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Publicado originalmente en Revista Terapia Psicológica, Año XVI, Vol. VII(2), N° 30, 1998, 45-56

ACERCA DE MICHAEL YAPKO Y SU ENFOQUE

DE LA PSICOTERAPIA Y LA HIPNOTERAPIA

ABOUT MICHAEL YAPKO’S PSYCHOTHERAPY

AND HYPNOTHERAPY APPROACH

Ps. Mario Pacheco León

Resumen

Este artículo expone algunas de las ideas principales de Michael Yapko respecto al

proceso diagnóstico en la terapia del enfoque ericksoniano, el uso de la hipnosis en

psicoterapia, y su modelo terapéutico para la depresión.

Abstract

This article exposes some of the main ideas of Michael Yapko concerning the

process of diagnosis in Ericksonian approach, the use of hypnosis in psychotherapy,

and his therapeutic model for depression.

Palabras clave: diagnóstico, hipnosis, depresión.

Key words: diagnosis, hypnosis, depression.

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INTRODUCCION

Michael Yapko, Ph.D., reconocido terapeuta en Estados Unidos y Europa, ha estado en

Chile dos veces en los últimos tres años dictando Talleres para Psicólogos y Psiquiatras,

“Hipnosis y Depresión” (noviembre de 1996) y “Aplicaciones de la Hipnosis y Directivas en la

Psicoterapia Orientada a la Solución” (mayo de 1998).

Yapko es un terapeuta que se ha destacado por su aporte en la integración de tres

enfoques en el tratamiento de la depresión, los que a primera vista podrían parecer muy

disímiles: hipnosis ericksoniana o de utilización (Pacheco, 1997), terapia cognitiva y terapia

estratégica.

Usa estrategias hipnóticas de utilización cuando corresponde, considera las pautas

cognitivas de los pacientes como parte importante del tratamiento, y propone una terapia activa

en donde se estimule al paciente a llevar a cabo comportamientos fuera de la consulta.

En este artículo se expondrán y analizarán los siguientes tópicos del enfoque de Yapko:

modelo diagnóstico en terapia ericksoniana, hipnosis clínica y su uso en terapia, naturaleza de

la depresión y su tratamiento.

MODELO DIAGNOSTICO EN TERAPIA ERICKSONIANA

Este modelo fue propuesto originalmente por Jeffrey Zeig (Robles, 1991; Winkler y

Chacón, 1991), y ha sido ampliado y difundido por Yapko (1986, 1988).

El modelo consiste en 13 parámetros diagnósticos, expresados en su mayor parte en

continuos, y que reflejarían el estilo individual de vivir, pensar, sentir y comportarse del

paciente (Yapko, 1988). Son una ayuda para identificar y comprender la experiencia subjetiva

del paciente, y construir intervenciones terapéuticas individualizadas que se adapten al modo

singular de funcionar e interpretar el mundo de aquel.

La terapia ericksoniana es una terapia directiva y estratégica (Robles, 1991; Winkler y

Chacón, 1991; Yapko, 1992; Zeig, 1987), que para la construcción de sus intervenciones utiliza

el propio modo de funcionar del paciente y la estructura o pauta de sus síntomas o problema

(Zeig, 1992). Se parte del supuesto que el paciente estará más dispuesto a responder a las

sugerencias o intervenciones del terapeuta cuando éstas se adecuen a su propia visión de

mundo y estilos de procesamiento de la información (Zeig [1992] denomina a esto “terapia

cortada a la medida”).

Estos criterios diagnósticos sirven a tres propósitos generales:

a) Entregar las intervenciones terapéuticas en un estilo que el paciente esté dispuesto

a aceptar: “envoltura para regalo”1 (Robles, 1991; Zeig, 1992).

1 Zeig (1998) afirma que el paciente trae un problema que presenta al terapeuta, le hace “un regalo”, ese problema tiene una pauta característica que da cuenta de su mantención; el terapeuta indaga esa pauta y construye una intervención para modificarla, y la dispone de un modo que sea aceptable para que el sujeto la tome, le devuelve “un regalo” que es la terapia.

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b) Diseñar y planificar las estrategias terapéuticas para cada paciente en particular.

Una meta terapéutica será mejor acogida si calza con el modelo de mundo del

paciente.

c) Pueden ser el blanco de la terapia, cuando son una variable que participa en la

producción o mantención de la sintomatología o del problema; a lo cual Yapko

(1998) denomina “déficit experiencial”.

Estos criterios son los siguientes:

1) Estilo cognitivo: Se refiere al estilo de pensamiento del paciente, y puede ser

descrito en dos continuos

Abstracto – Concreto: Informa de cuán capaz es la persona de hacer

abstracciones. Mientras más concreto sea el consultante es menos probable que

generalice aprendizajes a partir del contexto de la terapia sin la asistencia del

terapeuta.

