Modulo6: Garantizar la Continuidad del Tratamiento en Tuberculosis

Garantizar la Continuación del Tratamiento de TB

Manualesde Capacitación

para el Manejo de la Tuberculosis

Ministra de SaludDra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER

Viceministro de SaludDr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA

Director General de Salud de las PersonasDr. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANO

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencióny Control de la Tuberculosis.Dr. CÉSAR BONILLA ASALDEDra. IVONNE CORTEZ JARA

Dr. OSWALDO JAVE CASTILLOLic. RULA AYLAS SALCEDO

Lic. ELADIA QUISPE YATACOLic. ANA MARÍA CHÁVEZ PACHAS

Agradecimientos:Estos Módulos fueron desarrollados para servir de

apoyo a la capacitación del personal de salud en el manejo de personas con TB y a la aplicación de la nueva Norma de TB que publicó el MINSA el 2006.

Los editores quieren resaltar el trabajo previode Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca del

CDC por los manuales que ellos han desarrolladopara otros públicos.

También queremos agradecer el gran esfuerzo puesto por muchas personas para la publicación de estos documentos. Las siguientes personas participaron

en la revisión inicial de los manuales:• Dra. Lily Bustamante Rufino.

• Dr. Jimy Barreda Cuba• Dr. Nickolas DeLuca

• Lic. Ita Marcos Saciga• Dra. Julia Torero Chang

• Hna. Maria van der Linde, MSc• Dr. Martín Yagui Moscoso

• Lic. Raquel Zapata Echegaray

Las siguientes personas participaronen la validación de los módulos:

• Dra. Jehny Almonte Laura• Lic. Elvia Álvarez Muñoz

• Lic. Rula Aylas • Dr. César Bonilla Asalde

• Dr. José Luis Cabrera• Lic. Marilú Caso Huamani

• Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti• Tec. Enf. Elena Choquevilca Ramírez

• Lic. Angélica Chuchón Calle• Dr. Hugo Cubas Camacho

• Dr. Mario Danilla Dávila

• Dra. Yanet De Sosa Márquez• Lic. Gladyz Díaz Quispe

• Lic. Magaly Espinoza Arone• Lic. Mayra Hernández Carbajo

• Dr. César Herrera Vidal• Lic. Lizbeth Hidalgo Romero• Dra. Janett Julve Caballero

• Tec. Enf. Juana Llanos Robles• Tec. Enf. Alicia Méndez García

• Lic. Tatiana Pardo Núñez• Lic. Verónica Perez Sánchez

• Tec. Enf. Marianela Rayme Pérez• Dr. Jesús Rojas Lázaro

• Dr. Epifanio Sánchez Garavito• Lic. Yajaira Sotomayor Rojas

• Hna Maria Van der Linde• Dr. Martín Yagui Moscoso

A los siguientes establecimientos de salud: Hospital Sergio Bernales, C.S. Las Américas, C.S. Progreso, C.S.

Milagro de la Fraternidad, C.S. Infantas, C.S.El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarará, Hospital

2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos los pacientes y personal de los diferentes establecimientos de salud que colaboraron en la producción fotográfica.

Al Dr. Wilfredo Salinas Castro de la Oficina de Trans-ferencia Tecnológica y Capacitación del INS por todo

su apoyo y aporte durante el largo proceso.

Además, queremos agradecer a las siguientes personas por sus variados aportes para la publicación de estos Módulos: Tania Cossio, Teresa Goss, Amera

Khan, Llubitza Llaurri, Dra. María Teresa Perales,Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada.

Corrección de Estilo: Iván Bernal Quijano

Diseño Gráfico y fotografía:Lic. Miguel Bernal

Lic. Ximena Barra Cortés

Producción Gráfica:Abel Castellanos

EditoresJacob Creswell, MPH

Lic. Teresa Castilla Vicente

Comité de Revisión:Lic. Edith Alarcón Arrascue

Lic. Elvia Álvarez MuñozDr. César Bonilla Asalde

Lic. Marilú Caso HuamaníDr. Peter Cegielski

Dr. Nickolas DeLucaLic. Edith Huamán Ávila

Dr. Oswaldo Jave CastilloDr. Epifanio Sánchez Garavito

Dra. Rocío SapagHna. Maria van der Linde, MSc

Dr. Martín Yagui Moscoso

Primera Edición

El documento es de uso y reproducción libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales.

MANEJO DE LA TUBERCULOSIS.CAPACITACIÓN PARA EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.MÓDULO 6: GARANTIZAR LA CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO DE TBEsta publicación fue realizada con el apoyo técnico y financiero del Centers for Disease and Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos de Norteamérica como parte del proyecto PARTNERS TB CONTROL.


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En el Perú, la Tuberculosis es considerada una de las principales enfermedades de salud pública. Durante las dos últimas décadas el Ministerio de Salud ha implementado una de las mejores Estrategias para la Prevención y Control de la Tuberculosis reconocida y premiada a nivel internacional por la Organización Mundial de la Salud. La aplicación de la estrategia DOTS y DOTS Plus ha permitido obtener buenos resultados en la prevención y control de la TB sensible y multidrogorresistente en nuestro país. Para mantener la excelencia que se ha logrado durante años anteriores, es necesario planificar acciones concretas y aplicar medidas técnicas y científicamente fundamentadas que consoliden la prevención y control de esta enfermedad.

En países como el nuestro donde la Tuberculosis es aún un problema de salud pública, la capacitación y entrenamiento constante del personal de salud desempeñan un rol gravitante para garantizar la calidad en la atención de los pacientes con TB o con sospecha de TB. Esta búsqueda constante de la excelencia de los servicios, motiva la elaboración de normas, guías y módulos que sirvan para la capacitación del personal de salud en el Control y Prevención de la Tuberculosis.

El “Manual de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis”, tiene como objetivo el fortalecimiento de las competencias del personal de salud, que contribuirá a la eficiencia de las acciones para el abordaje de la tuberculosis optimizando su detección, tratamiento y curación.

Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que de una manera u otra enriquecieron este material educativo.

Atentamente,

Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud

PRÓLOGO

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Prólogo

Introducción

Objetivos por competencia

Sesión 1Adherencia al tratamiento1.1. ¿Qué es la adherencia al tratamiento?

1.2. ¿Qué es la concordancia?

1.3. ¿Qué es la no adherencia?

1.4. Razones para la no adherencia

1.�. Intervenciones posibles por factores de riesgo

Sesión 2Calidad de atención2.1. Calidad de la atención

Sesión 3Seguimiento de pacientes irregulares3.1. Personas con TB Irregulares

3.2. Haga los arreglos para los pacientes que viajan

3.3. Realice visitas a domicilio para pacientes irregulares

3.4. Ubique a las personas con TB que están en riesgo de abandono al tratamiento

Índice MÓDULO 6: Garantizar la Continuación del Tratamiento de TB

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Sesión 4Las transferencias del paciente4.1. Coordine las transferencias de su paciente

Resumen

Actividades

Actividad A: Cómo ubicar a pacientes que perdieron una dosis o interrumpieron el

tratamiento

Actividad B: Cómo coordinar las transferencias

Preguntas de Autoevaluación

Respuestas de Autoevaluación

Referencias Bibliográficas

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Con este Módulo aprenderá a ayudar a los pacientes a cumplir todo el proceso del tratamiento para la TB. Cuando un tratamiento es complicado o dura mucho tiempo, como en el caso de la TB, a menudo los pacientes no toman sus medi-camentos, tampoco se realizan los exámenes y pruebas de control y no cumplen como se les recomienda con las medidas de control de la TB. Todo esto puede ocasionar serios problemas. Un paciente de TB que no cumple con el tratamiento puede permanecer enfermo, propagar la TB a otros, desarrollar y posibilitar la propagación de la enfermedad drogorresistente e, incluso, se puede morir como resultado de la irregularidad o interrupción del tratamiento. La finalización exitosa de un esquema de tratamiento por parte del paciente depende, en gran medida, de la capacidad del trabajador de salud para llegar a una concordancia con el paciente para entenderlo, apoyarlo durante la terapia y anticiparse a resolver

problemas en cuanto se presenten.

Este Módulo describe los métodos que el trabajador de salud puede utilizar para conocer a sus pacientes, evaluar su capaci-dad y disposición para cumplir el tratamiento, utilizar métodos comprobados para mejorar la adherencia del paciente y resolver problemas comunes que se presenten durante el tratamiento. A través de la puesta en práctica de las recomendaciones de este Módulo, el trabajador de atención de salud estará en capacidad de ayudar a que sus pacientes permanezcan adherentes y a que terminen exitosamente sus esquemas de tratamiento para la TB.

Otro aspecto importante es la adherencia de los trabajadores de atención de salud a las recomendaciones y guías publicadas. La prescripción de un esquema de tratamiento inadecuado (por ejemplo: el Esquema I de 6 meses para un paciente que ha recibido, previamente, tratamiento para TB) o el error de no ordenar las pruebas de diagnóstico recomendadas (por ejemplo: la prueba de sensibilidad en la primera muestra de esputo a un paciente con sospecha de tener TB MDR) son serios problemas que pueden provocar el fracaso del tratamiento.

