MODULO DI DENUNCIA INFORTUNIO - MSP Italia Gray Card Violet Card Violet Card - Ass. GiornAlierA Orange
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  • MSP Italia - Movimento Sportivo Popolare Italia | Sede Nazionale: Viale Giulio Agricola115 00174 Roma | Tel: +390689325600 | Fax: +390689325604 | www.mspitalia.it | info@mspitalia.it

    MODULO DI DENUNCIA INFORTUNIO

    201

    2019

    MODULO DI DENUNCIA

    INFORTUNIO

  • MSP Italia - Movimento Sportivo Popolare Italia | Sede Nazionale: Viale Giulio Agricola115 00174 Roma | Tel: +390689325600 | Fax: +390689325604 | www.mspitalia.it | info@mspitalia.it

    MODULO DI DENUNCIA INFORTUNIO

    Il mancato invio della documentazione non darà seguito all’ apertura della pratica di sinistro.

    Compilare il modulo di denuncia incidente in ogni sua parte in stampatello ed inviare lo stesso a mezzo raccomandata postale A.R. entro 3 giorni dalla data del sinistro, allegando:

    Certificato medico di primo soccorso rilasciato dal pronto soc- corso e/o da strutture ospedaliere Copia della tessera MSP Italia

    DATI ANAGRAFICI DELL’INFORTUNATO / ASSICURATO

    Cognome/ Nome

    Indirizzo

    Attività Sportiva

    Tipologia assicurativa

    Codice Fiscale

    Comune

    Professione

    Numero Tessera

    Luogo di Nascita

    Provincia

    e-Mail

    Data di Rilascio

    Data di Nascita

    C.A.P.

    Cellulare / Telefono

    Qualifica MSP

    □ Blue Card

    □ Red Card

    □ Gray Card

    □ Violet Card

    □ Violet Card - Ass. GiornAlierA

    □ Orange Card

    □ Orange Card Polisportiva

    □ Green Card First Option

    □ Green Card Second Option

    □ Soccer Card

    □ Soccer Card Integrativa

    □ Arti Marziali

    □ Arti Marziali – Integrativa

    □ Card Motori

    □ Card Motori Integrativa

    □ Card Motori Integrativa Completa

    □ Card Motori Giornaliera

    □ Card Equitazione

    □ Card Equitazione Integrativa

    □ Card Equitazione Integrativa Completa

    □ Card Equitazione Giornaliera

    □ Young Card – Base

    □ Young Card – Calcio e Arti Marziali

    □ Young Card – Sport Motoristici e Equestri

    Cognome/ Nome

    Indirizzo

    Titolo (Padre Madre...)

    e-Mail

    Comune

    Codice Fiscale

    Cellulare / Telefono

    Provincia

    Professione

    Fax

    C.A.P.

    DATI DELL’AVENTE CAUSA (IN CASO DI INFORTUNIO A MINORENNI)

    ANTICIPARE IL PRESENTE MODULO VIA FAX AL Nº: +390689325604

    Attività praticata al momento dell’ infortunio Descrizione chiara e circostanziata dell’infortunio e delle cause che lo hanno provocato

    Precedenti Infortuni (data e descrizione)

    Luogo del Sinistro Denominazione Manifestazione Data del Sinistro Ora del Sinistro

    ESTREMI DEL SINISTRO

    Referto Medico Allegando obbligatoriamente ile referto medi- co di primo soccorso

    Copia Tessera Allegando obbligatoriamente la copia delle tes- sera del MSP Italia

    DI Nº

    □ Card Special – Sport Paraolimpici

    □ Card Extreme – Base

    □ Card Extreme – Integrativa

    □ Card Social – Circoli

  • MSP Italia - Movimento Sportivo Popolare Italia | Sede Nazionale: Viale Giulio Agricola115 00174 Roma | Tel: +390689325600 | Fax: +390689325604 | www.mspitalia.it | info@mspitalia.it

    MODULO DI DENUNCIA INFORTUNIO

    Cognome/ Nome

    Indirizzo

    Comune Provincia

    e-Mail

    C.A.P.

    Cellulare / Telefono

    Timbro e firma del Presidente dell’AssociazioneEventuali note

    NoteTimbro e firma – MSP Italia – Segreteria Nazionale

    TESTIMONI

    Cognome/ Nome

    Indirizzo

    Comune Provincia

    e-Mail

    C.A.P.

