Embed Size (px)
Citation preview
Maestriacutea en Epidemiologiacutea 2005-2007
Comportamiento Epidemioloacutegico de la Leucemia Linfoide Aguda
en nintildeos atendidos en el Hospital Infantil ldquoManuel de Jesuacutes Rivera ndashLa Mascotardquo de enero 1996 a diciembre 2006
Tesis para optar al tiacutetulo de Master en Epidemiologiacutea
Autora Ligia Lorena Ortega Valdeacutes Tutora Martha Azucena Gonzaacutelez Moncada MD MSc PhD
Managua Nicaragua Septiembre 2007
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTOacuteNOMA DE NICARAGUA CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE SALUD
ESCUELA DE SALUD PUacuteBLICA
IacuteNDICE Dedicatoria i Agradecimientos ii Resumen iii
Capiacutetulo Paacutegina I Introduccioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 II Antecedentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4 III Justificacioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6 IV Planteamiento del Problema helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7 V Objetivos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8 VI Marco de Referencia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 VII Disentildeo Metodoloacutegico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34 VIII Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 IX Anaacutelisis de Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 52 X Conclusiones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61 XI Recomendaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 63 XII Referencias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 63
Anexos
i
DEDICATORIA
A los pacientes del hospital ldquoManuel de Jesuacutes Riverardquo razoacuten de este estudio
quienes diacutea a diacutea esperan una nueva oportunidad de vida
A mi familia quienes con su apoyo y amor incondicional me han motivado hacia la
superacioacuten con el fin de poder servir mejor a los demaacutes
Al personal del Departamento de Estadiacutesticas del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo
quienes me brindaron amablemente su apoyo y servicio a fin de cumplir con esta
investigacioacuten y son un pilar fundamental en la atencioacuten y conocimiento de las
patologiacuteas que ahiacute se atienden
A los estudiantes de la Carrera de Bioanaacutelisis Cliacutenico quienes encontraraacuten en
estas paacuteginas ademaacutes del contenido cientiacutefico un moacutevil para continuar
investigando en el aacuterea de Hematooncologiacutea
ii
AGRADECIMIENTOS
A Dios por haberme brindado la oportunidad de adquirir nuevos conocimientos y
acompantildearme durante todos los momentos de mi vida
Al Director y personal docente del Centro de Investigaciones y Estudios de la
Salud por brindarme la opcioacuten de adquirir nuevos conocimientos especialmente a
la Dra Martha Gonzaacutelez por su entrega y calidad humana durante todo el periacuteodo
de estudios
Al personal del Departamento de Estadiacutesticas Laboratorio de Hematooncologiacutea y
Autoridades del Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes rivera que facilitaron la
realizacioacuten de la investigacioacuten
A las Autoridades de la Universidad Autoacutenoma de Nicaragua UNAN Managua
Autoridades del Instituto Politeacutecnico de la Salud especialmente al Director de
Bioanaacutelisis Cliacutenico por ser Facilitadores del aprendizaje de sus docentes
A mis amigas y compantildeeros de trabajo por su cooperacioacuten principalmente a
Aleyda Pavoacuten Marlen Oporta y Edelma Miranda por ser entusiastas t eficaces en
sus asesoriacuteas durante todo el periacuteodo de estudio
iii
RESUMEN
El presente estudio tuvo como propoacutesito determinar el comportamiento
epidemioloacutegico de la Leucemia Linfoide Aguda (LLA) en nintildeos atendidos en el
Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ndash ldquoLa Mascotardquo a traveacutes de la
determinacioacuten de la distribucioacuten geograacutefica y temporal de las mismas identificando
las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas predominantes de los pacientes leuceacutemicos
y los factores familiares ambientales o sociales presentes en estos los pacientes
Por medio de un disentildeo descriptivo de Series de Casos se tomoacute como unidad de
anaacutelisis a los nintildeos diagnosticados con LLA bajo los criterios estandarizados
internacionales y nacionales durante el periacuteodo 1996 al 2006 Basado en los
registros existentes se analizoacute su procedencia grupo etaacutereo sexo y egreso se
efectuoacute anaacutelisis detallado de variables bioloacutegicas cliacutenicas y factores presentes al
momento del diagnoacutestico al subgrupo de pacientes del periacuteodo 2005-2006 La
investigacioacuten demostroacute que de 587 diagnosticados con LLA existiendo un leve
predominio de varones (53) El 349 teniacutean de 1 a 4 antildeos al diagnoacutestico y el
586 entre 5 y 14 antildeos En el departamento de Matagalpa a nivel rural se
concentroacute el mayor nuacutemero de casos diagnosticados en el periacuteodo con 65 y en el
urbano Managua con 162 Los hospitalizados experimentaron altos porcentajes
de altas como egreso (908) y se reportoacute el 39 de casos fallecidos para ambos
sexos Se encontroacute predominio de las citopenias con blastemia hemorragias
hepatomegaliaesplenomegalia
El ambiente higieacutenico sanitario encontrado en los hogares fue precario con deacuteficit y
grados de contaminacioacuten cercanos a las casas En el aspecto social se encontroacute
incidencia de problemas socioeconoacutemicos y culturales los que afectan
negativamente la recuperacioacuten y monitorizacioacuten de los pacientes asiacute como
deficiencias en los haacutebitos culturales que menoscaban profundamente la evolucioacuten
de los nintildeos con leucemia linfoide aguda
I INTRODUCCIOacuteN
Las leucemias agudas son trastornos de la ceacutelula progenitora caracterizados por una
proliferacioacuten neoplaacutesica maligna y acumulacioacuten de ceacutelulas hematopoyeacuteticas
inmaduras en la meacutedula oacutesea Las leucemias agudas representan el 35 de las
neoplasias en los nintildeos y la leucemia linfoide aguda (LLA) comprende el 85 de
ellas
Se define una leucemia linfoide aguda como una enfermedad caracterizada por
proliferacioacuten descontrolada y detencioacuten de maduracioacuten de ceacutelulas progenitoras
linfoides en la meacutedula oacutesea resultando un exceso de ceacutelulas malignas
Existen factores geneacuteticos ligados a las LLA (Cuevas 2002) se ha mencionado la
activacioacuten de protoncogenes como consecuencia de mutaciones o rearreglo de genes
lo que altera la expresioacuten del gen o la actividadestructura de su producto proteiacutenico
En el estado celular normal los protoncogenes dirigen el crecimiento la proliferacioacuten
y la diferenciacioacuten celular al codificar proteiacutenas implicadas en cada nivel de regulacioacuten
del crecimiento
Los factores medio ambientales son tambieacuten muy importantes en la aparicioacuten de
leucemias en el humano exposicioacuten a radiaciones explosiones atoacutemicas radiografiacuteas
y radioterapia amplia exposicioacuten a agentes alquilantes El papel de los virus se
sospecha con evidencias Gallo demostroacute que el retrovirus HTLV es el responsable de
una proliferacioacuten linfoide en personas de islas japonesas Las leucemias secundarias
son precedidas por una anomaliacutea molecular no maligna
El diagnoacutestico se sospecha con los datos cliacutenicos iniciales y se completa con el
hemograma mielograma anaacutelisis de factores de riesgo inicial principalmente
inmunoloacutegicos y citogeneacuteticos esto permite curar dos de cada tres infantes
La incidencia a nivel internacional (Plasschaert 2004) refiere una alta frecuencia en
Pobreza
Antecedentes de cancer
Siacutendrome
Down
2
edades de 2-5 antildeos (57 anual por cada 100000 nintildeos)
Los progresos en el tratamiento han mejorado la sobrevivencia a nivel internacional
es cerca del 95 hasta remisioacuten completa y sobrevida libre de eventos (Peris 1994)
en 5 antildeos es de 63-83
En EEUU Europa y Meacutexico se llevan registros generales por raza por sexo y edad
tipo de tumor sobrevida y pronoacutestico
En Espantildea especiacuteficamente la Fundacioacuten de Leucemia y linfoma tuvo la iniciativa de
promover el registro de Leucemia tambieacuten llamado Libro Blanco (Cuevas 2002) en
toda Espantildea simultaacuteneamente reflejaron la situacioacuten de las leucemias con relacioacuten a
paraacutemetros como mortalidad prevalencia incidencia y recursos existentes este
registro es uno de los maacutes completos y actualizados
En Nicaragua se guarda registro activo de todas las leucemias almacenaacutendose la
informacioacuten necesaria a traveacutes de medios fiacutesicos expedientes cliacutenicos completos que
contienen el seguimiento y monitoreo hematoloacutegico existe una base de datos brutos
que permite al personal meacutedico analizar e interpretar las leucemias infantiles sin
embargo no se habiacutea creado hasta el momento un registro epidemioloacutegico que
llenara los criterios recomendados internacionalmente y que facilitara a los
investigadores y personal de salud de informacioacuten estadiacutestica y que orientara
faacutecilmente sobre el comportamiento de dicha enfermedad
En el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera se han hecho grandes esfuerzos
estableciendo convenios con Italia vinculaacutendose con la red de hematooncologiacutea de
otros paiacuteses y asociaciones contra el caacutencer a pesar de ello todaviacutea falta establecer
un sistema procesado estadiacutestico epidemioloacutegico que brinde la informacioacuten por antildeos
grupo etaacutereo sexo que muestre en graacuteficos de faacutecil comprensioacuten de manera
longitudinal los ascensos y descensos en la frecuencia diagnoacutestica etc es decir que
presente con mayor profundidad la epidemiologiacutea de la leucemia linfoide aguda
3
Es importante destacar que en la medida que en Nicaragua se disponga de registros
nacionales y estadiacutesticas apropiadas acerca de la frecuencia y comportamiento de
sobrevida de la leucemia se podraacute contar con informacioacuten precisa que brinde las
condiciones idoacuteneas de interpretacioacuten y conocimiento epidemioloacutegico sobre la
enfermedad a su vez se podraacute mejorar la perspectiva de vida infantil proponiendo
nuevas maneras y enfoques terapeacuteuticos basados en el conocimiento de las
leucemias en Nicaragua
Las Normas para el abordaje de las enfermedades hemato-oncoloacutegicas pediaacutetricas
(Baacuteez 2001) citan que de acuerdo a estimaciones realizadas en los paiacuteses
desarrollados para el antildeo 2000 se diagnosticaron alrededor de 33000 nintildeos con
diferentes tipos de neoplasias malignas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo se
diagnosticaron 177000 nintildeos con alguacuten tipo de caacutencer o sea cinco veces mas casos
que en los paiacuteses desarrollados Por lo tanto cita Baacuteez no es de extrantildear que en
Nicaragua se esteacuten diagnosticando cerca de 200 casos anuales y que el caacutencer ocupe
el quinto lugar como causa de muerte en los nintildeos mayores de 4 antildeos Uno de los
principales problemas que Nicaragua enfrenta es el diagnoacutestico tardiacuteo la referencia
no oportuna y por lo tanto los nintildeos presentan enfermedades avanzadas con el
consecuente pronoacutestico desfavorable asiacute como la falta de un manejo intrahospitalario
mas uniforme y adecuado cuando el paciente acude al Centro Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
Con el presente estudio se contribuye con conocimientos y monitoreo de las
leucemias al brindar informacioacuten concerniente al comportamiento de las principales
variables epidemioloacutegicas su relacioacuten con los factores socioculturales econoacutemicos y
ambientales que permitan al personal de salud afectando la esperanza y calidad de
vida de los nintildeos y nintildeas leuceacutemicos Al equipo de investigadores en el aacuterea de
hematooncologiacutea le permitiraacute generar hipoacutetesis y dirigir estudios analiacuteticos partiendo
de los conocimientos baacutesicos que este trabajo le brinde
4
II ANTECEDENTES
Wertheimer y Leeper en un estudio epidemioloacutegico realizado en 1979 comunicaron
una vinculacioacuten entre la leucemia infantil y ciertas particularidades relativas a los
cables que conectaban sus viviendas a la liacutenea de distribucioacuten eleacutectrica Desde
entonces se han realizado numerosos estudios para profundizar en este importante
resultado El anaacutelisis realizado en 1996 por la Academia Nacional de Ciencias de los
Estados Unidos indicaba que la circunstancia de habitar cerca de una liacutenea eleacutectrica
pudiera estar asociada a un alto riesgo de leucemia infantil (riesgo relativo RR =15)
aunque no de otros caacutenceres No se aprecioacute en esos estudios ninguna relacioacuten
semejante entre el caacutencer y la exposicioacuten de los adultos en sus domicilios
En el periacuteodo 1983 ndash 2006 Marsaacuten y Saacutenchez en Cuba encontraron una mayor
incidencia de LLA (529 ) en el grupo de edad entre 2-5 antildeos Los nintildeos varones
blancos fueron los maacutes afectados El 988 de los enfermos presentoacute la variedad L1
En el 793 los leucocitos fueron de lt 20x109L y no se demostraron adenopatiacuteas
mediastiacutenicas al inicio de la enfermedad El 46 de los enfermos presentoacute
infiltracioacuten del sistema nervioso central (SNC) al inicio Se encontroacute hepatomegalia
esplenomegalia y adenopatiacuteas en el 471 241 y 31 respectivamente
Cuevas-Urioacutestegui (2002) plantea que en el aacutembito mundial es en la etapa de la
adolescencia donde hay maacutes dificultad de registro de leucemias y caacutenceres ya que
es muy difiacutecil tener un registro poblacional efectivo Aunque la OMS sentildeale
estructuras etareas recomendadas la mayoriacutea de paiacuteses no han podido establecerlo
eficazmente En muchos paiacuteses que no se cuenta con un registro poblacional
adecuado para caacutenceres ni se lleva vigilancia inclusive hay dificultades serias en
cuanto a la clasificacioacuten y diferenciacioacuten por grupo etaacutereo infantil y adolescente eacutesto
obviamente complica el anaacutelisis que sobre morbilidad y mortalidad se pueda efectuar
respecto al tema
5
En los uacuteltimos antildeos se han efectuado investigaciones encaminadas a determinar la
incidencia de las leucemias infantiles y su respuesta al tratamiento (Peris 1994)
Encontraacutendose en estos estudios una incidencia de 4 casos por cada 100000 nintildeos
en cuanto al mejor tratamiento se ha sentildealado por Peris donde mas del 60 de
pacientes responden bien a los faacutermacos lo cual se relaciona con la identificacioacuten
biologravegica adecuada del grupo al cual pertenece el paciente seguacuten FAB y el tipo de
riesgo determinada por los factores inmunoloacutegicos
Estudio realizado por Solisdo et al (1999) en la Repuacuteblica de Costa Rica acerca de la
citogeneacutetica y citoquiacutemica de pacientes con leucemia en dos hospitales nacionales
refiere que las leucemias linfoides agudas representaron el 98 de los casos del
total de leucemias agudas (1993-1996) Las clases maacutes frecuentes de leucemia
fueron en orden decreciente LAL (70) y LANL (27) El mayor nuacutemero de casos
de LAL se presentaron entre los tres y nueve antildeos de edad Dentro de la LAL el
subtipo LAL-1 (84) fue prevalente sobre el LAL-2 (16) No se presentoacute ninguacuten
caso de L3 En la LAL el 85 de las leucemias fueron del tipo B y maacutes frecuentes en
mujeres mientras que el 15 fueron de tipo T y predominaron en hombres
En Nicaragua sobre incidencia de leucemia linfoide aguda (Pacheco 1996) y la
clasificacioacuten de leucemias agudas por Muntildeoz y Murillo en el antildeo 2005 encontraron
186 casos de leucemias linfoides agudas el grupo etaacutereo mas afectado fue de 2ndash5
antildeos (435) El subtipo de leucemia linfoide aguda maacutes frecuente fue la L1 con 149
casos y el inmunofenotipo fue la ldquoCalla o Comuacutenrdquo respectivamente Maacutes del 25 de
los pacientes procediacutea de la regioacuten de Managua siendo este el departamento con maacutes
predomino de leucemias en teacuterminos de frecuencia de casos diagnosticados El 81
de los pacientes revelaron la Mieloperoxidasa y Esterasa negativa coincidiendo con la
literatura internacional y con la experiencia nacional
Todos las evidencias brindadas en los estudios realizados anteriormente en Nicaragua
son semejantes a los informados seguacuten la clasificacioacuten FAB (Miller et al 1981)
6
III JUSTIFICACIOacuteN
En Nicaragua el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera atiende a los nintildeos que son
remitidos por sintomatologiacutea de afeccioacuten hematoloacutegica provenientes de otras
unidades asistenciales de todas las regiones del paiacutes Este el uacutenico hospital de
referencia hematoloacutegica para los nintildeos de todo el paiacutes Durante deacutecadas en este
centro se ha venido diagnosticando y estableciendo mejoriacuteas en el diagnoacutestico de las
leucemias infantiles La informacioacuten epidemioloacutegica que brinda este estudio permitiraacute
al personal interesado contar con informacioacuten actualizada (cifras y graacuteficos) de
comportamiento de las leucemias linfoides agudas se podraacute valorar las cifras
hematoloacutegicas de clasificacioacuten cliacutenica y de laboratorio conocer acerca de la respuesta
al tratamiento en el grupo muestreado facilitando la profundizacioacuten de estas
enfermedades y emitir recomendaciones al respecto
De acuerdo al anaacutelisis de los criterios aplicados y concertados para el diagnoacutestico de
leucemia infantil que se estaacuten aplicando en Nicaragua con este estudio se brindan
conocimientos en cuanto a la metodologiacutea empleada para detectar identificar y
clasificarlas leucemias linfoides agudas los subtipos encontrados asiacute como las
variantes atiacutepicas apoyando al personal de salud en el conocimiento y manejo de la
enfermedad al personal de laboratorio se enfatizaraacute con relacioacuten a la metodologiacutea de
trabajo y resultados obtenidos
En Nicaragua es importante contar con un modelo de vigilancia que permita acceder
de manera raacutepida y confiable a la informacioacuten sobre caacutencer (especiacuteficamente sobre
leucemias linfoides agudas) que oriente las nuevas pautas en cuanto a diagnoacutestico
monitoreo tratamiento y sobrevida de los nintildeos con leucemia
7
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cuaacutel es el comportamiento epidemioloacutegico de las leucemias infantiles atendidas en
el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera La Mascota en el periacuteodo de 1996 a
2006
Cuaacuteles caracteriacutesticas socio demograacuteficas predominan en los pacientes con
leucemia linfoide aguda
Cuaacutel es el patroacuten de distribucioacuten geograacutefico y temporal de los nintildeos
afectados seguacuten el tipo de leucemia
Queacute metodologiacutea diagnoacutestica se estaacute utilizando hasta el momento en el
diagnoacutestico de las leucemias agudas
Cuaacuteles son los factores familiares ambientales y socioculturales que se
encuentran en los pacientes con leucemia linfoide aguda
8
V OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el comportamiento epidemioloacutegico de la leucemia linfoide aguda en nintildeos
atendidos en el Hospital Infantil de enero 1996 a diciembre 2006
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar las caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de los
casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo de enero de 1996 a
diciembre de 2006
2 Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de nintildeos con leucemia linfoide
aguda diagnosticados entre enero 2005 a diciembre 2006
3 Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los
nintildeos con leucemia linfoide aguda del periacuteodo enero 2005 a diciembre
2006
9
VI MARCO DE REFERENCIA
Seguacuten Harmening la leucemia es una enfermedad maligna de los tejidos
hematopoyeacuteticos caracterizada por reemplazo d los elementos de la meacutedula oacutesea
normal con ceacutelulas sanguiacuteneas anormales (neoplaacutesicas)
Es por lo tanto que el concepto de leucemia agrupa diversas enfermedades que
tienen en comuacuten la transformacioacuten neoplaacutesica de las ceacutelulas hematopoyeacuteticas Fue
reconocida como patologiacutea individualizada hace 150 antildeos y debido a la relativa
frecuencia en nintildeos y a la gravedad de su pronoacutestico esta enfermedad ha sido objeto
de importante actividad de investigacioacuten tanto cliacutenica como bioloacutegica Gracias a este
esfuerzo la leucemia constituye la primera neoplasia generalizada en la que se ha
podido demostrar la curacioacuten con agentes farmacoloacutegicos sirviendo esta experiencia
como referencia para el tratamiento de otras neoplasias infantiles
61 Epidemiologiacutea
Seguacuten Marsan y Saacutenchez (2000) hematoacutelogos de Barcelona la LLA-comuacuten (LLA-c) es
la variedad maacutes frecuente en la infancia se plantea que puede ser la consecuencia
de una respuesta anoacutemala a una infeccioacuten comuacuten probablemente viral que ocurre
relativamente tardiacutea en la infancia en los paiacuteses maacutes desarrollados
La leucemia representa alrededor del 35 de las neoplasias en pacientes con edad
inferior a 15 antildeos (Peris 1994) La incidencia anual en paiacuteses desarrollados se estima
en 4 casos por cada 100000 nintildeos lo que representa unos 2000 casos nuevos
anuales en EEUU 400 en Francia y 250 en Espantildea Los datos espantildeoles estaacuten
tomados del Registro Nacional de Tumores Infantiles
Tipos de leucemia
La leucemia es una entidad heterogeacutenea debido a que puede desarrollarse a partir de
ceacutelulas en diferente estadiacuteo de diferenciacioacuten Por su evolucioacuten cliacutenica las leucemias
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
IacuteNDICE Dedicatoria i Agradecimientos ii Resumen iii
Capiacutetulo Paacutegina I Introduccioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 II Antecedentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4 III Justificacioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6 IV Planteamiento del Problema helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7 V Objetivos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8 VI Marco de Referencia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 VII Disentildeo Metodoloacutegico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34 VIII Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40 IX Anaacutelisis de Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 52 X Conclusiones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61 XI Recomendaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 63 XII Referencias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 63
Anexos
i
DEDICATORIA
A los pacientes del hospital ldquoManuel de Jesuacutes Riverardquo razoacuten de este estudio
quienes diacutea a diacutea esperan una nueva oportunidad de vida
A mi familia quienes con su apoyo y amor incondicional me han motivado hacia la
superacioacuten con el fin de poder servir mejor a los demaacutes
Al personal del Departamento de Estadiacutesticas del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo
quienes me brindaron amablemente su apoyo y servicio a fin de cumplir con esta
investigacioacuten y son un pilar fundamental en la atencioacuten y conocimiento de las
patologiacuteas que ahiacute se atienden
A los estudiantes de la Carrera de Bioanaacutelisis Cliacutenico quienes encontraraacuten en
estas paacuteginas ademaacutes del contenido cientiacutefico un moacutevil para continuar
investigando en el aacuterea de Hematooncologiacutea
ii
AGRADECIMIENTOS
A Dios por haberme brindado la oportunidad de adquirir nuevos conocimientos y
acompantildearme durante todos los momentos de mi vida
Al Director y personal docente del Centro de Investigaciones y Estudios de la
Salud por brindarme la opcioacuten de adquirir nuevos conocimientos especialmente a
la Dra Martha Gonzaacutelez por su entrega y calidad humana durante todo el periacuteodo
de estudios
Al personal del Departamento de Estadiacutesticas Laboratorio de Hematooncologiacutea y
Autoridades del Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes rivera que facilitaron la
realizacioacuten de la investigacioacuten
A las Autoridades de la Universidad Autoacutenoma de Nicaragua UNAN Managua
Autoridades del Instituto Politeacutecnico de la Salud especialmente al Director de
Bioanaacutelisis Cliacutenico por ser Facilitadores del aprendizaje de sus docentes
A mis amigas y compantildeeros de trabajo por su cooperacioacuten principalmente a
Aleyda Pavoacuten Marlen Oporta y Edelma Miranda por ser entusiastas t eficaces en
sus asesoriacuteas durante todo el periacuteodo de estudio
iii
RESUMEN
El presente estudio tuvo como propoacutesito determinar el comportamiento
epidemioloacutegico de la Leucemia Linfoide Aguda (LLA) en nintildeos atendidos en el
Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ndash ldquoLa Mascotardquo a traveacutes de la
determinacioacuten de la distribucioacuten geograacutefica y temporal de las mismas identificando
las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas predominantes de los pacientes leuceacutemicos
y los factores familiares ambientales o sociales presentes en estos los pacientes
Por medio de un disentildeo descriptivo de Series de Casos se tomoacute como unidad de
anaacutelisis a los nintildeos diagnosticados con LLA bajo los criterios estandarizados
internacionales y nacionales durante el periacuteodo 1996 al 2006 Basado en los
registros existentes se analizoacute su procedencia grupo etaacutereo sexo y egreso se
efectuoacute anaacutelisis detallado de variables bioloacutegicas cliacutenicas y factores presentes al
momento del diagnoacutestico al subgrupo de pacientes del periacuteodo 2005-2006 La
investigacioacuten demostroacute que de 587 diagnosticados con LLA existiendo un leve
predominio de varones (53) El 349 teniacutean de 1 a 4 antildeos al diagnoacutestico y el
586 entre 5 y 14 antildeos En el departamento de Matagalpa a nivel rural se
concentroacute el mayor nuacutemero de casos diagnosticados en el periacuteodo con 65 y en el
urbano Managua con 162 Los hospitalizados experimentaron altos porcentajes
de altas como egreso (908) y se reportoacute el 39 de casos fallecidos para ambos
sexos Se encontroacute predominio de las citopenias con blastemia hemorragias
hepatomegaliaesplenomegalia
El ambiente higieacutenico sanitario encontrado en los hogares fue precario con deacuteficit y
grados de contaminacioacuten cercanos a las casas En el aspecto social se encontroacute
incidencia de problemas socioeconoacutemicos y culturales los que afectan
negativamente la recuperacioacuten y monitorizacioacuten de los pacientes asiacute como
deficiencias en los haacutebitos culturales que menoscaban profundamente la evolucioacuten
de los nintildeos con leucemia linfoide aguda
I INTRODUCCIOacuteN
Las leucemias agudas son trastornos de la ceacutelula progenitora caracterizados por una
proliferacioacuten neoplaacutesica maligna y acumulacioacuten de ceacutelulas hematopoyeacuteticas
inmaduras en la meacutedula oacutesea Las leucemias agudas representan el 35 de las
neoplasias en los nintildeos y la leucemia linfoide aguda (LLA) comprende el 85 de
ellas
Se define una leucemia linfoide aguda como una enfermedad caracterizada por
proliferacioacuten descontrolada y detencioacuten de maduracioacuten de ceacutelulas progenitoras
linfoides en la meacutedula oacutesea resultando un exceso de ceacutelulas malignas
Existen factores geneacuteticos ligados a las LLA (Cuevas 2002) se ha mencionado la
activacioacuten de protoncogenes como consecuencia de mutaciones o rearreglo de genes
lo que altera la expresioacuten del gen o la actividadestructura de su producto proteiacutenico
En el estado celular normal los protoncogenes dirigen el crecimiento la proliferacioacuten
y la diferenciacioacuten celular al codificar proteiacutenas implicadas en cada nivel de regulacioacuten
del crecimiento
Los factores medio ambientales son tambieacuten muy importantes en la aparicioacuten de
leucemias en el humano exposicioacuten a radiaciones explosiones atoacutemicas radiografiacuteas
y radioterapia amplia exposicioacuten a agentes alquilantes El papel de los virus se
sospecha con evidencias Gallo demostroacute que el retrovirus HTLV es el responsable de
una proliferacioacuten linfoide en personas de islas japonesas Las leucemias secundarias
son precedidas por una anomaliacutea molecular no maligna
El diagnoacutestico se sospecha con los datos cliacutenicos iniciales y se completa con el
hemograma mielograma anaacutelisis de factores de riesgo inicial principalmente
inmunoloacutegicos y citogeneacuteticos esto permite curar dos de cada tres infantes
La incidencia a nivel internacional (Plasschaert 2004) refiere una alta frecuencia en
Pobreza
Antecedentes de cancer
Siacutendrome
Down
2
edades de 2-5 antildeos (57 anual por cada 100000 nintildeos)
Los progresos en el tratamiento han mejorado la sobrevivencia a nivel internacional
es cerca del 95 hasta remisioacuten completa y sobrevida libre de eventos (Peris 1994)
en 5 antildeos es de 63-83
En EEUU Europa y Meacutexico se llevan registros generales por raza por sexo y edad
tipo de tumor sobrevida y pronoacutestico
En Espantildea especiacuteficamente la Fundacioacuten de Leucemia y linfoma tuvo la iniciativa de
promover el registro de Leucemia tambieacuten llamado Libro Blanco (Cuevas 2002) en
toda Espantildea simultaacuteneamente reflejaron la situacioacuten de las leucemias con relacioacuten a
paraacutemetros como mortalidad prevalencia incidencia y recursos existentes este
registro es uno de los maacutes completos y actualizados
En Nicaragua se guarda registro activo de todas las leucemias almacenaacutendose la
informacioacuten necesaria a traveacutes de medios fiacutesicos expedientes cliacutenicos completos que
contienen el seguimiento y monitoreo hematoloacutegico existe una base de datos brutos
que permite al personal meacutedico analizar e interpretar las leucemias infantiles sin
embargo no se habiacutea creado hasta el momento un registro epidemioloacutegico que
llenara los criterios recomendados internacionalmente y que facilitara a los
investigadores y personal de salud de informacioacuten estadiacutestica y que orientara
faacutecilmente sobre el comportamiento de dicha enfermedad
En el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera se han hecho grandes esfuerzos
estableciendo convenios con Italia vinculaacutendose con la red de hematooncologiacutea de
otros paiacuteses y asociaciones contra el caacutencer a pesar de ello todaviacutea falta establecer
un sistema procesado estadiacutestico epidemioloacutegico que brinde la informacioacuten por antildeos
grupo etaacutereo sexo que muestre en graacuteficos de faacutecil comprensioacuten de manera
longitudinal los ascensos y descensos en la frecuencia diagnoacutestica etc es decir que
presente con mayor profundidad la epidemiologiacutea de la leucemia linfoide aguda
3
Es importante destacar que en la medida que en Nicaragua se disponga de registros
nacionales y estadiacutesticas apropiadas acerca de la frecuencia y comportamiento de
sobrevida de la leucemia se podraacute contar con informacioacuten precisa que brinde las
condiciones idoacuteneas de interpretacioacuten y conocimiento epidemioloacutegico sobre la
enfermedad a su vez se podraacute mejorar la perspectiva de vida infantil proponiendo
nuevas maneras y enfoques terapeacuteuticos basados en el conocimiento de las
leucemias en Nicaragua
Las Normas para el abordaje de las enfermedades hemato-oncoloacutegicas pediaacutetricas
(Baacuteez 2001) citan que de acuerdo a estimaciones realizadas en los paiacuteses
desarrollados para el antildeo 2000 se diagnosticaron alrededor de 33000 nintildeos con
diferentes tipos de neoplasias malignas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo se
diagnosticaron 177000 nintildeos con alguacuten tipo de caacutencer o sea cinco veces mas casos
que en los paiacuteses desarrollados Por lo tanto cita Baacuteez no es de extrantildear que en
Nicaragua se esteacuten diagnosticando cerca de 200 casos anuales y que el caacutencer ocupe
el quinto lugar como causa de muerte en los nintildeos mayores de 4 antildeos Uno de los
principales problemas que Nicaragua enfrenta es el diagnoacutestico tardiacuteo la referencia
no oportuna y por lo tanto los nintildeos presentan enfermedades avanzadas con el
consecuente pronoacutestico desfavorable asiacute como la falta de un manejo intrahospitalario
mas uniforme y adecuado cuando el paciente acude al Centro Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
Con el presente estudio se contribuye con conocimientos y monitoreo de las
leucemias al brindar informacioacuten concerniente al comportamiento de las principales
variables epidemioloacutegicas su relacioacuten con los factores socioculturales econoacutemicos y
ambientales que permitan al personal de salud afectando la esperanza y calidad de
vida de los nintildeos y nintildeas leuceacutemicos Al equipo de investigadores en el aacuterea de
hematooncologiacutea le permitiraacute generar hipoacutetesis y dirigir estudios analiacuteticos partiendo
de los conocimientos baacutesicos que este trabajo le brinde
4
II ANTECEDENTES
Wertheimer y Leeper en un estudio epidemioloacutegico realizado en 1979 comunicaron
una vinculacioacuten entre la leucemia infantil y ciertas particularidades relativas a los
cables que conectaban sus viviendas a la liacutenea de distribucioacuten eleacutectrica Desde
entonces se han realizado numerosos estudios para profundizar en este importante
resultado El anaacutelisis realizado en 1996 por la Academia Nacional de Ciencias de los
Estados Unidos indicaba que la circunstancia de habitar cerca de una liacutenea eleacutectrica
pudiera estar asociada a un alto riesgo de leucemia infantil (riesgo relativo RR =15)
aunque no de otros caacutenceres No se aprecioacute en esos estudios ninguna relacioacuten
semejante entre el caacutencer y la exposicioacuten de los adultos en sus domicilios
En el periacuteodo 1983 ndash 2006 Marsaacuten y Saacutenchez en Cuba encontraron una mayor
incidencia de LLA (529 ) en el grupo de edad entre 2-5 antildeos Los nintildeos varones
blancos fueron los maacutes afectados El 988 de los enfermos presentoacute la variedad L1
En el 793 los leucocitos fueron de lt 20x109L y no se demostraron adenopatiacuteas
mediastiacutenicas al inicio de la enfermedad El 46 de los enfermos presentoacute
infiltracioacuten del sistema nervioso central (SNC) al inicio Se encontroacute hepatomegalia
esplenomegalia y adenopatiacuteas en el 471 241 y 31 respectivamente
Cuevas-Urioacutestegui (2002) plantea que en el aacutembito mundial es en la etapa de la
adolescencia donde hay maacutes dificultad de registro de leucemias y caacutenceres ya que
es muy difiacutecil tener un registro poblacional efectivo Aunque la OMS sentildeale
estructuras etareas recomendadas la mayoriacutea de paiacuteses no han podido establecerlo
eficazmente En muchos paiacuteses que no se cuenta con un registro poblacional
adecuado para caacutenceres ni se lleva vigilancia inclusive hay dificultades serias en
cuanto a la clasificacioacuten y diferenciacioacuten por grupo etaacutereo infantil y adolescente eacutesto