Global – Lineal: Mientras más global sea el estilo de la persona, faltará

organización y prioridad en sus pensamientos y sentimientos. Por ejemplo: “ Tengo

diversos problemas que enfrentar y sé que no puedo tratarlos todos a la vez. Pienso

que primero tengo que hablarle del problema X, después podemos dedicarnos a los

problemas Y y Z” (estilo lineal); “Tengo un montón de problemas, necesito

solucionarlos ahora y espero que pueda ayudarme para que pueda lograr manejar X,

Y, Z, puesto que no puedo por mi mismo” (estilo global)” (Yapko, 1988, p. 41)

El estilo global es una pauta típica de los pacientes deprimidos, y debe ser blanco de

las intervenciones terapéuticas; en el paciente deprimido se coloca el énfasis en el

fraccionamiento de los problemas en componentes más manejables para poder

tratarlos en una forma lineal (Yapko, 1988).

2) Estilo de respuesta: Tiene relación con la forma en que debe entregarse la terapia,

y se distinguen dos continuos: Dirigido por otros – Autodirigido, y Abierto –

Defensivo. Estas dos dimensiones deben ser tomadas en cuenta para determinar si

el acercamiento terapéutico será directo (estilos “dirigido por otros” y “abierto”) o

indirecto (“autodirigido” y “defensivo”).

3) Estilo atencional: Puede considerarse en dos continuos:

Focalizado – Difuso: Cuando las personas son capaces de concentrar su atención

en las ideas, demostrando que pueden de quedarse en una idea el tiempo suficiente

para considerar su significado y sus implicaciones (focalizado), hay una mejor

oportunidad para que el terapeuta introduzca información y obtenga una respuesta

significativa. En contraste, las personas cuya habilidad para concentrarse es difícil

(por presentar un estilo global extremo, por ejemplo), es probable que no responda

con profundidad a las comunicaciones del terapeuta.2

2 Puede afirmarse que en aquellas personas que se ubican en el extremo “Focalizado” del continuo, es mucho más sencillo inducir trance hipnótico a través de métodos directos, pues la primera fase de una inducción de trance es la “focalización de la atención” (Erickson, Rossi y Rossi, 1976; Pacheco, 1997).

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Relevante – Irrelevante: Se refiere a si la persona tiende a responder a los

aspectos más centrales de un problema o a los aspectos periféricos.

4) Estilo perceptual: Este parámetro se refiere a la tendencia natural de amplificar o

disminuir aspectos de la experiencia para mantener un concepto de realidad. Se

expresa en el continuo Amplificador – Reductor de la experiencia. En un extremo

del continuo se encontrarían aquellos que “convierten los granos de arena en una

montaña”, y en el otro aquellos que “hacen de los granos de arena una montaña”

(Yapko, 1988, p. 44).

5) Sistema representacional primario: Este criterio hace alusión a la modalidad

sensorial más usada por el cliente para adquirir, organizar, almacenar y recuperar la

información. Grinder y Bandler (1982) reconocen los sistemas visual, auditivo y

kinestésico (Huneeus, 1986). Estas representaciones poseen además intensidad. Los

síntomas pueden ser el producto de imágenes visuales negativas o un diálogo interno

(auditivo) negativo. Mientras mayor sea la intensidad de la representación, mayor

será la reacción emocional.

Para obtener influencia terapéutica y comunicarse realmente con el paciente, el

terapeuta puede estructurar sus mensajes en el sistema representacional más usado

por el paciente.

6) Consideraciones del desarrollo: La época y el ambiente en el cual se crió el

paciente tienen relación con sus experiencias, sus valores y su visión de mundo.

Asimismo, la etapa del desarrollo en que se encuentra la persona tiene sus propios

desafíos y tareas que necesitan ser manejadas, o incluidas en la terapia. (Elsner et

al., 1988; Haley, 1980; Lankton y Lankton, 1983). Milton Erickson, además de tomar

en cuenta estas tareas del desarrollo, siempre hacía su terapia considerando la

próxima etapa del desarrollo (Lankton, 1985), de modo que incluía como metas en la

terapia aquellas habilidades que serían necesarias más adelante.

7) Posición en la familia y dinámicas familiares: La socialización en la familia de

origen entrega a cada persona una visión de mundo, un sistema de valores,

estrategias para resolver problemas, y diversos roles y experiencias que pueden

seguir jugando un papel a lo largo de la vida. El terapeuta necesita conocer cómo

estas diversas pautas están jugando un rol en la vida actual del paciente.

8) Grado de individuación: Este criterio da origen al continuo Dependencia –

Independencia, y se relaciona con la capacidad para poner límites y lograr un

adecuado equilibrio entre la individualidad y la participación en una red social.

9) Características de la programación de edad y valores: A lo largo del desarrollo

se adquieren valores y estilos de relación con el mundo y uno mismo, que se

manifiestan en dos continuos:

Orientación hacia las tareas – Orientación hacia las personas: Este valor está

implicado en la atmósfera y eficacia en las distintas organizaciones a las cuales

pertenece el individuo; y determinará el grado en que el paciente se involucrará en

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la terapia (se relacionará estrechamente con el terapeuta como el vehículo primario

del tratamiento, o como un instrumento para obtener el alivio de los síntomas

[Yapko, 1988]).

Rigidez – Flexibilidad: Este continuo determina en parte cómo responderá el

paciente a la terapia. Mientras más rígido sea el paciente, la información

proveniente del terapeuta tendrá menos impacto. Erickson (Erickson y Rossi, 1979)

decía que la labor del terapeuta era colocar flexibilidad donde había rigidez.

