Modelado de entornos inteligentes para atención en las ... · Esta investigación parte de la conjetura de que facilitar situaciones y evitar riesgos -o inconvenientes- en las primeras

Modelado de entornos inteligentes para atención en las primeras etapas de vida

Isabel Guilabert Torregrosa

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Tesis doctoral

Modelado de entornos

inteligentes para atención en

las primeras etapas de vida

Presentada por

Dña. Isabel Guilabert Torregrosa

Dirigida por

Dr. Juan Manuel García Chamizo

Dra. Marta Martín Llaguno

Universidad de Alicante

Departamento de Comunicación y Psicología Social

i

Resumen Esta investigación parte de la conjetura de que facilitar situaciones y

evitar riesgos -o inconvenientes- en las primeras etapas de la existencia

humana revierte en efectos beneficiosos a lo largo de toda la vida. La

justificación de este trabajo radica, por tanto, en la necesidad de

proporcionar ayuda a las personas en estos periodos iniciales. El

número de nacimientos que ocurren en condiciones adversas, antes del

tiempo biológicamente recomendable o en situación de riesgo, es

significativo y hay evidencias de que esta tendencia es creciente. En este

contexto, la confortabilidad y atención, así como la aclimatación de los

neonatos en particular y de todos los niños en general sigue siendo

mejorable. Optimizar la asistencia al recién nacido y proporcionarle el

bienestar que precisa para que se desarrolle en las mejores condiciones

es tecnológicamente posible, y de ello pueden depender su calidad, su

promedio y, desde luego, su percepción inmediata de la vida.

El objetivo general de este trabajo es asistir la interacción con los niños a

partir de sistemas y equipos tecnológicamente sofisticados, tanto con

fines de monitorización como para operar acciones y configurar entornos.

Se plantea, así, la intervención en personas, que están conformando sus

órganos, sistemas y habilidades de comunicación, con interfaces que

potencien la relación con el entorno, desde una condición afectiva. La

coyuntura actual (que permite incorporar infraestructuras y sistemas

basados en las tecnologías de la información, de las comunicaciones y del

control) hace que la inmersión en este campo sea prometedora.

Además del aliciente anterior, el abordaje de los aspectos derivados de la

naturaleza intrínsecamente multidisciplinar resulta un reto en sí mismo y se

convierte en un objetivo más del estudio, que se propone hermanar

conceptos y aceptar diferencias entre disciplinas, que resultan

ii

enriquecedoras. De esta forma, la atención temprana y la neonatología

aportan los conceptos de base; el modelado tecnológico y la ingeniería

informática sirven, metodológicamente, para la caracterización de un

problema (básicamente de comunicación) y para la concepción y el diseño

de interfaces de atención temprana.

Después de exponer diversas nociones desde la atención temprana, en

este trabajo se describen las condiciones actuales de incubación

infantiles y los sistemas existentes, para concluir extrayendo las carencias

detectadas, los avances que van planteándose y las mejoras aplicadas. A

partir de la información anterior, se plantea un modelo para la incubación

infantil, aportando la formulación general del problema y, proponiendo,

desde la ciencia de la computación, directrices para su resolución, que

contemplan las demandas y necesidades de atención psicológica, en

unidades de cuidados intensivos neonatales.

A continuación se presenta la simulación de sendos prototipos, una sala

de incubación y una cuna inteligente con capacidad de atender las

demandas y necesidades de los niños, sean de riesgo o nacidos a término.

El modelo contempla vigilancia y capacidad de respuesta inmediata ante

los requerimientos del bebé. Se trata de proporcionar al niño, en la

primera etapa de su vida, una ergonomía inteligente que armonice la

transición desde el útero materno. Con ello, no sólo se pretende facilitar

el trabajo del equipo de neonatología; también se considera que la

incorporación al hogar debe ser asistida.

Se concluye indicando los resultados obtenidos desde la metodología

científica y la conveniencia de la aplicación de soporte digital en el ámbito

hospitalario y en el hogar.

iii

Abstract This research is based on the conjecture that preventing risks, in the

early stages of human existence reverts beneficial effects throughout life.

Therefore this study is related to help human beings in these initial

stages. The number of births that occur in adverse conditions, as giving

birth before the risk biological time or in a risky situation, is significant,

and there is evidence that this trend is growing. In this context, the

comfort, the attention, the acclimation of neonates in particular and all

children in general, can be improved. Optimizing newborn care, and

providing the welfare he needs to develop under the best conditions is

technologically possible, and this may affect his quality, his average, and,

of course, his immediate perception of life.

The overall objective of this research is to assist the interaction with the

newborns through sophisticated technological systems and equipment,

for monitoring actions and configurations environments. The work is

focused on newborns that are developing their organs, vital systems and

communication skills, with interfaces that enhance the relationship with the

environment, from an affective situation. The current situation (including

infrastructures and systems based on the information technology,

communications and control) makes the investigation encouraging.

In addition, the approach to the issues arising from the inherently

multidisciplinary nature is a challenge in itself and becomes a main

objective of the study, which aims to: equalize concepts and accept

differences between disciplines, which are positive. The early care and

the neonatology provide the basic concepts; the technological modelling

and the computer engineering are used, methodologically, in the

characterization of a problem (mainly a communication one) and the

creation and design of an interface for early attention.

iv

After presenting various concepts since the early intervention, it

describes the current conditions of the children incubation and the

existing systems, to finally conclude by extracting the weak points,

progress and improvements which are having place. From the above

information, we propose a model for the incubation, providing the general

aspects of the problem and proposing guidelines for its resolution, which

provide for the psychological demands and needs in neonatal intensive

care units.

Now the simulation of two separate prototypes will be presented. An

incubation room and an intelligent cradle capable of attending the

demands and needs of children, independently of their life state.

The model includes surveillance and immediate response to the baby‟s

requirements. It‟s all about providing the neonate smart ergonomics that

harmonizes the transition from the mother‟s womb. It doesn‟t only aim to

ease the neonatal team work; it also believes that the incoming of the baby

to its home should be assisted.

The research concludes stating the results obtained and the advantages

of the use of digital media in the hospital and at home.

v

Agradecimientos Es éste el apartado de la tesis doctoral que desde un principio presentía

que sería el más difícil. Sin embargo, mi equipo de trabajo multidisciplinar

ha estado constituido por amigas y amigos que solamente han aspirado a

la recompensa de mi gratitud.

A Mar Albert y a Paco Flórez, les agradezco, su disponibilidad para

entender mis propuestas para las simulaciones.

Al Departamento de Tecnología Informática y Ciencias de la

Computación, por aceptar a esta rara psicóloga que se empeñaba en

entender su argot ingenieril. Al Departamento de Comunicación y

Psicología Social, por creer en esta aventura transdisciplinar.

A mis maestros Juanma y Marta, más que gratitud, devoción.

A Ana y Salva, Marina y Santiago, por ser tan comprensivos con mis

dificultades.

Aunque la gratitud no se pueda contabilizar, a mi Inma, le debo mucho

más.

Gracias a Marga, por estar siempre ahí.

A Ino y Sabe, por soportar con alegría que monopolizáramos las

conversaciones y sobremesas. A Toni, que ha confiado en mí a lo largo

de este tiempo y no ha cesado de alentarme.

Sobre todo a mis hijos, Moisés y Beatriz, a quienes agradezco la actitud

comprensiva, tolerante y cariñosa con mis ausencias y a los que quiero

pedir disculpas por el tiempo que no les he dado siendo, ellos, lo más

valioso que tengo.

Por último y desde el principio a ti, por la enorme paciencia, el apoyo

incondicional, la ayuda técnica. Mi soporte emocional.

