1

Modificari fiziologice datorate sarcinii

F. PurcaruModificarile fiziologice datorate sarcinii alaturi de

agentii si tehnicile anestezice pot constitui un potential de risc in:

- analgezia din travaliu si expulzie- in operatia cezariana

- Sunt total reversibile dupa nastere - Vizeaza aproape toate organele si sistemele

2

Modificari cardio-vasculareVizeaza: 1 – volemia

2 – functia cardiaca (debit, alura ventriculara)3 – circulatia regionala (uterina, renala, gl.

mamara)4 – circulatia periferica (T.A., intoarcerea

venoasa)

31. Volemia- Volumul sanguin circulant creste in jur de 30 – 40 %Cresterea se datoreaza:

- nivelului crescut al progesteronului- activitatii sistemului renina-angiotensina-aldosteron- estrogenilor- circulatiei placentare

- Cresterea volumului plasmatic este superioara volumului eritrocitar- Realizeaza asa-zisa "anemie fiziologica de sarcina"- Diminua capacitatea de transport a O2 de catre sange

Factorii compensatori ai acestor fenomene:- Hiperventilatia (creste PaO2)- Creste debitul cardiac si amelioreaza circulatia periferica – prin

scaderea vascozitatii- Curba de disociere a oxihemoglobinei este deviata spre dreapta

4

- Pierderile de sange de pana la 1.000 ml. nu necesita transfuzie

- Proteinele totale si in special albumina scad- Globulinele cresc- Fibrinogenul creste- Raportul albumine/globuline diminuaDupa nastere creste din nou volumul circulant in

urmatoarele 2 – 3 zile – prin transferul volumului lichidian din interstitiu

Volumul sanguin revine la valorile pregestionale dupa circa 8 saptamanai

5

2. Functia cardiaca- Debitul cardiac creste in jur de 30 – 40 % in primele trimestre de sarcina- Dupa primele 2 trimestre, valorile debitului depind de pozitia gravidei- In decubit lateral drept sau stang este mai crescut cu 10 – 20 % comparativ cu decubitul dorsalCresterea tine de 2 componente:

- frecventa cardiaca- volumul de ejectie sistolic

- Gravida suporta bine proba de efort in primele 2 trimestre – apoi scad rezervele cardiace

6

Ecocardiografia arata:- Cresterea volumului telediastolic, telesistolic si de

ejectie ventriculara stanga- Usoara dilatatie a atriului stang- Cresterea grosimii peretelui ventricolului stang- Epansament pericardic asimptomatic la anumite

gravideE.K.G.-ul arata modificari minore nespecifice ale

segmentelor S.T.; undei T si Q- Deviatie axiala stanga- Tulburari de ritm benigne

7Debitul cardiac sufera modificari in functie de:- Pozitie – scade in decubit dorsal- Travaliul – creste cu 30 – 50 % in timpul contractiilor

- creste cu 10 % intre contractii- Extractia fatului – suprima obstructia venei cave si a

aortei – si creste volumul de ejectie sistolica- Debitul cardiac revine la valorile de la sfarsitul sarcinii

in cateva ore dupa nastere- Normalizarea debitului este progresiva dupa nastereAlura ventriculara – creste cu 15 batai pe minut

8

Aceste modificari fiziologice trebuiesc diferentiate de cele legate de o cardiopatie care prezinta semne edificatoare

- Cardiomegalie- Tulburari de ritm severe- Suflu sistolic important- Suflu diastolic semnificativ

Parturienta la termen in ciuda cresterii volemiei si debitului cardiac este expusa riscului de hipotensiune in special in decubit dorsal datorita sindromului de compresiune aorto-cav

9

Sindromul aorto-cav poate fi agravat de anestezie prin:- Droguri vaso-dilatatoare (Izofluran Thiopental)- Tehnici anestezice ce produc bloc simpatic:

- Anestezia peridurala- Anestezia rahidiana

Compresia aorto-cava poate fi evitata prin:- Deplasarea spre stanga a uterului- Decubit lateral stang pe perioada travaliului - Masa de nastere si de operatie pozitionate in decubit lateral stang

