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Modelo Pae

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PAE DE CLINICA 1

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AO DE LA INVERSIN DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

TUTOR:LIC. MILAGROS MORONCURSO:ENFERMERIA CLINICA ICICLO:IVALUMNA:YULY ESTHER ARROYO ISLAHOSPITAL DE PRCTICAS

HOSPITALNACIONAL SERGIO BERNALES

INDICEDEDICATORIA...3INTRODUCCIN4CAPITULO I: VALORACIN41.-VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS51.1.-SITUACION PROBLEMTICA61.1.-DATOS DE FILIACIN.71.3.-EXAMEN FISICO...7 1.4.-ANTECEDENTES.82.2.-DIAGNOSTICO MEDICO.82.3.- TRATAMIENTO82.5.-VALORACIN POR DOMINIO..................9CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.13CAPITULO III: PLANIFICACION...243.1.- TABLA DE PRIORIZACIN Y FUNDAMENTACIN DE LOS DIAGNSTICOS..26CAPITULO IV: EVALUACIN354.1.- ELABORACION DEL SOAPIE.41CAPITULO V: EJECUCIN...42ANEXOS46

DEDICATORIA

A mis PADRES AMIGOS y dems FAMILIARES por su apoyo incondicional que me brindan cada da, a DIOS por guiarme por el buen camino, a mi profesora Lic. MILAGROS MORON por su paciencia, orientacin, y por guiarme durante el desarrollo de este trabajo.

INTRODUCCIONLos profesionales de enfermera para el cuidado del usuario aplican un mtodo sistemtico de resolucin de los problemas que proporcionan al usuario el cuidado personalizado.Este mtodo permite la organizacin de las actividades de enfermera, constituyendo como un medio para predecir y evaluar los resultados y un mtodo para establecer estndares de cuidado de enfermera.Se aplica medios con el cual el profesional de enfermera demuestra responsabilidad ante el usuario.

Es humana e independiente basada en un marco cientfico al cual denominamos PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA. Valoracin: es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de Enfermera. Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para promocionar la Salud. Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. Evaluacin. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.Entonces, como profesional de enfermeria sabemos que nuestra herramienta de trabajo es el metodo cientifico didactico para valorar, clasificar nuestras acciones por medio del diagnostico enfermero. Por eso, para doptar experiencias comenzamos a realizar el PAE, que consistes en mostrar de manera detallada el caso clinico realizado en el HOSPITAL NACIONALSERGIO E. BERNALES, en el servicio de EMERGENCIA. El cual se ha ido desarrollando a traves de las habilidades y conocimientos adquiridos y aplicados en la practica asi como mediante el uso de conocimientos cientificos estudiados empleando el juicio y la reflexion critica para resolver los problemas de salud del paciente.

CAPTULO I

1. VALORACIN Y RECOLECCIN DE DATOS

1.1. DATOS DE AFILIACIN

Nombre del Paciente: J.R.G.N de cama: 17H.C.: 1043912Servicio: Pabelln de observacin mujeres de emergenciaFecha de Ingreso: 11/10/13

1.2. DATOS ORIENTADOS

Edad: 63 aosSexo: masculinoRaza: mestizaEstado Civil: CasadoLugar de Nacimiento: HuachoLugar de Residencia: ParamongaReligin: CatlicoModo de Ingreso: Por Emergencia.

2. SITUACION PROBLEMTICA Paciente adulta madura con iniciales J.R.G de 63 aos de edad, sexo femenino, ingresa al hospital nacional SERGIO E. BERNALES por emergencia el da 11/10/13, acompaado por su esposo , por presentar cefalea Intensa, acompaado de vmitos, disminucin de fuerza del semicuerpo derecho. Actualmente se encuentra hospitalizado en el servicio de emergencias del pabelln de observacin de mujeres, en la cama N19, con grado de dependencia II. A la entrevista paciente refiere seorita hace diez das tengo dolor de cabeza siento que la cabeza me va a estallar, adems he teniendo vmitos un aproximado de cuatro veces al da, estoy preocupado porque hace una semana no voy al bao y me siento aburrido, cansado y fastidiado me duele mucho el estmago, siento que estoy perdiendo fuerza en la pierna derecha no lo puedo mover; pero por momentos tengo sensibilidad cuando levanto la pierna, pero ms es en las noches , creo que estoy perdiendo la sensibilidad poco a poco a dems no puedo movilizarme muy bien estoy tratando de caminar pero no puedo estar mucho tiempo de pie tengo que estar utilizando la silla de ruedas paciente refiere seorita estoy preocupado me sanar no se el motivo de mi enfermedad, hasta cundo me quedare aqu en el hospital?. A la observacin paciente se encuentra en posicin semifowler, C.F.V. estables, despierto, LOTEP, ventilando espontneamente, comunicativo, regular estado de higiene, cabello sucio grasoso desordenado, con asimetra en comisura labial izquierda, con cefalea moderada en una escala de Eva 7/10, presenta facie de preocupacin, incomodidad por su estado, a la auscultacin en el trax ruidos espiratorios e inspiratorios normales, abdomen distendido globuloso y doloroso a la palpacin, , se evidencia disminucin de fuerza en miembro inferior derecho (hemiparesia) dficit en la movilizacin y necesita ayuda para movilizarse, presenta va perifrica permeable para administracin de medicamentos e hidratacin, en miembro superior derecho tercio superior (zona radial),no se evidencia edemas en MMI, miccin espontanea.

