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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA YNEUROBIOLOGÍA TGD,EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

índice

Unidad I: APROXIMACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LOS TGD

Unidad II: TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES NEUROPSICOLÓGICAS

2.1. Trastorno en la integración social2.2. Alteración en el proceso sensorial2.3. Trastorno de las funciones mnésicas2.4. Déficit en las funciones ejecutivas2.5. Desarrollo de habilidades especiales

Unidad III: EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Unidad IV: APROXIMACIÓN NEUROBIOLÓGICA EN LOS TGD

Unidad V: VALORACIÓN DE LA PERSONA CON TGD

Unidad VI: PRUEBAS Y PROTOCOLOS ESTANDARIZADOS PARA ELDIAGNÓSTICO DEL ESPECTRO AUTISTA


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Unidad1

UNIDAD I: APROXIMACIÓNNEUROPSICOLÓGICA EN LOS TGD: LASTEORIAS EXPLICATIVAS DEL AUTISMO

El autismo es un fenómeno complejo por lo que requiere de explicaciones adistintos niveles de análisis. Según D. Marr (1982; citado por Belinchón, 1995), losniveles de análisis relevantes para una explicación científica del comportamiento sontres:

1) Nivel intencional o experiencial / Conductual: identifican losfenómenos observables. Las explicaciones intencionales o experienciales delcomportamiento especifican QUE hacen los sujetos y POR QUE lo hacen. Eneste primer nivel de análisis de la conducta se recogen las descripcionesfuncionales mas generales de la conducta y las descripciones llamadas“actitudes proposicionales” (las descripciones de lo que creemos, de losaspectos mentalistas).

2) Nivel cognitivo o representacional: definen las representacionescon las que opera nuestro sistema cognitivo. Este nivel especifica COMOfunciona el sistema cognitivo mientras se realiza una determinada actividad.Proporciona explicaciones mentalistas.

3) Nivel neurobiológico: que especifica cual es el soporte físico de laactividad desarrollada por el cerebro/mente. Determina que estructurasneuronales y que mecanismos fisiológicos y bioquímicos constituyen losCORRELATOS FÌSICOS de cada actividad. La identificación de los sistemas ysubsistemas cerebrales involucrados funcionalmente en la conducta(descripciones neuropsicológicas) resulta especialmente relevante para explicarla etiología del trastorno.

Como ha propuesto recientemente Happé (2000) una teoría psicológicaexplicativa puede ser fundamental por varias razones: en el plano biológico podríaincidir de manera significativa en proporcionar pistas a la investigación cerebral comode hecho viene ocurriendo en los últimos años; contribuir a explicar los casos delesiones adquiridas e influir de manera decisiva en la determinación de la basegenética del autismo y en un plano más conductual, dotarse de herramientas deexplicación psicológica contribuye a manejarse eficazmente con explicacionesalternativas del comportamiento y sentar las bases de la intervención educativa.

Teniendo en cuenta esto, es importante considerar la complementariedad entrelos diferentes niveles de análisis. El autismo es un trastorno del desarrollo cerebralque produce una gran diversidad en las manifestaciones conductuales de estaspersonas y son las explicaciones cognitivas las que permiten cohesionar, enlazarambos niveles de análisis -las explicaciones neurobiológicas y el conductual-, enbeneficio de una comprensión globalizadora de dichos trastornos. Tal como afirma


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El análisis conductual busca lasvariables importantes para elorigen, mantenimiento ymodificación de la conducta y delas vivencias de cada uno y susrelación con el medio.

Frith (1996 *): “El nivel de explicación cognitivo se refiere a lo que subyace entre elcerebro y el comportamiento: la mente”.

A) EXPLICACIONES RECIENTES SOBRE EL AUTISMO EN EL NIVEL DEANÁLISIS CONDUCTUAL: signos, síntomas clínicos y otras observaciones relevantespara la búsqueda de explicaciones científicas.

El nivel de análisis conductual es elprimer nivel de análisis para la explicación delos fenómenos psicológicos. El análisisconductual indica el conjunto de acciones quepueden ser desarrolladas por los sujetostanto en condiciones naturales como encondiciones artificiales, estructuradas (p. ej.en laboratorio). El objetivo del análisisconductual se centra en la descripción de los síntomas clínicos; es decir, los signosobservables de la conducta que definen los criterios diagnósticos. Este nivelproporciona las generalizaciones empíricas que deben ser explicadas por las teoríascognitivas y neurobiológicas.

En este nivel podemos preguntarnos cuestiones sobre la definición conductualdel trastorno; es decir, sobre la ESPECIFICIDAD de las conductas:

! Cuales son las manifestaciones conductuales que resultan relevantes para ladefinición clínica del autismo y para su diferenciación conductual de otrostrastornos psicopatológicos y del desarrollo?

! En que forma se han establecido los objetivos conductuales de las teoríasactuales del autismo?

Poco a poco, las descripciones clínicas del autismo han ido abandonando elcarácter general, impreciso y fenomenológico de las primeras descripcionespsiquiátricas, sustentándose en descripciones cada vez mas precisas de síntomas ysignos. Ante la ausencia de una etiología claramente definida, el único modo dediagnóstico es la utilización de descripciones clínico-conductuales del síndromeautista, pero los problemas surgen cuando tratamos de delimitar cuáles son loselementos que se han de incluir entre los criterios diagnósticos: cuales son lossíntomas principales NECESARIOS para definir un síndrome autista, los síntomasSECUNDARIOS y los síntomas ASOCIADOS

Los actuales sistemas diagnósticos y de clasificación psiquiátrica (DSM, ICE)proporcionan listados de signos u observaciones conductuales que facilitan laidentificación clínica del autismo y que permiten un grado de consenso entre losprofesionales que se dedican a la practica clínica. Dichos listados incluyen tantoRASGOS NUCLEARES (que se observan en TODOS los casos) como SECUNDARIOS(que se observan en la mayoría, pero no necesariamente en todos los casos

De ello se desprende el hecho de que no todos lo investigadores coinciden a lahora de valorar cuales son las alteraciones NUCLEARES y cuales las SECUNDARIAS.La diversidad de opiniones respecto a la JERARQUIA FUNCIONAL de los síntomas del


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Hiperselectividadestimular: Dificultadpara responder a lasdiversas claves quecomponen la mayoría delos estímulos delentorno.

autismo determina que, con frecuencia, las teorías del autismo resulten contrapuestasentre si y deban ser evaluadas bajo teorías mas globales del funcionamiento y eldesarrollo COGNITIVO y NEUROBIOLOGICO. Por otro lado, la relativa confusión en ladefinición de los criterios diagnósticos hace que en la práctica clínica los porcentajesde acuerdo entre diferentes profesionales, incluso experimentados, seaaproximadamente del 25 % (Rimblan, 1971).

Las definiciones y clasificaciones diagnosticas, por tanto, distan mucho de serteóricamente neutras, pues están supeditadas a la investigación actual sobre eltrastorno, basándose en lo que se considera nuclear del trastorno en el momento enel que se desarrollan. Por otro lado, la inclusión de ciertos rasgos en los sistemasoficiales del diagnostico condiciona la trayectoria de las investigaciones teóricas.

El modo en el que los clínicos definen el trastorno autista y la descripción de lasmanifestaciones conductuales que constituyen los criterios básicos para su diagnosticoinfluyen parcialmente en el curso de las investigaciones teóricas. Que otros aspectosde la conducta de las personas autistas, además de los recogidos en los sistemasdiagnósticos, son los RELEVANTES para los teóricos actuales del autismo?

Las descripciones clínicas del autismo definidas en términos de comportamiento(listados de signos y síntomas) no permiten, muchas veces, identificar claramente eltrastorno autista y diferenciarlo de otros trastornos del desarrollo. No son suficientespara consensuar los rasgos significativos entre tanta variabilidad, para buscar lo quehay de común en todos ellos. En este sentido, el nivel de explicación cognitiva nossirve para buscar el ”denominador común” entre tanta variabilidad conductual. Lasexplicaciones cognitivas nos proporcionarán información sobre los mecanismos defuncionamiento mental subyacentes al trastorno autista y otros trastornosrelacionados.

B).- EL NIVEL DE ANÁLISIS COGNITIVO EN LA EXPLICACIÓN CIENTÍFICA DELTRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA: HIPÓTESIS Y CONTROVERSIAS.

Desde el nivel de análisis cognitivo, el trabajo del investigador se orienta haciala búsqueda de un conjunto de funciones o mecanismos cognitivos alterados quepermiten explicar CAUSALMENTE las observaciones conductuales (de las personasdiagnosticadas clínicamente como autistas). En este nivel nos planteamos cuestionescomo:

! ¿Qué déficits subyacen a los trastornos conductuales de las personas con TEA?

! ¿Qué procesos se ven afectados por el TEA?

! ¿Qué subsistemas están alterados en los cuadrosclínicos autistas?

En la década de los 60 y 70 se consideraba laexistencia de una única alteración subyacente: déficitssensorio-perceptivos (Schopler, 1965; Hermelin yO’Connor, 1967; Ornitz y Ritvo, 1968, etc.); desde la perspectiva conductista(Lovaas, Koegel, Schreibman, 1979) se sugiere la existencia de una hiperselectividad


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Cognición social: Procesos querelaciona el conocimiento y lapercepción de este que tenemos,que nos permite establecerrelaciones y acciones con los otros.

estimular y por último, el autismo es considerado como una forma severa de disfasiareceptiva (Rutter, Churchill), llevando a considerar el autismo como una alteración deldesarrollo del lenguaje.

Dos nuevas ideas llevaron al cambio hacia la consideración del autismo comouna ALTERACIÓN COGNITIVA:

1. En primer lugar, los estudios demostraron que el trastorno del lenguaje porsi solo no era capaz de explicar las alteraciones sociales del TEA, puesto quetales déficits no se encontraban en otros niños con trastorno del lenguaje.

2. En segundo lugar, una serie de estudios realizados en los últimos años de ladécada de los 60 por Hermelin y O’Connor demostraron déficits cognitivosespecíficos en el autismo. Los principales descubrimientos de estosinvestigadores fueron:

a) los sistemas perceptivos en las personas con TEA no están alteradosespecíficamente (aunque en algunos casos pueden darse)

b) La existencia de diferentes grados de dificultad en el aprendizaje, querepercute en la habilidad de hacer distinciones conceptuales.

c) Las personas del espectro autista, independientemente del nivelintelectual, parecen presentar específicamente alteraciones en tareasque requieren comprensión del significado.

d) Las personas del espectro autista parece que procesan la informaciónde forma cualitativamente distinta a las personas “no-autista”

En los años 80, se postulaba que el déficit básico del TEA tenia que ver condificultades en el desarrollo de la Teoría de la Mente. Sin embargo, a esta hipótesisexplicativa se va incorporando el interés por los componentes intersubjetivos yemocionales. Como es bien conocido, la propuesta de B Cohen, Leslie y Frith (1985)ubica el déficit psicológico básico del autismo en el área del “Concepto de persona” ode “Teoría de la Mente” e interpreta el autismo como el resultado de una incapacidadpara atribuir estados mentales independientes a otros desde los que explicar ypredecir su conducta.

Teoría de la "Teoría de la Mente" y el déficitmetarrepresentacional.

Los miembros de la Unidad de DesarrolloCognitivo del Consejo de InvestigacionesMédicas de Londres (Baron-Cohen, Leslie &Frith, 1985) creen haber hallado elcomponente cognitivo único que explica lasdificultades sobre todo sociales y decomunicación en los niños con TEA.

La hipótesis es que déficits cognitivos subyacen al déficit social y que dichoaspecto de la cognición social que se encuentra alterado en el autismo es lacapacidad de atribuir creencias a otros, o más allá la capacidad de pensar sobre los


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"Atención compartida": Funciónque consiste en buscar a la otrapersona para compartir o expresaruna necesidad o sentimiento;aparece antes de los doce mesesen el desarrollo normal.

Las metarrepresentacionesimplican la capacidad de inferirintenciones , pensar acerca delos estados mentales de otraspersonas; nos permitepredecir y anticipar los estadosemocionales y la conducta deotros. A esta capacidad detener en la mente lo que otropiensa o siente Uta Frith(1991) la denominó"mentalización" .

pensamientos de otro o imaginar el estado mental de otro individuo, y puede serllamado "teoría de la mente" (Baron-Cohen, 1989 ; Frith, 1993).

La importancia de este componente en el desarrollo normal se hace evidentedesde muy temprano. A partir del final del primer año, los niños comienzan aparticipar en lo que se ha denominado"atención compartida", de tal forma queun niño señala un objeto con el objetivo decompartir su interés con otra persona. Losniños con TEA no muestran esta habilidad,lo que puede ser un indicador temprano dealteración en la "teoría de la mente". En elsegundo año de vida, se observa unindicador significativo y crítico en los niños normales: la aparición de la capacidad desimular, la capacidad de fantasear y jugar simulando. Las personas del espectroautista no entienden la simulación, ni simulan cuando juegan.

Esta teoría propone un déficit cognitivo en autismo relacionando posibles ymúltiples alteraciones neurológicas con múltiples manifestaciones conductuales. Eltérmino "Teoría de la Mente" fue definido originalmente por D. Premack & G.Woodruff (1978), como la habilidad para adscribir , asignar, atribuir, estadosmentales a otros y a uno mismo ; estados como creer, pensar, desear, pretender. Siestos pacientes no son capaces de entender que detrás de determinadas acciones delas personas hay unos propósitos y un plan, muchas de las acciones de los demás setornan incomprensibles para ellos. Lo mismo ocurre con el lenguaje, que ha deentenderse como un mensaje de la mente, con un claro carácter comunicativo, y noalgo meramente imitable. Así, las dificultades en las atribuciones de primer ordensobre creencias ("yo pienso que el piensa") son una de las características dominantesdel trastorno autista severo, mientras que en el autismo con alta capacidad estasdificultades se observan en las atribuciones de segundo orden ("yo pienso que elpiensa que ella piensa").

