MODUL GIS Instruktur

7/22/2019 MODUL GIS Instruktur

http://slidepdf.com/reader/full/modul-gis-instruktur 1/48

MODUL CLINICALSKILLS LAB

BLOK “GASTROINTESTINAL”

EDITOR :Adryl Arsyad Hakim

Soejat HartoHalomoan Hutagalung

M. RusdaCut Aria Arina

Dian Dwi WahyuniRina Yunita

M. SyahputraMaria M. Simatupang

PENYUSUN :Emir Taris Pasaribu

Ronald SitohangMabel SihombingAkhyar Nasution

Asrul

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2008

1



MODUL CLINICAL SKILLS LAB BLOK GASTROINTESTINAL SYSTEM

I. PENDAHULUAN

Sesuai dengan pemetaan dari Kurikulm Berbasis Kompetensi FK USU,kegiatan Clinical Skill Lab untuk mahasiswa semester 5 dilaksanakan pada BlokGenitouronary System, Blok Gastro Intestinal System dan Special Sense System.

Salah satu keterampilan klinik yang menjadi kompetensi seorang dokter sesuaidengan KIPDI III adalah keterampilan klinik yang akan diajarkan pada bolk GastroIntestinal System ini. Kepada mahasiswa akan diajarkan 7 jenis keterampilan klinispada Blok Gastro Intestinal System. Keterampilan klinik yang akan diajarkan padamahasiswa adalah keterampilan untuk melakukan:

1. Anamnese Penyakit yang Berhubungan dengan Gastro Intestinal System.2. Pemeriksaan Fisik Gastro Intestinal System.3. Prosedur Pemasangan NGT (Naso Gastric Tube).

4. Prosedur injeksi intramuskular (dilaksanakan di blok GUS)5. Prosedur Pemasangan Infus (Intravenous Catheter Insersion).6. Anamnese mengenai kelainan payudara.7. Pemeriksaan fisik payudara.

II. TUJUAN

1 TUJUAN UMUMSetelah mengikuti kegiatan skill lab pada blok Gastro Intestinal System ini,

mahasiswa dapat terampil melakukan Anamnese Penyakit yang Berhubungandengan Gastro Intestinal System, Pemeriksaan Fisik Gastro Intestinal System,

Prosedur Pemasangan NGT (Naso Gastric Tube), Prosedur Injeksi Intramuskular,Prosedur Pemasangan Infus (Intravenous Catheter Insersion), Anamnese mengenaikelainan payudara, Pemeriksaan fisik payudara.

2 TUJUAN KHUSUS2.1. Mahasiswa mampu melakukan Anamnese Penyakit yang Berhubungan dengan

Gastro Intestinal System.2.2. Mahasiswa mampu melakukan Pemeriksaan Fisik Gastro Intestinal System.2.3. Mahasiswa mampu melakukan Prosedur Pemasangan NGT (Naso Gastric

Tube).2.4. Mahasiswa mampu melakukan Prosedur injeksi intramuskular.

2.5. Mahasiswa mampu melakukan Prosedur Pemasangan Infus (IntravenousCatheter Insersion).2.6. Mahasiswa mampu melakukan Anamnese mengenai kelainan payudara.2.7. Mahasiswa mampu melakukan Pemeriksaan fisik payudara.

2



MINGGU PERTAMAANAMNESIS PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN SISTEM

GASTROINTESTINAL DAN HEPATOBILIARY

I. PENDAHULUAN

Pada pertemuan ini mahasiswa diharapkan mampu melakukan anamnesis padapasien, sehingga mahasiswa mendapatkan informasi dari gejala-gejala (simtom) dantanda (sign) serta penyakit terdahulu dari pasien sehingga dapat mengarahkandiagnosa sementara dari pasien sebagai penyakit pada sistem Gastrointestinal danHepatobiliary.

Seorang dokter harus mampu mengelaborasi keterangan penderita yangpaling signifikan untuk ditetapkan sebagai keluhan utama. Ada beberapa

pertanyaaan yang harus diingat pada komunikasi dokter dan pasien dalammengelaborasi keluhan penderita agar hasilnya sesuai dengan yang diharapkan.Pertanyaan tersebut meliputi:

- O nset - Location (Lokasi)- Duration (Durasi- C haracter (Sifat)- Aggravating/ Alleviating Factors (Faktor –faktor yang memperparah

atau yang mengurangi gejala)- R adiation (Penyebaran)- T iming (Waktu)

Kata-kata tersebut dapat disingkat sehingga mudah diingat yaitu : OLD CARTS

Atau:- O nset - P alliating / Provoking Factors (Faktor-faktor yang mengurangi atau

memprovokasi gejala)- Q uality (Kwalitas)- R adiation (Penyebaran)- S ite (Lokasi)- T iming (Waktu)

Kata – kata tersebut dapat disingkat menjadi OPQRST

Tujuh pertanyaan yang berkaitan dengan gejala penderita:

1. Lokasi. Dimana lokasinya? Apakah menyebar?2. Kwalitas. Seperti apa keluhan tersebut?3. Kwantitas atau Keparahan. Seberapa parah keluhan tersebut?4. Waktu. Kapan keluhan mulai dirasakan? Berapa lama keluhan tersebut

berlangsung? Seberapa sering keluhan tersebut muncul?5. Keadaan/situasi saat serangan berlangsung. Termasuk faktor lingkungan,

aktivitas, emosi, atau keadaan lain yang mungkin dapat mempengaruhipenyakit.

6. Faktor – faktor yang menyebabkan remisi atau eksaserbasi. Apakah ada

hal – hal yang membuat gejala membaik atau semakin parah?7. Manifestasi lain yang berhubungan dengan gejala. Apakah penderita

merasakan hal – hal lain yang menyertai serangan?

3



A. ANAMNESA PADA PEMERIKSAAN SISTEM GASTROINTESTINAL

50-60 % penderita pada Sistem Gastrointestinal datang dengan keluhan umum

nyeri perut (Abdominal pain).

1. KELUHAN UTAMA: NYERI ULU HATI (EPIGASTRIC PAIN)Epigastrik pain biasa dari jantung (Cardiac) atau non cardiac, yang non cardiac

pada sistem gastrointestinal, bisa diakibatkan oleh gangguan lambung, gangguanpancreas, serta usus besar. Sementara epigastric pain pada beberapa penyakitharus kita tanyakan beberapa hal seperti OLD CARTS.

2. ANEMNESIS DARI KELUHAN TAMBAHAN:Pasien dengan keluhan tambahan: lemas, mual, muntah, mencret, oyong,

perut kembung, nafsu makan kurang, perasaan penuh pada perut, perut rasa

terbakar.

3. MUNTAH (VOMITING)- Apa yang dimuntahkan (sisa makanan atau darah warna coklat kehitam-

hitaman).- Frekuensi muntah perhari.- Pola muntah apakah projektil atau biasa.

4. POLA BUANG AIR BESAR (BAB)- Apakah BAB normal setiap hari dengan konsistensi normal, tidak mengandunglendir dan darah.

- BAB-nya mengalami konstipasi atau satu kali dalam > 3-4 hari.- BAB-nya seperti dempul (Acholistool) atau konsistensi normal berwarna hitam(melena).

- Atau BAB konsistensi encer, dengan frekuensi lebih dari 2-3 kali/hari sertadengan isi serat makanan, lendir, dan darah.

- Atau ada pada perubahan pola buang air besar.

5. BUANG AIR KECIL- Warna: dark urine sampai dengan kuning pekat.

B. ANAMNESE PENYAKIT TERDAHULU

- Apakah pernah bilier kolik.- Apakah pernah menderita penyakit lambung.- Apakah pernah menderita penyakit kuning (hepatitis).- Apakah pernah menderita diare kronik secara berulang.

C. ANAMNESE RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Apakah ada keluarga yang menderita hepatitis.- Apakah ada keluarga yang menderita penyakit Diabetes Miletus (DM).- Apakah ada keluarga yang menderita Multiple Poliposis pada usus.

II. TUJUAN KEGIATAN

1. TUJUAN UMUM Melatih mahasiswa agar mampu melakukan anamnesis/komunikasi dokter,

pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang berhubungan dengan SistemGastroentero – Hepatobiliary dengan baik dan benar.

4



2. TUJUAN KHUSUS2.1. Mahasiswa mengetahui cara melakukan anamnesis dengan baik dan

benar.2.2. Mahasiswa dapat menemukan keluhan utama dan keluhan

tambahan/keluhan penyerta.II.3. Mahasiswa dapat menelusuri keluhan utama dan hubungannya denganpenampilan klinis yang terdapat pada pasien.

II.4. Mahasiswa mampu menerapkan dasar teknik komunikasi dan perilakuyang sesuai dengan sosio-budaya pasien dalam hubungan dokter pasien.

II.5. Mahasiswa mampu mencatat dengan benar dan menyimpulkan anamnesisyang diperolehnya dari pasien.

II.6. Mahasiswa mampu meyakinkan pasien dan mempunyai hubungankomunikasi yang baik dalam melakukan pengobatan.

III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARANWaktu (menit) Aktifitas Belajar Mengajar Keterangan

20 menit Introduksi pada kelas besar :1. Pemutaran film tentang anamnesis

penderita dengan gangguan penyakitGastrointestinal dan Hepatobiliary (10menit).

2. Tanya jawab singkat hal yang belum jelasdari film yang diputar (10 menit).

Narasumber

10 menit Demonstrasi pada kelas besar olehnarasumber dengan simulasi pasien(Mahasiswa).Narasumber memperlihatkan tata caraanamnese yang benar.

TAHAP 1. OBSERVASI :Memperhatikan pasien saat masuk ruangperiksa, pancaran wajah pasien, cara berjalan,penampilan fisik, interaksi dengan lingkungan,cara bicara, perilaku serta memperhatikanpendamping yang menyertai pasien, interaksipasien dengan pendamping.

TAHAP 2 : ANAMNESE PRIBADI :1. Menanyakan identitas penderita.2. Menanyakan keluhan utama, serta

keluhan yg menyertainya . danmenanyakan riwayat penyakitsebelumnya, hubungan penyakit sekarangdengan penyakit sebelumnya, riwayattempat berobat sebelumnya, riwayatpemakaian obat sebelumnya.

3. Menjajaki ada tidak-nya hubungan

keluhan pasien dengan tingkatsosioekonominya, pekerjaan, aktifitassehari-harinya, serta kebiasaan hidupsehari hari.

4. Mencatat hal-hal yang penting dari Anamnesis.

Narasumber

5



20-30 menit Coaching : Mahasiswa dibagi menjadikelompok kecil (1 kelompok tdd 9 mahasiswa).Mahasiswa melakukan simulasi secarabergantian (2-3 orang) dengan dibimbing oleh

instruktur. Kepada mahasiswa diberikan 1kasus. Pasien simulasi akan diperankan olehsesama mahasiswa.

