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MODELO DE ASEGURAMIENTO Y FINANCIACIÓN DEL SGSSS EN COLOMBIA:
DEBER DE IMPLEMENTAR EL PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD.
JOHANA LORENA BACCA FERNÁNDEZ*
Resumen ejecutivo. El SGSSS1 enfatiza el deber del Estado de garantizar el acceso de toda
la población al Sistema bajo un modelo de aseguramiento donde todos los servicios y
tecnologías se encuentran incluidos2. Se estudiará en este artículo el problema de financiación
de servicios en salud no incluidos en el Plan de Beneficios. El objetivo principal es analizar
sí se está implementando adecuadamente el principio de integralidad de la Ley 1751 de 2015
y a través de una metodología cualitativa descriptiva demostrar que las alternativas del
Gobierno, en especial la del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, son inadecuadas para la
sostenibilidad financiera al no integrar todos los servicios y tecnologías en salud. Palabras
Claves: Modelo de aseguramiento en el SGSSS, Servicios y Tecnologías en Salud, Unidad
de Pago por Capitación como medida de financiación, Plan de Beneficios en Salud,
Integralidad.
1 La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Constitución Política de Colombia [Const]. Art. 48. 7 de julio de 1991 (Colombia). 2 La Corte Constitucional en Sentencia C-313 de 2014 determinó que todos los servicios y tecnologías se entienden incluidos y las restricciones deben estar determinadas. *Abogada de la Universidad Sergio Arboleda. Candidata a la Maestría en Derecho Económico de la Pontificia Universidad Javeriana. Abogada litigante. Correo Electrónico: [email protected]. **Director: Aníbal Rodríguez Guerrero Abogado de la Universidad del Rosario con Maestía en Economía Política y Seguridad Social Universidad de Liverpool de Inglaterra, especialista en Criminología y Derecho Penal de la Universidad Externado de Colombia.
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SGSSS INSURANCE AND FINANCING MODEL IN COLOMBIA: DUTY OF
IMPLEMENTING INTEGRALITY PRINCIPLE. Abstract. The SGSSS3 emphasizes the
State's duty to guarantee access for the entire population to the System under an insurance
model where all services and technologies are included4. This article will study the problem
of financing health services not included in the Coverage Plan. The main objective is to
analyze whether the principle of comprehensiveness of Law 1751 of 2015 is being properly
implemented, and through a descriptive qualitative methodology, demonstrate that the
Government's alternatives, especially that of article 240 of Law 1955 of 2019, are inadequate
for financial sustainability by not integrating all the health services that must be provided.
Key Words: SGSSS insurance model, Health Services and Technologies, Capitation
Payment Unit as a financing measure, Health Benefits Plan, Integrality.
Sumario. Introducción. Capítulo I Modelo de Aseguramiento en el SGSSS. 1.1. Servicios y
Tecnologías No PBS. Capítulo II Mecanismos de Financiación. 2.1. Financiación para los
servicios no incluidos en el PBS. 2.1.1. Procesos de Cobro o Recobro. 2.1.2. Presupuestos
máximos. 2.1.2.1. Ley 1955 de 2019, artículo 240. Capítulo III Una mirada a la
Sostenibilidad Financiera. 3.1. SGSSS en tiempos de Covid-19. Conclusiones. Bibliografía.
3 Social security is a compulsory public service, that will be provided under the direction, coordination and control of the State, subject to the principles of efficiency, universality and solidarity. Political Constitution of Colombia [Const]. Art. 48. July 7, 1991 (Colombia). 4 The Constitutional Court in Judgment C-313 of 2014, determined that all services and technologies are understood to be included and the restrictions must be determined.
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INTRODUCCIÓN
La atención en salud, como servicio público esencial5 a cargo del Estado, ha sido el
pilar del Sistema General de Seguridad Social en Salud- SGSSS, que fue creado en Colombia
por la Ley 100 de 1993 para garantizar la cobertura y el acceso al sistema6. El modelo de
aseguramiento del sistema en salud opta por la afiliación obligatoria del usuario al Régimen
Contributivo o al Régimen Subsidiado, según su capacidad o no de pago. Por otro lado, La
Ley Estatutaria 1751 de 2015, consagró la salud como un derecho fundamental autónomo y
determinó que los servicios y tecnologías se encuentran estructurados sobre una concepción
integral de la salud7, salvo los criterios de exclusión consagrados en el artículo 15 ibídem por
tratarse de procedimientos con fines estéticos, o que se consideren procedimientos
experimentales, ilegales o deban ser prestados en el exterior8.
Con lo anterior, se entendería resuelto un vacío normativo, pues anteriormente los
actores del sistema reconocían que un usuario tenía derecho únicamente a los servicios y
tecnologías enlistados en un Plan de Beneficios y reconocidos por medio de la Unidad de
Pago por Capitación- UPC9; sin embargo esto ocasionó un colapso en el sistema de salud
5 Constitución Política de Colombia [Const]. Art. 49. 7 de julio de 1991 (Colombia). 6 Para 1990, sólo 31% de la población colombiana tenía acceso a los servicios de salud. Mauricio Santa María S. et ál. El Sector Salud en Colombia: Impacto del SGSSS después de más de una década de reforma. 38, Conyuntura Social, 103,49 (2008). 7 Congreso de la República. Ley 1751 de 2015. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. 16 de febrero de 2015. D.O. No.49427. Artículo 15. 8 Nelson Gutiérrez Rivera, los efectos del MIPRES en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia,2.5, Creative Commons, 24,16. (2018). 9 La unidad de pago por capitación -UPC- corresponde a la prima del seguro en el sistema de seguridad social en salud de Colombia. Su monto es percibido anualmente por las empresas promotoras de salud -EPS- como un valor fijo por cada afiliado, con un ajuste según edad,
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debido al aumento en la demanda de servicios y tecnologías no enlistados dentro del Plan de
Beneficios, necesarios para la salud del paciente y reconocidos judicialmente.
Posterior al pronunciamiento de la Corte Constitucional en Sentencia C-313 de 2014,
donde se determinó que todos los servicios en salud se entienden incluidos (regla) y las
restricciones (excepción) deben estar determinadas10, los actores del sistema no pueden negar
la prestación de un servicio en salud que no se encuentre dentro de los criterios de exclusión
contenidos en el artículo 15 de la Ley Estatutaria11, pues el SGSSS versa sobre el principio
de integralidad.
En aras de garantizar el derecho fundamental a la salud y no generar barreras, la
expectativa era que se definiera una lista de servicios excluidos de la financiación con
recursos públicos asignados a la salud y no una lista de servicios incluidos. Pese a ello, el
Ministerio de Salud y Protección Social- Minsalud; por un lado definió y actualizó el Plan
de Beneficios, modificando el nombre de Plan Obligatorio de Salud- POS a Plan de
Beneficios en Salud-PBS, bajo el mismo lineamiento de servicios y tecnologías en salud
incluidos (lista cerrada); y por otro lado, definió lo que no estaba incluido en el Plan de
Beneficios, bajo un esquema inicialmente de recobros, luego la creación del aplicativo
género y ubicación geográfica. El Tiempo, La unidad de pago por capitación del sistema de seguridad social https://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-1689050 (27 de abril de 2005).
10 Corte Constitucional de Colombia. Sentencia C-313 de 2014 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo: 29 de mayo de 2014). 11 Las exclusiones definidas en la Ley estatutaria en su artículo 15 para el Plan de Beneficios son: lo cosmético y lo suntuario, lo experimental, lo que no tenga evidencia científica, los tratamientos en el exterior que puedan ser brindados en el País. Andrés Mauricio Ramírez R. et ál. Implicaciones de la ley estatutaria 1751 de 2015 sobre las entidades promotoras de salud del régimen contributivo. 7, CES Derecho, 2, 41, 29, (2016).
5
Mipres y finalmente el reconocimiento de dichos servicios se realiza a través del presupuesto
máximo, que se detallará en el Capitulo II de este escrito.
Entonces, las barreras de acceso a la prestación integral del servicio en salud
continuarán y consigo se seguirá debilitando el SGSSS. Se observará en el presente artículo
que a través de los años el Gobierno ha implementado reformas reglamentarias para aportar
a la sostenibilidad financiera del sistema y mantener el modelo de aseguramiento, pero en
ninguna se incluye la integralidad del sistema, no se reconocen los servicios en salud de
manera universal. Sin embargo, debe analizarse sí realmente el sistema se ha equilibrado con
las políticas del Gobierno para reconocer servicios y tecnologías en salud no incluidas en el
Plan de Beneficios, que cada vez serán diferentes mientras surjan nuevas necesidades de la
población y los avances científicos que exigirán nuevas tecnologías en salud.
