Modulo 01

Semiologia Ortopdica Pericial Prof. Dr. Jos Heitor Machado Fernandes

2 V E R S O DO H I P E R T E X T O

Semiologia Ortopdica para mdico assistente e perito mdico - Acesse, no Google, o Hipertexto com 26 mdulos!

[email protected] e-mail do palestrante.

Em 12 de Janeiro de 2012 VISITANTES 7,667

para mdico

assistente e perito mdico

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Mdulos

Mdulo 1 - Semiologia Ortopdica Pericial

Mdulo 2 Termos Ortopdicos Comuns

Mdulo 3 Doena Musculoesqueltica

Mdulo 4 Distrbios Ortopdicos Gerais

Mdulo 5 Exame Clnico

Mdulo 6- Marcha Humana (resumo)

Mdulo 7- Exame Fsico Ortopdico

Mdulo 8 - Articulao Temporomandibular

Mdulo 9 Coluna Cervical

Mdulo 10 Testes Fsicos Especiais

Mdulo 11 Coluna Torcica e Lombar

Mdulo 12 Articulaes Sacroilacas

Mdulo 13 Ombros

Mdulo 14 Cotovelos

Mdulo 15 Antebraos

Mdulo 16 - Punhos e Mos

Mdulo 17 - Quadril

Mdulo 18 Joelhos e Pernas

Mdulo 19 Ps e Tornozelos

Mdulo 20 - Trauma Ortopdico

Mdulo 21 Radiologia do Aparelho Locomotor

Mdulo 22 Dificuldades do Exame Fsico Pericial

Mdulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade

Mdulo 24 Crdito de Imagens &

Referncias Bibliogrficas

Mdulo 25 Relao de Vdeos, na Internet, sobre

Exame Fsico do Aparelho Locomotor

Eplogo

Mdulos

SEMIOLOGIA ORTOPDICA PERICIAL

Semiologia Ortopdica Pericial Assuntos do Mdulo 1

Sobre o Autor

Consideraes sobre o hipertexto

Ortopedia - Nicolas Andry (1658-1742)

Surgimento da Ortopedia no Brasil (1931 Luiz Manoel de Rezende Puech)

Semiologia Mdica Sir William Osler (1849 1919)

Medicina Embasada na Competncia

Percia Mdica

Relao: mdico assistente/paciente versus mdico perito/periciando

Preceitos da atuao mdico-pericial

tica mdica na ortopedia

Willis Cahoon Campbell, MD ; Robert Bruce Salter, MD

Princpios em avaliao musculoesqueltica

Comentrios sobre o exame fsico ortopdico

Semiologia Ortopdica Pericial

Prof. Dr. Jos Heitor Machado Fernandes

* Ortopedista Jubilado da SBOT-AMB ( 1971 2011); * Membership da AAOS (1978 2011);

* Mdico Internista pela SBCM- AMB ( 1992 2011);

* Membership do ACP / ASIM (1997 a 2008);

* Perito Mdico da Previdncia Social (1973 2003);

* Mdico Perito certificado com rea de atuao em clnica mdica pela

SBPM-AMB (2010- 2011);

* 15Curso de Formao de Perito Judicial pela SBOT ( 2008);

* Mdico do Trabalho (MTE # 1237), formado pela Famed- UFRGS (2000);

* 2 Secretrio da Sociedade Brasileira de Percias Mdicas / RS (2009-2011)

* Prof. Ps-graduao Med. Trab. da Famed/Cedop/UFRGS e IAHCS/ESGCS;

Sobre o Autor

Apresentao realizada no dia 19 de Outubro de 2011 s 14 hs.

Com reconhecimento, consagro este texto

sabedoria de meus mestres,

ao entusiasmo de meus alunos,

gratido de meus pacientes,

e ao amor de minha famlia,

Geslande, Ricardo e Eduardo,

minha razo de ser.

Jos Heitor Machado Fernandes

Porto Alegre, 31 de Outubro de 2011

Veja algumas consideraes.

Essa apresentao tem como objetivo informar as semiotcnicas do sistema musculoesqueltico aos peritos mdicos no ortopedistas, aos mdicos do trabalho, aos mdicos de famlia, aos mdicos residentes, estudantes da graduao, e, tambm serve como reviso para os especialistas do aparelho locomotor.

A bibliografia e os crditos de imagem so citados no mdulo 24.

SOMOS TODOS APRENDIZES

VISITANTES, sejam bem-vindos!

Ao encontrarem equvocos neste hipertexto, pedimos que deixem comentrios com a correo sugerida.

Para tal, usem o e-mail: [email protected]

Agradecemos as contribuies. Somos todos aprendizes.

"Aprender descobrir aquilo que voc j sabe. Fazer demonstrar que voc o sabe. Ensinar lembrar aos outros que eles sabem tanto quanto voc. Somos todos aprendizes, fazedores, professores. Voc ensina melhor o que mais precisa aprender."

(RICHARD BACH, In: Iluses: As Aventuras de Um Messias Indeciso")

SOMOS TODOS APRENDIZES

Para ns, vocs so muito importantes e so a razo da

democratizao de todas as informaes contidas nesse trabalho.

Esperamos que elas esclaream algumas dvidas, porventura, existentes.

Estamos sempre disposio para atender as sugestes que forem apresentadas.

Se apreciarem esse hipertexto de semiologia ortopdica, rogamos o obsquio de divulgarem-no nos vossos crculos de relaes.

A meta repassar o seu contedo ao maior nmero de pessoas interessadas.

E agora, mos a obra - hands on!

