€¦ · Mohamed Khalil Diouri, Sergey Maltsev, Cecilia Nleya, Rajendra Prasad, Alaa Sebah, Pratima Singh e Carlos Quintero Valencia. Estudos de casos: Ariane Manger e Ministério

Reabilitação em sistemas de saúde

© Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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Citação sugerida. Reabilitação em sistemas de saúde. Genebra. Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2017. Licença: CC BY-NC-SA 4.0.

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Projeto e layout de L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Suíça.

ConteúdoAgradecimentos ...................................................................................................................... iv

Resumo Executivo . ................................................................................................................... v

1. Introdução .......................................................................................................................... 11.1 Justificativa .................................................................................................................. 11.2 Objetivo ....................................................................................................................... 21.3 Público alvo. ................................................................................................................ 21.4 Escopo ......................................................................................................................... 21.5 Métodos ...................................................................................................................... 3

2. Princípios gerais .................................................................................................................. 5

3. Recomendações e boas práticas ..................................................................................... 73.1 Força das recomendações e qualidade das evidências .......................................... 73.2 Recomendações e boas práticas .............................................................................. 9

4. Disseminação e implementação ..................................................................................... 294.1 Disseminação ........................................................................................................... 294.2 Implementação ........................................................................................................ 29

5. Lacunas e prioridades de pesquisa ................................................................................ 33

6. Monitoramento e avaliação de impacto ........................................................................ 34

7. Revisão e atualização das recomendações ................................................................... 34

Glossário ................................................................................................................................. 35

Referências Bibliográficas ...................................................................................................... 37

Anexos ...................................................................................................................................... 41

Anexo 1. Métodos .............................................................................................................. 41Anexo 2. Tabelas de evidências e decisões ...................................................................... 51Anexo 3. Colaboradores no desenvolvimento das recomendações ............................... 74Anexo 4. Declarações de interesse .................................................................................... 74

REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE i i i

AgradecimentosA OMS estende sua gratidão a todos aqueles cujos esforços e conhecimentos contribuíram para a elaboração deste documento:

Pessoal na sede da OMS: Alarcos Cieza e Alana Officer coordenaram a produção das recomendações em colaboração com o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes. Kristen Pratt liderou o início do desenvolvimento das diretrizes, assegurou a aprovação da Comissão de Revisão de Diretrizes da OMS com relação ao seu conceito, criou o grupo de desenvolvimento de diretrizes e estabeleceu os grupos de pesquisa para subsidiar as recomendações. Lauren Atkins, John Beard, Dimitrios Skempes, Marta Imamura, Natalie Jessup, Chapal Khasnabis, Richard Nicol, Laura Rico, Gojka Roglic and Tom Shakespeare forneceram dados técnicos ao longo da preparação deste documento. Jody-Anne Mills escreveu este documento e Rachel Macleod-Mackenzie ofereceu suporte administrativo.

Equipe dos escritórios nacionais e regionais da OMS: Darryl Barret, Vivath Chou, Armando Jose Vásquez Barrios, Manfred Huber, Pauline Kleinitz, Satish Mishra, Patanjali Nayar e Hala Sakr.

Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes: Linamara Rizzo Battistella (Presidente), Christoph Gutenbrunner, Mohamed El Khadiri, Vibha Krishnamurthy, Gwynnyth Llewellyn, Ipul Powaseu, Frances Simmonds, Claude Tardif, Lynne Turner-Stokes e Qiu Zhuoying.

Observadores: Charlotte Axelsson, Vinicius DelgAdo Ramos e Tamara Lofti.

Metodologistas: Elie Akl e Andrea Darzi.

Pesquisadores: No Institute of Work and Health de Toronto e na University of Toronto, Andrea Furlan (líder), Mark Bayley, Dorcas Beaton, Cory Borkhoff, Rohit Bhide, Cynthia Chen, Mary Cicinelli, Alicia Costante, Shivang Danak, Judy David, Jocelyn Dollack, John Flannery, Laua Fullerton, Mario Giraldo-Prieto, Emma Irvin, Carol Kennedy, Charissa Levy, Rob McMaster, Quenby Mahood, Stanislav Marchenko, Claire Munhall, Kristen Pitzul, Manisha Sachdeva, Gaetan Tardif and Fernando de Quadros Ribeiro; NA The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health e na The Johns Hopkins School of Medicine, Abdulgafoor Bachani and Jacob Bently; e na University of East Anglia, Ola Abu Alghaib.

Revisores externos: Viola Artikova, Jerome Bickenbach, Vivath Chou, Luis Guillermo Ibarra,Mohamed Khalil Diouri, Sergey Maltsev, Cecilia Nleya, Rajendra Prasad, Alaa Sebah, Pratima Singh e Carlos Quintero Valencia.

Estudos de casos: Ariane Manger e Ministério da saúde da Guiana (Box 1); Elsie Taloafiri e Ministério dA Saúde das Ilhas Salomão (Box 2); Nicky Seymour da Motivation Africa (Box 3); e Satish Mishra e Elena Mukhtarova em colaboração com o Ministério da saúde e Proteção Social do Tajiquistão. (Box 4).

Editora técnica: Elisabeth Heseltine Projeto e layout: L’IV Com Sàrl.

A preparação e publicação deste documento foi possível com o apoio financeiro do Australian Department of Foreign Affairs and Trade, da CBM Australia, da United States Agency for International Development (USAID), e da World Federation of Occupational Therapy.

REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDEiv

Resumo executivoTendências globais da saúde e do envelhecimento exigem uma expansão significativa dos serviços de reabilitação nos países ao redor do mundo, e principalmente nos países de baixo e médio níveis de renda (1-4). fortalecer a prestação de serviços de reabilitação e assegurar que eles são adequadamente financiados é fundamental para assegurar que a reabilitação esteja disponível e economicamente acessível àqueles que precisam. Este documento oferece recomendações e boas práticas baseadas em evidências e elaboradas por especialistas para apoiar os sistemas de saúde e as partes interessadas em fortalecer e ampliar os serviços de reabilitação de alta qualidade de forma que estes possam responder melhor às necessidades das populações.

Essas recomendações são direcionadas a líderes governamentais e formuladores de políticas de saúde e também são relevantes para setores relacionados à força de trabalho e à sua capacitação. As recomendações e boas práticas também podem ser úteis para pessoas envolvidas em pesquisas, na prestação de serviços e no financiamento no campo da reabilitação e dos produtos assistivos, incluindo as organizações profissionais, instituições acadêmicas, organizações da sociedade civil e organizações não governamentais e internacionais.

As recomendações foram elaboradas de acordo com as normas e procedimentos mencionados no WHO Handbook for Guideline Development (5) e foram orientadas por um processo de formulação sistemática de perguntas de pesquisa e de coleta e apreciação de evidências, de acordo com o “grading of recommendations, assessment, development and evaluation” (GRADE). O documento foi submetido a uma extensa análise por pares. O processo envolveu grupos de pesquisa comissionados, o secretariado da OMS, um Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes e um Grupo de Revisores Externos, sendo finalmente revisto e endossado pela Comissão de Revisão de Diretrizes da OMS.

Ministério da Saúde

Integrar os serviços de reabilitação ao sistema de saúde.Força da recomendação: condicionalQualidade das evidências: muito baixa

Embora a reabilitação de uma condição de saúde geralmente seja provida em conjunto com outros serviços de saúde, atualmente a reabilitação não está efetivamente integrada aos sistemas de saúde em várias partes do mundo. Isto tem sido atribuído em parte à forma como e por quem ela é gerenciada (6.7). É necessário designar claramente a responsabilidade pela reabilitação para sua integração efetiva aos sistemas de saúde. Na maior parte das situações, o ministério de saúde será a entidade mais adequada para gerir a reabilitação, com fortes relações com outros setores relevantes, tais como bem estar social, educação e trabalho.

Recomendações sobre a reabilitação em sistemas de saúde

Integrar os serviços de reabilitação aos níveis primário, secundário e terciário dos sistemas de saúdeForça da recomendação: forteQualidade das evidências: muito baixa

O subdesenvolvimento da reabilitação em muitos países e conceitos errôneos acerca desses serviços, como sendo um artigo de luxo suplementar aos cuidados essenciais ou como sendo necessários apenas para pessoas com deficiências significativas, frequentemente resultaram em serviços prestados apenas em alguns níveis dos sistemas de saúde. Entretanto, a reabilitação se faz necessária em todos os níveis, para a identificação das necessidades e para uma efetiva continuidade dos cuidados ao longo da recuperação do indivíduo. Vias de encaminhamento padronizadas e outros mecanismos de coordenação entre níveis ajudam a assegurar uma boa transição de cuidados para a obtenção de um resultado ótimo.

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RESUMO EXECUTIVO v

Garantir a disponibilidade de uma força multidisciplinar de trabalho em reabilitaçãoForça da recomendação: forteQualidade das evidências: alta

Uma força multidisciplinar de trabalho em um sistema de saúde assegura que uma gama de necessidades de reabilitação em diferentes domínios da funcionalidade possam ser atendidas. Embora a reabilitação multidisciplinar nem sempre seja necessária, foi demonstrado que ela é eficaz no tratamento de várias condições, principalmente as crônicas e graves (8-10). Uma vez que diferentes disciplinas da reabilitação exigem habilidades específicas, uma força multidisciplinar de trabalho pode aumentar significativamente a qualidade dos cuidados.

Garantir que os serviços de reabilitação estejam disponíveis tanto nas comunidades quanto nos hospitaisForça da recomendação: forteQualidade das evidências: moderada

A reabilitação é necessária tanto no hospital como na comunidade para assegurar a intervenção oportuna e o acesso aos serviços. A reabilitação hospitalar permite a intervenção precoce, que pode acelerar a recuperação, otimizar os desfechos alcançados e facilitar a alta em momento adequado e oportuno (6,11). Muitas pessoas precisam de reabilitação muito tempo depois da alta hospitalar, enquanto outros podem precisar apenas de serviços na comunidade. Pessoas com deficiências de desenvolvimento, sensoriais ou cognitivas, por exemplo, podem se beneficiar de intervenções de longo-prazo que frequentemente são melhor providas em domicílio, na escola ou no local de trabalho (12).

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Garantir que os hospitais incluam unidades especializadas em reabilitação para pacientes com necessidades complexas em regime de internaçãoForça da recomendação: forteQualidade das evidências: muito alta

Alas hospitalares especializadas em reabilitação proveem intervenções intensivas e altamente especializadas a pessoas com necessidades complexas de reabilitação. Em muitos casos, os resultados são melhores do que aqueles da reabilitação prestada em alas regulares, como ocorre no contexto da amputação de membro inferior (13), da lesão medular (14) e no caso de idosos (15).

Os serviços de reabilitação devem estar cobertos onde os seguros de saúde já existem ou serão disponibilizadosForça da recomendação: CondicionalQualidade das evidências: Muito baixa

O seguro de saúde é um mecanismo comum para reduzir as barreiras financeiras aos serviços de saúde, ainda que a inclusão da reabilitação nas coberturas dos seguros seja variável e que em muitas partes do mundo o seguro de saúde proteja apenas uma minoria da população (18). Quando o seguro de saúde inclui a reabilitação, o acesso e o uso dos serviços de reabilitação aumentam. Portanto, esse mecanismo deveria ser parte de iniciativas mais amplas para melhorar a acessibilidade financeira a esses serviços.

SERVIÇOS DE REABILITAÇÃO

Garantir que recursos financeiros sejam alocados aos serviços de reabilitação para implementar e respaldar as recomendações acerca da prestação de serviços.Força da recomendação: forteQualidade das evidências: muito baixa

A forma como os sistemas de saúde alocam recursos financeiros afeta significativamente a prestação de serviços. Mesmo assim, muitos países não alocam orçamentos específicos para os serviços de reabilitação (17). A alocação de recursos para a reabilitação pode aumentar tanto a disponibilidade quanto a qualidade dos serviços de reabilitação e minimizar gastos diretos, o que constitui uma barreira significativa ao uso dos serviços (6).

REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDEvi

Boas práticas quanto aos produtos assistivos

Deve-se implementar políticas de financiamento e aquisição que assegurem a disponibilidade de produtos assistivos a todos aqueles que necessitamSempre que produtos assistivos são providos, deve-se oferecer treinamento adequado ao usuário e ao cuidador, quando apropriado. Os produtos assistivos desempenham um papel importante na melhoria da funcionalidade e no aumento da independência e da participação. Contudo, o acesso a esses produtos pode ser difícil, especialmente em países com baixo e médio níveis de renda (16). É importante não apenas aumentar o acesso e a acessibilidade econômica dos produtos assistivos, mas também treinar os usuários sobre seu uso seguro e eficaz e sobre a sua manutenção ao longo do tempo, quando necessário. Os profissionais de reabilitação podem garantir que os produtos assistivos que as pessoas recebem sejam adequados para elas e para os ambientes em que estão inseridos e que sejam ajustados conforme as necessidades dos usuários evoluem.

RESUMO EXECUTIVO vii

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1. INTRODUÇÃO 1

1. Introdução1.1 JUSTIFICATIVA

Necessidade crescente pelo fortalecimento da reabilitação

Globalmente, mas principalmente em países de baixo e médio níveis de renda, faz-se necessário o fortalecimento da reabilitação nos sistemas de saúde para que serviços economicamente acessíveis e de alta qualidade estejam disponíveis a todos que deles necessitam (1,6). Tal fortalecimento assegurará não apenas o respeito aos direitos humanos, mas também melhorará a saúde e proporcionará benefícios sociais e econômicos. além do mais, conforme a cobertura universal de saúde é fortemente identificada como uma das metas do terceiro objetivo de desenvolvimento sustentável (saúde), os países são encorajados a assegurar o acesso equitativo a serviços de saúde economicamente acessíveis e de alta qualidade, incluindo a reabilitação (19). O progresso em direção à cobertura universal da saúde, e a cobertura universal da reabilitação em particular, varia muito ao redor do mundo. Historicamente, a reabilitação foi tema de baixa prioridade para muitos governos, principalmente aqueles com investimentos limitados em saúde, o que resultou em serviços pouco desenvolvidos e mal coordenados (6). Por exemplo, enquanto existe uma grande escassez de dados confiáveis acerca da disponibilidade de serviços de reabilitação, vários estudos realizados no sul da África indicam uma lacuna substancial entre as exigências de reabilitação e a prestação destes serviços (20-23). É urgente apoiar os países em sua preparação para o enfrentamento do crescimento da demanda por serviços de reabilitação que antecipamos com o envelhecimento das populações, o aumento da prevalência das doenças não transmissíveis e o aumento do número de pessoas vivendo com as consequências de lesões (1-4).

Os serviços de reabilitação beneficiam a saúde e a sociedade, tanto para os indivíduos quanto para as comunidades e economias nacionais (6,24-29). O investimento em reabilitação aumenta a capacidade humana, permitindo que pessoas com alguma condição de saúde atinjam e mantenham um funcionamento ótimo, melhorando sua saúde e aumentando sua participação na vida em sociedade, tais como na educação e no trabalho, aumentando assim sua produtividade econômica (30). Em especial no caso de crianças, a reabilitação otimiza o desenvolvimento, com grandes implicações em sua participação na educação, em atividades comunitárias e, mais tarde, no trabalho (31-33). A reabilitação também pode acelerar a alta, impedir a readmissão hospitalar (34,35) e permitir que as pessoas permaneçam mais tempo em seus lares (15,36,37). Embora os benefícios econômicos associados a esses desfechos geralmente sejam reconhecidos apenas em uma análise a longo-prazo, seu impacto pode ser significativo (27,38-42).

Objetivos da reabilitação

A reabilitação é um conjunto de intervenções com o propósito de melhorar o funcionamento e reduzir a deficiência originada da interação entre indivíduos com condições de saúde e seu ambiente. Condições de saúde se referem a uma doença (aguda ou crônica), distúrbio, lesão ou trauma. Uma condição de saúde também pode incluir outras circuntâncias como gravidez, envelhecimento, stress, anomalias congênitas ou predisposições genéticas (6). Assim, a reabilitação maximiza a capacidade das pessoas de viverem, trabalharem e aprenderem até o máximo de seu potencial. As evidências também sugerem que a reabilitação pode reduzir dificuldades funcionais associadas ao envelhecimento e melhorar a qualidade de vida (2,37,43).

2 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE

Razões para a elaboração de recomendações sobre reabilitação

Essas recomendações respondem a um forte chamado do Relatório Mundial sobre a Deficiênia para que Estados Membros “desenvolvam, implementem e monitorem políticas, mecanismos regulatórios e padrões para os serviços de reabilitação, bem como para a promoção do acesso a esses serviços” (6, pg. 122). As recomendações servem também para ajudar países a implementar o objetivo no. 2 do Plano de Ação Global sobre a Deficiência 2014-2021, “fortalecer e ampliar a reabilitação, a habilitação, as tecnologias assistivas, a assistência e os serviços de suporte, além da reabilitação baseada na comunidadade” (30, pag. 3). A Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (44) conclama os Estados Membros a tomarem medidas adequadas para organizar, fortalecer e ampliar os serviços e programas de reabilitação (artigo 26). Até agora, poucas informações têm sido disponibilizadas aos países sobre o fortalecimento da reabilitação no sistema de saúde para responderem à crescente demanda de suas populações por tais serviços. Os objetivos dessas recomendações são corrigir essa falta de informações e oferecer recomendações em nível de sistemas para melhorar a prestação de serviços de reabilitação.

1.2 Objetivos

O objetivo dessas recomendações é fornecer recomendações baseadas em evidências e elaboradas por especialistas para orientar os governos e outras partes interessadas no desenvolvimento e ampliação dos serviços de reabilitação, e na sua prestação de forma equitativa em todos os níveis dos sistemas de saúde e em todas as plataformas de prestação de tais serviços. Seu objetivo é fortalecer a prestação de serviços de reabilitação promovendo uma força multidisciplinar de trabalho e o estabelecimento de mecanismos sustentáveis de financiamento para dar apoio e manter o desenvolvimento e a prestação desses serviços.

1.3 Público alvo

Essas recomendações são direcionadas a líderes governamentais e formuladores de políticas de saúde e também são relevantes para setores relacionados à força de trabalho e à sua capacitação. As recomendações e boas práticas também podem ser úteis para pessoas envolvidas em pesquisas, na prestação de serviços e no financiamento no campo da reabilitação e dos produtos assistivos, incluindo as organizações profissionais, instituições acadêmicas, organizações da sociedade civil e organizações não governamentais e internacionais.

1.4 Escopo

Essas recomendações enfocam unicamente a reabilitação no contexto dos sistemas de saúde. Elas estão direcionadas especificamente à prestação desses serviços e ao seu financiamento; recomendações acerca de liderança e governança, força de trabalho e sistemas de informação serão abordadas de forma abrangente em futuras publicações da OMS.

As recomendações foram criadas para promover o acesso equitativo a serviços de reabilitação economicamente acessíveis e não oferecem diretrizes sobre intervenções clínicas.

1. INTRODUÇÃO 3

1.5 Métodos

As recomendações foram desenvolvidas de acordo com procedimentos padronizados da OMS, detalhados no WHO Handbook for Guideline Development (5). Assim, o processo englobou a formulação de perguntas, coleta e avaliação de evidências. As decisões sobre a orientação das recomendações foram tomadas por meio de consenso; quando necessário, o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes buscou a orientação de metodologistas e da Comissão de Revisão de Diretrizes. Cada recomendação é baseada em uma pergunta “PICO” (população, intervenção, comparação e desfecho). Para cada pergunta a população é definida como qualquer pessoa que precisa de reabilitação e os desfechos de interesse incluem melhor qualidade de serviços, equidade e acessibilidade econômica aos mesmos, seguidos dos desfechos subsequentes de maior utilização dos serviços, cuidados centrados na pessoa e melhores desfechos de saúde (inclusive de reabilitação). Devido ao fato de que a população e os desfechos são os mesmos para todas as perguntas PICO, apenas a intervenção e a comparação estão incluídas nas perguntas que precedem as recomendações abaixo. Para maiores detalhes acerca do método para o desenvolvimento das recomendações, leia o Anexo 1.

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1. INTRODUÇÃO 5

2. Princípios geraisAs recomendações para a prestação de serviços de reabilitação e seu financiamento apresentadas nesse documento se baseiam nos seguintes princípios gerais de relevância e prioridade. Esses princípios podem ser utilizados na formulação de políticas e no planejamento e implementação das recomendações, de acordo com o contexto nacional.

• A reabilitação contribui para a provisão de cuidados abrangentes centrados na pessoa.

A reabilitação é um componente integrante dos serviços de saúde que assegura que as pessoas podem atingir seu pleno potencial nos ambientes em que vivem e trabalham (6,45,46).

• Serviços de reabilitação são relevantes ao longo do continuum de cuidados. A reabilitação inclui intervenções para a prevenção da deficiência e da deterioração na

fase aguda de cuidados, bem como para a otimização e manutenção da funcionalidade nas fases pós-aguda e de longo-prazo (47,48).

• A reabilitação é parte da cobertura universal de saúde; portanto, esforços devem ser envidados para aumentar a qualidade, a equidade e acessibilidade econômica dos serviços.

Os esforços para alcançar a cobertura universal de saúde deveriam incluir ações e políticas para melhorar a qualidade, a equidade e a acessibilidade econômica da reabilitação, reconhecendo assim sua importância como serviço de saúde (46–48).

• Políticas e intervenções são necessárias para atender o escopo e a intensidade das necessidades de serviços de reabilitação em diferentes grupos populacionais e áreas geográficas, de forma que serviços de reabilitação de alta qualidade sejam equitativos e economicamente acessíveis a todos que deles precisam.

As pessoas enfrentam diferentes barreiras para o acesso aos serviços de reabilitação. Portanto, exigências específicas da população e estratégias para atendê-las devem ser identificadas de modo que o sistema de saúde possa assegurar a disponibilidade equitativa dos serviços (6,49,50).

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3. RECOMENDAÇÕES E BOAS PRÁTICAS 7

3. Recomendações e boas práticasEssas recomendações descrevem as bases para o fortalecimento da reabilitação nos sistemas de saúde. baseiam-se no rigoroso sistema prescrito pata a coleta, revisão e avaliação de evidências descrito acima e no Anexo 1, que sustentaram as decisões dos pesquisadores e do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes acerca da orientação, força e qualidade das evidências para cada recomendação. As boas práticas não passaram por este processo, já que o grupo tinha confiança suficiente em seus benefícios, acreditando que o processo de coleta e avaliação de evidências teria sido improdutivo e resultado em um mau uso dos recursos. Sua confiança derivou do valor subjacente de assegurar a prestação equitativa de serviços e a disponibiidade de produtos assistivos, conforme expresso nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável e especificamente na meta 3.8, e no objetivo 2 do Plano de Ação Global sobre Deficiência da OMS para 2014-2021; e no grande corpo de evidências indiretas sobre o claro benefício do curso de ação declarado (19, 30).

Cada recomendação se baseia nas melhores evidências disponíveis e está descrita de acordo com um nível de força (quão inequivocadamente pode ser sugerido que a recomendação seja implementada) e com a avaliação da qualidade das evidências. A força da recomendação e a avaliação da qualidade das evidências não estão necessariamente correlacionadas.

3.1 Força das recomendações e qualidade das evidências

A força das recomendações e a classificação do nível de qualidade das evidências foram determinadas de acordo com processos definidos pela Comissão de Revisão de Diretrizes da OMS (5). Esse processo é projetado de forma a assegurar a tomada de decisões transparentes, sistemáticas e baseadas em evidências; é importante verificar que a força de uma recomendação pode estar baseada em fatores além da qualidadade das evidências disponíveis. É essencial que os usuários deste documento não presumam que uma recomendaçào baseada em evidências de qualidade baixa ou muito baixa é mais fraca ou menos importante do que as baseadas em evidências de qualidade moderada ou alta. O uso de evidências identificadas nas revisões sistemáticas de literatura para a determinação da qualidade das evidências para cada recomendação é explicado abaixo em maiores detalhes.

3.1.1 Determinando a força de uma recomendação

A força de cada recomendação foi decidida pelo Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes depois de levar em consideração o equilíbio entre os benefícios, prejuízos e ônus, os graus de variação dos valores e preferências de diferentes partes interessadas, os recursos implicados e a qualidade das evidências. Com base nesses fatores, as recomendações foram consideradas fortes ou condicionais (5, p. 129).


