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Modèles conceptuels en psychiatrie
Philosophie du soin
*Notion d’éthique
*Paradigmes du « prendre soin »
*Passage du modèle bio médical au modèle bio-psycho-social
*Empowerment
*Education thérapeutique (un outil)
Modèles inter disciplinaires
Centrés sur le symptôme: médicaux, psychiatriques (DSM5), de rééducation et réadaptation, cognitifs
Centrés sur le comportement: comportementaux, cognitivo-comportementaux, psychologie positive
Centrés sur le groupe: interactifs, systémiques et familiaux
Centrés sur la personne: humaniste, psycho-dynamique
L’héritage des humanistes L’empathie
Psychologie Humaniste: De Maslow à Carl Rogers
Se démarquer des 2 « impérialismes »: psychanalyse et comportementalisme
Centrés sur les besoins de la personne considérée comme un tout
Capacités d’auto-développement
Moyens:
Non directivitéCongruenceConsidération positive inconditionnelleEmpathieReformulation
L’héritage des « interactifs » Le « groupal »
Du groupe…
L’homme est un être social
Socialisation: être en groupe, faire ensemble ou côte à côteMeilleure intégration socialeEspace personnel à conserver, protéger, distinguer
Dynamique de groupe: Développement des capacités personnelles de relationMoyen thérapeutique potentielTechniques d’animation particulièresPhénomènes groupaux: inconscient groupal, illusion groupales, contenance du groupe, angoisse de morcellement, fantasme de casse (D.Anzieu)
L’héritage des systémiciens :L’analyse du système
Thérapies systémiques
Théories de la communication: agir sur le comment et pas sur le pourquoi.
Thérapies : de couple, familiale, de groupe.
Anne Ancelin Schutzenberger: psycho-généalogie, génosociogramme, « Aie mes aïeux », dettes et loyautés invisibles héritées de nos ancêtres
Paul Watzlawick: Ecole de Palo alto, le double lien, prescription et alliance avec le symptôme, position basse, thérapie paradoxale, « Sois spontané », « faites vous-même votre malheur ».
L’héritage des psychanalystesL’individu
Modèle psycho-dynamique
Compréhension des processus de fonctionnement intra-psychiques personnels et des fonctionnements groupaux
Variables selon les cultures, les époques, les auteurs: Freud, Lacan, Jung, Winnicott, Mélanie Klein, Anzieu
Thérapies: Psychanalyse, psychothérapies
Appartenance à une école d’idées
Application pratique des modèles de Freud et
Winnicott
Les 3 espaces
ESPACE
INTERMEDIAIRE
ESPACE
EXTERIEUR ESPACE
INTERIEUR
Espace intérieur: permet le jeude l’énergie psychique (Freud)
Espace intermédiaire: héritierde l’espace transitionnel(Winnicott)
Espace extérieur: réalitéextérieure, toujours subjective
Pour une analyse de la situation en ergothérapie
ESPACE
INTERMEDIAIRE
ESPACE
EXTERIEUR ESPACE
INTERIEUR
Espace intermédiaire
La relation d’objet avec l’accent sur la relation à la mère
La notion de transitionnalité avec la création de l’espace transitionnel
La relation mère enfant
Etude au moment où l’acquisition de la personnalité n’est pas achevée.
L’enfant méconnait son état de dépendance, dans son esprit lui et l’environnement ne font qu’un.
Processus inné de maturation: Mise en évidence des compétences de l’enfant. Importance de son activité créatrice et de ses capacités d’initiatives.
« Oh bonne mère! »
Holding
Handling (Taking care)
Object presenting
Holding
« Portage » physique et psychique d’une mère qui répond aux besoins sans envahir et protège des expériences angoissantes.
Spatialise l’expérience du corps de l’enfant: création d’une enveloppe protectrice et délimitatrice, garante des sentiments de sécurité, de maintien et de soutien.
Permet l’intégration du corps de l’enfant dans le temps et dans l’espace, propose une structure interne.
Handling
Ensemble de contacts, de manipulations, plus orientés vers un but. Plaisir de s’occuper de l’enfant. (ex: habillage).
Donne à l’enfant le sentiment que son corps existe, qu’il est un « tout » avec des limites corporelles éprouvant des sensations. (ex: enveloppe contenante de la peau).
