Module 2 Perception Des Risques

Maîtrise des risques

UV TS 01UV TS 01

Première approche

Les grandes notions (suite)

(module n°2)

Plan

1. Explosion de Challenger

2. La perception des risques

3. L’acceptabilité des risques

4. Analyse Préliminaire des Risques4. Analyse Préliminaire des Risques

Conclusion

Mauvaise perception du risque

EXPLOSION DE CHALLENGER28 JANVIER 1986

Mauvaise perception du risque

Mauvaise décision

Le contexte de la NASA :

« une culture de production »

La culture technique originelle (aéronautique =>

sécurité) « enrobée » par :

• La culture bureaucratique (taille de la NASA & • La culture bureaucratique (taille de la NASA &

contraintes politiques)

• La culture « coût et délai » (enjeu de légitimité

pour la NASA)

L’accident

• La Floride connaît des températures exceptionnellement froide (-13°C la nuit)

• Joints lors du lancement sont à 0°C (perte d’élasticité)(perte d’élasticité)

• La dilatation n’est pas totalement compensée

• Fuite de gaz chauds qui détruisent le réservoir

Explosion : 7 morts et drame national

Les joints des boosters

Le contexte

• Il y a déjà eu des incidents (7/24 lancements)

• Des craintes exprimées concernant les joints

• Ils ont été classés « pièces critiques »

• Mais leur statut a souvent évolué, suite à une • Mais leur statut a souvent évolué, suite à une

erreur ils ne sont plus critiques

• 2 ingénieurs de Morton Thiokol ont fait des

rapports alarmants

La séquence accidentelle (la veille)

14 h 30 – 17 h: le ingénieurs de MT s’alarment de la température (< T° des tests)

Leur hiérarchie contacte la NASA pour téléconférence

17 h 45 – 20 h: débats interne à la NASA

20 h 45 – 22 h: téléconférence entre responsables 20 h 45 – 22 h: téléconférence entre responsables (échange d’informations)

22 h 30 – 23 h: suspension, discussions internes MT : il y a une marge de sécurité car il y a 2 joints!

« enlèves ton chapeau d’ingénieur et mets ta casquette de manager »

La séquence accidentelle (la veille)

Au Centre Spatial, le représentant de MT s’oppose au lancement, réponse de la NASA : « les joints ne sont pas critiques »

23 h – 23 h 15: Reprise téléconférence, un dirigeant de TM valide lancement, ses ingénieurs refusent de signer.TM valide lancement, ses ingénieurs refusent de signer.

23 h 15 – 23 h 30: Responsable MT s’étonne et annonce « ne pas vouloir s’expliquer devant une commission d’enquête »

Plus aucune discussion concernant les joints malgré une nouvelle baisse de la température pendant la nuit

11 h 38 lancement et explosion de la Navette

Trois explications possibles

• Le « calculateur amoral » : « Ou ça passe et nous serons des héros comme l’équipage, ou ça casse et nous trouverons bien un moyen d’échapper aux conséquences »

• La « normalisation de la déviance » : modifications progressives des règles en respectant les principes fondamentaux de l’organisation

• La « souricière cognitive »

Perception de la probabilité d’échec

• Un écart « stupéfiant » :

P (perte de la navette) compris entre– 1/100 (ingénieurs terrain)

– 1/100.000 (management)– 1/100.000 (management)

• Estimation calculée à partir du Rex :– Sur 2900 vols, il y a eu 121 échecs (1/25)

– Mais beaucoup d’erreurs précoces (1/50)

– En tenant compte des procédures « améliorées » (1/100)

– 1/100.000 = 1 échec en 300 ans en lançant une navette

chaque jour !!!

Impact de cet optimisme

• Les défaillances observées sont autant de

preuves de la robustesse de la Navette

• Les 24 lancements réussis sont la confirmation

de la fiabilité de la Navettede la fiabilité de la Navette

• C’est aux pessimistes d’apporter des preuves

pour justifier leurs craintes

Le piège de la température

moyenne

• La Floride est réputée pour ses hivers doux

personne n’a fait attention à l’exigence d’un

fonctionnement à – 1°C

• Il y a régulièrement des épisodes de grands • Il y a régulièrement des épisodes de grands

froids : janvier 85 -7°C pendant plusieurs jours

interprété comme un événement exceptionnel

• La température n’est pas réellement un critère

d’analyse des dysfonctionnements

No

mb

re d

’in

cid

ents

sur

les

join

ts

3

2

Les ingénieurs et managers se sont représenté les relations température-mauvaisfonctionnement des joints en considérant uniquement les lancements avec incident.