Fortes: os efeitos desejados causados pela adesão às recomendações ultrapassam os efeitos indesejados. Assim, na maioria das situações, a recomendação pode ser adotada como política.

Condicionais: Existe alguma incerteza acerca dos fatores acima mencionados, ou sua adaptação local deveria levar em consideração uma maior variação de valores ou preferências. Ou os recursos necessários tornam a recomendação adequada para alguns lugares, mas não para outros. Portanto, será necessário realizar um debate substancial entre as partes interessadas antes que tal recomentação seja adotada como política.

3.1.2 Avaliando o grau de certeza das evidências

No processo de desenvolvimento de diretrizes da OMS, a abordagem GRADE é empregada para avaliar o grau de certeza das evidências identificadas em revisões sistemáticas da literatura. Essa abordagem se baseia principalmente no nível de certeza dos efeitos estimados da intervenção (5, p.113). As classificações são:

Alta: O Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes está muito confiante de que o verdadeiro efeito está próximo do efeito estimado. Não é provável que novas pesquisas alterem a confiança sobre os efeitos estimados.

Moderada: O Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes está moderadamente confiante no efeito estimado. O efeito verdadeiro provavelmente está próximo do estimado, mas existe alguma possibilidade de que seja substancialmente diferente. É provável que novas pesquisas tenham um impacto importante sobre a confiança no efeito estimado e possam alterar tal estimativa.

Baixa: A confiança sobre o efeito estimado é limitada. O efeito verdadeiro pode ser substancialmente diferente do efeito estimado. É muito provável que novas pesquisas tenham um impacto importante sobre a confiança no efeito estimado e possam alterar tal estimativa.

Muito baixa: O grupo tem muito pouca confiança na efeito estimado. É provável que o verdadeiro efeito seja substancialmente diferente do efeito estimado. Qualquer estimativa dos efeitos é altamente incerta.

Dos vários tipos de estudo, estudos controlados randomizados geralmente produzem o maior grau de certeza sobre os efeitos estimados. Entretanto, esse tipo de estudo não é adequado para todos os tipos de intervenções. Por exemplo, ao avaliar intervenções e comparações ao nível de sistemas, a randomização não é viável nem significativa. Para esses tipos de intervenção, estudos de caso ou estudos longitudinais e observacionais capturam de modo mais adequado o quê e como fatores ambientais tem impacto na implementação de intervenções em diferentes contextos. (51).

O processo de tomada de decisões empregado pelo Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes para cada recomendação constante nessas diretrizes foi documentado nas tabelas de evidências e decisões apresentadas no Anexo 2. As tabelas GRADE usadas para classificar a qualidade das evidências estão disponíveis online1, ao passo em que as referências para as principais evidências indiretas que sustentam as recomendações estão elencadas depois de cada tabela de evidências e decisões.

1 www.who.int/disabilities/rehabilitation_guidelines/en/


3.2 Recomendações e boas práticas

O modelo de prestação de serviços de reabilitação usado em um sistema de saúde tem implicações clínicas e econômicas significativas; a forma por meio da qual o serviço é prestado, planejado, financiado e implementado afeta quem pode acessar os serviços, a qualidade dos serviços que podem ser prestados em diferentes ambientes e os recursos, tanto humanos quanto fiscais, exigidos (52). O objetivo essencial de um modelo de prestação de serviço deveria ser assegurar que “sejam providas intervenções pessoais e não pessoais eficazes, seguras e de qualidade a todos aqueles que precisam e onde precisam (incluindo a infraestrutura), com o mínimo desperdício de recursos” (54, p. iv). Como a prestação de serviços é um dos seis elementos de um sistema de saúde, alcançar um modelo forte de prestação de serviços é fundamental para fortalecer e ampliar a reabilitação. As recomendações abaixo abordam algumas das principais estratégicas de políticas que os países deveriam formular, cada qual levando em cuidadosa consideração o seu próprio contexto.

As tabelas de evidências e decisões sobre as quais se baseiam as recomendações são apresentadas no Anexo 2.

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A: Os serviços de reabilitação deveriam ser integrados ao sistema de saúde1 ou ao sistema social, de bem estar, ou equivalente?

ContextoEmbora a reabilitação de uma condição de saúde geralmente seja provida em conjunto com outros serviços de saúde, atualmente a reabilitação não está efetivamente integrada aos sistemas de saúde em várias partes do mundo. Isto tem sido atribuído em parte à forma como e por quem ela é gerenciada (6.7). É necessário designar claramente a responsabilidade pela reabilitação para sua integração efetiva aos sistemas de saúde. Isso está se tornando mais importante em vista do aumento esperado na demanda por serviços de reabilitação (1,2), e da multiplicidade de atores envolvidos na prestação de serviços de reabilitação. Embora a reabilitação atenda as necessidades de qualquer pessoa com uma condição de saúde ou incapacidade, seja esta temporária ou de longo prazo, ela é comumente associada com a deficiência e é frequentemente gerenciada pelo mesmo ministério (geralmente o ministério de bem estar social). Em alguns países, a governança da reabilitação é compartilhada entre os ministérios de saúde e bem estar social (6,7). A determinação sobre se a reabilitação deveria ser integrada ao sistema de saúde ou ao sistema de bem estar social inclui questões sobre a governança da reabilitação e seu impacto sobre como a reabilitação está integrada aos serviços.

Resumo das evidênciasNão foi identificada qualquer publicação diretamente relacionada a esta questão. Assim, a orientação dessa recomendação se beaseou no consenso do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes que levou em conta:• Os benefícios antecipados da integração da reabilitação ao sistema de saúde com

relação à melhor coordenação com serviços médicos e outros serviços de saúde, melhoria da prestação de contas, garantia de qualidade e da sustentabilidade; e

• Desafios anteriores associados à integração da reabilitação aos serviços de saúde quando esta é administrada pelo sistema de bem estar social.

Embora a extensão desses efeitos não possa ser determinada, a avaliação global dos benefícios e dos prejuízos levaram o grupo a concluir que a reabilitação deveria ser integrada aos sistemas de saúde.

A. integrar os serviços de reabilitação aos sistemas de saúde

Força da recomendação: condicional | Qualidade das evidências: muito baixa

Observações:

• Designar claramente a responsabilidade pela reabilitação é necessário para a integração efetiva dos serviços de reabilitação aos sistemas de saúde. Na maioria das situações, o ministério de saúde será a agência mais apropriada para a governança da reabilitação.

• Fortes ligações entre o ministério da saúde e outros setores relevantes tais como bem estar social, educação e trabalho são importantes para promover uma prestação eficiente de serviços de reabilitação centrados no indivíduo.

• Quando se faz necessária uma mudança considerável na governança de forma a integrar a reabilitação a um sistema de saúde, deve-se ter cuidado e consideração à capacidade do sistema de saúde e seu ministério em gerir, investir e coordenar tais serviços. Pode ser necessária uma fase de transição.

1 No contexto dessa recomendação, a integração no sistema de saúde envolve a gestão e a prestação dos serviços de reabilitação em conjunto com outros serviços de saúde, de forma que as pessoas recebam esses cuidados de forma oportuna, abrangente e bem coordenada, de acordo com suas necessidades e por meio de diferentes níveis do sistema de saúde. adaptado de Integrated Health Services - What and Why? Technical Brief n. 1. World Health Organization, 2008. http://www.who.int/healthsystems/service_delivery_techbrief1.pdf


JustificativaAo recomendar que a reabilitação deveria ser integrada aos sistemas de saúde, o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes levou em consideração os benefícios antecipados com relação à melhora da coordenação com serviços médicos e outros serviços de saúde, prestação de contas, garantia de qualidade e sustentabilidade. Considerando os desafios anteriores da integração da reabilitação nos serviços de saúde quando estes são administrados por um ministério de bem estar social ou equivalente, o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes sugeriu que a reabilitação deveria ser gerida pelo ministério da saúde. Tal sugestão se baseia no entendimento de que:

• A reabilitação é uma estratégia de saúde, assim como a promoção, a prevenção, o tratamento e os cuidados paliativos, e que as intervenções de reabilitação são prestadas no contexto de condições de saúde ou de incapacidade (49,50).

• Geralmente os serviços de reabilitação são prestados em conjunto com outros serviços de saúde e compartilham recursos em comum (tais como financiamento, tecnologia, infraestrutura e recursos humanos).

• O planejamento e as formulação de políticas de reabilitação deveriam ser baseadas nas informações coletadas e organizadas pelos sistemas de informação da saúde.

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B: Os serviços de reabilitação deveriam ser integrados aos níveis primário, secundário e terciário do sistema de saúde, ou apenas em níveis selecionados?

ContextoEm vários lugares do mundo, os serviços de reabilitação frequentemente são prestados apenas em níveis selecionados do sistema de saúde1. As razões para isso incluem o subdesenvolvimento do setor de reabilitação e a insuficiência de recursos humanos e de investimentos, que limitam a distribuição desses serviços entre os níveis. Vários conceitos errôneos acerca da reabilitação também determinaram em que níveis esses serviços estão disponíveis. Um conceito errôneo generalizado é o de que os serviços de reabilitação são necessários apenas para pessoas com deficiências2. Quando a reabilitação é considerada como um conjunto de intervenções para um grupo específico (minoria) de pessoas ao invés de ser um aspecto importante dos cuidados de saúde para todos, ela pode ser sub-priorizada e sub-financiada. A isso se soma outro conceito errado, o de que a reabilitação é um serviço de saúde de luxo e que não é essencial. Além do mais, quando o papel da reabilitação nos cuidados agudos ou pós-agudos não é reconhecido, sua integração aos níveis secundário e terciário do sistema de saúde pode ser negligenciada. Essa questão é um reflexo da situação da prestação de serviços de reabilitação em muitos países e busca esclarecer em quais níveis do sistema de saúde a reabilitação deveria estar disponível.

Resumo das evidênciasSão poucas as pesquisas publicadas exatamente acerca da disponibilidade de serviços de reabilitação em diferentes níveis do sistema de saúde. Entretanto, estudos sobre valores e preferências (54-57), aceitabilidade (58) e viabilidade (58-60), respaldam a integração da reabilitação ao nível primário, bem como aos níveis secundário e terciário do sistema de saúde.

1 Serviços primários geralmente constituem-se como o primeiro ponto de contato dentro de um sistema de saúde e podem ser prestados por profissionais de saúde em geral; eles atuam como uma ligação com cuidados mais especializados. Os serviços primários geralmente são providos localmente em uma gama de ambientes (tipicamente nas comunidades). Serviços secundários incluem cuidados de saúde providos por médicos especialistas e outros profissionais de saúde. Estes geralmente se baseiam no nível distrital ou regional e também são providos em uma gama de ambientes (tipicamente em hospitais e instituições). Os serviços terciários incluem cuidados de saúde especializados e consultivos, geralmente baseados em nível nacional e prestados em hospitais para pacientes internados (com base nas definições do componente de saúde das Diretrizes de Reabilitação Baseada na Comunidade (16).

2 Na Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (44), pessoas com deficiências são definidas como “aquelas que têm impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdades de condições com as demais pessoas”

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JustificativaÀ luz das poucas evidências que respondem diretamente à pergunta de pesquisa, o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes considerou cuidadosamente as implicações da integração da reabilitação em todos os níveis de cuidados e descobriu que existe um potencial de benefícos moderados e um risco trivial de prejuízos. Dependendo de suas necessidades e das intervenções disponíveis para atendê-las, as pessoas precisarão de diferentes tipos e intensidades de reabilitação em diferentes níveis do sistema de saúde enquanto transitam entre os níveis primário, secundário e terciário ao receber cuidados. A fragmentação entre os diferentes níveis do sistema é um problema recorrente em muitos países e pode comprometer os resultados de saúde. As recomendações para reabilitação no Relatório Mundial sobre a Deficiência, pediram melhor coordenação entre os níveis de cuidados e os setores de forma a maximizar a eficiência dos serviços e otimizar os desfechos de saúde (6). A integração dos serviços de reabilitação em todos os níveis pode facilitar a provisão de cuidados centrados na pessoa, um conceito de acordo com o qual são organizados os serviços de saúde para responder às necessidades de pessoas mais do que de condições de saúde (52). Por essa razão os sistemas de saúde deveriam assegurar a disponibilidade de serviços de reabilitação em cada nível, com mecanismos de coordenação estabelecidos, de forma que a reabilitação possa seguir o continuum de cuidados conforme exigem os casos.

