7/24/2019 Model C Ari Purbawa 2015

1/1

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : I Made Ari Purbawa, S. Kom NIP. 19!1"1!"#1##11#19

". $empat%tgl lahir : &an'an,1! (e)ember 19!

*. +eni) kelamin : aki-laki

. A g a m a : /indu

0. Statu) Kepegawaian : P N S.

!. +abatan%Struktural%pung)ional : &uru

. Pangkat%&olongan : Penata Muda $k.I % III.b

. Pada In)tan)i (ep.%embaga : SMA Negeri 1 Kintamani

9. Ma)a Ker2a &olongan : #1 $/ #1 3n.

Ma)a ker2a )eluruhnya #0 tahun #"

bln

1#.Alamat % $empat $inggal : 3r. &an'an, Kel.3ebalang,

Ke'.3angli, Kab.3angli

Menerangkan dengan )e)ungguhnya bahwa )aya:

a. (i)amping 2abatan utama ter)ebut, berker2a pula )ebagai:

.......................................................

(engan mendapat penga)ilan )ebe)ar 4p.-

b. Mempunyai pen)iun%pen)iun 2anda )ebe)ar 4p.-

'. Mempunyai )u)unan keluarga)ebagai berikut :

N5 NamaI)tri%)uami%anak

$anggungan

$anggalPeker2aan

%

Sekolah

Ket

AK,A$,A

AKelahiran

6 7mur 8

Perkawinan

1.

".

(ewa Ayu lia idiari

7tami

&ede Aga)tya Purbawa

#"-#"-19!

#!-#1-"#10

#!-1#-"#1*

-

PNS

3elum

I)tri

AK.

d.+umlah anak )eluruhnya: 61 8 orang 6 yang men2adi tanggungan

yang tidak ma)uk dalam da;tar ga2i 8Keterangan ini )aya buat dengan )e)ungguhnya dan apabila keterangan

ini ternyata tidak benar 6 pal)u 8. )aya ber)edia di tuntut dimuka

pengadilan berda)arkan undang < undang yang berlaku, dan ber)edia

mengembalikan )emua penga)ilan yang telah )aya terima yang )eharu)nya

bukan men2adi hak )aya.

Mengetahui, Kintamani. # April "#10

Kepala SMA Negeri 1 Kintamani

I Ketut Ada, S.Pd. I Made Ari Purbawa, S. Kom

NIP. 19!01##1 19!#! 1 ##1 NIP. 19!1"1!"#1##11#19

CATATAN :

AK = Anak Kandung

A$. = Anak $iri

AA = Anak Anggkat

>8 = ?oret yang tidak perlu