MODUL ENDOKRIN & METABOLIK

Skenario 1

                        Seorang laki-laki umur 50 tahun, mengunjungi dokter oleh karena berat badan

menurun yang di alami sejak 3 bulang terakhir . Penderita juga mengeluh akhir-akhir ini

selalu merasa lemas, lelah dan selalu mengantuk.

Kalimat kunci

Pertanyaan

1. Hormon-hormon yang mempengaruhi penurunan berat badan ?

2. Bagaimana mekanisme berat badan menurun, lemas , lelah dan selalu mengantuk ?

3. Diffrential Diagnose

4. Pemeriksaan penunjang

5. penatalaksanaan

Jawaban

1. Hormon-hormon apa saja yang berperan dalam regulasi berat badan, yaitu:

a.Hormon insulin

Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam aminoyang dihasilkan oleh

sel beta pankreas. Dalam keadaan normal, bila adarangsangan pada sel beta, insulin disintesis

dan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi

glukosadarah. Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin (prekursor hormon insulin)

pada retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuanenzim peptidase, preproinsulin

mengalami pemecahan sehingga terbentuk  proinsulin, yang kemudian dihimpun dalam

gelembung-gelembung( secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, dengan bantuan

peptidase, proinsulin diuraikanlagi menjadi insulin dan peptida-C (C-Peptide) yangkeduanya

sudah siap untuk disekresikan secara bersama-sama melaluimembran sel.Insulin berperan

penting dalam berbagai proses biologis dalamtubuh terutama menyangkut metabolisme

karbohidrat Hormon ini berfungsi dalam proses utilisasi glukosa pada hampir seluruh

jaringantubuh terutama pada otot, lemak, dan hepar. Pada jaringan perifer seperti jaringan

otot dan lemak, insulin berikatan dengan sejenis reseptor (insulinreceptor substrate) yang

terdapat pada membran sel. Ikatan antara insulindan reseptor akan menghasilkan semacam

signal yang berguna bagiproses regulasi atau metabolisme glukosa dalam sel otot dan

lemak,dengan mekanisme yang belum begitu jelas. Bebera hal diketahui,diantaranya

meningkatkan kuantitas GLUT-4 ( glukosa transporter-4) pada membran sel karena proses

translokasi GLUT-4 dari dalm seldiaktivasi oleh adanya transduksi signal. Regulasi glukosa

tidak hanyaditentukan oleh metabolisme glukosa di jaringan perifer, tapi juga di jaringan

hepar. Untuk mendapatkan metabolisme glukosa yang normaldiperlukan mekanisme sekresi

insulin disertai aksi insulin yang berlangsung normal.

b.Hormon Tiroid

Kelenjar thyroid mensekresi dua jenis hormon, yaitu tiroksin(T4), mencapai 90 % dari

seluruh sekresi kelenjar thyroid dan tri-iodotironin (T3) disekresi dalam jumlah kecil. Jika

TSH mengikat reseptor sel folikel, maka akan mengakibatkan terjadinya sintesis dansekresi

tiroglobulin yang mengandung asam amino tirosin, ke dalam lumen folikel .Iodium yang tertelan

bersama makanan dibawa aliran darah dalam bentuk ion iodida menuju kelenjar thyroid. Sel-

sel folikuler memisahkan iodida dari darah dan mengubahnya menjadi molekul unsure

iodium. Molekul iodium bereaksi dengan tirosin dalam tiroglobulin untuk membentuk

molekul monoiodotirosin dan diiodotirosin, dua molekul di iodotirosin membentuk T4

sedangkan satu molekul monoiodotirosin dan satu molekul diiodotirosin membentuk T3.

Sejumlah besar T3 dan T4disimpan dalam bentuk tiroglobulin selama berminggu-minggu.

Saathormon thyroid akan dilepas di bawah pengaruh TSH, enzim proteolitik memisahkan

hormon dari tiroglobulin. Hormon berdifusi dari lumenfolikel melalui sel-sel folikular dan

masuk ke sirkulasi darh. Sebagian besar hormon thyorid yang bersirkulasi bergabung dengan

protein plasma.Hormon thyroid meningkatkan laju metabolisme hampir semuasel tubuh.

Hormon ini menstimulasi konsumsi oksigen dan memperbesar  pengeluaran energi terutama

dalam bentuk panas. Pertumbuhan danmaturasi normal tulang gigi, jaringan ikat, dan jaringan

saraf  bergantungpada hormon-hormon thyroid. Fungsi thyroid diatur olehhormon perangsang

thyroid (TSH) hipofisis, di bawah kendali hormon pelepas tirotropin (TRH) hipotalamus

melalui sistem umpan balik hipofisis-hipotalamus. Faktor utama yang mempengaruhi laju

sekresiTRH dan TSH adalah kadar hormon thyroid yang berdirkulasi dan laju metabolik

tubuh.

c. Hormon Kortisol

Mineralokortikoid disintesis dalam zona glomerolus. Aldosteronmerupakan

mineralokortikoid terpenting mengatur keseimbangan air danelektrolit melalui

pengendaliankadar natrium dan kalium dalam darah.Sekresi aldosteron diatur oleh kadar

natrium darah tetapi terutama olehmekanisme renin-angiotensin. Glukokortikoid disintesis

dalam zonafasikulata. Hormon ini meliputi kortikosteron, kortisol, dan kortison.Yang

terpenting adalah kortisol. Glukokortikoid mempengaruhimetabolisme glukosa, protein, dan

lemak untuk membentuk cadanganmolekul yang siap dimetabolisme. Hormon ini

meningkatkan sintesisglukosa dari sumber non karbohidrat (glukoneogenesis).

Simpananglikogen di hati (glikogenesis) dan penningkatan kadar glukosa darah.Hormon ini

juga meningkatkan penguraian lemak dan protein sertamenghambat ambilan asam amino dan

sintesis protein. Hormon ini jugamenstabilisasi membran lisosom untuk mencegah kerusakan

jaringanlebih lanjut. Glukokortikoid adalah melalui kerja ACTH dalammekanisme umpan

balik negatif. Stimulus utama dari ACTH adalahsemua jenis stres fisik atau emosional. Stres

misalnya trauma, infeksi,atau kerusakan jaringan akan memicu impuls saraf ke

hipotalamus.Hipotalamus kemudian mensekresi hormon pelepas kortikotropin (CRH)yang

melewati sistem portal hipotalamus-hipofisis menuju kelenjar  pituitari anterior, yang

melepas ACTH. ACTH bersirkulasi dalam darahmeuju kelenjar adrenal dan mengeluarkan

sekresi glukokortikoid.Glukokortikoid mengakibatkan peningkatan persediaan asam

amino,lemak, dan glukosa dalam darah untuk membantu memperbaikikerusakan yang

disebabkan karena stres dan menstabilkan membranlisosom untukmencegah kerusakan lebih

lanjut. Gonadokortikoid (steroidkelamin) disintesis pada zona retikularis dalam jumlah yang

relative sedikit, steroid ini berfungsi terutama sebagai prekursor untuk  pengubahan

testosteron dan esterogen oleh jaringan lain.

d.Hormon pertumbuhan

GH (growth hormon) atau hormon somatotropik (STH) adalahsejenis hormon protein.

Hormon ini mengendalikan seluruh sel tubuhyang mampu memperbesar ukuran dan jumlah

disertai efek utama pada pertumbuhan tulang dan massa otot rangka. GH mempercepat

lajusintesis protein pada seluruh sel tubuh dengan cara meningkatkan pemasukan asam amino

melalui membran sel. GH juga menurunkan laju penggunaan karbohidrat oleh sel tubuh

dengan demikian menambahglukosa darah. GH menyebabkan peningkatan mobilisasi lemak

dan pemakaian lemak untuk energi. Selain itu, GH menyebabkan hati(mungkin juga ginjal)

memproduksi somatomedin, sekelompok faktor  pertumbuhan dependen-hipofisis yang

sangat penting untuk pertumbuhantulang dan kartilago.Pengaturan sekresi hormon

pertumbuhan terjadi melalui sekresidua hormon antagonis. 1. stimulus untuk pelepasan,

hormon pelepas hormon pertumbuhan (GHRH) dari hipotalamus dibawa melalui

saluran portal hipotalamus-hipofisis menuju hipofisis anterior tempatnyamenstimulasi

sintesis dan pelepasan GH. Stimulus tambahan untuk  pelepasan GH melalui stress,

malnutrisi, dan aktivitas yang merendahkankadar gula darah seperti puasa dan olahraga. 2.