La représentationN

om

bre

d’i

nci

den

tssu

r le

s jo

ints

1

050°F 55°F 60°F 65°F 70°F 75°F 80°F

Température des joints

Chaque point représente un lancement

No

mb

re d

’in

cid

ents

sur

les

join

ts

3

2

S'ils avaient considéré les lancements sans incident, ils auraient vu nettement que,lorsque la température extérieure est élevée, presque tous les vols sont sans défaut ;alors que les quelques vols à température plus basse présentent tous au minimumun défaut. Cela aurait été au moins un signal de danger.

La réalité

No

mb

re d

’in

cid

ents

sur

les

join

ts

1

050°F 55°F 60°F 65°F 70°F 75°F 80°F

Température des joints

Chaque point représente un lancement

18°CSans incident

Le double piège

• Pas d’autorisation d’étude sur ce critère

• Pas d’élément tangible quand les craintes

apparaissent

• Pas d’argument pour faire annuler le vol• Pas d’argument pour faire annuler le vol

Sous estimation de l’importance du critère température / optimisme des managers

De quoi parle t’on ?

LA PERCEPTION DES RISQUES

De quoi parle t’on ?

Quelques chiffres

En France métropolitaine, en 2006

• 515.952 décès pour 61.750.000 habitants

Pmort = 8,4 10-3 /anPmort = 8,4 10 /an

• 80% des décès chez plus 65 ans (16% population)

Pmort(<65ans ) = 2,1 10-3 /an

Quelques chiffres

Les causes :• Cancers 30%

• Maladies cardiovasculaires 28%

• ….

• Accidents 4,6%

• Suicides 2%

• Homicides 0,08%

Quelques chiffres

Les accidents mortels : 23.000

• Accidents domestiques 11.500

• Accidents loisirs 7.000• Accidents loisirs 7.000

• Accidents routiers 3.500

• Accidents du travail 850

– dont 50% routiers

Quelques chiffres

Causes initiales (estimation) :• Tabac 60.000

• Alcool 49.000

Maladies nosocomiales 10.000• Maladies nosocomiales 10.000

• Amiante 3.000

• ….

• Listériose qq dizaines

• CJ (par ESB) qq cas

Perception des risque (Oct 2013)« Dans chacun des domaines suivants, considérez vous que les

risques pour les français en général sont : »

Perception des risque (Oct 2013)



Influence de la situation« En France, parmi les problèmes actuels suivants, lequel est

pour vous le plus préoccupant ? » (2 réponses possibles)


Une installation industrielle s’implante dans votre commune. A quoi

pensez vous immédiatement (cumul des 2 premières réponses)

Perception du risque (comparaison)

Etude faites par des étudiants en sociologie (début des années 80)

La démarche proposée : communiquer pour former le p ublicEt l’amener à faire des choix rationnels !

Perception du risque: argumentaire

Perception du risque (Experts)Premier groupe :

• Brancher un appareil électrique près d’un point d’eau (72%)

Deuxième groupe :

• Fumer (57%)

Troisième groupe :

• Utiliser des produits radioactifs (44%)

• Utiliser des produits chimiques (43%)

• Préparer et conditionner des sources radioactives (41%)

• Vivre à proximité d’un stockage de déchets chimiques (54%)

• Boire de l’alcool pendant la journée (54%)

• Passer souvent des radiographies (52%)

• Travailler en hauteur (51%)

sources radioactives (41%)

• Travailler à proximité d’une usine chimique ou de retraitement du combustible (39%)

• Vivre à proximité d’un centre de stockage de déchets radioactifs (37%)

• Travailler dans une mine d’uranium (36%)Personnel du CEN Saclay (1984)Personnel du CEN Saclay (1984)Personnel du CEN Saclay (1984)Personnel du CEN Saclay (1984)

Perception du risque (Public)Facteur 1 : Effroyabilité

• Aux conséquences effroyables

• Non contrôlables

• Aux conséquences catastrophiques

Facteur 2 : Non familiarité

• Non familier, nouveaux

• Non observables

• Inconnus des personnes exposéescatastrophiques

• A l’exposition involontaire

• Inéquitables

• Aux conséquences pour les futures générations

• Qui vont en augmentant (et difficile à diminuer)

exposées

• Inconnus des scientifiques

• Aux effets différés

Perception du risque (Public)

La couverture médiatique



La position des intervenants (confiance)



La position des intervenants (confiance)

L’existence de controverse

=> Il existe une autre rationalité

Perception du risque (Experts)

Proximité avec des données statistiques (quand elles existent !)