obviamente complica el anaacutelisis que sobre morbilidad y mortalidad se pueda efectuar
respecto al tema
5
En los uacuteltimos antildeos se han efectuado investigaciones encaminadas a determinar la
incidencia de las leucemias infantiles y su respuesta al tratamiento (Peris 1994)
Encontraacutendose en estos estudios una incidencia de 4 casos por cada 100000 nintildeos
en cuanto al mejor tratamiento se ha sentildealado por Peris donde mas del 60 de
pacientes responden bien a los faacutermacos lo cual se relaciona con la identificacioacuten
biologravegica adecuada del grupo al cual pertenece el paciente seguacuten FAB y el tipo de
riesgo determinada por los factores inmunoloacutegicos
Estudio realizado por Solisdo et al (1999) en la Repuacuteblica de Costa Rica acerca de la
citogeneacutetica y citoquiacutemica de pacientes con leucemia en dos hospitales nacionales
refiere que las leucemias linfoides agudas representaron el 98 de los casos del
total de leucemias agudas (1993-1996) Las clases maacutes frecuentes de leucemia
fueron en orden decreciente LAL (70) y LANL (27) El mayor nuacutemero de casos
de LAL se presentaron entre los tres y nueve antildeos de edad Dentro de la LAL el
subtipo LAL-1 (84) fue prevalente sobre el LAL-2 (16) No se presentoacute ninguacuten
caso de L3 En la LAL el 85 de las leucemias fueron del tipo B y maacutes frecuentes en
mujeres mientras que el 15 fueron de tipo T y predominaron en hombres
En Nicaragua sobre incidencia de leucemia linfoide aguda (Pacheco 1996) y la
clasificacioacuten de leucemias agudas por Muntildeoz y Murillo en el antildeo 2005 encontraron
186 casos de leucemias linfoides agudas el grupo etaacutereo mas afectado fue de 2ndash5
antildeos (435) El subtipo de leucemia linfoide aguda maacutes frecuente fue la L1 con 149
casos y el inmunofenotipo fue la ldquoCalla o Comuacutenrdquo respectivamente Maacutes del 25 de
los pacientes procediacutea de la regioacuten de Managua siendo este el departamento con maacutes
predomino de leucemias en teacuterminos de frecuencia de casos diagnosticados El 81
de los pacientes revelaron la Mieloperoxidasa y Esterasa negativa coincidiendo con la
literatura internacional y con la experiencia nacional
Todos las evidencias brindadas en los estudios realizados anteriormente en Nicaragua
son semejantes a los informados seguacuten la clasificacioacuten FAB (Miller et al 1981)
6
III JUSTIFICACIOacuteN
En Nicaragua el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera atiende a los nintildeos que son
remitidos por sintomatologiacutea de afeccioacuten hematoloacutegica provenientes de otras
unidades asistenciales de todas las regiones del paiacutes Este el uacutenico hospital de
referencia hematoloacutegica para los nintildeos de todo el paiacutes Durante deacutecadas en este
centro se ha venido diagnosticando y estableciendo mejoriacuteas en el diagnoacutestico de las
leucemias infantiles La informacioacuten epidemioloacutegica que brinda este estudio permitiraacute
al personal interesado contar con informacioacuten actualizada (cifras y graacuteficos) de
comportamiento de las leucemias linfoides agudas se podraacute valorar las cifras
hematoloacutegicas de clasificacioacuten cliacutenica y de laboratorio conocer acerca de la respuesta
al tratamiento en el grupo muestreado facilitando la profundizacioacuten de estas
enfermedades y emitir recomendaciones al respecto
De acuerdo al anaacutelisis de los criterios aplicados y concertados para el diagnoacutestico de
leucemia infantil que se estaacuten aplicando en Nicaragua con este estudio se brindan
conocimientos en cuanto a la metodologiacutea empleada para detectar identificar y
clasificarlas leucemias linfoides agudas los subtipos encontrados asiacute como las
variantes atiacutepicas apoyando al personal de salud en el conocimiento y manejo de la
enfermedad al personal de laboratorio se enfatizaraacute con relacioacuten a la metodologiacutea de
trabajo y resultados obtenidos
En Nicaragua es importante contar con un modelo de vigilancia que permita acceder
de manera raacutepida y confiable a la informacioacuten sobre caacutencer (especiacuteficamente sobre
leucemias linfoides agudas) que oriente las nuevas pautas en cuanto a diagnoacutestico
monitoreo tratamiento y sobrevida de los nintildeos con leucemia
7
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cuaacutel es el comportamiento epidemioloacutegico de las leucemias infantiles atendidas en
el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera La Mascota en el periacuteodo de 1996 a
2006
Cuaacuteles caracteriacutesticas socio demograacuteficas predominan en los pacientes con
leucemia linfoide aguda
Cuaacutel es el patroacuten de distribucioacuten geograacutefico y temporal de los nintildeos
afectados seguacuten el tipo de leucemia
Queacute metodologiacutea diagnoacutestica se estaacute utilizando hasta el momento en el
diagnoacutestico de las leucemias agudas
Cuaacuteles son los factores familiares ambientales y socioculturales que se
encuentran en los pacientes con leucemia linfoide aguda
8
V OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el comportamiento epidemioloacutegico de la leucemia linfoide aguda en nintildeos
atendidos en el Hospital Infantil de enero 1996 a diciembre 2006
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar las caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de los
casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo de enero de 1996 a
diciembre de 2006
2 Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de nintildeos con leucemia linfoide
aguda diagnosticados entre enero 2005 a diciembre 2006
3 Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los
nintildeos con leucemia linfoide aguda del periacuteodo enero 2005 a diciembre
2006
9
VI MARCO DE REFERENCIA
Seguacuten Harmening la leucemia es una enfermedad maligna de los tejidos
hematopoyeacuteticos caracterizada por reemplazo d los elementos de la meacutedula oacutesea
normal con ceacutelulas sanguiacuteneas anormales (neoplaacutesicas)
Es por lo tanto que el concepto de leucemia agrupa diversas enfermedades que
tienen en comuacuten la transformacioacuten neoplaacutesica de las ceacutelulas hematopoyeacuteticas Fue
reconocida como patologiacutea individualizada hace 150 antildeos y debido a la relativa
frecuencia en nintildeos y a la gravedad de su pronoacutestico esta enfermedad ha sido objeto
de importante actividad de investigacioacuten tanto cliacutenica como bioloacutegica Gracias a este
esfuerzo la leucemia constituye la primera neoplasia generalizada en la que se ha
podido demostrar la curacioacuten con agentes farmacoloacutegicos sirviendo esta experiencia
como referencia para el tratamiento de otras neoplasias infantiles
61 Epidemiologiacutea
Seguacuten Marsan y Saacutenchez (2000) hematoacutelogos de Barcelona la LLA-comuacuten (LLA-c) es
la variedad maacutes frecuente en la infancia se plantea que puede ser la consecuencia
de una respuesta anoacutemala a una infeccioacuten comuacuten probablemente viral que ocurre
relativamente tardiacutea en la infancia en los paiacuteses maacutes desarrollados
La leucemia representa alrededor del 35 de las neoplasias en pacientes con edad
inferior a 15 antildeos (Peris 1994) La incidencia anual en paiacuteses desarrollados se estima
en 4 casos por cada 100000 nintildeos lo que representa unos 2000 casos nuevos
anuales en EEUU 400 en Francia y 250 en Espantildea Los datos espantildeoles estaacuten
tomados del Registro Nacional de Tumores Infantiles
Tipos de leucemia
La leucemia es una entidad heterogeacutenea debido a que puede desarrollarse a partir de
ceacutelulas en diferente estadiacuteo de diferenciacioacuten Por su evolucioacuten cliacutenica las leucemias
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
i
DEDICATORIA
A los pacientes del hospital ldquoManuel de Jesuacutes Riverardquo razoacuten de este estudio
quienes diacutea a diacutea esperan una nueva oportunidad de vida
A mi familia quienes con su apoyo y amor incondicional me han motivado hacia la
superacioacuten con el fin de poder servir mejor a los demaacutes
Al personal del Departamento de Estadiacutesticas del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo
quienes me brindaron amablemente su apoyo y servicio a fin de cumplir con esta
investigacioacuten y son un pilar fundamental en la atencioacuten y conocimiento de las
patologiacuteas que ahiacute se atienden
A los estudiantes de la Carrera de Bioanaacutelisis Cliacutenico quienes encontraraacuten en
estas paacuteginas ademaacutes del contenido cientiacutefico un moacutevil para continuar
investigando en el aacuterea de Hematooncologiacutea
ii
AGRADECIMIENTOS
A Dios por haberme brindado la oportunidad de adquirir nuevos conocimientos y
acompantildearme durante todos los momentos de mi vida
Al Director y personal docente del Centro de Investigaciones y Estudios de la
Salud por brindarme la opcioacuten de adquirir nuevos conocimientos especialmente a
la Dra Martha Gonzaacutelez por su entrega y calidad humana durante todo el periacuteodo
de estudios
Al personal del Departamento de Estadiacutesticas Laboratorio de Hematooncologiacutea y
Autoridades del Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes rivera que facilitaron la
realizacioacuten de la investigacioacuten
A las Autoridades de la Universidad Autoacutenoma de Nicaragua UNAN Managua
Autoridades del Instituto Politeacutecnico de la Salud especialmente al Director de
Bioanaacutelisis Cliacutenico por ser Facilitadores del aprendizaje de sus docentes
A mis amigas y compantildeeros de trabajo por su cooperacioacuten principalmente a
Aleyda Pavoacuten Marlen Oporta y Edelma Miranda por ser entusiastas t eficaces en
sus asesoriacuteas durante todo el periacuteodo de estudio
iii
RESUMEN
El presente estudio tuvo como propoacutesito determinar el comportamiento
epidemioloacutegico de la Leucemia Linfoide Aguda (LLA) en nintildeos atendidos en el
Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ndash ldquoLa Mascotardquo a traveacutes de la
determinacioacuten de la distribucioacuten geograacutefica y temporal de las mismas identificando
las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas predominantes de los pacientes leuceacutemicos
y los factores familiares ambientales o sociales presentes en estos los pacientes
Por medio de un disentildeo descriptivo de Series de Casos se tomoacute como unidad de
anaacutelisis a los nintildeos diagnosticados con LLA bajo los criterios estandarizados
internacionales y nacionales durante el periacuteodo 1996 al 2006 Basado en los
registros existentes se analizoacute su procedencia grupo etaacutereo sexo y egreso se
efectuoacute anaacutelisis detallado de variables bioloacutegicas cliacutenicas y factores presentes al
momento del diagnoacutestico al subgrupo de pacientes del periacuteodo 2005-2006 La
investigacioacuten demostroacute que de 587 diagnosticados con LLA existiendo un leve
predominio de varones (53) El 349 teniacutean de 1 a 4 antildeos al diagnoacutestico y el
586 entre 5 y 14 antildeos En el departamento de Matagalpa a nivel rural se
concentroacute el mayor nuacutemero de casos diagnosticados en el periacuteodo con 65 y en el
urbano Managua con 162 Los hospitalizados experimentaron altos porcentajes
de altas como egreso (908) y se reportoacute el 39 de casos fallecidos para ambos
sexos Se encontroacute predominio de las citopenias con blastemia hemorragias
hepatomegaliaesplenomegalia
El ambiente higieacutenico sanitario encontrado en los hogares fue precario con deacuteficit y
grados de contaminacioacuten cercanos a las casas En el aspecto social se encontroacute
incidencia de problemas socioeconoacutemicos y culturales los que afectan
negativamente la recuperacioacuten y monitorizacioacuten de los pacientes asiacute como
deficiencias en los haacutebitos culturales que menoscaban profundamente la evolucioacuten
de los nintildeos con leucemia linfoide aguda
I INTRODUCCIOacuteN
Las leucemias agudas son trastornos de la ceacutelula progenitora caracterizados por una
proliferacioacuten neoplaacutesica maligna y acumulacioacuten de ceacutelulas hematopoyeacuteticas
inmaduras en la meacutedula oacutesea Las leucemias agudas representan el 35 de las
neoplasias en los nintildeos y la leucemia linfoide aguda (LLA) comprende el 85 de
ellas
Se define una leucemia linfoide aguda como una enfermedad caracterizada por
proliferacioacuten descontrolada y detencioacuten de maduracioacuten de ceacutelulas progenitoras
linfoides en la meacutedula oacutesea resultando un exceso de ceacutelulas malignas
Existen factores geneacuteticos ligados a las LLA (Cuevas 2002) se ha mencionado la
activacioacuten de protoncogenes como consecuencia de mutaciones o rearreglo de genes
lo que altera la expresioacuten del gen o la actividadestructura de su producto proteiacutenico
En el estado celular normal los protoncogenes dirigen el crecimiento la proliferacioacuten
y la diferenciacioacuten celular al codificar proteiacutenas implicadas en cada nivel de regulacioacuten
del crecimiento
Los factores medio ambientales son tambieacuten muy importantes en la aparicioacuten de
leucemias en el humano exposicioacuten a radiaciones explosiones atoacutemicas radiografiacuteas
y radioterapia amplia exposicioacuten a agentes alquilantes El papel de los virus se
sospecha con evidencias Gallo demostroacute que el retrovirus HTLV es el responsable de
una proliferacioacuten linfoide en personas de islas japonesas Las leucemias secundarias
son precedidas por una anomaliacutea molecular no maligna
El diagnoacutestico se sospecha con los datos cliacutenicos iniciales y se completa con el
hemograma mielograma anaacutelisis de factores de riesgo inicial principalmente
inmunoloacutegicos y citogeneacuteticos esto permite curar dos de cada tres infantes
La incidencia a nivel internacional (Plasschaert 2004) refiere una alta frecuencia en
Pobreza
Antecedentes de cancer
Siacutendrome
Down
2
edades de 2-5 antildeos (57 anual por cada 100000 nintildeos)
Los progresos en el tratamiento han mejorado la sobrevivencia a nivel internacional
es cerca del 95 hasta remisioacuten completa y sobrevida libre de eventos (Peris 1994)
en 5 antildeos es de 63-83
En EEUU Europa y Meacutexico se llevan registros generales por raza por sexo y edad
tipo de tumor sobrevida y pronoacutestico
En Espantildea especiacuteficamente la Fundacioacuten de Leucemia y linfoma tuvo la iniciativa de
promover el registro de Leucemia tambieacuten llamado Libro Blanco (Cuevas 2002) en
toda Espantildea simultaacuteneamente reflejaron la situacioacuten de las leucemias con relacioacuten a
paraacutemetros como mortalidad prevalencia incidencia y recursos existentes este
registro es uno de los maacutes completos y actualizados
En Nicaragua se guarda registro activo de todas las leucemias almacenaacutendose la
informacioacuten necesaria a traveacutes de medios fiacutesicos expedientes cliacutenicos completos que
contienen el seguimiento y monitoreo hematoloacutegico existe una base de datos brutos
que permite al personal meacutedico analizar e interpretar las leucemias infantiles sin
embargo no se habiacutea creado hasta el momento un registro epidemioloacutegico que
llenara los criterios recomendados internacionalmente y que facilitara a los
investigadores y personal de salud de informacioacuten estadiacutestica y que orientara
faacutecilmente sobre el comportamiento de dicha enfermedad
En el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera se han hecho grandes esfuerzos
estableciendo convenios con Italia vinculaacutendose con la red de hematooncologiacutea de
otros paiacuteses y asociaciones contra el caacutencer a pesar de ello todaviacutea falta establecer
un sistema procesado estadiacutestico epidemioloacutegico que brinde la informacioacuten por antildeos
grupo etaacutereo sexo que muestre en graacuteficos de faacutecil comprensioacuten de manera
longitudinal los ascensos y descensos en la frecuencia diagnoacutestica etc es decir que
presente con mayor profundidad la epidemiologiacutea de la leucemia linfoide aguda
3
Es importante destacar que en la medida que en Nicaragua se disponga de registros
nacionales y estadiacutesticas apropiadas acerca de la frecuencia y comportamiento de
sobrevida de la leucemia se podraacute contar con informacioacuten precisa que brinde las
condiciones idoacuteneas de interpretacioacuten y conocimiento epidemioloacutegico sobre la
enfermedad a su vez se podraacute mejorar la perspectiva de vida infantil proponiendo
nuevas maneras y enfoques terapeacuteuticos basados en el conocimiento de las
leucemias en Nicaragua
Las Normas para el abordaje de las enfermedades hemato-oncoloacutegicas pediaacutetricas
(Baacuteez 2001) citan que de acuerdo a estimaciones realizadas en los paiacuteses
desarrollados para el antildeo 2000 se diagnosticaron alrededor de 33000 nintildeos con
diferentes tipos de neoplasias malignas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo se
diagnosticaron 177000 nintildeos con alguacuten tipo de caacutencer o sea cinco veces mas casos
que en los paiacuteses desarrollados Por lo tanto cita Baacuteez no es de extrantildear que en
Nicaragua se esteacuten diagnosticando cerca de 200 casos anuales y que el caacutencer ocupe
el quinto lugar como causa de muerte en los nintildeos mayores de 4 antildeos Uno de los
principales problemas que Nicaragua enfrenta es el diagnoacutestico tardiacuteo la referencia
no oportuna y por lo tanto los nintildeos presentan enfermedades avanzadas con el
consecuente pronoacutestico desfavorable asiacute como la falta de un manejo intrahospitalario
mas uniforme y adecuado cuando el paciente acude al Centro Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
Con el presente estudio se contribuye con conocimientos y monitoreo de las
leucemias al brindar informacioacuten concerniente al comportamiento de las principales
variables epidemioloacutegicas su relacioacuten con los factores socioculturales econoacutemicos y
ambientales que permitan al personal de salud afectando la esperanza y calidad de
vida de los nintildeos y nintildeas leuceacutemicos Al equipo de investigadores en el aacuterea de
hematooncologiacutea le permitiraacute generar hipoacutetesis y dirigir estudios analiacuteticos partiendo
de los conocimientos baacutesicos que este trabajo le brinde
4
II ANTECEDENTES
Wertheimer y Leeper en un estudio epidemioloacutegico realizado en 1979 comunicaron
una vinculacioacuten entre la leucemia infantil y ciertas particularidades relativas a los
cables que conectaban sus viviendas a la liacutenea de distribucioacuten eleacutectrica Desde
entonces se han realizado numerosos estudios para profundizar en este importante
resultado El anaacutelisis realizado en 1996 por la Academia Nacional de Ciencias de los
Estados Unidos indicaba que la circunstancia de habitar cerca de una liacutenea eleacutectrica
pudiera estar asociada a un alto riesgo de leucemia infantil (riesgo relativo RR =15)
aunque no de otros caacutenceres No se aprecioacute en esos estudios ninguna relacioacuten
semejante entre el caacutencer y la exposicioacuten de los adultos en sus domicilios
En el periacuteodo 1983 ndash 2006 Marsaacuten y Saacutenchez en Cuba encontraron una mayor
incidencia de LLA (529 ) en el grupo de edad entre 2-5 antildeos Los nintildeos varones
blancos fueron los maacutes afectados El 988 de los enfermos presentoacute la variedad L1
En el 793 los leucocitos fueron de lt 20x109L y no se demostraron adenopatiacuteas
mediastiacutenicas al inicio de la enfermedad El 46 de los enfermos presentoacute
infiltracioacuten del sistema nervioso central (SNC) al inicio Se encontroacute hepatomegalia
esplenomegalia y adenopatiacuteas en el 471 241 y 31 respectivamente
Cuevas-Urioacutestegui (2002) plantea que en el aacutembito mundial es en la etapa de la
adolescencia donde hay maacutes dificultad de registro de leucemias y caacutenceres ya que
es muy difiacutecil tener un registro poblacional efectivo Aunque la OMS sentildeale
estructuras etareas recomendadas la mayoriacutea de paiacuteses no han podido establecerlo
eficazmente En muchos paiacuteses que no se cuenta con un registro poblacional
adecuado para caacutenceres ni se lleva vigilancia inclusive hay dificultades serias en
cuanto a la clasificacioacuten y diferenciacioacuten por grupo etaacutereo infantil y adolescente eacutesto
obviamente complica el anaacutelisis que sobre morbilidad y mortalidad se pueda efectuar
respecto al tema
5
En los uacuteltimos antildeos se han efectuado investigaciones encaminadas a determinar la
incidencia de las leucemias infantiles y su respuesta al tratamiento (Peris 1994)
Encontraacutendose en estos estudios una incidencia de 4 casos por cada 100000 nintildeos
en cuanto al mejor tratamiento se ha sentildealado por Peris donde mas del 60 de
pacientes responden bien a los faacutermacos lo cual se relaciona con la identificacioacuten
biologravegica adecuada del grupo al cual pertenece el paciente seguacuten FAB y el tipo de
riesgo determinada por los factores inmunoloacutegicos
Estudio realizado por Solisdo et al (1999) en la Repuacuteblica de Costa Rica acerca de la
citogeneacutetica y citoquiacutemica de pacientes con leucemia en dos hospitales nacionales
refiere que las leucemias linfoides agudas representaron el 98 de los casos del
total de leucemias agudas (1993-1996) Las clases maacutes frecuentes de leucemia
fueron en orden decreciente LAL (70) y LANL (27) El mayor nuacutemero de casos
de LAL se presentaron entre los tres y nueve antildeos de edad Dentro de la LAL el
subtipo LAL-1 (84) fue prevalente sobre el LAL-2 (16) No se presentoacute ninguacuten
caso de L3 En la LAL el 85 de las leucemias fueron del tipo B y maacutes frecuentes en
mujeres mientras que el 15 fueron de tipo T y predominaron en hombres
En Nicaragua sobre incidencia de leucemia linfoide aguda (Pacheco 1996) y la
clasificacioacuten de leucemias agudas por Muntildeoz y Murillo en el antildeo 2005 encontraron
186 casos de leucemias linfoides agudas el grupo etaacutereo mas afectado fue de 2ndash5
antildeos (435) El subtipo de leucemia linfoide aguda maacutes frecuente fue la L1 con 149
casos y el inmunofenotipo fue la ldquoCalla o Comuacutenrdquo respectivamente Maacutes del 25 de
los pacientes procediacutea de la regioacuten de Managua siendo este el departamento con maacutes
predomino de leucemias en teacuterminos de frecuencia de casos diagnosticados El 81
de los pacientes revelaron la Mieloperoxidasa y Esterasa negativa coincidiendo con la
literatura internacional y con la experiencia nacional
Todos las evidencias brindadas en los estudios realizados anteriormente en Nicaragua
son semejantes a los informados seguacuten la clasificacioacuten FAB (Miller et al 1981)
6
III JUSTIFICACIOacuteN
En Nicaragua el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera atiende a los nintildeos que son
remitidos por sintomatologiacutea de afeccioacuten hematoloacutegica provenientes de otras
unidades asistenciales de todas las regiones del paiacutes Este el uacutenico hospital de
referencia hematoloacutegica para los nintildeos de todo el paiacutes Durante deacutecadas en este
centro se ha venido diagnosticando y estableciendo mejoriacuteas en el diagnoacutestico de las
leucemias infantiles La informacioacuten epidemioloacutegica que brinda este estudio permitiraacute
al personal interesado contar con informacioacuten actualizada (cifras y graacuteficos) de
comportamiento de las leucemias linfoides agudas se podraacute valorar las cifras
hematoloacutegicas de clasificacioacuten cliacutenica y de laboratorio conocer acerca de la respuesta
al tratamiento en el grupo muestreado facilitando la profundizacioacuten de estas
enfermedades y emitir recomendaciones al respecto
De acuerdo al anaacutelisis de los criterios aplicados y concertados para el diagnoacutestico de
leucemia infantil que se estaacuten aplicando en Nicaragua con este estudio se brindan
conocimientos en cuanto a la metodologiacutea empleada para detectar identificar y
clasificarlas leucemias linfoides agudas los subtipos encontrados asiacute como las
variantes atiacutepicas apoyando al personal de salud en el conocimiento y manejo de la
enfermedad al personal de laboratorio se enfatizaraacute con relacioacuten a la metodologiacutea de
trabajo y resultados obtenidos
En Nicaragua es importante contar con un modelo de vigilancia que permita acceder
de manera raacutepida y confiable a la informacioacuten sobre caacutencer (especiacuteficamente sobre
leucemias linfoides agudas) que oriente las nuevas pautas en cuanto a diagnoacutestico
monitoreo tratamiento y sobrevida de los nintildeos con leucemia
7
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cuaacutel es el comportamiento epidemioloacutegico de las leucemias infantiles atendidas en
el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera La Mascota en el periacuteodo de 1996 a
2006
Cuaacuteles caracteriacutesticas socio demograacuteficas predominan en los pacientes con
leucemia linfoide aguda
Cuaacutel es el patroacuten de distribucioacuten geograacutefico y temporal de los nintildeos
afectados seguacuten el tipo de leucemia
Queacute metodologiacutea diagnoacutestica se estaacute utilizando hasta el momento en el
diagnoacutestico de las leucemias agudas
Cuaacuteles son los factores familiares ambientales y socioculturales que se
encuentran en los pacientes con leucemia linfoide aguda
8
V OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el comportamiento epidemioloacutegico de la leucemia linfoide aguda en nintildeos
atendidos en el Hospital Infantil de enero 1996 a diciembre 2006
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar las caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de los
casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo de enero de 1996 a
diciembre de 2006
2 Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de nintildeos con leucemia linfoide
aguda diagnosticados entre enero 2005 a diciembre 2006
3 Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los
nintildeos con leucemia linfoide aguda del periacuteodo enero 2005 a diciembre
2006
9
VI MARCO DE REFERENCIA
Seguacuten Harmening la leucemia es una enfermedad maligna de los tejidos
hematopoyeacuteticos caracterizada por reemplazo d los elementos de la meacutedula oacutesea
normal con ceacutelulas sanguiacuteneas anormales (neoplaacutesicas)
Es por lo tanto que el concepto de leucemia agrupa diversas enfermedades que
tienen en comuacuten la transformacioacuten neoplaacutesica de las ceacutelulas hematopoyeacuteticas Fue
reconocida como patologiacutea individualizada hace 150 antildeos y debido a la relativa
frecuencia en nintildeos y a la gravedad de su pronoacutestico esta enfermedad ha sido objeto
de importante actividad de investigacioacuten tanto cliacutenica como bioloacutegica Gracias a este
esfuerzo la leucemia constituye la primera neoplasia generalizada en la que se ha
podido demostrar la curacioacuten con agentes farmacoloacutegicos sirviendo esta experiencia
como referencia para el tratamiento de otras neoplasias infantiles
61 Epidemiologiacutea
Seguacuten Marsan y Saacutenchez (2000) hematoacutelogos de Barcelona la LLA-comuacuten (LLA-c) es
la variedad maacutes frecuente en la infancia se plantea que puede ser la consecuencia
de una respuesta anoacutemala a una infeccioacuten comuacuten probablemente viral que ocurre
relativamente tardiacutea en la infancia en los paiacuteses maacutes desarrollados
La leucemia representa alrededor del 35 de las neoplasias en pacientes con edad
inferior a 15 antildeos (Peris 1994) La incidencia anual en paiacuteses desarrollados se estima
en 4 casos por cada 100000 nintildeos lo que representa unos 2000 casos nuevos
anuales en EEUU 400 en Francia y 250 en Espantildea Los datos espantildeoles estaacuten
tomados del Registro Nacional de Tumores Infantiles
Tipos de leucemia
La leucemia es una entidad heterogeacutenea debido a que puede desarrollarse a partir de
ceacutelulas en diferente estadiacuteo de diferenciacioacuten Por su evolucioacuten cliacutenica las leucemias
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
ii
AGRADECIMIENTOS
A Dios por haberme brindado la oportunidad de adquirir nuevos conocimientos y
acompantildearme durante todos los momentos de mi vida
Al Director y personal docente del Centro de Investigaciones y Estudios de la
Salud por brindarme la opcioacuten de adquirir nuevos conocimientos especialmente a
la Dra Martha Gonzaacutelez por su entrega y calidad humana durante todo el periacuteodo
de estudios
Al personal del Departamento de Estadiacutesticas Laboratorio de Hematooncologiacutea y
Autoridades del Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes rivera que facilitaron la
realizacioacuten de la investigacioacuten
A las Autoridades de la Universidad Autoacutenoma de Nicaragua UNAN Managua
Autoridades del Instituto Politeacutecnico de la Salud especialmente al Director de
Bioanaacutelisis Cliacutenico por ser Facilitadores del aprendizaje de sus docentes
A mis amigas y compantildeeros de trabajo por su cooperacioacuten principalmente a
Aleyda Pavoacuten Marlen Oporta y Edelma Miranda por ser entusiastas t eficaces en
sus asesoriacuteas durante todo el periacuteodo de estudio
iii
RESUMEN
El presente estudio tuvo como propoacutesito determinar el comportamiento
epidemioloacutegico de la Leucemia Linfoide Aguda (LLA) en nintildeos atendidos en el
Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ndash ldquoLa Mascotardquo a traveacutes de la
determinacioacuten de la distribucioacuten geograacutefica y temporal de las mismas identificando
las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas predominantes de los pacientes leuceacutemicos
y los factores familiares ambientales o sociales presentes en estos los pacientes
Por medio de un disentildeo descriptivo de Series de Casos se tomoacute como unidad de
anaacutelisis a los nintildeos diagnosticados con LLA bajo los criterios estandarizados
internacionales y nacionales durante el periacuteodo 1996 al 2006 Basado en los
registros existentes se analizoacute su procedencia grupo etaacutereo sexo y egreso se
efectuoacute anaacutelisis detallado de variables bioloacutegicas cliacutenicas y factores presentes al
momento del diagnoacutestico al subgrupo de pacientes del periacuteodo 2005-2006 La
investigacioacuten demostroacute que de 587 diagnosticados con LLA existiendo un leve
predominio de varones (53) El 349 teniacutean de 1 a 4 antildeos al diagnoacutestico y el
586 entre 5 y 14 antildeos En el departamento de Matagalpa a nivel rural se
concentroacute el mayor nuacutemero de casos diagnosticados en el periacuteodo con 65 y en el
urbano Managua con 162 Los hospitalizados experimentaron altos porcentajes
de altas como egreso (908) y se reportoacute el 39 de casos fallecidos para ambos
sexos Se encontroacute predominio de las citopenias con blastemia hemorragias
hepatomegaliaesplenomegalia
El ambiente higieacutenico sanitario encontrado en los hogares fue precario con deacuteficit y
grados de contaminacioacuten cercanos a las casas En el aspecto social se encontroacute
incidencia de problemas socioeconoacutemicos y culturales los que afectan
negativamente la recuperacioacuten y monitorizacioacuten de los pacientes asiacute como
deficiencias en los haacutebitos culturales que menoscaban profundamente la evolucioacuten
de los nintildeos con leucemia linfoide aguda
I INTRODUCCIOacuteN
Las leucemias agudas son trastornos de la ceacutelula progenitora caracterizados por una
proliferacioacuten neoplaacutesica maligna y acumulacioacuten de ceacutelulas hematopoyeacuteticas
inmaduras en la meacutedula oacutesea Las leucemias agudas representan el 35 de las
neoplasias en los nintildeos y la leucemia linfoide aguda (LLA) comprende el 85 de
ellas
Se define una leucemia linfoide aguda como una enfermedad caracterizada por
proliferacioacuten descontrolada y detencioacuten de maduracioacuten de ceacutelulas progenitoras
linfoides en la meacutedula oacutesea resultando un exceso de ceacutelulas malignas
Existen factores geneacuteticos ligados a las LLA (Cuevas 2002) se ha mencionado la
activacioacuten de protoncogenes como consecuencia de mutaciones o rearreglo de genes
lo que altera la expresioacuten del gen o la actividadestructura de su producto proteiacutenico
En el estado celular normal los protoncogenes dirigen el crecimiento la proliferacioacuten
y la diferenciacioacuten celular al codificar proteiacutenas implicadas en cada nivel de regulacioacuten
del crecimiento
Los factores medio ambientales son tambieacuten muy importantes en la aparicioacuten de
leucemias en el humano exposicioacuten a radiaciones explosiones atoacutemicas radiografiacuteas
y radioterapia amplia exposicioacuten a agentes alquilantes El papel de los virus se
sospecha con evidencias Gallo demostroacute que el retrovirus HTLV es el responsable de
una proliferacioacuten linfoide en personas de islas japonesas Las leucemias secundarias
son precedidas por una anomaliacutea molecular no maligna
El diagnoacutestico se sospecha con los datos cliacutenicos iniciales y se completa con el
hemograma mielograma anaacutelisis de factores de riesgo inicial principalmente
inmunoloacutegicos y citogeneacuteticos esto permite curar dos de cada tres infantes
La incidencia a nivel internacional (Plasschaert 2004) refiere una alta frecuencia en
Pobreza
Antecedentes de cancer
Siacutendrome
Down
2
edades de 2-5 antildeos (57 anual por cada 100000 nintildeos)
Los progresos en el tratamiento han mejorado la sobrevivencia a nivel internacional
es cerca del 95 hasta remisioacuten completa y sobrevida libre de eventos (Peris 1994)
en 5 antildeos es de 63-83
En EEUU Europa y Meacutexico se llevan registros generales por raza por sexo y edad
tipo de tumor sobrevida y pronoacutestico
En Espantildea especiacuteficamente la Fundacioacuten de Leucemia y linfoma tuvo la iniciativa de
promover el registro de Leucemia tambieacuten llamado Libro Blanco (Cuevas 2002) en
toda Espantildea simultaacuteneamente reflejaron la situacioacuten de las leucemias con relacioacuten a
paraacutemetros como mortalidad prevalencia incidencia y recursos existentes este
registro es uno de los maacutes completos y actualizados
En Nicaragua se guarda registro activo de todas las leucemias almacenaacutendose la
informacioacuten necesaria a traveacutes de medios fiacutesicos expedientes cliacutenicos completos que
contienen el seguimiento y monitoreo hematoloacutegico existe una base de datos brutos
que permite al personal meacutedico analizar e interpretar las leucemias infantiles sin
embargo no se habiacutea creado hasta el momento un registro epidemioloacutegico que
llenara los criterios recomendados internacionalmente y que facilitara a los
investigadores y personal de salud de informacioacuten estadiacutestica y que orientara
faacutecilmente sobre el comportamiento de dicha enfermedad
En el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera se han hecho grandes esfuerzos
estableciendo convenios con Italia vinculaacutendose con la red de hematooncologiacutea de
otros paiacuteses y asociaciones contra el caacutencer a pesar de ello todaviacutea falta establecer
un sistema procesado estadiacutestico epidemioloacutegico que brinde la informacioacuten por antildeos
grupo etaacutereo sexo que muestre en graacuteficos de faacutecil comprensioacuten de manera
longitudinal los ascensos y descensos en la frecuencia diagnoacutestica etc es decir que