1 VERSO / HIPERTEXTO

BBOTO

1 VERSO HIPERTEXTO

Em 12 de Janeiro de 2012 VISITANTES 7,667

SEMIOLOGIA ORTOPDICA PERICIAL www.ufrgs.br/cedop/Semiologia-Ortopedica-Pericial.pdf

CEDOP/UFRGS: Semiologia Ortopdica Pericial Formato do arquivo: PDF/Adobe Acrobat - Ver em HTML

Em 05. Out. 2011 foi colocada na Internet, a 1 verso de SEMIOLOGIA

ORTOPDICA PERICIAL. (A apresentao foi construda pelo prof. Dr. Jos Heitor Machado Fernandes para o

19 Congresso Brasileiro de Percias Mdicas que se realizou em 19-22 de Out. na cidade de Gramado/RS). At 07 Nov. 2011 foram efetivados 505 acessos e 34 downloads, dessa 1 verso, em cerca de um ms.

A partir de 11 de Nov. 2011 foi disponibilizada a 2 Verso deste Hipertexto . At o dia 01. DEZ. 2011, segundo estatsticas divulgadas, acessaram esse trabalho

6.917 visitantes (1 lugar da categoria no sistema de buscas do GOOGLE ). Em 12 de Janeiro de 2012, 7.667 visitantes tinham acessado o hipertexto. Ento, em 16 de Janeiro de 2012, aps o autor ter completado 40 anos de

exerccio profissional da medicina, divulgou na Internet, a 2 Verso deste hipertexto revisada e ampliada, cujo objetivo primordial a divulgao do conhecimento tcnico e cientfico de boa qualidade, aos interessados em propedutica do aparelho locomotor, mdicos assistenciais, e, particularmente, peritos mdicos.

Semiologia Ortopdica Pericial - UFRGS CEDOP/UFRGS: semiologia ortopdica pericial cedop-ufrgs.blogspot.com/2011/10/semiologia-ortopedica-pericial.html

2 V E R S O DO H I P E R T E X T O

Este trabalho de informao cientfica, embora tarefa empreendida por uma s pessoa, na

realidade rene as idias, os conceitos e ensinamentos desenvolvidos e proporcionados

pelos colegas clnicos, cirurgies e especialistas no campo da avaliao neuromusculoesqueltica

at a data de hoje.

Neste espao virtual(virtus = potncia), apresentamos sobretudo temas de Semiologia Ortopdica, considerando Ensino e Pesquisa. Esperamos que este espao possa constituir mais um cenrio de aprendizagem do exame clnico do aparelho locomotor.

A filosofia do ensino inclui a tradio de compartilhar o conhecimento ensinando as novas geraes de profissionais, presentes e futuras, em uma dada disciplina em retribuio por aquilo que foi, compartilhado com o professor por seus prprios mestres.

Consequentemente, agradeo a estas pessoas, vivas e mortas, com que aprendi e, especialmente, queles que me estimularam e me encorajaram a que, por minha vez, eu viesse a ensinar aos outros.

Nicolau Coprnico o filsofo do cu

Sua teoria do Heliocentrismo, que colocou o Sol como o centro do Sistema Solar, contrariando a ento vigente teoria geocntrica (que considerava, a Terra como o centro), tida como uma das mais importantes hipteses cientficas de todos os tempos, tendo constitudo o ponto de partida da astronomia moderna. Coprnico escreveu no seu De revolutionibus orbium coelestium (do latim: "Das revoluces das esferas celestes"): "quando dediquei algum tempo ideia, o meu receio de ser desprezado pela sua novidade e o aparente contra-senso quase me fez largar a obra feita".

Auto-motivao, segundo Galileu

"A um homem nada se pode ensinar. Tudo o que podemos fazer ajud-lo a encontrar as coisas dentro de si mesmos."

(GALILEU GALILEI)

"Jamais considere seus estudos como uma obrigao, mas como uma oportunidade invejvel para aprender a conhecer a influncia libertadora da beleza do esprito, para seu prprio prazer pessoal e para proveito da comunidade qual seu futuro trabalho pertencer." (ALBERT EINSTEIN)

ORTOPEDIA

O termo deriva das palavras gregas ORTHOS (correto, direito) e PAIS (criana) e foi criado, em 1741, por Nicholas Andry, mdico francs, para servir de ttulo sua obra

que tratava da preveno e correo das deformidades nas crianas.

Nicholas Andry de Boisregard (Lyon; 1658 Paris; 13 de maio de 1742)

Capa do Livro Introduo a Ortopedia- 1741- Paris

Smbolo Internacional da Ortopedia

Objetivo da Ortopedia

Enquanto a histria dos distrbios e das leses traumticas do sistema musculoesqueltico remonta antiguidade, a especialidade ortopedia como um ramo da medicina e da cirurgia relativamente nova.

Em 1741, Nicolas Andry, ento professor de medicina em Paris, publicou um livro cuja traduo inglesa Ortopedia ou A Arte de Prevenir e Corrigir as Deformidades nas Crianas.

Criou o termo Ortopedia das palavras orthos (reto ou sem deformidade) e pais (criana), e expressou o ponto de vista de que a maioria das deformidades do adulto tem sua origem na infncia.

Embora o termo ortopedia no seja inteiramente satisfatrio, ele persistiu por mais de dois sculos, e no possvel que seja substitudo em sua existncia acadmica.

Definio de Ortopedia

Presentemente a ortopedia visa incluir todas as idades e definida como a arte e cincia da preservao, investigao, diagnstico e tratamento dos distrbios e leses traumticas do sistema musculoesqueltico por meio de recursos mdicos, cirrgicos e fisioterpicos, compreendendo o estudo da fisiologia e da patologia musculoesquelticas e de outras cincias bsicas correlatas

Assim o moderno e sofisticado cirurgio ortopedista desempenha ao mesmo tempo o papel de mdico e de cirurgio (como implica o termo americano ortopedista).