CAPÍTULO I. MODELO DE ASEGURAMIENTO EN EL SGSSS
El SGSSS se crea con el fin de ampliar la cobertura en salud, ya que antes de la ley 100
de 1993 muy pocos podían acceder al Sistema. Las personas sin recursos o aquellos que no
tenían trabajo formal o los pobres acudían a los hospitales públicos, éstos eran llamados
hospitales de caridad12, funcionaban con presupuestos históricos (subsidio a la oferta); y
12 Las 2 Orillas, Análisis: Ley 100 de 1993, 25 años despúes https://www.las2orillas.co/analisis-ley-100-de-1993-25-anos-despues/ (13 de junio de 2018).
6
aquellas personas que tenían un vínculo laboral (trabajo formal) accedían al seguro social, al
igual que sus familiares, quienes accedían a través de las cajas de compensación.
El actual Sistema en salud tiene como uno de sus pilares fundamentales el
aseguramiento en salud, que se encuentra enmarcado dentro de la teoría de seguros13; el
Estado es el tomador del seguro, quien por tratarse de un sistema público, define la Unidad
de Pago por Capitación-UPC y la cobertura al sistema; mientras que la Entidad Promotora
de Salud- EPS actúa en calidad de aseguradora, su principal función es usar la dispersión del
riesgo para aumentar el acceso y controlar el gasto; es su deber administrar el riesgo
financiero, gestionar el riesgo en salud, garantizar la calidad en la prestación de servicios en
Salud, entre otras funciones14.
El valor que se les reconoce a las EPS por cada afiliado se fija anualmente por el
Ministerio de Salud y Protección Social para el Régimen Contributivo y el Régimen
Subsidiado, a través de la Unidad de Pago por Capitación-UPC para servicios y tecnologías
incluidos en el Plan de Beneficios en Salud y aquellos que no están incluidos, se reconocen
a través del presupuesto máximo.
13 Rosa Isabel Roa Buitrago, Gestión del aseguramiento en salud,67, EAN,14,2, (2009). 14 Ley 1122 de 2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. 9 de enero de 2007. D.O. N.o. 46506.
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GRÁFICA I
Modelo de aseguramiento
Fuente: Elaboración propia.
Del anterior modelo de aseguramiento (gráfica I), podemos decir que la calidad de
asegurado se adquiere con la afiliación obligatoria al sistema en salud. La financiación depende
del pago que realice el usuario para recibir servicios y tecnologías en salud por medio de una
contribución o un subsidio15; según tenga capacidad económica.
Si los ingresos de un usuario son iguales o superiores a un (1) salario mínimo, el pago
se hará como contribución16, a través de impuestos o cotizaciones (Régimen Contributivo);
mientras que la población sin capacidad de pago recibe subsidios a la demanda públicos y
privados (Régimen Subsidiado) para acceder al sistema. Independiente al Régimen que
15Julio Roberto Piza et ál, Afiliación, pago y recaudo de aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud. https://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/APAGO%20Y%20RECAUDO.pdf 16 En el caso de un empleado, el valor de la cotización es de 12,5% del salario mensual, 8,5% le corresponde pagarlo al patrono y 4% al empleado. Ministerio del Trabajo. Cotización a la Seguridad Social, aportes. https://www.mintrabajo.gov.co/empleo-y-pensiones/empleo/subdireccion-de-formalizacion-y-proteccion-del-empleo/formalizacion-laboral/cotizacion-a-la-seguridad-social-aportes.
EPSà Aseguradora
PBS
UPC
AFILIADOà Asegurado
8
pertenezca, el asegurado tiene derecho a percibir todos los servicios y tecnologías en salud que
contiene el Plan de Beneficios.
De lo anterior, se resalta la solidaridad del sistema, pues el excedente de unos compensa
el faltante de otros para que el total de la población pueda acceder a los servicios de salud17 en
igualdad de condiciones; existe además un subsidio cruzado entre los cotizantes, toda vez que
no todos aportan la misma suma y todos no tienen igual numero de familias beneficiarias. Los
afiliados y beneficiarios de ambos regímenes, como ya se mencionó, tienen derecho a la misma
atención en salud y al mismo Plan de Beneficios, lo que puede ser un desincentivo para los
cotizantes al sistema, generando evasión y elusión del pago de cotización al SGSSS.
1.1. Servicios y Tecnologías No PBS.
El principal desequilibrio del SGSSS se presenta cuando los usuarios demandan
servicios y tecnologías en salud que, pese a no estar incluidos en el plan de beneficios- NO
PBS, tampoco están excluidos en virtud del artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 y son
indispensables para la atención del usuario. Estos servicios de salud que, al no estar en un
listado de cobertura, no tienen financiación con cargo a la UPC; pero esto no puede ser excusa
para no brindarlos, pues la Ley Estatutaria en salud alude a la integralidad del sistema, en
donde los servicios y tecnologías deberán ser suministrados de manera completa para prevenir,
paliar o curar la enfermedad18.
17 María Fernanda Herrera. Aportes a seguridad social que hacen trabadores aumentarán 6% este año. RCN Radio.At. 1. 18 Congreso de la República. Ley 1751 de 2015. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. 16 de febrero de 2015. D.O. No.49427. Artículo 8.
9
Frente a esta posición, se esperaba que con la Ley Estatutaria en Salud, se realizara una
lista de exclusiones, en el sentido de que una lista negativa concede mayor autonomía a los
prestadores, quienes pueden decidir libremente qué tecnologías usar siempre y cuando no
formen parte de la lista negativa19; mientras que la lista positiva requiere de un trabajo
estructural mayor, que puede quedar desactualizada en cualquier momento por la evolución de
la tecnología o el surgimiento de nuevas necesidades según la enfermedad de cada usuario.
El principal problema identificado en los planes de beneficios es que se convierten en
una lista cerrada de servicios, medicamentos e insumos que se desactualiza con el paso del
tiempo y el avance científico médico y tecnológico, por lo que no cumple con el objetivo de
mantener, preservar y promocionar la salud con criterios de racionalidad y costo-efectividad,
obligando al usuario a usar mecanismos que garanticen la protección especial y amparo del
derecho fundamental20.
Sin embargo, en la actualidad el SGSSS continúa basando la prestación de servicios en
una lista positiva llamada Plan de Beneficios en Salud- PBS, lo cual genera barreras de acceso
al servicio en salud. La EPS en muchos casos restringe el servicio en salud por no estar
financiado con recursos de la UPC, salvo que como ya se mencionó un juez ordene el
suministro o que la Junta de Profesionales lo autorice, y esto ocurre por la integralidad del
sistema, que obliga al reconocimiento de cualquier servicio en salud que, pese a no estar
19 Ursula Giedion, Ricado Biltrán, Ignez Tristao, Planes de beneficios en salud de América Latina, Ed. Banco Interamericano de Desarrollo, (2014). 20 Andrés Mauricio Ramírez R. et ál. Implicaciones de la ley estatutaria 1751 de 2015 sobre las entidades promotoras de salud del régimen contributivo. 7, CES Derecho, 2, 41, 22, (2016).
10
incluido en la cobertura, tampoco está excluido; y siendo indispensable para garantizar la salud
del paciente, debe ser suministrado.
Por lo tanto, una vez la EPS suministra el servicio o la tecnología en salud no PBS, se
genera un problema de financiación, pues estos servicios no están reconocidos con cargo a la
UPC; sin embargo, el Minsalud ordenó a las EPS a prestar los servicios y pagarlos para luego
ser recobrados. Sin embargo, esto incrementa los costos, que, al no estar reconocidos por la
prima, desequilibra el estado financiero de la entidad; razón por la cual la EPS usaba los
recursos de lo PBS para financiar lo no PBS, dejando desfalcos en el SGSSS.
Al no contar con los recursos suficientes, las EPS se atrasan en los pagos a las
Instituciones Prestadoras de Salud- IPS, que prestan los servicios utilizando los insumos que
proveen los laboratorios farmacéuticos, fabricantes de equipos médicos y odontológicos, así́
como los servicios del personal médico y paramédico21, así la consecuencia será un perjuicio
económico a los miembros de la cadena de salud. Las numerosas obligaciones pendientes de
pago, ocasiona que proveedores o prestadores de salud vean congeladas sus actividades y eso
se traduce en una prestación ineficiente del servicio o incluso se deja de suministrar o se niegan
servicios y tecnologías en salud a los afiliados del sistema.
Ante dicha incertidumbre, el Estado es el responsable constitucionalmente de adoptar
la regulación y las políticas indispensables para financiar de manera sostenible los servicios
de salud, por ser éste un servicio público esencial, además de garantizar el flujo de los recursos
21 Yuri Gorbaneff, Sergio Torres, Nelson Contreras, Anatomía de la cadena de prestación de salud en colombia en el régimen contributivo,Gerencia y Politicas de Salud, 6,106,92.(2004).