Faire du lien entre la vie psychique et le corps pour permettre l’installation de la psyché dans le soma. (ex: mise en mots parties du corps).
En ergothérapie:Le « bon »thérapeute
Le « porter » thérapeutiqueSoutienPrésenceAccompagnement Prise en « charge ».
Le Carele « prendre soin » de l’autretoucher ou pas« manipulations » et intentionsEmpathie.
Holding maternel
Soutien
Présence
Accompagnement
Thérapeutique
Handling maternel
Prendre soin
Le « care »
Mère
« Bon ou bonne »
ergothérapeute
Enfant et mère confondus
Création d’une enveloppe de
sécurité
Distinction du moi
et du non moi
Espace interne Espace intermédiaire Espace externe
Holding et handling
Object presenting
« Pour être créé par l’enfant, il faut que l’objet soit créé-trouvé » l’objet n’est pas juste perçu ou intégré, l’enfant doit avoir l’impression de le créer.
La mère doit être capable d’offrir la satisfaction quasi immédiate des besoins qui favorise l’illusion d’omnipotence de l’enfant, nécessaire pour accepter plus tard la réalité.
La mère doit être capable aussi de proposer des frustrations progressives pour permettre la désillusion et l’intégration de la réalité.
En ergothérapie:L’object presenting
« Offre » thérapeutiquede la matière.des médiations. mise en lien verbale.
Matière/action/objetPrincipe de plaisir, jeu, plaisir à être et à fairePrincipe de réalité, limites, frustrations.
.
Object présentingmaternel
« Offre » thérapeutique
Matières
Médiations
Expériences
Objets
Relation à la mère
Illusion au départ
Frustrations progressives
Ergothérapeute
Relation médiatisée
Principe de réalité
Destin de l’objet
Sentiment d’omnipotence de l’enfant
Motivation du patient
Espace interne Espace intermédiaire Espace externe
Mise en lien entre dedans
et dehors,par des
manipulations concrètes
L’object-presenting
Objet transitionnel
Phénomènes transitionnels
Espace transitionnel
Transitionnalité
Etapes de création
L’enfant hallucine un objet subjectif qui le satisfait, dans une zone d’illusion où il exerce une omnipotence imaginaire.
Entre stade oral et anal: première étape d’individualisation grâce aux frustrations et repli de la mère.
Création de l’espace transitionnel pour tenter de retrouver un sentiment d’omnipotence par les jeux et les manipulations d’objets.
Passage du besoin au désir.
« Pas touche à mon doudou…. »
Objet: d’abord partiel, (corps et objet confondu), puis fonctionnel et objet d’amour et enfin transitionnel, symbolique de la relation à la mère.
L’objet protège de l’angoisse de séparation et reçoit les projections des sentiments de l’enfant (colère, peine, souffrance)
Phénomènes transitionnels
Gazouillis, jeux, expérimentations actives.
Notion de répétition nécessaire de ces expériences pour les intégrer.
Constitution progressive de l’autonomie.
Pas forcément un seul objet élu: c’est l’utilisation qui est transitionnelle, pas seulement l’objet.
Espace transitionnel
Espace qui sépare etqui relie
Aire de repos entre intérieur et réalité extérieure
Espace et non pas temps
Transitionnalité
Espace
Phénomènes
Objets
Espace thérapeutique Aire de jeu, de sécurité
Expérimentations variées et répétées
Objets intermédiaires distinction moi et non moi,
permanence, miroirs de projection
Espace interne Espace intermédiaire Espace externe
La transitionnalité
Héritage Winnicottien
Distinction du moi et du non moi
Espace intermédiaire qui sépare et relie
Le thérapeute « suffisamment » bon
Héritage Winnicottien
« C’est en jouant, et seulement en jouant, que la personne exploite tout son potentiel créatif et que la vie donne le sentiment qu’elle vaut la peine d’être vécue. »
Espace intérieur: permet le jeude l’énergie psychique (Freud)
Espace intermédiaire: héritierde l’espace transitionnel(Winnicott)
Espace extérieur: réalitéextérieure, concrète maistoujours subjective
Pour une analyse de la situation en ergothérapie
ESPACE
INTERMEDIAIRE
ESPACE
EXTERIEUR ESPACE
INTERIEUR
Espace intérieur