En fin, a Los Amonites, a cada uno de ellos, mi agradecimiento y secreta

complicidad.

vii

Resumen de Contenido

Introducción, 1

Especificación Formal, 19

Especificación Estructural, 100

Simulación de Servicios, 129

Conclusiones, 159

Referencias, 169

i

Contenido Capítulo 1 ........................................................................................................................... 1

Introducción ....................................................................................................................... 1

Motivación ......................................................................................................................... 3

Objetivos .......................................................................................................................... 12

Capitulo 2 ......................................................................................................................... 19

Especificación formal ....................................................................................................... 19

Conocimiento actual ........................................................................................................ 21

Atención temprana .................................................................................................... 21 Estancia en incubadora .............................................................................................. 47 Infancia ....................................................................................................................... 60 Inteligencia Ambiental ............................................................................................... 64 Problemas abiertos .................................................................................................... 84

Formulación ..................................................................................................................... 87

Capítulo 3 ......................................................................................................................... 99

Especificación estructural ................................................................................................. 99

El grafo de módulos........................................................................................................ 101

Concepción del grafo estructural ............................................................................. 103

Taxonomía de los cuidados ............................................................................................ 105

Psicología ................................................................................................................. 110 Control del estrés ................................................................................................. 112 Estimulación sensorial .......................................................................................... 114 Ergonomía de la incubadora ................................................................................. 115 Afectividad ............................................................................................................ 117 Atención a los padres ........................................................................................... 119 Colaborar en la coordinación transdisciplinar ...................................................... 121 Intervenir en las relaciones entre los servicios de atención y los familiares ........ 123 Árbol estructural para la atención psicológica ..................................................... 125

Capitulo 4 ........................................................................................................................129

Simulación de servicios ...................................................................................................129

Provisión de servicios ..................................................................................................... 131

Elaboración de requerimientos ................................................................................ 132 Monitorización y estimulación en incubadora ......................................................... 135 Interfaz gráfica ......................................................................................................... 136 Estado del bebé ........................................................................................................ 137


ii

Alarmas .................................................................................................................... 139 Estímulos .................................................................................................................. 139 Acciones de recuperación del estado normal del bebé ........................................... 141 Ejemplo de simulación ............................................................................................. 142 Sistema de ayuda a la atención en la cuna ............................................................... 145 El carrusel ................................................................................................................. 147 La videocámara ........................................................................................................ 151 Datos estadísticos .................................................................................................... 151

Escenarios operativos..................................................................................................... 153

Capítulo 5 ........................................................................................................................157

Conclusiones ...................................................................................................................157

Aportaciones .................................................................................................................. 159

Líneas futuras de investigación ...................................................................................... 164

Referencias .....................................................................................................................167

Anexos ............................................................................................................................ 179

Anexo A .......................................................................................................................... 181

Modelos de incubadora ........................................................................................... 181

Anexo B .......................................................................................................................... 190

Especificación estructural de las especialidades fisiológicas .................................... 190

Anexo C .......................................................................................................................... 199

Psicología de la atención neonatal ................................................................................. 199

Objetivos concretos ................................................................................................. 200 Protección de los factores medioambientales ......................................................... 201 Medidas para mejora de la percepción sensorial .................................................... 204 Apoyo al entorno familiar ........................................................................................ 212 Atención extrahospitalaria ....................................................................................... 214

Detalles de implementación........................................................................................... 215

Módulo 1: Estimulación en incubadora ................................................................... 216 Módulo 2: Estimulación en cuna .............................................................................. 216

1

Capítulo 1

Introducción

El Génesis narra el celo que puso su creador en

proporcionar el hábitat idóneo a Eva y a Adán

para su óptimo desarrollo físico y espiritual

asunto distinto es cómo discurrieran los

acontecimientos, a pesar de todo.

Milenios después, parece llegado el momento de

que la sociedad moderna extreme hasta el grado

superlativo la atención en la etapa inicial de la vida,

tan decisiva durante la centena de años que la

siguen.

Juan Manuel García Chamizo

Capitulo._1 Introducción

3

Motivación La llegada al mundo de algunos niños puede ocurrir en condiciones

especialmente adversas y requerir de cuidados extremos para preservar

las expectativas de viabilidad inmediata, de desarrollo adecuado y de

calidad de vida a lo largo de todas las etapas venideras. Con carácter

universal, procurar las mejores condiciones a nuestros recién nacidos es,

además de un deber moral, un acto con potencia de beneficio futuro de

todo tipo: sanitario, asistencial, económico, etc.

El protocolo clínico que nuestro sistema tiene establecido para el

nacimiento y para la atención durante los primeros días de vida es,

eminentemente, de naturaleza médica. Sin poner en tela de juicio sus

bondades, hay cuestiones que quedan por indagar: ¿qué consciencia se

tiene de lo inhóspita que puede llegar a ser la estancia en una

incubadora?, ¿están bien identificadas las disciplinas pertinentes a la

atención neonatal?, ¿es adecuado el papel reservado a la psicología,

concretamente a la atención temprana?, ¿por qué el término „maternidad‟

en vez de primar el protagonismo del nascituro para nombrar al

establecimiento destinado a la venida de los niños?…

Decididamente, hay motivos para esperar beneficios considerables de un

estudio concienzudo sobre la atención que corresponde dispensar a los

recién nacidos. Sin embargo, el enfoque que corresponde emplear, es ya,

en origen, una cuestión controvertida, indicador de que nos enfrentamos

ante un fenómeno complejo, esencialmente multidisciplinar. En efecto,

parece que, para revisar el panorama de la atención a los recién nacidos,

debería intervenir un equipo de expertos de diversas profesiones. La

incidencia que las condiciones perinatales, prenatales y postnatales

puede tener en la evolución del desarrollo futuro del niño sugiere que se

han de extremar los cuidados y contemplarlos desde todos los enfoques


4

posibles. Desde el punto de vista médico, es necesaria la detección de

anomalías congénitas o metabólicas antes del parto o inmediatamente

después del mismo. Desde la psicología del desarrollo, la intervención

temprana, favorecida por la detección precoz de anomalías, permite la

utilización de técnicas de estimulación sensorial que robustecen el

aprendizaje y la actuación preventiva; etc.

Sin embargo, el hecho es que no todas estas cuestiones adquieren el

mismo peso. En efecto, tradicionalmente se considera la llegada de los

hijos como una ley biológica natural, que no necesita de preparación

específica. No en vano, a los padres sólo se les demanda unos rasgos

conductuales y actitudinales (esencialmente, predisposición a la ternura)

que aceptamos como garantía de su estabilidad emocional y de su

capacidad para la crianza. En el caso de los servicios especializados, los

profesionales que atienden al niño, cuando surgen problemas

relacionados con la salud, poseen altos conocimientos y criterio formal

para aplicarlos pero parecen están exentos de manifestar emocionalidad

que, ciertamente no influye en la calidad de su intervención estricta.

Nuestra consideración es que los aspectos emocionales no son distintos

de otros relacionados con el cuidado de la infancia, sino que son

complementarios para el desarrollo integral, puesto que influirán

decisivamente en la capacidad de adaptación y la supervivencia en

condiciones de calidad. La necesidad de formación y de conocimiento de

quien atiende los factores afectivos y la emocionalidad en las primeras

etapas de la vida, sugiere la necesidad de equipos multidisciplinares

capaces de tener en cuenta todas estas variables.

No es baladí que el fenómeno del nacimiento se dé en todos los

entornos humanos (independientemente de su condición socio-cultural) y,

por tanto, que precise no sólo de la contemplación de sus factores, sino


5

también de una consideración universal, aspectos característicos de la

metodología de la investigación científica.

Mientras desde las instancias competentes se promueve esto y, en parte

con vocación humilde de contribuir a provocarlo, el trabajo que se recoge

en esta memoria constituye una aproximación preliminar del problema de

la atención neonatal.

Por cuestiones obvias de capacitación de la autora, el enfoque esencial

es el de la psicología, pero con concepción de ser una más de las

orientaciones a considerar, puesto que la atención a los aspectos

multidisciplinares constituye uno de los objetivos esenciales de la

investigación. La otra área profesional desde la que se plantea esta

propuesta es la de las tecnologías de la información, de las

comunicaciones y del control (TICC). No en vano, lo que se pretende

es generar iniciativas metodológicas e instrumentales específicas para el

problema que se aborda, inspirándonos, eso sí, en otras desarrolladas

para otros ámbitos de aplicación que adaptaremos pertinentemente.

El trabajo que se presenta persigue concebir ambientes de ergonomía

controlada, adecuados a la primera infancia, que, en el caso de

prematuros, coadyuven proactivamente para completar su desarrollo en

condiciones que simulen, lo más fielmente posible el seno materno. En el

caso de niños nacidos a término, se quiere que estos ambientes

incorporen conceptos de progresión y adaptabilidad para hacer lo más

amable y segura posible la incorporación a la vida. En el horizonte de

este estudio está dotar a los habitáculos infantiles de más y mejores

automatismos que contribuyan a) a mejorar las condiciones de sus

inquilinos y a ser más respetuosa con la noción de dignidad humana, y b) a

ejercer el control riguroso sobre los factores de incubación, ayudados

por sistemas de monitorización no invasivos (de muestreo permanente,

capaces de adaptarse a la evolución del neonato y con posibilidad de


6

personalización, y de generar contextos de ejercitación y estimulación

sensorial). Este objetivo fundamental se complementa con el de la

facilitación del trabajo de los profesionales de la neonatología y el de la

mejora de la calidad del mismo, por la disminución de episodios de

intervención manual (perturbadores de la tranquilidad) y por la mejora del

control sobre los factores de incubación (con sistemas de monitorización

externos y dispositivos de percepción sensibles a la intensidad,

frecuencia y duración de los cambios que requieran observación y

atención sostenida).