Inhibisi pelepasan, sekresiGHRH dihambat oleh peningkatan kadar GH dalam darah

melalluimekanisme umpan balik negatif. Somatostatin, hotmon penghambathormon

pertumbuhan (GHIH) dari hipotalamus dibawa menuju hipofisisanterior melalaui sistem

portal. Hormonm ini menghambat sintesis dan pelepasan GH. Stimulus tambahan untuk

inhibisi GH meliputi obesitasdan peningkatan kadar asam lemak darah.

e.Hormon epinefrin

Secara keseluruhan efek hormone epineferin adalah untuk mempersiapkan tubuh

terhadap aktivitas fisik yang merespon stres,kegembiraan, cedera, latihan dan penurunan

kadar gula. Efek epinefrinyang lain, yaitu meningkatkan frekuensi jantung, metabolisme,

dankomsumsi oksigen. Kadar gula darah meningkat melalui stimulasiglikogenolisis pada hati

dan simpanan glikogen otot. Pembuluh darah pada kulit dan organ-organ viseral berkontriksi

sementara pembululh diotot rangka dan otot jantung berdilatasi.

2. a. mekanisme penurunan berat badan

Hilangnya lemak, air/elektrolit dan protein dapat mengakibatkan terjadinya

penurunanberat badan/ massa tubuh. Protein dan lemak merupakan sumber energi cadangan

tubuh yangdisintesia oleh tubuh pada keadaan di mana energi utama (glukosa) tidak atau

sedikit dalammenghasilkan energi.Kurang atau tidak adanya energi yang dihasilkan melalui

glukosa dapat diakibatkna olehadanya gangguan metabolisme, gangguan absorsi sel atau

gangguan uptake makanan.Gangguan metabolisme sepert hiperglikemi, atau hipertioid dapat

menyebabkanterjadinya weight loss.

Hiperglikemi adalah suatu keadaan di mana terjadi kelebihan glukosa dalam darah.

Olehkarena gangguan kerja insulin (DM tipe 2) atau gangguan sekresi insulin (DM tipe

1).Karena insulin yang merupakan pintu masuk glukosa ke dalam sel mengalami

gangguan,maka sel tubuh menggunakan energi cadangan. Pertama tubuh menggunakan

jaringanadiposa sebagai kompensator atas kurangnnya glukosa melalui proses

lipolisis,glukoneogenesis dari gliserol.Asam lemak keton Pada keadaan hiperglikemi kronik.

Sel tubuh akan tetap mengalami kelaparankelaparan, sehingga tidak hanya lemak yang

dilisikan, bahkan, protein sebagaipembentuk otot, akan dilisiskan pula. Untuk memenuhi

kebutuhan energi sel. Berkurangnya lemak dan protein tubuh akan menyebabkan penurunan

massa tubuh.

Pada keadaan hipertiroid terjadi peningkatan metabolisme basal 60-100% di atas

normal,sehingga lemak dan protein yang digunakan pada keadaan basal, akan mengalami

lisisyang terjadi sangat cepat.

Gangguan uptake makanan seperti pada keadaan anorexia. Membuat tubuh kehilangan asupan

energi dan nutrisi khusus glukosa. Jika terjadi kekurangan, sel di dalam tubuhakan

mengalami kelaparan, disamping itu tidak dapat disintesis lemak dan protein sebagai

cadangan energi. Dengan kata lain, pada keadaan ini selain protein dan lemak tidak disintesa,

keduanya juga digunakan sebagai energi alternatif, sehingga terjadi penurunan massa tubuh

yang cukup berarti.

  b. mengapa selalu mengantuk

            Mengantuk secara fisiologis diatur oleh glandula pineale namun, pada kondisi dimana

terdapat kekurangan glukosa dan oksigen di otak dapat juga memicu terjadinyaperasaan

mengantuk tersebu

3. differential diagnose

A. DIABETES MELLITUS TIPE 2

         Patofisiologi

Berkaitan dengan peningkatan konsentrasi insulin plasma (hiperinsulinemia), hal ini

sebagai bentuk kompensasi oleh sel β pancreas terhadap penurunan sensivitas terhadap efek

metabolisme insulin (resistensi insulin) .Resistensi insulin ini mengganggu penggunaan dan 

penyimpanankabohidrat, yang akan meningkatkan kadar gula darah dan merangsang peningkatan sekresi

insulin sebagai upaya kompensasi. Seiring dengan resistensi insulin yang berkepanjangan,

dimana insulin yang di hasilkan sel β pankreas tidak akan cukup untuk menghasilkan insulin.

Akibatnya sel β pankreas sudah capek untuk mengasilkan insulin sehingga suplay insulin

atau kerja dari insulin sendirimenurun. Efeknya pada hati, pada keadaan normal insulin

menekan glukoneogenesis (pembentukan glukosa atau glikogen dari sumber-sumber non-

karbohidrat) dan glycogenolisis (pemecahan glikogen). Tapi, karena suplay insulin atau kerja

insulin menurun maka mengakibatkan peningkatan glukoneogenesis dan glikolisis sehingga

produksi glukosa di hati menigkat dan mengakibatkan peningkatan glukosa dalam darah

(hiperglikemia). Pada otot, glukosa tidak bisa masuk ke dalam sel otot karena reseptor dari

insulinnya sendiri rusak. Karena insulin merupakan kunci sedangkan reseptor insulin

merupakan pintu, apabila keduanya tidak bisa bekerja dengan baik atau reseptor dari insulin

rusak maka glukosa tidak bisa masuk ke dalam sel, sehingga terjadi penimbunan glukosa

didalam darah atau glukosa dalam darah meningkat (hiperglikemia). Selain padaotot,

resistensi insulin juga akan terjadi pada jaringan adiposa, sehinggamerangsang proses

lipolisis (pemecahan lemak) dan meningkatkan asam lemak bebas (FFA). FFA merupakan

bahan dasar glukoneogenesis dan lipolisis. Padaotot akan terjadi metabolisme anaerob yang

akan menghasilkan asam laktat yang juga merupakan bahan dasar glukoneogenesis dan

lipolisis

         Epidemiologi

Sekitar 90-95% dari semua kasus Amerika Utara diabetes tipe 2, dan sekitar 20% dari

populasi di atas usia 65 memiliki diabetes mellitus tipe 2. Fraksi penderita diabetes tipe 2 di

bagian lain dunia bervariasi secara substansial, hampir pasti untuk lingkungan dan alasan

gaya hidup, meskipun ini tidak diketahui secara rinci. Diabetes mempengaruhi lebih dari 150

juta orang di seluruh dunia dan jumlah ini diharapkan dua kali lipat pada tahun 2025 .. Sekitar

55 persen tipe 2 adalah obesitas-kronis obesitas menyebabkan resistensi insulin meningkat

yang dapat berkembang menjadi diabetes, kemungkinan besar karena jaringan adiposa

(terutama di perut sekitar organ internal) merupakan sumber (baru ini diidentifikasi) dari

sinyal kimia beberapa lainnya jaringan (hormon dan sitokin). Penelitian lain menunjukkan

bahwa diabetes tipe 2 menyebabkan obesitas sebagai akibat dari perubahan dalam

metabolisme dan sel perilaku petugas lain gila pada resistensi insulin. Namun, genetika

memainkan peran yang relatif kecil dalam terjadinya luas diabetes tipe 2. Hal ini dapat secara

logis disimpulkan dari peningkatan besar dalam terjadinya diabetes tipe 2 yang memiliki

berkorelasi dengan perubahan signifikan dalam gaya hidup barat.

         Penyebab DM tipe 2

1.      Diabetes terjadi jika tubuh tidak menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankadar

gula darah yang normal atau jika sel tidak memberikan respon yang tepat terhadapinsulin.

2.      diabetes mellitus tipe I (diabetes yang tergantung kepada insulin) menghasilkan

sedikitinsulin atau sama sekali tidak menghasilkan insulin. Sebagian besar diabetes mellitus

tipeI terjadi sebelum usia 30 tahun , diabetes mellitus tipe II (diabetes yang tidak tergantung

kepada insulin, NIDDM),pankreas tetap menghasilkan insulin, kadang kadarnya lebih tinggi

dari normal. Tetapitubuh membentuk kekebalan terhadap efeknya, sehingga terjadi

kekurangan insulinrelatif. Diabetes tipe II bisa terjadi pada anak-anak dan dewasa, tetapi

biasanya terjadi setelah usia 30 tahun. Faktor resiko untuk diabetes tipe II adalah obesitas,/I>,

80-90%penderita mengalami obesitas. Diabetes tipe II juga cenderung diturunkan

3.      Kadar kortikosteroid yang tinggi

4.      Kehamilan (diabetes gestasional)

5.      Obat-obatan

6.      Racun yang mempengaruhi pembentukan atau efek dari insulin

         TERAPI DIABETES MELITUS.

      Terdapat 4 pilar utama pengelolaan penderita DM yaitu :

1.      Penyuluhan

Penyuluhan dimaksudkan untuk memberikan pengertian dan pengetahuan sebanyak mungkin

pada penderita DM. Oleh karena penyakit DM merupaka penyakit kronik yang berlangsung

seumur hidup, maka sangat diperlukan pengertian dan kerjasama antara dokter dengan

penderita beserta keluarganya. Pemberian pengetahuan yang memadai kepada penderita DM

akan menimbulkan motivasi penderita untuk turut bekerja sama dalam mengendalikan kadar

glukosa darahnya, dan senantiasa mau menolong dirinya sendiri dalam upaya pemburukan

penyakit dan pencegahan komplikasi.