Existe en el ser humano un mecanismo innato que se desarrolla a partir deltercer año de vida que despliega la capacidad decrear inferencias y suposiciones acerca de loscontenidos mentales de otra persona. Básicamenteel niño tiene la capacidad de crear un sistemarepresentacional de la realidad y el mundocircundante que se apega a lo que percibimos ycaptamos de las cosas tal y como son, primerorden de representación. Posteriormenteaproximadamente alrededor del cuarto año de vidaestá consolidado el mecanismo "desacoplador" A.Leslie (1987) por el cual el niño puede darle otrosignificado a lo que piensa creando un segundoorden de representación es decir una"metarrepresentación" .

En 1983 J. Perner y H Wimmer desarrollaron un experimento clásico paracontestar a la pregunta ¿Tiene el niño autista una Teoría de la Mente? que


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"Teoría de la mente". Según Baron-Cohen: "Una teoría de la mente nosproporciona un mecanismo preparado paracomprender el comportamiento social.Podríamos predecir que si a una persona lefaltara una teoría de la mente, es decir, siuna persona estuviera ciega ante laexistencia de los estados mentales, elmundo social le parecería caótico, confusoy, por tanto, puede ser que incluso leinfundiera miedo. En el peor de los casos,esto podría llevarle a apartarse del mundosocial completamente, y lo menos quepodría suceder es que le llevara a realizarescasos intentos de interacción con laspersonas, tratándolas como si no tuvieran"mentes", y por tanto, comportándose conellas de forma similar a como lo hacen conlos objetos inanimados" (Baron-Cohen,1993).

plantea si la persona con TEA puede ser capaz de apreciar la diferencia entre suspropias creencias y las de los demás.

Baron-Cohen et al (1985) evalúa la comprensión de falsa creencia en autismo(las tareas de falsa creencia ilustran muy adecuadamente la comprensión de losestados mentales que trascienden o "suspenden" la realidad). En el desarrollo normal,la comprensión de que los estadosmentales no tiene porquecorresponderse necesariamente conla realidad se adquiere en tomo a loscuatro años de edad. Estacomprensión que el niño adquiere delos estados mentales de uno mismoy de los demás se ha denominadocomo poseyendo una "teoría de lamente".

La capacidad para construir"teorías de la mente" se describe(Leslie, 1987) como el resultado deun mecanismo cognitivo innato,biológicamente determinado y queelabora las representaciones de losestados mentales. Estametarrepresentación implica nosólo la capacidad de atribuir estadosmentales, sino también la posibilidadde desdoblarse cognitivamente de las representaciones primarias perceptivas. De estaforma, si falla la capacidad de tener representaciones sobre representaciones, fallauna capacidad característicamente humana que conduce a consecuencias socialesmuy graves.

Baron-Cohen el al. (1985) pasaron la prueba, ahora clásica, de Sally y Ana, unaversión simple de la tarea de creencia falsa de Wirnmer y Pemer (1983) a veinteniños autistas de edades mentales superiores a los 4 años

Estos hechos han sido replicados en numerosos estudios, desarrollándoseademás otras pruebas que muestran resultados similares. El impresionante apoyoexperimental que se ha obtenido en esta teoría no explica suficientemente bien, sinembargo, que está ocurriendo antes de que emerjan las habilidadesmetarrepresentacionales.


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"Cerebro social": Conjunto deestructuras y funciones cerebralesque regulan el área de lasemociones y de los sentimientosen los humanos

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INTACTO ALTERADO

AUSENTE

Tabla 25: Componentes del Sistema de Lectura de la Mente(adaptado de Baron-Cohen y Ring, 1994).

Los cuatro mecanismos propuestos enesta teoría por Baron-Cohen son concebidoscomo parte del "cerebro social" por lotanto, no toda la parte social del cerebroestá dañada en el TEA aunque todos losmecanismos cognitivos propuestos procesaninformación social.

En los últimos años, las teorías psicológicas del espectro han intentado definirel componente central, el déficit básico del trastorno autista, centrándose en un soloaspecto del desarrollo psicológico. Se ha intentado delimitar la alteración básicasubyacente al trastorno que permitiera explicar la amplia sintomatología presente enlas personas del espectro autista. Así, para algunos investigadores ese aspecto únicopodría ser la “Teoría de la Mente”. Para otros investigadores, el déficit básico seencuentra en la capacidad de vivenciar intersubjetivamente las relaciones, en unsentido más afectivo (Hobson). Otros, sin embargo, han considerado que puede ser lacapacidad de Atención Conjunta (Mundy, Sigman, Kasari). Otra línea de investigaciónha definido la existencia de anomalías en los procesos de “araousal” y de atención(Dawson, Lewy). Más recientemente, algunos investigadores han propuesto que el

Detector de intencionalidad

mecanismo perceptivo que interpreta losestímulos en términos de primitivos estadosmentales de deseo y establecimiento deobjetivos y representa las relacionesdiádicas que se establecen entre un agentey un objeto o entre un agente y sí mismo.

Detector de miradas

un mecanismo que trabaja a través de lavisión y que tiene tres funciones: detectarla presencia de ojos o estímulos similaresa los ojos, dar cuenta de si los ojos sedirigen hacia sí mismo o no e inferir ladirección de la mirada desde la propiamirada

Mecanismo de atención compartidaque sería responsable de la construcción de las representaciones triádicassobre las que se establecen las relaciones entre un agente, uno mismo y untercer objeto. Funciona a través de la visión, el tacto o la audición y es elresponsable del flujo de información desde este mecanismo hacia el de teoríade la mente

AUTISMO

TE0RIA DE LA MENTE


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autismo se derivaría de un trastorno neuropsicológico de la función ejecutiva,dependiendo de la actividad frontal de la corteza cerebral (Ozonoff, Penington,Rogers).

A continuación se comentan brevemente las líneas generales de algunos uno deestos planteamientos teóricos.

! Propuesta de A. Leslie:

Propone la existencia de un déficit metarrepresentacional básico para explicarla naturaleza del autismo. La hipótesis metarrepresentacional se refiere a la capacidadde hacer inferencias mentalistas que operan sobre elementos como actitudesproposicionales que conforman el núcleo primario.

Leslie propone una teorÌa modular según la cual la capacidad para construirrepresentaciones de los estados mentales de los otros descansa sobre un mecanismocognitivo innato (ToMM, Theory of Mind Mechanism), biológicamente determinado yespecializado en la derivación de las llamadas metarrepresentaciones. La ToMM es unmecanismo inferencial que permite derivar, a partir de la REPRESENTACIONPERCEPTIVA de una conducta observada (en otros) REPRESENTACIONES DE LASACTITUDES PROPOSICIONALES (a través de esquemas metarrepresentacionales) queEXPLICAN la conducta.

conducta: “saludar”

En la teorÌa de Leslie, las metarrepresentaciones implican necesariamente unDESDOBLAMIENTO respecto a las REPRESENTACIONES PRIMARIAS (representacionesperceptivas de la situación real) y tiene sus primeras manifestaciones emergentes enel juego simbólico (alrededor de los 18 meses).

Esta teorÌa no deja claro el papel causal de la TM, como déficit básico, de losvariados déficits y capacidades que componen el patrón de funcionamiento autista.

! Prerrequisitos de la TM: Atención conjunta. Imitación.

Mundy, Sigman y Kasari, entre otros investigadores, proponen que el TEApuede ser el resultado de un proceso evolutivo doblemente deficitario:

REPRESENTACIONESDE LAS ACTITUDES

REPRESENTACIONESPERCEPTIVAS


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! Alteraciones neurobiológicas en los mecanismos de regulación del arousal,lo que produciría reacciones afectivas atípicas ante los estímulosambientales y sociales.

! Alteraciones específicas en las habilidades de representación (cognitivas)

La combinación de ambas alteraciones desencadenarÌa un patrón deficitario deATENCION CONJUNTA, que implica una integración del afecto propio y ajeno y de lacognición de los objetos. Según estos investigadores, los déficits de la atenciónconjunta además de explicar la existencia de la triada de Wing, permitiría dar cuentade la etiopatogénesis de sÌntomas precoces del TEA (las dificultades para elestablecimiento ocular, la ausencia de protodeclarativos, conductas deficitarias deanticipación, de imitación espontánea) que no quedan bien explicadas por la hipótesisde la TM. Por otro lado, las habilidades de atención conjunta pueden interpretarsecomo un prerrecursor evolutivo fundamental de las capacidades posteriores de TM.

En definitiva, “las habilidades de atención conjunta serían un reflejo conductualde un proceso de integración del afecto y la cognición que contribuye al desarrollo,por el niño, de las primeras etapas de la teoría de la mente” (Mundy, Sigman yKasari, 1993, p. 200).

Los procesos de imitación también son considerados como un prerrecusorevolutivo fundamental del trastorno autista. Según Meltzoff y Gopnik (1993) lasprimeras imitaciones producen las primeras reacciones empáticas, donde seconstruyen los primeros rudimentos del concepto de persona. Desde esta perspectiva,se postula un esquema corporal supramodal que permite al niño integrar las acciones-que-ve y las acciones-que-siente en un modelo común.

AsÌ pues, las conductas imitativas del niño y la percepción de su identidad conlos modelos del adulto constituirían el sustrato de las reacciones empáticas en la quese basa la capcidad de implicación intersubjetiva.

! Déficit en la "Coherencia Central" en el Autismo.

La TM no explica los rasgos clínicos que no son de la tríada de Wing (1994):

! Repertorio restringido de intereses (necesario par ael diagnóstico,según la DSM-IV)

! Deseo obsesivo por mantener la invarianza! Islotes de habilidad! Habilidades de “idiot savant”! Memoria mecánica excelente! Preocupación por parte de objetos.

A partir de las limitaciones que plantea la TM, Frith y Happé (1985) proponen lahipótesis del TEA como “déficit de la coherencia central”. Según esta hipótesis,las personas del espectro autista tendrían una dificultad específica para INTEGRAR lainformación procesada en los diferentes niveles y sistemas cognitivos; y paraconstruir representaciones significativas y contextualizadas de alto nivel. Tendrían


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...en una evaluación clínica le pedimos a un niñodel espectro autista que nos diga el nombre devarios objetos de la sala: cuna, muñeco,sabana...ante la pregunta ¿qué es esto?señalando la almohada, responde...un ravioli yefectivamente, la almohada tenia la forma ,tamaño, el color adecuados, pero no en aquelcontexto...

dificultad para procesar la GLOBALIDAD (la gestalt) de una configuración perceptivaintegrada por elementos más pequeños. Este déficit explicaría las habilidadeshiperdesarrolladas en algunas tareas muy concretas que se dan en algunas personasdel espectro autista. Tareas que requieren una atención focalizada en aspectos muyconcretos, procesos de interpretación “literal” de estímulos percibidos.

La hipótesis de la coherencia central propone una anormalidad cognitiva queinfluencia un rango bien amplio de funciones psicológicas, desde las lingóísticas hastalas sociales y perceptuales. Estos autores proponen que normalmente los humanosmuestran una fuerte tendencia a interpretar los estímulos de una forma relativamente"global", tomando en cuenta el contexto y que, probablemente este predominiopodría aparecer en los primeros meses de vida. Esta es la forma en la que seconstruyen los significados de la información siempre diversa y compleja, y explicanque tendemos a recordar aquellos eventos globales, más que los detalles precisos.Frith y Happé han sugerido que el "esfuerzo por dar sentido", es relativamente bajoen el autismo, causando una tendencia a procesar la información por piezas, más queen contexto. De hecho ya Leo Kanner consideró como un rasgo universal delautismo: “la incapacidad para experimentar totalidades sin tener en cuenta las partesconstituyentes”.

Esta explicación justifica muy bien los “buenos y malos rendimientos” de laspersonas del espectro autista. Así podrían ser relativamente buenas en aquellastareas donde es necesario una buena información local y mostrar un pobrerendimiento en aquellas que requieren un reconocimiento del significado global.


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Conciencia: Estructurade la personalidad enque los fenómenospsíquicos sonplenamente percibidos ycomprendidos por lapersona.

A continuación vemos como explica esta teoría diversos niveles delprocesamiento de la información:

! Procesamiento perceptivo: ¿podemos constatar que el niño del espectroautista vive en un mundo fragmentado?. vemos como estos niños que tienentendencia a una percepción fragmentada, centran su atención en las partessin integrarlas en el contexto de la ilusión y esto hace que sean menossensibles a las percepciones erróneas. Ello parece relacionado con la capacidadde desencajar y percibir las partes

! Coherencia viso-espacial: Shah y Frith (1993), realizaron una demostraciónutilizando el subtest de diseño de bloques, de las escalas Wechsler. Los niñosdeben de copiar unos diseños , utilizando los bloque dibujados a ambos lados,estos niños demostraron ser muy hábiles en esta tarea de segmentación.Asimismo en el test de figuras encajadas , donde se debe encontrar unapequeña forma dentro de un gran dibujo, se observa una habilidad similar.

! Coherencia semántica – verbal: las personas afectadas no tienen una buenamemoria, no utilizando la información básica que esta nos proporciona; nohacen un uso correcto ni de la memoria, ni de las relaciones semánticas ni delas relaciones gramaticales. Así mismo pueden recordar al pie de la letra lashistorias, pero son incapaces de extraer lo esencial de estas.

! Coherencia y habilidades especiales: para poder explicar las habilidadessuperiores tales como la capacidad de reconocer y nombrar cualquier notamusical, el talento en diseño gráfico con dibujos muy detallados y precisos,como una forma de vía dominante y continua del procesamiento local, que leshace especialmente hábiles para percibir las totalidades en función de suspartes constituyentes, en lugar de percibirlas como unificadas.