Lo cierto es que los niños pretérmino, o que requieren cuidados

neonatales por diversas circunstancias, pese a los avances técnicos de

los sistemas de incubación, siguen estando necesitados de mejora de las

condiciones de habitabilidad de su primera y sofisticada cuna. La

frecuencia de nacimientos de niños prematuros en los países

desarrollados es del 7%. Se considera como límite de viabilidad la edad

gestacional de 23-24 semanas y un peso de 500-600 gramos, aunque el

índice de mortalidad es realmente alto y disminuye según aumenta el peso

de nacimiento. [NAR, 04]. En España nacen aproximadamente 4000

niños de menos de 1.500 gr cada año. Esta cifra tiende a mantenerse

estable o, al menos, no parece disminuir significativamente. Los cuidados

neonatales han aumentado la supervivencia infantil, pero no han

conseguido evitar todas las consecuencias que afectarán negativamente

al desarrollo. El registro de éstas, como corresponde a la lógica de haber

aumentado la cantidad de niños que sobrevive, es cada vez mayor en

números absolutos, frente a la alta mortalidad infantil de tan sólo a unos

50 años atrás. [PAL, 00]. Dicho de otro modo: a medida que la viabilidad

aumenta, gana relevancia la mejora de la atención y de los tratamientos

para los que siguen adelante a fin de erradicar o, en su defecto, al menos

minimizar las potenciales taras.


7

Desde el momento del nacimiento (sobre todo si ha ocurrido en las

condiciones desfavorables de prematuridad; neonato de riesgo e ingreso

en unidad de cuidados intensivos neonatal) se puede hacer uso de

sistemas de monitorización y atención, que ayuden a los sistemas

tradicionales de incubación a proporcionar las condiciones necesarias

para la supervivencia del neonato. La incorporación de las modernas

soluciones que inspira la inteligencia ambiental puede potenciar la

interpretación de los datos procedentes de la monitorización de las

condiciones de temperatura, humedad, saturación de oxígeno, ritmo

cardiaco, apneas, etc.; así como ayudar a mejorar las pautas para

administración de medicamentos, regulación de la temperatura o cambios

de pañal. Además, puede añadir otros servicios novedosos del tipo de

estimulación sensorial, que permitan emular las condiciones naturales de

gestación, donde la sensibilización auditiva, táctil y quinesiológica (que es

utilizada durante la preparación al parto para potenciar un alumbramiento

más seguro para ambos, madre y niño) esté también contemplada.

La intensa evolución experimentada por las tecnologías de la información,

de las comunicaciones y del control, y su consiguiente incorporación

generalizada como instrumental de soporte de cualquier área de actividad,

sugiere propiciar la penetración de dichas tecnologías en la psicología y

superar desencuentros de índole cultural que pudieran mermar el

progreso y la efectividad del acto profesional del psicólogo. La utilidad

que pueden proporcionar las citadas nuevas tecnologías en éste es cada

vez más evidente, debido, sobre todo, a su penetración en el entorno

cercano de la actividad humana y a la generalización del uso de los

sistemas de comunicación. Ambas circunstancias están influyendo en los

modelos de relación tanto de los individuos como de los individuos y el

medio. Así, el concepto de distancia adquiere relevancia secundaria, la

presencialidad también se ha relativizado, han surgido entidades

artificiales susceptibles de concitar afectos y, en suma, la proactividad ha


8

incorporado en nuestras vidas un universo cuya densidad de abstracción

es totalmente novedosa y adquiere cuerpo rápidamente.

En este contexto, al crecer la necesidad de acceder a cantidades

progresivamente mayores de información, es preciso disponer de

dispositivos adecuados de conexión, almacenamiento y percepción

[CAS, 06]. Así, está produciéndose la implantación de las TICC en la

vida cotidiana, de forma que éstas están pasando a formar parte de las

actividades habituales con naturalidad. En un tiempo verdaderamente

corto, las nuevas tecnologías han proporcionado la posibilidad de estar

permanentemente en contacto con fuentes de información, de manera

ubicua, evitando las limitaciones de espacio, tiempo o fronteras

geográficas independientemente de la finalidad laboral, formativa, familiar,

profesional, que cada individuo demande.

La interacción más cercana es la que ocurre con los elementos más

próximos, los que podrían formar parte del propio cuerpo o del atuendo.

Éste es el primer nivel: la red de área personal (Personal Área Network.)

que alcanza hasta unos 10 metros del entorno. Puede llevarse en la ropa,

por ejemplo, incorporándose de forma automática y según las

necesidades del usuario. Es el caso de la telefonía móvil, el computador

personal de bolsillo, la videocámara, los dispositivos de monitorización

clínica para seguimiento de la ansiedad, la ropa, sobre todo deportiva,

capaz de regular activamente las condiciones térmicas, etc. La prenda

(entendida en su función clásica de vestido) puede, a su vez, comunicarse

inalámbricamente con el exterior para transferir datos con otros sistemas.

Si pensamos en tecnología avanzada, un ejemplo rudimentario es el de los

dispositivos que requiere llevar incorporados al traje un astronauta en un

vuelo espacial. En su entorno personal, este individuo tiene dispositivos

que detectan los cambios de temperatura corporal y que la regulan,

sistemas que permiten controles médicos continuos, facilitadores de las


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funciones fisiológicas, detectores del movimiento, y cualquier otra

prestación que se considere necesaria para su supervivencia o para el

confort y calidad de vida.

El segundo nivel es el de las comunicaciones personales, que está

compuesto por el entorno inmediato, lo que viene a ser la noción de red de

área local, de hasta unos cien metros de influencia. Actualmente, tenemos

una interacción limitada con estos sistemas, pero pueden realizar más

tareas de apoyo en nuestras necesidades de acceso a la información.

Comprenden los electrodomésticos, el televisor, el computador personal,

el coche,... En el caso del hogar, los llamados “servicios digitales”

engloban toda esa integración inteligente y facilitan la comunicación y la

satisfacción de las necesidades de información, por ejemplo; avisando de

averías, optimizando el consumo energético, monitorizando la toma de un

medicamento, operando el sistema de vigilancia, adecuando las

condiciones ambientales de humedad, temperatura e iluminación de una

habitación, ocupándose de la selección de los programas preferentes en

la televisión, entre un sin número de funciones. El concepto de “ambiente

inteligente” señala la facilidad de su uso mostrando a un individuo

rodeado de interfaces que se encuentran integradas en objetos

corrientes. Esto crea un entorno capaz de reconocer la presencia y las

necesidades de diferentes personas de forma discreta y eficaz. El

ambiente inteligente no se limita a un lugar físico, sino que abarca todos

los espacios de la casa, el coche o el trabajo. En definitiva, el ambiente

inteligente está donde se encuentra la persona y responde de una forma

naturalizada, proactivamente en función de las necesidades o de los

deseos. Ejemplo de esto sería la capacidad de poder conectar a través

de la telefonía móvil un electrodoméstico a una hora determinada, de

asegurarse que la alarma está activada, de observar las actividades

escolares y de recreo de los pequeños desde el lugar de trabajo, o de

comprobar incluso estando en casa, mediante conexión remota entre


10

equipos multimedia, que te has dejado un documento importante sobre la

mesa del despacho.

El tercer nivel lo constituyen las comunicaciones en un área más amplia,

para las que se necesita una infraestructura más potente, la red de área

extensa. En este nivel se puede considerar la comunicación a través del

mundo virtual. Es el ámbito tecnológico de los agentes inteligentes, las

grandes bases de datos, etc., que ayudan a proporcionar lo que se

demanda en cada momento. Son sistemas complejos, necesariamente

gestionados por expertos.

A los efectos de este trabajo, lo que interesa destacar es que el entorno

es más amigable, intuitivo y liviano cuanto más próximo es a la interacción

directa con el individuo idealmente, imperceptible y que evoluciona a

complejo y potente cuanto más externo. Sin embargo, es la integración

del todo lo que realmente proporciona las prestaciones.


11

Fig.1 Esquema orientativo de las necesidades del bebé al nivel más inmediato: oxígeno,

humedad, medicación, alimento, calor, higiene, afecto, sensaciones.

En esta línea de pensamiento, el determinismo tecnológico, con Marshall

Mcluhan al frente, expresaba ya en los años sesenta la importancia de la

tecnología en la evolución de la sociedad. Concibe, de este modo, tres

eras o etapas en la historia de la humanidad que han decidido la evolución,

el cambio, la progresión de la historia por su influencia en la conducta

humana. Una es la etapa verbal, en la que la comunicación era solo oral.