10) Grado de dominio de la experiencia: Este criterio está compuesto por tres

continuos:

Locus de control externo – Locus de control interno: Se refiere al grado de

control percibido por el individuo respecto a sus experiencias

Víctima – Dueño de la experiencia: Este continuo está determinado por los

diversos contextos en los cuales se da la experiencia de la persona y la eficacia

relativa percibida. Mientras sean más los contextos en los cuales el individuo pueda

responder con eficacia, será más generalizado el sentimiento de sentirse dueño de la

experiencia. Cuando el sujeto siente que sus síntomas o experiencias están más allá

de su control, se crea la disposición mental a sentirse una “víctima”.

Intrapunitivo – Extrapunitivo: Tiene relación con la culpa y con el grado de

control percibido sobre la experiencia. El individuo puede culparse inapropiadamente

(intrapunitivo) por su actuación en circunstancias que nadie podría haber manejado

mejor; o puede culpar a otros (extrapunitivo) por las dolencias o problemas que son

respondabilidad de él.

11) Orientación temporal: Dependiendo del sistema de valores, la historia

personal y el grado de compomiso emocional, la persona puede estar orientada hacia

una dimensión temporal o hacia otra. La orientación temporal hacia el pasado lleva

a una excesiva preocupación por lo vivido o no vivido, mientras que se despreocupa

del presente o el futuro. Una orientación temporal más en el presente puede indicar

una falta de previsión hacia las consecuencias futuras del comportamiento. Cuando

las metas futuras son muy dominantes en la persona, empieza a vivir a expensas de

las realidades del presente. Yapko (1988) afirma que esto es un asunto de grados,

puesto que nadie puede vivir exclusivamente en una única orientación temporal sin

perturbar seriamente el sentido de realidad.

12) Orientación externa versus orientación interna: Aquellas personas muy

sensibles a sus propias experiencias internas, sentimientos, motivos y necesidades,

poseen una orientación interna. En contraste, otras personas tienen una elevada

consciencia de los demás, de los cambios en el ambiente y los eventos externos en

general (orientación externa). También aquí es un asunto de grados; los extremos

del continuo puede llevar a desequilibrios emocionales y psicosomáticos.

13) Capacidad disociativa: Se refiere a la habilidad para separar

(compartimentalizar) los componentes de una experiencia. En aquellas personas que

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no poseen una buena habilidad para disociar una experiencia de otras, lo que les

sucede en un contexto contamina otras experiencias en otros contextos.

HIPNOSIS CLINICA Y SU USO EN TERAPIA

Existen muchas definiciones de la hipnosis, sin embargo es muy difícil definirla en

términos distintos a los fenomenológicos, debido a lo cual esas definiciones carecen de precisión

científica. Y quizá sea muy difícil su definición exacta, debido a su naturaleza subjetiva

inherente (Yapko, 1992).

Yapko define a la hipnosis en su aplicación al contexto clínico del siguiente modo: “La

hipnosis es un proceso de comunicación de influencia en la cual el clínico extrae y guía

asociaciones internas del cliente para establecer o fortalecer asociaciones terapéuticas en el

contexto de una relación de colaboración y disposición a responder mutua, orientada a metas.”

(Yapko, 1992, p. 36-37)

Esta definición amplia, que coloca el énfasis en los aspectos relacionales de la hipnosis,

permite identificar pautas hipnóticas en cualquier terapia, puesto que la mayoría de las terapias

intentan influenciar la experiencia del cliente.

Yapko (1992) distingue seis razones para el uso de la hipnosis en la psicoterapia en

general, y con los pacientes deprimidos en particular:

(1) Amplifica la experiencia subjetiva. Una de las utilidades de la experiencia hipnótica

es que puede amplificar porciones de la experiencia subjetiva para hacerlas más

accesibles al tratamiento. La hipnosis puede ser usada en una forma de diagnóstico

o de terapia.

(2) Facilita la interrupción de pautas. La hipnosis sirve para interrumpir las pautas de

la experiencia del paciente y construir nuevas, más adaptativas. Por ejemplo, un

procedimiento tan simple como una relajación hipnótica, al suministrar un breve

período de alivio a la agitación o ansiedad de un paciente, le está indicando que los

síntomas pueden cambiar, son maleables y no fijos.

(3) Posibilita el aprendizaje experiencial. La hipnosis puede contribuir mucho al

aprendizaje de experiencia del paciente, puesto que coloca el énfasis en la

experiencia directa. El terapeuta que utiliza en forma hábil la hipnosis no está

atado a los parámetros rígidos de la “realidad”, pudiendo ayudar a crear nuevas

realidades experienciales en el paciente durante el período de trance, que pueden

ser aplicadas a otros contextos fuera de la consulta.

(4) Permite la asociación y contextualización de respuestas deseadas. Las sugestiones

posthipnóticas (Pacheco, 1997) facilitan que los aprendizajes experienciales

obtenidos durante la sesión terapéutica sean generalizados a otros contextos en la

vida vigil usual del paciente.

(5) Modela flexibilidad, estimulando diversas formas para relacionarse con uno mismo.

Cuando el terapeuta usa estrategias de utilización (Pacheco, 1997), adaptadas a

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cada paciente en particular, para llevarlo a la experiencia de trance, está

comunicándole al paciente que hay distintas formas de relacionarse y que los

límites de la percepción pueden ampliarse.

