Modulo Cuidados Intensivos

5/24/2018 Modulo Cuidados Intensivos

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UNIVERSIDAD DE HUANUCO

CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE

ENFERMERIA

CUIDADOS INTENSIVOS

Lic. Enf. Rosaura Elvira Crisanto Apac


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PREFACIO

El presente texto ha sido preparado para brindar a los Estudiantes de la Escuela deEnfermera contenidos para su formacin profesional que precisan de unos conocimientos bsicosterico-prcticos que se extiende a lo largo de un semestre.El estudiante acceder a una formacin cientfica ms amplia en sus contenidos, teniendo encuenta el cuidado integral de enfermera en el Paciente Crtico, lo cual requiere desarrollar elconocimiento que gua y apoya la prctica y la disciplina de enfermera, revalorizando uno de losinstrumentos metodolgicos que sustenta la ciencia del Cuidado de Enfermera asegurando de estaforma el mejor manejo, monitoreo y evaluacin; acorde con los avances tecnolgicos y cientficos,para una atencin de calidad a pacientes de alto riesgo, crtico.

Las unidades y sus correspondientes captulos estn organizados segn la siguiente secuencia.LaI unidad ofrece una visin de las unidades de cuidados intensivos, desde su evolucin histricahasta el perfil del profesional de la enfermeria en UCI.En la II unidad proporciona informacin en la atencin de enfermera a pacientes con alteracionespulmonares que incluye desde la fisiopatologa del sistema respiratorio, monitoreo pulmonar noinvasivo e invasivo, transtornos respiratorios inasuficiencia respiratoria tipo I y IILa atencin de enfermera a pacientes con alteraciones endocrinas se tratan en la unidad III quese presenta revisiones de transtornos, enfatizando en coma diabtico cetoacidtico e hiperosmolaradministracin de hormonas sintticas y tambin trata de problemas relacionados con la alteracinde algunos mecanismos reguladores del cuerpo abordando eltema de hemorragias digestivasLa IV unidad destaca el papel de enfermera en la atencin a pacientes con alteracionescardiovasculares, procedimientos diagnsticos invasivos como electrocardiograma, cateterizacinarterial, cateterizacin de la arteria pulmonar,adems se incluye la revisin de los siguientes temasanlisis de gases arteriales y equilibrio acido baseEn la unidad V contina ofreciendo un enfoque en la valoracin y atencin de enfermera enpacientes con alteraciones renales, con nfasis en desequilibrio de lquidos y eltrolitos susposibles complicaciones.En la unidad VI se aborda sobre alteraciones multistemicas, en esta exposicin se aborda sobrelos diferentes tipos de shock su fisiopatolgia y manejo.Los problemas de intoxicacin, se exponen en la unidad VII con nfasis en intoxicacin por rganosfosforados, dado que el paciente presenta un estado de salud muy crtico con alto riesgo demuerte se ha ampliado la revisin de temas de valoracin neurolgicaEn la unidad VIII se presenta revisiones en lo que se refiere a frmacos ms utilizados en las

unidades de cuidados intensivos.La unidad IX comprende los acaptes finalesque tratan de algunas tcnicas especiales se presentainformacin sobre manejo de la va area se incluye procedimientos como intubacin endotraqueal,traqueostoma, aspiracin de secreciones con tubo endotraqueal, lavado bronquial, tambin se hanaadido secciones sobre acceso vascular, presin venosa central, tambin se tratan de pautas deRCP reanimacin cardiopulmonar, cardioversin y desfibrilacin.Se incluye anexos amplios, que contienen informacin tablas hojas de registro monitoreoventilatorio


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INTRODUCCION

Actualmente la medicina intensiva es una especialidad que debe funcionar basadaen laprobabilidad razonable.Corresponde al intensivista comportarse a modo de amortiguador entre sus pacientes crticos quedemandan tratamientos especializados mejores y una sociedad que le exige, como profesional unatoma de desiciones racionales.Para el intensivista ello ha venido a significar la sustitucin progresiva de la mentalidad tecnolgicainicial de limitarse a optimizar cada parmetro alterado con la mquina o corrector farmacolgicopor otra actitud ms racional dirigida al logro de los objetivos definidos por la Federacin Mundialde la Sociedad de Medicina Intensiva para el paciente crtico:

1. Mantener una vida de calidad2. Aliviar el sufrimiento3. Evitar riesgos para el paciente

4. Restaurar la salud5. Respetar los derechos de este grupo de pacientesEn la actualidad el buen funcionamiento de la UCI debe estimarse por la relacin conseguida entreel beneficio terapetico y el costo al que lo genera.Las buenas desiciones deben argumentarse prudentemente en un sistema de regencia moralaceptado por la totalidad de las sociedades desarrolladas que pueden permitir el uso de unamedicina avanzadaEste sistema tiene 2 premisas son:

a) Ontologa: El hombre es persona y en cuanto a tal tiene dignidad y no preciob) tica: Todos los hombres so n iguales por lo tanto merecen consideracin y respeto

Deontologicamente: La biotica se fundamenta en 4 principios lo que signifa que deben serrespetados son los siguientes:

1. Justicia. Equidad n las prestaciones aistenciales. En la UCI se traduce que todos lospacientes crticos deben gozar de las mismas oportunidades y en que se debe tratar deconseguir un mejor resultado al menor costo econmico humano y social.

2. No maleficencia. No se puede obrar con intencin de daar. Indica que solo se debe tratarcon aquello que este indicado y que proporcione un beneficio cientficamente probado

3. Beneficencia. Se debe actuar buscando el bien del paciente.4. Autonoma. Toda persona competente es autnoma en sus desiciones. Refleja el derecho

del paciente crtico competente a rechazar o aceptar un tratamiento a elegir entre lasalternativas terapeticas o en caso de incapacidad ser representado o tuteladojudicialmente.

En estos principios existen 2 niveles de jerarquizacin:1er Nivel: De mbito pblico incluye a losprincipios de justicia y no maleficencia2do Nivel: El mbito individual o privado incluye a los dos restantes.

Lo que ms nos debe interesar es que el tratamiento eficaz siempre debe instaurarse en virtud alos principios de justcia y beneficencia salvo que sea rechazado por el paciente competentevlidamente infor mado en el ejercicio de su derecho de autonoma.


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I UNIDAD

ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES EN LA UNIDAD DE CUIDADOSINTENSIVOS

Competencias.- Valora la atencin de enfermera en la unidad de cuidados intensivos

Contenidos- Evolucion Histrica de las Unidades de Cuidados Intensivos- Definicin de paciente crtico- Organizacin de la UCI- Valorar el perfil profesional de la enfermera en las unidades de cuidados intensivos

1. Evolucion Histrica de las Unidades de Cuidados Intensivos

Los cuidados crticos comprende el reconocimiento y tratamiento precoz de las necesidades de lospacientes agudos, de alto riesgo o lesionados, esto ser ms fcil si se encuentran en reasespecficas del hospital.Las enfermeras reconocen con eficacia que pacientes muy enfermos requieren ms atencin .

Formacin de las primeras unidades de cuidados.

o Florence Nightingale "El concepto de cuidados intensivos": La Unidad de Cuidados Intensivos fuediseada como una unidad de seguimiento de pacientes graves por la enfermera FlorenceNightingale.En 1854 comenz la guerra de Crimea en la que Inglaterra, Francia y Turquadeclararon la guerra a Rusia. En malas condiciones, la tasa de mortalidad alcanz el 40% entre lossoldados hospitalizados. Florencia y ms de 38 voluntarios capacitados por ella se dedicaron aatender a los soldados heridos. La incorporacin a la atencin intensiva baj la mortalidad a un 2%.Respetada y querida, fue la referencia entre los combatientes y figura importante de la decisin.Estableci las directrices y el camino a la enfermera y la Terapia Intensiva moderna.

o 1870, Paul Bert conceptualiz el principio de usar oxgeno suplementario al escalar. En un vueloareo guard aire ambiental en unas goldbeater bags e inhalo por la boca con un tubo a travs deun humidificador.

o Desde entonces, muchos investigadores perfeccionaron los inventos de Bert para mejorar elsoporte respiratorio, como el pulmn de acero, los respiradores y dispositivos accesorios.

o Los respiradores fueron los mtodos ms usados en ventilacin mecnica durante el siglo XIX.EL PULMON DE ACERO, el primero en usarse fue inventado por Drinker y Shaw en 1928, yproducido por la compaa J.H.Emerson.Era un cilindro metlico hermtico, cerrado hasta el cuello que aislaba el resto del cuerpo deloperador.Fue usado preferentemente por pacientes que necesitaban VPN, tanto para agudos como crnicosdurante 1931 a 1956.

o En los aos 20s, Dr. Walter Edward Dandy. Trabaj en la Facultad del Johns Hopkins en 1914 yse mantuvo hasta su muerte en 1946. Una de las ms importantes contribuciones a la neurocirugafue el mtodo de la ventriculografa area, en la que el fluido cerebroespinal se sustituye por aire

para formar la imagen de rayos X del espacio ventricular del cerebro. Dr. Dandy fund la primeraUTI en el mundo en la ciudad de Boston con 3 camas neuro-peditricas en el ao 1926.o II Guerra Mundial, iniciaron Salas de Shock.
http://es.wikipedia.org/wiki/Florence_Nightingalehttp://es.wikipedia.org/wiki/Florence_Nightingalehttp://es.wikipedia.org/wiki/Florence_Nightingale


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o Post II Guerra Mundial, se crean las Salas de Recuperacin post quirrgica.o En el Per en la dcada de los 40 en 1947 el Dr Esteban Roca Costa, famoso neurocirujano, crea

la Unidad de Ciudades Intensivos Neuroquirurgica en el Hospital Obrero del IPSS, actualmenteHospital Nacional "Guillermo Almenara Irigoyen", iniciandose por primera vez en el Per el ejerciciode la Especialidad de Medicina Intensiva, en este caso en la especialidad de Neurocirugia.

o Peter Safar, el primer mdico intensivista, Se gradu de mdico anestesilogo y en la dcada de1950 estimul la atencin de la emergencia. Propuso la secuencia del ABC primario en lareanimacin, creando la tcnica del boca a boca, respiracin artificial y masaje cardaco externo.En la ciudad de Baltimore, estableci la primera primera Unidad de Cuidados Intensivos de EE.UUen 1962. Inici los primeros estudios de induccin de la hipotermia en pacientes en estado crtico.Fund la Asociacin Mundial de Medicina de Urgencias y fue co-fundador de la SCCM (Society ofCritical Care Medicine), que fue presidente en 1972.

o El primer mes del verano de 1952 la (24 de Julio al 26 de Agosto) Dr. Lassen admiti 31 pacientescon parlisis respiratoria y/o larngea, que fueron tratados con respiradores y a pesar de ello lamortalidad fue del 85-90% (27/31).