2.      Perencanaan makan

Strandar diet bagi penderita DM adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat, protein dan lemak.  Komposisi gizi yang dianjurkan adalah sebagai berikut :

Karbohidrat                       45 – 65 %

Protein                   10 – 15 %

Lemak                   20 – 25 %

Jumlah kalori yang diberikan disesuaikan dengan status gizi  dan aktifitas penderita dan

dimaksudkan untuk mencapai dan mempertahankan berat badan idaman.

3. Latihan Jasmani

Disarankan latihan jasmani secara teratur ( 3-4 kali seminggu ) selama kurang lebih 30 menit.

Latihan jasmani yang dianjurkan adalah jogging, bersepeda dan renang oleh karena jenis olah

raga ini memenuhi kriteria CRIPE (continous, rhythmical, interval, progressive, endurance

training). Sedapat mungkin  latihan mencapai zona sasaran  yaitu mencapai 75 – 85 % dari

denyut nadi maksimal (220 - umur ), namun harus disesuiakan dengan kemampuan dan ada

atau tidaknya penyakit penyerta.

                    Pada dasarnya pengelolaan DM tanpa dekompensasi metabolik, sebaiknya dimulai

dengan  pengaturan makan disertai latihan jasmani yang cukup selama beberapa waktu (4-8

minggu). Bila setelah itu kadar glukosa darah masih belum memenuhi kadar sasaran

metabolik yang diinginkan, baru diberikan obat hipoglikemik oral atau insulin sesuai dengan

indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolic, misalnya ketoasidosis, stress berat, kadar

glukosa darah yang sangat tinggi, berat badan yang menurun dengan cepat dll, maka insulin

atau obat berkhasiat hipoglikemik dapat segera diberikan pada kesempatan pertama.

4. Obat berkhasiat hipoglikemik :

Terdapat 2 kelompok obat berkhasiat hipoglikemik  yaitu : obat hipoglikemik oral (OHO) 

dan insulin.

A. Obat hipoglikemik Oral :

Saat ini terdapat 5 jenis OHO yang tersedia dipasaran. OHO tersebut dimetabolisme dan

diekresikan di hati dan ginjal. Oleh karena itu tidak dianjurkan diberikan pada penderita

dengan gannguan fungsi hati dan ginjal, karena dapat menyebabkan memburuknya fungsi

kedua organ tersebut dan dapat menyebabkan terjadinya akumulasi obat dalam tubuh.

1.      Golongan Sulfonilurea.

Mekanisme kerja utama dari obat ini adalah merangsang peningkatan sekresi insulin

pankreas. Dapat menyebabkan rekasi hipoglikemia dan sering timbul perasaan lapar sehingga

merupakan pilihan utama untuk penderita DM dengan berat badan kurang. Untuk

menghindari resiko hipoglikemia yang berkepanjangan, maka golongan sulfonylurea dengan

waktu kerja panjang sebaiknya dihindari pada penderita usia lanjut.

2.      Golongan Meglitinide

Obat golongan ini juga merangsang sekresi insulin pancreas, namun waktu kerjanya sangat

singkat, sehingga merupakan obat terpilih untuk penderita DM dengan kadar glukosa darah

Post prandail (2 jam sesudah makan) yang tinggi.

3.      Golongan Biguanide (Metformin)

Golongan obat mempunyai kerja utama untuk menekan produksi glukosa hati dan

memperbaiki resistensi insulin. Obat tidak menekan nafsu makan dan bahkan dapat

menimbulkan rasa mual  sehingga cocok diberikan pada penderita yang gemuk. Efek

samping yang ditakutkan dari obat ini adalah terjadinya laktik asidosis, oleh karena itu tidak

dianjurkan untuk penderita DM dengan kecenderungan hipoksiemia (misalnya penyakit

jangtung dan gangguan perfusi paru yang berat). Obat ini bisa diberikan sebelum makan,

namun bila terdapat mual maka dapat diberikan pada saat bersamaan atau sesudah makan.

4. Golongan alfa glukosidase Inhibitor (Acarbose).

Obat ini bekerja sebagai competitive inhibitor dengan karbohidrat diusus, sehingga

menghambat absorbsi karbohidrat. Cocok diberikan pada penderita DM dengan nafsu makan

yang sulit terkontrol dan  juga bermanfaat untuk menekan kadar glukosa darah post prandial.

Obat ini bisa menimbulkan rasa tidak enak pada perut seperti kembung dan flatulen sehingga

pemberiannya sebaiknya pada waktu makan.

5. Golongan Thyozolidindiones

Golongan obat ini mempunyai peran utama sebagai Insulin sensitizer, memperbaiki resistensi

insulin diperifer, sehingga cocok diberikan pada penderita dengan dugaan resistensi insulin

(gemuk). Bila diberikan obat ini maka harus dilakukan pemantauan fungsi hati yang ketat

(setiap 3 bulan) oleh karena bersifat hepatotoksik.

B .TIROTOKSIKOSIS

Tiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid

karena ini berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiwi yang ditemukan bila

suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan.

Tirotoksikosis di bagi dalam 2 Kategori:

1.      Kelainan yang berhubungan dengan Hipertiroidisme

2.      kelainan yang tidak berhubungan dengan Hipertiroidisme

hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid, yang

merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. Etiologi tersering dari tirotoksikosis

ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves, struma multinodosa toksik ( plumer ) dan

adenoma toksik. Penyebab lain adalah tiroiditis, penyakit tropoblastis, pemakaian yodium

yang berlebihan, obat hormon tiroid,dll.

Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme ytang paling berat

mengancam jiwa, umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves

atau Struma multinodular toksik, dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi, operasi,

trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi, penghentian obat anti

tiroid, terapi I ,ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru, penyakit serebrovaskular/strok,

palpasi tiroid terlalu kuat.

           Gejala dan tanda tirotoksikosis

hiperaktivitas,palpitasi, berat badan turun, nafsu makan meningkat, tidak tahan panas,

banyak karingat, mudah lelah, sering buang air besar, oligomenore /aminore dan libido turun,

takikardia, fibrilasi atrial, tremor halus repleksi meningkat, kulit hangat dan basah, rambut

rontok dan bruit.

      Diagnosa tirotoksikosis

         Gambaran klinis penyakit Graves: Struma difus, tirotoksikosis, oftalmopati/ ekso ftalmus,

dermopati lokal, akropaki.

         Laboratorim: TSHs rendah, T4 atau fT4 tinggi pada T3 toksikosis: T3 atau fT3 meningkat.

         Penderita yang dicurigai krisis tiroid :

• Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejal khas, berat badan turun,

perubahan suasana hati, bingung, diare, amenorea

• Pemeriksaan fisik:

- Gejala dan tanda khas hipertiroidisme, karena penyakit Graves tu penyakit lain

- Sistem syarap pusat terganggu: delirium.koma

- Demam tinggi sampai 40°C

- Takikardia sampai 130-200 x/menit

- Dapat terjadi gagal jantung kongestif, ikterus

• Laboratorium: TSHs sangat rendah, T4 / fT4/T3 tinggi, anemia tormositik normokrom,

limfositosis, hiperglikemia, enzim transaminase hati meningkat, azotemia prerenal

• EKG: sinus takikardia atau fibrilasi, atrial dengan respon ventrikuler cepat

Pemeriksaan penunjang

• Laboratorium : TSHs, T4 atau fT4, T3, atau fT3, TSH Rab, kadar leukosit (bila timbul

infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid)

• Sidik tiroid/ thyroid scan : terutama membedakan penyakit plummer dari penyakit Graves

dengan komponen nodosa

• EKG

• Foto toraks

 Terapi

Tata laksana penyakit Graves:

Obat anti tiroid

• Propiltiourasil PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari, dosis maksimal 2.000 mg/hari.

• Metimazol dosis awal 20 -30 mg/hari

• Indikasi:

- mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan

struma ringan –sedang dan tiroktosikosis

- untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan

yodium radioaktif

- persiapan tiroidektomi

- pasien hamil, usia lanjut

- krisis tiroid

penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan, sementaramenunggu pasien menjadi

eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol dosis 40-200 mg dalam 4

dosispada awal pengobatan, pasien konrol setelah 4-8 minggu. Setelah eutiroid, pemantauan

setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs.

Setelah tercapai eutiroid, obat anti tiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan di

pertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan.

Kemudian pengobatan dihentikan , dan di nilai apakah tejadi remisi. Dikatakan remisi apabila

setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun

kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps.