presente con mayor profundidad la epidemiologiacutea de la leucemia linfoide aguda
3
Es importante destacar que en la medida que en Nicaragua se disponga de registros
nacionales y estadiacutesticas apropiadas acerca de la frecuencia y comportamiento de
sobrevida de la leucemia se podraacute contar con informacioacuten precisa que brinde las
condiciones idoacuteneas de interpretacioacuten y conocimiento epidemioloacutegico sobre la
enfermedad a su vez se podraacute mejorar la perspectiva de vida infantil proponiendo
nuevas maneras y enfoques terapeacuteuticos basados en el conocimiento de las
leucemias en Nicaragua
Las Normas para el abordaje de las enfermedades hemato-oncoloacutegicas pediaacutetricas
(Baacuteez 2001) citan que de acuerdo a estimaciones realizadas en los paiacuteses
desarrollados para el antildeo 2000 se diagnosticaron alrededor de 33000 nintildeos con
diferentes tipos de neoplasias malignas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo se
diagnosticaron 177000 nintildeos con alguacuten tipo de caacutencer o sea cinco veces mas casos
que en los paiacuteses desarrollados Por lo tanto cita Baacuteez no es de extrantildear que en
Nicaragua se esteacuten diagnosticando cerca de 200 casos anuales y que el caacutencer ocupe
el quinto lugar como causa de muerte en los nintildeos mayores de 4 antildeos Uno de los
principales problemas que Nicaragua enfrenta es el diagnoacutestico tardiacuteo la referencia
no oportuna y por lo tanto los nintildeos presentan enfermedades avanzadas con el
consecuente pronoacutestico desfavorable asiacute como la falta de un manejo intrahospitalario
mas uniforme y adecuado cuando el paciente acude al Centro Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
Con el presente estudio se contribuye con conocimientos y monitoreo de las
leucemias al brindar informacioacuten concerniente al comportamiento de las principales
variables epidemioloacutegicas su relacioacuten con los factores socioculturales econoacutemicos y
ambientales que permitan al personal de salud afectando la esperanza y calidad de
vida de los nintildeos y nintildeas leuceacutemicos Al equipo de investigadores en el aacuterea de
hematooncologiacutea le permitiraacute generar hipoacutetesis y dirigir estudios analiacuteticos partiendo
de los conocimientos baacutesicos que este trabajo le brinde
4
II ANTECEDENTES
Wertheimer y Leeper en un estudio epidemioloacutegico realizado en 1979 comunicaron
una vinculacioacuten entre la leucemia infantil y ciertas particularidades relativas a los
cables que conectaban sus viviendas a la liacutenea de distribucioacuten eleacutectrica Desde
entonces se han realizado numerosos estudios para profundizar en este importante
resultado El anaacutelisis realizado en 1996 por la Academia Nacional de Ciencias de los
Estados Unidos indicaba que la circunstancia de habitar cerca de una liacutenea eleacutectrica
pudiera estar asociada a un alto riesgo de leucemia infantil (riesgo relativo RR =15)
aunque no de otros caacutenceres No se aprecioacute en esos estudios ninguna relacioacuten
semejante entre el caacutencer y la exposicioacuten de los adultos en sus domicilios
En el periacuteodo 1983 ndash 2006 Marsaacuten y Saacutenchez en Cuba encontraron una mayor
incidencia de LLA (529 ) en el grupo de edad entre 2-5 antildeos Los nintildeos varones
blancos fueron los maacutes afectados El 988 de los enfermos presentoacute la variedad L1
En el 793 los leucocitos fueron de lt 20x109L y no se demostraron adenopatiacuteas
mediastiacutenicas al inicio de la enfermedad El 46 de los enfermos presentoacute
infiltracioacuten del sistema nervioso central (SNC) al inicio Se encontroacute hepatomegalia
esplenomegalia y adenopatiacuteas en el 471 241 y 31 respectivamente
Cuevas-Urioacutestegui (2002) plantea que en el aacutembito mundial es en la etapa de la
adolescencia donde hay maacutes dificultad de registro de leucemias y caacutenceres ya que
es muy difiacutecil tener un registro poblacional efectivo Aunque la OMS sentildeale
estructuras etareas recomendadas la mayoriacutea de paiacuteses no han podido establecerlo
eficazmente En muchos paiacuteses que no se cuenta con un registro poblacional
adecuado para caacutenceres ni se lleva vigilancia inclusive hay dificultades serias en
cuanto a la clasificacioacuten y diferenciacioacuten por grupo etaacutereo infantil y adolescente eacutesto
obviamente complica el anaacutelisis que sobre morbilidad y mortalidad se pueda efectuar
respecto al tema
5
En los uacuteltimos antildeos se han efectuado investigaciones encaminadas a determinar la
incidencia de las leucemias infantiles y su respuesta al tratamiento (Peris 1994)
Encontraacutendose en estos estudios una incidencia de 4 casos por cada 100000 nintildeos
en cuanto al mejor tratamiento se ha sentildealado por Peris donde mas del 60 de
pacientes responden bien a los faacutermacos lo cual se relaciona con la identificacioacuten
biologravegica adecuada del grupo al cual pertenece el paciente seguacuten FAB y el tipo de
riesgo determinada por los factores inmunoloacutegicos
Estudio realizado por Solisdo et al (1999) en la Repuacuteblica de Costa Rica acerca de la
citogeneacutetica y citoquiacutemica de pacientes con leucemia en dos hospitales nacionales
refiere que las leucemias linfoides agudas representaron el 98 de los casos del
total de leucemias agudas (1993-1996) Las clases maacutes frecuentes de leucemia
fueron en orden decreciente LAL (70) y LANL (27) El mayor nuacutemero de casos
de LAL se presentaron entre los tres y nueve antildeos de edad Dentro de la LAL el
subtipo LAL-1 (84) fue prevalente sobre el LAL-2 (16) No se presentoacute ninguacuten
caso de L3 En la LAL el 85 de las leucemias fueron del tipo B y maacutes frecuentes en
mujeres mientras que el 15 fueron de tipo T y predominaron en hombres
En Nicaragua sobre incidencia de leucemia linfoide aguda (Pacheco 1996) y la
clasificacioacuten de leucemias agudas por Muntildeoz y Murillo en el antildeo 2005 encontraron
186 casos de leucemias linfoides agudas el grupo etaacutereo mas afectado fue de 2ndash5
antildeos (435) El subtipo de leucemia linfoide aguda maacutes frecuente fue la L1 con 149
casos y el inmunofenotipo fue la ldquoCalla o Comuacutenrdquo respectivamente Maacutes del 25 de
los pacientes procediacutea de la regioacuten de Managua siendo este el departamento con maacutes
predomino de leucemias en teacuterminos de frecuencia de casos diagnosticados El 81
de los pacientes revelaron la Mieloperoxidasa y Esterasa negativa coincidiendo con la
literatura internacional y con la experiencia nacional
Todos las evidencias brindadas en los estudios realizados anteriormente en Nicaragua
son semejantes a los informados seguacuten la clasificacioacuten FAB (Miller et al 1981)
6
III JUSTIFICACIOacuteN
En Nicaragua el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera atiende a los nintildeos que son
remitidos por sintomatologiacutea de afeccioacuten hematoloacutegica provenientes de otras
unidades asistenciales de todas las regiones del paiacutes Este el uacutenico hospital de
referencia hematoloacutegica para los nintildeos de todo el paiacutes Durante deacutecadas en este
centro se ha venido diagnosticando y estableciendo mejoriacuteas en el diagnoacutestico de las
leucemias infantiles La informacioacuten epidemioloacutegica que brinda este estudio permitiraacute
al personal interesado contar con informacioacuten actualizada (cifras y graacuteficos) de
comportamiento de las leucemias linfoides agudas se podraacute valorar las cifras
hematoloacutegicas de clasificacioacuten cliacutenica y de laboratorio conocer acerca de la respuesta
al tratamiento en el grupo muestreado facilitando la profundizacioacuten de estas
enfermedades y emitir recomendaciones al respecto
De acuerdo al anaacutelisis de los criterios aplicados y concertados para el diagnoacutestico de
leucemia infantil que se estaacuten aplicando en Nicaragua con este estudio se brindan
conocimientos en cuanto a la metodologiacutea empleada para detectar identificar y
clasificarlas leucemias linfoides agudas los subtipos encontrados asiacute como las
variantes atiacutepicas apoyando al personal de salud en el conocimiento y manejo de la
enfermedad al personal de laboratorio se enfatizaraacute con relacioacuten a la metodologiacutea de
trabajo y resultados obtenidos
En Nicaragua es importante contar con un modelo de vigilancia que permita acceder
de manera raacutepida y confiable a la informacioacuten sobre caacutencer (especiacuteficamente sobre
leucemias linfoides agudas) que oriente las nuevas pautas en cuanto a diagnoacutestico
monitoreo tratamiento y sobrevida de los nintildeos con leucemia
7
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cuaacutel es el comportamiento epidemioloacutegico de las leucemias infantiles atendidas en
el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera La Mascota en el periacuteodo de 1996 a
2006
Cuaacuteles caracteriacutesticas socio demograacuteficas predominan en los pacientes con
leucemia linfoide aguda
Cuaacutel es el patroacuten de distribucioacuten geograacutefico y temporal de los nintildeos
afectados seguacuten el tipo de leucemia
Queacute metodologiacutea diagnoacutestica se estaacute utilizando hasta el momento en el
diagnoacutestico de las leucemias agudas
Cuaacuteles son los factores familiares ambientales y socioculturales que se
encuentran en los pacientes con leucemia linfoide aguda
8
V OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el comportamiento epidemioloacutegico de la leucemia linfoide aguda en nintildeos
atendidos en el Hospital Infantil de enero 1996 a diciembre 2006
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar las caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de los
casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo de enero de 1996 a
diciembre de 2006
2 Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de nintildeos con leucemia linfoide
aguda diagnosticados entre enero 2005 a diciembre 2006
3 Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los
nintildeos con leucemia linfoide aguda del periacuteodo enero 2005 a diciembre
2006
9
VI MARCO DE REFERENCIA
Seguacuten Harmening la leucemia es una enfermedad maligna de los tejidos
hematopoyeacuteticos caracterizada por reemplazo d los elementos de la meacutedula oacutesea
normal con ceacutelulas sanguiacuteneas anormales (neoplaacutesicas)
Es por lo tanto que el concepto de leucemia agrupa diversas enfermedades que
tienen en comuacuten la transformacioacuten neoplaacutesica de las ceacutelulas hematopoyeacuteticas Fue
reconocida como patologiacutea individualizada hace 150 antildeos y debido a la relativa
frecuencia en nintildeos y a la gravedad de su pronoacutestico esta enfermedad ha sido objeto
de importante actividad de investigacioacuten tanto cliacutenica como bioloacutegica Gracias a este
esfuerzo la leucemia constituye la primera neoplasia generalizada en la que se ha
podido demostrar la curacioacuten con agentes farmacoloacutegicos sirviendo esta experiencia
como referencia para el tratamiento de otras neoplasias infantiles
61 Epidemiologiacutea
Seguacuten Marsan y Saacutenchez (2000) hematoacutelogos de Barcelona la LLA-comuacuten (LLA-c) es
la variedad maacutes frecuente en la infancia se plantea que puede ser la consecuencia
de una respuesta anoacutemala a una infeccioacuten comuacuten probablemente viral que ocurre
relativamente tardiacutea en la infancia en los paiacuteses maacutes desarrollados
La leucemia representa alrededor del 35 de las neoplasias en pacientes con edad
inferior a 15 antildeos (Peris 1994) La incidencia anual en paiacuteses desarrollados se estima
en 4 casos por cada 100000 nintildeos lo que representa unos 2000 casos nuevos
anuales en EEUU 400 en Francia y 250 en Espantildea Los datos espantildeoles estaacuten
tomados del Registro Nacional de Tumores Infantiles
Tipos de leucemia
La leucemia es una entidad heterogeacutenea debido a que puede desarrollarse a partir de
ceacutelulas en diferente estadiacuteo de diferenciacioacuten Por su evolucioacuten cliacutenica las leucemias
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
iii
RESUMEN
El presente estudio tuvo como propoacutesito determinar el comportamiento
epidemioloacutegico de la Leucemia Linfoide Aguda (LLA) en nintildeos atendidos en el
Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ndash ldquoLa Mascotardquo a traveacutes de la
determinacioacuten de la distribucioacuten geograacutefica y temporal de las mismas identificando
las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas predominantes de los pacientes leuceacutemicos
y los factores familiares ambientales o sociales presentes en estos los pacientes
Por medio de un disentildeo descriptivo de Series de Casos se tomoacute como unidad de
anaacutelisis a los nintildeos diagnosticados con LLA bajo los criterios estandarizados
internacionales y nacionales durante el periacuteodo 1996 al 2006 Basado en los
registros existentes se analizoacute su procedencia grupo etaacutereo sexo y egreso se
efectuoacute anaacutelisis detallado de variables bioloacutegicas cliacutenicas y factores presentes al
momento del diagnoacutestico al subgrupo de pacientes del periacuteodo 2005-2006 La
investigacioacuten demostroacute que de 587 diagnosticados con LLA existiendo un leve
predominio de varones (53) El 349 teniacutean de 1 a 4 antildeos al diagnoacutestico y el
586 entre 5 y 14 antildeos En el departamento de Matagalpa a nivel rural se
concentroacute el mayor nuacutemero de casos diagnosticados en el periacuteodo con 65 y en el
urbano Managua con 162 Los hospitalizados experimentaron altos porcentajes
de altas como egreso (908) y se reportoacute el 39 de casos fallecidos para ambos
sexos Se encontroacute predominio de las citopenias con blastemia hemorragias
hepatomegaliaesplenomegalia
El ambiente higieacutenico sanitario encontrado en los hogares fue precario con deacuteficit y
grados de contaminacioacuten cercanos a las casas En el aspecto social se encontroacute
incidencia de problemas socioeconoacutemicos y culturales los que afectan
negativamente la recuperacioacuten y monitorizacioacuten de los pacientes asiacute como
deficiencias en los haacutebitos culturales que menoscaban profundamente la evolucioacuten
de los nintildeos con leucemia linfoide aguda
I INTRODUCCIOacuteN
Las leucemias agudas son trastornos de la ceacutelula progenitora caracterizados por una
proliferacioacuten neoplaacutesica maligna y acumulacioacuten de ceacutelulas hematopoyeacuteticas
inmaduras en la meacutedula oacutesea Las leucemias agudas representan el 35 de las
neoplasias en los nintildeos y la leucemia linfoide aguda (LLA) comprende el 85 de
ellas
Se define una leucemia linfoide aguda como una enfermedad caracterizada por
proliferacioacuten descontrolada y detencioacuten de maduracioacuten de ceacutelulas progenitoras
linfoides en la meacutedula oacutesea resultando un exceso de ceacutelulas malignas
Existen factores geneacuteticos ligados a las LLA (Cuevas 2002) se ha mencionado la
activacioacuten de protoncogenes como consecuencia de mutaciones o rearreglo de genes
lo que altera la expresioacuten del gen o la actividadestructura de su producto proteiacutenico
En el estado celular normal los protoncogenes dirigen el crecimiento la proliferacioacuten
y la diferenciacioacuten celular al codificar proteiacutenas implicadas en cada nivel de regulacioacuten
del crecimiento
Los factores medio ambientales son tambieacuten muy importantes en la aparicioacuten de
leucemias en el humano exposicioacuten a radiaciones explosiones atoacutemicas radiografiacuteas
y radioterapia amplia exposicioacuten a agentes alquilantes El papel de los virus se
sospecha con evidencias Gallo demostroacute que el retrovirus HTLV es el responsable de
una proliferacioacuten linfoide en personas de islas japonesas Las leucemias secundarias
son precedidas por una anomaliacutea molecular no maligna
El diagnoacutestico se sospecha con los datos cliacutenicos iniciales y se completa con el
hemograma mielograma anaacutelisis de factores de riesgo inicial principalmente
inmunoloacutegicos y citogeneacuteticos esto permite curar dos de cada tres infantes
La incidencia a nivel internacional (Plasschaert 2004) refiere una alta frecuencia en
Pobreza
Antecedentes de cancer
Siacutendrome
Down
2
edades de 2-5 antildeos (57 anual por cada 100000 nintildeos)
Los progresos en el tratamiento han mejorado la sobrevivencia a nivel internacional
es cerca del 95 hasta remisioacuten completa y sobrevida libre de eventos (Peris 1994)
en 5 antildeos es de 63-83
En EEUU Europa y Meacutexico se llevan registros generales por raza por sexo y edad
tipo de tumor sobrevida y pronoacutestico
En Espantildea especiacuteficamente la Fundacioacuten de Leucemia y linfoma tuvo la iniciativa de
promover el registro de Leucemia tambieacuten llamado Libro Blanco (Cuevas 2002) en
toda Espantildea simultaacuteneamente reflejaron la situacioacuten de las leucemias con relacioacuten a
paraacutemetros como mortalidad prevalencia incidencia y recursos existentes este
registro es uno de los maacutes completos y actualizados
En Nicaragua se guarda registro activo de todas las leucemias almacenaacutendose la
informacioacuten necesaria a traveacutes de medios fiacutesicos expedientes cliacutenicos completos que
contienen el seguimiento y monitoreo hematoloacutegico existe una base de datos brutos
que permite al personal meacutedico analizar e interpretar las leucemias infantiles sin
embargo no se habiacutea creado hasta el momento un registro epidemioloacutegico que
llenara los criterios recomendados internacionalmente y que facilitara a los
investigadores y personal de salud de informacioacuten estadiacutestica y que orientara
faacutecilmente sobre el comportamiento de dicha enfermedad
En el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera se han hecho grandes esfuerzos
estableciendo convenios con Italia vinculaacutendose con la red de hematooncologiacutea de
otros paiacuteses y asociaciones contra el caacutencer a pesar de ello todaviacutea falta establecer
un sistema procesado estadiacutestico epidemioloacutegico que brinde la informacioacuten por antildeos
grupo etaacutereo sexo que muestre en graacuteficos de faacutecil comprensioacuten de manera
longitudinal los ascensos y descensos en la frecuencia diagnoacutestica etc es decir que
presente con mayor profundidad la epidemiologiacutea de la leucemia linfoide aguda
3
Es importante destacar que en la medida que en Nicaragua se disponga de registros
nacionales y estadiacutesticas apropiadas acerca de la frecuencia y comportamiento de
sobrevida de la leucemia se podraacute contar con informacioacuten precisa que brinde las
condiciones idoacuteneas de interpretacioacuten y conocimiento epidemioloacutegico sobre la
enfermedad a su vez se podraacute mejorar la perspectiva de vida infantil proponiendo
nuevas maneras y enfoques terapeacuteuticos basados en el conocimiento de las
leucemias en Nicaragua
Las Normas para el abordaje de las enfermedades hemato-oncoloacutegicas pediaacutetricas
(Baacuteez 2001) citan que de acuerdo a estimaciones realizadas en los paiacuteses
desarrollados para el antildeo 2000 se diagnosticaron alrededor de 33000 nintildeos con
diferentes tipos de neoplasias malignas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo se
diagnosticaron 177000 nintildeos con alguacuten tipo de caacutencer o sea cinco veces mas casos
que en los paiacuteses desarrollados Por lo tanto cita Baacuteez no es de extrantildear que en
Nicaragua se esteacuten diagnosticando cerca de 200 casos anuales y que el caacutencer ocupe
el quinto lugar como causa de muerte en los nintildeos mayores de 4 antildeos Uno de los
principales problemas que Nicaragua enfrenta es el diagnoacutestico tardiacuteo la referencia
no oportuna y por lo tanto los nintildeos presentan enfermedades avanzadas con el
consecuente pronoacutestico desfavorable asiacute como la falta de un manejo intrahospitalario
mas uniforme y adecuado cuando el paciente acude al Centro Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
Con el presente estudio se contribuye con conocimientos y monitoreo de las
leucemias al brindar informacioacuten concerniente al comportamiento de las principales
variables epidemioloacutegicas su relacioacuten con los factores socioculturales econoacutemicos y
ambientales que permitan al personal de salud afectando la esperanza y calidad de
vida de los nintildeos y nintildeas leuceacutemicos Al equipo de investigadores en el aacuterea de
hematooncologiacutea le permitiraacute generar hipoacutetesis y dirigir estudios analiacuteticos partiendo
de los conocimientos baacutesicos que este trabajo le brinde
4
II ANTECEDENTES
Wertheimer y Leeper en un estudio epidemioloacutegico realizado en 1979 comunicaron
una vinculacioacuten entre la leucemia infantil y ciertas particularidades relativas a los
cables que conectaban sus viviendas a la liacutenea de distribucioacuten eleacutectrica Desde
entonces se han realizado numerosos estudios para profundizar en este importante
resultado El anaacutelisis realizado en 1996 por la Academia Nacional de Ciencias de los
Estados Unidos indicaba que la circunstancia de habitar cerca de una liacutenea eleacutectrica
pudiera estar asociada a un alto riesgo de leucemia infantil (riesgo relativo RR =15)
aunque no de otros caacutenceres No se aprecioacute en esos estudios ninguna relacioacuten
semejante entre el caacutencer y la exposicioacuten de los adultos en sus domicilios
En el periacuteodo 1983 ndash 2006 Marsaacuten y Saacutenchez en Cuba encontraron una mayor
incidencia de LLA (529 ) en el grupo de edad entre 2-5 antildeos Los nintildeos varones
blancos fueron los maacutes afectados El 988 de los enfermos presentoacute la variedad L1
En el 793 los leucocitos fueron de lt 20x109L y no se demostraron adenopatiacuteas
mediastiacutenicas al inicio de la enfermedad El 46 de los enfermos presentoacute
infiltracioacuten del sistema nervioso central (SNC) al inicio Se encontroacute hepatomegalia
esplenomegalia y adenopatiacuteas en el 471 241 y 31 respectivamente
Cuevas-Urioacutestegui (2002) plantea que en el aacutembito mundial es en la etapa de la
adolescencia donde hay maacutes dificultad de registro de leucemias y caacutenceres ya que
es muy difiacutecil tener un registro poblacional efectivo Aunque la OMS sentildeale
estructuras etareas recomendadas la mayoriacutea de paiacuteses no han podido establecerlo
eficazmente En muchos paiacuteses que no se cuenta con un registro poblacional
adecuado para caacutenceres ni se lleva vigilancia inclusive hay dificultades serias en
cuanto a la clasificacioacuten y diferenciacioacuten por grupo etaacutereo infantil y adolescente eacutesto
obviamente complica el anaacutelisis que sobre morbilidad y mortalidad se pueda efectuar
respecto al tema
5
En los uacuteltimos antildeos se han efectuado investigaciones encaminadas a determinar la
incidencia de las leucemias infantiles y su respuesta al tratamiento (Peris 1994)
Encontraacutendose en estos estudios una incidencia de 4 casos por cada 100000 nintildeos
en cuanto al mejor tratamiento se ha sentildealado por Peris donde mas del 60 de
pacientes responden bien a los faacutermacos lo cual se relaciona con la identificacioacuten
biologravegica adecuada del grupo al cual pertenece el paciente seguacuten FAB y el tipo de
riesgo determinada por los factores inmunoloacutegicos
Estudio realizado por Solisdo et al (1999) en la Repuacuteblica de Costa Rica acerca de la
citogeneacutetica y citoquiacutemica de pacientes con leucemia en dos hospitales nacionales
refiere que las leucemias linfoides agudas representaron el 98 de los casos del
total de leucemias agudas (1993-1996) Las clases maacutes frecuentes de leucemia
fueron en orden decreciente LAL (70) y LANL (27) El mayor nuacutemero de casos
de LAL se presentaron entre los tres y nueve antildeos de edad Dentro de la LAL el
subtipo LAL-1 (84) fue prevalente sobre el LAL-2 (16) No se presentoacute ninguacuten
caso de L3 En la LAL el 85 de las leucemias fueron del tipo B y maacutes frecuentes en
mujeres mientras que el 15 fueron de tipo T y predominaron en hombres
En Nicaragua sobre incidencia de leucemia linfoide aguda (Pacheco 1996) y la
clasificacioacuten de leucemias agudas por Muntildeoz y Murillo en el antildeo 2005 encontraron
186 casos de leucemias linfoides agudas el grupo etaacutereo mas afectado fue de 2ndash5
antildeos (435) El subtipo de leucemia linfoide aguda maacutes frecuente fue la L1 con 149
casos y el inmunofenotipo fue la ldquoCalla o Comuacutenrdquo respectivamente Maacutes del 25 de
los pacientes procediacutea de la regioacuten de Managua siendo este el departamento con maacutes
predomino de leucemias en teacuterminos de frecuencia de casos diagnosticados El 81
de los pacientes revelaron la Mieloperoxidasa y Esterasa negativa coincidiendo con la
literatura internacional y con la experiencia nacional
Todos las evidencias brindadas en los estudios realizados anteriormente en Nicaragua
son semejantes a los informados seguacuten la clasificacioacuten FAB (Miller et al 1981)
6
III JUSTIFICACIOacuteN
En Nicaragua el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera atiende a los nintildeos que son
remitidos por sintomatologiacutea de afeccioacuten hematoloacutegica provenientes de otras
unidades asistenciales de todas las regiones del paiacutes Este el uacutenico hospital de
referencia hematoloacutegica para los nintildeos de todo el paiacutes Durante deacutecadas en este
centro se ha venido diagnosticando y estableciendo mejoriacuteas en el diagnoacutestico de las
leucemias infantiles La informacioacuten epidemioloacutegica que brinda este estudio permitiraacute
al personal interesado contar con informacioacuten actualizada (cifras y graacuteficos) de
comportamiento de las leucemias linfoides agudas se podraacute valorar las cifras
hematoloacutegicas de clasificacioacuten cliacutenica y de laboratorio conocer acerca de la respuesta
al tratamiento en el grupo muestreado facilitando la profundizacioacuten de estas
enfermedades y emitir recomendaciones al respecto
De acuerdo al anaacutelisis de los criterios aplicados y concertados para el diagnoacutestico de
leucemia infantil que se estaacuten aplicando en Nicaragua con este estudio se brindan
conocimientos en cuanto a la metodologiacutea empleada para detectar identificar y
clasificarlas leucemias linfoides agudas los subtipos encontrados asiacute como las
variantes atiacutepicas apoyando al personal de salud en el conocimiento y manejo de la
enfermedad al personal de laboratorio se enfatizaraacute con relacioacuten a la metodologiacutea de
trabajo y resultados obtenidos
En Nicaragua es importante contar con un modelo de vigilancia que permita acceder
de manera raacutepida y confiable a la informacioacuten sobre caacutencer (especiacuteficamente sobre
leucemias linfoides agudas) que oriente las nuevas pautas en cuanto a diagnoacutestico
monitoreo tratamiento y sobrevida de los nintildeos con leucemia
7
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cuaacutel es el comportamiento epidemioloacutegico de las leucemias infantiles atendidas en
el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera La Mascota en el periacuteodo de 1996 a
2006
Cuaacuteles caracteriacutesticas socio demograacuteficas predominan en los pacientes con
leucemia linfoide aguda
Cuaacutel es el patroacuten de distribucioacuten geograacutefico y temporal de los nintildeos
afectados seguacuten el tipo de leucemia
Queacute metodologiacutea diagnoacutestica se estaacute utilizando hasta el momento en el
diagnoacutestico de las leucemias agudas
Cuaacuteles son los factores familiares ambientales y socioculturales que se
encuentran en los pacientes con leucemia linfoide aguda
8
V OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el comportamiento epidemioloacutegico de la leucemia linfoide aguda en nintildeos
atendidos en el Hospital Infantil de enero 1996 a diciembre 2006
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar las caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de los
casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo de enero de 1996 a
diciembre de 2006
2 Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de nintildeos con leucemia linfoide
aguda diagnosticados entre enero 2005 a diciembre 2006
3 Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los
nintildeos con leucemia linfoide aguda del periacuteodo enero 2005 a diciembre
2006
9
VI MARCO DE REFERENCIA
Seguacuten Harmening la leucemia es una enfermedad maligna de los tejidos
hematopoyeacuteticos caracterizada por reemplazo d los elementos de la meacutedula oacutesea
normal con ceacutelulas sanguiacuteneas anormales (neoplaacutesicas)
Es por lo tanto que el concepto de leucemia agrupa diversas enfermedades que
tienen en comuacuten la transformacioacuten neoplaacutesica de las ceacutelulas hematopoyeacuteticas Fue
reconocida como patologiacutea individualizada hace 150 antildeos y debido a la relativa
frecuencia en nintildeos y a la gravedad de su pronoacutestico esta enfermedad ha sido objeto
de importante actividad de investigacioacuten tanto cliacutenica como bioloacutegica Gracias a este
esfuerzo la leucemia constituye la primera neoplasia generalizada en la que se ha
podido demostrar la curacioacuten con agentes farmacoloacutegicos sirviendo esta experiencia
como referencia para el tratamiento de otras neoplasias infantiles
61 Epidemiologiacutea
Seguacuten Marsan y Saacutenchez (2000) hematoacutelogos de Barcelona la LLA-comuacuten (LLA-c) es
la variedad maacutes frecuente en la infancia se plantea que puede ser la consecuencia
de una respuesta anoacutemala a una infeccioacuten comuacuten probablemente viral que ocurre
relativamente tardiacutea en la infancia en los paiacuteses maacutes desarrollados
La leucemia representa alrededor del 35 de las neoplasias en pacientes con edad
inferior a 15 antildeos (Peris 1994) La incidencia anual en paiacuteses desarrollados se estima
en 4 casos por cada 100000 nintildeos lo que representa unos 2000 casos nuevos
anuales en EEUU 400 en Francia y 250 en Espantildea Los datos espantildeoles estaacuten
tomados del Registro Nacional de Tumores Infantiles
Tipos de leucemia
La leucemia es una entidad heterogeacutenea debido a que puede desarrollarse a partir de
ceacutelulas en diferente estadiacuteo de diferenciacioacuten Por su evolucioacuten cliacutenica las leucemias
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
I INTRODUCCIOacuteN
Las leucemias agudas son trastornos de la ceacutelula progenitora caracterizados por una
proliferacioacuten neoplaacutesica maligna y acumulacioacuten de ceacutelulas hematopoyeacuteticas
inmaduras en la meacutedula oacutesea Las leucemias agudas representan el 35 de las
neoplasias en los nintildeos y la leucemia linfoide aguda (LLA) comprende el 85 de
ellas
Se define una leucemia linfoide aguda como una enfermedad caracterizada por
proliferacioacuten descontrolada y detencioacuten de maduracioacuten de ceacutelulas progenitoras
linfoides en la meacutedula oacutesea resultando un exceso de ceacutelulas malignas
Existen factores geneacuteticos ligados a las LLA (Cuevas 2002) se ha mencionado la
activacioacuten de protoncogenes como consecuencia de mutaciones o rearreglo de genes
lo que altera la expresioacuten del gen o la actividadestructura de su producto proteiacutenico
En el estado celular normal los protoncogenes dirigen el crecimiento la proliferacioacuten
y la diferenciacioacuten celular al codificar proteiacutenas implicadas en cada nivel de regulacioacuten
del crecimiento
Los factores medio ambientales son tambieacuten muy importantes en la aparicioacuten de
leucemias en el humano exposicioacuten a radiaciones explosiones atoacutemicas radiografiacuteas
y radioterapia amplia exposicioacuten a agentes alquilantes El papel de los virus se
sospecha con evidencias Gallo demostroacute que el retrovirus HTLV es el responsable de
una proliferacioacuten linfoide en personas de islas japonesas Las leucemias secundarias
son precedidas por una anomaliacutea molecular no maligna
El diagnoacutestico se sospecha con los datos cliacutenicos iniciales y se completa con el
hemograma mielograma anaacutelisis de factores de riesgo inicial principalmente
inmunoloacutegicos y citogeneacuteticos esto permite curar dos de cada tres infantes
La incidencia a nivel internacional (Plasschaert 2004) refiere una alta frecuencia en
Pobreza
Antecedentes de cancer
Siacutendrome
Down
2
edades de 2-5 antildeos (57 anual por cada 100000 nintildeos)
Los progresos en el tratamiento han mejorado la sobrevivencia a nivel internacional
es cerca del 95 hasta remisioacuten completa y sobrevida libre de eventos (Peris 1994)
en 5 antildeos es de 63-83
En EEUU Europa y Meacutexico se llevan registros generales por raza por sexo y edad
tipo de tumor sobrevida y pronoacutestico
En Espantildea especiacuteficamente la Fundacioacuten de Leucemia y linfoma tuvo la iniciativa de
promover el registro de Leucemia tambieacuten llamado Libro Blanco (Cuevas 2002) en
toda Espantildea simultaacuteneamente reflejaron la situacioacuten de las leucemias con relacioacuten a
paraacutemetros como mortalidad prevalencia incidencia y recursos existentes este
registro es uno de los maacutes completos y actualizados
En Nicaragua se guarda registro activo de todas las leucemias almacenaacutendose la
informacioacuten necesaria a traveacutes de medios fiacutesicos expedientes cliacutenicos completos que
contienen el seguimiento y monitoreo hematoloacutegico existe una base de datos brutos
que permite al personal meacutedico analizar e interpretar las leucemias infantiles sin
embargo no se habiacutea creado hasta el momento un registro epidemioloacutegico que
llenara los criterios recomendados internacionalmente y que facilitara a los
investigadores y personal de salud de informacioacuten estadiacutestica y que orientara
faacutecilmente sobre el comportamiento de dicha enfermedad
En el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera se han hecho grandes esfuerzos
estableciendo convenios con Italia vinculaacutendose con la red de hematooncologiacutea de
otros paiacuteses y asociaciones contra el caacutencer a pesar de ello todaviacutea falta establecer
un sistema procesado estadiacutestico epidemioloacutegico que brinde la informacioacuten por antildeos
grupo etaacutereo sexo que muestre en graacuteficos de faacutecil comprensioacuten de manera
longitudinal los ascensos y descensos en la frecuencia diagnoacutestica etc es decir que
presente con mayor profundidad la epidemiologiacutea de la leucemia linfoide aguda
3
Es importante destacar que en la medida que en Nicaragua se disponga de registros
nacionales y estadiacutesticas apropiadas acerca de la frecuencia y comportamiento de
sobrevida de la leucemia se podraacute contar con informacioacuten precisa que brinde las
condiciones idoacuteneas de interpretacioacuten y conocimiento epidemioloacutegico sobre la
enfermedad a su vez se podraacute mejorar la perspectiva de vida infantil proponiendo
nuevas maneras y enfoques terapeacuteuticos basados en el conocimiento de las
leucemias en Nicaragua
Las Normas para el abordaje de las enfermedades hemato-oncoloacutegicas pediaacutetricas
(Baacuteez 2001) citan que de acuerdo a estimaciones realizadas en los paiacuteses