11
para atender de manera oportuna y suficiente las necesidades en salud de la población22, para
lo cual debe intervenir cuando hay fallas en el SGSSS, con el único fin de garantizar el derecho
fundamental a la salud a toda la población y hacer sostenible el sistema, mediante las políticas
de financiación que establezca.
CAPITULO II. MECANISMOS DE FINANCIACIÓN.
Con el modelo de aseguramiento se diseñó también las fuentes de financiación del
sistema de salud. Los afiliados al régimen contributivo23 hacen sus aportes por medio de una
cotización, cuyo monto depende de su Ingreso Base de Cotización- IBC, es decir que depende
de los ingresos que percibe el usuario, mientras que los afiliados al Régimen Subsidiado
reciben subsidios tanto del régimen contributivo, como de los Ingresos Generales de la Nación
destinados al sector salud.
Las cotizaciones de los aportantes son recaudadas por las EPS, pero estos recursos son
entregados a la ADRES. Del monto total recaudado, la ADRES le reconoce un porcentaje que
está determinado anualmente a través de un instrumento denominado Unidad de Pago por
Capitación- UPC. Para el año 2.020, el Ministerio de Salud fijó la UPC para el régimen
contributivo en ochocientos noventa y dos mil quinientos noventa y un pesos con veinte
centavos moneda corriente ($892.591,20) y para el régimen subsidiado en ochocientos
veintinueve mil quinientos veintiséis pesos con cuarenta centavos moneda corriente
22 Congreso de la República. Ley 1751 de 2015. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. 16 de febrero de 2015. D.O. No.49427. Artículo 5, numeral i). 23 Los afiliados al régimen contributivo son todas aquellas personas vinculadas por medio de un contrato laboral, servidores públicos, pensionados y jubilados y trabajadores independientes con capacidad de pago.
12
($829,526,40)24, estos valores son por cada usuario y serán reconocidos a la EPS según el
régimen que corresponda y según la cantidad de afiliados que tenga, para los servicios y
tecnologías que se encuentran inmersos en el Plan de Beneficios de Salud.
Tenemos entonces que la UPC financia únicamente los servicios y tecnologías en salud
enlistados en el PBS. Las EPS a través del proceso de compensación25 envían los recursos que
reciben a la ADRES, para que esta entidad se encargue del proceso de liquidación y
reconocimiento de la UPC a las EPS y de las Entidades Obligadas a Compensar y reconozca
los ingresos y gastos de la ADRES26. También se debe precisar que con el fin de agilizar el
flujo de recursos y garantizar la continuidad en la prestación de servicios, el SGSSS cuenta con
el mecanismo de “giro directo” que realiza el ADRES con el pago de la UPC directamente a
prestadores y proveedores de salud de ambos regímenes, como se ilustra en la gráfica II.
24 Resolución 3513 de 2019 [Ministerio de Salud y Protección Social]. Por la cual se fijan los recursos de la UPC para financiar los servicios y tecnologías de salud, de los regímenes contributivo y subsidiado para la vigencia 2020 y se dictan otras disposiciones. 26 de diciembre de 2019. 25 El proceso de compensación demuestra la solidaridad del sistema, el monto del aporte no es determinante para la prestación del servicio, pues todo afiliado recibirá la misma atención en salud (igualdad). 26 ADRES, Qué es la Adres. https://www.adres.gov.co/La-Entidad/-Qué-es-la-ADRES
13
GRÁFICA II.
Régimen Contributivo27
Fuente: Elaboración propia.
2.1. Financiación para los servicios no incluidos en el PBS.
2.1. Proceso de cobro o recobros.
El proceso de cobro o recobro ante el ADRES, antes Fosyga, nace ante la necesidad de
solventar a las entidades de salud que suministraron servicios y tecnologías en salud no PBS,
sin que existiera financiación para ello. Actualmente, este proceso queda abolido con la
creación del presupuesto máximo, sin embargo, las cuentas no se han saneado en su totalidad,
por ello su trámite continúa vigente y hace parte de lo que el Gobierno implementó en aras
27 El modelo se ajusta de igual manera para el régimen subsidiado, con excepción a que la fuente de financiación no son las cotizaciones, sino los subsidios.
EPS ADRES
IPS -Proveedores
- Clínicas, hospitales, etc.
COTIZACIONES
Compensación
UPC Recaudo
Contratación
Giro Directo
Cobro/Recobro MIPRES
Presupuesto máximo
14
de solucionar el desequilibrio financiero generado por el reconocimiento de servicios no
incluidos en el PBS.
Con el fin de eliminar las barreras de acceso a los servicios y tecnologías en salud no
POS (hoy PBS), la Corte Constitucional en Sentencia T-760 de 200828 ordenó al Gobierno
mejorar el sistema de recobros para que el trámite fuera ágil y estuviera financiado. Por ello,
el Minsalud implementó en el año 2017 el MIPRES29, que reemplazó la exigencia de una
autorización previa del Comité Técnico Científico- CTC para brindar servicios no PBS.
El Mipres consiste en una herramienta tecnológica que reporta la prescripción de
tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios30.
Su creación parte del deber de las EPS para proveer servicios en salud, inclusive si no están
enlistados en el Plan de Beneficios; siendo el Estado quien ha de asumir el costo del servicio,
por cuanto le corresponde la obligación de garantizar el goce efectivo del derecho31, este
reconocimiento lo hace a través del proceso de cobro32 o recobro33 que se adelanta ante la
28 Corte Constitucional de Colombia. Sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa: 31 de julio de 2008). 29 El MIPRES se creó con el fin de permitir a los usuarios un fácil acceso a tecnologías, servicios y medicamentos que no se encuentran en el Plan de Beneficios en Salud y de esta manera minimizar los tramites a los cuales se veían sometidos con el fin de solicitar esta clase de servicios ante las EPS. Nelson Gutiérrez Rivera, los efectos del MIPRES en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia,2.5, Creative Commons, 24,14-15. (2018). 30 La Nota Económica, Sistema de Salud en Colombia: un largo camino recorrido y por recorrer.https://lanotaeconomica.com.co/economia/sistema-de-salud-en-colombia-un-largo-camino-recorrido-y-por-recorrer.html (9 de octubre de 2019). 31 Corte Constitucional de Colombia. Sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa: 31 de julio de 2008). 32 Cobro es la solicitud presentada por una entidad recobrante ante la ADRES, a fin de obtener el pago de cuentas directamente al proveedor o prestador de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC, al igual que los servicios complementarios según corresponda, caso en el cual la factura de venta o documento equivalente se presentará sin constancia de cancelación. Resolución 1885 de 2018 [Ministerio de Salud y Protección Social]. Por la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC, de servicios cornplementarios y se dictan otras disposiciones. 10 de mayo de 2018. 33 Recobro es la solicitud presentada por una entidad recobrante ante la ADRES con el fin de obtener el pago de cuentas por concepto de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios según corresponda, cuyo suministro fue garantizado a sus afiliados y prescrito por el profesional de la salud u ordenados por fallos de tutela. Resolución 1885 de 2018 [Ministerio de Salud y Protección Social]. Por la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control,
15
ADRES, para que a las Entidades en Salud se les reconozca el pago en que incurrieron para
prestar servicios en salud no incluidos en el Plan de Beneficios y no financiados con recursos
de la UPC.
En la práctica las EPS al no tener suficiente financiamiento, comenzaron a destinar los
recursos de la UPC para cubrir lo NO-POS, lo que condujo a que se desfinanciara la
prestación del POS34. Aunado a lo anterior, la demora en el pago de los recobros ocasionó una
crisis financiera por falta de liquidez en las EPS, que afectó a las IPS (clínicas y hospitales)35.
Debido a esta falta de fluidez de recursos, La ADRES comenzó a reconocer en los
procesos de recobro un giro previo a las entidades recobrantes ya sea EPS o IPS y demás
proveedores, para generar solvencia económica y evitar que se negara la prestación del servicio,
tal como estaba ocurriendo, pues al encontrarse los pagos atrasados, las IPS se veían obligadas
a suspender la atención en salud, lo cual era una situación inconstitucional en la que es deber
del Estado intervenir para garantizar el pleno goce del derecho fundamental a la salud de manera
continua y de calidad.
No obstante, el proceso de recobro como financiación de los servicios y tecnologías no
incluidos en el PBS, no cumple con el principio de integralidad contenido en la Ley Estatutaria
pago y análisis de la información de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC, de servicios cornplementarios y se dictan otras disposiciones. 10 de mayo de 2018. 34 El Espectador, El Mipres no es como lo pintan. https://blogs.elespectador.com/actualidad/unidad-investigativa/mipres-no-lo-pintan (19 de abril de 2017).
35 Id.
16
1751 de 2015, pues muestra una clara separación entre servicios enlistados en un Plan de
Beneficios y aquellos que no; éstos últimos con un procedimiento adicional que aumenta los
trámites y atrasa la atención o el acceso al servicio en salud al paciente.
