MÓDULO 2– 12/05/2012

6. Processo da TCC Infantil7. Confidencialidades e limites – Contrato8. Estrutura das sessões 8.1. Diálogos socráticos 8.2. Registro de Humor 8.3. Revisão de tarefa de casa 8.4. Estabelecimento de agenda 8.5. Conteúdo da sessão 8.6. Tarefa de casa 8.7. Feedback

9. Técnicas e Instrumentos 9.1. Identificando e associando pensamentos e sentimentos 9.2. Técnicas cognitivas e comportamentais comumente usadas 9.3. Psicoeducaçao 9.4. Métodos de auto instrução e reconstrução cognitiva10. Aplicações da TCC 10.1. Transtornos de Ansiedade Infantil 10.2. Depressão Infantil 10.3. Transtorno bipolar Infantil 10.4. TDAH - TDO 10.5. Transtorno de conduta11. Atividades práticas - Estudo e discussão de Caso Prático 

Psicoterapia cognitiva prática voltada à modificação das estruturas dos pensamentos.

“Pensar sobre seus problemas” crianças precisam de sofisticada capacidade de abstração para utilizarem

estratégias metacognitivas.

O propósito geral da TCC aumentar a autoconsciência, facilitar o auto-entendimento e melhorar o autocontrole

pelo desenvolvimento de habilidades cognitivas e comportamentais mais apropriadas.

Crenças/Esquemas infantis são mais facilmente Crenças/Esquemas infantis são mais facilmente tratados do que de adultos?tratados do que de adultos?

SIM ou NÃO????? POR QUE?

Teoricamente sim.Teoricamente sim.O O estilo pessimistaestilo pessimista é determinado por é determinado por

volta dos 9 anosvolta dos 9 anos, embora os efeitos patológicos, embora os efeitos patológicospossam surgir mais tarde. Mas,possam surgir mais tarde. Mas,

É importante É importante adequar a linguagem da adequar a linguagem da psicoterapia às criançaspsicoterapia às crianças – metáforas simples e – metáforas simples e

compreensíveis da vida da criança (histórias compreensíveis da vida da criança (histórias capazes de simbolizar a conflitiva da criança e o capazes de simbolizar a conflitiva da criança e o

modo de intervenção nos pensamentos).modo de intervenção nos pensamentos).

6. Processo da TCC Infantil

Envolvimento dos pais :Envolvimento dos pais :

Componente básico na TCC com Componente básico na TCC com criançascrianças. .

Os problemas relacionados entre pais-filhos Os problemas relacionados entre pais-filhos têm um impacto na apresentação e têm um impacto na apresentação e

manutenção do sofrimento afetivo e na manutenção do sofrimento afetivo e na atuação atuação

comportamental da criança. comportamental da criança.

Terapeuta Terapeuta deve atentar para aspectos deve atentar para aspectos comportamentais e cognitivos dos pais e avaliandocomportamentais e cognitivos dos pais e avaliando: :

suas habilidades de comunicação, suas habilidades de comunicação, capacidade de solucionar problemas e negociar, capacidade de solucionar problemas e negociar, seu autocontrole do próprio comportamento agressivo, seu autocontrole do próprio comportamento agressivo, suas crenças e expectativas quanto ao próprio suas crenças e expectativas quanto ao próprio

comportamento e quanto ao comportamento do filho, comportamento e quanto ao comportamento do filho, a compreensão do problema e forma de manejo das a compreensão do problema e forma de manejo das

situações como questões de reforçamento e puniçãosituações como questões de reforçamento e punição

Papel dos pais:Papel dos pais:

Facilitadores (ambiente terapêutico e doméstico Facilitadores (ambiente terapêutico e doméstico encorajar e permitir novas tarefas) encorajar e permitir novas tarefas)

Co-terapeutas (estimular – monitorar – revisar Co-terapeutas (estimular – monitorar – revisar novas habilidades) novas habilidades) Clientes (aprender novas habilidades Clientes (aprender novas habilidades gestão gestão comportamental, novas formas de lidar com os comportamental, novas formas de lidar com os próprios problemas (controle da ansiedade)próprios problemas (controle da ansiedade)

A relação A relação terapeuta-paciente naterapeuta-paciente na TCC é um “trabalho de TCC é um “trabalho de

equipe”. Duas pessoas equipe”. Duas pessoas que que confiam entre si confiam entre si

interagem interagem colaborativamentecolaborativamente

7 - Confidencialidades e limites

O contrato terapêutico é um conjunto de regras que visam O contrato terapêutico é um conjunto de regras que visam proteger o espaço de consulta (setting) nos seus mais diversos proteger o espaço de consulta (setting) nos seus mais diversos

aspectos, tais como: direitos e deveres dos pacientes, pais e  do aspectos, tais como: direitos e deveres dos pacientes, pais e  do psicoterapeuta.psicoterapeuta.

O processo de psicoterapia O processo de psicoterapia é um compromisso entre duas é um compromisso entre duas

pessoas (terapeuta e paciente), que compreende a pessoas (terapeuta e paciente), que compreende a

existência de uma aliança de trabalho, com base numa nova existência de uma aliança de trabalho, com base numa nova relação que se vai estabelecer e que é regida por algumas relação que se vai estabelecer e que é regida por algumas

normasnormas que compreendem os seguintes pontos: que compreendem os seguintes pontos:

Contrato terapêutico

Com a criança:Com a criança:   Crianças pequenas - é importante que fique um Crianças pequenas - é importante que fique um adulto adulto

espe-rando espe-rando do lado de fora, o que tranqüiliza a criança, do lado de fora, o que tranqüiliza a criança, Comentar que conversou com os responsáveis dela e que Comentar que conversou com os responsáveis dela e que

eles estão de acordo em iniciar um processo eles estão de acordo em iniciar um processo psicoterápico, perguntar psicoterápico, perguntar o que ela (a criança) pensao que ela (a criança) pensa sobre isso e se sabe o que é psicoterapia. sobre isso e se sabe o que é psicoterapia.

Deixar claro que a Deixar claro que a sessão é um espaço que a criança sessão é um espaço que a criança pode usar como quiserpode usar como quiser (em alguns casos se a criança (em alguns casos se a criança se tornar agressiva, explicar que ese tornar agressiva, explicar que ela é livre para fazer la é livre para fazer o que quiser desde que não se machuque, não o que quiser desde que não se machuque, não machuque o psicólogo e não destrua a salamachuque o psicólogo e não destrua a sala). ). 

ASPECTOS PERTINENTES AO CONTRATO COM A ASPECTOS PERTINENTES AO CONTRATO COM A CRIANÇACRIANÇA

Duração da sessãoDuração da sessão Sistema de pontosSistema de pontos Sistema de trocas – positiva e negativaSistema de trocas – positiva e negativa FaltasFaltas AutominotoramentoAutominotoramento Compromisso da semanaCompromisso da semana Custo da RespostaCusto da Resposta Interrupção do tratamentoInterrupção do tratamento

Com PaisCom Pais Explicar o que é psicoterapia infantil: Explicar o que é psicoterapia infantil: uma técnica que uma técnica que

utiliza brinquedos, desenhos e estórias para ajudar a utiliza brinquedos, desenhos e estórias para ajudar a

criança a compreender o que sente, seus medos, criança a compreender o que sente, seus medos, suas suas

raivas, suas emoções, seu comportamento e inclusive raivas, suas emoções, seu comportamento e inclusive

suas fantasias.suas fantasias. A criança é o paciente e seu A criança é o paciente e seu horário de atendimento horário de atendimento

deve sempre ser respeitado. deve sempre ser respeitado. O que é dito em sessão de O que é dito em sessão de atendimento também é atendimento também é

sigilososigiloso Número de sessões, e tempo de cada sessão Número de sessões, e tempo de cada sessão Atrasos e reposição.Atrasos e reposição.

8. Estrutura das sessões8. Estrutura das sessões

É um modelo geral para conduzir a psicoterapia cognitiva, em que os componentes são as “coisas que você faz” na sessão.

Quando aplicada com flexibilidade cria-se uma abordagem clínica individual.

Nos fornece orientação, foco e substância na terapia.