Para proporcionar um tratamento totalmente perfeito a pacientes com determinados distrbios ou leses traumticas, o especialista em ortopedia deve trabalhar em estreita colaborao com outros especialistas mdicos da rea de doenas sseas metablicas e da rea de reabilitao (fisiatras) ou outros especialistas cirurgies plsticos e neurocirurgies, bem como profissionais na rea da sade, incluindo fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais na rea mdica.

Enxergamos longe assim porque estamos sobre os ombros de gigantes.

- Sir Isaac Newton

Nascimento: 4 de janeiro de 1643 Woolsthorpe-by-Colsterworth, Inglaterra

Morte: 31 de maro de 1727 (84 anos)Londres

Avanos Recentes no Tratamento Ortopdico

# Substituio prottica articular total para quase todas as articulaes nos membros e aloenxertos osteocondrais para as artrites irreversveis.

# Instrumentao mecnica da coluna vertebral mais eficaz para a escoliose.

# Unidades de educao dorsal.

# Oxigenao hiperbrica no comprometimento da circulao perifrica.

# Deteco e monitorizao de presso elevada em vrias sndromes musculares compartimentais.

# Mtodos mais eficazes de tratamento no operatrio de fraturas (aparelhos gessados), tratamento operatrio (sistema AO de fixao rgida interna), estimulao na consolidao retardada das fraturas ou mesmo na ausncia de unio (eletricidade) e o revestimento biolgico das articulaes pelo estmulo ao reparo e regenerao da cartilagem articular (movimento passivo contnuo MPC) e outros mtodos.

# Quimioterapia sistmica mais eficaz para doenas malignas.

# Operaes destinadas a salvar o membro como uma alternativa atraente s amputaes nos tumores malignos das extremidades.

# Injeo de esterides para cistos sseos simples.

# Resseco de uma ponte ssea cruzando uma placa epifisria.

# Correo cirrgica precoce e mais completa do p torto grave.

# Materiais mais adequados para talas e aparelhos ortopdicos (rteses) e para membros artificiais (prteses).

# O mtodo de distrao lenta do calo sseo no local de uma osteotomia osteognese por distrao. Tcnica Ilizarov, tem melhorado os resultados de alongamento cirrgico de membro e a correo de deformidades sseas a um grau marcante.

# O uso do microscpio cirrgico (microcirurgia) tornou possveis a reimplantao de dedos e membros completamente seccionados, o transplante de enxertos sseos sem vascularizao e mesmo vascularizados, e enxertos de msculos autgenos reinervados.

O tratamento com as clulas-tronco.

Avanos Recentes no Tratamento Ortopdico

Robert Bruce Salter,MD Cirurgio ortopdico peditrico pioneiro, trabalhou durante 55 anos.

Premiado com a Ordem do Canad e a Ordem de Ontrio.

University of Toronto

Robert Bruce Salter, cirugio ortopdico peditrico 15/12/1924 + 10/05/2010

Em 1947 graduou-se em medicina na Universidade de Toronto Canad.

Foi Felow no MacLaughlin em Oxford, Inglaterra.

Em 1955 foi cirurgio-chefe no Hospital for Sick Children, em Toronto.

Desenvolveu a osteotomia de Salter, na pelve, para a correo de luxao congnita do quadril.

Criou uma classificao para o trauma nas placas de crescimento epifisrio que teve o nome de Salter-Harris fractures.

Escreveu um livro texto de circulao mundial: Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System

Faleceu , em Toronto, aos 85 anos de idade, tendo trabalhado 55 anos como cirurgio ortopdico peditrico.

Surgimento da Ortopedia no Brasil

Luiz Manuel de Rezende Puech

Fonte: Fernando Baldy dos Reis e Marcelo Tomanik Mercadante

Fonte: Helio Begliomini - Titular e emrito da cadeira no 21 da Academia de Medicina de So Paulo

Pavilho Fernandinho Siminsen bero da Ortopedia Brasileira

O Pavilho "Fernandinho Simonsen foi inaugurado em 19

de julho de 1931, sob a chefia do Prof. Dr. Luiz de Rezende Puech, o primeiro cirurgio geral que se dedicou exclusivamente s afeces ortopdicas, sendo portanto, o primeiro especialista do Pas.

O Dr. Puech inconformado com a situao, desenvolveu por muitos anos uma verdadeira campanha pessoal para transformar e implantar uma nova mentalidade no conceito de ensino mdico e hospitalar entre ns, fez estgios nos Estados Unidos e na Europa a fim de conhecer os melhores hospitais.

Com esprito preparado por madura reflexo e sabendo seguramente o que era necessrio, dirigiu e assessorou os arquitetos na construo do Pavilho Fernandinho, segundo planos, na poca, verdadeiramente avanados e considerado modelo de funcionalidade e eficincia.

O Pavilho Fernandinho, quando da sua inaugurao era,

incontestavelmente, a melhor instalao mdica e o primeiro hospital dedicado Ortopedia da Amrica Latina, e serviu de exemplo para que surgisse uma mentalidade verdadeiramente nova no conceito hospitalar entre ns.

Na ocasio da inaugurao faziam parte do corpo clnico grandes nomes como Domingos Define, Godoy Moreira, Eugnio Longo, Amncio Figueiredo, Loo Fraser, Orlando Pinto de Souza, Renato Bonfim, Itapema Alves e outros.

Em 19 de Setembro de 1936, foi fundada a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, cujo seu primeiro presidente foi Rezende Puech, sendo inicialmente a sua sede o Pavilho Fernandinho Simonsen at a dcada de 70.

