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P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
1
Internationaler Schmerzkurs
Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen –
Besonderheiten und aktuelle Konzepte
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
2
P.A.I.N. –Interaktiver Fortbildungs-Workshop
Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen -
Besonderheiten und aktuelle KonzepteWissenschaftliche Hintergründe
Aktuelle medikamentöse Optionen
Behandlungskonzepte im ambulanten Setting
Ausführliche Diskussion mehrerer Patientenkasuistiken
Interaktive Herangehensweise / Workshop
Basis: P.A.I.N.-Internationaler Schmerzkurs
Moderator / Wissenschaftlicher Gesprächspartner: ……
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Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen – Besonderheiten und aktuelle Konzepte
Workshop Teil I
Begrüßung & Einführung in die Thematik
Die wissenschaftlichen GrundlagenNeuropathischer Schmerz:Charakteristika - Physiologie - Diagnostik
Systematische neurologische Unter-suchungen bei neuropath. Schmerzen
Schmerztherapie bei neuropathischen Schmerzen
Mechanismen- & leitlinienorientierte Therapie
Schmerztherapie beim akuten Zoster
Schmerztherapie bei der PZN
Pharmakol. Grundlagen der Koanalgetika
Aktuelle lokale Therapieoptionen
Workshop Teil II
Mechanismen- und leitlinienorientierte Schmerztherapie bei verschiedenen neuropathischen Schmerzsyndromen
Schmerztherapie bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie
Schmerztherapie bei CRPS I
Schmerztherapie bei posttraumat. Neuralgie
- TENS als lokale Therapieoption
Schmerztherapie bei Mixed Pain (Z.n.Nukleotomie)
- Opioid-Einsatz bei neuropath. Schmerzen
Zusammenfassung der erarbeiteten Themen
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Was hilft, um eine Koniophobie zu verhindern?Eine Antwort möglich!
1) Viel Schlaf2) Kleidung mit Reißverschlüssen tragen3) Enge Räume meiden4) Regelmäßig Staub wischen5) Wasser fern bleiben
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0
Was hilft, um eine Koniophobie zu verhindern? Eine Antwort möglich!
0%
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0% 1) Viel Schlaf
2) Kleidung mitReißverschlüssen
tragen
3) Enge Räume meiden
4) Regelmäßig Staubwischen
5) Wasser fern bleiben
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Ein paar mehr oder weniger bekannte Phobien sind …
Kopophobie = Angst vor Ermüdung
Koumpounophobie = Angst vor Knöpfen
Klaustrophobie = Angst vor engen Räumen
Koniophobie = Angst vor Staub
Kymophobie = Angst vor Wellen
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Welche Aussage trifft n i c h t zu? Eine Antwort möglich!
1) Neuropathische Schmierzen können einschießend sein2) Neuropathische Schmerzen treten kontinuierlich auf3) Neuropathische Schmerzen treten nie symmetrisch auf4) Neuropathische Schmerzen können mit dem Verlust der
Sensorik verbunden sein5) Wasser fern bleiben
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Welche Aussage trifft n i c h t zu? Eine Antwort möglich!
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0% 1) Neuropathische Schmierzen können
einschießend sein
2) Neuropathische Schmerzen tretenkontinuierlich auf
3) Neuropathische Schmerzen treten niesymmetrisch auf
4) Neuropathische Schmerzen können mit demVerlust der Sensorik verbunden sein
5) Wasser fern bleiben
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Welche sind für Sie persönlich die drei wichtigsten Substanzen zur systemischen Langzeitbehandlung neuropathischer Schmerzen?
1) Amitryptilin2) Duloxetin3) Carbamazepin4) Gabapentin5) Pregabalin6) Lamotrigin7) Benzodiazepin8) NMDA-Antagonisten9) Opioide
0
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Welche sind für Sie persönlich die drei wichtigsten Substanzen zur systemischen Langzeitbehandlung neuropathischer Schmerzen?
0%
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0%
0%
1) Amitryptilin
2) Duloxetin
3) Carbamazepin
4) Gabapentin
5) Pregabalin
6) Lamotrigin
7) Benzodiazepin
8) NMDA-Antagonisten
9) Opioide
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Neuropathische Schmerzsyndrome- Beispiele -
Neuralgie
Phantom-schmerz
Postzoster-Neuralgie
CRPS I(Morbus Sudeck)
Plexus-neuropathie
Deafferenzierungs-schmerz
Thalamusschmerz
Trigeminus-neuralgie
Radikulopathie
Polyneuropathien (Diabetische, alkohol-toxische,…)
CRPS II(Kausalgie)
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Neuropathische Schmerzen -Charakteristika
SymptomeBrennende / stechende / drückende Schmerzen
Anfallsartig, einschießende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome, z.B.
Hyp-/Hyperästhesie
Parästhesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl. autonome Begleitsymptome
LokalisationIm Versorgungsgebiet der betroffenen nervalenStrukturen
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Definitionen
Hyp-/HyperästhesieHerabgesetzte/gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber taktilen ReizenParästhesieEine Missempfindung, z.B. Kribbeln oder taubes Gefühl in Händen oder BeinenDysästhesieAbnorme Sensationen mit unangenehmem CharakterHyperalgesieGesteigerte Schmerzempfindlichkeit auf einen schmerzhaften ReizAllodynieSchmerzempfindung schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter Berührung, Wärme- oder Kälteapplikation
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Von der Anamnese zur Therapie
Vorgehen
Exakte Schmerzanamnese
Erfassung und Analyse der individuellen Pathomechanismen (Neurologe?)
Therapiekonzepte unter Berücksichtigung der individuellen Pathomechanismen
Kausale Therapie – wenn möglich
Symptomatische Schmerztherapie
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Leitfaden für die klinische Untersuchung bei Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Gilron, Watson, Moulin et al. 2006
Schmerz-Anamnese
KörperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
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Leitfaden für die klinische Untersuchung bei Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Gilron, Watson, Moulin et al. 2006
Schmerzstärke
Schmerzbeschreibungen(brennend / stechend, einschießend, allodynisch,…)
Nicht schmerzhafte Empfindungen (Jucken, Kribbeln, …)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeinträchtigungen (Schlaf, Selbstversorgung, Sexualität, ..)
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente, Dosierungen, usw.)
Substanzmissbrauch (Alkohol/Medikamente etc.)
Schmerz-Anamnese
KörperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
Animiert!
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Leitfaden für die klinische Untersuchung bei Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Gilron, Watson, Moulin et al. 2006
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwäche, Schwäche aufgrund von Schmerzen
MuskelreflexeUntersuchung der Sensorik / QST
Leichte Berührung, Pin-Prick, Vibration, Propriozeption, ….Dynamische / Thermische AllodyniePin-Prick-HyperalgesieNervendehnungsschmerzSuche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulärer Schmerz?)
Untersuchung der HautTemperatur, Farbe, Schwitzverhalten, HaarwachstumInspektion und Suche nach Narben bzw. abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)Ulzerationen / Durchblutungsstörungen
Spezial-Untersuchung
Schmerz-Anamnese
KörperlicheUntersuchung
Animiert!
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Leitfaden für die klinische Untersuchung bei Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Gilron, Watson, Moulin et al. 2006
Bildgebende Verfahren: CT / MRT (z.B. Diagnose bei BSV, Tumorinfiltration,…)
EMG (Elektromyographie) u. NLG (Nervenleitgeschwindigkeit)
Drei Phasen Skelettszintigramm (z.B. bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen/Tests:Diabetes-Screening, evtl. Glukosetoleranztest
Schilddrüsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
CD4-T-Lymphozytenzählung, Anti-Borrelien-Titer
KörperlicheUntersuchung
Schmerz-Anamnese
Spezial-Untersuchung
Animiert!
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Welche der folgenden Aussagen treffen n i c h t zu? Mehrfachantworten möglich!
1) Dermale Effloreszenzen bei akutem Herpes Zoster treten im Thorax- und Abdomnialbereich streng segmental auf
2) Akuter Herpes Zoster kommt nicht im Gesicht vor3) Akuter Herpes Zoster tritt gewöhnlich bei älteren und
immungeschwächten Patienten auf4) Ein akuter Herpes Zoster kommt bei Kindern unter 6 Jahren
nicht vor5) Eine Post-Zoster-Neuralgie tritt gewöhnlich bei älteren
Patienten auf
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Welche der folgenden Aussagen treffen n i c h t zu? Mehrfachantworten möglich!
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0% 1) Dermale Effloreszenzen bei akutem HerpesZoster treten im Thorax- und Abdomnialbereich
streng segmental auf
2) Akuter Herpes Zoster kommt nicht im Gesichtvor
3) Akuter Herpes Zoster tritt gewöhnlich beiälteren und immungeschwächten Patienten auf
4) Ein akuter Herpes Zoster kommt bei Kindernunter 6 Jahren nicht vor
5) Eine Post-Zoster-Neuralgie tritt gewöhnlichbei älteren Patienten auf
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Welche der Folgenden Aussagen treffen zu? Mehrfachantworten möglich!