Ajuda crianças e terapeutas a enfatizar os problemas que as crianças trazem

Estabelece um fluxo organizado de informações A estrutura aumenta a confiança que a criança

tem no terapeuta, promove a construção de rapport e facilita o relacionamento terapêutico e os processos de mudança específicos.

Dá à criança uma sensação de previsibilidade pode sentir-se mais segura no tratamento

“... A estrutura da sessão tem uma função de “contenção” para as crianças, fornecendo-

lhes um formato organizado para a expressão e a modulação de seus

pensamentos e de seus sentimentos angustiantes.”

(Friedberg e McClure)

8.1 Diálogos socráticosAjudam a orientar a descoberta das “verdades” das

crianças, até então ocultas.5 partes constitucionais devem ser observadas na

prática clínica:(1) Evocar e identificar o pensamento automático;(2) Associar o pensamento automático ao

sentimento e ao comportamento;(3) Encadear a sequência pensamento-

sentimento-comportamento com uma resposta empática;

(4) Obter a colaboração do cliente nos passos 1 a 3 e a concordância de ir em frente;

(5) Testar a crença socraticamente.

Diálogos socráticos

A criança está em sofrimento intenso? Evite perguntas que requeiram análise racional profunda; dê apoio e orientação; ajude a criança a enfrentar e modular o sofrimento

A criança é incapaz de tolerar ambigüidade e frustração?

Construa um diálogo em torno de perguntas simples, concretas; inicialmente faça perguntas mais abertas, introduza gradualmente perguntas abertas mais abstratas, à medida que a criança tolere mais ambigüidade e frustração

Incorpore qualquer linguagem, idioma ou convenção lingüística que pareçam adequadas; modifique o estilo de questionamento; incorpore metáforas e analogias culturalmente responsivas

Utilize modelos auto-instrutivos e/ou métodos comportamentais até a criança poder beneficiar-se de diálogos mais profundos, utilize métodos recreativos, analogias e metáforas preferencialmente.

Use questionamentos mais ritmado, aberto; apóie-se em metáforas e analogias e em humor, se indicado

São necessárias modificações culturais para o diálogo?

A criança é psicologicamente imatura?

A criança é altamente reativa a questionamentos e capaz de tornar-se defensiva e retraída ?

Sim

Nãom

Sim

Sim

Sim

Sim

Nãom

Nãom

Nãom

MAPA DE FLUXO PARA DIÁLOGOS SOCRÁTICOS

8.2 Registro do humor ou do sintoma:

Serve para: a. Fornecer ao terapeuta

preliminares sobre emoções e sintomas atuais da criança e lhe dá

uma chance de verificar sua “temperatura psicológica”;

b. Forçar a criança a refletir sobre seu próprio estado de humor e sobre seu comportamento, fazendo a identificar sentimentos e classificá-los em

uma escala

T: Como você se sentiu a semana passada?P: “encolhendo os ombros” Não muito bemT: Você pode descrever este “não muito

bem” um pouco mais?

Ex:

P: Eu apenas me senti mal.T: Parece que você teve uma semana difícil. Quando você estava se sentindo mal, era mais raiva, tristeza ou medo?P: Era tristezaT: Como você sabe que era tristeza e não raiva ou medo?P: Eu chorei muito e saiu tudo errado.T: Se você tivesse que classificar sua tristeza, o quanto você se sentiu triste – avalie de 0 a 10.P: A maior parte do tempo era um 8.

8.3. Revisão de tarefa de casa

Verificar se a criança completou o compromisso da semana, seu conteúdo e a reação da

criança à tarefa.

Revisar a tarefa mostra a criança a importância das atribuições e seu papel no processo de tratamento no

sentido de: Permite que a criança pratique habilidades importantes para diminuir sintomas e melhorar seu humor;

Transmite o interesse da criança em seu sentimentos, seus pensamentos e suas reações em relação à tarefa.

Oferece mais oportunidades para a prática de

habilidades; maior prática aumenta a aquisição de

habilidades e de lembranças

Tarefa de casa = tarefa de escola Outros títulos compromisso da semana,

projetos semanais, exercícios de ajuda etc....

A revisão da tarefa de casa comunica a mensagem do terapeuta de qual atividade é

central no tratamento e reforça o empenho do cliente. (Beck)

Revisão de tarefa de casa

Prepara o terreno para o trabalho terapêutico e dá direção a ele.

Requer a identificação de itens ou tópicos a serem tratados durante a sessão.

Permite que as crianças tragam seus próprios problemas para a discussão.

8.4. Estabelecimento de agenda

E como abordar???

“sobre o que exatamente vamos conversar hoje?’ “o que gostaria de colocar na lista para falar

hoje?”“Nós já falamos sobre porque seus pais o

trouxeram aqui, mas estou interessado em ouvir as coisas que você tem vontade de conversar.

“O que gostaria de mudar?” ; “Quais as coisas mais importantes sobre o que

você quer falar?”

Estabelecimento de agenda

Crianças menos motivadas se envolvem menos nas atividades da sessão e têm dificuldade em

prestar atenção.

Criatividade e flexibilidade permitem que o terapeuta negocie efetivamente o conteúdo da

sessão com a criança ou adolescente

Deve utilizar uma linguagem adequada ao desenvolvimento e simples com frases curtas

Habilidades e instruções precisam ser dadas individualmente e verificar o entendimento e

a prática.

8.5 Conteúdo da sessão

Conteúdo da sessão

Uma forma de aumentar a responsividade das crianças é ser um terapeuta animado e envolvido, usando acessórios, histórias, desenhos coloridos e

atividades manuais para aumentar a atratividade das tarefas terapêuticas.

P: Eu não quero conversar hoje. Tudo o que fazemos sempre é falar e preencher formulários! Isso é tão chato. Eu não vou fazer nada hoje!T: Eu planejei um joguinho para hoje. Eu até trouxe algo se por acaso você ganhar o jogo.P: Provavelmente é um truque chato?T: Eu não sei se vai ser chato para você, mas só há um jeito de descobrir. Você gostaria de aprender o jogo e tentar ganhar um prêmio?P: O que vamos fazer?T: Vê estas cartas? Elas estão em branco de um lado e tem perguntas do outro. Elas perguntam sobre coisas de que você gosta e não gosta, seus sentimentos e outras coisas. Vamos espalhá-las pelo chão com as perguntas viradas para baixo para não podermos vê-las.P: Posso ajuda a espalhar?T: Agora você lança esta ficha e tenta acertar uma carta. Se ela parar sobre uma carta, pegue e leia a pergunta. Se você responder a pergunta, ganha uma ficha. Se você errar a carta e a ficha cair no chão, então é a minha vez. Pronta?

8.6 Tarefa de casa

A tarefa de casa ocupa um lugar central em cada sessão e resulta do conteúdo da sessão.

Crianças precisam ensaiar as novas habilidades fora da terapia.

Crianças podem reagir negativamente frente a tarefa de casa deve ser habilmente planejadas

para envolver as crianças.Deve ser combinada com a criança e sempre

associada a queixa atual – tornando-se propriedade das crianças, aumenta o nível de responsabilidade e

possibilidade de aderência;

•Tarefa de casaExplicar a ligação entre a tarefa de casa e os

problemas da criança para que ela entenda claramente a associação é uma questão

terapêutica fundamental;

As tarefas de casa precisam ser dividas em passos graduais, que levem a um objetivo possível de ser realisticamente alcançado.

Tarefas simples são mais preferidas;

Se possível faça um ensaio em consultório.

A não realização da tarefa de casa:

Oportuniza descobrir as motivações e razões que estão por trás do comportamento da

criança.

Tentar identificar o que atrapalhou a realização -

“O que aconteceu para você não fazer seu compromisso com a terapia?”

É importante não punir tenta-se fazer com a criança

8.7. Evocando feedback - Componente final da sessão.

Pergunta-se: O que foi útil, inútil ou aborrecido em relação à sessão e ao terapeuta e dê uma nota de 0 a 10.Como foi a sessão de hoje?Que coisas você gostou e não gostou da sessão?