Helio Begliomini - Titular e emrito da cadeira no 21 da Academia de Medicina de So Paulo

William Osler, Sir Mestre da semiologia mdica

Para muitos, Osler considerado o maior clnico de sua poca. Foi modelo de mdico e de humanista. Apesar de no ter realizado grandes descobertas, Osler criou uma verdadeira escola de pensamentos e atitudes na medicina (Oslerian Tradition). Mestre da semiologia mdica, Osler ( 1849 + 1919) um dos cones da medicina, o Hipcrates moderno.

WILLIAM OSLER, O "PAI DA MEDICINA

MODERNA"

A medicina uma cincia da incerteza e uma arte da probabilidade

Em meu tmulo, coloquem como epitfio que ensinei a estudantes de Medicina nas enfermarias, pois este foi, sem dvida, o trabalho mais til e importante que desenvolvi.

(WILLIAM OSLER 1849 -1919)

SEMIOLOGIA vem do grego (semeon, sinal + lgos, tratado).

Em Medicina, Semiologia o estudo dos sinais e sintomas das doenas.

SEMIOLOGIA a tcnica de explorar os sinais e sintomas na busca do diagnstico.

O olho clnico d importncia ao sinal semiolgico.

Os sintomas so os elementos semiticos de maior valor, de tal forma que o diagnstico clnico j est praticamente formulado antes mesmo do exame fsico, na maioria dos casos.

O BOM MDICO

"O bom mdico aquele que refaz, mesmo sem o saber, a trajetria da medicina atravs dos tempos. Como Hipcrates (460-377 a.C.), sabe que a vida curta mas a arte longa; sabe qua a ocasio fugidia, a experincia, enganadora, o julgamento, difcil." [...] "O bom mdico sabe, como o francs Ambroise Parr (1510-1590) que curar mais do que intervir; curar como diz a origem latina da palavra, significa cuidar." [...] "O bom mdico sabe, como o ingls Thomas Sydenham (1624-1689), que a enfermidade tem certa lgica, segue aquilo que se pode chamar de uma histria natural, que aos poucos, e seguindo um trajeto mais ou menos previsvel, transporta a pessoa para outra realidade, a realidade da doena" [...] "O bom mdico sabe, como o alemo Rudolf Virchow (1821-1902), que a doena deve ser procurada no apenas no que visvel, mas tambm ali onde os olhos no enxergam". [...] [In: SCLIAR, M. O olhar mdico: Crnicas de Medicina e Sade. So Paulo: Agora, 2005]

O BOM MDICO

"O bom mdico, como o austraco Sigmund Freud (1856-1939), sabe que preciso ter coragem de defender as prprias convices, como aquelas sobre a existncia do inconsciente, mesmo quando elas se chocam com os preconceitos e as idias preestabelecidas. O bom mdico sabe, como o brasileiro Oswaldo Cruz (1872-1917), que preciso enfrentar a doena na populao, mesmo trabalhando na complicada fronteira entre medicina e poltica. [...] "O bom mdico talvez no seja to famoso como Hipcrates ou Parr, quanto Sydenham ou Virchow, quanto Freud ou Oswaldo Cruz; mas para seu paciente, para a comunidade da qual cuida, ele a prpria medicina, cincia e arte."

[In: SCLIAR, M. O olhar mdico: Crnicas de Medicina e Sade. So Paulo: Agora, 2005]


Ser qualificado como competente por colegas e pacientes a melhor referncia para qualquer mdico.

Uma definio abrangente de competncia, alm daquela do senso comum que a associa apenas com conhecimento tcnico, inclui a capacidade de saber respeitar o prximo, comunicar-se eficazmente, observar atentamente, apreciar criticamente informaes e situaes, raciocinar clinicamente com base fisiopatolgica e psicodinmica, demonstrar empatia com o paciente e agir sempre com intenes corretas.

A proposta de uma medicina embasada na competncia (MEC) visa

harmonizar a excessiva nfase dada nos ltimos anos a uma medicina impessoal, baseada quase exclusivamente em evidncias cientficas. Ela integra a tica mdica com a verdade cientfica de acordo com a vivncia de cada profissional.

Fonte: -Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp-EPM Clnica Mdica Manole, 2007


A medicina e, em particular, os profissionais mdicos vive confrontada pela necessidade de produzir decises com o mximo de certeza num cenrio de permanente incerteza.

A histria da medicina testemunha diria da incorporao de novos avanos diagnsticos e/ou teraputicos e da substituio de prticas antes consideradas como mais efetivas.

bsico no esquecer que em medicina as verdades transitrias podem ser estabelecidas de vrias maneiras, e que no h uma nica melhor maneira de produzir evidncias em medicina.



A histria da medicina registra inmeras mudanas radicais altamente benficas que no foram testadas de forma controlada e que seriam, hoje, pouco valorizadas pelo baixo grau de evidncia conforme os critrios da

MEB (medicina baseada em evidncias), mas que tiveram alto impacto na medicina. Como exemplos, h a ao da penicilina em doenas infecciosas, desde suas descoberta at os dias atuais, ou o uso de frutas ctricas ( e depois cido ascrbico) no tratamento e preveno do escorbuto.

Ao lado, uma dimenso fundamental no exerccio tico da profisso mdica o amor, compaixo ou inteno benfica.

O amor ao prximo diretriz essencial para o exerccio da medicina.

A combinao verdade/amor intrnseca ao ato mdico, sendo inadmissvel uma prtica mdica baseada na falta de amor ao prximo.



A medicina uma profisso que exige aliar o conhecimento terico prtica clnica.

Concomitantemente a uma prtica cientfica racional, o mdico deve exercer sua arte profissional com o corao, construindo uma histria clnica biogrfica do ser humano que sofre e compreendendo cada paciente em sua individualidade vital.