Lo que demuestra que pese a los intentos del Gobierno por sostener financieramente el
SGSSS, es óbice que las dificultades del sistema no se han superado. Con la creación del proceso
de cobro y recobro y posteriormente con el aplicativo MIPRES se continúa omitiendo el
mandato de integrar todos los servicios, con excepción a los criterios que señala el artículo 15
de la Ley 1751 de 2015, los cuales no podrán ser financiados con recursos del SGSSS; empero
lo anterior, las demás tecnologías y servicios complementarios deben estar a disposición del
usuario y no deben depender de ciertas listas que determinen a qué tienen derecho, de manera
ilimitada; pues la naturaleza de Ley Estatutaria no estuvo encaminada a negar atención en
salud a los pacientes; por el contrario busca satisfacer sus necesidades de manera íntegra.
Se cuestiona una vez más separar los servicios PBS y aquello no PBS, pues los procesos
de financiación de lo no PBS realmente no cumplen con las directrices señaladas en la Ley
Estatutaria e impuestas por la Corte Constitucional en Sentencia C-313 de 2014, en la que se
aclara que en ningún caso puede negarse la prestación de un servicio, pues se entiende un
todo incluido. Es decir, el hecho de que determinado procedimiento o medicamento no se
encuentre enlistado en el PBS no es razón para negarlo o incluso para atrasar su suministro
por cumplir con tramitologías adicionales; tampoco es motivo para que la ADRES atrase los
17
pagos a las EPS o demás prestadores y/o proveedores de la salud; pues todo esto acarrea que
el sistema tenga fallas y que debido a éstas no sea sostenible.
2.1.2. Presupuestos máximos.
La crisis financiera del sistema con su consecuente deterioro de la cartera y flujo de
caja36, deviene entre otras, de la prestación de servicios no financiados con la UPC del
Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado; esto sentó las bases para que el Gobierno
creara una nueva alternativa, remplazando así el proceso de recobros y al MIPRES.
La nueva alternativa consiste en el reconocimiento que hará el Gobierno de los
servicios y tecnologías no PBS, a través de lo que se denominó presupuestos máximos. Este
calculo técnico se hizo con base en la información histórica de los recobros, de las frecuencias
de uso de los servicios y tecnologías en salud, y de acuerdo con un factor de crecimiento37.
La inconformidad entre los distintos proveedores y prestadores del servicio en salud es
una situación que requería inmediata intervención del Gobierno; por ello la Ley 1955 de
2019- Plan Nacional de Desarrollo- PND 2018-2022 definió el mecanismo de gestión,
reconocimiento y pago de los servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la
UPC; afirmando que el presupuesto máximo surge de la necesidad de restablecer la solidez
36 El Pulso, Deudas del Adres agravan crisis financieras del sistema. http://www.periodicoelpulso.com/ediciones-anteriores-2018/html/1801ene/general/general-13.htm (enero de 2018). 37 Minsalud, Minsalud fija presupuestos máximos para profundizar la garantía al derecho a la salud de los colombianos. https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Minsalud-fija-Presupuestos-Maximos-para-profundizar-la-garant%C3%ADa-al-derecho-a-la-salud-de-los-colombianos.aspx (19 de febrero de 2020).
18
económica de las Empresas de salud38; debido a la insolvencia 39que ocasionó destinar
recursos de la UPC a los servicios y tecnologías no PBS y la deuda por los recobros.
La Ley en mención trae consigo unos criterios para el saneamiento definitivo40 de las
cuentas de recobros relacionadas con los servicios y tecnologías de salud no financiados con
cargo a la UPC 41; en donde la ADRES hará el giro directo a las instituciones y entidades que
presten servicios en salud incluidas en el PBS, tanto de los recursos de las UPC de ambos
regímenes destinados a la prestación de servicios de salud, así como de los servicios y
tecnologías no financiados con recursos de la UPC42.
Lo anterior, bajo ciertos requisitos para el saneamiento43, en donde la ADRES es quien
aprueba los valores a pagar conforme la metodología de valores que defina el Ministerio de
Salud. Esto no es garantía de que las cuentas por cobrar sean reconocidas en su totalidad,
conforme a la prestación real de la tecnología en salud o servicios complementarios. Los
criterios y plazos para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo
38 Congreso de la República. Ley 1955 de 2019. Por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 “pacto por colombia, pacto por la equidad”. 25 de mayo de 2019. D.O. No. 50954. Artículo 77. 39 Los desbalances han llevado a que las EPS presenten niveles de insolvencia equivalentes al 0,73 % del PIB (Superintendencia Nacional de Salud, 2018), incumpliendo los márgenes estipulados para su habilitación financiera como aseguradoras. A finales de 2017, 13 de los 40 EPS tenían patrimonio positivo y muchos de los activos (hasta más de 80 % en algunos casos) de las EPS estaban constituidos en cuentas por cobrar, es decir, se encontraban esencialmente soportadas en deuda. Documento CONPES 3976 [Departamento Nacional de Planeación]. Concepto favorable a la nación para contratar empréstitos externos con la banca multilateral hasta por usd 300 millones, o su equivalente en otras monedas, destinados al financiamiento parcial de apropiaciones presupuestales del ministerio de salud y protección social, en reconocimiento a resultados que se alcancen en eficiencia del gasto y mejoramiento de la atención en salud, “programa para mejorar la sostenibilidad del sistema de salud en colombia con enfoque inclusivo. 2 de Diciembre de 2019. 40 El proceso de saneamiento definitivo nace para asegurar la sostenibilidad financiera del SGSSS. Esto involucra la aclaración y depuración de las cuentas por medio de una auditoría y el correspondiente pago, con títulos de deuda pública y recursos del servicio de deuda del Presupuesto General de la Nación en el RC, y con posible cofinanciamiento entre las entidades territoriales y la Nación en el RS. En estos acuerdos de punto final, se suscriben contratos en los que se reconoce el resultado de la auditoría y se desiste de los recobros por procesos judiciales y medidas administrativas. Id. 41 Congreso de la República. Ley 1955 de 2019. Por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 “pacto por colombia, pacto por la equidad”. 25 de mayo de 2019. D.O. No. 50954. Artículo 237. 42 Id. Artículo 239. 43 Requisitos tales como la renuncia de la entidad recobrante al cobro de intereses u otros gastos, la aceptación de los resultados del proceso de auditoría
19
de los recobros por concepto de servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a
la UPC del régimen contributivo se encuentran consagrados en el Decreto 521 de 202044.
Con lo anterior es evidente la falla en el sector salud, pues la función de aseguramiento
y asunción del riesgo por parte de las EPS quedó cuestionada y consigo la necesidad de
implementar cambios en el SGSSS. Sin embargo, el Gobierno consciente en las debilidades
del Sistema y en aras de garantizar la eficiencia del gasto, vio la necesidad de implementar
un esquema de valores máximos de reconocimiento, que permitiese ceder el riesgo del
Gobierno nacional a las EPS por las desviaciones en el pago de tecnologías no financiadas
con la UPC45.
2.1.2.1. Ley 1955 de 2019, artículo 240.
El artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 establece que los servicios y tecnologías no
financiados con recursos de la UPC se deben garantizar a los afiliados de ambos regímenes,
y serán gestionados por las EPS, quienes aplicaran los valores máximos por tecnología o
servicio y los financiaran con cargo al techo o presupuesto máximo anual que les transfiera
la ADRES.
44 Decreto 521 de 2020 [Ministerio de Salud y de la Protección Social]. Por el cual se establecen los criterios para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de los recobros por concepto de servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo. 6 de abril de 2020.
45 Documento CONPES 3976 [Departamento Nacional de Planeación]. Concepto favorable a la nación para contratar empréstitos externos con la banca multilateral hasta por USD 300 millones, o su equivalente en otras monedas, destinados al financiamiento parcial de apropiaciones presupuestales del ministerio de salud y protección social, en reconocimiento a resultados que se alcancen en eficiencia del gasto y mejoramiento de la atención en salud, “programa para mejorar la sostenibilidad del sistema de salud en Colombia con enfoque inclusivo. 2 de diciembre de 2019.
20
Para reconocer el presupuesto máximo y con el fin de sanear las cuentas, la ADRES
podrá suscribir acuerdos de pago con las EPS para pagar lo no PBS con cargo a la UPC del
Régimen Contributivo prestados hasta el 31 de diciembre de 2019; dicho gasto se reconocerá
como deuda pública (se podrán atender ya sea con cargo al servicio de la deuda del
Presupuesto General de la Nación o mediante operaciones de crédito público)46.