Evocando feedback evita-se que as percepções errôneas, insatisfações ou distorções do

cliente em relação ao tratamento, ao terapeuta ou ao relacionamento

continue ocorrendo e impedindo progresso.

9. Técnicas e Instrumentos

9.1 Identificando e associando pensamentos e sentimentos

É o fundamento da TCC com crianças

1º. Avaliação dos resultados depende da capacidade das crianças de identificar seus próprios sentimentos;

2º. Sentimentos de angústia são indícios para usar habilidades de verificação de pensamento.

3º. A hipótese de especificidade do conteúdo é um guia para ajudar as crianças a identificar com

segurança seus sentimentos;

4º. Os exercícios de exposição requerem que as crianças identifiquem e suportem a expressão emocional.

Papel do Terapeuta: Deve criar maneiras de superar dificuldades para

a criança relatar e identificar seus sentimentos.

Identificando sentimentos

Instrumentos: Mapa de rostos: é pedido que ela desenhe

rostos feliz, triste, irritado e preocupado – e escolha o mais parecido com ela naquele

momento.

Feliz Triste Raiva Medo....Irritado

Preocupado etc...

Sentimento Sentimento Sentimento Sentimento

(Mapa de rostos de sentimentos em branco. De Friedberg e Mc Lure (2002)

Identificando sentimentos Escala de classificação – pontos ou porcentagem Desenhos - pintura em lousa, papel Argila Termômetro Diário de sentimentos Lendo livros Régua de sentimentos - Bússola dos

sentimento Mímicas Revistas Produção de cartazes Relato da história do paciente (escrito ou falado)

incluindo pensamento-sentimento-comportamento Criar poema ou letra de música (relato) Diários

Instrumentos

Com crianças maiores e adolescentes:

O Louco demonstra dúvidas por quais motivos? Quais seriam os sentimentos contrários aos que estão simbolizados nos rostos deles?O que significa ter raiva? - Estar indignado?Demonstrar perplexidade? - Aparentar dúvida?Revelar inocência através dos traços e expressões de nosso rosto?

Qual é o sentimento expresso pelo desenho do

rosto dos dois personagens? É ressentimento ou raiva que está simbolizado nos

traços do Cebolinha?

Instrumentos

Uso do Farol de sentimentos

Verde = baixa intensidade do sentimento

Amarelo (alerta) = média intensidade do sentimento Vermelho (perigo) = alta intensidade emocional

.

1) Na mudanças de humor, as perguntas clássica:“O que está passando pela sua cabeça nesse momento?“O que passou voando em sua cabeça”?“O que você disse agora para si mesmo”?

2) Registro diário de pensamentos (RPD): permite que as pessoas relatem seus problemas

ou situações problemáticas – pensamento e sentimentos perturbadores – respostas

alternativas e o resultado emocional.

3) Jardim de Flor de Pensamento – Desenho de plantas e flores que as crianças desenham e pintam que representam os sentimento

os talos indicam os sentimentos - o solo significa o evento precipitante para os sentimentos As flores – indicam pensamentos

4) Balões de pensamentos

5) Frases incompletas:

O que neste momento desejaria era...; A maioria das pessoas que conheço...; Lamento que...; Sinto muita raiva quando...; O meu objetivo...; Tenho medo de...;Sinto Orgulho em...;Uma boa coisa que me aconteceu esta semana foi

que..."

6) Modelo ABC

Acesso às emoções do

paciente:

Acesso às cognições:

Psicoeducação:

Resolução de Problemas (desenvolver pensamento produtivo):

Baralho das Emoções

Folha de Monitoramento Semanal A forma do

corpo Relógio de

sentimentos

Caixa de problemas Cartões de Enfrentamento Criar balões de pensamentos Ilustrações de revistas com expressões que indicam algum tipo de pensamento a ser descoberto Mudanças nos

Questionamentos: O que estava pensando? O que está passando pela sua cabeça? Ou O que você disse para si mesmo? ou O que pipocou na sua cabeça?

Modelo dos 4 elementos Livros infantis com linguagem clara no assunto: – TCC e principais sintomas – Como enfrentá-los no cotidiano; Locomotiva do medo Brincadeira de professor e aluno; Estátua! Utilização de fantoches e bonecos.

Terapeuta e paciente escolhem situações alternativas e em seguida, seleciona as cinco que lhe parece mais atraente. (Pode ser aplicada com familiares) Rede de relações Caixa de Ferramentas A máscara do Herói Semáfaro – vermelho –

amarelo – verde Estrada e caminhos (vantagens e desvantagens)

Técnicas e Atividades Diversas

Reestruturação Cognitiva:

Treinamento de

Relaxamento e Respiração:

Dessensibiliza-

ção sistemática:

Treinamento em habilidades sociais

Controle de contingências (Reforçar positivamente comporta -

mentos alvos) Monitoramento das emoções e RPD

questionamento socrático, flecha descendente

RPD – Verdadeiro ou falso

Óculos quebrados O Explicador

Respiração diafragmática,

Biofeedback

Role-play Desenhos

Modelação – Ensiná-lo a ser assertivo, utilizando componentes desde o olhar, expressão facial, tom de voz, postura do corpo, conteúdo na comunicação de idéias que pode empregar.......

Representa o relacionamento entre comportamentos e conseqüências, o tipo de recompensas que se pode alcançar a partir de certas respostas comportamentais: Uso de pontuação

Estabelecimento de recompensas

Custo da resposta retirar pontos diante de comportamentos indesejados

Psicoeducação - Pensamento automático disfuncional

Psicoeducação – Comportamento e prejuízos futuros

Reconstrução cognitiva

Reconstrução cognitivaReconstrução cognitiva

A B C (GANHOS / PREJUÍZOS)

Resposta adaptativa

Hora de fazer a lição de casa

Ah... Não vou conseguir fazer esta lição.

É muito difícil e não consigo.

É Chata

Durmo e não faço a lição Sinto raiva de ter que estudar.... Odeio estudar 

Na escola, vou ganhar NS

Ficar de castigo

Vou ficar burra porque não estudei

Ficando burra, moro na rua

 

Vou estudar para ficar esperta

Eu vou pegar e fazer minha lição de casa

Eu vou dar uma chance para mim

Eu não vou tirar NS

E fico Feliz

RPD – Registro de Pensamentos RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais Disfuncionais

Data Situa- ção

O que sentiu? Avalie o quanto você

acreditava neste

sentimento de 0 a 10

Quais mudanças sentiu no

seu corpo?

O que passou na sua

cabeça? (Pensam

ento automático (ruim) disfuncio

nal)

O que você fez

(Compor tamento)

Evidências que

confirmam seu

pensamen-to?

Evidências que não

confirmam seu

pensamento

Como será seu novo

comportamento

E agora, o que

sentirá? Avalie o quanto

passará a acreditar no seu novo

sentimento de 0 10

28/05 Domingo

Estava ajudando a Tia a cuidar dos bebês e o Felipe passou perto de mim xingando minha mãe

Raiva 10 Meu coração começou a bater rápido

Me deu vontade de quebrar a cara dele, Ele é muito chato

Fui na cozinha, peguei a faca e apontei para ele e disse que eu ia furar o olho dele

Ele xingou minha mãe de viciada e ficou dando risada da minha cara Ele sempre xinga minha mãe e ele sabe que eu não gosto, mas ele sempre quer

“não encontrou”

Se ele xingar novamente vou matar ele. Odeio ele.

RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais

RPD-sistema-verdadeiro ou falso – Medo de dormir Quando aparece? O que sinto? O que fiz? Pensamentos

Ruins O que senti

No meu corpo?

Às vezes, quando Apaga a luz do quarto

Medo Nota - 7

Tentei dormir, mas fiquei chorando até minha mãe vir

Vai aparecer Monstros; O bicho papão vai me pegar Posso não acordar;

Tremores; Dor de barriga; Coração bateu forte

Verdadeiro ou falso para o pensamento: Vai aparecer monstros É verdadeiro (Evidências que apóiam o pensamento)

Vejo uma sombra escura perto da janela Meu amigo me disse que a noite tem vários bichinhos no quarto dele Minha mãe diz que criança que responde o bicho papão vem a noite

visitar É falso? (Evidências que não apóiam o pensamento)

Quando vou para o quarto da minha mãe, o monstro não vai até lá. Sempre acordo igual todos os dias A sombra fica sempre parada no mesmo lugar Meu pai disse que pode ser que a sombra é reflexo da luz da rua Quando meu primo ou algum amigo meu dorme em casa, não vejo

nada.