Tenga en cuenta que cualquiera que sea el problema que usted considere que puede llevar al fracaso del paciente (en términos de adherencia a un esquema), la responsabilidad de la finalización del tratamiento no recae solamente sobre dicho paciente.

Introducción

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Objetivos porcompetencia

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Qué es la adherencia y cúales son los factores que impiden que los pacientes sean adherentes

Cúales son las características de una buena calidad de atención

Cómo llevar a cabo una visita al domicilio de un paciente que no acude a tomar una dosis

Cómo coordinar la transferencia de un paciente con TB que se muda a otra zona

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Los participantes aprenderán Sesión

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Sesión 1 Adherencia al tratamiento

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Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones:

• Listar los diferentes factores por los cuales un paciente no se adhiere al tratamiento• Describir las posibles intervenciones que deben realizarse frente a los factores

encontrados.

Sesión 1. Adherencia al tratamientoSesión 2. Calidad de atenciónSesión 3. Seguimiento de pacientes irregularesSesión 4. Las transferencias del paciente

Durante todo el tratamiento, el personal de salud deberá observar directamente la adminis-tración de los medicamentos a todo paciente con tuberculosis para garantizar su efectividad y, por lo tanto, lograr la curación. El tratamiento directamente observado ayuda a garantizar que los medicamentos sean tomados en las combinaciones y en los cronogramas correctos, así como que el paciente continúe el tratamiento hasta que haya tomado la última dosis. Sin embargo, el equipo de TB debe trabajar junto con el paciente para asegurar el cumplimiento de todo el proceso de atención y tratamiento.

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La adherencia al tratamiento significa que el paciente está siguiendo el curso recomen-dado de tratamiento, toman-do todos los medicamentos prescritos durante todo el tiempo que sea necesario, realizándose los exámenes y pruebas de control; asimis-mo, que está cumpliendo las medidas de control de la TB y ejerciendo sus derechos y deberes como persona con TB. La adherencia es impor-tante porque la TB es casi siempre curable si los pa-cientes cumplen con su tra-tamiento.

1.1.¿Qué es la

adherencia al tratamiento?

1.2.¿Qué es la

concordancia? La concordancia se nos pre-senta como la concreción de una atención centrada en la persona enferma, que deja de ser paciente para conver-tirse en coautor de su propia curación y de su propio bie-nestar.

Concordancia es cuando ambos, el personal de salud y la persona con TB, entien-den sus roles y responsabi-lidades para combatir a la enfermedad y los dos ponen de su parte para lograrlo. Si no existe concordancia en-tre el personal de salud y la persona con TB, la enferme-dad será mucho más dificil de curar.

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• Permanecer enfermo por más tiempo o agravar su enfermedad.

• Continuar transmitiendo la TB a otros.

• Desarrollar y transmitir la TB drogorresistente.

• Fallecer como resultado de un tratamiento interrumpido.

1.3. ¿Qué es la no adherencia?

La no adherencia es la incapacidad o la oposición del pa-ciente a cumplir con todos los componentes del tratamiento descritos anteriormente. Cuando un tratamiento se complica o dura un largo periodo, como en el caso de la TB, a menudo los pacientes se cansan o se desaniman de continuar con el tratamiento. Esta conducta es uno de los más grandes pro-blemas en el control de la TB y puede provocar serias con-secuencias. Un paciente no adherente a todo el proceso de tratamiento puede:

También es importante que las personas con infección de TB a las que se les prescribió quimioprofilaxis se adhieran a la tera-pia preventiva. Terminar la quimioprofilaxis puede evitar que las personas con la infección de TB desarrollen la enfermedad.

La no adherencia es la incapacidad o la oposición de la persona

con TB a cumplir con todos los componentes del tratamiento

descritos anteriormente.

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Hay muchas razones por las que una persona podría tener problemas para cumplir con el tratamiento para la TB. En mu-chos casos, tanto las condiciones del establecimiento de sa-lud como las de su personal pueden presentar barreras a la adherencia del paciente. Sin embargo, durante la entrevista de enfermería se pueden detectar en el paciente factores de riesgo para la no adherencia con el consecuente abandono de la persona al tratamiento. Aquí tenemos algunos factores:

1.4. Razones para la no

adherencia

En muchos casos, tanto las condiciones del establecimiento

de salud como las de su personal pueden presentar

barreras a la adherencia del paciente.

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1.4.1. Factores del servicio:

Mala relación con el personal de saludAlgunas personas con TB tienen una mala relación con el equipo de salud. Cuando los pacien-tes y trabajadores de salud no establecen una relación basada en respeto y confianza, esta relación inadecuada puede influenciar en la adherencia de las personas con TB. Si un paciente cree y confía en el personal de salud, es más probable que dicha persona siga las instrucciones y los consejos para cooperar con su trabajador de salud. También es más probable que los pacientes hagan preguntas y muestren sus inquietudes con respecto al tratamiento.

Personal no entrenadoPara una atención adecuada de TB se requiere de personal sensibilizado, motivado y en-trenado en todo el manejo de la TB, lo cual incluye la prevención, detección, tratamiento, seguimiento y educación. Si la persona con TB siente que el personal de salud no sabe manejar su tratamiento, pier-de confianza y respeto al ser-vicio brindado, lo cual puede dificultar su adherencia.

Falta de confidencialidadLa TB es una enfermedad muy estigmatizada por lo que es necesario respetar siem-pre la confidencialidad de las personas con TB, e incluso de aquellas con sospecha de tener TB. El no guardar confi-dencialidad puede resentir al paciente y provocar el aban-dono del tratamiento para no ser identificado. No debería-mos, por ejemplo, poner el nombre del paciente en su caja de medicamentos. No es necesario ni correto hacerlo; un número de caso o el có-digo son suficientes. Ésta es una falta de confidencialidad porque cualquier persona puede leer los nombres en el área de tratamiento.

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Falta de medicamentos e insumos de laboratorioSi no hay suficientes medicamentos y/o insumos de laboratorio para la detección, tratamien-to y control de las personas con TB, es posible que pierdan continuidad y confianza en el servicio que se les está brindando.

Ambientes inadecuadosLos ambientes sucios, oscuros, poco ventilados y desordenados no permiten ofrecer un servicio adecuado, donde el paciente pueda sentirse cómodo y bien atendido. Además, la presencia de estas condiciones contradice a la educación que se brinda a la persona con TB sobre medidas de prevención y de higiene. Se debe hacer el mayor esfuerzo por mantener ambientes limpios y ordenados, con adecuado flujo de aire para la atención a la persona con TB.

Falta de personal y serviciosLa escasez de personal contribuye a demoras en la atención, la disminución del tiempo de atención por paciente y que éste sienta rechazo por el servicio brindado. También se debe considerar que para el caso de personas con TB con es-quemas más complejos, se requiere el apoyo de servicios y especialistas que, tal vez, algunos establecimientos de salud no tengan. La persona con TB tiene que movilizarse a muchos lugares diferentes para sus controles y exáme-nes solicitados; puede can-sarse y, consecuentemente, no cumplir con los mismos.

Accesibilidad al servicio de saludLa falta de acceso a la aten-ción de salud puede, también, ser un obstáculo significativo para completar un esquema de TB. Se deben hacer es-fuerzos especiales para lo-grar y proporcionar atención para pacientes sin un domici-lio permanente o sin medios de transporte. Las personas con TB que trabajan pueden tener horarios de trabajo que interfieren con el horario del establecimiento de salud. También, en algunos casos (especialmente en las perso-nas con TB MDR), no pueden

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1.4.2. Factores de la persona con TB

El paciente se siente mejor

Una vez que las personas con TB ya no se sienten enfermas, pueden creer que está bien dejar de tomar sus medicamen-tos antituberculosis. Los síntomas de TB pueden disminuir drásticamente durante la primera fase del tratamiento. Sin embargo, a menos que las personas con TB continúen con su tratamiento durante el tiempo indicado, algunos bacilos tuberculosos pueden sobrevivir, poniendo a los pacientes en riesgo de una recaída en la enfermedad de TB y, además, del desarrollo de organismos drogorresistentes.

Una vez que las personas con TB ya no se sienten

enfermas, pueden creer que está bien dejar de tomar sus

medicamentos antituberculosis.

pagar el costo de transporte, exámenes de control y me-dicamentos para tratar las RAFAS, todo lo cual puede dificultar el cumplimiento del esquema.

Falta de trabajo en equipoSi el equipo de TB no trabaja junto, será más probable que se cometan errores o no se cumplan los deberes opor-tunamente. Esto hará que el servicio se vea perjudicado.

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Falta de conocimiento y comprensiónAlgunas veces hay ciertos temas que las personas con TB no entienden del todo: el proceso de la enfermedad y su tratamiento, la prevención, el cómo tomar sus fármacos, los exámenes de control y las razones por las que la duración del tratamiento de TB es tan prolongada. Por eso no sólo es importante orientar a la persona con TB, sino hacerlo con palabras sencillas y otros métodos que se describen en el Módulo 7: Consejería en TB. Esta falta de conocimiento y comprensión puede llevar a una incapacidad o a una falta de motivación para terminar el tratamiento.