En el artículo 240 del PND 2018-2022 se establece una política de gran potencial para
modular el crecimiento de gastos asociados a los servicios y tecnologías no financiados con
cargo a la UPC, a través de los techos presupuestales o presupuesto máximo, que consiste en
que cada EPS gestione las prestaciones no UPC para los componentes de medicamentos,
alimentos para propósitos médicos especiales (APME), con límites presupuestales
preestablecidos con base en el gasto histórico y proyecciones de su crecimiento, así́ como los
cálculos sobre los VMR47.
Se precisa que ya existía una figura conocida como Valor Máximo de Recobro- VMR
para el reconocimiento de servicios y tecnologías no PBS; consistente en pagar directamente
a la entidad recobrante las cuentas presentadas durante el proceso de reconocimiento y
verificación de las cuentas por parte de la ADRES. No obstante, éste VRM se tuvo en cuenta
46 Congreso de la República. Ley 1955 de 2019. Por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 “pacto por Colombia, pacto por la equidad”. 25 de mayo de 2019. D.O. No. 50954. Artículo 245.
47 Documento CONPES 3976 [Departamento Nacional de Planeación]. Concepto favorable a la nación para contratar empréstitos externos con la banca multilateral hasta por USD 300 millones, o su equivalente en otras monedas, destinados al financiamiento parcial de apropiaciones presupuestales del ministerio de salud y protección social, en reconocimiento a resultados que se alcancen en eficiencia del gasto y mejoramiento de la atención en salud, “programa para mejorar la sostenibilidad del sistema de salud en Colombia con enfoque inclusivo. 2 de diciembre de 2019.
21
para el cálculo del presupuesto máximo; continuó siendo importante como elemento de
referencia económica para la tansaccionalidad de las tecnologías no PBS48.
Basado en el cálculo del presupuesto máximo, se puede afirmar que éste tendría una
operación muy similar a la actual UPC; pese a que se hace por grupo relevante o por
procedimiento, se comporta de manera similar a la UPC, es decir como un per cápita49. El
Ministerio de Salud y de Protección Social también tuvo en cuenta un ejercicio técnico
basado en información histórica de los recobros, de las frecuencias de uso los servicios y
tecnologías en salud que han sido entregados a los colombianos, y fijando un factor de
crecimiento50.
Con el presupuesto máximo las acreencias por los servicios no PBS serán reconocidos
de manera previa e inmediata a las Entidades de Salud y no posterior a un trámite de
reconocimiento. Si bien es un gran avance para la sostenibilidad financiera del sistema por
los problemas de flujo de cartera que acontecían; cabe cuestionarse sí en vez de la creación
del presupuesto máximo hubiese sido más simple ampliar el PBS, incluyendo aquellas
tecnologías en salud y servicios complementarios que no hacían parte de la lista y a su vez
aumentar el valor de la UPC; toda vez que a simple vista, el presupuesto máximo es una
segunda UPC, pero en relación a lo no PBS.
48 Carlos Felipe Muñoz. Presupuestos máximos y el futuro del sistema de salud y sus actores. Consultorsalud. 25 de noviembre de 2019. At. 1-4. 49 Id. 50 Minsalud, Minsalud fija presupuestos máximos para profundizar la garantía al derecho a la salud de los colombianos. https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Minsalud-fija-Presupuestos-Maximos-para-profundizar-la-garant%C3%ADa-al-derecho-a-la-salud-de-los-colombianos.aspx (19 de febrero de 2020).
22
Empero lo anterior, el Ministerio de Salud y Protección Social estableció los
presupuestos máximos en las resoluciones 205 y 206 de 202051. La primera Resolución
establece las disposiciones del presupuesto máximo y la metodología para su cálculo con el
fin de gestionar y financiar los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo la
UPC en los componentes de medicamentos, alimentos para propósitos médicos especiales
(APME), procedimientos y servicios complementarios de los afiliados a ambos regímenes y
la segunda, fija el presupuesto máximo a transferir a cada una de las EPS y Entidades
Obligadas a Compensar- EOC para la vigencia 2020.
Con la alternativa planteada por el Gobierno, se espera que el presupuesto máximo
permita a las EPS contratar y garantizar a los ciudadanos todos los servicios y tecnologías
que requieren generando eficiencia y control del gasto52. Sin embargo, en las Resoluciones
mencionadas anteriormente, el Ministerio de Salud y de la Protección Social se limita a
reconocer ciertos servicios y tecnologías en salud no PBS que serán con cargo al presupuesto
máximo reconocido por la ADRES.
Nuevamente vemos que hay una distinción entre lo PBS que se cubre con cargo a la
UPC y lo que no es PBS que será reconocido por el presupuesto máximo. Si bien habrá una
mejora en cuanto a la disposición inmediata de los recursos, sin problemas de caja por parte
51 Resolución 205 de 2020 [Ministerio de Salud y Protección Social]. Por la cual se establecen disposiciones en relación con el presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación - UPC y no excluidos de la financiación con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS, y se adopta la metodología para definir el presupuesto máximo. 17 de febrero de 2020. Resolución 206 de 2020 [Ministerio de Salud y Protección Social]. Por la cual se fija el presupuesto máximo a transferir a cada una de las Entidades Promotoras de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, y Entidades Obligadas a Compensar para la vigencia 2020. 17 de febrero de 2020. 52 Minsalud, Minsalud fija presupuestos máximos para profundizar la garantía al derecho a la salud de los colombianos. https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Minsalud-fija-Presupuestos-Maximos-para-profundizar-la-garant%C3%ADa-al-derecho-a-la-salud-de-los-colombianos.aspx (19 de febrero de 2020).
23
de las entidades en salud; esto únicamente recaerá en los servicios y tecnologías enlistados,
ya sea de los que están incluidos en el PBS o aquellos contemplados en el presupuesto
máximo. La crisis financiera del sistema volverá a subsistir cuando aparezca una nueva
tecnología o servicio complementario que sea necesario para atender la enfermedad y que no
se encuentre en ninguna de las inclusiones contempladas.
Además, las soluciones manifiestas en la Ley 1955 de 2019 para la financiación de los
servicios y tecnologías en salud no incluidas en el PBS con cargo a la UPC, no parecen
resolver la problemática que se avizora en el SGSSS y que realmente recae en el principio de
integralidad. Con el presupuesto máximo se determina el valor máximo a reconocer por estos
servicios en salud, pero se limitó a unos componentes, dejando la impresión de que por un
lado existe la lista incluida en el PBS que será financiada con recursos de la UPC y por otro
lado, un reconocimiento y pago para componentes de medicamentos, alimentos para
propósitos médicos especiales (APME), procedimientos y servicios complementarios, que se
reconocerá al igual que la UPC, de manera anual a través de un techo o valor máximo.
Las Resoluciones 205 y 206 de 2020 no atribuyen la prestación del servicio en salud al
conjunto integral de los servicios y tecnologías, por el contrario, se sigue limitando a los
“recursos” disponibles según lo definido por el Ministerio de Salud en el PBS y ahora en la
política del presupuesto máximo. Se vislumbra que los problemas de sostenibilidad
financiera del SGSSS no culminará con esta nueva política implementada, pues se sigue
limitando el acceso y suministro de servicios y tecnologías en salud no incluidas en el PBS
con cargo a la UPC a sabiendas de que la integralidad consiste en que los servicios y
tecnologías en salud deben ser suministrados de manera completa, según la prescripción del
24
profesional tratante y con total independencia tanto del origen de la enfermedad como de la
financiación definida.
Una vez más se pasó por alto la Ley Estatutaria en Salud, que impuso el deber del
Estado de garantizar la disponibilidad de los servicios de salud para toda la población en
territorio nacional53; es decir que separar los servicios y tecnologías PBS y los no PBS,
únicamente acarrea incertidumbres entre los agentes del sistema, sobre qué recetar o
suministrar, por lo que la autonomía médica continúa dependiendo de los recursos
económicos disponibles y no lo que realmente necesita el paciente para su atención en salud
de manera oportuna y de calidad.
La Corte Constitucional54 ha enfatizado en el principio de integralidad55 y en que la
sostenibilidad financiera no puede comprender la negativa de la prestación eficiente y
oportuna de todos los servicios de salud, pues debe ser una prestación universal; se trata de
todo el conjunto de bienes, servicios y tecnologías en salud disponibles excepto aquellos que
cumplen criterios del artículo 15 de la Ley Estatutaria en Salud. Es así como las alternativas
que hemos analizado i) recobros, ii) Mipres y iii) presupuesto máximo no cumplen con el
mandato constitucional ni con la Ley Estatutaria en Salud.
53 Congreso de la República. Ley 1751 de 2015. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. 16 de febrero de 2015. D.O. No.49427. Artículo 24. 54 Corte Constitucional de Colombia. Sentencia C-313 de 2014 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo: 29 de mayo de 2014). 55 Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada. Congreso de la República. Ley 1751 de 2015. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. 16 de febrero de 2015. D.O. No.49427. Artículo 8
25
CAPITULO III: UNA MIRADA A LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA
Con lo expuesto en los capítulos anteriores, el modelo de aseguramiento se diseñó en
aras de garantizar el acceso y cobertura en salud para la población en general, toda vez que
la prestación de este servicio adquiere la connotación de derecho fundamental y servicio
público que merece protección del Estado.