desarrollados para el antildeo 2000 se diagnosticaron alrededor de 33000 nintildeos con
diferentes tipos de neoplasias malignas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo se
diagnosticaron 177000 nintildeos con alguacuten tipo de caacutencer o sea cinco veces mas casos
que en los paiacuteses desarrollados Por lo tanto cita Baacuteez no es de extrantildear que en
Nicaragua se esteacuten diagnosticando cerca de 200 casos anuales y que el caacutencer ocupe
el quinto lugar como causa de muerte en los nintildeos mayores de 4 antildeos Uno de los
principales problemas que Nicaragua enfrenta es el diagnoacutestico tardiacuteo la referencia
no oportuna y por lo tanto los nintildeos presentan enfermedades avanzadas con el
consecuente pronoacutestico desfavorable asiacute como la falta de un manejo intrahospitalario
mas uniforme y adecuado cuando el paciente acude al Centro Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
Con el presente estudio se contribuye con conocimientos y monitoreo de las
leucemias al brindar informacioacuten concerniente al comportamiento de las principales
variables epidemioloacutegicas su relacioacuten con los factores socioculturales econoacutemicos y
ambientales que permitan al personal de salud afectando la esperanza y calidad de
vida de los nintildeos y nintildeas leuceacutemicos Al equipo de investigadores en el aacuterea de
hematooncologiacutea le permitiraacute generar hipoacutetesis y dirigir estudios analiacuteticos partiendo
de los conocimientos baacutesicos que este trabajo le brinde
4
II ANTECEDENTES
Wertheimer y Leeper en un estudio epidemioloacutegico realizado en 1979 comunicaron
una vinculacioacuten entre la leucemia infantil y ciertas particularidades relativas a los
cables que conectaban sus viviendas a la liacutenea de distribucioacuten eleacutectrica Desde
entonces se han realizado numerosos estudios para profundizar en este importante
resultado El anaacutelisis realizado en 1996 por la Academia Nacional de Ciencias de los
Estados Unidos indicaba que la circunstancia de habitar cerca de una liacutenea eleacutectrica
pudiera estar asociada a un alto riesgo de leucemia infantil (riesgo relativo RR =15)
aunque no de otros caacutenceres No se aprecioacute en esos estudios ninguna relacioacuten
semejante entre el caacutencer y la exposicioacuten de los adultos en sus domicilios
En el periacuteodo 1983 ndash 2006 Marsaacuten y Saacutenchez en Cuba encontraron una mayor
incidencia de LLA (529 ) en el grupo de edad entre 2-5 antildeos Los nintildeos varones
blancos fueron los maacutes afectados El 988 de los enfermos presentoacute la variedad L1
En el 793 los leucocitos fueron de lt 20x109L y no se demostraron adenopatiacuteas
mediastiacutenicas al inicio de la enfermedad El 46 de los enfermos presentoacute
infiltracioacuten del sistema nervioso central (SNC) al inicio Se encontroacute hepatomegalia
esplenomegalia y adenopatiacuteas en el 471 241 y 31 respectivamente
Cuevas-Urioacutestegui (2002) plantea que en el aacutembito mundial es en la etapa de la
adolescencia donde hay maacutes dificultad de registro de leucemias y caacutenceres ya que
es muy difiacutecil tener un registro poblacional efectivo Aunque la OMS sentildeale
estructuras etareas recomendadas la mayoriacutea de paiacuteses no han podido establecerlo
eficazmente En muchos paiacuteses que no se cuenta con un registro poblacional
adecuado para caacutenceres ni se lleva vigilancia inclusive hay dificultades serias en
cuanto a la clasificacioacuten y diferenciacioacuten por grupo etaacutereo infantil y adolescente eacutesto
obviamente complica el anaacutelisis que sobre morbilidad y mortalidad se pueda efectuar
respecto al tema
5
En los uacuteltimos antildeos se han efectuado investigaciones encaminadas a determinar la
incidencia de las leucemias infantiles y su respuesta al tratamiento (Peris 1994)
Encontraacutendose en estos estudios una incidencia de 4 casos por cada 100000 nintildeos
en cuanto al mejor tratamiento se ha sentildealado por Peris donde mas del 60 de
pacientes responden bien a los faacutermacos lo cual se relaciona con la identificacioacuten
biologravegica adecuada del grupo al cual pertenece el paciente seguacuten FAB y el tipo de
riesgo determinada por los factores inmunoloacutegicos
Estudio realizado por Solisdo et al (1999) en la Repuacuteblica de Costa Rica acerca de la
citogeneacutetica y citoquiacutemica de pacientes con leucemia en dos hospitales nacionales
refiere que las leucemias linfoides agudas representaron el 98 de los casos del
total de leucemias agudas (1993-1996) Las clases maacutes frecuentes de leucemia
fueron en orden decreciente LAL (70) y LANL (27) El mayor nuacutemero de casos
de LAL se presentaron entre los tres y nueve antildeos de edad Dentro de la LAL el
subtipo LAL-1 (84) fue prevalente sobre el LAL-2 (16) No se presentoacute ninguacuten
caso de L3 En la LAL el 85 de las leucemias fueron del tipo B y maacutes frecuentes en
mujeres mientras que el 15 fueron de tipo T y predominaron en hombres
En Nicaragua sobre incidencia de leucemia linfoide aguda (Pacheco 1996) y la
clasificacioacuten de leucemias agudas por Muntildeoz y Murillo en el antildeo 2005 encontraron
186 casos de leucemias linfoides agudas el grupo etaacutereo mas afectado fue de 2ndash5
antildeos (435) El subtipo de leucemia linfoide aguda maacutes frecuente fue la L1 con 149
casos y el inmunofenotipo fue la ldquoCalla o Comuacutenrdquo respectivamente Maacutes del 25 de
los pacientes procediacutea de la regioacuten de Managua siendo este el departamento con maacutes
predomino de leucemias en teacuterminos de frecuencia de casos diagnosticados El 81
de los pacientes revelaron la Mieloperoxidasa y Esterasa negativa coincidiendo con la
literatura internacional y con la experiencia nacional
Todos las evidencias brindadas en los estudios realizados anteriormente en Nicaragua
son semejantes a los informados seguacuten la clasificacioacuten FAB (Miller et al 1981)
6
III JUSTIFICACIOacuteN
En Nicaragua el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera atiende a los nintildeos que son
remitidos por sintomatologiacutea de afeccioacuten hematoloacutegica provenientes de otras
unidades asistenciales de todas las regiones del paiacutes Este el uacutenico hospital de
referencia hematoloacutegica para los nintildeos de todo el paiacutes Durante deacutecadas en este
centro se ha venido diagnosticando y estableciendo mejoriacuteas en el diagnoacutestico de las
leucemias infantiles La informacioacuten epidemioloacutegica que brinda este estudio permitiraacute
al personal interesado contar con informacioacuten actualizada (cifras y graacuteficos) de
comportamiento de las leucemias linfoides agudas se podraacute valorar las cifras
hematoloacutegicas de clasificacioacuten cliacutenica y de laboratorio conocer acerca de la respuesta
al tratamiento en el grupo muestreado facilitando la profundizacioacuten de estas
enfermedades y emitir recomendaciones al respecto
De acuerdo al anaacutelisis de los criterios aplicados y concertados para el diagnoacutestico de
leucemia infantil que se estaacuten aplicando en Nicaragua con este estudio se brindan
conocimientos en cuanto a la metodologiacutea empleada para detectar identificar y
clasificarlas leucemias linfoides agudas los subtipos encontrados asiacute como las
variantes atiacutepicas apoyando al personal de salud en el conocimiento y manejo de la
enfermedad al personal de laboratorio se enfatizaraacute con relacioacuten a la metodologiacutea de
trabajo y resultados obtenidos
En Nicaragua es importante contar con un modelo de vigilancia que permita acceder
de manera raacutepida y confiable a la informacioacuten sobre caacutencer (especiacuteficamente sobre
leucemias linfoides agudas) que oriente las nuevas pautas en cuanto a diagnoacutestico
monitoreo tratamiento y sobrevida de los nintildeos con leucemia
7
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cuaacutel es el comportamiento epidemioloacutegico de las leucemias infantiles atendidas en
el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera La Mascota en el periacuteodo de 1996 a
2006
Cuaacuteles caracteriacutesticas socio demograacuteficas predominan en los pacientes con
leucemia linfoide aguda
Cuaacutel es el patroacuten de distribucioacuten geograacutefico y temporal de los nintildeos
afectados seguacuten el tipo de leucemia
Queacute metodologiacutea diagnoacutestica se estaacute utilizando hasta el momento en el
diagnoacutestico de las leucemias agudas
Cuaacuteles son los factores familiares ambientales y socioculturales que se
encuentran en los pacientes con leucemia linfoide aguda
8
V OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el comportamiento epidemioloacutegico de la leucemia linfoide aguda en nintildeos
atendidos en el Hospital Infantil de enero 1996 a diciembre 2006
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar las caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de los
casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo de enero de 1996 a
diciembre de 2006
2 Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de nintildeos con leucemia linfoide
aguda diagnosticados entre enero 2005 a diciembre 2006
3 Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los
nintildeos con leucemia linfoide aguda del periacuteodo enero 2005 a diciembre
2006
9
VI MARCO DE REFERENCIA
Seguacuten Harmening la leucemia es una enfermedad maligna de los tejidos
hematopoyeacuteticos caracterizada por reemplazo d los elementos de la meacutedula oacutesea
normal con ceacutelulas sanguiacuteneas anormales (neoplaacutesicas)
Es por lo tanto que el concepto de leucemia agrupa diversas enfermedades que
tienen en comuacuten la transformacioacuten neoplaacutesica de las ceacutelulas hematopoyeacuteticas Fue
reconocida como patologiacutea individualizada hace 150 antildeos y debido a la relativa
frecuencia en nintildeos y a la gravedad de su pronoacutestico esta enfermedad ha sido objeto
de importante actividad de investigacioacuten tanto cliacutenica como bioloacutegica Gracias a este
esfuerzo la leucemia constituye la primera neoplasia generalizada en la que se ha
podido demostrar la curacioacuten con agentes farmacoloacutegicos sirviendo esta experiencia
como referencia para el tratamiento de otras neoplasias infantiles
61 Epidemiologiacutea
Seguacuten Marsan y Saacutenchez (2000) hematoacutelogos de Barcelona la LLA-comuacuten (LLA-c) es
la variedad maacutes frecuente en la infancia se plantea que puede ser la consecuencia
de una respuesta anoacutemala a una infeccioacuten comuacuten probablemente viral que ocurre
relativamente tardiacutea en la infancia en los paiacuteses maacutes desarrollados
La leucemia representa alrededor del 35 de las neoplasias en pacientes con edad
inferior a 15 antildeos (Peris 1994) La incidencia anual en paiacuteses desarrollados se estima
en 4 casos por cada 100000 nintildeos lo que representa unos 2000 casos nuevos
anuales en EEUU 400 en Francia y 250 en Espantildea Los datos espantildeoles estaacuten
tomados del Registro Nacional de Tumores Infantiles
Tipos de leucemia
La leucemia es una entidad heterogeacutenea debido a que puede desarrollarse a partir de
ceacutelulas en diferente estadiacuteo de diferenciacioacuten Por su evolucioacuten cliacutenica las leucemias
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
2
edades de 2-5 antildeos (57 anual por cada 100000 nintildeos)
Los progresos en el tratamiento han mejorado la sobrevivencia a nivel internacional
es cerca del 95 hasta remisioacuten completa y sobrevida libre de eventos (Peris 1994)
en 5 antildeos es de 63-83
En EEUU Europa y Meacutexico se llevan registros generales por raza por sexo y edad
tipo de tumor sobrevida y pronoacutestico
En Espantildea especiacuteficamente la Fundacioacuten de Leucemia y linfoma tuvo la iniciativa de
promover el registro de Leucemia tambieacuten llamado Libro Blanco (Cuevas 2002) en
toda Espantildea simultaacuteneamente reflejaron la situacioacuten de las leucemias con relacioacuten a
paraacutemetros como mortalidad prevalencia incidencia y recursos existentes este
registro es uno de los maacutes completos y actualizados
En Nicaragua se guarda registro activo de todas las leucemias almacenaacutendose la
informacioacuten necesaria a traveacutes de medios fiacutesicos expedientes cliacutenicos completos que
contienen el seguimiento y monitoreo hematoloacutegico existe una base de datos brutos
que permite al personal meacutedico analizar e interpretar las leucemias infantiles sin
embargo no se habiacutea creado hasta el momento un registro epidemioloacutegico que
llenara los criterios recomendados internacionalmente y que facilitara a los
investigadores y personal de salud de informacioacuten estadiacutestica y que orientara
faacutecilmente sobre el comportamiento de dicha enfermedad
En el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera se han hecho grandes esfuerzos
estableciendo convenios con Italia vinculaacutendose con la red de hematooncologiacutea de
otros paiacuteses y asociaciones contra el caacutencer a pesar de ello todaviacutea falta establecer
un sistema procesado estadiacutestico epidemioloacutegico que brinde la informacioacuten por antildeos
grupo etaacutereo sexo que muestre en graacuteficos de faacutecil comprensioacuten de manera
longitudinal los ascensos y descensos en la frecuencia diagnoacutestica etc es decir que
presente con mayor profundidad la epidemiologiacutea de la leucemia linfoide aguda
3
Es importante destacar que en la medida que en Nicaragua se disponga de registros
nacionales y estadiacutesticas apropiadas acerca de la frecuencia y comportamiento de
sobrevida de la leucemia se podraacute contar con informacioacuten precisa que brinde las
condiciones idoacuteneas de interpretacioacuten y conocimiento epidemioloacutegico sobre la
enfermedad a su vez se podraacute mejorar la perspectiva de vida infantil proponiendo
nuevas maneras y enfoques terapeacuteuticos basados en el conocimiento de las
leucemias en Nicaragua
Las Normas para el abordaje de las enfermedades hemato-oncoloacutegicas pediaacutetricas
(Baacuteez 2001) citan que de acuerdo a estimaciones realizadas en los paiacuteses
desarrollados para el antildeo 2000 se diagnosticaron alrededor de 33000 nintildeos con
diferentes tipos de neoplasias malignas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo se
diagnosticaron 177000 nintildeos con alguacuten tipo de caacutencer o sea cinco veces mas casos
que en los paiacuteses desarrollados Por lo tanto cita Baacuteez no es de extrantildear que en
Nicaragua se esteacuten diagnosticando cerca de 200 casos anuales y que el caacutencer ocupe
el quinto lugar como causa de muerte en los nintildeos mayores de 4 antildeos Uno de los
principales problemas que Nicaragua enfrenta es el diagnoacutestico tardiacuteo la referencia
no oportuna y por lo tanto los nintildeos presentan enfermedades avanzadas con el
consecuente pronoacutestico desfavorable asiacute como la falta de un manejo intrahospitalario
mas uniforme y adecuado cuando el paciente acude al Centro Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
Con el presente estudio se contribuye con conocimientos y monitoreo de las
leucemias al brindar informacioacuten concerniente al comportamiento de las principales
variables epidemioloacutegicas su relacioacuten con los factores socioculturales econoacutemicos y
ambientales que permitan al personal de salud afectando la esperanza y calidad de
vida de los nintildeos y nintildeas leuceacutemicos Al equipo de investigadores en el aacuterea de
hematooncologiacutea le permitiraacute generar hipoacutetesis y dirigir estudios analiacuteticos partiendo
de los conocimientos baacutesicos que este trabajo le brinde
4
II ANTECEDENTES
Wertheimer y Leeper en un estudio epidemioloacutegico realizado en 1979 comunicaron
una vinculacioacuten entre la leucemia infantil y ciertas particularidades relativas a los
cables que conectaban sus viviendas a la liacutenea de distribucioacuten eleacutectrica Desde
entonces se han realizado numerosos estudios para profundizar en este importante
resultado El anaacutelisis realizado en 1996 por la Academia Nacional de Ciencias de los
Estados Unidos indicaba que la circunstancia de habitar cerca de una liacutenea eleacutectrica
pudiera estar asociada a un alto riesgo de leucemia infantil (riesgo relativo RR =15)
aunque no de otros caacutenceres No se aprecioacute en esos estudios ninguna relacioacuten
semejante entre el caacutencer y la exposicioacuten de los adultos en sus domicilios
En el periacuteodo 1983 ndash 2006 Marsaacuten y Saacutenchez en Cuba encontraron una mayor
incidencia de LLA (529 ) en el grupo de edad entre 2-5 antildeos Los nintildeos varones
blancos fueron los maacutes afectados El 988 de los enfermos presentoacute la variedad L1
En el 793 los leucocitos fueron de lt 20x109L y no se demostraron adenopatiacuteas
mediastiacutenicas al inicio de la enfermedad El 46 de los enfermos presentoacute
infiltracioacuten del sistema nervioso central (SNC) al inicio Se encontroacute hepatomegalia
esplenomegalia y adenopatiacuteas en el 471 241 y 31 respectivamente
Cuevas-Urioacutestegui (2002) plantea que en el aacutembito mundial es en la etapa de la
adolescencia donde hay maacutes dificultad de registro de leucemias y caacutenceres ya que
es muy difiacutecil tener un registro poblacional efectivo Aunque la OMS sentildeale
estructuras etareas recomendadas la mayoriacutea de paiacuteses no han podido establecerlo
eficazmente En muchos paiacuteses que no se cuenta con un registro poblacional
adecuado para caacutenceres ni se lleva vigilancia inclusive hay dificultades serias en
cuanto a la clasificacioacuten y diferenciacioacuten por grupo etaacutereo infantil y adolescente eacutesto
obviamente complica el anaacutelisis que sobre morbilidad y mortalidad se pueda efectuar
respecto al tema
5
En los uacuteltimos antildeos se han efectuado investigaciones encaminadas a determinar la
incidencia de las leucemias infantiles y su respuesta al tratamiento (Peris 1994)
Encontraacutendose en estos estudios una incidencia de 4 casos por cada 100000 nintildeos
en cuanto al mejor tratamiento se ha sentildealado por Peris donde mas del 60 de
pacientes responden bien a los faacutermacos lo cual se relaciona con la identificacioacuten
biologravegica adecuada del grupo al cual pertenece el paciente seguacuten FAB y el tipo de
riesgo determinada por los factores inmunoloacutegicos
Estudio realizado por Solisdo et al (1999) en la Repuacuteblica de Costa Rica acerca de la
citogeneacutetica y citoquiacutemica de pacientes con leucemia en dos hospitales nacionales
refiere que las leucemias linfoides agudas representaron el 98 de los casos del
total de leucemias agudas (1993-1996) Las clases maacutes frecuentes de leucemia
fueron en orden decreciente LAL (70) y LANL (27) El mayor nuacutemero de casos
de LAL se presentaron entre los tres y nueve antildeos de edad Dentro de la LAL el
subtipo LAL-1 (84) fue prevalente sobre el LAL-2 (16) No se presentoacute ninguacuten
caso de L3 En la LAL el 85 de las leucemias fueron del tipo B y maacutes frecuentes en
mujeres mientras que el 15 fueron de tipo T y predominaron en hombres
En Nicaragua sobre incidencia de leucemia linfoide aguda (Pacheco 1996) y la
clasificacioacuten de leucemias agudas por Muntildeoz y Murillo en el antildeo 2005 encontraron
186 casos de leucemias linfoides agudas el grupo etaacutereo mas afectado fue de 2ndash5
antildeos (435) El subtipo de leucemia linfoide aguda maacutes frecuente fue la L1 con 149
casos y el inmunofenotipo fue la ldquoCalla o Comuacutenrdquo respectivamente Maacutes del 25 de
los pacientes procediacutea de la regioacuten de Managua siendo este el departamento con maacutes
predomino de leucemias en teacuterminos de frecuencia de casos diagnosticados El 81
de los pacientes revelaron la Mieloperoxidasa y Esterasa negativa coincidiendo con la
literatura internacional y con la experiencia nacional
Todos las evidencias brindadas en los estudios realizados anteriormente en Nicaragua
son semejantes a los informados seguacuten la clasificacioacuten FAB (Miller et al 1981)
6
III JUSTIFICACIOacuteN
En Nicaragua el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera atiende a los nintildeos que son
remitidos por sintomatologiacutea de afeccioacuten hematoloacutegica provenientes de otras
unidades asistenciales de todas las regiones del paiacutes Este el uacutenico hospital de
referencia hematoloacutegica para los nintildeos de todo el paiacutes Durante deacutecadas en este
centro se ha venido diagnosticando y estableciendo mejoriacuteas en el diagnoacutestico de las
leucemias infantiles La informacioacuten epidemioloacutegica que brinda este estudio permitiraacute
al personal interesado contar con informacioacuten actualizada (cifras y graacuteficos) de
comportamiento de las leucemias linfoides agudas se podraacute valorar las cifras
hematoloacutegicas de clasificacioacuten cliacutenica y de laboratorio conocer acerca de la respuesta
al tratamiento en el grupo muestreado facilitando la profundizacioacuten de estas
enfermedades y emitir recomendaciones al respecto
De acuerdo al anaacutelisis de los criterios aplicados y concertados para el diagnoacutestico de
leucemia infantil que se estaacuten aplicando en Nicaragua con este estudio se brindan
conocimientos en cuanto a la metodologiacutea empleada para detectar identificar y
clasificarlas leucemias linfoides agudas los subtipos encontrados asiacute como las
variantes atiacutepicas apoyando al personal de salud en el conocimiento y manejo de la
enfermedad al personal de laboratorio se enfatizaraacute con relacioacuten a la metodologiacutea de
trabajo y resultados obtenidos
En Nicaragua es importante contar con un modelo de vigilancia que permita acceder
de manera raacutepida y confiable a la informacioacuten sobre caacutencer (especiacuteficamente sobre
leucemias linfoides agudas) que oriente las nuevas pautas en cuanto a diagnoacutestico
monitoreo tratamiento y sobrevida de los nintildeos con leucemia
7
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cuaacutel es el comportamiento epidemioloacutegico de las leucemias infantiles atendidas en
el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera La Mascota en el periacuteodo de 1996 a
2006
Cuaacuteles caracteriacutesticas socio demograacuteficas predominan en los pacientes con
leucemia linfoide aguda
Cuaacutel es el patroacuten de distribucioacuten geograacutefico y temporal de los nintildeos
afectados seguacuten el tipo de leucemia
Queacute metodologiacutea diagnoacutestica se estaacute utilizando hasta el momento en el
diagnoacutestico de las leucemias agudas
Cuaacuteles son los factores familiares ambientales y socioculturales que se
encuentran en los pacientes con leucemia linfoide aguda
8
V OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el comportamiento epidemioloacutegico de la leucemia linfoide aguda en nintildeos
atendidos en el Hospital Infantil de enero 1996 a diciembre 2006
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar las caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de los
casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo de enero de 1996 a
diciembre de 2006
2 Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de nintildeos con leucemia linfoide
aguda diagnosticados entre enero 2005 a diciembre 2006
3 Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los
nintildeos con leucemia linfoide aguda del periacuteodo enero 2005 a diciembre
2006
9
VI MARCO DE REFERENCIA
Seguacuten Harmening la leucemia es una enfermedad maligna de los tejidos
hematopoyeacuteticos caracterizada por reemplazo d los elementos de la meacutedula oacutesea
normal con ceacutelulas sanguiacuteneas anormales (neoplaacutesicas)
Es por lo tanto que el concepto de leucemia agrupa diversas enfermedades que
tienen en comuacuten la transformacioacuten neoplaacutesica de las ceacutelulas hematopoyeacuteticas Fue
reconocida como patologiacutea individualizada hace 150 antildeos y debido a la relativa
frecuencia en nintildeos y a la gravedad de su pronoacutestico esta enfermedad ha sido objeto
de importante actividad de investigacioacuten tanto cliacutenica como bioloacutegica Gracias a este
esfuerzo la leucemia constituye la primera neoplasia generalizada en la que se ha
podido demostrar la curacioacuten con agentes farmacoloacutegicos sirviendo esta experiencia
como referencia para el tratamiento de otras neoplasias infantiles
61 Epidemiologiacutea
Seguacuten Marsan y Saacutenchez (2000) hematoacutelogos de Barcelona la LLA-comuacuten (LLA-c) es
la variedad maacutes frecuente en la infancia se plantea que puede ser la consecuencia
de una respuesta anoacutemala a una infeccioacuten comuacuten probablemente viral que ocurre
relativamente tardiacutea en la infancia en los paiacuteses maacutes desarrollados
La leucemia representa alrededor del 35 de las neoplasias en pacientes con edad
inferior a 15 antildeos (Peris 1994) La incidencia anual en paiacuteses desarrollados se estima
en 4 casos por cada 100000 nintildeos lo que representa unos 2000 casos nuevos
anuales en EEUU 400 en Francia y 250 en Espantildea Los datos espantildeoles estaacuten
tomados del Registro Nacional de Tumores Infantiles
Tipos de leucemia
La leucemia es una entidad heterogeacutenea debido a que puede desarrollarse a partir de
ceacutelulas en diferente estadiacuteo de diferenciacioacuten Por su evolucioacuten cliacutenica las leucemias
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
3
Es importante destacar que en la medida que en Nicaragua se disponga de registros
nacionales y estadiacutesticas apropiadas acerca de la frecuencia y comportamiento de
sobrevida de la leucemia se podraacute contar con informacioacuten precisa que brinde las
condiciones idoacuteneas de interpretacioacuten y conocimiento epidemioloacutegico sobre la
enfermedad a su vez se podraacute mejorar la perspectiva de vida infantil proponiendo
nuevas maneras y enfoques terapeacuteuticos basados en el conocimiento de las
leucemias en Nicaragua
Las Normas para el abordaje de las enfermedades hemato-oncoloacutegicas pediaacutetricas
(Baacuteez 2001) citan que de acuerdo a estimaciones realizadas en los paiacuteses
desarrollados para el antildeo 2000 se diagnosticaron alrededor de 33000 nintildeos con
diferentes tipos de neoplasias malignas en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo se
diagnosticaron 177000 nintildeos con alguacuten tipo de caacutencer o sea cinco veces mas casos
que en los paiacuteses desarrollados Por lo tanto cita Baacuteez no es de extrantildear que en
Nicaragua se esteacuten diagnosticando cerca de 200 casos anuales y que el caacutencer ocupe
el quinto lugar como causa de muerte en los nintildeos mayores de 4 antildeos Uno de los
principales problemas que Nicaragua enfrenta es el diagnoacutestico tardiacuteo la referencia
no oportuna y por lo tanto los nintildeos presentan enfermedades avanzadas con el
consecuente pronoacutestico desfavorable asiacute como la falta de un manejo intrahospitalario
mas uniforme y adecuado cuando el paciente acude al Centro Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
Con el presente estudio se contribuye con conocimientos y monitoreo de las
leucemias al brindar informacioacuten concerniente al comportamiento de las principales
variables epidemioloacutegicas su relacioacuten con los factores socioculturales econoacutemicos y
ambientales que permitan al personal de salud afectando la esperanza y calidad de
vida de los nintildeos y nintildeas leuceacutemicos Al equipo de investigadores en el aacuterea de
hematooncologiacutea le permitiraacute generar hipoacutetesis y dirigir estudios analiacuteticos partiendo
de los conocimientos baacutesicos que este trabajo le brinde
4
II ANTECEDENTES
Wertheimer y Leeper en un estudio epidemioloacutegico realizado en 1979 comunicaron
una vinculacioacuten entre la leucemia infantil y ciertas particularidades relativas a los
cables que conectaban sus viviendas a la liacutenea de distribucioacuten eleacutectrica Desde
entonces se han realizado numerosos estudios para profundizar en este importante
resultado El anaacutelisis realizado en 1996 por la Academia Nacional de Ciencias de los
Estados Unidos indicaba que la circunstancia de habitar cerca de una liacutenea eleacutectrica
pudiera estar asociada a un alto riesgo de leucemia infantil (riesgo relativo RR =15)
aunque no de otros caacutenceres No se aprecioacute en esos estudios ninguna relacioacuten
semejante entre el caacutencer y la exposicioacuten de los adultos en sus domicilios
En el periacuteodo 1983 ndash 2006 Marsaacuten y Saacutenchez en Cuba encontraron una mayor
incidencia de LLA (529 ) en el grupo de edad entre 2-5 antildeos Los nintildeos varones
blancos fueron los maacutes afectados El 988 de los enfermos presentoacute la variedad L1
En el 793 los leucocitos fueron de lt 20x109L y no se demostraron adenopatiacuteas
mediastiacutenicas al inicio de la enfermedad El 46 de los enfermos presentoacute
infiltracioacuten del sistema nervioso central (SNC) al inicio Se encontroacute hepatomegalia
esplenomegalia y adenopatiacuteas en el 471 241 y 31 respectivamente
Cuevas-Urioacutestegui (2002) plantea que en el aacutembito mundial es en la etapa de la
adolescencia donde hay maacutes dificultad de registro de leucemias y caacutenceres ya que
es muy difiacutecil tener un registro poblacional efectivo Aunque la OMS sentildeale
estructuras etareas recomendadas la mayoriacutea de paiacuteses no han podido establecerlo
eficazmente En muchos paiacuteses que no se cuenta con un registro poblacional
adecuado para caacutenceres ni se lleva vigilancia inclusive hay dificultades serias en
cuanto a la clasificacioacuten y diferenciacioacuten por grupo etaacutereo infantil y adolescente eacutesto
obviamente complica el anaacutelisis que sobre morbilidad y mortalidad se pueda efectuar
respecto al tema
5
En los uacuteltimos antildeos se han efectuado investigaciones encaminadas a determinar la
incidencia de las leucemias infantiles y su respuesta al tratamiento (Peris 1994)
Encontraacutendose en estos estudios una incidencia de 4 casos por cada 100000 nintildeos
en cuanto al mejor tratamiento se ha sentildealado por Peris donde mas del 60 de
pacientes responden bien a los faacutermacos lo cual se relaciona con la identificacioacuten
biologravegica adecuada del grupo al cual pertenece el paciente seguacuten FAB y el tipo de
riesgo determinada por los factores inmunoloacutegicos
Estudio realizado por Solisdo et al (1999) en la Repuacuteblica de Costa Rica acerca de la
citogeneacutetica y citoquiacutemica de pacientes con leucemia en dos hospitales nacionales
refiere que las leucemias linfoides agudas representaron el 98 de los casos del
total de leucemias agudas (1993-1996) Las clases maacutes frecuentes de leucemia
fueron en orden decreciente LAL (70) y LANL (27) El mayor nuacutemero de casos
de LAL se presentaron entre los tres y nueve antildeos de edad Dentro de la LAL el
subtipo LAL-1 (84) fue prevalente sobre el LAL-2 (16) No se presentoacute ninguacuten
caso de L3 En la LAL el 85 de las leucemias fueron del tipo B y maacutes frecuentes en
mujeres mientras que el 15 fueron de tipo T y predominaron en hombres
En Nicaragua sobre incidencia de leucemia linfoide aguda (Pacheco 1996) y la
clasificacioacuten de leucemias agudas por Muntildeoz y Murillo en el antildeo 2005 encontraron
186 casos de leucemias linfoides agudas el grupo etaacutereo mas afectado fue de 2ndash5
antildeos (435) El subtipo de leucemia linfoide aguda maacutes frecuente fue la L1 con 149
casos y el inmunofenotipo fue la ldquoCalla o Comuacutenrdquo respectivamente Maacutes del 25 de
los pacientes procediacutea de la regioacuten de Managua siendo este el departamento con maacutes
predomino de leucemias en teacuterminos de frecuencia de casos diagnosticados El 81
de los pacientes revelaron la Mieloperoxidasa y Esterasa negativa coincidiendo con la
literatura internacional y con la experiencia nacional
Todos las evidencias brindadas en los estudios realizados anteriormente en Nicaragua
son semejantes a los informados seguacuten la clasificacioacuten FAB (Miller et al 1981)
6
III JUSTIFICACIOacuteN
En Nicaragua el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera atiende a los nintildeos que son
remitidos por sintomatologiacutea de afeccioacuten hematoloacutegica provenientes de otras
unidades asistenciales de todas las regiones del paiacutes Este el uacutenico hospital de
referencia hematoloacutegica para los nintildeos de todo el paiacutes Durante deacutecadas en este
centro se ha venido diagnosticando y estableciendo mejoriacuteas en el diagnoacutestico de las
leucemias infantiles La informacioacuten epidemioloacutegica que brinda este estudio permitiraacute
al personal interesado contar con informacioacuten actualizada (cifras y graacuteficos) de
comportamiento de las leucemias linfoides agudas se podraacute valorar las cifras
hematoloacutegicas de clasificacioacuten cliacutenica y de laboratorio conocer acerca de la respuesta
al tratamiento en el grupo muestreado facilitando la profundizacioacuten de estas
enfermedades y emitir recomendaciones al respecto
De acuerdo al anaacutelisis de los criterios aplicados y concertados para el diagnoacutestico de
leucemia infantil que se estaacuten aplicando en Nicaragua con este estudio se brindan
conocimientos en cuanto a la metodologiacutea empleada para detectar identificar y
clasificarlas leucemias linfoides agudas los subtipos encontrados asiacute como las
variantes atiacutepicas apoyando al personal de salud en el conocimiento y manejo de la
enfermedad al personal de laboratorio se enfatizaraacute con relacioacuten a la metodologiacutea de
trabajo y resultados obtenidos
En Nicaragua es importante contar con un modelo de vigilancia que permita acceder
de manera raacutepida y confiable a la informacioacuten sobre caacutencer (especiacuteficamente sobre
leucemias linfoides agudas) que oriente las nuevas pautas en cuanto a diagnoacutestico
monitoreo tratamiento y sobrevida de los nintildeos con leucemia
7
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cuaacutel es el comportamiento epidemioloacutegico de las leucemias infantiles atendidas en
el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera La Mascota en el periacuteodo de 1996 a
2006
Cuaacuteles caracteriacutesticas socio demograacuteficas predominan en los pacientes con
leucemia linfoide aguda
Cuaacutel es el patroacuten de distribucioacuten geograacutefico y temporal de los nintildeos
afectados seguacuten el tipo de leucemia
Queacute metodologiacutea diagnoacutestica se estaacute utilizando hasta el momento en el
diagnoacutestico de las leucemias agudas
Cuaacuteles son los factores familiares ambientales y socioculturales que se
encuentran en los pacientes con leucemia linfoide aguda
8
V OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el comportamiento epidemioloacutegico de la leucemia linfoide aguda en nintildeos
atendidos en el Hospital Infantil de enero 1996 a diciembre 2006
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar las caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de los
casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo de enero de 1996 a
diciembre de 2006
2 Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de nintildeos con leucemia linfoide
aguda diagnosticados entre enero 2005 a diciembre 2006