Influence de l’expérience personnelle (surestimation de la fréquence de faits (surestimation de la fréquence de faits connus)

=> Il y a une forte part de subjectivité

Peut on définir

L’ACCEPTABILITÉ DES RISQUES

Peut on définir

Probabilitépar mission

10-2 Risque inacceptable

Objectifs de sécurité de la navettespatiale européenne Hermès

Gravité

10-3

10-4

Risque acceptable

Gravité

Probabilité

Mineure Significative Critique Catastrophique

Fréquent ouPeu fréquent

C2 C3 C3 C3

Rare C1 C2 C3 C3

Grille de Criticité

Extrêmement rare

C1 C1 C2 C3

Extrêmement improbable

C1 C1 C1 C2

C1 : acceptable en l’état => aucune action nécessai reC2 : acceptable sous contrôleC3 : inacceptable => empêcher les scénarios

Méthode d’élaboration d’un critère

Rappel : en France métropolitaine, en 2006

Pmort = 8,4 10-3 /an

Pmort(<65ans ) = 2,1 10-3 /an

Pmort (AT)~ 2 10-5 /an

Pmort (Voisin site industriel)~ 2 10-5 x 10 -2 ou 3 /an

Acceptabilité du risque (public)

« Imaginez que vous deviez pratiquer une activité dans laquelle vous pouvez

avoir un accident mortel dans l’année ( ex: conduite automobile ) Jugez

vous les niveaux de risques suivants acceptables ou inacceptables?»


« Il est inutile de s’occuper des accidents qui ont une chance sur

un million d’arriver chaque année. »


« Si vous deviez prendre des mesures de sécurité, quelle

situation traitez vous d’abord ? L’accident ayant : »


« Les considérations économiques ne devraient pas intervenir en

matière de sécurité. »

Acceptabilité du risque industriel

• Allemagne

Pas d’évaluation probabiliste demandée

Argumentation quantitative partielle

• Grande Bretagne• Grande Bretagne

Critères probabilistes publiés par HSE mais n’ont

pas force de loi

• France

Approche principalement déterministe

Arguments probabiliste depuis 2003. Mais …

Acceptabilité du risque (Hollande)

10-4

10-5

10-6

Inacceptable

Probabilitéde décèsannuelle

10-7

10-8

10-9

10-10

Acceptable

Réduction de risqueà rechercher

Risqueindividuel

Acceptabilité du risque (Hollande)

10-2

10-3

10-4Inacceptable

Probabilitéannuelle

qu’un accidentfasse

plus de N morts

Risquesociétal

10-5

10-6

10-7

10-8Acceptable

Réductionde risque

àrechercher

10 100 1000 N Nombrede morts

Acceptabilité du risque / coût

Acceptabilité du risque / coût

Traitement des points noirs sur les routes justifié

par le coût de la vie humaine : 1,5 M€ (2003)

Approches :Approches :

– technocratique

– indemnitaire (Justice & assurance)

ALARP« As Low As Reasonably Praticable »



Conclusion pour le risque industriel

«« Comment passer du risque acceptable de l’avis des Comment passer du risque acceptable de l’avis des experts, a un risque accepté par les populations experts, a un risque accepté par les populations concernées ?concernées ? » »

Rapport de Ph Rapport de Ph EssigEssig : Débat National sur les : Débat National sur les Risques IndustrielsRisques Industriels

53

De l’infantilisation à

la conférence de citoyens

Risques IndustrielsRisques Industriels

Et dans l’entreprise ?

Dépend de la position des acteurs:

• Cadre: erreur de l’opérateur

• Expert: approche statistique (« scientifique »)• Expert: approche statistique (« scientifique »)

• Opérateur: organisation du travail

– Approche différente selon la bonne ou mauvaise

intégration


Dépend de l’expérience personnelle (et culture):

• Plus expérimenté souvent plus confiant

• Arbitrage effort (ou efficacité) / risque• Arbitrage effort (ou efficacité) / risque

(fonction de l’expérience antérieure)

• Fatalisme / déni du risque pour s’en protéger


Nécessité d’associer le « risque réel » et le « risque perçu » pour élaborer les règles et les consignesles consignes