En la práctica, el aseguramiento se basa en una prima (UPC) reconocida y pagada por
la ADRES, según los servicios y tecnologías que el Ministerio de Salud y Protección Social
definió en un listado contenido en un Plan de Beneficios, pero se dejó a un lado el hecho de
que los usuarios demandan otras tecnologías en salud y servicios complementarios que, si
bien no están contenidos en el Plan de Beneficios, tampoco están excluidos según los criterios
de la Ley Estatutaria. Esto demuestra una falla del modelo del SGSSS basado en
aseguramiento, pues sí los servicios deben ser íntegros, entonces una aseguradora no tomaría
el riesgo sobre eventos incalculables o ilimitados.
Para evitar el colapso del sistema, entonces el Gobierno ha intentado varias soluciones
financieras, tales como los procesos de recobro, el MIPRES y finalmente el presupuesto
máximo; que en últimas no obedecen al principio de integralidad del sistema consagrado en
la Ley Estatutaria y afirmado por la Corte Constitucional. En ningún momento se declaró
constitucional la creación de listas taxativas sobre servicios en salud disponibles; por el
26
contrario, se debe entender una inclusión de todos los servicios y tecnologías en salud excepto
los criterios señalados en el articulo 15 de la Ley Estatutaria56.
Luego, surge inquietud sobre la constitucionalidad de las normas expedidas por el
Ministerio de Salud y Protección Social en las que se limita a reconocer por un lado, listas
para lo PBS y por otro lado, listas para el pago de servicios y tecnologías no PBS con cargo
a la UPC, máxime cuando la justificación para crear el presupuesto máximo es que el
Ministerio de Salud, debe definir e implementar políticas que permitan el uso eficiente y
racional de los recursos disponibles para garantizar el derecho fundamental a la salud a través
del SGSSS, procurando en primera medida la promoción de la salud y la atención integral de
la enfermedad, pero también preservando la estabilidad económica y la sostenibilidad del
Sistema frente a los recursos dispuestos por el Gobierno nacional.
Empero lo anterior, el SGSSS no se diseñó para la discriminación de servicios en salud,
por el contrario, se rescata la integralidad del Sistema. Por ello, al crear lo PBS y lo que no
lo es, se contrarían las disposiciones de la Ley Estatutaria, en las que se determina que la
salud es un derecho fundamental y que su acceso no depende de la fuente de financiación.
Al observar la distinción de los servicios con cargo a la UPC y aquellos con cargo al
presupuesto máximo; se avizora también que los problemas de financiación del SGSSS
subsistirán en la medida en que sea necesario suministrar un nuevo medicamento o brindar
56 Congreso de la República. Ley 1751 de 2015. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. 16 de febrero de 2015. D.O. No.49427. Artículo 15.
27
un nuevo servicio que no se encuentre contemplado en ninguna de las listas definidas por el
Ministerio de Salud y Protección Social.
Ahora bien, la sostenibilidad Financiera en ningún momento puede ser un pretexto para
desconocer un derecho fundamental, que en este caso es la salud y las prestaciones de
servicios y tecnologías que implica garantizarlo de forma efectiva e integral. Así lo ha
enfatizado la Corte Constitucional, en Sentencia T-171 de 2018 en la que dispuso que el
principio de sostenibilidad no puede ser estimado para proferir normas y tomar decisiones
que lesionen los derechos de los usuarios y desconozcan la jurisprudencia constitucional
sobre el acceso efectivo e integral a los servicios en salud; así mismo, el principio de
sostenibilidad financiera no puede comprender la negación a prestar eficiente y
oportunamente todos los servicios de salud debidos a cualquier usuario57.
Pese a que la ley estatutaria no encomendó una gestión para distinguir entre unos
servicios y otros, la realidad es que no se ha implementado en debida forma el principio de
integralidad; Sin embargo, el SGSSS continúa sufriendo desequilibrios económicos que
seguramente podrían agravarse sí se deja a disposición de los usuarios una cantidad ilimitada
de servicios y tecnologías en salud.
Entonces, ¿Sería utópico asegurar un cubrimiento universal de servicios en salud?, o
por el contrario ¿podría funcionar la financiación bajo otro modelo diferente al
aseguramiento (UPC)?. Con la política implementada en el PND 2018-2022, ya se está
57 Corte Constitucional de Colombia. Sentencia T-171 de 2018 (M.P. Cristina Pardo Schlesinger: 7 de mayo de 2018).
28
reconociendo que hay retos en materia de eficiencia en el uso de los recursos y calidad en la
provisión de servicios que inciden directamente sobre la sostenibilidad financiera; en donde
es necesario un consenso para la cobertura universal en salud, pero que sea sostenible
financieramente, es decir, que se gestione de manera eficiente el gasto58; por ello la necesidad
de poner un límite a los servicios y tecnologías en salud no PBS, que si bien va en contra de
la integralidad del sistema, está reconociendo el principio económico de la escasez de los
recursos.
Finalmente, si lo que se cuestiona es dejar una lista ilimitada de servicios y tecnologías
en salud, por la preocupación de la insuficiencia de recursos económicos; entonces ya no
estamos frente a la necesitad de reglamentar una y otra vez, sino ante la urgencia manifiesta
de reformar el SGSSS debido a la crisis financiera por la que atraviesa bajo el modelo de
aseguramiento diseñado. El actual modelo debería prometer cobertura universal, pero la
realidad es que únicamente 22,5 millones de afiliados son los que pertenecen al régimen
contributivo (de los cuales entre 8 y 10 millones son beneficiarios), sus aportes (impuestos
o contribuciones) son en función de sus ingresos rentísticos y laborales y subsidian a los
afiliados del Régimen Subsidiado; sin embargo desde el año 2011 ambos regímenes cuentan
con el mismo PBS59; entonces realmente vemos un desequilibrio en el sistema. Por un lado,
puede incentivar a las personas a evadir la cotización ya que es indiferente a qué régimen
pertenecer y también es posible que los aportes sean insuficientes para el cubrimiento
58 Documento CONPES 3976 [Departamento Nacional de Planeación]. Concepto favorable a la nación para contratar empréstitos externos con la banca multilateral hasta por USD 300 millones, o su equivalente en otras monedas, destinados al financiamiento parcial de apropiaciones presupuestales del ministerio de salud y protección social, en reconocimiento a resultados que se alcancen en eficiencia del gasto y mejoramiento de la atención en salud, “programa para mejorar la sostenibilidad del sistema de salud en Colombia con enfoque inclusivo. 2 de diciembre de 2019. 59 Id.
29
universal más aún si se deja una lista ilimitada de servicios y tecnologías disponibles; en
ambos casos se afecta la sostenibilidad financiera del SGSSS.
3.1. SGSSS en tiempos de COVID-19.
La enfermedad causada por el COVID 19, fue caracterizada como una pandemia por
la OMS, que además la declaró una emergencia de salud pública de preocupación
internacional60. En Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social confirmó el primer
caso el 6 de marzo de 2020, momento desde el cual se activó un plan de contingencia para
enfrentar el reto en salud mundial61; también se declaró el estado de emergencia económica,
social y ecológica en todo el territorio nacional, desde el 17 de marzo de 202062, y a partir de
allí el Gobierno ha optado por medidas para toda la población con el fin de mitigar el riesgo
de contagio y atender de los casos ya contagiados con el virus.
Según estrategias presentadas por la OMS; los Gobiernos deben hacer uso de toda la
capacidad disponible en el ámbito publico, comunitario y privado para ampliar rápidamente
el sistema de salud publica para detectar y realizar pruebas a posibles casos, aislar y atender
a los casos confirmados (tanto en el hogar como en un centro medico) e identificar a los
contactos, rastrearlos, ponerlos en cuarentena y brindarles apoyo63. En Colombia, dado el
60OPS, La OMS caracteriza a COVID-19 como una pandemia. https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=15756:who-characterizes-covid-19-as-a-pandemic&Itemid=1926&lang=es ( 11 de marzo de 2020). 61 Minsalud, Colombia confirma su primer caso de COVID-19. https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Colombia-confirma-su-primer-caso-de-COVID-19.aspx (6 de marzo de 2020). 62 Decreto 417 de 2020 [Presidencia de la República]. Por el cual se declara un Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica en todo el territorio Nacional. 17 de marzo de 2020. 63 OMS, Actualización de la estrategia frente a la Covid-19, OMS, 14 de abril de 2020, At. 6.
30
deber del Estado por garantizar el derecho fundamental a la salud, los servicios que requieran
los pacientes para atender la COVID-19 deben ser suministrados en igualdad de condiciones.