! Coherencia central y teoría de la mente: las explicaciones originales deFrith (1989), colocan al déficit de la teoría de lamente como una consecuencia de la débilcoherencia central. La forma mas compleja delprocesamiento coherente supondría entender lainteracción social y sus componentes.Posteriormente, esta misma autora diferenciaestos dos aspectos, considerando que un gruporeducido de personas con espectro autistaadquieren durante la adolescencia o la edadadulta, la capacidad de tener conciencia de lospensamientos y sentimientos de los otros; pero sin embargo, este grupogeneralmente con buenas habilidades lingüísticas, continua con ese estilopsicológico centrado en los detalles. Así se explican, que estas alteracionessociales prototípicas del cuadro autista, se mantengan incluso en aquellaspersonas que adquieren estas habilidades mentalistas con un retraso evolutivosignificativo.

Tabla 26: Niveles de procesamiento de la información


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Evaluación neuropsicologica: Seencarga de la valoración de los fenómenosrelacionados entre la conducta y laconciencia; del funcionamiento cognitivodel sujeto en la ejecución de diversastareas planteadas.

Este enfoque de la coherencia central en la actualidad debe evolucionar paraser más especifico y resolver numerosas cuestiones. Un aspecto a destacar es eltrabajo con imágenes funcionales y laevaluación neuropsicologica que nosdeben de aportar información muyrelevante.

Hay estudios postmortensignificativos (Piven et al. 1995) quenos dicen que personas con espectroautista tienen cerebros de mayor tamaño o peso , mostrando un crecimiento celularanormal en diversas zonas debido a una alteración en el proceso de muerte neuraldurante el desarrollo, y que podría explicar un fallo en la captación de lo esencial quepadecen estas personas. También las investigaciones en la lesiones cerebrales quesugieren que el hemisferio derecho juega un papel determinante en el procesamientotanto verbal como visual pueden ser causas objetivas. “....Por todo ello, es posibleque el trastorno autista sea el resultado de “una “acumulación excesiva” a nivelneuronal, lo cual se traduce en el sistema cognitivo como una gran habilidad paradistinguir las diferencias entre los detalles, a expensas de la “imagen global”...” (Happé, F. 2001)

A partir de una serie de investigaciones (Motton y Bellevile, 1993, Frith ySnowling, 1983), se avalaría empíricamente la suposición de que las capacidades deTM y las capacidades que permiten dar Coherencia Central (CC) al procesamientoconstruyen capacidades funcionalmente independientes que permiten explicarconjuntos diferenciados de observaciones clínicas y experimentales.

Capacidades TM ------------------> Conductas mentalistas (Triada de Wing)Capacidades CC ------------------> Conductas no mentalistas

Quedarían por explicar, sin embargo, los mecanismos y estrategias perceptivas,cognitivas y motrices concretas que están alteradas y preservadas, respectivamenteen las personas del espectro autista.

! Propuesta de Ozonoff y col. (1991, 1995): “Déficit de las funcionesejecutivas de control”

En varios artículos aparecidos en el Journal of Child Psychology and Psycgiatry,Ozonoff y sus colaboradores presentaron resultados empíricos que demostraban ladesigualdad en la ejecución de un grupo de sujetos del espectro autista de altofuncionamiento y un grupo de S. Asperger (más un GC, de niños normales) en tareasde TM, tareas de percepción de emociones y memoria verbal, tareasneuropsicológicas para evaluar las llamadas “funciones ejecutivas”.

Expl

Expl


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META: Consecución de un objetivopreestablecido.PLANIFICACION: Organizaciónjerarquica de estrategias para guiaruna actividad.SECUENCIACION: Organizacióntemporal del plan dirigido a laconsecución del objetivo programado.AUTOCONTROL: Método demodificación de la conducta para dirigirmediante autorrefuerzo la propiaconciencia y conducta de formaordinaria.INHIBICION: Alteración del curso delas representaciones mentales, implicaretención como modo de conducta.

Se define la función ejecutiva como un grupo de habilidades que se involucranpara mantener un marco apropiado para la resolución de problemas, por ejemplo:aislarse del contexto externo, inhibir respuestas inadecuadas, planear y generar lassecuencias apropiadas de acciones voluntarias, sostener un set cognitivo apropiadopara mantenerse en-tarea, monitorearla propia ejecución y hacer uso delfeedback, cambio flexible del setatencional. El mayor descubrimientoes que los niños y adultos delespectro autista muestra dificultadesal planificar y organizar, usar elfeedback, cambiar a un nuevo setcognitivo y aislarse de un estímuloespecialmente saliente.

Se considera que las “funcionesejecutivas” son las responsables de lacapacidad humana de ORGANIZAReficazmente las conductas orientadasa la consecuciónde una META portanto abarcan conductas dePLANIFICACION, SECUENCIACION,estrategias de REVISION yAUTOCONTROL de la actividad, INHIBICION de las respuestas inadecuadas, etc.

Ozonoff y sus colaboradores comprobaron que las funciones ejecutivas o decontrol eran deficitarias tanto en el grupo de autistas de alto funcionamiento (que notodos superaban tareas de TM) y en el grupo de S. Asperger (que superaban lastareas de TM). Esto les llevó a considerar que el déficit en las funciones ejecutivaspodría ser el déficit primario en los trastornos del Espectro Autista y devenir el“denominador común” subyacente.

La ausencia de déficits en TM en el grupo de Asperger y en algunos Autistas dealto funcionamiento sugiere que la TM no puede ser el déficit primario de todo elcontinuo autista, si no un correlato deficitario presente en los individuos autistas másseveramente afectados. A pesar de que la hipótesis de las funciones ejecutivas estáresultando ser una alternativa, fundamentada empíricamente, a la TM ha reacibidouna serie de críticas que ponen de manifiesto a su vez algunas limitaciones. Belinchón(1995) expone una serie de cuestiones que esta hipótesis tiene que explicar:

1. La naturaleza de los mecanismos y procesos cognitivos específicos quesubyacen a la realización de las tareas neuropsicológicas utilizadas en laevaluación de las funciones ejecutivas.

2. La capacidad, de la hipótesis, para hacer predicciones diferenciales paragrupos diagnósticados incluidos y no incluidos respectivamente en elcontinuo autista.

3. La hipótesis debería poder ofrecer una explicación alternativa de lossíntomas y observaciones conductuales que sí parecen poder ser explicadas


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por otras hipótesis (pe: los déficits en comunicación, socialización eimaginación que parecen ser explicadas por la TM, o los déficits en elprocesamiento gestaltico que avalan la hipótesis del déficit en la CoherenciaCentral).

La hipótesis, en definitiva, debería explicar el conjunto GLOBAL de alteracionesy desarrollos de las personas del espectro autista y/o de la relación genética yfuncional entre unos déficits y otros.

El equipo de Ozonoff está trabajando en estas cuestiones y dado que losdéficits ejecutivos no pueden ser consideradas específicas del trastorno autista -puespacientes con lesiones en el prefrontal y frontal y que muestran rasgos similares a lasautistas, no presentan problemas de TM- han planteado la existencia COMBINADAde déficits emocionales y de las funciones ejecutivas, que explicarían el patrónconductual de las personas del espectro autista y que, en el plano neurobiológico,podrían vincularse a alteraciones en el lóbulo prefrontal. Ozonoff y sus col.consideran, pues, que “la alteración prefrontal puede ser una condición necesaria,pero no suficientes para el desarrollo del trastorno autista”.

Teorías explicativas relacionadas con fallos en laintersubjetividad.

Las teorías acerca de la intersubjetividad en autismo son, en algunos aspectosantítesis de las teorías cognitivas aunque sus predicciones y sus bases empíricastienen mucho en común con las de las teorías cognitivas. El término intersubjetividad,aunque asociado con Rogers y Pennington (1991), fue usado en primer lugar porTrevarthen (1979). Otros autores como Hobson (1993/1995) han desarrollado enprofundidad su teoría dentro de este contexto. En las líneas siguientes se explican lasdiferentes posiciones de cada uno de estos autores.

! La teoría de Hobson

Actualmente han ido apareciendo visiones crÌticas a la hipótesis de la TM comodéficit básico del trastorno autista. Peter Hobson ha sugerido, en base a losexperimentos sobre reconocimiento de emociones, que la ausencia de una teoría de lamente en el autismo es el resultado de un déficit más básico, un déficit emocionalprimario en la relación interpersonal, en la coordinación intersubjetiva. Para Hobson elproblema del autismo no está causado por una inhabilidad para acceder a lasmetarrepresentaciones, inhabilidad que considera una importante consecuenciaaunque secundaria. Un déficit emocional primario podría hacer que el niño norecibiera las experiencias sociales necesarias en la infancia y la niñez para desarrollarlas estructuras cognitivas de la comprensión social. La empatía se constituye en unmecanismo psicológico a través del cual el bebé se vincula con los padres. El contactoempático no está mediado por representaciones. A través de la empatía, el bebépercibe actitudes en las personas a las que más tarde atribuirá estados mentales. Elreconocimiento de las actitudes de los otros y el desarrollo de la imitación, posibilitanel acceso a la mente del otro. Desde esta concepción, en el autismo parece haberdificultades con el procesamiento de estímulos afectivos.


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La teoría propuesta por Hobson mantiene importantes similitudes con laexplicación original de Kanner y cuenta con un amplio conjunto de resultadosempíricos a su favor. Este sugiere que la ausencia de participación en laexperiencia social intersubjetiva que presentan los niños del espectro autistaconduce a dos consecuencias que son especialmente importantes:

1. un fallo relativo para reconocer a las personas como personas con suspropios sentimientos, pensamientos, deseos e intenciones y

2. una dificultad severa en la capacidad para "abstraer" y sentir y pensarsimbólicamente.

Por lo tanto las secuelas cognitivas de la que se ha venido en llamar "teoríaafectiva" son similares a las descritas en las teorías con déficit en lametarrepresentación.

Como podemos evidenciar estas explicaciones?: en primer lugar debemosplantearnos ¿cómo nos relacionamos con una persona de espectro? con esesentimiento de ausencia de contacto afectivo, ese no poder conectar con esa personay. por otro lado existen numerosas evidencias de que las personas del espectroautista tienen muchas dificultades para experimentar contactos emocionales.

“...no supe que existían otras personas hasta que tuve siete años. Un díade repente me di cuenta de que existía más gente. Pero no me di cuentade la misma manera que tu lo haces. Todavía hoy, necesito recordarme amí mismo que hay más personas...” (Cohen , 1980).

Por todo ello el postulado de Hobson indica que el ser humano para serconsiderado un individuo, necesita reaccionar de una forma determinada. Para ello esnecesario que en la primera infancia emerjan esas habilidades que son prerrequisitospara formas más elaboradas de pensamiento y que no se pueden reducir ahabilidades puramente cognitivas. Este autor apela a los déficits en las capacidadesafectivo-sociales e intersubjetivas (innatas) para explicar la ausencia de TM. Sitúa elorigen de las habilidades mentalistas en los MECANISMOS EMOCIONALES (en laimplicación intersubjetiva). Según Hobson, el contacto empático no implica ningúnmecanismo de naturaleza cognitivo (mediado por representaciones), sino porEMOCIONES.

La hipótesis afectiva propuesta por Hobson, aunque se sustenta por unimportante conjunto de resultados empÌricos, ha recibido alguns crÌticas. AsÌ, segúnLeslie y Frith (1990, citado por Belinchón, 1995) esta hipótesis es incapaz de explicarlos resultados experimentales obtenidos por grupos de autistas y controles en lasdiferentes versiones de las tareas de la teorÌa de la mente.

No obstante, la teorÌa de Hobson no debe ser considerada como una teorÌaalternativa a la de la TM, sino que pueden ser consideradas complementarias.Belinchón (1995) apunta tres tipos de razones que permiten afirmar la relevancia dela propuesta de Hobson:

! Las observaciones procedentes de la investigación evolutiva y de laneurofisiológica apuntan a suponer la relación entre afecto y cognición, y


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Intesubjetividad secundaria: Esuna prolongación de laintersubjetividad primaria, queimplica la capacidad de consideraral otro como un sujeto, como unmundo interno, que puede sercompartido. Implica: interés porcompartir el mundo con los otros,cierta conciencia de “uno mismo”(ausente en la IntersubjetividadPrimaria) y del “otro” como seresdotados de experiencia e incluyecomponentes emocionales ycognitivos.

su proyección evolutiva en el desarrollo de las habilidades mentalistascompatibles con las proposiciones de Hobson.

! No es imposible completar las teorias computacionales (Leslie) conelementos que incorporen algunos elementos afectivos identificadoscomo relevantes para los psicólogos evolutivos. El termino de “precursorevolutivo” permite la elaboración de teorÌas cognitivas de la TMproductivas y rigurosas para la comprension del autismo.

! La indagación cientÌfica acerca de los precursores o requisitos(funcionales, evolutivos) de las capacidades metarrepresentacionalesabre un debate relevante sobre los “déficits cognitivos básicos” delautismo en relación con los sÌntomas clÌnicos que los defienenconductualmente.

! La teoría de Trevarthen

Trevarthen y sus colaboradores (Aitken y Trevarthen, 1997; Trevarthen et al,1996/1998; Trevarthen y Aitken, 1994) resumen su teoría en los siguientes puntos:

! Los niños están preparados desde el nacimiento para establecercomunicación con las personas que les cuidan a través de medios deexpresión emocional o motivacional y de sensibilidad interpersonal,imitando y haciendo expresiones de comunicación similares a mensajes.Con el apoyo adecuado que le proporciona un cuidador con el que seidentifica y empatiza (los padres), pueden comunicar, en este nivelprotoconversacional, de manera elaborada y eficiente antes de quecomiencen a manipular objetos. Además, las reacciones a las vocalizacionesde la madre y el aprendizaje en identificar su voz, comienza antes delnacimiento. Por tanto, el desarrollo cognitivo y procesamiento deexperiencias, que avanza rápidamente después del control cefálico y de lasconductas de alcanzar y agarrarobjetos típicas de los cuatromeses, están regulados por lasemociones que se ponen enjuego en la interacción con laspersonas. Después de la infancia,los bebés desarrollanrepresentaciones, juegosconvencionales y apoyados enreglas al mismo tiempo queaprenden lenguaje, tambiéndesarrolla habilidadescooperativas con iguales,imitando gestos y actividades ycompartiendo de manera vívida eimaginativa la comunicación.