(6) Ayuda a construir focos. La inducción/evocación de trance hipnótico hace necesario

concentrar la atención del paciente en una realidad externa o interna, con el

objetivo de debilitar los esquemas conscientes de orientación de realidad (Pacheco,

1997); y el terapeuta deberá percatarse de la habilidad del paciente para lograr

esto (Criterio diagnóstico N° 3), y adaptar su estrategia a ese estilo particular de

prestar atención. Yapko sugiere que cuando un paciente presenta dificultades para

prestar atención y, por lo tanto, para concentrarse en las metas terapéuticas, el

terapeuta puede usar una o dos sesiones utilizando estrategias hipnóticas para

ayudarlo a construir ese foco. Aconseja que esas sesiones sean grabadas para que

el paciente pueda escucharlas en casa, y la práctica repetida puede contribuir a

establecer una habilidad creciente para concentrarse en forma provechosa (Yapko,

1992).

Trances terapéuticos y trances sintomáticos

Otra de las buenas razones para incluir a la hipnosis en la psicoterapia es el concepto de

“trances sintomáticos” (Gilligan, 1987) o “autohipnosis negativa” (Araoz, 1985), que establece

una similitud entre los fenómenos sintomáticos y los fenómenos hipnóticos. El concepto de

trance sintomático se refiere al hecho que las personas pueden haber generado una visión de si

mismas y la vida que los llevan a experiencias sintomáticas no deseadas.

Para que un trance sea terapéutico, debe poseer las siguientes características (Gilligan,

1987):

1. Aumentar la estimación de si mismas de las personas y de las experiencias de vida.

2. Facilitar un rapport positivo y significativo entre el individuo y los otros significativos

en su vida.

3. Fomentar la flexibilidad –la habilidad para adaptarse a las circunstancias cambiantes

de la vida.

4. Las respuestas del individuo son apropiadas al contexto, sus intenciones y deseos.

5. Fomentar la habilidad para reconocer, aceptar y utilizar efectivamente las diferentes

partes de si mismo.

6. Facilitar que el individuo sea motivado por posibilidades positivas, y esté orientado

responsablemente hacia metas.

Los trances sintomáticos presentan las siguientes características (Gilligan, 1987):

1. Formas auto-limitantes y autodestructivas para responder a las experiencias de la

vida.

2. Un rapport pobre con los otros significativos, creando relaciones insatisfactorias e

incluso autodestructuvas.

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3. Percepción de la realidad como algo rígido, abrumador, inductor de dolor, y

mostrando la persona un déficit para adaptarse a las circunstancias cambiantes de

la vida.

4. Respuestas conductuales inapropiadas al contexto.

5. Rechazo de si mismo que se manifiesta en falta de habilidad para aceptar y utilizar

apropiadamente las diferentes partes de si mismo.

Bajo este concepto de trance sintomático, se acostumbra en hipnoterapia a asociar los

síntomas que presenta el paciente con los fenómenos hipnóticos clásicos (Pacheco, 1997), que

se manifiestan en forma involuntaria durante el evento de trance, así como los síntomas se

expresan en forma involuntaria en la vida cotidiana. Es decir, cómo crea el paciente (en forma

inadvertida) la experiencia subjetiva disfuncional. Un principio de tratamiento en hipnoterapia

es que una vez que se ha determinado la similitud de los síntomas con los fenómenos

hipnóticos, pueden usarse experiencias de trance y fenómenos hipnóticos complementarios a los

síntomas para expandir el mundo experiencial del paciente o interrumpir la pauta disfuncional

del síntoma, para reemplazarla por otra más adaptativa.

Para comprender mejor este concepto, revisemos la siguiente lista de fenómenos

hipnóticos clásicos (Pacheco, 1997) que se presentan en la depresión Yapko, 1992, p.92):

• Regresión de edad (incluidas la hipermnesia y el revivir hipnótico)

Preocupación por el pasado.

Recuerdo/volver a experimentar heridas, rechazos, humillaciones del pasado.

Uso del pasado como punto de referencia para tomar decisiones vitales.

• Progresión de edad

Proyección de los daños del pasado a contextos futuros.

• Amnesia

Pérdida del recuerdo consciente de los éxitos pasados o de la retroalimentación

positiva.

• Catalepsia

Retardo psicomotor y postura rígida.

• Disociación.

Afecto depresivo independiente del contexto.

Atención negativa a lo selectivo.

Disociación del contexto presente a favor de una orientación hacia el pasado.

Etiquetamiento negativo de “partes” de si mismo.

• Respuestas ideodinámicas

Pensamientos depresiógenos, sentimientos, sensaciones y conductas automáticas.

• Alucinaciones

Percepción de rechazo y negación, donde no están presentes.

Falta de habilidad para ver o escuchar la retroalimentación positiva.

• Alteración sensorial

Relaciones alteradas con el cuerpo a través de síntomas fisiológicos.

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Percatarse sensorial y gozo sensorial diminuidos.

• Distorsión de tiempo

Experiencia extendida del pasado y de las incomodidades del presente.

Experiencia disminuida de las posibilidades futuras.