Estima-se hoje que o conhecimento mdico dobre a cada trs anos.

No existe medicina baseada em evidncia, em certeza incontestvel, em dogmas eternos; a medicina foi, e ser sempre uma cincia em evoluo.

No aceitvel a tentativa de dividir irracionalmente os mdicos em dois grupos o daqueles que professam a MBE e o dos que no a professam, como se fez no passado entre homeopatas e alopatas.

A boa medicina simples, ancorada na verdade e no amor, e deve ser exercida sem malabarismos mercadolgicos com fins autopromocionais ou comerciais.



A MEC requer um mdico que esteja atualizado no seu campo profissional, saiba organizar e interpretar as informaes de modo crtico, domine habilidades tcnicas e psicomotoras e seja capaz de se comunicar eficientemente com seus pacientes no sentido de restabelecer a sade e educ-los para uma vida de melhor qualidade.

fundamental que haja cada vez mais empenho por uma medicina que valorize a relao mdico-paciente, sendo o profissional competente no diagnstico e no tratamento das doenas, e no apenas das suas doenas, e suficientemente humilde para entender que sempre haver algo de novo a ser aprendido e feito em benefcio do ser humano que sofre.

Sabedoria em medicina requer que se conheam os limites da prpria competncia e que somente seja admitido como verdade, para ser praticada, o que for bom para si mesmo e para os outros.


PERCIA MDICA

Percia todo e qualquer ato propedutico ou exame realizado por mdico, com a finalidade de contribuir com as autoridades administrativas, policiais ou judicirias na formao de juzos a que esto obrigados.

Percia a capacidade terica e prtica para empregar, com talento, determinado campo do conhecimento, alcanando sempre os mesmos resultados.

Percia mdica, em sentido amplo, ato privativo do mdico, podendo ser exercida pelo mdico civil ou militar, desde que investido em funo que lhe assegure a competncia legal e administrativa para tal.

PERCIA MDICA

Na linguagem jurdica, significa a pesquisa, o exame, a verificao acerca da verdade ou da realidade de certos fatos.

um meio de prova admitida no direito, sendo o perito, sob o compromisso da verdade, nomeado pela autoridade judiciria (ou administrativa) para ajudar a esclarecer um fato considerado relevante para o pronunciamento do rgo judicante (FIGUEIREDO, FREIRE, LANA; Profisses de Sade: bases ticas e legais, 2006).

A finalidade da percia produzir a prova, e a prova no outra coisa seno o elemento demonstrativo do fato.

Assim tem a percia a faculdade de contribuir com a revelao da existncia ou da no existncia de um fato contrrio ao direito, dando ao magistrado a oportunidade de se aperceber da verdade e de formar sua convico (FRANA, G.V. , Comentrios ao Cdigo de tica Mdica, 2000).

PERCIA MDICA Segundo FRANA,G.V., Medicina Legal 1977,cada vez que a astcia humana

torna-se mais e mais sofisticada para fugir da revelao esclarecedora, urge ampliar-se a possibilidade de investir, cada vez com maior empenho, na contribuio da tcnica e da cincia, como fatores de excelncia na elaborao da prova.

O verdadeiro destino da percia informar e fundamentar de maneira objetiva todos os elementos consistentes do corpo de delito e, se possvel, aproximar-se de uma provvel autoria.

No existe outra forma de avaliar retrospectivamente um fato marcado por vestgios que no seja atravs do seu conjunto probante.

A misso da percia informar.

Visum et repertum visto e referido, eis a questo.

PERCIA MDICA

O perito no cria nem cr, isto , insere no seu laudo os fatos e atos examinados e estudados, no fundado em simples suposies ou probabilidades, devendo apresentar suas concluses com toda a objetividade, mantendo sempre iseno e imparcialidade (RODRIGUES,C.A.S., Sinopse de Medicina Legal, 2003).

PERCIA MDICA

O exame mdico-pericial busca o enquadramento nas situaes legais, o pronunciamento conclusivo sobre condies de sade e avaliao da capacidade laborativa, visa a definir o nexo de causalidade (causa e efeito) entre doena e leso e a morte (definio de causa mortis), doena ou sequela de acidente e a incapacidade ou invalidez fsica e/ou mental, o acidente e a leso, doena e o acidente e o exerccio da atividade laborativa, doena ou acidente e sequela temporria ou permanente, desempenho de atividades de riscos para si e para terceiros.

Portanto, o mdico perito ocupa um lugar de destaque no cenrio cientfico, judicial e social.

Em Percia Mdica, o perito no investiga diagnsticos com base na histria e no exame fsico, mas procura constatar a doena ou limitao alegada pelo periciando que j tem um diagnstico formado.

No caso da Percia Previdenciria, o perito mdico procura avaliar a extenso do comprometimento da capacidade laborativa.

Para a Previdncia Social o bem jurdico segurado a incapacidade de trabalho e no a higidez.

Diferenas entre consulta mdica & percia mdica

H diferenas fundamentais entre uma consulta mdica e as

percias mdicas.

Numa consulta mdica h relao mdico / paciente.

Na percia mdica existe relao perito / periciando em um ato mdico-legal que requer conhecimento da legislao previdenciria e tambm trabalhista e processual.

___________________________________________________

O cliente, por exemplo, escolhe o seu mdico livre e espontaneamente e relata seus sofrimentos.

Ao contrrio, o periciando solicitado pela autoridade a comparecer diante do perito ou junta de peritos escolhida pela autoridade para verificar o estado de sade ou seqela de doenas, com o fim de deciso de direito ou aplicao de leis.