Creencias culturales o personalesAlgunas personas con TB tie-nen fuertes creencias cultura-les o personales respecto de la enfermedad de la TB, de cómo se debe tratar y a quién pueden acudir para pedir ayu-da. Cuando el tratamiento de TB entra en conflicto con es-tas creencias, las personas con TB se pueden volver te-merosas, ansiosas o, en últi-ma instancia, se pueden dis-tanciar del personal de salud.

Falta de capacidad física y mental Ciertas personas con TB no tienen la capacidad necesaria para seguir las instrucciones de un trabajador de atención de salud y adherirse a un es-quema prescrito. Los grupos que están particularmente en riesgo de problemas de adherencia son: los pacien-tes ancianos con movilidad o destreza manual limitada, las personas con TB con pro-blemas mentales y los niños pequeños.

Todos los días o semanas, deben decidir entre tomar o no tomar sus medicamentos. Lo que decidan los pacientes depende, a menudo, de la calidad de atención que reciban de los trabajadores de salud.

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El abuso de drogas y alcohollas personas con TB que abusan de las drogas y el alcohol pueden no dar prioridad al tratamiento de la TB porque se encuentran sumergidos en su adicción. Además, estas per-sonas pueden tener malas relaciones con su familia y ami-gos, lo que perjudica el apoyo que puedan recibir de ellos. Además, los medicamentos les pueden ocasionar reacciones adversas con mayor frecuencia.

Falta de motivaciónAlgunas personas pueden tener una falta de motivación para adherirse al tratamiento de TB. Las personas con TB pueden sentir que se les cortan sus expectativas de vida por el largo y difícil proceso del tratamiento, o se sienten estigmatizadas (marcadas y/o rechazadas). También, si las personas con TB tienen muchas prioridades con las que lidiar en sus vidas, tales como: falta de trabajo o trabajo mal renumerado, falta de vivienda, falta de alimentación, problemas de salud oca-sionados por otras enfermedades (por ejemplo: VIH/SIDA), o el abuso de drogas, alcohol; es posible que no consideren como prioridad el seguir todo el tratamiento para la TB.

Cada persona con TB es única y puede tener sus propias ra-zones para no adherirse. Uno de los mejores pronósticos de adherencia es el testimonio pasado de un paciente y la calidad de atención que se le brinda. Si una persona con TB fue irregular en el pasado, es probable que encuentre similares problemas con el actual tratamiento. Si el equipo de TB del establecimiento de salud motiva a la persona con TB adecuadamente con un servicio de alta calidad, es más proba-ble que responda positivamente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que cualquier persona con TB puede tener problemas con el cumplimiento del tratamiento.

Las barreras son interferencias que impiden a una perso-na con TB poder adherirse a un tratamiento de TB. Muchos trabajadores de salud creen que pueden decir qué personas con TB serán adherentes, pero las investigaciones muestran que tienen razón sólo la mitad de las veces (es decir, sus predicciones son casi como “tirar una moneda al aire”). Aun-que la adherencia es difícil de predecir, cuanto más sepa el trabajador de salud sobre el paciente, mejor podrá entender y encarar los problemas de éste.

Tanto las personas con TB como los trabajadores de salud son responsables de asegurar que las personas con TB cum-plan con el tratamiento. Todos los días o semanas, deben decidir entre tomar o no tomar sus medicamentos. Lo que decidan los pacientes depende, a menudo, de la calidad de atención que reciban de los trabajadores de salud.

Algunas personas pueden tener una falta de motivación para adherirse al tratamiento de TB. Las personas con TB

pueden sentir que se les cortan sus expectativas de

vida por el largo y difícil proceso del tratamiento, o se sienten estigmatizadas

(marcadas y/o rechazadas).

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Todos estos factores son indicadores de riesgos para la irre-gularidad y abandono del tratamiento. Si el personal de salud reconoce algunos de estos factores en el servicio y/o la per-sona con TB, debe modificar dicho servicio o el trato con el paciente.

Para ayudar a las personas con TB a que completen el trata-miento, el trabajador de atención de salud necesitará calcular hasta qué punto dichos problemas representan barreras a la adherencia. Se puede utilizar un diagnóstico de comporta-miento para encontrar qué es lo que le está causando pro-blemas a una persona con TB en términos de adherencia y desarrollar estrategias para mejorar el plan de tratamiento de cada paciente (vea Tabla 1 y 2).

1.5. Intervenciones

posibles por factores de

riesgo

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Mala relación entre el trabajador de salud y la persona con TB

• Desarrolle habilidades de comunicación.

• Sea receptivo y abierto durante toda la atención.

• Escuche a la persona, no establezca juicios.

• Asegúrese de que el personal sea educado y cortés con los pacientes.

• Identifique cuáles son las actitudes negativas que se presentan con el paciente.

• Converse con otros pacientes y averigüe qué podría estar causando esa mala relación.

• Si es necesario, rote al personal de salud.

• Proporcione servicios de asistencia social y psicología.

Mala gestión y organización del servicio

• Asegure un entorno físico que sea cómodo y seguro para los pacientes.

• Asegúrese de tener la información al día y organizada en los registros.

• Programe con tiempo el pedido de insumos de laboratorio y medicamentos y asegúrese de adquirirlos.

• Respete el horario de atención en el establecimiento y organice su tiempo para poder cumplir con todas sus actividades.

• Comunique al paciente los horarios establecidos.

• Coordine con otros establecimientos de salud que tengan horarios más extensos y con personal especializado para facilitar la atención rápida y oportuna.

• Actualícese de manera permanente sobre el manejo de la TB.

• Respete la cultura y costumbres del paciente.

• Mantenga confidencialidad sobre la información del paciente.

• Converse con las personas con TB sobre las condiciones de su servicio y trate de identificar, en conjunto, soluciones para aplicarlas.

1.5.1. Factores del servicio de salud

Si el personal de salud identifica que la razón para la no ad-herencia al tratamiento se debe a factores relacionados con la atención que se brinda en el establecimiento de salud, tra-tará de modificar las debilidades de la mejor manera posible. A continuación se presentan algunas acciones a realizar:

Para ayudar a las personas con TB a que completen el tratamiento, el trabajador de atención de salud necesitará calcular hasta qué punto dichos problemas representan barreras a la adherencia.Tabla 1

Intervenciones para mejorar la Adherencia - Servicio

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1.5.2. Factores de la persona con TB

El objetivo de la educación de la persona con TB es ayudarla a cambiar su comportamiento, instruyéndola acerca de la im-portancia de seguir el plan de tratamiento. Sin embargo, las experiencias han demostrado que, a menudo, la educación por sí sola no es suficiente para asegurar la adherencia. El trabajador de salud en concordancia con la persona con TB puede crear un plan de acción para superar las dificultades y promover la adherencia.

Falta de conocimiento

• Evalúe el conocimiento, las creencias y los sentimien-tos del paciente sobre la TB.

• Edúquelo dándole material escrito.• Facilite toda la información necesaria al paciente para

que él asuma su compromiso de responsabilidad por su salud.

Olvido

• Consiga ayuda de la familia o los amigos.• Proporcione una relación recordatoria de medica-

mentos con dosis y días que debe cumplir.• Relacione la toma de tabletas con otras actividades.• Contáctele con pacientes puntuales y motivados.

Falta de motivación

• Señale los peligros de la no adherencia y los benefi-cios de la terapia.

• Incremente la frecuencia de las visitas domiciliarias y las consultas en psicología y asistencia social.

• Hágale conocer la existencia de grupos de apoyo. Por ejemplo: la Asociación de Enfermos con Tubercu-losis, (ASET); los Grupos Organizados de Enfermos con TB (GOETS).

• Organice o facilite las sesiones educativas donde los pacientes exponen sus experiencias previas y expli-can las formas en que resolvieron las dificultades que se presentaron.

Tabla 2Intervenciones para mejorar la

Adherencia - Persona con TB

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Temor a los efectos secundarios o presencia de RAFAS (reacciones adversas a fármacos antituberculosis) • Brinde información sobre las probables RAFAS, su manejo y sobre la importan-

cia de informar al personal de salud sobre su ocurrencia.• Brinde atención inmediata frente a una RAFA.• Dé tiempo adicional para hablar sobre los efectos secundarios conocidos.• Brinde seguridad.• Informe sobre la toma de los medicamentos antes o después de las comidas,

acorde a lo indicado.• Haga que el personal de salud esté disponible para responder preguntas.• El médico tratante debe cambiar los medicamentos o las dosis si fuera ne-

cesario.

Falta de habilidad para tomar los medicamentos

• Demuestre y explique la forma correcta de tomar los medicamentos.• Haga que la práctica de la persona con TB sea en forma guiada.

Falta de apoyo de la familia o de los amigos

• Haga visitas a domicilio.• Aliente a la familia o a los amigos a que acompañen al paciente en sus visitas

al establecimiento de salud.• Brinde a la familia información educativa sobre la TB y su prevención.• Facilite la reunión con otras personas con TB que tuvieron experiencias similares.

Otras condiciones médicas o limitaciones físicas

• Coordine con la persona y la familia para la mejor manera de administrar el tratamiento.

• Apóyese en un promotor de salud y convóquelo, si lo hubiera.

Abuso de alcohol y drogas

• Explique a la persona con TB la interacción del alcohol y drogas con los medi-camentos antituberculosos.

• Refiéralo a un especialista (tenga un directorio de lugares alternativos existen-tes).