B. integrar os serviços de reabilitação aos níveis primário, secundário e terciário dos sistemas de saúde.

Força da recomendação: Forte | Qualidade das evidências: Muito baixa

Observações:

• Mecanismos de coordenação, incluindo caminhos padronizados de referência em cada nível e entre os diferentes níveis do sistema de saúde são essenciais para facilitar uma efetiva continuidade dos cuidados para as pessoas que precisam de diversos serviços ou de cuidados prolongados.

• A integração da reabilitação em cada nível e entre os diferentes níveis dos sistemas de saúde necessita de uma equipe de trabalho capacitada, levando-se em consideração a capacidade da força de trabalho de operar nos níveis primário, secundário e terciário, incluindo o número de profissionais de reabilitação disponíveis, sua distribuição, habilidades e competências. Onde a capacidade da força de trabalho de reabilitação é limitada, a transferência de tarefas (task-shifting) pode ser efetiva para aumentar o acesso a cuidados de reabilitação. Entretanto, tais mecanismos deverão ser usados com cautela, levando-se em conta as limitações de especialização ou até a amplitude das intervenções se a força de trabalho não dispor do treinamento profissional específico.

• A integração efetiva da reabilitação em cada nível e entre todos os níveis do sistema de saúde é responsabilidade não apenas dos profissionais dedicados à reabilitação, mas de todos que trabalham na área da saúde. Promover o entendimento entre os trabalhadores da saúde acerca dos princípios da reabilitação e seus papéis em diferentes contextos é essencial para a provisão de cuidados de alta qualidade, referência e encaminhamento adequado e o melhor uso dos serviços.

• Considerando que o investimento inicial necessário para implementar a reabilitação em cada nível e entre os diferentes níveis do sistema de saúde pode ser considerável (principalmente se os serviços existentes forem limitados), a economia de recursos a longo prazo pode mitigar qualquer pressão sobre o sistema de saúde no contexto de receitas limitadas para serviços de saúde.


C: Na reabilitação deve-se ter à disposição uma força de trabalho multidisciplinar ou unidisciplinar?

ContextoA reabilitação multidisciplinar (provida por duas ou mais disciplinas) é comum em muitos serviços de saúde quando as necessidades do indivíduo exigem um escopo maior de especializações do que as que podem ser prestadas em qualquer uma das disciplinas. Ela é frequentemente usada em doenças crônicas e lesões graves ou complexas tais como lesões traumáticas e AVC. Por exemplo, um fisioterapeuta pode tratar de problemas músculoesqueléticos e de mobilização, ao passo que fonoaudiólogos ajudarão na fala e deglutição e terapeutas ocupacionais trabalharão para restaurar a independência da vida diária. Em muitos ambientes de baixo e médio níveis de renda, a força de trabalho é constituída de apenas uma disciplina, frequentemente a fisioterapia, resultando em grandes lacunas nos serviços de reabilitação. Essas lacunas ou não são atendidas ou são atendidas por outros profissionais de saúde que podem não ter sido capacitados ou cursado especializações adequadas, com os subsequentes impactos na qualidade dos cuidados.

Resumo das evidênciasForam recuperadas oito revisões sistemáticas relacionadas à questão PICO. Vários estudos que abordaram a eficácia da reabilitação multidisciplinar em populações mais idosas descobriram que a reabilitação pode melhorar a situação funcional, incluindo atividades da vida diária, e reduzir internações em casas de repouso e a mortalidade (15,61). Handoll e seus colaboradores descobriram uma tendência de melhores resultados na reabilitação multidisciplinar entre pessoas idosas com fratura de quadril, mas os resultados não foram estatisticamente significativos (9). Duas revisões sistemáticas foram realizadas sobre o efeito da reabilitação multidisciplinar em adultos com dor lombar e um em adultos com dor cervical e no ombro (8,62,63). Kamper e seus colaboradores descobriram que pessoas que receberam reabilitação multidisciplinar viveram com menos dores e menor nível de incapacidade e houve uma influência positiva sobre sua situação de trabalho (8). Karjalainen e seus colaboradores descobriram evidências de força moderada sobre a eficácia da reabilitação multidisciplinar em ajudar as pessoas a voltarem mais rápido ao trabalho, a diminuírem a duração de licenças médicas e a minorarem a sensação subjetiva de deficiência (62). Em um estudo anterior, os autores descobriram poucas evidências científicas de um efeito sobre a dor no pescoço e no ombro (63). Em uma revisão sistemática, Ng e seus colaboradores encontraram evidências que

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sugerem que a reabilitação multidisciplinar melhorou a qualidade de vida e reduziu o tempo de hospitalização; a reabilitação multidisciplinar de alta intensidade reduziu a deficiência (64). A eficácia da reabilitação multidisciplinar também foi demonstrada em adultos com lesão cerebral adquirida (65). Quatro estudos foram identificados na revisão sistemática dos valores, preferências e aceitabilidade da reabilitação multidisciplinar. Três estudos descobriram que usuários valorizam e preferem a reabilitação multidisciplinar para casos de AVC e de saúde mental (66-68). Em um estudo qualitativo, Gage e seus colaboradores descobriram que a reabilitação multidisciplinar era bem aceita por uma amostra de pessoas com doença de Parkinson (69).

C. Garantir a disponibilidade de uma força multidisciplinar de trabalho em reabilitação

Força da recomendação: Forte | Qualidade das evidências: Alta

Observações:

• A demanda por intervenções multidisciplinares de reabilitação depende da condição de sáude que está sendo tratada, da sua gravidade e de outros fatores tais como idade e objetivos de reabilitação. Portanto, é importante que a reabilitação multidisciplinar seja baseada na avaliação das necessidades.

• A provisão de reabilitação multidisciplinar depende da disponibilidade de pessoal treinado. Conforme descrito no Relatório Mundial sobre a Deficiência, esses profissionais incluem terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, médicos especializados em medicina física e de reabilitação, técnicos de prósteses e órteses, psicólogos, assistentes sociais e fonoaudiólogos (6, p. 97 e 100).

• Ao planejar a formação ou o estabelecimento de uma força multidisciplinar de trabalho deve-se levar em conta o escopo e a especialização das competências necessárias para atender as necessidades da população; em certos locais e contextos, inclusive nos lugares onde uma força de trabalho de reabilitação não foi totalmente estabelecida, abordagens transdisciplinares1 podem ser adequadas.

• A implementação da reabilitação como serviço de saúde multidisciplinar no sistema de saúde requer:- a colaboração com o ministério da educação para que este assegure que instituições de ensino

superior proporcionem a qualificação de diferentes profissionais de reabilitação (6); - a disponibilidade de mecanismos para reter e continuar desenvolvendo a força de trabalho em

reabilitação, tais como o apoio a sociedades profissionais (6,70): - assegurar que a força de trabalho de reabilitação esteja adequadamente distrubuída, de forma que

serviços multidisciplinares também estejam disponíveis nas áreas rurais, em comunidades remotas e para pessoas vivendo na pobreza (6); e

- investir adequadamente em instalações e programas relevantes para apoiar a provisão de reabilitação multidisciplinar, tais como hospitais e serviços na comunidade (6).

JustificativaA disponibilidade de uma força multidisciplinar de trabalho em reabilitação em um sistema de saúde ajuda a assegurar que todas as necessidades de reabilitação da população serão atendidas. As necessidades são diversas e prover reabilitação de alta qualidade para uma ampla gama de condições de saúde exige diferentes qualificações e múltiplas disciplinas de reabilitação. Por exemplo, as habilidades necessárias para reabilitar um adulto com um problema ortopédico é diferente daquelas necessárias para reabilitar uma criança com paralisia cerebral. Uma vez que diferentes profissionais de reabilitação têm diferentes especialidades, uma equipe multidisciplinar pode melhorar significativamente a qualidade dos cuidados que um país pode oferecer à sua população; ademais, intervenções conjuntas realizadas por pessoas de múltiplas disciplinas de reabilitação, as quais não precisam ser todas necessárias, mostrou ser eficaz no tratamento de diferentes condições, incluindo o AVC, fraturas de quadril e dor lombar crônica (8-10). Os benefícios da reabilitação multidisciplinar são demonstrados em desfechos de saúde e em indicadores tais como menores taxas de hospitalização e maior satisfação dos pacientes (6, 66, 69). Um exemplo de ampliação da força de trabalho em reabilitação é apresentado no quadro 1.

1 Abordagens transdisciplinares se referem à prática de cruzar as fronteiras disciplinares para prover um escopo mais amplo de intervenções. Aqui, isto é aconselhado apenas em contextos onde a força de trabalho em reabilitação é insuficiente para atender adequadamente as necessidades da população.


A falta de profissionais treinados e qualificados na Guiana é um grande desafio para a prestação de serviços de reabilitação. A maior parte dos profissionais de reabilitação foi treinada internacionalmente e muitos não retornaram, atraídos por salários mais elevados nos países onde foram treinados. Como resultado disso, a Guiana dispõe de apenas 12 fisioterapeutas, nenhum terapeuta ocupacional ou fonoaudiólogo, e 45 assistentes de reabilitação para prestar serviços a uma população de 800.000 pessoas, a maioria das quais vive em zonas rurais.

O Ministério de Saúde Pública, em colaboração com a Cooperação de Hospitais Públicos da Guiana, está criando uma força multidisciplinar de trabalho expandindo e fortalecendo oportunidades de treinamento no país e criando um modelo hierarquizado de força de trabalho em reabilitação. A Universidade da Guiana oferece cursos de titulação profissional em terapia ocupacional, patologias da fala e fisioterapia, com o apoio de professores estrangeiros. o número de assistentes de reabilitação vem aumentando graças a um curso de 18 meses de duração que oferece treinamento básico nas principais áreas da reabilitação, e um curso de uma semana que é oferecido a trabalhadores da comunidade que prestarão serviços básicos e identificarão as pessoas que precisam ser encaminhadas a um profissional mais qualificado.

Um número crescente de graduados em reabilitação nos próximos anos aumentará a provisão de serviços profissionais de reabilitação multidisciplinar. Inicialmente os serviços estarão disponíveis principalmente na capital, Georgetown; Entretanto, conforme os números aumentarem, os serviços profissionais e multidisciplinares se tornarão disponíveis também nas zonas rurais. Enquanto isso, os assistentes de reabilitação e trabalhadores da comunidade ajudarão a assegurar que as pessoas que vivem em zonas rurais e áreas remotas possam acessar os serviços básicos e ser encaminhadas a cuidados profissionais.

Quadro 1Expandindo

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D: Os serviços de reabilitação deveriam estar disponíveis tanto nas comunidades quanto nos hospitais ou apenas nas comunidades ou somente nos hospitais?

ContextoDependendo de fatores como o desenvolvimento do setor de reabilitação e o entendimento e priorização do papel e das aplicações da reabilitação, esses serviços estão disponíveis nas comunidades, nos hospitais ou em ambos. Os serviços de reabilitação na comunidade incluem serviços prestados em domicílio, na escola ou no local de trabalho, enquanto a reabilitação hospitalar é composta por serviços ambulatoriais e de internação para pessoas que passam por intervenções cirúrgicas ou não devido a uma condição de saúde ou uma incapacidade. O ambiente no qual a reabilitação é prestada traz implicações não apenas quanto ao acesso, mas também a fatores tais como eficiência, relação custo-efetividade e satisfação do paciente. Ao tratar dessa questão, o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes analisou estudos sobre a identificação e as necessidades de diferentes usuários, o continuum de cuidados e fatores contextuais tais como geografia e infraestrutura.