1) Eine frühe antivirale Therapie kann die Häufigkeit der Post-Zoster-Neuralgie senken
2) Opioide sind bei Post-Zoster-Neuralgie nicht wirksam3) Die topische Applikation von Lokalanästhetika ist zur
Behandlung der Allodynie bei Post-Zosta-Neuralgie indiziert4) TENS ist bei Post-Zoster-Neuralgie aufgrund der bestehenden
Allodynie kontraindiziert
0
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0
Welche der Folgenden Aussagen treffen zu? Mehrfachantworten möglich!
0%
0%
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0% 1) Eine frühe antivirale Therapie kann die
Häufigkeit der Post-Zoster-Neuralgie senken
2) Opioide sind bei Post-Zoster-Neuralgie nichtwirksam
3) Die topische Applikation von Lokalanästhetikaist zur Behandlung der Allodynie bei Post-Zosta-
Neuralgie indiziert
4) TENS ist bei Post-Zoster-Neuralgie aufgrundder bestehenden Allodynie kontraindiziert
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Fallinfo 1: Frau E.
78 Jahre, 172 cm, 70 kg, verheiratet
Sorge um den Gesundheitszustand ihres Mannes:84 Jahre, insulinpflichtiger Diabetes mell. mit Retinopathieund zunehmender Erblindung / Herzinfarkt
Z.n. Hüft-TEP rechts 2002, links 02/2003
Herz-Rhythmusstörungen (gelegentliche Extra-Systolen)
Medikation:ASS 100 mg
Multi-Vitaminpräparat
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Fallinfo 2: Frau E.
Aktuelle Situation 01-2006:
Seit 3 Tagen stärkste Schmerzen TH 4/5 (NRS 7, gelegentlich 9)
Frau E. beschreibt Schmerzen „als heiß und beißend unter der Haut“
Seit einem Tag zusätzlich Effloreszenzen im Schmerzgebiet
Subjektives Krankheitsgefühl
Allgemeine Schwäche
Diagnose: Akuter Herpes Zoster
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Gruppen-Arbeit
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Eine mögliche
Auswertung
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Welches Virustatikum setzen Sie bevorzugt ein? Mehrfachantworten möglich!
1) Brivudin 125 mg - 1 x / d für 7 Tage
2) Aciclovir 5 x 800 mg für 7 Tage
3) Famciclovir 3 x 250 mg für 7 Tage
4) Valaciclovir 3 x 1000 mg für 7 Tage
5) Aciclovir v. 3 x 5 - 10 mg / kg für 7 Tage
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Welches Virustatikum setzen Sie bevorzugt ein? Mehrfachantworten möglich!
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0% 1) Brivudin 125 mg - 1
x / d für 7 Tage
2) Aciclovir 5 x 800 mgfür 7 Tage
3) Famciclovir 3 x 250mg für 7 Tage
4) Valaciclovir 3 x 1000mg für 7 Tage
5) Aciclovir v. 3 x 5 -10 mg / kg für 7 Tage
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Gruppen-Arbeit
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Eine mögliche
Auswertung
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Welches Analgetikum setzen Sie in diesem Fall ein? Mehrfachantworten möglich!
1) Ibuprofen 600 mg bei Bedarf2) Tramadol 50 mg bei Bedarf3) Tramadol ret. 3 x 100 mg4) Amitriptylin 3 x 25 mg5) Gabapentin 3 x 300 mg6) Pregabalin 3 x 25 mg7) Starkes Opioid8) Sonstiges
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Welches Analgetikum setzen Sie in diesem Fall ein? Mehrfachantworten möglich!
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0% 1) Ibuprofen 600 mg bei Bedarf
2) Tramadol 50 mg bei Bedarf
3) Tramadol ret. 3 x 100 mg
4) Amitriptylin 3 x 25 mg
5) Gabapentin 3 x 300 mg
6) Pregabalin 3 x 25 mg
7) Starkes Opioid
8) Sonstiges
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Herpes Zoster –Neurodermale Infektionskrankheit
DNA-Virus: Herpes virus varicellae
Erstinfektion: Windpocken
Latenz in Ganglienzellen
Reaktivierung
Hauteffloreszenzen Schmerz
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Herpes Zoster –Segmentale Verteilung
Diffus
Zervikal
Lumbosakral
Kranial
Thorakal
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Akuter Herpes Zoster –Therapieziele
Beschleunigte Abheilung der Hauteffloreszenzen
Verhinderung von Komplikationen
Gute Schmerzlinderung
Prävention der Postzoster-Neuralgie
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Akuter Herpes Zoster –Therapieschema
1. Frühestmöglicher Einsatz von VirustatikaAciclovir 5 x 800 mg für 7 TageAciclovir i.v. 3 x 5-10 mg/kg für 7 TageFamciclovir 3 x 250 mg für 7 TageValaciclovir 3 x 1000 mg für 7 TageBrivudin* 1 x 125 mg für 7 Tage
2. Lokale Therapie: Pasta zinci, Lokalanästhetika, Kühlung, …3. Analgetika nach Stufenschema (einschl. Opioide)4. Antidepressiva (Amitriptylin)5. Nerven- oder Sympatikusblockaden mit Lokalanästhetika
* - nicht in Verbindung mit 5 - FU
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Fallinfo 3: Frau E.
Therapie des Hausarztes:
Aciclovir 5 x 800 mg über 7 Tage
Tramadol ret. 2 x 100 mg
bei Bedarf Metamizol 20 Tropfen
Anaesthesulf® lokal
3 Interkostalblockaden mit LA
Aktuelle Schmerzwerte: NRS 3, gelegentlich 5
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Postzoster-Neuralgie
Symptome, z.B.:
Dauerschmerzen
Einschießende Schmerzen
Dynamisch mechanische Allodynie (bei ca. 70%)
Hitzeüberempfindlichkeit
Definition:
Persistierende bzw. wieder auftretende Schmerzen nach
Abheilung der Effloreszenzen
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Postzoster-Neuralgie –Risikofaktoren
Alter
Schmerzintensität bei akutem Herpes Zoster
Kutane Effloreszenzen
Sensorische Dysfunktion während akutem Herpes Zoster
Schmerzhaftes Prodromalstadium
Fieber > 38°C
Psychosoziale Faktoren
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Postzoster-Neuralgie –Präventionsstudie
Impfung von 38.546 Personen, älter als 60 Jahre mit VZV-
Impfstoff
Doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie
Beobachtungsdauer im Mittel 3,5 Jahre
Primärer Endpunkt: Beeinträchtigung durch Herpes Zoster
Inzidenz, Schwere und Dauer der akuten Erkrankung
Sekundärer Endpunkt: Inzidenz der Postzoster-Neuralgie
Oxman et al: NEJM 2005 (22) 352:2271-2284
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Was schätzen Sie? Um wieviel % kann die Inzidenz einer PZN durch die Impfung reduziert werden?
A) 0%B) 10%C) 20%D) 30%E) 40%F) 50%G) 60%H) 70%I) 80%J) 90%K) 100%
0
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
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Was schätzen Sie? Um wieviel % kann die Inzidenz einer PZN durch die Impfung reduziert werden?
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J) 90%
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Postzoster-Neuralgie –Präventionsstudie
Oxman et al: NEJM 2005 (22) 352:2271-2284
38.546Personen
957Erkrankungen mit
Herpes Zoster315 642
107Patienten mit PZN
27 80
Reduktion der Inzidenz von Herpes Zoster um 51,3%
Reduktion der Inzidenz der Postzoster-Neuralgie um 66,5%
Verum-Gruppe Placebo-Gruppe
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
45
Impfung in Deutschland?
In Deutschland ist mit dem Impfstoff (Zostavax®)
im Laufe des Jahres 2008 zu rechnen
Voraussichtliche Zulassung: in erster Linie für
Menschen ab 60 Jahre
Preis in USA: 152,50 Dollar
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
46
Postzoster-Neuralgie – Prävention
Es gibt kein Medikament / Verfahren, das eine Postzoster-Neuralgie sicher verhindert.
Eine optimale Akutschmerztherapie ist immer indiziert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
47
Fallinfo 4: Frau E.Aktuelle Situation – 04-2006:
Patientin hat Schmerzmedikation nach Abklingen der akuten Beschwerden (02/2006) abgesetzt, trotz Schmerzwert NRS 2/5Nun Schmerzverstärkung – rechts thorakal
- Dauerschmerzen an der vorderen Thoraxwand bis fast zum Rippenbogen reichend, etwa eine Handtellerfläche groß
- Brennender Schmerzcharakter mit Allodynie- Schmerzintensität: NRS durchschnittlich 4, max. 7- Wärmebehandlung führt zur Schmerzverstärkung- Der Schlaf sei nicht gestört, der Schmerz träte allerdings
sofort nach dem Aufstehen auf
Röntgen und EKG ohne Befund
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
48
Wie hätten Sie diese Patientin mit vermuteter PZN 2006 nicht medikamentös bzw. lokal behandelt?