• Converse con la familia para que intervenga o ayude en la solución de este problema.

• Coordine a través del servicio social la incorporación del paciente a los centros de rehabilitación.

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Sesión 2 Calidad de la atención

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• Enumerar las características fundamentales que se requieren para brindar una atención de calidad.


La calidad de atención ayudará a brindar una cobertura mayor, oportuna y eficaz en la atención a los enfermos de TB, mediante el seguimiento permanente de las acciones de prevención y control de la enfermedad. La calidad de atención debe ser permanente en todo el proceso de atención al paciente con TB pero, a la vez, es esencial para garantizar la continuidad del tratamiento y el éxito del mismo.

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2.1.Calidad

de atención

La calidad de atención a las personas con TB implica un enfo-que de atención integral, considerando los aspectos de pro-moción, prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento para el control de la TB que discurren por todos los ciclos de vida. Una calidad en la atención no hace diferencias de género y tiene clara la equidad en el acceso a los recursos, así como el respeto a los derechos humanos de las personas. En el tratamiento de la TB, la calidad de atención los pacien-tes es una parte fundamental de la estrategia y ayudará a prevenir los tratamientos irregulares, abandonos, fracasos y fallecidos. Además, implicará un mejor nivel de satisfacción de las personas que acuden a los servicios. Todos los facto-res previamente mencionados contribuirán a que la persona con TB acepte y cumpla con los aspectos del tratamiento y, por consiguiente, se logrará el éxito del mismo.

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Las características fundamen-tales que se necesitan para de-cir que los servicios de salud brindan calidad en la atención a personas con TB son las si-guientes:

OportunidadRespuesta a la enfermedad de la TB con un diagnóstico, trata-miento y seguimiento oportuno y adecuado.

EficaciaLos esquemas terapéuticos para la TB deben ser altamente efec-tivos, de tal manera que la perso-na afectada tenga una alta pro-babilidad de curarse en el menor tiempo posible. Los servicios de salud deben garantizar la provi-sión y manejo adecuado de insu-mos y esquemas terapéuticos.

IntegralidadAcciones dirigidas a la persona, su familia, la comunidad y el am-biente, en un proceso que inclu-ye los momentos de promoción, prevención, recuperación y reha-bilitación de la salud.

AccesibilidadImplica las condiciones necesarias para que las personas con TB puedan obtener servicios de salud para ellos y su familia o contactos, disminuyendo las barreras geográficas y so-cioeconómicas. Éstas incluyen, entre otras, la distancia a la que se encuentre el servicio de atención; mientras más lejano esté del hogar de la persona con TB, menos interés tendrá en acudir para el diagnóstico y tratamiento. No menos importante es que, siendo habitualmente muy pobre la población de enfermos tuberculosos, toda exigencia de pago para recibir cui-dados médicos postergará las posibilidades de un diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y seguimiento efectivo. También incluye el horario de atención y el acceso al personal espe-cializado para asegurar que se cumpla con la demanda de atención.

SeguridadLas condiciones en los establecimientos de salud deben garantizar tanto a los usuarios como a los trabajadores del establecimiento condiciones adecuadas para prevenir riesgos de trans-misión de la TB. (Para mayor información sobre riesgos de transmisión y control de infecciones, vea el Módulo 5: Control de Infecciones).

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Respeto al usuarioA todos los pacientes con TB se les debe considerar como personas y como sujetos de derecho, valorando su cultura y condiciones individuales, escuchándolos, atendiéndolos con cordialidad y prontitud (vea el Módulo 7: Consejería en TB).

Información completaA las personas con TB se les debe dar información con con-tenidos veraces, oportunos y entendibles, principalmente del proceso de tratamiento, con la finalidad que dicha informa-ción les permita tomar decisiones sobre su salud (vea el Mó-dulo 7: Consejería en TB, para una discusión detallada de los temas que el personal de salud debe abarcar con el paciente con TB).

Trabajo en equipoEl personal de salud que atiende a las personas con TB debe tener visión compartida sin contradicciones, con responsabi-lidades definidas, comunicándose entre sí, complementando sus capacidades y desarrollando sus potencialidades, de tal manera que con todo ello permita dar al paciente un ambien-te de armonía con un mismo objetivo: llegar al éxito de su tratamiento.

Participación socialLas personas con TB actualmente se encuentran organizadas como ASET a nivel de los distritos, como por ejemplo Lima - Callao, y en los establecimientos de salud se han formado los GOET. Esto permite el fortalecimiento de conocimientos, apoyo y la difusión de información con respecto a diversos temas sobre la TB. Asimismo permite conocer la percepción de salud desde el lado del paciente. El personal debe fomen-tar la participación comunitaria y social para así tener una atención de salud más consolidada y eficaz para el paciente, llegando así, poco a poco a una relación mas horizontal.

Es importante reconocer y respetar que la organización de las personas con TB es una iniciativa de los propios pacientes y esto exige respetar su autonomía e independencia. Cada vez más las personas con TB realizan una educación entre pares.

Todos estos factores, en conjunto, van a permitir una buena calidad de atención a las personas con TB. Se debe moni-torizar permanentemente el cumplimiento de estos factores para garantizar la continuidad del tratamiento y el éxito del mismo.

A los pacientes con TB se les debe dar información con contenidos veraces, oportunos y entendibles.

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Sesión 3 Seguimiento de pacientes irregulares

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• Explicar por qué es importante realizar seguimiento a los pacientes irregulares.• Describir qué actividades se deben realizar con los pacientes irregulares.


Algunas personas pueden faltar al tratamiento por diferentes razones. Es necesario tomar medidas de intervención inmediatas para garantizar la continuidad del tratamiento en estos casos.

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Son pacientes irregulares aquellos que no asisten a tomar una dosis de sus medicamentos. Quien no asiste a tomar una dosis de su medicamento, presentará un riesgo de abando-nar el tratamiento, transmitir la TB a otras personas y desarro-llar una resistencia a los medicamentos.

Por ello, es necesario tomar medidas de forma inmediata para resolver este problema. En otras instancias se tiene que coordinar con el paciente para lograr que la administración del tratamiento sea ininterrumpida, como puede ser el caso de alguno que viaje constantemente.

3.1.Personas con TB

irregulares

Quien no asiste a tomar una dosis de su medicamento,

presentará un riesgo de abandonar el tratamiento,

transmitir la TB a otras personas y desarrollar una resistencia a los

medicamentos.

página 3�

Durante la administración del tratamiento, pida a la persona con TB que le informe si va a viajar, de modo que pueda organizarse para continuar el tratamiento sin interrupcio-nes.

Si un paciente va a viajar fuera de la zona, brinde instruccio-nes y medicamentos por un corto periodo. De ser necesa-rio, podrá brindar medicamen-tos hasta para una semana. Si una persona con TB va a viajar o se ausentará por más de una semana, identifique un establecimiento de salud en la zona donde estará el pa-ciente, para que supervise el tratamiento durante ese tiem-po. Coordine con ellos para que facilite los medicamentos y la supervisión de su admi-nistración. Adjunte una copia de la Tarjeta de Control de la persona y los medicamentos para esos días. Si no es posi-ble que el otro establecimien-to supervise el tratamiento, prepárele los medicamentos para el viaje.

Si los medicamentos del paciente no están previamente empa-quetados, prepare un paquete de medicamentos por separado por cada día que estará ausente. Bríndele cuidadosamente las instrucciones, oralmente y por escrito, sobre cómo tomar los medicamentos. Señale el número y color de los medicamentos en cada paquete diario. Explique a la persona lo siguiente:

• Que tome los medicamentos a la misma hora cada día.

• Que tome las pastillas con agua o el líquido de su preferencia.

• Que tome al día todos los medicamentos juntos.

3.2.Haga los arreglos

para los pacientes que viajan

Si un paciente va a viajar fuera de la zona, brinde

instrucciones y medicamentos por un corto periodo.

página 3�

Haga preguntas de verifica-ción para asegurarse de que el paciente haya entendido cuán-do y cómo tomar los medica-mentos.

Después del periodo de via-je, felicite a la persona con TB por regresar al centro de salud para continuar con el trata-miento. Pregunte si le quedan algunos medicamentos (los medicamentos restantes pue-den deberse al olvido de tomar una dosis o por haber regresa-do anticipadamente). Devuelva cualquier medicamento sin uti-lizar a la caja de tratamiento del paciente.

Es importante señalar que sólo se cuentan las dosis tomadas bajo supervisión para cumplir las dosis necesarias del esque-ma. El paciente aún necesitará tomar todas las dosis bajo su-pervisión. Los días en que se autoadministró alguna dosis simplemente extenderán el pe-riodo de tratamiento.

Cómo marcar la Tarjeta de Control del Paciente

En la Tarjeta de Control del paciente, marque el signo o (visto bueno o aspa) cuando observe el tratamiento. Luego escriba en la parte de “observaciones” los días en los cuales el paciente se autoadministró los medicamentos.

Se considera que el paciente que viaja es irregular.