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! De estos desarrollos, uno de los que aparece en torno al final del primeraño intesubjetividad secundaria que normalmente hace que el bebé seamás competente para adquirir significados culturales en la lengua materna,está alterado en autismo. Parece, además que este trastorno en eldesarrollo se origina en un fallo en el sistema cerebral que regula lamotivación del niño para aprender significados en la comunicación.

! El conocimiento actual de las anormalidades cerebrales que acompañan alautismo o a los trastornos cuasi-autistas que se producen en monos y enhumanos son compatibles con las anteriores afirmaciones. La investigacióncerebral no apoya el punto de vista de que los aspectos emocionales einterpersonales del autismo sean consecuencias de un fallo primario enprocesos sensoriales, motores o lingüísticos. Tampoco apoya la hipótesis deque el déficit central en autismo es la ausencia de una capacidad cognitivapara representar estados mentales, más bien dicho déficit parece serconsecuencia de un fallo primario en la conciencia de los cambios derelación hacia otras personas y sus sentimientos y en cómo cooperar conellos a través de la comunicación. Sin embargo, no podemos esperarlocalizar un mecanismo simple en el cerebro para este trastorno funcional,porque el conjunto del cerebro humano ha sido transformado en laevolución, por la educación, para poder desarrollar la capacidad deaprender culturalmente.


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La siguiente figura representa gráficamente la hipótesis de Trevarthen y suscolaboradores.

Tabla 27: Hipótesis de Trevarthen

El diagrama ilustra el desarrollo de dos sistemas fundamentales en la mente humana: uno esrelativo a la cognición o conciencia racional de los objetos; el otro tiene que ver con elcompromiso simpático de la relación. Se encuentran precursores de ambos sistemas en elembrión y feto humano y ambos son esenciales para la comprensión cooperativa y para elaprendizaje de los símbolos y de otras convenciones culturales. Los principales estadiospueden resumirse así: A= Intersubjetividad Primaria; B= Intersubjetividad Secundaria; C=Emergencia del lenguaje; D= Maduración de la comprensión para una vida completamenteresponsable en comunidad y con la cultura. El asterisco (*) indica el punto aproximado deldesarrollo de la "teoría de la mente". En autismo un desarrollo inadecuado en el embriónconduce a un fallo de ambos sistemas. La intersubjetividad secundaria falla y los niñoscomienzan a mostrar problemas cognitivos e intersubjetivos. El aprendizaje cultural se veseriamente comprometido (Adaptado de Trevarthen el al, 1998).

La estrategia de buscar una sola explicación esencial puede ser eficaz para daruna explicación científica del autismo; sin embargo, varios investigadores hanpostulado la posibilidad de la existencia de varios déficits o trastornos todos ellosprimarios. Algunos investigadores indican la existencia de varias alteraciones básicasque se darían a nivel biológico (Goodman, 1989; Waterhouse, Fein, y Modahl, 1996) yotros investigadores situan dichos déficits primarios en el plano psicológico (Ozonoff ycol, 1991).

! La teoría piagetiana

Russell (1996) explica un modelo teórico del trastorno básico que existe enautismo basado en la noción de agencia y su relación con el desarrollo mental. Enesta posición existe una clara relación con las teorías relacionadas con laintersubjetividad pero ofrece un análisis cognitivo distinto, basado en lo que se ha


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venido en llamar teoría neopiagetiana. Sugiere que el desarrollo mental puede serentendido como un proceso en el que se olvida la división entre la realidad objetiva yla subjetiva y establece argumentos para relacionar esta división y agencia. Señalaque sólo los agentes pueden hacer esta división porque sólo los agentes puedenprovocar cambios en las entradas perceptivas a través de sus propias acciones. Otracaracterística de las acciones es que deben ser instigadas por los individuos y no porel entorno. El agente puede mover la cabeza y los ojos o cambiar el foco de atención,por lo tanto los acontecimientos se perciben en un orden que es autodeterminado.

Russell distingue dos fases en el desarrollo. En la primera fase sólo existe unprocesamiento subpersonal que posibilita la entrada de un sentido subjetivo tanto delas propias acciones como de las propias percepciones. Pero esta fase no es suficientepara la autoconciencia . El segundo sentido del yo es un nivel reflexivo y posibilita loque Russell ha llamado como "Yo-pensamientos" y "Yo-acciones" y que considera unyo experiencia/.. El segundo sentido se desarrolla a partir del primero y no puedehacerlo sin él y este segundo estadio de la mente incluye la conciencia de los otroscomo agentes.

Russell considera el autismo como un caso en dónde las dificultades con lafunción ejecutiva conducen a dificultades en el desarrollo de las fases iniciales deagencia. Sin este sentido de agencia, el secundo estadio o fase de la autoconciencia ydel yo subjetivo no puede desarrollarse ni tampoco la habilidad para comprender laagencia de los otros. Sin comprensión de la agencia de otras personas, no se puede"leer" sus estados mentales y, por lo tanto, fallaran en tareas de teoría de la mente.

! La teoría narrativa

Bruner y Feldman (1 993)ofrecen una explicación del autismo en términos deun fallo en la habilidad para establecer interacciones sociales debido a fallos pararepresentar culturalmente formas canónicas de acción e interacción humana que seestablecen a través del vehículo de la codificación narrativa. Bruner y Feldmansugieren que la comprensión que un niño tiene de las mentes de otros se adquieregradualmente a través de las transacciones con otros y que el primer proceso detransacción es de atribución reciproca , la atribución conjunta de intención, deagencia. Esta teoría difiere de la de Russell en el "formato" característico, narrativo,en que tienen lugar las transacciones.

En autismo, esta teoría toma como punto de partida el hecho de que existendos elementos del lenguaje productivo que se pierden; en primer lugar, las personascon TEA no pueden prolongar, extender los comentarios de otros y, en segundo lugar,no pueden hacer una historia.

En el momento actual todavía no está clara la postura a tomar (un déficitbásico vs varios déficits básicos) para explicar la gran diversidad de lasmanifestaciones conductuales observadas entre las personas diagnosticadas comoautistas. Las explicaciones científicas que buscan las alteraciones básicas y lascorrelaciones fisiológicas pretenden conocer las características que son compartidaspor todas las personas del espectro autista; es decir, conocer las característicasgenerales y abstractas que definen el NUCLEO sintomatológico del síndrome autista.Sin embargo, en la práctica, muchas veces, estos “principios generales” no permiten


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abarcar la amplia heterogenidad presente en las personas diagnosticadas como“autistas”.

En el nivel más práctico, el tratamiento del autismo requiere pasar de losprincipios generales a los individuales; es decir, debe permitir explicar lasintomatología particular, idiosincrásica de cada una de las personas del espectroautista. En este marco, es cuando el concepto de “Espectro Autista” cobra entidad yutilidad en la práctica diaria, en la medida enque considera al autismo como unCONTINUO, no como una entidad discreta, y permite conocer a la vez lo que hay decomún entre todas las personas diagnosticadas como ”autistas” y lo que hay dediferente en ellas.

El concepto de “Espectro Autista” permite relacionar diferentes nivelesconceptuales y de actuación: lo “abstracto” y lo “particular”, el “diagnóstico” y la“intervención individualizada”, las “explicaciones científicas” y los “tratamientos”. Deesta manera, la polémica entre las “estrategias únicas” vs “diversas” dadas en elplano conceptual (de las explicaciones científicas del autismo) queda resuelta cuandobajamos al plano aplicado. Así, citando a Rivière (1997):

“..Con independencia del aspecto explicativo, si hay, sin embargo, unaobservación que hacer cuando nos colocamos en el nivel más aplicado,relacionado con el tratamiento. La observación es la siguiente: en elplano del tratamiento, la estrategia “única” debe ser sustituidaclaramente por una estarategia “múltiple”..”

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unidad2

UNIDAD II: TRASTORNOS DE LAS FUNCIONESNEUROPSICOLÓGICAS

2.1. Trastorno en la integración social2.2. Alteración en el proceso sensorial2.3. Trastorno de las funciones mnésicas2.4. Déficit en las funciones ejecutivas2.5. Desarrollo de habilidades especiales

El autismo es un complejo síndrome que, hasta el momento, engloba a unconjunto de sujetos con un denominador sintomatológico común pero con unnumerador enormemente heterogéneo. Por otra parte, al tratarse de un trastorno deldesarrollo, de inicio muy temprano, los diferentes factores y variables que inciden enla trayectoria biográfica de cada sujeto contribuyen aún más al polimorfismo delautismo. Además, los distintos tipos de intervenciones terapéuticas a los que puedeverse sometido cada paciente hacen que existan grandes diferencias en los perfilesneuropsicológicos, tanto en los estudios transversales como longitudinales.

Al mismo tiempo, los conocimientos que actualmente tenemos sobre laetiopatogenia del autismo son aún muy rudimentarios lo que dificulta notablemente lacomprensión del cortejo sintomático. Por esta misma razón, seguimos hablando deespectro autista para describir entidades que, posiblemente, tengan unaetiopatogenia distinta.

Todo ello hace que se planteen grandes dificultades a la hora de intentarhablar, desde una posición más o menos generalizadora, de la neuropsicología delautismo. Aún otro problema se suma a los anteriormente señalados que es el de lalimitación que tiene la psicometría cognitiva convencional para evaluar este tipo depacientes.

La bibliografía disponible sobre el autismo pone, cada vez más, de manifiestoque cada persona autista no sólo encierra un mundo sino que él mismo es un mundoy, por tanto, cada caso debe ser evaluado y tratado de forma absolutamentepersonal.

Las dificultades que tiene hablar de neuropsicología en el trastorno delespectro autista. Sin embargo, desde los años 80 se han ido abriendo diferenteslíneas de trabajo que han ido consolidando datos y fundamentando sólidamentenuevas áreas de investigación neuropsicológica en el autismo.


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Dentro de la investigación neuropsicológica de estas décadas, se puedeobservar un gradual distanciamiento de las mediciones clásicas de las funcionescognitivas y un progresivo interés por los déficits sociales y ejecutivos. En estesentido, es posible distinguir dos grandes teorías ya comentadas que han emergidoen este campo. A grandes rasgos, son la teoría afectiva que propone Hobson (1986) yla teoría de la meta representación de Baron-Cohen (1988).

Estas líneas de trabajo, junto con las iniciadas recientemente por otros gruposde investigadores, están sentando las bases de la neuropsicología del autismo. Sinembargo, un punto capital de estudio en el autismo es la capacidad cognitiva de estospacientes. Gran parte de la heterogeneidad observada en los autistas radica en estacuestión. Tradicionalmente, el autismo se ha relacionado con el retraso mental. Laproporción de niños del espectro autista que tienen también retraso mental ha sidoobjeto de controversia y, en el momento actual, este dato no está aún clarificado. Lascifras que se manejan actualmente son del 10 al 25 % (Gillberg & Coleman, 1992).Por otra parte, desde siempre, se han descrito niños del espectro autista que tienenhabilidades especiales, con unos rendimientos por encima de la media general,asociadas o no a deficiencias en otras actividades cognitivas. Naturalmente, estasituación plantea unas cuestiones y un modo de evaluación claramente distintos entrelos pacientes autistas con retraso mental y aquellos que no presentan limitaciones ensu CI.

Indudablemente, las características nucleares del autismo interfierennotablemente las funciones cognitivas. De un modo particular, la alteración quepresentan en la dinámica social es uno de los factores que condiciona más claramentelos resultados en ese tipo de tareas. Precisamente, uno de los puntos de debate escómo los déficits cognitivos y sociales surgen desde una disfunción primaria común einteractúan expresándose en planos comportamentales diferentes. Desde el punto devista neuropsicológico, de un modo esquemático, los déficits cognitivos estaríanrelacionados con estructuras corticales, mientras que los sociales con estructurassubcorticales. Sin embargo, la interacción entre ambos, con la participación de larestricción de intereses, como tercer elemento nuclear en el diagnóstico, esenormemente compleja y no permite una fácil diferenciación de las funcionesneuropsicológicas implicadas.

Los diferentes estudios sobre el autismo que parten de un enfoqueneurocomportamental han señalado déficits nucleares en la entrada de estímulossensoriales, en la percepción, en los elementos básicos de la atención, como laflexibilidad o los mecanismos de control de la atención, en la memoria anterógrada,en el procesamiento de la información auditiva, en la elaboración mnésica compleja,en la capacidad de conceptualización, en las funciones ejecutivas y en las funcionesmultimodales. Con todo, en general, en el niño autista se suele observar que lashabilidades verbales están más afectadas que las manipulativas, la comprensión espeor que las producción de lenguaje, las habilidades motoras finas son mejores quelas gruesas y la memoria suele ser buena o, incluso, superior. Además, muchos deellos tienen mayor capacidad en las tareas visoespaciales que en las que requieren unprocesamiento temporal. En este sentido, algunos muestran una extraordinariahabilidad para la realización de rompecabezas pero son incapaces de desarrollar unaadecuada noción del tiempo.


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El trabajo presentado por Minshew y su grupo (1997), en una muestrarelativamente amplia y homogénea de autistas, puso de manifiesto un perfilneuropsicológico caracterizado por trastornos en las habilidades motoras ydificultades en las funciones mnésicas complejas, en la organización compleja dellenguaje y en el razonamiento. Por el contrario, se encontraban intactas las funcionesvisoespaciales, la atención y la estructura y dinamismo elementales del lenguaje y lamemoria. Este perfil no es compatible con un déficit primario único ni con la presenciade retraso mental y parece sugerir un modelo de déficit primario múltiple dentro deldominio del procesamiento complejo donde lo que fracasaría sería el procesamientotardío de la información.

