Embed Size (px)
DESCRIPTION
XXIII Congresso Internazionale SICOI25-26 OTTOBRE 2013 MILANO, HOTEL MARRIOTTLIMITED ATTENDANCE LECTURES
Citation preview
XXIII CONGRESSO INTERNAZIONALE SICOI Milano 25-26 ottobre 2013
Le ISCRIZIONI ON-LINE sono aperte dal sito www.sicoi.it/congresso2013
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo
Città Cap Prov.
Tel. Cell.
CODICE FISCALE (obbligatorio)
Professione
Specializzazione
Inquadramento professionale
□ Libero professionista □ Dipendente □ Convenzionato
QUOTE di iscrizione al Congresso
□ Soci SICOI in regola con la quota associativa 2013 partecipazione gratuita *
□ Non Soci € 180,00
□ Soci Efoss € 150,00
□ Studenti € 50,00 *Quote di iscrizione/rinnovo a SICOI- anno 2013
□ Socio Attivo € 400,00
□ Socio Ordinario € 200,00
□ Socio Juniores € 100,00
Modalità di pagamento:
Bonifico bancario - IBAN IT57 Q033 5901 6001 0000 0069 744
Contanti (solo in sede congressuale)
Carta di Credito
□ VISA □Carta Si □ Mastercard
n. ___________________________________Scadenza _______/________
Codice CV2 (ultime tre cifre presenti sul retro della carta) ________________
Autorizzo il prelievo. Data _____________________ Firma ________________
Dati per la fatturazione:
Ragione sociale _______________________________________________________________
Indirizzo fiscale _______________________________________________________________
CAP __________ Città _______________________________________ Prov. _____________
Codice fiscale _________________________ Partita IVA ______________________________
Firma
Modalità di iscrizione con MODULO CARTACEO Compilare e inviare via mail a [email protected]
Con la presente autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/03 per finalità organizzative, informative e ministeriali