EjemploEn el siguiente ejemplo, el paciente recibió su tratamiento en el establecimiento de salud hasta el 15 de mayo y por motivos de viaje el paciente se autoadministró los medicamentos del 16 al 20 de mayo (a excepción del domingo 19 de mayo). El paciente regresó al centro de salud el 21 de mayo. Se registra en la Tarjeta que faltó esos días pero se debe escribir en la parte de “observaciones” que el paciente estaba de viaje y se autoadministró el tratamiento

página 37

Figura 1Ejemplo de cómo marcar la Tarjeta de Control del Paciente

página 38

Si una persona con TB pierde una dosis programada, en-cuéntrelo haciendo una visita a su domicilio dentro de las siguientes 24 a 48 horas. Es importante para el personal del centro de salud hacer coordinaciones de modo que sean po-sibles las visitas a domicilio. Se debe coordinar con el perso-nal de salud del centro la atención de los pacientes mientras se realiza la visita domiciliaria. Utilice la dirección de la Tarjeta de Control del paciente para ubicarlo. Cuando realice la visita a domicilio, lleve consigo los medicamentos del paciente. Si no se encuentra en casa, pregunte a la familia o a los vecinos dónde se encuentra para ubicarlo. Si es necesario, visite a la persona de contacto mencionada en la Tarjeta de Control.

3.3.Realice visitas

a domicilio para pacientes

irregulares

Si una persona con TB pierde una dosis programada,

encuéntrelo haciendo una visita a su domicilio dentro de las siguientes 24 a 48 horas.

página 39

Cuando encuentre al paciente, converse con él y su familia sobre el problema que causó la interrupción del tratamiento.Trate de dialogar y buscar junto con el paciente alternativas. Formule preguntas como las siguientes:

• ¿Por qué perdió su cita?

• ¿Qué problemas le hicieron olvidar su cita?

Formule preguntas adicionales y escúchelo cuidadosamente para averiguar si surgieron dificultades relacionadas con es-tos puntos:

• Las actitudes del personal del centro de salud que supervisa el tratamiento.

• El tiempo de espera en el centro de salud.

• El transporte.

• Los compromisos laborales y familiares.

• Los efectos secundarios del tratamiento.

• Otros problemas de salud.

Cuando haya averiguado la causa del problema, trate de ayu-dar a la persona con TB a solucionarlo. Se presentan algu-nos ejemplos de causas y soluciones posibles en la Tabla 3 de la siguiente página.

página 40

Ejemplos de posibles causas de dosis perdidas:

Resulta inconveniente ir al centro de salud.

Al paciente le desagrada asistir al centro de salud debido a la

larga cola.

El paciente presentó RAFA.

El paciente tuvo dificultad para tragar debido al dolor

(por candidiasis oral, común en pacientes con SIDA).

El paciente no puede dejar a niños pequeños en la casa y está cansado de llevarlos al

centro de salud.

Soluciones posibles:

Trate de dialogar y buscar junto con el paciente alternativas.Identifique otro centro de salud más cercano al domicilio o trabajo del paciente.

Converse con el paciente sobre el por qué en la demora de la aten-ción; haga coordinaciones para que el paciente con TB no tenga que esperar en la cola. Establezca el horario de atención del paciente.

Brinde una recomendación adecuada o fármacos para las RAFAS o, de ser necesario, transfiera al paciente (vea la sesión � en el Módulo 3: Tratamiento de Personas con TB).

Brinde recomendaciones sobre cómo facilitar la administración del tratamiento (por ejemplo: moler las tabletas o utilizar jarabes) y transfiera al paciente al médico especialista.Converse con el paciente para buscar otras alternativas.

Sugiera que un familiar o vecino vigile a los niños. Haga recordar a los familiares y vecinos que el paciente debe continuar con el tratamiento para proteger su salud, particularmente la salud de los niños. De ser posible, identifique a un promotor del tratamiento de TB en la comunidad, que viva cerca de la casa del paciente.Anímelo a participar de las ASET, jornadas educativas, a compartir con otros pacientes sus experiencias.

Vea la sesión 1 para otras soluciones a los problemas que se puedan presentar.

A veces el paciente simplemente necesita ser reconocido como persona, estar motivado y recordar las razones por las que no debe interrumpir el tratamiento. Hágale recordar la necesidad de tomar todos los medicamen-tos recomendados a la vez, durante el tiempo recomendado para que se cure. Si sólo toma algunos de los medicamentos o si los toma de manera irregular, resultará peligroso y puede hacer que la enfermedad sea difícil o imposible de curar. Incluso después de empezar a sentirse mejor, el pacien-te debe continuar tomando los medicamentos durante todo el periodo.

Motive al paciente con frases tales como:

Tabla 3Problemas y soluciones para pacientes que interrumpen su tratamiento

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• “La TB puede curarse si sigue viniendo por sus medica-mentos y así no tendrá que preocuparse por la enfermedad nunca más.”

• “A usted sólo le faltan tomar X dosis diarias más (diga el número de dosis que faltan). Después, vendrá con menos frecuencia.”

• “Estos son los medicamentos más seguros y efectivos en cualquier parte del mundo que están disponibles para tra-tar la TB.”

• “Casi todos los pacientes que toman sus medicamentos, tal como se les indicó, se han curado.”

• “Si usted sigue tomando sus medicamentos, no transmitirá la TB a su familia.”

•”Tus compañeros también pasarán por lo mismo, conversa con ellos, te ayudará a compartir y despejar tus dudas.”

Para la persona que no ha tomado una o más dosis bajo DOT, extienda el periodo del tratamiento hasta que se tomen todas las dosis programadas. Registre la interrupción del tratamien-to marcando un círculo con lapicero rojo (O) en la Tarjeta de Control en la dosis que no asistió. Comente sobre la acción tomada en la parte de “observaciones”, por ejemplo: “visitas a domicilio, tratamiento reanudado; educación entre pares”. Posteriormente continúe registrando el tratamiento como lo hacía antes de la interrupción.

Para la persona que no ha tomado una o más dosis bajo DOT, extienda el periodo del tratamiento hasta que se tomen todas las dosis programadas.

página 42

Si en la entrevista de enfermería se detectaron algunos fac-tores de riesgo para la no adherencia, el personal de salud debe tomar todas las precauciones para evitar el abando-no. Por ejemplo, fomentar los testimonios de otros pacientes puede ser muy eficaz. Si a pesar de ello, el paciente empieza a ser irregular en la asistencia al tratamiento, se debe hacer todo el esfuerzo posible para tratar de recuperarlo, tal como se ha mencionado en la sección 3.3.

Si no puede ubicar a un paciente que ha interrumpido el tra-tamiento en el domicilio registrado en la Tarjeta de Control, intente encontrarle a través de la persona de contacto men-cionada en dicha tarjeta.

Busque información y deje mensajes a los parientes o, en último caso, en el centro laboral del paciente, todo esto con mucho cuidado y tino. Intente averiguar si se encuentra au-sente temporalmente o se ha mudado definitivamente. Si el paciente se ha mudado, intente averiguar la nueva dirección y notifique al centro de salud más cercano al nuevo domicilio. Así podrá ser transferido eventualmente al cuidado de otro centro de salud.

Si se encuentra al paciente y retoma su tratamiento dentro del mes, se deberá continuar con el mismo tratamiento y se prolongará hasta completar las dosis perdidas.

Si el tratamiento es interrumpido por más de 30 días, se dice que la persona ha abandonado el tratamiento. Se deberá in-gresar el resultado del tratamiento como “abandono” en la Tarjeta de Control y en el Libro de Registro del Paciente. Si la persona regresa, tendrá que ser reevaluada a fin de deter-minar el tratamiento adecuado. Se comenzará con una nueva Tarjeta de Control, tendrá nuevo número de caso índice y su condición de ingreso será “abandono recuperado.”

3.4.Ubique a las

personas con TB que están en riesgo

de abandono al tratamiento

Si el tratamiento es interrumpido por más de 30 días, se dice que la persona

con TB ha abandonado el tratamiento. Se deberá ingresar el resultado del

tratamiento como “abandono” en la Tarjeta de Control.

página 43

página 44

Sesión 4 Las transferencias del paciente

página 4�


• Explicar los pasos a seguir para realizar la transferencia del paciente.


Algunos pacientes pueden tener diferentes razones por las cuales deben ser transferidos a otros establecimientos de salud. Para ellos es necesario realizar la transferencia para garan-tizar la continuidad del tratamiento.

página 4�

4.1.Coordine las

transferencias de su paciente

Algunas de las razones por las cuales un paciente requiere ser transferido son: el cambio de domicilio o trabajo, reque-rimientos de mayor complejidad de atención (manejo de es-quema individualizado) o coordinaciones internas entre esta-blecimientos de salud (adecuación de horario de atención y cercanía al centro de salud). En todos estos casos el proce-dimiento para la realización de la transferencia es el mismo, con algunas particularidades que se mencionarán después.

Para coordinar la transferencia de una persona con TB a otro establecimiento de salud la enfermera tendrá que hacer lo si-guiente:

1. Explicar al paciente las coordinaciones que deben rea-lizarse previamente.

2. Coordinar con el nuevo establecimiento de salud que recibirá al paciente.

3. Llenar la hoja de Transferencia de Pacientes.

4. Preparar los medicamentos para ser enviados al nuevo establecimiento así como la copia de la tarjeta de trata-miento.

5. Obtener la respuesta del establecimiento de salud que recibirá al paciente.

6. Registrar los resultados de la transferencia del pacien-te en la Tarjeta de Control.

7. Mantenga comunicación con el establecimiento de sa-lud a fin de conocer la evolución del paciente y registre la condición de egreso.