Instruktur Mahasiswa

10 menit tiapmahasiswa (±90 menit)

Self Practice : Mahasiswa melakukan sendirisecara bergantian.Sehingga total waktu yang dibutuhkan ± 90menit (tergantung jumlah mahasiswa).Pada saat self practice mahasiswa melakukananamnesis sendiri secara bergantian dandiamati oleh instruktur dengan menggunakanlembar pengamatan yang ada.

Mahasiswa diberikan 1 kasus dari anamnesisdan menyimpulkannya.Instruktur memberikan penilaian dari lembar pengamatan.Diskusi Akhir :Instruktur memberikan kesimpulan dari 1 kasussimulasi.


IV. PEDOMAN INSTRUKTUR1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai kasus simulasi yang akan

ditampilkan.2. Instruktur harus dapat mengarahkan/membimbing mahasiswa melakukananamnesis dengan benar sesuai dengan kasus yang ditampilkan.

3. Instruktur harus dapat memberi penilaian kepada mahasiswa yangdibimbingnya berdasarkan lembar pengamatan.

4. Instruktur harus dapat menjelaskan kesimpulan akhir dari kasus simulasii yangditampilkan.

V. PELAKSANAAN1. Setiap kegiatan ketrampilan klinis dilaksanakan dalam 150 menit.

2. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan jadwal yang ditentukan untukketrampilan klinis blok Gastrointestinal dan Hepatobiliary.3. Tempat pelaksanaan ruang skills lab.4. Sarana yang diperlukan :

a. Alat audiovisual.b. Materi audiovisualc. Pensil / pulpend. Formulir anamnesise. Materi anamnesis “ GASTRITIS AKUT ”

6



VI. RUJUKAN :

1. DeGowin’s, Diagnostic Examination, LeBlond RF, Degowin RL, Brown DD,Edit, Eighth Edition, Mc Graw Hill, 2005, 509-530

2. Mark H. Swartz dalam Buku Ajar Diagnostik Fisik (TextBook of PhysicalDiagnostic). Editor dr. Harjanto Effendi, dr. Huriawati Hartanto, EGC, 239 –264

3. Nichola’s Joseph Talley. Pada Pemeriksaan Klinis (Pedoman DiagnosisFisik). Ahli Bahasa Dr. Wendra Ali, Binarupa Aksara. 159 – 177

4. Chapmann RW, Collier JD, Hayes PC, Liver and Biliary Tract Disease inDavidson’s. Principles & Practice of Medicine. Boon NA, Colledge NR,Walker BR, Hunter JAA, Edit, 20 th edtion, Churrchil Livingstone, 2006, 935-98

VII. KASUS SIMULASI KOMUNIKASI DOKTER PASIEN PADA PENYAKITGASTROINTESTINAL SYSTEM

1. Kasus : Gastritis akutSeorang laki-laki, usia 45 tahun, perawakan biasa, pekerjaan petani, datang kePuskesmas sendirian dengan keluhan rasa sakit pada ulu hati sejak 1 minggu,dan sebelumnya ada minum obat penghilang rasa sakit dan nyeri pada ulu hatisaat lapar ataupun saat perut kenyang, pola BAB dan BAK biasa.

Tugas : Lakukan komunikasi dokter-pasien yang berhubungan dengankeluhannya dan faktor penyebab yang berhubungan dengankeluhannya sesuai dengan formulir anamnesis. Tuliskankankemungkinan-kemungkinan yang menjadi penyebab dari keluhannya!

7



VIII. LEMBAR PENGAMATAN

ANAMNESIS PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN SISTEM

GASTROINTESTINAL DAN HEPATOBILIARY

No LANGKAH/TUGASPENGAMATAN

YA TIDAK

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Komunikasi dokter pasien pada gastritis akut :Menyapa dan memperkenalkan diri denganpasien/keluarga pasien

Menempatkan pasien pada posisi yang benar sesuai \dengan kondisinya

- Kondisi pasien berjalan sendiri

- Pasien di kursi roda/dipapah- Pasien diantar dengan tempat tidur sorong- Menanyakan identitas pasien

Menanyakan keluhan utama pada pasien atau keluargapasien : contoh NYERI ULU HATI

Menelusuri/menelaah rasa nyeri di Ulu hati (keluhanutama) lebih dalam (OLD CARTS / OPQRST) :- Mulai timbul rasa nyeri.- Lokasi yang paling nyeri.

- Lamanya rasa nyeri.- Episode nyeri yang berulang – ulang.- Nyeri seperti mengisap, dipulas atau rasa panas.- Faktor yang memperberat atau memperingan rasa

nyeri.- Arah penyebaran/penjalaran rasa nyeri.- Nyeri dirasakan terutama siang atau malam.

Menelusuri/menelaah keluhan tambahan:- Rasa nyeri timbul berapa jam sebelum / sesudah

makan.- Obat yang dimakan sebelum timbul keluhan.

Menelusuri riwayat penyakit terdahulu, dan riwayatpenyakit keluarga yang mirip dengan keluhan di atas.

Menelusuri / menelaah kondisi sosial ekonomi, gizi,pekerjaan dan aktifitas sehari-hari.

Mencatat hal-hal yang penting dari anamnesa danmembuat diagnosa banding serta membuat kesimpulanpenyakit berdasarkan keluhan.

Note : Ya = mahasiswa melakukanTidak = mahasiswa tidak melakukan

8



MINGGU KEDUAKETRAMPILAN KLINIS PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

(GASTROINTESTINAL DAN HEPATOBILIARY) PADA ORANG DEWASA

I. PENDAHULUANPada minggu ini mahasiswa dilatih untuk melakukan ketrampilan klinik

pemeriksaan fisik abdomen pada Sistem Gastrointestinal dan Hepatobiliary sehinggamahasiswa mendapat informasi adanya kelainan pada pemeriksaan fisik pasien dandapat mengarahkan diagnosa sementara mengenai kelainan pada SistemGastrointestinal dan Hepatobiliary pada pasien.

Tata Cara Pemeriksaan Fisik Sistem Gastrointestinal dan Hepatobiliary padaOrang Dewasa

Pada kamar pemeriksaan pasien, dokter (pemeriksa) didampingi oleh seorangperawat. Pasien dalam posisi terlentang dengan kaki fleksi serta melepas pakaiansampai di atas simpisis pubis dan dokter berada di sebelah kanan atau setentangkaki pasien.

A. INSPEKSI1. KEPALA :

Mata (Anemia,ikterus), rongga mulut (mukosa, lidah, ulkus)2. LEHER :

Apakah ada benjolan atau pemekaran pembuluh darah.3. THORAKS :

Apakah pada kulit terlihat kuning, spider naevi, gynecomastia.4. ABDOMEN (PASIF) :

Apakah ada pembesaran perut? (organomegali,ascites). Apakah ada collateral vena, caput medusa, striae, perubahan warna (cullensign), gray turner sign. Pada abdomen ada striae perak yang merupakantanda peregangan. Striae dengan penurunan BB berwarna ungu. Striaeungu merah muda adalah tanda klasik kelebihan adrenokortikal (penyakitCushing), apakah ada echimosis berupa tanda Grey Turner padapankreatitis hemoragik. Kemudian apakah ada tanda kebiru-biruan padaumbilikus yang disebabkan oleh hemoperitoneum karena sebab apapunyang disebut tanda Cullen, selanjutnya diperhatikan apakah ada parut(bekas pembedahan atau trauma).

5. ABDOMEN (AKTIF) :Pasien disuruh inspirasi dalam, bila pernafasan secara mendadakdihentikan pasien ini bisa merupakan petunjuk infeksi pleura, absessubdiafragmatika, kolesistitis akut dan dapat juga melihat organomegali.Menginstruksikan pasien batuk dapat memperlihatkan tonjolan hernia padadinding abdomen serta dapat melokalisir rasa nyeri.

6. EXTREMITAS SUPERIOR :Kuku (white nail), palmar (palmar eritema).

7. EXTREMITAS INFERIOR :Bengkak (oedema).

B. PALPASI ABDOMEN : Ada palpasi ringan dan palpasi dalam.Palpasi Ringan

Palpasi ringan untuk menemukan nyeri tekan dan daerah spasme otot.Seluruh abdomen harus dipalpasi secara sistematis dengan menggunakan

9



bagian rata tangan kanan atau bantalan jari tangan dan hindari gerakanmenusuk secara tiba-tiba, tangan harus diangkat dari satu daerah ke daerahlain dan bukan digeser.

Palpasi Dalam

Dipakai menentukan ukuran organ atau massa pada abdomen dimanabagian datar tangan kanan diletakan di atas abdomen dan tangan kiridiletakkan di atas tangan kanan. Ujung jari tangan kiri memberikan tekanansedangkan tangan kanan mengindera setiap rangsangan taktil. Selamapalpasi dalam pasien harus disuruh untuk bernafas perlahan-lahan melaluimulutnya atau bisa mengajak pesien bercakap-cakap untuk merelaksasikanotot-otot perut. Untuk palpasi tepi-tepi organ atau massa maka permukaanlateral dari jari telunjuk merupakan bagian tangan yang paling sensitif. Padapasien yang mulai geli, maka tangan pasien diletakkan di atas tanganpemeriksa.

Kesan dari Palpasi

Kesan dari palpasi dinding abdomen soepel atau rigid (muscular rigidity)akibat suatu proses di peritoneum.Massa Abdomen

Untuk massa di abdomen maka harus dibuat gambaran deskritif berupa :1. Lokasi: regio yang terlibat2. Ukuran (yang harus diukur) menurut ketentuan dual dimensi.3. Permukaan ( licin atau keras)4. Tepi (tegas atau tidak tegas)5. Konsistensi (sistik, keras)6. Mobilitas (mobile/immobile)7. Apakah massa tersebut berpulsasi atau tidak8. Apakah pemeriksa dapat mencapai bagian di bawah massa

Nyeri Lepas (Rebound Tenderness)Untuk menilai nyeri lepas (rebound tenderness), dengan mempalpasi dalamdan perlahan di daerah perut menjauhi daerah yang diduga mengalamiperadangan setempat dan kemudian tangan yang melakukan palpasi dilepasdengan cepat/tiba-tiba, lalu ditanyakan kepada pasien mana yang lebih sakit.