RPD-sistema-verdadeiro ou falso – Brincar em casa O que aconteceu? O que

senti? O que fiz? Pensamentos

Ruins O que senti No meu corpo?

Eu tinha lição para fazer, mas Eu queria brincar – Minha Mãe não deixou porque Eu tinha que ir no J iu-J itsu de manhã

Raiva Nota 10

Fiz pirraça Chorei, gritei

Minha mãe não Gosta de mim, Eu só quero brincar

Vontade de Chorar, gritar e espernear

Verdadeiro ou falso para o pensamento É verdadeiro Ela sempre faz isso comigo, ela é muito chata

Eu nunca posso fazer o que quero A lição era para o dia seguinte

É falso? No planejamento, eu poderia brincar a noite, mas ela já tinha dito que tinha uma aula extra do J iu-J itsu, então eu tinha que deixar a lição pronta.

Se eu tivesse feito a lição antes, nem teria que falar para ela que eu queria brincar, era só ir para o quarto.

Minha mãe sempre fala que me ama.

Registro de Pensamento de Borboleta (De Friedber e McClure-2002)

Evento

Sentimento Pensamento de

Lagarta

Este pensamento de Lagarta pode se

transformar em um pensamento de

Borboleta?

Pensamento de Borboleta

Esqueci de fazer minhas tarefas e

minha mãe brigou comigo

Triste – 8

Ela me odeia porque

acha que sou preguiçoso e mimado

Sim

Esqueci de fazer minhas

tarefas. Preciso melhorar e me lembrar. Ela está desapontada comigo, mas ainda me ama.

Da- ta

Situa ção

O que sentiu? Avalie o quanto você

acredita-va neste

sentimento de 0 a

10 Quais

mudan-ças sentiu

no seu corpo?

O que passou na

sua cabeça? (Pensament

o automático

(ruim) disfuncio-

nal)

O que você fez (Comportament

o)

Evidências que

confirmam seu pensa-mento?

Evidências que não

confirmam seu

pensamento

Como será seu novo

comportamento

E agora, o que

sentirá? Avalie o quanto passará

a acreditar no seu

novo senti-mento de 0 10

Num encontro no parque com a Mônica

Medo 10 Meu coração começou a bater rápido

Ela vai me bater Ela vai me acertar um “direto” na cara

Comecei a chorar

Aprontei com ela Escrevi no muro da rua que ela é dentuça e bobona

Ela estava com uma flor na mão, sorridente e querendo conversar comigo

Não chorarei mais antes da nossa conversa, e vou deixar ela primeiro falar o que quer, assim não preciso me “entregar” Ou Não vou mais ficar escrevendo nos muros coisas feias sobre ela , assim ela não me bate

Ficarei somente com um pouco de medo 5

RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais

Com crianças maiores e adolescentes:

O Louco demonstra dúvidas por quais motivos? Quais seriam os sentimentos contrários aos que estão simbolizados nos rostos deles?O que significa ter raiva? - Estar indignado?Demonstrar perplexidade? - Aparentar dúvida?Revelar inocência através dos traços e expressões de nosso rosto?

Qual é o sentimento expresso pelo desenho do rosto dos dois

personagens? É ressentimento ou raiva que está simbolizado nos traços do

Cebolinha?

DIÁRIO - “ENCONTRE O TRUQUE SUJ O”

Data Situação Sentimento Pensamento Truque Sujo

9.2. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas

Treinamento de relaxamento Utilizado no enfrentamento da raiva e ansiedade Relaxamento de Jacobson (Jacobson, 1938) Tensionar e relaxar alternadamente grupos muscula-

res específicos (3” tensionados e 5” relaxados) Deve ser breve e incluir somente alguns grupos

musculares (braços, ombros, pernas e face) Respiração diafragmática Respiração alternada

Dessensibilização sistemática (Wolpe, 1958)

Utilizado para diminuir medos e ansiedade. Classificar os tipos de medo e desenvolver hierarquias

de ansiedade, usando as informações do paciente,antes do treino em imaginação. Iniciar pelo item menos ansioso

(ex.3)

Treino em habilidades Sociais

Ajuda o paciente a encontrar uma maneira socialmente habilidosa, ou seja assertiva, de expressar-se diante de

uma situação ansiogênica (desde o olhar, expressão facial, tom de voz, postura do corpo até conteúdos de

idéias que pode empregar através de role-play, materiais de psicoeducação, feedback...);

Gerenciamento de contingência - Reforçador:

É o estabelecimento de um acordo relativo a recompensas e consequências a serem aplicadas

em respostas ao comportamentos específicos. O acordo envolve incentivos (reforços) para intensificar a motivação e a estrutura na manutenção dos objetivos.

O primeiro passo é estabelecer um objetivo específico e realista e dividí-lo em etapas ou período de tempo.

Ex: Fazer lição diariamente -

C= a criança deve fazer diariamente a lição diariamente as 14h e revisada pela mãe ou pai após o jantar (1 ponto diário)

Conseqüências (reforço) = total de 6 pontos até o sábado – no final da tarde de sábado toda a família vai assistir um filme que o filho escolher (recompensa).

Prevenindo a saciedade do estímulo

Ocorre quando o reforço perde seu valor para a criança, geralmente devido à superexposição ao

reforço (Barkley,1997).Crianças recompensadas muitas vezes ao dia (ex doces)

podem não se sentir motivadas a mudar o comportamento. O mesmo para a TV e computador

ilimitado.Quando os reforços são limitados, há mais chances

de se manter sua importância por mais tempo.É importante que famílias reavaliem e modifiquem

regularmente a lista de reforços usados.

Custo da resposta

Exclui uma recompensa previamente recebida a um comportamento indesejável.

A desobediência ou engajamento em comportamentos inaceitáveis, como mentira, agressão ou

xingamentos, será punido com um custo de resposta.

Deve-se tomar cuidado para que o custo da resposta não invalide o gerenciamento de contingências, pois

pode desmotivar a criança.

Role Playing

Facilita o treinamento das habilidades sociais e evoca

pensamentos e sentimentos importantes. Deve-se saber com antecedência, coisas sobre os

personagens a representar.

Resolução de problemas - COPER

C = captar o problema - Identificar o problema em termos específicos e concretos

O = escutar as opções e ensinar à criança gerar soluções alternativas

P = prever as consequências - Avaliar cuidadosamente as opções e as conseqüências de curto e longo prazo.

E = examinar os resultados e agir baseado nesta revisão - Terapeuta e criança planejam a implementação da melhor

solução.R = auto-recompensa por seguir os passos e tentar uma

ação produtiva

Avaliação de vantagens e desvantagens Estimula as crianças a examinar ambos os lados de uma questão e a agir de forma que atenda a seus melhores interesses. Passo 1. Definir a questão sobre a qual a criança

que obter maior perspectiva (ex. fazer a lição de casa na frente da TV)

Passo 2. Listar o máximo de vantagens e desvantagens que a criança possa pensar.

Passo 3. Terapeuta e criança revisam as vantagens e desvantagens

Passo 4. A criança deve chegar a uma conclusão após considerar as vantagens e desvantagens.

ModelaçãoMovimentos a partir do adulto em que a criança observa passo a passo em como adquirir para si um determina-do comportamento. Aprender com a experiência do

comportamento do outro.Envolve também a recompensa de pequenos passos

iniciais em direção a um objetivo.

Ex: Crianças desatentas não conseguem manter um conta-to visual com o adulto enquanto recebem uma ordem: adulto deve dar a ordem de forma clara e objetiva e fazer todos os movimentos para que a criança possa aprender.

Aplicações criativas da TCC infantil Contar – Ler ou Narrar histórias – (encontrando

melhor resolução ou resposta mais adaptativa A ênfase da TCC está na resolução de problemas, na

percepção de relacionamentos, nas visões do ambiente e nas auto-afirmações das crianças.