Según Yapko (1992), cuando se considera a la depresión como una consecuencia de un

trance sintomático, estamos en una mejor posición para apreciar la fenomenología de la

depresión del paciente. Aquellas terapias que han mostrado ser más confiables en el

tratamiento de la depresión –terapia cognitiva, enfoque interpersonal y de resolución de

problemas– son aquellas que proveen experiencias complementarias a la estructura de trance

en que se encuentra el paciente. Como las pautas disfuncionales que conforman el trance

sintomático son inconscientes para el paciente deprimido, el trabajo del clínico es identificar y

expandir esas pautas para facilitar una mayor adaptabilidad y flexibilidad en las respuestas a las

exigencias de la vida. Esto convierte al terapeuta en un agente de cambio activo en esta

terapia.

A la hora de decidir el tipo de encuadre hipnótico para tratar al paciente, Yapko (1988,

1990, 1992, 1995) aboga por un encuadre de utilización (Erickson y Rossi, 1979; Gilligan,

1987; Pacheco, 1997; Zeig, 1992); en donde los acercamientos terapéuticos son

individualizados y construidos de acuerdo a las pautas que mantienen los síntomas en el

paciente.

NATURALEZA DE LA DEPRESION Y SU TRATAMIENTO

Aunque el avance de la psicofarmacología en las últimas décadas ha permitido un gran

desarrollo de potentes antidepresivos, no hay pruebas confiables para la premisa que la

depresión es un trastorno cuyas causas son solamente biológicas. Esto ha llevado a dos puntos

de vista que parecen totalmente incompatibles: un enfoque exclusivamente biológico y un

enfoque exclusivamente psicosocial respecto al origen y tratamiento de la depresión.

Yapko (1992) expone los siguientes hechos que hacen pensar que la postura puramente

biológica está errada: (1) Si el aumento constante de la frecuencia de la depresión en los

últimos 50 años correspondiera únicamente a factores genéticos, es poco probable que el

patrimonio genético de la población pueda cambiar tan rápidamente; (2) A pesar que los

antidepresivos poseen la habilidad para reducir rápidamente los síntomas de la depresión,

cuando se usan en forma aislada, la frecuencia de recaídas es significativamente más elevada

que cuando se combinan con psicoterapia o los pacientes sólo han recibido psicoterapia efectiva.

Por otra parte, las teorías psicológicas que usan un lenguaje abstracto y vago, y que

recurren a constructos de personalidad y psicodinamismos hipotéticos (como por ejemplo,

“rabia contra si mismo”, “reacción a la pérdida”) tampoco han podido explicar adecuadamente

la depresión, ni construir tratamientos terapéuticos efectivos (Yapko, 1992).

Sin embargo, el cambio de foco en la psicología desde los conceptos abstractos hacia las

pautas específicas que los individuos usan para organizar y responder a sus percepciones de la

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vida; conjugado con los estudios epidemiológicos, interculturales y de los distintos tratamientos,

han llevado al reconocimiento que diversas formas estereotipadas de respuesta a las

circunstancias de la vida pueden llevar a la experiencia de la depresión. (Yapko, 1992)

Según Yapko (1992), las pautas “depresiógenas” (que colocan al individuo en riesgo de

deprimirse) derivan de diversas fuentes: culturales, familiares e individuales.

Yapko distingue las siguientes influencias culturales para la depresión:

a) El rompimiento de las relaciones familiares; facilitado por la alta tasa de divorcio, la

separación geográfica, los cambios frecuentes de trabajo. Estos factores han

perjudicado la habilidad para la construcción de relaciones familiares que sirvan de

amortiguador a la depresión.

b) Ambigüedad del género y otros roles de identidad.

c) El rápido avance de la tecnología y los cambios de hábitos relacionados con la

eficiencia laboral, y el uso del tiempo libre de los individuos.

d) El fomento inadvertido de la impulsividad por parte de las profesiones de la salud

mental, y de la publicidad, que aconsejan a las personas que vivan en “el aquí y en

el ahora”, que satisfagan sus necesidades ahora3, lo cual dificulta que los individuos

tomen en consideración las consecuencias de sus conductas, muchas veces

autodestructivas.

Respecto a las influencias familiares, Yapko (1999) destaca el hecho que los niños

aprenden por aprendizaje observacional pautas disfuncionales de resolución de problemas e

interpretación de la vida, que les modelan sus padres.

La influencia de la historia individual se refiere a cómo el individuo ha desarrollado

pautas específicas de pensamientos, sentimientos, percepciones, comportamientos y relaciones,

que lo llevan a reaccionar en forma depresiva ante eventos vitales traumáticos y transiciones

vitales.

Tratamiento para la depresión

Yapko (1992) propone una terapia breve para la depresión, con un formato que coloque

énfasis en el aprendizaje activo por parte del paciente. Las razones para que la terapia sea

breve (no más de 20 sesiones) son dos: (1) Los estudios indican que aproximadamente en el

80% de los casos de depresión mayor, ésta remite espontáneamente entre cuatro y diez meses;

y si esos pacientes están en una terapia de larga duración, la remisión de los síntomas no puede

ser tomada como un indicador de efectividad terapéutica; y (2) Existe evidencia que alrededor

del 20% de los pacientes con depresión mayor se convierten en depresivos crónicos, al tomar

decisiones vitales que mantendrán la depresión más allá del punto en que tendría que remitir.