Palpasi Hati:Meletakkan tangan kiri dibagian posterior diantara iga ke dua belas kanandan krista iliaka, di sebelah lateral muskulus paraspinosus. Tangan kanandiletakkan di kuadaran kanan atas sejajar dan lateral muskulus rektusabdominis dan di bawah daerah redup hati. Pasien disuruh menarik nafasdalam ketika pemeriksa menekan ke dalam dan ke atas dengan tangankanannya dan menarik ke atas dengan tangan kirinya.Tepi hati mungkinterasa menyentuh pada jari-jari tangan kanan ketika pasien bernafas.Penting untuk memulai pemeriksaan sampai sejauh pinggir pelvis dan secaraberangsur - angsur bergerak ke atas. Jika pemeriksaan tidak dimulai daritempat yang rendah, tepi hati yang sangat membesar tidak akan teraba. Tepihati normal mempunyai batas yang keras dan reguler, dengan permukaanyang halus. Jika tepi hati tidak teraba, ulangi tindakan ini setelahmenyesuaikan tangan kanan lebih mendekati pinggir iga. Pembesaran hatidisebabkan oleh kongesti vaskular, hepatitis, neoplasma.Teknik lain untuk palpasi hati dikenal sebagai metode ”kaitan”. Pemeriksaberdiri di dekat kepala pasien dan meletakkan kedua tangan bersama-samadi bawah pinggir iga kanan dan daerah redup. Pemeriksa menekan ke dalamdan ke atas dan ”mengkait” disekitar tepi hati ketika pasien disuruh menariknafas dalam-dalam. Kadang-kadang hati tampaknya membesar tetapi batasyang sebenarnya sulit ditentukan. Tes garuk (scratch test) mungkinbermafaat dalam memastikan tepi hati. Bel stestoskop dipegang dengantangan kiri dan diletakkan di bawah pinggir iga kanan di atas hati. Sementara

10



pemeriksa mendengarkan melalui stetoskop, jari telunjuk kanan ”menggaruk”dinding perut pada titik-titik dalam setengah lingkaran yang jaraknya samadari stetoskop. Ketika jari itu menggaruk di atas tepi hati, intensitas bunyiakan sangat meningkat. Kadang-kadang selama palpasi hati nyeri timbul

selama inspirasi dan pasien secara tiba-tiba menghentikan usaha inspirasiini. Hal ini disebut tanda Murphy dan mengarah kepada Kolesistitis akut.Pada waktu insipirasi dalam, kandung empedu yang meradang turunmenyentuh jari, kemudian timbul nyeri, sehingga pernafasan tertahan.

Palpasi Limpa: Lebih sulit daripada palpasi hati. Pemeriksa meletakkan tangan kirinya di sisilateral dada pasien dan mengangkat iga kiri pasien. Tangan kanandiletakkan mendatar di bawah tepi iga kiri dan menekan ke dalam dan keatas ke arah garis aksila anterior. Tangan kiri mendorong ke anterior untukmemindahkan limpa ke anterior. Pasien disuruh untuk menarik nafas dalamketika pemeriksa menekan ke dalam dengan tangan kanannya. Pemeriksa

harus berusaha meraba ujung limpa, ketika ia turun selama inspirasi. Ujunglimpa yang membesar akan mengangkat jari–jari tangan ke atas.Pemeriksaan limpa diulangi dengan pasien berbaring pada sisi kanantubuhnya. Tindakan ini menyebabkan gravitasi membantu membawa limpake anterior dan ke bawah ke dalam posisi yang lebih menguntungkan untukpalpasi. Pemeriksa meletakkan tangan kirinya pada tepi iga kiri sementaratangan kanan melakukan palpasi pada kuadran kiri atas. Karena limpamembesar secara diagonal di dalam abdomen dari kuadran kiri atas ke arahumbilikus, adalah penting bahwa tangan kanan selalu melakukan palpasimulai dari dekat umbilikus dan secara berangsur-angsur bergerak ke arahkuadran kiri atas. Hal ini sangat penting jika limpa sangat membesar, karenakalau palpasi dimulai terlalu tinggi dapat membuat pemeriksa tidak dapatmeraba batas limpa.Dalam keadaan normal limpa tidak dapat dipalpasi, tetapi kedua teknik iniharus dilakukan untuk berusaha mempalpasinya. Pembesaran limpa dapatdisebabkan oleh hiperplasia, kongesti, infeksi atau infiltrasi oleh tumor atauunsur mieloid.

C. PERKUSI:Untuk menentukan ukuran dan asal organ/massa, mendeteksi cairan dalamrongga peritoneum dan membangkitkan nyeri tekan pada pasien-pasiendengan peritonitis.

Hati: Batas hati harus diperkusi secara rutin untuk menentukan liver span (batasatas dan batas bawah hati). Jika tepi hati tidak teraba dan tidak ada asites,maka sisi kanan abdomen harus diperkusi sampai tepi iga kanan sehinggaterdengar redup. Cara ini menentukan batas bawah hati meskipun hati tidakteraba. Batas atas hati harus ditentukan dengan perkusi. Hilangnya reduphati yang normal dapat terjadi pada nekrosis hepatik massif, atau padakeadaan terdapat udara bebas di dalam rongga peritoneum (mis, perforasiusus).

Limpa:Jika limpa tidak teraba, kadang-kadang perkusi di bawah tepi iga kiri dapatmendeteksi adanya pembesaran. JIka nada perkusinya redup pada iga kiribawah pada garis midklavikula, maka ini menunjukkan splenomegali, tetapitidak dapat dipercaya. Pada kasus-kasus ini palpasi harus diulangi.

Asites: Nada perkusi pada sebagian besar abdomen adalah sonor akibat udara didalam usus. Bunyi sonor ini dapat dideteksi sampai pinggir pinggang. Bilacairan peritoneum (asites) mengumpul, maka pengaruh gravitasi

11



menyebabkan cairan ini berkumpul mula-mula pada pinggang pasien. Tandadari asites yang relatif (bila sekurang-kurangnya 2 liter cairan yg mengumpul)dengan perkusi yang bernada redup di pinggang. Pada asites yang besar distensi abdomen dan eversi umbilikus timbul dan bunyi redup terdeteksi

lebih dekat pada garis tengah. Tetapi, daerah sentral selalu sonor.Pemeriksaan abdomen rutin harus meliputi perkusi yang dimulai pada garistengah dengan jari tangan menunjuk kearah kaki; nada perkusi diperiksasampai kearah pinggang pada setiap sisi.Jika nada redup pada pinggang harus dicari tanda ”Shiffting Dullness”.Untuk mendeteksi tanda ini, lakukan perkusi dari tengah menuju kepinggangkiri sampai terdengar redup. Tempat ini harus ditandai dan pasiendimiringkan kearah pemeriksa. Idealnya 1 menit kemudian baru diteruskanperkusinya dari tempat tersebut ke arah pinggang kiri karena cairan tersebutakan berpindah tempat didalam rongga abdomen.Shifting dullness positif jika daerah redup berubah menjadi sonor. Jika

karena cairan peritoneal bergerak di bawah pengaruh gravitasi ke sisi kananabdomen bila ini adalah titik yang paling bawah. Kadang-kadang cairan danudara di dalam usus kecil yang melebar pada obstruksi usus kecil, atau kistaovarium masif yang mengisi seluruh rongga abdomen, dapat menimbulkankebingungan.Untuk mendeteksi thrill cairan maka seorang asisten meletakkan tepitelapak tangannya dengan lembut pada bagian tengah abdomen dengan jari-

jari tangan mengarah ke lipat paha. Pemeriksa menepuk sisi dari abdomen,dan pulsasi (thrill) akan terasa pada tangan yang diletakkan pada dindingabdomen sisi lainnya. Pemeriksaan ini hanya bermanfaat pada asites masif dan tidak dilakukan secara rutin.Bila terdapat asites yang nyata massa abdominal mungkin sulit untuk dirabadengan palpasi langsung. Sekarang dapat dipraktekkan ”dipping”. Dengantangan yang diletakkan mendatar pada abdomen. Jari-jari tangan difleksikanpada sendi metakarpofalangeal secara cepat sehingga menggeser cairandibawahnya. Cara ini memungkinkan jari-jari tangan mencapai suatu massayang tertutup oleh cairan. Cara ini terutama dilakukan untuk meraba hati ataulimpa yang membesar. Hati dan limpa dapat positif balotemennya bilaterdapat asites yang masif.

D. Auskultasi:Bunyi yang terdengar dalam rongga abdominal tidak sevariasi atausemenarik seperti yang terdengar di dada, tetapi bising tersebut penting.

Bising usus :Untuk alasan estetik paling baik tidak memikirkan sumber dan sifat dari bunyiini, gerakan cairan, feses dan flatus dalam usus besar akibat peristalsis – bilamendengarkan bising usus. Letakkan permukaan diafragma dari stetoskoptepat di bawah dan ke arah kanan umbilikus. Bising usus dapat terdengar pada sebagian besar abdomen pada orang yang sehat. Bising usus iniseperti bunyi berdeguk yang halus dan hanya terjadi secara intermitten.Bising usus yang tidak terdengar sama sekali selama 3 menit menunjukkanileus paralitik (tidak adanya peristaltik sama sekali pada paralisis usus).Karena hanya terdapat cairan, maka suara jantung dapat terdengar padaabdomen, dihantarkan oleh usus-usus yang melebar .Usus yang mengalami obstruksi menimbulkan bising yang lebih keras danlebih bernada tinggi dengan kualitas seperti gemerincing akibat adanyacairan dan udara. ”Intestinal Hurry” yang terjadi pada keadaan diare,menyebabkan bising berdeguk yang sering terdengar tanpa stetoskop. Bunyiusus ini disebut ”borborigmi”. Menyatakan bahwa bising usus meningkat

12



atau menurun sedikit sekali nilai diagnostiknya karena perkiraan nada daribunyi tersebut sangat subyektif sehingga harus dihindari.Bunyi Gesek ( Friction Rub) :Menunjukkan kelainan peritonium dan viseral akibat inflamasi. Bunyi ini

dapat terdengar pada daerah hati atau limpa. Bunyi seperti keriat - keriutatau menciut-ciut terdengar ketika pasien bernafas. Penyebab hepatikmeliputi tumor dalam hati (hepatoma atau deposit sekunder) danperihepatitis gonokok akibat inflamasi kapsula hepatik (sindroma Fitz-Hugh-Curtis). Biopsi hati atau infark yang baru dialami merupakan penyebab yangsangat sering pada pasien-pasien yang dirawat Rumah Sakit. Bising GesekLimpa (Spenic Rub) menunjukkan infark limpa.