Criança conta uma história com começo, meio e fim e uma lição de moral e o terapeuta continua a história

com a melhor resolução ou resposta mais adaptativa

O terapeuta poderá também iniciar a história para estimular a criança a continuá-la;

Livros de históriaBuscar com assuntos da conflitiva da criança

Utilização de brinquedosOs brinquedos devem ser utilizados para modificar pensamentos, sentimentos e padrões decomportamentos problemáticos. Ex: Argila - Massa de modelar - pintura -

desenhos - recortes - jogos

Fantoches (Estimula o diálogo socrático e procedimentos auto-

instrutivos – podem ser comprados ou feitos durante asessão com sacos de sandwich)

Fantoches de meias Fantoches de cones

Jogos infantis populares

Geralmente envolvem um componente de solução de problema. Como abordam pressões de

desempenho, são emocionalmente estimulantes.

São Utilizados como estímulos para identificar pensamentos e sentimentos, corrigir padrões de

pensamentos mal- adaptativos e melhorar habilidades sociais.

Deixar ou não uma criança ganhar o jogoDependerá do que está tentando ensinar à ela. Se a criança tem baixa tolerância à frustração e é

uma má perdedora, precisa praticar tolerância de derrota.

Se a criança é tímida e lhe falta auto-eficácia, uma discreta “distração” do terapeuta (sem que ela perceba) pode ajudar a encorajá-la a ganhar.

O jogo deve refletir as contingência da vida: às vezes você ganha e às vezes perde:

Trapaça no jogoPermitir a trapaça significa ser conivente com seu comportamento desonesto é recomendado falar e modificar as crenças mal-adaptativas associadas à trapaça. E também: Limitar a trapaça Não punir ou ridicularizar Ajudar a identificar os pensamentos e os

sentimentos que mediaram a trapaça Iniciar um processo de resolução de problemas

9.3 Psicoeducação

Busca ensinar conceitos e orientar de maneira gradual às crianças e familiares.

Busca educar quanto ao transtorno e ao modelo de tratamento da TCC, principalmente mostrando a ligação entre os 3 modos: como pensamos, senti-mos e fazemos.

Pode ser utilizado livros, histórias, anedotas, metáforas, uso de fantoches ou bonecos, brincar de professor e aluno e outros.... porém com linguagem clara, didática e específica.

Pensamentos

Reações corporais

Emoções/Sentimentos

Comporta-mentos

Ambiente/Situações

Psicoeducação - 4 elementos

2

1

3

9.4. Métodos de auto instrução e reestruturação cognitiva

Técnicas básicas: Alterando o conteúdo do pensamento

O foco é substituir pensamentos mal-adaptativos por pensamentos adaptativos e produtivos.

A criança é instruída a desenvolver novas orientações ou regras para o seu próprio comportamento que a

ajudará passar por situações estressantes.

Descatastrofização : é útil para modular previsões aflitivas

Crianças tendem a catastrofizar superestimar a magnitude e a probabilidade de perigos percebidos

“ O que de pior poderia acontecer?” “ O que de melhor poderia acontecer?” “ Qual é a coisa mais provável que poderia

acontecer?”

Pode-se incluir a resolução de problemas: “Se a pior coisa que poderia acontecer é pode

acontecer realmente, como você lidaria com isso?”

Teste de evidência

Estimula a criança a avaliar os fatos que apóiam suas crenças e aqueles que a invalidam;

É uma estratégia útil para testar generalizações exageradas, conclusões falhas e inferências

infundadas

1º. Ajudar a criança avaliar razões para a sua conclusão:

“O que o convence sem sombras de dúvidas?” “Que fatos apóiam absolutamente sua conclusão?” “O que o torna absolutamente seguro?”

2º.Terapeuta e criança devem buscar evidências contrárias:

“O que faz você duvidar da sua conclusão?” “Que fatos o deixam menos seguro de sua

conclusão?” “Que coisas abalam sua crença?”

3º. Estimular a criança a discutir explicações alternativas para os fatos que apoiaram absolutamente suas conclusões.

“Qual seria outra maneira de olhar para .......diferente de sua conclusão?”

“Que outra maneira há para explicar ...além da sua conclusão?” “O que mais isso poderia significar além da sua conclusão?”

4º. Encorajar a criança a tirar uma conclusão com base nos fatos que apóiam completamente seus pensamentos e nos fatos que não apóiam seus pensamentos.

Após formar essa nova conclusão, ensina-se a criança a reavaliar seus sentimentos de modo que possa julgar o impacto

da nova interpretação.

Reatribuição

É útil quando as crianças tendem a assumir responsabilidades demais por eventos que estão além de seu controle, a aplicar rótulos globais e a fazer generalizações incorretas sobre situações diferentes.

Promove a avaliação das crianças sobre explicações alternativas e estimula a perguntarem a si mesmas “Qual seria outra maneira de olhar para isto?”

Exposição básica

Na exposição, a criança encontra o estímulo aversivo, suporta a excitação afetiva, ensaia várias habilidades de enfrentamento e ganha autoconfiança genuína.

As técnicas de exposição estão mais associadas aos tratamentos de ansiedade e de enfrentamento da raiva.

APLICAÇÕES CLÍNICAS DA TCC INFANTIL

TRANSTORNO DE ANSIEDADE EM CRIANÇAS

Como sentimos emocionalmente a ansiedade ?

Psicologicamente: Normalmente, aparece em nossa vida como um

sentimento de apreensão, uma sensação de que algo está para acontecer, uma expectativa e um

estado de alerta.

Quando mais intensa, a Ansiedade é responsável por uma constante pressa em terminar as coisas que ainda

nem começamos, um estado de "susto crônico e contínuo".

É a corrida para não deixar nada para trás. É um estado de alarme contínuo e uma prontidão para

o que der e vier.

TRANSTORNO DE ANSIEDADEAnsiedade é um sentimento vago e desagradável de medo,

apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto derivado de antecipação de perigo, de algo desconhecido

ou estranho.

Em crianças, pode causar efeito significativo no funcionamento diário, criar um impacto na trajetória do

desenvolvimento e interferir na capacidade de aprendizagem, no desenvolvimento de amizades e nas

relações familiares.

Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais,

especialmente as menores.

A ansiedade envolve componentes:Cognitivos: avaliações de situações e eventos com um risco

antecipadoFisiológicos: prepara o corpo para alguma ação que se faça

necessária (ex. luta ou fuga)Comportamentais: ajuda a criança a antecipar e evitar um

perigo futuro.

Neste sentido, ansiedade é uma resposta normativa concebida para facilitar a auto-proteção, com o foco

particular do medo e da preocupação variando de acordo com o desenvolvimento da criança e suas

experiências anteriores.

A preocupação é um dos componentes mais importantes da ansiedade. O conteúdo foca-se no desempenho

escolar, em morrer, na saúde e nos contatos sociais, porém se alteram ao longo da infância.

Relacionam o medo e ansiedade a:

Crianças muito pequenas: ruídos repentinos, acontecimentos inesperados e cautela em relação a estranhos; Conforme a criança vai desenvolvendo apego, é comum surgir um medo de separação no final do primeiro ano.

Em torno dos 6 a: continuam as preocupações com a perda do pais ou em se separar deles;

Entre 10 e 13 a: surgem temores quanto a ferimentos, morte, perigos e desastres naturais;

Na adolescência: Temores baseados em comparações sociais, é comum a ansiedade em

relação a falhas, críticas e aparência física.

Prevalência e Comorbidade: Prevalece mais em meninas (maior probabilidade em relatar

fobias, transtorno de pânico, agorafobia e transtorno de ansiedade de separação), como também em crianças mais velhas;

2 a 4% das crianças entre 5 e 16 anos (Reino Unido e EUA) Mais comumente diagnosticados: TAG - Ansiedade de

separação - Fobia simples ocorrem em cerca de 5% Fobia social - agorafobia - transtorno de pânico - transtorno

evitativo e TOC – índice de prevalência = abaixo de 2%.