1) Nadel-Akupunktur2) Laser-Akupunktur3) TENS-Behandlung4) Kompressionsverband5) Capsaicin-Salbe6) Lokale Infiltrationen mit LA7) Sonstiges
0
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
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0
Wie hätten Sie diese Patientin mit vermuteter PZN 2006 nicht medikamentös bzw. lokal behandelt?
0%
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0% 1) Nadel-Akupunktur
2) Laser-Akupunktur
3) TENS-Behandlung
4)Kompressionsverband
5) Capsaicin-Salbe
6) Lokale Infiltrationenmit LA
7) Sonstiges
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
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Welches Antidepressivum oder Antikonvulsivum würden Sie heute für diese Patientin als erstes einsetzen? Eine Antwort möglich!
1) Amitriptylin2) Carbamazepin3) Duloxetin4) Gabapentin5) Mirtazapin6) Nortriptylin7) Pregabalin8) Sonstiges
0
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
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0
Welches Antidepressivum oder Antikonvulsivum würden Sie heute für diese Patientin als erstes einsetzen? Eine Antwort möglich!
0%
0%
0%
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0%
0%
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0% 1) Amitriptylin
2) Carbamazepin
3) Duloxetin
4) Gabapentin
5) Mirtazapin
6) Nortriptylin
7) Pregabalin
8) Sonstiges
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
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Fallinfo 5: Frau E.
Nicht medikamentöse Therapie zwischen 04/2006 und 08/2006:
10 x Akupunktur
Lokale Lasertherapie
TENS-Behandlung kontralateral
Capsaicin-Salbe - nicht toleriert
Lokale Behandlung mit Heublumenkissen
Alles ohne länger anhaltenden Erfolg, z.T. schmerzverstärkend!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
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Fallinfo 6: Frau E.
Medikamentöse Therapie zwischen 04/2006 und 08/2006:
Amitriptylin 50 mg – für 4 Wochen, dann wegen Nebenwirkungen abgesetzt (vermehrt Herzrhythmus-Störungen)
Carbamazepin 600 mg – für 8 Wochen - ohne Erfolg
Danach:
Mirtazapin 15 mg - nicht weiter gesteigert
Gabapentin 3 x 300 mg – bei höherer Dosis starke Sedierung
Metamizol 2-3 mal 1g pro Tag
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
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Antidepressiva in der Schmerztherapie (Stand 2008)
Substanz Handelsname(Beispiel®)
Klassifikation Zulassung zur Schmerz-
therapie
Dosierung(AD = Anfangsdosierung)
Amitriptylin Saroten® TZA 50-150 mg - AD: 1x10 mg
Clomipramin Anafranil® TZA 32,5-150 mg - AD: 1x10 mg
Doxepin Aponal® TZA 25-150 mg - AD: 1x25 mg
Duloxetin Cymbalta® SNRI 60 mg - AD: 1x60 mg
Imipramin Tofranil® TZA 25-150 mg - AD: 1x25 mg
Mirtazapin Remergil® NaSSA 15-45 mg - AD: 1x15 mg
Venlafaxin Trevilor® SNRI 75-150 mg - AD: 1x75 mg
mod. nach Sarholz M, Assion HJ. (2005) Arzneimitteltherapie 23 (7): 213-217
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges AntidepressivumNARI = Selektiver Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
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Trizyklische Antidepressiva
Nicht-selektive NA- und Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
Spezifische Wirkmechanismen von TZA‘sAnticholinerge Effekte Blockade α-adrenerger RezeptorenAntihistaminerge EffekteWiederaufnahme-Hemmung von DopaminEffekte auf GABA-B und AdenosinBlockade von K+-, Ca2+-, Na+-Kanälen und NMDA-Rezeptoren
Amitriptylin
Nortriptylin
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
56
Trizyklische Antidepressiva
Nicht-selektive NA- und Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
Nebenwirkungen von TZA‘sAnticholinerge Effekte (Amitriptylin > Nortriptylin)
- Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Mydriasis (Glaukomanfall!), Miktionsstörungen, Tachykardie
Alpha-1-adrenerge Effekte- Orthostatische Dysregulation, Hypotension, Synkopen
Sedierung, Schläfrigkeit (H1-Rezeptorblockade!) AV-Überleitungsstörung, Arrhythmien, QT-VerlängerungGewichtszunahme (5-HT2A-Rezeptoren)Sexuelle Störungen
Amitriptylin
Nortriptylin
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
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SNRI‘s
Nebenwirkungen von SNRI‘s
Gastrointestinale Störungen: Übelkeit, Diarrhoe
- erhöhte gastrointestinale Serotonin-Konzentration!
Kopfschmerzen
Sexualstörungen
z.B. Duloxetin
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
58
SSRI‘s
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
sind schmerztherapeutisch weniger effektiv als
Serotonin-Noradrenalin Wiederaufnahme-Hemmer
R. Kishore-Kumar et al., Pain 37 (1989) 223-227C.P.N. Watson et al., Pain 23 (1985) 387-394
z.B. Citalopram
z.B. Duloxetin
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
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Fallinfo 7: Frau E.
Patientin hat unter der bisherigen Therapie
Mirtazapin 15 mg
Gabapentin 3 x 300 mg
Metamizol 2 -3 mal 1 g pro Tag
erneut starke Schmerzen – NRS 5, max. 9
Weiterhin Berührungsempfindlichkeit im betroffenen Dermatom
Hausarzt empfiehlt Vorstellung beim Schmerztherapeut
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
60
Fallinfo 8: Frau E.
Psychometrische Befunde beim Schmerztherapeuten:
Depressivität (ADS): überdurchschnittlich
Subjektive schmerzbezogene Beeinträchtigung (PDI): durchschnittlich
Gesundheitsbezogene Lebenszufriedenheit (SF-36):
körperliche u. psychische Summenskala unterdurchschnittlich
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
61
Fallinfo 9: Frau E.
QST (Quantitativ sensorische Testung):
Stark erhöhte taktile
Detektionsschwelle
sowie Allodynie auf
der betroffenen
Seite im Vergleich
zur Kontrollseite.
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
62
QST –Quantitative sensorische TestungBestimmung der Wahrnehmung von
Temperaturänderungen: Kälte / Wärme
Schmerzschwellen- Kälte- und Hitzeschmerz
- Druckempfindlichkeit
Schmerzintensität nach - Einzelreiz und
- Reizserien (10 Reize/min, 3°> Hitzeschmerzschwelle)
Video: QST-quantitativ-sensorische Testung.avi
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
63
QST –Quantitative sensorische Testung
Kälte- und Wärme-Schwellen Kälte- und Hitze-
Schmerzschwellen
Ausgangs-wert 32°C
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
64
Tipps für den Hausarzt
Bestimmung von
Temperaturempfinden- Kälte / Wärme
Pin-Prick-Hyperalgesie
Allodynie
Vibrationsempfinden
Einfache Untersuchungshilfen:
Reagenzglas mit kaltem / warmen Wasser
Zahnstocher
Wattebausch / Q-TipFilzstift (Abgrenzung des Allodynie / Hyperalgesiefläche)
Stimmgabel
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
65
Klinische Symptome und mögliche pathophysiologische Veränderungen bei
Post-Zoster-Neuralgie
Einseitiger Schmerz
Sensibilitätsverlust oder Allodynie im Areal des vorherigen akuten Zosters
Sensibilisierung von unmyelinisierten Nozizeptoren(irritable Nozizeptoren)
Demyelinisierung und Axonverlust
Atrophie im Hinterhornbereich mit Degeneration von Schmerzhemmsystemen
Fibrosierung
Small und large fiber Deafferenzierung mit Verlust der Sensorik, Schmerz und Allodynie
Klinische Symptome
Mögliche patho-physiologische Veränderungen
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
66
SchmerzC-Faser
Aβ-Faser
Ber
ühru
ng
peripher
zentral
Periphere Sensibilisierung
Pathogenese des Postzoster-SchmerzesEine mögliche Schmerzursache:
Nozizeptorsensibilisierung („Irritabler Nozizeptor“)
Animiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
67
Pathogenese des Postzoster-Schmerzes
Schmerz
C-Faser
A-β-Faser
Ber
ühru
ng
WDR-Neuron („wide dynamic range neuron“)
Eine mögliche Schmerzursache:C-Faserdegeneration Zentrale Sensibilisierung:
Berührung Schmerz
C-Faserdegeneration
Animiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
68
Pathophysiologie: Zentrale Sensibilisierung
Schmerz C-Faser
A-β-Faser
Ber
ühru
ng
WDR-Neuron („wide dynamic range neuron“)
Schmerz Verstärkter Schmerz (Hyperalgesie)
Berührung Schmerz (Allodynie)
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
69
Fallinfo 10: Frau E.
