Por la presente, yo, .......................... (incluir: nombres y apellidos completos del poderdante,), de nacionalidad .........., identificado(a) con Documento Nacional de Identidad ............., mayor de edad, domiciliado(a) en .................................. (incluir: calle, número, código postal, ciudad), otorgo poder a favor de ...................................... (incluir: nombres y apellidos completos del apoderado), con Documento Nacional de Identidad .............., con domicilio en ........................... (incluir: calle, número, código postal, ciudad, provincia y departamento), para que en mi nombre y representación, efectúe ........................................... (poner el motivo por el que se da la carta de poder)

En conformidad a lo expresado firmo el presente documento.En ……………..(lugar), a ...... de .......................... de dos mil ...Firma del poderdante