Modelo Ficha Familiar Censo de Vivienda

7/23/2019 Modelo Ficha Familiar Censo de Vivienda

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Repblica Bolivariana de Venezuela

Sociedad Venezolana de Mdicos y Mdicas Integrales ComunitariosEstudio Socioeconmico

FICHA FAMILIAR DEL PROFESIONAL DE SALUD

pellidos! "ombres!

"acionalidad! CI!Estado

civil!

#ec$a de

"acimiento Edad!"%

Registro sanit&rio'cdigo nomina

Estado de

residencia!

Ciudad de

Residencia!

(ireccin de

$abitacin!

)el*ono de

contacto +!

)el*ono contacto

,!

Email

-.osee usted

alguna

en*ermedad/

Si ( ) No ( ) -Indi0ue cuales/

-.osee usted de

algn tipo de

discapacidad/

Si ( ) No ( ) -Indi0ue cual/

-Es usted

conyugue de otro

integrante MIC/

Si ( ) No ( ) Indi0ue "ombre1 pellido y "% de Cedula!

DATOS ACADMICO DEL PARTICIPANTE MIC

2o de egreso de pre3grado

Se encuentra cursando estudios de

post3grado actualmente!Si ( ) No ( ) Ya lo culmin ( )

(e ser positiva su respuesta!Indi0ue la denominacin del post

grado 0ue cursa curso4

(onde curso

cursa sus estudios!

Indicar duracin

total del postgrado!2o de ingreso al

postgrado!

2o de

egreso del

postgrado!

DATOS LABORALES

-Se encuentra laborando

actualmente/Si ( ) No ( ) Aluna! "#c#! ( )

(e ser negativa su respuesta!

-Indi0ue brevemente por0ue no

labora actualmente/


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(e ser positiva su respuesta

-Indi0ue el nombre de la 5o6 las

instituciones $ospitalarias donde

labora/

Estado geogr&*ico donde labora Ciudad donde labora!

)ipo de dependencia donde

labora!P$%lica ( ) P&i"a'a ( ) Mia ( )

DATOS EC*NOMICOS DEL +RUPO FAMILIAR

.ro*esin del 7e*e de

*amilia

#uente de ingreso! "egocio propio 5 6 Sueldo y salario 5 6

desta7o 5 6 .or d8a 5 6 9tros 5 6 Indi0ue!::

-Es usted el 7e*e

de *amilia/

Si ( ) No ( ) Com,a&i'o ( ) Especi*i0ue!::

-.osee usted1 actualmente crditos con alguna institucin *inanciera/"o 5 6 Si 5 6 .or concepto de!::

Su#l'o %-!icom#n!ual del

participante

S9VEMIC

Su#l'o in#&aldelparticipante

S9VEMIC

Indicar in!o m#n!ual oal '#l &u,o .amilia&4 (el ingreso total, es lasumatoria de todos los sueldos y salarios de las personas que aportan y habitan

el hogar)

Indicar un apro;imado del gastos *amiliar mensuales"% de integrantes 0ue

aportan econmicamente

en el grupo *amiliar

-E;isten integrantes del grupo *amiliar con discapacidad/

Si 5 6 "o 5 6 Especi*i0ue!::

INTE+RANTES DEL +RUPO FAMILIAR

5describir a0uellos 0ue conviven en su misma casa y con*orman parte de su ncleo *amiliar6

Nombre y Apellido

Trabaja

Parentesco Edad

Profesin u

oficio

Ingreso

MensualSi No


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4/5



DATOS DE LA /I/IENDA

)enencia de la

vivienda

.ropia 5 6 l0uilada 5 6 Comodato 5 6 Invadida 5 6

.ag&ndose 5 6 9tro 5 6

Especi*i0ue cual/:

Condiciones de la Viienda

Reside en ! ranito 5 6 Cer&mica 5 6 )ierra 5 6 9tros 5 6

)ipo de paredes! Blo0ues 5 6 Madera 5 6 Ba$are0ue 5 6 ?inc 5 6 9tros 5 6

)ipo de tec$o

Concreto 5 6 sbesto 5 6 ?inc 5 6 cerolic 5 6 Mac$imbrado 5 6

Madera 5 6 .alma 5 6 9tros 5 6

Especi*i0ue!::"% de cuartos "% de ba2os .osee &reas verdes ! Si ( ) No ( )

Condiciones de

in*raestructura!

Buenas 5 6 Malas 5 6 Regulares 5 6 Especi*i0ue!:

(e ser al0uilada4 -Cu&l es el monto mensual 0ue cancela/

@a vivienda

posee!

as por envase 5 6 >as directo 5 6 Cable )V 5 6 C")V 5 6

Internet 5 6 9tros 5 6

#rente a la

vivienda e;iste!

Carretera pavimentada 5 6 Carretera de tierra 5 6 Caminos 5 6 Escaleras 5 6

Veredas 5 6 R8os o 0uebradas 5 6 9tros 5 6

Especi*i0ue!::

-Cmo se

transporta de su

casa al traba7o/

Metro 5 6 #errocarril 5 6 Camioneta 5 6 eep 5 6 )a;i 5 6

Ve$iculo propio 5 6 9tro 5 6 Indi0ue!::

Comparte

espacios con

otras *amilias!

Si 5 6 "o 5 61 Especi*i0ue! :::

-.osee usted1necesidad de

vivienda/

Si 5 6 "o 5 61 E;pli0ue!::

-Aa solicitado usted1 y dis*rutado del bene*icio de crdito $ipotecario/

Si ( ) No ( )0 E!,#ci.i1u#!::

-Se encuentra registrado en la >ran Misin Vivienda/

Si ( ) No ( )0 N2 '# i!&o!: Especi*i0ue!:

OTROS DATOS

parte de S9VEMIC4

-.ertenece a algn tipo

de organizacin/

Si ( ) No ( )0Especi*i0ue!:

Se encuentra inscrito

en el .S


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INFORMACI*N DE INTERS

El presente documento1 es un instrumento dise2ado por S9VEMIC y de uso interno concebido

como *ic$a de registro $istrica Ddigital en la mencionada sociedad1 para obtener in*ormacin deinters del pro*esional de la medicina1 as8 como de su grupo *amiliar y sobre sus condiciones de

vida1 con el ob7etivo de1 posteriormente gestionar de manera colectiva el acceso a los bene*icios

sociales 0ue o*rece el Estado Bolivariano de Venezuela4

Se le $a brindado un car&cter de obligatoriedad para cada uno de los galenos a bene*iciarse

socialmente1 en virtud de representar una *uente de in*ormacin indispensable para el an&lisis

socioeconmico1 para la deteccin de necesidades y *ortalezas de la poblacin de mdicos y

mdicas venezolanos4 a partir de all81 dise2ar estrategias 0ue permitan apoyar y procurar una

mejor calidad de vida para los profesionales de la salud.

(e igual manera1 es importante se2alar 0ue la in*ormacin recogida1 ser& de uso con*idencial y

e;clusivo para la sociedad4 .or lo tanto1 se solicita a los participantes1 rellenar en *ormato digital el

presente instrumento1 y seguir las instrucciones publicadas en la p&gina Feb$ttp!''sovemicG4Febnode4com4ve'o de su vocero regional1 para su env8o4

>racias por su atencin
http://sovemic9.webnode.com.ve/http://sovemic9.webnode.com.ve/

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