Zur Erinnerung:
Medikamentöse Therapie bei Überweisung zum Schmerztherapeuten:
Mirtazapin 15 mg
Gabapentin 3 x 300 mg –- bei höherer Dosis starke Sedierung
Metamizol 2-3 mal 1 g pro Tag
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
70
Wie würden Sie die systematische Medikation verändern? Mehrfachantworten möglich!
1) Erhöhung von Mirtazapin bis auf 45 mg
2) Gabapentin absetzen und Umstellung auf Pregabalin auf 2 x 75 mg
3) Gabapentin absetzen und Umstellung auf Pregabalin auf 2 x 150 mg
4) Gabapentin absetzen und Einstellung auf ein Opioid
5) Sonstiges
0
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
71
0
Wie würden Sie die systematische Medikation verändern? Mehrfachantworten möglich!
0%
0%
0%
0%
0% 1) Erhöhung von Mirtazapin bis auf 45 mg
2) Gabapentin absetzen und Umstellung aufPregabalin auf 2 x 75 mg
3) Gabapentin absetzen und Umstellung aufPregabalin auf 2 x 150 mg
4) Gabapentin absetzen und Einstellung auf einOpioid
5) Sonstiges
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
72
Antikonvulsiva
Carbamazepin / Oxcarbazepin
Gabapentin / Pregabalin
Valproinsäure
Topiramat
Lamotrigin
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
73
Gabapentin
Pregabalin
Wirkung:Ligand der Ca2+-Kanal α2δ UntereinheitFreisetzung exzitatorischerNeurotransmitter ↓
Nebenwirkungen:Benommenheit, MüdigkeitGewichtszunahme (Appetitsteigerung)Kumulation bei NiereninsuffizienzTremor, AtaxieDoppelbilder, KopfschmerzenObstipationÖdemeLeukozytopenie
Antikonvulsiva
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
74
Carbamazepin
Nebenwirkungen:Benommenheit, MüdigkeitÜbelkeit, ErbrechenRhythmusstörungenDoppelbilderPruritusBlutbildveränderungen(Leukopenie/-zytose, Agranulozytose, Thrombozytopenie)
Enzyminduktion in der Leber
Wirkung:exzitatorische Neurotransmission durch Blockade von Ca2+- und Na+-Kanälen ↓inhibitorische Neurotransmission ↑
Antikonvulsiva
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
75
Dosierungen
Carbamazepin
Initialdosis 100 - 200 mg
Dosistitration 100 - 200 mg
Maximaldosis 800 – 1200 mg
Enzyminduktor von CYP3A4
Interaktion mit Hormonen,
Steroiden, Theophyllinen
GabapentinInitialdosis 300 mg/Tag Maximaldosis 2400 – 3600 mg/TagIndividuelle Dosistitration!
Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
PregabalinInitialdosis 150 mg/Tag Maximaldosis 600 mg/TagIndividuelle Dosistitration!
Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
76
Postzoster-Neuralgie –Topische Therapie
Lidocain-Hydrogelpflaster
Capsaicin topisch ?
Lokaler Schutz (z.B. Tegaderm®)
TENS (kontralateral)
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
77
Was spricht für den Einsatz eines Lidocain-Hydrogelpflasters?
1) Gute Wirkung auf neuropathische Schmerzen2) Wird in Leitlinien empfohlen3) Patientin leidet an Allodynie4) Keine systemischen Nebenwirkungen5) Keinen Einfluß auf Herzrhythmus-Störungen6) Kühlender Effekt bei Brenn-Schmerzen7) Gute Schutzfunktion für das berührungsempfindliche (allodynische)
Areal8) Bisher keine eigenen Erfahrungen9) Sonstiges
0
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
78
0
Was spricht für den Einsatz eines Lidocain-Hydrogelpflasters?
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0% 1) Gute Wirkung auf neuropathische Schmerzen
2) Wird in Leitlinien empfohlen
3) Patientin leidet an Allodynie
4) Keine systemischen Nebenwirkungen
5) Keinen Einfluß auf Herzrhythmus-Störungen
6) Kühlender Effekt bei Brenn-Schmerzen
7) Gute Schutzfunktion für dasberührungsempfindliche (allodynische) Areal
8) Bisher keine eigenen Erfahrungen
9) Sonstiges
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
79
Fallinfo 11: Frau E.
Therapie des Schmerztherapeuten zwischen 09/2006 und 10/2006:
Gabapentin abgesetzt
Umstellung auf Pregabalin 2 x 150 mg
höhere Dosierung nicht toleriert
Mirtazapin 15 mg - beibehalten
Metamizol Tropfen 1 g – bei Bedarf
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
80
Fallinfo 12: Frau E.
Damit leichte Reduktion des Dauerschmerzes –Allodynie weiterhin sehr belastend
Daraufhin Einsatz vom Lidocain-Hydrogelpflaster
Dieses war zu diesem Zeitpunkt noch nicht zugelassen, deswegen …
bezogen über Auslandsapotheke
mit Ausnahmegenehmigung der Krankenkasse.
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
81
Lidocain-Hydrogelpflaster (5%)
Versatis® ist seit 02/2008 in Deutschland für die
Linderung der Symptome von neuropathischen
Schmerzen nach Herpes-Zoster-Infektion (PZN)
zugelassen
Das 10x14 cm große Pflaster enthält 700 mg Lidocain
Resorption von 3±2% des Lidocains
Anwendungsempfehlung:
1 x täglich - 12 Stunden – bis zu 3 Pflaster
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
82
Wirkmechanismus des Lidocain-Hydrogelpflasters
Vlies als mechanischer Schutz der überempfindlichen HautHydrogel mit kühlendem EffektLidocain mit schmerzlindernder Wirkung
Mechanismus:- Blockade der spannungsabhängigen Natriumkanäle der
Nervenfasen in den unteren Hautschichten- Analgesie – kein Taubheitsgefühl
Erklärungsmodelle: Differenzialblockade der schmerzleitenden Aδ- und C-Fasern ohne Blockade der dicken Nervenfasern (Aα, Aβ-Fasern)
Verminderung der zentralen Sensibilisierung
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
8383
*
********
******
* **
Ver
ände
rung
auf
der
VA
S (m
m) 5
0 0,5 2 4 6 9 12Zeit nach Applikation (Stunden)
0
-5
-10
-15
Placebo-PflasterVersatis®
[1] Rowbotham MC et al. Pain. 1996;65:39-44.
* p <0,001 bisp=0,038 vs. Placebo-Pflaster
** p=0,0001 bis p=0,021 vs. BeobachtungN=35
Schnelle Schmerzlinderung (Abb. nach [1])
Lidocain-Hydrogelpflaster: Wirkeintritt Animiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
8484
VAS
-Mes
sung 100
Beginn 12 26 42 52 WochenN=48 N=48 N=46 N=47 N=45
9080
50
0
7060
40
102030
[1] Baron R et al.: Long-term efficacy, safety and quality of life with lidocaine 5% medicated plaster in post-herpetic neuralgia. Publiziert als Poster Nr. 787 beim EFIC 2006.
Lidocain-Hydrogelpflaster: Wirkung im Zeitverlauf
Patienten, die eine 12-monatige Behandlung abgeschlossen haben und an mindestens einer Sicherheitsuntersuchung teilgenommen haben.
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
85
Lidocainplasmakonzentrationen (LPK) bei Verwendung mehrerer Pflaster
3 Pflaster 12 h/d über mehrere Wochen – LPK= 0,13 µg/mlLidoderm® (lidocaine patch 5%) prescribing information.Chadds Ford (PA): Endo Pharmaceuticals Inc. 2000
Die therapeutische LPK für die Behandlung von Herzrhythmusstörungen beträgt 2 - 4 µg/ml
Laurikainen E et al. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1985
4 Pflaster jeweils 18 h/d über 3 Tage höchste gemessene LPK unter Lidoderm® - Therapie = 0,287 µg/ml
Gammaitoni AR et al. Ann Pharmacother. 2002
A) 4 Pflaster über 3 Tage–Pflasterwechsel alle 24h; LPK = 0,186 µg/mlB) 4 Pflaster über 3 Tage–Pflasterwechsel alle 12h; LPK = 0,225 µg/ml
Gammaitoni AR et al. Am J Health Syst Pharm. 2001
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
86
Patientin 24 Jahre
Osteosarkom Grad III mit Destruktion des Os sacrum und Invasion in den Spinalkanal und der Neuroforamina und multiple Metastasen in Femur, Niere, Ovar und Lunge
Extreme Allodynie im Becken- und Fussbereich
Betreuung über 23 Monate mit 2 - 10 Lidoderm®-Pflastern
Nach 2 Monaten mit 10 Lidoderm®-Pflaster 24h/d LPK=0,44 µg/ml
Nach 4 Monaten mit 10 Lidoderm®-Pflaster 24h/d LPK=0,47 µg/ml
Nebenwirkungen: lokale leichte Hautrötungen, keine systemischen NW
Lidocainplasmakonzentrationen(LPK) bei Hochdosistherapie
Wilhelm IR et al J Pain Symptom Manage 30 (3): 203-204
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
87
Fallinfo 13: Frau E.