10

3. Circulatia regionalaInclude repartizarea debitului sanguin catre:

- uter- rinichi- piele- glande mamare

Fara reducerea valorlor sau adaptarea debitlui sanguin la alte organe

- Debitul sanguin uterin- Creste de la 85 ml/minut in afara sarcinii la 500 ml/min intre saptamanile 26 – 36 de sarcina- Este repartizat – catre placenta 70 – 90 %

- catre miometru 10 – 30 %

11

Debitul sanguin uterin este determinat prin urmatoarea ecuatie:

Debit uterin = Presiunea arteriala uterina – Presiunea venoasa uterina / Rezistenta vasculara uterina

- Circulatia utero-placentara poate fi masurata prin Eco-Dopler

- Debitul sanguin uterin depinde de presiunea arteriala materna incepnd cu trimestul II de sarcina

12- Debitul sanguin uterin poate fi redus in mai multe circumstante:

- Hipotensiune arteriala- Compresie aorto-cava de uterul gravid- Hemoragii- Factori anestezici ce pot modifica

- Presiunea de perfuzie uterina- Rezistenta vasculara uterina- Alterarea contractiilor uterine

- Variatiile minore sunt compensate prin:- Redistribuirea sangelui din miometru spre placenta- Cresterea extractiei de O2

13

Factori implicati in reglarea debitului utero-placentar- Steroizi ovarieni si placentari vasodilatatori pe termen

mediu- Renina intervine in reglare pe termen scurt prin

intermeiul angiotensinei si prostaglandineiModificari circulatorii uterine in timpul travaliului- In timpul contractiilor se intensifica circulatia- In timpul relaxarii se reduce

14

Debitul sanguin renal- Creste in primul trimestru de sarcina cu 150 %- In trimestrl 3 revine lent aproape de normal

- Debitul sanguin mamar – reprezinta 2 % din debitul cardiac la sfarsitul sarcinii si in cursul primei luni postpartum

- Debitul sanguin cutanat – creste in partea superioara a femeii insarcinate

154. Circulatia perifericaA. Presiunea arteriala- Se modifica in functie de diverse momente ale sarcinii

- Presiunea arteriala medie scade in cursul primelor 2 trimestre prin:

- Reducerea presiunii diastolice- Marirea presiunii diferentiale

- Presiunea arteriala creste in cursul travaliului si expulziei- Revine la valori normale postpartum- Variatiile presiunii arteriale mai pot fi influentate de:

- varsta gravidei- paritate- tabacism

- Hipotensiunea poate sa apara prin compresiunea aorto-cava

16B. Capacitatea sistemului venos- Creste in cursul sarcinii datorita:

- Plexurilor venoase din ligamentele largi uterine- Relaxarea venelor mari datorita estrogenilor

- Returul venos spre cordul drept este favorizat de gradientul de presiune

- O staza venoasa excesiva este prevenita prin cresterea tonusului peretelui venos la nivelul membrelor inferioare

- Raspunsul la agentii vaso-activi este scazut in timpul sarciniiLipsa de reactivitate vasculara pare a fi datorita unui factor

dilatator derivat din peretele vascular (E.D.R.F.)

17Modificarile cardio-vasculare si implicatiile anesteziceExamenul preanestezic va pune in evidenta anumite

particularitatiClinic se va decela: dispnee, turgescenta jugulara

deplasarea socului apexian, tahicardie, suflu sistolic subclavicular si mezosistolic la focarul pulmonar

Ex. radiologic – orizontalizarea si cresterea volumului cardiac

- cresterea tramei pulmonareE.K.G. – Extrasistole, tahicardie, devierea spre stanga a

axei QRS, iar undele Q si T sunt negative

18Pozitia recomandata cand se efectueaza anestezie

generala sau loco-regionala este decubit lateral drept sau stang

- Anestezia peridurala- Efect favorabil – limiteaza descarcarea de catecolamine- Efecte nefavorabile – prin blocaj simpatic cu risc de hipotensiune

