1. BTCLS (BASIC TRAUMA CARDIAC LIFE SUPPORT)2. ATCLS (ADVANCE
TRAUMA CARDIAC LIFE SUPPORT)3. TOT (TRAINING OF TRAINER)4. MOT
(MANAGEMENT OF TRAINING). TOC (TRAINING OFFOCER COURSE)!. DIKLAT
FUNGSIONAL
N
O
NAMA
PEGA"AI
JENIS
PELATIH
AN
"AKTU
PELAKSAN
AAN
TEMPAT
PELAKSAN
AAN
NO.SURA
T TUGAS
CAT: DATA JENIS DIKLAT BISA DITAMBAH
B. FELLOWSHIP DI BKMMJENIS FELLO"SHIP:1. FELLOSHIP DOKTER2.
FELLO"SHIP PERA"AT
N
O
NAMA
PESERTA
JENIS
FELLO"S
HIP
"AKTU
PELAKSANAAN
(TGL S#D TGL)
ASAL
INSTANS
I
C. MAGANG MAHASISWA
N
O
NAMA
MAHASIS"A
ASAL
INSTITUS
I
"AKTU
MAGANG(T
GL S#D
TGL)
D. PENELITIAN
N
O
NAMA
MAHASIS"
A
ASAL
INSTITU
SI
"AKTU
PENELITIAN(
TGL S#D
TGL)
JUDUL
PENELITI
AN
NO.SUR
AT DARI
KESBAN
G
NO.SURAT
KET.PENELIT
IAN
C$%$%$& : BISA LANGSUNG CETAK SURAT KET SELESAI
PENELITIAN(FORMAT
TERLAMPIR)
E. SCREENING DAN PENYULUHANJENIS SCREENING:1. KELAINAN REFAKSI2.
GLAUKOMA
7/26/2019 Modul Simitra
2/5
N
O
TEMPAT
PELKSA
AN
SCREEN
IG
JENIS
SCREENI
NG
"AKTU
PELAKSANAAN(
TGL S#D TGL)
JUMLAH
PASIEN#MUR
ID
JUMLAH 'G
BERMASAL
AH
PERSONIL
PELAKSAN
A(!
ORANG)
NO.SU
AT
TUGAS
DATA KETIKA TERJARING#ADA MASALAH1. 'ANG MENGALAMI KELAINAN
REFRAKSI
N
O
NAMA UMUR JENIS
KELAMIN
VISUS1. VOD2. VOS
ASAL
SEKOLA
H
KET
2.'ANG MENGALAMI GLAUKOMA
N
O
NAMA UMUR JENIS
KELAMIN
TONOMETRI
1. VOD2. VOS
ASAL
PUSKESM
AS
KET
F. PELATIHAN PGPK
N
O
NAMA
PESER
TA
NI
P
JABATA
N
JENIS
KELAM
IN
"AKTU
PELAKSN
AAN
TEMPAT
PELAKSN
AAN
NO.SUR
AT
TUGAS
FOTO(UPLO
AD)
34
7/26/2019 Modul Simitra
3/5
KOP
SURAT KETERANGAN PENELITIANNomor : TU.01.01/I/ /2015
Yang Bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa mahasiswa
yang tersebut
dibawah ini
Nama Stanbuk
Pr!gram Studi
Te"ah Se"esai #e"aksanakan $ene"itian di Ba"ai Kesehatan #ata
#asyarakat %BK##&