La etapa de Gütenberg, con el invento de la imprenta y la difusión de la

palabra escrita, que permitió obtener información de lugares distantes y

aumentar la comunicación. Y la etapa de la tecnología, o la aldea global,

en la que describe y advierte del gran poder de los medios de

comunicación considerándolos como extensiones del ser humano, tan


12

inherentes a él de forma natural que cambiarían o modificarían la vida

social [MCL, 62]

“Se nos dice que “eso” aparece ante nosotros con una fuerza irresistible,

un dinamismo alterador del mundo que trasformará nuestros trabajos,

revolucionará nuestras familias y educará a nuestros hijos. También

cambiará la agricultura y la medicina de métodos tradicionales y modificará

los genes de organismos vivos, quizá incluso del organismo humano.

Enfrentados con “eso” no hay ninguna alternativa, no queda sino aceptar

lo inevitable y celebrar su venida. De ahora en adelante “eso” decidirá

nuestro futuro”. El “eso” de este texto es, por supuesto, la tecnología”.

[WIN, 87] [LOP, 01].

Objetivos Dado que las condiciones de nacimiento y los estilos de crianza marcan,

hasta los dos primeros años, el camino futuro, es necesario aunar

esfuerzos, esencialmente entre las TICC y la psicología, para mejorarlas.

Bajo estas premisas, este proyecto propone la aplicación de tecnología

virtual para la atención neonatal, para la estimulación en la atención

temprana y para la asistencia en la primera etapa de la vida.

Nuestro objetivo es idear un modelo basado en técnicas de control

inteligente, adaptable al receptáculo primario del infante, para mejorar la

estimulación de sus zonas sensoriales y su respuesta conductual como

elemento social. Se persigue establecer las bases hasta el nivel de

especificación y diseño, junto con la simulación de situaciones, que

ilustren las posibilidades de incorporar sistemas y servicios, que, primero,

emulen las condiciones del vientre materno, y después, emulen las que


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sugiere la adaptación en las primeras etapas de la vida. En términos

coloquiales, nos planteamos diseñar una “placenta virtual”, encargada de

proporcionar y supervisar el mantenimiento de las variables médicas, pero

también sensoriales, de los recién nacidos

Para ello proponemos:

Describir la vinculación de circunstancias técnicas y

medioambientales con el desarrollo afectivo del infante, para

identificar las que son objeto de este estudio;

Revisar las condiciones actuales de atención y tratamiento a la

prematuridad y/o a los niños de riesgo (susceptibles de padecer

alteraciones o trastornos) para determinar los factores adversos

al desarrollo en entornos extremos;

Elaborar un modelo que integre los factores de estimulación

susceptibles de mejora, especificando sus prestaciones y

considerando su completitud, eficacia, rendimiento, economía y

accesibilidad;

Simular hasta el nivel de especificación y diseño, un prototipo

basado en técnicas de control inteligente.

Los primeros puntos darán lugar al estado del arte, el tercero de ellos es

el que establecerá el marco formal y el modelo de concepción de entornos

inteligentes para la atención en las primeras etapas de vida y, finalmente,

el otro punto se materializa en un prototipo que constituirá la

experimentación y evidencia de las posibilidades de la propuesta.

El proyecto se orienta, en primer lugar, a beneficiar a los recién nacidos

de riesgo, a los que sirve fundamentalmente la asistencia de la tecnología

digital basada en los fundamentos de la atención temprana. Pero también

se puede aplicar a los recién nacidos que no requieran atención médica


14

sostenida. Así, la propuesta de la cuna inteligente aborda los cuidados y

el control de respuestas fisiológicas en general, y espera ser

especialmente útil para niños con dificultades específicas (parálisis

cerebral infantil, crisis epilépticas, subidas bruscas de fiebre con

convulsiones, sistema inmunológico deficiente, dificultades de coagulación

sanguínea, riesgo de apnea, y síndrome de Muerte Súbita del Lactante,

principal causa de muerte, en niños menores de un año, en los países

desarrollados). En efecto, al margen de que no hay datos concluyentes

sobre sus causas [GON, 08a], algunos estudios relacionan el síndrome

de muerte súbita con la posición prona para dormir, el tabaquismo en la

madre gestante, las sepsis, la ausencia de lactancia natural en las primeras

semanas, no usar el chupete y las condiciones ambientales de la

habitación; es un hecho que su ocurrencia se produce durante la estancia

del bebé en la cuna. La aplicación de las TICC a este habitáculo para

la detección de cambios en la respiración o en el movimiento, que pudieran

ser mínimamente observados, resulta, como en el caso de la incubadora,

de vital importancia.

En definitiva, la idea de un modelo basado en técnicas de control

inteligente, adaptable al receptáculo primario del neonato o del infante,

persigue revertir en:

La mejora del proceso de maduración de los usuarios;

La disminución de los efectos no deseables que acompañan a los

procesos de incubación actuales;

El aumento de los índices de viabilidad y la reducción del periodo de

gestación mínimo;

La disminución de las patologías asociadas a la vida intrahospitalaria;

La ayuda global, a los individuos, durante las primeras etapas de su

desarrollo para que puedan disfrutar de mejor calidad de vida y, con


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ello, la optimización de la calidad de la sociedad en la que se

encuentran inmersos.

Al margen del objetivo concreto expuesto, la generación de conocimiento

multidisciplinar para beneficio de cada una de las disciplinas en liza es en

sí un objetivo general de este trabajo. Por una parte, las tecnologías

digitales ofrecen posibilidades de explotación para la monitorización y

para el aprendizaje (debido a la receptividad que suscitan las interfaces

en la población infantil) y constituyen una excelente herramienta para la

psicología. Por otra parte, las técnicas de la psicología pueden inspirar

algoritmia informática. Adicionalmente, no podemos olvidar que nos

enfrentamos ante problemas de relación del individuo (en condiciones

extremas) con su entorno y, por eso, hemos de considerar la

comunicación en el sentido más amplio, y la interpretación de signos y

síntomas, en el más concreto, como disciplinas inseparables de este

proyecto. Así, las Ciencias de la Comunicación, mediatizadas por las

nuevas tecnologías, que se sitúan en uno de los nudos más complejos de

la actividad social [CUE, 06] pueden participar y beneficiarse también

de la propuesta, en especial en lo que a la semiología clínica se refiere

[BUR, 93], [NES, 96].

Especialmente la incorporación de la tecnología digital a la práctica de la

psicología constituye un campo de actividad sumamente rico y diverso,

todavía por desarrollar, en el que la innovación debe producir resultados

muy satisfactorios. Es de esperar que esta convicción arraigue entre la

comunidad científica. Entretanto, esta tesis continúa profundizando en

la aportación de nuevas técnicas para la atención temprana y en la

asistencia a la primera infancia, tratando de desarrollar los siguientes

aspectos:


16

El estudio de los problemas de los sistemas y equipos

involucrados y de los métodos de tratamiento existentes. La

revisión de propuestas previas permite identificar los puntos

susceptibles de mejora y plantear un modelo de tratamiento de los

problemas psicosociales de la infancia, especificando los

aspectos de rendimiento y las necesarias restricciones

fisiológicas.;

La elaboración de un modelo general, que pueda utilizarse

sistemáticamente ante diferentes necesidades, o en situaciones

diversas, para el tratamiento de los problemas psicosociales

derivados de las condiciones de incubación o de la incubadora y

de la cuna o de la estancia en la cuna;

La identificación de características reales del entorno

(condiciones anímicas, técnicas y de relación, con el resto de

miembros de la unidad familiar y, por extensión, la relación social

implicada) a los que estos sistemas se han de enfrentar;

El establecimiento riguroso de las prestaciones del sistema en su

especificación, considerando aspectos de completitud,

rendimiento, economía y efectividad;

La propuesta de un prototipo basado en técnicas de control

inteligente;

La contemplación de las condiciones de usabilidad y satisfacción

del usuario;

La valoración de la adecuación de la aplicación de las técnicas de

la atención temprana en los sistemas de incubadora.


17

Contenido del documento

Acorde con la secuencia operativa del método científico, el hilo

expositivo de esta memoria, organizada en capítulos, se describe

sucintamente en los párrafos siguientes.

La revisión de propuestas previas, en el capítulo dos, contempla la

metodología y finalidad de la atención temprana como especialidad de la

psicología clínica infantil. Se aborda la descripción de las condiciones de

estancia en incubadoras en los servicios neonatológicos hospitalarios.

Del mismo modo se introducen los fundamentos de la tecnología digital.

Como puede verse, la especificación cubre un amplio rango de

conocimiento, adecuado a la complejidad de este proyecto de

investigación. La formulación del problema establece los parámetros de

rigor metodológico que se han tenido exhaustivamente en cuenta. Al final

de este capítulo se plantean las propuestas de solución.