Por otra parte, el substrato neurobiológico de las alteraciones neuropsicológicasobservadas en el autismo es complejo y no está claramente definido. Sin embargo, seinvocan tres grandes sistemas como responsables de la mayor parte de los síntomastípicos del autismo. Por un lado, el frontoestriado, cuya lesión se asocia a alteracionesen la memoria de trabajo, la generación y control de planes y los mecanismos deinhibición. Además, con frecuencia, un daño en estas estructuras puede causarestereotipias. Por otro lado, las estructuras temporales mediales y sus conexiones conel sistema límbico, tales como la corteza prefrontal orbitaria, que tienen que ver conalgunos aspectos del control social, con la memoria y con las emociones. Tanto unsistema como el otro, el cortex prefrontal dorsalateral y el lóbulo temporal medial,han sido implicados en el autismo. Sin embargo, parece que los síntomas mástempranos y de mayor severidad del autismo se relacionan preferentemente con lasestructuras temporales mediales (Dawson et al, 1998). La tercera estructuraimplicada en el autismo es el cerebelo que se vincula con algunos procesos deaprendizaje en los que interviene la flexibilidad de la atención y habilidadesvisomotoras.

2.1. TRASTORNO EN LA INTERCCIÓN SOCIAL

Uno de los síntomas nucleares del autismo es la dificultad en la interacciónsocial que presentan estos pacientes. El niño autista carece del adecuado contactosocial. La calidad de la relación interpersonal suele tener el denominador común deutilitaria o instrumental, es decir, de relacionarse con los demás como si fueranobjetos que se emplean para conseguir algo. Con frecuencia, el modo como serelacionan con los demás es sin contar con los sentimientos, intereses o reacciones delos otros.

Todo ello es posible detectarlo desde los primeros momentos del nacimiento: elbebé del espectro autista es incapaz de establecer un adecuado contacto y unacorrecta sintonía con su madre. En esos primeros momentos, es posible detectar unatendencia al aislamiento y una falta de interés por lo que le rodea. Su relación tiendea ser instrumental más que expresiva (normalmente, los niños están realizandocontinuamente cosas para provocar reacciones emocionales en otros o para mostrarcomo se sienten). En el bebé autista se observa una falta de referencia sociales y undéficit en el grado y la calidad del apego. También es posible detectar un fracaso en lacapacidad de imitación que podría sugerir una dificultad para mantener la atención enun modelo humano.


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En el adulto del espectro autista existe una falta de flexibilidad para pensar yrazonar sobre situaciones sociales, dificultades en el reconocimiento de las emocionesy sentimientos de los demás y alteraciones en la calidad y cantidad de la búsqueda deafecto.

En el estudio del comportamiento social, la empatía es uno de los elementosbásicos y, en el autismo, parece estar claramente afectado. La empatía es unconcepto complejo, con connotaciones algo distintas; en neuropsicología, es untérmino que va teniendo cada vez más reconocimiento porque está detrás de oparticipa en bastantes procesos neuropsicológicos (Eslinger, 1998). La empatía hacereferencia tanto a una vivencia del sujeto como a la capacidad de generar esasvivencias. La podemos definir como la fuerza de unión de las personas, aquello queles hace experimentar una especial sintonía con el otro. Desde el punto de vistavivencial, la empatía es lo que uno puede experimentar cuando se relaciona con otro.Es pues, un sentimiento que surge de la comunicación con el otro y sobre el que seirán desarrollando sentimientos y emociones más complejos. Pero es un sentimientonecesariamente bidireccional y recíproco: no hay empatía en ninguno - en tanto quevivencia - sin empatía - como capacidad generadora del sentimiento - en uno de ellos.

Sin embargo, la empatía no queda restringida a lo que podríamos llamar laesfera afectiva. Es indudable que la empatía tiene claros elementos cognitivosvinculados con la capacidad de conocer o ser capaz de captar los estados emocionalesy las reacciones del otro. Para algunos autores, la asunción de roles y la adopción deperspectivas son actitudes, con marcados componentes cognitivos, esenciales parapoder comprender a los demás y desarrollar, de este modo, una adecuada relacióninterpersonal. Por tanto, es posible hablar de un componente cognitivo de la empatíay un componente emocional o afectivo que, posiblemente, tienen substratosanatómico-funcionales diferentes.

Los sujetos del espectro autista muestran notables dificultades para generarempatía y experimentar empatía en el contacto con los demás. La alteración en lacapacidad de interrelación que se observa en el autismo se ha intentado explicar dediferentes modos.

La óptica neuropsicológica también proporciona interesantes aportaciones alproblema. terapéutico. Las bases neuropsicológicas de la empatía parten de lasprimeras descripciones clínicas de lesiones en los lóbulos frontales, concretamente, laregión prefrontal, en estrecha conexión con la amígdala y la corteza temporalanterior, (Levin et al, 1991) que se han asociado a un síndrome caracterizado poralteraciones en el comportamiento social y en el procesamiento de las emociones ysentimientos sin que esos problemas sean debidos a alteraciones en el razonamiento,en la capacidad de abstracción, en el lenguaje, en la memoria o en la alguno de loselementos de la atención.

Por otra parte, la capacidad de asumir roles y de adoptar perspectivas enrelación a los demás exigen poder generar y considerar ideas y posibilidades derespuesta diferentes, así como adaptarse a los cambios para tomar nuevas decisionesy elegir distintas respuestas durante los procesos de reconocimiento de los demás.Resulta obvio que todo ello requiere una dimensión de flexibilidad cognitiva. De estemodo, empatía y flexibilidad cognitiva parecen señalar que se encuentranestrechamente relacionadas. Así también lo sugiere la significativa correlación inversa


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encontrada entre puntuaciones de empatía y errores perseverativos en las tareas delWisconsin y la correlación positiva con la fluidez asociativa verbal

Los expuesto acerca de la empatía sugiere que en el paciente del espectroautista una adecuada evaluación de este elementos del comportamiento socialpermitiría una mejor intervención terapéutica. Así, por ejemplo, en aquellos pacientesdonde predomine más el componente cognitivo sobre el afectivo su abordajeterapéutico tendrá que ser necesariamente distinto de aquellos otros en los que elpredominio sea el contrario o en los que se objetiven mayores dificultades en laflexibilidad cognitiva.

2.2. ALTERACIÓN EN EL PROCESO SENSORIAL

Frith (1989) propuso que los autistas tienen dificultades en la integración de loscomponentes del estímulo en un todo global, independientemente del tipo demodalidad sensitiva. Consecuentemente, se ha postulado que en el autismo existe undéficit en el procesamiento global de la información que explicaría algunos de sussíntomas nucleares. Dos teorías tratan de fundamentar esta hipótesis: la teoría deldéficit en el modelo de la coherencia central (Frith, 1989) y la teoría del déficit en lajerarquización en el procesamiento de los estímulos (Mottron & Belleville, 1993).

El estudio del procesamiento global puede realizarse sirviéndose de tareasjerárquicas o de síntesis. Se ha observado que los pacientes autistas tenían peoresrendimientos en las tareas que exigían un procesamiento global, como identificarfiguras imposibles, mientras que en aquellas en las que se requería el procesamientoparcelar, como la detección de figuras ocultas, los resultados eran más altos. Estosmejores resultados parece que están relacionados con una orientación perceptivahacia las partes en vez de hacia el todo con lo que parece que hay una ausencia de lainterferencia generada por el estímulo cuando es considerado globalmente

En el plano clínico, una de las características que con frecuencia se puedeobservar en los autistas es su singular procesamiento de la información auditiva,con dos manifestaciones complementarias. Por un lado, se puede observar unahipersensibilidad a los ruidos: el niño del espectro autista frecuentementemuestra reacciones de rechazo a los ruidos, tapándose los oídos con las manos yexpresando desagrado. En algunos casos, esa reacción se da, incluso, ante ruidos debaja intensidad no molestos para la mayoría de las personas. Al mismo tiempo,muchos de estos niños tienen respuestas de orientación espontánea diferentes a lasobservadas en niños sanos . Por otro lado, un grupo importante de estos niñospresentan una especial habilidad para la reproducción de piezas musicales que leslleva a ser capaces de repetir, con gran precisión y exactitud, melodías recientementeescuchadas. Todo ello, en claro contraste con los problemas de lenguaje que, conmucha frecuencia, presentan.

El estudio de estos comportamientos del autista ante los estímulos auditivos hagenerado diversas hipótesis sobre los posibles mecanismo de procesamiento de lainformación auditiva en estos pacientes. Entre otros hallazgos, se ha podido observarque los niños del espectro autista, comparativamente con niños sin problemas deldesarrollo, tiene una mayor habilidad para asociar tonos y figuras. Sin embargo, los


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Plasticidad neuronal: Capacidad demodificar, asumir y plasmar nuevashabilidades a nivel cerebral;generalmente se considera que hastalos 24-30 meses esta capacidad esmuy significativa para luego irdisminuyendo paulatinamente.

rendimientos de ambos grupos son equivalentes en las tareas de asociación dematerial lingüístico y figuras (Heaton et al., 1998). Además, también se ha podidoobjetivar que, frecuentemente, poseen una excepcional memoria a largo plazo delmaterial musical (Sloboda et al., 1985). Con todo, estos hallazgos, no parecenrestringirse exclusivamente al grupo de niños del espectro autista de alta capacidad.También, se ha podido observar este singular procesamiento de la informaciónauditiva en niños autistas de no alta capacidad, si bien, con unos rendimientos enesas tareas proporcionalmente menores (Miller, 1999).

Por otra parte, otro dato interesante en el estudio del procesamiento auditivode los niños autistas es que, en estos niños, el procesamiento cognitivo, analizadosegún modelos multimodales, no parece tener la autonomía funcional que caracterizaa los sujetos sanos. En los niños del espectro autista, las fronteras entre losdiferentes módulos (música, lenguaje, espacio, etc) parecen no existir, de tal maneraque se puede observar déficit en diferentes áreas no relacionadas entre sí, sugiriendoun mismo mecanismo subyacente (Heinze et al, 1998).

Por último, también existe evidencia empírica de que los pacientes del espectroautista manejan de un modo diferente la información visual. De igual modo, losautistas tienden a procesar la información visual parcelarmente más que de formaglobal. En este caso, la explicación del problema, además de proponer que existe undéficit específico en la capacidad de procesar globalmente la información, sugiere quese trata de una alteración en el mantenimiento de la representaciones que intervienenen la memoria de trabajo espacial (Mottron, 1999).

2.3. TRASTORNO DE LAS FUNCIONES MNÉSICAS

Los lóbulos temporales y, particularmente, sus estructuras mediales, estánrelacionados con la regulación de las emociones y la memoria a largo plazo. En losadultos, las lesiones bilaterales de las estructuras mediales de los lóbulos temporalesocasiona severos déficits en la memoria episódica y pobres respuestas emotivas,escaso contacto visual y débil capacidad desintonía. Por otra parte, enexperimentación animal, este tipo delesiones, se asocia, además, aestereotipias motoras (Bachevalier,1994). En el autismo, donde parece quelas alteraciones neurofuncionales se danen las primeras etapas del desarrollo, esposible que la plasticidad neuronalmodifique la expresión e intensidad de lasalteraciones en la memoria

Por otra parte, se ha descrito la existencia de excepcionales habilidadesmemorísticas en muchos de los pacientes del espectro autista (Mottron et al, 1998).Algunos son capaces de recordar enormes listas de nombres, almacenar grancantidad de números de teléfono o identificar muchos objetos mostrados bastantetiempo atrás. Esto pone de manifiesto una especial capacidad en la memoria a largoplazo. Sin embargo, junto a esto, también se han descrito, en estos mismospacientes, dificultades para recordar acontecimientos recientes.


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Patogenia: Origen y desarrollo dela enfermedad o síndrome delautismo.

Para explicar estas alteraciones en la memoria se han formulado dos hipótesis:

! Un trastorno en la memoria episódica, semejante a una amnesia, y

! Una alteración en las funciones ejecutivas, caracterizado por deficiencias enla capacidad para emplear eficientemente estrategias de codificación orecuperación.

Las funciones ejecutivas intervienen también en la memoria ya que permitenseleccionar el modo mejor de procesar la información para optimizar los rendimientosen las tareas mnésicas. Así, por ejemplo, se buscarán la estrategias más adecuadaspara poder memorizar una lista de nombres.

Las lesiones prefrontales se asocian a problemas de memoria, secundarios adificultades en la recuperación de la información que pueden, en parte, resolversecuando se les presenta una ayuda. Esto es lo que explica que, este tipo de pacientes,sean capaces de recordar una lista de nombres cuando tienen una señal significativapero son incapaces de hacerlo en las tareas de recuerdo libre.

Una de las grandes cuestiones planteadas sobre la memoria en los pacientesdel espectro autista es que, en el caso de tener un déficit semejante a la amnesia, susrendimientos en el recuerdo libre y con ayuda deberían ser bajos. Por otra parte,según que la codificación sea profunda (semática) o superficial (fonológica) seencontrarán diferentes resultados en las tareas de recuerdo. Sin embargo, partiendode que tienen dificultades en las tareas de recuerdo, algunos autores han encontradoque, en estas tareas, los niños del espectro autista se benefician del mismo modo delas ayudas semánticas o fonológicas que los controles normales con equiparable CI(Tager-Flusberg, 1991). En la misma línea, trabajando con TEA de alta capacidad, elgrupo de Morasse (1999) ha observado que no se benefician más con la codificaciónsemántica que con la fonológica. Lo que hace pensar que los autistas tienen unaorganización semántica normal y que, por tanto, se trata, más bien, de un problemaen la recuperación del material más que de la codificación. Tendrían, pues,dificultades en el empleo espontáneo de datos, previamente adquiridos, destinados afacilitar la recuperación de la información almacenada.

2.4. DÉFICIT EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

El trastorno en las funciones ejecutivas ha sido una de las hipótesis explicativasde la patogenia. Podemos observar en elautismo dos tipos de déficit: en el control delas acciones y el pensamiento, que estaríarelacionado con las funciones ejecutivas, yen la comprensión de conceptos, que seasocia a los procesos mentales. Este es uno de los motivos por los que parece ciertala coexistencia de ambas alteraciones.

Se trata, pues, de distintos aspectos del mismo problema. Precisamente, unode los retos actuales es estudiar el papel de las funciones ejecutivas en los procesos


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de elaboración mental de conceptos y situaciones. En este sentido, las funcionesejecutivas no se entienden como modulares sino como un sistema de control oregulación de procesos, ampliamente distribuidos por todo el sistema nervioso, quetiene como substrato anatómico las heterogéneas estructuras del cortex prefrontalcon sus extensas conexiones (Pandya & Yeterian, 1995).

El estudio de las funciones ejecutivas en el autismo ha puesto de manifiesto lasdificultades que tienen estos pacientes. El test de Wisconsin evidencia perseveración yclaros problemas para elegir estrategias de cambio. Sin embargo, la evaluaciónselectiva de los componentes de las funciones ejecutivas apunta a que los pacientesautistas tienen, fundamentalmente, dificultades en la flexibilidad mientras que lainhibición estaría conservada e, incluso, reforzada. Al mismo tiempo, los datosobtenidos con tareas como la Torre de Hanoi o la Torre de Londres sugieren que laplanificación y la memoria de trabajo también están afectadas en estos pacientes(Ozonoff, 1997). Estos datos son enormemente interesantes porque parecen marcarnítidas diferencias neuropsicológicas entre los TEA y otras psicopatologías tales comola esquizofrenia, el trastorno por déficit de atención o el síndrome de Tourette.

Por otra parte, cada vez está cobrando más interés el estudio de una serie decomportamientos, típicos en el autismo, que ponen de manifiesto una rigidez de lasconductas, tales como la resistencia al cambio, las estereotipias, los rituales o la faltade espontaneidad. Este tipo de conductas, a su vez, se encuentran relacionadas conalteraciones en las funciones ejecutivas mientras que no son fácilmente explicablesdesde otros planteamientos teóricos. De hecho, Turner (1997) señala una altacorrelación entre déficits en las funciones ejecutivas y este conjunto de conductascaracterizadas por la falta de flexibilidad. Así, por ejemplo, el lenguaje repetitivo y laexistencia de intereses muy circunscritos se encuentran relacionados con dificultadesen tareas que exigen capacidad de cambio y flexibilidad, poniendo de manifiesto unaperseveración mantenida. Del mismo modo, la presencia de movimientos repetidoscorrelaciona significativamente con la perseveración recurrente, mientras que lasconductas repetitivas lo hacen con déficits en la capacidad generativa, valorada comofluencia de ideas y dibujos.

Al mismo tiempo, es conocida la dificultad que tienen estos pacientes en laproducción al azar de conductas (Frith, 1989). Estas conductas, donde el grado deestructuración es muy bajo y con una fortuita vinculación temporo-espacial,representan un notable obstáculo para los autistas y, con frecuencia, desencadenanrespuestas inadecuadas y de rechazo. La participación de las funciones ejecutivas eneste tipo de conductas es evidente aunque aún poco definida y abriendo interesantescuestiones sobre los requerimientos cognitivos en las conductas fortuitas o sujetas alazar.

En tareas de evaluación de las funciones ejecutivas en las que se solicitamantener un información mientras se suprime una respuesta, los pacientes delespectro autista tienen unos rendimientos significativamente más bajos que lossujetos control. Sin embargo, cuando en estas tareas uno de los requisitos estáausente los rendimientos son equivalentes. Esto es lo que observa el grupo de Russell(1999) sugiriendo que los pacientes autistas fracasan en este tipo de tareasejecutivas porque no codifican verbalmente las reglas.

También el juego es una tarea en la que las funciones ejecutivas tienen un importante


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papel y, también el juego, se encuentra afectado en el autismo. El niño autistamuestra enormes dificultades para el juego simbólico. Una explicación de esteproblema es un fracaso en la representación del objeto en un nivel de abstracciónmayor que conecte con la imaginación a través de otras representaciones mnésicas.Esta es una de las formas cómo la teoría de la mente intenta abordar el trastorno enel juego simbólico. Sin embargo, de un modo complementario, el déficit en lasfunciones ejecutivas también permite una comprensión del problema. El trabajo deJarrold (1997) sugiere que lo que parece fallar en el juego simbólico de los niños delespectro autista no es su capacidad de representación del objeto sino la habilidadpara generar ideas para el propio juego. Ellos serían capaces de saber que es lo quequieren hacer pero no de saber cómo hacerlo. Es decir, estos niños podrían imaginarcosas pero serían incapaces de llevarlas al escenario imaginado, fracasando en eljuego simbólico. En consecuencia, no se trataría tanto de un problema en lametarrepresentación sino en la capacidad generativa, en tanto que capacidad deproducir innovaciones. Indudablemente, esta es una cuestión que se encuentra sujetaa debate pero que ya plantea nuevas formas de aproximación evaluativa eintervención terapéutica en el niño autista.

Por último, las típicas alteraciones en la esfera social del paciente autistatambién tienen una interpretación desde la disfunción de las funciones ejecutivascomo una incapacidad para desengancharse del contexto inmediato y guiar laconducta por reglas internas (Hughes & Russell, 1993).

2.5. DESARROLLO DE HABILIDADES ESPECIALES

Junto a la clásica triada que define el autismo, hay un conjunto de síntomashabitualmente presentes en estos pacientes pero no esenciales para el diagnóstico.Por su frecuencia, estos síntomas constituyen también un interesante punto deestudio para una mejor comprensión del problema. Entre otros, los másfrecuentemente observados son respuestas anormales a los estímulos sensoriales,preocupación excesiva por partes de los objetos y determinadas habilidadesespeciales.

También resulta significativo el análisis de las habilidades especialesobservadas. Se trata de rendimientos por encima de la media en algunas tareascognitivas como el cálculo mental, la amplitud de memoria verbal, el dibujo en tresdimensiones, la memoria musical, etc. Son, pues, habilidades en las que el pacienteestá especialmente dotado y que contrastan con los déficits en las áreas sociales y decomunicación. Estas habilidades, como se puede observar, hacen referencia acapacidades muy diferentes y no es posible extraer un denominador común enrelación a su posible substrato neuropsicológico tanto con respecto al tipo deinformación manejada (palabras, música, espacio, números, etc) como a lasoperaciones cognitivas que se efectúan (memorización verbal, asociación,categorización, etc). Con todo, sí es posible observar que este tipo de habilidades sontodas altamente estructuradas, poniendo de manifiesto que poseen un cierto tipo defacilitación por su regularidad (Mottron et al). Por este motivo, es posible estableceruna cierta clasificación atendiendo a dos características de las habilidades especiales:el nivel de complejidad de las operaciones y el modo de codificación.


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A grandes rasgos, se distinguen tres tipos de habilidades especiales. Una deellas son las perceptivas, que implican la asociación de un elemento no codificadocon otro codificado (por ejemplo, un tono con una palabra). Otro tipo de habilidadesespeciales son las memorísticas, que incluye la capacidad de memorizar laasociación de diferentes elementos codificados y que supone, por ejemplo, recordarlistas de palabras o números. El tercer grupo corresponde a las habilidadesoperativas que representan todas aquellas habilidades especiales que suponenoperaciones complejas de codificación de los datos, por ejemplo, la manipulaciónmental en tres dimensiones de objetos. Sin embargo, la realización de estashabilidades especiales puede llegar a constituir uno de los patrones estables deconducta de estos pacientes y ser, en consecuencia, considerado como un elementodel criterio clínico diagnóstico "comportamientos repetitivos y restricción deintereses". El estudio de estas habilidades especiales es, indudablemente, otra víapara una mejor comprensión de la neuropsicología del autismo.

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Unidad3Unidad3

UNIDAD III: EVALUACIÓNNEUROPSICOLÓGICA

Los actuales criterios de diagnóstico del autismo (CIE-10, DSM-IV) señalan tressíntomas nucleares: trastorno en la relación interpersonal, dificultades en lacapacidad de comunicación y restricción del ámbito de intereses.

El autismo es un trastorno del desarrollo que afecta al modo como el niño ve elmundo, se relaciona con él y aprende de sus experiencias. Los tres síntomasnucleares del autismo inciden claramente en el modo como el niño está y vive en elmundo y condicionan completamente el cómo lo hará siendo adulto.

En la génesis y evolución del autismo, que utilizaremos como paradigma de losTrastornos Generalizados del Desarrollo, se han venido identificando desde principiode los años 60 una serie de posibles etiologías y alteraciones neurológicas yneuropsicológicas. Se ha propuesto para su estudio que la relación entre estoselementos es la siguiente: un agente etiológico produce una anormalidad neuronalque hace que a su vez se manifiesten trastornos neuropsicológicos.

Agente etiológico Anormalidad neuralResultado

neuropsicológico

Se han determinado una serie de variables mediadoras que influyen en elimpacto de los agentes etiológicos en el sustrato neural y funcionamientoneuropsicológico en los sujetos autistas. Así, los riesgos biológicos determinan siocurrirá un déficit, pero los factores ambientales pueden modular la severidad, amenos que el grado de riesgo biológico y la disrupción del SNC resultante sea severo.

A pesar de los intentos de encontrar la causa primigenia del trastorno, ningúnmecanismo biológico puede explicar todos los casos de autismo. Los factoreshereditarios no son suficientes para producir autismo, lo que parece heredarse es elincremento de la vulnerabilidad a influencias teratógenas.

Desde los puntos de vista clínico y educativo es necesario plantearse laevaluación y tratamiento de un amplio espectro de déficits funcionales que nospermita determinar un perfil específico del sujeto y la intervención en una ampliavariedad de áreas: personales (neuropsicológicas, cognitivas y conductuales) ycontextuales.

La evaluación neuropsicológica de los trastornos del desarrollo tienecaracterísticas distintivas de otras formas de evaluación y que pueden ser resumidaspor sus funciones, los métodos e interpretación de los resultados.


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Las funciones a evaluar en la neuropsicología del desarrollo incluyen tantoaspectos neurológicos básicos como neuropsicológicos y procesos de aprendizaje.

Los elementos que compondrían un protocolo de valoración incluirían:

! reflejos! inhibición motora! asimetrías! tono! motricidad gruesa y fina! indicadores motores anormales! función vestibular! gnosias visuales, auditivas y somatosensoriales! praxias ideatorias, ideomotoras y constructivas! atención y arousal! memoria y aprendizaje! comprensión y expresión del lenguaje! funciones ejecutivas! otras

Los procedimientos de evaluación neuropsicológica han de ser elegidos sobre labase de una serie de criterios. Es necesario seleccionar medidas que cubran todos losdominios de conductas relevantes de interés y deben abarcar tanto dominiosespecíficos como más generales. Para un análisis cuantitativo es necesario usar testscon datos normativos apropiados a la población de referencia.

Es preciso recordar que, los tests que miden daño cerebral, evalúan siempreaspectos cognitivos, pero las pruebas que valoran habilidades cognitivas nonecesariamente evalúan daño cerebral.

Por lo que se refiere a la interpretación de los datos, la ejecución de un sujetodeterminado en la realización de tareas de evaluación neuropsicológica refleja unaserie de factores. Por un lado, los resultados en las pruebas se puede atribuir alverdadero efecto de la supuesta disrupción de uno o más de los componentes delproceso, a la acción de las operaciones de compensación de dichas alteraciones, a losefectos de trastornos en otros mecanismos del proceso distintos de los componentesincluidos en la hipótesis y , por último, a las diferencias individuales normales.

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Unidad4

UNIDAD IV: APROXIMACIÓNNEUROBIOLÓGICA EN LOS TGD

DIAGNÓSTICOVer tabla

Exploración clínica

El diagnóstico precoz es esencial para aplicar un tratamiento correcto y eficaz.Sin embargo, en el caso del autismo esto es complicado ya que no existe unaprueba biológica que nos lo de, siendo por tanto un diagnóstico estrictamenteclínico.

Los padres y los profesionales (educadores y maestros de escuelas infantiles ypediatras) que están en contacto diariamente con el/la niño/a son los primeros endetectar los síntomas de alarma que se dan en el autista. A partir de este momentose produce una peregrinación de los padres de un niño autista por diversosespecialistas hasta encontrar la ayuda adecuada. La sospecha de este tipo deproblemas y su desconocimiento hace que en muchas ocasiones el diagnóstico sehaga tardíamente y lleguen a la consulta del neuropediatra cuando ya han pasado porotros especialistas como otros pediatras, otorrinolaríngologos, oftalmólogos,psicólogos, logopedas, etc.

El papel de neuropediatra es realizar un diagnóstico adecuado lo antes posible,descartando una serie de problemas o enfermedades que puedan relacionarse con elespectro autista. Para ello se necesita un conocimiento adecuado de los TGD y unelevado grado de sospecha ante los distintos y variados motivos de consulta de losniños que al final van a ser diagnosticados de un TGD. Entre éstos los más frecuentesson: los problemas del lenguaje, las alteraciones en la relación social o aislamiento, elcomportamiento "raro", los problemas de visión y el retraso escolar.

La evaluación inicial comienza con una historia clínica completa haciendohincapié en que la descripción del problema actual no se debe de realizar de unaforma aislada sino en el contexto del desarrollo neuroevolutivo del niño tanto desde elpunto de vista psíquico como motor y del lenguaje por lo que es muy importante elconocimiento del desarrollo completo del niño hasta ese momento.