3 Una empresa bancaria tiene un eslogan que dice, “Usted lo quiere, lo tiene”. El énfasis en el uso del “dinero de plástico” y el consejo “Compre ahora, pague mañana”, también contribuirían a la impulsividad en las cuestiones económicas, con todas las posibles consecuencias dañinas para el individuo, la familia y la sociedad.

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De este modo, mientras más pronto pueda intervenir activamente el terapeuta para prevenir

esas decisiones erróneas que pueden llevar a la depresión crónica, el tratamiento será más

efectivo.

Yapko afirma que la terapia breve puede ser efectuada cuando el terapeuta se concentra

deliberadamente en las dimensiones resaltantes de la depresión, y no en constructos

hipotéticos4 que darán lugar a una terapia prolongada.

Yapko (1992) ha bosquejado las siguientes fases en el tratamiento de la depresión:

♦ Entrevista y obtención de información.

♦ Construcción de expectativas.

♦ Facilitación de flexibilidad.

♦ Expansión del marco de referencia.

♦ Experimentación con opciones.

♦ Solidificación de la especificidad situacional.

♦ Integración de mecanismos de retroalimentación.

♦ Incorporación

♦ Finalización del tratamiento

A continuación se describirá cada una de estas fases del tratamiento.

Entrevista y obtención de información

Los objetivos de la entrevista inicial son los siguientes:

(1) Identificar los problemas sobresalientes (contenido o motivo de consulta) que

están relacionados con la condición del cliente deprimido:

(2) Identificar las pautas “depresiógenas” usadas por el paciente en el pasado y que

probablemente usará nuevamente para organizar sus percepciones y responder a

las experiencias vitales.

(3) Identificar los recursos del paciente que se necesitarán para que se recupere.

(4) Establecer una actitud y un comportamiento que fomente una relación terapéutica

que pueda ser definida como de colaboración. Aquí el terapeuta debe evaluar la

disposición a responder del paciente, y si ésta es baja, deberá usar estrategias

para aumentarla.

(5) Evaluación de la urgencia de alivio de los síntomas a través del uso de hipnosis5.

Las estrategias hipnóticas (individualizadas) pueden ser una poderosa

herramienta para disminuir la ansiedad del paciente.

Yapko (1988)ha descrito las siguientes pautas “depresiógenas”:

4 Cuando Yapko coloca énfasis en las "dimensiones resaltantes" de la depresión, en lugar de constructos hipotéticos; está significando que el tratamiento que propone está centrado en el "proceso" (de hacerse depresivo), y no en los "contenidos" (hipótesis teóricas). 5 La experiencia de trace implica un predominio del sistema parasimpático, con la relajación consiguiente. Además de estar relajando al paciente, esta intervención le indica al paciente que sus síntomas pueden cambiar (estilo atribucional inestable), lo cual crea disposición a cooperar en el tratamiento.

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• Estilo cognitivo: El pensamiento depresivo es global, y estos pacientes se muestran

más concretos en su estilo.

• Estilo atencional: Generalmente se dan juntos un pensamiento global y

concentración difusa.

• Estilo perceptual: El paciente deprimido tiende a minimizar las posibilidades

positivas, mientras que exagera las negativas.

• Sistema representacional primario: Los sentimientos depresivos pueden ser

experimentados en forma directa o ser el producto de imágenes visuales negativas o

diálogo interno (auditivo) negativo.

• Posición en la familia y dinámicas familiares: Los miembros de la familia que han

sido emocionalmente negados o que han recibido respuestas inconsistentes, o que

han sido víctimas de abuso físico y/o emocional, pueden desarrollar un sentimiento

de desamparo y victimización a una edad temprana, que los hará proclives a la

depresión.

• Características de la programación de edad y valores: En los pacientes deprimidos

pueden haber valores que crean o amplifican la condición depresiva. Uno de ellos es

el “perfeccionismo”. También se observa en estos pacientes una marcada rigidez.

• Grado de dominio de la experiencia: Un síntoma clave descrito para la depresión es

el de “desamparo”, que lleva a la posición de ser víctima de sus dolencias. Otra

pauta típica es la culpa y recriminación hacia si mismos (intrapunitivo).

• Orientación temporal: Aunque un paciente deprimido podría estar orientado a

cualquier dimensión temporal en una forma desequilibrada, en general se

encuentran orientados hacia el pasado. Esta orientación, que generalmente va

acompañada de dolor, tiene el efecto que el paciente no se percate de las

alternativas del presente que le podrían proporcionar alivio, estabilizándose una

expectativa negativa para el futuro, que puede convertirse en una profecía de

autocumplimiento.

• Orientación interna versus orientación externa: En general, el foco del paciente

deprimido es interno, absorbiéndose en su incomodidad subjetiva.

• Capacidad disociativa: Generalmente presenta una compartimentalización

disminuida de las experiencias. Esta pauta está estrechamente relacionada con los

conceptos de “pensamiento todo o nada”, “sobregeneralización” y “filtro mental”

descrito por Beck.