Bising Vena ( Venous Hum) :Bising vena secara khas terdengar diantara prosesus xifoideus dan umbilikuspada kasus-kasus hipertensi portal, tetapi tidak sering. Bising vena ini dapat

menjalar ke dada atau hati. Volume darah yang besar yang mengalir didalam vena-vena umbilikalis atau paraumbilikalis pada ligamentumflasiformis adalah bertanggung jawab untuk timbulnya bising vena ini. Vena-vena ini menyalurkan dari vena portal kiri menuju vena epigastrika atau venamamaria interna pada dinding abdomen. Bising vena (venous hum) kadang-kadang dapat terdengar pada pembuluh darah besar lain seperti venamesenterika inferior atau setelah shunting postkaval. Kadang-kadang thrilldapat terdeteksi pada tempat dimana bising vena terdengar denganintensitas maksimum. Sindroma Cruveilhier – Baumgarten adalah gabunganantara venous hum pada umbilikus dan vena-vena dinding abdomen yangmelebar. Sindroma ini hampir selalu disebabkan oleh sirosis hati. Sindromaterjadi bila pasien memiliki vena umbilikalis yang paten yang memungkinkanterjadinya shunting portal ke sistemik pada lokasi ini. Adanya venous humabdominal menunjukkan bahwa vena portal itu paten. Ini adalah penemuanyang penting jika shunting vena porta yang diperkirakan.

Adanya bising vena (venous hum) atau Kaput Medusae menunjukkankemungkinan lokasi dari obstruksi portal oleh intrahepatik dari pada venaportal itu sendiri.

Bruit :Jarang suatu Bruit sistolik arterial dapat terdengar pada hati. Biasanya inidisebabkan oleh hepatoma atau hepatitis alkoholik akut. Auskultasi untukBruit ginjal diindikasikan jika dicurigai adanya stenosis arteri renalis.

13



14

Teknik “succussion splash” untuk

memeriksa distensi visera abdomenTeknik perkusi hati

Teknik untuk memeriksa redup yang

berpindah, daerah berwarna menunjukkan

daerah timpani

Teknik memeriksa gelombang

cairan



15



16



II. TUJUAN KEGIATAN

1. TUJUAN UMUM

Melatih mahasiswa agar mampu melakukan secara mandiri pemeriksaan fisikpada kasus Gastrointestinal & Hepatobiliary secara sistematis, baik, dan benar meliputi :1.1. Whole body (seluruh badan) dari kepala sampai kaki inspeksi dan

pengamatan simetris atau tidak.1.2. Hati: Inspeksi palapasi,perkusi,auskultasi.1.3. Lien (limpa): Inspeksi,palpasi,perkusi,dan auskutasi.1.4. Seluruh dinding abdomen tergantung 9 regio abdomen, inspeksi, palpasi,

perkusi, dan auskutasi.

2. TUJUAN KHUSUS

2.1. Mahasiswa mengetahui cara melakukan pemeriksaan fisik SistemGastrointestinal Dan Hepatobiliary secara sistematis dengan baik dan benar 2.2. Mahasiswa dapat menemukan kelainan fisik akibat akibat kelainan Sistem

Gastrointestinal Dan Hepatobiliary2.3. Mahasiswa dapat menelusuri kelainan fisik dan hubungannya dengan

anamnesis yang disampaikan pasien.2.4. Mahasiswa mampu mencatat dengan benar dan menyimpulkan pemeriksaan

fisik yang diperolehnya dari pasien.2.5. Mahasiswa mampu membuat diagnosis dan diagnosis banding serta rencana

pemeriksaan lain sehubungan dengan kelainan Sistem Gastrointestinal DanHepatobiliary yang didapatinya.

III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN

Waktu(menit)

Aktifitas Belajar Mengajar Keterangan

20 menit Introduksi kelas besar :1. Pemutaran film tentang pemeriksaan fisik sistem

gastrointetinal dan hepatobiliary secara menyeluruhdari kepala sampai kaki pada orang dewasa (10menit).

2. Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari

film yang diputar (10 menit)

Narasumber

17

Demonstrating ascites clinically. Start from the midline and percuss down until dull. Move the patients to

45 0. Without moving the hand from the point of dullness. If the dullness diseppears, ascites is present.



10 menit Demonstrasi pada kelas besar oleh narasumber dengan memperlihatkan tata cara pemeriksaan fisikyang benar dengan alat manikin.1. Observasi :

Memperhatikan pasien saat masuk ruang periksa,cara berjalan, penampilan wajah, penampilan fisik.2. Inspeksi :

Pasien setelah posisi terlentang dan baju dilepassampai di atas simpisis pubis, si pemeriksa melihatpasien dari setentang kaki dan menilai dari kepalahingga kaki apakah simetris atau tidak, perubahanwarna kulit, pembesaran organ dan lain-lain.

3. Palpasi : Ada atau tidak organomegali.

4. Perkusi :

Tympani atau tidak.5. Auskultasi abdomen :- Normal, hiperperistaltik atau hipoperistatik,

metallic sound , bruit .6. Mencatat hasil pemeriksaan fisik secara baik dan

benar.

Narasumber

20 – 30menit

Coaching:Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil (satukelompok terdiri dari 9 mahasiswa) seterusnyamahasiswa melakukan simulasi secara bergantian ( 2-3

orang mahasiswa) dengan dibimbing oleh instruktur.

Instruktur,mahasiswa

10 menittiapmahasiswa(± 90menit)

Self Practice :Mahasiswa melakukan sendiri secara bergantian.Sehingga total waktu yang dibutuhkan ± 90 menit(tergantung jumlah mahasiswa). Pada saat self practicemahasiswa melakukan pemeriksaan fisik abdomendengan diamati oleh instruktur dengan menggunakanlembar pengamatan yang ada. Mahasiswa mencatat hal-hal yang penting dari pemeriksaan fisik sertamenyimpulkannya

Instruktur,mahasiswa

IV. PEDOMAN INSTRUKTUR1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai kasus simulasi yang akan

ditampilkan.2. Instruktur harus dapat mengarahkan / membimbing mahasiswa melakukan

pemeriksaan fisik Sistem Gastrointestinal Dan Hepatobiliary dengan benar sesuai dengan kasus yang ditampilkan.

3. Instruktur harus dapat memberi penilaian kepada mahasiswa yang

dibimbingnya berdasarkan lembar pengamatan.4. Instruktur harus dapat menjelaskan kesimpulan akhir dari kasus simulasiyang ditampilkan.

18



V. PELAKSANAAN1. Setiap kegiatan ketrampilan klinis dilaksanakan dalam 150 menit.2. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan jadwal yang ditentukan untuk

ketrampilan klinis blok Gastrointestinal Dan Hepatobiliary.

3. Tempat pelaksanaan ruang skills lab.4. Sarana yang diperlukan :a. alat audiovisual.b. pasien (manikin)c. pensil/pulpend. Formulir rekam medike. Tempat tidur periksaf. Stetoskop

VI. RUJUKAN :

1. DeGowin’s, Diagnostic Examination, LeBlond RF, Degowin RL, Brown DD,Edit, Eighth Edition, Mc Graw Hill, 2005, 509-530

2. Mark H. Swartz dalam Buku Ajar Diagnostik Fisik (TextBook of PhysicalDiagnostic). Editor dr. Harjanto Effendi, dr. Huriawati Hartanto, EGC, 239 –264

3. Nichola’s Joseph Talley. Pada Pemeriksaan Klinis (Pedoman DiagnosisFisik). Ahli Bahasa Dr. Wendra Ali, Binarupa Aksara. 159 – 177

4. Chapmann RW, Collier JD, Hayes PC, Liver and Biliary Tract Disease inDavidson’s. Principles & Practice of Medicine. Boon NA, Colledge NR,Walker BR, Hunter JAA, Edit, 20 th edtion, Churrchil Livingstone, 2006, 935-98

19



VIII. LEMBAR PENGAMATAN PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN(GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIARY) PADA ORANG DEWASA

LANGKAH / TUGAS PENGAMATAN Ya Tidak

PEMERIKSAAN FISIK PADA SISTEMGASTROINTESTINAL DAN HEPATOBILIARY

TAHAP I: PERKENALAN

1. Observasi penderita saat masuk ruangpemeriksaan.

2. Menyapa dan memperkenalkan diri denganpasien/ Keluarga pasien.

3. Menanyakan identitas pasien ,sesuai dgn

rekam medik.4. Menjelaskan tujuan pemeriksaan.

TAHAP II: TATA CARA PEMERIKSAAN FISIKGASTROINTESTINAL DAN HEPATOBILIARY

I. INSPEKSI :1. Kepala : Mata anemia atau ikterus.2. Leher : Adanya benjolan pemekaran

pembuluh darah.3.Thorak : Dinding toraks ada atau tidak

spidernaevi, Gynecomasti danicterus

4. Abdomen : Melihat ada tidak collateral vena,caput meduse, striae, perubahanwarna (cullen sign), gray turner sign.Pembesaran organ (hati, lien,massa diabdomen atau organomegali lainnya).

Pergerakan usus (visible peristaltik)

5. Ekstremitas Superrior : palmar eritema, white nail.

Ekstremitas Inferior : edema. II. PALPASI :

Abdomen : Palpasi di seluruh regio abdomen :a. Soepel atau muscular rigidityb. Ada tidaknya masa yang bisa digoncang (clapotage),c. Pembesaran hati (.....jari BAC/BPX)d. Pembesaran limpa (shuffner (I – VIII) atau hecket

(I-V).e. Ada pulsasi

III. PERKUSI :Dinding abdomen :

a.Timpani (meteorismus)b. Siftting dullness (pekak beralih)c. Undullasi.

20



IV. AUSKULTASI :a. Normalb. Hipoperistaltik

c. Hiperperistaltikd. Metallic sound.

- Mencatat pemeriksaan Gastrointestinal danHepatobiliary pada rekam medik.

- Membuat diagnosis utama dan diagnosis bandingberdasarkan keluhan utama dan pemeriksaanGastrointestinal dan Hepatobiliary yang dilakukan.

Note : Ya = mahasiswa melakukanTidak = mahasiswa tidak melakukan

21



MINGGU KETIGAPROSEDUR PEMASANGAN NGT ( NASOGASTRIC TUBE )

I. PENDAHULUANNaso Gastric tube sering digunakan dalam klinis pada penanganan pasien-pasien

yang memerlukan dekompresi traktus gastrointestinal, diagnosa dan assesment jugauntuk menyokong pemberian makanan dan obat-obatan.Penggunaan Naso Gastric Tube berhubungan dengan respirasi (pulmonariaspiration), gastrointestinal (diare, konstipasi, nausea, dan muntah).Pada pasien-pasien trauma yang disertai kesadaran menurun juga memerlukanpemasangan Naso Gastric Tube.

Adapun kontraindikasi dari pemasangan Naso gastric Tube antara lain:- Trauma wajah yang hebat

- Adanya sangkaan fraktur basis craniiKomplikasi pemasangan Naso Gastric Tube antara lain:

1. Epistaksis2. Sinusitis3. “Sore Troath”4. Perforasi esofagus5. Pneumothoraks6. Aspirasi7. Masuk ke intrakranial

Ukuran Tube

Ukuran tube bervariasi dan dapat dipilih sesuai kebutuhan pasien.NGT yang lembut, fleksibel, dan ukuran yang kecil (8-12 Fr) sering digunakan untukenteral feeding yang kurang dari 6 minggu. Sedang yang agak keras, kurangfleksibel, dan ukuran yang besar (14 Fr atau lebih) digunakan untuk pemberian obat-obatan, dekompresi gaster dan pemberian makanan singkat yang kurang dari 1minggu.