La exploración clínica se inicia observando al niño como se desenvuelve en elentorno, alrededor de sus padres y con los juguetes que hay en la consulta:

! Se realiza una exploración clínica pediátrica general para descartar posiblesmalformaciones o dismorfias que nos orienten hacia patología concreta.

! La exploración neurológica: se mide comenzando por el perímetro cefálico,exploración de los pares craneales, asimetrías o signos clínicos focalesneurológicos, valorando anomalías del tono, de la fuerza muscular, de los


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reflejos normales y patológicos y de la marcha, todo ello dependiendo de laedad del niño. Visualización del fondo de ojo.

También estaría indicada una Valoración auditiva y una del lenguaje porparte de los especialistas oportunos.

Pruebas complementarias

Valoración psicológica y del nivel de inteligencia.

En general existe dificultad para encontrar a especialistas que valoren a losniños autistas de forma adecuada por lo que muchas veces los remitimos a centrosespecíficos.

Hay que recordar que la mayoría de los niños autistas, hasta el 70%, asocianretraso mental con un cociente de inteligencia menor de 70.

En estos niños hay problemas para realizar las psicometrías convencionales ysólo se puede valorar tras la observación de la conducta espontánea y eventualmentede su juego en varias sesiones. Además las puntuaciones son más bajas en lashabilidades verbales que en las no verbales, por lo que se eligen test que valorensobre todo estas últimas.

TABLA1

EXPLORACIÓN CLÍNICA

� Observación del niño� lnteracción con el niño (relación, juego y lenguaje)� Exploración física general� Exploración neurológica (focalidad neurológica)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Neurofisiológicas � Estudio electroencefalográfico (EEG): vigilia, sueño, otros� Potenciales evocados auditivos de tronco (PEA): descartarhipoacusia.� Potenciales evocados somatosensoriales

Neuroimagen � Estructural: Resonancia Magnética (RM)� Funcional: RM con espectroscopia,....

Estudios genéticos � Cariotipo� Estudio citogenético para descartar un Síndrome delcromosoma X frágil


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Determinaciones sanguíneas y urinarias � Serotonina en plasma y plaquetas� Catecolaminas en orina� Anticuerpos antigliadina y antiendomisio (descartarenfermedad celiaca subclínica)� Hormonas tiroideas� Determinación de aminoácidos en sangre y orina� Otros estudios metabólicos (según el caso)

Valoración psicológica y del nivel de inteligencia

� Valoración por la psicóloga del servicio de neuropediatría� Valoración en centro específico

Tabla 28: Evaluación neuropsicologica. Fuente: Amparo Morant

Es bastante probable que en la etiopatogenia del espectro autista participendiversas causas y mecanismos, tanto genéticos como ambientales, que dan lugar auna perturbación precoz del desarrollo del sistema nervioso responsable de lagravedad del cuadro clínico y del mal pronóstico.

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UNIDAD5

UNIDAD V: VALORACIÓN DE LA PERSONA CONTGD

La valoración del niño autista es una labor que requiere tener en cuentadiversos factores. Por las alteraciones que se dan en este trastorno(interacción social,comunicación y lenguaje, conducta) se hace necesario realizarla de forma cuidadosa yexhaustiva. Los factores a tener en cuenta no solo son los psicométricos ycuantitativos. Para que la valoración podamos considerarla completa deberemos teneren cuenta que:

! La valoración debe distinguir competencias funcionales distintas.

! Debe realizarse no sólo, una valoración cuantitativa sino tambiéncualitativa, debido a que se da una distorsión cualitativa de las pautas deldesarrollo normal en el autismo.

! Debe valorarse la conducta del niño pero también los distintos contextos enlos que se desarrolla su vida. Será necesario, por lo tanto, tener queanalizar y modificar sus interacciones con profesores y amigos. De estemodo analizaremos las relaciones funcionales entre la conducta del niño ylas contigencias del medio, las oportunidades reales de interacción yaprendizaje, la percepción del niño autista por parte de los que le rodean yel grado de ansiedad, frustración asimilación, culpabilización, satisfacción delas relaciones..., el grado de estructura, diversidad y previsibilidad de loscontextos.

! La observación para la valoración de un niño autista requiere que ladedicación a dicha tarea sea extensa, que no esté mediada por el factortiempo y que se realice en contextos interactivos reales.

! Lo fundamental en dicha valoración será la inteacción que se establezca conel niño, estas deben ser gratificantes para el niño y para la persona que lovalora.

Pronóstico

El curso de trastorno autista es continuo. Un pronóstico favorable estárelacionado con: la ausencia de patología neurológica concreta, un nivel normal deinteligencia, el desarrollo del lenguaje antes de los 5 años, las habilidades, la ausenciade crisis epilépticas y el ambiente donde el niño se desarrolla.

Precisan una estructura y una disciplina coherente con una intervencióntemprana que implique la familia para minimizar las rabietas, favorecer la interacciónsocial y la terapia del lenguaje.


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La educación de un autista difiere enormemente de la de un niño normal, puesa sus dificultades para adquirir lenguaje y comunicarse, hay que unir, el retrasomental en la mayoría de los casos.

Aunque algunos niños con TEA pueden llegar a integrarse en colegios normales,e incluso desarrollar ciertas actividades profesionales, la mayoría sigue necesitandocuidados especiales en la edad adulta. Muy raras veces llegan a ser totalmenteindependientes y necesitan un ambiente que continúe con el orden establecido en laetapa escolar

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UNIDAD6

UNIDAD VI: PRUEBAS Y PROTOCOLOSESTANDARIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO DELESPECTRO AUTISTA

Ha existido la tendencia a considerar conjuntamente los términos "evaluación"y "diagnóstico" y muchas veces han sido intercambiados. Planteamos ambos términoscomo fases de un proceso y, en este sentido, sus definiciones son diferentes. Eldiagnóstico permite determinar si una persona cumple o no con los criterios para serconsiderada con la condición del espectro autista. Aún cuando en esta fase exista unaevaluación, ésta no se circunscribe tan sólo al establecimiento del diagnóstico. Laevaluación se extiende a lo largo de un proceso que va a permitir desarrollarprogramas individualizados apropiados (Van Bourgondien y Mesibov, 1989).

Cabe señalar que el diagnóstico es importante ya que tiene implicaciones parala intervención. En primer lugar, permite diferenciar entre el autismo y otrascondiciones tales como el retardo mental o la esquizofrenia favoreciendo el acceso alos programas de atención apropiados en función de las características peculiares deesta población tales como su mayor fortaleza en el procesamiento de la informaciónvisual que de la auditiva, sus déficit comunicativos y sociales, su dificultad encomprender las claves sutiles de la interacción social y sus tendencias a responder enmenor grado a los reforzadores sociales. En este sentido, las personas con TEA sebeneficiará menos de estrategias pedagógicas con énfasis en lo verbal, aun cuandotenga alguna habilidad verbal pero estarán más favorecidos con programas orientadospsicoeducativamente, estructurados e individualizados. Otro aspecto importante deldiagnóstico es que permite considerar que esta condición acompañará al individuodurante toda la vida, de manera que debe orientar a la familia hacia la búsqueda delos servicios adecuados a cada etapa.

Por otro lado, la evaluación, desde diversas perspectivas, a través de laexploración de las fortalezas, debilidades, necesidades y entorno de la persona conTEA, permite determinar sus características únicas y particulares, y establecer cómodifiere de otra persona con la misma condición. Así mismo, hace posible laelaboración de programas de enseñanza individualizados, cuya efectividad se debeevaluar en el tiempo, con la finalidad de ir ajustando estos programas a la realidadindividual. Se establece así una estrecha relación entre evaluación e intervención;puesto que se evalúa con la finalidad de intervenir. Esta intervención o tratamientodebe "ajustarse de acuerdo a los patrones de desarrollo idiosincrático" mostrado porcada persona con TEA.

Las tendencias actuales en la evaluación tanto psicológica comoneuropsicológica han llevado a plantear que para llegar a una comprensión de lascaracterísticas individuales y particulares de cada individuo con un cuadro hay queflexibilizar las condiciones en las cuales se realizan las mismas. Lo que se ha llamadoevaluación no formal implica el considerar una serie de aspectos no contemplados enla evaluación formal y el introducir estrategias que se ajusten a esas características


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idiosincráticas que están siendo evaluadas tanto de la persona como de su entorno.Es así que la sola evaluación dentro de una consulta ha dejado de ser el únicoambiente en el cual las evaluaciones rigurosas se consideraban posibles. Se le dagran valor a las evaluaciones realizadas en ambientes más naturales y cercanos a larealidad cotidiana del individuo como aspectos complementarios a toda evaluaciónque se considere realmente integral. Esto cobra aún más importancia en unapoblación con características tan peculiares como lo es la población del espectroautista. Es conocido que muchas cosas que, por ejemplo, un niño con TEA hace encasa o con la maestra no lo hace en un ambiente riguroso de evaluación. De maneraque todo evaluador debe considerar estos aspectos y programar dentro del procesovisitas a los diferentes ambientes donde transcurre la vida cotidiana de la persona conTEA a fin de lograr una visión lo más integral posible que permita una intervenciónmás ajustada a la realidad del individuo y su entorno.

"Dada la heterogeneidad de los niños diagnosticados como "autistas", esextremadamente importante examinar los patrones individuales deejecución y buscar subgrupos caracterizados por patrones comunes"

El proceso de evaluación

La valoración de los Trastornos del Espectro Autista es multiforme. A partir dela definición del E.A. recogida en la DSM-IV basada en la tríada de alteraciones, conalteración cualitativa de la comunicación y de la socialización así como el limitadorepertorio de intereses y actividades, que varían dependiendo de diversos factores:nivel intelectual, nivel lingüístico, edad, severidad y presencia de problemasconductuales

A continuación, se hará una breve descripción de las pruebas más ampliamenteutilizadas en la evaluación formal de personas con TEA. Para llevar a cabo unaapropiada evaluación en estas edades en general y en el campo del autismo enparticular es conveniente considerar una serie de cuestiones que pasamos aenumerar:

! Tener en cuenta las dificultades derivadas del síndrome de autismo(inconsistencia de motivación, incomprensión de contingencias, déficits deprocesamiento sensorial y atención, probable perfil disarmónico de desarrollo,dificultad de comprensión de reglas sociales básicas, herramientascomunicativas deficitarias...),

! Necesidad de flexibilidad y capacidad de manejo conductual,

! Necesidad de observar y recabar información de diversos contextos y declarificar las posibles discrepancias,

! Necesidad de estructuración apropiada de las sesiones,

! Tener en cuenta la posible (no frecuente en autismo) ansiedad por separación,


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! Considerar posible dificultades de reconocimiento por parte de los padres delos problemas (o de su alcance) de su hijo,

! Considerar la posible y semiinconsciente actitud parental de directividadexcesiva para compensar el frecuente déficit de iniciativas sociales de su hijo,

! Considerar la lógica diferencia entre la relación del niño con sus padres y laestablecida con el evaluador y la probable diferencia entre la relación con lamadre y la relación con el padre,

! Conveniencia de plantear a los padres preguntas abiertas, concretas, referidasa situaciones cotidianas (no de sí-no, para que juzgue el evaluador),

! Conveniencia de utilización del vídeo y grabación de la sesiones,

! Conveniencia de la presencia de algún padre en las sesiones clínicas,

! Tener en cuenta posible desconocimiento parental sobre algún aspectoplanteado (por ejemplo, relación o interés en otros niños),

! Considerar la dificultad e incluso imposibilidad de evaluación en contextoclínico de algunos aspectos conductuales (por ejemplo, rutinas),

! Tener en cuenta la posible influencia negativa del contexto clínico en algunasconductas espontáneas (por ejemplo, juego, comunicación) ...

Evaluación social

! Contenidos: interés social, cantidad y calidad de iniciativas sociales, contactoocular, atención conjunta, imitación (corporal, vocal y motora), apego,,expresión y reconocimiento de emociones...

! Metodología e instrumentos: mediante entrevistas estructuradas a padres(ADI-R, Riviere), observación estructurado en el contexto clínico tanto de lasinteracciones planificadas (PL-ADOS, CARS) y no planificadas con el padre ycon la madre, videos familiares e instrumentos clínicos diversos (testsnormativos como el Brunet-Lezine o Vineland, test criteriales como el Uzgiris-Hunt o inventarias del desarrollo como el Battelle, Carolina...

Evaluación comunicativa

! Contenidos: intencionalidad, herramientas comunicativas, funciones,contenidos, contextos, comprensión...

! Metodología e instrumentos: entrevistas estructuradas (ADI-R, Riviere),observaciones estructuradas (PL-ADOS, ACACIA, CARS... videos familiares einstrumentos clínicos diversos (Reynell, Richey, ITPA, PLON, Peabody, Kiernan,Schuler...


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Juego

! Contenidos: exploración, juego funcional, juego simbólico, role-playing, juegocooperativo...

! Metodología: entrevistas estructuradas (ADI-R, PL-ADOS) , observacionessemi-estructuradas (juego libre) , videos familiares e instrumentos clínicosdiversos (Lowe-Costello)

Evaluación cognitiva

! Contenidos: nivel sensoriomotriz, nivel de desarrollo, evaluación depreferencias estimularas y sensoriales, estilo y potencial de aprendizaje,habilidades ejecutivas y metacognitivas habilidades académicas, ...

! Metodología e instrumentos: tests normativos (Leiter, Weschler, Bayley,Brunet Lezine, Uzgiris-Hunt, PEP-R...

Evaluación motora

! Motricidad fina y gruesa mediante la observación, información y aplicación deBrunet Lezine, PEP-R, Picq y vayer... .

Evaluación de autonomía personal

! Fundamentalmente mediante entrevistas y aplicación de cuestionarios a lospadres sobre alimentación, control de esfínteres, vestido, aseo...

Evaluación de problemas de conducta

! Se trata de valorar la presencia 0 ausencia de problemas conductuales(conductas disruptivas, agresiones, autolesiones, estereotipias, pica,regurgitación, fobias... ), su intensidad y su frecuencia mediante cuestionarioso entrevistas estructuradas como el ADI-R, la HBS o el ICAP.