En el tercer capítulo, se aborda la organización estructural mediante un

árbol, contemplando las variables de modularidad y escalabilidad, para

especificar las intervenciones necesarias de carácter general, y las

particulares de la psicología, aplicadas a los niños en las primeras etapas

de vida y a su hábitat, es decir, a su entorno social.

El siguiente capítulo implementa la simulación de un modelo de interfaz

multisensorial aplicable a la mejora de los espacios de habitabilidad para

niños. Desde un marco tecnológico, se presentan dos sistemas (uno para

incubadora y otro para cuna) que, contemplando necesidades de formato

y de contenido, consideran la asistencia psicológica. Pero también tienen

en cuenta otras cuestiones: la ayuda al diagnóstico, el registro y control

de objetivos terapéuticos o la comodidad y calidad para el usuario. Estos

prototipos con características de universalidad serán aplicables a

distintos casos y necesidades de asistencia.


18

El capítulo quinto concluye exponiendo las aportaciones de este trabajo,

para líneas de investigación futuras, con la convicción en la adecuación y

más aún, en la necesidad de desarrollar proyectos formales en entornos

multidisciplinares, que motiven y enriquezcan propuestas de más alta

calidad.

19

Capitulo 2

Especificación formal

Respiran, palpitan, se encogen, lloran, tragan,…

luego funcionan. Pero no hablan y vienen sin

manual de instrucciones.

Es difícil, así, saber cómo mejor manipularlos, pero

dado que su formato es el de una incógnita, al igual

que se hace para resolver cualquier problema,

habrá que empezar por enunciarlo.

Juan Manuel García Chamizo

Capitulo._2 Especificación formal

21

Conocimiento actual A partir de la motivación, se ha descrito ya un primer planteamiento del

problema al que nos enfrentamos. Es preciso ahora ir analizándolo para

elaborar un enunciado formal del mismo y poder resolverlo. Por eso,

comenzaremos este capítulo revisando el conocimiento científico que

existe sobre la atención temprana desde la psicología, la neonatología, la

educación y las tecnologías de la información, de las comunicaciones y del

control. Procederemos seguidamente a formular un modelo del problema,

buscando al mismo tiempo la universalidad y la concreción, de forma que

se abarquen tanto casos conocidos como aquéllos desconocidos que

puedan surgir. Pero la transdisciplinariedad impone que este modelo se

formule dentro de un marco valido para todas las disciplinas involucradas.

Nos vamos a servir así de las matemáticas, la lógica y, globalmente de la

ciencia de la computación para realizarlo. El apartado finalizará con una

propuesta de solución.

Atención temprana

Se entiende por atención temprana “el conjunto de intervenciones

dirigidas a la población infantil de 0 a 6 años, a la familia y al entorno, que

tienen por objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades

transitorias o permanentes que presentan los niños con trastornos en su

desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones,

que deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas por

un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar” [GRU, 00].

Los programas de atención temprana se basan en los modelos ecológico

y transaccional, y enfatizan la atención global al niño, a su familia y a su

entorno, empleando actividades funcionales que se inserten en las rutinas


22

diarias. El objetivo final es que el niño pueda desenvolverse con el mayor

grado de autonomía posible en el futuro. [CAN, 05]. El modelo

transaccional considera que los niños aprenden y se desarrollan mediante

intercambios positivos y recíprocos con su ambiente y, más intensamente,

con sus padres o figuras de crianza [GUT, 05]. Este modelo explica los

cambios de comportamiento como el efecto del contexto sobre el niño y

del niño sobre el contexto. El modelo ecológico defiende que el

desarrollo humano supone la progresiva acomodación mutua entre un ser

humano activo, que está en proceso de desarrollo, y las propiedades

cambiantes de los entornos inmediatos en los que esa persona en

desarrollo vive. La evaluación de resultados en función del desarrollo del

niño, en las áreas motora, cognitiva, de lenguaje y de sociabilidad incluye,

además, otros factores a considerar respecto al desarrollo afectivo del

niño, su nivel de competencia social y la mejora de su salud en general con

vistas al futuro [GAR, 01].

El desarrollo infantil en los primeros años se caracteriza por la progresiva

adquisición de funciones motoras: control postural, desplazamientos,

comunicación, sociabilidad. Este proceso evolutivo está ligado a la

maduración del sistema nervioso central y a la organización emocional y

mental, de modo que requiere de una estructura genética y de unos

niveles básicos, tanto biológicos como afectivos, para poder

desarrollarse. La integración con el entorno, y el establecimiento de

vínculos, sólo es posible a partir de que la interacción entre factores

genéticos y ambientales genere estabilidad en la percepción de

sensaciones en el niño. Estos factores tienen enorme trascendencia

porque determinarán, básicamente, la actitud hacia el aprendizaje, el

desarrollo emocional, la conducta adaptativa y las habilidades de

comunicación.


23

La actitud hacia el aprendizaje incitará al niño a explorar su entorno y a

experimentar con lo que observa a su alrededor, desde los primeros días.

Pero, si no existen los estímulos necesarios para que se produzca el

aprendizaje, es decir, si no percibe la motivación (la necesidad de hacerlo)

no aparecerá la conducta encaminada a ello. Esto influirá en la secuencia

de los procesos posteriores con el consecuente retraso de las funciones

de las que dependa.

La motivación y la prevención en la ocurrencia de respuestas se

consideran de tal manera importantes, que los métodos de preparación

para el parto ya las tienen en cuenta. Así, desde el tercer trimestre del

embarazo, se potencia la mayoría de sensaciones que la madre pueda

trasmitir, con su comportamiento consciente e intencional, al niño aún en

estado fetal. Esta comunicación sensorial (a través de la relajación, el

movimiento de las manos sobre el vientre, la conversación interiorizada, el

cuidado en la adquisición de hábitos nuevos para la protección de ambos)

ya, desde antes del nacimiento, potencia la iniciación de aprendizajes. Es

posible, y lo demuestran las técnicas de estimulación utilizadas en niños

de alto riesgo biológico o social, acelerar el desarrollo psicomotor del niño

desde muy pequeño, llevando a cabo un entrenamiento adecuado [GRU,

00].

Según la psicología conductual, la conducta viene dada por dos tipos de

respuesta: la conducta refleja y la conducta operante.

La conducta refleja, o respondiente, se da cuando aparece un estímulo

que la precede, por ejemplo, cierras los párpados ante un destello de luz.

Esta respuesta refleja aparecerá siempre, a no ser que una dificultad

física –una parálisis del músculo, un problema facial, una disfunción- lo

impida.

La respuesta operante se da contingente a la aparición de un estímulo,

que hace que esa conducta aumente en frecuencia o se debilite. Es decir,


24

si queremos potenciar una conducta que el organismo es capaz de emitir,

porque se encuentra en la etapa adecuada para ello, le daremos ayuda

física y verbal para que aparezca e, inmediatamente, aprendizaje vicario

(por imitación). Así, por ejemplo, en el caso de querer estimular la acción

de agarrar, llevaremos la mano del bebé hacia el objeto elegido y

cerraremos sus dedos en torno éste (ayuda física) al tiempo que daremos

una orden verbal, utilizando un lenguaje y un modo de expresión

fácilmente comprensible para el niño. Reforzaremos esa conducta,

potenciaremos su repetición y su intensidad, sirviéndonos de un estímulo

operante (por ejemplo: felicitar al niño, abrazarlo, ganar un punto…). El

condicionamiento operante no crea una respuesta, sino que la potencia,

la fortalece y favorece su repetición, porque cuando algo nos resulta

gratificante, obviamente, intentamos que vuelva a ocurrir.

El sistema nervioso de un recién nacido es inmaduro y moldeable, de

manera que la cantidad y la calidad de las primeras experiencias son

esenciales para su desarrollo. Ésta es la razón de la necesidad de realizar

un diagnóstico precoz que permita iniciar el tratamiento desde el mismo

nacimiento, posibilitando así mayor rigor de observación, de detección, de

prevención y, si es el caso, de actuación. El diagnóstico precoz, el

asesoramiento a padres y el tratamiento a cargo de especialistas, es

fundamental para la prevención de carencias cognitivas. La atención

temprana persigue la potenciación de las posibilidades físicas e

intelectuales del niño mediante la estimulación de todas las áreas

sensoriales, considerando los accesos por los que el niño recibe, en

primera instancia, la información procedente del ambiente en que se

encuentra inmerso, pero sin forzar el curso lógico de maduración del

sistema nervioso central [RAM, 95] [LEO, 03].