19

Hipovolemia este prost tolerata- Expandarea volemica masiva poate fi periculoasa

datorita:- deficitului ventricular- presiunii oncotice scazute

- Gelatinele si Dextranii pot produce reactii alergice la mama si fat

- Efedrina prezerva fluxul sanguin utero-placentar- Prelevarea sangelui in vederea unei transfuzii

autoloage programate este permisa daca Hb este > 10,5 g/l

20Modificari respiratorii1. Modificari anatomice:

- cai respiratorii- pulmon

2. Modificari functionale:- ventilatia pulmonara- capacitatea pulmonara- rezistenta si compleanta- consumul de O2, etc.

211. Modificari anatomice- Congestie si edem la nivelul cailor aeriene superioare sub

impactul hormonilor sexuali- Se dezvolta deosebit reteaua capilara submucoasa- Dilatatii traheo-bronsice – sub influenta estrogenilor si

progesteronului – cu reducerea rezistentei in caile aeriene- Ascensionarea diafragmului de catre ansamblul uter-placenta-fat

ce modifica forma toracelui - creste circumferinta- scade diametrul vertical

- Creste volumul sanguin in vasele pulmonare- Rx evidentiaza accentuarea desenului pulmonar

222. Modificari functionale1. Ventilatia- Hiperventilatia este caracteristica

- In prima jumatate a sarcinii – stimulata de hormonilor sexuali- In a doua jumatate a sarcinii – prin ascensionarea

diafragmului- Volumul curent creste cu 40 %- Ventilatia alveolara creste cu 50 % la finele sarcinii- Capacitatea reziduala functionala diminua cu 15 – 20 % la finele

sarcinii- Capacitatea vitala – ramane nemodificata o lunga perioada a

sarcinii- Poate sa si creasca prin cresterea volumului de rezerva

inspirator

23- Capacitatea pulmonara totala nu se modifica- Ventilatia maxima pe minut si V.E.M.S.– ul nu sunt alterate in

prima perioada- In ultima perioada si pe timpul travaliului poate creste cu 300 %

Rezulta: - Hipocapnie (PaCO2 30 mmHg)- Alcaloza (pH > 7,55)

Intre contractii gravida poate hipoventila si induce hipoxie- Curba debit/volum respirator, vol. expirator maxim nu se

modifica- Rezistenta si compleanta pulmonara pot ramane nemodificate

sau scad datorita relaxarii muschilor netezi ai arborelui bronsic cu 50 %

242. Schimburile gazoase- Hiperventilatia induce:

- Scaderea PaCO2- Cresterea PaO2- Cresterea pH-ului

- Gradientul alveolo-arterial in O2 creste in pozitie culcat- Gradientul dintre PaCO2 si presiunea teleexpiratorie in

gazul expirat scade

253. Circulatia pulmonara- Se adapteaza la volumul sanguin care este crescut- Presiunile pulmonare nu sunt modificate- Rezistentele vasculare pulmonare totale coboara dupa

saptamana a 8-a de sarcina cu 30 – 40 %- Exista si o dilatatie a cavitatilor cardiace

264. Consumul de O2- Este crescut in sarcina cu 20 %- In travaliu se dubleaza sau tripleaza si poate fi

diminuat prin analgezie regionala- Curba de disociere a oxihemoglobinei este deviata spre

dreapta- Dupa nastere consumul de O2 este influentat prin

lactatia postpartum - In absenta alaptarii consumul de O2 se normalizeaza in

2 – 3 saptamani

27

5. Gazele sanguine si echilibrul acido-bazic- PCO2 scade prin hiperventilatie- Se declanseaza mecanisme compensatorii pentru

mentinerea pH-ului- Bazele exces scad- Apare o usoara acidoza metabolica ce nu este

compensata de alcaloza respiratorie- In travaliu creste lactatul si piruvatul datorita

metabolismului anaerob de la nivelul uterului- In functie de calitatea analgeziei in travaliu au loc

modificari ale CO2, bazelor exces si lactatului

28

Modificarile functiei pulmonare si implicatiile anesteziceConducerea anesteziei ridica probleme din cauza

modificarilor anatomice si functionaleControlul cailor aeriene este dificil

- Poate sa survina o asfixie rapida din cauza congestiei edemului si a retelei capilare dezvoltate la nivelul cailor aeriene