Tindakan Bedah

Indikasi:

• pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan antitiroid

• wanita hamil trimester kedua yang memerlikan obat dosis tinggi

• alergi terhadap obat antitiroid, dan tidak dapat menerima yodium radio aktif

• adenoma toksik, struma multinodosa toksi

• graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Radioablasi

Indikasi :

 35 tahun• pasien usia

• hipertiroidisme yang kambuh setelah dioprasi

• gagal mencapai remisi setalah pemberian antitiroid

• tidak mamopu at5au tidak mau terapi obat antitiroid

• adenoma toksik, struma multinodosa toksik

Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segela mulai bila di curigai krisis tiroid)

1. perawatan suportif:

• kompres dingin, antipiretik (asetaminofen )

• memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan NaCl

0,9%

• mengataasi gagal jantung: O2,diuretik,digitalis

2. Antagonis aktivitas hormon tiroid:

o   Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO Alternatif : metimazol

20-30 mg tiap 4 jam PO. Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa

nasogastrik (NGT) PTU 600 – 1.000 mg atau metinazole 60-100 mg

o   Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol ( saturated solustion of potasium iodida ) 8 tetes

tiap 6 jam

o   Penyekat ß : propanoolol 60 mg tiap 6 jam PO, dosis disesuaikan respons ( target: frekuensi

jantung < 90 x/m)

o   Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam

o   Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis, dialisis peritoneal.

3. pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik, dll.

1

MODUL TUTORBERAT BADAN MENURUNDisusun olehdr. Ashaeryantodr. Indra Magda Tiara, M.Kes. Sp.OGdr. Diana KawijayaBLOK ENDOKRIN DAN METABOLISMEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEOKENDARI20112

PETUNJUK TUTORPra tutorial1. Mempelajari dengan seksama modul ini termasuk Tujuan pembelajaran dan SasaranPembelajaran2. Jika ada materi yang tidak jelas dapat ditanyakan pada dosen pengampu.3. Membuat rencana pembelajaran untuk tutorial,4. Mengecek kelengkapan ruang tutorial dan kelengkapan berkas tutorial (daftar hadirtutorial, lembar penilaian)Tutorial tahap 11. Mengarahkan mahasiswa menunjuk ketua dan sekertaris kelompok,2. Mengingatkan kembalitata-tertib pelaksanaan diskusi tutorial.

3. Memfasilitasi diskusi agar berjalan sesuai urutannya yaitu :Menyusun kata kunciMembahas Tujuan Pembelajaran dan Sasaran PembelajaranMembuat daftar pertanyaan sebanyak banyaknya yang diarahkan ke SasaranPembelajaranMenjawab pertanyaan-pertanyaanMembuat tabulasi penyebab berat badan menurun dan patomekanisme masingmasinggejala yang dihubungkannya dengan kata kunciMembuat tujuan pembelajaran selanjutnyaMembagi tugas pencarian informasi berdasarkan penyebab penyakit yangmenimbulkan diarea.4. Melakukan penilaian untuk mahasiswa dan menanda-tanganinya5. Mengecek kehadiran mahasiswa dan menandatangani daftar hadirnya6. Mengingatkan mahasiswa agar pertemuan selanjutnya masing masing sudah mengisilembaran kerja yang telah disediakanTutorial tahap 21. Mengecek apakah mahasiswa datang dengan membawa lembaran kerjanya,2. Mengingatkan pelaksanaan tata-tertib peserta diskusi,3. Memfasilitasi diskusi agar berjalan sesuai urutannya yaitu :Melaporkan informasi tambahan yang baru diperolehnyaMahasiswa mendiskusikan satu persatu penyebab penyakit dan patomekanismeinfeksi masing-masing penyebab.Mahasiswa menganalisa kembali tabulasi yang dibuat berdasarkan setiappenyakit dan kata kunci.Mengurutkan penyebab penyakit mulai dari yang paling mungkin sehubungandengan kata kunci.Mahasiswa membuat membuat kesimpulan hasil analisa dan sintese.TUGAS TUTOR :34. Tutor menanyakan beberapa pertannyaan mendasar yang perlu diketahui mahasiswa danmendiskusikannya5. Membuat penilaian terutama saat mahasiswa melaporkan informasi yang diperoleh.6. Mengecek kehadiran mahasiswa dan menandatangani daftar hadirnyaSaat Panel Diskusi1. Wajib mengikuti diskus panel,2. Mengingatkan pelaksanaan tata-tertib peserta diskusi,3. Membantu mahasiswa dalam membuat catatan pertanyaan-pertanyaan yang belumterjawab dan hal-hal lain yang belum jelas untuk ditanyakan pada pakar yang ada.4. Membuat penilaian pada penampilan, cara menjawab, isi jawaban dan lain-lain padamahasiswa yang melapor atau menjawab pertanyaan.Setelah satu Seri Tutorial Selesai1. Mengumpulkan semua absensi kelompok di Koordinator PBL2. Membuat penilaian akhir dari semua nilai3. Mengumpulkan, memeriksa laporan mahasiswa bersama nara sumber, danmengembalikan laporan segera (minimal 2 hari sebelum ujian).1. Setelah membaca dengan teliti skenario diatas, mahasiswa harus mendiskusikan kasustersebut pada suatu kelompok diskusi yang terdiri dari 12 – 15 orang. Diskusi dipimpinoleh seorang ketua dan seorang sekertaris yang dipilih oleh mahasiswa sendiri. Ketua dansekretaris ini sebaiknya berganti-ganti pada setiap kali diskusi. Diskusi bisa difasilitasi olehseorang tutor atau secara mandiri.2. Melakukan pembelajaran individual diperpustakaan dengan menggunakan buku ajar, majalah,slide, tape atau video dan internet untuk mencari informasi tambahan.

3. Melakukan diskusi kelompok mandiri (tanpa tutor), melakukan curah pendapat bebas antaranggota kelompok untuk menganalisa dan atau mensisntesis informasi dalam menyelesaikanmasalah.4. Mengikuti kuliah khusus (kuliah pakar) dalam kelas untuk masalah yang belum jelas atautidak ditemukan jawabannya..TUGAS MAHASISWA4Dalam diskusi kelompok dengan menggunakan metode curah pendapat, mahasiswa diharapkanmemecahkan problem yang terdapat dalam skenario ini, yaitu dengan mengikuti 7 langkahpenyelesaian masalah di bawah ini:1. Klarifikasi istilah yang tidak jelas dalam scenario di atas, dan tentukan kata/ kalimat kunciskenario diatas.2. Identifikasi problem dasar scenario diatas dengan, dengan membuat beberapa pertanyaanpenting.3. Analisa problem-problem tersebut dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan diatas.4. Klasifikasikan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas.5. Tentukan tujuan pembelajaran yang ingindi capai oleh mahasiswa atas kasus tersebut diatas.6. Cari informasi tambahan tentang kasus diatas dari luar kelompok tatap muka. Langkah 6dilakukan dengan belajar mandiri.7. Laporkan hasil diskusi dan sistesis informasi-informasi yang baru ditemukan.Langkah 7 dilakukan dalm kelompok diskusi dengan tutor.Sebelum dilakukan pertemuan antara kelompok mahasiswa dan tutor, mahasiswa dibagi menjadikelompok-kelompok diskusi yang terdiri dari 15-17 orang setiap kelompok.1. Pertemuan pertama dalam kelas besar dengan tatap muka satu arah untuk penjelasanmoduldan tanya jawab. Kemudian dilaksanakan pembagian modul kepada mahasiswa.2. Pertemuan kedua : Diskusi tutorial 1 dipimpin oleh mahasiswa yang terpilih menjadi ketuadan sekretaisr kelompok, serta difasilitasi oleh tutor3. Pertemuan ketiga: diskusi tutorial 2 seperti pada tutorial 1 untuk melaporkan informasi baruyang diperoleh dari pembelajaran mandiri dan melakukan klassifikasi, analisa dan sintese darisemua informasi.4. Mahasiswa belajar mandiri baik sendiri-sendiri maupun berkelompok untuk mencariinformasi baru yang diperlukan,5. Diskusi mandiri dengan proses sama dengan diskusi tutorial. Bila informasi telah cukup,diskusi mandiri digunakan untuk membuat laporan penyajian dan laporan tertulis. Diskusimandiri bisa dilakukan berulang-ulang diluar jadwal yang ditentukan6. Pertemuan keempat (terahir):diskusi panel dan tanya pakaruntuk melaporkan hasil analisa dansintese informasi yang ditemukan untuk menyelesaikan masalah pada skenario. Bila adamasalah yang belum jelas atau kesalahan persepsi, bisa diselesaikan oleh para pakar yang hadirpada pertemuan ini. Laporan penyajian dibuat oleh kelompok dalam bentuk sesuai urutan yangtercantum pada buku kerja.7. Masing-masing mahasiwa kemudian diberi tugas untuk menuliskan laporan tentang salah satupenyakit yang memberikan gambaran seperti pada skenario yang didiskusikan padakelompoknya.8. Laporan ditulis dalam bentuk laporan lengkap.JADWAL KEGIATANPROSES PEMECAHAN MASALAH5TIME TABLEI II III IV VPertemuan I(Penjelasan)