El entorno uterino es un modelo importante de organización y

convivencia, siendo estas premisas condición necesaria para que se


25

combinen herencia y aprendizaje para ir conformando los circuitos del

cerebro infantil. En el cerebro en desarrollo, unas neuronas se conectan

a otras y cada célula tiene su lugar dentro del esquema general con un

cometido determinado. Las deficiencias conectivas repercutirán en

carencias funcionales; de ahí la importancia de que este proceso se realice

en las mejores condiciones para garantizar que sea exitoso. A ello ha

contribuido en gran medida el aumento de nuestra comprensión sobre el

funcionamiento cerebral sobre cómo se desarrolla y responde a las

influencias del entorno gracias a las nuevas técnicas de neuroimagen que

hacen posible, a su vez, la detección de disfunciones mínimas en el sistema

nervioso central durante el periodo embrionario [NAR, 04].

Parece oportuno revisar brevemente la progresiva formación del cerebro

infantil y la madurez del sistema nervioso desde el principio de la gestación

hasta después del nacimiento de la criatura. Así mismo, es pertinente

analizar las consecuencias que puede tener en la evolución del niño la

interrupción de este proceso o, al menos, el cambio en las condiciones

naturales de gestación y de los primeros cuidados del recién nacido.

El desarrollo del encéfalo y de la médula espinal se inicia en la semana

tercera de embarazo y, en la cuarta semana, el tubo neural representa al

futuro encéfalo y el tubo caudal a la futura médula espinal. La corteza

cerebral se hace visible siete semanas después de la concepción y en el

tercer trimestre ya se identifican los lóbulos frontal, parietal, occipital y

temporal. En la semana 24 aparecen los surcos y las circunvoluciones. El

encéfalo y la médula espinal alcanzan la dotación completa de neuronas a

la semana 25 del embarazo, aunque el sistema nervioso continuará

desarrollándose después del nacimiento, hasta la adolescencia. [SUB,

97].

Al tiempo de nacer, el cerebro contiene tantas neuronas –cerca de cien

billones: 1011- como las que tendrá cuando sea adulto. Sin embargo,


26

estas neuronas todavía no están maduras, tienen pocas conexiones entre

sí y muchos de sus axones todavía no están cubiertos de mielina (el

aislante que impide los cortocircuitos en la transmisión de las señales

nerviosas eléctricas). Por lo tanto, hay grandes áreas del cerebro que no

están funcionando pero se crearán nuevas conexiones a una velocidad

considerable durante la infancia. El cerebro del recién nacido tiene

activadas solamente las áreas relacionadas con la regulación corporal

(tronco cerebral), la percepción sensorial (tálamo) y el movimiento

(cerebelo profundo).

El proceso de recubrimiento con mielina, en el caso del embrión humano,

que comienza alrededor de la catorceava semana de la fecundación y se

intensifica durante el último trimestre del embarazo, termina cuando el niño

comienza a andar. Cualquier alteración que sufra ese proceso provoca

trastornos en la conducción nerviosa y, consecuentemente,

perturbaciones en la función motora [SUB, 97].

En los últimos meses de la etapa fetal y durante la primera infancia se

recubren con mielina las neuronas del centro-encéfalo, las áreas

integradoras secundarias y, posteriormente, las primarias. Dicha

progresiva madurez está controlada genéticamente con interacciones

precisas en el ambiente intrauterino normal, sin embargo, en un ambiente

extrauterino, el proceso puede ser objeto de importantes modificaciones

[NAR, 04].

La posible relación entre el sufrimiento fetal durante el parto y la

posterior aparición de anomalías físicas e intelectuales, que fue defendida

por el Dr. Little ya en 1861, está corroborada y suficientemente

documentada [CAB, 84] [GRU, 00]. Las dificultades acaecidas en el

momento del parto han sido causa de una cantidad elevada de minusvalías

(parálisis cerebral infantil): mala manipulación, anoxia, hipoxia, matriz

envejecida, bradicardia, sufrimiento fetal. La falta de diagnóstico y de


27

prevención respecto a las posibles consecuencias producidas por

complicaciones perinatales, prenatales o posnatales, y la falta de

estimulación sensorial compensatoria, han derivado en deficiencias cuya

gravedad podría haberse paliado e incluso evitado en muchas ocasiones.

La detección precoz, durante la gestación, de las malformaciones puede

reducir las consecuencias sobre la salud del recién nacido. Las técnicas

de neuroimagen han contribuido a identificar algunas malformaciones

congénitas con sustrato de lesión [KUR, 05a]. La resonancia magnética

puede mostrar la anatomía de la sustancia blanca y de la sustancia gris,

permitiendo detectar atrofias regionales muy sutiles [NAR, 04]. El

estudio del feto humano, en directo, no ha sido posible hasta la utilización

de las técnicas de ultrasonido. Se sabía, no obstante, de la ocurrencia de

los movimientos fetales y de la evolución del desarrollo basándose en las

descripciones que la madre hacía respecto al movimiento que nota en su

seno y del uso del estetoscopio para poder hacer un electrocardiograma

que detectara los ritmos de vida uterina [RIG, 93]. Se ha llegado así a

describir los movimientos globales desde la 8º semana y en la 13º semana

de gestación los de la boca, cabeza y cuello, así como los de deglución.

Fig.-2. Siete semanas [STA, 09]

http://[sta/


28

Los avances científicos y tecnológicos recientes permiten estudiar al feto

con mayor detalle. La ecografía permite analizar el movimiento fetal y

detectar algunas malformaciones del cerebro, cara, columna, brazos y

piernas. Los movimientos fetales pueden apreciarse a partir de la semana

7º y desde la 15º casi todos los patrones de movimiento: sobresaltos,

hipo, brazos y piernas desplazándose, rotación de la cabeza,

estiramientos, rotaciones completas y tocamientos de la cara o la boca,

que irán progresivamente madurando hasta alcanzar la sofisticación del

final de la gestación [KUR, 05b].

Fig.-3. Veintiséis semanas [STA, 09]

A medida que el niño, ya como tal, crece, el recubrimiento de mielina se

extiende y se hace posible la transmisión entre las áreas cerebrales. La

corteza parietal empieza a funcionar tempranamente y, con ello, los niños

empiezan a percibir las características del espacio en su entorno. Los

lóbulos frontales entran en juego alrededor de los seis meses, cuando

aparecen los primeros signos de conocimiento. Al año, empieza a tener

control sobre los impulsos del sistema límbico, pudiendo hacer elecciones

sobre más de un objeto en vez de acaparar indiscriminadamente.

Ciertamente hasta esta etapa el niño suele coger todo lo que encuentra a

http://[sta/


29

su alcance, con la sola intención de tocar lo que le llama la atención pero

sin otra finalidad. Hasta alrededor del año la atención del niño es

captada por cualquier estímulo visual y a partir de esta edad empieza a

elegir y defender sus propios intereses atencionales.

Las áreas cerebrales del lenguaje (área de Wernicke y área de Broca),

se activan alrededor de los dieciocho meses [NAR, 08]. Casi al mismo

tiempo, tiene lugar el recubrimiento con mielina de las neuronas de los

lóbulos prefrontales. Es entonces cuando los niños empiezan a tener

conciencia de sí mismos, a “sentirse”.

Las distintas adquisiciones se suceden una a otra de forma invariable, no

pudiendo alterarse el orden en que aparecen. Por ejemplo, para que un

niño pueda coger un objeto, antes ha tenido que interesarle lo suficiente

como para haber fijado la vista en él, haber realizado un seguimiento

visual, conseguir llevar sus manos hasta el plano medio de su cuerpo,

coordinar el seguimiento visual con el movimiento de desplazar su mano y

llevarla hasta el objeto de su atención y, por último, conseguir agarrarlo,

asirlo fuertemente cerrando la mano, mientras lo mira. Podrá variar el

momento en que aparece esta conducta, pero no el orden de los

movimientos que la materializan.

La infancia es la etapa de mayor plasticidad cerebral en el sentido de

adoptar funciones las regiones cerebrales [CAR, 98]. Dicha plasticidad

cerebral facilita al sistema nervioso una capacidad de recuperación y de

organización funcional esenciales, sobre todo, en los dos primeros años y,

más lentamente, en los años posteriores. Por todo ello, la evolución de los

niños con alteraciones en su desarrollo dependerá, de forma importante,

del momento de la detección y del inicio del tratamiento. Cuanto menor

sea el tiempo de carencia de estímulos, mejor podrá aprovecharse la

plasticidad cerebral y de ese modo potenciar una mayor recuperación.