Resumo das evidênciasAs evidências sugerem que a relação custo-efetividade e os desfechos da reabilitação em hospitais e na comunidades dependem da condição de sáude sendo tratada e da sua gravidade. No contexto de um AVC, as evidências indicaram a eficácia da reabilitação em regime de internação em unidades especializadas e na comunidade após a alta (71-74). Uma revisão sistemática Cochrane realizada por Taylor e seus colaboradores (75) indicou que a reabilitação cardíaca domiciliar e baseada em centros de saúde foi igualmente eficaz na melhoria clínica e na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde. Tanto a reabilitação cardíaca domiciliar quanto aquela realizada em centros comunitários foi eficaz na redução das admissões hospitalares, no aumento da qualidade de vida e na redução da mortalidade (76,78). Existem evidências que sugerem que a reabilitação para problemas de saúde mental realizada na comunidade aumenta a qualidade de vida relacionada à saúde e a atividade física e reduz fatores de risco para o desabrigo e a vida em situação de rua e redireciona o uso dos hospitais para cuidados de saúde primários (79). Em uma revisão sistemática, Burns e seus colaboradores também descobriram que pessoas com transtornos psicóticos em geral se sentiam mais satisfeitas com o tratamento em domicílio (80). Entre os idosos, a reabilitação provida em ambiente hospitalar com alta precoce e abrangência multidisciplinar foi associada a um menor risco de delírios, maior satisfação do paciente e menores custos (81). Outro estudo descobriu que intervenções complexas realizadas na comunidade podem ajudar idosos a viver com segurança e de modo independente.

Em geral, os usuários preferem e atribuem maior valor à reabilitação prestada em domicílio (83-89). Dois estudos sobre a reabilitração cardíaca demonstraram que usuários preferiam serviços hospitalares, e Court e seus colaboradores não encontraram diferença na satisfação dos paientes com serviços hospitalares e comunitários (90).


D. Garantir que os serviços de reabilitação estejam disponíveis tanto nas comunidades quanto nos hospitais

Força da recomendação: Forte | Qualidade das evidências: Moderada

Observações:

• Serviços de reabilitação bem distribuídos na comunidade levam em conta fatores tais como geografia, transporte, atitudes sociais e culturais e demografia.

• Pessoas que prestam serviços de reabilitação na comunidade podem encontrar desafios singulares ou diferentes daqueles vivenciados em um hospital: elas podem se sentir isoladas de seus colegas, podem enfrentar a falta de suporte profissional e ter acesso limitado aos equipamentos e à infraestrutura necessária. Criar ou fortalecer o apoio às pessoas provendo serviços de reabilitação na comunidade é importante para assegurar serviços de alta qualidade, para reter os funcionários e para a sustentabilidade do serviço. O monitoramento da demanda por equipamentos e infraestrutura de reabilitação e sistemas eficazes de provisão e manutenção asseguram que as pessoas que prestam serviços de reabilitação na comunidade estão adequadamente equipadas.

JustificativaA reabilitação é necessária tanto no hospital quanto na comunidade para assegurar a intervenção oportuna e o acesso aos serviços. O artigo 26 da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência conclama os Estados membros a disponibilizar serviços de reabilitação o mais cedo e o mais próximo possível dos usuários, incluindo as áreas rurais (44). Para muitas condições de saúde, inclusive lesões, a reabilitação é benéfica ao longo do continuum de cuidados. A presença dos serviços de reabilitação em hospitais assegura que as intervenções terão início no estágio mais precoce possível, porque descobriu-se que isso acelera a recuperação, otimiza os resultados e facilita a alta hospitalar em momento adequado e oportuno (6, 11). Além do mais, prover reabilitação durante a fase aguda de cuidados pode aumentar a probabilidade de um encaminhamento adequado para serviços de acompanhamento na comunidade (12). Esses resultados não são apenas benéficos para a pessoa que recebe os cuidados, mas também podem representar consideráveis vantagens financeiras para o sistema de saúde. Quando os serviços de reabilitação não existem ou são insuficientes em um hospital, as pessoas podem desenvolver complicações, tais como úlceras por pressão ou contraturas musculares, podem receber alta de forma inadequada, apresentar uma deterioração de seu estado de saúde, sofrer lesões subsequentes ou precisar de uma internação hospitalar prolongada (6). Além disso, muitas pessoas que são hospitalizadas necessitam de serviços de reabilitação após a alta hospitalar.

A reabilitação é adequada não apenas para pessoas com lesões ou condições de saúde tais como uma fratura ou AVC, mas também para a prevenção de lesões ou deterioração funcional, e para desenvolverem ou manterem a funcionalidade no contexto de deficiências de desenvolvimento, sensoriais e cognitivas. Assim, muitas pessoas que precisam de reabilitação podem receber tratamento unicamente na comunidade. Por exemplo, crianças com deficiências de desenvolvimento podem exigir intervenções de longo prazo em ambientes tais como clínicas comunitárias, em casa e na escola. Para certas condições de saúde tais como as deficiências sensoriais (perda da audição ou visão), é especialmente importante que as intervenções sejam oferecidas em ambientes nos quais a pessoa vive, trabalha ou estuda (91). Além do mais, as pessoas com algumas condições, tais como diabetes e doenças cardiovasculares, podem não precisar de hospitalização, mas precisam de reabilitação.

No quadro 2, apresenta-se um exemplo da como a reabilitação pode ser prestada tanto no hospital quanto na comunidade no contexto de um país altamente disperso.


As Ilhas Salomão são constituídas por cerca de 900 ilhas montanhosas no Pacífico Sul. O país está passando por um aumento da urbanização, mesmo assim grande parte de sua população está amplamente dispersa, com aproximadamente 80% dos habitantes vivendo em comunidades remotas. Um modelo descentralizado de prestação de serviços de saúde reflete a distribuição da população. Assim, em sua maioria, os cuidados primários de saúde são prestados por assistentes de enfermagem, e os cuidados secundários e terciários são providos em um hospital nacional de referência, em que há de 300 a 400 leitos, na capital do país, Honiara.

A prestação de serviços de reabilitação nas Ilhas Salomão, bem como quaisquer outros serviços de saúde, enfrentam os desafios de se chegar a uma população altamente dispersa e com recursos limitados. Contudo, o Ministério da Saúde e de Serviços Médicos exerce uma forte liderança e oferece financiamento e coordenação para facilitar o acesso aos serviços mesmo às pessoas que vivem em comunidades remotas. O sistema de prestação de serviços inclui serviços prestados na comunidade e em hospitais, ligados através de um sistema oficial de encaminhamento que também é acessado por médicos, enfermeiros, familiares e cuidadores.

Para uma população de 595.000 habitantes, os serviços de reabilitação na comunidade são prestados por 24 assistentes comunitários de reabilitação que atuam dispersos em campo e por 11 profissionais de reabilitação. Eles são treinados localmente para identificar as pessoas que precisam de reabilitação, prestar serviços básicos, promover a conscientização da comunidade e encaminhar as pessoas para reabilitação profissional, quando indicado. Esses funcionários são respaldados por coordenadores e diretores provinciais mais experientes. O hospital nacional de referência dispõe de serviços de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Muitos dos profissionais de reabilitação que prestam esses serviços são voluntários estrangeiros, embora alguns fisioterapeutas sejam treinados localmente.

Ter acesso à reabilitação e identificar as pessoas que precisam de reabilitação é difícil, considerando a geografia das Ilhas Salomão; portanto, o Ministério paga pelo transporte entre os serviços de saúde através do sistema oficial de encaminhamento, e a distribuição de assistentes comunitários de reabilitação na comunidade significa que os serviços básicos e a referência a serviços profissionais estão disponíveis mesmo nas comunidades mais remotas.

Quadro 2Provendo serviços de reabilitação a uma população muito dispersa nas Ilhas Salomão

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E: Os serviços de reabilitação para pessoas com necessidades complexas1 deveriam ser providos em unidades especializadas em reabilitação ou apenas em alas ou enfermarias gerais ou unidades não-especializadas?

ContextoA reabilitação de pacientes internados em unidades especializadas é um modelo de prestação de serviços para pessoas com necessidades complexas em várias partes do mundo, enquanto alguns países oferecem a reabilitação apenas em alas ou enfermarias gerais ou unidades não-especializadas. “Unidades especializadas em reabilitação” são entendidas como áreas (centros ou enfermarias) exclusivamente dedicadas a oferecer avaliação, tratamento e gestão da reabilitação. Os serviços são prestados por uma equipe multidisciplinar, com qualificações reconhecidas que a prepara para prestar serviços especializados de reabilitação. As unidades especializadas em reabilitação podem cuidar de pessoas com condições específicas de saúde, de grupos etários específicos (tais como idosos), ou de pessoas com necessidades complexas de reabilitação. O objetivo dessa pergunta foi determinar a eficácia das unidades especializadas em reabilitação em comparação aos outros modelos de prestação de serviços para pessoas com necessidades complexas, de forma a orientar o planejamento e o desenvolvimetno da prestação de serviços.

Resumo das evidênciasForam localizadas poucas evidências dos desfechos da reabilitação especializada, mas ainda assim foram encontradas revisões sistemáticas de alta qualidade e uma meta-análise. Uma revisão sistemática Cochrane elaborada pela Stroke Trialists’ Collaboration descobriu que unidades especializadas dedicadas à reabilitação que proveem cuidados multidisciplinares eram mais eficazes em reduzir a mortalidade, aumentar a independência e manter as pessoas em casa (um ano após o AVC), do que a reabilitação em alas ou enfermarias gerais (10). Não foi observada qualquer diferença na duração dos períodos de hospitalização.

1 Complex needs are understood in the context of this recommendation to be needs that arise from having significant or multiple health conditions that impact various domains of functioning (such as vision, communication, cognition, and mobility).


Uma “revisão narrativa” descobriu que as unidades especializadas em reabilitação melhoraram os desfechos de saúde de pessoas com lesão medular quando comparadas às alas ou enfermarias gerais não-especializadas (92). Da mesma forma, um estudo controlado randomizado acerca dos desfechos de pessoas com amputação dos membros inferiores que receberam reabilitação em unidades especializadas ou em alas gerais descobriu uma melhora 33% maior na funcionalidade física no momento da alta entre aqueles tratados em unidades especializadas. Eles também tinham maiores probabilidades de receber alta e de receber os produtos assistivos de que necessitavam (13). Outra revisão sistemática e meta-análise descobriu que a reabilitação multidisciplimar realizada em unidades especialidadas especificamente concebidas para pessoas idosas poderia melhorar os desfechos funcionais e reduzir as internações em casas de repouso e a mortalidade (15).

E. Garantir que os hospitais incluam unidades especializadas em reabilitação para pacientes com necessidades complexas em regime de internação

Força da recomendação: Forte | Qualidade das evidências: Alta

Observações:

• A criação ou a ampliação de unidades especializadas em reabilitação deveriam se basear no contexto do sistema de saúde, e mais especificamente:– Na disponibilidade ou no desenvolvimento de uma força multidisciplinar de trabalho em reabilitação com

especialização adequada para trabalhar de forma efetiva nesses ambientes, ou, onde a força de trabalho em reabilitação é pouco desenvolvida, em promover o recrutamento internacional provisório desses profissionais; e

– Na alocação de recursos para a aquisição dos equipamentos e dos materiais consumíveis necessários para uma reabilitação eficaz.

• Unidades especializadas em reabilitação não podem substituir a reabilitação em alas gerais e na comunidade.

• Os hospitais deveriam envidar esforços para aplicar um sistema de avaliação de necessidades para assegurar o melhor uso das unidades especializadas em reabilitação.

• A criação ou a ampliação de unidades especializadas em reabilitação deveria ser acompanhada pela promoção de mecanismos internos e externos de encaminhamento e referência.

Justificativa As evidências indicam que a reabilitação provida em unidades especializadas resulta em melhores desfechos do que quando oferecida em alas ou enfermarias gerais (10, 14, 15). Alguns exemplos de situações nas quais as unidades especilizadas podem ser particularmente benéficas são:• Tratamento de condições de saúde que exigem reabilitação especializada por períodos

prolongados, tais como para pessoas com AVC, lesão cerebral, lesão medular ou faturas complexas;

• Após períodos prolongados de internação, em que as pessoas, e particularmente os idosos, podem perder condicionamento físico e precisar de reabilitação individualizada antes de retornar para casa de modo a estarem suficientemente seguros e independentes; e,

• Tratamento de condições crônicas que exigem reabilitação intermitente para que as pessoas possam manter ou melhorar sua funcionalidade.

É provável que os benefícios associados aos resultados de reabilitação positivos em unidades especializadas estejam relacionados com seu foco sobre a restauração da funcionalidade, a intensidade da reabilitação e o grau de especialização dos prestadores de serviços que atuam nesses locais.


F: Recursos financeiros deveriam ser alocados para a reabilitação?