Cara mengukur jarak/panjang NGT Anatomi alur NGT

22



II. TUJUAN KEGIATAN

1. TUJUAN UMUMSetelah mengikuti kegiatan Skill lab pada blok Gastro Intestinal System ini,

mahasiswa dapat terampil melakukan pemasangan Naso Gatric Tube denganbaik dan benar.

2. TUJUAN KHUSUSII.1. Mahasiswa mengetahui anatomi alur yang dilalui NGTII.2. Mahasiswa dapat menentukan ukuran NGT yang akan dipasang sesuai

kebutuhan pasienII.3. Mahasiswa dapat mengukur jarak NGT yang akan dipasang2.4. Mahasiswa mampu menentukan lokasi NGT berada didalam lambung2.5. Mahasiswa mampu memfiksasi NGT2.6. Mahasiswa mampu mengetahui komplikasi pemasangan NGT


Waktu (menit) Aktifitas Belajar Mengajar Keterangan

20 menit Introduksi pada kelas besar :1. Penjelasan narasumber tentang

pemasangan NGT (10 menit)2. Pemutaran film tentang cara pemasangan

NGT (5 menit)3. Tanya jawab singkat hal yang belum jelas

dari kuliah dan film yang diputar (5 menit)

Nara sumber

10 menit Demonstrasi pada kelas besar Narasumber memperlihatkan tata carapemasangan NGT secara sistematisPROSEDUR :- Menyampaikan kepada pasien (Inform

concent) tentang tindakan yang akandilakukan

- Pasien duduk dalam posisi optimal (leher dan gaster sejajar (dalam satu garis lurus).

- Meminta pasien untuk kooperatif saatpemasangan NGT

- Menyemprotkan anestesi lokal lidokain 2 %(Spray) ke hipofaring.

- Mengukur jarak panjang NGT yang akandimasukkan dengan mengukur dari hidung,lobulus telinga dan Processus Xyphoideus

- Mengolesi selang NGT dengan jelly(Lubricant gel).

- Masukkan tube melalui lobang hidungmelalui pharynx ke dalam oesophagus danke dalam lambung.

- Menyuruh pasien menelan ludah atau

meminum sedikit air untuk membantumasuknya selang (tube) ke dalamoesophagus (pasien dalam keadaan sadar).

- Chek posisi “tube” apakah sudah didalamlambung dengan :• Memasukkan udara (20-30 ml) melalui

NGT dan mendengarkan (auskultasi)

Narasumber

23



suara tiupan udara, dengan stetoskoppada daerah epigastrium.

• Melakukan aspirasi cairan lambung.- Fiksasi tube dengan menggunakan plester

pada daerah hidung dan dibiarkan terbuka(untuk decompresi) atau tertutup (untukfeeding)

POST PROCEDURE: Mencatat pemasangan dan ukuran NGTdidalam ”medical record”.

20-30 menit Coaching oleh instruktur :- Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil

(1 kelompok tdd 9 mahasiswa).- Mahasiswa melakukan simulasi secara

bergantian (2-3 orang mahasiswa) dengan

dibimbing oleh instruktur.

Instruktur,Mahasiswa

90 menit Self Practice : Mahasiswa melakukan sendirisecara bergantian masing-masing 10 menitpada manikin. Pada saat self practicemahasiswa melakukan pemasangan NGT yangdiamati oleh instruktur dengan menggunakanlembar pengamatan yang ada.

Mahasiswa,Instruktur

IV. SARANA DAN ALAT YANG DIBUTUHKANPemasangan Naso Gastric Tube memerlukan beberapa peralatan yang harusdipersiapkan, seperti:

- Manikin pemasangan NGT- Tempat tidur pasien- Lubricant gel- Nasogastric Tube- Segelas air (kalau perlu)- Drainage bag- Syringe 50 cc- Stethoscope- Spray local anasthesi- Plester

V. PEDOMAN INSTRUKTUR1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai cara memasang NGT yang akan

ditampilkan.2. Instruktur harus dapat mengarahkan / membimbing mahasiswa melakukan

pemasangan NGT dengan benar sesuai prosedur.3. Instruktur harus dapat memberi penilaian kepada mahasiswa yang

dibimbingnya berdasarkan lembar pengamatan.

VI. PELAKSANAAN1. Setiap kegiatan ketrampilan klinis dilaksanakan dalam 150 menit.

2. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan jadwal yang ditentukan untukketrampilan klinis blok gastrointestinal.

3. Tempat pelaksanaan ruang skills lab.4. Sarana yang diperlukan :

a. alat audiovisualb. materi audiovisualc. pasien

24



VII. RUJUKAN :

1. www.cancerbackup.org.uk/.../Nutritionalsupport2. Todd W. Thomsen, M.D., Robert W. Shaffer, M.D., and Gary S. Setnik, M.D.

nasogastric tube.3. New England Journal Medicine. Org4. www.joannabriggs.edu.au/protocol/protnasotube.php

VIII. LEMBAR PENGAMATAN PROSEDUR PEMASANGAN NGT

NO LANGKAH/TUGASPENGAMATAN

YA TIDAK

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mempersiapkan alat-alat yang diperlukan

Mempersiapkan pasien :

- Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepadapasien.- Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan dan

meminta keizinan untuk melakukan tindakan medis.- Memposisikan pasien dalam posisi duduk (leher dan

lambung sejajar) atau setengah duduk.- Meminta pasien untuk kooperatif saat pemasangan.

Persiapan dokter :- Mencuci tangan dan memakai sarung tangan sebelum

melakukan tindakan.- Berdiri di sisi kanan depan pasien.

- Menyemprotkan anestesi lokal lidokain 2 % (Spray) kehipofaring.

- Mengukur jarak/panjang NGT yang akan dipasangmengukur dari hidung, lobulus telinga dan ProcessusXyphoideus.

- Mengolesi selang NGT dengan jelly (lubricant gel)

- Masukkan tube melalui lubang hidung faring

oesophagus lambung.- Menelan sedikit air untuk membantu masuknya selang

(tube) ke dalam oesophagus sambil mendorong NGT

secara perlahan.

Memonitor posisi “tube” apakah sudah di dalam lambungdengan:

• Memasukkan udara (20-30 ml) melalui NGT danmendengarkan (auskultasi) suara tiupan udara denganstetoskop pada daerah epigastrium.

• Melakukan aspirasi cairan lambung.

Memfiksasi tube dengan menggunakan plester pada daerahhidung.

Mencatat pemasangan dan ukuran NGT di dalam “medicalrecord”.

Notes : Ya = Mahasiswa melakukan dengan benar Tidak = Mahasiswa tidak melakukan dengan benar.

25

http://www.cancerbackup.org.uk/Resourcessupport/Eatingwell/Nutritionalsupport

http://www.joannabriggs.edu.au/protocol/protnasotube.php

http://www.cancerbackup.org.uk/Resourcessupport/Eatingwell/Nutritionalsupport

http://www.joannabriggs.edu.au/protocol/protnasotube.php



MINGGU KEEMPATTEKNIK PENYUNTIKAN INTRAMUSKULAR

I. PENDAHULUAN

Penyuntikan (injeksi) merupakan salah satu cara pemberian obat-obatan kedalam tubuh di samping cara-cara lain seperti menelan melalui mulut (peroral) bagisediaan berbentuk padat dan cair, menghirup melalui pernafasan (inhalasi) bagisediaan berbentuk gas dan mengoles pada permukaan tubuh (topikal) bagi sediaanberbentuk pasta atau cair.

Pemberian obat secara suntikan (parenteral) dapat dilakukan melalui vena(intravena/IV), ke dalam kulit (intrakutan), ke bawah kulit (subkutan/SK), ke dalamotot (intramuskular/IM) dan ke dalam ruang subaraknoid spinal (intratekal).Keuntungan pemberian obat secara suntikan ialah: efeknya timbul lebih cepat, dapat

diberikan pada penderita tidak sadar atau muntah-muntah dan sangat berguna dalamkeadaan darurat.

Suntikan intramuskular dapat dilakukan di beberapa tempat pada tubuh sepertim.deltoideus di daerah lengan atas, m.rektus femoris/m.vastus lateralis di daerahpaha dan m.gluteus di daerah bokong. Pada skills lab ini dipilih penyuntikanintramuskular di daerah bokong.

II. TUJUAN KEGIATAN

1. TUJUAN UMUM

Dengan mengikuti kegiatan skills lab ini mahasiswa diharapkan dapat memahamiberbagai aspek tentang penyuntikan.

2. TUJUAN KHUSUS

Mahasiswa mampu melakukan penyuntikan intramuskular pada penderita secarabaik dan benar.


Waktu(menit)

Aktivitas Belajar Mengajar Keterangan

20 menit Introduksi pada kelas besar (terdiri dari 45mahasiswa)- Penjelasan narasumber tentang

penyuntikan Intra muskular di daerahbokong.

- Tanya jawab singkat hal yang belum jelasdari penjelasan. ( 5 menit ).

Narasumber

10 menit Demonstrasi pada kelas besar. Narasumber memperlihatkan cara melakukan penyuntikanIntra muskular di daerah bokong.

Narasumber

20-30 menit Coaching :- Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil

(1 kelompok terdiri dari 9 mahasiswa). Tiapkelompok kecil memilki 1 instruktur dantindakan dilakukan pada manekin.

- Instruktur memperlihatkan teknikpenyuntikan intramuskular di daerah

Instruktur danmahasiswa

26



bokong. Mahasiswa melakukan simulasisecara bergantian (2-3 orang mahasiswa)dengan dibimbing oleh instruktur.

10 menit tiap

mahasiswa

Self Practice : Mahasiswa melakukan sendiri

tindakan pada manekin secara bergantiansehingga total waktu yang dibutuhkan ± 90menit (tergantung jumlah mahasiswa).

Mahasiswa

IV. SARANA DAN ALAT YANG DIPERLUKAN

V. TEKNIK PENYUNTIKAN INTRAMUSKULAR DI BOKONG

a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan penyuntikan.b. Perkenalkan diri dan jelaskan maksud tindakan serta meminta persetujuan

kepada pasien (informed consent)c. Atur posisi penderita tidur telungkup.d. Tentukan lokasi penyuntikan di daerah bokong dengan cara menarik garis

maya dari trokanter mayor di lateral bawah ke spina iliaka posterior superior dimedial atas. Lateral dari pertengahan garis ini merupakan lokasi penyuntikan.

e. Bersihkan lokasi penyuntikan dengan kapas alkohol dengan cara

menggerakkannya secara sirkuler dari dalam ke luar.f. Isikan obat yang akan disuntikkan ke dalam spuit.

g. Tusukkan jarum spuit dengan sudut 90° ke dalam otot lalu tarik piston untuk

memastikan tidak ada darah yang terhisap.h. Tekan piston secara perlahan sampai seluruh isi silinder telah memasuki

jaringan otot.i. Tarik jarum dengan cepat lalu usap lokasi penyuntikan dengan kapas alkohol.