Construcción de expectativas

Según Yapko, es fundamental para el éxito de la terapia, que se imparta al paciente, en

todas las formas posibles, la noción que el futuro tiene una promesa realista de cambio. Esta

noción debe ser dirigida de modo que el paciente pueda obtener algún nivel de esperanza que lo

motive a participar en el tratamiento.

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Los pacientes deprimidos presentan un estilo atribucional “estable”, es decir, nada

cambiará. Este estilo atribucional puede limitar o incluso impedir una participación provechosa

en el tratamiento.

Esta fase de construcción de expectativas, que debe llevarse a cabo lo más

tempranamente posible en la terapia (primera o segunda sesión), tiene como meta ayudar a

movilizar al paciente desde un estilo atribucional estable respecto a la depresión, hacia un estilo

atribucional inestable (“las cosas cambiarán”). Esta intervención suministra evidencia

experiencial directa que la experiencia puede cambiar.

El ejemplo siguiente ofrece un modo de cómo puede presentarse una estrategia

hipnótica al paciente deprimido, para facilitarle un darse cuenta que la experiencia es maleable:

Sólo siéntese con la espalda apoyada... tome algunas inspiraciones profundas... y

permítase cerrar los ojos, de modo que pueda irse hacia adentro por un rato... y

simplemente explorar...no hay nada que tenga que hacer... nada que tenga que decir...

es sólo un poco rato de tranquilidad para que se experimente... un poco diferente.

Después de todo, uno no sabe mejor que usted lo que usted sabe... y usted sabe de si

mismo lo suficiente como para saber cuán bien puede sentirse... sentado

tranquilamente... sin nada que hacer... nada que experimentar... sólo permitiendo la

experiencia de advertir que ocurre algo... cuando su cuerpo comience a relajarse...

cuando sus pensamientos comiencen a divagar cómodamente... a ningún lugar en

particular... o quizá a algún lugar en particular... lo que puede mirar hacia adelante para

ser... que podría estar lejos... o sólo parece lejos... hasta que tenga la experiencia de

estar realmente ahí.. cuando lo que parecía tan lejos se convierta en maravillosamente

inmediato... y ¿no es esa la forma en qué es la vida? Después de todo, usted sabe cómo

un niño chico está muy atrapado... en el vivir día a día... él realmente no ha aprendido

aun a pensar respecto al futuro... solamente conoce el ahora... y cuando usted le dice

que usted lo llevará a algún lugar especial la próxima semana... él está muy

impaciente... porque para un niño la próxima semana parece como cien años allá lejos...

pero el niño madura... y se entera... y nadie puede cambiar ese hecho... y el niño se

convierte en un adolescente... y los adolescentes se convierten en adultos... y el cambio

es inevitable... y por qué no elegir esa clase de cambios.. y usted sabe cómo hacerlo...

porque aunque el último año usted ha ido y vuelto del Este... y podría no haber pensado

mucho en eso... aun... pero hay un montón de cosas por manejar, aparentemente todas

a la vez... cuando usted se muda... y cambia su vida para lo mejor... con oportunidades

nuevas... metas nuevas... y no sabía exactamente cuánto le gustaría su nuevo hogar... o

exactamente como serían sus nuevos amigos... pero había suficiente confianza que

usted podía ajustarse... y crecer es cómodo... e hizo la mudanza con éxito... porque lo

había planeado... y tomó algunos riesgos calculados, inteligentes y la habilidad para

planear... y tomar riesgos inteligentes, calculados... es aun una parte de usted... aunque

no le ha prestado mucha atención a eso... pero puede comenzar a planear ahora... paso

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a paso...de cuáles cosas hacerse cargo primero... y cuáles cosas dejar para después...

cuáles cosas por las que puede hacer mucho... y con cuáles cosas no tiene nada que

hacer... y mientras mira hacia adelante, puede usar su habilidad para planear... y su

habilidad para estar mucho más claro respecto a lo que está haciendo... y lo que hará...

la parte profunda de usted que ya sabe que hay una vida diferente y de mejor calidad

que emergerá... y le da una cómoda sensación interna... mientras está dejando esas

cosas fuera... y puede darse cuenta que su respiración se ha hecho más lenta... su

pulso se ha hecho más lento... y puede dirigirse al futuro... de las formas de su habilidad

para planear... y tomar riesgos calculados, inteligentes... como cuando se trasladó... tan

tranquilamente como lo hizo... de modo que cuando se traslade de nuevo... a través de

este período de su vida... puede estar tranquilo... y cuando sepa que ... profundamente

dentro de usted... puede absorber ese aprendizaje... y usarlo en más formas de las que

podría darse cuenta conscientemente... sorprenderse en la mejor de las formas... de

modo que tome el tiempo que quiera para completar esta experiencia por si mismo... y

después puede reorientarse a una velocidad gradual, cómoda... y permitir que sus ojos

se abran cuando esté listo para...(Yapko, 1992, p. 127-128)

Facilitación de flexibilidad

El objetivo de esta fase es tratar la rigidez de las creencias, valores y estilo de respuesta

que es típica de los pacientes deprimidos. La facilitación de la flexibilidad le comunica al

paciente: (1) que hay una variedad de puntos de vista válidos para interpretar las experiencias;

(2) es necesario desarrollar una variedad de habilidades para resolver problemas; y (3) que

debe responder a los eventos externos y descubrir cómo se relacionan con las experiencias

internas (Yapko, 1992).6

Expansión del marco de referencia

Cuando el marco de referencia se amplia y es hace flexible, la rigidez puede disminuir.