Tutorial IPengumpulaninformasiAnalisa &sinteseMandiri Tutorial II(Laporan& Diskusi)PertemuanTerakhir(Laporan)1. Diskusi kelompok difasilitasi oleh tutor2. Diskusi kelompok tanpa tutor3. CSL: Pemeriksaan Status Gizi4. Praktikum5. Konsultasi pada pakar6. Kuliah khusus dalam kelasAktivitas pembelajaran individual diperpustakaan dengan menggunakan buku ajarMajalah,slide,tape atau video dan internetSTRATEGI PEMBELAJARAN6

MODULBERAT BADAN MENURUNModul berat badan menurun, merupakan modul yang disajikan bagi mahasiswaFakultas Kedokteran Unhiversitas Haluoleo yang mengambil mata kuliah Sistem Endokrin danMetabolisme yakni mahasiwa semester DuaModul ini terdiri dari satu skenario kasus yang sering dijumpai dalam praktek seharihari,sehingga diharapkan setelah mempelajari modul ini, para mahasiswa akan mampu untukmengidenfikasi, membuat diagnosis, menganalisa, membuat rencana tindakan (plan of actions),serta mengelola pasien dibidang endokrin dan metabolisme secara holistik dan memenuhistandar pelayanan kesehatan yang baku.Sebelum menggunakan buku ini, tutor dan mahasiswa harus membaca TujuanPembelajaran dan sasaraan pembelajaran yang harus dicapai oleh mahasiswa, sehinggadiharapkan diskusi lebih terarah untuk mencapai kompetensi minimal yang diharapkan. Perantutor dalam mengarahkan tutorial sangat penting. Bahan untuk diskusi bisa diperoleh dari bahanbacaan yang tercantum pada ahir setiap unit. Kemungkinan seorang ahli dapat memberikankuliah dalam pertemuan konsultasi antara kelompok mahasiswa peserta diskusi dengan ahliyang bersangkutan yang bisa diatur dengan dosen yang bersangkutan.Penyusun mengharapkan buku modul ini dapat membantu mahasiswa dalammemecahkan masalah penyakit infeksi yang akan disajikan pada sistim-sistem selanjutnya.Makassar, Desember 2011Tim Penyusun.PENDAHULUAN7PROBLEM TREEKOMPLIKASIPENCEGAHANPENATALAKSANAANPEMERIKSAANPEMERIKSAAN TAMBAHANFISISANAMNESIS

DIAGNOSISDIAGNOSIS BANDINGBERAT BADANMENURUN8

MODULBERAT BADAN MENURUNSetelah selesai mempelajari modul ini, mahasiswa diharapkan dapat menjelaskantentang patomekanisme, penyakit-penyakit yang menyebabkan penurunan berat badan, pemeriksaanpenunjang untuk mengetahui penyebab penurunan berat badan, gejala-gejala lain yangberhubungan, cara penanganan dan komplikasi dari penyakit-penyakit yang menyebabkanpenurunan berat badan, khususnya dalam bidang endokrinologi dan metabolisme .Setelah selesai mempelajari modul ini, para mahasiswa diharapkan dapat :1. Menjelaskan patomekanisme terjadinya penurunan berat badan1.1. Menyebutkan penyakit-penyakit yang menyebabkan penurunan berat badan1.2. Menjelaskan peranan organ-organ tubuh dalam regulasi berat badan1.3. Menjelaskan peranan dari hormon-hormon lain yang berperanan dalam regulasi beratbadan .1.4. Menjelaskan mekanisme penurunan berat badan akibat penyakit-penyakit tertentu.1.5. Menjelaskan peranan dari faktor genetik dan lingkungan (environmental) terhadapterjadinya penyakit penyebab penurunan berat badan1.6 Mampu menjelaskan hubungan antara penurunan berat badan dengan gejala gejala lain yangberhubungan2. Menjelaskan dasar diagnostik dan klasifikasi dari penyakit penyebab penurunan berat badan2.1. Menjelaskan tata cara pemeriksaan penyaring ( skrining ) dari penyakit penyebabpenurunan berat badan.2.4. Menjelaskan tata cara pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis penyakit penyebabpenurunan berat badan .2.3. Menjelaskan prosedur pemeriksaan penunjang diagnostik untuk menegakkan diagnosispenyakit penyebab penurunan berat badan.3. Menjelaskan gejala-gejala dan keluhan penyakit yang menyebabkan penurunan berat badan.3.1. Menyebutkan keluhan dan gejala yang dapat ditemukan pada penderita penyakit yangmendasari terjadinya penurunan berat badan.3.2. Menyebutkan keluhan dan gejala akibat komplikasi dari penyakit yang menyebabkanpenurunan berat badan.4. Menjelaskan dasar terapi dari penyakit penyebab penurunan berat badan4.1. Menjelaskan pilar utama pengelolaan penyakit yang mendasari penurunan berat badan.4.2. Menjelaskan mekanisme kerja, indikasi dan kontra indikasi serta pembagian obat yangdapat digunakan dalam pengobatan penyakit penyebab penurunan berat badan.TUJUAN PEMBELAJARANSASARAN PEMBELAJARAN94.3. Menjelaskan mekanisme kerja, indikasi, kontra indikasi dari obat-obatan yang dapatdigunakan untuk pencegahan dan penanganan penyakit penyebab penurunan berat badan.5. Menjelaskan dasar terjadinya komplikasi dari penyakit penyebab berat badan menurun.5.1. Menjelaskan komplikasi akut dan komplikasi kronik dari penyakit penyebabberat badan menurun.5.2. Menjelaskan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya komplikasidari penyakit penyebab berat badan menurun.5.3. Menjelaskan komplikasi sistim saraf dari penyakit penyebab penurunan berat

badan.5.4. Menjelaskan tata cara pencegahan terhadap terjadinya komplikasi dari penyakityang mendasari penurunan berat badan.6. Menjelaskan kriteria pengendalian dari penyakit penyebab terjadinya penurunan berat badan.6.1. Menjelaskan tata cara pemeriksaan penunjang dan dan interpretasi hasil untuk menilaipengendalian dari penyakit yang mendasari terjadinya penurunan berat badan.6.2. Menjelaskan target terapi dari penyakit penyebab penurunan berat badan.6.3. Menjelaskan pemeriksaan untuk pemantauan komplikasi dari penyakit penyebabterjadinya penurunan berat badan .KASUSKata Kunci :SKENARIO 1:Seorang laki-laki umur 45 tahun datang ke praktek dokter umum dan mengeluh beratbadannya dirasakan menurun. Keadaan ini dialami sejak beberapa bulanterakhir.Penderita juga mengeluh akhir-akhir ini sering terbangun malam untukkencing.KATA/KALIMAT KUNCISKENARIO 2:Seorang perempuan umur 25 tahun datang ke praktek dokter umum dan mengeluhberat badanmenurun lebih dari 5 kg dalam dua bulan terakhir walaupun nafsumakannya baik. Ia juga mengeluh sering jantung berdebar .101. Laki-laki 45 tahun2. Berat badan menurun3. Kencing malam hari/nocturiaPERTANYAAN1. Apa penyebab terjadinya penurunan berat badan ?2. Apakah kelainan dalam bidang endokrin dan metabolisme yang menyebabkanpenurunan berat badan?3. Bagaimana patomekanisme terjadinya penurunan berat badan ?4. Apa keterkaitan antara penurunan berat badan dengan gejala lain yangmenyertai ?5. Bagaimana melakukan anamnesis dan pemerikasaan fisis pada penyakit denganpenurunan berat badan sesuai dengan skenario?6. Apa pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan ataumenyingkirkan diagnosis penyakit dengan penurunan berat badan?7. Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit-penyakit yang berkaitan denganpenurunan berat badan sesuai dengan skenario?8. Apa kemungkinan komplikasi yang timbul dari penyakit penurunan beratbadan sesuai dengan skenario?9. Bagaimana prognosis dari penyakit yang berhubungan dengan penurunan beratbadan sesuai dengan skenario?10. Organ-organ yang terlibat dalam regulasi penurunan berat badan sesuai denganskenario?1. Apa penyebab terjadinya penurunan berat badan ?Dalam bidang endokrin dan metabolisme, terdapat dua penyakit yang dapat menyebabkanterjadinya penurunan berat badan secara drastis yaitu :A. DIABETES MELITUSDiabetes melitus (DM), yaitu suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai olehmeningkatnya kadar glukosa dalam darah sebagai akibat adanya defek sekresi insulin danatau adanya resistensi insulin. Apabila penyakit ini dibiarkan tidak terkendali, maka akan