3 Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los
nintildeos con leucemia linfoide aguda del periacuteodo enero 2005 a diciembre
2006
9
VI MARCO DE REFERENCIA
Seguacuten Harmening la leucemia es una enfermedad maligna de los tejidos
hematopoyeacuteticos caracterizada por reemplazo d los elementos de la meacutedula oacutesea
normal con ceacutelulas sanguiacuteneas anormales (neoplaacutesicas)
Es por lo tanto que el concepto de leucemia agrupa diversas enfermedades que
tienen en comuacuten la transformacioacuten neoplaacutesica de las ceacutelulas hematopoyeacuteticas Fue
reconocida como patologiacutea individualizada hace 150 antildeos y debido a la relativa
frecuencia en nintildeos y a la gravedad de su pronoacutestico esta enfermedad ha sido objeto
de importante actividad de investigacioacuten tanto cliacutenica como bioloacutegica Gracias a este
esfuerzo la leucemia constituye la primera neoplasia generalizada en la que se ha
podido demostrar la curacioacuten con agentes farmacoloacutegicos sirviendo esta experiencia
como referencia para el tratamiento de otras neoplasias infantiles
61 Epidemiologiacutea
Seguacuten Marsan y Saacutenchez (2000) hematoacutelogos de Barcelona la LLA-comuacuten (LLA-c) es
la variedad maacutes frecuente en la infancia se plantea que puede ser la consecuencia
de una respuesta anoacutemala a una infeccioacuten comuacuten probablemente viral que ocurre
relativamente tardiacutea en la infancia en los paiacuteses maacutes desarrollados
La leucemia representa alrededor del 35 de las neoplasias en pacientes con edad
inferior a 15 antildeos (Peris 1994) La incidencia anual en paiacuteses desarrollados se estima
en 4 casos por cada 100000 nintildeos lo que representa unos 2000 casos nuevos
anuales en EEUU 400 en Francia y 250 en Espantildea Los datos espantildeoles estaacuten
tomados del Registro Nacional de Tumores Infantiles
Tipos de leucemia
La leucemia es una entidad heterogeacutenea debido a que puede desarrollarse a partir de
ceacutelulas en diferente estadiacuteo de diferenciacioacuten Por su evolucioacuten cliacutenica las leucemias
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
4
II ANTECEDENTES
Wertheimer y Leeper en un estudio epidemioloacutegico realizado en 1979 comunicaron
una vinculacioacuten entre la leucemia infantil y ciertas particularidades relativas a los
cables que conectaban sus viviendas a la liacutenea de distribucioacuten eleacutectrica Desde
entonces se han realizado numerosos estudios para profundizar en este importante
resultado El anaacutelisis realizado en 1996 por la Academia Nacional de Ciencias de los
Estados Unidos indicaba que la circunstancia de habitar cerca de una liacutenea eleacutectrica
pudiera estar asociada a un alto riesgo de leucemia infantil (riesgo relativo RR =15)
aunque no de otros caacutenceres No se aprecioacute en esos estudios ninguna relacioacuten
semejante entre el caacutencer y la exposicioacuten de los adultos en sus domicilios
En el periacuteodo 1983 ndash 2006 Marsaacuten y Saacutenchez en Cuba encontraron una mayor
incidencia de LLA (529 ) en el grupo de edad entre 2-5 antildeos Los nintildeos varones
blancos fueron los maacutes afectados El 988 de los enfermos presentoacute la variedad L1
En el 793 los leucocitos fueron de lt 20x109L y no se demostraron adenopatiacuteas
mediastiacutenicas al inicio de la enfermedad El 46 de los enfermos presentoacute
infiltracioacuten del sistema nervioso central (SNC) al inicio Se encontroacute hepatomegalia
esplenomegalia y adenopatiacuteas en el 471 241 y 31 respectivamente
Cuevas-Urioacutestegui (2002) plantea que en el aacutembito mundial es en la etapa de la
adolescencia donde hay maacutes dificultad de registro de leucemias y caacutenceres ya que
es muy difiacutecil tener un registro poblacional efectivo Aunque la OMS sentildeale
estructuras etareas recomendadas la mayoriacutea de paiacuteses no han podido establecerlo
eficazmente En muchos paiacuteses que no se cuenta con un registro poblacional
adecuado para caacutenceres ni se lleva vigilancia inclusive hay dificultades serias en
cuanto a la clasificacioacuten y diferenciacioacuten por grupo etaacutereo infantil y adolescente eacutesto
obviamente complica el anaacutelisis que sobre morbilidad y mortalidad se pueda efectuar
respecto al tema
5
En los uacuteltimos antildeos se han efectuado investigaciones encaminadas a determinar la
incidencia de las leucemias infantiles y su respuesta al tratamiento (Peris 1994)
Encontraacutendose en estos estudios una incidencia de 4 casos por cada 100000 nintildeos
en cuanto al mejor tratamiento se ha sentildealado por Peris donde mas del 60 de
pacientes responden bien a los faacutermacos lo cual se relaciona con la identificacioacuten
biologravegica adecuada del grupo al cual pertenece el paciente seguacuten FAB y el tipo de
riesgo determinada por los factores inmunoloacutegicos
Estudio realizado por Solisdo et al (1999) en la Repuacuteblica de Costa Rica acerca de la
citogeneacutetica y citoquiacutemica de pacientes con leucemia en dos hospitales nacionales
refiere que las leucemias linfoides agudas representaron el 98 de los casos del
total de leucemias agudas (1993-1996) Las clases maacutes frecuentes de leucemia
fueron en orden decreciente LAL (70) y LANL (27) El mayor nuacutemero de casos
de LAL se presentaron entre los tres y nueve antildeos de edad Dentro de la LAL el
subtipo LAL-1 (84) fue prevalente sobre el LAL-2 (16) No se presentoacute ninguacuten
caso de L3 En la LAL el 85 de las leucemias fueron del tipo B y maacutes frecuentes en
mujeres mientras que el 15 fueron de tipo T y predominaron en hombres
En Nicaragua sobre incidencia de leucemia linfoide aguda (Pacheco 1996) y la
clasificacioacuten de leucemias agudas por Muntildeoz y Murillo en el antildeo 2005 encontraron
186 casos de leucemias linfoides agudas el grupo etaacutereo mas afectado fue de 2ndash5
antildeos (435) El subtipo de leucemia linfoide aguda maacutes frecuente fue la L1 con 149
casos y el inmunofenotipo fue la ldquoCalla o Comuacutenrdquo respectivamente Maacutes del 25 de
los pacientes procediacutea de la regioacuten de Managua siendo este el departamento con maacutes
predomino de leucemias en teacuterminos de frecuencia de casos diagnosticados El 81
de los pacientes revelaron la Mieloperoxidasa y Esterasa negativa coincidiendo con la
literatura internacional y con la experiencia nacional
Todos las evidencias brindadas en los estudios realizados anteriormente en Nicaragua
son semejantes a los informados seguacuten la clasificacioacuten FAB (Miller et al 1981)
6
III JUSTIFICACIOacuteN
En Nicaragua el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera atiende a los nintildeos que son
remitidos por sintomatologiacutea de afeccioacuten hematoloacutegica provenientes de otras
unidades asistenciales de todas las regiones del paiacutes Este el uacutenico hospital de
referencia hematoloacutegica para los nintildeos de todo el paiacutes Durante deacutecadas en este
centro se ha venido diagnosticando y estableciendo mejoriacuteas en el diagnoacutestico de las
leucemias infantiles La informacioacuten epidemioloacutegica que brinda este estudio permitiraacute
al personal interesado contar con informacioacuten actualizada (cifras y graacuteficos) de
comportamiento de las leucemias linfoides agudas se podraacute valorar las cifras
hematoloacutegicas de clasificacioacuten cliacutenica y de laboratorio conocer acerca de la respuesta
al tratamiento en el grupo muestreado facilitando la profundizacioacuten de estas
enfermedades y emitir recomendaciones al respecto
De acuerdo al anaacutelisis de los criterios aplicados y concertados para el diagnoacutestico de
leucemia infantil que se estaacuten aplicando en Nicaragua con este estudio se brindan
conocimientos en cuanto a la metodologiacutea empleada para detectar identificar y
clasificarlas leucemias linfoides agudas los subtipos encontrados asiacute como las
variantes atiacutepicas apoyando al personal de salud en el conocimiento y manejo de la
enfermedad al personal de laboratorio se enfatizaraacute con relacioacuten a la metodologiacutea de
trabajo y resultados obtenidos
En Nicaragua es importante contar con un modelo de vigilancia que permita acceder
de manera raacutepida y confiable a la informacioacuten sobre caacutencer (especiacuteficamente sobre
leucemias linfoides agudas) que oriente las nuevas pautas en cuanto a diagnoacutestico
monitoreo tratamiento y sobrevida de los nintildeos con leucemia
7
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cuaacutel es el comportamiento epidemioloacutegico de las leucemias infantiles atendidas en
el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera La Mascota en el periacuteodo de 1996 a
2006
Cuaacuteles caracteriacutesticas socio demograacuteficas predominan en los pacientes con
leucemia linfoide aguda
Cuaacutel es el patroacuten de distribucioacuten geograacutefico y temporal de los nintildeos
afectados seguacuten el tipo de leucemia
Queacute metodologiacutea diagnoacutestica se estaacute utilizando hasta el momento en el
diagnoacutestico de las leucemias agudas
Cuaacuteles son los factores familiares ambientales y socioculturales que se
encuentran en los pacientes con leucemia linfoide aguda
8
V OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el comportamiento epidemioloacutegico de la leucemia linfoide aguda en nintildeos
atendidos en el Hospital Infantil de enero 1996 a diciembre 2006
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar las caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de los
casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo de enero de 1996 a
diciembre de 2006
2 Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de nintildeos con leucemia linfoide
aguda diagnosticados entre enero 2005 a diciembre 2006
3 Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los
nintildeos con leucemia linfoide aguda del periacuteodo enero 2005 a diciembre
2006
9
VI MARCO DE REFERENCIA
Seguacuten Harmening la leucemia es una enfermedad maligna de los tejidos
hematopoyeacuteticos caracterizada por reemplazo d los elementos de la meacutedula oacutesea
normal con ceacutelulas sanguiacuteneas anormales (neoplaacutesicas)
Es por lo tanto que el concepto de leucemia agrupa diversas enfermedades que
tienen en comuacuten la transformacioacuten neoplaacutesica de las ceacutelulas hematopoyeacuteticas Fue
reconocida como patologiacutea individualizada hace 150 antildeos y debido a la relativa
frecuencia en nintildeos y a la gravedad de su pronoacutestico esta enfermedad ha sido objeto
de importante actividad de investigacioacuten tanto cliacutenica como bioloacutegica Gracias a este
esfuerzo la leucemia constituye la primera neoplasia generalizada en la que se ha
podido demostrar la curacioacuten con agentes farmacoloacutegicos sirviendo esta experiencia
como referencia para el tratamiento de otras neoplasias infantiles
61 Epidemiologiacutea
Seguacuten Marsan y Saacutenchez (2000) hematoacutelogos de Barcelona la LLA-comuacuten (LLA-c) es
la variedad maacutes frecuente en la infancia se plantea que puede ser la consecuencia
de una respuesta anoacutemala a una infeccioacuten comuacuten probablemente viral que ocurre
relativamente tardiacutea en la infancia en los paiacuteses maacutes desarrollados
La leucemia representa alrededor del 35 de las neoplasias en pacientes con edad
inferior a 15 antildeos (Peris 1994) La incidencia anual en paiacuteses desarrollados se estima
en 4 casos por cada 100000 nintildeos lo que representa unos 2000 casos nuevos
anuales en EEUU 400 en Francia y 250 en Espantildea Los datos espantildeoles estaacuten
tomados del Registro Nacional de Tumores Infantiles
Tipos de leucemia
La leucemia es una entidad heterogeacutenea debido a que puede desarrollarse a partir de
ceacutelulas en diferente estadiacuteo de diferenciacioacuten Por su evolucioacuten cliacutenica las leucemias
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
5
En los uacuteltimos antildeos se han efectuado investigaciones encaminadas a determinar la
incidencia de las leucemias infantiles y su respuesta al tratamiento (Peris 1994)
Encontraacutendose en estos estudios una incidencia de 4 casos por cada 100000 nintildeos
en cuanto al mejor tratamiento se ha sentildealado por Peris donde mas del 60 de
pacientes responden bien a los faacutermacos lo cual se relaciona con la identificacioacuten
biologravegica adecuada del grupo al cual pertenece el paciente seguacuten FAB y el tipo de
riesgo determinada por los factores inmunoloacutegicos
Estudio realizado por Solisdo et al (1999) en la Repuacuteblica de Costa Rica acerca de la
citogeneacutetica y citoquiacutemica de pacientes con leucemia en dos hospitales nacionales
refiere que las leucemias linfoides agudas representaron el 98 de los casos del
total de leucemias agudas (1993-1996) Las clases maacutes frecuentes de leucemia
fueron en orden decreciente LAL (70) y LANL (27) El mayor nuacutemero de casos
de LAL se presentaron entre los tres y nueve antildeos de edad Dentro de la LAL el
subtipo LAL-1 (84) fue prevalente sobre el LAL-2 (16) No se presentoacute ninguacuten
caso de L3 En la LAL el 85 de las leucemias fueron del tipo B y maacutes frecuentes en
mujeres mientras que el 15 fueron de tipo T y predominaron en hombres
En Nicaragua sobre incidencia de leucemia linfoide aguda (Pacheco 1996) y la
clasificacioacuten de leucemias agudas por Muntildeoz y Murillo en el antildeo 2005 encontraron
186 casos de leucemias linfoides agudas el grupo etaacutereo mas afectado fue de 2ndash5
antildeos (435) El subtipo de leucemia linfoide aguda maacutes frecuente fue la L1 con 149
casos y el inmunofenotipo fue la ldquoCalla o Comuacutenrdquo respectivamente Maacutes del 25 de
los pacientes procediacutea de la regioacuten de Managua siendo este el departamento con maacutes
predomino de leucemias en teacuterminos de frecuencia de casos diagnosticados El 81
de los pacientes revelaron la Mieloperoxidasa y Esterasa negativa coincidiendo con la
literatura internacional y con la experiencia nacional
Todos las evidencias brindadas en los estudios realizados anteriormente en Nicaragua
son semejantes a los informados seguacuten la clasificacioacuten FAB (Miller et al 1981)
6
III JUSTIFICACIOacuteN
En Nicaragua el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera atiende a los nintildeos que son
remitidos por sintomatologiacutea de afeccioacuten hematoloacutegica provenientes de otras
unidades asistenciales de todas las regiones del paiacutes Este el uacutenico hospital de
referencia hematoloacutegica para los nintildeos de todo el paiacutes Durante deacutecadas en este
centro se ha venido diagnosticando y estableciendo mejoriacuteas en el diagnoacutestico de las
leucemias infantiles La informacioacuten epidemioloacutegica que brinda este estudio permitiraacute
al personal interesado contar con informacioacuten actualizada (cifras y graacuteficos) de
comportamiento de las leucemias linfoides agudas se podraacute valorar las cifras
hematoloacutegicas de clasificacioacuten cliacutenica y de laboratorio conocer acerca de la respuesta
al tratamiento en el grupo muestreado facilitando la profundizacioacuten de estas
enfermedades y emitir recomendaciones al respecto
De acuerdo al anaacutelisis de los criterios aplicados y concertados para el diagnoacutestico de
leucemia infantil que se estaacuten aplicando en Nicaragua con este estudio se brindan
conocimientos en cuanto a la metodologiacutea empleada para detectar identificar y
clasificarlas leucemias linfoides agudas los subtipos encontrados asiacute como las
variantes atiacutepicas apoyando al personal de salud en el conocimiento y manejo de la
enfermedad al personal de laboratorio se enfatizaraacute con relacioacuten a la metodologiacutea de
trabajo y resultados obtenidos
En Nicaragua es importante contar con un modelo de vigilancia que permita acceder
de manera raacutepida y confiable a la informacioacuten sobre caacutencer (especiacuteficamente sobre
leucemias linfoides agudas) que oriente las nuevas pautas en cuanto a diagnoacutestico
monitoreo tratamiento y sobrevida de los nintildeos con leucemia
7
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cuaacutel es el comportamiento epidemioloacutegico de las leucemias infantiles atendidas en
el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera La Mascota en el periacuteodo de 1996 a
2006
Cuaacuteles caracteriacutesticas socio demograacuteficas predominan en los pacientes con
leucemia linfoide aguda
Cuaacutel es el patroacuten de distribucioacuten geograacutefico y temporal de los nintildeos
afectados seguacuten el tipo de leucemia
Queacute metodologiacutea diagnoacutestica se estaacute utilizando hasta el momento en el
diagnoacutestico de las leucemias agudas
Cuaacuteles son los factores familiares ambientales y socioculturales que se
encuentran en los pacientes con leucemia linfoide aguda
8
V OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el comportamiento epidemioloacutegico de la leucemia linfoide aguda en nintildeos
atendidos en el Hospital Infantil de enero 1996 a diciembre 2006
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar las caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de los
casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo de enero de 1996 a
diciembre de 2006
2 Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de nintildeos con leucemia linfoide
aguda diagnosticados entre enero 2005 a diciembre 2006
3 Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los
nintildeos con leucemia linfoide aguda del periacuteodo enero 2005 a diciembre
2006
9
VI MARCO DE REFERENCIA
Seguacuten Harmening la leucemia es una enfermedad maligna de los tejidos
hematopoyeacuteticos caracterizada por reemplazo d los elementos de la meacutedula oacutesea
normal con ceacutelulas sanguiacuteneas anormales (neoplaacutesicas)
Es por lo tanto que el concepto de leucemia agrupa diversas enfermedades que
tienen en comuacuten la transformacioacuten neoplaacutesica de las ceacutelulas hematopoyeacuteticas Fue
reconocida como patologiacutea individualizada hace 150 antildeos y debido a la relativa
frecuencia en nintildeos y a la gravedad de su pronoacutestico esta enfermedad ha sido objeto
de importante actividad de investigacioacuten tanto cliacutenica como bioloacutegica Gracias a este
esfuerzo la leucemia constituye la primera neoplasia generalizada en la que se ha
podido demostrar la curacioacuten con agentes farmacoloacutegicos sirviendo esta experiencia
como referencia para el tratamiento de otras neoplasias infantiles
61 Epidemiologiacutea
Seguacuten Marsan y Saacutenchez (2000) hematoacutelogos de Barcelona la LLA-comuacuten (LLA-c) es
la variedad maacutes frecuente en la infancia se plantea que puede ser la consecuencia
de una respuesta anoacutemala a una infeccioacuten comuacuten probablemente viral que ocurre
relativamente tardiacutea en la infancia en los paiacuteses maacutes desarrollados
La leucemia representa alrededor del 35 de las neoplasias en pacientes con edad
inferior a 15 antildeos (Peris 1994) La incidencia anual en paiacuteses desarrollados se estima
en 4 casos por cada 100000 nintildeos lo que representa unos 2000 casos nuevos
anuales en EEUU 400 en Francia y 250 en Espantildea Los datos espantildeoles estaacuten
tomados del Registro Nacional de Tumores Infantiles
Tipos de leucemia
La leucemia es una entidad heterogeacutenea debido a que puede desarrollarse a partir de
ceacutelulas en diferente estadiacuteo de diferenciacioacuten Por su evolucioacuten cliacutenica las leucemias
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
6
III JUSTIFICACIOacuteN
En Nicaragua el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera atiende a los nintildeos que son
remitidos por sintomatologiacutea de afeccioacuten hematoloacutegica provenientes de otras
unidades asistenciales de todas las regiones del paiacutes Este el uacutenico hospital de
referencia hematoloacutegica para los nintildeos de todo el paiacutes Durante deacutecadas en este
centro se ha venido diagnosticando y estableciendo mejoriacuteas en el diagnoacutestico de las
leucemias infantiles La informacioacuten epidemioloacutegica que brinda este estudio permitiraacute
al personal interesado contar con informacioacuten actualizada (cifras y graacuteficos) de
comportamiento de las leucemias linfoides agudas se podraacute valorar las cifras
hematoloacutegicas de clasificacioacuten cliacutenica y de laboratorio conocer acerca de la respuesta
al tratamiento en el grupo muestreado facilitando la profundizacioacuten de estas
enfermedades y emitir recomendaciones al respecto
De acuerdo al anaacutelisis de los criterios aplicados y concertados para el diagnoacutestico de
leucemia infantil que se estaacuten aplicando en Nicaragua con este estudio se brindan
conocimientos en cuanto a la metodologiacutea empleada para detectar identificar y
clasificarlas leucemias linfoides agudas los subtipos encontrados asiacute como las
variantes atiacutepicas apoyando al personal de salud en el conocimiento y manejo de la
enfermedad al personal de laboratorio se enfatizaraacute con relacioacuten a la metodologiacutea de
trabajo y resultados obtenidos
En Nicaragua es importante contar con un modelo de vigilancia que permita acceder
de manera raacutepida y confiable a la informacioacuten sobre caacutencer (especiacuteficamente sobre
leucemias linfoides agudas) que oriente las nuevas pautas en cuanto a diagnoacutestico
monitoreo tratamiento y sobrevida de los nintildeos con leucemia
7
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cuaacutel es el comportamiento epidemioloacutegico de las leucemias infantiles atendidas en
el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera La Mascota en el periacuteodo de 1996 a
2006
Cuaacuteles caracteriacutesticas socio demograacuteficas predominan en los pacientes con
leucemia linfoide aguda
Cuaacutel es el patroacuten de distribucioacuten geograacutefico y temporal de los nintildeos
afectados seguacuten el tipo de leucemia
Queacute metodologiacutea diagnoacutestica se estaacute utilizando hasta el momento en el
diagnoacutestico de las leucemias agudas
Cuaacuteles son los factores familiares ambientales y socioculturales que se
encuentran en los pacientes con leucemia linfoide aguda
8
V OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el comportamiento epidemioloacutegico de la leucemia linfoide aguda en nintildeos
atendidos en el Hospital Infantil de enero 1996 a diciembre 2006
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar las caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de los
casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo de enero de 1996 a
diciembre de 2006
2 Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de nintildeos con leucemia linfoide
aguda diagnosticados entre enero 2005 a diciembre 2006
3 Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los
nintildeos con leucemia linfoide aguda del periacuteodo enero 2005 a diciembre
2006
9
VI MARCO DE REFERENCIA
Seguacuten Harmening la leucemia es una enfermedad maligna de los tejidos
hematopoyeacuteticos caracterizada por reemplazo d los elementos de la meacutedula oacutesea
normal con ceacutelulas sanguiacuteneas anormales (neoplaacutesicas)
Es por lo tanto que el concepto de leucemia agrupa diversas enfermedades que
tienen en comuacuten la transformacioacuten neoplaacutesica de las ceacutelulas hematopoyeacuteticas Fue
reconocida como patologiacutea individualizada hace 150 antildeos y debido a la relativa
frecuencia en nintildeos y a la gravedad de su pronoacutestico esta enfermedad ha sido objeto
de importante actividad de investigacioacuten tanto cliacutenica como bioloacutegica Gracias a este
esfuerzo la leucemia constituye la primera neoplasia generalizada en la que se ha
podido demostrar la curacioacuten con agentes farmacoloacutegicos sirviendo esta experiencia
como referencia para el tratamiento de otras neoplasias infantiles
61 Epidemiologiacutea
Seguacuten Marsan y Saacutenchez (2000) hematoacutelogos de Barcelona la LLA-comuacuten (LLA-c) es
la variedad maacutes frecuente en la infancia se plantea que puede ser la consecuencia
de una respuesta anoacutemala a una infeccioacuten comuacuten probablemente viral que ocurre
relativamente tardiacutea en la infancia en los paiacuteses maacutes desarrollados
La leucemia representa alrededor del 35 de las neoplasias en pacientes con edad
inferior a 15 antildeos (Peris 1994) La incidencia anual en paiacuteses desarrollados se estima
en 4 casos por cada 100000 nintildeos lo que representa unos 2000 casos nuevos
anuales en EEUU 400 en Francia y 250 en Espantildea Los datos espantildeoles estaacuten
tomados del Registro Nacional de Tumores Infantiles
Tipos de leucemia
La leucemia es una entidad heterogeacutenea debido a que puede desarrollarse a partir de
ceacutelulas en diferente estadiacuteo de diferenciacioacuten Por su evolucioacuten cliacutenica las leucemias
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
7
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cuaacutel es el comportamiento epidemioloacutegico de las leucemias infantiles atendidas en
el Hospital Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera La Mascota en el periacuteodo de 1996 a
2006
Cuaacuteles caracteriacutesticas socio demograacuteficas predominan en los pacientes con
leucemia linfoide aguda
Cuaacutel es el patroacuten de distribucioacuten geograacutefico y temporal de los nintildeos
afectados seguacuten el tipo de leucemia
Queacute metodologiacutea diagnoacutestica se estaacute utilizando hasta el momento en el
diagnoacutestico de las leucemias agudas
Cuaacuteles son los factores familiares ambientales y socioculturales que se
encuentran en los pacientes con leucemia linfoide aguda
8
V OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el comportamiento epidemioloacutegico de la leucemia linfoide aguda en nintildeos
atendidos en el Hospital Infantil de enero 1996 a diciembre 2006
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar las caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de los
casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo de enero de 1996 a
diciembre de 2006
2 Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de nintildeos con leucemia linfoide
aguda diagnosticados entre enero 2005 a diciembre 2006
3 Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los
nintildeos con leucemia linfoide aguda del periacuteodo enero 2005 a diciembre
2006
9
VI MARCO DE REFERENCIA
Seguacuten Harmening la leucemia es una enfermedad maligna de los tejidos
hematopoyeacuteticos caracterizada por reemplazo d los elementos de la meacutedula oacutesea
normal con ceacutelulas sanguiacuteneas anormales (neoplaacutesicas)
Es por lo tanto que el concepto de leucemia agrupa diversas enfermedades que
tienen en comuacuten la transformacioacuten neoplaacutesica de las ceacutelulas hematopoyeacuteticas Fue
reconocida como patologiacutea individualizada hace 150 antildeos y debido a la relativa
frecuencia en nintildeos y a la gravedad de su pronoacutestico esta enfermedad ha sido objeto
de importante actividad de investigacioacuten tanto cliacutenica como bioloacutegica Gracias a este
esfuerzo la leucemia constituye la primera neoplasia generalizada en la que se ha
podido demostrar la curacioacuten con agentes farmacoloacutegicos sirviendo esta experiencia
como referencia para el tratamiento de otras neoplasias infantiles
61 Epidemiologiacutea
Seguacuten Marsan y Saacutenchez (2000) hematoacutelogos de Barcelona la LLA-comuacuten (LLA-c) es
la variedad maacutes frecuente en la infancia se plantea que puede ser la consecuencia
de una respuesta anoacutemala a una infeccioacuten comuacuten probablemente viral que ocurre
relativamente tardiacutea en la infancia en los paiacuteses maacutes desarrollados
La leucemia representa alrededor del 35 de las neoplasias en pacientes con edad
inferior a 15 antildeos (Peris 1994) La incidencia anual en paiacuteses desarrollados se estima
en 4 casos por cada 100000 nintildeos lo que representa unos 2000 casos nuevos
anuales en EEUU 400 en Francia y 250 en Espantildea Los datos espantildeoles estaacuten
tomados del Registro Nacional de Tumores Infantiles
Tipos de leucemia
La leucemia es una entidad heterogeacutenea debido a que puede desarrollarse a partir de
ceacutelulas en diferente estadiacuteo de diferenciacioacuten Por su evolucioacuten cliacutenica las leucemias
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
8
V OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el comportamiento epidemioloacutegico de la leucemia linfoide aguda en nintildeos
atendidos en el Hospital Infantil de enero 1996 a diciembre 2006
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar las caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de los
casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo de enero de 1996 a
diciembre de 2006
2 Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de nintildeos con leucemia linfoide
aguda diagnosticados entre enero 2005 a diciembre 2006
3 Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los
nintildeos con leucemia linfoide aguda del periacuteodo enero 2005 a diciembre
2006
9
VI MARCO DE REFERENCIA
Seguacuten Harmening la leucemia es una enfermedad maligna de los tejidos
hematopoyeacuteticos caracterizada por reemplazo d los elementos de la meacutedula oacutesea
normal con ceacutelulas sanguiacuteneas anormales (neoplaacutesicas)
Es por lo tanto que el concepto de leucemia agrupa diversas enfermedades que
tienen en comuacuten la transformacioacuten neoplaacutesica de las ceacutelulas hematopoyeacuteticas Fue
reconocida como patologiacutea individualizada hace 150 antildeos y debido a la relativa
frecuencia en nintildeos y a la gravedad de su pronoacutestico esta enfermedad ha sido objeto
de importante actividad de investigacioacuten tanto cliacutenica como bioloacutegica Gracias a este
esfuerzo la leucemia constituye la primera neoplasia generalizada en la que se ha
podido demostrar la curacioacuten con agentes farmacoloacutegicos sirviendo esta experiencia
como referencia para el tratamiento de otras neoplasias infantiles
61 Epidemiologiacutea
Seguacuten Marsan y Saacutenchez (2000) hematoacutelogos de Barcelona la LLA-comuacuten (LLA-c) es
la variedad maacutes frecuente en la infancia se plantea que puede ser la consecuencia
de una respuesta anoacutemala a una infeccioacuten comuacuten probablemente viral que ocurre
relativamente tardiacutea en la infancia en los paiacuteses maacutes desarrollados
La leucemia representa alrededor del 35 de las neoplasias en pacientes con edad
inferior a 15 antildeos (Peris 1994) La incidencia anual en paiacuteses desarrollados se estima
en 4 casos por cada 100000 nintildeos lo que representa unos 2000 casos nuevos
anuales en EEUU 400 en Francia y 250 en Espantildea Los datos espantildeoles estaacuten
tomados del Registro Nacional de Tumores Infantiles
Tipos de leucemia
La leucemia es una entidad heterogeacutenea debido a que puede desarrollarse a partir de
ceacutelulas en diferente estadiacuteo de diferenciacioacuten Por su evolucioacuten cliacutenica las leucemias
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
9
VI MARCO DE REFERENCIA
Seguacuten Harmening la leucemia es una enfermedad maligna de los tejidos
hematopoyeacuteticos caracterizada por reemplazo d los elementos de la meacutedula oacutesea
normal con ceacutelulas sanguiacuteneas anormales (neoplaacutesicas)
Es por lo tanto que el concepto de leucemia agrupa diversas enfermedades que
tienen en comuacuten la transformacioacuten neoplaacutesica de las ceacutelulas hematopoyeacuteticas Fue
reconocida como patologiacutea individualizada hace 150 antildeos y debido a la relativa
frecuencia en nintildeos y a la gravedad de su pronoacutestico esta enfermedad ha sido objeto
de importante actividad de investigacioacuten tanto cliacutenica como bioloacutegica Gracias a este
esfuerzo la leucemia constituye la primera neoplasia generalizada en la que se ha
podido demostrar la curacioacuten con agentes farmacoloacutegicos sirviendo esta experiencia
como referencia para el tratamiento de otras neoplasias infantiles
61 Epidemiologiacutea
Seguacuten Marsan y Saacutenchez (2000) hematoacutelogos de Barcelona la LLA-comuacuten (LLA-c) es
la variedad maacutes frecuente en la infancia se plantea que puede ser la consecuencia
de una respuesta anoacutemala a una infeccioacuten comuacuten probablemente viral que ocurre
relativamente tardiacutea en la infancia en los paiacuteses maacutes desarrollados
La leucemia representa alrededor del 35 de las neoplasias en pacientes con edad
inferior a 15 antildeos (Peris 1994) La incidencia anual en paiacuteses desarrollados se estima
en 4 casos por cada 100000 nintildeos lo que representa unos 2000 casos nuevos
anuales en EEUU 400 en Francia y 250 en Espantildea Los datos espantildeoles estaacuten
tomados del Registro Nacional de Tumores Infantiles
Tipos de leucemia
La leucemia es una entidad heterogeacutenea debido a que puede desarrollarse a partir de
ceacutelulas en diferente estadiacuteo de diferenciacioacuten Por su evolucioacuten cliacutenica las leucemias
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
10
se clasifican en agudas y croacutenicas Las leucemias agudas seguacuten su estirpe se
clasifican en linfoblaacutesticas y no linfoblaacutesticas o mieloblaacutesticas
La leucemia aguda linfoblaacutestica (LAL) constituye la neoplasia maacutes frecuente en la
edad pediaacutetrica y representa el 80 de las leucemias infantiles Del resto de las
leucemias infantiles un 15 son leucemias agudas mieloblaacutesticas (LAM) y un 5
son leucemias croacutenicas
Leucemia Linfoblaacutestica Aguda
Se observa un pico de mayor incidencia entre los 3 y 6 antildeos de edad (Ruiz 2002)
siendo algo maacutes frecuente en nintildeos con una relacioacuten de incidencia nintildeonintildea de 12
Los factores geneacuteticos juegan un papel importante en la presentacioacuten de esta
enfermedad en nintildeos Esta teoriacutea se apoya en la observacioacuten de casos familiares de
Leucemia en la mayor incidencia de esta enfermedad en gemelos asiacute como en la
frecuente asociacioacuten de la leucemia con algunas alteraciones citogeneacuteticas
constitucionales como el siacutendrome de Down o en siacutendromes de inestabilidad
geneacutetica o tambieacuten en determinadas enfermedades geneacuteticas
Es muy uacutetil considerar que la desregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LLA en
nintildeos
Esta leucemia se observa con una mayor incidencia en pacientes con siacutendrome de
Down y en pacientes con siacutendromes de fragilidad cromosoacutemica como la Aplasia de
Fanconi o el Siacutendrome de Bloom
Un subgrupo espantildeol de hematoacutelogos investigadores plantea en una revista
cientiacutefica publicada en 2002 sobre estudios anuales realizados en los Hospitales que
ademaacutes de las clasificaciones FAB hay subgrupos de LLA infantil
11
Tres de los subgrupos de LLA infantil se basan en el tipo de leucocito afectado la
presencia de ciertos cambios en los cromosomas y la edad en el momento del
diagnoacutestico
LLA de ceacutelulas T
LLA positiva para el cromosoma Filadelfia
LLA diagnosticada en un lactante
Estos subgrupos se tratan en forma diferente que los otros tipos de LLA Estos
cientiacuteficos consideran que despueacutes de observaciones longitudinales a grupos