Cuando una persona con TB refiere que cambiará de

domicilio, ya sea en el mismo departamento o en otro, o

requiera ser transferido por el manejo de un esquema

terapéutico más complejo, la enfermera del establecimiento de salud tiene que identificar,

en la nueva zona, un centro de salud adecuado para el

tratamiento.

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4.1.1. Coordinar con el nuevo establecimiento

Cuando una persona con TB refiere que cambiará de domi-cilio, ya sea en el mismo departamento o en otro, o requiera ser transferido por el manejo de un esquema terapéutico más complejo, la enfermera del establecimiento de salud tiene que identificar, en la nueva zona, un centro de salud adecua-do para el tratamiento. Una vez identificado, haga las coor-dinaciones con el nuevo establecimiento para asegurarse de que la persona con TB será recibida y atendida sin complica-ciones. Se debe establecer la manera en que harán llegar los medicamentos completos del paciente.

4.1.2. Explicar al paciente el proceso de transferencia

Converse con la persona con TB sobre el cambio de esta-blecimiento y la necesidad de continuar su tratamiento. En-fatice la importancia de infor-mar al nuevo centro de salud. Explique que para curarse, el paciente debe continuar tomando todos los medica-mentos requeridos durante el tiempo necesario. En caso sea necesario, proporciónele dosis para su autoadministra-ción por varios días hasta que el paciente haya obtenido el nuevo domicilio. Enfatice la importancia de llevar la Hoja de Transferencia del Pacien-te y la copia de la Tarjeta de Control al nuevo centro de salud. Explique que dichas hojas describen los medica-mentos correctos que debe-rán administrarse al paciente para ser curado.

Converse con la persona con TB sobre el cambio de establecimiento y la necesidad de continuar su tratamiento.

página 48

Figura 2Hoja de Transferencia de Pacientes

La parte de abajo se completa al recibir al paciente en el nuevo establecimiento de

salud

La parte intermedia se llena cuando el paciente culmina el

tratamiento

En la parte superior escriba los datos

del paciente que va a ser transferido

Registre la nueva dirección del paciente si se

muda o la actual en caso regrese a su domicilio principal

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4.1.3. Llenar la Hoja de Transferencia de Pacientes

Utilice la Hoja de Transferencia de Pacientes. La hoja tiene tres partes.

• En la parte superior escriba los datos del paciente que va a ser transferido:

• Nombre del paciente

• Edad y Sexo

• Peso

• Dirección nueva del paciente

• Diagnóstico del paciente

• Resultado de baciloscopía inicial

• Resultado de cultivo (si lo hubiera)

• Fecha y resultado de la última baciloscopía

• Fecha de inicio del tratamiento

• Esquema de tratamiento indicado

• Número de dosis administradas

• Saldo de los medicamentos enviados

• Observaciones

Registre la nueva dirección del paciente si se muda, o la ac-tual en el caso que regrese a su domicilio principal o viva más cerca a un establecimiento de salud de otra jurisdicción.

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Además de la Hoja de Transferencia de Pacientes, envíe con el paciente una copia de la Tarjeta de Control. Mantenga la tarjeta original en sus archivos una vez que haya observado la fecha y ubicación de la transferencia en la sección de “Ob-servaciones” que se encuentra al reverso de la tarjeta.

El establecimiento de salud que recibe al paciente tendrá que llenar las dos partes inferiores de la hoja con los siguien-tes datos:

Primero: la parte finalLa parte final se completará al recibir al paciente, con los siguientes datos:

• El nombre del establecimiento de salud que recibe al pa-ciente

• El nombre del paciente

• El nombre del establecimiento de salud que envía al pa-ciente

• Fecha de recepción

• Firma del responsable

Segundo: La parte intermediaLa parte intermedia (cuando el paciente culmina el tratamien-to) se completará con lo siguiente:

• El nombre del establecimiento de salud que recibe al paciente

• El nombre del establecimiento de salud que envía al pa-ciente

• El nombre del paciente

• Condición de egreso

• Fecha de egreso del paciente

• Fecha de envío del formulario al establecimiento de salud

• Firma del responsable

Un ejemplo de la Hoja de Transferencia de Pacientes se pre-sentará al final de esta sesión.

Mantenga la tarjeta original en sus archivos una vez que haya observado la fecha y ubicación

de la transferencia en la sección de “Observaciones”

que se encuentra al reverso de la tarjeta.

página �1

4.1.4. Preparar los medicamentos para ser enviados al nuevo establecimiento

Cuando escriba en la Hoja de Transferencia de Pacientes, va a estar señalado el número de dosis restantes. Estas dosis deben ser empaquetadas por tipo de medicamento y selladas para el envío. Se enviarán estos medicamentos una vez recibida la aceptación del nuevo establecimiento de salud.

(Nota: no proporcione los medicamentos completos al pa-ciente para que se los lleve; brinde al paciente sólo las dosis suficientes para los días de viaje.)

Estas dosis deben ser empaquetadas por tipo de medicamento y selladas para el envío. Se enviarán estos medicamentos una vez recibida la aceptación del nuevo establecimiento de salud.

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4.1.5. Obtener la respuesta del establecimiento de salud que recibirá al paciente

Cuando el paciente vaya al nuevo establecimiento de sa-lud, éste deberá completar la parte inferior de la Hoja de Transferencia de Pacientes y retornará esa parte a usted como confirmación que el paciente se ha reportado para el tratamiento. Esto es necesario para confirmar que la trans-ferencia fue exitosa.

Si no recibe la confirmación del establecimiento de salud, pón-gase en contacto con dicho establecimiento para preguntar si el paciente se ha reportado para el tratamiento. De no ser así, informe al establecimien-to de salud dónde puede ubi-car al paciente. Si nunca se confirma la transferencia (es decir, el establecimiento de salud nunca informa la condi-ción de egreso del paciente), los resultados del tratamiento del paciente se registrarán en la Tarjeta de Control original como una “transferencia sin confirmar”. Si se confirma la transferencia, preguntará lue-go sobre los resultados del tratamiento del paciente, de manera que podrá registrar-los en la Tarjeta de Control del paciente.

Si no recibe la confirmación del establecimiento de salud, póngase en contacto con dicho establecimiento para preguntar si el paciente se ha reportado para el tratamiento.

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4.1.6. Registrar los resultados del paciente en la Tarjeta de Control

Recuerde que es responsabilidad del centro de salud de ori-gen (el que atendió primero) averiguar los resultados del trata-miento de un paciente que es transferido. Se puede averiguar el resultado del tratamiento (condición de egreso del paciente) a través de una comunicación directa con el nuevo estableci-miento o por la recepción de la parte intermedia de la hoja. Los posibles resultados del tratamiento del paciente transferido deberán ser los mismos que los de otros pacientes: curado, fa-llecido, fracaso al tratamiento o abandono. El resultado “trans-ferencia sin confirmar” se utiliza sólo si el paciente fue transfe-

rido y no se puede determinar su condición de egreso.

Cuando reciba a un paciente de otro establecimiento de salud, reporte y marque en el ítem transferencia “recibido” y señálele que no se olvide de informar los resultados del tratamiento al centro de salud de origen. Cuando complete el tratamiento, verifique si el paciente fue transferido. De ser así, póngase en contac-to con el centro de salud de origen e informe los resulta-dos del tratamiento tal como se describe en el Módulo 3: Tratamiento de Personas con TB.

Recuerde que es responsabilidad del centro de salud de origen (el que

atendió primero) averiguar los resultados del tratamiento de

un paciente que es transferido.

página �4

• La adherencia al tratamiento significa que el paciente está siguiendo el curso recomendado de tratamiento, tomando todos los medicamentos prescritos durante todo el tiempo que sea necesario, realizándose los exámenes y pruebas de control; asimismo, que está cumpliendo las medidas de control de la TB y ejerciendo sus derechos y deberes como paciente con TB.

• La no adherencia es la incapacidad o la oposición del pa-ciente a cumplir con todos los componentes del tratamiento descritos líneas arriba.

• Otro aspecto importante es la adherencia de los trabajadores de atención de salud a las recomendaciones y guías publica-das. La prescripción de un esquema de tratamiento inadecua-do (por ejemplo: el Esquema I de 6 meses para un paciente que ha recibido, previamente, tratamiento para TB) o el error de no ordenar las pruebas de diagnóstico recomendadas (por ejemplo: la prueba de sensibilidad en la primera muestra de es-puto a un paciente con sospecha de tener TB MDR) son serios problemas que pueden provocar el fracaso del tratamiento.

• Hay muchas razones por las que una persona podría tener problemas para cumplir con el tratamiento para la TB. En mu-chos casos, tanto la condiciones del establecimiento de sa-lud como del personal de salud pueden presentar barreras a la adherencia del paciente. Si el personal de salud reconoce algunos de estos factores en el servicio y/o el paciente, debe modificar dicho servicio o el trato con el paciente.