o Es as como el Dr. Lassen consulta con el Dr. Bjrn Ibsen (anestesilogo) y tratan su primerpaciente con traqueostoma infralarngea y VPP manual con una bolsa de resucitacin. Con este

nuevo mtodo fueron tratados durante el resto del verano de 1952, 172 pacientes con lacombinacin de parlisis respiratoria y larngea con una mortalidad del 45%.o Cuando los pacientes de polio estaban concentrados dentro de un departamento especial para

el mejor manejo, apareci el mpetu de desarrollar ellas como unidades especficas. Como el Dr.Ibsen pudo ver el beneficio de tener siempre un rea especfica con su personal entrenado yequipo multidisciplinario, l fomento un ambiente separado para el manejo adecuado depacientes crticos. Esas reas especficas fueron conocidas como Unidades de CuidadosIntensivos.

o Ibsen estableci la primera UCI general en el Hospital Kommune (Copenhagen) en 1954, luegoaparecieron en UKy EUA.

o 1958, EUA el 25% de los hospitales con 300 camas tenan una UCIo 1960, EUA la mayora de los hospitales tenan UCIs.o 1968, Per se crea la Unidad de Control de Pacientes con Infarto de Miocardio, dirigido por

especialistas cardiologos. en HNGAI.o 1969, Las enfermeras inician la capacitacin, se usa desfibriladores y se realizan maniobras de

reanimacino En 1969, se gesta la formacion de la primera UCI Polivalente, atendido por medicos que iniciaron

su capacitacion de intensivistas. Siendo su pionero el Dr. Salomon Zavala Sarrio, quien con elAuspicio de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) fundo la primera "Unidad deCuidados Intensivos" en el " Hospital Docente San Juan de la provincia Constitucional del Callao enLima-Peru.

o 1970, EUA se reunen 26 intensivistas y forman la Sociedad de Medicina en Cuidados Crticos(Society of Critical Care Medicine).

o 1976, Per se forman las UCIs en los Hospitales de las FFAA y Policiales y luego en el Hospital "Edgardo Rebagliati Martins" del IPSS. Tambien en los Hospitales del Ministerio de Salud.

o En 1978 se realiz el " Primer Seminario-Taller de Cuidados Intensivos en elHospital, de las Fuezas Policiales del Peru y se inician las gestiones con lasuniversidades para aperturar la Especialidad en Medicina Intensiva en losprogramas de Post-grado o especializacin.

o Posteriormente en 1984 se organizan UCIs en provincias, siendo la primera en elHospital" Almanzor Aguinaga Asenjo" del IPSS de Chiclayo. En Lima se apertura la primeraUnidad de Ciudades Intensivos Peditricos en el entonces Hospital del Nio del MINSA.

o En el ao 1979 se fundo la " Sociedad Peruana de Terapia Intensiva", ( SOPTI)siendo elegido como Presidente el Dr. Salomn Zavala Sarrio.

o 1987, Per el CMP reconoce a la Medicina Intensiva como una especialidad, durante el ejercicio

del Dr. Fernando Tapia Mendieta como Decano


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o Las Universidades incorporan a la Medicina Intensiva como especialidad de post-grado en 1988 en la Universidad Nacional Federico Villareal, luego en 1992la UNMSM y en 1993 Universidad Peruana Cayetano Heredia.

o En 1988 en Asamblea General se reunen los intensivistas en Lima con el fin deunificar las UCI a nivel nacional y se decide asumir el nombre de Sociedad Peruana de MedicinaIntensiva (" SOPEMI"), eligiendose en la misma Asamblea General, la primera Junta Directiva,Bajo la presidencia del Dr. FERNADO VELIZ VILCAPOMA y el Dr. CARLOS SALCEDOESPINOZA.

o En 1991 se inicia la descentralizacion de la actividad cientifica, organizandocursos en las principales provincias del pais: Piura, Chiclayo, Trujillo, Huancayo,Cuzco y otros.

o En 1993 se decide en Asamblea General la Inscripcion de la Sociedad Peruana deMedicina Intensiva en los Registros Publico,. En este ao se realiza el I Congreso Internacionalde Medicina Intensiva.

o En 1995 se crea la unidad de cuidados intensivos Hunuco.


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2. PACIENTE CRITICO

DEFINICIN DE ESTADO CRTICO

Situacin clnica en la cual se ve alterada de alguna forma una o varias constantes vitales essusceptible que se puedan alterar por diversas causas clnicas que pueden llevar a un compromisoserio para la continuacin de la vida.

CRITERIOS DE ADMISION DEL PACIENTE EN LA UCI

El ingreso de un paciente a un rea crtica implica en general una enfermedad aguda o unadescompensacin de una afeccin crnica. Si el paciente no tiene elementos que puedan revertirsecon un tratamiento agresivo y su condicin se debe slo a la progresin de su afeccin o si sucondicin aguda es de tal entidad que la reversin del cuadro es imposible, el ingreso a medicinaintensiva no est justificado. Sin embargo, con relativa frecuencia al momento de recibir al pacienteno somos capaces de establecer claramente estas distinciones y, por tanto, necesitamos de un

lapso en el cual implementar mtodos diagnsticos y tratamientos esperando obtener unarespuesta. Si sta no se produce y no se evidencian factores capaces de revertir con untratamiento apropiado cabe considerar la limitacin o la suspensin de las medidas.

Los mdicos actuantes debemos por ende estar preparados para el retiro de medidas o para limitarla aplicacin de las mismas si la muerte que juzgamos inevitable est siendo demorada en formairrazonable. Un acto mdico debe ser capaz de permitirnos mejorar la calidad de vida del pacienteal mismo tiempo que prolongar sta de tal manera que el paciente pueda llegar a cumplir algunosobjetivos que se ha propuesto antes de la muerte. Analizaremos ahora ms detalladamentealgunos aspectos prcticos de esta temtica.

EVALUACIN DE UN INGRESO POTENCIAL A MEDICINA INTENSIVA

Antes de decidir el ingreso de pacientes debemos conocer:

a. Edad.b. Nmero de funciones en falla.c. Circunstancias vitales: si est en un hospital psiquitrico, en un centro geritrico, etc.d. Su nivel de dependencia: si es capaz de realizar su higiene personal, alimentarse, si

necesita apoyo para estas tareas, si es capaz de manejar dinero, etctera.e. Movilidad: si puede realizar tareas sencillas, caminar, solo o con ayuda, si no sale de su

casa, si requiere silla de ruedas, si no se moviliza de la cama, etctera.f. Estado mental: demenciado, desorientado, desmemoriado, incontinente, etctera.

g. Si tiene afecciones subyacentes y en qu etapa evolutiva se encuentran las mismas.

EVALUACIN DE DE INDICES DE PRONSTICO

Se usa ndices de severidad o gravedad tenemos

o APACHE II Y IIIo TISS

APACHE

o A: Acuteo P: Psycologyc


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o A:And Es la evaluacin del estado de Saludo C:Cronic crnico y agudoo H:Herltho E:Evolution

Este sistema de evaluacin se basa en 3 reas:

a) Score fisiolgico(A): puntaje 0-4, evalua hematocrito, Glasgow, urea, creatinina etc. Son 12variables que nos dan un puntaje A

b) Edad (B): Puntaje por edad en aos 0-6, puntaje (B)c) Enfermedad Crnica (C): Puntaje de 2-5 puntos (C)

APACHE = A+B+C

Pacientes con menos de 10 puntos de APACHE no entran a UCI

Pacientes de 10 a 35 puntos de APACHE son pacientes crticos moderados a severos, solo seadmiten estos a UCI

Pacientes con ms de 35 puntos de APACHE la mayora fallecen (pronstico reservado

El pronstico es bsicamente con el APACHE

SCORE TISS

T: Theraputica I : Interventiones. Evaluacin de Intervencin S: Segre Terapetica S: System

El SCORE TISS nos da la suma de todos los procedimientos que realizan al paciente ejemplo:Cateter venoso centraly/o perifrico, toracocentesis, etc. Esta hoja se aplica para ver el nivel deactividades realizadas por la Enfermera

TISS I : < de 10 puntos se necesita i enfermera para 4 pacientes TISS II: 11 a 25 puntos se necesita 1 enfermera para 3 pacientes(cuidados intermedios) TISS III: 26 a 40 puntos se necesita 1 enfermera para 2 pacientes (cuidados intensivos) TISS IV: > de 40 puntos se dice que se necesita:

o 1 enfermera para 1 pacienteo 3 enfermeras para 2 paciente oo 2 enfermeras para 1 paciente

CAUSAS DE RECHAZO DE INGRESO A UCI

Estas pueden reducirse esencialmente a tres situaciones

a) Ingreso no necesario:Pacientes de escasa complejidad cuyo manejo en sala o en un rea de emergencia o enrecuperacin posoperatorio es factible.b) Ingreso no justificado:se vincula en general a

Pobre calidad de vida previa (pacientes con grave deterioro intelectual, que no deambulan,incontinentes, etctera).


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Con afecciones subyacentes en etapa final que sufren una brusca agravacin (neoplsicoscon metstasis ya tratados que agregan cuadros infecciosos por su propia inmuno -depresin).

Aquellos que previamente presentaban un pobre pronstico a corto plazo (cirrticos clase Cde Childs en los que el trasplante heptico se ha descartado).

Pacientes en que la probabilidad de muerte durante su estancia en UCI es a priori mayor de95%. La posibilidad que excepcionalmente algn paciente en esta categora sobreviva noinvalida el criterio ya que la futilidad es siempre un asunto de probabilidades. No importa ellmite que se seleccione, siempre habr un sobreviviente potencial en el que no se predijo lasobrevida.

c) Escasa disponibilidad de camas:Todos reconocemos que lamentablemente esta es una condicin que en determinadas situacionesdetermina el rechazo de ingreso de pacientes que s debieran contar con los recursos apropiados..

DOCUMENTACION CLINICA DEL PACIENTE:Cada enfermo tiene ordenada toda la documentacin respectiva en su carpeta o historia.HISTORIA CLINICA: Se debe registrar:

Antecedentes de inters: datos personales, hereditarios y congnitos la edad del paciente,si padece de enfermedades infectocontagiosas, alergias, diabetes, hipertenso, si ha sufridode intervenciones Qx. Etc.

Observacin del paciente: sirve para identificar sndromes clnicos. Exploracin fsica: va ha evaluar la funcionalidad del organismo. Exploracin Neurolgica: permite ver las respuestas de las estructuras cerebrales. Tratamiento: el especialista ante todos los aspectos anteriores programa una accin

curativa y de profilaxis frente a la enfermedad y las complicaciones inmediatas y tardas. Eltto en cuidados intensivos sufre muchas variaciones dependiendo del estado clnico delpaciente.

SOLICITUD DE PARTES DE INTERCONSULTA: En ellos el intensivista reclama la atencin de otros especialistas.

GRAFICA DE LA UNIDAD: Es un fiel reflejo de la situacin del paciente en cualquier momento existe varios modelos de

graficas pero en la mayor parte se especifican los siguientes aspectos. Datos personales del paciente. Datos clnicos previos (Dx, antecedentes de inters, enfermedades infectocontagiosas.

Grupo y factor RH.) Datos clnicos de evolucin. (nivel de cuidados, respuesta neurolgica, constantes vitales,

teraputica, balance hidroelectroltico, cuidados de enfermera, parmetros de ventilacinHISTORIA DE ENFERMERIA:Es un documento en la que la enfermera transcribe la evolucin del paciente a su cuidado, losdatos no son a manera de redaccin sino que constata aspectos significativos durante su vigilia.