ContextoEm várias partes do mundo, não há recursos específicos a serem alocados aos serviços de reabilitação. Um estudo incluindo 144 países realizado em 2005 descobriu que em um terço dos países não há orçamento específico para tais serviços (17). Ao invés disso, esses recursos são retirados de outras área da saúde, frequentemente competindo com recursos que já são limitados. Além do mais, barreiras externas, tais como crises macroeconômicas, corrupção, instabilidade política ou falta de vontade política para a reforma, podem prejudicar investimentos financeiros adequados em serviços de reabilitação (97).

A meta 3.8 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável conclama os Estados membros a atingirem a cobertura universal de saúde. Conforme os países se movem em direção a essa meta, fazem-se necessárias estratégias de financiamento bem planejadas e cuidadosamente implementadas de forma a assegurar que os serviços de reabilitação sejam incluídos nos pacotes de cuidados essenciais e que sejam cobertos por mecanismos de proteção contra riscos financeiros (96). O objetivo dessa questão foi verificar se os países deveriam alocar recursos financeiros específicos para sustentar os serviços de reabilitação de qualidade.

Resumo das evidênciasNão foram identificadas comparações diretas entre a alocação e a não-alocação de recursos financeiros para a reabilitação; portanto, foram analisados estudos sobre os resultados de decisões acerca da alocação de recursos no que se refere ao uso e à relação custo-efetividade da reabilitação. Um estudo indicou que o uso da reabilitação se baseia em vários fatores, incluindo a gravidade da deficiência e condições de comorbidade, de forma que é difícl fazer previsões exatas acerca do uso da reabilitação (99). Uma revisão sistemática e meta-análise descobriu que diferentes modelos de prestação de serviços de reabilitação são custo-efetivos para diferentes grupos de pacientes e situações; a reabilitação em regime de internação é o método mais custo-efetivo para alguns e os serviços baseados na comunidade os mais custo-efetivos para outros (100). Uma revisão sistemática dos desfechos econômicos da reabilitação mostrou que as intervenções de reabilitação são custo-efetivas ou resultam na economia de recursos em uma série de diferentes condições (42).

F. Garantir que recursos financeiros sejam alocados aos serviços de reabilitação para implementar e respaldar as recomendações acerca da prestação de serviços

Força da recomendação: Forte | Qualidade das evidências: Muito baixa

Observações:• Os recursos financeiros investidos para a implementação das recomendações acerca da prestação de serviços de

reabilitação deveriam ser suficientes para assegurar o acesso equitativo aos serviços, incluindo-se as pessoas que vivem em condição de pobreza.

• O montante financeiro investido em serviços de reabilitação deveria refletir seus benefícios e não se basear em estatísticas cruas sobre a deficiência, que podem resultar em estimativas subdimensionadas das reais necessidades de reabilitação de uma população.

• Os serviços de reabilitação podem ser prestados por entidades públicas e privadas, com ou sem fins lucrativos, e muitos países dependem de uma combinação dessas instituições. Os países são encorajados a utilizar o tipo e a gama de prestadores de serviços que melhor assegurem o acesso equitativo a uma reabilitação economicamente acessível e de alta qualidade para todos que dela necessitam (97). As vantagens adicionais dessa abordagem são o benefício de contar com diferentes fontes de financiamento, a menor competição por recursos escassos e o maior alcance dos serviços na população.

• O financiamento equitativo dos serviços de reabilitação pode se basear em mecanismos tais como a concentração e a redistribuição de recursos para subsidiar as pessoas que não podem pagar pelos serviços (98).

• A distribuição de investimentos entre os serviços de reabilitação deverá assegurar que os mesmos níveis de qualidade e acesso aos serviços sejam estendidos a todos. Também deverá ser dada a devida consideração aos custos indiretos associados ao acesso aos serviços, tais como o transporte. (6, p. 114).


JustificativaUma vez que há poucas evidências para responder a essa pergunta, o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes verificou que o equilíbrio entre benefícios e prejuízos pende fortemente em favor da alocação de recursos financeiros para a reabilitação e que proceder de forma diferente é potencialmente mais prejudicial e custoso do que a alocação de recursos.

A experiência mostra que a alocação de recursos pelos sistemas de saúde afeta significativamente a provisão e a equidade dos serviços (98). A alocação de recursos foi identificada como um mecanismo essencial para o fortalecimento e melhoria de acesso aos serviços de reabilitação (6, p. 122). Enquanto a alocação de recursos financeiros específicos para a reabilitação pode ser percebida como a colocação de demandas adicionais nos recursos já frequentemente escassos para a saúde, é importante que os formuladores de políticas reconheçam que investimentos em reabilitação constituem um investimento em capital humano e tem amplas implicações econômicas em diferentes setores, já que estão associados a uma maior participação no mercado de trabalho e educação, uma vida idendependente mais longa, e menos internações hospitalares, ou menores períodos de hospitalização (15, 30, 34, 36, 95).

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G: Quando já existe seguro de saúde, os serviços de reabilitação devem estar cobertos?

ContextoEmbora pagamentos diretos realizados pelos usuários sejam a forma mais simples de transação para os serviços de saúde e possam manter os sistemas de saúde gerando receita, eles podem resultar em uma considerável redução do uso dos serviços quando aplicados universalmente em uma população, afetando adversamente as pessoas que vivem em condição de pobreza (97). Pessoas com deficiência significativa, que tem maior probabilidade de precisar de serviços de reabilitação de forma intensiva e/ou durante longos períodos, também tem uma probabilidade 50% maior de ter gastos catastróficos com a saúde (6). Os objetivos de desenvolvimento sustentável enfatizam fortemente a igualdade. Portanto, modelos de financiamento deveriam atender as necessidades de pessoas que vivem em condições de pobreza, aquelas que estão geograficamente isoladas e marginalizadas, para assegurar “que ninguém seja deixado para trás” (19).

As barreiras financeiras aos serviços de saúde são bem documentadas, e o seguro de saúde, seja ele público ou privado, é um mecanismo comum usado para a remoção dessas barreiras. Entretanto, a reabilitação é coberta pelo seguro em diferentes graus. Devido ao papel que a reabilitação representa para se atingir o acesso equitativo e o uso otimizado dos serviços de saúde, o objetivo dessa pergunta era determinar se a reabilitação deveria ser incluída na cobertura de seguros.

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Resumo das evidênciasNão se identificou qualquer pesquisa diretamente relacionada com a cobertura da reabilitação pelo seguro de saúde e seu impacto. Vários estudos exploraram o impacto do seguro de saúde sobre o acesso e o uso de serviços de saúde, e demonstraram que as pessoas sem seguro tinham um número substancialmente maior de necessidades de saúde não atendidas e os serviços de saúde recomendados foram muito pouco usados. Os achados se relacionavam tanto a adultos quanto a crianças (101-105). Um estudo mostrou que o efeito de não se ter seguro era amplificado para as pessoas com deficiência, ao passo que em outro, os cuidadores relataram uma cobertura insuficiente de serviços pelas empresas de seguro (102, 106).

G. Os serviços de reabilitação devem estar cobertos onde os seguros de saúde já existem ou serão disponibilizados

Força da recomendação: Condicional | Qualidade das evidências: Muito baixa

Observações:

• O seguro de saúde é um dos vários mecanismos para aumentar o acesso e o uso de serviços de saúde e para proteger as pessoas de despesas onerosas (107). Essa recomendação não endossa qualquer método específico ou mecanismo de seguro de saúde, mas indica que, onde ele é usado, a reabilitação deveria estar coberta.

• De acordo com o artigo 28.2.a da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, e consoante a meta 3.8 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, pessoas que vivem em condições de pobreza não deveriam realizar pagamentos diretos por serviços de reabilitação (44). O seguro é um mecanismo de proteção financeira que pode substituir os pagamentos realizados diretamente pelo usuário. Contudo, em muitos casos, principalmente em países de baixo e médio níveis de renda, o seguro de saúde protege apenas uma minoria da população (18, pp. 41-42). Portanto, é importante que esse mecanismo seja aplicado como parte de iniciativas mais amplas para melhorar a acessibilidade econômica dos serviços de reabilitação.

JustificativaEssa recomendação se baseia não apenas em evidências sobre os efeitos positivos do seguro sobre os defechos de saúde, mas também no princípio de que a reabilitação é um aspecto importante dos cuidados de saúde, e portanto deveria estar coberta pelo seguro de saúde (6,101-103, 105, 107). Além do mais, levando-se em conta o considerável número de pessoas, principalmente aquelas com deficiência, que enfrentam barreiras financeiras com relação aos serviços de reabilitação e passam por dificuldades financeiras como consequência, todos os esforços devem ser envidados para reduzir as despesas diretas.



Contexto

Para muitas pessoas, a prescrição e o treinamento sobre o uso de produtos assistivos são importantes em sua reabilitação, de forma a melhorar sua funcionalidade e aumentar sua independência e participação. o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes decidiu que era importante oferecer “boas práticas” acerca da provisão de produtos assistivos e do treinamento adequado sobre o seu uso. Essas declarações se baseiam na importância da prestacão de serviços equitativos e de alta qualidade, e na certeza subjacente de que oferecem mais benefícios do que prejuízos à populacão.

Em todo o mundo, o acesso a produtos assistivos pode ser um desafio, mas destacam-se os países de baixo nível de renda, onde apenas 5-15% da população tem acesso aos produtos de que necessitam1 (16). A Cooperação Global para Tecnologias Assistivas (GATE, na sua sigla em inglês) está trabalhando para melhorar a disponibilidade e a acessibilidade econômica dos produtos assistivos (93). É igualmente importante que a provisão desses produtos seja acompanhado do treinamento necessário, de forma que os produtos possam ser usados de maneira eficaz e segura, e que recebam alguma manutenção ao longo do tempo (Quadro 3). Os prestadores de serviços de reabilitação estão bem posicionados para dar respaldo ao treinamento sobre o uso de muitos produtos, tais como próteses, aparelhos auditivos e cadeiras de rodas. O envolvimento de profissionais de reabilitação apropriados, principalmente nos casos de usuários com necessidades complexas, pode ajudar a assegurar que os produtos sejam adequados à pessoa e ao ambiente em que serão usados, que serão ajustados ou trocados conforme as necessidades do usuário evoluem, e que serão adequadamente mantidos para assegurar seu uso seguro e eficaz ao longo do tempo (6).


Deve-se implementar políticas de financiamento e aquisição que assegurem a disponibilidade de produtos assistivos a todos aqueles que necessitam

Sempre que produtos assistivos são providos, deve-se oferecer treinamento adequado ao usuário e ao cuidador, quando apropriado

1 Uma estimativa conservadora baseada em dados acerca da prevalência da deficiência, que não captura plenamente as necessidades de produtos assistivos pela população idosa.


O acesso a produtos assistivos apropriados é limitado na região da Uganda oriental, assim como o acesso aos serviços de reabilitação que os proveem e o acesso ao treinamento necessário para o seu uso. A ampla distribuição geográfica dos distritos, a infraestrutura inadequada e o baixo nível de renda das famílias prejudicam ainda mais a aquisição de produtos e o treinamento necessário para o seu uso. Sem produtos assistivos apropriados, tais como cadeiras de rodas, crianças com mobilidade significativamente restrita podem ser impedidas de participar em suas comunidades e escolas e ficar dependentes de seus familiares e cuidadores para atender suas necessidades básicas. Algumas crianças, como aquelas com grave paralisia cerebral, tem necessidades mais complexas e precisam de assentos adequados para obter o suporte e a estabilidade que necessitam. A Motivation Charitable Trust, juntamente com o Ministério da Saúde e vários centros prestadores de serviços para usuários de cadeiras de rodas em Uganda prestam serviços básicos consistentes com as “Diretrizes da OMS para o fornecimento de cadeiras de rodas manuais em locais com poucos recursos” (94). A Motivation Charitable Trust presta serviços a crianças com paralisia cerebral e seus pais ou cuidadores, o que consiste não apenas em cadeiras de rodas adequadas, mas também nos conhecimentos e habilidades para maximizar o efeito de tais cadeiras. O treinamento correto pode facilitar o exercício de várias funções, permitir uma melhor comunicação e melhorar o comportamento, e tudo isto pode facilitar a inclusão e a participação das crianças em atividades significativas.