Lo anterior, me permite ilustrar que frente al manejo de la COVID-19, el Decreto 538
de 202064 prácticamente cambió el modelo de salud, pues las EPS no son responsables de los
hospitalizados ni de los internados en UCI, luego para este tratamiento no aplica el
aseguramiento del SGSSS. Empero lo anterior, y dada la integralidad del Sistema, es deber
del Estado prestar los servicios y tecnologías en salud para atender esta pandemia, es así
como se han adoptado algunas medidas que permiten el acceso oportuno a la atención en
salud de las personas que estén contagiadas por el virus o aquellas que se encuentren en
riesgo de contagio, sin trámites adicionales ante las EPS.
En primera instancia, frente a la incertidumbre de la financiación para la atención de
pacientes diagnosticados con la COVID-19, el Ministerio de Salud y Protección Social dio
el aval para el manejo integrado de los recursos de la UPC y los presupuestos máximos a
cargo de las EPS; además, estableció que la ADRES puede realizar anticipo de presupuesto
máximo con el objetivo de garantizar un flujo adecuado de recursos hacia las IPS; se le
facilita a las EPS escoger la forma de contratación y pago, de tal forma que las IPS y demás
64 Decreto 538 de 2020 [Con fuerza de ley]. Por el cual se adoptan medidas en el sector salud, para contener y mitigar la pandemia de COVID-19 y garantizar la prestación de los servicios de salud, en el marco del Estado de Emergencia Económica, Social y Ecologice. 12 de abril de 2020.
31
agentes que están atendiendo la emergencia por el COVID-19, cuenten efectivamente con
los recursos necesarios y suficientes para cubrir los gastos65.
En general, lo que se pretende es la contratación integral de servicios y tecnologías en
salud financiados de manera integral tanto con los recursos de la UPC como los del
presupuesto máximo. Cabe resaltar que, con esta medida efectivamente se dio prioridad al
principio de integralidad consagrado en la Ley Estatutaria en Salud, sin que cobre relevancia
separar unos servicios por medio del PBS y otros por medio del no PBS; simplemente hay
un requerimiento en salud que se debe atender, independiente de cómo se vaya a costear,
pues el único objetivo es la salud del paciente y no la fuente de financiación.
Ahora bien, no sólo el procedimiento de saneamiento definitivo consagrado en el PND
2018-2022 eliminó la gestión de riesgo de las EPS, sino que en tiempos de COVID-19 se
permitió que el Ministerio de Salud y Protección Social y las Entidades Territoriales ejecuten
transferencia directa de recursos destinados a Entidades que prestan servicios de salud, para
garantizar la atención a la población afectada por la pandemia de Covid-1966, dejando a un
lado la función de las EPS. Es decir, que el COVID está demostrando que el aseguramiento
no es necesario y deja una incógnita sobre los recursos del PBS que no se utilizaron porque
65 Resolución 535 de 2020 [Ministerio de Salud y de Protección Social]. Por la cual se establecen las condiciones para el manejo integrado de los recursos de la UPC y los presupuestos máximos a cargo de las EPS. 31 de marzo de 2020.
66 Decreto 538 de 2020 [Con fuerza de ley]. Por el cual se adoptan medidas en el sector salud, para contener y mitigar la pandemia de COVID-19 y garantizar la prestación de los servicios de salud, en el marco del Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica. 12 de abril de 2020. Art. 5.
32
no se prestaron los servicios de salud contenidos en el PBS, y sin embargo se los pagaron a
las EPS que en tiempos de COVID-19 no están realizando totalmente su función.
Empero lo anterior, la medida descrita facilita el flujo de recursos que durante tantos
años las IPS y demás prestadoras del servicio en salud han reclamado a través de los recobros
y el MIPRES. Con estos pagos directos de la ADRES se reconoce que el SGSSS puede
funcionar sin aseguradoras, se está atendiendo de manera oportuna y con calidad a los
pacientes con COVID-19; demostrando que la misma tarea podría funcionar para los demás
pacientes, sin que agotar trámites ante la EPS sea un pre-requisito para ser atendidos de
manera eficiente, como lo es que el Gobierno entregara a las autoridades locales las redes
hospitalarias y UCI, servicios a los que se puede acceder sin autorización de las EPS, luego
éstas quedaron apartadas del manejo de la pandemia.
En la actualidad, no existe un vacuna para hacer frente al COVID-1967, pero una vez
disponible en el mercado; nuevamente el Gobierno deberá reglamentar las condiciones en
que se prestará el medicamento, tratamiento o vacuna para los afiliados al SGSSS; gestión
que se suprimiría sí desde un principio se hubiese incorporado la integralidad del sistema con
una lista únicamente para aquellos servicios y tecnologías excluidos según la Ley Estatutaria
y no una lista de inclusiones, pues ésta limita el suministro para los casos de servicios y
tecnologías no PBS, no contenidos en el presupuesto máximo, pero tampoco excluidos por
los criterios del artículo 15 de la Ley 1751 de 2015.
67 Resolución 385 de 2020 [Ministerio de Salud y de Protección Social]. Por la cual se declara la emergencia sanitaria por causa del coronavirus COVID-19 y se adoptan medidas para hacer frente al virus . 12 de marzo de 2020.
33
Una de las consecuencias generada por la pandemia COVID-19 es el desempleo. El
virus está teniendo un efecto catastrófico en el tiempo de trabajo y en los ingresos, a nivel
mundial, el posible aumento del desempleo mundial durante 2020 dependerá de manera
considerable de la evolución futura y de las medidas políticas que serán adoptadas. Existe un
riesgo elevado de que para final de año la cifra será significativamente más alta que la
previsión inicial de la OIT, de 25 millones de desempleados68
En Colombia, el SGSSS depende de las cotizaciones que realicen las personas con
capacidad de pago, es decir depende del factor empleo en la mayoría de los casos. La
informalidad en Colombia a enero de 2.020 es del 47,7%69 y la tasa de desempleo a marzo
de 2.020 es del 12,6% de la población, según el DANE70; estas dos variables influyen
negativamente en la sostenibilidad financiera del Sistema de Salud; si bien ya existía un
problema de informalidad y desempleo, con el COVID-19 la crisis económica puede
aumentar drásticamente y consigo el debilitamiento del SGSSS, que ya no percibirá los
mismos ingresos por las cotizaciones y sí deberá continuar atendiendo a la población así haya
una trazabilidad del Régimen Contributivo al Régimen Subsidiado. Por ende, el Gobierno
deberá implementar medidas previas para que el sistema en salud no colapse y tampoco se
quede sin financiación para la atención en salud de su población.
68 OIT Noticias, El Covid causa pérdida desvastadoras de empleos y de horas de trabajo. https://www.ilo.org/global/about-the-ilo/newsroom/news/WCMS_740920/lang--es/index.htm (7 de abril de 2020). 69 Portafolio, A enero, dato de trabajadores informales creció 5,7 millones. https://www.portafolio.co/economia/a-enero-dato-de-trabajadores-informales-crecio-a-5-7-millones-538966 (11 de marzo de 2020). 70 DANE, información para todos. https://www.dane.gov.co.
34
CONCLUSIONES
El SGSSS está diseñado para la cobertura universal, en el cual todas las personas tienen
derecho a acceder a servicios y tecnologías en salud que garanticen atención integral,
oportuna y de alta calidad; independiente al régimen que pertenezcan. Además, por medio de
la Ley Estatutaria- 1751 de 2015, se le dio un alcance de derecho fundamental a la salud, que
al ser además un servicio público, requiere la protección y garantía por parte del Estado.
El principio de integralidad del Sistema consiste en que todos los servicios y
tecnologías en salud deben estar disponibles, según la prescripción médica para cada afiliado.
Sin embargo, el Sistema ha atravesado por distintas reformas reglamentarias que pretenden
solucionar los problemas de sostenibilidad financiera, pero ninguna ha obedecido el principio
de integralidad.
El SGSSS se ha basado en listas de servicios incluidos y con base en ello se ha fijado
el valor a reconocer por medio de la UPC, pero los problemas continúan cuando un paciente
necesita una tecnología en salud o servicio complementario que no se encuentra dentro de
las enumeraciones del Plan de Beneficios; pero que no pueden ser negadas porque no están
excluidas según los criterios del artículo 15 de la Ley Estatutaria en Salud. Es entonces,
cuando el Gobierno ha intervenido para sanear las deudas que han adquirido las Entidades
de Salud debido a la prestación del servicio en salud no PBS.
Se hace una crítica a las medidas adoptadas, pues no se implementa la integralidad del
sistema, continúan basándose en listas para lo PBS y listas para lo no PBS, las primeras con
cargo a la UPC y las segundas con una financiación que ha pasado de los cobros/recobros, al
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MIPRES y finalmente al presupuesto máximo, que en últimas no es más que una segunda
UPC. Pero el principal problema sobre los servicios y tecnologías en salud que no están
enlistados, pero tampoco excluidos continuarán siendo objeto de debate entre los agentes e
intervinientes del Sistema en salud.