Beginn der Lidocain-Hydrogelpflaster-Therapie: 10/2006
Berührungsschmerz (Allodynie):vor Therapie: belastend - ausgeprägt
mit Lidocain-Hydrogelpflaster: deutlich reduziert
Weiterhin Dauerschmerzen mit einschießenden Attacken –NRS: durchschnittlich 3, max. 6
Seit Pregabalin-Therapie starke Gewichtszunahme –Patientin wünscht Therapieumstellung
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
88
Wie würden Sie die Medikation verändern? Mehrfachantworten möglich!
1) Pregabalin absetzen und Umstellung auf ein Opioid2) Pregabalin reduzieren und Umstellung auf ein Opioid3) Pregabalin absetzen und erneute Einstellung auf Gabapentin und
zusätzlich Opioid4) Erhöhung von Mirtazapin bis auf 45 mg5) Einsatz eines invasiven Therapieverfahrens6) Sonstiges
0
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
89
0
Wie würden Sie die Medikation verändern? Mehrfachantworten möglich!
0%
0%
0%
0%
0%
0% 1) Pregabalin absetzen und Umstellung auf ein
Opioid
2) Pregabalin reduzieren und Umstellung auf einOpioid
3) Pregabalin absetzen und erneute Einstellungauf Gabapentin und zusätzlich Opioid
4) Erhöhung von Mirtazapin bis auf 45 mg
5) Einsatz eines invasiven Therapieverfahrens
6) Sonstiges
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
90
Fallinfo 14: Frau E.
Aktuelle Medikation (01/2008):
Lidocain-Hydrogelpflaster – 12 bis 16 h/d
Pregabalin 2 x 75 mg/d
Hydromorphon ret. 2 x 4 mg/d
Bei Bedarf Laxantieneinnahme
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
91
Fallinfo 15: Frau E.
Aktuelle Schmerzsituation (01/2008) unter
dieser Therapie:
Allodynie unproblematisch
Dauerschmerz NRS 2
Gelegentlich bei Aufregung Schmerzattacken NRS 6, die sie in Zusammenhang mit ihren psychosozialen Belastungen (zunehmende Erblindung des Ehemanns) sieht.
Sie wünscht derzeit keine Änderung der medikamentösen Therapie.
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
92
Schmerz
Jeder Schmerz ist ein Mosaik,in dem sich
Mechanismus Stärke, Lokalisation zeitliche Besonderheitenemotionale Beeinträchtigungpsychosoziale Situation
zu einem individuellen Bild zusammenfügen.
Die Therapie muss maßgeschneidert sein!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
93
Wirksamkeit verschiedener Substanzenbei peripheren Neuropathien
[1] Adapted from Finnerup NB et al. Pain. 2005;118:289-305.; [2] Dubinsky 2004.; [3] Hempenstall, Nurmikko et al. 2005.; [4] Meier T et al. Pain. 2003; 118:151-8.
Trizyklische AntidepressivaCarbamazepin / Lamotrigin / Phenytoin
Capsaicin
OpioideTramadol
Gabapentin / PregabalinSNRI
Lidocain Hydrogelpflaster(PZN [2, 3]; FNP [4];
Combined NNT)
SSRI
389193
1057
81
150
397
109149
64 40
0 2 4 6 8NNT
10 12
Number Needed to Treat to achieve Pain Relief > 50% [1, 2, 3, 4]
FNP: Fokale neuropathische Schmerzen
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
9494
Dworkin et al. 2003
Finnerup et al. 2005
Attal et al. 2006
Konsensus Empfehlung der IASP / NeuPSIG
Dworkin et al. 2007
Neuropathische Schmerzen:Internationale Empfehlungen
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
95
Diese Behandlungsempfehlungen entstanden 2007 unter Schirmherrschaft der NeuPSIG der IASP inkl. deutscher Experten
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
96
Nervenschmerzen «first-line»-Medikamente
Antidepressiva (TZA; SSNRI)
Calcium-Kanal-Blocker
(Gabapentin; Pregabalin)
Topisches Lidocain
(5%-Lidocain-Hydrogelpflaster)
[1] Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251.
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
97
Nervenschmerzen «second-line»-Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation:
Inadäquate Schmerzlinderung durch alleinige oder
kombinierte Gabe von «first-line»-Medikamenten
[1] Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251.
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
98 [1] *) Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251.
Ausnahme: Opioide - «first-line»-Medikamente
… gemäß internat. Leitlinie* bei folgenden
Indikationen:
Perioden extremer Schmerzverstärkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig, zur zusätzlichen Schmerzlinderung in
der Einstellungsphase der „first-line“-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
99
Nervenschmerzen «third-line»-Medikamente
Antiepileptika(Carbamazepin, Lamotrigin, Oxcarbazepin)
Antidepressiva (Citalopram, Bupropion)
Capsaicin
Dextromethorphan
Mexiletin
[1] Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251.
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
100
Postzoster-NeuralgieZusammenfassung
Therapie lokal
Lidocain-Hydrogelpflaster
Capsaicin topisch?
TENS (kontralateral)
Therapie systemisch
Antidepressiva
Antikonvulsiva
Opioide
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
101101
Zusammenfassung: Mechanismenorientierte Therapie
Postoperative
Neuralgie
KortikosteroideNSAIDSLidocain lokal
Lidocain i.v.Carbamazepin
Gabapentin
OpioideAntidepressiva
NMDA-Antag.Sympathikus-blockaden
Animiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
102
Therapie neuropathischer Schmerzen –Schrittweises Vorgehen
Bei unzureichender Wirkung: Vorstellung beim Schmerzspezialisten(z.B. neuromodulative Verfahren, Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Animiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
103
Schmerzhafte diabetische Neuropathie
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
104
Klinische Symptome und mögliche pathophysiologische Veränderungen bei
Diabetischer Polyneuropathie
Symmetrischer Verlust der Sensibilität und brennende Schmerzen in den Füßen
Parästhesien / Dysästhesien
Hyperglykämie führt zu oxidativem Stress
Demyelinisierung und Axonverlust
…
Klinische Symptome
Mögliche patho-physiologische Veränderungen
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
105
Schmerzhafte Polyneuropathien
ÄtiologieMetabolisch
Diabetes mellitus, Mangelernährung
Toxisch Alkohol, Medikamente
Entzündlich/immunologischParaneoplastischHereditärUnklare Genese
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
106
Häufige Polyneuropathien
Diabetische Polyneuropathie
Häufigste Neuropathie
In Deutschland: 6 – 8 Mio. Diabetiker
Prävalenz: 13% - 54%
Häufig Komorbidität – Differenzialdiagnose
pAVK: 50% nach 25-jähriger Krankheitsdauer
6 – 10% Neuropathien anderer Genese
Basismaßnahme: Optimierung der Stoffwechseleinstellung
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
107
Fallinfo 1: Herr B.
66 Jahre, 75 kg, 168 cm, diab. PolyneuropathieAnamnese:
Diabetes mellitus Typ 2 seit 15 Jahren, seit 4 Jahren insulinpflichtig (HbA1c 7,5%)
Seit mehreren Jahren zunehmende, brennende Schmerzen, in beiden Händen und Füßen; häufig v.a. nachts in Verbindung mit unangenehmem „Kribbeln“ (NRS: 5-7)
Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention (Kreatininclearence: 45 ml/min)
Retinopathia diabetica
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
108
Fallinfo 2: Herr B.
66 Jahre, 75 kg, 168 cm, diab. Polyneuropathie
Vortherapie:
NSAR bedarfsweise
- allenfalls leichte Linderung
Amitriptylin bis 75 mg
- wegen Harnretention bei Prostatahypertrophie abgesetzt
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
109
Welche Medikamente würden Sie in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich!
1) Tramadol2) Niedrig dosiertes starkes Opioid3) Pregabalin4) Gabapentin5) Duloxetin6) Venlafaxin7) Lidocain-Hydrogelpflaster8) Sonstiges
0
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
110
0
Welche Medikamente würden Sie in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich!
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0% 1) Tramadol
2) Niedrig dosiertes starkes Opioid
3) Pregabalin
4) Gabapentin
5) Duloxetin
6) Venlafaxin
7) Lidocain-Hydrogelpflaster
8) Sonstiges
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
111
Fallinfo 3: Herr B.
66 Jahre, 75 kg, 168 cm, diab. Polyneuropathie
Schmerztherapie:
Duloxetin 60 mg/d
Buprenorphin transdermal 5 µg/h
TENS
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
112112
Hart-Gouleau S et al. World Congress on Pain, 2002.
