MINISTERUL ADMINISTRAŢIEI ŞI INTERNELOR

UNITATEA MILITARĂ 0746 SLATINA NR._________din ___.___.2010

C Ă T R E , CENTRUL MEDICAL JUDEŢEAN OLT

- CABINET U.M. 0746 SLATINA –

Vă trimitem pe domnul/doamna _____________________________ _________________ pentru a fi examinat(ă) medical în vederea susţinerii examenului ca elev(ă), la ____________________________________ _____________________________________________________.

Se legitimează cu C.I./B.I. seria ______ nr. ____________.

RESURSE UMANE

MINISTERUL ADMINISTRAŢIEI ŞI INTERNELOR Anexa nr. 6 DIRECŢIA MEDICALĂ CENTRUL MEDICAL JUDEŢEAN OLT (JANDARMI) Nr._____________ din___.___.2010

C Ă T R E ,

MEDICUL DE FAMILIE

Vă rugăm a ne specifica pe verso-ul adresei pentru domnul/doamna ____________ _____________________________ aflat(ă) pe listele de capitaţie ale cabinetului dumneavoastră:

1. bolile infecto – contagioase, acute deosebite, cronice, operaţiile şi accidentale pe care le – a prezentat şi se află în evidenţa dumneavoastră;

2. antecedentele heredo – colaterale; 3. incapacitatea de muncă pe ultimele 365 de zile şi cea specifică afecţiunilor deosebite

pe care eventual le – a avut. Relaţiile solicitate ne sunt necesare în vederea avizării medicale pentru încadrarea/

susţinerea examenului de admitere în instituţiile de învăţământ ale Ministerului Administraţiei şi Internelor.

Cu menţiunea că datele pe care ni le veţi comunica sunt confidenţiale şi vor fi utilizate strict pentru scopul precizat mai sus , vă asigurăm de întreaga noastră consideraţie.

MEDIC

MINISTERUL ADMINISTRAŢIEI ŞI INTERNELOR Nr. _______________ DIRECŢIA MEDICALĂ Data ___.___._______ UNITATEA ____________________ U.M. ______________

FIŞĂ MEDICALĂ DE ÎNCADRARE

Numele şi prenumele ………………………………………………………………………………………..

Data şi locul naşterii …………………………………………………………………………………………

Domiciliul …………………………………………………….ocupaţia……………………………………..

Unitatea pentru care se încadrează ……………………………………………………………………….

Dacă a mai lucrat în M.A.I. ………………………………………………………………………………….

Dacă a mai fost examinat pentru încadrare în M.A.I. …………………………………………………..

Funcţia pentru care se încadrează ………………………………………………………………………..

Profesiuni anterioare ………………………………………………………………………………………...

Condiţii de viaţă şi de muncă ………………………………………………………………………………

ANTECENDENTE PERSONALE :

a) Fiziologice ………………………………………………………………………………………………

b) Patologice ………………………………………………………………………………………………

c) Declar că nu am suferit de epilepsie , nevroză , boli psihice , ulcer duodenal sau gastrită,

hepatită , hipertensiune arterială, boli de inimă, reumatism sau alte boli cronice şi nu port

lentile de contact…………………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Semnătura candidatului,

Antecedente herdo – colaterale : (maladie hipertonă , cardiopatie, diabet, ulcer gastro –duodenal

, T.B.C. , sifilis, acţiuni neuropsihice , S.I.D.A. etc. )…………………………………...............................

…………………………………………………………………………………………………………………....

Examen clinic :

Date antropometrice :

Talia ………………………….greutatea………………………..perimetru toracic…………..……………..

Perimetru abdominal ……………………….………..perimetru bazinului………………………………….

Indice Pigne …………………………………………………………………………………………………….

Dinamometrie : dr...................................stg................................indice dinamometric………………….

Mediu ………………………………………………………………………………………………………........

Aspectul general ( strat adipoc, sistem muscular , tegumente şi mucoase , ganglioni : tip hipo sau

hipertensie )…………………………………………………………………………………........................

Aparatul respirator Clinic:

Radiologie : ( M.R.F. radiologie pulmonară )………………………………………………………………..

Capacitate vitală ……………………………………………………………………..…………………………

C.V. actuală …………………………C.V. toracică…………………………..indice……………………….

Durata maximă a apneei :

După expiraţie profundă…………………………………… secunde

După inspiraţie profundă …………………………………..secunde

Aparatul cardio – vascular :

Clinic……………………………………………………………………………………………………………..

Înainte de începerea probei : presiunea arterială……………………………………………………………

Frecvenţa cardiacă…………………………………………………………………………………..…………

Clinostatism Ortostatism

T.A. maximă …………………………………………………………………………………………………….

T.A. minimă……………………………………………………………………………………………………...

Oscilometria : gamba dr. 1/3 inf. ……………………………………………………………………………...

Gamba stg. 1/3 inf. …………………………………………………………………………………………….

Electrocardiograma …………………………………………………………………………………………….

Aparatul digestiv :

Dentiţia ………………………………………………………………………………………………………….

Examen clinic……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Examen radiologic………………………………………………………………………………………………

Ficat……………………………………………………………………………………………………………....

Splină…………………………………………………………………………………………………………….

Examen chirurgical : (scolioze, cifroze, varice, variocel, hemoroizi, sechele de fracture , picior plat

, deformaţii diverse , cicatrici, eventraţii, hernia etc. )………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Examen aparat uro – genital ( ginecologie)…………………………………………………..................

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Examen oftalmologic :

Clinic……………………………………………………………………………………………………………..

Acuitate vizuală : O.D. …………………………………………………………………………………………

O.S………………………………………………………………………………………….

Simţ chromatic…………………………………………………………………………………………………..

Fond de ochi ……………………………………………………………………………………………………

Examen O.R.L :

Clinic……………………………………………………………………………………………………………...

Audiometrie……………………………………………………………………………………………………...

Examen neuropsihic:

a)Examen neurologic:

Sensibilitate ……………………………………………………………………………………………………..

Motilitate………………………………………………………………………………………………………….

Reflectivitate……………………………………………………………………………………………………..

Nervi cranieni……………………………………………………………………………………………………

Coordonare………………………………………………………………………………………………………

Echilibru………………………………………………………………………………………………………….

b)Examen psihiatric :

Antecedente familiale………………………………………………………………………………………......

Antecedente personale…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Comportament…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

Limbaj…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

c)EEG

Analize biochimice:

VDRL……………………………………………………………………………………………………………..

Grupa sanguină………….Rh……………….hemeoleucogramă………………………VSH…………...

Fibrinogen……………………glicemie…………………………..TGP…………………………………….

TGO…………………………electoforeza…………………………………colesterol……………………..

…………………………..trigliceride…………………………………..uree sanguină…………………….

Creatinină………………………..acid uric…………………………testul HIV………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

I.D.R. – până la 25 de ani …………………………………………B.C.G. …………………………………

Sumar de urină…………………………………………………………………………………………………

Analize sau explorări suplimentare………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

Concluzii ( APT sau INAPT şi motivul )…………………………………………………………………..

MEDIC CONSULTANT MEDIC ŞEF

( parafa) ( parafa)