Diferenas entre consulta mdica & percia mdica

O cliente tem todo interesse de informar ao mdico assistente seus sintomas e condies de aparecimento, tendo a convico de que assim o profissional pode chegar a um diagnstico correto e devido tratamento.

___________________________________________

Na relao pericial, o periciando tem o interesse de obter um benefcio, com a diferena de que nem sempre tem esse direito.

Isto pode faz-lo prestar informaes que levem ao resultado pretendido.

Leva-o a omitir e distorcer as informaes necessrias concluso pericial.

Relao perito/periciando & Relao mdico/cliente

A relao mdico/paciente, busca por excelncia a obteno da cura, a remisso da doena ou a promoo da sade e, assim, tem como eixo crtico a transparncia total.

De um lado, a busca obsessiva da verdade, pelo mdico; do outro lado, o paciente, desejoso da cura, confessando os seus males e padecimentos.

_______________________________________________

A relao perito/periciando tem um eixo diverso.

A busca do interesse financeiro ou da vantagem pecuniria pode ensejar omisso de dados, falseamento, exageros ou simplesmente a simulao de doenas da parte do periciando.

RELAO MDICO-PACIENTE & MDICO-PERICIANDO

PACIENTE DOENTE PERICIANDO EMPREGO OBJETIVO Cura No trabalhar Trabalhar Dinheiro MTODO Sinceridade Demonstrar Esconder Demonstrar doena; doena; doena; EXPECTATIVA Remdio Ser atendido Obter emprego Obter cheque MDICO Med Assistente Do trabalho Do trabalho Perito mdico CONSEQUNCIAS Emite receita Aptido / Inaptido Aptido / Inaptido Aptido/Inaptido SATISFAO Sim No / Sim Sim / No No (agresso Verbal, fsica) / Sim

PRECEITOS DESEJVEIS DA ATUAO MDICO-PERICIAL O mdico perito deve ter competncia tcnica e cientfica.

imprescindvel que tenha os conhecimentos necessrios das leis, normas e portarias, para que consiga o melhor desempenho em sua funo.

Evitar concluses intuitivas e precipitadas.

Falar pouco e em tom srio.

Agir com modstia e sem vaidade.

Manter o sigilo exigido.

Ter autoridade para ser acreditado.

Ser livre para agir com iseno.

No aceitar a intromisso de ningum.

Ser honesto e ter vida pessoal correta.

Ter coragem para decidir.

Ser competente para ser respeitado.

O PAPEL DO PERITO E DO ASSISTENTE TCNICO

Perito Assistente Tcnico

de confiana do juiz, sujeito a impedimento e suspeio.

de confiana da parte, no-sujeito a impedimento e suspeio.

Auxilia o juiz em suas decises. Auxilia a parte naquilo que acha certo.

Examina, verifica e comprova os fatos de uma determinada questo

Analisa os procedimentos e os achados do perito.

Elabora um laudo. Redige um parecer crtico.

Princpios da tica Mdica na Ortopedia

No Brasil h um grande nmero de profissionais que hoje atuam na rea da Sade; as remuneraes so baixas, os convnios impem limitaes e a poltica estatal para a rea da Sade tem sido equivocada.

Essas so dificuldades enfrentadas pelos cirurgies ortopdicos em nosso Pas.

nessa hora que os profissionais devem se lembrar dos princpios regidos pela tica Mdica que norteiam a Medicina.

Esses Princpios da tica Mdica so adotados pela Academia Americana de cirurgies Ortopdicas (American Academy of Orthopaedic Surgeons AAOS); no so leis, mas padres comportamentais que visam definir a essncia de uma honrada e eficiente atuao profissional.

Com grande alegria sou membro recproco internacional (ID # 9643) dessa academia desde 1978 at a presente data, e, l se vo 33 anos de qualificados ensinamentos tcnicos e de conduta ortopdica acertada.

1 A Ortopedia existe para a finalidade bsica de cuidar do paciente.

A relao mdico-paciente o foco central de todas as preocupaes ticas.

O ortopedista dever estar comprometido em prover um atendimento mdico competente, com compaixo e respeito.

2- O ortopedista dever zelar por uma reputao de sinceridade e honestidade com pacientes e colegas, procurando em todas as ocasies empenhar-se em denunciar, por meio de apropriado processo de avaliao, aqueles mdicos que so deficientes em carter e competncia, ou aqueles que fraudam, enganam objetivando vantagem prpria.

3- O ortopedista deve respeitar a legislao, assegurar a dignidade e honrar a profisso, aceitando a disciplina que imposta por si mesma.

O ortopedista tambm possui a responsabilidade de propor mudanas em disposies legais que so contrrias ao legtimo interesse do paciente.


4- A prtica da Medicina apresenta, inerentemente, potenciais conflitos de interesse.

Caso exista interesse conflitante, este deve ser solucionado sempre no interesse do paciente.

Se no houver soluo, o ortopedista deve desligar-se dos cuidados mdicos do paciente.

5- O ortopedista deve respeitar os direitos dos pacientes, dos colegas e de outros profissionais da rea da sade, devendo ainda proteger as confidncias de seus pacientes, conforme os limites da lei.

6- O ortopedista deve empenhar-se continuamente em preservar e melhorar seu conhecimento mdico, possibilitando que as informaes relevantes estejam disponveis aos pacientes, aos colegas e tambm po-pulao.


7- O vnculo primrio entre mdicos, enfermeiros e outros profissionais da rea de sade a mtua preocupao com o paciente.

O ortopedista deve promover o desenvolvimento de uma equipe capacitada de profissionais da rea de sade que trabalhar harmoniosamente para prover um atendimento mdico qualificado.

8- Os honorrios pelos servios ortopdicos devem ser estipulados de acordo com o servio prestado, sem explorar os pacientes ou ainda aqueles que paguem pelo servio.