poblacionales la exposicioacuten a radiacioacuten y los antecedentes familiares pueden influir en
el riesgo de contraer LLA infantil
Cualquier elemento ambiental familiar conducta o exposicioacuten que aumenta el riesgo
de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo Seguacuten el grupo espantildeol los
posibles factores de riesgo para la LLA incluyen los siguientes aspectos
Tener un hermano o hermana con leucemia
Ser blanco o mestizo
Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento
Estar expuesto a radiacioacuten
Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario
Padecer de ciertos trastornos geneacuteticos como siacutendrome de Down
62 Patogenia
De manera muy diferente al geneacutetico se han incriminado en la patogenia de la
leucemia otros factores como son el factor ambiental la exposicioacuten a radiaciones
ionizantes el tabaco la administracioacuten de determinados faacutermacos y las infecciones
especialmente viacutericas
12
La exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un mayor riesgo
de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a radiaciones como
ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en Japoacuten Se observoacute
una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las bombas atoacutemicas de 1
por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo de incidencia de LAL
infantil a los ocho antildeos (Molones 1990)
En la actualidad se cree que la exposicioacuten intrauacutetero a bajas dosis de irradiacioacuten
incrementa muy ligeramente el riesgo de padecer leucemia Estudios actuales
europeos no encuentran hasta el momento una clara relacioacuten entre el accidente
nuclear de Chernobyl y el aumento de incidencia de leucemia En un trabajo realizado
en Grecia se constatoacute un ligero aumento en este paiacutes de la incidencia de leucemia en
lactantes desde que ocurrioacute dicho accidente
Sin embargo se necesita un mayor tiempo de seguimiento para emitir conclusiones
definitivas Tambieacuten se ha debatido la posibilidad de que los campos
electromagneacuteticos de alto voltaje y su aplicacioacuten domeacutestica pudieran tener alguna
relacioacuten con un aumento del riesgo de presentar leucemia pero no se ha encontrado
una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (Linet 1997)
En un trabajo escandinavo se ha asociado un mayor riesgo de leucemia en hijos de
madres que fueron fumadoras durante el embarazo (Jernfeldt 1990) tambieacuten en
Meacutexico se propuso en 2002 un estudio dado que se observoacute un incremento en la
incidencia de LLA en ciertas zonas de la repuacuteblica tratando se asociarse con
tabaquismo el cual no fue totalmente demostrado
Este hecho no ha sido confirmado por otros autores Los nintildeos que reciben drogas
antineoplaacutesicas en especial las alquilantes podofilinas y antracicliacutenas son nintildeos con
mayor riesgo de padecer leucemia (Ribiero 2000 Mc Kenzie 2000)
13
Tambieacuten lo son los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor con faacutermacos
como la ciclosporina o la gammaglobulina antilinfocitaria La administracioacuten de
hormona de crecimiento se relacionoacute con aumento de riesgo de presentar leucemia
si bien estudios recientes no apoyan esta hipoacutetesis
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2000 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
63 Factores implicados
Seguacuten Harmening 2002 de Baltimore las condiciones epidemioloacutegicas que se debiacutean
estudiar relacionadas al paciente son
Herencia (observaacutendose una predisposicioacuten familiar) Anormalidades
cromosoacutemicas congeacutenitas (El siacutendrome de KlinefelterTurner aumenta de 18
a 20 veces la posibilidad en pacientes con Siacutendrome de Down)
Inmunodeficiencias (en pacientes con ataxia telangiectasia agamma-
globulinemia ligada al sexo se observa una alta incidencia de leucemias
agudas)
Disfuncioacuten croacutenica medular (presencia de siacutendrome mielodisplaacutesico
desoacuterdenes mieloproliferativos anemia aplaacutestica hemoglobinuria paroxiacutestica
nocturna
Factores Ambientales como radiacioacuten ionizante aunque la radiacioacuten
electromagneacutetica se ha considerado y estaacute en investigacioacuten
14
Quiacutemicos y drogas Benceno cloranfenicol fenilbutazona algunos agentes
quimioterapeacuteuticos citotoacutexicos como drogas alquilantes son asociados a la
transformacioacuten leuceacutemica y el riesgo se incrementa por radiacioacuten terapeacuteutica
Virus el Virus I del linfoma ndash leucemia de ceacutelulas T Humanas (HTLV-I) se ha
implicado como causante del linfoma-leucemia del adulto de Ceacutelulas T (ATL)
Esta rara forma de leucemia tiene un fenotipo de ceacutelulas T que actuacutea como un
inductor en la ceacutelula que va madurando Es endeacutemico en el Suroeste de
Japoacuten El Caribe Aacutefrica el Suroeste de Estados Unidos Algunos casos de
Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con la
infeccioacuten por el virus HTLV-1 (De Castro 1997) El retrovirus humano de
ceacutelulas T del adulto (HTLV-I) es endeacutemico en Brasil con una prevalencia
alrededor de 04 asociaacutendose mas con leucemia de linfocitos T del adulto
Existe el virus HTLV-II aislado de pacientes con la leucemia de ceacutelulas vellosas
y el virus de Epstein Barr (Tan comuacuten en el mundo y sobre todo a temprana
edad en nintildeos menores de 12 antildeos en paiacuteses en desarrollo) se ha relacionado
al Linfoma de Burkitt Africano que coincide con la LLA- 3
Infecciones relacionadas a la aparicioacuten de LLA en nintildeos
Las infecciones especialmente las viacutericas se han implicado tambieacuten en la patogenia
de la leucemia (Knudson 2001 ) El virus de Epstein-Barr se ha asociado con el
desarrollo del Linfoma de Burkitt Se ha demostrado que la proteiacutena de la membrana
LMP del virus de Epstein-Barr puede inducir la expresioacuten de bcl-2 que inhibe la
apoptosis de las ceacutelulas linfoides B Interacciones complejas entre el virus de Epstein-
Barr y el Plasmodium han sido demostradas y parece que tienen gran importancia en
el desarrollo del Linfoma de Burkitt africano
Algunos casos de Leucemia-Linfoma en nintildeos se han relacionado etioloacutegicamente con
la infeccioacuten por el virus HTLV-1
15
De acuerdo a la referencia Mondaca quien labora actualmente para el Servicio de
Radiologiacutea Hospital Roberto del Riacuteo Servicio de Radiologiacutea Cliacutenica Daacutevila la radiacioacuten
juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nintildeos Estudios
efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por
procedimientos diagnoacutesticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
demostraron que podiacutea duplicarse el riesgo de leucemias de estos nintildeos hasta los 10
antildeos De aquiacute que la radiacioacuten materna debe ser bien argumentada y justificada
La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnoacutesticos a un
nuacutemero similar de radiografiacuteas de toacuterax y radiacioacuten por fuentes naturales
Cuadro 1 Comparacioacuten entre dosis efectivas recibidas por razones diagnoacutesticas
versus radiacioacuten por fuentes naturales
Fuente Mondaca 2000
Efectos de las radiaciones ionizantes
1 Efectos determiniacutesticos (previsibles o no estocaacutesticos) Dependen de la dosis
administrada y pueden producir dantildeo celular por sobre la dosis umbral ejemplo
16
alteraciones digestivas anemia caiacuteda del cabello esterilidad radiodermitis
cataratas etc
2 Efectos estocaacutesticos (imprevisibles o probabiliacutesticos) Estos dependen uacutenicamente
del azar independientes de la dosis de esta forma si solo un fotoacuten de rayos X
impacta en un punto de una ceacutelula especialmente sensible podriacutea ser capaz de
provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un
caacutencer
Afortunadamente la posibilidad de que se produzcan efectos estocaacutesticos es
bajiacutesima pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X ya que
las dosis son acumulativas de por vida Por lo tanto por escasa que sea la dosis no
hay radiacioacuten sin riesgo Al respecto cabe sentildealar que una pequentildea parte de las
mutaciones geneacuteticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacioacuten
natural de fondo
Fuentes de radiaciones
1 Fuentes naturales Aportan aproximadamente el 82 de la radiacioacuten recibida a)
Radiacioacuten coacutesmica 8 b) Radiacioacuten terrestre 8 c) Radoacuten 55 d) Radiacioacuten
interna 11
2 Fuentes artificiales Aportan menos del 18 del total a) Rayos X meacutedicos 10
b) Medicina nuclear 4 c) Productos de consumo 3 c) Otros 03
Luego de mencionar las diferentes fuentes de radiaciones el efecto de factores
ambientales generales y la participacioacuten de los virus en la geacutenesis y detonacioacuten de los
procesos leuceacutemicos se abordaraacute como se procede teacutecnicamente a clasificar las
leucemias linfoides agudas tanto desde su morfologiacutea como desde el punto de vista
celular
Entre los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten directa estaacuten los agentes fiacutesicos y los
agentes quiacutemicos los que pueden estar presentes en el ambiente o en compuestos
quiacutemicos utilizados en la industria (los padres son vehiacuteculos que los llevan al hogar)
17
muchos de estos compuestos son liposolubles y pueden pasar faacutecilmente a traveacutes de
la piel Los compuestos carcinogeacutenicos de accioacuten indirecta son originalmente inactivo
sobre el material geneacutetico que al ser metabolizados por enzimas del organismo se
convierten en potentes agentes mutantes naftilamina benzopireno aflatoxinas y el
binilcloruro
Entre otros elementos negativos que causan alteraciones bioloacutegicas importantes y A
finales del siglo pasado se determinoacute que el benceno era un toacutexico laboral que
produciacutea anemia aplaacutesica (Goldstein 1988)Existen pruebas concluyentes de que el
responsable de esta toxicidad hematoloacutegica no es el propio benceno sino uno o
varios de sus metabolitos aunque todaviacutea no se han identificado claramente esos
metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder Witz y Goldstein 1993)
64 Clasificacioacuten de las leucemias linfoides agudas
La clasificacioacuten morfoloacutegica FAB (French-American-BritishFrancesa-Americana
Britaacutenica) sigue siendo vaacutelida con la estratificacioacuten en tres grupos L1 L2 y L3 seguacuten
su aspecto La clasificacioacuten FAB tiene actualmente escaso valor pronoacutestico
exceptuando la L3 que suele correlacionarse con la leucemia Burkitt
La expresioacuten de antiacutegenos de membrana o de citoplasma en las ceacutelulas leuceacutemicas
permite definir el inmunofenotipo Se determinan por teacutecnica de Citometriacutea de flujo
mediante anticuerpos monoclonales Esto permite diferenciar los blastos como
pertenecientes a la serie linfoide B o T e identificar las leucemias bifenotiacutepicas o
leucemias con coexpresioacuten de marcadores mieloides y linfoides
El inmunofenotipo tiene valor pronoacutestico si bien su valor es minimizado por el efecto
del tratamiento Tal es el ejemplo de las neoplasias hematoloacutegicas B cuyo pronoacutestico
ha mejorado con el establecimiento de un protocolo especiacutefico El inmunofenotipo T
tambieacuten comporta un peor pronoacutestico en la mayoriacutea de protocolos terapeacuteuticos
18
El anaacutelisis citogeneacutetico de las ceacutelulas leuceacutemicas ha supuesto un importante avance
en el conocimiento de esta enfermedad y junto con la biologiacutea molecular
constituyen en la actualidad instrumentos imprescindibles para la definicioacuten del riesgo
de la enfermedad y la asignacioacuten de un protocolo quimioteraacutepico adecuado al riesgo
Tambieacuten son importantes estas teacutecnicas para la deteccioacuten de la enfermedad miacutenima
residual
65 Grupos de Riesgo
La clasificacioacuten de la LAL infantil en grupos de riesgo comporta una adaptacioacuten del
protocolo terapeacuteutico a las caracteriacutesticas bioloacutegicas de la leucemia Siguiendo los
criterios maacutes actuales en el protocolo de la LLA de las Sociedades de Hematologiacutea y
Oncologiacutea de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea se establecen tres grupos de
riesgo con las siguientes caracteriacutesticas
Riesgo estaacutendar los pacientes que presenten edad entre 1 y 9 antildeos cifra de
leucocitos inferior a 20000mm 3 inmunofenotipo de pre-B inmadura con expresioacuten
del antiacutegeno comuacuten de la LAL (calla +) y ausencia de cadenas m citoplasmaacuteticas
ausencia de alteracioacuten citogeneacutetica o molecular desfavorable ausencia de afectacioacuten
extramedular y presencia de blastos en meacutedula oacutesea en un porcentaje inferior al 5
en el diacutea 14ordm de tratamiento
Alto riesgo los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios como la
edad igual o superior a 10 antildeos leucocitos entre 20000 y 200000mm3
inmunofenotipo distinto al definido en el grupo de riesgo estaacutendar citogeneacutetica o
molecular desfavorable afectacioacuten extramedular o los pacientes que en el diacutea 14ordm de
tratamiento presenten cifra de blastos en el examen medular superior al 5
Muy alto riesgo los pacientes que presenten alguno de estos criterios como cifra de
leucocitos superior a 200000mm3 presencia de las alteraciones citogeneacuteticas t
(9229 o t (411) o bien su expresioacuten molecular BCRABL o MLL respectivamente y la
19
casi haploidiacutea (24-29 cromosomas) Tambieacuten se incluyen en este grupo los pacientes
de alto riesgo que en el diacutea 14ordm de tratamiento presenten cifra de blastos superior al
5 en el aspirado medular
66 Diagnoacutestico cliacutenico y desde el laboratorio
La cliacutenica de la leucemia aguda estaacute en relacioacuten con el fallo de la hematopoyesis que
estaacute desplazada por la infiltracioacuten blaacutestica siacutentomas derivados de la disminucioacuten de
hemoglobina de plaquetas y de neutroacutefilos como palidez hemorragia e infeccioacuten son
los maacutes frecuentes
El diagnoacutestico se establece por el examen microscoacutepico de sangre perifeacuterica y
medular complementado con el estudio citoquiacutemico el inmunofenotipo la
citogeneacutetica y la biologiacutea molecular Hay que tener presente la posibilidad de
afectacioacuten extramedular por lo que debe realizarse al diagnoacutestico un examen del
liacutequido cefalorraquiacutedeo radiografiacutea de toacuterax ecografiacutea abdominal tomografiacutea
computarizada o resonancia magneacutetica craneal
661 Aspectos cliacutenicos
a) Por infiltracioacuten de la meacutedula oacutesea disminucioacuten en la produccioacuten de ceacutelulas
normales ya que la meacutedula ha sido sustituida por elementos malignos por lo que se
da anemia hemorragias por la trombocitopenia y fiebre (infecciones) debidas a la
neutropenia
b) Por infiltracioacuten a otros oacuterganos se dan problemas a nivel de SNC mucosas y
enciacuteas hueso ojo hiacutegado bazo ganglios piel cloromas (acuacutemulos en piel de
ceacutelulas tumorales y parecen pequentildeos tumores en piel)
20
662 Meacutetodos usados en la clasificacioacuten
a) Microscopiacutea de luz es el maacutes importante y el primero en realizar y cuando se
sabe que es una leucemia aguda se utilizan las demaacutes teacutecnicas para identificar la
estirpe y el estadio de diferenciacioacuten para un correcto diagnostico y pronoacutestico
b) Citoquiacutemica
c) Inmunofenotipo
d) Citogeneacutetica
e) Biologiacutea molecular
f) Hibridacioacuten in situ
Sobre la clasificacioacuten de las LLA la clasificacioacuten diagnoacutestica de las leucemias ha
sufrido cambios constantes en un intento de estandarizarla (Saacuteenz 2003)
663 Diagnoacutestico de laboratorio (Saacuteenz 2003)
Sangre Anemia arregenerativa (sin respuesta reticulocitaria) gt90 de los pacientes
normo-normo
Leucocitos normales o disminuidoshelliphellip raquo 50
Pacientes con leucocitosis
gt20000microlitrohelliphellip raquo 33
gt100000nicrolitrohelliphellip raquo 20
Trombocitopenia (hallazgo + importante) debe monitorearse al paciente
porque puede anteceder a una leucemia) raquo 95
Blastos raquo 30 - 40 de los pacientes no los presentan en sangre perifeacuterica
(leucemia aleuceacutemica)
Meacutedula oacutesea para hacer un diagnoacutestico se deben cuantificar morfoloacutegicamente al
menos 20 blastos o maacutes
21
Saacuteenz clasificoacute los siguientes factores como de mal pronoacutestico Identificando a los
nintildeos menores de 2 antildeos y mayores de 9 antildeos con mal pronoacutestico no se sabe
porque pero podriacutea deberse a que entre los 2-9 antildeos hay una mejor capacidad para
responder a la enfermedad regenerando tejido tisular medular y tolerar la
quimioterapia
Importancia de los estudios
Respecto a los estudios que se deben realizar en la investigacioacuten de las LLA los
estudios inmunogenotiacutepicos corresponden a una metodologiacutea nueva y necesaria
para los protocolos diagnoacutesticos
En un estudio realizado en Barcelona por Vives-Corrons 1992 indica que la
monoclonalidad de la poblacioacuten tumoral pudo establecerse en la praacutectica totalidad de
las leucemias linfoblaacutesticas y siacutendromes linfoproliferativos croacutenicos y se observoacute una
concordancia entre el fenotipo y el genotipo en el 67 de las leucemias agudas y en
el 90-100 de los siacutendromes croacutenicos Estos resultados corroboran la utilidad de los
estudios inmunogenotiacutepicos en la catalogacioacuten de siacutendromes linfoproliferativos
La mayoriacutea de leucemias linfoides y de linfomas B tienen reordenados de forma clonal
los genes de las inmunoglobulinas mientras que los genes T permanecen en su
estado germinal En los procesos maacutes inmaduros leucemias pre-B se reordenan los
genes de las cadenas pesadas y en un tanto por ciento variable de casos tambieacuten los
genes de las cadenas ligeras En los siacutendromes maacutes diferenciados (leucemias y
linfomas) generalmente estaacuten reordenados tanto los genes de las cadenas pesadas
como los de las cadenas ligeras (kappa o lambda)
En los siacutendromes T son los genes del receptor T (a b d y t) los que presentan
reordenamientos monoclonales y los genes B permanecen en liacutenea germinal En las
leucemias linfoblaacutesticas T con fenotipo muy inmaduro soacutelo se observan
22
reordenamientos en los genes d mientras que en las linfoblaacutesticas T maacutes
diferenciadas se reordenan los genes a b y t y los genes d se seleccionan
Los estudios inmunogenotiacutepicos realizados hasta el momento en estos procesos
demuestran que en la mayoriacutea de ellos hay reordenamientos clonales T y en menor
proporcioacuten B
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica denominada reaccioacuten en
cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar reordenamientos clonales con
una gran sensibilidad por lo que es muy uacutetil tanto en el tipaje de siacutendromes
linfoproliferativos como en el estudio de poblacioacuten tumoral residual La deteccioacuten de
celularidad neoplaacutesica residual es fundamental en el seguimiento de pacientes con
leucemia o linfoma Un aspecto interesante del trabajo de Vives et al es la presencia
de reordenamientos simultaacuteneos de los genes Los estudios genotiacutepicos son
especialmente uacutetiles para diferenciar los procesos reactivos (policlonales) de los
tumorales (clonales) Sin embargo hay que tener presente que estas equivalencias
no son ciertas en el 100 de los casos y que los teacuterminos clonal neoplaacutesico y
maligno corresponden a conceptos diferentes y no deberiacutean utilizarse como
sinoacutenimos de las inmunoglobulinas y del receptor T en el 30 de las leucemias
linfoblaacutesticas Es importante conocer la existencia de tales reordenamientos anoacutemalos
porque interfieren en la utilizacioacuten de los estudios inmunogenotiacutepicos como
marcadores de estirpe
La frecuencia de reordenamientos B en las leucemias linfoblaacutesticas de serie T es de
alrededor del 15 mientras que en las linfoblaacutesticas de serie B el porcentaje de
reordenamientos T es relativamente alto los genes a estaacuten reordenados en el 30-50
de los casos los b en el 30 los t en el 50 y los d en el 70-80
Seguacuten Badell amp Cubells 2002 la disregulacioacuten de los genes que participan en la
proliferacioacuten celular debido a translocaciones o delecciones cromosoacutemicas adquiridas
en las ceacutelulas leuceacutemicas apoya aunque sea de forma indirecta la importante
23
influencia que ejercen los factores geneacuteticos en la aparicioacuten y evolucioacuten de la LAL en
nintildeos Estudios efectuados por estos investigadores en Espantildea vinculan las
radiaciones a la mayor incidencia de leucemias lo que los ha hecho revisar los datos
acerca de la exposicioacuten a radiaciones ionizantes se basa en la observacioacuten de un
mayor riesgo de desarrollar leucemia entre los supervivientes de exposicioacuten a
radiaciones como ocurrioacute con los supervivientes de la segunda guerra mundial en
Japoacuten Se observoacute una incidencia hasta doce antildeos despueacutes de la exposicioacuten a las
bombas atoacutemicas de 1 por cada sesenta individuos expuestos con un pico maacuteximo
de incidencia de LAL infantil a los ocho antildeos
67 Tratamiento
Es en la enfermedad neoplaacutesica en la que se ha conseguido la mejoriacutea maacutes
importante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad En el antildeo 1965 soacutelo el
1 de los nintildeos con LAL presentaba supervivencia prolongada En la actualidad el
60-70 de los pacientes con LAL infantil presentan supervivencia libre de
enfermedad superior a cinco antildeos con la posibilidad de estar curados tal como se
expone en la tabla adjunta
Esta mejoriacutea en la supervivencia se debe principalmente a los avances conseguidos
en los uacuteltimos antildeos en lo que respecta a la mejor definicioacuten de los grupos bioloacutegicos
a la adaptacioacuten del tratamiento seguacuten el riesgo y a la mejoriacutea en el tratamiento de
soporte en sus diferentes aspectos tanto transfusional como antiinfeccioso y
nutricional
Los grupos terapeacuteuticos norteamericanos y europeos que maacutes han influenciado el
tratamiento actual de la LAL infantil son por un lado el grupo del Hospital St Jude de
Memphis en las deacutecadas de los antildeos 1960-70 con un investigador pionero como
Pincel y por otro lado el grupo terapeacuteutico alemaacuten BFM (Berlin-Frankfurt-Muumlnster)
que inicioacute su trabajo en la deacutecada de los 1970 con Riehm como coordinador del
mismo
24
Al establecer el tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica se tienen en cuenta
los factores de riesgo de recidiva que presente el paciente Asiacute en un paciente con
bajo riesgo de recidiva se le aplica un protocolo de menor intensidad que en el
paciente de alto riesgo intentando obviar la radioterapia Se intenta con ello
conseguir el maacuteximo beneficio con el menor riesgo de secuelas en lo que se llama
tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento es maacutes intensivo en los pacientes de alto riesgo y de muy alto riesgo
que en los de riesgo estaacutendar El grupo de pacientes de muy alto riesgo constituye un
grupo de pacientes candidatos a intensificacioacuten con un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos en primera remisioacuten
Las fases de tratamiento de una leucemia aguda linfoblaacutestica son induccioacuten a la
remisioacuten consolidacioacuten intensificacioacuten profilaxistratamiento de la afectacioacuten del
sistema nervioso central y mantenimiento
El tratamiento de induccioacuten a la remisioacuten en la leucemia aguda linfoblaacutestica se inicia
de inmediato junto con las medidas de hiperhidratacioacuten alcalinizacioacuten profilaxis de
la nefropatiacutea uacuterica y control de problemas metaboacutelicos hemorraacutegicos e infecciosos
El objetivo es conseguir la remisioacuten lo maacutes pronto posible En esta fase se
administran 3 o 4 drogas siendo las maacutes frecuentemente utilizadas Vincristina
Prednisona Daunorrubicina y Asparraginasa con adicioacuten de Ciclofosfamida en
algunos protocolos Al mismo tiempo se inicia la profilaxis o tratamiento de afectacioacuten
del sistema nervioso central con administracioacuten de quimioterapia triple intratecal con
Hidrocortisona Methotrexate y Arabinoacutesido de Citosina
Se obtiene la remisioacuten es decir infiltracioacuten de blastos en meacutedula oacutesea inferior al 5
en el 95 de los pacientes pediaacutetricos Los fallos de respuesta a la induccioacuten lo
constituyen los pacientes que no alcanzan la remisioacuten al final de la induccioacuten y los
25
que fallecen de complicaciones de la leucemia o de toxicidad del tratamiento antes de
una posible evaluacioacuten
La fase de consolidacioacuten incluye faacutermacos que aparte de que actuacuteen a nivel medular
pero que tambieacuten tengan accioacuten sobre sistema nervioso central y testiacuteculos Incluye
en general la administracioacuten de altas dosis de Arabinoacutesido de Citosina y de
Methotrexate asiacute como Mercaptopurina y quimioterapia triple intratecal En pacientes
de alto riesgo tiene importancia la fase de intensificacioacuten que se realiza despueacutes de la
consolidacioacuten y con drogas similares a las utilizadas en la fase de induccioacuten
En algunos pacientes con alto riesgo de recidiva en sistema nervioso central se indica
la radioterapia holocraneal a dosis baja de 12 Gy aparte del tratamiento intratecal
que reciben todos los nintildeos En pacientes con afectacioacuten del sistema nervioso central
se procede a radioterapia craneoespinal en dosis de 24 Gy una vez normalizado el
liacutequido cefalorraquiacutedeo con el tratamiento intratecal y consolidada la remisioacuten
medular
El tratamiento de mantenimiento prolongado durante 2-3 antildeos es esencial para el
mantenimiento de una remisioacuten completa prolongada Habitualmente se utiliza la
asociacioacuten de Mercaptopurina oral y Methotrexate intramuscular realizando un ajuste
de dosis en funcioacuten de la cifra de leucocitos del paciente Las reinducciones realizadas
sobretodo durante el primer antildeo con Vincristina y Prednisona mensuales contribuyen
a obtener una mejor supervivencia libre de enfermedad
68 Resultados con los protocolos LAL Sociedades de Hematologiacutea y oncologiacutea pediaacutetricas (SHOP) SHOP-89 y SHOP-94
A continuacioacuten se expone a manera de comparacioacuten literal los resultados encontrados
por investigadores del tema y el comportamiento de las leucemias ante los mismos
protocolos Esto es de gran importancia ya que facilita conocer las pautas que
prosiguen en otros paiacuteses con mayores eacutexitos terapeacuteuticos
26
En el primer protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-89 fueron
incluidos 259 pacientes procedentes de diecinueve centros El grupo estaba
constituido por 141 nintildeos y 118 nintildeas con una edad media de 6 antildeos Perteneciacutean al
grupo de riesgo estaacutendar 139 pacientes y al de alto riesgo 120 pacientes
En la actualidad la supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de
pacientes es del 57 a 11 antildeos con un 62 en el grupo de riesgo estaacutendar y un
51 en el grupo de alto riesgo (p=003) La mediana de tiempo de seguimiento de
los pacientes es de siete antildeos
En el segundo protocolo de LAL de las Sociedades de Hematologiacutea y Oncologiacutea
Pediaacutetricas de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea el protocolo LALSHOP-94 fueron
incluidos 431 pacientes procedentes de veinticinco hospitales Se creoacute un protocolo
especial para el grupo de muy alto riesgo Perteneciacutean al grupo de riesgo estaacutendar
174 pacientes al de alto riesgo 188 y al de muy alto riesgo 69 pacientes
La supervivencia actuarial libre de evento de la totalidad de los pacientes a 6 antildeos es
del 69 con un 80 en el grupo de riesgo estaacutendar un 74 en el grupo de alto
riesgo y un 32 en el grupo de muy alto riesgo La mediana de tiempo de
seguimiento de los pacientes es de 32 meses
Expresado por Molineacutes 2001 para efectuar el diagnostico de la enfermedad es muy
importante la realizacioacuten de una historia cliacutenica detallada atendiendo a historia
familiar de enfermedades oncoloacutegicas exposicioacuten a toacutexicos medulares y atencioacuten a
signos y siacutentomas propios de anemia neutropenia y trombocitopenia En el examen
fiacutesico hay que valorar grado de palidez evidencia de sangrado signos de focalidad
infecciosa Es muy importante la exploracioacuten de linfadenopatiacuteas en territorios no
usuales en nintildeos (supraclaviculares epitrocleares y auriculares posteriores) tambieacuten
presencia o no de masas y megalias abdominales
27
Tras la sospecha cliacutenica hay que realizar estudio hematimeacutetrico donde existiraacuten
alteraciones en un 90 de los casos principalmente leucocitosis o leucopenia con
neutropenia anemia normociacutetica y normocroacutemica con reticulocitos disminuidos y
trombopenia lt100000mcl en tres cuartas partes de los pacientes
Grupos de riesgo y factores pronoacutesticos
Edad lt1 antildeo oacute gt10
Sexo masculino
Leucocitos gt 50 x109l
Grandes visceromegalias masa mediastiacutenica (ldquoSd Linfomatosordquo)
Infiltrado SNC al diagnoacutestico
Morfologiacutea L2 y L3
Fenotipo inmunoloacutegico B T ldquonullrdquo
Estudios cromosoacutemicos con hipoploidiacuteas y t(922) t(411)
Respuesta temprana al tratamiento MO +14 blastos en sangre perifeacuterica
en el diacutea +7
Para distribuir a los pacientes en grupos de riesgo se utilizan tablas o puntuaciones
que valoraban estos factores Pero los distintos criterios a la hora de utilizar estos
factores dan lugar a que sea muy dificultoso conseguir resultados fiables
Los distintos grupos cooperativos se estableciacutean dos o tres grupos de riesgo los
cuales se diferencian en cuanto al tratamiento en el uso de quimioterapia maacutes
intensiva en la induccioacuten En Nicaragua (Baez2001 ) los factores pronoacutesticos son
Cuenta leucocitaria por arriba de 50000 leucocitos uL (mal pronoacutestico) menor de
un antildeo y por encima de 10 antildeos se considera alto riesgo el sexo femenino es de
mejor pronoacutestico inmunofenotipo (CALLA) de mejor pronoacutestico y la masa leuceacutemica
extramedular (linfadenomegalia yo hepatoesplenomegalia tiene peor pronoacutestico)
Alteraciones cromosoacutemicas con peso desfavorable t (922) la t (411) t(119)
28
69 Tratamiento de soporte y de recidivas
A la vez que se han desarrollado nuevos esquemas terapeacuteuticos y procedimientos
maacutes agresivos en el tratamiento de pacientes oncohematoloacutegicos han mejorado
ostensiblemente una serie de medidas de soporte generales sin las cuales hubiera
sido imposible llevar a cabo estos tratamientos El tratamiento de soporte comprende
todas aquellas medidas dirigidas a la prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones
inherentes al tratamiento especiacutefico de estas enfermedades y de la propia
enfermedad
A pesar de la mejoriacutea en la supervivencia un 20-30 de los pacientes recaen Estos
pacientes tienen posibilidad de conseguir una segunda remisioacuten prologada e incluso
de curarse con un tratamiento de segunda liacutenea que suele incluir el trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos La mayoriacutea de recidivas ocurren en el primer antildeo de
finalizado el tratamiento y mayoritariamente se localizan en meacutedula oacutesea seguido del
sistema nervioso central
En algunas ocasiones son combinadas como afectacioacuten medular y de sistema
nervioso central o testes La recidiva puede ocurrir por la existencia de una barrera
anatoacutemica para la quimioterapia como puede ser en los casos de recidiva aislada
extramedular bien por aparicioacuten de resistencia primaria o secundaria a la
quimioterapia
El pronoacutestico de la recidiva leuceacutemica estaacute en relacioacuten principalmente con el
momento de presentacioacuten el tipo de recidiva y la respuesta al tratamiento de
induccioacuten en la misma recidiva Asiacute las recidivas tardiacuteas es decir que se presentan
tras 6-12 meses de finalizado el tratamiento presentan un mejor pronoacutestico que las
precoces La recidiva extramedular aislada tambieacuten presenta una mejor evolucioacuten
Los pacientes que adquieren una segunda remisioacuten antes de 6 semanas de
tratamiento tambieacuten presentan un mejor pronoacutestico
29
El tratamiento de eleccioacuten en las recidivas precoces medulares consiste en una
poliquimioterapia intensiva seguida de un trasplante de progenitores
hematopoyeacuteticos alogeacutenico a partir de un familiar o de un donante no emparentado
En las recidivas tardiacuteas existe mayor controversia ya que hay grupos partidarios de
quimioterapia mientras que otros autores defienden la consolidacioacuten de la remisioacuten
con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos alogeacutenico o autoacutelogo En las
recidivas aisladas de sistema nervioso central o testes aparte del tratamiento local
debe intensificarse el tratamiento sisteacutemico con poliquimioterapia Tambieacuten en esta
situacioacuten hay grupos partidarios de aplicar soacutelo quimioterapia y otros partidarios de
consolidar con un trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
610 Trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos
En la LAL infantil el trasplante de progenitores hematopoyeacuteticos (TPH) se reserva
principalmente para el tratamiento de pacientes en segunda o sucesiva remisioacuten En
primera remisioacuten soacutelo se indica cuando un paciente presenta alguno de los factores
de alto riesgo de recidiva como son la cifra de leucocitos superior a 300000mm3
presencia de citogeneacutetica desfavorable como la t(922) o la t(411) y la pobre
respuesta al tratamiento de induccioacuten
El TPH alogeacutenico presenta una mayor mortalidad pero tiene la ventaja sobre el TPH
autoacutelogo del efecto injerto contra leucemia que puede ir ligado o no a la presencia
de enfermedad del injerto contra hueacutesped aguda o croacutenica
611 Secuelas del tratamiento
Con la mejoriacutea de la supervivencia existe maacutes posibilidad de observar secuelas del
tratamiento Con los protocolos de quimioterapia aplicados en los grupos de riesgo
estaacutendar no suelen observarse secuelas importantes observaacutendose un normal
desarrollo pondoestatural desarrollo gonadal y ausencia de efectos importantes
neurocognitivos En pacientes que reciben regiacutemenes de tratamiento maacutes intensivos
30
que puede incluir radioterapia del sistema nervioso central o un trasplante de
progenitores hematopoyeacuteticos estas secuelas pueden adquirir maacutes importancia
Las secuelas maacutes descritas en esta enfermedad son hipotiroidismo insuficiencia
gonadal con infertilidad alteracioacuten del crecimiento hepatopatiacutea croacutenica trastornos
neurocognitivos
Otras secuelas menos frecuentemente observadas son leucoencefalopatiacutea
tubulopatiacutea y cardiomiopatiacutea El riesgo de desarrollar segunda neoplasia es baja del
orden de 25 a los 15 antildeos Se han descrito presentacioacuten de tumores cerebrales y
tumores tiroideos en relacioacuten con la radioterapia y leucemia mieloblaacutestica secundaria
en relacioacuten con administracioacuten de podofilinas
Otras Consideraciones necesarias al analizar el tema de las leucemias linfoides
agudas se concentran en los componentes cotidianos que pueden actuar como