• La calidad de atención a los pacientes con TB implica un-enfoque de atención integral, considerando los aspectos de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimien-to para el control de la TB que discurren por todos los ciclos de vida. Una calidad en la atención no hace diferencias de gé-nero y tiene clara la equidad en el acceso a los recursos, así como el respeto a los derechos humanos de los pacientes.

• Si los pacientes con TB deben viajar, se deberán propor-cionar los medicamentos hasta para una semana de autoad-ministración. (Si el paciente va a ausentarse por más de una semana, se deberá coordinar la supervisión del tratamiento en el lugar del viaje). Sin embargo, las dosis autoadministra-das no se contabilizan como parte del esquema.

• Si un paciente con TB pierde una dosis programada por más de 24 horas, realice una visita a domicilio dentro de las

Resumen

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próximas 24 a 48 horas. Averigüe por qué el paciente per-dió el tratamiento; anímelo y ayúdelo a solucionar cualquier problema. Extienda el periodo de tratamiento hasta que se tomen todas las dosis programadas. No le proporcione nin-guna dosis extra.

• Si un paciente con TB interrumpe el tratamiento, esfuérce-se por encontrar al paciente a través de la familia, vecinos y la persona de contacto mencionada en la Tarjeta de Control. Si no se encuentra al paciente y no se reanuda el tratamiento dentro de 30 días, el resultado del tratamiento se registrará como “abandono”.

• Utilice la Hoja de Transferencia de Pacientes para coordi-nar las transferencias de pacientes con TB.

• Cuando un paciente se muda y es transferido a un nuevo centro de tratamiento, realice un seguimiento para asegurar-se de que la transferencia se complete exitosamente. De lo contrario, ayude a ubicar al paciente y asegúrese de que el paciente se reporte para el tratamiento.

• Es responsabilidad del centro de salud de origen (el que atendió primero) averiguar los resultados del tratamiento de un paciente que es transferido. Los posibles resultados del tratamiento son los mismos que los de los demás pacientes: curado, tratamiento completo, muerte, fracaso y abandono. El resultado “transferencia sin confirmación” sólo se utiliza si el paciente fue transferido y no se puede determinar otro resultado.

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Actividades

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Ejercicio AEscrito y DebateCómo ubicar a pacientes que perdieron una dosis o interrumpieron el tratamiento

En este ejercicio usted discutirá la manera de evitar que los pacientes pierdan una dosis o interrumpan el tratamiento y, además, cómo ubicar a aquellos pacientes que ya perdieron una dosis o interrumpieron el tratamiento. Para preparar este debate, responda las siguientes preguntas sobre su establecimiento de salud:

1. En su centro de salud, ¿cuáles son las causas más comunes por las que los pacientes pierden las dosis programadas?

2. ¿Cómo podrían evitarse o disminuirse dichas causas?

3. ¿Su centro de salud realiza visitas a domicilio a los pacientes que pierden una dosis?

• Si la respuesta es negativa, explique el motivo (luego diríjase a la siguiente pregunta 5).

• Si la respuesta es positiva, ¿cómo haría para que el centro de salud encuentre a los pa-cientes?

4. Si no se ubica a un paciente en su domicilio, ¿qué pasos tomará para ubicar al paciente?

5. ¿Qué cambios necesarios permitirían realizar visitas a domicilio y ubicar a los pacientes que no asisten al centro de salud?

¿Son factibles estos cambios? De no serlo, ¿a quién podría solicitar ayuda para realizar estos cambios?

Avise al facilitador cuando se encuentre listo para el debate grupal.

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Ejercicio BEjercicio Escrito y DebateCómo coordinar las transferencias

En este ejercicio usted practicará algunos de los pasos a seguir para la transferencia exitosa de un paciente con TB, de un centro de salud a otro.

En primer lugar, deberá completar la Hoja de Transferencia de Pacientes de un paciente llamado Javier Ramírez Quispe, quien ha recibido el tratamiento en el Centro de Salud Santa Rosa, ubicado en Pasaje Arica 274, San Juan de Lurigancho.

El Sr. Ramírez se mudará a Villa El Salvador debido a que piensa que puede encontrar tra-bajo allá. El Sr. Ramírez se irá mañana, 18 de junio. Le tomará algunos días en terminar de mudarse. Vivirá con su hermano, Héctor Ramírez, mientras busca empleo. La dirección de su hermano es: Av. Paita 137, Villa El Salvador. El centro de salud más cercano es el San José, ubicado en Calle 4, Mz. C, Lt. 21. La persona de contacto en la nueva localidad es Pedro Vidal, de la sastrería ubicada en Av. Paita.

Complete la Hoja de Transferencia de Pacientes que el tutor le proporcionará para el Sr. Ramírez. Utilice la información anterior y la que se encuentra en la Tarjeta de Control del Pa-ciente (en la página siguiente).

Cuando haya completado la Hoja de Transferencia de Pacientes para el Sr. Ra-mírez, el tutor presentará un ejemplo del formulario correctamente llenado y se discutirá cualquier duda.

Una vez que el tutor haya verificado el trabajo, continúe con el ejercicio.

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RED DE SALUD

ESTABLECIMIENTO:

OCUPACION F M

DIRECCION: Psje. Arica 349 (detrás del colegio) Telefono:

BCG: SI NO

RESULTADO:

RESULTADO:

X

FECHA INICIO TRATAMIENTO:

PRIMERA FASE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

DIA 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 29 30 31 1 2 3

MES 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

DIA 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 1 3

MES 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

DIA

MES

26 27 28 29 30 31 32

DIA

MES

Curado

Ejercicio B - Garantizar la Continuacion de Tratamiento

25

Fallecido

25

5

6

√

√

√

√

63

Fracaso

Condicion

egreso Abandono Transf s/conf

(-)

1270

FECHA DE EGRESO: ________________

50

4

7

N° REG. LAB.

Resultado Cultivo

N° REG. LAB.

RAFA y/o Hospitalizac.

CONTROL DE PESO

Resultado BK de Control

FECHA

N° REG. LAB.


SEGUNDA FASE

MEDICAM. / DOSIS

CONTROL DE PESO


N° REG. LAB.

Resultado Cultivo


MEDICAM. / DOSIS

FECHA


N° REG. LAB.

Resultado Cultivo

N° REG. LAB.

E 3 tab

R 2 cap

CONTROL DE PESO

MEDICAM. / DOSIS

FECHA

H 3 tab

Z 3 tab

REGION DE SALUD Lima Norte H.C.ó F.F N° DE CASO:

36

2345638

CS Santa Rosa

N° Reg. Lab.

BK INICIAL FECHA: 5/5/06

CULTIVO INICIAL FECHA:

Javier Ramírez Quispe

N° Reg. Lab. 3401

DNI.

Vendidor EDAD 32 SEXO:

CONTROL DE PESO

MEDICAM. / DOSIS

FECHA

H 3 tab

Z 3 tab


FECHA:


N° REG. LAB.

N° REG. LAB.

Resultado Cultivo

E 3 tab

R 2 cap

LocalizacionTUBERCULOSIS: PULMONAR

8/5/06

RESULTADO Anatomo patológico:

(++)

PESO:

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y

CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

EXTRAPULMONAR

TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA Y ADMINISTRACIÓN DEMEDICAMENTOS CON ESQUEMA UNO

62 Kg. Talla 1.51 mts.

APELLIDOS Y NOMBRES

página �0

Responda a las siguientes preguntas relacionadas con la transferencia del Sr. Ramírez:

1. ¿Cuáles son los elementos que se deben mandar al nuevo establecimiento de salud?

2. Han pasado dos semanas desde que se transfirió al Sr. Ramírez. Aún no ha reci-bido confirmación alguna de que el Sr. Ramírez se haya reportado en el Centro de Salud de San José para su tratamiento. ¿Qué pudo haber hecho para evitar este problema?

¿Qué debería hacer ahora?

3. Un trabajador del Centro de Salud de San José ubica al Sr. Ramírez, quien reanuda el tratamiento luego de haber perdido dos semanas de dosis. El centro de salud le confirma que el Sr. Ramírez se ha reportado para el tratamiento. ¿En qué mes debería contactarse con el Centro de Salud San José para averiguar el resultado del tratamiento del paciente?

4. El 1° de octubre se entera de que el Sr. Ramírez ha tomado la ultima dosis del tratamiento de TB en el Centro de Salud de San José. ¿Cuál es la condición de egreso del Sr. Ramírez?

Avise al tutor cuando se encuentre listo para el debate grupal.

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1. Escriba “V” para verdadero y “F” para falso en los siguientes enunciados:

_____ El paciente con TB es el único responsable de ir al centro y tomar sus medica-mentos.

_____ Se debe realizar la visita domiciliaria después que el paciente falta 3 días._____ Cuando un paciente se transfiere a un nuevo centro de salud, dicho centro

deberá notificar al centro de salud de origen que el paciente se ha reportado para el tratamiento.

_____ Si un paciente es transferido, el centro de salud de origen sigue siendo res-ponsable de averiguar los resultados del tratamiento del paciente.