=> Participation des opérateurs à leur élaboration

Une première étape indispensable

ANALYSE PRÉLIMINAIREDES RISQUES

Une première étape indispensable

Descriptifs

Recensement des dangers

Retour d’expérience

Analyse Préliminaire des Risques

Etude détaillée des risques

HAZOP / AMDEC / Arbres de défaillance et d’événement

OK

Descriptifs

Description de l’installation, plansJustification des choix, les MTD L’environnement :

- comme cible potentielle- comme agresseur

Les moyens de sécurité

Descriptifs




Etude détaillée des risques

HAZOP / AMDEC / Arbres de défaillance et d’événement

OK

Une étape incontournable

TRAVAUX PRÉLIMINAIRES& APR

Une étape incontournable

Descriptifs

Recensement des dangers Installations et procédés (check list)

Produits (Fiche de sécurité :- inflammabilité: PE, PAI, LII & LSI- toxicité: VLE & VME, IDLH- toxicité: VLE & VME, IDLH

Réactions dangereuses (INRS ED 697)

Données sur l’inflammabilité

LII & LSI : Limite Inférieure (ou Supérieure) d’Inflammabilité

Concentrations volumiques dans l’air entre lesquelles un gaz

(ou une vapeur au dessus d’un liquide) est inflammable en

présence d’une source d’inflammation.

Point Eclair : température à laquelle la vapeur au dessus d’unPoint Eclair : température à laquelle la vapeur au dessus d’un

liquide s’enflamme, en présence d’une source d’inflammation

Température d’auto inflammation : T minimale pour laquelle, en

présence d’air, une substance s’enflamme spontanément (sans

flamme ni étincelle)

Données sur l’inflammabilité

Exemple : l’acétone

LII : 2,6% (observée à -18°C)

LSI: 12,8% (observée à 7°C)

Pt Eclair:-17°C

T ébullition 57°CT ébullition 57°C

T autoinfla 535°C

Données de toxicité

VME : Valeur Moyenne d’Exposition (8 h/j, 40 h/semaine)

VLE ou VLCT: Valeur Limite d’Exposition à Court Terme (15 mn)

DL50 : Dose létale de 50% de l’échantillon exposé

IDLH (Immediately Dangerous to Life or Health) :IDLH (Immediately Dangerous to Life or Health) :effet létal ou irréversible pour une exposition de 30 mn

Exemple du Chlore :

VLCT : 0,5 ppm

IDLH : 10 ppm

Tableau croisé (réactions dangereuses)

A B C D E

A

B ??

C

• Recenser :

– tous les produits présents

– les matériaux

– Ne pas oublier les éléments extérieurs (chaleur, air

sec ou humide, eau,…)

Tableau croisé (réactions dangereuses)

• Rapidement lourd => découpage

géographique

Réactions dangereuses : le cas AZF

Igualada 12 février 2015

Erreur lors chargement déchargement d’une citerne routière Mélange acide nitrique et chlorure ferrique => explosion incendie 3 blessés légersNuage irritant22 cas d’indisposition5 villes priées de se confiner (65.000 ha)

Descriptifs



Incident / quasi accident / accident

Fréquence et Gravité

11

2929

GraveGrave

BlesséBlessé

Une règle de proportionnalité...

LESCONSÉQUENCES(approche sécurité)

2929

300300

BlesséBlessé

MatérielMatériel

??Presqu’accidentPresqu’accident

Non perçu ...

Rex Evénementiel

Rex Emballement thermique

1. Une température excessive

2. Une introduction d’un catalyseur ou d’un réactif contrôlant

3. Une température locale excessive

4. Une faible conduction thermique vers l’extérieur

5. Un temps de séjour excessif à la température du procédé

Les causes peuvent être:

5. Un temps de séjour excessif à la température du procédé

6. Une accumulation de réactifs (non consommé par T basse,…)

7. La pressurisation par des intermédiaires gazeux oxydants

8. Une séparation de phases contenant des espèces instables

9. Un mélange de produits incompatibles

10.Un chauffage externe ou un incendie

Descriptifs



• Début des années 60• Aéronautique & militaire• Industrie chimique depuis 80

• Phase de conception• Premier crible d’une étude


• Premier crible d’une étude• Installation simple


Identifier les dangers et leurs causes, évaluer les conséquences

Équipementou installation

Phénomène dangereux

Causes Conséquences Risque potentielP G C

Barrières existantes

Risque résiduel P G C

Remarques

=> Mieux cerner l’objet de l’étude

installation P G C P G C






Remarques

Approche par le matériel ou par les

phases

Phase ou sous phase





Remarques

ET

ET

Danger ouélément

dangereux

Evénementcausant lasituation

dangereuse

Situationdangereuse

Evénementcausant

l’accident

Accident Conséquences

Définitions : élément dangereux, situation dangereuse, accident

l’accident

ET

ET

Produittoxique dans

un flacon

Manipulationdu flacon

Flacon de produit toxique

manipulé

Maladressede l’opérateur

Le flaconchute et se

brise

Intoxication del’opérateur

ET

ET

Danger ou

élément

dangereux

Evénement

causant la

situation

dangereuse

Situation

dangereuse

Evénement

causant

l’accident


Ou le phénomène dangereuxOu l’événement redouté central






Remarques

Nœud Papillon

ET

ET

Danger ou

élément

dangereux

Evénement

causant la

situation

dangereuse

Situation

dangereuse

Evénement

causant

l’accident








Remarques

Principe d’analyse des risques

EvénementEvénementredoutéredouté

CausesCausespotentiellespotentielles

ConséquencesConséquencesPréjudicesPréjudices


potentiellespotentielles PréjudicesPréjudices

Niveau deNiveau degravité et degravité et de

vraisemblancevraisemblance

ActionsActionscorrectivescorrectives

ET

ET

Danger ouélément

dangereux


dangereuse

Situationdangereuse

Evénementcausant

l’accident


Définition du Risque

l’accident

Probabilité

Gravité

R = P x G

P

G

Classe de probabilité (vraisemblance)

Classe de Gravité

Gravité

Probabilité

Mineure Significative Grave Très grave


C2 C3 C3 C3

Rare C1 C2 C3 C3


Très rare C1 C1 C2 C3

Extrêmement rare

C1 C1 C1 C2

C1 : acceptable en l’état => aucune action nécessaireC2 : acceptable sous contrôleC3 : inacceptable => empêcher les scénarios

Gravité

Probabilité

Mineure Significative Grave Très grave


C2 C3 C3 C3

Rare C1 C2 C3 C3


Très rare C1 C1 C2 C3

Extrêmement rare

C1 C1 C2 C3

C1 : acceptable en l’état => aucune action nécessaireC2 : acceptable sous contrôleC3 : inacceptable => empêcher les scénarios

Les étapes de l’APR

En fin d’étape préliminaire

• Un descriptif de l’installation et du procédé

• Une caractérisation des produits et de leurs réactions dangereuses

• Un historique des événements connus de cette installation ou• Un historique des événements connus de cette installation oud’installations similaires

• Une identification des situations dangereuses

=> Définition des contours de l’étude

DÉCALAGE DU PIVOT DE L’ÉTUDE

Petite expérimentation (à utiliser avec modération!)

ET

ET

Danger ou

élément

dangereux

Evénement

causant la

situation

dangereuse

Situation

dangereuse

Evénement

causant

l’accident



PIVOT

l’accident

le cas AZF


ET

ET

Existence de

produits

incompatibles

Regroupement

des produits

au même

endroit

Produits

incompatibles

dans un même

bâtiment

Mélange des

produits

Explosion

du mélange

Nombreux morts

et blessés

Très graves

dégâts

produits


ET

ET

Existence de

produits

incompatibles

Regroupement

des produits

au même

endroit

Produits

incompatibles

dans un même

bâtiment

Mélange des

produits

Explosion

du mélange

Nombreux morts

et blessés

Très graves

dégâts

produits

Approche de l’accident : partie visible

& partie occultée

Danger ouélément

dangereux

ET

ET

dangereux


dangereuse

Situationdangereuse

Evénementcausant

l’accident


ET

ET

Danger ou

élément

dangereux

Evénement

causant la

situation

dangereuse

Situation

dangereuse

Evénement

causant

l’accident








Remarques

En Conclusion

Le risque est une construction

Il faut concilier :

– l’approche du public et celle des experts

– plus généralement l’approche des différents

partenairespartenaires

– l’exigence de sécurité absolue / le coût de

la sécurité

Mise en œuvre des méthodes

d’analyse des risques

• Le choix des méthodes n’est jamais innocent

• D’où l’importance de bien cerner le sujet à

étudier pour :

– Bien choisir la méthode– Bien choisir la méthode

– Ne pas ignorer une partie de ce qui doit être

étudié

• Les méthodes peuvent être adaptées (mais de

manière rigoureuse)

Documents

Module 2 Perception Des Risques