1. Tempat tidur pasien 1 buah

2. Obat yang akan disuntikkan 1 vial

3. Spuit 3 ml/5 ml 1 buah

4. Kapas Secukupnya5. Alkohol 96% Secukupnya

6. Manekin

27



Gambar :

VI. PEMODAN INSTRUKTUR

1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai kasus simulasi yang akanditampilkan.

2. Instruktur harus dapat mengarahkan/membimbing mahasiswa melakukanteknik penyuntikan intramuskular dengan benar sesuai dengan kasus yang

ditampilkan.3. Instruktur harus dapat memberi penilaian kepada mahasiswa yang

dibimbingnya berdasarkan lembar pengamatan.4. Instruktur harus dapat menjelaskan kesimpulan akhir dari kasus simulasi yang

ditampilkan.

VIII. PELAKSANAAN

1. Setiap kegiatan keterampilan klinis dilaksanakan dalam 150 menit.2. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan jadwal yang ditentukan untuk

keterampilan klinis blok Gastrointestinal System.3. Tempat pelaksanaan ruang skills lab.

VIII. RUJUKAN

1. Fundamentals of Nursing (Barbara Kozier).

28



2. Clinical Nursing Skills (Sandra Smith).3. Farmakologi dan Terapi (Sulistia G. Ganiswara).

IX. LEMBAR PENGAMATAN

LANGKAH / TUGAS PENGAMATAN

TEKNIK PENYUNTIKAN INTRAMUSKULAR Ya Tidak

1. Mencuci tangan sebelum melakukan penyuntikan.2. Memperkenalkan diri dan menjelaskan tindakan

serta meminta persetujuan dari pasien.

3. Mengatur posisi penderita tidur telungkup.4. Menentukan lokasi penyuntikan di daerah bokong.5. Membersihkan lokasi penyuntikan dengan kapas

alkohol.6. Mengisi obat ke dalam spuit.7. Menusukkan jarum pada lokasi penyuntikan dengan

sudut 90°.

8. Melakukan aspirasi dengan menarik piston.9. Menekan piston sampai isi spuit habis.10.Menarik jarum dengan cepat.11.Mengusap bekas suntikan dengan kapas alkohol.

Catatan : Ya = Mahasiswa melakukanTidak = Mahasiswa tidak melakukan

29



MINGGU KELIMAPROSEDUR PEMASANGAN INFUS

(INTRAVENOUS CATHETER INSERSION)

I. PENDAHULUAN

Pemasangan akses vaskular adalah satu dari masalah yang sering terjadi padapasien rumah sakit, unit emergensi, kamar operasi dan ruang perawatan. Walaupun

penggunaan kateter vena sentral menjadi lebih sering, akses intra vena perifer lebihaman, lebih mudah, dan paling sering untuk jalur vascular. Akses intra vena perifer dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu dengan langsung pungsi vena perifer dansecara surgical (vena secti). Akses vascular diindikasikan untuk sampel darah,administrasi cairan intra vena, transfusi komponen darah, dan jalur masuk obattermasuk substitusi elektrolit dan gula.

Teknik

Bermacam teknik telah dilakukan untuk memfasilitasi insersi intra vena termasukpenggunaan torniket, transilluminasi, dan vasodilatasi. Penempatan torniket padaekstremitas harus dilakukan ketat untuk menghambat aliran vena tanpa menghambataliran arteri. Transilluminasi pada neonates dan bayi di lengan menunjukkah hasilyang bagus tetaapi tidak bisa digunakan pada remaja atau dewasa. Vasodilatasidengan penggunaan nitrogliserin topical atau kompres hangat sering membantuuntuk pemasangan kateter intra vena. Kecepatan aliran melalui kateter intra venasesuai dengan hukum Poiseuille

Q=πr 4(∆P)/8nLQ=Kecepatan aliran, r=radius, ∆P=gradient tekanan, n=viscositas, L=panjang

Secara umum pertambahan diameter dua kali meningkatkan kecepatan aliran 16kali.

Tempat akses

Banyak faktor untuk memilih tempat kanulasi vena perifer. Tempat insersi padaekstremitas menjadi kontraindikasi tempat kanulasi. Jika vena kelihatan secarasuperficial maka akan mudah untuk melakukan kanulasi.

Vena pada ekstremitas atas termasuk dorsal dari tangan, lateral lengan dandaerah antecubital, menjadi tempat yang paling sering untuk kanulasi. Biasanya,vena daerah dorsal kaki dan vena saphena dapat digunakan ketika daerahekstremitas atas tidak bisa digunakan.

Kebanyakan tenaga medis berusaha memasang kanulasi pada daerah yanglebih distal kemudian jika tidak bisa dicoba daerah yang lebih proksimal. Venaantecubital dan vena lengan atas dipilih untuk kateter caliber besar, khususnya

selama gawat darurat dan tindakan resusitasi cepat. Kanulasi vena perifer juga bisadilakukan pada vena jugularis eksterna, vena dinding dada bagian atas dan venapada kulit kepala jika tidak ada tempat lain untuk diakses.

Komplikasi

30



Pemasangan kateter intra vena perifer telah banyak digunakan lebih dari 60%pada pasien rawat inap dan banyak pasien mendapatkan komplikasi yangberhubungan akibat penggunaan kateter tersebut. Kateter menjadi tidak bergunaakibat adanya klot, tercabut, infeksi, emboli, trombus dan phlebitis merupakan

masalah yang paling sering terjadi.

II. TUJUAN KEGIATAN

1. TUJUAN UMUM

Dengan mengikuti kegiatan skills lab pada blok Gastrointestinal System inimahasiswa diharapkan mampu memahami akses intra vascular khususnya aksesvena perifer.

2. TUJUAN KHUSUS

Mahasiswa mampu melakukanII.1. Mahasiswa memahami tujuan pemasangan kateter intra vena.

II.2. Mahasiswa mengetahui tempat-tempat pemasangan kateter intra vena.

II.3. Mahasiswa mampu melakukan pemasangan kateter intra vena perifer.


Waktu

(menit)

Aktivitas Belajar Mengajar Keterangan

20 menit Introduksi pada kelas besar (tdd 45 mahasiswa)- Penjelasan narasumber tentang prosedur

pemasangan infus/intravenous catheter insersion (10menit)

- Pemutaran film tentang prosedur pemasanganinfus/intravenous catheter insersion (5 menit)

- Tanya jawab singkat hal yang belum jelas daripenjelasan da film yang diputar (5 menit)

Narasumber

10 menit Demonstrasi oleh narasumber.Narasumber memperlihatkan tata cara pemasangan

infus (intravenous catheter insersion)

Narasumber

20-30menit

Coaching : Mahasiswa melakukan simulasi secarabergantian (2-3 mahasiswa) dengan dibimbing olehinstruktur.


90 menit Self Practice : Mahasiswa melakukan sendiri secarabergantian.Sehingga total waktu yang dibutuhkan 90 menit(tergantung jumlah mahasiswa)


IV. SARANA DAN ALAT YANG DIPERLUKAN

1. Meja, alat tulis, kertas checklist

2. Tempat tidur pasien

3. Manekin

31



4. Tiang infus

5. Lidokain 2%, syringe 1 mL

6. Infus set

7. Intra venous catheter berbagai ukuran

8. Cairan infus

9. Plester

10. Kasa steril

11. Alkohol 70%

12. Povidone iodine 10%

13. Spigmomanometer, torniket

14. Spuit 1 cc

15. Sarung tangan

32



33



34



Gambar 1: Tempat insersi vena perifer

35



Gambar 2: Teknik anestsesi local

V. TEKNIK KATETERISASI INTRA VENA

1. Memperkenalkan diri dan siapkan 1 set manekin, gantungan infus, meja

2. Cairan infus disambungkan ke infus set, keluarkan udara yang ada di infusset dengan mengisi cairan di infus set

3. Identifikasi vena yang akan dilakukan kateterisasi intra vena

4. Lakukan torniket (pembebatan) pada daerah proksimal dari vena yang akandikateterisasi dengan spigmomanometer sampai tekanan 60-80 mmHg

36



5. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan

6. Desinfeksi dengan alkohol 70%

7. Injeksikan anestesi lokal lidokain 2% dengan spuit 1 mL

8. Lakukan insersi pada vena dengan iv cath dengan sudut 30-45o, setelahkeluar darah pada ujung iv cath, tarik sedikit jarum (mandrain) pada iv cath,dorong iv catheter sampai ujung iv cath

9. Lepaskan jarum pada iv cath sambil menekan ujung dari iv cath agar darahtidak keluar

10.Sambungkan ke cairan infus yang sudah disiapkan

11.Balut dengan kasa steril yang sudah dioles povidone iodine 10%

12.Fiksasi kuat dengan plester

Gambar 3: Teknik insersi

VI. PEDOMAN INSTRUKTUR1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai kasus simulasi yang akanditampilkan.

2. Instruktur harus dapat mengarahkan/membimbing mahasiswa melakukanpemasangan infus/intravenous catheter insersion dengan benar sesuaidengan kasus yang ditampilkan.

37



3. Instruktur harus dapat memberi penilaian kepada mahasiswa yangdibimbingnya berdasarkan lembar pengamatan.

4. Instruktur harus dapat menjelaskan kesimpulan akhir dari kasus simulasi yangdiberikan.

VII. PELAKSANAAN1. Setiap kegiatan keterampilan klinis dilaksanakan dalam 150 menit.2. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan jadwal yang ditentukan untuk

keterampilan klinis blok Gastrointestinal System.3. Tempat pelaksanaan ruang skills lab.

VIII. RUJUKAN

1. Trauma, emergency resuscitation, perioperative anesthesia, surgicalmanagement, vol 1 (William C Wilson, ed), 2007

2. Perioperative fluid therapy (Robert G Hahn, ed), 2007

3. The ICU Book, 3rd ed, (Paul L Marino), 2007

4. Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th ed, Robert dan Hedges, 200


No LANGKAH/TUGASPENGAMATAN

Ya Tidak

1 Memperkenalkan diri

2 Pengenalan alat dan bahan

3 Menginformasikan tindakan dan meminta izin kesediaanpasien (inform concent)

4 Mempersiapkan tempat tidur pasien, meja dan gantunganinfus

5 Menyambungkan cairan infus dengan infus set (periksa jangan ada udara pada infus set)

38



6 Melakukan torniket (pembebatan) pada daerah proksimaldari vena perifer sampai tekanan 60-80 mmHg

7 Mencuci tangan dan kemudian memakai sarung tangan

8 Melakukan identifikasi vena perifer

9 Melakukan desinfeksi dengan alkohol 70%10 Menginjeksikan anestesi local lidokain 2% ± 0,1 atau 0,2 cc

secara intrakutan.

