua abilità di comportarsi in modo appropriato,
date le esigenze di situazioni particolari (divertimento condiviso con l’adulto, richieste appropriate,
ricerca dell’altro)
stimoli per particolari tipi di comportamenti
sociali e comunicativi
Fornire un contesto standardizzato per raccogliere un campione del
linguaggio.
18ATTIVITÀ FOCUS DELL’OSSERVAZIONE
1a. Gioco libero Ricerca spontanea dell’interazione col genitore; presenza di riferimento condiviso (dare/mostrare); Esplorazione del materiale; Gioco funzionale vs attività ripetitive.
1b. Gioco libero - Palla Risposta all’introduzione della palla; Inizio o risposta di gioco comune con la palla.
2. Interruzione del gioco Reazione all’interruzione intenzionale del gioco; uso del contatto oculare per dedurre l’intenzione; dimostrazione di consapevolezza della situazione; uso del corpo dell’altro per comunicare; uso espressioni facciali dirette all’altro.
3. Risposta al nome Consistenza della risposta alla gerarchia di tentativi; quali sono le modalità per attirare la sua attenzione (nome, vocalizzi familiari, modalità fisiche); a chi risponde (genitore e/o esaminatore); come risponde: c’è contatto oculare ?
4a. Gioco con le bolle Stato affettivo del bambino, inizio attenzione condivisa , divertimento condiviso , comportamento motorio: presenza 4a. Gioco con le bolle Stato affettivo del bambino, inizio attenzione condivisa , divertimento condiviso , comportamento motorio: presenza di manierismi motori ; presenza di comportamenti sensoriali insoliti .
4b. Gioco con le bolle – gioco provocatorio
Risposta a situazione socialmente ambigua (si impedisce accesso al gioco), uso del contatto oculare , delle vocalizzazioni , espressioni facciali , comportamenti motori .
5a. Anticipazione di una routine con gli oggetti
Stato affettivo del bambino, l’inizio attenzione condivisa , il divertimento condiviso , le modalità di richiesta e le risposte motorie: manierismi .
5b. Anticipazione di una routine con oggetti –impossibilità di gioco
Risposta a situazione socialmente ambigua ( lo sperimentatore non è in grado di completare il gioco), uso del contatto oculare , delle vocalizzazioni , espressioni facciali , comportamenti motori .
6. Anticipazione di una routine sociale
Stato affettivo , tentativi di iniziare la routine sociale , direzionalità sociale dei comportamenti e modalità di integrazione con contatto oculare , espressioni facciali , vocalizzazioni , gestualità verso l’altro.
7. Risposta all’attenzione Segue i cambiamenti dell’orientamento del volto e dello sguardo o ha bisogno dell’indicazione per guardare in 7. Risposta all’attenzionecondivisa
Segue i cambiamenti dell’orientamento del volto e dello sguardo o ha bisogno dell’indicazione per guardare in direzione di un bersaglio?
8. Risposta al sorriso sociale Risposta a sorriso? Genitore e/o esaminatore? Deve esser toccato o solleticato?
9a. Bagnetto la capacità di aderire a schemi sociali come la routine del bagno di una bambola; contribuisce spontaneamente al gioco di finzione o imita le azioni , usa oggetti come sostituti simbolici ?
9b. Bagnetto – ignorare Come si comporta quando ignorato: Come si intrattiene? Come risponde all’essere ignorato? Cerca l’interazione ?
10. Imitazione funzionale simbolica
Uso di oggetti in miniatura o uso di sostituti simbolici nell’imitazione di azioni familiari; presenza di consapevolezza sociale e divertimento condiviso .
11. Snack Indica una preferenza ? Richiede altro cibo? Se si, come lo fa? Utilizza lo sguardo, i gesti, le espressioni facciali e le vocalizzazioni per comunicare richieste? Il bambino mostra o offre il suo snack al genitore per condividerlo?
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Quale Quale percorso
terapeutico?
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Trattamento: caratteristiche condivise
avvio rapido della terapia
intervento intensivo
rapporto 1:1
obiettivi precisi ed individualizzati
coinvolgimento dei genitori
creare situazioni di condivisione con coetanei con sviluppo tipico
controllare progressi e obiettivi raggiunti
modificare progressivamente programmi
favorire generalizzazione degli apprendimenti e loro uso funzionale
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Obiettivi condivisi
• Acquisire e/o aumentare:• comunicazione funzionale e
spontanea;
• competenze sociali quali attenzione “favorire il • competenze sociali quali attenzione condivisa, imitazione, interazione reciproca;
• competenze adattive funzionali;
• competenze scolastiche;
• competenze cognitive;
• Limitare:• Presentazione di comportamenti
problema quali isolamento, stereotipie motorie o vocali, giochi
“favorire il massimo sviluppo
possibile delle diverse
competenze compromesse nel
disturbo”
(ISS, 2011) stereotipie motorie o vocali, giochi ripetitivi o stereotipati, auto e/o etero-aggressività, comportamenti distruttivi, ecc.
(ISS, 2011)
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Trattamenti consigliati in età precoce
Terapie mediate dai genitori Terapie mediate dai genitori (utili per ogni tappa evolutiva)
Early Start Denver Model(ESDM; Rogers and Dawson, 2009)
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Terapia Mediata dai Genitori
Interventi Effetti positivi: - comunicazione
Interventi sistematici che implementano i
genitori e li considerano
principali mediatori
dell’intervento stesso
Finalità: migliorare lo sviluppo, la comunicazione e le abilità adattive del bambino
- comunicazionesociale dei bambini;
- performance dei genitori;
- interazione tra genitori e bambini (ISS, 2011)
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La TMG all’OPBG
Modello di trattamento finalizzato ad
incrementare le abilità di comunicazione
ed interazione genitore- bambino.
TMGTerapia Mediata
dai Genitori
• Diretta a bambini dai 18
ai 30 mesi
• In prima diagnosi
• Senza trattamento
ed interazione genitore- bambino.dai Genitori
Riferimenti teorici:
• Senza trattamento
• 10 incontri a cadenza
settimanale
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Early Start Denver Model(Rogers and Dawson, 2009)
Programma di intervento rivolto a bambini tra i 12 e i 36 mesi finalizzato a:
- promuovere la tendenza spontanea ad interagire con le altre persone interagire con le altre persone
- la capacità di entrare in contatto con gli altri, tenendo conto degli interessi e delle inclinazioni di ciascun bambino
Si basa su diversi approcci complementari:
- modello Denver (Rogers et al., 1986);
- modello di sviluppo interpersonale dell’autismo (Rogers et al., 2004);
- modello dell’autismo come disturbo della motivazione sociale (Dawson et al., 2004);
- Pivotal Response Training (PRT; Schreibman etal., 1988) basato sull’ABA