O ortopedista deve prestar servios de alta qualidade, no considerando raa, cor, sexo, religio, nacionalidade ou qualquer outra caracterstica que se constitua em um ato discriminatrio, inclusive a condio financeira do paciente.



9- O ortopedista no dever divulgar sua prpria imagem atravs de

qualquer meio de comunicao pblica valendo-se de informaes inverdicas, sem procedncia ou enganosas.

10- O ortopedista tem uma responsabilidade individualizada para com seus pacientes, para com seus colegas de especialidade, para com os ortopedistas em formao, para com os acadmicos, e , por fim, para com a sociedade.

Atividades que apresentam a proposta de melhorar tanto a sade quanto o bem-estar individual e da comunidade merecem o interesse, o apoio e a participao do ortopedista.

Fonte: Traduo de documento da AAOS por Marczyk,LRS ; Jornal do Cremers Jan/Fev, 2001

Estudou ortopedia em Londres, Viena, Boston e Nova Iorque. Fundou em 1909, em Memphis, no Tennessee, a Clnica Ortopdica Campbell. Em 1910 fundou o Departamento de Cirurgia Ortopdica na faculdade de medicina da Universidade do Tennessee. Em 1924 Dr. Campbell criou o programa de residncia que treinou mais de 400 dos melhores cirurgies ortopdicos do mundo. Em 1933 fundou a AAOS de quem foi o primeiro presidente eleito. Em 1939 escreveu o livro texto de ortopedia mundialmente conhecido.

Willis Cahoon Campbell , MD

Livro: CIRURGIA ORTOPDICA DE CAMPBELL

Quase 75 anos atrs Willis Cahoon Campbell escreveu seu Textbook on Orthopaedic Surgery.

A primeira edio de Cirurgia Ortopdica de Campbell foi publicada em 1939.

O crescimento do campo da cirurgia ortopdica teve como paralelo o crescimento de Cirurgia Ortopdica e Campbell.

Os enormes avanos na nossa compreenso sobre as condies ortopdicas e nos aparelhos e tcnicas usados para trat-las tornaram-se possveis graas a mdicos pioneiros em ortopedia, muitos dos quais foram tambm colaboradores em edies anteriores desta obra.

Todos ns do campo da cirurgia ortopdica podemos nos orgulhar em virtude dos importantes avanos e contribuies feitos nas reas da artroscopia e da artroplastia, e nas subespecialidades da medicina esportiva, mo, p, pediatria, reconstruo articular e reabilitao.

As invenes e inovaes em cada uma destas reas diminuram o nus da doena em nossos pacientes e o faro mais ainda no futuro.

A semiologia ortopdica

engloba todos os passos tcnicos

comuns semiologia de outros

aparelhos e adiciona a avaliao da

movimentao articular, avaliao da

fora muscular manual e alguns

testes especficos.

O exame deve ser metdico e

realizado sempre na mesma

seqncia.

Avaliao Musculoesqueltica Princpios e Conceitos

Para completar uma avaliao msculoesqueltica de um paciente, importante a realizao de um exame sistemtico, adequado e detalhado.

Um diagnstico correto depende de um conhecimento da anatomia funcional, de uma anamnese acurada, da observao diligente e de um exame minucioso.

O processo do diagnstico diferencial envolve a interpretao de sinais e sintomas clnicos, exame fsico, conhecimento da patologia e mecanismos da leso, testes provocativos, palpao (movimento articular e fora muscular), tcnicas laboratoriais e exames de imagem.

Somente atravs de uma avaliao completa e sistemtica possvel estabelecer um diagnstico correto.

Fonte: Avaliao musculoesqueltica David J. Magee


espantoso verificar como o exame fsico em ortopedia encontra-se num estgio de contnuo avano.

A expanso da pesquisa clnica e biomecnica, por exemplo, conduziu elaborao de muitos testes novos para a avaliao da frouxido ligamentar anormal (instabilidades ligamentares).

A artroscopia e a tecnologia avanada de imagem, iluminadas pelo tecnicismo do sculo XXI, possibilitou descobrir novas condies, e foram propostos novos exames clnicos para detect-las.


Algumas tcnicas caram em descrdito ou deixaram de ser preferidas, enquanto outras emergiram para substitu-las ou suplement-las.

Assim o exame do sistema musculoesqueltico pelo prisma da ortopedia prtica revela uma paisagem em constante mudana.

A ortopedia uma das poucas especialidades nas quais o exame fsico constitui um tpico suficientemente extenso para servir como assunto de um livro completo.

EXAME FSICO ORTOPDICO

Esse texto organizado em 26 mdulos de forma didtica.

A maioria desses mdulos aborda, cada um deles, um segmento anatmico referente a uma grande articulao ou a uma parte da coluna vertebral.

Essa diviso um tanto arbitrria, porque as estruturas anatmicas e os sintomas apresentados pelo paciente muitas vezes se superpem a segmentos corporais adjacentes.

Assim sendo, tanto a articulao do quadril como a coluna lombar esto intimamente relacionadas com a pelve, enquanto a coxa poderia ser includa com o estudo do quadril e do joelho.


No corpo desse trabalho so listados inmeros links de outros hipertextos (livros eletrnicos), artigos, vdeos, outras imagens e som, referentes a um mesmo assunto que podem ser acessados, nesse texto, diretamente, da Internet.

a interconectividade da WEB que entrelaa as mdias, possibilitando um entendimento mais abrangente da cincia, no sculo XXI.


Os anatomistas usam os termos extremidade superior e membro superior para descrever uma estrutura conhecida popularmente como brao, e extremidade inferior ou membro inferior para designar aquilo que comumente se conhece como perna.