Studie: Lidocain-Hydrogelpflaster bei diabetischer PolyneuropathieZiel
Offene Pilotstudie zur Untersuchung der Wirksamkeit und Verträglichkeit des Lidocain-Hydrogelpflasters bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie nach 3 Wochen täglicher Behandlung
Design3-wöchige, prospektive, offene Studie
PatientenpopulationDiabetiker mit schmerzhafter distaler sensomotorischer Polyneuropathie (≥ 3 Mon.)
und dynamischer Allodynie der unteren Extremitäten (Gruppe 1)
ohne Allodynie (Gruppe 2)
Durchschnittliches tägliches Schmerzrating ≥4 auf einer numerischen Skala und ≥ 2 h/Tag mäßige bis schwere polyneuropathische Schmerzen in den 3 vorherigen Mon.
N=30
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
113 [1] Hart-Gouleau S et al. World Congress on Pain, 2002.
Mitt
lere
Pun
ktza
hl10
Stärkster Durchschnittlicher Schmerz-Schmerz Schmerz linderung†
98
7
0
6
5
1
32
4
Schmerztyp
** **
Studie: Lidocain-Hydrogelpflaster bei diabetischer Polyneuropathie:
Schmerzintensität & Schmerzlinderung
Studienbeginn
Woche 3
* p < 0,0001
** p = 0,0001
N=30
Animiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
114114
Dworkin et al. 2003
Finnerup et al. 2005
Attal et al. 2006Neuropathische Schmerzen:Internationale Empfehlungen
Konsensus Empfehlung der IASP / NeuPSIG
Dworkin et al. 2007
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
115
Diese Behandlungsempfehlungen entstanden 2007 unter Schirmherrschaft der NeuPSIG der IASP incl. deutscher Experten
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
116
Nervenschmerzen «first-line»-Medikamente
Antidepressiva (TZA; SSNRI)
Calcium-Kanal-Blocker
(Gabapentin; Pregabalin)
Topisches Lidocain
(5%-Lidocain-Hydrogelpflaster)
[1] Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251.
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
117
Nervenschmerzen «second-line»-Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation:
Inadäquate Schmerzlinderung durch alleinige oder
kombinierte Gabe von «first-line»-Medikamenten
[1] Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251.
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
118 [1] *) Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251.
Ausnahme: Opioide - «first-line»-Medikamente
… gemäß internat. Leitlinie* bei folgenden
Indikationen:
Perioden extremer Schmerzverstärkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig, zur zusätzlichen Schmerzlinderung in
der Einstellungsphase der „first-line“-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
119
Nervenschmerzen «third-line»-Medikamente
Antiepileptika
(Carbamazepin, Lamotrigin, Oxcarbazepin)
Antidepressiva
(Citalopram, Bupropion)
Capsaicin
Dextromethorphan
Mexiletin
[1] Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251.
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
120
Complexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS)(vormals: Sympathische Reflexdystrophie, M. Sudeck)
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
121
Klinische Symptome und möglichepathophysiologische Veränderungen bei
Akutem CRPS ISchmerzTemperaturAllodynie / HyperalgesieSchwellungBewegungsstörungÖdemVerändertes SchwitzverhaltenVerändertes Hautkolorit
Freisetzung von Entzündungsmediatoren (CGRP)Dysfunktion des autonomen NervensystemsZentrale Veränderungen im KortexPeriphere und zentrale Sensibilisierung
Klinische Symptome
Mögliche patho-physiologische Veränderungen
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
122
Complexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
Klinische Definition:Unter CRPS wird eine Schmerzkrankheit verstanden, die durch das Auftreten von
Spontanschmerzen
Berührungs-/Belastungsschmerzen der Haut und der Gelenke
Autonomen Störungen und
Beeinträchtigungen der Motorik charakterisiert ist
Die Erkrankung manifestiert sich meist in der distalen Extremität
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
123
Complexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
Diagnostik:
Anamnese
Klinische Kriterien!
Nur in Ausnahmefällen und wenn indiziert technische Zusatzuntersuchungen
3-Phasen- Skelettszintigraphie
Röntgen
MRT
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
124
Complexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
DiagnosekriterienVon einem CRPS I kann man ausgehen, wenn folgende Punkte zutreffen:Auftreten nach Trauma: Unfall, OP, viszerales Trauma, selten spontan
Spontanschmerz und / oder Allodynie / Hyperalgesieund nicht auf das Versorgungsgebiet von einzelnen Nerven beschränktund für den Auslöser unverhältnismäßig stark
Ödemund/oder Veränderungen von Hauttemperatur / Hautfarbeund/oder abnormales Schwitzen
Kraftminderung (z.T. schmerzbedingt)und/oder eingeschränkte Beweglichkeitund/oder Tremorund/oder gesteigerte Reflexe an der schmerzhaften Extremität
Keine anderen Ursachen, die Schmerz und Dysfunktion erklären können
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
125
Complexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
DiagnosekriterienVon einem CRPS II kann man ausgehen, wenn die gleichen Symptome wie bei CRPS I vorliegen und eindeutig mit einer Nervenverletzung assoziiert sind.
Differenzialdiagnosen zum CRPS:Verzögerte Wund- und KnochenheilungFunktionsdefizit bei ImmobilisationNervenengpasssyndromGefäßerkrankungen
Animiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
126
Pathogenese des sympathisch-unterhaltenen SchmerzesSympathisch nozizeptive Kopplung
Sch
me r
z
Noradrenalin
C-Faser
Symp.-Faser NA NA
NA
NA
C-Faser NA NA
NANA
präganglionär postganglionär
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
127
Fallinfo 1: Frau R.44 Jahre, Arbeiterin Familienanamnese:
alleinstehend – lebte bis vor kurzem bei den ElternVater und Mutter vor kurzem nach einem Verkehrsunfall verstorben
Weitere Schmerzerkrankung: Migräne seit Kindheit4/2005: Radiusfraktur rechte Hand
Rezidivierende Schmerzen (NRS 3/6) trotz Gipsverband und Analgetikagabe (NSAR)
5/2005: Röntgenkontrolle
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
128
Fallinfo 2: Frau R.
Symptome nach erneuter Reposition 5/2005:Schmerzzunahme (NRS 8/10)
- ziehend, gelegentlich einschießend
Schwellung der Hand / leichte Glanzhaut
Beugehemmung (Faustschluss aktiv nicht möglich)
Pseudo-Neglect-Syndrom („Die Hand gehört mir nicht!“)
Temperaturunterschied re > li 2° C
Diagnose: CRPS I
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
129
Fallinfo 3: Frau R.
Therapie in der Schmerzambulanz:
Kortisontherapie in absteigender Dosierung über 14 Tage
- Startdosis: 80 mg Methylprednisolon
10 Sympathikusblockaden mit Guanethidin
Paracetamol 3 g/d (bei Opioid-Unverträglichkeit)
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
130
Fallinfo 4: Frau R.
Effekt:
Beschwerdebesserung laut Patientin 50% (NRS 3/6)
Schwellung deutlich gebessert
Weiterhin Allodynie
Einschränkung der Fingerbeugung
Nicht arbeitsfähig
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
131
Welche Medikamente würden Sie neben den physiotherapeutischen Maßnahmen in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich!
1) Paracetamol absetzen2) Cox-2-Hemmer3) Niedrig dosiertes starkes Opioid4) Amitriptylin5) Gabapentin6) Pregabalin7) TENS8) Lidocain-Hydrogelpflaster9) Sonstiges
0
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
132
0
Welche Medikamente würden Sie neben den physiotherapeutischen Maßnahmen in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich!
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0% 1) Paracetamol absetzen
2) Cox-2-Hemmer
3) Niedrig dosiertes starkes Opioid
4) Amitriptylin
5) Gabapentin
6) Pregabalin
7) TENS
8) Lidocain-Hydrogelpflaster
9) Sonstiges
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
133
Fallinfo 5: Frau R.Therapie im Schmerzzentrum:
Pregabalin 300 mg/d(Lidocain-Hydrogelpflaster war zu diesem Zeitpunkt nicht verfügbar)Paracetamol abgesetzt – Etoricoxib 90 mg/dTeilnahme an einem multimodalen Therapieprogramm
- Intensive Ergotherapie - Schmerzbewältigungsprogramm - Psychologische Schmerztherapie
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
134
Fallinfo 5: Frau R.Effekt:
Faustschluss möglich
Schmerzen ohne Belastung erträglich (NRS 1/5)
Schwellung bei hydrostatischer Belastung
Angst vor Wiedereingliederung in Arbeitsprozess
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
135
Therapie - Möglichkeiten:lokal-regional: Sympathikusblockaden, Lidocain-Hydrogelpflaster bei
Allodyniemedikamentös: Kortikosteroide (z.B. Methylprednisolon, Startdosis:
80 mg/d, ausschleichend über 3 Wochen)OpioideAntidepressiva, z.B. Amitriptylin, DuloxetinAntikonvulsiva, z.B. Gabapentin, PregabalinAntioxidantien: Vitamin C 1-2 g/d, DMSO-Salbe*)
physiotherapeutisch: Lymphdrainage, Bewegungsübungen, Ergotherapie, usw.stimulativ: TENSpsychologisch: Erlernen von Schmerzbewältigungsstrategien
Complexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
nach Maihöfner 2007*) DMSO = Dimethylsulfoxid (Radikalenfänger)
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
136
Posttraumatische Neuralgie
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
137
Klinische Symptome und möglichepathophysiologische Veränderungen bei
Post-traumatischer Neuralgie
Schmerz im Versorgungsgebiet einer nervalen Struktur(im Zusammenhang mit früherer Verletzung/OP)Allodynie und Hyperalgesie ParästhesienDysästhesien
Freisetzung von Entzündungsmediatoren im Verletzungsgebiet – Transport über Axone nach peripher und zentralBildung von neuen Na-Kanälen und neuen RezeptorenPeriphere und zentrale Sensibilisierung
Klinische Symptome
Mögliche patho-physiologische Veränderungen
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
138
Fallinfo 1: Herr B.
