7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 1/3

SOLICITUD DE DECLARACIÓN DE IDONEIDAD PARA ADOPCIÓN NACIONAL DECRETO 137/2007, de 24 de mayo (BOC Nº 118. Jueves 14 de Junio de 2007)

I. Datos de la persona interesada Primer solicitante

Nombre

Primer apellido Segundo apellido

Fecha de nacimiento

Nacionalidad DNI/NIF

Teléfono fijo

Teléfono móvil Correo electrónico

Segundo solicitante

Nombre

Primer apellido Segundo apellido

Fecha de nacimiento

Nacionalidad DNI/NIF

Teléfono fijo

Teléfono móvil Correo electrónico

Domicilio de residencia

Domicilio (Calle / Plaza) Nº Bloque Escalera Piso Puerta Código postal

Localidad

Provincia

Medio de notificación

Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas)

DEU (Dirección Electrónica Única)

Deseo ser notificado/a por correo certificado (indique el domicilio de notificación en caso de ser distinto del de residencia)

Domicilio (Calle / Plaza) Nº Bloque Escalera Piso Puerta Código postal

Localidad

Provincia

II. Antecedentes administrativos

Primera adopción Sí No En caso afirmativo, indicar nº de procedimiento

Procedimiento de adopción en curso Sí No En caso afirmativo, indicar nº de procedimiento

Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia

7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 2/3

Asistencia a reunión informativa Sí No En caso afirmativo, indicar la fecha

Asistencia a curso de formación para solicitantes de adopción Sí No

En caso afirmativo, indicar fecha y centro de formación

III. Exponen

Que tienen interés en la adopción de (especificar número) __________ menor/es cuya/s edad/es esté/n comprendida/s en los intervalos

0 a 3 años 4 a 7 años 8 a 10 años +10 años

Que aceptan que el/la menor a adoptar pueda presentar una discapacidad física o psíquica Sí No

En caso afirmatico, indicar cuáles

Discapacidades Físicas: Discapacidades Psíquicas Discapacidades Crónicas:

Miembros superiores

Miembros inferiores

Mixta motórica

Espina bífida

Alteraciones de la columna

Trastorno del crecimiento

Síndrome de alcoholismo fetal

Trastornos neurológicos

Discapacidad auditiva

Discapacidad visual

Mixta sensorial

Otras

Discapacidad intelectual

Trastornos del desarrollo

Alteraciones emocionales

Alteraciones conductuales

Dificultades de aprendizaje

Retraso en el aprendizaje

Otras

Enfermedades metabólicas endocrinas

Enfermedades digestivas

Enfermedades renales

Enfermedades circulatorias

Enfermedades del sistema inmunológico

VIH

Hepatitis B

Otras

Otras

Leve

Moderada

Severa

Leve

Moderada

Severa

Leve

Moderada

Severa

Que aportan la documentación acreditativa del cumplimiento de los requisitos establecidos por el Código Civil y demás legislación complementaria para ser adoptantes que se relacionan, así como documento de aceptación de las obligaciones impuestas por éstas.

Que declaran ser ciertos los datos contenidos en la solicitud de adopción, en los anexos adjuntos y en la documentación aportada.

Que autorizan la cesión de sus datos de carácter personal a profesionales o entidades que intervienen en el proceso adoptivo.

IV. Solicitan

Que, conforme a las previsiones del artículo 77 de la Ley 1/1997, de 7 de Febrero de Atención Integral a los Menores, desarrollado por el Decreto 137/2007, de 24 de mayo, por el que se regulan los procedimientos administrativos previos a la constitución de la adopción y el Registro de Adopción, se inicie el procedimiento para la obtención de la declaración de idoneidad para ser adoptantes de un/a menor acorde al perfil descrito en la presente solicitud.