protectores a la evolucioacuten negativa del paciente o que verdaderamente representan
factores predisponentes y estuvieron siempre presentes en los progenitores jugando
un papel desencadenante en la enfermedad
Los pacientes con enfermedades oncohematoloacutegicas precisan en ocasiones de
apoyo nutricional debido a los intensos tratamientos quimioteraacutepicos que reciben con
alta toxicidad gastrointestinal y a la disminucioacuten de la ingesta y peacuterdida de peso
relacionadas con la propia enfermedad y el tratamiento Este problema se hace maacutes
importante en los nintildeos En los uacuteltimos antildeos ha habido un creciente intereacutes en el
estudio del estado nutricional de estos pacientes y en el desarrollo de determinadas
medidas dieteacuteticas y preparacioacuten de soluciones de nutricioacuten enteral y parenteral
612 Factores Ambientales y familiares
Seguacuten Raydel2001 el humo de tabaco tambieacuten causa problemas aunque han sido
poco caracterizados en la regioacuten latinoamericana Se ha demostrado que el humo de
31
tabaco contiene una gran cantidad de productos quiacutemicos entre los que destacan al
menos 40 carcinoacutegenos reconocidos y cantidades importantes de monoacutexido de
carbono
Seguacuten investigacioacuten realizada por Mejiacutea et al 2000 sobre tendencias de leucemias en
la Ciudad de Meacutexico la LLA en nintildeos es un padecimiento que forzosamente debe ser
atendido en un hospital de tercer nivel
Las maniobras diagnoacutesticas y el inicio de la quimioterapia no pueden ser instaurados
en un nivel de atencioacuten distinto Este es un padecimiento agudo por lo general es
un proceso con amplias manifestaciones equimosis petequias linfadenopatiacuteas
peacuterdida del apetito dolor de huesos fiebre sin aparente foco infeccioso etc Datos
que finalmente conducen a que el paciente tenga que visitar un hospital de tercer
nivel ya que de no recibir ninguacuten tipo de tratamiento en el transcurso de
aproximadamente seis meses moririacutea
Estos aspectos son lo que permiten suponer que calcular las tasas de incidencia de
este padecimiento en hospitales de tercer nivel es un procedimiento correcto Es real
que algunos pacientes puedan morir antes de que se les haya realizado el diagnoacutestico
y quizaacute nunca hayan llegado a un tercer nivel pero afortunadamente no existe
ninguacuten argumento para sentildealar que ocurra en la mayoriacutea de ellos
En los casos que pudieran fallecer antes de ser diagnosticados no existe forma de
identificarlos como LA y por consiguiente no habriacutea forma de tener alguacuten registro de
ellos aun teniendo registros de LA en el aacutembito poblacional en lugar de los registros
hospitalarios que si bien un registro hospitalario puede tener diferentes limitaciones
en la ciudad de Meacutexico no existe ninguna otra fuente que permita hacer alguna
inferencia sobre la incidencia de este fenoacutemeno
En Nicaragua es fundamental destacar el importante papel que juega el personal
meacutedico y parameacutedico en el monitoreo y la recuperacioacuten del paciente leuceacutemico sobre
32
todo el personal de enfermeriacutea quien realiza diversas actividades tales como
participar en la educacioacuten del paciente y el familiar acompantildeante para protegerse de
las infecciones asiacute como sobre aquellos temas que contribuyan a una mejor
comprensioacuten y aceptacioacuten de su enfermedad la importancia de cumplir con el
tratamiento y demaacutes necesidades educativas en pro del paciente
El Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) en los antildeos 80 organizoacute por
especialidades los centros hospitalarios existentes entre ellos el Hospital de la Mujer
ldquoBertha Calderoacutenrdquo Hospital Roberto Calderoacuten para la atencioacuten de adultos y se
construyoacute el Hospital La Mascota para la atencioacuten exclusiva de nintildeos paulatinamente
este hospital con ayuda de diversos organismos extranjeros se ha ampliado en
infraestructura y en la capacitacioacuten del personal que labora en el Departamento de
Hemato-Oncologiacutea principalmente
Este hospital capta nintildeos procedentes de todo el territorio nacional que son remitidos
seguacuten criterio meacutedico con diversas patologiacuteas para su adecuado diagnoacutestico y
tratamiento
Actualmente el Departamento de Hemato-oncologiacutea en colaboracioacuten con
COOPERAZIONE ITALIANA el PNUDUNOPS Proyecto NIC98R51 han elaborado las
normas para el abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas pediaacutetricas con el
fin de fortalecer y facilitar la labor del personal meacutedico de este departamento
33
Modelo teoacuterico explicativo de las Leucemias
Leucemia Linfoide
Aguda
Traslocaciones
Mutaciones
puntuales
Gemelo
ideacutentico
Reemplazo
meacutedula
oacutesea
Virus
enfermedad
hematoloacutegica
Mutacioacuten
inapropiada
expresioacuten
Insercioacuten de
promotoresCausas congeacutenitas
Tabaquismo padres
OH madre
Siacutendrome Down
Deacuteficit
inmunoloacutegico
Peacuterdida genes
supresores caacutencer
Antecedentes de
Caacutencer
Alteraciones de GB
y disminucioacuten de
inmunidad
Fracaso de limitar
el compartimentoAlteraciones de la
temperatura
corporal
Capacidad de duplicacioacuten
de la masa tumoral
Citopenias Invasioacuten
a tejidos
Capacidad de
duplicacioacuten de la masa
tumoral
Disfuncioacuten y
muerte
34
VII DISENtildeO METODOLOacuteGICO
a) Aacuterea de Estudio
El estudio se realizoacute en el Hospital ldquoManuel de Jesuacutes Rivera - La Mascotardquo de
atencioacuten exclusivamente Infantil ubicado en la zona central de Managua Nicaragua
El aacuterea de hematooncologiacutea del hospital estaacute destinada para la atencioacuten especial de
nintildeos en edades comprendidas desde neonatologiacutea infantes hasta joacutevenes de 16
antildeos generalmente a eacuteste acuden todos los pacientes con complicaciones
hematoloacutegicas referidos de otros sitios (unidades de salud a nivel interdepartamental
privados de todo el paiacutes etc) Es el principal servicios de referencia nacional en
donde se atiende un promedio de 67 leucemias linfoides agudas por antildeo con un
promedio de 5- 6 casos por mes se aplica estaacutendar terapeacuteutico en el 100 de los
casos Cuentan con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y asociaciones
privadas de beneficencias donde participan padres de familia y meacutedicos del hospital
que a traveacutes de gestiones particulares logran mejoriacuteas en la recuperacioacuten y atencioacuten
de los pacientes de esta forma se ha podido instaurar la medicacioacuten y aplicar los
estaacutendares necesarios que permitan la mejor recuperacioacuten para el paciente
b) Tipo de Estudio
Este estudio es descriptivo de serie de casos (Ruiz 2005)
c) Universo y muestra
Todos los pacientes con LLA atendidos entre enero de 1996 y diciembre de 2006
totalizando 587 expedientes Por tener el Hospital la mascota todos los recursos
necesarios para clasificar y tratar las leucemias infantiles son referidos a este centro
todos los casos detectados a nivel nacional debido a esto toda la poblacioacuten fue
disponible para realizar el estudio
35
d) Unidad de Anaacutelisis
La unidad de anaacutelisis la representaron los casos que seguacuten archivos en expedientes
cliacutenicos coincidieron con los criterios establecidos para la leucemia linfoide aguda Se
tomaron dos grupos de pacientes el primero representado por todos los
expedientes de los casos de leucemias en las edades de 15 antildeos a menor de un antildeo
desde el periacuteodo 1996 al 2006 obtenieacutendose para estos la informacioacuten referente al
nuacutemero de expediente procedencia (por departamento y municipio asiacute como urbano
rural) grupo etaacutereo sexo y egresos con el fin de conocer el comportamiento de la
leucemia con los datos epidemioloacutegicos generales
Tambieacuten se seleccionoacute un segundo grupo a lo interno del primero correspondiente a
los pacientes leuceacutemicos del periacuteodo 2005 ndash 2006 a los que se les revisaron sus
historias cliacutenicas seleccionando las siguientes variables edad sexo raza variante
morfoloacutegica de leucemia fecha de diagnoacutestico fecha de ingreso paraacutemetros cliacutenicos
eacutesto con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las variables cliacutenicas y
bioloacutegicas condiciones y estilos de vida factores ambientales relacionado con sus
progenitores y encontrar factores relacionados con los pacientes leuceacutemicos que
incidieron en la presentacioacuten y evolucioacuten de la leucemia a lo largo de todo el periacuteodo
de la enfermedad hasta la fecha del estudio
e) Criterios de Seleccioacuten
Se seleccionaron para el estudio todos los pacientes diagnosticados con leucemia
linfoide aguda (LLA) por el servicio de hematooncologiacutea que teniacutean menos de 16
antildeos independientemente de su trayectoria cliacutenica es decir si recuperaron
abandonaron tratamiento o murieron
36
f) Definicioacuten de Casos
Se definioacute como Casos de leucemia a todos los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios
Ingresan con hemorragia anemia o fiebre
Con infiltracioacuten a otros oacuterganos hiacutegado bazo ganglios testiacuteculos sistema
nervioso central
Cuadro sanguiacuteneo leucoeritroblaacutestico con blastemia linfoide leucocitos
alterados en aumento disminucioacuten normal ( 50) anemia arregenerativa
(gt 90 de pacientes) trombocitopenia ( 90 )
Meacutedula oacutesea gt 30 Blastos
Inmunofenotipo y Citoquiacutemica completa positiva a leucemia linfoide aguda
g) Variables
Caracteriacutesticas bioloacutegicas de los nintildeos con LLA
Edad
Sexo
Peso al nacer
Lactancia
Raza
Edad al diagnoacutestico
Respuesta al tratamiento
Orden de nacimiento
Causa del ingreso
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los nintildeos con LLA
Leucocitos
Blastos
Marcador inmunoloacutegico
Hemoglobina
37
Plaquetas
Histoquiacutemica
Investigaciones complementarias
Tipo de protocolo y respuesta al tratamiento
Manifestaciones cliacutenicas
Diagnoacutestico conclusivo por inmunofenotipo y citoquiacutemica mas FAB
Condicioacuten de egreso
Distribucioacuten geograacutefica temporal de las Leucemias
Departamento (el dato con que se maneja es el del municipio y
departamento en la cual el paciente residiacutea al momento del
diagnoacutestico de LLA por primera vez
Distribucioacuten anual
Factores familiares ambientales y sociales relacionados a los nintildeos con LLA
Antecedentes de caacutencer familiar
Edad de la madre al embarazo
Situacioacuten socioeconoacutemica
Calidad de la vivienda
Presencia de animales dentro del hogar
Religioacuten
Haacutebitos alimenticios y adictivos
h) Recoleccioacuten de Datos
La recoleccioacuten de los datos fue obtenida de fuente secundaria para el grupo de
pacientes de 1996-2006 mediante informacioacuten suministrada por el departamento de
Estadiacutesticas del Hospital Infantil La Mascota (587 pacientes en 11 antildeos) para el
grupo de pacientes (121) atendidos en 2005- 2006 se revisaron los expedientes
cliacutenicos y de los libros de registro del laboratorio de hematooncologiacutea se verificoacute
38
informacioacuten como diagnostico citoquiacutemico morfoloacutegico y de inmunofenotipo fechas
de diagnoacutestico por primera vez y nuacutemero de expediente
i) Instrumento de Recoleccioacuten
Para la obtencioacuten de la informacioacuten se disentildeoacute una ficha de recoleccioacuten de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio (Ver ficha
en Anexos)
Se realizoacute pilotaje del 10 de fichas para la captura de datos por parte de la
investigadora Una vez mejorada la ficha se efectuoacute la recoleccioacuten de informacioacuten por
parte de la investigadora
j) Anaacutelisis de Datos
Para el anaacutelisis de la informacioacuten se introdujeron previamente los datos de los
pacientes periacuteodo 2005 y 2006 en una base de datos creada en EpiInfo versioacuten 332
Los datos procesados generaron estadiacutesticas descriptivas de posicioacuten y dispersioacuten asiacute
como de frecuencia en porcentajes Se generaron tablas de datos cruzando las
variables por cada objetivo y elaborando graacuteficos que permitieran la mejor
interpretacioacuten de la informacioacuten obtenida Los datos emitidos por el departamento de
estadiacutesticas del hospital infantil La Mascota fueron agrupados para su anaacutelisis
empleando el programa Excel lo que facilitoacute la generacioacuten de graacuteficos apropiados
para su adecuada interpretacioacuten
k) Control de Sesgos de informacioacuten
Para minimizar los sesgos de informacioacuten relacionado a la calidad del registro se
efectuoacute una revisioacuten detallada de las fuentes originales de datos secundarios asiacute
mismo se revisoacute detalladamente cada ficha introducida con un control de calidad de
ingresos de datos en el 20 de las fichas seleccionadas aleatoriamente
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
Objetivo 1 Caracteriacutesticas bioloacutegicas temporales y geograacuteficas de la leucemia linfoide aguda en nintildeos atendidos en el Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera ldquoLa Mascotardquo
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Edad
Peso
Sexo
Tipo de Leucemia
Lactancia
Raza
Edad del nintildeo-a reportada en meses o
antildeos desde la fecha de nacimiento al momento de la consulta
Medida del peso en Kilogramos o en
libras seguacuten edad
Caracteriacutesticas sexuales fenotiacutepicas del paciente
Clasificacioacuten realizada mediante el
laboratorio basada en sus caracteriacutesticas
celulares de maduracioacuten y antiacutegenos expresada en la membrana
Praacutectica de amamantamiento al recieacuten
nacido
Grupo eacutetnico a que corresponde
fenotiacutepicamente el paciente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Nuacutemero de antildeos desde
menor de 1 hasta menor de 16
Eutroacutefico
Desnutrido Obeso
Masculino Femenino
Morfoloacutegica
Inmunoloacutegica
Periacuteodos
Negra
Blanca Mestiza
Menor de 1 antildeo
1 ndash 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos
15 antildeos Normal
Bajo peso Sobrepeso
L-1
L-2
L-3 Ag CALLA CD10
Ag CD19 Ag CD13
- Ninguno - Menor de tres
meses
- Seis meses -Mayor de seis
meses
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
Respuesta al tratamiento
Causa de Ingreso
Grado de curacioacuten resistencia o recaiacuteda ante el esquema general del disentildeo del
protocolo seguacuten riesgo y etapa del
mismo
Motivo de hospitalizacioacuten por condicioacuten hematoloacutegica o bioloacutegica delicada
Registro en expediente
Registro en expediente
Respuesta buena Resistencia
Recaida
Muerte
-Sospecha cliacutenica de LLA
-Complicacioacuten infecciosa -Fiebre y neutropenia
-Sangrado
- Remisioacuten infiltra
cioacuten de blastos en meacutedula oacutesea infe
rior al 5 - Recidiva Recaida 20-30 -Supervivencia actual libre de eventoBuena respuesta a
reinduccioacuten
- Linfoblastos perifeacutericos
- Leucocitosis extrema
-Neutroacutefilos
menor de 500uL trombocitopenias
severas
Objetivo 2 Identificar las caracteriacutesticas cliacutenicas de nintildeos con leucemia linfoide aguda de enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Hemograma
-Histoquiacutemica
- Exaacutemenes
bioquiacutemicos
- Protocolos
-Manifestaciones
cliacutenicas
- Diagnostico
- Egreso
- Examen de sangre que describe los
valores sanguiacuteneos - Tincioacuten especial que evidencia
componentes citoquimicos en blastos
-examen sanguiacuteneo de medicioacuten componentes bioquiacutemicos
-Modelos terapeacuteuticos que incorporan las
experiencias de grupos internacionales y nacionales en la propia realidad
socioeconoacutemica
Signos y siacutentomas evidentes de
enfermedad
Criterio meacutedico conclusivo de la enfermedad
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Leucocitarios
Eritrocitarios Plaquetarios
- Mieloperoxidasa Negro Sudan
TdT
- Glucosa -Urea
-Creatinina
Protocolo LLA 2000
Manifestaciones
hematoloacutegicas
No hematoloacutegicas
Leucemia Otro tipo de leucemia
Normal
Disminuido Aumentado
-Positivo -Negativo
Normal Anormal
Riesgo Standard Alto Riesgo
Alto Riesgo infil tracioacuten SNC
Sangrado
Infeccionfiebre
Organomegalias Hematomas
Linfoide aguda Pre-pre B
comuacuten Pre BB
3- Reconocer los factores familiares ambientales y sociales presentes en los nintildeos con leucemia linfoide aguda
del periacuteodo enero 2005 a diciembre 2006
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
-Antecedentes caacutencer
familiar
-Edad materna al embarazo
- Condicioacuten socioeco- Noacutemica
-Calidad de la
vivienda
-Presencia de
animales dentro del
hogar
- Religioacuten
Factores geneacuteticos o bioloacutegicos vinculados
como elemento de riesgo para pacientes con Leucemia especiacuteficamente caacutencer
Mujer mayor de 35 antildeos entrantildea un riesgo para engendrar hijos con
alteraciones cromosoacutemicas
Ingresos y capital disponible en la familia vinculando el estado social actual
Edificio cuya principal funcioacuten es ofrecer refugio y habitacioacuten a las personas
protegieacutendolas de las inclemencias climaacuteticas y de otras amenazas
considerando agua y saneamiento y otros
Presencia de animales como mamiacuteferos
y avesetc
Explicacioacuten racional de los misterios de la
naturaleza sistema de creencias
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Registro en expediente
Presente
Ausente
Nuacutemero de antildeos cumplidos
Ingresos mensuales
Adecuada Inadecuada
Presentes
Ausentes
Tipo de Culto definido
lt de 16 antildeos
17 a 25 antildeos 26 a 35 antildeos
Mayor de 35 a Mayor de 40 a
lt de 1500$C
1500 a 2500
2501 a 5000 gt de 5000
Desempleado
Catoacutelico
Evangeacutelico
Testigo Jehovaacute Otro
Variable Definicioacuten operacional Indicadores Valores Escala
- Haacutebitos alimenticios
y adictivos
Impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o perioacutedica a fin de experimentar sus efectos psiacutequicos
Desorden cultural o no en el consumo de alimentos no nutritivos
Registro en expediente
Adecuados
Inadecuados
39
l) Consideraciones eacuteticas
Para la realizacioacuten del presente estudio se solicitoacute el permiso a las autoridades del
centro Durante la obtencioacuten de la informacioacuten no se efectuoacute ninguacuten tipo de
procedimiento a pacientes la informacioacuten obtenida fue procesada en la maacutes absoluta
discrecionalidad sin emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento
del estudio Todos los datos presentados no contienen informacioacuten personal
40
VIII RESULTADOS
Fueron revisados 587 expedientes de pacientes con el diagnoacutestico de leucemia
linfoide aguda (LLA) registrado entre 1996 y 2006
La descripcioacuten de los resultados para el objetivo tiene como base los 587 casos de
LLA y para el objetivo tres en base a 121 casos diagnosticados entre 2005 y 2006
81 Caracteriacutesticas bioloacutegicas y distribucioacuten temporal-geograacutefica
La revisioacuten de los expedientes de los 587 casos diagnosticados con LLA muestra un
paulatino pero discreto incremento a lo largo de los once antildeos a excepcioacuten del antildeo
2001 en donde el diagnoacutestico soacutelo se realizoacute en 18 casos
El acumulado de casos durante el periacuteodo de once antildeos muestra que el 53 (311)
fueron hombres y el 47 (276) mujeres sin embargo se observoacute que un diagnoacutestico
mayor oscilante en mujeres cada cuatro antildeos representando eacutestas para el 2006 el
516 (33) (Ver en Anexos Tabla 1)
El registro de la edad de los casos de leucemias linfoides agudas en el periacuteodo
mostroacute que el grupo menor de un antildeo acumuloacute soacutelo el 26 (15) de los casos entre
1 y 4 antildeos el 249 (205) el grupo de 5 a 14 el 586 (344) y de 15 antildeos el 39
(23) (Ver en Anexos Tabla 2)
La distribucioacuten de los casos de LLA seguacuten edades en los uacuteltimos 2 antildeos mostroacute
diferencias con comportamiento de diagnoacutestico incrementado en menores de 1 antildeo
(Ver en Anexos Tabla 5)
La distribucioacuten temporal-geograacutefica de los casos de leucemia linfoide aguda
evidencian que al inicio del periacuteodo la mayor frecuencia del diagnoacutestico de casos se
hacia en nintildeos procedentes del aacuterea urbana (80 y 815) hecho que cambioacute a
41
partir de 1999 en donde los casos son de procedencia eminente rural (75)
mantenieacutendose asiacute hasta 2006 (766) (Ver en Anexos Tabla 3)
Hasta 1998 casi la mitad de los casos procediacutean de Managua la capital (416) y
aunque predomina en el acumulado de casos al incrementar los diagnoacutesticos de
casos procedentes de zonas rurales los casos de procedentes de otros
departamentos se han incrementado Para 1999 los casos de Managua representaron
el 203 del total en el antildeo 2000 el 254 en el antildeo 2001 el 263 en el 2002 se
registroacute el 28 en el antildeo 2003 el 222 en el 2004 el 188 en el 2005 el 261
y en el 2006 el 234 La segunda mayor frecuencia de casos a lo largo del periacuteodo
proveniacutean del departamento de Matagalpa (Ver en Anexo Tabla 3 y 4)
La respuesta de los casos al tratamiento a la quimioterapia mostroacute un predominio de
egresos como altas las cuales variaron de 91 en 1996 944 en 1997 86 en
1998 uno de los de menor porcentaje registrado en los once antildeos analizados 915
en 1999 95 en 2000 y 2001 93 en el 2002 disminuyendo nuevamente a 852
en el 2003 nuevamente incrementando a 913 en el 2004 se obtuvo un 913 de
altas 884 en el 2005 y finalmente las altas en 2006 representaron el 89 de los
egresos
Respecto a los fallecimientos fueron registrados en todos los antildeos excepto el 2001
en el periodo que ocurrieron 46 defunciones para un 78 lo que hace un promedio
de 4 casos por antildeo sin diferencias de sexo ni de respuesta al tratamiento
La edad encontrada al momento del diagnoacutestico de la leucemia de los casos
registrados 2005 y 2006 fue de 9 pacientes menores de un antildeo (81) 38 pacientes
en las edades de 1 a 4 antildeos (342) 33 pacientes en las edades de 5 a 9 antildeos
(297) 31 pacientes en edades de 10 a maacutes antildeos (279) (Ver en Anexos Tabla
5) No se encontroacute informacioacuten sobre raza maacutes que en 5 hojas de referencia y 15
expedientes de los 121 revisados para ambos antildeos
42
De los 121 casos diagnosticados en 2005 y 2006 en su mayoriacutea (728) tuvieron un
peso adecuado al nacer (Ver en Anexo Tabla 6) Sin embargo a pesar de que
934 (113) recibieron lactancia materna el 347 recibioacute menos de 3 meses el
397 seis meses y el 19 maacutes de 6 meses (Ver en Anexo Tabla 6 y 7)
82 Caracteriacutesticas cliacutenicas seguacuten los atributos bioloacutegicos de casos de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de leucemias
linfoide aguda de los antildeos 2005 y 2006
En cuanto a las variables cliacutenicas de los pacientes con LLA se encontroacute presencia de
infecciones post-natales de curacioacuten tardiacutea y de naturaleza repetitiva que se
presentaron antes del diagnoacutestico en 44 casos para un 364 Entre los siacutentomas
maacutes importantes al diagnoacutestico e ingreso al hospital se destacaron fiebre con 942
(114) neumoniacutea en el 372 (45) el 835 (101) cursaron con hepatomegalia y el
752 (91) con esplenomegalia (Ver en Anexo Tabla 8)
Durante el curso y evolucioacuten de la leucemia 13 pacientes (107) reportaron
infeccioacuten de viacuteas urinarias y 36 (298) presentaron tiflitis
Al analizar los resultados de los valores leucocitarios reportados por el equipo
automatizado durante el hemograma para el diagnoacutestico de LLA se encontraron con
leucopenia (Menor de 4000 leucocitosuL) 29 casos (24) con valores normales (de
4000 a 10000uL) 18 casos (148) con leucocitosis moderada (mayor de 10000
LcuL) 37 casos (306) y con leucocitosis intensa (mayor de 50000uL) 37 casos
(306) El 61 del total de pacientes presentoacute leucocitosis al momento del
diagnoacutestico (Ver en Anexo Tabla 9)
Para la interpretacioacuten de la liacutenea granulocitaria al evaluar el comportamiento de los
neutroacutefilos segmentados el hemograma revelo por sexo lo siguiente
43
104 pacientes distribuidos en 49 del sexo femenino y 55 del sexo masculino
reportaron neutropenia (cifras inferiores a 30) 10 pacientes reportaron neutroacutefilos
normales (entre 30 y 60) y solamente 7 pacientes reportaron neutrofilia (cifras
superiores a 60) (Ver en Anexo Tabla 10)
La blastemia (linfoblastos en sangre perifeacuterica ) y la linfocitosis encontrada es muy
relevante distribuyeacutendose asiacute Se clasificoacute de acuerdo al comportamiento celular en
blastemia asociada a linfocitosis linfopenia y linfocitos normales encontraacutendose que
52 pacientes presentaron linfopenia (menor a 25 de linfocitos perifeacutericos) sin
linfoblastos 6 casos con linfoblastos perifeacutericos menores de 50 43 casos y con
linfoblastos superiores al 50 3 casos con valores linfociacuteticos entre 25 a 50
(normales) se encontroacute 18 casos de los cuales 5 fueron sin linfoblastos perifeacutericos 4
casos teniacutean menos de 50 de linfoblastos y 9 presentaron mas de 50 de
linfoblastos para los valores de linfocitosis con linfoblastos mayores a 50 se
hallaron 22 casos sin linfoblastos 22 casos menores a 50 de linfoblastos y 7 casos
con linfoblastos superiores a los 50 Denotaacutendose un total de 19 pacientes con
blastemia agresiva superior a los 50 en sangre perifeacuterica (Ver en Anexo Tabla 11)
El 100 de los pacientes presentaron anemia al momento del diagnoacutestico de los
cuales el factor trombocitopenia incidioacute en la presencia de diaacutetesis hemorraacutegica en el
30 de casos
De los pacientes estudiados se encontroacute relacioacuten con la literatura referente a la
trombocitopenia como un factor presente en el 70 de casos distribuyeacutendose asiacute
Soacutelo 6 casos presentaron maacutes de 301000 plaquetas (5) 24 casos (198)
presentaron entre 101000 pquL a 300000uL 21 casos (174) presentaron entre
51000 a 100000 plaquetas 16 casos (132) mostraron entre 30000a 50000
plaquetasuL 29 casos( 24) mostraron menos de 30000 plaquetasuL y 25 casos
(207) mostraron menos de 10000 plaquetasuL
44
Para la buena clasificacioacuten inmunoloacutegica de las leucemias se realizoacute a todos los
pacientes el inmunofenotipo obtenieacutendose los siguientes datos 1 paciente (083)
reportoacute estirpe B el cual fallecioacute Ochenta y dos casos (68) reportaron LLA comuacuten
(positiva al Ag CALLA) con un 122 de mortalidad Se registraron 2 casos de
leucemias indiferenciadas (165) A dos 2 pacientes (165) no se les establecioacute el
diagnoacutestico ya que fallecieron inmediato a su ingreso se encontroacute que era LLA pero
no dio tiempo de hacerle inmunofenotipo (este no aparecioacute en el expediente) La
estirpe Pre - Pre B (CD-19 positivo) se adjudicoacute a 28 pacientes (2314) y 6
pacientes (5) fueron de estirpe T (Ver en Anexo Tabla 12)
83 Factores familiares ambientales y sociales de casos de LLA
Al analizar los factores familiares que estaacuten presentes como elementos de riesgo para
el paciente leuceacutemico se encontroacute que en los 121 pacientes estudiados para el
periacuteodo 2005 -2006 se observoacute que la edad de la madre durante el embarazo fue
que 93 madres (769) se encontraban entre los rangos menores de 35 antildeos y soacutelo
12 casos (10) estaban en el rango etaacutereo mayor de 35 antildeos 16 madres no
reportaron dato etaacutereo (132) Donde 10 madres (83) eran menores de 16 antildeos
57 madres (471) estaban entre las edades de 17 a 25 antildeos 26 madres (215)
estaban entre los 26 y 35 antildeos 10 madres (83) fueron mayores de 35 antildeos 2
madres (17) fueron mayores de 40 antildeos en 16 madres (132) se desconociacutea
ese dato por no estar reflejado en el expediente
Se encontroacute informacioacuten sobre antecedentes de haacutebitos maternos en 117 madres de
las cuales 6 madres (51) manifestaron el consumo de tabaco habitual pero no
consumiacutean alcohol y solo 3 madres (26) admitieron consumir alcohol pero no
fumaban 109 madres no admitieron ninguno de estos haacutebitos El resto que son 4
madres (33) no respondieron a estos datos de la entrevista (Ver en anexo Tabla
13)
45
Los factores familiares disponibles encontrados en el expediente cliacutenico fueron
antecedentes de caacutencer y edad de la madre durante el embarazo ofrecieron valores
tan pequentildeos que no representan informacioacuten significativa para abordar a
conclusiones de manera que debe realizarse un estudio dirigido a encontrar la
presencia y el peso de estos factores en la aparicioacuten de leucemia linfoide aguda
Factores Ambientales el expediente no reveloacute datos importantes como
exposiciones a sustancias toacutexicas medicamentos o la presencia de radiaciones de
cualquier tipo (domeacutesticas grandes antenas de servicio en el aacutembito peri domiciliar)
ni radiacioacuten terapeacuteuticas dado que no aparecen preguntas destinadas a este factor
de exposicioacuten en la ficha sin embargo si mostroacute la ocupacioacuten de los padres la cual
puede generar hipoacutetesis asociativas de probable exposicioacuten
Factores Socioeconoacutemicos y culturales los factores socioeconoacutemicos y
culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolucioacuten del paciente leuceacutemico
desde el punto de vista sociocultural religioso cultura nutricional (haacutebitos
alimenticios o adictivos) ya que numerosos autores expresan la incidencia de estos
sobre la evolucioacuten curativa o restaurativa a la quimioterapia
La informacioacuten obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente
De las 121 vivienda de casos diagnosticados en 2005 y 2006 el 372 (45) tiene
paredes de concreto el 388 (47) de madrea el 83 (10) de otro material y el
resto desconociacutea el material El piso de tierra predominoacute en el 545 de eacutestas el
397 (48) era de ladrillo el 5 (6) de madera y el resto desconociacutea el material El
techo fue predominantemente de zinc en un 769 (93) (Ver en Anexo Tabla No
14)
Respecto a los servicios baacutesicos soacutelo el 653 de estas viviendas (79) teniacutean luz
eleacutectrica el 603 (73) agua entubada el 306 (37) de pozo la deposicioacuten de
excretas se haciacutea seguacuten lo referido en letrina en el 57 (69) de los hogares en el
273 (33) en inodoros el 74 (9) ene Suelo y el resto 83 lo desconociacutean
46
Respecto a la presencia de animales se encontroacute que en 69 casas (571) se
cohabita con animales donde en 21 viviendas (174) hay mas de tres animales
(mamiacuteferos y aves) en 29 viviendas (24) habiacutean 2 o mas animales en 19 viviendas
(157) habiacutea un animal (ave o mamiacutefero con predominancia de perro o cerdo) en 34
viviendas (281) no se reportoacute presencia de animales y en 18 viviendas (148)
este dato fue desconocido (Ver en Anexo Tabla 15)
Los ingresos econoacutemicos de los hogares de los nintildeos con leucemias fueron
equivalentes a Menores de 1500 coacuterdobas en 6 hogares (5) de 1500 a 2500
coacuterdobas en 71 hogares (586) de 2501 a 5000 coacuterdobas en 12 hogares (99)
en 10 hogares(83) los padres estaban en el desempleo recibiendo ayuda
econoacutemica de las familias y en 22 casos (182) no respondieron este dato (Ver en
Anexo Tabla 16)
La ocupacioacuten de los padres de los nintildeos fue la siguiente 44 nuacutecleos familiares
(364) reportaron ser agricultor y ama de casa en 19 hogares (157) reportaron
que ambos trabajaban informalmente ventas ambulantes en otros 19 hogares
(157) los padres eran obrero y ama de casa en 5 hogares (41) estaban
desempleados en 3 hogares (25) ambos trabajaban y eran profesionales en 5
hogares (41) el padre era profesional y la madre ama de casa en 4 hogares
(33) eran subcontratados ambos y en 22 hogares (184) este dato no fue
obtenido (Ver en Anexo Tabla 16)
Se analizaron datos de forma cualitativa los que arrojaron que las muertes fueron
reportadas por afectacioacuten al SNC falla hepaacutetica fulminante con sepsis y shock
seacuteptico paro cardiacuteaco neumoniacutea grave caracterizada por factores de mal pronoacutestico
y malas condiciones socioeconoacutemicas
Los abandonos se caracterizaron por ser en familias numerosas con graves
problemas econoacutemicos que a pesar de existir un programa de Trabajo social
47
encargado de apoyar incondicionalmente a estos pacientes se les brinda consejeriacutea y
ayuda econoacutemica para el pago de los pasajes de ida y regreso para el tratamiento y
monitoreo del nintildeo son familias ampliadas en profundas condiciones de pobreza
hacinamiento y malas condiciones higieacutenico sanitarias
Influyeron en tres pacientes las creencias haacutebitos culturales y religiosos puesto que
en la entrevista realizada por la trabajadora social un paciente de Ticuantepe su
padre expone que no volvieron a llegar por que le dejan el problema a Dios esto en el
II bloque de consolidacioacuten el otro padre de familia de San Ramoacuten concluyoacute que es
por razones econoacutemicas y la madre esta embarazada cerca de dar a luz no tienen
quien cuide a los otros 4 hijos que estaacuten pequentildeos En cuanto a los factores
culturales que impulsan al abandono una madre (Jinotepe) respondioacute que esta
actitud se debe a que el tratamiento pone al nintildeo en peores condiciones de salud y
se ven influidos por sus creencias religiosas se apoyaraacuten en medicina tradicional Se
presentoacute un caso con ausentismo marcado proveniente de Somoto lo que indujo
una mala respuesta al faacutermaco es decir no se obtuvo el resultado deseado por falta
de cumplimiento del esquema Un caso del Rama abandonoacute tratamiento durante un
antildeo porque la familia carece de red de apoyo familiar ni amigos que le ayuden con
el cuido del resto de hijos tambieacuten acudieron a medicina naturista Paciente regreso
con recaiacuteda medular presentando epistaxis gingivorragia dolor oacuteseo
hepatosplenomegalia y adenopatiacuteas cervicales
En general se observoacute que ademaacutes de los factores de mal pronoacutestico como son
subtipo leuceacutemico y conteo de leucocitos aunado a la blastemia agresiva se
repercute desfavorablemente por los otros factores socioculturales y religiosos nivel
de escolaridad de los padres de los pacientes En los pacientes fallecidos se manifestoacute
que la aparicioacuten de la enfermedad fue de forma abrupta con afectacioacuten al sistema
nervioso central procediacutean de Managua (urbano marginal) en familias numerosas con
un promedio de 6 hijos por familia en el cual los progenitores por sus ocupaciones
abandonaban el tratamiento o no seguiacutean las indicaciones medicas a cabalidad
encontraacutendose que en la mayoriacutea de hogares (habitaban con numerosos animales en
48
el entorno domeacutestico generando infecciones a repeticioacuten lo que complica la evolucioacuten
y buena respuesta al tratamiento
Es importante mencionar el sesgo de no registro entre las variables epidemioloacutegicas
relacionadas con los factores familiares antecedentes de caacutencer y otros datos no
registrados en la ficha del expediente Las infecciones posnatales y los factores
familiares como la edad materna durante el embarazo son variables que deben
aparecer en toda ficha de recoleccioacuten de datos para asegurar la adecuada
informacioacuten que permita al investigador abordar a conclusiones satisfactorias
minimizando el sesgo
Entre las limitaciones del estudio las principales encontradas fueron Debilidad en los
sistemas de Informacioacuten debido a que en los datos internos del departamento de
hemato-oncologiacutea del Hospital Infantil ldquoLa Mascotardquo se encontroacute una discrepancia en