Les topiques
Théorie des pulsions
La construction identitaire
Théorie de l’angoisse
Les topiques Freudiennes
Première topique:
ConscientPré conscientInconscient
Deuxième topique:
Cà
Moi
Surmoi
Réservoir des pulsions
Inconscient
Processus primaires
Principe de plaisir
Le CA
Théorie des pulsions
La pulsion se caractérise par:
Une poussée motrice constanteUne source: processus somatique localisé dans une partie du corpsUn objet: ce qu’il y a de plus variable Un but: satisfaction d’un désir
Fonctionnement archaïque de la psyché
Dans le corps, la pulsion est une énergie libre et non liée qui cherche à se décharger
Principe de plaisir
Processus primaires
Principe de plaisir
Recherche du plaisir et évitement du déplaisir
Principe économique: réduire la quantité d’excitations
Hallucination du sein pour pallier l’absence: au départ, suffisamment satisfaisant
Déviations (activités auto-érotiques, équivalents addictifs)
Inconscient
Ca, Pulsions
Processus primaires
Principe de plaisir
Espace interne Espace intermédiaire Espace externe
Recherche de décharge immédiate dans la réalité, dans l’espace extérieur
Le Cà
Réservoir des « règles morales »
En partie conscient et en partie inconscient
Processus secondaires
Principe de réalité
LE SURMOI
Principe de réalité
Frustration et nécessité de différer la pulsion
Participe à la formation du sur moi et du Moi
Création du surmoi par intégration des limites posées par l’extérieur:
❖ Loi❖ tiers symbolique❖ autrui
Loi et règles
Principe de réalité
Tiers symbolique
Autrui
Espace interne Espace intermédiaire Espace externe
Intériorisation du principe de
réalité
Identifications à autrui
Le Surmoi
Fonction de « régulation » entre le ca et le surmoi
En partie conscient et en partie inconscient
Utilise les mécanismes de défense
Processus secondaires et mentalisation
LE MOI
Principes de plaisir ET de réalité
Recherche du plaisir et évitement du déplaisir
Principe économique: réduire la quantité d’excitations
Participe à la formation du sur moi et du Moi
Recherche de voies de satisfactions différentes, plus complexes
La relation objectale
Les stades
Structure et personnalités
La construction de l’individu
Structure du cristal de l’être: psychose et névrose
Psychose et angoisse de morcellement
Névrose et angoisse de castration
Normalité et pathologie
Moi
Régulation entre Ca et surmoi
Stades
Structures
Normalité et pathologie
Espace interne Espace intermédiaire Espace externe
Le Moi
L’angoisse
Vécu normal dans laconstruction identitairesdechaque personne
Maturante si elle ne débordepas les capacités psychiques dela personne
Variable en fonction de l’âge etdes structures psychiques
Pousse le moi à utiliser lesmécanismes de défense
Angoisse et stades de développement
Naissance: traumatismeAngoisse de dévoration (stade oral) Angoisse de persécution (stade oral tardif, paranoïde et schizoïde) Angoisse de séparation (8mois) Stade du miroir: angoisse de morcellement Angoisse de destruction, effraction, vidage (stade anal)Angoisse de castration (Œdipe) Angoisse existensielle (adolescence)Angoisse de mort (age adulte et vieillesse)
Mécanismes de défenses
Fonctionnement normal de la psyché humaine
Protection du moi en cas d’affects désagréables et douloureux
Processus de régulation pour restaurer l’équilibre psychique
Principaux mécanismes de défense: refoulement, projection, introjection
Première ligne d’action contre l’angoisse
Refoulement
Mode de défense privilégié
contre les pulsions.
Processus psychique par
laquelle le sujet maintient à
distance du conscient des
représentations considérées
comme désagréables,
inconciliables avec le Moi.
Un désir essaie d'accéder à
la conscience et est renvoyé
dans l'inconscient sans avoir
pu y accéder.
Le retour du refoulé…
S’il se révèle inefficace,
la personne peut être
submergée par la
pulsion.
Cela se nomme retour
du refoulé et peut
s’exprimer dans des
rêves, lapsus, actes
manqués et symptômes.