Por esta razón se cambió el término de estimulación precoz, que quiere


30

decir antes de tiempo, por el de estimulación o atención temprana, que

quiere decir intervenir lo más prontamente posible. La privación sensorial

puede alterar precozmente la estructura de la corteza cerebral en la vida

del individuo y llevarle a la atrofia. La ejercitación motora, que es la base

de los métodos de rehabilitación, puede modificar la organización

neuronal cerebral y favorecer la recuperación funcional. A través del

ejercicio y la estimulación sensorial es posible modificar funcional y

estructuralmente el cerebro, incrementar las conexiones sinápticas e influir

en la orientación dendrítica. La estimulación cognitiva modulando la

atención que se presta en la ejecución de las tareas aumenta la

recuperación y la calidad de los aprendizajes. Existen periodos críticos

en el desarrollo durante los cuales estas propiedades plásticas del

cerebro alcanzan su máxima expresión y pasados los cuales, las

posibilidades de recuperación decrecen sustancialmente [CAS, 02]

Cuando el sistema nervioso presenta una alteración, se produce un

trastorno madurativo que impedirá la aparición de una correcta

integración funcional. La neurología evolutiva proporciona los patrones

de desarrollo que permiten observar las desviaciones de la normalidad en

el niño desde el mismo nacimiento, pudiendo explorar signos neurológicos

que confirmarían un desarrollo correcto de las funciones nerviosas:

reflejos, tono muscular, conexión, atención, afectividad. Estos signos

neurológicos tienen determinadas características según la cronología en

la que deben ir apareciendo, por lo que es posible determinar la

desviación respecto de los patrones. El tono muscular y los reflejos son

los signos que más claramente permiten observar el estado neurológico

del niño, así como predecir su desarrollo psicomotor posterior [CAB,

84], [RIG, 93].

Los reflejos son reacciones automáticas desencadenadas por estímulos

que impresionan diversos receptores y favorecen la adecuación al


31

ambiente. Los hay que se manifiestan sólo en la primera infancia y otros

persisten a lo largo de la vida. La ausencia o pérdida de algún reflejo

evidencia alteraciones neurológicas que pueden ocasionar desviación o

ausencia de funciones necesarias [COR, 74] [RIG, 93].

Dado que la plasticidad funcional y la capacidad de adaptación son

mayores en los primeros años de vida y disminuyen gradualmente con la

edad, el aprendizaje se verá potenciado si se proporcionan experiencias

tempranamente. La evolución filogenética se caracteriza por un aumento

en la plasticidad del sistema nervioso en detrimento de las conductas

genéticamente determinadas. El parámetro básico es el dipolo entre

simplicidad y complejidad, de modo que el hombre, en el orden de la

evolución, es el ser vivo más dúctil y menos predeterminado; tanto que, en

su desarrollo madurativo, el aprendizaje; y como ser humano, también la

socialización, es fundamental [SAN, 85].

La capacidad del cerebro para adaptarse a cambios externos e internos

tiene importantes implicaciones en el aprendizaje. La principal forma de

expresión de la maduración es el paso de la motricidad generalizada al

movimiento propositivo y analítico. Para ello se requiere una intervención

plurisensorial como la que propone la atención temprana.

Aumentar la cantidad de las primeras experiencias percibidas por vía

sensorial potencia una conducta más adaptativa (capaz de emitir

respuestas con mayor rapidez y más adecuadas). La investigación en este

sentido pone de manifiesto, por ejemplo, que los niños prematuros de muy

bajo peso mejoran su estado general, incluido el aumento de peso, con

mayor rapidez si es mayor el tiempo de permanencia de la madre con el

bebé en vez de la incubadora [CHA, 06] [SCH, 94] . Esta práctica se

ha extendido a los países desarrollados, entre ellos, Alemania, Inglaterra,

Noruega, España y Suecia. Ciertamente es así como el proceso que da


32

lugar a todas las sensaciones que es posible trasmitir y hacer sentir tiene

lugar en esta interacción, esta estrecha conexión entre madre e hijo.

Los tiempos biológicos vienen determinados por las características de

nuestra especie, por lo que la perturbación de los procesos

necesariamente acarrea la alteración o la no consecución de un fin vital

establecido. Realmente, aunque la aparición de sofisticados cuidados

intensivos permita la supervivencia de prematuros cada vez más tempranos

(el 90% con un peso inferior a 1.500gr al nacimiento), la incidencia de

enfermedades neurológicas que no hagan viable la supervivencia en

condiciones adecuadas no se ha modificado de forma significativa

[OLH, 02]. El 14% de estos niños tienen secuelas leves, el 6% serán

moderadas y en el 4% son graves. En los recién nacidos a término, el 19%

desarrollan secuelas. De éstas, aproximadamente, el 8% presentan

parálisis infantil, el 5% retraso en el desarrollo psicomotor, el 3% presenta

algún trastorno auditivo o visual, el 3% desarrollan una hidrocefalia

progresiva. Estas alteraciones neurosensoriales son evidentes

clínicamente a los 2 años de edad, pero pueden identificarse en el

segundo mes de vida. De todos los niños con parálisis cerebral, el 40%

fueron recién nacidos pretérmino y, a su vez, ésta es la discapacidad más

frecuente, entre un 6% y un 10%. A medida que el embarazo se acerca a

su final la probabilidad de ocurrencia es menor. El 38% de los recién

nacidos de bajo peso presenta hipertonía transitoria y el 6% un retraso

motor simple. El retraso mental del 5% de los niños con peso inferior a

1500gr se relaciona con problemas respiratorios que requieren

ventilación asistida. Los trastornos de audición, independientemente del

peso, se relacionan con infecciones, efectos secundarios de toxicidad por

drogas, hipoxia, hiperbilirrubinemia, hipertensión pulmonar y, además, la

prematuridad predispone a las otitis que pueden llevar a la pérdida de

audición. Las alteraciones visuales son causadas por la hiperoxia, hipoxia,

el nivel de pH, el consumo de oxígeno en la retina y la exposición a la luz.


33

La hemorragia intraventricular tiene mayor incidencia que la hidrocefalia

progresiva [GOM, 02].

Las alteraciones neurológicas encontradas en niños pretérmino se

relacionan con la edad gestacional, el peso en el momento del nacimiento

y las interocurrencias neonatales. La parálisis cerebral, la sordera

neurosensorial y el déficit visual son las alteraciones neurológicas más

comúnmente encontradas. Por esta razón, los periodos tempranos de la

vida intrauterina, las circunstancias perinatales o el desarrollo postnatal

en el primer año de vida aportan información útil para entender las futuras

alteraciones del desarrollo del niño [LON, 80]

La observación ecográfica del desarrollo intrauterino con alta precisión

permite afirmar [KUR, 05b] que la observación de un movimiento,

aparentemente banal, como es el bostezo en el feto, indica la sucesión de

movimientos activos desde la hipotonía muscular del sueño a la activación

de los músculos de la cara para provocar el bostezo y el estiramiento

muscular que lo acompaña, implicando la actividad de las estructuras del

tronco cerebral relacionadas con este movimiento. Ello confirma que es

armónico el desarrollo de la función neuromuscular periférica. Los

movimientos fetales son necesarios para la maduración neurológica

funcional de la motricidad [MAR, 05].

En el entorno uterino, inicialmente el feto muestra una actividad motriz

desordenada, fásica y cíclica que va organizándose poco a poco hasta

poder distinguirse periodos de actividad y reposo o sueño,

diferenciándose con nitidez fases de actividad motora importante y otras

de inmovilidad con hipotonía generalizada. A partir del tercer mes se

aprecian los primeros movimientos orales y faríngeos que evolucionan

hasta la actividad de succión y deglución y el bostezo. Este último se

observa con una frecuencia cíclica de dos cada hora y una duración de

unos 10” segundos. Cursa con una amplia, lenta y profunda aspiración


34

con la boca muy abierta, una breve apnea y movimientos de estiramiento

de los miembros y del tronco, seguido de una espiración tranquila. La

ausencia de estos movimientos o la alteración en su ocurrencia puede

deberse a problemas del desarrollo de los órganos o funciones de los que

dependa [KUR, 05b].

Es de importancia esencial la observación del recién nacido, para

establecer el diagnóstico que permita una intervención temprana. Habrá

que tener en cuenta:

Las alteraciones del movimiento espontáneo y del desarrollo postural.

El fenotipo.

Las pruebas complementarias: cariotipo, estudio genético.

La hospitalización prolongada.

Todos ellos son factores de riesgo que hacen aconsejable la atención

temprana, de modo preventivo o asistencial. El proceso de elaboración

de un diagnóstico puede alargarse pero eso no justifica la pasividad

terapéutica [DOM, 02].

La exploración del desarrollo del lactante valora:

Movimiento espontáneo.

Desarrollo postural.

Respuesta a los reflejos primitivos y a las reacciones posturales.

Alteraciones permanentes del tono.