VALORACIN DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICOObtencin de Informacin Pre-Ingreso.Antes de que el paciente ingrese en nuestra unidad ser necesario conocer datos sobre el pacientecomo:

Nombre del paciente y nmero de historia clnica.Diagnstico (p.ej. traumatismo craneoenceflico, hematoma subdural, etc.)Intervencin (p.ej. craneotoma, insercin de drenaje ventricular, etc.)La situacin crtica del paciente en el momento del ingreso, en qu situacin nos va a llegar:estable, grave, etc.Caractersticas especficas del paciente: Alergias, enfermedades infecciosas, otraspatologas asociadas, etc.

La obtencin de la informacin se podr obtener a travs de:Historia clnica (en papel).


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Historia clnica informatizada (a travs del ordenador).Telefnicamente al quirfano.A travs del mdico responsable del paciente en la unidad.

Preparacin de la Unidad.Idealmente colocar al paciente en una unidad adecuada para un paciente crtico:Cama de Crticos: articulada, radiotransparente, donde se puedan hacer radiografas sin tener quemovilizar al pacienteColocar siempre, y como forma preventiva un colchn antiescaras, (prevencin de upp). .Monitor con mdulos de monitorizacin general y especfica: PNI (presin no invasiva, conmanguito) electrocardiogrfica (ECG, FC, FR), hemodinmica (PA, presin arterial invasiva),respiratoria (FR, SpO2, capnografa) y neurolgica (PIC, PCO2), etc.Monitor de PIC (si es necesario).Respirador mecnico. Conectado al oxgeno, al aire y a la red elctrica. Realizaremos un autotestpara comprobar su perfecto funcionamiento (calibrado).Bombas de perfusin necesarias en previsin del frmaco que requiera el paciente: comprobadas yconectadas a la red elctrica.

Sistema de aspiracin: comprobar que funciona y que tenemos a mano diferentes sondas(tamaos).Prepararemos la grfica del paciente (en papel o informatizada): anotaremos los datos yaconocidos; nombre y apellidos, fecha, diagnstico, intervencin, alergias, etc.Prepararemos los tubos y jeringas de las analticas; hemograma, bioqumica, coagulacin, jeringade gases arteriales, etc.Al Ingreso del Paciente en la Unidad.1. Conexin a Ventilacin Mecnica. En el caso de que el paciente se encuentre intubado, la

conexin a ventilador mecnico la realizar el mdico responsable del paciente en la unidadNos aseguraremos de la colocacin del tubo endotraqueal (TET).A qu nivel se encuentra en el ingreso. Mirar los centmetros sealados en el TET, 7, 7.5 etc.Anotarlo en la grfica.

Comprobar la fijacin del TET y la presin del neuma (caff). Regular segn necesidad.Registrar los parmetros iniciales del respirador. Visualizarlos en el panel del ventiladormecnico. Modalidad ventilatoria. Controlada, soporte, etc.

2. Monitorizacin Respiratoria.Capnografa: monitorizacin de la PCO2del aire espirado. Los valores de presin parcial de CO2en aire espirado (ETCO2) guardan una gran relacin con los medidos a nivel arterial (PaCO2).Registro en la grfica del valor de la PCO2al ingreso.

3. Monitorizacin Hemodinmica. La PA debe ser monitorizada de forma invasiva con una catterarterial en los pacientes con inestabilidad hemodinmica (shock) y vasoconstriccin perifrica.Presiones por debajo de 90 mm.Hg. es difcil de apreciar con tcnicas no invasivas. En el caso de que el paciente lleve insertada un catter arterial para monitorizacin de la presinarterial. Constantes al IngresoHemodinmicas.PA. PAM (>=90). FC.

4. Electrocardiogrficas. RitmoRespiratorias. SpO2. Modalidad ventilatoria. VM. FR. FiO2. Presin picoCama 30 si no hay contraindicacin mdica, favorece el retorno venoso, disminuye la PIC,previene el broncoaspirado.ECG Manual.Hay que realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones al ingreso.Inmediatamente tras su realizacin poner el nombre y apellidos del paciente, y n de historia.Tras una ciruga importante como es la de neurociruga, hay que realizar un ECG antes(protocolizado en las pruebas preanestesicas) y un ECG despus de la intervencin, paradescartar alteraciones relacionadas con arritmias o causas isqumicas (IAM)

Comprobar colocacin de electrodos.5. Gases Arteriales


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En el caso de tener el paciente insertada una va arterial se sacar muestra de la va, en casocontrario se proceder a una puncin arterial, inicialmente en la arteria radial tener en cuenta lasmedidas de asepsia. En caso de puncin de la arterial radial realizar previamente la Prueba deAllen (para valorar la correcta circulacin colateral de la mano).Valorar FiO2en el momento de la extraccin.Valoracin inicial de la gasometra. Ph. PCO

2.

En caso de gasmetros que determinen Hto y Hb, tener en cuenta que aprox. (Hbx3=Hto).Tambin es posible la determinacin de electrolitos como Na y K.Es muy importante la manipulacin de la muestra tras la obtencin sangunea ya que esta puedeverse alterada por diferentes factores como son el tiempo, temperatura, presencia de burbujasen la jeringa, exceso de heparina, etc. La sangre en la jeringa sigue consumiendo O2y creandoPCO2, por lo que una nuestra inicialmente normal puede al cabo de pocos minutos analizarsecon una acidosis respiratoria, por disminucin del ph y aumento de la PCO2.

6. Control Neurolgico.El control neurolgico (u observacin neurolgica) es un procedimiento peridico y rpido quepermite una evaluacin continuada del estado del paciente.Puntuacin mxima: 15

Puntuacin mnima: 37. Respuesta motora

En la respuesta motora, en la flexin retirada, el paciente se retrae al estmulo doloroso En laflexin asume una postura de decorticacin y en la extensin de descerebracin

8. Valoracin pupilar. Valoracin pupilar: valoramos tamao, relacin entre ellas y fotosensibilidad.

9. Balance HdricoEn las unidades de crticos se realiza el Balance Hdrico que consta de:Entradas. Ingesta oral. Fluidos. Agua endgenaSalidas. Diuresis. Drenajes. SNG. Prdidas insensibles, prdidas patolgicasLA TCNICA SER:

Total (cada 24 horas) y/o parcial a una hora determinadaHabr que realizar un arrastre del resultado diario del balance para determinar el balanceacumulado.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:Prevencin de UPP. Proteccin en talones de pies. Inspeccin por turno de zonas propensas aUPP; Talones, codos, sacro, cabeza. Cumplimento y seguimiento de los formularios de control deUPP; al ingreso, durante la estancia en la unidad, y al alta. Escala de Bradem.Aseo general del paciente. Aseos de la boca por turno en paciente con TET, idealmente conclorhexidina diluida. Mantener al paciente seco.Va area permeable. Control de la presin pico del respirador. Tener en cuenta el aumento de laPIC que se producir al realizar la aspiracin endotraqueal.Movimientos pasivos de miembros, si procede.

Mantener la alineacin corporal correcta. Cabeza.Cura de vas venosas cada 48 horas y arteriales cada 72, y siempre que sea necesario.Cuidados de los ojos. Lavado de ojos con solucin fisiolgica. Colirio humectante cada 8 horas.Cuidado general de la piel. Integridad de la piel. Hidratacin. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBASDIAGNSTICAS O TERAPUTICAS.No slo es importante el control del paciente crtico dentro de la unidad, sino tambin los cuidadosa realizar cuando hay que trasladar al paciente, en el caso de necesidad, para la realizacin de unaprueba diagnstica (TAC, RM, etc.) en el servicio de radiologa, o intervencin quirrgica, en elquirfano:Monitorizacin respiratoria. Trasladaremos al paciente con un respirador porttilRealizaremos una prueba de funcionamiento del respirador.

Colocaremos un filtro entre la vlvula ins/esp del respirador y el TET del paciente.Realizaremos una aspiracin del TET en caso de secreciones, antes de salir de la unidad.


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El respirador porttil deber colocarse en la cabecera de la cama, junto al baln de O2. Evitaremosas, que las tubuladuras estn demasiado tensas, con peligro de tirn accidental, y posteriorextubacin del paciente.Monitorizacin hemodinmica. Trasladaremos al paciente con un monitor de trasporte:Comprobaremos la autonoma del monitor.Ver si estaba conectado a red (cargando batera) antes de utilizarlo.Realizaremos una prueba de funcionamiento. Apagado y encendido.En el caso de llevar el paciente monitorizacin invasiva de presiones, procederemos al calibrado,una vez conectado al monitor de trasporte; generalmente la presin arterial. Colocar el monitor deforma que el mdico pueda verlo durante el trasporte. Generalmente a los pies del paciente.Otros cuidados.Fijaremos bien las vas venosas (perifricas y centrales), arteriales, sonda uretral y nasogstrica, ycualquier drenaje que lleve .El drenaje ventricular se colocar para el traslado segn indicacin del mdico:En ambos casos se protegern las llaves de tres pasos, con un pao estril.Fluidos y drogas. Dejaremos exclusivamente los fluidos y drogas que nos indique el mdico. Paraevitar el traslado de bombas de perfusin, que ocasionaran problemas en el traslado,

normalmente, se retiran las perfusiones que temporalmente no sean de urgente necesidad, comopor ejemplo la nutricin parenteral, fluidos de suero fisiolgico o glucosado, etc. S sern precisosaquellos frmacos que estemos utilizando para mantener la hemodinmica de paciente, como porejemplo: dopamina, dobutamina, nitroglicerina, etc.Nutricin Enteral. La nutricin se podr suspender temporalmente durante del traslado (salvoindicacin contraria del mdico); para ello, introduciremos 50 ml de H2O por la sonda, de forma quequede permeable, y la pinzaremos.

3. ORGANIZACION DE LA UCI

La unidad de cuidados intensivos es un rea de Hospitalizacin que da atencin altamente

especializada a los pacientes en situacin grave o crtica pero con posibilidades de recperacin.Las unidades de cuidados intensivos pueden estar organizadas en funcin de los tipos depacientes para lo cual estn diseadas para tratar, algunos ejemplos:

- UCI neuroquirrgica (UCIN)- UCI peditrica (UCIP)- UCI ciruga cardiovascular- UCI quirrgica- UCI neonatal- UCI coronaria- UCI de quemados- UCI general

PLANTA FISICALa UCI esta ubicada en una zona cercana a otras reas crticas:

- Emergencia- Sala de operaciones- Recuperacin

Adems cerca de servicios de Apoyo- Laboratorio- Radiologa- Ecografa- Tomografa

Debe ser una zona independiente del trfico hospitalario y guarda los lineamientos internacionales

- Por cada un rea de 10 a 14 m2- En mdulos de 6 camas


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Debe contar por cada cama con:- Tomacorrientes atierra (8)- Oxigeno empotrado (1)- Succin empotrado (2)- Aire comprimido (1)- Tensimetros empotrados- Carril para sueros en el techo que soporte peso(1)

Debe contar con ambientes para :- Trabajo limpio- Trabajo sucio- Almacen de materiales- Almacn de equipos- Almacen de ropa- Depsito de ropa sucia y material sptico- Estar de enfermeras- Estar de mdicos- Sala de espera para familiares

- LaboratorioInstalaciones- Elctricas- Sanitarias- Especiales

ORGANIZACIN DE UNIDADEA ESTRUCTURALES1. Mdicos intensivistas2. Enfermera jefe de departamento, jefe de servicio, sub jefes, especialistas, generales3. Nutricionista4. Psicolga5. Farmacetica y

6. Tcnicos de enfermera7. Personal de apoyo: secretaria, tcnico de cmputo8. Comit de Asesores

a. Comit cientficob. Comit de calidadc. Comit de auditora

4. PERFIL PROFESIONAL DE LA ENFERMERA DE UCI

COMPETENCIAS BSICAS:- Comportamiento personal, social con disposicin para el trabajo, iniciativa, amplitud de

criterio, gran capacidad de observacin, conducta gil frente a situaciones crticas,equilibrio emocional desmostrada por una personalidad estable, sensibilidad social,responsabilidad profesional, disposicin hacia la cooperacin y capacidad para adaptarsepositivamente a los cambios.