Diagnose: zentral lokalisiertes Plattenepithel-CA der Lunge
2 Wochen später stationäre Aufnahme zur Pneumonektomie (laterale Thorakotomie links Th 6/7)
Vortherapie der Thoraxschmerzen:
Tramadol retardiert 3 x 100 mg
Tramadol Tropfen 40 gtt bei Bedarf
MCP konnte nach 7 Tagen abgesetzt werden
Nebendiagnose: allergisches Asthma bronchiale
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
139
Fallinfo 2: Herr B.
Postoperative Schmerztherapie:
Patienten-kontrollierte epidurale Analgesie (PCEA) mit
Ropivacain 0.2% + Sufentanil 1 µg/ml
(4-6 ml/h; Bolus: 3 ml; Ausschlusszeit 30 min)
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
140
Fallinfo 3: Herr B.
5. Post-OP Tag: Entfernung des Epiduralkatheters
Umstellung auf orale Therapie:Tramadol retard 3 x 100 mg
MCP 3 x 30 gtt (für 1-2 Wochen)
zunehmend Schmerzen im Interkostalbereich Th 6/7 links
zum Teil einschießende Schmerzen
Berührungsempfindlichkeit im Versorgungsgebiet des Interkostal-Nerven 6/7
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
141
Pathophysiologie des Schmerzes
Nervenbahnen sind keine Einbahnstraßen!
Na-KanalCGRP, COX2NGF, TNFα
BK1-R
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren. Diese werden über den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet.
Animiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
142
Welche Therapiemaßnahmen würden Sie zur Behandlung der Interkostalneuralgie bzw. der Berührungsempfindlichkeit empfehlen? Mehrfachantworten möglich!
1) Interkostalblockade mit LA2) Amitriptylin 25 mg/d3) Duloxetin 30 mg/d4) Gabapentin 300 mg/d steigern nach Wirkung5) Pregabalin 3 x 75 mg/d steigern nach Wirkung6) Tramadol erhöhen7) TENS8) Lidocain-Hydrogelpflaster9) Sonstiges
0
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
143
0
Welche Therapiemaßnahmen würden Sie zur Behandlung der Interkostalneuralgie bzw. der Berührungsempfindlichkeit empfehlen? Mehrfachantworten möglich!
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0% 1) Interkostalblockade mit LA
2) Amitriptylin 25 mg/d
3) Duloxetin 30 mg/d
4) Gabapentin 300 mg/d steigern nach Wirkung
5) Pregabalin 3 x 75 mg/d steigern nach Wirkung
6) Tramadol erhöhen
7) TENS
8) Lidocain-Hydrogelpflaster
9) Sonstiges
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
144
Fallinfo 4: Herr B.
Schmerztherapie bei Entlassung aus der Klinik:
Gabapentin 3 x 600 mg
Tramadol retard 3 x 100 mg
Lidocain-Hydrogelpflaster im betroffenen Segment
Schmerzwerte:
Dauerschmerz 2-3; Berührungsempfindlichkeit 1-2
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
145
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
Wirkweise
Aktivierung körpereigener SchmerzhemmsystemeSpinale Ebene (hochfrequente TENS)Supraspinale Ebene (niederfrequente TENS)
Beteiligte NeurotransmitterEndogene OpioideSerotoninNoradrenalin
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
146
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
VorteileNebenwirkungsarmMedikamenteneinsparung möglichAktive Mitarbeit des Patienten
NachteileRegelmäßige Anwendung erforderlichGewöhnungseffektHautirritationen möglichBei älteren Patienten evtl. Hilfsperson notwendig
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
147
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
Effektivität
Wirksamkeit in Studien belegt
Individuell unterschiedliches Ansprechen
Effektivität immer im Einzelfall ermitteln
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
148
Faustregeln zu TENSFrequenzempfehlung
Akuter Schmerz, primäre Hyperalgesie: eher hochfrequent
Chronischer Schmerz, sek. Hyperalgesie: eher niederfrequent
Ideal für fast alle Schmerzindikationen: Frequenzkombination nach Han (hochfrequent in niedrigfrequenten Impulsblöcken)
Intensitätswahl
Leichte bis mittelstarke Schmerzen: nicht schmerzhaftes TENS
Starke oder therapierefraktäre Schmerzen: leicht schmerzhaftes TENS, v.a. Niederfrequenz
Elektrodenplatzierung
Anode auf den Hauptschmerzpunkt, Kathode in die Schmerzausstrahlung
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
149
Relative Kontraindikationender Elektrostimulation
Patienten mit Demand-Herzschrittmachern (ggfs.
Monitorkontrolle) und anderen elektronischen Implantaten
Hautirritationen, Wunden
Graviditas, v.a. Mens I-III
Epilepsie
Metallimplantate in der Regel keine KI bei biphasischen Impulsen mit automatischer Kurzschlussschaltung (AKS)
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
150
Unspezifische Rückenschmerzen
(Mixed Pain)
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
151
Fallinfo 1: Frau I.
41-jährige Frau, Verkäuferin, keine relevanten Vorerkrankungen
Mediolateraler Discusprolaps auf Höhe L5/S1
Kompression der Nervenwurzel S1 rechts
kleiner Sequester
Operation:Nukleotomie L5/S1
Dekompression der Nervenwurzel
Ausräumung des Sequesters
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
152
Postoperativer Status:
völlige Erholung der motorischen und sensiblen Ausfälle
weiterhin drückende lumbale Rückenschmerzen mit lokaler Hyperalgesie
schmerzbedingt kaum aktive Bewegungsübungen
Derzeitige Schmerztherapie:
Ibuprofen 2-3 x 600 mg/d
Tilidin/Naloxon 2 x 100 mg/d
Flupirtin ret. 400 mg/d
Fallinfo 2: Frau I.
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
153
Pathophysiologie: Zentrale Sensibilisierung
Schmerz C-Faser
A-β-Faser
Ber
ühru
ng
WDR-Neuron („wide dynamic range neuron“)
Schmerz Verstärkter Schmerz (Hyperalgesie)
Berührung Schmerz (Allodynie)
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
154
Diagnostik:Rückenschmerzen mit pseudoradikulärer Ausstrahlung in das rechte Bein
Bildgebung ohne pathol. Befunde außer Narbenbildung
Klinisch kein Hinweis auf Facetten-Gelenkschmerz
Laut Neurochirurg derzeit keine Indikation zur SCS-Implantation bzw. OP
Psychometrischer Befund:Depressivität (ADS): überdurchschnittlich
- (Rohwert 27, T-Wert 60)
Fallinfo 3: Frau I.
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
155
Welche Medikamente würden Sie in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich!
1) Tilidin/Naloxon erhöhen2) Amitriptylin 25 mg/d3) Tolperison 3 x 50 mg4) Gabapentin 300 mg/d steigern nach Wirkung5) Lidocain-Hydrogelpflaster6) TENS7) Lokale Infiltration8) Sonstiges
0
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
156
0
Welche Medikamente würden Sie in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich!
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0% 1) Tilidin/Naloxon erhöhen
2) Amitriptylin 25 mg/d
3) Tolperison 3 x 50 mg
4) Gabapentin 300 mg/d steigern nach Wirkung
5) Lidocain-Hydrogelpflaster
6) TENS
7) Lokale Infiltration
8) Sonstiges
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
157
Buprenorphin transdermal 35 µg/h
Ibuprofen bei Bedarf
Amitriptylin 50 mg abends
Therapieversuch mit Lidocain-Hydrogelpflaster
Teilnahme an einem multimodalen Therapieprogramm
geplant –
nach Abschluss des eingeleiteten Rentenverfahrens auf Zeit
Fallinfo 4: Frau I.
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
158
Morphin
Tramadol
„Neuropathische Schmerzen können auch mit Opioiden
behandelt werden“
Neuropathischer Schmerz und Opioide
Rowbotham MC et al., N Engl J Med. 2003; 348(13):1223-32
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
159
Wirkung von Opioiden spinalAnimiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
160
Wirkung von Opioiden spinalAnimiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
161
Wirkung von Opioiden spinalAnimiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
162
Wirkung von Opioiden spinalAnimiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
163
NervenschmerzUnterschiedliche Verfügbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al.: Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain: Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration)
zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsign.reduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie: 30 - 71% OpioidresponderZentrale Neuropathie: 16 - 37% Opioidresponder
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
164 [1] *) Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251.
