DATI ANAGRAFICI

STAGIONE 2011 / 2012DATI ANAGRAFICI

NOME COGNOME MERGEFIELD "COGNOME" MERGEFIELD "NOME"

Nato/a il:

Nato/a a: MERGEFIELD "NATO_CITTA" Provincia MERGEFIELD "NATO_PROV" Nazione MERGEFIELD "NATO_NAZIONE"

DATI RESIDENZA

Residente in: MERGEFIELD "CITTA" Via: MERGEFIELD "VIA"

CAP: MERGEFIELD "CAP" Provincia: MERGEFIELD "PROV" Nazione: MERGEFIELD "NAZIONE"

TELEFONO e EMAIL

Cellulare: MERGEFIELD "Cell1" Telefono: MERGEFIELD "Tel" Tel. / Cell. 2: MERGEFIELD "Cell2"

Email: MERGEFIELD "Email"

DATI FISCALI

CODICE FISCALE MERGEFIELD "CF" Partita IVA: MERGEFIELD "PIVA"

ENPALS: MERGEFIELD "ENPALS" IBAN:

DATI AUTO

MARCA MERGEFIELD "MARCA_AUTO" TARGA MERGEFIELD "TARGA"

MODELLO* MERGEFIELD "TIPO" ANNO IMMATRICOLAZIONE

N Porte:Alimentaz**: MERGEFIELD "ALIM" km allanno:

* scrivere il modello il pi dettagliato possibile: per es. ALFA 147 1.6 / 16V TS

** Diesel / Benzina / GPL / Metano(Metano quello con le bombole)

Data:

Firma Musicista: