Modello organizzativo del Punto Salute · 6.5 Il Nucleo perativo Territoriale del Dipartimento di Salute Mentale 32 6.5.1 Perché il NOT nel Punto Salute 33 ... sociali 2001-2003”)

Modello organizzativo Punto Salute Pagina 1 di 59

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Valentina Albano, Daniela Luzi, Nicola Fantini, Fabrizio L. Ricci, Luca D. Serbanati,

Fabio Tufilli

Modello organizzativo del Punto Salute Sommario Scopo del documento è pertanto di fornire una descrizione dell‟attuale Punto Salute di Palazzo San

Gervasio per poter individuare i punti critici e i desiderata, utili alla definizione dei requisiti di un

sistema informativo di supporto alle attività sanitarie e socio-assistenziali del Punto Salute. A

questo scopo sono stati raccolti dati sul Punto Salute attraverso interviste a testimoni privilegiati

identificati nei responsabili dei diversi servizi erogati nel Punto Salute e nel territorio.


Indice dei Contenuti

1. Introduzione ...................................................................................................... 4

1.1 Scopo e campo di applicazione 5

1.2 Riferimenti bibliografici 5

1.3 Acronimi e definizioni 5

2. Quadro riferimento legislativo nazionale ....................................................... 6

2.1 “La Casa della Salute” modello innovativo per le cure primarie. 7

3. Il quadro normativo della Regione Basilicata .............................................. 12

4. Le diverse esperienze regionali: Case della salute e punti salute ............... 13

4.1 Quadro normativo 13

4.2 Bacino d‟utenza 13

4.3 Gli operatori e i servizi coinvolti 14

4.4 Servizi offerti 14

4.5 Supporti per il coordinamento e lo scambio di informazioni 15

4.6 Alcune considerazioni conclusive 15

5. L’idea progettuale del Punto Salute .............................................................. 17

5.1 L‟ASL 1 di Venosa: motivazioni della costituzione del Punto salute 18

5.2 I punti saluti della Basificata: le prime sperimentazioni 19

5.3 Il progetto del Punto salute di Palazzo San Gervasio 19

5.3.1 Motivazione dell’istituzione del PS a Palazzo San Gervasio 19

5.3.2 Il progetto di sperimentazione 20

5.4 Il progetto di sviluppo di 9 punti salute dell‟ASL 1 di Venosa 21

5.4.1 Lo Stato dell’arte dei Punti salute. 22

6. Sintesi dei risultati delle interviste ................................................................ 24

6.1 Le definizioni del Punto salute degli intervistati 24

6.2 I servizi del Punto salute: criticità 25

6.2.1 Strutture di appartenza 25

6.2.2 Differente bacino di utenza dei servizi 26

6.2.3 Interazione e collaborazione influenzata da orari e struttura fisica 27

6.2.4 Punti di forza del Punto salute 29

6.3 I servizi 29

6.4 I Medici di Medicina Generale: l‟Associazione Esculapio 29

6.4.1 Perché il Medico di Medicina Generale nel Punto Salute 30

6.4.2 Punti di forza/criticità 31

6.5 Il Nucleo perativo Territoriale del Dipartimento di Salute Mentale 32

6.5.1 Perché il NOT nel Punto Salute 33


6.6 Il servizio sociale comunale 34

6.6.1 Perché i servizi sociali nel Punto Salute 35


6.7 Ufficio sanitario 36

6.7.1 Perché l’Ufficio sanitario nel Punto Salute 37


6.8 Lo sportello amministrativo 38

6.8.1 Perché lo sportello amministrativo nel Punto Salute 38



6.9 Ambulatorio Specialistico territoriale 40

6.9.1 Perché gli specialisti nel Punto Salute 40


6.10 Il centro prelievi 41

6.10.1 Perché il centro prelievi nel Punto Salute 42

6.10.2 5.10.2. Punti di forza/criticità 42

7. Altri servizi territoriali ................................................................................... 43

7.1 Assistenza Domiciliare Integrata 43

7.1.1 Descrizione del servizio 44

7.1.2 L’Assistenza Domiciliare Integrata e il Punto Salute 44

7.2 Le Cure Palliative 45


7.2.2 Le Cure Palliative e il Punto Salute 46

7.3 Il Medico di continuità assistenziale 48


7.3.2 Il servizio di continuità assistenziale e il Punto Salute 49

8. Flusso di dati del Punto salute ....................................................................... 50

9. Proposta di una ridefinizione del punto salute ............................................. 52

9.1 Presupposti e riflessioni 52

9.2 Proposta basata su una organizzazione a rete interconnessa da una struttura

informativa 53

10. Esempi di interazioni tra servizi .................................................................... 57


1. Introduzione

L‟attuale sistema socio-sanitario deve confrontarsi con la crescita del bisogno di salute, sia

nell‟aspetto positivo di un Paese ad elevato sviluppo che guarda ad una buona qualità della

vita, sia nell‟aspetto allarmante di una popolazione che unisce, all‟elevato invecchiamento,

la crescita delle patologie croniche e degenerative con grave rischio di emarginazione delle

persone più fragili. A fronte di una crescita della domanda, il sistema dell‟offerta appare

spesso inefficiente, caratterizzato da costi elevati, l‟accentrarsi nell‟ospedale di alti numeri

di prestazione improprie, l‟aumento delle liste d‟attesa, nonché il non corretto utilizzo delle

risorse. In questo contesto, si dimostra dunque, sempre più urgente la necessità di

procedere ad una sostanziale riordino dell‟attuale assetto del Sistema Sanitario Nazionale

(SSN) incentrato su due direttrici di fondo:

l‟integrazione socio-sanitaria, e

la riqualificazione del territorio attraverso la riorganizzazione delle cure primarie.

A partire dalle “Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale” (DL

229/1999) e dalla “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e

servizi sociali” (L 328/2000), si è delineata la cornice normativa che ha dato avvio a

numerose iniziative, tra cui Unità Territoriali per l‟Assistenza Primaria (UTAP) e i Punti

Salute (PS), recentemente rilanciati dal Ministero della Salute sotto la denominazione della

Casa della Salute.

E‟ in questo contesto che si inseriscono le sperimentazioni dei Punti Salute della Regione

Basilicata e in particolare di Punto Salute di Palazzo San Gervasio, che attualmente ha

raggiunto un livello di operatività tale da rendere possibile una sua valutazione.

Scopo del documento è pertanto di fornire una descrizione dell‟attuale PS di Palazzo San

Gervasio per poter individuare i punti critici e i desiderata, utili alla definizione dei

requisiti di un sistema informativo di supporto alle attività sanitarie e socio-assistenziali del

PS.

A questo scopo sono stati raccolti dati sul PS attraverso interviste a testimoni privilegiati

identificati nei responsabili dei diversi servizi erogati nel Punto Salute e nel territorio.

Il presente rapporto si articola quindi in una prima parte (§ 2 e3) in cui viene descritto il

quadro legislativo nazionale e regionale, su cui si basano le diverse sperimentazioni. Una

breve descrizione delle iniziative paragonabili a quelle del PS di Palazzo San Gervasio,

nonché delle indicazioni recentemente fornite dal Ministero della Salute sulle Case della

Salute viene riportata nei paragrafi 2.1. e 4. A partire dal § 4 viene descritta la

sperimentazione di Palazzo S. Gervasio e vengono riportati i risultati delle interviste

mettendo in luce criticità e punti di forza di ciascun servizio. Nell‟ultima parte vengono

fornite alcune proposte per potenziare il PS.

Questo documento è così strutturato:

Il Capitolo Introduzione ed i successivi paragrafi 1, 2, 3 illustrano il tema trattato, lo scopo

ed il campo di applicazione, indicano la bibliografia di riferimento e gli acronomi e le

definizioni utilizzate.


1.1 Scopo e campo di applicazione

1.2 Riferimenti bibliografici

1.

1.3 Acronimi e definizioni

LUMIR LUcania Medici In Rete

MdS Ministero della Salute

MMG Medici di Medicina Generale

PLS Pediatri di Libera Scelta

PS Punto Salute

PSN Punto Sanitario Nazionale

Programma Progetto LUMIR

Progetto Progetto LUMIR

RS Responsabile Scientifico

RP Responsabile del Programma

RT Responsabile Tecnico del WorkPackage

RQ Responsabile dell‟Assicurazione di Qualità

UTAP Unità Territoriali di Assistenza Primaria


2. Quadro riferimento legislativo nazionale

Il forte aumento dei costi, l‟eccessivo ricorso improprio alle strutture ospedaliere ed

all‟impiego inefficiente delle risorse, associati ad una domanda assistenziale sempre più

complessa hanno portato negli ultimi anni alla necessità di un ripensamento del modello di

gestione assistenziale. L‟orientamento emergente concerne il superamento di una logica

ospedalocentrica a favore della promozione della medicina territoriale quale primaria sede

di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio sanitari, nonché punto di partenza

per la promozione di modelli assistenziali “a rete”a supporto di un processo assistenziale

che integra sempre più una pluralità di interventi e coinvolge una pluralità di

professionalità.

Il primo tentativo di spostare il baricentro della politica sanitaria dall‟ospedale al territorio

si deve al D. lgs. 229/99. Tale norma prevede, infatti, l‟attribuzione di nuove funzioni e

compiti specifici alle istituzioni locali (Regioni e Comuni) ed alle Aziende Sanitarie e

soprattutto riconosce il Distretto come lo strumento essenziale per ricollocare al centro del

SSN i bisogni dei cittadini. Oltre a detenere il governo della domanda e la gestione dei

servizi sanitari territoriali, il distretto rappresenta, infatti, il punto di riferimento per tutti i

cittadini di un dato ambito territoriale per l'accesso ai servizi dell‟ASL; il polo unificante di

tutti i servizi sanitari e socio-assistenziali.

Il D. lgs. 229/99 è inoltre una delle prime disposizione a disciplinare in maniera puntuale

l‟integrazione socio-sanitaria riconoscendo sempre nel distretto il luogo di elezione per il

suo governo. Ciò testimonia come a livello istituzionale si inizi a riconoscere la necessità

di individuare nuovi modelli flessibili e integrati di governo, caratterizzati da elevate

interdipendenze tra componenti propriamente sanitarie (in capo alle ASL) e sociali (in capo

ai Comuni), su cui si fonda il benessere del cittadino.

Ad avviare il processo di superamento dei forti ostacoli istituzionali all‟integrazione socio-

sanitaria è stata tuttavia soprattutto l‟approvazione nel novembre del 2000 della legge 328

“Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali”, e

dei primi atti attuativi (in particolare il primo Riparto del Fondo Sociale Nazionale tra le

Regioni nel marzo 2001 e l‟approvazione del “Piano nazionale degli interventi e servizi

sociali 2001-2003”). Tali disposizioni prevedono infatti la realizzazione di un sistema di

politiche e prestazioni coordinate dei diversi settori della vita sociale e la definizione di

percorsi attivi volti ad ottimizzare l‟efficacia delle risorse, impedire sovrapposizioni di

competenze e settorializzazione delle risposte.

La necessità di ricomporre in un continuum assistenziale servizi sanitari e sociali emerge

poi con forza anche dal PSN 2002-2004, che pone tra gli obiettivi prioritari (Obiettivo 2) la

creazione di una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l‟assistenza ai malati cronici,

agli anziani ed ai disabili, e soprattutto dal PSN 2003-2005. Quest‟ultimo inserisce la

“promozione del territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi

sanitari e socio-sanitari” tra i principi fondamentali del sistema sanitario italiano e

riafferma l‟obiettivo di creare un sistema di servizi sul territorio incentrato sul governo dei

percorsi di cura. Tale obiettivo è raggiungibile attraverso una forte integrazione socio-

sanitaria e l‟attivazione di processi di riorganizzazione delle cure primarie fondati sul

superamento della situazione di isolamento che generalmente caratterizza i medici e la

promozione di forme di aggregazione tra gli stessi MMG e tra quest‟ultimi e gli altri

professionisti che operano sul territorio.

Tra gli strumenti operativi della strategia delineata rientra in particolare la proposta di

sperimentazione prevista nell‟Accordo Stato-Regioni del 27 luglio del 2004 relativa alle

Unità Territoriali di Assistenza Primaria. L‟UTAP è una forma aggregativa evoluta della

medicina generale chiaramente ispirata all‟esperienza inglese dei “primary care groups”


che si sostanzia nella concentrazione in un'unica sede dei servizi di assistenza di base nelle

12 o 24 ore (attraverso il coinvolgimento dei medici di continuità assistenziale) e di altri

servizi quali quelli di specialistica ambulatoriale o di assistenza domiciliare, in modo

variabile in funzione delle caratteristiche territoriali di domanda e offerta sanitaria.

L‟UTAP non rappresenta tuttavia l‟unico tentativo di promozione di forme di aggregazione

di medici e neanche il primo. Precedentemente, infatti, erano già emerse altre forme di

integrazione professionale, quali le equipe territoriali e le diverse forme di associazionismo

tra MMG (Medicina in associazione, in rete ed in gruppo) previste dal DPR 270/2000

“Regolamento di esecuzione dell‟Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei

rapporti con i medici di medicina generale” e successivamente riconfermate nell‟ACN del

2005.

Un ulteriore passo avanti nel processo di integrazione e potenziamento dell‟assistenza

territoriale è stato in fine effettuato dal PSN 2006-2008 che tra le linee di azione

promuove:

il superamento dell‟assistenza primaria basata sullo studio individuale del medico in

favore di forme sempre più aggregate ed integrate di organizzazione, rivolte non solo ai

MMG ma anche ai medici di continuità assistenziale ed agli specialisti ambulatoriali

che consentano in sedi uniche la risposta ai bisogni di salute dei cittadini 24 ore al

giorno, 7 giorni su 7;

l‟utilizzo dell‟informatica medica del telesoccorso e della telemedicina in quanto

rappresentano un valido supporto alle attività assistenziali soprattutto nelle aree a bassa

densità demografica in cui non è ipotizzabile l‟uso di sedi uniche;

lo sviluppo degli Ospedali di Comunità gestiti dagli MMG, quali strutture dedicate

all‟attuazione di cure domiciliari in ambiente protetto o alla prosecuzione del processo

di recupero in ambiente non ospedaliero dei dimessi da unità per acuti o post-acuti;

lo sviluppo di una rete finalizzata a integrare la prevenzione, l‟assistenza di base

(MMG e PLS), i servizi distrettuali, la specialistica territoriale e l‟assistenza

ospedaliera al fine di assicurare l‟appropriatezza, il coordinamento e la continuità

assistenziale, nonché a facilitare l‟accesso e l‟erogazione delle prestazioni.

Gli obiettivi e le linee strategiche del PSN 2006-2008 hanno rappresentato il quadro di

riferimento per la sperimentazione di un nuovo modello organizzativo che parte delle

esperienze pregresse delle UTAP e delle altre forme di aggregazioni - previste dalla

normativa nazionale o regionale o risultanti dalle iniziative dei professionisti - per

arricchirle di nuovi contenuti. Si tratta in particolare della sperimentazione della Casa della

Salute presentata al pubblico il 23 Marzo 2007 dal Ministro della salute Livia Turco.

2.1 “La Casa della Salute” modello innovativo per le cure primarie.

Viene qui riportata una breve sintesi del documento1, “La Casa della Salute”, presentato

dal Ministro della Salute, che intende rilanciare la collaborazione con le regioni e fornire

delle linee guida anche per le esperienze già avviate spontaneamente in diverse realtà

territoriali.

Uno dei principi fondamentali della Casa della Salute esposti in tale documento è che

questa nuova forma organizzativa dovrà garantire la continuità assistenziale attraverso una

1 Dall’intervento del Ministro della Salute Livia Turca, Convegno Nazionale “La Casa della salute” del 22

marzo del 2007.


presenza medica 7 giorni su 7 e per 24 ore; la continuità diagnostica e gli accertamenti

diagnostico-strumentali di base dovranno essere effettuati 7 giorni su 7 e per almeno 12 ore

al giorno.

Il fine è di realizzare il governo clinico del territorio attraverso la costituzione di una

“struttura polivalente e funzionale in grado di erogare materialmente l‟insieme delle cure

primarie”. In tal modo la Casa della Salute diventa il “contesto in cui può essere realizzato

il lavoro multidisciplinare ed in team degli operatori e in cui può operare, superando le

precedenti divisioni, l‟insieme del personale del distretto”. È perciò prevista la

compresenza del personale tecnico-amministrativo, infermieristico, della riabilitazione e

dell‟intervento sociale. L‟obiettivo della struttura è di rielaborare la “rete” dei servizi a

livello locale, rendendoli prossimi al cittadino e integrando i servizi sanitari con quelli

sociali.

La prossimità fisica degli specialisti con i MMG può facilitare la continuità del percorso

assistenziale. L‟implementazione di piani terapeutici sulle principali patologie, attraverso

delle linee guida condivise, realizzano inoltre la continuità tra le varie fasi della malattia

(acuta, post-acuta e riabilitativa).

I professionisti sanitari sono incoraggiati a collaborare anche con gli operatori sociali del

Comune per produrre una programmazione adeguata alle varie esigenze dei singoli

cittadini, garantendo continuità e appropriatezza delle cure. La valutazione della patologia

diventa uno strumento interdisciplinare, nasce dal confronto fra specialisti, non si limita

alla malattia, ma parte dall‟esigenza di dare risposte ai bisogni di benessere dei cittadini,

valorizzando le potenzialità e suggerendo le modalità e le tecniche d‟intervento più

appropriati.

I principi da cui non si può prescindere per la realizzazione della Casa della Salute sono

riportati nella tabella seguente.


Tab. 1. – Principi della Casa della salute

I

l

M

i

n

i

s

t

e

r

o

Ministero della Salute ha inoltre esplicitato quali sono le Linee Guida ai fini

dell‟erogazione alle regioni del co-finanziamento previsto dalla legge 296/2006 per l‟avvio

della sperimentazione della Casa della Salute 2.

In tali Linee Guida si prevede di:

Costituire una struttura polivalente per l‟erogazione dell‟insieme delle CURE

PRIMARIE di un determinato ambito territoriale (bacino di 5-10.000 persone).

2 Estratto dall’intervento del dott. Filippo Palumbo, Direttore Generale della Direzione Generale della

Programmazione Sanitaria dei Livelli di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema del Ministero della Salute,

durante il convegno nazionale del 22 Marzo 2007 sulla Casa della Salute.

Centralità del

cittadino

I percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziale, la presa in carico,

l‟orientamento dei pazienti e familiari all‟interno del sistema rappresentano

binari obbligati per lo svolgimento dell‟intera attività.

Riconoscibilità Luogo fisico, visibile nel territorio, in cui si concentrano una serie di servizi e

di attività attualmente dispersi e frammentati.

Accessibilità Deve essere fisicamente accessibile e deve garantire la disponibilità dei propri

servizi ed attività, a cominciare dalle informazioni e dalle prenotazioni.

Unitarietà Devono essere garantiti servizi ed attività che altrimenti resterebbero

frammentati e dispersi sul territorio.

Integrazione Attraverso servizi in rete, che integrino le attività “tra sanitario e sanitario e tra

sociale e sanitario”.

Semplificazione Concentrando ed integrando i percorsi ed i servizi, privilegiando la

semplificazione burocratica.

Appropriatezza Privilegiando la presa in carico ed i percorsi diagnostico-terapeutico-

assistenziali e promuovendo l‟ appropriatezza delle cure.

Efficacia Centralità del cittadino, accessibilità, integrazione, semplificazione e

appropriatezza concorrono alla efficacia complessiva delle attività svolte.

Punto di riferimento

della rete

Opera in rete con tutti i servizi e le strutture presenti sul territorio.

Autorevolezza ed

affidabilità

Struttura la cui immagina sia in grado di reggere il confronto con l‟ospedale e

diventare il secondo pilastro della sanità pubblica


Garantire la CONTINUITA‟ ASSISTENZIALE 7 giorni su 7 e per 24 ore.

Garantire l‟integrazione dei Livelli Essenziali delle PRESTAZIONI SOCIO-

SANITARIE secondo i principi affermati esplicitamente dalla legge 229/99 e dalla

legge 328/2000.

Garantire la reale integrazione tra le attività di PREVENZIONE, CURA e

RIABILITAZIONE con particolare riferimento alle persone affette da patologie

croniche (ADI, family learning).

Favorire il lavoro di squadra tra le varie figure professionali: MMG, PLS, MCA,

Specialisti Ambulatoriali, personale tecnico-amministrativo, infermieristico, della

riabilitazione, dell‟intervento sociale e dell‟emergenza territoriale.

Rendere disponibili le principali banche cliniche e quelle relative alla diagnostica

di laboratorio, di radiologia e di ecografia di base.

Sviluppare uno Sportello Unico di Accesso all‟insieme delle prestazioni ad

integrazione socio-assistenziale in contiguità con il CUP (Centro Unico di

Prenotazioni per tutte le prestazioni erogate dal S.S.N.).

Costituire un Ambulatorio Infermieristico e Ambulatorio per piccole Urgenze che

non richiedono l‟accesso al PS Ospedaliero.

Prevedere un servizio di ambulanze per il pronto intervento sul territorio (punto di

soccorso mobile 118.

La Casa della Salute dovrebbe essere organizzata per aree, per offrire una risposta

immediata ed appropriata ai bisogni sanitari, socio-sanitari e sociali.

I servizi riportati nella tabella seguente possono essere variamente rappresentati in

funzione degli obiettivi e delle esigenze della comunità.


Tab. 2. – I servizi della Casa della Salute

Area del CUP, del Segretariato sociale e

del Coordinamento con le farmacie

Area dei Servizi Sanitari

o Servizio delle prestazioni urgenti, dei prelievi e delle donazioni;

o Ambulatorio di prime cure e per le piccole urgenze;

o Ambulatorio dei MMG/PLS;

o Continuità Assistenziale;

o Ambulatorio Infermieristico;

o Degenze Territoriali (Ospedale di comunità);

o Attività Specialistiche;

o Tecnologie Diagnostiche Semplici (radiografie, ecografie, mammografie,

spirometrie, prove da sforzo, ecodoppler).

Area dei Servizi Socio-Sanitari

o SerT;

o Servizio di Salute Mentale;

o Centri Diurni;

o Servizio di Recupero e Riabilitazione Funzionale;

o Residenza Sanitaria Assistenziale;

o Assistenza Domiciliare Integrata;

o Prevenzione;

o Consultorio Familiare e ambulatorio andrologico;

o Unità di Valutazione Multidimensionale.

Area dei Servizi Sociali

o Uffici per il servizio sociale.

Attività Amministrative

Tecnologie Informatiche


3. Il quadro normativo della Regione Basilicata

Relativamente al contesto lucano un primo passo verso la riorganizzazione dell‟assistenza

socio-sanitaria incentrata sul territorio è sicuramente rappresentato dal PSR 1997-99 che

indica tra gli obiettivi prioritari l‟organizzazione e diffusione dei servizi territoriali,

definisce le linee di sviluppo della rete territoriale e soprattutto descrive in dettaglio le

funzioni spettanti ai distretti istituiti un anno prima con la Legge Regionale n. 27/96.

Nel corso del 2000 è stato emanato il Piano Socio-assistenziale (Deliberazione Consiglio

Regionale n. 1280 del 21.12.2000) con lo scopo di definire il valore delle politiche sociali

per lo sviluppo del territorio e di configurarsi come progetto di politiche sociali attive. Il

piano infatti delinea il quadro delle competenze istituzionali su cui si va a strutturare il

sistema dei servizi e si individua nella gestione associata la forma più adatta per garantire

l'uniformità dei servizi sull'intero territorio regionale. Il Piano inoltre recupera il ruolo

centrale dei Comuni nel governo territoriale della sanità e dei servizi socio-assistenziali.

La riorganizzazione del Sistema Sanitario Regionale del 2001 (LR 39/01) riconferma le

funzionalità del distretto ma soprattutto ne approfondisce le funzione di programmazione

socio-sanitaria. In particolare approfondisce la definizione del programma delle attività

territoriali (PAT) in collaborazione con gli enti locali e le modalità di coordinamento con i

piani di zona.

Due importanti iniziative relative al potenziamento dell‟assistenza territoriale concernono:

Il potenziamento e l‟organizzazione secondo un modello generale unitario

dell‟assistenza domiciliare integrata attraverso l‟emanazione con la D.G.R.

30.7.2001 n. 1655 di specifiche linee guida. Nello specifico, tali linee guidano e

disciplinano l‟assistenza domiciliare di tipo esclusivamente sanitario (erogazione

domiciliare delle sole prestazioni sanitarie così come previsto nell'ADI e in cui le

prestazioni integrative sono assicurate dalla famiglia); quella di tipo esclusivamente

sociale dei Comuni (erogazione, a domicilio dell'utente, di prestazioni di tipo socio-

assistenziale) e quella rivolta ai malati in fase critica (resa a domicilio del paziente

in fase critica, secondo quanto già previsto dalla D.G.R. 7.2.2000, n. 196).

l‟Accordo decentrato per la Medicina generale siglato dalla Regione Basilicata nel

2003, i cui principi di fondo riguardano l‟integrazione ospedale-territorio, il

potenziamento della medicina territoriale, l‟innovazione tecnologica degli studi,

l‟incentivazione dell‟associazionismo e della medicina di gruppo.

Nel febbraio 2007 è stata in fine emanata una Legge Regionale (L.R. n. 4 “Rete regionale

integrata dei servizi di cittadinanza sociale”) orientata a riordinare il campo dei servizi

socio-assistenziali. Tale norma mira a definire le forme e gli strumenti di cooperazione o

“co-amministrazione” tra autonomie locali e aziende sanitarie per l‟integrazione di

politiche, territori e servizi. In particolare Le soluzioni adottate concernono la definizione

di Ambiti socio-territoriali coincidenti con gli ambiti distrettuali, la programmazione

unificata (accordo di programma tra Comuni associati e Asl), la gestione integrata a livello

distrettuale di risorse, progetti, protocolli, servizi.


4. Le diverse esperienze regionali: Case della salute e punti salute

Nell‟incontro sulla presentazione della “Casa della Salute”3 alcune regioni hanno descritto

le esperienze realizzate e/o i progetti assimilabili alle indicazioni fornite dal Ministero della

Salute. Analizzando la documentazione distribuita in tale convegno, è stato possibile

effettuare una prima analisi delle diverse esperienze italiane. I dati raccolti sono eterogenei

e spesso difficilmente paragonabili. Il tentativo di ricercare informazioni aggiuntive su

altre fonti, quali ad esempio i siti internet delle ASL, non sempre si è rilevato utile, in

quanto non è sempre facile distinguere tra modelli organizzativi effettivamente operativi e

quelli in fase di progettazione. Certamente sarebbe necessario realizzare un‟indagine ad

hoc, per raccogliere informazioni più precise e svolgere un‟analisi quali-quantitativa

dettagliata.

Molti dei casi enunciati nascono intorno al 2004. Tutte le esperienze hanno in comune la

necessità di riorganizzare la gestione delle cure primarie e si basano su nuove forme di

associazione tra i MMG. Esiste una gran varietà nelle denominazioni di tali strutture (Casa

della salute, Punto salute, Cittadella della salute, Palazzetto della salute, etc.), nel comune

tentativo di rendere visibile alla popolazione una struttura nuova, diversa sia dalla ASL

che dall‟ospedale. Ciò denota la volontà e l‟idea di riorganizzare a livello nazionale e

locale la frammentarietà dei servizi dispersi sul territorio, partendo anche da un‟unicità di

denominazione quale quella della Casa della salute. Inoltre alcune esperienze di

sperimentazione sono nate dall‟esigenza di ristrutturare o riqualificare strutturare già

esistenti.

4.1 Quadro normativo

Le sperimentazioni dei diversi tipi di Casa della salute nascono per iniziative regionali o

delle singole ASL e sono state facilitate da preesistenti Accordi Nazionali tra Stato-Regioni

e da Accordi Nazionali con i MMG. Ad esempio, la Regione Piemonte ha sostenuto la

nascita di Gruppi di Cure Primarie attraverso il Piano Sanitario Regionale 2006-10 in cui

sono indicate anche le linee d‟indirizzo sulle attività da erogare. In questa regione sono

operativi i Gruppi di Cure Primarie di Varallo (ASL 11 Vercelli), Trivero (ASL 12 Biella),

Boves (ASL 15 Cuneo), mentre altre sperimentazioni sono in fase di avvio.

In Veneto, attraverso una regolamentazione regionale e la stipula di accordi con i MMG,

sono state istituite le UTAP. La sperimentazione su cui si hanno notizie più dettagliate

riguarda l‟UTAP-Centro per la Salute “MediconTe” di Zugliano (VI).

La Regione Liguria sta implementato due diversi modelli, il primo, su iniziativa pubblica,

punta alla realizzazione di “palazzi-casa della salute”, mentre il secondo è caratterizzato

dall‟iniziativa privata di alcuni MMG che mettono in comune una sede, si costituiscono in

società e collaborano con la ASL di Savona attraverso degli accordi, è questo il caso di

Alassiosalute.

Una altra esperienza da evidenziare è quella di Castiglion Fiorentino dove la Regione

Toscana ha finanziato la sperimentazione delle unità di cure primarie per riqualificare ed

utilizzare una struttura dimessa.

4.2 Bacino d’utenza

I modelli e l‟organizzazione sono diversificati per ragioni che possono essere ricondotte a

varie esigenze. Una delle variabili da cui non si può prescindere nella progettazione è

3 Convegno Nazionale del Ministero della Salute “La Casa della salute” del 22 marzo del 2007.


sicuramente il bacino d‟utenza e la relativa analisi delle esigenze socio-demografiche e

territoriali. Alcune realtà servono più comuni, è il caso di Zugliano che comprende 7

comuni con un bacino d‟utenza intorno a 18000, in altri casi la struttura serve gli abitanti di

un unico Comune, come il caso di Boves che comprende circa 9000 abitanti.

In genere nelle piccole realtà con un territorio a scarsa densità abitativa la casa della salute

copre più comuni.

Ciò porta allo sviluppo di modelli organizzativi caratterizzati da minore centralità del

presidio, dove ad esempio i MMG conservano i propri studi personali. Il modello

organizzativo accentrato in un‟unica struttura fisica è invece utilizzato soprattutto nei

Centri con un maggior numero di abitati, dove il principio di prossimità è reso possibile

dalla collocazione della struttura nel centro abitato e nei centri in cui c‟è maggiore facilità

d‟accesso dalle zone limitrofe, determinata anche da una buona viabilità.

4.3 Gli operatori e i servizi coinvolti

Gli attori coinvolti provengono in genere da strutture diverse, dalle ASL, dal Distretto, dai

Comuni oppure la collaborazione si basa su accordi stipulati con le ASL, come nel caso dei

MMG o del personale SUMAI. In tutti i casi esaminati vi è la presenza e il coinvolgimento

dei MMG, anche se in forme e in tempi diversi. Alcuni hanno spostato il proprio studio,

altri invece si recano in giorni diversi, attraverso una turnazione che garantisce la presenza

continua del servizio nel presidio, ma allo stesso tempo anche la prossimità verso i pazienti

attraverso i propri studi privati. Ad esempio nella struttura sita a Zugliano sono presenti 6

studi Medici e al contempo sono stati mantenuti tutti i 18 ambulatori periferici dei MMG,

dato il coinvolgimento di 7 comuni su un territorio ampio con bassa densità demografica.

I PLS non sempre risultano presenti, forse anche perché sono in numero minore rispetto ai

MMG. Sono presenti ad esempio Castiglion Fiorentino e a Boves, ma non a Zugliano.

I Medici di Continuità Assistenziale sono presenti in quasi tutte le strutture, essi sono

fondamentali nel garantire h24 e nel supportare l‟Ospedale di Comunità, nei casi in cui è

presente, come a Boves.

In tutti i presidi sono presenti specialisti di base, anche perché quasi tutti sono servizi

erogati all‟interno di una struttura distrettuale. Gli operatori sociali trovano collocazione

nei casi in cui vi è una attenta integrazione attraverso accordi con i comuni, e ciò sembra

favorire la comunicazione nella programmazione e nella conoscenza da parte degli utenti

dei servizi socio-sanitari. La loro presenza è menzionata nel caso di Castiglion Fiorentino.

Il personale amministrativo, in genere impiegato in sportelli CUP, dov‟è inserito facilita

il lavoro dei vari attori coinvolti, semplificando la burocrazia, sia verso gli specialisti e sia

verso chi usufruisce della struttura. In alcune organizzazioni vi sono anche Fisioterapisti,

che si occupano della riabilitazione, infermieri, come a Boves, e personale SUMAI e altre

figure, quali ad esempio psicologi.

4.4 Servizi offerti

Alcune delle sperimentazioni di Case della Salute attualmente operative sono state avviate

anche allo scopo di riutilizzare strutture dimesse o riqualificare strutture sanitarie, in

genere si tratta di piccoli ospedali come nel caso di Cartiglion fiorentino, Boves e

Zugliano, dove il presidio è un ex sede distrettuale. Ciò influenza naturalmente il tipo di

servizio offerto, nonché la copertura del servizio.

Un aspetto particolarmente rilevante dei servizi prestati nelle diverse strutture riguarda la

continuità assistenziale. Vi sono alcuni casi in cui l‟apertura è garantita solo nelle ore


diurne, quindi 12h, e casi in cui si prevede il coinvolgimento dei Medici di Continuità

Assistenziale l‟apertura è sulle 24h su 7 gg. Una soluzione organizzativa per migliorare la

continuità assistenziale è stata attuata a Rugliano, dove è stato sperimentato un servizio di

Call Center professionalizzato attivo per 12 ore al giorno. Questo funge anche da Centrale

Operativa, garantisce la ricezione delle chiamate nelle ore notturne e nelle giornate festive

e prefestive coperte dal Medico di Continuità assistenziale e per l‟assistenza infermieristica

dell‟ADI. Il Call Center accoglie le istanze dei cittadini e funge da collettore per

rintracciare il MMG nell‟arco delle 12 ore giornaliere.

Dalla documentazione emerge che non in tutte le realtà si è cercato di sviluppare una vera

integrazione tra le prestazioni sanitarie e quelle sociali. In alcune strutture sono presenti

servizi socio-saniatarie erogati dalla ASL, come a Boves in cui è presente il Servizio

Dipendenze e il Centro di Salute Mentale, ma non vi sono notizie di uno sportello che

garantisca un raccordo funzionale con i servizi del Comune.

In alcuni esperienze come quella di Boves, essendoci stata una riqualificazione di una

struttura preesistente, si è inserito un Ospedale di Comunità con 20 posti letto, gestito dai

MMG.

In tutte le strutture è presente il CUP, anche se non ci sono dati per verificare se il CUP è a

livello regione, o locale.

Il Centro Prelievo è garantito in varie complessi, come a Zugliano e a Boves.

4.5 Supporti per il coordinamento e lo scambio di informazioni

Poche informazioni vengono fornite sugli strumenti utilizzati per faciliare il coordinamento

e la collaborazione tra i diversi servizi e operatori. Ci risulta che a Zugliano i MMG

possono consultare e ricevere i referti informatizzati dei propri assistiti (laboratoristici,

radiologici e specialistici e di trattare immagini). I MMG sono informati in tempo reale sui

ricoveri e sui decessi dei propri assistiti, hanno la possibilità di accedere alle loro Cartelle

Cliniche, ai dati sulle dimissioni e hanno la facoltà di rilevare gli accessi al pronto

soccorso.

Nella struttura di Alassiosalute4 è garantita la diagnostica cardiologia di primo livello,

supportata con servizio di telemedicina cardiologia con elettrocardiografo e collegamento

diretto con gli specialisti dell‟ASL di Savona.

4.6 Alcune considerazioni conclusive

Le informazioni riportate hanno bisogno di un‟analisi più capillare per confermare i dati

raccolti e per individuare best practice. Nella documentazione consultata non sempre sono

presenti informazioni sul governo del presidio, fondamentali per capire come viene

organizzata una struttura in cui collaborano professionalità dipendenti da Enti diversi

(ASL, Comune e liberi professionisti). Inoltre, non emergono considerazioni sulla

collaborazione e comunicazione tra le varie figure, è difficile stabilire se sono state

implementate dei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali innovativi e/o specifici per

gli utenti che utilizzano tali strutture. Infine molto limitate sono le informazioni sullo

sviluppo di infrastrutture informatiche di supporto allo scambio e condivisione

dell‟informazione tra gli operatori.

4 Alassiosalute è un caso particolare: 9 MMG hanno costituito una srl e con accordi con la ASL di Savona ed

il Comune offrono un ventaglio di prestazioni da erogare nell‟ambito delle cure primarie.



5. L’idea progettuale del Punto Salute

L‟idea progettuale di Punto Salute è stata presentata in veste ufficiale con la disp. n.228 del

9 giugno 2003 dell‟ASL di Venosa - Modello di organizzazione dipartimento cura

primarie. Il percorso dell’integrazione.

Tale documento delinea una strategia di riorganizzazione dell‟assistenza primaria orientata

a fornire una risposta più adeguata al conseguimento degli obiettivi di salute indicati nel

PSN e definiti a livello locale attraverso il Piano della Salute elaborato nel corso del 2002.

In particolare, tale strategia riconosce il Punto Salute come una possibile risposta alle

necessità di superare la separazione tra intervento sanitario e psico-sociale, porre al centro

dell‟intervento la persona con i suoi bisogni manifesti e latenti e soprattutto di avvicinare le

strutture di cura e pazienti. Il Punto Salute è dunque definito dalla disp. 228 come uno

spazio fisico in cui si coordinano sinergicamente figure professionali diverse ed

appartenenti ad agenzie diverse (ASL, Comune, Cooperative sociali) attraverso il supporto

di programmi focalizzati sul servizio nel suo complesso e non sulla singola prestazione.

L‟accento viene posto sull‟integrazione tra gli operatori del comparto sociale e quelli dei

servizi sanitari per consentire sia una risposta completa ed efficace alla

multidimensionalità del bisogno del cittadino sia un utilizzo più efficiente delle risorse,

evitando la duplicazione degli sforzi ed i contrasti tra gli operatori.

Secondo l‟idea progettuale gli operatori del Punto di Salute sono dei facilitatori ai quali

spetta il compito di agevolare e promuovere il contatto del paziente con le strutture

sanitarie regionali. Nello specifico, all‟interno dei Punti Salute viene raccolta la domanda

sia di carattere sanitario, che sociale o socio-assistenziale, e sottoposta alla valutazione

delle caratteristiche del bisogno espresso. In caso di bisogni semplici l‟utente viene

orientato e accompagnato verso il servizio competente; in casi di bisogni complessi,

ovvero di bisogni riferibili ad aree ad “alta integrazione socio-sanitaria”5 viene attivato

l‟intervento di un‟equipe integrata, formata da figure sociali e sanitarie e da operatori

sociali comunali. L‟equipe propone la definizione di un progetto individualizzato

d‟intervento ed identifica l‟operatore preposto alla presa in carico del paziente ed a seguire

il caso durante tutto il percorso assistenziale, secondo la logica del case management.

Nell‟ambito dell‟equipe integrata assume un particolare rilievo il MMG ed il PLS, che

oltre a rappresentare il primo punto di accesso istituzionalizzato ai servizi sanitari, assume

il ruolo di “mediatore culturale”, in quanto storicamente riferimento di fiducia dell‟assistito

per tutti i bisogni, anche quelli non strettamente sanitari. Il paziente, infatti, come emerge

dall‟indagine realizzata nell‟ambito dell‟iniziativa della redazione del Piano di Salute6, si

rivolge al medico di famiglia per trovare, oltre alla specifica competenza medica, qualcuno

che “si prenda cura di lui”, ascoltandolo, offrendogli informazioni e consigli su come

comportarsi e su come destreggiarsi all‟interno dell‟organizzazione sanitaria e di quella

sociale.

Un ultimo aspetto rilevante del modello del Punto Salute inizialmente proposto concerne il

ruolo attribuito alle tecnologie ICT. A supporto della nuova organizzazione è, infatti,

prevista l‟implementazione di un‟infrastruttura tecnologica atta a consentire l‟integrazione

5 Nello specifico si fa riferimento alle seguenti categorie: famiglia, materno infantile, adolescenti e giovani,

adulti e anziani. Si fa inoltre riferimento a categorie di utenti che necessitano di particolare tutela quali i

malati psichici, oncologici, gli alcolisti e tossicodipendenti, gli immigrati, le famiglie che vivono forti

situazioni di disagio socio-economico; i diversamente abili”. 6 Corposanto G., Fazzi L., Scaglia A. (a cura di), Costruire piani di salute. Una sperimentazione di

programmazione sanitaria della ASL1 di Venosa, Franco Angeli, Milano, 2004


dei servizi ed a garantire condizioni di effettiva equità nell‟accesso per tutti i cittadini.

Oltre a garantire la disponibilità ed accessibilità delle informazioni necessarie ai beneficiari

dei servizi in modo da promuovere una scelta consapevole, il sistema dovrebbe consentire

anche una progressiva e continua verifica della sostenibilità del modello organizzativo

proposto dal punto di vista medico-legale, dell‟efficacia e della sostenibilità economica al

fine di verificare il grado di replicabilità del modello in altri contesti.

Dal punto di vista delle soluzioni tecniche individuate si fa esplicito riferimento alla

necessità di sviluppo di applicativi per la distribuzione di una cartella clinica socio-

sanitaria distribuita su rete internet e soprattutto a sistemi di video-conferenze punto-punto

e multi-punto, telediagnostica e telemonitoraggio.

Da quanto emerge dall‟analisi effettuata durante il progetto LUMIR, la fase progettuale

non ha ancora trovato una sua piena attuazione né dal punto di vista organizzativo,

né da quello tecnologico e soprattutto infrastrutturale.

5.1 L’ASL 1 di Venosa: motivazioni della costituzione del Punto salute

Il Punto Salute può essere annoverato tra le molteplici sperimentazioni gestionali emerse in

diverse realtà locali del territorio nazionale in risposta alle carenze programmatiche degli

organi di governo regionali.

Nella ASL 1 di Venosa l‟idea del Punto Salute nasce in risposta ad una serie di criticità

caratterizzanti quest‟area della sanità lucana, in particolare:

la necessità di migliorare la qualità percepita delle strutture sanitarie al fine di ridurre:

o l‟alto tasso di migrazione sanitaria,

o la riduzione dei tassi di ospedalizzazione

la necessità di superare le difficoltà della struttura geomorfica del territorio e dei

relativi problemi di viabilità, attraverso:

o una più efficace ed efficiente ridistribuzione dei servizi

o una migliore copertura territoriale

la necessità di migliorare la programmazione in base ai dati epidemiologici e

demografici del territorio, nonché in base alle risorse,

la necessità di integrare i servizi sanitari e socio-assistenziali, anche in adempimento di

quanto previsto dalla D.L.vo n. 229/1999 e della L. 328/2000.

La garanzia di una risposta più rapida, efficace e completa è interpretata come una risposta

potenzialmente valida a contrastare il fenomeno della migrazione sanitaria favorendo un

miglioramento della percezione e della fiducia che i pazienti ripongono nelle strutture

sanitarie locali.

Il progetto prevedeva inoltre l‟attivazione di Punti Salute presso ogni Comune della ASL

di Venosa al fine di superare i limiti all‟accesso ai servizi sanitari determinati dalla

struttura geomorfica del territorio e all‟inadeguatezza della struttura viaria e dalle carenze

della struttura dell‟offerta sanitaria locale.

Un avvicinamento delle strutture sanitarie al territorio avrebbe consentito da un lato di

sopperire ai disagi causati dalla struttura territoriale, dall‟altra di potenziare il sistema di

assistenza territoriale attraverso una presenza più costante degli operatori sul territorio, in

modo da favorire un utilizzo più razionale delle risorse e da ridurre gli elevati tassi di

ospedalizzazione.


5.2 I punti saluti della Basificata: le prime sperimentazioni

L‟idea progettuale di Punto Salute ha visto la sua concretizzazione in due diverse

sperimentazioni gestionali promosse dalla ASL1 di Venosa. La prima, avviata nel luglio

2003, ha avuto come oggetto l‟istituzione di un Punto Salute presso il Comune di Palazzo

SG; la seconda del 2004 ha previsto l‟estensione applicativa del modello ad altri 9 comuni

dell‟area dell‟ASL1 (Venosa, Genzano, Lavello, Rapolla, Melfi, San Fele, Atella, Barile,

Rionero in Vulture) e la costituzione di un Organo di governo della sperimentazione.

Sebbene l‟idea del Punto Salute sia stata sviluppata nella ASL 1 di Venosa

successivamente alla disp. 228 del 2003, essa ha avuto modo di diffondersi e di

guadagnare consensi nell‟intero territorio regionale. In particolare è divenuta modello di

riferimento per almeno altre due sperimentazioni: quella del Punto Salute di Matera7 (ASL

4 di Matera) avviata nel 2004 e quella del Punto Salute di Aliano (ASL 5 Montalbano

Ionico) avviata nel 2006. Tuttavia queste due esperienze non hanno sfruttato tutte le

potenzialità dell‟idea, in quanto non prevedono il coinvolgimento né della Medicina

Generale, né dei servizi sociali comunali. Un‟ulteriore sperimentazione è infine prevista

dall‟ASL 3 di Lagonegro; quest‟ultima dovrebbe portare a breve all‟istituzione di due

Punti Salute8.

La diffusione dell‟idea e la proliferazione di sperimentazioni ha infine determinato la

necessità di un intervento regionale volto al recupero dell‟idea progettuale del Punto Salute

e alla sua trasformazione in un modello che potesse essere facilmente replicabile in tutti i

contesti regionali in modo da evitare forme di disuguaglianze nell‟accesso ai servizi socio-

sanitari nei diversi contesti lucani.

Qui di seguito si riportano i dettagli inerenti le due sperimentazioni dell‟ASL 1 di Venosa

in quanto, come già indicato, risultano essere quelle che, almeno nella loro concezione

sperimentale, risultano essere più in linea con l‟idea iniziale.

5.3 Il progetto del Punto salute di Palazzo San Gervasio

5.3.1 Motivazione dell’istituzione del PS a Palazzo San Gervasio

Palazzo S. Gervasio è un paese collinare di circa 5.200 abitanti che rientra nell‟area del

Distretto di II Livello di Venosa insieme a Genzano di Lucania (6.100 abitanti ca.) e Banzi

(1.600 abitanti )

Questo comune è stato scelto come luogo di elezione del progetto pilota di sviluppo di un

Punto Salute in virtù, da un lato, delle notevoli criticità che contraddistinguevano questa

comunità, dall‟altro, delle opportunità strutturali preesistenti.

La scarsa incisività degli operatori sanitari dislocati sul territorio nelle attività di controllo

della domanda sanitaria aveva contribuito al raggiungimento di elevati tassi di

ospedalizzazione. In particolare, nel 2002, Palazzo S.G. risultava il terzo Comune lucano

con il più alto tasso di ospedalizzazione (296,06‰) - preceduto solo da Banzi (328,58‰) e

Maratea (306,89‰) -9.

Inoltre la sua notevole vicinanza ad un presidio ospedaliero dell‟ASL pugliese BAT/1

Andria, nel comune confinante di Spinazzola situato a circa 9 Km da Palazzo S.G., ed al

7 Piano di sviluppo e risanamento dell’Asl 4 di Matera 2003-2007 8 Piano Strategico dell’ASL 3 di Lagonegro 2005-2007 9 Regione Basilicata, Mobilità ospedaliera passiva e attiva – Anno 2002,

URL: http://www.sanita.basilicata.it/DNNSanita/pubblicazioni/pas_at_2002.pdf


contempo la notevole distanza dalle strutture ospedaliere della ASL1 (20 Km dal presidio

di Venosa e circa 40Km da quello di Melfi), avevano determinato nel corso degli anni un

elevato tasso di emigrazione sanitaria. Sempre nel 2002 Palazzo S.G. risultava essere,

infatti, il quarto Comune con il più alto tasso di mobilità passiva pari a 128,82 ‰.

Un ulteriore punto critico evidenziato era rappresentato dall‟eccessiva incidenza del

consumo farmaceutico sulla spesa sanitaria nel territorio di riferimento.

Accanto a tali criticità che comportavano la necessità di azioni urgenti, tuttavia si

affiancavano alcune condizioni abilitanti, quali la disponibilità del Comune ad aderire alla

sperimentazione e soprattutto la presenza di una serie di presidi territoriali sanitari,

sebbene ancora poco strutturati. In particolare nel territorio comunale di Palazzo SG erano

operativi, oltre all‟ufficio sanitario, un poliambulatorio per l‟assistenza specialistica di

primo livello ed uno dei quattro Nuclei Operativi Territoriali del Dipartimento di Salute

Mentale. In tale contesto, dunque, la creazione del Punto Salute risultava strutturalmente

fattibile.

5.3.2 Il progetto di sperimentazione

Il progetto di sperimentazione della istituzione del Punto Salute è stato avviato nell‟estate

del 2003 con la delibera della ASL n. 173 del 3 luglio 2003 e con il successivo protocollo

di intesa stipulato tra l‟ASL1 di Venosa ed il Comune di Palazzo S.Gervasio. Tali atti, in

particolare prevedevano:

la formalizzazione del contributo comunale all‟integrazione socio-sanitaria attraverso

l‟adozione di misure di riorganizzazione unitaria degli interventi insieme alla Azienda

Sanitaria;

il concorso del personale proveniente da entrambe le amministrazioni nell‟erogazione

degli interventi secondo protocolli operativi predisposti da un‟equipe integrata

costituita appositamente;

l‟unificazione delle sedi dei servizi sanitari e sociali nella sede del Punto Salute

mantenendo tuttavia la dipendenza funzionale degli operatori dagli enti di appartenenza

e la definizione di forme di compartecipazione per l‟utilizzo dei locali;

l‟attivazione di uno sportello informatizzato per l‟espletamento delle attività

assistenziali di base (scelta del medico, CUP, riscossione ticket, ecc.); nonché per

l‟espletamento di attività di informazione e tutela degli utenti, in collegamento con

l‟URP della ASL e del Comune.

In termini di risorse il Punto Salute doveva prevedere la presenza di figure professionali

altamente variegate per far fronte alla complessità funzionale10. In particolare erano

esplicitamente previsti:

Medici di Medicina Generale e pediatri di Libera Scelta;

Medici di continuità assistenziale;

Medici del sevizio igiene e sanità pubblica

Psicologi;

Medici Specialisti (Cardiologo, Pediatra in assenza di PLS, Ginecologo ed ostetrica);

Assistenti Sociali;

10 ASL1 Venosa, Organizzazione del Punto Salute, documento interno


Infermieri Professionali ed assistenti sanitarie;

Autisti.

Le attività di coordinamento e promozione dell‟integrazione dei servizi erogati venivano

attribuiti ad un Coordinatore del Punto Salute, nominato dalla ASL di concerto con

l‟Amministrazione comunale. Al coordinatore venivano attribuiti i seguenti compiti:

la predisposizione del regolamento interno relativo all‟organizzazione ed al

funzionamento del PS;

il coordinamento delle attività socio-sanitarie;

l‟organizzazione delle attività di aggregazione sociale con interventi di prevenzione e

informazione socio-sanitaria;

il monitoraggio epidemiologico e l‟attivazione di un sistema di verifica dell‟efficacia

delle prestazioni rese.

Il progetto prevedeva inoltre l‟istituzione di due comitati di supporto all‟attività di

coordinamento:

a) il Comitato di coordinamento preposto a sovrintendere alla programmazione ed al

coordinamento amministrativo e costituito dal Direttore delle Cure Primarie che lo

presiede, dal Responsabile delle attività socio-sanitarie, dal Direttore del distretto

sanitario, dal coordinatore del PS, dal responsabile del servizio sociale comunale e dal

responsabile amministrativo;

b) il Comitato di Salute, con funzione consultiva in merito all‟individuazione dei bisogni,

alla definizione delle strategie ed alla valutazione del processo assistenziale in termini

di qualità di accesso, e costituito da rappresentanti dell‟ASL, dell‟Amministrazione

Comunale, elementi della scuola, del privato sociale, di associazioni, sindacati.

Allo stato attuale, come si vedrà più in dettaglio in seguito, nel Punto Salute, localizzato

in un edificio comunale alla periferia del paese di Palazzo SG, sono state concentrate tutte

le risorse previste ad eccezione degli autisti e del Medico di continuità assistenziale.

Relativamente al governo del Punto salute, invece, al momento non risulta ancora attivato

il Comitato di Salute mentre l‟operatività del Comitato di coordinamento è ancora piuttosto

limitata.

5.4 Il progetto di sviluppo di 9 punti salute dell’ASL 1 di Venosa

Ad un anno dall‟avvio del progetto di Palazzo S. Gervasio l‟ASL1 ha riproposto tale

modello in altre realtà dell‟area di riferimento. Nello specifico, nel giugno 2004 la

Regione Basilicata ha approvato, con la DGR 1508 del 24 giugno 2004, una nuova

sperimentazione gestionale che prevedeva l‟istituzione di 9 Punti Salute in altrettanti

Comuni11, variamente distribuiti tra i distretti di I livello della ASL ed appartenenti in parte

all‟ambito zonale dell‟Alto Bradano e in parte a quello del Vulture, così come definiti nel

Piano socio-assistenziale regionale 2000-2002.

Uno dei primi punti della sperimentazione concerneva l‟impiego prioritario di alcuni

dipendenti disoccupati operanti nel settore (ex AIAS). Questi ultimi avrebbero assunto,

grazie alla predisposizione di uno specifico percorso formativo, il ruolo del facilitatore,

ovvero della figura preposta alle attività di primo contatto, pronto intervento assistenziale,

accoglienza, consulenza, orientamento e raccolta richieste di aiuto.

11 Inizialmente era prevista l’istituzione di un ulteriore Punti Salute non attivato in quanto il comune di

riferimento (Pescopagano) ha rinunciato alla sperimentazione.


La sperimentazione prevedeva inoltre la individuazione, tramite una gara d‟appalto

promossa dalla ASL, di una cooperativa sociale preposta all‟adempimento delle attività

connesse all‟ADI con cui, in particolare, il Comune e l‟ASL avrebbero dovuto “concertare

e co-progettare”, con modalità innovative e sperimentali, le competenze socio-assistenziali

nell‟ambito dell‟erogazione dei servizi alla persona.

In fine era prevista l‟istituzione di un Organo di Governo Sperimentale preposto alla

definizione degli indirizzi per la predisposizione del piano di attività dei Punti Salute,

nonchè all‟approvazione del piano di attività, del budget, della relazione annuale

predisposta dal Responsabile clinico e dei regolamenti interni relativi all‟organizzazione

ed al funzionamento dei Punti Salute. Tale organo doveva essere costituito da:

il Direttore Generale ASL o suo delegato,

3 Sindaci dei Comuni aderenti alla sperimentazione,

il Responsabile clinico organizzativo,

il Responsabile tecnico gestionale,

2 Esperti comunali nell‟ambito delle professionalità presenti negli uffici sociali

comunali,

il referente amministrativo della cooperativa sociale.

Il progetto avrebbe dovuto articolarsi in tre fasi:

una fase di Set Up della durata di 6 mesi in cui era prevista la definizione di un

protocollo d‟intesa tra ASL e Comuni, l‟allestimento delle infrastrutture, il

reinserimento lavorativo del personale previsto per il Punto salute ed in infine

l‟espletamento del bando per l‟individuazione della cooperativa sociale;

una fase di gestione sperimentale dei servizi della durata di 30 mesi ed in fine

la fase di gestione ordinaria.

5.4.1 Lo Stato dell’arte dei Punti salute.

A quattro anni dalla prima definizione progettuale sono stati istituiti nella ASL 1 di Venosa

10 Punti Salute, variamente distribuiti tra le aree dei due distretti di II livello12 che

compongono la ASL (il Distretto di Melfi e quello di Venosa) e, conseguentemente tra i

due Ambiti zonali corrispondenti, come si evince dalla figura 1. Nella maggioranza dei

casi i Punti Salute sono stati ubicati presso la sede del Distretto Sanitario di I livello13 o

dell‟ufficio sanitario, mentre solo in un caso (a Rionero in Vulture) la sede coincide con

12 I Distretti di II livello sono strutture complesse, con un Responsabile nominato dal direttore generale e

scelto tra i medici dirigenti a tempo pieno in servizio nell’Azienda. Svolgono attività di erogazione di servizi

territoriali, sanitari e sociosanitari, che includono attività ambulatoriali specialistiche più complesse. I distretti

di II livello svolgono anche attività di programmazione, coordinamento, controllo, valutazione, formazione

delle unità operative e deri rispettivi nuclei operativi e prevedono attività di rilevazione epidemiologiche. 13 I Distretti di I livello, detti anche aree sub-distrettuali, sono stati introdotti dal PSR 1997-1999 e

successivamente riconfermati dalla LR n.39 del 31-10-2001 sul Riordino e razionalizzazione del Servizio

sanitario regionale i attuazione del d. lgs. 229/1999. A differenza del distretto di II livello sono definiti

strutture semplici, centri di erogazione di servizi territoriali, sanitari e socio-sanitari, con esclusione delle

prestazioni specialistiche più complesse. I distretti di I livello vengono previsti dal Direttore generale della

ASL all’interno dell’atto aziendale.


quella del centro sociale. Da un‟analisi più approfondita, peraltro, emerge che Punti Salute

tendono ad identificarsi con le strutture preesistenti non solo da un punto di vista spaziale

ma anche dei servizi offerti e delle modalità operative. Ad oggi l‟unica innovazione

rilevante sembra infatti aver riguardato l‟assunzione dei facilitatori (cfr. par. 4.5) , la cui

operatività sembra essere rimasta tuttavia limitata. Inoltre, a differenza di quanto indicato

in sede progettuale nella maggior parte dei casi non risultano al momento istituiti gli

sportelli del segretariato sociale, né l‟ambulatorio del Medico di Medicina Generale. La

responsabilità di tale ritardo nella realizzazione del progetto e quindi nella trasformazione

delle strutture esistenti in veri e propri Punti Salute, così come definiti nell‟idea

progettuale, sembra essere imputabile alle resistente culturali incontrate e soprattutto alla

mancata disponibilità di spazi sufficienti ad accogliere i nuovi servizi.

Tabella 3. Distribuzione e ubicazione dei 10 Punti salute dell’ASL 1 di Venosa

Punti Salute Distretto di II livello Ambito zonale Ubicazione*

Genzano Venosa Alto Bradano Distretto sanitario I liv.

Lavello Venosa Alto Bradano Distretto sanitario I liv.

Palazzo S.G. Venosa Alto Bradano Distretto Sanitario I liv.

Venosa Venosa Alto Bradano Distretto sanitario I liv.

Atella Melfi Vulture Uff. Sanitario

Barile Melfi Vulture Uff. Sanitario

Melfi Melfi Vulture Distretto sanitario I liv.

Rapolla Melfi Vulture Uff. Sanitario

Rionero Melfi Vulture Centro Sociale

San Fele Melfi Vulture Distretto sanitario I liv.

* Fonte: Carta dei servizi dell‟ASL1 Venosa, 2005

La situazione si rivela sostanzialmente differente solo nel caso di Palazzo San Gervasio. A

differenza degli altri il Punto Salute qui istituito ha raggiunto, infatti, un livello di maturità

tale da poter divenire strumentale ad una valutazione, più o meno completa dell‟idea

sottostante.

Per tale motivo l‟esperienza di Palazzo SG è divenuto il principale oggetto dell‟analisi

effettuata.


6. Sintesi dei risultati delle interviste

6.1 Le definizioni del Punto salute degli intervistati

Come già accennato in precedenza, tra gli scopi principali dell‟istituzione del PS già nella

sua prima fase di sperimentazione emerge l‟esigenza di:

avvicinare i servizi ai cittadini, minimizzando gli spostamenti, facilitando gli accessi a

strutture precedentemente dislocate sul territorio e non sempre agevolmente accessibili

per problemi di viabilità e per la conformazione geofisica della zona;

fornire ai cittadini un unico accesso a servizi sia di carattere sanitario che socio-

assistenziale soprattutto in risposta a bisogni complessi i quali necessitano l‟intervento

di figure professionali con competenze e compiti diversi;

ottimizzare l‟uso delle risorse per aumentare sia la qualità del servizio che controllare

la spesa.

Durante le interviste ai responsabili dei servizi, alla domanda su quale fosse la loro visione

dell‟attuale PS sono emerse due definizioni prevalenti.

Da un lato c‟è chi considera il PS come uno “sportello unico” in grado di raccoglie la

domanda del fabbisogno sanitario e socio-assistenziale, dall‟altro chi lo vede come un

“contenitore”, i.e. uno spazio fisico entro cui opera un “condominio” di servizi diversi.

Il primo punto di vista pone l‟accento sull‟accesso unico ai diversi servizi evidenziando

come il PS si identifichi come il luogo in cui il cittadino trova risposta al proprio bisogno a

prescindere dal tipo di richiesta espressa, sia essa di tipo sanitario o sociale. Inoltre lo

sportello unico deve avere la caratteristica di rispondere al soddisfacimento di più bisogni,

individuando il percorso ottimale per il paziente soprattutto in caso di bisogni complessi.

Secondo tale visione non è tanto la dimensione fisica a rappresentare un fattore essenziale

quanto piuttosto la condivisione di procedure e dati, e la pianificazione degli interventi.

Il secondo punto, invece evidenzia l‟eterogeneità dei servizi, ma nello stesso tempo

l‟esigenza di pianificare anche lo spazio fisico “contenitore” di tali servizi.

Quest‟ultima visione, che maggiormente si discosta da quelle che erano le linee progettuali

iniziali, risulta tuttavia essere quella che al momento descrive con più aderenza l‟attuale

Punto Salute di Palazzo S.G.

Questo si presenta infatti come una struttura (fisica) in cui sono stati concentrati i servizi

distrettuali già presenti sul territorio comunale quali l‟Ufficio sanitario, il Nucleo

Operativo Territoriale del Dipartimento di Salute Mentale ed un Poliambulatorio. A

quest‟ultimi, riorganizzati e potenziati, sono stati poi aggiunti uno sportello amministrativo

per l‟accesso ad una serie di servizi della ASL, un centro per i prelievi ematici, un

ambulatorio della Medicina Generale e soprattutto uno sportello del segretariato sociale del

comune di Palazzo SG. È proprio la presenza degli ultimi due servizi a rappresentare il

principale aspetto innovativo del Punto Salute, contribuendo soprattutto a differenziare tale

struttura da un distretto di I livello.

Contrariamente a quanto indicato nella proposta progettuale nel PS di Palazzo SG non

sono presenti né gli autisti preposti ai trasferimenti per e dalla struttura, né soprattutto il

Medico di Continuità assistenziale.

Primo elemento di riflessione che scaturisce dalla osservazione degli aspetti strutturali del

PS è dato dalla preponderanza dei servizi sanitari rispetto a quelli socio-assistenziali. Il

numero del personale (1 assistente sociale e una psicologa), il tempo previsto per il


servizio erogato (3 ore settimanali nell‟arco di una sola mattinata) e l‟assenza di alcuna

strumentazione di supporto (archivi informatizzati o cartacei) rende estremamente limitata

l‟operatività dei servizi sociali presso la struttura. Tale situazione rinforza l‟impressione

che l‟integrazione vista come “unico luogo” in cui si erogano servizi sanitari e socio-

assistenziali è al momento ancora lontana dal verificarsi, in quanto i cittadini continuano a

rivolgersi all‟ufficio comunale.

Anche la mancata annessione della Medicina di continuità rafforza tale considerazione. Il

medico di continuità che opera a Palazzo continua infatti a risiedere nei locali comunali a

causa, da quanto risulta dalle interviste, di un‟esplicita richiesta della popolazione che

preferiva una location più centrale.

Se la scarsa presenza dei servizi sociali può essere imputata essenzialmente a limiti

strutturali, l‟assenza della Medicina di continuità dovuta ad una volontà esplicita della

popolazione impone una riflessione di diversa portata. Se da un lato può infatti essere

vantaggioso per i cittadini rivolgersi ad una unica struttura per risolvere bisogni diversi, è

necessario che la scelta di tali servizi venga fatta considerando più parametri. In alcuni

casi, come ad esempio la Medicina di continuità o anche la dislocazioni dei MMG, il

parametro della prossimità può essere prevalente, considerando che molti utenti sono

anziani, spesso soli, e hanno maggiori difficoltà a raggiungere servizi percepiti c ome

distanti. Peraltro la stessa considerazione è emersa dall‟intervista con i MMG i quali hanno

dichiarato la loro contrarietà alla concentrazione dei loro ambulatori nel PS in quanto li

allontanerebbe dal territorio. A contraddire parzialmente questa prospettiva sono tuttavia i

riscontri positivi di pubblico: sembra infatti che i cittadini percepiscano un valore aggiunto

dal PS rispetto alle precedenti soluzioni in quanto consentono di concentrare in un unico

episodio più prestazioni.

6.2 I servizi del Punto salute: criticità

6.2.1 Strutture di appartenza

Tornando alla descrizione dei servizi, un aspetto da rilevare è che da un punto di vista

formale questi ultimi continuano ad essere assoggettati all‟autorità delle unità

dipartimentali o funzionali di afferenza.

A tal riguardo la figura 1 riporta i servizi offerti nel PS e mette in rilievo la loro

appartenenza alle diverse strutture/dipartimenti della ASL o del Comune di Palazzo S.G.

Ai servizi attualmente operanti sono stati aggiunti anche quello dell‟ADI e di Cure

palliative (rettangoli tratteggiati nella figura). Ciò perché, secondo quanto indicato nel

piano di rientro proposto dall‟ASL 1 di Venosa ed attualmente in attesa di approvazione da

parte della Regione, il PS dovrebbe diventare la sede delle unità di coordinamento

territoriali dell‟ADI.

Dalla dipendenza da strutture diverse scaturisce, come si vedrà più dettagliatamente nella

descrizione di ciascun servizio, che ogni servizio ha personale proprio, proprie modalità di

acquisizione dell‟informazione sul servizio erogato (proprie cartelle cliniche, schede sul

paziente, formulari, etc.) e consuetudini diverse nella registrazioni di tali dati (formati

elettronici accanto a raccolta di documenti cartacei in faldoni o schedari).

Ciò rappresenta una delle maggiori criticità del PS, che accentua il carattere di

“contenitore”, condomino del PS e soprattutto, allo stato attuale, impedisce lo sviluppo di

un sistema informativo del PS in grado di supportare le attività di programmazione e

controllo.


Inoltre le attività di monitoraggio si fondano al momento esclusivamente sulla relazione

annuale che il Coordinatore del PS è tenuto a redigere ed alla sua approvazione da parte del

Direttore del Dipartimento di Cure Primarie che esercita la supervisione dei PS. A rendere

ancora più lasca l‟attività di programmazione interviene la mancata attivazione del

Comitato di Salute e la scarsa operatività del Comitato di Coordinamento.

6.2.2 Differente bacino di utenza dei servizi

I servizi offerti differiscono notevolmente non solo per la struttura di riferimento

(dipartimenti ospedalieri, distretti, Comuni) e per il carattere intrinseco dell‟attività svolta,

ma soprattutto per il bacino di utenza, rendendo piuttosto complesso il processo definitorio

dei confini stessi del Punto Salute.

Relativamente a quest‟ultimo punto, come si evince dalla tabella, sono solo tre i servizi che

a causa di limiti normativi - come per il segretariato sociale - o in virtù della loro capillare

distribuzione sul territorio – come per il centro prelievi - si rivolgono quasi esclusivamente

ai cittadini di Palazzo SG mentre gli altri hanno un bacino di utenza più ampio. Il NOT , ad

esempio, è il centro di riferimento per i problemi psichici degli abitanti di altri 5 comuni

oltre a Palazzo SG di cui uno, Ripacandida, rientrante nell‟area del Distretto di Melfi.

Lo sportello amministrativo, invece, accoglie le richieste anche dei cittadini di Banzi,

Montemilone, e Genzano in quanto, sebbene in quest‟ultimo paese sia attivo un altro

sportello amministrativo presso la sede del Distretto di I livello, tale struttura non è in

grado di assicurare l‟intero completamento delle pratiche che vengono pertanto trasferite a

Palazzo SG. L‟associazione di MMG che ha aderito al progetto Punto Salute comprende

anche i due medici operativi a Montemilone. Relativamente al Poliambulatorio, in fine,

risulta essere un po‟ più complessa la definizione del bacino di utenza in quanto

ASL Venosa 1

Dip . Salute Mentale

NOT

Dip . Prevenzione

UFFICIO SANITARIO

Sportello unico

Rep . Medicina Interna

Ospedale di Venosa

POLIAMBULATORI

Centro analisi

Centro PRELIEVI

CEIMI

ADI

Ospedale Melfi

Cure Palliative

Esculapio (MMG)

COMUNEPalazzo S.G

Segretariato sociale

CUP Serv . Amministrativi

Dip . Cure Primarie

Figura 1: I servizi del PS di Palazzo S.G. e loro struttura di appartenenza


generalmente la scelta dello specialista è funzione oltre che della prossimità anche della

percezione della “qualità” dello stesso o della gestione delle liste di attesa. Tuttavia,

decidendo di considerare il solo fattore della prossimità è prevedibile che il

poliambulatorio di Palazzo abbia come bacino di elezione anche Montemilone, vista anche

la presenza di un altro poliambulatorio a Genzano in cui sono attive le stesse specialità

(Fonte: CUP regionale).

Tabella 4. – Distribuzione territoriale dei servizi

Comuni serviti

< 15 Km >15Km e < 20 Km > 20 Km14

Nome servizio Palazzo S.

Gervasio

Montemilone Banzi Genzano Forenza Ripacandida

Poliambulatorio X X

NOT X X X X X X

MMG X X

Centro prelievi X

Ambulatorio

sanitario X

Sportello

amministrativo X X X X

Segretariato sociale X

All‟assenza di una identità distintiva formalizzata e alla variabilità dei confini si aggiunge,

in fine, una debole integrazione dei servizi. Sebbene, infatti, a livello strutturale la realtà

implementata non si discostata di molto dall‟idea progettuale, le modalità operative

previste non sono state messe in atto.

6.2.3 Interazione e collaborazione influenzata da orari e struttura fisica

Contrariamente a quanto stabilito in sede progettuale, non è stato elaborato né applicato

alcun protocollo operativo atto a definire in maniera formale le modalità di interazioni in

casi di bisogni che coinvolgono più professionalità.

In ogni caso alla mancanza di forme di interazione strutturate sembra sopperire una fitta

rete di relazioni informali che si fondano su un connettivo sociale molto forte: la

dimensione umana degli abitati rende molto alta la probabilità che gli operatori abbiano tra

loro sviluppato rapporti di conoscenza e di amicizia.

Tabella 5. – Orari dei servizi

14 Fonte: http://maps.google.it


La condivisione degli spazi inoltre viene percepita dagli stessi operatori come un ulteriore

stimolo alla relazione e comunicazione a supporto della qualità dell‟intervento.

Tuttavia, in assenza di altri strumenti (quali ad esempio cartelle cliniche condivise o

addirittura archivi accessibili), la comunicazione risulta essere fortemente influenzata dai

limiti strutturali al momento esistenti. Dalla tabella riportata di seguito, che rappresenta la

distribuzione degli orari di accesso ai servizi nell‟arco della settimana, si evince infatti

come a causa del numero limitato dei locali che impone una rigida turnazione le occasioni

di incontro e

condivisione sono al momento estremamente limitate. Tralasciando le unità erogatrici di

servizi non propriamente socio-assistenziali (ufficio sanitario e sportello amministrativo) o

per i quali l‟interazione è necessariamente mediata da altre unità (il centro prelievi in

quanto semplice nucleo operativo del laboratorio di analisi dell‟ospedale di Venosa),

risulta infatti evidente come solo i MMG abbiano possibilità di contatto con tutti gli altri

operatori. In questa prospettiva il ruolo del MMG risulta essere ulteriormente potenziato in

virtù della sua presenza stabile nel PS: egli potrebbe fungere da centro di raccolta e di

Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì

Poliambulatorio

Cardiologia 15,00-17,00

Centro

Diabetologico

8,30 -11,30

(1 v. al mese)

Chirurgia 8,30-10,00

Dermatologia 11,00-13,00

Endocrinologia 9,30-10,30

(quindicinale)

Gastroenterologia 11,00-13,00

Ginecologia 9,00-12,00

Medicina Interna 10,00-12,00

(quindicinale)

Oculistica 8,30-13,00

Fundus Oculi No rilevato

Pneumologia 10,30-13,30

(quindicinale)

Laboratorio di

analisi 8,00-10,00 8,00-10,00

NOT 9,00–13,00

Servizi Sociali 10,30-13,30

Ufficio Sanitario

Sportello Amm.vo 8,00-12,30

15,00-18,00

8,00-12,30

8,00-12,30

15,00-18,00

8,00-12,30

8,00-12,30

MMG 8,00-14,00

14,00-20,00

8,00-14,00

14,00-20,00

8,00-14,00

14,00-20,00

8,00-14,00

14,00-20,00

8,00-14,00

14,00-20,00


smistamento di informazioni e comunicazioni in modo da sopperire alla difficoltà di

rapporti diretti tra gli altri professionisti. Tuttavia un aspetto non trascurabile concerne il

fatto che nel PS non esercita stabilmente un unico MMG ma al contrario è prevista una

forma di turnazione tra 6 medici, con diversi pazienti peraltro residenti in due diversi paesi

(Palazzo SG e Montemilone). In questo contesto, in assenza di strumenti di condivisione

delle informazioni tra i membri della associazione di Medici (Associazione Esculapio)

questo ruolo di garante della continuità della comunicazione è estremamente debole.

I limiti riscontrati nell‟attuale modello operativo del PS si rivelano piuttosto consistenti:

l‟attuale strutturazione lo rende fortemente dipendente da vincoli fisici al punto da

limitarne l‟operatività. Inoltre l‟interazione tra gli operatori risulta essere al momento

ancora scarsamente sviluppata e ciò soprattutto in mancanza di una adeguata infostruttura

di supporto alla comunicazione e condivisione di informazioni e conoscenza.

6.2.4 Punti di forza del Punto salute

Ad ogni modo sono numerosi e rilevanti i punti di forza dimostrati da tale struttura: in

primo luogo, ha contribuito al parziale superamento della situazione di isolamento dei

professionisti del territorio imponendo una sorta di convivenza forzata. Sebbene infatti su

questo fronte ancora non sono state espresse tutte le potenzialità con la costituzione del PS

ha iniziato a farsi strada la consapevolezza della necessità di una maggiore interazione.

In secondo luogo la notevole affluenza alla struttura dimostra l‟accettazione ed il

riconoscimento della struttura da parte della collettività.

In fine dall‟osservazione dei dati sulla mobilità sanitaria si riscontra come la situazione di

Palazzo abbia avuto un miglioramento generalizzato: il tasso di ospedalizzazione è sceso

nel periodo 2002-2004 da 296,06‰ al 287,68‰ e soprattutto il tasso di ospedalizzazione

fuori regione da a 128,82 ‰ a 95,4 15.

6.3 I servizi

L‟eterogeneità nei servizi e l‟autonomia operativa reciproca riscontrate comportano

l‟impossibilità di poter parlare di attività del Punto Salute. Di conseguenza qui di seguito si

procederà ad un analisi di dettaglio dei servizi offerti considerati individualmente

evidenziando i punti di forza e le criticità emerse dal loro inserimento nel Punto Salute di

Palazzo S.G.. .

6.4 I Medici di Medicina Generale: l’Associazione Esculapio

Coordinatore Dott. Giuseppe Orlando

Struttura Organizzativa Associazione di MMG

Risorse 6 MMG

Bacino di Utenza Palazzo San Gervasio

Montemilone

Tempi di erogazione H8 – dal lunedì al venerdì a turno

Numero dei servizi prestati --

Documenti prodotti Cartella clinica elettronica – (sistema Perseo)

15 Regione Basilicata, Mobilità ospedaliera passiva e attiva – Anno 2004


Prescrizione farmaceutica/impegnativa - cartaceo

Richiesta attivazione ADI/CurePalliative - cartaceo

Richiesta di intervento Servizi Sociali(?) - cartaceo

Certificazioni (assistenza protesica, di morte, attività

sportive…) – cartaceo

Documenti ricevuti Lettera di dimissione ospedaliera - cartaceo

Referto diagnostico/specialistico – cartaceo

Piano terapeutico (ADI/CurePalliative) - elettronico

Diario del paziente ((ADI/CurePalliative) - cartaceo

Modalità di accesso Accesso diretto

Interazioni con altri servizi Altri MMG

Specialistica territoriale

NOT

Struttura ospedaliera

Servizi diagnostici

Servizi amministrativi (CUP, scelta/revocaMMG…)

Servizi socio-sanitari (ADI, Cure Palliative, Sert,

Consultori.

Servizi di prevenzione e sanità pubblica

Amministrazione comunale (Anagrafe)

Servizi sociali

Farmacia

6.4.1 Perché il Medico di Medicina Generale nel Punto Salute

La presenza del Medico di Medicina generale e, ove presente del Pediatra di Libera scelta

(qui di seguito MMG-PLS) nel Punto salute assume un ruolo centrale. In virtù della sua

funzione di controllo della domanda e di primo referente nel percorso assistenziale di ogni

paziente il MMG-PLS risulta essere l‟attore maggiormente interconnesso con tutti gli altri

servizi socio-assistenziali erogati sia all‟interno dello stesso Punto Salute che nel resto del

territorio.

Del resto il riconoscimento della centralità del ruolo del MMG-PLS non si fonda su aspetti

solo di carattere meramente formale ma anche di carattere sociale. Nello specifico, come

risulta dall‟indagine realizzata nel progetto di definizione del Piano di Salute, l‟MMG-PLS

risulta il principale punto di contatto in presenza di bisogni di natura socio-assistenziale, di

richieste di indicazioni pratiche sulle modalità di accesso alle altre strutture socio-sanitarie,

per richieste di informazione e prevenzione o semplicemente per soddisfare un bisogno di

ascolto, rassicurazione e sostegno psicologico.

La partecipazione dei MMG (da qui in poi verranno trascurati i PLS in quanto non facente

parte della associazione di medici coinvolta nel progetto) alle attività del PS è stata

introdotta dopo un anno dall‟avvio della sperimentazione con la sottoscrizione di un


protocollo di intesa tra ASL 1di Venosa e la Medicina Associativa16 di Palazzo S. Gervasio

e Montemilone denominata “Esculapio”, nel maggio 2004.

In particolare con tale protocollo i 6 medici dell‟associazione Esculapio sono impegnati a

garantire la loro presenza a turno dalle 8 alle 14 e dalle 14 alle 20 dal lunedì al venerdì,

secondo un calendario mensile curato dal medico coordinatore del gruppo. Secondo quanto

stabilito dall‟accordo, l‟attività dell‟associazione “sarà garantire l’affiancamento del

paziente lungo il percorso diagnostico-terapeutico cooperando attivamente alla garanzia

della continuità dell’assistenza”17. In particolare è previsto che ciascun medico svolga

attività ambulatoriale programmata di tipo specialistico (ambulatorio diabete, ipertensione,

ecc) nei confronti dei propri assistiti. L‟accordo inoltre prevede l‟impegno da parte dei

MMG nel potenziamento del ricorso al day service finalizzato a facilitare il percorso

dell‟utente bisognoso di prestazioni plurime, dell‟Assistenza Domiciliare Integrata e di

tutti quegli interventi che possano favorire una contrazione della spesa farmaceutica e della

mobilità sanitaria18.

6.4.2 Punti di forza/criticità

Dalle interviste è emerso come la presenza nel Punto Salute consenta ai MMG di

intensificare la comunicazione e l‟interazione con tutti gli altri operatori ed in particolare

con gli specialisti presenti nella struttura. Tuttavia l‟interazione continua a basarsi su canali

informali e soprattutto ancora difficoltoso si rivela lo scambio di informazioni di dettaglio

sui pazienti.

Critica è soprattutto l‟interazione tra i vari MMG: la mancanza di un contatto diretto

dovuto alla presenza di un solo medico per volta e soprattutto l‟assenza di strumenti per la

condivisione delle cartelle cliniche (archivi cartacei condivisi o sistemi di gestione di

cartelle cliniche elettroniche in rete) hanno innanzitutto impedito sino ad oggi il

raggiungimento di uno dei principali punti di forza delle forme di associazione: la

continuità assistenziale, ovvero la possibilità da parte del paziente di rivolgersi, in caso di

bisogno, ad un altro medico della associazione in grado di accedere a tutte le informazioni

necessarie a garantire un intervento appropriato. Se a ciò si aggiunge che, a causa della

mancata definizione di protocolli formali di interazione e di resistenze culturali, le attività

ambulatoriali programmate di tipo specialistiche indicate nell‟accordo non sono state rese

operative, si rileva che allo stato attuale l‟ambulatorio della medicina generale presente nel

PS rappresenta una mera replica dell‟ambulatorio del singolo medico.

Dalla descrizione dell‟esperienza dei Medici di medicina generale emerge, dunque, che le

potenzialità inespresse del Punto Salute sono ancora numerose, ma soprattutto che alcuni

assunti di base del modello necessitano di un ripensamento.

16 L’Associazione Esculapio è stata istituita nel 2003 ai sensi dell’Accordo Integrativo Regionale per la

Medicina Generale ex DGR 1833/2003. Aspetto rilevante di tale forma di cooperazione tra medici concerne

“l’impegno del singolo medico a svolgere la propria attività anche nei confronti degli assistiti in carico agli

altri medici dell’associazione in caso di effettiva urgenza o in esecuzione di programmi assistenziali o servizi

liberamente concordati o comunicati all’ASL. 17 ASL 1 Venosa, Protocollo d’Intesa tra l’ASL n.1 di Venosa e La Medicina Associativa di Palazzo S.G. –

Montemilone denominata “Esculapio” 2004-2005 18 ASL 1 Venosa, Protocollo d’Intesa tra l’ASL n.1 di Venosa e La Medicina Associativa di Palazzo S.G. –

Montemilone denominata “Esculapio” 2004-2005; ASL 1 Venosa, Protocollo d’Intesa tra l’ASL n.1 di Venosa e

La Medicina Associativa di Palazzo S.G. – Montemilone denominata “Esculapio” Anno 2005-2006;


In particolare, come analizzato in precedenza se da un lato la presenza periodica dei MMG

nel Punto Salute ha in qualche modo favorito un maggiore contatto con gli altri operatori

presenti, rimane ancora irrisolto il problema della comunicazione tra gli stessi MMG, in

vista di una condivisione di esperienze e conoscenze ma anche di pazienti in un‟ottica di

continuità assistenziale. In questo specifico contesto tuttavia non sembra percorribile la

proposta di concentrare in un unico luogo gli ambulatori dei MMG ampiamente proposta a

livello nazionale sia con il modello dell‟UTAP19 che della più recente Casa della Salute20.

Ciò è dovuto essenzialmente all‟impossibilità di garantire attraverso questa soluzione uno

dei principi fondanti dell‟idea del Punto Salute quale la prossimità, a causa della

conformazione geografica e delle caratteristiche socio-demografiche del territorio.

Il bacino di utenza del PS è dato, infatti, da una popolazione essenzialmente composta da

anziani (18,1% per Palazzo SG e 23,6% per Montemilone a fronte di una media regionale

del 18,1 – ISTAT,2000) che vivono in solitudine (le famiglie composte da un solo

componente sono il 21% a Palazzo SG e addirittura il 34,8% a Montemilone, contro una

media regionale del 19,3% - ISTAT,2000). Se a ciò si aggiunge che circa l‟11% della

popolazione abita in agglomerati o in case sparse nel territorio è evidente come sia forte la

necessità di una distribuzione capillare dei MMG sull‟intero territorio.

In questa prospettiva risulta dunque particolarmente forte la necessità di individuare

soluzioni alternative di comunicazione e modalità di condivisione delle informazioni sui

pazienti in grado di superare i pesanti vincoli geografici. Pertanto assume un rilevo

assolutamente strategico il ricorso a forme di cartelle cliniche condivise o a scambi di altri

documenti in formato elettronico.

6.5 Il Nucleo perativo Territoriale del Dipartimento di Salute Mentale

Coordinatore Dott. Festino

Struttura Organizzativa Equipe operativa territoriale del Centro di

Salute Mentale

Risorse 1 psichiatra, 1 psicologo,1 assistente sociale,

1 infermiere

Bacino di Utenza Palazzo S. G., Montemilone, Banzi,

Genzano, Forenza, Ripacandida

Numero dei servizi prestati Non in grado di quantificare

Tempi di erogazione 1 giorno a settimana per 4 ore

Documenti prodotti Diario clinico - cartaceo

Copia dei referto diagnostico/specialistico -

cartaceo

Impegnativa - cartaceo

Referto psichiatrico - cartaceo

Richiesta di ammissione in casa alloggio -

cartaceo

19 Accordo tra il Ministro della Salute, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano del 29 luglio

2004. 20 “La Casa della Salute, luogo di ricomposizione delle cure primarie e della continuità assistenziale”,

Intervento del Ministro della Salute all’Incontro Nazionale “La casa della salute”, Roma 22 Marzo 2007


Documenti ricevuti Referto diagnostico/specialistico - cartaceo


Modalità di Accesso Diretto

Tramite il MMG

In caso di dimissione da SPDC

Interazione con altri servizi Intraservizio:

Case Alloggio

SPDC

Interservizo:

MMG

Specialistica territoriale e servizi

diagnostici

Servizi sociali

Sert e Consultori

6.5.1 Perché il NOT nel Punto Salute

La complessità e multidimensionalità dei problemi di salute mentale rendono essenziale

favorire le forme di integrazione delle strutture del Dipartimento di Salute Mentale con il

resto dei servizi della ASL e soprattutto con la rete di servizi sociali territoriali sia pubblici

che privati. Alla luce di tali considerazioni il Punto Salute si è rivelato un importate

opportunità di promozione di tale integrazione. Il Nucleo Operativo Territoriale del Centro

di Salute Mentale di Palazzo SG era preesistente al Punto Salute ed è stato ad esso annesso

al momento della sua costituzione. Nel passaggio il NOT ha subito un potenziamento

strutturale ma non si sono rilevati variazioni consistenti nelle modalità operative adottate.

Per tale motivazione alla stregua degli altri 3 NOT dell‟ASL 1, quello di Palazzo SG

continua a rappresentare il principale punto di accesso ai servizi psichiatrici. Il paziente vi

giunge direttamente in quanto non è necessaria l‟impegnativa del medico, o in situazione di

deospedalizzazione su indicazione del Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura (SPDC),

localizzato nell‟ospedale di Melfi. Gli operatori del NOT sono responsabili della presa in

cura del paziente ed effettuano una attività di controllo della domanda relativamente

all‟accesso al SPDC21 ed alle 4 case alloggio adibite alla riabilitazione e ri-socializzazione

dei pazienti, situate nei comuni di Genzano, Maschito e Ginestra.

Presso il NOT è mantenuto un diario clinico del paziente cartaceo in cui vengono riportati

oltre alla diagnosi e terapia tutti gli altri eventi clinici rilevanti ed i referti delle prestazioni

erogate presso altre strutture sanitarie, in modo da garantire costantemente la disponibilità

di un quadro clinico completo del paziente. Al fine di garantire un intervento il più

possibile ed integrato gli operatori del NOT effettuano le visite e gli interventi

essenzialmente in team.


Secondo quanto rilevato anche nella precedente indagine che ha condotto alla redazione

del Piano di Salute, la rete dei servizi psichiatrici - che ha come nodi principali oltre ai

21 l’accesso volontario al SPDC è infatti subordinato all’impegnativa da parte del medico responsabile del

NOT, ad eccezione del caso di cittadini di altre ASL.


NOT, le case Alloggio, l‟SPDC e il Centro di Salute Mentale - risulta senza dubbio

maggiormente strutturata di quelle riscontrabili in altri settori. Tuttavia, esistono ancora

nodi che necessitano di una maggiore chiarificazione al fine di massimizzare gli effetti

dell‟integrazione e di allargare la struttura della rete esistente. In particolare piuttosto

deboli sono i rapporti con gli altri dipartimenti e servizi dell‟ASL, probabilmente anche a

causa delle peculiarità delle patologie trattate che favoriscono una tendenza all‟isolamento.

L‟inserimento del NOT nel Punto Salute ha sicuramente stimolato una maggiore

interazione, soprattutto con la Medicina Generale e con gli specialisti. Tuttavia

quest‟ultime continuano a mantenere una natura fortemente informale e molto spesso ad

essere basate su preesistenti rapporti di amicizia, ma soprattutto continua ad essere il

paziente il principale vettore di informazioni (consistenti prevalentemente in referti e

prescrizioni).

L‟assistito è, infatti, utilizzato come principale veicolo informativo sia nella relazione con

il MMG, cui viene tendenzialmente demandato il compito di prescrivere visite

specialistiche e farmaci, sia con lo specialista.

In quest‟ultimo caso infatti al paziente viene richiesta una copia del referto dello specialista

da allegare al Diario clinico. Per quanto concerne invece l‟interazione con i servizi sociali

sicuramente la condivisione degli stessi orari di presenza nel PS si rivela un importante

opportunità di scambio, tuttavia l‟elevata sproporzione del bacino di utenza (5 comuni per

il NOT e il solo comune di Palazzo per il segretariato sociale) non consente di poter parlare

di piena integrazione tra i due servizi.

Se le interazioni con i servizi sociali sono, sebbene in minima parte, state agevolate dal

Punto Salute, ancora del tutto irrisolte sono le problematiche connesse alla necessità di un

rafforzamento della condivisione degli sforzi tra il NOT, il Consultorio ed il Sert in quanto

a Palazzo non è presenta nessuna di queste strutture.

6.6 Il servizio sociale comunale

Responsabile Dott.ssa Rosa Ungolo

Struttura Organizzativa Sportello del Segretariato sociale del

Comune di Palazzo S. Gervasio

Risorse 1 assistente sociale, 1 psicologa

Bacino di Utenza Palazzo S. G.

Tempi di erogazione 1 giorno a settimana per 3 ore


Documenti prodotti - Formulari per la richiesta di servizi di

sostegno a domicilio per anziani - cartaceo

- Scheda di ricognizione per servizio di

sostegno a domicilio per anziani- cartaceo

- piani personalizzati d‟intervento- cartaceo

Documenti ricevuti - richieste di intervento da altri servizi (ADI,

MMG, PLS, NOT) - cartaceo

Modalità di accesso Diretto

Tramite attivazione del CEIMI (ADI – Cure

Palliative)

Medici di reparto ospedaliero (ad. Es.


pediatrico)

MMG

NOT

Interazioni con altri servizi MMG

ADI-Cure Palliative

NOT

Unità operativa pediatrica

Unità farmaceutica

Consultori

Sert

6.6.1 Perché i servizi sociali nel Punto Salute

La presenza del segretariato sociale nel Punto Salute rappresenta uno dei principali

elementi di forza di questa idea, in quanto individua riconosce la multidimensionalità del

bisogno del cittadino e la crescente compenetrazione tra tra aspetti sociali e sanitari, in

linea con i più recenti approcci normativi ed operativi.

Il Punto Salute consente quella sinergia concreta tra il sistema dei servizi sociali e sanitari

su cui si fonda l‟integrazione socio-sanitaria. La presenza dei servizi sociali promuove

risposte unitarie a bisogni complessi della persona che non possono essere adeguatamente

affrontati da sistemi di risposte separate sanitarie e sociali.

Lo sportello del segretariato sociale è stato attivato alla costituzione del Punto Salute e va

ad affiancarsi al preesistente ufficio situato nella sede comunale. In questo modo i cittadini

di Palazzo SG dispongono di un luogo aggiuntivo in cui trovare risposta ai bisogni di

natura sociale.

Secondo quanto indicato nel Piano socio-assistenziale regionale 2000-2002 e dai Piani di

Zona elaborati, i servizi sociali si occupano, prevalentemente di attività di primo contatto,

pronto intervento assistenziale, di accoglienza, consulenza, orientamento e raccolta richieste di

aiuto finalizzate a:

predisporre le relazioni e i documenti necessari all'accertamento, da parte del Comune,

della necessità di interventi di assistenza;

all'accertamento delle condizioni che possono determinare decisioni di ricovero di

bambini o anziani in istituti e case di riposo;

interventi di sostegno e di attivazione delle risorse locali in situazioni di disagio con

bambini e adolescenti a rischio;

interventi di natura burocratica finalizzati a sostenere le persone in difficoltà

nell‟esercizio dei propri diritti;

elaborazione delle risposte in termini di aiuto personale, sostegno sociale e psicologico,

attivazione dei servizi territoriali e delle risorse del volontariato.

In presenza di servizi integrati che coinvolgono una pluralità di operatori del settore sia

sociale che sanitario che propriamente del volontariato l‟attività viene organizzata

attraverso il ricorso ad un gruppo di lavoro multidisciplinare denominato Unità Operative

di Zona (UOZ). Nello specifico sono previste UOZ nelle quattro ambiti operativi prioritari:

tutela delle persone anziane, tutela dell‟infanzia, e delle persone diversamente abili. A

queste si aggiungono l‟ambito della salute mentale e della tossicodipendenza.


I servizi sociali possono essere attivati direttamente dai cittadini oppure da strutture

sanitarie quali il Centro Integrato delle Malattie per l‟Invecchiamento in caso di attivazione

di ADI, il Dipartimento di Salute Mentale, L‟Unità pediatrica, i consultori, l‟unità

farmaceutica. Per l‟attivazione dei suddetti interventi è stata predisposta una specifica

modulistica, ma il coordinamento tra i vari operatori rimane essenzialmente di carattere

informale. Le operatrici compilano giornalmente un diario cartaceo dell‟attività svolta su

cui vengono estrapolati annualmente dati epidemiologici.


Sebbene la presenza dei servizi sociali rappresentassero uno dei punti di forza e di

maggiore innovatività del modello del Punto Salute, al momento non risultano sfruttate a

pieno le sue potenzialità. L‟eccessiva esiguità delle ore di apertura al pubblico dello

sportello (3 ore settimanali) e soprattutto l‟indisponibilità di alcuna strumentazione di

supporto (archivi cartacei o elettronici, modulistica…) limitano le possibilità operative

dello sportello. Se il front end risulta essere scarsamente funzionale, per cui il cittadino

tendenzialmente continua a rivolgersi all‟ufficio comunale per avere garanzia di un

servizio più completo, sicuramente la presenza dello sportello sociale nel Punto Salute

agevola i rapporti e la possibilità di condividere i casi con gli altri operatori.

In realtà è opportuno evidenziare come le criticità emerse rispetto ai servizi sociali sono

solo limitatamente dovute alle caratteristiche intrinseche del Punto Salute. In effetti le

difficoltà di integrazione socio-sanitarie sono dovute al ritardo con cui i comuni lucani

hanno acquisito la consapevolezza del proprio ruolo nel settore sociale rendendo la

struttura sociale ancora poco strutturata e presente sul territorio. Ad ogni modo si sta

assistendo ad una fase di cambiamento radicale dovuta al rafforzamento della

programmazione socio-sanitaria ed alla predisposizione a livello regionale di strumenti

normativi ed operativi che possano promuovere una maggiore integrazione (es. Piano

socio-sanitario 2001-2003 e Legge Regionale del 14 febbraio 2007).

6.7 Ufficio sanitario

Responsabile Dott. Pasqualino Vernotico

Struttura Organizzativa Ufficio sanitario del Dipartimento di

Prevenzione

Risorse 1 Ufficiale sanitario, 3 Infermieri di cui 1

con limitazioni della legge 626

Bacino di Utenza Palazzo S.G.

Tempi di erogazione 2 giorni a settimana per le certificazioni


Documenti prodotti Anagrafe vaccinale - cartaceo

Certificazione - cartaceo

Libretto sanitario - cartaceo

Parere – cartaceo

Documenti ricevuti Richieste di intervento


In alcuni casi mediato dall‟MMG (es. in

caso di constatazione di morte) o del

Comune

Per le attività di prevenzione è prevista la


convocazione dei destinatari

Interazione con altri servizi MMG

ASL

Comune

6.7.1 Perché l’Ufficio sanitario nel Punto Salute

L‟ufficio sanitario è una struttura preesistente al PS e ad essa annessa al momento della sua

costituzione. Anche in questo caso non si rilevano variazioni significative nella natura

delle attività e nelle modalità operative dovute all‟inserimento nel Punto Salute. l‟Ufficio

sanitario afferisce al Dipartimento di prevenzione preposto alla promozione e tutela della

salute collettiva. In particolare tra le principali e più frequenti attività rientrano:

il rilascio di certificazioni sanitarie (ad es. per patenti o porto d‟armi);

il rinnovo/rilascio dei libretti sanitari (ad es. per alimentaristi o parrucchieri);

le campagne vaccinali, che sulla scorta dei dati anagrafici inviati dal comune e gestiti

da un„infermiere vengono organizzate e comunicate ai neogenitori;

le attività connesse all‟igiene edilizia, dovute all‟obbligo di richiesta da parte del

committente o del Comune di un parere preventivo di carattere igienico-sanitario

relativo a progetti di insediamenti produttivi o di costruzione ad uso pubblico o

abitativo da depositare in Comune;

le attività inerenti l‟igiene urbana, quali gli accertamenti sulle condizioni igieniche

dell‟abitato urbano e rurale su richiesta formale da parte del cittadino o del Comune;

le attività connesse all‟igiene degli alimenti concernenti, tra l‟altro, la verifica

preliminare al commercio di prodotti alimentari e bevante a cui è subordinata la

concessione dell‟autorizzazione di apertura da parte dell‟autorità comunale;

le attività di polizia mortuaria, ed in particolare il rilascio del certificato di morte da

depositare in Comune ai fini dell‟aggiornamento dell‟anagrafica, una volta ottenuta la

denuncia di morte da parte dell‟MMG.


I servizi dell‟ufficio sanitario si discostano notevolmente dagli altri erogati presso il PS in

quanto non caratterizzati da una natura propriamente assistenziale.

Da ciò scaturisce una scarsa necessità di interazione con questi ultimi - ad eccezione del

MMG formalmente coinvolto, come visto, in diverse attività di competenza dell‟ufficiale

sanitario - che renderebbe la presenza nel PS di tale struttura scarsamente rilevante per il

perseguimento del suo obbiettivo di potenziamento dell‟integrazione tra i servizi.

Tuttavia la presenza dell‟Ufficio sanitario rafforza l‟interpretazione del PS come “sportello

unico” di accesso a tutte le prestazioni socio-sanitarie, favorendo una contrazione degli

spostamenti. Il vantaggio, del resto, non sembrerebbe essere limitato ai soli cittadini di

Palazzo SG, cui formalmente tale sportello si rivolge, ma anche dei paesi limitrofi che

rientrano nel bacino di utenza degli altri servizi, in quanto lo stesso ufficiale sanitario è

assegnato a più comuni, a causa della limitatezza delle risorse sanitarie del territorio.

Inoltre si può presumere che la collocazione di tale ufficio in una struttura altamente

frequentata, grazie alla pluralità di servizi offerti, garantisca alle politiche di prevenzione di

cui è promotore una maggiore visibilità e quindi probabilmente, almeno in potenza, una

maggiore efficacia.


6.8 Lo sportello amministrativo

Responsabile Sig. Italiano

Struttura Organizzativa Dislocazione territoriale del distretto di

Venosa

Risorse 1 amministrativo (?)

Bacino di Utenza Palazzo S.G., Montemilone, Banzi, Genzano

Tempi di erogazione h8 - Lunedì e Mercoledì

h4 - Martedì, Giovedì e Venerdì


Documenti prodotti Anagrafe sanitaria e comunale - cartaceo

Certificazioni - cartaceo

Documenti ricevuti Prescrizione medica - cartaceo


Interazioni con altri servizi MMG

Ufficiale sanitario

Asl – distretto

Comune

6.8.1 Perché lo sportello amministrativo nel Punto Salute

Lo sportello amministrativo rappresenta una delle principali innovazioni introdotte con il

Punto Salute. Precedentemente alla sua istituzione, infatti, tutti i residenti nell‟area del

distretto di Venosa erano costretti a raggiungere la sede centrale del distretto per

l‟erogazione dei servizi propriamente amministrativi. Ad essere variamente dislocati nel

territorio erano infatti esclusivamente gli sportelli del CUP a cui si aggiungeva uno

sportello amministrativo a Genzano con funzionalità estremamente limitate in quanto

preposto esclusivamente alla raccolta delle richieste ma non all‟istruzione delle pratiche.

Lo sportello di Palazzo rappresenta quindi un importante punto di accesso ad una

molteplicità di servizi quali:

il Centro Unico di Prenotazione,

il pagamento del ticket,

la scelta e revoca dell‟MMG e PLS,

l‟assistenza sanitaria integrativa,

l‟assistenza sanitaria estera,

l‟assistenza protesica,

il rilascio dei tesserini di esenzione.

Accanto a tali servizi di front office il personale amministrativo svolge anche una

molteplicità di attività di back office.

Nello specifico procede al completamento delle pratiche attivate presso il comune di

Genzano e soprattutto svolge attività di controllo di gestione quali il calcolo annuale delle


compensazioni e l‟aggiornamento dell‟anagrafe sanitaria attraverso l‟interazione con il

Comune (di Palazzo o anche degli altri paesi??).


L‟apertura dello sportello amministrativo ha sicuramente comportato evidenti vantaggi alla

cittadinanza avvicinando il servizio alle abitazioni e soprattutto contribuendo a rafforzare

l‟idea di punto unico di accesso ad una pluralità di servizi. Difficoltà si riscontrano, invece,

nell‟operatività dello sportello: la gestione totalmente cartacea di tutte le pratiche rende il

lavoro (in primis l‟aggiornamento dell‟anagrafica ed il calcolo della compensazione)

estremamente time consuming a detrimento della disponibilità e qualità dell‟interazione

con il pubblico.

Duplice è dunque la necessità che emerge con evidenza: innanzitutto un ricorso più

incisivo all‟informatizzazione per accelerare le operazioni ad alto tasso di formalizzazione;

in secondo luogo la separazione delle attività di front office e di back office. È in questa

prospettiva che è stato evidenziata l‟importanza della figura del facilitatore indicata

nell‟idea progettuale iniziale (cfr. par. 4.1), sebbene parzialmente ridefinita. Il facilitatore,

secondo gli operatori del Punto Salute dovrebbe identificarsi con colui che si occupa

essenzialmente delle attività di accoglienza e di orientamento del cittadino nella

risoluzione dei suoi bisogni socio-sanitari. In altri termini, dovrebbe occuparsi di attività,

quali il CUP, il pagamento del ticket o la scelta/revoca dell‟MMG liberando in questo

modo le risorse amministrative dai compiti di front-office.


6.9 Ambulatorio Specialistico territoriale

Responsabile Dott. Antonio Araneo

Struttura Organizzativa Poliambulatorio distrettuale in cui operano

medici prevalentemente ospedalieri

provenienti dal reparto di medicina interna

dell‟Ospedale di Venosa

Risorse 12 specialisti

Bacino di Utenza Prevalentemente Palazzo S.G. e

Montemilone

Tempi di erogazione h4 dal lunedì al venerdì

h8 il martedì


Documenti prodotti Referto - cartaceo

Piano di trattamento (in caso di ADI) -

cartaceo


Diario clinico (limitatamente a specifici

percorsi assistenziali come nel caso del

Diabete) – cartaceo

Documenti scambiati Nota informativa del MMG - cartaceo

Modalità di accesso Impegnativa del Medico di famiglia

Impegnativa di altro specialista


Altri specialisti territoriali

NOT

Servizi diagnostici

ADI – Cure Palliative

6.9.1 Perché gli specialisti nel Punto Salute

Gli specialisti territoriali assumono un ruolo di primaria importanza all‟interno del Punto

Salute. Una gestione sul territorio dei pazienti senza particolari urgenze di ricovero o in

situazione di follow up post degenza rappresenta infatti una soluzione necessaria a favorire

una contrazione degli elevati tassi di ospedalizzazione ed a garantire l‟appropriatezza degli

interventi.

Il poliambulatorio distrettuale è preesistente al Punto Salute e vi stato annesso al momento

della sua costituzione. Una simile struttura a Palazzo SG era ritenuta una valida risposta al

problema dell‟elevato tasso di ospedalizzazione dell‟area e alla consistente migrazione

sanitaria in favore del vicino ospedale pugliese di Spinazzola (cfr. par. 4.4). Al momento

risultano attivi gli ambulatori relativi alle seguenti specialità22:

Cardiologia Medica

Centro diabetologico

22 Fonte: CUP regionale


Chirurgia

Dermatologia

Endocrinologia

Ginecologia

Medicina

Oculistica (Fundus Oculi)

Penumologia

L‟accesso a tali ambulatori segue il percorso tradizionale per cui il paziente necessita

dell‟impegnativa del Medico di famiglia e della prenotazione al CUP (a tal riguardo si

evidenzia come solo alcune delle prestazioni erogate nel PS sono prenotabili su internet).

Tuttavia anche nel Punto Salute è stato applicato il modello del Day Service, già

sperimentato in ambito ospedaliero al fine di promuovere l‟abbattimento delle liste di

attesa e della migrazione sanitaria. Questo modello operativo relativamente nuovo, che va

ad affiancarsi ai già ampiamente diffusi Day Hospital e Day Surgery, consiste

nell‟elaborazione di un pacchetto di prestazioni ambulatoriali gestite da un Medico

specialista che effettua la presa in carico del paziente. In questo modo è possibile garantire

al paziente un più rapido inquadramento dal punto di vista clinico-diagnostico, bypassando

l‟allungamento burocratico dei tempi che spesso si interpone tra la richiesta del MMG e

l‟effettuazione della singola prestazione. Secondo questo approccio, infatti, l‟utente ha la

possibilità di accedere alle strutture ambulatoriali senza impegnativa del medico curante,

senza dover provvedere personalmente alla fissazione degli appuntamenti e procedendo ad

un‟unica soluzione di pagamento del ticket, se dovuto, cumulativo di tutte le prestazioni

ottenute.


Le principali criticità emerse concernono la scarsa interazione tra gli operatori ed in primis

tra gli specialisti ed i MMG cui è riconosciuta la presa in carico del paziente. Tale scarsa

interazione, oltre ad essere imputabile a fattori culturali, e accentuata dall‟assenza di

strumenti atti a favorirla. Il MMG essenzialmente si limita a fornire un‟impegnativa e solo

raramente comunica, direttamente o per il tramite del paziente, informazioni aggiuntive in

grado di favorire un inquadramento diagnostico più completo. Del resto gli stessi

specialisti pare non mantengano traccia degli incontri avvenuti con i pazienti in quanto

l‟unica documentazione prodotta concerne il referto inviato al medico, rendendo più

complessa la ricostruzione della storia clinica del paziente, rilevante soprattutto in caso di

accessi ripetuti. La presenza di un poliambulatorio in grado di offrire un ventaglio di

servizi piuttosto ampio e la sperimentazione del Day service che snellisce il percorso del

paziente all‟interno della struttura si rilevano sicuramente degli importanti punti di forza da

dover ulteriormente sviluppare.

6.10 Il centro prelievi

Responsabile

Struttura Organizzativa Il centro prelievi fa riferimento al

laboratorio di analisi dell‟Ospedale di

Venosa

Risorse 2 Infermieri

Bacino di Utenza Prevalentemente Palazzo S.G.


Tempi di erogazione H2 Lunedì e giovedì (8.00-10.00)


Documenti prodotti Lista esami da effettuare - cartaceo

Lista referti – cartaceo

Referti - cartaceo

Documenti ricevuti Referti dal laboratorio di analisi - cartaceo

Modalità di accesso Prescrizione da parte del MMG o di

specialisti

Interazione con altri servizi Intraservizio:

laboratorio di analisi dell‟ospedale

di Venosa

Interservizio:

sportello amministrativo

6.10.1 Perché il centro prelievi nel Punto Salute

Generalmente in ogni comune è allestito un centro prelievi, sebbene i tempi di accesso

possono essere piuttosto variabili. In particolare, il centro prelievi di Palazzo SG ha dei

tempi di accesso più ampi rispetto a quelli dei paesi limitrofi (2 gg a settimana a fronte di

un solo giorno nel caso di Banzi, Forenza e Ginestra). Ciò potrebbe far presumere che il

bacino di utenza di questo servizio potrebbe essere piuttosto variabile.

I prelievi effettuati vengono successivamente consegnati presso il laboratorio di analisi

dell‟Ospedale di Venosa che provvederà nell‟arco di una settimana ad inviare i referti

presso il Punto Salute.

6.10.2 5.10.2. Punti di forza/criticità

La presenza del centro prelievi nel Punto salute rappresenta un valido punto di forza della

struttura in quanto facilita l‟accesso ad un servizio che generalmente ha un notevole bacino

di utenza evitando di dover necessariamente raggiungere il presidio ospedaliero a meno di

prelievi urgenti.


7. Altri servizi territoriali

Ai servizi direttamente erogati all‟interno del Punto Salute è opportuno aggiungere:

l‟Assistenza Domiciliare, ed in particolare le sue declinazioni in Assistenza

Domiciliare Integrata (ADI) e in Assistenza domiciliare ai malati terminali (Cure

Palliative e Terapia del dolore)

il Medico di continuità assistenziale.

La rilevanza delle forme di assistenza domiciliare è giustificata innanzitutto da fatto che la

maggior parte degli operatori del Punto Salute sono variamente coinvolti nell‟erogazione

di questi servizi altamente complessi in quanto basati sull‟integrazione di diverse

professionalità. In secondo luogo si prevede che il Punto Salute assumerà un ruolo

essenziale nel processo di ridefinizione delle modalità organizzative ed operative di questi

servizi, necessario per far fronte in maniera appropriata ad una domanda di prestazioni

progressivamente in crescita. Per quanto concerne invece la medicina di continuità

assistenziale si tratta di un servizio esplicitamente previsto in fase progettuale ma non

successivamente implementato impedendo in questo modo al Punto Salute di diventare una

struttura h24.

7.1 Assistenza Domiciliare Integrata

Responsabile Dott. Gianni Bochicchio

Struttura Organizzativa Il Centro Integrato di Medicina dell‟Invecchiamento è una unità

del reparto di Geriatria dell‟Ospedale di Venosa.

Risorse 4 Medici ospedalieri

Personale di una cooperativa sociale

Bacino di Utenza L‟intera ASL

Tempi di erogazione Variabile in funzione del Piano di Trattamento Individualizzato

definito

Numero dei servizi prestati 1500 pazienti all‟anno circa

Documenti prodotti Scheda di valutazione VAOR-ADI - elettronico

Piano di trattamento individualizzato - elettronico (foglio excel)

Diario clinico presso il domicilio del paziente - cartaceo

Documenti ricevuti Richiesta attivazione ADI- cartaceo

Modalità di accesso Invio richiesta formale da parte dell‟MMG o del Medico di reparto

ospedaliero

La richiesta può partire dal paziente, da un familiare, dai servizi

sociali

Interazioni con altri servizi Cooperativa sociale

MMG

Specialisti territoriali

NOT

Servizi sociali

Farmacie


7.1.1 Descrizione del servizio

L‟assistenza domiciliare integrata consiste nell'insieme combinato di prestazioni di

carattere socio-assistenziale e sanitario erogate a domicilio, destinate ad anziani, minori e

handicappati e in genere a nuclei familiari comprendenti soggetti a rischio di

emarginazione e non autosufficienti. Tale servizio è attivo nell‟ASL 1 di Venosa dal 1999,

momento di avvio di un progetto di ADI a dimensione regionale, e vi fanno ricorso circa

1500 pazienti ogni anno. L‟ADI, alla stregua della Assistenza Domiciliare Programmata e

all‟Assistenza ai malati terminali, si rivela altamente strutturata, grazie soprattutto

all‟intervento della Regione che, nel corso del 2001, ha proceduto alla definizione di un

modello generale unitario di organizzazione ed all‟emanazione di specifiche linee guida

(DGR 30.6.2001 n.1655), oggi in fase di revisione. L‟ASL di Venosa ha peraltro

sperimentato per prima la metodologia di valutazione multidimensionale del VAOR-ADI

ed è attualmente impegnata in un progetto finalizzato di ricerca (art.12 bis D.lgs 229/1999)

dal titolo “Costruzione di un sistema di rimborso per le prestazioni di ADI”23.

Nel momento in cui si riscontra la necessità di ricorrere all‟ADI il paziente, un suo

familiare o i servizi sociali contattano il MMG il quale procede ad inviare la richiesta di

attivazione al Centro Integrato per le Malattie dell‟Invecchiamento - CEIMI.

Alternativamente la richiesta può essere inoltrata da un medico di reparto ospedaliero al

momento della dimissione. Il CEIMI è l‟unità del reparto di geriatria dell‟ospedale di

Venosa preposta alle attività di programmazione e controllo delle modalità di erogazione

del servizio ed al contempo alla gestione esecutiva dello stesso. Rilevata la richiesta, il

CEIMI procede ad attivare l‟Unità di Valutazione che a sua volta nominerà un Case

Manager preposto alla valutazione della situazione del paziente nonché a seguire lo stesso

nell‟intero periodo di permanenza nel regime di ADI sulla scorta di un Piano di trattamento

individuale condiviso con il MMG ed il CEIMI. Le prestazioni erogate vengono

costantemente riportate sul diario del paziente presso la sua abitazione in modo da

consentire la sincronizzazione degli interventi tra i vari operatori che di volta in volta

vengono attivati, e da garantire un costante aggiornamento al paziente ed ai suoi familiari.

Il team di valutazione in genere prevede la presenza del Medico di famiglia e dei servizi

sociali comunali nel momento in cui si rileva la necessità di intervento di carattere

propriamente sociale.

7.1.2 L’Assistenza Domiciliare Integrata e il Punto Salute

Poiché l‟ADI presentava da tempo delle precedure di integrazione validate, sin dalla fase

iniziale di proposta dell‟idea del Punto Salute, era stato individuato come servizio pilota da

cui partire nel processo di definizione dei protocolli e delle procedure comuni necessari

alla soddisfazione dei cosiddetti bisogni complessi. A tal riguardo in particolare il progetto

di sperimentazione dei 9 Punti Salute avviato nel 2004 prevedeva il coinvolgimento

massiccio di una cooperativa sociale nelle attività in ADI.

Allo stato attuale, però, l‟ADI continua ad operare in sostanziale autonomia rispetto al

Punto Salute. Ad oggi le uniche interazioni sono, infatti, dovute al coinvolgimento dei

MMG ed eventualmente degli specialisti nell‟erogazione di prestazioni a domicilio.

Secondo quanto emerso dalle interviste, tuttavia, l‟orientamento attuale è quello di vedere

il Punto Salute come strategico per il potenziamento dell‟ADI in quanto potrebbe diventare

luogo di elezione per l‟incontro dei membri dell‟equipe territoriali sia per attivare le Unità

di Valutazione, sia per discutere dei casi, favorendo in questo modo una migliore presenza

23 Bochicchio G. et al., I dati dell’attività ADI nelle aziende sanitarie della regione basilicata nell’anno 2000 in

Oer_b: rivista trimestrale osservatorio epidemiologico regione basilicata – settembre 2000


del servizio sul territorio. In effetti una delle principali criticità emerse concerne l‟esiguità

delle risorse (solo 4 case manager) rispetto alle dimensioni del territorio che non solo rende

difficoltoso garantire un intervento tempestivo sul paziente, ma anche l‟interazione tra i

vari operatori. Inoltre emerge come a fronte di una buona integrazione tra i vari operatori

della struttura ADI, sia afferenti direttamente all‟ASL che alla cooperativa sociale, ancora

molto deboli si rivelano i rapporti tra l‟ADI e gli altri servizi, e conseguentemente gli

operatori dell‟assistenza territoriale. In particolare sebbene la Medicina Generale abbia un

ruolo essenziale nell‟ADI, non sembra si sia giunti ad un effettivo ed efficace livello di

integrazione.

7.2 Le Cure Palliative

Responsabile Dott. Vito Corona

Struttura

Organizzativa

Unità di Terapia del dolore Cure Palliative e Oncologia Critica Territoriale. È ubicata presso l‟

Ospedale di Melfi. Il Centro Cure Palliative è parte integrante del Dipartimento Cure Primarie

ASL n.1 per quanto concerne l‟attività domiciliare

Risorse Cooperano risorse della ASL e di una cooperativa sociale.

1 medico responsabile; 1 medico di continuità assistenziale; 2 medici della cooperativa

(geriatri); 4 psicologhe della cooperativa; 15-18 infermieri (cooperativa); 1 assistente sociale; 1

impiegato accoglienza. Di recente è stata anche istituita una ONLUS (Fondazione Ghirotti) che

formerà volontari ausiliari

Bacino di Utenza L‟intera ASL

Tempi di erogazione Variabile in funzione della tipologia di intervento

Numero dei servizi

prestati

220 malati all‟anno

Documenti prodotti Diario clinico presso il domicilio del paziente - cartaceo

Cartella clinica presso il Centro di CP - cartaceo

Registro delle prestazioni erogate - elettronico

Registro cronologico dei pazienti - elettronico

Piani di cura – elettronico

Documenti ricevuti Richiesta attivazione del servizio - cartaceo

Modalità di accesso Attivazione da parte del CEIMI su richiesta degli MMG o di un centro di eccellenza in fase di

dimissione.

Interazioni con Altri

servizi

CEIMI

MMG

Centri di eccellenza

Specialisti territoriali

NOT

Farmacie

Servizi sociali


Il Centro di Cure Palliative con sede nell‟Ospedale di Melfi è operativo dal 2002 e si

occupa dell‟assistenza domiciliare ai malati terminali. L‟assetto organizzativo è

caratterizzato dalla presenza di una centrale operativa collegata in rete con il CEIMI e con

la Cooperativa sociale che fornisce gli operatori per l‟assistenza domiciliare (medici,

infermieri e psicologi).


Il centro di cure palliative viene infatti generalmente attivato dal CEIMI, in caso di

esplicite richieste provenienti dal Medico di famiglia o da un centro di eccellenza in fase di

dimissione e nel momento in cui il case manager alla visita riscontra la necessità di forme

di terapia del dolore. Molto spesso tuttavia, in presenza di un bisogno di interventi

tempestivi le procedure formali vengono precedute da accordi informali tra gli operatori.

Una volta attivato il Centro di Cure Palliative viene elaborato il piano di trattamento

individualizzato, successivamente condiviso con il MMG o il centro di eccellenza e

trasmesso al CEIMI e alla cooperativa sociale. Sulla base del piano i pazienti vengono

seguiti con regolarità a domicilio da una equipe multidisciplinare impegnata nel

monitoraggio e nella gestione delle varie problematiche riscontrate.

Alla stregua di quanto riscontrato per l‟ADI, le Cure Paliattive rappresentano un servizio

altamente strutturato, ben organizzato al suo interno e soprattutto basato sull‟integrazione

di professionalità diverse provenienti dall‟ambiente ospedaliero e da quello delle

cooperative sociali. Ciò è dimostrato dal ricorso costante a breefing a scadenza

bisettimanale in cui l‟intero team discute i casi, al ricorso ai piani di intervento e alla

presenza di un sistema informativo strutturato, sebbene ancora piuttosto carente dal punto

di vista propriamente informatico. Relativamente a quest‟ultimo aspetto sono, in

particolare, previsti ed utilizzati un diario clinico presso l‟abitazione del paziente destinato

essenzialmente allo stesso ed ai suoi familiari, una cartella clinica presso il centro di cure

palliative, un registro in cui gli operatori quotidianamente riportano gli interventi effettuati

ed un altro registro in cui vengono riportati cronologicamente gli eventi relativi ai pazienti

in carico. Da tale documentazione vengono annualmente elaborate statistiche e rilevati i

dati epidemiologici.

A fronte della elevata strutturazione interna il servizio delle cure palliative soffre tuttavia

di uno stato di isolamento rispetto alle altre strutture sanitarie e sociali. Innanzitutto viene

lamentata la scarsa interazione con i MMG, essenziali per garantire un‟anamnesi accurata

del paziente, ma anche il monitoraggio costante del paziente. Tale scarsa interazione

sembra essere dovuta non tanto all‟assenza di efficaci strumenti di comunicazione quanto

piuttosto a fattori culturali che rendono il MMG tendenzialmente propenso a trasferire

l‟intera presa in carico del paziente al Centro. Ciò determina, peraltro, che siano gli stessi

medici del centro ad occuparsi delle prescrizioni specialistiche e farmaceutiche, molto

spesso arrivando a bypassare la burocrazia attraverso l‟attivazione di numerosi canali

informali al fine di ridurre le liste di attesa (questo è ad esempio il caso delle procedure di

approvvigionamento di oppiacei da parte delle farmacie). Inoltre si riscontra un forte limite

nell‟impossibilità di disporre di analisi in tempo reale a causa dell‟impossibilità di

trasferimenti dei degenti presso i laboratori diagnostici. Tale limite viene in genere

superato attraverso l‟individuazione di soluzioni alternative, a volte anche fantasiose.

In presenza di tali limiti l‟ICT, ed in particolare il ricorso a cartelle cliniche condivise, a

forme di informatizzazione delle procedure amministrative sottostanti l‟erogazione delle

prestazioni sanitarie e a strumenti di telemedicina, potrebbe rappresentare una grande

opportunità.

7.2.2 Le Cure Palliative e il Punto Salute

Nella fase definitoria dell‟idea del Punto Salute le cure Palliative alla stregua dell‟ADI

dovevano rivestire un ruolo primario nella nascente struttura. In particolare nel 2003 era

stato presentato un progetto che promuoveva l‟interazione tra l‟ASL 1 e il Centro di

eccellenza Pascale di Napoli nel trattamento dei malati terminali con il supporto dell‟ICT,

in cui un ruolo importante era attribuito ai nascenti Punti Salute. In particolare quest‟ultimi


avrebbero dovuto rappresentare la postazione di riferimento dell‟equipe territoriale da cui

il referente della stessa avrebbe avuto modo di accedere alla scheda clinica computerizzata

(indicante i dati clinici sintetici e il piano di trattamento previsto) condivisa fra lo stesso, il

responsabile del Centro di Cure Palliative, il referente ANT di Napoli e il medico

curante24.

Al momento, tuttavia, non si riscontra alcuna unità di erogazione di questi servizi né

esplicite modalità di interazione con lo stesso Punto Salute.

Sebbene siano stati disattesi gli obiettivi iniziali il Punto Salute viene in ogni caso

riconosciuto come una grande opportunità. Innanzitutto, riprendendo l‟idea iniziale

dovrebbe diventare sede delle equipe territoriali favorendo in questo modo una migliore

distribuzione territoriale del servizio; in secondo luogo potrebbe dare spazio ad un punto

informativo sulle cure palliative per sensibilizzare la popolazione a tali problemi e

soprattutto potrebbe rappresentare uno spazio in cui procedere alla formazione ed alla

organizzazione delle attività del volontariato.

24 Fonte: www.asl1venosa.it /progetti/progetto1.htm


7.3 Il Medico di continuità assistenziale

Responsabile

Struttura Organizzativa Medico convenzionato ASL. Dipendenza

funzionale dal Dipartimento di cure primarie

Risorse 1 medico di continuità assistenziale (?)

Bacino di Utenza Palazzo S.G.

Tempi di erogazione dalle 20,00 alle 8,00 nei giorni feriali

dalle 10.00 del sabato (o giorno prefestivo)

alle 8.00 del lunedì (o giorno successivo al

festivo)

Numero dei servizi prestati

Documenti prodotti Registro delle chiamate - cartaceo

Prescrizione farmaceutica - cartaceo

Certificati di malattia - cartaceo

Proposta di ricovero - cartaceo

Modulario informativo - cartaceo

Constatazione di decesso - cartaceo

Documenti ricevuti Eventuale note esplicative del MMG -

cartaceo



Pronto soccorso

Farmacie


Il Medico di Continuità Assistenziale sostituisce il medico di famiglia ed il pediatra di

fiducia nelle ore notturne e nei giorni festivi in caso di insorgenza di problemi urgenti.

In questi termini tale professionista ha il compito di controllare gli accessi al pronto

soccorso intervenendo direttamente in caso di basa gravità e complessità di intervento.

Rientra nei compiti del Medico di continuità la proposta di ricovero o, nei casi più gravi

l‟attivazione dei servizi di Pronto Soccorso, la prescrizione dei farmaci in caso di terapie di

urgenza, ed il rilascio di certificazioni di astensioni dal lavoro per malattia limitatamente ai

lavoratori turnisti. Al fine di garantire la continuità assistenziale è definita da un lato la

possibilità da parte del MMG di lasciare presso l‟assistito con un complesso quadro clinico

delle note esplicative che suggeriscano eventuali accorgimenti nell'esplicazione di

interventi di urgenza.

Dall‟altro, il Medico di continuità è tenuto a redigere un modulario informativo in duplice

copia: una delle due copie viene mantenuta agli atti mentre la seconda viene affidata al


paziente che provvederà a consegnarla al MMG o alla struttura sanitaria in caso di

ricovero25.

7.3.2 Il servizio di continuità assistenziale e il Punto Salute

L‟idea progettuale annoverava tra le risorse del Punto Salute anche il Medico di continuità

assistenziale in modo da renderlo una struttura in grado di erogare prestazioni h24.

Tuttavia nel caso del Punto Salute di Palazzo SG si è optato per mantenere tale servizio

nella sua sede tradizionale presso gli uffici comunali. Tale situazione è probabilmente

giustificata in parte dalla mancata partecipazione del medico di continuità alla

Associazione Esculapio fortemente coinvolta nel progetto del Punto Salute ma soprattutto

dal bisogno manifestato dai cittadini di mantenere il servizio in un luogo centrale

facilmente raggiungibile da ogni area del paese.

Sebbene questa soluzione sia più agevole per la cittadinanza in quanto può garantire una

maggiore tempestività dell‟intervento in ogni caso impedisce alla Medicina di Continuità

di superare lo stato di isolamento in cui generalmente opera.

In assenza di spazi condivisi atti ad agevolare la comunicazione con i MMG e

l‟aggiornamento reciproco sulla situazione degli assistiti, è il paziente a rappresentare

l‟unico veicolo di informazione – in quanto ad esempio depositario delle note informative

e consegnatario del modello informativo di cui sopra – con tutti i rischi che ciò può

comportare. In effetti non è improbabile che i documenti vengano smarriti o dimenticati

rendendo estremamente complessa la ricostruzione della storia clinica del paziente.

25 Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i MMG ai sensi dell’art. 8 del d.lgs. n.502/92 e

successive modificazioni e integrazioni


8. Flusso di dati del Punto salute

La figura 2 descrive i flussi di dati tra i servizi del Punto salute di Palazzo S.G.,

distinguendo tra quelli formali, ossia consolidati da procedure di scambio di dati e

documenti consolidate e regolamentate e quelle informali. Inoltre la figura mette in

evidenza gli servizi/attori che attivano il processo.


N O T

C a s e A l log g io

G in e s t r a

M a s c h it oG e n z a n o

S P D CC e nt r o

C u r e P a ll iat iv e

O s p e d a l e d i M e l f i

D S M

P r o g e tto P e r sC a s a A l log g io

A m m is s io n e

O s p e d a l e d i V e n o s a

La b o r a to r io

a n a lis i

C e n tr o P r el iev i

U ffic io

a m m in is t r a tiv o

U ff ic ia le s a n i ta r io

S e r v iz i s oc ia li

In d .p r e s c r iz io n e

R e fe r t i

M M G / P L S

R is ul ta t i

C E IM I

N u c r e o v a lu t az io n e A D I

A D I

A t tiv a z io n e C u r e P a ll /

P r o p os t a A ttiv A D I

A ttiv a z io n e / in te r v e n ti e s e g ui ti

A tt iv a z . In te r v e n ti e s .

C o o p e r a tiva S o c ia le

( A S L )

A tt iv a z ion e

A t tiv it à s v o lt e

P r e s c r iz ion i

L is ta P az / P r e l ie v i

P r es c r iz io ne

C e r t if.d i M o r t e

C e r t if . D i M o r t e, D a t i an a g r a fic i, a tr i c er t

I m p eg n a tiv a

M o d e llo In fo r m a t iv o /

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In d ic . P r es c r izD ay S e r v ic e

In d ic . P r e s c r iz

Figura 2: Flusso dati formali e informali del Punto Salute


9. Proposta di una ridefinizione del punto salute

9.1 Presupposti e riflessioni

Malgrado le diverse denominazioni, sia la realizzazione di un punto salute, quale quello

sperimentato a Palazzo S.G., che l‟idea della Casa della salute, recentemente rilanciata dal

Ministro della Salute, sono accomunate da visone e intenti volti a migliorare l‟erogazione

di servizi socio-sanitari e assistenziali.

Il più recente tentativo di rilanciare e indirizzare tali esperienze è stato effettuato dal

Ministero della Salute nel marzo 2007 con la proposta di sperimentazione della Casa della

Salute che va ad arricchire di nuovi connotati la precedente definizione di Unità

Territoriale dell‟Assistenza Primari (UTAP) del 2004. In particolare, il Ministero della

Salute individua, come descritto nel § 4, dieci caratteri distintivi che le nuove strutture di

assistenza territoriale devono garantire: la centralità del cittadino, la riconoscibilità,

l‟accessibilità, l‟unitarietà, l‟integrazione, la semplificazione, l‟appropriatezza, l‟efficacia,

punto di riferimento della rete, autorevolezza ed affidabilità.

Pur sottolineando che la “Casa della Salute non è un modello di riorganizzazione della

medicina territoriale”, bensì “un’idea, un’opportunità” di ascolto e valorizzazione delle

tante esperienze territoriali, il Ministero fornisce una descrizione piuttosto dettagliata e ne

definisce chiaramente gli elementi strutturali. In particolare La Casa della Salute

rappresenta una “struttura polivalente e funzionale in grado di erogare materialmente

l’insieme delle cure primarie e di garantire la continuità assistenziale e le attività di

prevenzione, nell’ambito delle aree elementari del distretto” con un bacino di utenza di

circa 15-20.000 abitanti.

In linea con l‟approccio ministeriale, la ridefinizione del Punto Salute mira a configurare

una soluzione organizzativa non più institution-centric né ospedale-centrica, bensì

incentrata sui bisogni del paziente e in grado di erogare prestazioni appropriate ed

efficienti, coerentemente ai limiti di sostenibilità del sistema socio-sanitario.

Partendo proprio dai bisogni del cittadino il Punto Salute dovrà rispondere alle necessità di

prossimità dei servizi sanitari e socio-assistenziali rispetto ai cittadini di un determinato

territorio, di unitarietà di accesso alla pluralità dei servizi e dovrà garantire loro la

continuità assistenziale e continuità della cura.

Per prossimità si intende una modalità di accesso ai servizi agevole dal punto di vista della

vicinanza e dei tempi di percorrenza nonché dei tempi di ottenimento della prestazione.

Per unitarietà si intende la possibilità di accedere da un unico punto ad una pluralità di

servizi: il cittadino può veder agevolmente e tempestivamente individuato e, riconosciuto il

proprio bisogno, può essere istradato verso l‟operatore o gli operatori più appropriati a

soddisfarlo.

Per continuità assistenziale si intende una assistenza socio-sanitaria che copre l‟arco delle

24 ore, sette giorni su sette, in modo che il cittadino possa farvi ricorso ad esempio per le

emergenze non gravi, nei casi di acuzie in pazienti cronici, etc. Tale principio viene

indicato nel documento del Ministro “come una priorità assoluta ancora disattesa” e può

rappresentare una efficace risposta alla domanda di intervento spesso impropriamente

indirizzata verso le strutture ospedaliere.

Per continuità della cura si intende una modalità assistenziale capace di seguire il

cittadino durante tutto il percorso di tipo assistenziale e sociale, in modo che dalla presa in

carico fino alla soluzione del problema, possa contare su interventi coordinati e continui a

prescindere dal tipo e/o dalla localizzazione della struttura erogante i diversi servizi.


Affinché tali bisogni vengano effettivamente soddisfatti il sistema dei Punti Salute dovrà

rivelarsi in grado di:

garantire una distribuzione capillare dei punti di accesso ai servizi socio-sanitari

sul territorio e la contiguità tra i servizi funzionalmente interdipendenti, al fine di

minimizzare gli spostamenti tra le diverse strutture che intervengono nell‟erogazione di

un servizio complesso (prossimità);

concentrare i diversi servizi socio-sanitari del territorio in un luogo, non solo al fine

di minimizzare gli spostamenti ma anche di superare le difficoltà spesso riscontrate dal

cittadino nell‟individuazione e nell‟attivazione del servizio appropriato al bisogno

(unitarietà);

fornire una disponibilità h24 di operatori in grado di riconoscere il cittadino,

individuare nella sua completezza il problema manifestato, risolverlo direttamente

oppure individuare ed attivare il servizio o i servizi più appropriati alla sua risoluzione

(continuità assistenziale)

garantire un monitoraggio costante e la disponibilità da parte di ogni operatore

coinvolto nel percorso assistenziale di una visione completa e sempre aggiornata dei

dati clinici sulle condizioni del paziente (continuità della cura).

È immediatamente evidente come la soddisfazione di questi requisiti rappresenta una vera

e propria sfida progettuale in cui assumono valore strategico l’individuazione delle

opportune forme di coordinamento atte a soddisfare l‟elevato bisogno di integrazione tra

i servizi e soprattutto l’individuazione di appropriate forme di equilibrio nel trade off

tra concentrazione e distribuzione dei servizi. Tali forme di equilibrio dovranno basarsi

su un modello organizzativo modulare e flessibile che si strutturi su parametri, che

partendo dalla centralità del cittadino, tengano conto di variabili dipendenti dal tipo di

territorio, dalla distribuzione della popolazione, dalle sue caratteristiche socio-sanitarie ed

epidemiologiche. In tal modo sarà possibile superare le criticità dovute ad esempio alla

necessità di coniugare il principio della prossimità e quello dell‟unitarietà dei servizi, che

come nel caso dei MMG, portano a soluzioni contrastanti.

9.2 Proposta basata su una organizzazione a rete interconnessa da una struttura informativa

Uno dei modelli organizzativi che più facilmente può rispondere ad esigenze di flessibilità

e di modularità è quello che si basa sul network di collaborazione e interazione tra i diversi

operatori del Punto salute, dove i diversi tipi di servizi sono collegati, a prescindere dalla

loro localizzazione fisica, da una infrastruttura informativa che facilita lo scambio di

informazioni tra i diversi operatori e mette in comune risorse informative e di conoscenza.

Inoltre la condivisione di tali informazioni permetterà di attivare un flusso di dati anche

verso le strutture di coordinamento, che in tal modo potranno monitorare l‟efficienza e

l‟efficacia del servizio e apportare eventuali futuri miglioramenti.

Per questo motivo, dalle riflessioni qui esposte emerge dunque come l‟idea di

riorganizzazione del Punto Salute, che dovrà essere concordata e discussa con i diversi

stakeholder di tale struttura (gli operatori di Palazzo SG, i referenti delle diverse ASL

lucane e della amministrazione regionale), si sviluppa lungo due diverse linee di azione,

una a livello propriamente operativo ed una a livello strategico:

a) potenziamento della rete di collaborazione tra i servizi socio-sanitari supportata

dai Sistemi Informativi


b) progettazione e sviluppo di un cruscotto decisionale per la configurazione

dinamica dei Punti Salute

Requisito essenziale di tale modello organizzativo è costituito dalla necessità di sviluppare

una infrastruttura informativa su cui si possa basare lo scambio di informazioni e

conoscenze. Tale infrastruttura deve avere permettere la condivisione di:

informazioni sui servizi erogati dal territorio, loro modalità di accesso, orari e

disponibilità dei servizi in tutti i nodi della rete;

informazioni sul paziente, sia quelle generata all‟interno del Punto salute che quelle

provenienti da altre strutture esistenti nel territorio (ad esempio la cartella clinica

ospedaliera, lettere di dismissioni, etc.) a qualificati operatori sanitari;

modulistica necessaria a richiedere prestazioni di tipo socio-assistenziale a qualificati

operatori;

dati sulle prestazioni erogate e sul bacino d‟utenza

L‟implementazione di tale modello ha il vantaggio di permettere l’accesso ai servizi in più

nodi della rete. In tale modo si possono prospettare soluzioni diverse per soddisfare

bisogni complessi.

L‟operatore che prende in carico il paziente/cittadino/a può diventare anche il

“facilitatore”, che, avendo a disposizione il quadro aggiornato dei servizi disponibili

sul territorio e delle loro modalità di accesso, possa indirizzare il Cittadino/paziente nel

percorso a lui/lei più idoneo e appropriato, sia in termini di qualità che di tempi di

attesa e di spostamento.

Si potrebbero formare figure professionali ad hoc con competenze di “facilitatore”, che

accede alle diverse informazioni sui servizi, individua i bisogni dell‟utente e lo segue

durante l‟intero percorso.

L‟analisi ad alto livello riportata nel § 9, che descrive semplici interazioni tra i servizi, ha

messo in luce che è spesso il paziente stesso il vero intermediario tra gli operati del punto

salute. La condivisione delle informazioni può risolvere tale problema e contribuire a

incentivare il contatto diretto tra i diversi operatori e nello stesso tempo semplificare le

procedure burocratiche per il cittadino e per gli stessi operatori socio-sanitari.

Un modello organizzativo basato su una rete di collaborazione può consolidare i legami

esistenti e collegare i punti deboli della rete di collaborazione, nonché essere in grado di

supportare nuovi modelli di collaborazione, in base alle esigenze che di volta in volta

emergono sul territorio e dalla popolazione. In tale modo si possono anche superare le

criticità dovute all‟attuale organizzazione dei servizi, che fanno capo a strutture diverse

con differenti modalità di accesso ed erogazione.

Tale modello, infine, non è necessariamente legato ad uno spazio fisico, ma può articolarsi

nel territorio in base alle diverse esigenze e vincoli socio-economici, demografici e

ambientali, in un‟ottica di sfruttamento di economie di scala e di scopo e di rafforzamento

delle rete territoriale. Ciò può contribuire a superare il contrasto tra l‟esigenza di

accentramento, che rende possibile i principi di accessibilità, unitarietà e visibilità proposti

dal Ministero della Salute, con quelli di prossimità del servizio. Infatti, la concentrazione in

un‟unica struttura tende a rivelarsi un limite alla soddisfazione del bisogno di prossimità,

soprattutto in territori caratterizzati da una bassa densità demografica, come nel caso delle

Basilicata, ma anche di numerose altre realtà nazionali. Ciò è dimostrato dall‟opposizione

dei MMG di Palazzo S.G. a centralizzare i propri ambulatori nel Punto Salute in quanto ciò

potrebbe comportare una perdita di capillarità del servizio, ma anche, uscendo dal contesto


lucano, dalle perplessità dimostrate dai sindaci dei comuni minori dell‟ANCI Piemonte

rispetto all‟accordo raggiunto dal Governo e dalle regioni e i sindacati di categoria inerete

la costituzione delle UTAP del 2005.

Il cuore dell‟architettura dell‟infrastruttura informativa è a nostro parere il Fascicolo

Sanitario Elettronico (FSE), dove vengono raccolti informazioni sugli eventi sanitari del

cittadino/paziente dalla sua nascita, mano a mano che vengono generati. Nell‟accezione

LUMIR, il FSE fornisce ad ogni cittadino una registrazione storica dei principali eventi

sanitari verificati nell‟ambito del sistema sanitario. Tale registrazione è disponibile in

formato elettronico ovunque ed in qualsiasi momento a tutti coloro che hanno diritto di

accesso al fine di garantire un‟integrazione socio-sanitaria nell‟assistenza del cittadino.

Infatti il FSE deve essere in grado di fornire viste personalizzate sui dati del cittadino

secondo le necessità e gli obiettivi di ciascun utente. In una vista, la personalizzazione deve

fornire i dati desiderati, nel formato desiderato, al momento desiderato, con informazioni

sul contesto dello scenario di cura corrente e informazioni riguardanti le eventuale scelte

da prendere da parte dell‟utente. Alcune volte la vista personalizzata può essere inserita in

un libretto sanitario specializzato per i pazienti stessi. In questi casi il libretto può usufruire

dall‟appoggio di una base di conoscenze specifiche per la tipologia del libretto.

Ad un maggior livello di dettaglio è inoltre necessario predisporre sistemi per permettere:

la condivisione dei dati delle cartelle cliniche dei singoli MMG, permettendo o

l‟accesso alle singole cartelle o costruendo una unica cartella clinica per tutti i pazienti

di tutti i MMG.

La condivisione di informazioni e documenti tra la struttura di continuità che ha sede

presso il Comune di Palazzo e il MMG e gli specialisti del PS

La costruzione di una scheda socio-sanitaria da inserire nel FaSP, partendo dai dati

oggi presenti in alcune cartelle cliniche (ad esempio dati dell‟ADI o della cartella

clinica NOT).

Un ulteriore requisito di tale infrastruttura informativa è rappresentato dall‟interoperabilità

con i sistemi già esistenti, dalla possibilità di integrare nuovi, eventuali sistemi di scambio

e condivisione delle informazioni, nonché sistemi di teleconsulto e teleconferenza.

Uno dei principali punti deboli nella governance della maggior parte dei servizi è la

difficoltà di monitorare i bisogni espressi e inespressi dei cittadini, valutare i cambiamenti

demografici e socio-economici del bacino di utenza, per poter offrire servizi adeguati e

ottimizzare le risorse disponibili.

Il punto salute dovrebbe quindi rappresentare uno strumento di raccolta di dati sulle

erogazioni dei servizi prestati, sui dati epidemiologici e su quelli demografici in modo da

facilitare la programmazione e l‟eventuale rimodulazione dei servizi.

Il difficile processo di integrazione, visto anche come una acquisizione culturale di

collaborazione tra i diversi operatori socio-sanitari, dovrebbe infine basarsi sulla

promozione di percorsi assistenziali che definiscono la sequenza ottimale degli interventi

sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse, professionali e tecnologiche

a disposizione (Casati, 1999).

In questa prospettiva l‟idea di Punto/Casa della Salute emergente, resa possibili da un

ricorso ragionato alle nove tecnologie, è, riprendendo una suggestione di Paola Adinolfi,

molto più affine all‟idea giapponese di abitazione. La Casa della Salute, alla stregua

dell‟abitazione giapponese, non presenterà “mura” basate su solide fondamenta, ma “pareti

divisorie mobili che consentiranno di rimodellare continuamente gli spazi in funzion delle


mutevoli esigente e di stabilire con l‟esterno una relazione di scambio in grado di adattarsi

alle condizioni ambientali”.


10. Esempi di interazioni tra servizi

In questo paragrafo vengono riportati esempi ad alto livello di interazioni tra gli attuali

servizi e nello stesso tempo esempi di interazione utilizzando il FaSP.

Figura 3 Diagramma di comunicazione: il NOT richiede che il paziente faccia una

analisi diagnostica

La figura 3 riporta un esempio di interazione nel caso in cui il NOT richieda al paziente di

effettuare una analisi. Attualmente, malgrado l’esistenza del PS, il paziente deve richiedere

l’impegnativa al MMG, fare la prenotazione presso il CUP e poi spostarsi per fare l’esame

diagnostico richiesto. Infine dovrà ritornare presso la struttura che ha effettuato l’esame per

ritirare il referto e consegnarlo al NOT che lo ha richiesto ed eventualmente al MMG, che

può anch’egli essere interessato a inserire i dati del referto nella cartella clinica del

paziente.

Figura 4: Interazione per la richiesta di una esame diagnostico da parte del NOT

tramite il FaSP

La Fig. 4 riporta lo stesso tipo di interazione di figura 3, supportato da un FaSP. I vantaggi

per il paziente sono evidenti in quanto il NOT può comunicare direttamente con il MMG

per la richiesta di un esame e quest’ultimo può accedere al FaSP e inoltrare l’impegnativa.


A questo punto il paziente si presenta per il prelievo. Il FaSP riceve il referto dal

laboratorio di analisi e lo inoltra direttamente al paziente, al MMG e al NOT.

Figura 5: Interazione per la richiesta di un sussidio

Abbiamo ipotizzato che il tra il NOT e il Segretariato sociale esistano inoltre molte

occasioni di interazioni per la richiesta di un sussidio di invalidità, accompagnamento, etc.

che coinvolgono la valutazione del NOT.

Oltre a questa situazione si possono ipotizzare altre occasioni di collaborazione tra le due

unità operative, che possono scaturire da richieste di intervento degli operatori/operatrici

del segretariato sociale del comune da parte del NOT.

Il collegamento tra NOT e Segretariato sociale, attualmente basato sulla sola compresenza

due operatrici del servizio sociale una volta alla settimana, e non sembra basarsi su una

prassi consolida di scambio di informazioni o su procedure di comunicazione. (Anche in

questo caso, probabilmente la comunicazione informale e la prossimità dei contatti riesce a

sopperire a problemi di comunicazioni tra strutture).

Anche nel caso descritto nella fig. 5, dove vengono descritte due ipotesi di scambio di

informazione è il paziente che si fa carico di inoltrare al NOT la richiesta di valutazione,

ricevere il risultato della valutazione e consegnarlo al Servizio sociale che poi gli

comunicherà il risultato della richiesta di sussidio.

Nella figura successiva 6 abbiamo ipotizzato lo stesso tipo di richiesta supportata dal FaSP.

Anche in questo caso il FaSP può smistare le richieste e i referti ai diversi attori del


processo, minimizzare gli spostamenti del paziente e soprattutto costituire un repository

dove i risultati di tali interazioni possono essere memorizzati.

Figura 6:

Documents

Modello organizzativo del Punto Salute · 6.5 Il Nucleo perativo Territoriale del Dipartimento di Salute Mentale 32 6.5.1 Perché il NOT nel Punto Salute 33 ... sociali 2001-2003”)