11 Melakukan insersi iv cath pada vena perifer dengan sudut

30-45o, setelah keluar darah pada ujung iv cath, tarik sedikit

jarum(mandrain) pada iv cath, dorong iv catheter sampai

ujung iv cath, dan ditekan ujung iv catheter dengan 1 jari.

12 Lepaskan torniket dan test kelancaran infus.

13 Melakukan penyambungan dengan cairan infus

14 Melakukan fiksasi dengan ikat pita

15 Melakukan pembalutan dengan kasa povidone iodine 10%

16 Monitoring kelancaran infus (tetesan, bengkak atau tidaknyatempat insersi).

17 Membuat dokumentasi waktu (hari dan jam) dilakukanpemasangan

Catatan Ya : Mahasiswa melakukanTidak : Mahasiswa tidak melakukan

MINGGU KEENAMANAMNESE KELAINAN PAYUDARA

I. PENDAHULUANSeorang dokter harus mampu mengelaborasi keterangan penderita yang paling signifikan

untuk ditetapkan sebagai keluhan utama. Ada beberapa pertanyaaan yang harus diingatpada komunikasi dokter dan pasien dalam mengelaborasi keluhan penderita agar hasilnyasesuai dengan yang diharapkan. Pertanyaan tersebut meliputi:

- O nset - Location (Lokasi)- Duration (Durasi)- C haracter (Sifat)

39



- Aggravating/Alleviating Factors (Faktor –faktor yang memperparah atau yangmengurangi gejala)

- R adiation (Penyebaran)- T iming (Waktu)

Kata-kata tersebut dapat disingkat sehingga mudah diingat yaitu : OLD CARTS

Atau:- O nset - P alliating/Provoking Factors (Faktor-faktor yang mengurangi atau memprovokasi

gejala)- Q uality (Kwalitas)- R adiation (Penyebaran)- S ite (Lokasi)- T iming (Waktu)

Kata – kata tersebut dapat disingkat menjadi OPQRST Tujuh pertanyaan yang berkaitan dengan gejala penderita:

1. Lokasi. Dimana lokasinya? Apakah menyebar?

2. Kwalitas. Seperti apa keluhan tersebut?3. Kwantitas atau Keparahan. Seberapa parah keluhan tersebut?4. Waktu. Kapan keluhan mulai dirasakan? Berapa lama keluhan tersebut berlangsung?

Seberapa sering keluhan tersebut muncul?5. Keadaan/situasi saat serangan berlangsung. Termasuk faktor lingkungan,

aktivitas, emosi, atau keadaan lain yang mungkin dapat mempengaruhi penyakit?6. Faktor – faktor yang menyebabkan remisi atau eksaserbasi. Apakah ada hal – hal

yang membuat gejala membaik atau semakin parah?7. Manifestasi lain yang berhubungan dengan gejala. Apakah penderita merasakan

hal – hal lain yang menyertai serangan?

Kelainan pada payudara sebagian besar disebabkan oleh lesi jinak: 90 %, hanya

sebagian kecil kelainan pada payudara disebabkan oleh kanker, dimana sebagian besar penderita datang dengan keluhan berupa benjolan dengan atau tanpa rasa nyeri.

Kelainan pada payudara dapat disebabkan oleh karena kelainan bawaan, infeksi,trauma dan neoplasma,

Untuk melakukan anamnesa yang benar pada kelainan payudara hal yang perludiperhatikan adalah keluhan utama dan usia penderita, dimana pada usia tertentu akanditemukan jenis kelainan tertentu misalnya pada wanita berusia < 30 tahun sangat jarangditemukan kelainan yang disebabkan oleh karena kanker payudara.

Dari keluhan utama dokter selanjutnya melakukan penjajakan menurut sistem OLDCARDS/OPQRST. Selanjutnya menjajaki apa ada keluhan tambahan pada penderita,terutama disekitar payudara yang dapat berupa nyeri, adanya ulkus, kelainan pada kulitseperti kulit tertarik, penebalan kulit, perubahan warna atau berupa eksema.

Selanjutnya ditanyakan apa ada perubahan pada putting susu misalnya pemendekan,keluar cairan bening, bercampur darah, seperti susu atau kuning kehijauan dan berbau.

Berikut ditelusuri apakah ada timbul benjolan pada daerah aksila dan pada leher dimana ini dapat ditemulan sebagai tanda telah terjadi metastase pada kelenjar limp regional.

Penjajakan lanjutan ditujukan untuk mengetahui apakah telah terjadi metastase jauhdengan menanyakan kepada penderita apa ada sesak nafas/batuk dan nyeri pada tulangbelakang yang merupakan lokasi metastase tersering yaitu paru dan tulang. Tak bisadiabaikan pada anamnesa adalah penyakit-penyakit yang pernah diderita dialami, obat-obatan yang digunakan dan pengobatan yang pernah didapat.

Pada penderita dicurigai menderita kanker payudara di dalam anamnesa perludiketahui faktor risiko, antara lain pengaruh estrogen, usia menarche, usia kehamilanpertama kali/melahirkan anak pertama, jumlah anak, menyusui, usia menopause,

penggunaan obat kontrsepsi dan penggunaan hormon pengganti estrogen. Riwayat adanyakeluarga menderita kanker payudara, pernah menderita kanker payudara, pernah operasitumor jinak pada payudara, dan pernah mendapat radiasi di daerah payudara.

II. TUJUAN KEGIATAN

40



1. TUJUAN UMUMMeningkatkan keterampilan anamnese dengan menggunakan teknik komunikasi yang

benar pada penderita.

2. TUJUAN KHUSUS

Mahasiswa mampu:1. Mengetahui kerangka anamnese penderita kelainan payudara.2. Menemukan keluhan utama beserta lamanya.3. Menguraikan perjalanan penyakit secara deskriptif dan kronologis.4. Mendapatkan riwayat penyakit terdahulu yang berhubungan.5. Mengetahui akan adanya faktor risiko kanker payudara.6. Menerapkan dasar teknik komunikasi dan berperilaku yang sesuai dengan sosio-

budaya pasien dalam hubungan dokter- pasien.


Waktu (menit) Aktivitas Belajar Mengajar Keterangan

20 menit

10 menit

20 - 30 menit

90 menit

Introduksi pada kelas besar (tdd 45mahasiswa)

Demonstrasi pada kelas besar oleh narasumber.dengan simulasi pasien.Nara sumber memperlihatkan tata caraanamnese yang benar Tahap I.

Perkenalan pada pasien & AnamnesePribadi Pasien.Tahap II.Keluhan Utama, diuraikannya sesuai OLDCARTS / OPQRST.Keluhan tambahan saat ini yangberhubungan dengan penyakit yangdiderita.Menanyakan penyakit terdahulu .Faktor risiko yang berhubungan denganpenyakit yang diduga.Coaching : Mahasiswa melakukan

simulasi secara bergantian dengandibimbing oleh instruktur / mahasiswapada kelas kecil menggunakan lembar pengamatan

Self Practice: Mahasiswa melakukansendiri secara bergantian.Sehingga total waktu yang dibutuhkan ±90 menit (tergantung jumlah mahasiswa)

Narasumber

Narasumber

Instruktur /

Mahasiswa

Mahasiswa

IV. PEDOMAN INSTRUKTUR1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai kasus simulasi yang akan ditampilkan.2. Instruktur harus dapat mengarahkan/membimbing mahasiswa melakukan anamnesis

dengan benar sesuai dengan kasus yang ditampilkan.3. Instruktur harus dapat memberi penilaian kepada mahasiswa yang dibimbingnya

berdasarkan lembar pengamatan.

41



4. Instruktur harus dapat menjelaskan kesimpulan akhir dari kasus simulasi yangditampilkan.

V. PELAKSANAAN

1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok besar 45 mahasiswa dan kecil 9 orang.Kelompokbesar dipimpin nara sumber dan kelompok kecil dipimpin instruktur.

2. Cara pelaksanaan kegiatan:2.1. Instruktur melakukan choacing selama 20 - 30 menit, beberapa mahasiswa

melakukan anamesa simulasi dibimbing instruktur dan peserta lain dapatmelakukan pengamatan.

2.2. Menggunakan pasien simulasi , mahasiswa2.3. Ditunjuk seorang mahasiswa untuk melakukan anamnese2.4. Mahasiswa lainnya bertugas sebagai pengamat2.5. Setiap mahasiswa harus mendapat kesempatan melakukan anamnese.

3. Waktu pelaksanaan- Setiap kegiatan skills lab dilaksanakan selama 150 menit.

- Disesuaikan dengan jadwal mahasiswa semester 5.4. Tempat pelaksanaan

Ruang skills lab lantai 35. Sarana yang dibutuhkan.:

- meja 1 buah- kursi 3 buah- alat tulis- pasien simulasi.

6. Materi anamnesis- Penderita kanker payudara.

VI. RUJUKAN1. Bickley LS, Szilagyi PG. Guide to Physical Examination and History Taking. 9th ed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 20072. Dixon JM, ABC of breast diseases, international student edition, 3 rd edition BMJ

Publishing group, 2006.

VII. KASUS SIMULASI

Seorang wanita umur 45 tahun,dosen, menikah ,datang ke dokter dengan keluhan utamaada benjolan pada payudara kiri sudah sejak 6 bulan yang lalu dan tidak nyeri. Akhit akhir inisering batuk dan puting payudara kiri tertarik. Haid teratur sejak berusia usia 15 tahun. Anak1 orang, melahirkan pada usia 35 tahun, disusui selama 3 bulan. Kakak penderita pernah

operasi payudara pada usia 40 tahun dan sudah meninggal. Pada usia 28 tahun penderitapernah operasi tumor jinak pada payudara kiri.

VIII. PANDUAN PASIEN SIMULASI

Menjawab pertanyaan mahasiswa dengan jelas dan singkat


LANGKAH/TUGAS PENGAMATAN

ANAMNESE Ya Tidak

1. Menyapa pasien dengan ramah dan sopan2. Mempersilahkan pasien duduk3. Menanyakan nama, umur, pekerjaan, alamat status

perkawinan.

4. Menanyakan keluhan utama yang dirasakan pasien,dan mengurai menurut OPQRST / OLD CARDS.

42



5. Menanyakan keluhan tambahan :a. adanya rasa nyeri.

b. b. kelainan pada kulit payudara, kemerahan, ulkus.c. Kelainan pada puting, tertarik, keluar cairan.