Lugar Fecha

Firma del primer solicitante Firma del segundo solicitante

Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia

7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 3/3

Comunicación al solicitante De conformidad con lo establecido en el artículo 5.2 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que sus datos serán incorporados al fichero de datos de adopción internacional cuya finalidad es la gestión de su solicitud. La destinataria de la información es la Dirección General competente en el área del menor, sin perjuicio de las cesiones que pudieran tener lugar de acuerdo con el artículo 11.2 de la citada Ley. Asimismo las personas afectadas podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Dirección General competente en el área del menor, mediante escrito remitido al titular de dicho órgano, sito en la C/ San Sebastián, 53, Edificio Príncipe Felipe, 2ª planta, 38003 Santa Cruz de Tenerife o C/Profesor Agustín Millares Carló, nº18, Edificio Usos Múltiples II, planta 3ª, 35003 Las Palmas de Gran Canaria

Documentación a presentar con la solicitud Exigida por el artículo 17 del Decreto 137/2007, de 24 de mayo (BOC Nº 118, 14.06.2007)

Solicitud de adopción en modelo normalizado.

Cuestionario motivacional.

Cuestionario Personal.

Cuestionario Social.

Compromiso aceptación obligaciones.

Fotocopia autenticada del D.N.I. en vigor o cualquier otro documento acreditativo de su identidad.

Certificado de empadronamiento en cualquier municipio de la Comunidad Autónoma de Canarias, o, en su defecto, certificado expedido por el Ayuntamiento respectivo que acredite la residencia en el propio término municipal.

Fotocopia autenticada del libro de familia o certificación literal de matrimonio, si la solicitud la efectúa un matrimonio. Certificados de estado civil y municipal o del Registro de Parejas de Hecho de la Comunidad Autónoma de Canarias de convivencia marital de hecho, si la solicitud la efectúa una pareja de hecho. Certificado de estado civil si la solicitud la efectúa una persona soltera, separada, divorciada o viuda.

Fotocopia autenticada de la Declaración del impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, del último ejercicio económico o, en caso de que aquéllas fueran presentadas en soporte informático o por Internet, certificado expedido por la Agencia Estatal de Administración Tributaria o, en su defecto, certificado de haberes anuales brutos o nóminas de trabajo correspondientes a los seis meses anteriores a la petición y certificado de la Agencia Española de Administración Tributaria acreditativo de no haber presentado la declaración del impuesto sobre la renta de las personas físicas.

Declaración responsable de bienes patrimoniales aportando, de ser posible, copia del título de adquisición, en el caso de inmuebles.

Certificado de antecedentes penales expedido por el Ministerio de Justicia, en el que conste que las personas solicitantes no han sido condenadas a la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela, guarda y acogimiento de menores, mediante autorización a la Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia para solicitar el certificado de antecedentes penales en su nombre.

Documento que acredite la cobertura sanitaria de las personas solicitantes.

Certificado médico acreditativo del estado de salud física y psíquica de cada persona solicitante, debiendo, en caso de enfermedad, hacer constar el diagnóstico y pronóstico, así como el grado de discapacidad, si la hubiere.

Certificación literal de nacimiento de las personas solicitantes expedida por el Registro Civil correspondiente.

Certificación literal de nacimiento de hijos/as o menores que convivan con las personas solicitantes o fotocopia del libro de familia donde conste su filiación.

Quienes sean nacionales de otros países deberán aportar certificado expedido por la Embajada o Consulado del país en España u otro organismo competente que acredite que la adopción constituida con arreglo a la legislación española, será reconocida con los mismos efectos previstos en ésta, por la ley del país del que son nacionales las personas solicitantes.

Otros informes o documentos que se estimen pertinentes las personas solicitantes.

 

Para más información:

C/ San Sebastián, nº 53 Edf. Príncipe Felipe, Planta 1ª y 2ª 38071 Santa Cruz de Tenerife Tfno.: 922 47 45 22 Fax: 922 47 46 52

C/ Prof. Agustín Millares Carló, nº 18 Edf. Usos Múltiples II, Plantas 2ª y 3ª 35071 Las Palmas de Gran Canaria Tfno.: 928 30 62 00 Fax: 928 30 62 88

Teléfono de Información del Gobierno de Canarias - 012

http://www.gobcan.es/ccdpsv/