Quando se identificam os segmentos que compem os membros existe alguma confuso. Anatomicamente os termos antebrao e coxa correspondem aos seus significados populares, o que no ocorre com os termos brao e perna, que , na lngua vulgar, referem-se aos membros superior e inferior, respectivamente.

Em nosso texto o termo brao descreve o segmento do membro superior localizado entre o ombro e o cotovelo, enquanto o termo perna refere-se ao segmento do membro inferior situado entre o joelho e o tornozelo.

Posio Anatmica. A e B Anterior. C e D Posterior. Fotografia de David Christopher, in Bruce Reider, THE ORTHOPAEDIC PHYSICAL EXAMINATION - SECOND EDITION

coxa

perna

brao

antebrao

Membro superior

Membro inferior

Superior

Inferior

Proximal

Distal


O exame musculoesqueltico de pacientes adultos quase sempre direcionado pelos sintomas.

Queixas musculoesquelticas regionais so muito comuns e o treinamento clnico formal restrito que a maioria dos clnicos recebe na avaliao e conduta nesse tipo de doena explica seu impacto sobre as atividades profissionais dirias do generalista.

A maioria dos pacientes tem dor nas costas em algum momento de suas vidas. A dor nas costas s perde para as doenas respiratrias superiores como motivo de procura de atendimento ambulatorial.


O objetivo ter certeza de que a dor nas costas no indica a presena de uma doena sistmica e excluir emergncias neurocirrgicas.

A histria do paciente ajuda a avaliar a possibilidade de uma doena sistmica de base ( idade, histria de neoplasia malgna sistmica, perda ponderal inexplicada, durao da dor, resposta terapia prvia, uso de drogas intravenosas, infeco urinria ou febre).

Todos os achados mais importantes do exame fsico de hrnias discais lombares em pecientes com citica tm excelente confiabilidade, inclusive dor provocada pela elevao da perna esticada (perna reta), dor causada por elevao da perna contralateral reta e paresia dorsiflexo do tornozelo ou hlux (todos com K > 0,6).


No paciente adulto com desconforto do joelho, o mdico generalista deve avaliar a presena de lacerao de meniscos ou ligamentos.

As melhores manobras para evidenciar uma ruptura do ligamento cruzado anterior so o sinal da gaveta anterior e a manobra de Lachman, nas quais o examinador detecta a ausncia de uma ponta da extremidade isolada quando a tbia empurrada em direo ao examinador com o fmur do paciente estabilizado.

Diversas manobras que avaliam dor, estalidos ou rangidos ao longo da articulao entre o fmur e a tbia so usadas para pesquisar laceraes de menisco.

Como nas vrias doenas musculoesquelticas, nenhum achado isolado tem a acurcia do exame do ortopedista, que elabora suas hipteses a partir da anamnese e de diversos achados clnicos.


O exame do ombro visa avaliar a amplitude dos movimentos, manobras que geram desconforto e incapacitao funcional.

A artrose do quadril detectada por evidncias de restrio da rotao interna e abduo do quadril afetado.

Mdicos generalistas frequentemente solicitam radiografias para determinar a necessidade de encaminhamento a ortopedistas, mas radiografias simples so desnecessrias no incio da evoluo da doena.

O grau de dor e incapacitao apresentado pelo paciente pode confirmar o diagnstico e indicar encaminhamento para avaliao ortopdica.


As mos e os ps podem demonstrar evidncias de artrose (local ou como parte de um processo sistmico) artrite reumatide, gota ou outras doenas de tecido conjuntivo.

Alm dos transtornos musculoesquelticos regionais, como a sndrome do tnel do carpo, diversas afeces clnicas e neurolgicas pressupem a realizao rotineira do exame das extremidades distais para prevenir complicaes p.ex., diabetes [neuropatias ou lceras] ou neuropatia sensrio-motora hereditria [deformidade em garra dos artelhos].


RESUMO DOS ACHADOS DOS PACIENTES

O mdico deve resumir os achados positivos e negativos pertinentes para o paciente e no se constranger em expressar incertezas, contanto que as mesmas se acompanhem de um plano de ao (p.ex.,Voltarei a examin-lo na prxima consulta).

O motivo para solicitao de testes laboratoriais, de imagens e de outras naturezas deve ser explicado.

Alm disso, preciso programar o retorno e o esclarecimento dos resultados para o paciente, principalmente se houver possibilidade de ter de dar ms notcias ao paciente.

Alguns mdicos perguntam ao paciente se deseja que algo mais seja abordado.

Pacientes que refiram novas queixas ao final da consulta podem ter tido medo de mencion-las antes (p.ex.,Alis, doutor, estou tendo muita dor no peito), embora isso no as torne necessariamente menos importantes.


Definio:

Consiste na busca de informaes por meio de

entrevistas e anlise documental, registrando fatos,

acontecimentos, sinais, sintomas, imagens, resultados

de exames, atendimentos, diagnsticos clnicos,

tratamentos realizados, visita a empresas, anlise dos

postos de trabalho, com o objetivo de esclarecer as

reais repercusses sobre a sade do periciado.


O perito dever avaliar o estado de sade atual do

periciado, identificando os principais fatores que

causaram ou agravaram uma doena, e qual a extenso

que essa patologia ou deficincias afetaram o indivduo.

Portanto, o laudo pericial (prova pericial) deve ser:

CLARO, OBJETIVO, SEGURO, FUNDAMENTADO,

CONCLUSIVO.


Os procedimentos semiolgicos que o perito vai utilizar tm como finalidade identificar:

1)- Se existe incapacidade?

2)- Se existe, ela parcial ou total?

3)- Se existe, no momento da percia ela

temporria ou definitiva?

Gramado/RS Outubro de 2011

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