Plan1FICHA DE ENTREGA DE EPIEMPRESANome do FuncionrioN RegistroFunoSetor:Declaro que recebi da ______________________________________________ o(s) seguinte(s) equiupamento(s) de proteo individual,A- Declaro haver recebido, nesta data, para o meu uso e proteo pessoal em servios, os equipamentos abaixo descritos, os quais mecomprometo a utilizar de acordo com orietaes tcnicas que me foram dadas quanto ao seu uso, tarefa e locais determinados pela empresa.B- Responsabilizo-me tambm pela guarda e conservao dos equipamentos respondendo pelo eventual desaparecimento e/ou danoscausados por descuido ou mau uso.C- Comprometo-me ainda a apresentar para troca, todo equipamento que no decorrer do uso apresentar defeito ou desgaste naturaisda utilizao.D- Declaro tambm, estar ciente, de que o no uso dos equipamentos abaixo discriminados, constitui ato faltoso cabvel a aplicao dasmedidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme a lei 6514 de 22.12.77, artigo 158, pragrafo nico e NR6 item 6.7.1 da portaria 3214de 08.06.1878.DATAEPICAQUANTIDADEASSINATURADEVOLUOFrenteDATAEPICAQUANTIDADEASSINATURADEVOLUOVerso

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