A história de MasikaMasika é uma menina de 11 anos com paralisia cerebral que vive em Kasese, Uganda. Ela depende da cadeira de rodas tanto para se locomover quanto para ter suporte postural, já que sua condição torna mais difícil sentar-se confortavelmente e respirar adequadamente. Durante seis anos, Masika utilizou uma cadeira de rodas de adulto que lhe tinha sido doada. Como a cadeira não era adequada para ela, Masika desenvolveu úlceras por pressão e frequentemente escorregava e tossia enquanto lutava para respirar. A mãe de Masika levava mais de 2 horas para empurrar a cadeira de rodas por um terreno irregular até um grupo de apoio para pais, e mesmo quando em casa, sua filha precisava ser reposicionada frequentemente, interrompendo o trabalho da mãe. Em 2014, Masika recebeu da Motivation Charitable Trust uma cadeira de rodas nova, adequada para terrenos irregulares. A nova cadeira atende suas complexas necessidades posturais, fazendo com que ela se sinta mais feliz e segura, e permitindo que sua mãe chegue ao grupo de apoio em um quarto do tempo.

Quadro 3A provisão de produtos assistivos apropriados e o treinamento sobre o seu uso

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4. DISSEMINAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO 29

4. Disseminação e implementaçãoO objetivo dessas recomendações baseadas em evidências, estabelecidas em nível de políticas, é melhorar o acesso a serviços de reabilitação de alta qualidade e economicamente acessíveis a todos que deles necessitam. Para que esse objetivo seja atingido, as recomendações precisam ser disseminadas e implementadas.

4.1 Disseminação

Uma vez publicadas, as recomendações serão disseminadas através de uma ampla rede de interessados, incluindo os escritórios regionais e nacionais da OMS, ministérios de saúde e outros ministérios governamentais relevantes, colaboradores da OMS, incluindo ONGs e organizações internacionais, redes profissionais e de pesquisas, outras agências das Nações Unidas, agências de financiamento e organições para pessoas com deficiência. A disseminação será facilitada pela publicação de resumos das recomendações em revistas com conteúdos afins e pela promoção por meio da mídia.

4.2 Implementação

A implementação dessas recomendações exigirá fortes compromissos governamentais e o apoio das partes interessadas. Embora a exigência de recursos para a implementação varie de país a país, um orçamento que cubra tanto recursos materiais como humanos, elaborado com base em uma análise da situação, assegurará uma implementação estratégica bem sucedida.

A aplicação das recomendações para o fortalecimento da reabilitação em sistemas de saúde exigirá a ação e terá implicações para inúmeras partes interessadas dentro e fora do setor da saúde. A implementação pode envolver o desenvolvimento ou a revisão de políticas, a reorganização estrutural ou mudanças administrativas, e portando deveria ser baseada em um planejamento participativo, orientado pelo consenso. Especialmente no caso das recomendações condicionais, as especificidades de cada país deverão ser levadas em consideração; é necessário realizar um dignóstico acurado da situação, incluindo a identificação dos desafios e das oportunidades, para orientar uma implementação eficaz. O alinhamento dos projetos de implementação com as estratégias nacionais mais amplas é crucial para assegurar seu sucesso. Além do mais, os planos de implementação deveriam ser elaborados com base nos pontos de vista das partes interessadas mais relevantes. Assim sendo, pode ser útil criar uma comissão governamental para a implementação das recomendações e para encorajar o comprometimento de diferentes partes interessadas. Tal comissão deverá incluir:

• representantes dos ministérios de saúde, educação e assuntos sociais e quaisquer outros ministérios particularmente importantes para a reabilitação no país;

• qualquer ponto focal dentro do governo que atue na área da reabilitação;• prestadores de serviços de reabilitação, incluindo representantes de organizações

não-governamentais e internacionais engajadas na prestação ou no desenvolvimento de serviços de reabilitação no país;

• representantes de grupos minoritários de usuários, tais como pessoas com deficiência e populações indígenas.


O quadro 4 ilustra um exemplo da ampliação dos serviços de reabilitação.

Barreiras à implementacão das recomendações sobre a prestação de serviços de reabilitação e seu financiamento

Ao desenvolver um plano de implementação, diferentes barreiras devem ser enfrentadas.

1. O conhecimento e a compreensão da reabilitação pelos responsáveis por formular as políticas são frequentemente limitadosEm alguns locais, o conceito de reabilitação é novo e pouco entendido pelos responsáveis por formular as políticas e também por muitas outras pessoas no setor social e da saúde. A reabilitação pode ser melhor entendida em certos grupos de usuários, entre pessoas com certas condições de saúde e em certos ambientes, porém não de forma abrangente. O diálogo político com os formuladores de politicas e com líderes governamentais deveria incluir uma comunicação clara sobre o que é a reabilitação e quais são seu papel e seus benefícios para a saúde, a sociedade e a economia. Algumas das principais mensagens a serem passadas são:• A reabilitação é uma estratégia essencial da saúde, assim como a prevenção, a promoção,

o tratamento e os cuidados paliativos, e é necessária para a saúde de muitas pessoas. (6, p. 95, 49,50).

Em 2010, um surto de pólio no Tajiquistão afetou 712 pessoas e alertou o governo sobre a urgência de ampliar os serviços de reabilitação. Enquanto programas de reabilitação de busca ativa eram realizados para atender as necessidades imediatas da população afetada pelo surto, o governo, em parceria com a OMS, realizou uma análise da situação da reabilitação no país. As análises revelaram várias áreas de ação, incluindo o desenvolvimento e aplicação da legislação, o desenvolvimento de recursos humanos consoante às normas internacionais e a identificação dos modelos adequados de prestação de serviços descentralizados. A análise da situação constitui-se na primeira fase do desenvolvimento de uma política, sistema, serviços e recursos humanos na área da reabilitação em nível nacional. Baseado nos achados da análise da situação e em dados atualizados sobre a saúde e a população, um programa nacional foi elaborado em consulta com 22 ministérios, agências estatais e comissões, assim como com organizações não-governamentais locais e internacionais, agências das Nações Unidas, agências de desenvolvimento, instituições doadoras e organizações de pessoas com deficiência. Um comitê diretivo foi conduzido sob a liderança do Ministério da Saúde e Proteção Social.

O programa nacional formulou indicadores específicos para as prioridades de desenvolvimento, tais como proporcionar capacitação profissional a 250 profissionais de reabilitação até 2020, e integrar a reabilitação aos serviços de saúde em regime de internação e ambulatorial. Os indicadores são medidos de acordo com um plano de ação no qual a equipe de trabalho e os recursos financeiros são identificados, com um cronograma progressivo de atividades. O programa estabeleceu metas ambiciosas porem possíveis de serem atingidas, além de mecanismos de monitoramento para sua implementação. Um grupo de trabalho de reabilitação terá um papel importante em assegurar a operacionalização oportuna do programa.

Quadro 4Ampliando a

reabilitação no Tajiquistão

O programa nacional para o período 2016-2020 melhorará a qualidade dos cuidados de saúde e dos serviços de reabilitação, capacitará especialistas na área, fortalecerá a infraestrutura técnica e atingirá uma melhoria sustentável da saúde da população.

Dr Saida UmarzodaPrimeiro Vice-Ministro da Saúde e Proteção Social da República do Tajiquistão


• A reabilitação ajuda a formar capital humano e apoia as pessoas a voltarem e a participarem efetivamente na educação, no trabalho, na família e na comunidade (30).

• A reabilitação eficaz pode acelerar a recuperação, prevenir a readmissão hospitalar e ajudar as pessoas a permanecerem independentes durante mais tempo. (15, 31, 32, 34–37). As vantagens econômicas assim geradas criam um forte argumento a favor desse investimento (42).

O apoio na preparação e realização de diálogos políticos pode ser buscado junto à OMS, se assim se fizer necessário. Obter o apoio dos interessados na reabilitação, incluindo as organizações internacionais e as organizações não-governamentais, os prestadores e os usuarios de serviços de reabilitação, pode aumentar ainda mais o reconhecimento e a compreensão da reabilitação por parte dos governos.

2. Os recursos financeiros disponíveis para investir em reabilitação são limitadosO efeito da restrição de recursos financeiros disponíveis para a implementação das recomendações sobre a prestação de serviços de reabilitação e seu financiamento dependerá dos serviços existentes e do orçamento, se houver, já alocado para a reabilitação. Entretanto, onde os serviços de reabilitação forem pouco desenvolvidos ou inexistentes, para criar os sistemas, a força de trabalho e a infraestrutura necessária para implementar as recomendações é necessário um planejamento cuidadoso de curto, médio e longo prazo. Fatores como o acesso geográfico difícl, a pobreza e o analfabetismo podem aumentar o investimento financeiro necessário para assegurar a prestação de serviços equitativos (108). Portanto, as metas a serem estabelecidas para a implementação das recomendações devem refletir tanto as prioridades como os recursos financeiros disponíveis. Metas pouco realistas podem resultar em estratégias insustentáveis que comprometerão os resultados a longo prazo.

Quando os recursos financeiros são limitados, a eficiência é fundamental. Assegurar a capacidade do sistema de planejar, coordenar e levar estratégias a cabo é importantíssimo; sistemas robustos permitem que recursos governamentais e privados durem mais. Maximizar parcerias entre organizações para a prestação de serviços e o treinamento da força de trabalho de reabilitação é um meio de assegurar que os recursos financeiros serão bem empregados e distribuídos.

3. As estruturas organizacionais e administrativas para a reabilitação não existem ou são inadequadasA maior parte das atividades de implementação são realizadas por meio de estruturas organizacionais e administrativas que podem impactar fortemente sua eficácia e eficiência. Essas estruturas e sistemas frequentemente exigirão esforços simultâneos para o seu fortalecimento e para a implementação das recomendações, de acordo com a situação do país. As estruturas e os sistemas podem ser fortalecidos nomeando-se pontos focais para a reabilitação dentro do ministério da saúde, os quais podem fortalecer a governança e a prestação de contas e assegurar o compromisso contínuo com planos e estratégias nacionais. O desenvolvimento ou o fortalecimento da comunicação e a colaboração entre os vários níveis de prestação de serviços, principalmente em sistemas de saúde altamente descentralizados, podem promover ainda mais a sustentabilidade e a equidade da implementação.

O escopo e a natureza das recomendações sobre a prestação de serviços de reabilitação e seu financiamento podem exigir vários pacotes de atividades em diferentes níveis do sistema de saúde. A liderança governamental é necessária para assegurar um planejamento estratégico cuidadoso das atividades, com um cronograma viável que possa ser ajustado conforme necessário durante a implementação. A sequência e o cronograma estabelecido para as atividades deverão levar em consideração a capacidade de absorção; por exemplo,


se o treinamento de uma força multidisciplinar de reabilitação for ampliado sem criar um número suficiente de vagas ou sem o investimento no desenvolvimento profissional e incentivos para a retenção desses profissionais, o nível de atrito poderá aumentar.

Em muitos países, leis e políticas obstrutivas e ineficazes de reabilitação podem limitar a impelementação das recomendações. Corrigir essa situação é uma etapa de custo relativamente baixo com implicações de longo alcançe para a implementação das recomendações. Estruturas de monitoramento da implementação podem identificar resultados que aumentem o comprometimento e o financiamento e ampliem as iniciativas existentes, e também são úteis para detectar o impacto externo das recomendações em outros aspectos dos cuidados com a saúde (69).

4. O número de profissionais de reabilitação é insuficienteUma força de trabalho de reabilitação é fundamental para a prestação dos serviços, porém em muitos países criar uma força de trabalho com profissionais em número sucifiente, habilidades adequadas e distribuição equitativa é um desafio considerável. Diferentes mecanismos podem ser empregados para criar uma força de trabalho de reabilitação:• fortalecer as instituições de formação de pessoal para a reabilitação;• oferecer bolsas de estudos governamentais para o pessoal de reabilitação; • aumentar o número de vagas em reabilitação;• designar os locais de trabalho após a graduação (por exemplo, os profissionais graduados

terão que trabalhar em zonas rurais durante um período previamente estabelecido)• oferecer incentivos para reter os profissionais treinados em reabilitação; e• recrutar profissionais estrangeiros.