EXAMEN CEFALO CAUDAL Cabeza: normo cfalo, con buena implantacin de cabello, cabello graso. Cara: forma asimtrica (hemiparesia). Ojos: simetra ocular, movimientos oculares conservados, cejas simtricas. Odos: pabelln auricular uniformes, conducto auditivo permeable. Nariz: tabique central, fosas nasales permeables. Boca: asimetra debido a hemiparesia. Cuello: cilndrico, movimientos conservados, presencia de dolor por la posicin semifowler. Trax: simtricos, movimientos respiratorios normales. Abdomen: distendido. Espalda: piel hidratada, dolor en la zona escapular. Extremidades superiores: brazos y antebrazos movimientos pasivos y activos, presencia de dolor alrededor de los dedos (por la va). Genitales: conservados sin alteraciones. Extremidades inferiores: muslos uniformes, disminucin de movimientos motores en miembro inferior derecho debido a una (hemiparesia), miembro inferior izquierdo movimientos motores normales. Pies: pie derecho presenta disminucin total de movimientos (pie pndulo), pie izquierdo con movimientos activos.

2.1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Alergias_ RAM: A sulfas

2.2. EXAMENES AUXILIARES

EXAMENESRESULTADORANGOUNIDAD

GLUCOSA10070_110Mg/dl

NITROGENO URICO137_18Mg/dl

CREATININA0.90.6_1.3Mg/dl

PROTEINAS TOTALES8.06.1_7.9g/dl

GLOBULINA4.11.5_4.8g/dl

ALBUMINA3.93.5_4.8g/dl

ALCALINA FOSFATASA17465_300N645U/L

ASPARTATO AMINOSTRANSFERASA(TGO)21H38M 32U/L

ALANINO AMINOTRANSAFERASA(TGP)40H41M31U/L

HEMOGRAMA6810 LEVE4600_10200Xmm3

HB13.312_16Gr/dl

2.3. DIAGNOSTICO MEDICO2.4. IMPRESIN DX: PEIC PARIETAL IZQUIERDO

2.5. TRATAMIENTO MEDICO Dieta blanda lav Na Cl 9% 1000 cc k Cl 14.9% 10 cc toda la medicacin a x xx Na Cl 20% 20cc Manitol 20% 180 cc ev C/ 4 hrs Dexametazona 4g ev C/6hrs Fenitoina 100g ev C/ 8hrs Ranitidina 50 ev C/ 8hrs Metroclopramida 10 ev C/8 hrs Fenasopiridina 100 vo C/ 8hrs Lactulosa 30 CC vo M/T/N

2.6. FUNCIONES VITALES PA= 90/60mmhg FC= 86 x min FR= 18 x min T= 37.5c SAT O2= 98%

3. PATRONES ALTERADOS

1. PATRON 1: INTERCAMBIO1. PATRON 2: COMUNICACION No alterado1. PATRON 3: RELACIONES riesgo de estreimiento.1. PATRON 4: VALORES1. PATRON 5: ELECCION1. PATRON 6: MOVIMIENTO1. PATRON 7: PERCEPCION1. PATRON 8: CONOCIMINETI1. PATRON 9: SENTIMINETOS

1.8.- VALORACIN POR DOMINIOTIPOS DE DATOSPATRONE ALTERADO

DATOS SUBJETIVOS

Paciente refiere que se siente aburrido y fastidiado.

DATOS OBJETIVOS

Los pasatiempos habituales no pueden realizarse en el entorno actual.

PATRON 6

Movimiento/ intolerancia a la actividad

TIPOS DE DATOSPATRON ALTERADO

DATOS SUBJETIVOS

Paciente refiere que hace una semana no va al bao y lo siente al estmago abultado.

DATOS OBJETIVOS

Distensin abdominal y dolor a la palpacin.PATRON 1

Intercambio / Estreimiento

TIPOS DE DATOSPATRON ALTERADO

DATOS SUBJETIVOS

Seorita no puedo ir al bao caminando tengo que usar la silla de ruedas.

DATOS OBJETIVOS

Incapacidad para trasladarse desde la cama al inodoro.

PATRON 6

Movimiento / Alteracion O Deterioro De La Movilidad En Silla De Ruedas

TIPO DE DATOSPATRON ALTERADO

DATOS SUBJETIVOS

Paciente refiere seorita no puedo caminar solo no siento sensibilidad en la pierna derecha.

DATOS OBJETIVOS

Limitacin de la capacidad para las habilidades motoras gruesas. Prdida de fuerza muscular (hemiparesia) en miembro inferior derecho.

PATRON 6

Movimiento / Alteracion O Deterioro De La Movilidad Fisica

TIPOS DE DATOSPATRONE ALTERADO

DATOS SUBJETIVOS

Seorita me siento incomodo porque no puedo baarme, me duele la cabeza adems no puedo mover el brazo por la va.

DATOS OBJETIVOS

Paciente en regular estado de higiene. Cabello graso, sucio y desordenado.PATRON 6

Movimiento / Deficit De Auto Cuidado: Bao Higiene

TIPOS DE DATOSPATRONE ALTERADO

DATOS SUBJETIVOS

Paciente refiere estar preocupado por su enfermedad, me siento intranquilo sin saber aun lo que me pasa.

DATOS OBJETIVOS

Facie