Projection
Processus psychique inconscient consistant à projeter au dehors de soi des éléments psychiques et à les attribuer à des objets ou à des personnes extérieures, éléments psychiques généralement vécus comme négatifs
Projection normale ou pathologique
Projection en ergothérapie
ExtérioriserMettre en formes, en représentation dans la matière le contenu de l’espace psychique intérieur (pulsions, conflits, angoisse) Qui vont alors pouvoir être transformés de façon concrète
Actions
Matière
Objets miroirs
Métaphores concrètes
Inconscient
Angoisse
Espace psychique personnel
Conflits intra-psychique
Espace interne Espace intermédiaire Espace externe
ProjectionMise à distance
Expression
Mise en formeReprésentations
concrètesexternalisées
Projection
Introjection
Processus inconscient au cours duquel le sujet intègre des parties de l’objets d’amour ou des représentations psychiques, dans son moi
Eléments positifs ou négatifs
Processus qui se poursuit tout au long de la vie
Introjection en ergothérapie
Objet miroirExpériences répétées et structurantesIdentifications diversesintégration en soi d’éléments relationnels
Expériences
répétées
Principe de réalité
Surmoi
Relation à autrui
Objet concret
Espace interne Espace intermédiaire Espace externe
Intériorisation Introjection
Représentations mentales
Traces, empreintes, éléments projetés et
visibles dans la matière
Introjection
Mécanismes de défenses
De nombreux modèles avec un nombre très variable de mécanismes
Modèle de Freud : les mécanismes sont dépendants de la structure psychique (mécanismes de défenses psychotiques et névrotiques)
Modèle de Vaillant: il y ajoute la notion de défenses Plus ou moins matures
Première ligne d’action contre l’angoisse
Modèle hiérarchique de Vaillant
Défenses psychotiques: projection délirante, déni psychotique, distorsion de l’image de soi
Défenses immatures: passage à l’acte, projection, fantaisie schizoïde, hypochondrie, réactions passives-agressives, dissociation
Défenses névrotiques: refoulement, déplacement, formation réactionnelle, intellectualisation
Défenses matures: altruisme, sublimation, humour, anticipation, répression, création
Formation de compromis
Les mécanismes de défenses assurent alors une formation de compromis
Si elle est inefficace, l'angoisse revient amenant un cortège d’autres symptômes
Moi
Régulation entre Ca et surmoi
Stades
Structures
Normalité et pathologie
Mécanismes de défense et angoisse
Espace interne Espace intermédiaire Espace externe
Le Moi
Origines de l’angoisse
La perte de représentation génère de l’angoisse
• absence de représentation dans la psychose
• difficulté de représentation mentale chez les état-limites
• Capacités de mentalisation variables selon les personnes
Les conflits intra-psychiquesgénèrent de l’angoisse.
• Entre la réalité et le çà (psychose)• Entre le moi et l’idéal du moi (Etat-
limites)• Entre le çà et le surmoi (névrose,
conflit d’origine sexuelle)
Fonctionnement archaïque de la psyché
Dans le corps, la pulsion est une énergie libre et non liée qui cherche à se décharger
Principe de plaisir
Passage des processus primaires au secondaire
Fonctionnement plus élaboré de la psyché
Dans le psychisme, le Moi va lier l’énergie psychique à des représentations mentales, en images et en mots
Principe de plaisir ET de réalité
Mentalisation
Permettre à la personne de lier l’énergie psychique libre, non reliée à des représentations
Favoriser l’élaboration psychique des conflits internes par l’expression, l’introspection, la symbolisation
Moi
Régulation entre Ca et surmoi
Stades et structures
Mécanismes de défense et angoisse
Mentalisation et conflits intra-psychiques
Espace interne Espace intermédiaire Espace externe
Le Moi
Héritage Freudien
Angoisse: Diminuer l’angoisse par le simple fait d’agir surune matière car cela va permettre de retrouver lesentiment du moi, acteur et agissant
Mécanismes de défense: Expérimenter la formation decompromis, entre principe de plaisir et de réalité et lamaturation des mécanismes de défense (humour, créationet sublimation)
Mentalisation: L’action médiatisée en ergothérapie vapermettre d’aider la personne à passer des processusprimaires aux processus secondaires, c’est à dire, de lapulsion/émotion à une représentation psychique ayant dusens et partageable
Dedans ou entre deux?
Intra-psychique
• Construction identitaire normale et pathologique
• Théorie de l’angoisse• Projection et
introjection• Elaboration psychique
Espace intermédiaire
• En ergothérapie tout se passe là
• Entre espace interne et externe
• Qui sépare ET qui relie
• Qui permet d’agir