29

Conducerea anesteziei va tine seama de modificarile functionale- Diminuarea capacitatii reziduale functionale asociata cu cresterea ventilatiei /

minut cresc viteza inductiei anesteziei inhalatorii- Rezervele de O2 sunt reduse din cauza reducerii capacitatii reziduale

functionale, la pacientele ce respira aer atmosferic- I.O.T. – induce rapid dminuarea PaO2 chiar daca perioada de apnee a fost

scurta- Hipoxia poate fi evitata prin administrarea de O2 100 % inainte de inductie- FiO2 trebuie sa ramana > 50 %- Un aport suplimentar de O2 se recomanda si pe perioada periduralei chiar

daca aceasta tehnica reduce hiperventilatia in travaliu si consumul de O2- Trebuie evitat un PaCO2 sub 30 mmHg deoarece hipocapnia poate provoca

suferinta fetala prin reducerea fluxului utero-placentar

30III. Modificari renaleModificari anatomice- Dimensiunile rinichilor sunt marite- Dilatarea structurilor renale colectoare si de drenaj

Cauza dilatarii- Obstructia mecanica a ureterelor de catre uterul

gravid- Volumul de urina continut in sistemul colector este

marit – risc de infectie (pielonefrita)

31Modificari functionale- Fluxul sanguin renal crescut cu > 50 %- Debitul filtratiei glomerurale creste paralel cu fluxul sanguin

(dupa saptamana 10-a – 50 %)- In trimestrul III de sarcina acesti parametri se reduc lent- Clearance-ul de uree si creatinina sunt crescute- Limita superioara a normalului pentru creatinina si uree este

scazuta- Uricemia este scazuta – datorita cresterii filtratiei glomerurale- Proteinurie – din cauza cresterii filtratiei- Glicozurie – datorita scaderii pragului de eliminare

32IV. Modificari hidro-electroliticeApa si electrolitii sufera modificari semnificative- Cresterea in greutate se datoreaza retentiei de apa totala, in

principal in ansamblul uter-placenta-fat, organe genitale si cresterii t. grasos

- Apa extracelulara creste cu 80 % - din cresterea apei totale

33- Natriul este crescut datorita nivelului crescut al

aldosteonului si desoxicorticosteronului- La retentia de Na+ in afara filtratiei glomerurale mai

contribuie factori favorizanti: - Progesteronul- PGE2- Dopamina- Factorul natriuretic atrial

- Kaliemia nu este foarte crescuta- Bicarbonatul – este redus – limiteaza cresterea pH-ului

– prin hiperventilatie- Osmolaritatea plasmei este scazuta

34V. Modificari gastro-intestinale- Frecventa pirozisului si a refluxului gastro-esofagian este mai

frecventa- Dupa 18 saptamani exista o incompetenta de sfincter gastro-

esofagian. Cauze:- Diminuarea motilitatii gastro-colice – cauza hormonala- Cresterea presiunii intragastrice prin uterul gravid

- Secretia acida gastrica – creste din cauza gastrinei produsa de placenta

- Evacuarea continutului gastric este prelungita prin:- Actiunea progesteronului (relaxare musculara)- Deplasarea pilorului – prin volumul uterin

35- Pe perioada travaliului evacuarea este si mai incetinita datorita:

- durerii- anxietatii- analgeticelor

- Activitatea colonului este redusa- Riscul de regurgitare si aspiratie a continutului gastric1. Sfincter gastro-esofagian incompetent2. Presiunea intragastrica crescuta in special in anumite situatii: -

- Pozitia Trendelenburg- Gravide cu hidramnios- Sarcina gemelara- Obezitate

3. Hernie hiatala la gravidele in varsta

36VI. Modificari hepatice si ale cailor biliare- Nu sunt modificari semnificative- Exista anumite manifestari clinice si biologice