Ausnahme: Opioide - «first-line»-Medikamente
… gemäß internat. Leitlinie* bei folgenden
Indikationen:
Perioden extremer Schmerzverstärkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig, zur zusätzlichen Schmerzlinderung in
der Einstellungsphase der „first-line“-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
165
Opioide / Antidepressiva Postzoster - Neuralgie
Responder (> 33% Schmerzreduktion)
Opioide 52%Antidepressiva 34% (p = 0,06)Placebo 17% (p < 0,001 bzw. < 0,05)
Patientenpräferenz (alle 3 Studienphasen beendet)Opioide 54% vs. AD 30% (p= 0,02)
Raja SN et al. Neurology 2002, 59 (7): 1015-21
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
166
EditorialOpioids: From analgesia to anti-hyperalgesia?Simonnet G. Pain. 118 (2005) 8-9
Buprenorphin zeigt im humanen Schmerzmodell einen langanhaltenden anti-hyperalgetischen analgetischen Effekt
(Koppert et.al, Pain. 118 (2005) 15-22)
Reine μ-Opioidrezeptor-Agonisten können einen lang anhaltenden hyperalgetischen Effekt zeigen
(Tiermodell und klinische Studien) (Simonnet G. Pain. 118 (2005) 8-9)
.... unsere bisherigen pharmakologischen Konzepte zum optimalen Einsatz der Opioide sollten neu bewertet werden ....
(nach: Simonnet G. Pain. 118 (2005) 8-9)
Buprenorphin: Neubewertung Animiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
167
Analgetische und antihyperalgetische Effekte von Opioiden und S-Ketamin
Koppert et.al, Pain. 118 (2005) 15-22
Antihyperalgesie Analgesie Ratio
Elektrisches Schmerz-Modell
Buprenorphin i.v.
Buprenorphin s.l.
Fentanyl i.v.
Alfentanil i.v.
S-Ketamin i.v.
100 75 50 25 0 25 50
2.6 (0.8 – 3.8)
1.9 (-0.1 – 8.1)
0.6 (-0.3 – 2.2)
0.3 (-0.3 – 0.5)
5.5 (3.1 – 6.1)
Effekt (%)
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
168
Wirksamkeit von Buprenorphin bei neuropathischen Schmerzen
237 Patienten mit neuropathischen Schmerzsyndromen 8 Wochen Beobachtungszeit
Studienmedikation BuprenorphinTitration nach Wirkung
Ergebnisse: Bei Respondern signifikante Verbesserungdes allgemeinen Schmerzscores und spezifischer neuropathischer Schmerzsymptome (z.B. Brennschmerz, Allodynie, ..)
Transdermal buprenorphine in neuropathic pain Rodriguez MJ,et.al Rev Soc Esp Dolor Suppl 5 11-21, 2004)
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
169
Wirksamkeit von Buprenorphin bei neuropathischen Schmerzen
(Tierexperimentelle Studien – Fallberichte – Klinische Studien)Broad analgesic profile of buprenorphine in rodent models of acute and chronic pain Thomas Christoph, Babette Kögel, Klaus Schiene, Murielle Méen, Jean De Vry and Elmar Friderichs European Journal of Pharmacology Vol.507 Issues1-3, Jan. 2005,87-98
Transdermal buprenorphine for treating nociceptive and neuropathic pain: four case studies Anesth Analg 2005;100:781-785 Rudolf Likar, MD*, and Reinhard Sittl, MD, PhD
Transdermal buprenorphine in neuropathic pain Rodriguez MJ,et.al Rev Soc Esp Dolor Suppl 5 11-21, 2004)
Quantification of analgesic and antihyperalgesic effects of buprenorphine and fentanyl in healthy volunteers Tröster, Sittl, Singler, Schüttler, Koppert: 9th Congress of the European Association for Palliative Care (EAPC); 8-10 April 2005; Aachen. 2005. p. 1.
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
170
Opioide bei NiereninsuffizienzKumulation aktiver Metabolite von Morphin (Morphin-6-Glucuronid) und Tramadol(1)
Hydromorphon - keine analgetisch aktiven Metabolite
Verlängerte HWZ von Oxycodon, Tramadol(1)
Fentanyl-Akkumulation bei kontinuierlicher Gabe(2)
Da sich die Pharmakokinetik von Buprenorphin bei Nierenversagen nicht ändert, ist die Anwendung bei Niereninsuffizienz ohne Dosisreduktion möglich(3)
Nach (1) Tegeder, I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183-195(2) Höhne et al: Der Anaesthesist, 2004.3:291-303
(3) Filitz Eur J Pain 10 (2006) 743-748
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
171 Tegeder, I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183-195
Opioide bei Leberinsuffizienz
Orale Bioverfügbarkeit von Morphin erhöht
HWZ von Tramadol verdoppelt
Aktivierung von Prodrugs (Tilidin, Codein) vermindert
Naloxonmetabolisierung erniedrigt (cave: Tilidin/Naloxon)
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
172
Therapeutische Ansätze bei Nebenwirkungen unter Opioidtherapie
Neben-wirkungen Häufigkeit Toleranz 1. Schritt 2. Schritt
Obstipation Ca. 95% - Laxantien Wechsel des Applikationsweges
Übelkeit/ Erbrechen
Ca. 30% Antiemetika Opioidrotation
Sedierung Ca. 20% Opioidrotation Rückenmarksnahe Applikation
Juckreiz Ca. 2% - Opioidrotation Antihistaminika, Opioidantagonisten
Halluzina-tionen
Ca. 1% - Opioidrotation Haloperidol
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
173
Opioidumrechnung für orale und transdermale* Applikationen
BesonderheitenHohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle TitrationDosisreduktion (30-50%) bei Umstellung wegen NebenwirkungenGeeignet für Dosierung zwischen 60 und 250 mg Morphinäquivalent
Morphin
Buprenorphin*
100:1
Hydromorphon
7,5:1
Oxycodon 1:2 Fentanyl*100:1
Tramadol1:5
Sittl R, Likar R, Nautrup PB: Equipotent doses of transdermal fentanyl and transdermal buprenorphine in patients with cancer and noncancer pain: results of a retrospective cohort study. Clin Ther. 2005 Feb;27(2):225-37.
Animiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
174
Schm
erzw
ert (
NR
S)
0 30 60 90 120 1502
3
4
5
6
Zeit (min.)
FentaBupFenta + Bup
Control
Einzelgabe von Fentanyl oder Buprenorphin (1.5 µg/kg) und ihre Kombination (0.75 µg/kg von jedem) bei Freiwilligen im elektrischen Schmerzmodell n = 14
(randomisiert, placebokontrolliert, cross over, doppelblind)
Tröster, Sittl, Singler, Schüttler, Koppert: Quantification of Analgesic And Antihyperalgesic Effects of Buprenorphine And Fentanyl In Healthy Volunteers. Book of Abstracts 3rd World Congress World Institute Of Pain. Barcelona 2004 74
Buprenorphin: Wirkstärke und Kombinierbarkeit
Animiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
175
Rückenschmerz-Therapiemöglichkeiten Zusammenfassung
Chronischer Rückenschmerz
Physio- und sporttherapeutischAktivierende PhysiotherapieMedizinische Trainingstherapie
MedikamentösAnalgetikaKoanalgetika
StimulativTENS, Akupunktur Spinal cord stimulation Alternative Verfahren
PsychologischEntspannungstechnik, Schmerzbewältigungsverfahren
Multimodale Schmerztherapie– “Gruppenprogramme“Dauer 4-5 Wochen, ~ 160 h
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
176
Post-Zoster-NeuralgieDiabetische Polyneuropathie
Idiopathische Neuropathie
Stumpfschmerzen
Narbenschmerzen
CRPS
Neuropathischer Rückenschmerz (Mixed Pain)
…
Neuropathische Schmerzen, bei denen Lidocain-Hydrogelpflaster
untersucht wurden
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
177
Neuropathische Schmerzen –Therapie - Zusammenfassung
Bei unzureichender Wirkung: Vorstellung beim Schmerzspezialisten(z.B. neuromodulative Verfahren, Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Animiert!
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
178
P.A.I.N. –Interaktive Fortbildungsworkshops
- Autoren und deutsches Advisory Board -Autor: R. Sittl
Co-Autoren: N. Griessinger, R. Likar, C. Schiessl, E. Winter
Deutsches Advisory Board:
R. Angster, K. Böhme, C. Dierke-Dzierzon, K.-H. Hammer, H.
Kayser, T. Lange, J. Leifeld, E. A. Lux, R. Mansfeld-Nies, K.
Reckinger, A. Schmitz, U. Schutter, G. Stüben, D. Sturm, R.
Waldmann
P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops
179
Vielen Dank für die intensive Diskussion!