El diagnóstico de la alteración motora sigue este protocolo [MUL, 05]:

1. Si hay retraso en el área motora, comprobado por las escalas de

desarrollo, habrá que observar que la respuesta a las reacciones

posturales esté alterada, lo que indicará una falta de coordinación a

nivel central.

2. Cuando persisten los reflejos primitivos puede pensarse en una


35

parálisis cerebral, síndrome degenerativo o estado de

hiperexcitabilidad.

3. Si los reflejos no aparecen o están deprimidos, puede deberse a

parálisis cerebral, síndrome degenerativo, miopatías o síndrome de

Down. Cuando se observa alteración permanente en el tono, puede

tratarse de la hipertonía de la parálisis cerebral y síndromes

degenerativos.

4. Cuando se observa retraso en el área motora pero no hay respuestas

patológicas, puede tratarse de un retraso motor secundario a

privación sensorial o ambiental o a retraso motor simple.

Como la atención temprana está determinada por su carácter sistemático

y secuencial, se inicia la intervención considerando la edad de desarrollo

psicomotor (no la cronológica), aplicando un programa de atención

individualizado con las expectativas a corto y largo plazo determinadas y

contemplando que cada paso dará lugar al siguiente pero que bajo ningún

concepto se puede alterar la secuencia natural que permite alcanzar el

desarrollo de forma armoniosa.

Una parte esencial de todo el proceso recaerá en la familia y el entorno.

La implicación y colaboración con el tratamiento favorecerá altamente la

eficacia de la estimulación y la interacción afectiva emocional del niño. El

principal objetivo de la atención temprana es que los niños que presentan

trastornos en su desarrollo o tienen riesgo de padecerlos reciban,

siguiendo un modelo que considere integradamente los aspectos

biológicos, psicológicos y sociales, todo aquello que desde la prevención

y la asistencia pueda potenciar su capacidad de desarrollo y de bienestar,

posibilitando de la forma más completa su integración en el medio familiar,

escolar y social, así como su autonomía personal. La atención debe llegar

a todos los niños que puedan precisarla y todas las actuaciones que se


36

lleven a cabo deben considerar al niño, a la familia y a su entorno [GRU,

00].

Los programas de atención temprana persiguen enriquecer el entorno

habitual del niño, fomentando las interacciones con las personas que lo

rodean. A largo plazo, que el niño se desenvuelva con el mayor grado de

autonomía posible en el futuro. Se enfatiza la atención global al niño, su

familia, y su entorno de forma natural, empleando actividades funcionales

que se inserten en las rutinas diarias del niño y su familia, siguiendo una

orientación basada en los modelos ecológico y transaccional. No es más

importante la adquisición de habilidades que una buena integración social,

comunicativa y el manejo de estrategias de solución de problemas y de

autonomía personal y social, para que sea funcionalmente independiente

en vistas al futuro [CAN, 05].

Los objetivos de la atención temprana, fijados por el Libro Blanco, cuyo

contenido es considerado de referencia desde su publicación en el 2000,

son:

Reducir los efectos de una deficiencia en el desarrollo global del niño.

Optimizar el curso del desarrollo del niño.

Introducir los mecanismos necesarios de compensación, de eliminación

de barreras y de adaptación a necesidades específicas.

Evitar o reducir la aparición de efectos secundarios de un trastorno

o de una situación de riesgo.

Atender y cubrir las demandas y necesidades de la familia y el

entorno en el que vive el niño.

Considerar al niño como sujeto activo de la intervención.

Coordinar campañas de prevención, sea en el ámbito privado, como

en servicios comunitarios dependientes de los servicios sociales.


37

Informar y, en su caso, formar a los padres para que puedan participar

en el programa de estimulación y sean conscientes de la importante

repercusión en la eficacia del método.

Potenciar la capacidad de aprendizaje del niño, proporcionándole los

recursos necesarios para ello.

Atender a los padres y al entorno familiar en sus necesidades, desde

el ámbito profesional terapéutico como desde el de calidad humana.

La atención temprana se dirige, inicialmente, a los niños susceptibles de

alto riesgo biológico, social o sensorial. Se considera de alto riesgo

aquellos niños que pueden ver afectado el curso de su desarrollo por

causas prenatales, peri natales y postnatales.

Bebés de alto riesgo biológico

Son los que tienen diagnosticada una patología desde su nacimiento. A

este grupo pertenecerían los recién nacidos que presenten:

Alteraciones cromosómicas: síndromes que suelen acompañarse de

deficiencias cognitivas, malformaciones y retraso del desarrollo

(síndrome Down, síndrome Edwards, síndrome Turner, síndrome

Rett,...).

Errores congénitos del metabolismo: fenilcetonuria, jarabe de arce,

galactosemia, hipotiroidismo.

Enfermedades infecciosas durante el embarazo: enfermedades de

trasmisión sexual, rubeola, sarampión, toxoplasmosis.

Malformaciones craneales: microcefalia, macrocefalia, hidrocefalia.

Embarazos patológicos: diabetes, incompatibilidad sanguínea,

eclampsia.

Lesiones del sistema nervioso: parálisis cerebral infantil.

Prematuridad: prematuros de extremo bajo peso (menos de 1500 gr.),

prematuros (menos de 37 semanas), de bajo peso (menos de 2500


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gr.), de alto peso (más de 4500 gr.). Los niños prematuros presentan

una inmadurez general y por su condición de nacimiento pretérmino

pueden padecer trastornos en su desarrollo.

Complicaciones en el parto: anoxia, hipoxia, maniobras obstétricas

inadecuadas, cordón umbilical alrededor del cuello.

APGAR inferior a 3, en el primer minuto. Inferior a 7 a los 5 minutos.

Ventilación mecánica más de 24 horas.

Convulsiones neonatales.

Disfunción neurológica persistente (más de 7 días).

Bebés de alto riesgo social

Son los más afectados de mortalidad perinatal y morbilidad a largo plazo.

Los niños de riesgo psico-social viven en condiciones sociales

desfavorables que pueden influir en el proceso del desarrollo psicomotor.

La atención temprana tiene la meta de incidir en la eliminación de barreras

físicas y sociales, potenciando el cuidado del entorno natural del niño y

de su familia con la finalidad de integrarlos en el medio social donde

conviven. En los centros públicos de atención infantil y sanitaria

(CDIAT) se actúa para realizar las adaptaciones necesarias que

permitan superar las deficiencias, modificar actitudes y eliminar barreras

físicas o socio-culturales. Constatada la relevancia que tiene el contexto

social y las condiciones del hábitat en la probabilidad de ocurrencia de un

déficit en el desarrollo o en el riesgo de que se produzca, promueven y

divulgan campañas de prevención que permitan acelerar la detección,

diagnóstico e intervención en los niños y su entorno familiar, de manera

integral [GRU, 00]. El 2.2 % de las familias tienen riesgo social y más de

la mitad de niños con riesgo biológico son también de riesgo social. La

emigración entre países de diferentes culturas y condicionantes sociales

ha aumentado significativamente el número de familias de riesgo social.

Para detectar estos factores de riesgo y asesorar, orientar o en su caso


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intervenir en los problemas detectados, existe el Programa de Detección

del Riesgo Social en neonatología que tiene como objetivo garantizar el

seguimiento y el tratamiento de los niños de alto riesgo de deficiencias o

con enfermedades necesitadas de control [ARI, 02].

Son considerados niños de riesgo social, los incluidos en alguna de las

siguientes condiciones:

Abandono o descuido en la atención del niño.

Embarazos en adolescentes.

Padres con déficit cognitivo o ambiente estimular bajo.

Adicciones, delincuencia, prostitución.

Niños en acogida o tutelados.

Ambientes socioeconómicos deprimidos.

Falta de control sanitario, de vacunación y de seguimiento pediátrico.

Enfermedades graves. Exitus.

Sospecha de malos tratos.

Bebés de alto riesgo sensorial

Son los que padecen minusvalía auditiva o visual, que pese a tener un

desarrollo neurológico normal sufren un bloqueo sensorial que limita sus

posibilidades de exploración y de adaptación, sesgando el desarrollo de

sus capacidades y el aprendizaje de habilidades. Requieren, por ello, la

estimulación de las áreas que lo compensen.

Las afectaciones sensoriales con mayores consecuencias para el

desarrollo madurativo son:

Riesgo sensorial-visual, debido a:

Ventilación mecánica prolongada.

Gran prematuridad.


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Hidrocefalia.

Infecciones congénitas del Sistema Nervioso Central.

Patología cerebral.

Síndrome Malformativo con compromiso visual.

Infecciones postnatales del S.N.C.

Asfixia severa.

Riesgo sensorial-auditivo, debido a:

Hiperbilirrubinemia que precisa exanguinotransfusión.

Gran prematuridad.

Ingesta de aminoglucósidos durante periodo prolongado o

con

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