Recordemos que el aseguramiento del actual SGSSS se basa en la UPC, que se calcula
a partir de una lista de servicios, sin lista seria actuarialmente imposible saber qué está
incluido y que no. Con el PND 2018-2022 se creó una segunda lista llamada presupuesto
máximo, la cual a través del tiempo quedará desactualizada junto al PBS, pues los avances
científicos y las nuevas necesidades en salud harán que se necesite incluir nuevos servicios
y tecnologías en salud.
Por lo anterior, y dada la incapacidad del modelo de aseguramiento para cumplir los
postulados de un sistema de salud integral con cobertura de todos los servicios salvo los
excluidos; se insiste en la necesitad de reformar el SGSSS, ya sea para poner en práctica la
integralidad, y aquí cabe resaltar que un sistema sin listado no puede basarse en
aseguramiento, o para estructurar nuevamente el sistema en aras de lograr una eficiencia en
la prestación del servicio y una eficiencia en el manejo del gasto que haga sostenible
financieramente el sistema bajo los recursos disponibles para atender a la población; máxime
que el SGSSS atravesará por una crisis económica, posterior a las secuelas de desempleo que
dejará la COVID-19, situación que pone en riesgo el aseguramiento en salud de los
Colombianos.
36
BIBLIOGRAFÍA
ADRES, Qué es la Adres. https://www.adres.gov.co/La-Entidad/-Qué-es-la-ADRES
Andrés Mauricio Ramírez R. et ál. Implicaciones de la ley estatutaria 1751 de 2015 sobre
las entidades promotoras de salud del régimen contributivo. 7, CES Derecho, 2, 41, 22, 29,
(2016).
Carlos Felipe Muñoz. Presupuestos máximos y el futuro del sistema de salud y sus actores.
Consultorsalud. 25 de noviembre de 2019. At. 1-4.
Congreso de la República. Ley 1751 de 2015. Por medio de la cual se regula el derecho
fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. 16 de febrero de 2015. D.O. No.49427.
Artículo 15, 8, 5 numeral i), 24
Congreso de la República. Ley 1955 de 2019. Por el cual se expide el Plan Nacional de
Desarrollo 2018-2022 “pacto por Colombia, pacto por la equidad”. 25 de mayo de 2019. D.O.
No. 50954. Artículo 77, 239.
Corte Constitucional de Colombia. Sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa: 31 de julio de 2008).
Corte Constitucional de Colombia. Sentencia C-313 de 2014 (M.P. Gabriel Eduardo
Mendoza Martelo: 29 de mayo de 2014).
37
Corte Constitucional de Colombia. Sentencia T-171 de 2018 (M.P. Cristina Pardo
Schlesinger: 7 de mayo de 2018).
Constitución Política de Colombia [Const]. Art. 48, 49. 7 de julio de 1991 (Colombia).
DANE, información para todos. https://www.dane.gov.co
Decreto 417 de 2020 [Presidencia de la República]. Por el cual se declara un Estado de
Emergencia Económica, Social y Ecológica en todo el territorio Nacional. 17 de marzo de
2020.
Decreto 521 de 2020 [Ministerio de Salud y de la Protección Social]. Por el cual se establecen
los criterios para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de
los recobros por concepto de servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la
UPC del régimen contributivo. 6 de abril de 2020.
Decreto 538 de 2020 [Con fuerza de ley]. Por el cual se adoptan medidas en el sector salud,
para contener y mitigar la pandemia de COVID-19 y garantizar la prestación de los servicios
de salud, en el marco del Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica. 12 de abril
de 2020. Art. 5.
Documento CONPES 3976 [Departamento Nacional de Planeación]. Concepto favorable a
la nación para contratar empréstitos externos con la banca multilateral hasta por usd 300
38
millones, o su equivalente en otras monedas, destinados al financiamiento parcial de
apropiaciones presupuestales del ministerio de salud y protección social, en reconocimiento
a resultados que se alcancen en eficiencia del gasto y mejoramiento de la atención en salud,
“programa para mejorar la sostenibilidad del sistema de salud en colombia con enfoque
inclusivo. 2 de Diciembre de 2019.
El Espectador, El Mipres no es como lo pintan.
https://blogs.elespectador.com/actualidad/unidad-investigativa/mipres-no-lo-pintan (19 de
abril de 2017).
Julio Roberto Piza et ál, Afiliación, pago y recaudo de aportes al Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
https://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/APAGO%20Y%20RECAUDO.pdf
El Pulso, Deudas del Adres agravan crisis financieras del sistema.
http://www.periodicoelpulso.com/ediciones-anteriores-2018/html/1801ene/general/general-
13.htm(enero de 2018).
El Tiempo, La unidad de pago por capitación del sistema de seguridad social
https://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-1689050 (27 de abril de 2005).
39
La Nota Económica, Sistema de Salud en Colombia: un largo camino recorrido y por
recorrer.https://lanotaeconomica.com.co/economia/sistema-de-salud-en-colombia-un-
largo-camino-recorrido-y-por-recorrer.html (9 de octubre de 2019).
Las 2 Orillas, Análisis: Ley 100 de 1993, 25 años despúes
https://www.las2orillas.co/analisis-ley-100-de-1993-25-anos-despues/ (13 de junio de
2018).
Ley 1122 de 2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. 9 de enero de 2007. D.O. N.o.
46506.
María Fernanda Herrera. Aportes a seguridad social que hacen trabadores aumentarán 6%
este año. RCN Radio.At. 1.
Mauricio Santa María S. et ál. El Sector Salud en Colombia: Impacto del SGSSS despúes de
más de una década de reforma. 38, Conyuntura Social, 103,49 (2008).
Ministerio del Trabajo. Cotización a la Seguridad Social, aportes.
https://www.mintrabajo.gov.co/empleo-y-pensiones/empleo/subdireccion-de-
formalizacion-y-proteccion-del-empleo/formalizacion-laboral/cotizacion-a-la-seguridad-
social-aportes.
40
Minsalud, Minsalud fija presupuestos máximos para profundizar la garantía al derecho a la
salud de los colombianos. https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Minsalud-fija-
Presupuestos-Maximos-para-profundizar-la-garant%C3%ADa-al-derecho-a-la-salud-de-
los-colombianos.aspx (19 de febrero de 2020).
Minsalud, Colombia confirma su primer caso de COVID-19.
https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Colombia-confirma-su-primer-caso-de-COVID-
19.aspx (6 de marzo de 2020).
Nelson Gutiérrez Rivera, los efectos del MIPRES en el Sistema General de Seguridad
Social en Colombia,2.5, Creative Commons, 24,14-16. (2018).
OIT Noticias, El Covid causa pérdida desvastadoras de empleos y de horas de trabajo.
https://www.ilo.org/global/about-the-ilo/newsroom/news/WCMS_740920/lang--
es/index.htm (7 de abril de 2020).
OMS, Actualización de la estrategia frente a la Covid-19, OMS, 14 de abril de 2020, At. 6.
OPS, La OMS caracteriza a COVID-19 como una pandemia.
https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=15756:who-
characterizes-covid-19-as-a-pandemic&Itemid=1926&lang=es (11 de marzo de 2020).
41
Portafolio, A enero, dato de trabajadores informales creció 5,7 millones.
https://www.portafolio.co/economia/a-enero-dato-de-trabajadores-informales-crecio-a-5-7-
millones-538966 (11 de marzo de 2020).
Resolución 1885 de 2018 [Ministerio de Salud y Protección Social]. Por la cual se establece
el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago
y análisis de la inforrnación de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC,
de servicios cornplementarios y se dictan otras disposiciones. 10 de mayo de 2018.
Resolución 385 de 2020 [Ministerio de Salud y de Protección Social]. Por la cual se declara
la emergencia sanitaria por causa del coronavirus COVID-19 y se adoptan medidas para
hacer frente al virus. 12 de marzo de 2020.
Resolución 535 de 2020 [Ministerio de Salud y de Protección Social]. Por la cual se
establecen las condiciones para el manejo integrado de los recursos de la UPC y los
presupuestos máximos a cargo de las EPS. 31 de marzo de 2020.
Rosa Isabel Roa Buitrago, Gestión del aseguramiento en salud,67, EAN,14,2, (2009).
42
Ursula Giedion, Ricado Biltrán, Ignez Tristao, Planes de beneficios en salud de América
Latina, Ed. Banco Interamericano de Desarrollo, (2014).
Yuri Gorbaneff, Sergio Torres, Nelson Contreras, Anatomía de la cadena de prestación de
salud en colombia en el régimen contributivo,Gerencia y Politicas de Salud,
6,106,92.(2004)