2. Para cada una de las siguientes situaciones, escriba algunas intervenciones que se pueden efectuar para mejorar la situación:

a) Un paciente con TB que acaba de empezar el tratamiento se ha peleado con la en-fermera de La Estrategia. Cuando se habla con el paciente, dice que la enfermera le acusó de ser alcohólico y por eso se había enfermado. Dice que está considerando dejar el tratamiento porque no le gusta como le tratan en el establecimiento.

b) Varios pacientes con TB que trabajan en una fábrica se están quejando de que cuando vienen a tomar los medicamentos, a menudo no encuentran personal de sa-lud para administrárselos y se les hace muy difícil regresar otra vez por el trabajo.

c) Una paciente que acaba de cumplir el primer mes de tratamiento y que convirtió a BK negativa está muy feliz. Dice que se siente muy bien y piensa dejar el tratamiento ahora que ha mejorado, porque le resulta muy pesado ir todos los días a tomar sus medicamentos.

d) Un paciente de 20 años, en Esquema II se ve muy deprimido. No tiene trabajo y dejó de estudiar cuando supo que tenía TB de nuevo. Además empezó a faltar por primera vez a tomar sus dosis. Dice que ya no quiere seguir con el tratamiento.

Conteste a continuación las preguntas de autoevaluación para verificar su aprendizaje.Luego compare sus respuestas con las de la página 63.

Preguntas de autoevaluación

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3. Marque con un visto bueno ( • ) las circunstancias en las que los pacientes pueden recibir medicamentos para autoadministración:

_____ El paciente viajará por tres (03) días._____ El paciente tendrá una semana muy ocupada y no tendrá tiempo de acudir al

tratamiento. El paciente es responsable y ha sido tratado por un (01) mes._____ El paciente se muda definitivamente a un lugar lejano del establecimiento de salud

actual. Pasarán varios días antes que pueda visitar el nuevo centro de salud._____ El paciente estará fuera por un (01) mes visitando a un pariente.

4. Complete los espacios en blanco:

Si un paciente olvida una dosis programada por más de _______ horas, realice una visita a domicilio dentro de las próximas _____ - _____ horas. Utilice la dirección que se encuentra en la _________________________ del paciente para ubicarlo. Lleve consigo los _________ del paciente. Extienda el periodo de tratamiento hasta que se tomen todas las dosis programadas. _____ le proporcione ninguna dosis extra.

5. Lea el siguiente caso y responda a las preguntas:

Norma, una mujer mayor, ha perdido dos (02) días de su primera semana de trata-miento. El trabajador del centro de salud realiza una visita a su domicilio. La niña que abrió la puerta dice que Norma se ha mudado y no sabe dónde está. Un vecino dice que Norma se fue a vivir con su hijo que vive a 10 minutos a pie de ese lugar. El traba-jador del centro se dirige a la casa del hijo, donde encuentra a Norma. Ella dice que dejó el tratamiento porque se estaba mudando. Se mudó porque el antiguo arrendata-rio tenía miedo de contagiarse de TB. No desea asistir al tratamiento porque no quiere que nadie se entere que tiene TB.

Marque todas las acciones apropiadas que podrían tomarse:

_____ Educar al antiguo arrendatario de Norma y a su hijo sobre la TB y cómo se con-tagia.

_____ Insistir al antiguo arrendatario de Norma para que le permita seguir viviendo allí._____ Recordar a Norma que no contagiará a nadie si toma todos sus medicamen-

tos._____ Hacer más preguntas para averiguar si existen otros problemas que interfieren

con su asistencia al tratamiento._____ Brindarle alguna de las dosis que le corresponde._____ Conseguir que acepte ir al centro de salud al siguiente día para el tratamiento._____ Ubicar el centro de salud más cercano a su nuevo domicilio.

Sugiera algunas frases motivadoras que el trabajador del centro de salud podría decir a Norma:

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Respuestas de autoevaluaciónSi tuvo dificultad al responder cualquiera de las preguntas, regrese y estudie la sección res-pectiva (entre paréntesis). Si no comprende algo, discútalo con el facilitador.

1. (Véase las secciones 1 y 2.)

__F__ Falso: el paciente no es el único responsable. El personal de salud también es responsable de que el paciente cumpla con todo el proceso del tratamiento y hacer el esfuerzo para asegurar la continuación y cumplimiento del tratamien-to.

__F__ Falso: el personal de salud debe realizar una visita a domicilio después de que el paciente falta a una dosis programada por más de 24 horas. Dicha visita debe realizarse dentro de las próximas _24_ a _48_ horas.

__V__Cuando un paciente se traslada a un nuevo centro de salud, dicho centro deberá notificar al centro de salud de origen que el paciente se ha reportado para el tratamiento.

__V__Si un paciente es transferido, el centro de salud de origen sigue siendo res-ponsable de averiguar los resultados del tratamiento del paciente.

2. a.)• Hablar con la enfermera para descubrir el problema.• Asegúrese de que el personal sea educado y cortés con los pacientes.• Identifique cuáles son las actitudes negativas que se presentan con el paciente.• Si es necesario, rote al personal de salud.

b.)• Respete el horario de atención en el establecimiento y organice su tiempo para po-

der cumplir con todas sus actividades.• Comunique al paciente los horarios establecidos.• Si requiere salir por un momento, deje un letrero o coordine previamente con otro

personal para la atención durante su ausencia. • Coordine con otros establecimientos de salud que tengan horarios más extensos y

personal especializado para facilitar la atención rápida y oportuna.

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c.)• Eduque al paciente proporcionándole material escrito.• Comuníquese con un familiar y edúquelo en relación al tratamiento del paciente.• Señale los peligros de la no adherencia y los beneficios de la terapia.

d.)• Comuníquese con un familiar para que brinde mayor apoyo y edúquelo en relación al

tratamiento del paciente.• Señale los peligros de la no adherencia y los beneficios de la terapia.• Incremente la frecuencia de las visitas domiciliarias y servicio de psicología y asisten-

cia social.• Hágale conocer los grupos de apoyo (como; por ejemplo: la Asociación de Enfer-

mos con Tuberculosis, ASET).

3. Las marcas (•) indican las circunstancias en las que se pueden proporcionar los me-dicamentos al paciente para su autoadministración respectiva (véase la sección 3):

__•__ El paciente viajará por tres (03) días.__No_ El paciente tendrá una semana muy ocupada y no tendrá tiempo de

acudir al tratamiento. El paciente es responsable y ha sido tratado por un (01) mes.

El tratamiento debe ser supervsiado siempre, salvo que el paciente viaja. El personal de salud debe buscar alternativas con el paciente para que acuda a otro establecimiento de salud o pedir ayuda a un promotor comunitario para adminsitrar las dosis.

__•__ El paciente se muda definitivamente a un lugar lejano del establecimiento de salud actual. Pasarán varios días antes que pueda visitar el nuevo centro de salud.

__No_El paciente estará fuera por un (01) mes.

Este paciente estará fuera por más de una semana, lo cual es demasiado para autoad-ministrarse los medicamentos. El paciente deberá ser transferido a un centro de salud para su tratamiento en la zona donde vive el familiar.

4. Si un paciente olvida una dosis programada por más de __24__ horas, realice una visita a domicilio dentro de las próximas _24_ - _48_ horas. Utilice la dirección que se encuentra en la Tarjeta de Tratamiento de TB_ del paciente para ubicarlo. Lleve consigo los _medicamentos_ del paciente. Extienda el periodo de tratamiento hasta que se tomen todas las dosis programadas. _No_ le proporcione ninguna dosis extra (véase la sección 4).

5. Las acciones que serían apropiadas se encuentran marcadas: (véase la sección 4).

__•_ Educar al antiguo arrendatario de Norma y a su hijo sobre la TB y cómo se contagia.

_____ Insistir al antiguo arrendatario de Norma para que le permita seguir viviendo allí. Sin marca: no existe razón para insistir, a pesar de que tal vez el antiguo

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arrendatario la invitará a regresar cuando entienda más sobre la TB. Debido a que hay niños en su antigua vivienda, sería mejor para Norma permanecer con su hijo hasta que ella ya no esté infectada. Mientras tanto, todos los niños menores de 5 años deberán pasar por un examen de TB, así como otras per-sonas de la vivienda que tengan tos.

__•_ Recordar a Norma que no contagiará a nadie si toma todas sus medicinas.__•_ Hacer más preguntas para averiguar si existen otros problemas que interfieren

con su asistencia al tratamiento.__•_ Brindar a Norma la dosis que corresponde.__•_ Conseguir que acepte ir al centro de salud al siguiente día para el tratamiento.__•__ Ubicar el centro de salud más cercano a su nuevo domicilio.

Ejemplos de frases motivadoras:

• “Su enfermedad puede curarse si continúa asistiendo al tratamiento.”• “Protegerá a su familia y amigos si toma sus medicamentos tal como se le recomien-

da.”• “Esperamos verla mañana.”• “Si tiene algún problema en el futuro, simplemente avísenos. Tal vez podamos ayu-

darla.”

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• Yo Promotor: Manual para Promotores en TBC. CARE-Perú. 2005

• Management of Tuberculosis: Training for Health Facility Staff. Ensure Continuation of TB Treatment. Geneva , World Health Organization. 2003. (WHO/CDS/TB/2003.314g)

• Contribución de la comunidad a la atención de la tuberculosis: una perspectiva Latinoamericana. Ginebra, Organización Mundial De La Salud. (WHO/CDS/TB/2002.304)

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS

Documents

Modulo6: Garantizar la Continuidad del Tratamiento en Tuberculosis