- Excelencia y sustento cientfico en la formacin acadmica, evindenciable por undesempeo profesional de calidad y altamente competitivo.

- Actitud positiva para el trabajo grupal con los usuarios, familia, comunidad, equipo deenfermera, de salud y a nivel multisectorial.

- Liderazgo constructivo, creativo, estratgico, visionario y transformador asumiendo unaactitud reflexiva y de autocrtica que promueva el crecimiento, desarrollo de la profesin.

- Capacidad para comunicarse en forma positiva con el usuario, la familia y los miembros del

equipo de salud.


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- Convicciones morales ante el trabajo y hacia la vida demo9strada por una conducta ticaprofesional ante el trabajo que le permiten realizar su trabajo con calidad, exactitud yprecisin, rtespetando y defendiendo la dignidad, la vida y los derechos humanos.

- Actitud autocrtica frente a su prctica y capacidad de solucionar problemas y adaptarse adiferentes situaciones de trabajo.

- Motivada para la superacin constante y su desarrollo profesional a travs delautoaprendizaje permanente.

COMPETENCIA TECNICAS- Aplicar el proceso de atencin de enfermera, desmostrando profundos conocimientos

tcnicos, cientficos, creatividad, iniciativa, expertismo en la prestacin del cuidado deenfermera de calidad al paciente en estado crtico con problemas predominantementerespiratorios, cardiovasculares y neuroquirrgicos, en cualquier etapa de la vida.

- Realiza la valoracin del paciente crtico a travs utilizando diferentes mtodos y tcnicas derecoleccin de datos.

- Formula el diagnstico de enfermera del paciente crtico, desarrollando un juicio analticoen la toma de desiciones relacionados a los problemas reales, potenciales identificados

este tipo de pacientes.- Establece y ejecuta con calidad el plan de intervencin de enfernera al paciente crtico y ofamilia, considerando la jerarquizacin, de los problemas, demostrando destreza ohabilidad en la aplicacin de diferentes procedimientos tcnicos-cientficos propios de laespecialidad en elcuidaddo del paciente crtico y adecuando los recursos existentes.

- Evala el sentido autocrtico y reflexivo el cuidado y el proceso de enfernera brindando alpaciente en estado crtico, en base a resultados esperados, objetivos planteados, ascomo la calidad del servicio considerando indicadores de calidad, a fn de establecer unplan de mejora.

- Gestiona el servicio de enfermera en cuidados intensivos, con enfoque estratgico, en elmarco de las polticas y reformas de salud, as como de la calidad de la atencin,evidenciando eficiencia, eficacia, calidez y competitividad en la atencin de enfermera

- Promueve y gestiona la educacin permanente en servicio y ejerce la docencia, consultoray asesora en elrea de su especialidad, aplicando herramientas pedaggicas innovadorasconduciendo al cambio de la prctica y de paradigmas pedaggicos tradicionales

- Realiza trabajos de investigacin, orientado al desarrollo y perfeccionamiento de laespecialidad, elmejoramiento de la atencin de enfermera, interviniendo y trasformando laprctica profesional dentro de la especialidad.

- Disea, aplica y valida indicadores, modelos y protocolos de atencin para la atencin deenfermera a pacientes en estado crtico


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II UNIDAD

ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ALTERACIONES PULMONARES

Competencias.- Describe y reconocelos signos y sntomas de de ls afecciones respiratrias- Realiza La valoracin y monitoreo ino invasivo em este tipo de pacientesContenidos- Recuerdo anatomofisiologico del aparato respiratorio- Transtornos pulmonares sndrome de distress respiratorio insuficiencia respiratoria tipo I,II- Valoracin y monitoreo respiratorio

1. RECUERDO ANATOMO DEL APARATO RESPIRATORIO

Pulmones rganos pares situados en la cavidad torccica que llevan a cabo la respiracin. En elser humano adulto, cada pulmn mide entre 25 a 30 cm de largo y tiene una forma ms o menoscnica. Los dos pulmones estn separados por una estructura denominada mediatino, quecontiene el corazn, la trquea, el esfago y vasos sanguneos.los pulmones estn cubiertos poruna membrana protectora llamada pleura pulmonar, que est separada de la pleura parietal, unamembrana similar situada en la pared de la cavidad torccica.El aire inhalado pasa a travs de la trquea, que se divide en dos tubos denominados bronquios;cada bronquio conduce a un pulmn. Dentro de los pulmones,los bronquios se subdividen enbronquiolos que dan lugar a los conductos alveolares; stos terminan en los alveolos.

1.1 FISIOLOGA PULMONARLa funcin principal del Aparato Respiratorio es la de aportar al organismo el suficiente oxgeno

necesario para el metabolismo celular, as como eliminar el dixido de carbono producido comoconsecuencia de ese mismo metabolismo.La func in respiratoria se realiza mediante procesos vinculados con el intercambio de gasesentre el individuo y el medio ambiente.Se efecta a dos niveles:

Respiracin celular en mitocondrias

Respiracin en el sistema respiratorioA nivel celular, el oxgeno es captado por las mitocondrias las que, a travs de procesos deoxidoreduccin por la cadena respiratoria, obtienen altas cantidades de energa almacenada en elATP. Un producto final, el CO2, potencialmente txico, es eliminado a la circulacin.A nivel del sistema respiratorio, se produce el ingreso de O2 y la eliminacin de CO2. Esta ltimaregula el balance -HCO3/H2CO3 (bicarbonato / cido carbnico), manteniendo el pH sanguneo.1.2. SECTORES DEL SISTEMA RESPIRATORIOEn el sistema respiratorio pueden considerarse tres sectores, de venti lacin (vas superiores,bronquiolo-alvolo), de difusin (membrana alvolo-capilar) y de perfusin (capilar), todosregulados por un complejo sistema de control.

venti lacin

Sectores difusin

perfusin

Analizaremos cada sector por separado, comentando la etiologa y la etiopatogenia de susprincipales alteraciones funcionales.

a) Ventilacin: Tiene como funcin mantener un flujo de aire desde el exterior hasta los alvolos.Su normalidad depende de la interaccin entre:a. Sistema de control y vas motoras


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b. Caja torxicac. Sistema pleurald. Distensibilidad pulmonare. Permeabilidad de vas areas yf. De las propias caractersticas de los mismos:

a. Integridad del sistema de contro lubicado en el bulbo, de sus sensores perifricos y delas vas mot or as de los msculos respiratorios (nervio frnico para el diafragma, racesmotoras medulares para intercostales). Afecciones inflamatorias, isqumicas, degenerativas otxicas en los centros, interrupciones o alteraciones en la conduccin de las vas motoras, etc.alteran en mayor o menor medida la funcin respiratoria.b. Estru ctu ra y fun cion amiento de la caja torxic a y de los msculos respiratorios(diafragma e intercostales). Traumatismos con fractura costal, contracturas musculares, atrofiamuscular, inmovilizacin en posiciones anormales, corss o yesos, etc., pueden alterarlos.c. Caractersticas estru ctu rales y fun cion ales pleur ales, manteniendo su textura, ycaractersticas fsicas. Pueden ser alteradas por inflamaciones agudas o crnicas, derramesabundantes, adherencias, soluciones de continuidad con el exterior o con un bronquio, etc.

d. Distensibi l idad pulmonar ("compliance"), que determina el volumen pulmonar (V) enfuncin de la presin (P) necesaria para aumentarlo:Se altera con patologas que lleven a la sustitucin del tejido pulmonar normal por tejido fibroso(fibrosis pulmonar), al colapso alveolar (atelectasia), etc.e. Permeab il id ad de las vas areas, desde las vas superiores hasta los bronquiolosterminales. Sus alteraciones responden a obstrucciones parciales o totales a diferentes nivelesoriginados por broncoconstriccin, secreciones, cuerpos extraos, neoplasias, traumas, etc.

b) Perfusin: Es la responsable de hacer llegar la sangre a la unidad funcional. La perfusindepende de:1) Funcin ventricular derecha2) Retorno venoso a aurculas derecha e izquierda3) Resistencia arteriolar pulmonar

4) Integridad del capilar pulmonar5) Circulacin linftica6) Grado de shunt a-v1) Laintegridad funcional ventricular derecha permitir la llegada de sangre con unapresin de perfusin adecuada y un flujo adaptado a las situaciones fisiolgicas. Un glbulorojo permanece en la unidad funcional respiratoria (desde el extremo arterial al venoso delcapilar) 0,75 seg en reposo y 0,34 seg en ejercicio intenso. Como a la mitad del recorrido yaest totalmente oxigenado, le queda de reserva la otra mitad del tiempo para adaptarse alejercicio o a diversas patologas.2) Unretorno venoso adecuadoa aurcula derecha permitir mantener una precargaadecuada al ventrculo derecho. Cuadros de hipovolemia, trombosis venosas, tumoresauriculares, etc., lo alteran en forma diversa. Por otro lado, cualquier causa que origine unaumento de presin en la aurcula izquierda, repercutir a nivel capilar pulmonar en formaretrgrada, aumentando la presin intracapilar y originando pasaje de lquido al alvolo (edemapulmonar).4) La integridad capilar es esencial para la llegada de sangre a la unidad funcionalrespiratoria y para mantener la relacin entre lquido intra y extravascular.5) La circulacin linftica se encarga, entre otras funciones, de transportar el lquidoextracelular no reabsorbido en la microcirculacin.

6) Grado de shunt AV pulmonar. Escaso en condiciones fisiolgicas, su aumento patolgicodisminuye la perfusin efectiva, ya que los glbulos rojos se desvan desde la arteriola a lavnula pulmonar, sin pasar por la unidad funcional.

c) Difusin: Se denomina de tal forma al paso de gases a travs de la membrana alveolo-capilar

desde las zonas de mayor concentracin de gases a la de menor. Esta membrana recibe elnombre de UNIDAD FUNCIONAL RESPIRATORIA.