JAWABAN PERTANYAAN11menimbulkan komplikasi yang dapat berakibat fatal, termasuk penyakit jantung, ginjal,kebutaan dan amputasi.Mekanisme penurunan berat badan pada penderita DM adalah sebagai berikut:Oleh karena terjadi defek sekresi insulin (insulin kurang) maupun adanya gangguan kerjainsulin (resistensi insulin) mengakibatkan glukosa darah tidak dapat masuk kedalam selotot dan jaringan lemak. Akibatnya untuk memperoleh sumber energi untukkelangsungan hidup dan menjalankan fungsinya, maka otot dan jaringan lemak akanmemecahkan cadangan energi yang terdapat dalam dirinya sendiri melalui prosesglikogenolisis dan lipolisis. Proses glikogenolisis dan lipolisis yang berlangsung terusmenerus pada akhirnya menyebabkan massa otot dan jaringan lemak akan berkurang danterjadilah penurunan berat badan.B. TIROTOKSIKOSISTirotoksikosis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi akibat meningkatnya kadarhormon tiroid (T3) yang beredar dalam tubuh. Triyodotironin (T3) akan meningkatkankomsumsi oksigen dan produksi panas melalui rangsangan tarhadap Na+-K+ ATPase padahampir semua jaringan tubuh (kecuali otak, limpa dan testis) yang pada akhirnya akanmeningkatkan basal metabolisme rate. Hormon tiroid juga akan merangsangpeningkatan sintesis struktur protein dan akhirnya menyebabkan berkurangnnya massaotot.2. Apa Penyebab terjadinya DM dan tirotoksikosis ?A. DIABETES MELITUSTerdapat 4 organ yang yang berperanan terhadap terjadinya DM yaitu :1. Pankreas. Sel beta pankreas yang terdapat pada daerah pulau-pulau Langerhansmerupakan tempat produksi insulin. Bila terdapat defek terhadap sekresi insulinpancreas, maka akan menyebabkan produksi insin berkurang dan terjadilahhiperglikemia.2. Otot dan jaringan lemak merupakan target kerja insulin. Bila terdapat defek padareseptor insulin pada otot dan jaringan lemak maka akan terjadi resistensi insulin.Walaupun produksi insulin pankreas cukup, namun dengan adanya resistensi insulindiperifer akan menyebabkan kerja dari insulin tersebut menjadi tidak efektif.3. Hati, merupakan organ yang memproduksi glukosa secara endogen melalui prosesglukoneogenesis. Peningkatan produksi glukosa hati akan menyebabkan terjadinyahiperglikemia.Disamping keempat organ tersebut diatas, maka faktor genetik dan lingkungan jugaberperan sangat penting dalam proses terjadinya DM khususnya tipe2. DM tipe 2biasanya ditemukan pada mereka yang mempunyai riwayat keluarga yang juga menderitaDM. Peranan faktor lingkungan dibuktikan dengan jumlah populasi penderita DM tipe 2yang >80 % diantaranya adalah orang gemuk ( Obeis). Obeis terjadi akibat energyrequired yang lebih besar dari pada Energy expenditure, dimana keadaan ini biasanyaditemukan pada orang-orang dengan pola makan yang berlebihan dan kurang aktifitasfisik.B. TIROTOKSIKOSIS12Terdapat beberapa penyebab tirotoksikosis diantaranya :1. Penyakit Graves’ ( Diffuse Toxic goiter )Lebih dari 90% penyebab tirotoksikosis disebabkan oleh penyakit Graves’, oleh karenaitu maka pembahasan selanjutnya topik tirotoksikosis akan lebih difokuskan padapenyakit Grevas’ ini.2. Adenoma Toksik ( Penyakit Plummer ).3. Struma Multinoduler

4. Tiroiditis sub akut5. Torotoksikosis faksisia ( biasanya akibat minum hormon tiroid untuk menurunkan beratbadan)6. Penyebab yang sangat jarang : struma ovarium, molahidatidosa, karsinoma tiroidfollikulare yang bermetastase.Penyebab utama terjadinya penyakit Graves’ adalah proses otoimmun, sedangkan DMpada umumnya faktor genetik dan lingkungan yang memegang peranan penting, kecualipada penderita DM tipe 1 yang juga disebabkan proses otoimmun. Itulah sebabnya,kadang dijumpai penyakit Graves’ bersama-sama dengan DM tipe 1 serta mpenyakitotoimmun lainnya.3. Bagaimana Gejala klinik penyakit ?A. Gejala Klinik Diabetes Melitus.Gejala klinik DM adalah : Poliuri (banyak kencing), polifagi (selalu lapar), polidipsi(selalu haus), gatal-gatal terutama pada daerah lipatan kulit, perasaan lemas, mengantukdan berat badan menurun.Pada penderita DM tipe 2 gejala-gejala tersebut berlangsung secara perlahan-lahan dansamar-samar sehingga tidak disadari oleh penderita dan bahkan dianggap hal yanglumrah sehingga biasanya tidak membawa penderita mengunjungi dokter. Tidak jarangpenderita DM tipe 2 ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan kesehatan rutin ataupenderita datang dengan keluhan utama akibat komplikasi diabetes ( kram-kram, gagalginjal, luka yang tidak mau sembuh dsb).Sebaliknya pada penderita DM tipe 1, gejala klinis biasanya jelas oleh karena terjadikekurangan insulin secara absolute secara singkat ( kerusakan pancreas oleh prosesautoimmum dlm waktu singkat )B. TIROTOKSIKOSISGejala utama dari tirotoksikosis adalah berat badan menurun walaupun nafsu makan baik,berdebar-debar, kecemasan dan gelisah, cepat lelah, banyak berkeringat, tidak tahanpanas, sesak bila bergiat, tremor dan kelemahan otot.Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid.4. Bagaimana menegakkan diagnosis ?A. DIABETES MELITUSDiagnosis diabetes melitus adalah diagnosis laboratorium, oleh karena itu perludiketahui tata cara pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis DM.Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis DM dibagi atas : GDS, GDP danTTGO ( Test toleransi glukosa oral ).1. Pemeriksaan GDS untuk diagnosis hanya dilakukan bila terdapat tanda dan gejalaklinik yang khas ( poliuria, polifagi, polidipsi, luka yang tidak mau sembuh, tidak13sadar atau pada keadaan darurat yang tidak memungkinkan penderita berpuasa /stroke, infark miokard akut dll ).2. Bila gejala tidak khas, maka dilakukan pemeriksaan :A. Menurut American Diabetes Association (ADA) adalah GDP dan atauB. Menurut WHO, dilakukan pemeriksaan pemeriksaan TTGO. Dimana setelahdiperiksa GDP, maka penderita diberi minum glukosa 75 gram dalam 200 cc airputih (test pembebanan glukosa) dan diperiksa kadar glukosa darah 2 jamkemudian.Interpretasi hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :1. Bila kadar GDS > 200 mg/dl disertai gejala klinis yang khas, maka diagnosis DMditegakkan.2. GDP : bila didapatkan hasil :A. 70 – 110 mg/dl Normal.B. 111 - 125 mg/dl Glukosa darah puasa terganggu ( GDPT )

C. ≥ 126 mg/dl Diabetes Melitus3. TTGO : Interpretasi sama dengan diatas untuk GDP, sedangkan untuk 2 jam setelahpembebanan glukosa adalah :A. < 140 mg/dl NormalB. 140 – 199 mg/dl Gangguan toleransi glukosaC. ≥ 200 mg/dl Diabetes MelitusYang dimaksud puasa pada pemeriksaan ini adalah : penderita diminta berpuasa selama10-14 jam, kecuali air putih pada waktu malam hari sebelum pengambilan contoh darahvena pada waktu pagi keesokan harinya.B. Diagnosis TIROTOKSIKOSISDiagnosis tirotoksikosis, umumnya dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik,pemeriksaan untuk menilai derajat tirotoksikosis maupun untuk pemantauan, makapemeriksaan laoboratorium yang terbaik adalah kombinasi antara FT4 (kadar tiroksinbebas) dengan TSH (thyroid stimulating hormone). Kadar FT4 yang tinggi (normal 2,2 –5,3 ng/dl) dan kadar TSH yang rendah (normal 0,5 – 5,0) menunjukkan adanyatirotoksikosis (hipertiroid).Oleh karena penyakit Graves’ merupakan penyakit autoimmum, maka pemeriksaanautoantibody seperti Tg Ab dan TPO Ab, namun sayang pemeriksaan tersebut jugamemberikan nilai yang positif untuk penyakit autoimmune tiroid yang lain (Hashimoto).Pemeriksaan antibodi yang khas untuk Graves’ adalah TSH-R Ab.Pemeriksaan hormonal dan antibodi pada penderita penyakit tidak memerlukan persiapankhusus bagi penderita (tidak perlu berpuasa).5. Bagaimana klasifikasi ?:A. DIABETES MELITUSKlasifikasi DM saat ini berdasarkan klasifikasi etiolgis dan dibagi atas 4 kelompok utamayaitu : DM tipe 2, DM tipe 1, DM Gestasi dan DM tipe lainnya.Tabel berikut menggambarkan klasifikasi DM menurut ADA dan WHO tahun 2002 :Klassifikasi DM1. Diabetes Tipe-1 (destruksi sel beta)Autoimun dan atau Idiopatik142. DM Tipe-2 ( resistensi insulin disertai defek sekresi insulin atau sebaliknya)3. Diabetes Tipe lainA.Defek genetik fungsi sel betaMODY 1,2,3. DNA mitokondriaB. Defek genetik kerja insulinC. Penyakit eksokrin pankreas;Pankreatitis, tumor pankreas, pankreatektomi, pankreopati,fibrokalkulusD. EndokrinopatiAcromegali, sindroma Cushing, Feokromositoma, hipertiroidismeE. Karena obat/zat kimiaVacor, pentamidin, as. nikotinat, Glukokortikoid, hormontiroid, tiazid, Dilantin,interferon alfaF. Infeksi : rubellakongenital, CMVG. Sebab imunologi yang jarang :Antibodi anti insulinH. Sindroma genetik lain:Sindroma Down, Klinefelter, Turner dll.4. Diabetes GestasionalB. KLASIFIKASI TOROTOKSIKOSIS:Klasifikasi tirotoksikosis hingga saat ini tidak ada.6. Bagaimana Terapinya?