- angioame stelare- eritroze palmare

- La nivelul vezicii si cailor biliare se inregistreaza:- Hipotonie- Scaderea tonusului musculaturii netede- Evacuarea dificila a bilei- Predispozitie la calculoza biliara

- Discreta citoliza (cresterea SGOT) si cresterea colestrolului- Cresterea fosfatazei alcaline se datoreaza fractiunii termostabile placentare- Scaderea proteinemiei (scaderea pres. oncotice)- Scaderea colinesterazei (sensibilitate la Succinilcolina)

37Modificari gastro-intestinale si hepatice si

implicatiile anestezice- Risc de inhalare de lichid digestiv- Farmacocinetica medicamentelor este

modificata prin:- Incetinirea absorbtiei- Legarea proteica- Scaderea metabolismului hepatic- Hipoproteinemie (cresc fractiunile libere)

38VII. Modificari hematologice- Hematiile sunt scazute prin cresterea volemiei (anemie fiziologica)- Leucocitele cresc- Plachetele diminua usor dar functiile se mentin

Balanta coagulariiHipercoagulabilitate cu risc de tromboze- Factorii coagularii sunt crescuti

- Moderat – Factorii V, IX si protrombina- Evident – Factorii VII, VIII, X, Von Willenbrand

- Antitrombina III scade moderat, iar proteina S – evident- Sistemul fibrinolitic este deficitar- D-Dimerii cresc usorStarea de hipercoagulare este maxima dupa delivrarea placenteiStarea de hiperactivitate fibrinolitica la 3 ore dupa nastere

39VIII. Modificari la nivelul sistemului nervosNu sunt modificari esentiale totusi sunt foarte

importante in conducerea analgeziei si anesteziei- Compozitia L.C.R. nu este modificata- Presiunea L.C.R. creste in urmatoarele situatii:

- In timpul contractiilor uterine- In timpul dilatarii colului uterin- In timpul expulziei

- Poate extinde blocul anestezic cu cateva dermatoame superioare

40

Particularitati importante pentru anestezist- Nevoile de anestezic local sunt reduse. Explicatii:

- Turgescenta plexurilor venoase peridurale reduc volumul spatiului peridural si al L.C.R.

- Exista o crestere a sensibilitatii fibrelor nervoase fata de anestezicul local

- Nevoile pentru agenti anestezici inhalatori sunt diminuate cu 40 %. Nu exista explicatii concludente.

- Efecte sedative crescute datorate progesteronului- Activatori indusi de sarcina ce actioneaza asupra

sistemului endorfinic – cresc toleranta la durere

41

IX. Modificari endocrine si metaboliceNu sunt importante pentru a avea impact anestezic- Volumul tiroidei putin crescut- Metabolismul bazal creste cu 15 % - pacientele fiind

nontiroidiene- T3 si T4 putin modificati- Insulele lui Langer Hans din pancreas sporite si poate

apare usor hiperinsulinism si episoade de hipoglicemie- Glandele paratiroide sunt marite – dar calcemia este

normala- Lobul anterior al hipofizei creste pentru a produce H.

adenotropi, tireotropi si prolactina

42X. Modificari imunologiceCreste eficienta sistemului imun- Sistemul monocite – macrofage este amplificat- Sinteza complementului este crescuta – rol in

chemotactism, liza bacteriana si opsonizare- Transferina si fibronectina cresc si au actiune

bactericida- Productia de imunoglobuline este normala

43Concluzii1. Examenul preanestezic al femeii gravide va trebui sa

deceleze modificarile clinice si biologice produse in organism in vederea stabilirii unei strategii anestezice adecvate cazului

2. Cunoasterea particularitatilor diferitelor organe si sisteme in principal cardio-respiratorii permit reducerea riscului anestezic

3. Modalitatile de reducere a riscului anestezic se vor face prin alegerea tehnicilor si substantelor anestezice care au impact minim asupra gravidei asa cum au fost mentionate la fiecare aparat si sistem