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La interfaz (membrana alvolo-capilar) est compuesta por varias estructuras: membranaeritroctica, plasma sanguneo, endotelio capilar, membrana basal, intersticio, epitelio alveolar,surfactante pulmonar.

Esquema de las estructuras que componen la membrana alvolo-capilar. De Bevilaqcua y col.

Fisiopatologa clnica. El Ateneo. Bs. Aires. 1985.El surfactante pulmonar (material tensioactivo que recubre la superficie alveolar) completa lainterfaz relatada, teniendo como funcin principal contribuir a disminuir el esfuerzo muscularmediante el aumento de la distensibilidadEl proceso de difusin est favorecido por las caractersticas antomo-funcionales del tejidopulmonar.

El capilar est en ntimo contacto con la pared alveolar reduciendo al mnimo el tejidointersticial.

Los capilares forman una red muy amplia que rodea totalmente el alvolo. El paso de la sangre por la pared alveolar dura el tiempo necesario para que la

transferencia de gases resulte efectiva. La membrana pulmonar es lo suficientemente delgada como para que sea fcilmente

atravesada por los gases.En condiciones normales, esta membrana es tan delgada que no es obstculo para el intercambio,los glbulos rojos a su paso por la zona del capilar en contacto con el alvolo, lo hacen de uno enuno debido a la extrema delgadez del capilar, y antes que haya sobrepasado el primer tercio deeste territorio, ya se ha realizado perfectamente el intercambio gaseoso, pero en algunasenfermedades pulmonares como el SDRA, esta membrana se altera y dificulta el paso de gases,por tanto los trastornos de la difusin son otra causa de hipoxemias.La normalidad de la difusin depende, por lo expuesto, de la integridad funcional de la membranaalvolo-capilar. Esta puede alterarse por alteracin nica o combinada de sus componentes:inflamacin, fibrosis y/o edema intersticial, lquido alveolar (edema), etc.1.3. RELACIN VENTILACIN/PERFUSIN

Es la proporcin entre alvolos ventilados y perfundidos. La relacin entre la ventilacin y laperfusin (relacin V/Q) constituye un importante factor del efectivo intercambio gaseoso.Podemos distinguir tres estados de la misma:

Buenas ventilacin y perfusin, ambas proporcionadas, constituyendo una situacinfisiolgica en la que la sangre venosa pulmonar y el aire espirado sufren los cambioshabituales.

Buena perfusin / mala ventilacin:llega sangre en forma correcta pero no se produce elintercambio gaseoso. La sangre que llega al lugar del intercambio no sufre cambios,constituyendo un shunt funcional.

Mala perfusin / buena ventilacin:el aire alveolar es correcto pero no llega sangre; sepodra representar como un aumento del espacio muerto y el aire espirado no sufrecambios.


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2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una causa importante de morbilidad en el pacientecrtico y constituye uno de los principales motivos de ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos.La mortalidad de estos pacientes puede llegar a ser muy alta, en especial en aquellos casos delsndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto secundario a sepsis en que puede alcanzaruna letalidad de 60% o ms.2.1. DEFINICION: Severa alteracin en el recambio gaseoso pulmonar debido a anormalidades encualquiera de los componentes del sistema respiratorio, que se traduce en hipoxemia con o sinhipercapnia.2.2 FACTORES DE RIESGO: Dentro de los factores para el desarrollo de insuficiencia respiratoriaaguda tenemos:

- Neumona severa- Aspiracin de contenido gstrico- Sepsis o SIRS severo

- Ciruga torcica o abdominal alta- Ciruga prolongada- Trauma torcico moderado-severo- Trauma craneoenceflico y desorden vascular cerebral con Glasgow < 8- Enfermedad neuromuscular de progresin rpida

2.3 CUADRO CLINICO: Las manifestaciones clnicas presentes en la IRA dependen de: El incremento en el trabajo respiratorio Las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnia Las manifestaciones del compromiso pulmonar o multi-sistmico por la enfermedad de

fondo.

LAS MANIFESTACIONES CLNICAS SE DETALLAN EN LA TABLA 1.

Tabla 1. Manifestaciones clnicas de la insuficiencia respiratoriadel trabajo

respiratorioManifestaciones de

hipoxemiaManifestaciones de

hipercapniaTaquipnea, ortopneaUso de msculos los

accesorios (tirajes)Aleteo nasal

NeurolgicoCambios en el juicio y

personalidadCefaleaConfusin, estupor,

comaMareos

Insomnio, inquietud,convulsiones

NeurolgicoCefaleaHT endocraneana,

edema de papilaAsterixis, mioclonasSomnolencia, comaDiaforesis

CardiovascularTaquicardia, bradicardiaArritmias cardiacasHipertensin arterialHipertensin pulmonarHipotensinDsnea, taquipnea

Cardiovascular

Hipertensin sistlicaHipertensin pulmonarHipotensin tardaInsuficiencia cardiaca

2.4. DIAGNOSTICOCriterios Diagnosticos: El diagnstico de IRA se basa fundamentalmente en la determinacin degases arteriales al encontrar:


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- PaO2< 50 o- PaCO2> 50r

Las manifestaciones clnicas de hipoxemia o hipercapnia, sirven para el reconocimiento de lapresencia de anormalidades importantes en el recambio gaseoso mas no para el diagnstico yaque pueden ocurrir tardamente o an faltar en presencia de IRA.La falla respiratoria puede clasificarse en 2 tipos bsicos:Tipo I,llamada tambin oxigenatoria o hipoxmica, se define por

- Hipoxemia con- PaCO2normal o bajo- Gradiente alveolo-arterial de O2incrementado

Mecanismos Fisiopatolgicos:1. Shunts.- Un corto circuito, cuando de pronto la sangre venosa cargada con CO2 empieza a

pasarse por los capilares junto con la sangre oxigenada por lo tanto el PaO2 y la SaO2 estndisminuidos

2. Desequilibrio de la Ventilacin/Perfusin.- Normalmente existe un equilibrio entre ventilacinperfusin llamado tambin perfusin (V/Q) ejem: en elasma, fibrosis pulmonar, el alveolo seencuentra engrosado y altera el pasaje de la sangra y oxgeno; el CO2 es 20 veces ms

rpido que el oxgeno en pasar por una membrana del alveolo.3. Anomalas de la Difusin.-4. FiO2 inspirado Disminuido:- Al ingresar menos oxgenoel FiO2 tambien esta alteradoTodo esto nos lleva a que la PaO2 y la SaO2 estn disminuidosTratamiento: Administracin de oxigeno

Tipo II,denominada asimismo ventilatoria o hipercpnica, (retencin CO2) que se caracteriza por:- Hipoxemia con- PaCO2elevado- Gradiente alveolo-arterial de O2normal

Mecanismos Fisiopatolgicos1. Sobreproduccin de CO2.- El CO2 se produce como resultado delmetabolismo celular esto

aumenta la fiebre, sepsis, ingesta excesiva de hidratos de carbono, la glucosa sumetabolismo final es CO2 y agua. Todo paciente con insuficiencia respiratoria debeconsumir dieta hipoglucida e hipocalricva.

2. Aumento del Espacio Muerto.- Son regiones pulmonares donde llega bien el oxgeno peroesta mal perfundida ejem. picespulmonares estn bien oxigenadas y mal perfundidas, loque pasa lo contrario con las bases, en sindrme de DISTRESS respiratorio del adulto elespacio muerto aumenta.

3. Disminucin de la Ventilacin Perfusin.- Se refiere a todo el aparato respiratorio, pulmn,msculos diafragmticos, esto se ve generalmente en problemas del SNC, traumatismosdel trax, intoxicaciones, envenenamientos.

Tratamiento: Generalmente ventilacin mecnica a presin positiva sobre las vas areas ytratamiento de la enfermedad de base.

Insuficiencia respiratoria mixta: cuando en un paciente con una falla oxigenatoria inicial se leagrega una falla ventilatoria.Se han descrito otros dos tipos de insuficiencia respiratoria que por su importancia clnica y sumecanismo fisiopatolgico se considera necesario clasificarlos como un tipo separado:Tipo IIIo perioperatoria, en el que se asocia una aumento del volumen crtico de cierre comoocurre en el paciente anciano con una disminucin de la capacidad vital (limitacin de la expansintorcica por obesidad marcada, dolor, ileo, ciruga toraco-abdominal mayor, drogas, trastornoselectrolticos, etc).Tipo IVo asociada a estados de shock o hipo-perfusin en los cuales hay una disminucin de laentrega de oxgeno y disponibilidad de energa a los msculos respiratorios y un incremento en laextraccin tisular de oxgeno con una marcada reduccin del PvCO2(Ver Tabla 2).


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Tabla 2. Tipo d e insuf ic iencia respiratoria y Mecanismos del recambio gaseoso anormal

Falla Respiratoria Mecanismos

Tipo I Desequilibrio V/QShunt intrapulmonar

Tipo II Ventilacin alveolarEspacio muerto

Tipo III Volumen de cierreCapacidad vital

Tipo IV HipoperfusinpVO2

25. EXMENES AUXILIARESEn el enfoque del paciente con insuficiencia respiratoria es fundamental una evaluacin integral,que permita definir la causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria pulmonar y la severidad dela misma. Para esto es necesario contar con datos de exmenes auxiliares que complementen los

hallazgos de la anamnesis y el examen fsico.2.5.1. LABORA TORIO CLINICO:Al paciente se le deben realizar los exmenes que a continuacinse indican.

Gases arteriales respirando aire ambiente con un FiO2 conocido que permita conocer lanaturaleza y severidad del dao pulmonar as como la eficiencia del recambio gaseoso;deben calcularse los siguientes datos: Gradiente alveolo-arterial Relacin PaO2/FiO2

Hemograma Hemoglobina Electrolitos Creatinina Espirometra Lactato srico

2.5.2. IMGENES

Radiografa simple de trax frontal Ecografa torcica para la deteccin de derrame pleural de poco volumen TAC de trax en pacientes seleccionados, los cuales lo requieran para un diagnstico ms

preciso Ecocardiografa en aquellos pacientes con evidencia de disfuncin ventricular izquierda Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin en aquellos con sospecha de embolia

pulmonar2.5.3. EXMENES ESPECIAL IZADOS

Espirometra, en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) oaquellos con enfermedad pulmonar restrictiva

Fibrobroncoscopa necesario para el diagnstico de infeccin pulmonar, obstruccinbronquial o neoplasia

2.6. MANEJOEl enfoque del manejo del paciente con falla respiratoria aguda es esencial para asegurar la mejorevolucin del mismo, buscando limitar el dao pulmonar, mejorar la oxigenacin, brindar en formaoportuna el beneficio de la terapia intensiva, haciendo el mximo esfuerzo para evitarcomplicaciones que impongan una carga adicional al paciente en trminos de estancia hospitalaria,riesgo de mortalidad y costos de la atencin de salud.2.6.1. ATENCION INICIAL Y CRITERIOS DE REFERENCIALa atencin de estos pacientes tiene diferentes niveles: a nivel prehospitalario, en los hospitales denivel I, II y III.Nivel Prehospitalario


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La atencin inicial puede darse en el domicilio del paciente y durante el transporte al Hospital parala atencin ulterior. Las medidas iniciales deben incluir:

- Evaluacin inicial rpida y dirigida- Brindar oxigenoterapia con el ms alto FiO2disponible, teniendo precaucin con EPOC en

quien deber utilizarse FiO2inicial de 0,28 a 0,32- Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico 20G 18G- Es altamente recomendable monitorizar el ECG y la SpO2durante el transporte, el cual debe

mantenerse entre 92 y 95%.- Si es necesario, asegurar la va area e intubar al paciente e iniciar asistencia ventilatoria con

un resucitador manual o un ventilador de transporte.- Iniciar medidas iniciales de atencin para el manejo de la causa de la insuficiencia

respiratoria, como por ejemplo broncodilatadores.Hospital de Nivel I y Nivel IIEl manejo se realiza en la Unidad de Vigilancia Intensiva y en general es similar al delineado paralas unidades de cuidados intensivos de los Hospitales de nivel III. .Manejo en el Hospital de Nivel IIIEl manejo del paciente con insuficiencia respiratoria se da en la UCI; sin embargo la atencin inicial

de estos pacientes puede darse en la unidad de hospitalizacin en otras reas crticas.Unidad de Hospitalizacin o rea CrticaPara su transferencia a la UCI, el Mdico Intensivista evaluar el paciente para definir:

La presencia de la insuficiencia respiratoria aguda y su severidad El tipo de falla respiratoria y mecanismos La probable causa Las condiciones problemas clnicos asociados La necesidad de transferencia a la Unidad

El paciente debe contar para la evaluacin inicial, siempre que la urgencia del caso lo permita, conuna gasometra y una radiografa actuales. Otros exmenes con los que debe contar el pacienteincluyen:

Electrolitos, especialmente sodio, potasio Hemograma y hemoglobina Glicemia, creatinina Balance de fluidos y dbito urinario

Manejo inicial Colocar al paciente en posicin semisentada Administrar oxgeno por una mscara Venturi con un FiO2 de 0.5 Verificar la permeabilidad de la va area y la necesidad de intubar al paciente Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico 20G 18G Colocar una sonda nasogstrica si hay distensin gstrica Nebulizaciones con -agonistas (Salbutamol Fenoterol) si hay broncoespasmo. Considerar el inicio de profilaxis con Ranitidina y/o Heparina Considerar inicio de terapia especfica para la causa de la falla respiratoria Determinar el ingreso del paciente a la UCICriterios de ingreso a la UCI

Criterios de ingreso: Pacientes que requieran ventilacin mecnica Pacientes que requieren fisioterapia respiratoria intensiva Pacientes con alto riesgo de falla respiratoria postoperatoria Pacientes que requieren > 60% para mantener la oxigenacin Pacientes que requieren oxigenoterapia controlada

Pacientes que no son tributarios de ingreso a UCI Pacientes post-reanimados con evidencia de muerte cerebral lesin neurolgica

irreversible a menos que ingresen para soporte como donante de rganos.

Pacientes con enfermedad respiratoria terminalManejo en la UCI


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a) Plan diagnstico: Para definir la causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria pulmonar yla severidad de la misma, al paciente se le deben realizar los exmenes que a continuacin seindican.

Gases arteriales respirando aire ambiente con un FiO2 conocido Hemograma, hemoglobina, electrolitos, creatinina (Perfil APACHE II)

Radiografa simple de trax frontal y lateral Espirometra Lactato srico

Los exmenes bacteriolgicos, citopatolgicos, fibrobroncoscopa, TAC, gammagrafapulmonar ventilacin-perfusin, angiografa se deben solicitar segn los hallazgos de la historiay el examen fsico.

b) Valoracin del pacienteLa valoracin del paciente con insuficiencia respiratoria es un enfoque organizado y dirigidoque permite definir la extensin y el compromiso del dao pulmonar as como la severidad deldeterioro del recambio gaseoso y la severidad de la enfermedad del paciente a fin dedeterminar rpidamente el riesgo de mortalidad y sus necesidades de soporte y tratamiento.Valoracin Clnica

Historia Clnica Trabajo respiratorio Relacin I:E Frecuencia respiratoria

Valoracin RadiolgicaValoracin Funcional

Evaluacin del recambio gaseoso Espirometra

Capacidad vital (CV) Volumen Espiratorio Forzado (VEF1) Tasa de Flujo espiratorio pico (PEFR)

c) Valoracin de la severidadValoracin de la Injuria Pulmonar (VIP)Sistema APACHE IISistema pronstico que permite valorar la severidad de la enfermedad y el riesgo demortalidad.

d) TratamientoLa terapia de la falla respiratoria tiene como principal objetivo apoyar la funcin respiratoriamientras se revierten las lesiones estructurales del aparato respiratorio o de los centrosintegradores y de control de la ventilacin. Por tanto la terapia se basa fundamentalmente enmejorar el recambio gaseoso, el uso de modalidades de terapia respiratoria coadyuante, laprevencin y manejo temprano de las complicaciones que pueden incrementar lamorbimortalidad, mientras la terapia de la enfermedad de fondo permite la recuperacin de la

funcin pulmonar. Mejora del recambio g aseoso

En pacientes con insuficiencia respiratoria es necesario mantener un recambio gaseosoadecuado que permita lograr una PaO2de 60 a 70mmHg con una SaO290% y una PaCO2adecuado para el estado cido base de paciente. Para este fin podemos administrar e formaescalonada oxgeno suplementario y ventilacin mecnica con o sin PEEP.Oxgenoterapia:

El objetivo central de la terapia con oxgeno es aliviar la hipoxemia severa.En el caso de IRA oxigenatoria se administra O2suplementario a fin de mantener una PaO2en 60 - 65 con una SaO2 90%En el EPOC con IRA se administra oxgeno controlado y a bajo flujo a fin de lograr un PaO 2

alrededor de 50 - 55 y una SaO2de 85 a 90%.


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El otro efecto benfico de la administracin de O 2es la reduccin del trabajo respiratorio ymiocrdico.A los pacientes con falla respiratoria debe administrarse sistemas de alto flujo como unamscara venturi con un FiO2entre 0.25 y 0.50.Si es necesario un FiO2 mayor emplear mscaras de reservorio y considerar el inicio desoporte ventilatorio ya que niveles de FiO

2mayores de 60% por ms de 24 horas pueden

producir toxicidad pulmonar.Ventilacin mecnica: La ventilacin mecnica est indicada cuando existe: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------Hipoxemia refractaria Fatiga diafragmtica Falla ventilatoria

- Capacidad vital 10 ml/kg- Frecuencia respiratoria 40 x- Fuerza inspiratoria mxima - 20 a25 cm H2O

Shock profundoUso de PEEP: La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) es una modalidad adjunta

a la ventilacin mecnica que permite mejorar el recambio gaseoso al reclutar los alveoloscolapsados y mantener distendidos los alveolos durante la espiracin incrementando lacapacidad residual funcional de los pulmones y mejorando la oxigenacin

Identificacin y eliminacin de los factores contribuyentesExisten una serie de factores que producen un mayor deterioro del recambio gaseosopulmonar que es necesario identificar rpidamente y corregirlos de ser posible Aumento de la presin capilar pulmonar Decbito Ileo Enfermedad pulmonar crnica Edad avanzada Tabaquismo

Terapia respiratoria coadyuvanteLa terapia respiratoria coadyuvante se refiere a una serie de modalidades de terapia,farmacolgicas y no farmacolgicas en el paciente crtico respiratorio que contribuyen almanejo integral del paciente. Cuidado de la va area Uso de broncodilatadores Fisioterapia respiratoria Mejorar la capacidad funcional residual

Prevencin y manejo de complicaciones Infeccin nosocomial Hemorragia digestiva alta

Tromboembolismo pulmonar Trastornos nutricionales Disturbios hidroelectrolticos Falla multiorgnica

e) Metas teraputicasEn la terapia del paciente crtico respiratorio es fundamental tener en cuenta ciertas metas quesirvan como una pauta para obtener un adecuado recambio gaseoso pulmonar y evitar laaparicin de complicaciones atribuibles a las modalidades de terapia respiratoria, sean estas laterapia con oxgeno la ventilacin mecnica. A continuacin se delinean los parmetros queservirn como una gua, pero que es preciso individualizar para cada paciente. Metas en la Oxgenoterapia

Frecuencia respiratoria 35 x

Hemoglobina 10 g/dl PaO2> 60 torr


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PaO25060 torr en pacientes respiratorios crnicos FiO250% FiO2inicial 30% en pacientes con hipercapnia crnica SaO2de 90 a 92% SpO2de 84 a 86% en pacientes respiratorios crnicos

PaCO2< 42 torr PaCO2< 60 torr en pacientes crnicos con pH de 7.327.35 Metas en Ventilacin Mecnica

Frecuencia respiratoria 30 x Volumen tidal espontneo 350 ml Volumen tidal mandatorio de 1012 ml/kg Presin inspiracin pico < 40 cm H2O Presin plateau < 35 cm H2O Presin alveolar media < 15 cm H2O PEEP < 12 cm H2O Presin soporte < 10 cm H2O Flujo pico < 60 litros/minuto

f) MonitoreoEl monitoreo es parte fundamental del paciente crtico respiratorio. Permite la deteccintemprana y la rpida correccin de alteraciones cardio-pulmonares que amenazan la vida delpaciente. La complejidad del monitoreo depender en gran medida de la severidad de lasalteraciones fisiolgicas del enfermo; sin embargo debe vigilarse en forma continua una seriede variables fisiolgicas mnimas en todo paciente con insuficiencia respiratoria.Monitoreo de funciones vitales: presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,

temperatura, estado del sensorio, Glasgow Monitoreo de la mecnica respiratoria: Trabajo respiratorio, broncoespasmo,

amplexacin pulmonar Monitoreo del recambio gaseoso: PaO2, PaCO2, SaO2, SpO2

Monitoreo hemodinmico no invasivo: ritmo cardiaco, perfusin distal, diuresis horaria Balance de fluidos2.7. COMPLICACIONES Infeccin nosocomial Hemorragia digestiva alta Tromboembolia pulmonar Falla nutricional Asociados a la ventilacion mecnica

- Injuria pulmonar asociada al ventilador- Barotrauma- Toxicidad pulmonar por oxgeno- Inestabilidad hemodinmica

3. MONITOREO RESPIRATORIO

3.1 VALORACIN RESPIRATORIA- Valorar el patrn respiratorio del paciente,observando cualquier factor que pueda reflejar

dificultad respiratoria- Escuchar si existen ruidos respiratorios agregados (roncus, crpitos, sub crepitos, sibilantes,

estridor etc)- A travs de la observacin buscar lo siguiente: cianosis, aleteo nasal, incapacidad para

hablar que indique obstruccin de va area, cambios en el estado mental (angustia,confusin, inquietud, letrgia, inconciencia que puede denotar hipoxemia)Luego de la evaluacin clnica nos valdremos de equipos de momitoreo no invasivo.