    Cellulare / Telefono

    Data compilazione Firma dell’Infortunato/Assicurato (avente causa in caso in minore)

    Firma dell’Assicurato (avente causa in caso in minore) per il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs n. 196 del 30.06.2003

    Firma Firma

    Denominazione Associazione

    Indirizzo C.A.P.

    Telefono/ Fax

    Codice MSP Affiliazione

    Nome del Presidente

    Data Affiliazione

    DA COMPILARSI A CURA DELL’ASSOCIAZIONE

    SI DICHIARA CHE TUTTO QUANTO SOPRA ESPOSTO CORRISPONDE A VERITÀ

    COPERTURA ATTIVA

    DA COMPILARSI A CURA DI MSP ITALIA SEGRETERIA NAZIONALE (VERIFICA REGOLARITÀ AMMINISTRATIVA INFORTUNIO)

    SI NO

    Spedire il presente modulo, entro 3 giorni dalla data del sinistro a: Ufficio sinistri – MSP Italia Viale Giulio Agricola 115 – 00174 Roma sinistri@mspitalia.it Tel: +390689325600 Fax: +390689325604

  • MSP Italia - Movimento Sportivo Popolare Italia | Sede Nazionale: Viale Giulio Agricola115 00174 Roma | Tel: +390689325600 | Fax: +390689325604 | www.mspitalia.it | info@mspitalia.it

    MODULO DI DENUNCIA INFORTUNIO

    CONVENZIONE ASSICURATIVA INFORTUNI A FAVORE DEI TESSERATI AL MOVIMENTO SPORTIVO POPOLARE ITALIA

    NORME DA SEGUIRE IN CASO DI INFORTUNIO

    A. INFORTUNI CHE PRODUCANO LESIONI AL TESSERATO

    □ Modulo di Denuncia Infortuni controfirmato dal Presidente dell’associazione d’appartenenza; □ Consenso al Trattamento dei dati Personali ai sensi del D.lgs. 163 / 2003 debitamente sottoscritto; □ Copia del referto del pronto soccorso; □ Copia fronte e retro della tessere MSP Italia.

    Spedire entro 30 giorni dalla data dell’evento stesso:

    □ Referti, Certificati e ogni altra documentazione medica legata all’infortunio; □ Copia conforme della cartella clinica (in caso di ricovero).

    La documentazione di cui sopra deve consentire inequivocabilmente l' identificazione della persona lesa e deve essere accompagnata dal relativo referto, nel caso di fratture e/o lesioni particolari è necessario che il referto clinico radiologico evidenzi la diagnosi in modo chiaro e specifico e sia redatto da un Pronto Soccorso Pubblico e/o una Struttura Privata equivalente (clinica, casa di cura etc.). In mancanza della Documentazione sopra evidenziata necessaria ad una corretta valutazione della lesione riportata non sarà possibile dar corso alla pratica di Infortunio.

    1. Compilare il Modulo di Denuncia Infortuni predisposto da MSP Italia in ogni sua parte, in stampatello; 2. Anticipare (a mezzo Fax) e Spedire al MSP Italia – Viale Giulio Agricola 115– 00174 Roma, entro 3 giorni dall’evento,

    la seguente documentazione:

    B. INFORTUNI CHE PRODUCANO IL DECESSO DEL TESSERATO

    1. Compilare il Modulo di Denuncia Infortuni predisposto da MSP Italia in ogni sua parte in stampatello; 2. Anticipare (a mezzo Fax) e spedire al MSP Italia – Viale Giulio Agricola 115 – 00174 ‐ Roma, entro 30 giorni dall’even-

    to, la seguente documetazione:

    □ Modulo di Denuncia Infortuni; □ Consenso al Trattamento dei dati Personali , ai sensi del D.lgs. 163 / 2003; □ Eventuali dichiarazioni di terzi presenti al fatto; □ Copia del rapporto di gara se l’infortunio è avvenuto durante una competizione; □ Copia fronte e retro della tessere MSP Italia.

    Spedire appena possibile:

    □ Certificato di morte ; □ Stato di Famiglia; □ Dichiarazione sostitutiva Atto di Notorietà ai fini successori; □ Cartella Clinica e copia del referto autoptico o certificato medico attestante le cause cliniche che hanno provoca-

    to il decesso; □ Verbali delle Autorità Intervenute.

    LA DOCUMENTAZIONE DOVRÀ ESSERE SPEDITA A: MSP ITALIA - Movimento Popolare Italia SEDE NAZIONALE: Viale Giulio Agricola 115 00174 ‐ Roma

    Anticipata al Numero di Fax: +390689325604

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    2019