Evaluación de preferencias

! Es muy importante conocer los objetos, juguetes, estímulos, modalidadessensoriales, actividades, alimentos... preferidos de cara a utilizarlos comorefuerzos o motivadores de otras actividades, como objetivos relevantes decomunicación, etc.


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Finalmente contamos con dos pruebas, desarrolladas por autores españoles yque son habituales en la practica diaria:

El Inventario I.D.E.A de Angel Rivière (1997). Tiene el objetivode evaluar 12 dimensiones alteradas en personas con espectro autista y/o contrastornos profundos del desarrollo. Presenta cuatro niveles en cada una de esasdimensiones. Cada uno de esos niveles tiene asignada una puntuación par (8,6,4 ó 2puntos) reservándose las puntuaciones impares, para aquellos casos que se sitúanentre dos de las puntuaciones pares.

Dimensiones alteradas en los cuadros con espectro autista

1. Trastorno de la relación social2. Trastorno de la capacidad de referencia conjunta

CAPACIDADES DE REFERENCIA CONJUNTA

Ausencia completa de acciones conjuntas o interés por las otras personas y susacciones.

8

Acciones conjuntas simples, sin miradas “significativas” de Acciones conjuntassimples, sin miradas “significativas” de

6

Empleo de miradas de referencia conjunta en situaciones dirigidas pero no abiertas. 4

Pautas establecidas de atención y acción conjunta, pero no preocupación conjunta. 2

No hay trastorno cualitativo de las capacidades de referencia conjunta. 0

3. Trastorno intersubjetivo y mentalista4. Trastorno de las funciones comunicativas

FUNCIONES COMUNICATIVAS

Ausencia de comunicación (relación intencionada, intencional y significante) y deconductas instrumentales con personas. 8

Conductas instrumentales con personas para lograr cambios en el mundo físico (p.e.“pedir”), sin otras pautas de comunicación 6

Conductas comunicativas para pedir (cambiar el mundo físico) pero no para compartirexperiencias o cambiar el mundo mental. 4

Conductas comunicativas de declarar, comentar, etc. Con escasas “cualificacionessubjetivas de experiencia” y declaraciones sobre el mundo interno.

2

No hay trastorno cualitativo de las funciones comunicativas. 0


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5. Trastorno del lenguaje expresivo6. Trastorno del lenguaje receptivo7. Trastorno de anticipación8. Trastorno de flexibilidad9. Trastorno del sentido de la actividad

CAPACIDADES DE REFERENCIA CONJUNTA

Ausencia completa de acciones conjuntas o interés por las otras personas y susacciones. 8

Acciones conjuntas simples, sin miradas “significativas” de Acciones conjuntassimples, sin miradas “significativas” de 6

Empleo de miradas de referencia conjunta en situaciones dirigidas, pero no abiertas.4

Pautas establecidas de atención y acción conjunta, pero no preocupación conjunta. 2

No hay trastorno cualitativo de las capacidades de referencia conjunta. 0

10. Trastorno de la ficción11. Trastorno de la imitación12. Trastorno de la suspensción

Para aplicar el inventario I.D.E.A es necesario un conocimiento clínico,terapéutico, educativo o familiar suficiente de la persona que presenta espectroautista. El Inventario no se ha construido con el objetivo de ayudar al diagnósticodiferencial del autismo (aunque pueda ser un dato más a tener en cuenta en esediagnóstico), sino de valorar la severidad y profundidad de los rasgos autistas quepresenta una persona, con independencia de cual sea su diagnóstico diferencia.

El inventario I.D.E.A puede tener tres utilidades principales:

! Establecer inicialmente, en el proceso diagnóstico, la severidad de losrasgos autistas que presenta la persona (es decir, su nivel de espectroautista en las diferentes dimensiones).

! Ayudar a formular estrategias de tratamiento de las dimensiones, enfunción de las puntuaciones en ellas.

! Someter a prueba los cambios a medio y largo plazo que se producen porefecto del tratamiento, valorando así su eficacia y las posibilidades decambio de las personas con E.A.

Característicamente, las puntuaciones en torno a 24 puntos son propias de loscuadros de trastorno de Asperger, y las que sitúan en torno a 50 de los cuadros deKanner con buena evolución. Los niños pequeños, sin tratamiento puntúan alto. Siexiste retraso mental, puntúan alto en la escala de valoración y bajan poco a pococon tratamiento adecuado. Si no existe retraso mental, puntúan alto también, perocon el tratamiento adecuado bajan muy rápido la puntuación en la escala .


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Este inventario no pretende contribuir al diagnóstico diferencial del cuadro, sinoaportar información cualitativa sobre el grado de afectación, ayudar a formularestrategias de los tratamientos de las dimensiones, diseñar objetivos específicos paracada nivel, en función de las puntuaciones obtenidas en ellas y someter a prueba loscambios a medio y a largo plazo que se producen por efecto del tratamiento,valorando así su eficacia y las posibilidades de cambio de las personas con E.A.

Es importante que sepamos que muchas dimensiones son necesarias para quese puedan dar las demás. Es decir la dimensión de social, está estrechamente ligada ala de referencia conjunta; las de lenguaje están muy relacionadas con la dimensión desuspensión, simbolización etc. Esto hay que tenerlo en cuenta cuando comenzamos atrabajar con personas del espectro autista, la consolidación de los aprendizajes de losprimeros niveles, es importante para asegurar una buena evolución.

La Prueba ACACIA: Análisis de la CompetenciaComunicativa e Interactiva en Autismo y otros trastornos deldesarrollo con bajos niveles de funcionamiento cognitivo (Tamarit,J. Equipo CEPRI , 1993) dedicada a la valoración de un sector de la poblacióngravemente afectado con muy escasas o nulas competencias lingüísticas y defuncionamiento. Se utiliza como diagnostico diferencias de otras patologíasfundamentalmente con el retraso mental. Permite obtener unos perfiles en cuanto a laconducta social y comunicativa que nos ofrecerá pautas generales para laintervención educativa y, permite evaluar el progreso realizado, analizando, porejemplo, registros anuales de la prueba.

Consiste en diez situaciones encadenadas de interacción diádica (interacciónadulto – niño) en un contexto natural y con una duración cada una de ellaspredeterminada. La duración total es de 14 minutos.

EVALUACION NO FORMAL:

Aunque la evaluación formal proporciona orientación a las familias, maestros yotros profesionales que están comprometidos en la vida diaria de la persona con TEA,existen también problemas y variaciones no cubiertas en el proceso de evaluaciónformal.

Bandura (1987) considera que los niños con "autismo severo presentangrandes dificultades para aprender por que suelen dirigir su atención solo haciaalgunas de las muchas señales disponibles en el medio, y con frecuencia atienden alos detalles más pequeños e irrelevantes". Plantea que, ante los estímulosmultidimensionales (con señales auditivas, visuales y táctiles), los autistas adiferencia de los niños normales, se fijan típicamente en una de las tres formas deinformación, siendo incapaces de aprender de las otras formas. La mayor dificultad lapresentan para hacer giros atencionales. Esta sobreselectividad entre los estímulosestá correlacionada inversamente con el C.I. y la edad cronológica (Gersten, 1983;Lovaas, Koegel y Schreibman (1979). Los autistas tienen déficit en la orientaciónconceptual y atencional, de ahí que tengan marcadas dificultades para alterar susideas respecto al mundo. Hacen que las representaciones cognitivas que una vezhicieron de fragmentos de información existan independientemente del contexto


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(Courchesne, 1987). Esto influye negativamente en la adquisición de nuevasconductas y en su relación con las personas y con el ambiente general que los rodea.

A continuación se enumeran algunos de los aspectos importantes a consideraren la evaluación no formal: área social y comunicacional: mirada, expresión facial,vocalizaciones, uso del cuerpo, apego social, relaciones con pares, situacionessociales, conductas interferentes, conformidad social. En el área de la comunicaciónademás, deben considerarse el propósito, los medios, el contenido, el contexto y lacomprensión, así como las destrezas de comunicación prelingüísticas. Así mismo,deben contemplarse los aspectos cognitivos, destrezas preacadémicas, imitación,cognición social, aprendizaje, atención, solución de problemas y aprendizaje a travésdel juego estructurado. Han de tomarse en cuenta también el área motora, médica,física, autoayuda, juego y creatividad, y la organización y estructura del trabajo.

EVALUACION SOCIAL:

Desde el punto de vista social la evaluación integral del autista se debe realizaren tres niveles de su entorno:

(1) Familia;(2) Escuela y(3) Comunidad.

Se debe evaluar el nivel socio-económico de la familia con énfasis en el nivel deinstrucción que pueda permitir una comunicación efectiva con la familia. Otrosaspectos de la dinámica familiar a evaluar sería la manera o los recursos con los quecuenta tanto el núcleo familiar, como cada uno de los individuos que lo compone,para afrontar los problemas de la vida diaria. Se debe evaluar la flexibilidad paramanejar esta situación y disminuir el estrés que ocasiona tener un miembro de lafamilia con TEA. Determinar el impacto que produjo esta situación dentro de unmomento determinado del ciclo de la vida familiar, así como la percepción de cadauno de los miembros de la familia de esta problemática, de las demandas , delsentimiento de pérdida de apoyo social por parte de la pareja, familia extendida,ambiente laboral y de la comunidad en general. Se debe detectar, además, otrasproblemáticas en la familia como problemas de pareja, entre hermanos, con la familiaextendida, problemas laborales, ostracismo social, drogadicción, alcoholismo, entreotros. El mecanismo para obtener esta información es a través de entrevistasrealizadas, no solo con el núcleo familiar, sino con la familia extendida, vecinos yamigos, es decir, todas las personas relevantes para el individuo con TEA. Laevaluación directa en el hogar permitiría comprender el contexto natural en el cual elniño vive, brinda la oportunidad de observar los patrones de interacción en el hábitatnatural (Harris, 1988). Aparte de la entrevista puede utilizarse como técnica laobservación sistemática de la díada familia-niño, donde es importante obtenerinformación acerca de cómo los padres enseñan a su hijos, cómo se establece elintercambio en la comunicación y los intercambios en el juega y a nivel social engeneral, el nivel de participación del miembro con TEA en las actividades del hogar,así como las costumbres, normas y valores del sistema familiar. Se pueden utilizarcódigos estandarizados o versiones simplificadas para propósitos clínicos. La finalidadde esta evaluación consiste en determinar si es necesario o no hacer modificaciones


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dentro del sistema de interrelación familiar que faciliten una real integración del niñoen su familia.

Así mismo pueden utilizarse instrumentos generales para la exploración deestos aspectos tales como: El Cuestionario sobre Recursos y Estrés (Holroyd,1974), ElIndice de Estrés Parental (Abidin,1983) y la Escala de Ajuste Diádico (Spanier, 1976).

El propósito último de la evaluación es facilitar la intervención. En este sentido,en los niños, los padres juegan un papel muy importante en la evaluación no sólocomo proveedores de información sino como el receptor más importante de losresultados e interpretaciones de las pruebas y con quienes en una acción cooperativase elaborará el plan de vida del niño. La evaluación del preescolar con TEA es elprimer paso para el desarrollo y planificación de un tratamiento y programa deeducación integral.

Para el desarrollo ulterior de las metas y objetivos curriculares, en todos losgrupos etéreos deben evaluarse las destrezas sociales, de uso del tiempo libre, nivelde comunicación y de independencia, las destrezas vocacionales y de la vida diaria yevidentemente los aspectos pedagógicos o académico-funcionales.

Desde el punto de vista educativo además de las evaluaciones con pruebasformales y no formales se debe evaluar la disponibilidad de recursos humanos ymateriales con los cuales se cuenta para que el proceso de enseñanza-aprendizaje dela persona con TEA se de manera efectiva, eficaz y eficiente. El ambiente donde dichoproceso va a ocurrir debe tener organización y estructura para lograr estos objetivos.Las características de los maestros y auxiliares y del personal en general que va aestar involucrado con el niño debe considerarse en la evaluación. De esta manera losplanes y programas de intervención estarán ajustados a la realidad contextual delproceso.

Otro aspecto a considerar en la evaluación de personas con TEA son losrecursos de la comunidad. Si la meta final es la integración social se debe no sóloevaluar las competencias de la población con TEA sino cómo puede ser involucrada lacomunidad en el proceso educativo y de atención integral de esta población.

La selección de la evaluación debe estar determinada por el nivel de desarrollodel individuo, sus habilidades de lenguaje, su habilidad para relacionarse, el tiempoque es capaz de prestar atención, los intereses y necesidades del individuo autista ylos recursos disponibles en su entorno.

Ya que el autismo es una condición que acompaña a la persona durante todo lavida, la evaluación debe concebirse desde una perspectiva integral y longitudinaltendiente a mejorar su calidad de vida brindando los servicios apropiados a cada fasedel proyecto de vida. Se deben desarrollar servicios para esta población y su familia afin de lograr una integración social efectiva.

La familia como núcleo del proceso de socialización de los individuos juega unpapel importante en las manifestaciones del problema que confrontan las personascon TEA y en la efectividad de cualquier intervención realizada, de ahí que debepromoverse su participación activa en el proyecto de vida de uno de sus miembroscuya condición especial se mantendrá a lo largo de ella. En este sentido, se deben


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establecer estrategias que favorezcan conjuntamente la calidad de vida del individuocon TEA y del núcleo familiar en el cual está inmerso.

El abordaje de la evaluación de las personas con TEA debe ser integral dondese combinen las pruebas formales con instrumentos que puedan brindar unainformación útil sobre el individuo y su entorno y permitan elaborar planes yprogramas más ajustados a su realidad cotidiana.

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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y … · proporcionan listados de signos u observaciones conductuales que facilitan la identificación clínica del autismo y que permiten un grado de