Comorbidade:

Há considerável comorbidade entre Transtornos de ansiedade e Transtornos emocionais, em particular a depressão.

1 – A região neurológica mais

importante para o início do processo

orgânico de ansiedade é o

Hipotálamo (uma região capaz de

integrar uma série de informações recebidas pelo

SNC).

2 - Depois de integradas essas informações, o Hipotálamo age sobre a Hipófise.

A Hipófise, então, passa a estimular toda a constelação endócrina do

organismo.

3 - As Supra-Renais produz adrenalina e

cortisol ( são glândulas da maior

importância no processo de

Ansiedade e Estresse)4 - Através de um esquema neuro-

endócrino-visceral todo

organismo participará da

atitude do Estresse e da

Ansiedade

FISICAMENTE:

12

3

Avaliação Infantil durante anamnese:

Entrevista clínica estruturada ou semi-estruturada obter o diagnóstico -

investigar as informações – identificar e quantificar os sintomas e áreas de

comprometimento - definir alvos de mudança terapêutica

Auto relatos dos pais – professores - criança

Instrumentos: MASC Escala de levantamento de medos Inventário de Ansiedade Traço Estado para Criança (IDATE), Escala de Ansiedade Infantil "O Que Penso e Sinto" (OQPS) CBCL - Inventário de Comportamentos da Infância e

Adolescência Escala Yale-Brown de Obsessões e Compulsões versão para

crianças (Y-BOCS-VC) Inventário de Obsessões de Leyton Inventário de Ansiedade e Fobia Social para Crianças (ISPAI-

C) Utilizar critérios do DSM IV

TRANSTORNOS DE TRANSTORNOS DE ANSIEDADEANSIEDADE

Tratamento com a TCC:Centra-se em acalmar sintomas angustiantes (psicológicos,

emocionais, comportamentais-corporais ou somáticos, cognitivos e

interpessoais) ensinando mais habilidades de enfrentamento.

Envolve três estágios: A psicoeducaçao (TCC – transtorno - seus aspectos

neurobiológicos e psicológicos) e reações fisiológicas;

A reestruturação cognitiva – erros cognitivos (catastrofização)

As intervenções baseadas em exposições e prevenções de resposta ao estímulo fóbico.

TRANSTORNOS DE TRANSTORNOS DE ANSIEDADEANSIEDADE

Tratamento farmacológico:

Não são considerados terapêutica de primeira escolha em crianças e adolescentes.

Há alguns estudos com utilização de fluoxetina e sertralina associada à TCC

TRANSTORNOS DE TRANSTORNOS DE ANSIEDADEANSIEDADE

Intervenções e Técnicas da TCC:

Reestruturação cognitiva Utilização de recompensas Automonitoraçao Relaxamento Treino de respiração Solução de problemas Exposição gradual Correção de pensamentos distorcidos

TRANSTORNOS DE TRANSTORNOS DE ANSIEDADEANSIEDADE

Intervenções e Técnicas da TCC:

Treino de habilidades sociais Prevenção de respostas baseadas em uma hierarquia

de sintomas Hierarquia de Evitação e Medo lista-se as “10 mais”

difíceis situações numa ordem estabelecida de acordo com o nível de medo e\ou evitação. Estas situações são avaliadas pela ação da criança e dos pais em uma escala de 0 a 10 (0=sem medo, sem evitação - 8=medo extremo, sempre evita).

TRANSTORNOS DE TRANSTORNOS DE ANSIEDADEANSIEDADE

Processo terapêutico

Instrumento específico

Objetivo

Automonitoraçao

Balões

Trilhas do medo

Termômetro do medo

Inventários de autos relatos

Determina Unidades subjetivas de SofrimentoServe como base para construção de hierarquia de ansiedade e medo

Identifica os componentes cognitivos, emocionais, interpessoais , fisiológicos e comportamentais do medoAvalia o grau de medo e ansiedade – Serve como base para a intervenção

Avalia quantitativa e qualitativamente os componentes específicos de medos e ansiedades. – Fornece alvos para o tratamento

Relaxamento

Respiraçao diafragmáticaRelaxamento Muscular Progressivo

Diminui a tensão muscular e as queixas somáticas

Contra-condicionamento

Dessensibilizaçao sistemática

Rompe as associações entre sinais geradores de ansiedade e resposta do medo

Treinamento de Habilidades Sociais

Fantoches – role-playEnevoar-se

Ignorar e afastar-seDistraçãoObservaçao

Diário de provocaçóes

Prática de HS de maneira divertida e gradual

Quando sente-se provocado fingir espanto e responder com humor ( a criança desaponta seus provocadores

Observar como o outro lidam com as provocaçoes

Registrar (Como fui provocado - Como me senti - O que passou em minha cabeça - O que fiz - Como funcionou t=terrível o=ótimo)

Depressão Depressão InfantilInfantil

Transtorno Transtorno Bipolar Bipolar InfantilInfantil

FAIXA ETÁRIA AUTOR REFERE QUE:Feto Eduardo Sá

(2001)Os fetos podem deprimir, devido por ex.:Ansiedade maternal na gravidez, Atraso no desenvolvimento fetal ou após o nascimento.

Primeira Infância (0 a 2 anos):, 

Clerget (1999) A ansiedade pode se apresentar com:Recusa em alimentar-se; Atraso no crescimento, no desenvolvimento psicomotor, da linguagem; Perturbação do sono e afecções somáticas.

Idade pré-escolar (2 a 6 anos):  

Kashani, et al. (1987)   Clerget (1999)

A perturbação depressiva, se manifesta por Distúrbios de humorDistúrbio vegetativo; Nas crianças pequenas, podem existir:Comportamentos regressivos a todos os níveis, nomeadamente a nível esfincteriano, motor e de linguagem.

A depressão se manifesta de modos diferentes conforme a idade da criança

FAIXA ETÁRIA

AUTOR REFERE QUE:

Idade Escolar (6 a 12 anos):,

Clerget (1999)

Entre os 6 e os 8 anos - tristeza prolon-gada, ansiedade de separação e sintomas psicossomáticos. Acima de 8 anos: expressam os seus sentimentos depressivos através de baixa auto-estima, ideias autodepreciatórias, sintomas psicossomáticos, baixa de energia, interesse e desespero, etc. Muitas vezes manifesta dificuldades escolares, elevação da ansiedade, do desinteresse, das dificuldades da concentração intelectual e dos problemas de comportamento, além dos problemas alimentares e de sono. Podem também surgir queixas psicossomáticas.

Sintomas comuns:

Humor depressivo ou irritável, dificuldade de concentração, alteração do sono (frequente hipersonia em

crianças) ou apetite, sintomas de culpa ou inutilidade, diminuição de interesses, isolamento social, declínio

escolar, fadiga e pensamentos de morte ou suicídio, ainda que em crianças menores de sete anos a noção de

morte não tenha conotação definitiva.

A irritabilidade e o comportamento agressivo são sintomas frequentes entre os adolescentes deprimidos, principalmente

no sexo masculino.

Comorbidades

Ansiedade, Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, Uso de substâncias químicas (álcool e drogas) e Transtorno de conduta.

É comum também: problemas neurológicos que sofreram danos

cerebrais, portadores de epilepsia ou enxaqueca.

Avaliação:Entrevista com pais e outros; Observações em sessões, em casa e na escolaDesenhos, redações, argila, etc...Inventários e monitoramento de atividades diárias;Investigações das principais características e funcionamento social e conjugal dos pais que podem estar influenciando direta ou indiretamente o comportamento da criançaNa comunicação familiar, desempenho de papéis, regras, punições, etc...Comportamentos familiares que exponha a criança a riscos, como violência doméstica (incluindo negligência, abuso psicológico, físico e sexual), alcoolismo, drogadição, etc...

Modelo cognitivo da depressão proposto por Beck

Alterar a visão de si, dos outros e do futuro (tríade cognitiva),

uma vez que elas podem ser errôneas, demasiadamente rígidas, difíceis de serem

mudadas, levando o sujeito à disfuncionalidade.