Yapko sugiere el que el terapeuta provea al paciente de nuevas opciones de pensar, sentir y

comportarse. Esto podría consistir en la adquisición de nuevas habilidades para relacionarse con

otros, o aprender a pensar más objetivamente (como lo sugiere la terapia cognitiva), o

aprender a reconocer y utilizar recursos personales en una forma más hábil.

Esta fase de la terapia ocupa la mayor parte del tratamiento,y es en la cual es probable

que se use hipnosis para fomentar puntos de vista alternativos, y se asignen tareas y

experimentos conductuales.

Experimentación con opciones

Puesto que Yapko concibe a la terapia como un proceso de aprendizaje experiencial,

esta fase implica la movilización del paciente para que experimente a través de tareas las

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consecuencias positivas de los nuevos marcos de referencia. Sugiere el uso de tareas que

impliquen una mayor flexibilidad y mejores habilidades para resolver los problemas actuales y

anticipar nuevas respuestas ante los problemas que puedan surgir en el futuro.

Solidificación de la especificidad situacional

Esta fase se refiere a la necesidad de ayudar al paciente a reconocer las exigencias

típicas de las situaciones vitales que enfrenta, y que implican creencias, valores y actitudes. Es

necesario llevar al paciente deprimido desde su foco marcadamente interno, a un foco externo,

que le permita tomar en cuenta las claves externas que ayudan a discriminar las respuestas

más adecuadas a esas situaciones.

Esta fase implica crear circunstancias que interrumpirán las pautas típicas en el

paciente, a la vez que lo estimulen a desarrollar nuevas pautas.

Integración de mecanismos de retroalimentación

Es una meta necesaria en el paciente deprimido ayudarlo a reconocer las claves que

entrega el ambiente y que pueden retroalimentar su comportamiento. También implica

fomentar un foco más externo, lo cual puede ser llevado a cabo a través de tareas o hipnosis

"orientada externamente".

Incorporación

En la medida que el paciente ha tenido la oportunidad de aprender y experimentar con

nuevas opciones de comportamiento, y ha descubierto que esas nuevas respuestas son eficaces,

puede integrar a su propio repertorio esas nuevas respuestas.

Finalización del tratamiento

Para Yapko (1992), la terapia puede finalizar cuando el paciente ha demostrado la

maestría necesaria para manejar las situaciones de la vida en forma efectiva, con una mínima o

ninguna dirección de parte del terapeuta.

Otras consideraciones en el tratamiento de la depresión

1) El papel de los antidepresivos en el tratamiento.

Puesto que para Yapko la depresión es el resultado de ciertas pautas subjetivas en la

organización de la experiencia, más que un trastorno de origen puramente biológico, considera

que los medicamentos poseen un valor limitado en el tratamiento.

Para él, los medicamentos son adecuados al principio del tratamiento de aquellos casos

en los cuales la depresión es tan severa que impida participar en el tratamiento. Los

antidepresivos debieran administrarse por un período de tiempo limitado, con la meta de una

6 Yapko ha compilado en When Living Hurts, 91 estrategias terapéuticas que pueden utilizarse a lo largo de

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eventual reducción y retiro total. Propone que los medicamentos sean retirados cuando los

síntomas hayan remitido y las pautas depresiógenas hayan sido interrumpidas.

2) Presencia de co-morbilidad.

Yapko indica que los estudios han mostrado que hay un porcentaje considerable de

pacientes cuya depresión mayor está sobrepuesta a un desorden de personalidad. Sugiere que

en estos casos el tratamiento debe estar abocado primero a los síntomas de la depresión y las

pautas depresiógenas, para luego continuar tratando el desorden de personalidad.

Aunque las técnicas que se utilicen en estos tratamientos serán las mismas que para la

depresión sin otro trastorno asociado, el tiempo de la terapia será más largo.

3) Contraindicaciones para un tratamiento directivo.

Yapko indica que la terapia de apoyo es el tratamiento aconsejable en aquellos casos en

los cuales el cliente se percata que el episodio depresivo es un estado pasajero asociado a

circunstancias específicas (por ejemplo, fallecimiento de seres queridos, pérdida del trabajo),

que no traerá consecuencias perdurables en su vida; y si el terapeuta evalúa que el paciente no

está en peligro de formar actitudes o comportamientos disfuncionales perdurables en base a esa

experiencia.

Para Yapko, la contraindicación más seria para un tratamiento directivo como el que

propone, es cuando el terapeuta es incapaz de predecir todas las respuestas posibles que el

paciente podría generar a las directivas terapéuticas.

Finalmente, otra contraindicación para cualquier tipo de tratamiento de la depresión, es

que el terapeuta encuadre a la depresión como una enfermedad recurrente, o etiquete el

trastorno como un fenómeno patológico e inmutable.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Araoz, D. (1985) The New Hypnosis. New York: Brunner/Mazel Elsner, P.; Montero, M.; Reyes, C. y Zegers, B. (1988) La familia: Una aventura. Editorial de la Universidad

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