el nuacutemero de pacientes puesto que en los expedientes que son resguardados por los
meacutedicos hematoacutelogos hubo mayor cantidad de pacientes
Al momento de procesar los datos ciertos expedientes no fueron accesibles a estudio
debido a que se encontraban en consulta al momento de la revisioacuten de expedientes
El llenado de las hojas que contienen los datos primarios del paciente cuando ingresa
por primera vez no son del todo adecuadas para brindar la informacioacuten necesaria en
el aspecto epidemioloacutegico se brindaraacuten sugerencias respecto a datos que son de
gran importancia llenar pues contienen elementos que son de gran importancia al
momento de valorar la evolucioacuten del paciente y permitan el mayor conocimiento y
comportamiento de las leucemias linfoides agudas en Nicaragua
49
IX ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacioacuten se encontroacute que hay
incremento en el nuacutemero de casos de leucemia linfoide aguda en el periacuteodo
comprendido de enero 1996 a diciembre del 2006 Este incremento se puede asociar
al aumento en la poblacioacuten infantil vinculado al crecimiento demograacutefico natural que
ocurrioacute durante el periacuteodo en estudio maacutes la calificacioacuten y mejoriacutea de los meacutetodos
diagnoacutesticos utilizados y la mejoriacutea en la captacioacuten de estos pacientes con el apoyo
de programas especiales que estaacuten dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el Hospital Infantil
El comportamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA) encontrado en Nicaragua de
acuerdo a la literatura referida por Shirlyn McKenzie 2002 y Ruiz Arguumlelles -2001 es
similar a la encontrada en Meacutexico Estados Unidos y Cota Rica que aumenta despueacutes
del primer antildeo de vida con una incidencia incrementada alcanzando un maacuteximo
antes de los 5 antildeos de edad y despueacutes disminuye Se observoacute un ligero incremento
del sexo masculino con una relacioacuten varoacutenmujer de 113 Estos mismos autores
manifiestan un valor de 13 casos en varones por cada mujer
Al interpretar los datos referente a la distribucioacuten geograacutefica se observa que en la
ciudad de Managua se concentroacute el mayor nuacutemero de casos el cual coincide con el
investigador mejicano Mejia-Arangureacute (2002) quien afirma que en las ciudades de
mayor concentracioacuten demograacutefica se facilita el segundo hit estimulante que funciona
como un detonante para la iniciacioacuten de la leucemia linfoide aguda Por otro lado el
departamento de Chontales Boaco Jinotega Matagalpa fueron los mas prevalentes
lo cual se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y sanitarias de esta
poblacioacuten Sin embargo no se puede dilucidar si estos nintildeos viven en dichas zonas en
antildeos cercanos a su diagnoacutestico o anteriormente sobretodo antes del 2005 pues el
dato fue tomado del expediente en base a lo registrado Esto tambieacuten facilita el
segundo hit de iniciacioacuten citado por Plasschaert Sabine y comprobada por Knudson
50
(2001) de que hay nintildeos en los cuales ocurren fenoacutemenos que provocan inestabilidad
genoacutemica generando clonos inmortales de emergencia (eventos como infecciones
virales) La respuesta inmune en este caso puede estimular la proliferacioacuten de ceacutelulas
preleuceacutemicas e incrementar el riesgo para un segundo evento de tipo geneacutetico que
concluiraacute en LLA
En el caso de Managua ademaacutes de la aglomeracioacuten poblacional la exposicioacuten a
contaminantes se da por otras causas sobretodo industriales y por aguas residuales
industriales y desechos soacutelidos peligrosos Los contaminantes bioloacutegicos fiacutesicos y
quiacutemicos estaacuten presentes en variados compartimentos ambientales suelo agua aire
alimentos e intrauterinos Los departamento de donde son de origen los casos de
LLA incluyendo Managua Matagalpa Jinotega Chontales y Chinandega presentan
serios problemas ambientales ocasionados por plaguicidas enfermedades infecciosas
y al igual que muchas zonas del paiacutes deterioro en sus condiciones de vida En las
zonas rurales de los departamentos ha habido alteracioacuten del ecosistema el agro
utiliza gran cantidad de quiacutemicos para maleza y plagas
Sin embargo a pesar de la evidencia existe el disentildeo de series de casos no permite
la asociacioacuten de factores ni el establecimiento de causa-efecto por lo que basados
estas hipoacutetesis geograacuteficas en donde LLA es mayor en unos departamentos maacutes que
en otros futuros estudios podraacuten verificar esta hipoacutetesis
En cuanto a las caracteriacutesticas bioloacutegicas y cliacutenicas particulares de los nintildeos con LLA
los estudios realizados en otros paiacuteses como Costa Rica Cuba Espantildea sentildealan
cuatro aspectos mayores de la leucemia que se deben estudiar la edad sexo raza y
defectos constitucionales
De los pacientes en estudio el 314 (38 pacientes) correspondientes al 2005-2006
estaban entre los 2 a 5 antildeos el grupo etaacutereo sugerido por Mc Kenzie como edad
predominante de presentacioacuten inicial al momento del diagnoacutestico esta etapa
pediaacutetrica se asocia con mayor nuacutemero de infecciones a repeticioacuten sobre todo si las
51
condiciones medio ambientales (higieacutenico sanitarias) y nutricionales del paciente no
son satisfactorias se auacutena a esta hipoacutetesis el hecho de que los progenitores celulares
de los linfocitos B en este grupo etaacutereo estaacuten extensamente proliferando y
rearreglando sus genes de inmunoglobulinas Esto se facilita o estimula en mayor
proporcioacuten si ocurre un stress proliferativo como una recombinacioacuten extensiva de
inmunoglobulinas Entre los nintildeos hasta los 9 antildeos lo que complejiza la teoriacutea
definida por Knudson pero que se relaciona con las condiciones socioeconoacutemicas y
culturales presentes en Nicaragua donde el periacuteodo (duracioacuten) de las infecciones y las
condiciones nutricionales e inmunoloacutegicas de los nintildeos son precarias lo que permitiriacutea
hipoteacuteticamente la aparicioacuten de las LLA mediante un evento que ocurre in uacutetero y
potencializado por el segundo evento mediado tras las infecciones seguacuten expresa
Sabine LA Plasschaert Willem A Kamps 2004 Debe enfatizarse que en 364 (44
pacientes) con LLA sus padres refirieron a la entrevista el primer diacutea de diagnoacutestico
de la misma que los nintildeos padeciacutean infecciones post natales tardiacuteas de muy difiacutecil
recuperacioacuten y se complicaron durante su recuperacioacuten
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales
durante los once antildeos la literatura consultada explica que el varoacuten es maacutes
susceptible que la mujer a las infecciones y eacutesto juega un rol en la mayor incidencia
en varones En el antildeo 2000 Gaynon PS Trigo M sentildealan que ademaacutes las nintildeas
responden mejor al tratamiento que los nintildeos aunque esta diferencia no siempre es
demostrada y en este estudio no marcoacute diferencias
De acuerdo a la extensioacuten de la enfermedad observada en los 121 pacientes del
periodo 2005-2006 la leucocitosis la hepatomegalia y esplenomegalia la infiltracioacuten
meniacutengea el inmunofenotipo encontrado (predominante L1) la trombocitopenia y la
anemia (100 de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la
historia natural de esta enfermedad sobre todo porque la masa de ceacutelulas leuceacutemicas
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento de hiacutegado y bazo se
correlacionoacute con el pronoacutestico La leucemia meniacutengea fue infrecuente y la
concordancia con la citoquiacutemica (100 mieloperoxidasas negativas) fueron las
52
esperadas A pesar de la elevada cifra de pacientes con LLA el registro de
estadiacutesticas revela que la mortalidad global fue de 39 en mujeres y en varones
Tomando en consideracioacuten el elevado costo que representan estas enfermedades
para el sistema de salud y la carga familiar es importante destacar el peso del aacuterea
de Hematooncologiacutea (en su aspecto administrativo organizativo atencioacuten
individualizada y pertinente que cuenta con presupuesto independiente del Ministerio
de Salud) ha facilitado a traveacutes de su personal meacutedico y parameacutedico el adecuado
manejo evaluacioacuten tratamiento y recuperacioacuten de los pacientes
El anaacutelisis inmunoloacutegico permitioacute a los meacutedicos valorar la evolucioacuten del paciente y el
tratamiento que iban a instaurarle lo que representoacute en este estudio un hallazgo de
gran valor en el pronoacutestico de los pacientes Seguacuten la Dra Vianed Marsaacuten Suaacuterez
investigadora de Cuba la existencia de una asociacioacuten entre el fenotipo leuceacutemico
con el resto de los factores implicados en la evolucioacuten de la enfermedad pudiera
considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfermedad
Respecto a los factores familiares ambientales y sociales presentes en los pacientes
con LLA en el periacuteodo 2005-2006 en el aacutembito familiar se destacaron entre los
factores familiares la ausencia de familiares cercanos y lejanos con caacutencer una
frecuencia relativamente baja de madres que en el embarazo del paciente reportaron
edades superiores a los 35 antildeos grupo etaacutereo que se ha asociado como un factor de
riesgo para procrear un hijo(a) con leucemia no se observoacute predominio del habito
de tabaquismo ni alcoholismo en solo 5 tabaco y 25 alcohol Esta informacioacuten
no se considera generalizable debido al sesgo de registro
Referente a los factores ambientales partiendo de el hecho de que el 364 de
nuacutecleos familiares revelaron dedicarse a la agricultura y se encontroacute un dato
prevalerte en el aacuterea rural (397) con relacioacuten a la prevalencia del aacuterea urbana
(199) se considera esta informacioacuten como muy importante pues permite generar
hipoacutetesis relacionadas a agentes quiacutemicos a los que la familia se expone y juegan un
papel carcinogeacutenico seguacuten De la Pentildea et al 2002 existen agentes que originan
53
dantildeo al ADN y se denominan genotoxinas es muy poco probable que un uacutenico dantildeo
geneacutetico produzca caacutencer asiacute que se menciona a su vez el otro rol de los factores no
genotoacutexicos tambieacuten los agentes no genotoacutexicos (conocidos tambieacuten como
epigeneacuteticos) que pueden contribuir al desarrollo del caacutencer aunque no son capaces
de originarlo por siacute solos Los agentes epigeneacuteticos afectan indirectamente a la
carcinogeacutenesis al aumentar la probabilidad de que otros agentes causen un dantildeo
genotoacutexico o que el dantildeo genotoacutexico causado por otros agentes desemboque en el
desarrollo del caacutencer Esto uacuteltimo se vincula con el resto de progenitores y entorno
familiar pero esta investigacioacuten no permite asociar factores de riesgo ni encontrar
causalidad por su limitacioacuten descriptiva
Tambieacuten dentro de los factores de riesgo ambientales han sido referidas influencias
tales como la radiacioacuten ionizante y la electromagneacutetica los productos quiacutemicos en el
entorno que aumentan las probabilidades de contraer enfermedades como la
leucemia en este estudio no se puede afirmar pero si sugerir la sospecha de la
presencia de un tipo especiacutefico de agente quiacutemico como los fertilizantes y los
insecticidas comuacutenmente utilizados en el campo para las labores agriacutecolas en
Nicaragua es una conducta usual asistir a las labores agriacutecolas con los hijos y aun por
parte de la madre en estado de gravidez asiacute como la posibilidad de factores quiacutemicos
presente antes y despueacutes del embarazo
Dentro de los principales factores etioloacutegicos de riesgo mencionados por la literatura
y capaces de generar hipoacutetesis mediante esta investigacioacuten estaacuten los factores
etioloacutegicos de la susceptibilidad individual expresados como antecedentes de padecer
siacutendrome de Down caacutencer en familiares en liacutenea directa (cercanos) y en liacutenea lejana
exposicioacuten durante el embarazo a arseacutenico fertilizantes insecticidas y humo del
tabaco en el hogar virus de la hepatitis B asistencia a centros de desarrollo infantil
nivel socioeconoacutemico (dado en el nuacutemero de equipos electrodomeacutesticos en la
vivienda y la habitacioacuten) y campos electromagneacuteticos por liacuteneas de alta tensioacuten redes
eleacutectricas interiores desprotegidas y transformadores Es posible que la poblacioacuten en
54
estudio y los casos que en Nicaragua ocurren de Leucemia linfoide aguda se vean
afectados por algunos de estos factores
Las tasas de prevalencia en Cuba son similares a las encontradas en este estudio la
mayor frecuencia de casos y tasas de leucemia infantil aguda se concentra en los
municipios de Playa Marianao y Cerro (con 32 24 y 20 respectivamente)
En Cuba encontraron en el periacuteodo 1996-2000 lo siguiente que los CEM (exposicioacuten a
campos electromagneacuteticos) actuacutean como factores de riesgo de leucemia infantil
Constituyen tambieacuten factores de riesgo la densidad territorial de liacuteneas de alta
tensioacuten el campo eleacutectrico de la red primaria los campos electromagneacuteticos en la
vivienda la exposicioacuten a humo de tabaco en el embarazo los antecedentes de caacutencer
en familiares lejanos los toacutexicos ambientales las afecciones respiratorias y la
exposicioacuten a redes eleacutectricas descubiertas En este caso se conoce que no existe la
posibilidad de exposicioacuten a campos de frecuencia industrial por parte de los nintildeos
Un aspecto cualitativo pero no menos importante que el resto de resultados lo
representan los abandonos o irregularidades al tratamiento Los abandonos de
tratamiento representan una preocupacioacuten muy importante para el sistema de salud
pues se realiza una gran inversioacuten en el paciente desde el momento de su primer
diagnoacutestico hasta el final del tratamiento lo que implica un seguimiento riguroso por
parte del personal meacutedico de enfermeriacutea y laboratorio de hematooncologiacutea del
hospital Infantil cuenta con la participacioacuten de todo el personal de salud en cuanto a
la participacioacuten del departamento de nutricioacuten infectologiacutea la disposicioacuten del
albergue etc por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa se
espera siempre que no ocurra ninguno La cifra de abandono fue en promedio de
14 encontraacutendose el mayor eacutexito terapeacuteutico sin ninguacuten abandono en el periacuteodo
1998 1999 2000 y 2004 pero en el antildeo 2003 hubo 37 de abandono
55
Siendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida
personal las condiciones de tipo econoacutemico sociocultural y medioambiental los
factores endoacutegenos y las influencias que pueden reforzar la salud o dantildearla es muy
importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estudio y
encontrarlos estimula a realizar estudios analiacuteticos que puedan demostrar las fuerzas
de asociacioacuten de cada uno sobre la aparicioacuten y evolucioacuten de este tipo de leucemias
56
X CONCLUSIONES
1 La Distribucioacuten geograacutefica y temporal de las leucemias linfoides agudas revela
que gran parte de eacutestos (612) provienen de la zona rural con un ligero
predominio en el sexo masculino y en edades de diagnoacutestico mayores entre
los 2 y 5 antildeos acorde a las referencias internacionales Esto sugiere por tanto
la presencia de factores facilitadores (infecciones a repeticioacuten) y
desencadenantes (elementos ambientales y carcinoacutegenos) presentes en la
zona rural aunados a la situacioacuten socioeconoacutemica de las familias de los
pacientes que empeora el pronoacutestico de los mismos
2 Cliacutenicamente los casos de LLA se caracterizaron por un predominio de las
citopenias con blastemia hemorragias hepatoesplenomegalia infecciones
post-natales tardiacuteas 44 pacientes (364) buena respuesta al tratamiento 83
pacientes (69) El subtipo L1 ndash Comuacuten fue el maacutes frecuente y dado que los
fenotipos leuceacutemicos no siempre son perfectas reacuteplicas de sus contrapartes
normales ocurre la hepatoesplenomegalia con blastemia agravando el manejo
cliacutenico de la enfermedad Sin embargo la mayoriacutea de las caracteriacutesticas
bioloacutegicas y cliacutenicas son similares a los patrones reportados en diversas partes
del mundo
3 Respecto a los factores familiares y ambientales no se encontraron
antecedentes de caacutencer ni se reportoacute radiacioacuten quimioterapeacuteutica el ambiente
higieacutenico sanitario en la mayoriacutea de viviendas fue precario con deacuteficit sanitario
y con contaminacioacuten cercanos a la casa Estas condiciones son desfavorables
para la evolucioacuten de los pacientes los cuales son dados de alta en buen estado
de salud y retornan al hospital complicados y con infecciones secundarias
muchas veces severas las que interrumpen el ciclo de tratamiento y agravan la
sintomatologiacutea cliacutenica lo que induce a un mayor gasto para el hospital y la
familia
57
4 En el aspecto social se encontroacute gran incidencia de problemas
socioeconoacutemicos y culturales los que afectaron negativamente la recuperacioacuten
y monitorizacioacuten de los pacientes si bien es cierto esta situacioacuten es
generalizada en Nicaragua tiene implicacioacuten particular en estos nintildeos porque
influye en la curacioacuten de los mismos sobre todo en los de los departamentos
alejados de la capital quienes muchas veces no se presentan a la atencioacuten
terapeacuteutica interrumpiendo los esquemas de tratamiento
58
XI RECOMENDACIONES
Al personal del servicio de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil Manuel de
Jesuacutes Rivera
- Continuar con el desarrollo e implementacioacuten del manejo intrahospitalario
uniforme y con la unificacioacuten del diagnoacutestico temprano ya que estas
enfermedades presentan diagnostico tardiacuteo referencias no oportunas lo que
desfavorece el pronoacutestico cliacutenico de los pacientes
- Brindar por parte del departamento de Hematooncologiacutea del Hospital Infantil
al personal de Estadiacutesticas los datos necesarios concernientes a la clasificacioacuten
cliacutenico bioloacutegica y de laboratorio de las leucemias linfoides agudas para tener
informacioacuten mas completa acerca del comportamiento de esta patologiacutea
- Disentildear por parte del equipo de trabajo de Hematooncologiacutea del Hospital
Infantil Manuel de Jesuacutes Rivera una ficha de captacioacuten de datos del paciente
de nuevo ingreso que contenga elementos de investigacioacuten para los factores
bioloacutegicos cliacutenicos y sociodemograacuteficos relacionados con la etiologiacutea y
evolucioacuten de la leucemia linfoide aguda
- Efectuar por parte del equipo multidisciplinario del Hospital Manuel de Jesuacutes
Rivera y profesionales interesados en este tema investigaciones analiacuteticas
destinadas a la buacutesqueda de factores de asociacioacuten causal que permitan
profundizar en la dinaacutemica y manejo de la LLA del nintildeo Nicaraguumlense
59
A los funcionarios del Ministerio de Salud encargados de velar por los
programas dirigidos a la Nintildeez y el Caacutencer Infantil
- Que el MINSA y Redes de apoyo del Hospital Infantil MJR ldquoLa Mascotardquo junto
a organismos gubernamentales como la Casa de la Presidencia refuercen
acciones como derivacioacuten de tratamientos monitoreos para favorecer el
apoyo y adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez los abandonos
- Establecer coordinacioacuten con la Presidencia de la Comisioacuten Nicaraguumlense de
Ayuda al Nintildeo con caacutencer (CONANCA) para fortalecer acciones dirigidas a
apoyar a los familiares de los nintildeos con leucemia sobre todo para garantizar
la adherencia al tratamiento y reducir los abandonos
- Crear un registro de Canceres para Nicaragua que puedan reflejar la
situacioacuten epidemioloacutegica de importancia para el paiacutes
A los padres de familia yo tutores de los nintildeos con Leucemia
- Documentarse informarse sobre lo que es la leucemia para poder
sensibilizarse ante la realidad que viven los nintildeos antes durante el diagnoacutestico
y tratamiento
- Fomentar relaciones afectivas que permitan al nintildeo tener calidad de vida en
un entorno tranquilo
- Facilitar un ambiente saludable donde el nintildeo desempentildee actividades propias
de su edad acorde a su situacioacuten de salud
- Asegurar la asistencia del nintildeo a las consultas meacutedicas
60
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ambinder RF Human lymphotrophic viruses associated with lymphoid malignancy
Epstein-Barr and HTLV-1 Hematol Oncol clin North am 1990 4 821-833
Allen DB Rundle AC Graves DA et al Risk of leukemia in children treated with
human growth hormone review and reanalysis J Pediatr 1997 131 (part 2) S32-
S36
Bastida P Ortega JJ Gonzaacutelez ME et al Tratamiento de la Leucemia Aguda
Linfoblaacutestica en nintildeos Resultados del protocolo PETHEMA 89 Sangre 1996 41 94
Baacuteez Lacayo Fulgencio Pacheco Carlos Ocampo Enrique et Al Normas para el
abordaje de las enfermedades Hemato-Oncoloacutegicas Pediaacutetricas Graacutefica Editores
Managua Nicaragua Marzo 2001PNUDUNOPSProyecto NIC98R51
Cuevas Urioacutestegui ndash Libro Blanco Leucemias Espantildea 2002
Cave H Van der Werff J Suciu S et al Clinical significance of minimal residual
disease in childhood acute lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1998 339 591-598
Campion EW Power lines cancer and fear N Engl J Med 1997 337 44-46
(GETMON o Grupo Espantildeol de Trasplante de Meacutedula Osea en el Nintildeo)
Murillo R-Muntildeoz L Clasificacioacuten de leucemias Agudas2002
Mc Kenzie Shirlyn B Hematologia Clinica San Antonio Texas Editorial manual
Moderno II Edicioacuten 2000
Pacheco Carlos Incidencia de Leucemia Linfoide Aguda 1996 Nicaragua
61
Rodak Bernadette F Hematologiacutea Fundamentos y Aplicaciones Cliacutenicas Segunda
Edicioacuten Editorial medica Panamericana 2004
Saacuteenz Renauld Germaacuten Hematologiacutea Analiacutetica IV Edicioacuten 2003 Editorial nacional
de Salud y Seguridad Social San Joseacute Costa Rica
Vives Lluiacutes Joan- Lluiacutes Aguilar Joseph Manual de Teacutecnicas de Laboratorio en
Hematologiacutea Editorial Masson II Edicioacuten Barcelona 1997
62
Referencias Electroacutenicas
Centro Meacutedico Organizacioacuten Munidial de la salud Nota descriptiva Nordm 205 Los
campos electromagneacuteticos y la salud puacuteblica las frecuencias extremadamente bajas
(ELF) httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs205esindexhtml
Registro Nacional de Tumores Infantiles Conselleria de Sanitat i Consum de la
Generalitat Valenciana 1994 espantildea Peris R (comunicacioacuten personal) wwwTumores
Leukemia in survivors of atomic bombing Moloney WN Engl J Med 1995 253 88-90
www Radiaciones vinculados a Tumores
Cancer in japanese exposed as children to atomic bombs Lancet 1971 i 927-932
Jablon S Tachikawa K Belsky JL et al WWW Revista electroacutenica sobre exposicioacuten a
radiaciones
Infant leukemia after in utero exposure to radiatiom from Chernobyl Nature 1996
382 352-356 Petridou ETrichopoulos D Dessypris N et al wwwFrecuencia
leuceacutemias en pediatria
Residential exposure to magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children
N Engl J Med 1997 337 1-7 Linet MS Hath EE Kleinerman RA et al
wwwfrecuencia de radiacioacuten y campo magneacutetico en Leucemias infantiles -
Stjernfeldt M Berglund K Lindsten J et al Maternal smoking during pregnancy and
risk of childhood cancer Lancet 1986 i 1350 Revista Lancet
Acute myeloid leukemia in children treated with epidophyllotoxins in acute
lymphoblastic leukemia N Engl J Med 1991 325 1682-1687 Pui CH Ribiero RC
Hancoks MI et al Google iquestQueacute son las efidiccedilofilotoxinas
63
An infectious etiology for common acute lymphoblastic leukemia in childhood
Leukemia 1993 7 349-360 Greaves MF Alexander FE Revista MedicaEspantildea LLA
Fenotipo Comun
Resultados del protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia aguda Linfoblaacutestica
SHOP 89 en 259 pacientes Sangre 1995 40 (sup 4) 52 Torras A Cubells J Muntildeoz
A et al www Tratamiento sobre Leucemias-Protocolo Shop
Epigenetic carcinogens evaluation and risk assessment Expert Toxicol Pathol 1996
Williams GM Whysner J
Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia 2002 Moulder JE Foster KR
Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia a question of maturation CANCER TREATTREATMENT REVIEWS (2004) 30 37ndash51 Sabine LA
Plasschaert Willem A Kamps wwwelsevierhealthcomjournalsctrv Pathogenesis of acute myeloid leukaemia and inv(16)(p13q22)a paradigm for understanding leukaemogenesis Molecular Haematology Unit Division of Molecular and Genetic Medicine Royal Hallamshire Hospital Sheffield UK John T Reilly British Journal of Haematology 128 18-34
ANEXOS
ANEXO 1 INTRUMENTOS DE COLECTA DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS LEUCEMIAS INFANTILES
DIAGNOSTICADAS EN EL HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUacuteS RIVERA
LA MASCOTA PERIacuteODO ENERO 1996 A DICIEMBRE 2006
INFORMACIOacuteN GENERAL
1 Nombre y apellidos(o codigo)___________________ 2
Sexo_____________
3 Direccioacuten
________________________________________________________
4 Comunidad o Barrio ________________ 5Municipio
___________________
6 Departamento _____________________ 7 Edad actual antildeos
8 Edad al momento del diagnoacutestico antildeos
9 Fecha del diagnoacutestico ___________
10 Orden de nacimiento entre sus hermanos_______
CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS
11 Raza( mestiza blanca negra otra )
12 Peso al nacer (Bajo normal alto )
13 Periodo de Lactancia Ninguno Menor de tres meses Seis meses
Mayor de Seis meses
13 Radiacion Ionizante post- natal (terapeutica)
14 Infecciones post- natales tardias
12 Resultados de Citometria Hematica Completa al ingreso
Paraacutemetro Resultados
CelulasμL grdL
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Blastos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Hematocrito
Hemoglobina
11 Mielograma
Serie eritroide () Serie Mieloide () Serie Megacariocitica()
12 Citoquimica
ANAE PAS MPO
NotaANAE Alfa-acetato esterasa inespecificaPASAcido perioacutedico de Schiff
MPO Mieloperoxidasa
12Inmunofenotipo
CD-10 CD-13 CD-19 CD-20 CD-33 CD-45
13 Clasificacion FAB
L1 L2 L3
14Examenes complementarios
US TAC LCR CULTIVOS OTROS
Nota US Ultrasonido TAC Tomografia Axial Computarizada LCR Liquido Cefaloraquideo
- Tipo de Protocolo de tratamiento asignado
Protocolo A
Protocolo B
Protocolo C
- Respuesta al tratamiento
Remision Parcial
Remision completa
Recaidas
Muerte
III CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS
Signos de Ingreso
Anemia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fiebre
Infeccion de vias urinarias
Diatesis Hemorragica activa
Hipertension Arterial
Afectacioacuten Renal
Cardiomegalia
Neumonia
Otros
FACTORES FAMILIARES
Edad de la madre al momento del embarazo
Consumo de alcohol en el embarazo
Tabaquismo durante embarazo
Consumo de drogas durante embarazo
Exposicioacuten a radiacioacuten terapeutica en el embarazo
Alteraciones citogeneacuteticas constitucionales en padres
Consumo de faacutermacos (alquilantes)
Antecedentes familiares de Cancer
FACTORES AMBIENTALES
Exposicion laboral a hidrocarburos fertilizantes insecticidas
Exposicioacuten a radiacioacuten ambiental en entorno(campos electromagneticos de alto
voltaje)
Antenas base de telefonia celular
Equipos electromagneticos
Casa cerca de Cables de distribucion electrica de alta tension
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Ocupacioacuten de los padres
Nivel socioeconocircmico de los padres
Ingresos mensuales lt 1500 cordobas
1501 a 2500 cordobas
2501 a 5000 cordobas
gt 5000 cordobas
- Habitos alimenticios
Consumo de los siguientes alimentos
Frutas Verduras Carnes Cafeacute Gaseosas Lacteos
- Calidad de la vivienda
Techo de zinc nicalit Otro material
Piso de tierra ladrillo madera
Servicios basicos Luz Agua potable intradomiciliar
Letrina Inodoro
Paredes de concreto madera Otro material No de habitaciones
Presencia de animales
ANEXO 2
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla 1 Distribucioacuten temporal de casos de Leucemia Linfoide Aguda Nicaragua Enero 1996- Diciembre 2006
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 2 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad Enero 1996 - Diciembre 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 14 antildeos 15 y maacutes antildeos
15
205 344 23
26 249 586 39
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Antildeo
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
32 640 28 519 17 472 26 440 32 542 12 631 30 556 26 481 36 522 41 594 31 484
18 360 26 481 19 528 33 560 27 458 7 389 24 444 28 519 33 478 28 406 33 516
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 311 530 276 470 587 100
Tabla 3 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten procedencia y antildeo de diagnoacutestico Enero 1996 - Diciembre 2006
Antildeo
Procedencia
Rural No
Urbano No
Total No
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10 200 10 185 9 250 44 750 41 695 13 722 35 648 42 778 55 797 51 739 49 766
40 800 44 815 27 750 15 278 18 305 6 333 19 352 12 222 14 203 18 261 15 234
50 100 54 100 36 100 59 100 59 100 19 100 54 100 54 100 69 100 69 100 64 100
Total 359 612 228 388 587 100
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 4 Distribucioacuten porcentual de casos de Leucemia Linfoide Aguda por departamento Enero 1996 - Diciembre 2006
Departamento No
Chontales Boaco Rivas Jinotega Matagalpa Madriz Managua Granada Carazo Nueva Segovia Masaya Chinandega Leoacuten Rio San Juan RAAN RAAS Esteliacute
40 681 25 430 22 374 46 754 65 110 17 29 162 280 20 34
19 324 22 374 29 490 36 613
29 490 8 |140 19 324 11 19
17 29
Total 587 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 5 Distribucioacuten de casos de Leucemia Linfoide Aguda seguacuten Grupos de edad diagnosticados en 2005 y 2006
Grupo de edad
Nuacutemero
Porcentaje
Menor 1 antildeo 1 - 4 antildeos 5 ndash 9 antildeos 10 a maacutes antildeos
3 39 38 41
25 322 314 339
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 6 Distribucioacuten del peso al nacer de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Peso al nacer para edad gestacional
Nuacutemero
Porcentaje
Alto Normal Bajo No registrado
10 78 3 30
83 645 25 247
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
CASOS DIAGNOSTICADOS EN 2005 y 2006
Tabla 7 Distribucioacuten del tiempo de lactancia materna de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Tiempo LM
Nuacutemero
Porcentaje
Maacutes de 6 meses 6 meses Menos de 3 meses No recibioacute
23 48 42 8
190 397 347 66
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 8 Distribucioacuten de caracteriacutesticas cliacutenicas de casos de Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Aspectos cliacutenicos
Nuacutemero
Porcentaje
Infecciones posnatales tardiacuteas Fiebre al diagnoacutestico Neumoniacutea al diagnoacutestico Cursaron con hepatomegalia Cursaron con esplenomegalia
44 114 45
101 91
364 942 372 835 752
n= 121
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 9 Distribucioacuten de rango de leucocitos de pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Recuento
Nuacutemero
Porcentaje
lt 4000 L
4000 a 10000 L
Mayor de 10000 L
Mayor de 50000 L
29 18 37 37
240 148 306 306
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 10 Distribucioacuten de rango de neutroacutefilos de pacientes con Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Porcentaje de neutroacutefilos
Sexo
Masculino No
Femenino No
Total No
Menos del 30 Entre 30 y 60 Maacutes del 60
55 887 2 32 5 81
49 831 8 136 2 34
104 859 10 83 7 58
Total 62 1000 59 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 11 Distribucioacuten de la liacutenea linfoide al diagnoacutestico de la Leucemia
Linfoide Aguda seguacuten sexo diagnosticados en 2005 y 2006
Linfoblastos
Linfocitos en cuenta diferencial
Menos 25 No
25-50 No
Maacutes 50 No
Total No
Cero Menos de 50 50 a mas
6 113 43 827 3 58
5 278 4 222 9 500
22 431 22 431 7 137
33 273 69 570 19 157
Total 52 1000 18 1000 51 1000 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 12 Distribucioacuten de la respuesta al tratamiento seguacuten diagnoacutestico por inmunofenotipo citoquiacutemica y FAB en pacientes con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Diagnoacutestico Respuesta al Tratamiento
Buena No
Muerte No
Reactivacioacuten No
Recaiacuteda No
Resistente No
Total No
Leucemia B LLA Comuacuten Indiferenciada Otro Pre Pre B Leucemia T
0 - 60 732 1 500 0 - 18 643 4 667
1 1000 10 122 0 - 1 500 5 179 0 -
0 - 1 12 0 - 0 - 0 - 0 -
0 - 6 73 0 - 0 - 3 107 1 167
0 - 5 61 1 500 1 500 2 71 1 167
1 1000 82 1000 2 1000 2 1000 28 1000 6 1000
83 666 17 140 1 09 10 83 10 83 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 13 Distribucioacuten de antecedentes de haacutebitos de alcoholismo y tabaquismo de madres de nintildeos con Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Haacutebitos en madres
Nuacutemero
Porcentaje
Tabaquismo Alcoholismo Sin haacutebitos no saludables
6 3
109
51 26
932
n= 117
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos Tabla 14 Distribucioacuten de los materiales de la vivienda en que viven los nintildeos
Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Caracteriacutesticas de vivienda
Nuacutemero
Porcentaje
Material de pared Concreto Madera Otro material Desconoce
55 47 10 9
454 388 83 74
Total 121 1000
Material del Piso Ladrillo Madera Tierra Desconoce
48 6 55 12
397 50 454 99
Total 121 1000
Material del Techo Chaguite Paja Nicalit Zinc Otro material Desconoce
1 1 4 76 11 28
08 08 33 628 91 231
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 15 Distribucioacuten de existencia de servicios baacutesicos vivienda de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos
Nuacutemero
Porcentaje
Luz eleacutectrica SI No
79 42
653 347
Total 121 1000
Fuente de agua Potable entubada Pozo Riacuteo Desconoce
73 37 4 7
603 306 33 58
Total 121 1000
Deposicioacuten excretas Suelo Inodoro Letrina Desconoce
9 33 69 10
74 273 570 83
Total 121 1000
Presencia de animales 1 animal 2 animales 3 animales 4 y maacutes animales Desconoce No habiacutea
19 26 3 21 18 34
157 214 24 173 148 280
Total 121 1000
Fuente Ficha de Recoleccioacuten de datos
Tabla 16 Distribucioacuten de la ocupacioacuten e ingreso econoacutemicos de nintildeos Leucemia Linfoide Aguda diagnosticados en 2005 y 2006
Servicios baacutesicos Ingresos en coacuterdobas
lt1500
No
1500-2500
No
2501-5000
No
Desconocido
No Desempleado
No Total
No
Agricultorama casa Ambos informal Ambos profesional Desconocido Desempleado Obrerosama casa Otros Comercio ambos Profesionalama casa Subcontratado
3 25 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 1 083 0 - 1 083 0 -
37 306 12 99 0 - 1 083 0 - 19 157 0 - 1 083 0 - 1 083
0 - 5 41 2 165 1 083 0 - 0 - 0 - 0 - 2 165 2 165
4 33 1 08 1 08 12 990 1 083
0 - 0 - 0 -
2 165 1 083
0 - 0 - 0 -
3 250 4 330 0 - 3 250 0 - 0 - 0 -
44 3640 19 1570 3 250 17 140 5 410 19 157 4 330 1 083 5 410 4 330
Total 6 50 71 586 12 99 22 182 10 83 121 1000
Mapa de casos de Leucemia Linfoide Aguda 2005-2006
36
19
46
22
17 19
29
8
40
20
22
25
16 2
19
29
17
11
65