Técnicas

Psicoeducação; Treinamento de Habilidades Sociais e Assertividade

(iniciar e manter diálogos, defender seu ponto de vista e entender que os outros podem não concordar, que isso não significa ser rejeitado, expressar seus desejos de forma adequada, etc...)

Treinamento de Resolução de Problemas Modelação – estimular o paciente na busca de um

comportamento desejado. Treinamento aos pais

TRANSTORNO BIPOLAR NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Transtorno bipolar do humor

Alterações cíclicas do humor que se manifestam com episódios depressivos alternando-se com episódios de

euforia ou de mania em diferentes graus de intensidade.

Está associado a alterações cerebrais funcionais envolvendo áreas como o lobo pré-frontal e a amígdala, fundamentais para o

processamento das emoções e motivação e o hipocampo, importante para a memória.

E também:A produção de serotonina, um neurotransmissor que atua no

funcionamento harmônico do sistema nervoso.

Fase maníacaEstado de humor excessivamente elevado, eufórico

Fase depressiva Baixa auto-estima com sentimentos de tristeza,

vazio, falta de esperança, culpa excessiva ou pessimismo.

Choro e melancolia. Sentimentos de inferioridade.

Fadiga ou perda de energia e outros ......

Estado mistoÉ caracterizado por sintomas depressivos e maníacos acentuados acontecendo simultaneamente em um mesmo dia.Estado de hipomania É um estado de euforia mais leve, que não causa muitos prejuízos

Transtorno ciclotímico ou ciclotimia

Há uma alteração crônica e flutuante do humor, alternando períodos de sintomas maníacos e períodos de sintomas depressivos não graves, nem suficientes para se

ter certeza de se tratar de depressão ou de mania.

O TB acarreta graves problemas no funcionamento global das crianças e nos relacionamentos familiares.

Elas apresentam dificuldades acadêmicas, nas relações interpessoais e apresentam maior risco para abuso de

substâncias, além de problemas legais, maior frequência de comportamento suicida, e também maior número de

hospitalizações.

O TBI é uma doença séria que prejudica severamente o crescimento emocional e cognitivo da criança.

Em adolescentes:

Comumente não é reconhecido até o final da adolescência devido às características da fase;

Podem ser confundidos com o TDAH, com um transtorno de comportamento, com o TDO ou com o transtorno de conduta (TC) e com a esquizofrenia.

Os sintomas mais frequentemente encontrados: são mudanças episódicas de humor (depressão e irritável)

e raiva descontrolada, com ausência de diferença de gênero na

apresentação do sintomas.

Psicofármacos:

Estabilizadores de humor – primeira escolha:

lítio, Valproato de sódio , carbamazepina, antipsicótico (risperidona)

Estimulantes - Com comorbidade ao TDAH: pode ser tratado, mas somente após estabilização com um estabilizador do humor (antidepressivos e estimulantes podem exacerbar sintomas de mania).

A TCC Inclui dois componentes:

O cognitivoQue enfatiza a noção de que pacientes com transtorno bipolar

desenvolvem estilos de pensamentos sobre si ou sobre o mundo, demasiadamente negativos ou positivos.

Ex. crenças de que “Não valem nada, ninguém gosta de mim” ou

“Sou muito melhor do que todos posso fazer o que eu quiser”,

desenvolvendo, assim, quadros de depressão ou mania;

O comportamental

São abordadas questões de modificação de comportamento, a fim de melhorar os sintomas e

o relacionamento socialEx.: Agenda de atividades físicas, culturais e sociais para melhora dos sintomas depressivos e treinos de manejo

da raiva para sintomas de impulsividade.

Os esquema situação-pensamento-açãoSão trabalhados buscando o reconhecimento e entendimento dos pensamentos distorcidos,

modificando a forma de reagir às situações.

Técnicas:

Psicoeducação: (Fornecer material educativos) Auxiliar a família a reconhecer os comportamentos da criança como doença para pode prevenir crises e melhorar a interação e o apoio familiar.

Focar a melhora da comunicação e gerando estratégias de resolução de problemas sociais;Indicar associações locais e se necessário, programa de inclusão escolar, principalmente durante o período de crise

Técnicas de manejo da impulsividade (comportamentos) (ABC,

habilidades sociais); Técnica de relaxamento e respiração (crises maníacas) Técnica de resolução de problemas. Recompensas Fortalecimento da auto-estima Modelagem Contenção de contingências - negociação e troca. Treinamento de pais, a qual visa suprimir o

comportamento-problema da criança ou adolescente.

Desenvolvimento AtípicoDesenvolvimento AtípicoTDAHTDAHTrans-torno Trans-torno desafiador de desafiador de Oposição (TDO)Oposição (TDO)Transtorno de Transtorno de condutaconduta

Crianças que não conseguem parar quietas, estão o tempo todo “aprontando”, “a mil”, como se estivessem

“ligadas na tomada”. Muitas vezes parecem não ouvir quando chamadas, e

quando “ouvem” parecem ter muita dificuldade em se organizar para fazer o que lhes é pedido.

Frequentemente têm dificuldade em aguardar sua vez nas atividades, interrompem os outros, mudam de

assunto de forma recorrente e agem impulsivamente, chegando a apresentar comportamentos agressivos.

Na escola apresentam, frequentemente, dificuldades no aprendizado, assim como no relacionamento com seus

colegas, levando tanto a repetências quanto à evasão escolar, a expulsões e a sentimentos de menos valia e

baixa auto-estima.

TDAHTDAH

Um transtorno de origem na infância que Um transtorno de origem na infância que caracteriza-se por dificuldades intensas e caracteriza-se por dificuldades intensas e

persistentes na regulação da atençao persistentes na regulação da atençao e/ou impulsividade e hiperatividade e/ou impulsividade e hiperatividade

frequente, levando ao comprometimento frequente, levando ao comprometimento da vida social, profissional e acadêmica.da vida social, profissional e acadêmica.

Estudos epidemiológicos realizados em diversos países, com características culturais revelaram que o

TDAH existe em todas as culturas.

Esses estudos comprovam que o TDAH NÃO é secundário

a fatores ambientais como estilo de educação dos pais (a famosa “falta de limites”) ou

conseqüência de conflitospsicológicos.

Sabe-se que várias áreas cerebrais estão envolvidas no TDAH, principalmente o córtex pré-frontal, que funciona como um “freio” inibitório.

Para prestar atenção a um estímulo precisamos constantemente

filtrar, ou inibir os demais estímulos a nossa volta. Portanto, um comprometimento dessa região

torna a pessoa mais desatenta, hiperativa e impulsiva.

Avaliação diagnóstica do TDAH:

É feito a partir da demonstração de características neurocomportamentais de desatenção e

hiperatividade/impulsividade comprometedoras do funcionamento do indivíduo e impróprias para

determinada fase do desenvolvimento.Na maioria dos casos, sinais de hereditariedade

É preciso descartar a hipótese de Retardo Mental.

• Não existem exames laboratoriais específicos;• Como pesquisa utiliza-se a tomografia, ressonância

magnética ou SPECT cerebral;• Utiliza-se a histórica clínica completa, entrevistas

(com criança, pais e professores)• Avaliação neurológica

• Avaliação psiconeurológica (WISC-WAIS)

Avaliação diagnóstica do TDAH

Comorbidades com o TDAH:

• Transtornos disruptivos (transtornos de conduta e transtorno desafiador de

oposição) – entre 30 e 50%• Depressão – entre 15 a 20%

• Transtornos de ansiedade – aproximad. 25%• Transtorno de Aprendizagem – 10 a 25%

• Abuso e/ou depend.de drogas – entre 9 e 40%

TRANSTORNO DESAFIADOR DE OPOSIÇÃO - TRANSTORNO DESAFIADOR DE OPOSIÇÃO - TDOTDO

É a maior comorbidade encontrada em crianças e É a maior comorbidade encontrada em crianças e adolescentes. Sua incidência pode chegar à adolescentes. Sua incidência pode chegar à 65% dos 65% dos

casos de TDAH (DDAcasos de TDAH (DDA) dos quais ) dos quais 63% são meninos e 63% são meninos e 32% são meninas32% são meninas..