A. TERAPI DIABETES MELITUS.Terdapat 4 pilar utama pengelolaan penderita DM yaitu :1. PenyuluhanPenyuluhan dimaksudkan untuk memberikan pengertian dan pengetahuan sebanyakmungkin pada penderita DM. Oleh karena penyakit DM merupaka penyakit kronikyang berlangsung seumur hidup, maka sangat diperlukan pengertian dan kerjasamaantara dokter dengan penderita beserta keluarganya. Pemberian pengetahuan yangmemadai kepada penderita DM akan menimbulkan motivasi penderita untuk turutbekerja sama dalam mengendalikan kadar glukosa darahnya, dan senantiasa maumenolong dirinya sendiri dalam upaya pemburukan penyakit dan pencegahankomplikasi.2. Perencanaan makanStrandar diet bagi penderita DM adalah makanan dengan komposisi yang seimbangdalam hal karbohidrat, protein dan lemak. Komposisi gizi yang dianjurkan adalahsebagai berikut :Karbohidrat 60 – 70 %Protein 10 – 15 %Lemak 20 – 25 %Jumlah kalori yang diberikan disesuaikan dengan status gizi dan aktifitas penderitadan dimaksudkan untuk mencapai dan mempertahankan berat badan idaman.3. Latihan JasmaniDisarankan latihan jasmani secara teratur ( 3-4 kali seminggu ) selama kurang lebih 30menit. Latihan jasmani yang dianjurkan adalah jogging, bersepeda dan renang olehkarena jenis olah raga ini memenuhi kriteria CRIPE (continous, rhythmical, interval,progressive, endurance training). Sedapat mungkin latihan mencapai zona sasaran yaitu15mencapai 75 – 85 % dari denyut nadi maksimal (220 - umur ), namun harus disesuiakandengan kemampuan dan ada atau tidaknya penyakit penyerta.Pada dasarnya pengelolaan DM tanpa dekompensasi metabolik, sebaiknya dimulaidengan pengaturan makan disertai latihan jasmani yang cukup selama beberapa waktu(4-8 minggu). Bila setelah itu kadar glukosa darah masih belum memenuhi kadar sasaranmetabolik yang diinginkan, baru diberikan obat hipoglikemik oral atau insulin sesuaidengan indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolic, misalnya ketoasidosis, stressberat, kadar glukosa darah yang sangat tinggi, berat badan yang menurun dengan cepatdll, maka insulin atau obat berkhasiat hipoglikemik dapat segera diberikan padakesempatan pertama.4. Obat berkhasiat hipoglikemik :Terdapat 2 kelompok obat berkhasiat hipoglikemik yaitu : obat hipoglikemik oral (OHO)dan insulin.A. Obat hipoglikemik Oral :Saat ini terdapat 5 jenis OHO yang tersedia dipasaran. OHO tersebut dimetabolisme dandiekresikan di hati dan ginjal. Oleh karena itu tidak dianjurkan diberikan pada penderitadengan gannguan fungsi hati dan ginjal, karena dapat menyebabkan memburuknya fungsikedua organ tersebut dan dapat menyebabkan terjadinya akumulasi obat dalam tubuh.1. Golongan Sulfonilurea.Mekanisme kerja utama dari obat ini adalah merangsang peningkatan sekresi insulinpankreas. Dapat menyebabkan rekasi hipoglikemia dan sering timbul perasaan laparsehingga merupakan pilihan utama untuk penderita DM dengan berat badan kurang.Untuk menghindari resiko hipoglikemia yang berkepanjangan, maka golongansulfonylurea dengan waktu kerja panjang sebaiknya dihindari pada penderita usialanjut.2. Golongan Meglitinide

Obat golongan ini juga merangsang sekresi insulin pancreas, namun waktu kerjanyasangat singkat, sehingga merupakan obat terpilih untuk penderita DM dengan kadarglukosa darah Post prandail (2 jam sesudah makan) yang tinggi.3. Golongan Biguanide (Metformin)Golongan obat mempunyai kerja utama untuk menekan produksi glukosa hati danmemperbaiki resistensi insulin. Obat tidak menekan nafsu makan dan bahkan dapatmenimbulkan rasa mual sehingga cocok diberikan pada penderita yang gemuk. Efeksamping yang ditakutkan dari obat ini adalah terjadinya laktik asidosis, oleh karenaitu tidak dianjurkan untuk penderita DM dengan kecenderungan hipoksiemia(misalnya penyakit jangtung dan gangguan perfusi paru yang berat). Obat ini bisadiberikan sebelum makan, namun bila terdapat mual maka dapat diberikan pada saatbersamaan atau sesudah makan.4. Golongan alfa glukosidase Inhibitor (Acarbose).Obat ini bekerja sebagai competitive inhibitor dengan karbohidrat diusus, sehinggamenghambat absorbsi absorbsi karbohidrat. Cocok diberikan pada penderita DMdengan nafsu makan yang sulit terkontrol dan juga bermanfaat untuk menekan kadarglukosa darah post prandial. Obat ini bisa menimbulkan rasa tidak enak pada perutseperti kembung dan flatulen sehingga pemberiannya sebaiknya pada waktu makan.5. Golongan Thyozolidindiones16Golongan obat ini mempunyai peran utama sebagai Insulin sensitizer, memperbaikiresistensi insulin diperifer, sehingga cocok diberikan pada penderita dengan dugaanresistensi insulin (gemuk). Bila diberikan obat ini maka harus dilakukan pemantauanfungsi hati yang ketat (setiap 3 bulan) oleh karena bersifat hepatotoksik.ORAL HYPOGLYCEMIC DRUGS AVAILABLE IN INDONESIAInitial dose Maximal dose Frequency ofmg/day mg/day administration /daySulphonylureaGlibenclamide 2,5 15-20 1-2 XGliclazide 80 240 1-2 XGlipizide : 5 20 2-3 XGlipizide GITS 5 20 -2 XGliquidone 30 120 1 XChlorpropamide 50 5001 XGlimepiride 0,5 6 1 XMeglitinideRepaglinide 1.5 mg 8 mg 3XNateglinide 120 mg 360 mg 3XMetformin 500 3000 1-3 XAlpha glucosidase inhibitorAcarbose 50 300 3 XThyozolidindionesPioglitazone 15 90 1 – 2XRoziglitazone 1 6 1 – 2XSUNTIKAN INSULIN:Indikasi pemberian insulin pada penderita DM adalah :1. DM tipe 12. DM tipe dengan :a. Keto asidosis, koma hiperosmoler, laktik asidosisb. Stress berat ( infeksi berat/sistemik, operasi berat, stroke dll)c. Berat badan yang menurun dengan cepatd. Tidak berhasil dikelola dengan OHO dengan dosis maksimal atau ada kontraindikasi pemberian OHO.3. DM Gestasi dengan kadar glukosa darah yang tidak terkendali dengan perencanaanmakan.