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MONITOREO NO INVASIVOOximetro: Mide la saturacin del oxgeno en sangre arterial,al evaluar la transmisin de 2ondas luminosas a travs dellecho vascular pulstil de una arteria en la yema del dedo. Elsensor a travs del cable conduce la seal elctrica al oxmetro y muestra las cifras en lapantalla as mismo indica la frecuencia carciaca.El capngrafo: Equipo para medir el anhidrido carbnico en el aire espirado, utilizando unsensor de luz infrarojo que se coloca al ventilador mecnico en el circuito espiratorio odirectamente en el tubo endotraqueal (TET), este mtodo describe de unamanera dinmicalas variaciones delos niveles de CO2Parmetros RespiratoriosFio2, frecuencia, espirometria, humedad y temperatura, espacio muerto, permeabilidad,relacin inspiracin/espiracin,Intercambio de GasesGasometra arterial, pulsioximetra, capnografaMecanica pulmonarTrabajo respiratorio, compliance


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III UNIDAD

ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES CON ALTERACIONESNEUROLGICAS

Competencias- Valora e interpreta y describe los trastornos neurolgicos

Contenido- Valoracin neurolgica y procedimientos diagnsticos- Atencin de Enfermera en pacientes con Traumatismo Encefalocraneano,- Atencin de Enfermera en pacientes con hemorragia digestiva

1. VALORACION NEUROLGICA

La valoracin de los pacientes con transtornos neurologicos es el primer punto en el procesoenfermero y constituye la base para el diagnostico enfermero. Historia. Exploracion fisica: Nivel de conciencia

Funcion MotoraFuncion pupilarConstantes vitales.

La valoracin neurolgica bsica en UCI comprende la observacin medianteValoracin delnivel de conciencia

Pares cranealesRespuestas motorasOBJETIVO

- Conocer el estado de conciencia del paciente- Reconocer el aumento de la presin intracranena (PIC)

EQUIPO- Linterna de bolsillo- Estetoscopio- Martillo de percusin- Registro de la escala de Glasgow- Registro de escala de Ramsay- Escalas de evaluacin clnica inicial ms utilizadas en los pacientes con HSA

CONCIENCIA: Funcion de integracion Cortical que permite al ser humano darse cuenta tanto de sumedio interno como externo y responder eficidentemente a las necesidades derivadas de dichainteraccion.Causas de alteracin de la conciencia:

Neurologicas: Tumores, ACV, HSA. Traumaticas: TEC, TVM. Toxicologicas: Drogas. Metablicas: Hipoglicemias, Insuficiencia Hepatica, Hiponatremias,etc Psicognico: Equizofrenia catatnica

Para el mantenimiento de la conciencia es necesario que tres estructuras del SNC se mantenganindemnes, tanto fsica como funcionalmente:

La corteza cerebral El sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencfalo y puente) Las vas que unen ambas estructuras.


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La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal, es decir,desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y clnicamente seexpresa de menos a ms grave por letargia, obnubilacin, estupor y coma .

1.- NIVEL DE CONCIENCIA

Confusin : Respuesta inadecuada a preguntas, disminucin de la atencin y memoria Letargo: somnoliento, se queda dormido con rapidez, dificultad para mantener de formaespontnea un nivel de vigilia adecuado y estable (agitacin).

Delirio: Confusin con trastornos de percepcin y disminucin de la atencin, ansiedadmarcada con excitacin sicomotriz, reaccin inadecuada frente a estmulos

Estupor: Despierta durante periodos breves con estmulos visuales, verbales o dolorosos.respuestas motoras o de queja simples frente a estmulos

Obnubilacin.-para lograr o mantener la vigilia se requieren estmulos exgenos nodolorosos.

Coma: La estimulacin enrgica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria(nidespierto ni orientado, postura de descerebracin ante estmulos doloroso).

Se debe Evaluar:El Nivel de conciencia o estado de alerta.Es la valoracion del sistema reticular activador y sunconexion con el talamo y la corteza cerebral.Capacidad del paciente de responder a estimulos verbales o dolorosos.Estimar el Contenido de la concienciaPermite evaluar una de las funciones superiores, implica la orientacion del paciente.

Orientacion en tiempo Orientacion en espacio L.O.T.E.P. Orientacion en persona

La disminucin en 2 o ms puntos del Glasgow y la aparicin de un nuevo dficit se considerasignificativo y se debe realizar rpidamente una determinacin de las posibles causas de taldeterioro tales como:

Hipoxia. Hipotensin. Alteraciones hidrosalinas. Sndrome de hipertensin endocraneana (hematoma, edema, etc.).

ESCALA DE RAMSAY para SEDACION

11 AAnnssiioossooyy aaggiittaaddooIInnqquuiieettooaammbbooss

22 CCoollaabboorraaddoorr,,OOrriieennttaaddoo,,TTrraannqquuiilloo

33 RReessppoonnddeenniiccaammeenntteeaarrddeenneess


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44 DDoorrmmiiddoo,,ccoonnrreessppuueessttaavviivvaaaaeessttmmuullooaauuddiittiivvooyylluuzzSirve para medir sedacin inducida por drogas, el nivel adecuado esta entre 2 y 4

EXAMEN DE LOS PATRONES NEUROLGICOS

Nivel

lesionar

Nivel

conciencia

Actividad y

respuestas

motoras

Patrn

respiratori

o

Globos ocularesPupilas

CorticalLetargia

Agitado, localiza

el dolor

Cheyne-

Stokes

Movimientos variables

orientadosNormales

Diencfalo

Obnubilaci

n Estupor

Rigidez

decorticacin

Desviacin conjugada o

pos. Intermedia

Movimientos aberrantes

R. Oculovestibular (+)R. Oculoceflico (+)

Miosis

moderada

poco

reactiva

Mesencfal

o

ComaRigidez

descerebracin

Kusmault Posicin fija adelante

R. Corneal (-)

R. Oculoceflico

asimtico

R. Oculovestubular

asimtrico

Midriasis

media fija

Protuberancia

Coma

Extensin de losmiembros

superiores y

flexin de los

inferiores

Respiracinapneica

R. Corneal (-)R. Oculoceflico (-)

R. Oculovestibular (-)

Miosis

intensa

arreactiva

Bulbar

Coma Flacidez

Respiracin

atxica

R. Corneal (-)

R. Cilio-espinal (-)

Midriasis

intensa

arreactiva

ESCALAS DE EVALUACIN CLNICA INICIAL MS UTILIZADAS EN LOS PACIENTES CONHSA

HUNT - HESS (9) WFNS (1)

GRADO I Asintomtico, o cefalea y rigidez de

nuca leves.

GCS 15

GRADO II Cefalea y rigidez de nuca

moderada o grave. Par craneal

GCS 13-14

GRADO III Confusin o letargia, puede haber GCS 13-14, con dficit focal


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leve dficit focal.

GRADO IV Estupor, moderada o severa

hemiparesia

GCS 7-12, +/- con dficit focal

GRADO V Coma profundo, descerebracin,

apariencia moribunda.

GCS 3-6

WFNS: Federacin Mundial de Sociedades Neuroquirrgicas.

2. FUNCIN MOTORAPermite evaluar:a.- Movimiento motor involuntario. Fascilculaciones, clonus, mioclonias, corea, atetosis,tics,etc.b.- Volumen y el tono muscular.-tamao y forma de los grupos musculares para determinar elgrado de flacidez, hipotonia, hipertonia o atrofia de los mismos.c.- La fuerza Muscular.-Se explora las extremidades superiores e inferiores y determinar lossignos de focalizacion.Es posible obtener respuestas asimtricas. La presencia de hemiplejia indica lesin del hemisferio

contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsin.El examen de pacientes con alteracin de conciencia es una destreza eminentemente clnica.Brevemente se debe determinar el nivel de conciencia y establecer la integridad de los parescraneanos y de la funcin sensitivo motora. Las alteraciones sutiles pueden pasar desapercibidas,especialmente si el paciente est intubado o afsico.

El examen de la actividad motora proporciona datos muy tiles sobre el nivel de afectacin dela conciencia, evolucin del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteracinde la misma

La presencia de movimientos espontneos de las cuatro extremidades indica moderadaafectacin de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello obedece a ordenes sencillas

Un grado ms de afectacin es aqul en el que el paciente se halla inmvil, sin responder ardenes pero es capaz de localizar el estmulo doloroso contrayendo los msculossubyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro

Los puntos de estmulo ms usados son la presin supraorbitaria, pinzamiento del reamamilar o de alguna parte de los miembros y compresin del esternn

Es posible obtener respuestas asimtricas La presencia de hemiplejia indica lesin del hemisferio contralateral excepto si se trata de una

paresia por convulsinRespuesta Motora: En la respuesta motora, en la flexin retirada, el paciente se retrae alestmulo doloroso En la flexin asume una postura de decorticacin y en la extensin dedescerebracin

Posicin Decorticacin Caractersticas

Implica un dao severo del cerebro yrequiere asistencia mdica inmediata

Es indicativo de afectacin dienceflica

Rigidez Flexin de los brazos Puos cerrados Piernas extendidas Sostiene los brazos hacia adentro y

hacia el cuerpo con las muecas y losdedos doblados y puestos sobre el trax

Se exacerba con los estmulos dolorosos


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Posicin Descerebracin Caractersticas

Causada generalmente por una lesin

cerebral severa a nivel del tronco

enceflico

El nivel de afectacin alcanza al

mesencfalo

Extensin rgida de los brazos y piernas

Inclinacin de los dedos de los pies

hacia abajo

Arqueo hacia atrs de la cabeza

Su expresin ms grave es la postura de

opistotonos: espasmo muscular que

produce la curvatura de la espalda y la

retraccin de la cabeza con gran rigidez

de los msculos del cuello y dorso

3.-FUNCION PUPILARLa reaccion pupilar es a traves de la inervacin del nervio oculo motor (III par Craneal).Tamao:- Isocoricas

- Anisocoricas(herniacion y cambios en la PIC)La midriasis o miosis.

Forma: - Circular- Ovoide (Indican compresion del III PC, aumento de la PIC.)

Reaccion a la Luz: Indica un adecuado funcionamiento del II y III PC (rapida o perezosa)(arreactiva o fija).Valoracion Movimientos Oculares: Permiten evaluar los PC: III, IV, VI.

Miosis Medias Midriasis

Valoracin Pupilar. Valoracin pupilar: valoramos tamao, relacin entre ellas y fotosensibilidad.

CLASIFICACIN PUPILAR

Segn el tamao

Miticas Dimetro < de 2 mm

Medias Dimetro >2mm y de 5 mm

Segn la Relacin entreIsocricas Iguales

Anisocricas Desiguales


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ellos Disocricas Forma irregular

Segn la respuesta a la

luz

Reactivas Contraccin al acercar el foco

luminoso

Arreactivas Inmviles al acercar el foco

Funcion Pupilar

Nivel de afectacin Tamao pupilas

Diencfalo Miosis

Mesencfalo Midriasis

Protuberancia Miosis

Bulbar Midriasis

Compresin del lll par craneal Anisocoria (Midriasis fija de pupila afectada- La investigacin debe de excluir traumatismos oculares previos, medicacin local

(midritica) y anisocoria congnita, as como eliminar previamente restos de pomadaprotectora

- La dilatacin unilateral sugiere lesin ocupante de espacio con hernia real o incipiente querequerir intervencin inmediata.