Caracteriza-se por um Caracteriza-se por um comportamento desafiador e comportamento desafiador e opositivo com relação às figuras de autoridadeopositivo com relação às figuras de autoridade, ,

principalmente pais e professores. principalmente pais e professores.

Para enfrentar e desobedecer aos comandos destes, Para enfrentar e desobedecer aos comandos destes, violam regras, mentem, podem ser agressivos, violam regras, mentem, podem ser agressivos, desrespeitando limites e direitos alheiosdesrespeitando limites e direitos alheios. Esse . Esse

comportamento resulta em respostas punitivas, raivosas, comportamento resulta em respostas punitivas, raivosas, descontroladas às quais crianças e adolescentes revidam descontroladas às quais crianças e adolescentes revidam

descontroladamente.descontroladamente.

Geralmente Geralmente sentem-se injustiçados por tantas críticas sentem-se injustiçados por tantas críticas e punições, gerando uma maior baixa auto-estima, e punições, gerando uma maior baixa auto-estima,

mais agressividade, maiores taxas de disfunção mais agressividade, maiores taxas de disfunção escolar e transtornos anti-sociaisescolar e transtornos anti-sociais..

Etiologia:Acredita-se que fatores genéticos

associados a desencadeadores ambientais possam estar envolvidos (práticas parentais

inflexíveis/inadequadas/inconsistentes.

Sintomas:Iniciam-se normalmente antes dos 8 anos de Idade;

TDO

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

TDAH - TDO

MEDICAÇÕES UTILIZADAS NO TRATAMENTO DO TDAH

NOME QUÍMICO NOME COMERCIAL DOSAGEM DURAÇÃO DO EFEITO

MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHAMetilfenidato (ação

curta)Ritalina 5 a 20mg de 2 a 3

vezes ao dia 3 a 5 horas

Metilfenidato (ação prolongada)

Concerta

Ritalina LA

18 a 72mg pela manhã

20 a 40mg pela manhã

Cerca de 12 horas

Cerca de 8 horas

Atomoxetina Stratterabloqueador de NA

Antidepressivo

10,18,25,40 e 60mg 1 vez ao dia Cerca de 24 horas

MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINHA (não são a primeira opção)

Imipramina (antidepressivo) Tofranil

2,5 a 5mg por kg de peso divididos em 2

doses 

Nortriptilina (antidepressivo) Pamelor

1 a 2,5mg por kg de peso divididos em 2

doses 

Bupropiona (antidepressivo) Wellbutrin SR 150mg 2 vezes ao

dia  

Clonidina (medicamento anti-

hipertensivo)Atensina 0,05mg ao deitar ou

2 vezes ao dia 12 a 24 horas

TRANSTORNO DE CONDUTATRANSTORNO DE CONDUTADentro da psiquiatria da infância e da adolescência é um dos Dentro da psiquiatria da infância e da adolescência é um dos

quadros mais problemáticos por situar-se nos limites da quadros mais problemáticos por situar-se nos limites da

psiquiatria com a moral e a ética.psiquiatria com a moral e a ética.

Anteriormente chamado de Delinqüência, o qual se caracteriza Anteriormente chamado de Delinqüência, o qual se caracteriza por um padrão repetitivo e persistente depor um padrão repetitivo e persistente de conduta anti- conduta anti-

social, agressiva ou desafiadorasocial, agressiva ou desafiadora, por no mínimo seis meses. , por no mínimo seis meses.

Causa Causa sérios prejuízossérios prejuízos no funcionamento social, acadêmico no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional, favorecendo uma espécie de círculo vicioso: ou ocupacional, favorecendo uma espécie de círculo vicioso:

transtornos de conduta, prejuízo sócio-ocupacional, repressões transtornos de conduta, prejuízo sócio-ocupacional, repressões sociais, rebeldia, mais Transtorno de Conduta.sociais, rebeldia, mais Transtorno de Conduta.

A baixa tolerância a frustrações favorece as crises de A baixa tolerância a frustrações favorece as crises de irritabilidade, explosões temperamentais e agressividade irritabilidade, explosões temperamentais e agressividade

exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espécie de exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espécie de comportamento vingativo e desaforado.comportamento vingativo e desaforado.

Sintomas:Sintomas:Crueldade com animais Destruição propriedade Crueldade com animais Destruição propriedade alheiaalheiaBrigasBrigas Fuga de casa Fuga de casaImposição de sexo a forçaImposição de sexo a força Crueldade com pessoas Crueldade com pessoasUso de armasUso de armas Provoca;áo de incëndio Provoca;áo de incëndioAusëncia na escolaAusëncia na escola Roubos ……. Roubos …….

O diagnóstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito cuidadosamente, pois pode ser indício do TDAH, ou Retardo Mental, Episódios Maníacos do Transtorno Afetivo Bipolar ou mesmo a Esquizofrenia.

Tratamento psicofármacoEstimulantes: metilfenidato (reduzem comporamento desinibido)Estabilizador do humor: litio – anticonvulsivantes (reduzem descontrole comportamental)Antipsicóticos: Risperidona (reduz atividade do SNC)Adrenérgicos: clonidina, propanolol…. (aumenta a toleräncia a frustração)

Abordagens com a TCC

Psicoeducação – TCC e trantorno e aumento de capacidades de raciocínio moral (sugestão de dilemas morais)

Automonitoração (modelo ABC) Treinamento no manejo da raiva Habilidades comportamentais básicas (HS) Treinamento de empatia Resolução de problemas Análise racional (RPD – reatribuiçao ~Qual seria outra

explicação para a situação?)

Abordagens com a TCCProjeção do tempoAbordagens auto-instrutivas (de propósito – Sem querer)Técnicas de relaxamento e de respiraçãoProgramas de treinamento de pais (TP)

TRANSTORNO DE CONDUTATRANSTORNO DE CONDUTADentro da psiquiatria da infância e da adolescência é um dos

quadros mais problemáticos por situar-se nos limites da

psiquiatria com a moral e a ética.

Anteriormente chamado de Delinqüência, o qual se caracteriza por um padrão repetitivo e persistente de conduta anti-

social, agressiva ou desafiadora, por no mínimo seis meses.

Causa sérios prejuízos no funcionamento social,

acadêmico ou ocupacional, favorecendo uma espécie de

círculo vicioso: transtornos de conduta, prejuízo sócio-ocupacional, repressões sociais, rebeldia, mais Transtorno de

Conduta.

A baixa tolerância a frustrações favorece as crises de irritabilidade, explosões temperamentais e agressividade

exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espécie de comportamento vingativo e desaforado.

Sintomas:Crueldade com animais Destruição propriedade alheiaBrigas Fuga de casaImposição de sexo a força Crueldade com pessoasUso de armas Provoca;áo de incëndioAusëncia na escola Roubos …….

O diagnóstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito cuidadosamente, pois pode ser indício do TDAH, ou Retardo Mental, Episódios Maníacos do Transtorno Afetivo Bipolar ou mesmo a Esquizofrenia.

Tratamento psicofármacoEstimulantes: metilfenidato (reduzem comporamento desinibido)Estabilizador do humor: litio – anticonvulsivantes (reduzem descontrole comportamental)Antipsicóticos: Risperidona (reduz atividade do SNC)Adrenérgicos: clonidina, propanolol…. (aumenta a toleräncia a frustração)

Abordagens com a TCC

Psicoeducação – TCC e trantorno e aumento de capacidades de raciocínio moral (sugestão de dilemas morais)

Automonitoração (modelo ABC) Treinamento no manejo da raiva Habilidades comportamentais básicas (HS) Treinamento de empatia Resolução de problemas Análise racional (RPD – reatribuiçao ~Qual seria outra

explicação para a situação?)

Abordagens com a TCCProjeção do tempoAbordagens auto-instrutivas (de propósito – Sem querer)Técnicas de relaxamento e de respiraçãoProgramas de treinamento de pais (TP)

Atividades práticas - Estudo de Caso

C – Finalização da Conceitualização cognitiva Fazer hipótese diagnósticaFazer plano de tratamento e sugerir técnicasLevantar obstáculos esperados.

ra_amorim@yahoo.com.br