Pilihan pengobatan harus mempertimbangkan kondisi penderita. Dapat pula dilakukankombinasi 2 – 3macam OHO dengan mekanisme kerja yang berbeda, bahkan akhir akhirini dipopulerkan kombinasi terapi antara OHO dengan insulin.B. TERAPI TIROTOKSIKOSISWalaupun dasar terjadinya penyakit Graves’ adalah proses autoimmune, namun tujuanutama terapi penyakit ini adalah mengontrol hypertiroidisme. Terdapat 3 modalitas terapisaat ini yaitu : Obat anti tiroid, operasi dan radioterapi.171. Obat anti tiroid(OAT) . Golongan obat ini terdiri dari propylthyourasil (PTU),Metimazol dan Carbimazole (dirubah dengan cepat menjadi metimazole setelahdiminum) biasanya diberikan pada dengan dosis awal 100 – 150 mg per enam jam (PTU ) atau 30 – 40 mg (Metimazole/carbimazole) per 12 jam. Biasanya remisispontan akan terjadi dalam waktu 1 – 2 bulan. Pada saat itu dosis obat dapatditurunkan menjadi 50-200mg (dalam dosis terbagi/ 2kali sehari) untuk PTU atau 5 –20 mg (dosis 1-2 kali sehari) untuk Metimazole. Dosis maintenance ini dapatdiberikan hingga 2 tahun untuk mencegah relaps.Mekanisme kerja obat ini adalah menghambat konversi T4 (tidak aktif) menjadibentuk aktif (T3) dan juga memblok aktifitas hormon tiroid.Efek samping obat ini adalah agranulositosis, reaksi allergi dan hepatotoksik.Pada penderita hipertiroid yang sedang hamil maka pilihan obat adalah PTU, olehkarena obat ini kurang dapat melewati barrier palasenta (hidrofilik), kecuali bila jugaterjadapat tanda-tanda toksik pada janin maka dapat dipilih obat Metimazole(lipofilik).2. Operasi. Biasanya dilakukan subtotal tiroidektomi dan merupakan pilihan untukpenderita dengan pembesaran kelenjar gondok yang sangat besar atau multinoduler.Operasi hanya dilakukan setelah penderita euthyroid (biasanya setelah 6 minggusetelah pemberian OAT) dan dua minggu sebelumnya harus dipersiapkan denganpemberian larutan kalium yodida (lugol) 5 tetes 2 kali sehari (dianggap dapatmengurangi vaskularisasi sehingga mempermudah operasi)3. Terapi Yodium Radioaktif ( I131). Pemberian radiasi secara oral (minum) dilakukanapabila ada kontra indikasi pemberian obat OAT, tidak berespon dan sering relapsdengan OAT. Radioaktif harus diberikan bila fungsi jantung normal dandikontraindikasikan pada penderita hamil.Terapi radiasi dianggap dapat menghentikan proses autoimmune pada penyakitGraves’ namun mempunyai efek samping hipotiroidisme yang permanent.4. Pilihan obat lainnya.a. Beta blocker. Propranolol 10 – 40 mg/hari (tid) berfungsi untuk mengontrolgejala tahikardia, hipertensi dan fibrilasi atrium. Dapat pula sebagai obatpembantu OAT oleh karena juga menghambat konversi T4 ke T3.b. Barbiturate . Phenobarbital digunakan sebagai obat penenang ( sedataif) danjuga dapat mempercepat metabolisme T4 sehingga dapat menurunkan kadarT4 dalam darah.7. APA KOMPLIKASINYA ?A. KOMPLIKASI DIABETES MELITUSKomplikasi DM terdiri dari Komplikasi akut dan komplikasi kronik.a. Komplikasi akut terdiri dari :1. Koma Ketoasidosis ( KAD ). Terjadi karena adanya kekurangan insulin secaraabsolute (terutama pada penderita DM tipe 1). KAD biasanya dipicu oleh stress beratseperti infeksi atau trauma. Secara klinis biasanya ditandai dengan penurunankesadaran, dehidrasi / syok, demam, pernapasan Kussmaull dan ditemukannya bendabendaketon dalam urine ( Ketonuria/ketosis).2. Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK). Pada keadaan ini sebenarnya terdapat

insulin dalam darah walaupun hanya mencukupi untuk kebutuhan basal (biasanya18ditemukan pada penderita DM tipe 2). Juga dipicu oleh faktor stress yang meneybabkankebutuhan insulin meningkat. Gejala dan terapi pada prinsipnya sama dengan KAD,hanya tidak ditemukan ketosis ( oleh karena masih ada insulin) dan biasanya terdapathiperosmoler, sehingga cairan yang digunakan untuk mengatasi dehidrasi adalahlarutan hipotonik ( NaCl 0,45%).3. Hipoglikemik. Komplikasi ini dapat terjadi akibat kesalahan magement dari dokter(Overtreatment ) atau kesalahan penderita ( minum OHO atau suntikan insulin tapipenderita tidak makan). Kadar glukosa darah biasanya < 50 mg/dl dan jarangditemukan tanda-tanda dehidrasi. Biasanya diawali dengan gejala-gejala peringatan :mengantuk, perasaan lapar, gemetar dan tidak dapat berkonsentrasi. Bila keadaanberlanjut maka akan timbul gejala neuroglopenia seperti gelisah dan mengamuk danpada akhirnya akan masuk koma.Terapi utama adalah pemberian Dextrose 25 % intravena sebanyak 1 – 2 flacon ( 25-50cc) dan dilanjutkan dengan infuse dextrose 5 – 10 % sampai kadar glukosa darah stabil.b. Komplikasi Kronik terdiri dari :1. Komplikasi Mikro dan makrovaskuler meliputi : Penyakit Jantung koroner, stroke,penyakit arteri oklusif perifer ( PAOD). Dasar terjadinya komplikasi makrovaskuleradalah adanya percepatan proses aterosklerosis dan disfungsi endotel.2. Komplikasi Mikrovaskuler meliputi Retinopati dan Nefropati diabetic.3. Neropati diabetik meliputi : neuropati perifer (kram-kram parastesi tungkai/numbness) dan neupati otonom (gangguan irama jantung, inkontenentia urin dan alviserta gastropati diabetik).4. Komplikasi campuran, biasanya merupakan gabungan antara komplikasi neuropatidan vaskulopati seperti impotensi dan kaki diabetic (diabetic foot ). Infeksi seringterjadi dan sulit sembuh pada penderita DM oleh karena kadar glukosa darah yangtinggi merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman dan juga adanyavasulopati dan neuropati.B. KOMPLIKASI TIROTOKSIKOSIS1. Penyakit jantung tiroid (PJT) . Diagnosis ditegakkan bila terdapat tanda-tandadekompensasi jantung (sesak, edem dll), hipertiroid dan pada pemeriksaan EKGmaupun fisik didapatkan adanya atrium fibrilasi.2. Krisis Tiroid (Thyroid Storm). Merupakan suatu keadaan akut berat yang dialami olehpenderita tiritoksikosis (life-threatening severity). Biasanya dipicu oleh faktor stress(infeksi berat, operasi dll). Gejala klinik yang khas adalah hiperpireksia, mengamukdan tanda tanda-tanda hipertiroid berat yang terjadi secara tiba-tiba.3. Periodic paralysis thyrotocsicosis ( PPT).Terjadinya kelumpuhan secara tiba-tiba pada penderita hipertiroid dan biasanya hanyabersifat sementara. Dasar terjadinya komplikasi ini adalah adanya hipokalemi akibatkalium terlalu banyak masuk kedalam sel otot. Itulah sebabnya keluhan PPT umumnyaterjadi setelah penderita makan (karbohidrat), oleh karena glukosa akan dimasukkankedalam selh oleh insulin bersama-sama dengan kalium (K channel ATP-ase).4. Komplikasi akibat pengobatan. Komplikasi ini biasanya akibat overtreatment(hipotiroidisme) dan akibat efek samping obat (agranulositosis, hepatotoksik).8. BAGAIMANA MEMANTAU/KRITERIA PENGENDALIAN ?19Pemantauan dan pengendalian penyakit dimaksudkan untuk mencegah komplikasi danmemburuknya penyakit.A. PENGENDALIAN DIABETESADA Treatment Goals for Glycemic ControlGlycemia Normal Goal Further Action

Required*Average Preprandial <110 80 to 120 <80Fasting Glucose (mg/dL) >140Average Postprandial (mg/dl) <140 <160 >180HbA1C (%) <6 <7 > 8Further Action Required = Get off your rear and DO somethingAdapted from the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes MellitusDiabetes Care 1999;22:S32-S41B. PENGENDALIAN TIROTOKSIKOSISPengendalian tirotoksikosis dimaksudkan untuk mempertahankan kadar FT4 dan THSssesuai atau mendekati kadar orang normal. Pemeriksaan pemantauan biasanya dilakukansetiap 3 bulan atau bila ada tanda-tanda komplikasi pengobatan. Pemantauan terhadapfungsi hati dan darah rutin mutlak diperlukan pada penderita yang diberikan pengobatandengan obat anti tiroid.A. Buku Ajar dan Jurnal1. Adam JMF : Diktat kuliah Diabetes Mellitus. Sub bagian Endokrin dan MetabolismeBagian Penyakit Dalam Fak.Kedokteran Unhas 2004.2. Harrison’s : Principles of Internal medicine, 14th Ed. 2003.3. Perkeni : Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Type 2. 20024. Adam JMF dkk : Endokrinologi Darurat. 2003.5. Ruth Colaguiri : National diabetes Programmes toolbox. Australian centre for diabetesstrategy. 20036. American diabetes Assosiations. Complete Guide to Diabetes. 2002.7. Macfarlane I : Managing diabetes Mellitus ( a Pocket Guide ). 2003.Perkeni : Konsesnsuspengelolaan diabetes melitus di Indonesia. 2002.8. Turtle J : Diabetes in the new Millenum. 1999.9. Greenspan SF, Gardner GD : Basic and Clinical Endocrinology. Lange Medical book, 6th

ed. 2001.10. Pinchera, Bertagana, Fischer, Groop et al: Endocrinology and Metabolism. McGraw-HillInc. 2001.B. Diktat dan hand-outBAHAN BACAAN & SUMBER INFORMASI LAIN20C. Nara sumber (Dosen Pengampu)Catatan:1. Petunjuk tutor dgn referensi yang terbaru2.DM, Hipertiroid, addison, fiokromasitoma, cohn desease