6. Menanyakan apa telah terjadi penyebaran padakelenjar limp regional, seperti :a. timbul benjolan di aksilab. benjolan dileher dan ditempat lain.

7. Menanyakan apa ada gejala metastase, seperti:a. sesak nafas / batuk.b. Nyeri pada tulang belakang.

8. Menanyakan penyakit yang pernah diderita, obat2yang digunakan dan jenis pengobatan yang didapat.

9. Menanyakan faktor risiko kanker payudara:

Pengaruh estrogen :a. usia menarheb. usia melahirkan anak pertamac. jumlah anakd. menyusui, lamanyae. penggunaan obat kontrasepsif. usia menopauseg. penggunaan hormon estrogen penggantiRiwayat keluarga menderita kanker payudara.Pola hidup, merokok, alkohol, banyak makanberlemak.Pernah operasi tumor jinak di payudara.

Pernah menderita kanker payudara.Pernah mendapat radiasi.

10. Mendokumentasi hal yang ditemukan danmenjelaskan pemeriksaan selanjutnya yang akandilakukan.

Note : Ya = mahasiswa melakukan.Tidak = mahasiswa tidak melakukan.

MINGGU KETUJUHPEMERIKSAAN FISIK PAYUDARA

I. PENDAHULUANPemeriksaan fisik pada payudara merupakan rangkaian pemeriksaan yang harus

dilakukan oleh seorang dokter untuk menegakkan diagnosa, dilakukan setelah anamnesa,yang terdiri inspeksi dan palpasi, sedangkan perkusi dan auskultasi jarang digunakan.Pemeriksaan fisik payudara bertujuan untuk melihat adanya kelainan pada daerah payudarayang terdiri dari 5 regional yaitu lateral atas, medial atas, medial bawah, lateral bawah dansubareola dengan batas atas adalah klavikula, medial garis parasternal, bawah setentang

43



prosesus xypoid dan lateral linea aksilaris anterior. Pada saat yang bersamaan pemeriksaandilakukan di daerah aksila, infra dan supra klavikula.Kelainan pada payudara dapat berupa kelainan bawaan, peradangan trauma danneoplasma.Inspeksi, pengamatan dilakukan pada saat penderita duduk, setelah melepas seluruh

pakaian bagian atas yang dibantu oleh seorang paramedis pada 3 posisi, yaitu kedualengan disisi tubuh, mengangkat lengan keatas kepala dan kacak pinggang.

Hal-hal yang perlu diamati adalah,- ukuran dan bentuk kedua payudara (size and shape).

- kelainan pada kulit antara lain benjolan, perubahan warna kulit (erythema), tarikan padakulit (dimpling), luka/ulkus, gambaran kulit jeruk (peau de orange), nodul satelit.

- adanya kelainan pada areola dan putting, putting susu tertarik (nipple retraction), eksemadan keluar cairan dari putting.

- benjolan pada aksila/tanda-tanda radang.- benjolan infra/supra klafikula.

Palpasi, perabaan dilakukan dengan menggunakan kedua tangan bagian volar distal jari 2,3 & 4, dimana penderita dalam posisi berbaring dengan pundak diganjal bantal kecildan lengan berada di atas kepala masih didampingi seorang paramedis. Pemeriksa berdiridisisi kanan penderita dan menghadap penderita. Pertama perabaan ditujukan padapayudara yang tanpa keluhan, payudara yang sakit, mulai pada payudara. Areola dan puting

payudara.Palpasi pada kelenjar payudara harus mencakup 5 regio, terutama daerah lateral atas

dan subareola, karena merupakan tempat lesi tersering. Cara palpasi dapat dengan 3 cara,sirkular , radier dan dilakukan dari pinggir payudara menuju ke areola dan meraba seluruhbagian payudara bertahap.

Hal yang harus diamati bila didapati benjolan adalah :- lokasi, 5 regio payudara, aksila, infra/supra klavikula.- konsistensi, keras, kenyal, lunak/fluktuasi.- permukaan: licin rata, berbenjol-benjol .- mobilitas, dapat digerakkan, terfikser jaringan sekitarnya, kulit/dinding dada.

- batas: tegas/tidak tegas.- nyeri: ada/tidak ada.- ukuran dinyatakan diameter terbesar dalam mm dengan menggunakan jangka sorong.

Pada saat palpasi daerah subareola diamati apakah ada keluar sekret dari puting payudaradan diperhatikan warna, berbau, kekentalan. Cairan yang keluar dari puting dapat berupa, air

44



susu, cairan jernih, bercampur darah dan pus. Untuk palpasi puting menggunakan 2 jari,yaitu bagian volar distal ibu jari dan jari telunjuk.

Palpasi, kelenjar aksila, untuk mengetahui apakah pada saat yang bersamaan denganbenjolan pada payudara didapati juga benjolan pada kelenjar getah bening aksila yangmerupakan singgahan pertama bila tejadi penyebaran limfogen pada kanker payudara. Posisipenderita sebaiknya duduk, pemeriksa berdiri didepan penderita, bila hendak memeriksaaksila kanan lengan kanan penderita ditopang lengan kanan pemeriksa, diabduksikan danpemeriksa melakukan palpasi pada daerah aksila dengan lembut dan cermat. Hal yang samadilakukan untuk aksila sebelah kiri.

Palpasi infra dan supra klevikula, pasien dalam posisi duduk, pemerisa berdiri

dibelakang penderita dan melakukan palpasi dengan mengunakan kedua tangan secarabersamaan.

II. TUJUAN KEGIATAN

1. TUJUAN UMUMSetelah selesai melakukan latihan pemeriksaaan fisik payudara pada blok sitem

repruduksi diharapkan mahasiswa terampil dan mampu melakukan pemeriksaan kelainanpada payudara secara benar dan sistematis.

2. TUJUAN KHUSUSMahasiswa mampu melakukan pemeriksaan kelainan payudara, antara lain:1. kelainan bawaan payudara.2. radang pada payudara.

45



3. tumor jinak payudara.4. tumor ganas payudara.


Waktu (menit) Aktivitas Belajar Mengajar Keterangan20 menit Introduksi pada kelas besar (tdd 45

mahasiswa)- Penjelasan narasumber tentang

pemeriksaan fisik payudara(10 menit)- Pemutaran film tentang cara

anamnesis gangguan genitourinari (5menit)

- Tanya jawab singkat hal yangbelum jelas dari penjelasan da filmyang diputar (5 menit)

Nara sumber

10 menit Demonstrasi oleh narasumber Instruktur dan mahasiswamemperlihatkan tata cara pemeriksaanpayudara.

Narasumber

20 – 30 menit Coaching : Mahasiswa melakukansimulasi secara bergantian (2-3mahasiswa) dengan dibimbing olehinstruktur.

Instruktur /Mahasiswa

90 menit Self Practice : Mahasiswa melakukan

sendiri secara bergantian.Sehingga total waktu yang dibutuhkan 90menit (tergantung jumlah mahasiswa)

Instruktur/Mahasiswa

IV. SARANA DAN ALAT YANG DIBUTUHKAN

1. Meja 1 buah + alat tulis, kertas (ceklis)2. Kursi 3 buah3. Jangka sorong4. Manekin payudara

46



Penilaian kinerja pada setiap langkah/tugas dengan menggunakan skala penilaian di bawahini:

0: Tidak dilakukan.

1: Mememerlukan perbaikan: langkah atau tugas dikerjakan secara tidak benar, atau dalamurutan yang salah atau terabaikan.

2: Dikerjakan secara kompeten: langkah atau tugas secara benar, dalam urutan yangbenar, walaupun dikerjakan tidak lancar.

V. RUJUKAN

1. Bickley LS, Szilagyi PG. Guide to Physical Examination and History Taking. 9th ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

2. Dixon JM, ABC of breast diseases, international student edition, 3 rd edition BMJPublishing group, 2006.

VI. LEMBAR PENGAMATAN

LANGKAH/TUGAS PENGAMATAN

PEMERIKSAAN PAYUDARA Ya TidakI. Tahap Perkenalan.

1. Menyapa dan memprkenalkan diri dengan pasien /keluarga pasien.

2. Menanyakan identitas penderita3. Informed Consent

II. Tahap Pelaksanaan1. Mohon ijin untuk dilakukan pemeriksaan2. Pasien dibawa kekamar periksa3. Bersama seorang paramedis.4. Membuka seluruh pakaian bagian atas.5. Berada diatas tempat tidur pemeriksaan

Inspeksi6. pasien dalam posisi duduk7. pemeriksa berdiri didepan pasien8. pengamatan payudara dilakukan saat posisi kedua

lengan disamping penderita, diangkat diatas kepala dan

saat kacak pinggang.9. hal hal yang diamati :

- ukuran dan bentuk kedua payudara- warna kulit payudara / luka- adanya benjolan- pemekaran pembuluh darah- tarikan pada kulit- peau de orange- tarikan pada puting- ekzema pada puting / areola

10. benjolan / tanda-tanda radang di aksila11. benjolan di infra / supra klavikula.

Palpasi

A. Payudara1. Posisi pasien berbaring dan pundak diganjal bantal

kecil dengan kedua lengan berada diatas kepala.2. Pemeriksa berada disisi kanan pasien dan didampingi

47



seorang paramedis.3. Palpasi menggunakan kedua tangan bagian volar,

distal digiti 2,3 & 4.4. Palpasi harus mencakup 5 regio payudara, dapat

sirkular, radial dan bertahap.

5. Yang diperhatikan, adanya massa / benjolan :- lokasi, konsistensi, permukaan ,batas / margin,

pergerakan / mobilitas, adanya nyeri dan ukurandiameter terpanjang dalam mm denganmenggunakan jangka sorong.

6. Pada daerah subareola perlu diamati apa ada keluar cairan dari puting , warna dan bau.

B. Kelenjar aksila.1. Posisi pasien duduk.2. Pemeriksa berdiri didepan pasien3. Lengan kanan pemeriksa menopang lengan kakan

pasien dan tangan kiri pemeriksa melakukan palpasipada aksila kiri, demikian sebaliknya.

4. Hal yang diamati, adanya pembesaran kelenjar getahbening , satu atau lebih, konglumerasi, nyeri.

C. Infra / supra klavikula.a. Pasien dalam posisi duduk.b. Pemeriksa berdiri dibelakangc. Mengunakan kedua tangan pada daerah yang

berbeda.d. Hal yang diamati apa ada teraba pembesaran

kelenjar getah bening.

Dokumentasi hal-hal yang ditemukan, menyimpulkan danmenjelaskan kemungkinan penyakit pasien dan anjuranselanjutnya.

Catatan : Ya = Mahasiswa MelakukanTidak = Mahasiswa Tidak melakukan

Documents

MODUL GIS Instruktur