- La pupila dilatada y fija es el signo ms confiable respecto al lado de la lesin- En estados de letargia y obnubilacin producidos por opiceos, barbitricos e insecticidas

organofosforados se produce marcada miosis. Todo lo contrario ocurre si la intoxicacin espor atropina, alcohol, cocana, psicoestimulantes (anfetaminas, efedrina), antidepresivos,insecticidas organoclorados y hongos (amanita)

Observaciones: Glasgow < de 8 es un nivel comprometido de conciencia Valorar aislar la va area El examen de la actividad motora proporciona datos muy tiles sobre el nivel de afectacin

de la conciencia , evolucin del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteracin de la

misma La presencia de movimientos espontneos de las cuatro extremidades indica moderada

afectacin de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello obedece a ordenes sencillas Un grado ms de afectacin es aqul en el que el paciente se halla inmvil, sin responder a

rdenes pero es capaz de localizar el estmulo doloroso contrayendo los msculossubyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro

Los puntos de estmulo ms usados son la presin supraorbitaria, pinzamiento del reamamilar o de alguna parte de los miembros y compresin del esternn

Es posible obtener respuestas asimtricas La presencia de hemiplejia indica lesin del hemisferio contralateral excepto si se trata de

una paresia por convulsin

4. VALORACIN DE LOS SIGNOS VITALES4.1 Funcion Respiratoria

Las variaciones del patron respiratorio ayudan a identificar el nivel de disfuncion o lesion deltronco cerebral, tambien valorar la efecitvidad del intercambio gaseoso para mantener nivelesadecuados de oxigeno y dioxido de carbono.

Nivel de Afectacin Patrn respiratorio

Mesencfalo Kusmault


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Protuberancia Apnesica

Bulbar Atxica

Diencfalo Cheynes Stokes

Respiracin: es la que proporciona mayor informacin sobre el funcionamiento del cerebro,debido a que la respiracin es controlada por distintas reas cerebrales. Debe observar lafrecuencia y calidad respiratoria La hipercapnia o hipoxia conduce a vasodilatacin, aumento del riego sanguneo cerebral

(RSC) y en el paciente con trastorno de la dinmica intracerebral, aumento de la presinintracraneana

Ejemplos de arritmias respiratorias que se pueden relacionar con dao cerebral:o Cheyne-stokes: Periodo de hipernea creciente en intensidad seguidas de otra de apnea

que siempre son ms cortas lesiones cerebrales y cerebelosas profundas normalmentebilaterales. Puede aparecer cuando se ve implicada la parte superior del troncoenceflico

o Hiperventilacin neurgena centralo respiracin KUSMAULT:hiperventilacin coninspiracin y espiracin forzada, rpida y mantenida; lesin de la parte inferior delmesencfalo o de las zonas superiores del puente de varolio o del tronco enceflico

o Apnesica: lesin de la parte media o inferior del puente de varolioo Respiracin apnica: Pausas respiratorias prolongadas en posicin de inspiracin y de

carcter rtmico, es la expresin de afectacin a nivel protuberencial.o Respiracin atxica: Caracterizada por patrn respiratorio irregular, alternando

inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningn ritmo y que indican afectacina nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorio lesin de lamdula

4.2 Temperatura: La hipertermia: aumenta las necesidades metablicas del sistema nervioso central (SNC),

generalmente indica la presencia de infeccin. La actividad convulsiva y/o la lesin delhipotlamo, que acta como centro regulador de la temperatura, puede produciralteraciones trmicas

La hipotermia, si es extrema, puede conducir a arritmias cardacas, y no se ha demostradoque sta sea de utilidad teraputica en la prevencin o tratamiento de los efectossecundarios de las lesiones cerebrales.

REFLEJOS SUPERFICIALES ESPECFICOSReflejo Cilioespinal o PupilocutaneoReflejo normal del tronco cerebral que se inicia araando o pinchando la piel de la nuca,provocando una dilatacin pupilarPosicin De Los Globos Oculares

Cuando existe lesin hemisfrica habitualmente se evidencia desviacin conjugada de los ojoshacia el lado de la lesin; excepto si es el resultado de una descarga epilptica que ser hacia ellado contralateral.

Reflejo oculoceflico Reflejo oculovestibular Reflejo corneal

Reflejo o cu loc eflic o: (ojos de mueca) se desencadena con los ojos abiertos y mediante girode la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo enceflicoeste intacto dirigir los ojos en la direccin opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como sian estuviera mirando hacia delante en la posicin inicial. Los pacientes con lesionesmesenceflicas o pontinas tendrn movimientos oculares al azar.Reflejo ocu lovest ibular: Se realiza con la cabeza elevada 30 grados en el paciente que tienela membrana del tmpano intacta, inyectndose agua helada en el conducto auditivo. Si el tallo


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enceflico esta intacto el paciente reaccionar con una desviacin conjugada de los ojos haciael odo en que se este introduciendo el agua. Los que sufren lesin del tallo carecern dereaccin

Reflejo corneal

Afecta a V y VII pares craneales. Se toca

levemente la cornea con pedazo de

gasa. La respuesta normal es el cierre

inmediato de los parpados

Se desencadena haciendo contacto

suave en la crnea con una gasa estril,

se produce parpadeo y desviacin del

ojo hacia arriba y demuestra que el tallo

enceflico est intacto. No debe

abusarse de este reflejo para evitar

complicaciones como lceras corneales,

sobre todo si se sospecha la posibilidad

de muerte cerebral y la posible donacin

de las crneas

Cuidados de enfermeraCuidados de ojos- El cuidado de los ojos reviste especial atencin en los pacientes comatosos dado que el

reflejo de parpadeo se encuentra abolido y por tanto la capacidad defensiva frente a irritantesambientales o mecnicos (pestaa, cabello, incluso el mismo polvo del ambiente) esinexistente

- Si los ojos permanecen abiertos las estructuras oculares en contacto con el aire (conjuntivaly crnea) se secan, producindose lceras cornales o infecciones que pueden daarseriamente los ojos o incluso dejar secuelas permanentes. En consecuencia deben evitarselos pequeos traumatismos incluso en el momento de la limpieza ocular, que deberrealizarse con SF aplicando luego una pomada oftlmica con vehculo graso que la preservede la deshidratacin

OTROS REFLEJOS A EVALUAR- Reflejo de Frontalizacin.- Son 2:

o Succin y Prensin: Cuando hay lesin a nivel del lbulo frontal produce que losreflejos primitivos afloren (los del nacimiento) paciente con este reflejo se dice queesta frontalizado

- Reflejos Piramidales.- Son 2:o Reflejo de Hoffman: es positivo cuando se produce un movimiento rpido del pulgar

en flexin y adduccin al flexionar la falange distal del tercer dedoo Reflejo de Babinski: se explora estimulando el borde lateral del pie en su superficie

plantar. Una respuesta negativa consiste en la flexin de los dedos. La respuestapositiva, es la extensin del dedo gordo y hacia arriba y la separacin de los dedosmenores (en abanico).

Otros datos a considerar


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La exploracin rectal para verificar la integridad de la mdula espinal (indicada por lapresencia del tono esfinteriano)La fontanela abombadaDepresin palpable o crepitacin en el crneo El signo de Battle (equimosis por detrs de las orejas) El signo del Mapache (ojos negros) en ambos ladosLa presencia de rinorrea u otorrea de LCR que indicaran la presencia de fractura de la base

del crneo

Moni toreoNo invas ivo Estado de conciencia. Reactividad Pupilar. Respuesta motora. Signos de focalizacion. Valoracin de referencia de Tronco. Funciones Vitales. Patrn Respiratorio. Monitoreo de Sensibilidad. Electroencefalograma. Dopler Arteriovenoso

Invasivo Monitoreo PIC. Cateter Bulbo Yugular. PVC Linea Arterial

VM Capnografia

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Evaluar el estado neurolgico del paciente continuamente (cada 2 horas) En la evaluacin visual (escala de Glasgow) se debe tomar en cuenta los

hematomas oculares por la dificultad de la apertura por lo que este no ser un datoconfiable por lo tanto se debe registrar en la valoracin

En la respuesta verval (escala de Glasgow) , si elpaciente esta con TET otraqueostoma tendr que valorarse colocando una T (de tubo) en el recuadrocorrespondiente

En respuesta motora (escala de Glasgow) la prdida dela funcin motora indicaaumento de la PIC. A medida que empeora el paciente las extremidades se hacenms flcidas y desaparecen los reflejos.

No se debe realizar la evaluacin con escala de Glasgow a pacientes que estnusando relajantes o sedantes.

El control de las funciones vitales ser horaria para detectar en forma rpida lahipertensin endocraneana, presentndose en este caso los siguientesparmetros:o Presin arterial aumentadao Frecuencia cardiaca menor de 60 lpm y de menor intensidado Respiracin disminuida 16 por minutoo Temperatura: hipertermia que no responde a los antipirticos.


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2. TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO

DEFINICIN:

Se entiende por TEC a la lesin del encfalo y/o sus envolturas provocada por una descarga deenerga directa o secundaria a la inercia. La lesin se puede manifestar de forma clnica y/o porimgenes.Es el cuadro clinico ocasionado por la aplicacin de fuerzas fisicas (agresion mecanica de agentesexternos) con caracteristicas inusuales, comprendiendo los traumatismos del cuero cabelludo,craneo y encefaloLesiones PrimariasNEURONAL

Concusin Contusin Laceracin Disrupcin Axonal

VASCULAR Parlisis vascular Ruptura de Barrera Hemato Enceflica Ruptura vascular

Lesiones Secundarias Hipotensin Hipoxemia/hipercarbia/hipocarbia Hipertermia Convulsiones

Hiperglicemia Hiponatremia Hipertensin intracraneana

SIGNOS Y SINTOMAS- Prdida de conciencia. - Hemorragia retiniana- Amnesia - Irritabilidad- Vmitos explosivos - Nauseas- Palidez. - Hematomas- Letargia - Convulsiones- Cianosis (compromiso respiratorio. - Otorragia o rinorragia- Confusin mental - Hemiparesia- Edema parpebral

- Ojos de mapache. (equimosis peri orbitaria)- Signos de battle (equimosis retro auricular)- Alteracin de los signos vitales marcados.

LA CLASIFICACIN DEL TEC PUEDE ANALIZARSE DESDE 4 PERSPECTIVAS:1. Segn tipo de lesin enceflica los TEC pueden ser:

a.- FocalesContusin: Lesin localizada, necrtica o hemorrgica, causada por transmisin directa dela energa de un trauma craneal a la regin cortical y a la sustancia blanca subcortical.Caractersticamente se ve en las regiones temporal y/o frontal por contacto directo delencfalo con protuberancias seas.Hematomas- Epidural:coleccin de sangre entre la duramadre y el crneo. Puede ser de origen

venoso o arterial y generalmente no sobrepasa las lneas de las suturas, a menos que


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coexista con fractura. En el TAC aparece como una imagen localizada, lenticular, de altadensidad, con evidente efecto de

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Modulo Cuidados Intensivos