Onde os serviços e a infraestrutura de reabilitação são pouco desenvolvidos, a força de trabalho de reabilitação tende a não ter o suporte necessário e a trabalhar isolada das redes de profissionais, o que pode afetar de forma negativa a qualidade do serviço e contribuir para níveis mais altos de atrito. A criação de associações nacionais para grupos de profissionais de reabilitação pode ajudar a fortalecer os padrões e a identidade profissional e a aumentar as oportunidades para o desenvolvimento de habilidades. O conhecimento técnico dentro de organizações internacionais de profissionais de reabilitação pode fortalecer ainda mais a força de trabalho e os programas de treinamento.

5. Faltam informações sobre a situação de reabilitação no paísPlanos de implementação são melhor subsidiados por meio de uma avaliação confiável da situação da reabilitação no país (ou província). O conhecimento mais abrangente do sistema de saúde e da capacidade de reabilitação em um país, província ou distrito é um primeiro passo crítico no planejamento da implementação. A OMS dispõe de uma ferramenta de avaliação dos sistemas nacionais de reabilitação (1), e pode-se solicitar a assistência técnica do seu Secretariado, se necessário. As informações podem ser captadas de numerosas fontes, incluindo estatísticas da OMS acerca da carga de doenças, de entrevistas com partes interessadas, de registros administrativos, e de instituições de formação em reabilitação e associações de profissionais.


5. Lacunas e prioridades de pesquisaA revisão das evidências realizada ao preparar essas recomendações mostrou que são necessárias mais pesquisas de alta qualidade sobre reabilitação. Para tanto, principalmente nos países de baixo e médio níveis de renda, sobre os quais existe uma enorme escassez de dados, deveria haver um fortalecimento dos sistemas de informação e um aumento dos investimentos em pesquisa.

As prioridades de pesquisa incluem:• pesquisas em nível de sistemas acerca da reabilitação, incluindo os tipos e impactos

de diferentes modelos de prestação de serviços, estruras de governança, alocação e distribuição de recursos financeiros;

• análise da relação custo–benefício da reabilitação;• desenvolvimento da força de trabalho de reabilitação, incluindo abordagens sobre sua

formação e capacitação, distribuição e ampliação;• as necessidades de reabilitação de populacões ao longo da vida, condições de saúde

e deficiências;• considerações culturais e contextuais sobre a prestação de serviços de reabilitação;• facilitadores e barreiras ao acesso à reabilitação; e• desenvolvimento de uma medida padronizada do impacto da reabilitação.

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6. Monitoramento e avaliação de impacto

7. Revisão e atualização das recomendaçõesEssas recomendações serão revistas e atualizadas conforme necessário cinco anos após sua publicação. O Secreatariado acompanhará as pesquisas na área e, se houver mudanças significativas nas evidências que constituem a base das recomendações que tenham impacto sobre elas, ele as revisará.

Recomendação IndicadorA. Integrar os serviços de reabilitação ao sistema de saúde. O Ministério da Saúde é o agente responsável pelos serviços de

reabilitaçãoB. Integrar os serviços de reabilitação aos níveis primário, secundário e terciário dos sistemas de saúde.

% de hospitais terciários que proveem serviços de reabilitação.% de hospitais secundários que proveem serviços de reabilitação.Existem serviços de reabilitação providos em nível primário

C. Garantir a disponibilidade de uma força multidisciplinar de trabalho em reabilitação.

Três ou mais tipos de profissionais de reabilitação prestam serviços no país

D. Garantir que os serviços de reabilitação estejam disponíveis tanto nas comunidades quanto nos hospitais.

O mesmo que a recomendação b sobre a prestação de serviços

E. Garantir que os hospitais incluam unidades especializadas em reabilitação para pacientes com necessidades complexas em regime de internação.

% de hospitais que dispõem de unidades especializadas em reabilitação em regime de internação

F. Garantir que recursos financeiros sejam alocados aos serviços de reabilitação para implementar e respaldar as recomendações acerca da prestação de serviços.

Existe uma linha ou rubrica orçamentária específica para a reabilitação no orçamento da saúde

G. Os serviços de reabilitação devem estar cobertos onde os seguros de saúde já existem ou serão disponibilizados

% de políticas de seguro de saúde que cobrem serviços de reabilitação

Tabela 1. Indicadores propostos para o monitoramento da implementação das recomendações

6. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE IMPACTO 35

GlossárioCobertura universal de saúdeA cobertura universal de saúde é definida como “assegurar que todas as pessoas possam usar os serviços de saúde de promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos de que precisam, e que estes tenham qualidade suficiente para serem eficazes e ainda assegurem que o uso destes serviços não expõe o usuário a dificuldades financeiras” (96).

Condição de saúdeUm termo abrangente englobando doenças agudas e crônicas, distúrbios, lesões ou traumas. Condições de saúde também podem incluir outras circunstâncias tais como gravidez, envelhecimento, stress, anomalias congênitas ou predisposições genéticas (109).

Cuidados centrados em pessoasUma abordagem aos cuidados em que indivíduos, cuidadores, famílias e comunidades são conscientemente envolvidos como participantes e beneficiários de sistemas de saúde confiáveis, que respondem às suas necessidades e preferências de forma humana e holística. Os cuidados centrados nas pessoas também exigem que as pessoas tenham o conhecimento e o respaldo de que precisam para tomar suas decisões e participar em seus próprios cuidados. Eles são organizados ao redor das necessidades de saúde e das expectativas das pessoas e não das doenças (51).

DeficiênciaPerda ou anormalidade em uma estrutura corporal ou função fisiológica (inclusive de funções mentais), em que o termo “anormalidade” é empregado para descrever uma variação significativa das normas estatísticas estabelecidas (109).

Desfechos de reabilitaçãoOs desfechos de reabilitação são mudanças na funcionalidade de um indivíduo ao longo do tempo que podem ser atribuídas às intervenções de reabilitação. Estas podem incluir menos admissões hospitalares, maior independência, menor carga de cuidados, retorno a funções ou ocupações que são relevantes à sua idade, gênero e contexto (por exemplo, cuidados em casa, escola, trabalho) e melhor qualidade de vida (6).

IncapacidadeEssas recomendações seguem a abordagem da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (109), em que a “incapacidade” é entendida como um termo abrangente para deficiências, limitações para a realização de atividade e restrições à participação resultantes da interação entre pessoas com uma condição de saúde e as barreiras ambientais que encontram (6).

Prestação de serviços de reabilitação integradosGestão e prestação de serviços de reabilitação de forma que os usuários recebam um continuum de cuidados coordenados de reabilitação, de acordo com suas necessidades e em diferentes níveis do sistema de saúde (modificado a partir da definição de prestação de serviços de saúde integrados na referência bibliográfica de número 110).


Produtos assistivosQualquer produto externo, incluindo dispositivos, equipamentos, instrumentos ou softwares, especialmente produzidos ou amplamente disponíveis, cujo propósito primário é manter ou melhorar a funcionalidade e a independência individuais, e assim promover o bem estar. Os produtos assistivos também são usados para prevenir a deficiência e condições secundárias de saúde.

ReabilitaçãoUm conjunto de intervenções criadas para otimizar a funcionalidade e reduzir a incapacidade resultante da interação entre indivíduos com condições de saúde e seu ambiente. Condições de saúde se referem a doenças agudas e crônicas, distúrbios, lesões ou traumas. Condições de saúde também podem incluir outras circunstâncias tais como gravidez, envelhecimento, stress, anomalias congênitas ou predisposições genéticas (6, 109).

Reabilitação multidisciplinarNo contexto dessas recomendações, a reabilitação multidisciplinar faz referência à reabilitação prestada por dois ou mais tipos de profissional de reabilitação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 37

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ANEXOS 41

Anexo 1. Métodos1. Grupos envolvidos no desenvolvimento das recomendações

O processo de desenvolvimento de recomendações exige subsídios de três grupos para produzir diretrizes rigorosas e bem definidas. Os grupos e seus papéis são resumidos abaixo.

SecretariadoO Secretariado reuniu o pessoal da oms nos departamentos de deficiência e reabilitação, fortalecimento do sistema de saúde, saúde mental e deficiência intelectual, envelhecimento, doenças não transmissíveis, deficiência auditiva, deficiência visual e desastres. Esse grupo esteve envolvido na elaboração do escopo inicial das recomendações, na criação de propostas de perguntas de pesquisa e na seleção e organização do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes.

Os membros do Secretariado estão listados no Anexo 3.

Grupo de Desenvolvimento de DiretrizesO Grupo de Desenvolvimento de Dirtrizes reuniu dez especialistas de diversas disciplinas, equilibrados de acordo com gênero e distribuição geográfica, que ofereceram conhecimento técnico na avaliação das evidências e no desenvolvimento das recomendações. Eles também revisaram as propostas de recomendações e aprovaram sua finalização.

Os membros do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes estão listados no Anexo 3.

Grupo de Revisores ExternosO Grupo de Revisores Externos reuniu pessoas com interesse no fortalecimento da reabilitação em sistemas de saúde. Tratava-se de um grupo grande e diversificado, representando uma variedade de partes interessadas, incluindo sociedades de profissionais de reabilitação, organizações não-governamentais e organizações internacionais. Também foram consultados assessores de cada uma das regiões da OMS.

Um grupo restrito de revisores foi consultado no início do processo e forneceu informações valiosas acerca do escopo das recomendações, isto é, seu público-alvo e finalidade, bem como sobre questões conceituais, definições e critérios de inclusão e exclusão.

Os membros do Grupo de Revisores Externos estão listados no Anexo 3.

2. Identificação das perguntas e desfechos de pesquisa

O Secretariado, juntamente com o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes, preparou um esboço de perguntas de pesquisa abrangentes sobre os seis elementos de um sistema de saúde: liderança e governança, prestação de serviços, força de trabalho, tecnologia e dispositivos assistivos, finanças e sistemas de informação. As perguntas foram enviadas a vários grupos de pesquisas para serem subsequentemente desenvolvidas e estruturadas de acordo com o formato pico: P (população), I (intervenção), C (comparação) e O (“outcome” ou desfecho).

Considerando o objetivo dessas recomendações, os desfechos de interesse foram alinhados com aqueles da cobertura universal da saúde (melhor qualidade, acesso equitativo, acessibilidade econômica) e com os desfechos subsequentes de maior utilização de serviços, cuidados centrados nas pessoas e melhores desfechos de saúde (incluindo a reabilitação). Esses desfechos estão interrelacionados e interagem entre si; nem toda pergunta PICO tratou diretamente de todos os desfechos.


3. Questões que orientaram a revisão das evidências

As perguntas usadas para encontrar evidências para as recomendações também se basearam no formato PICO. As perguntas estão listadas abaixo e a população levada em consideração inclui qualquer pessoa que exige serviços de reabilitação. Os desfechos, a não ser que se mencione de outra forma, incluem aqueles relacionados na seção “identificação de perguntas e desfechos de pesquisa” acima. Nem todos os desfechos são aplicáveis a toda pergunta PICO.

A. Os serviços de reabilitação deveriam ser integrados ao sistema de saúde (I) ou ao sistema social, de bem estar, ou equivalente (C)?B. Os serviços de reabilitação deveriam ser integrados aos níveis primário, secundário e terciário do sistema de saúde (I), ou apenas em níveis selecionados do sistema de saúde?C. Na reabilitação deve-se ter à disposição uma força de trabalho multidisciplinar (I) ou unidisciplinar (C)?D. Os serviços de reabilitação deveriam estar disponíveis tanto nas comunidades quanto nos hospitais (I) ou apenas nas comunidades ou somente nos hospitais (C)?E. Os serviços de reabilitação para pessoas com necessidades complexas (P) deveriam ser providos em hospitais e unidades especializadas em reabilitação (I) ou apenas em alas ou enfermarias gerais ou unidades não-especializadas (C)?F. Recursos financeiros deveriam ser alocados para a reabilitação (I) ou não (C)?G. Os seguros de saúde devem cobrir os serviços de reabilitação (I) ou não (C)?

Perguntas PICO usadas para a revisão das evidências e elaboração das recomendações

4. Coleta de evidências

A OMS tem um processo claro e definido para coletar evidências para a elaboração de recomendações, que envolve a formulação de perguntas PICO, a realização de revisões sistemáticas e avaliações de qualidade (1). Seguir esse processo é essencial para assegurar que as recomendações sejam baseadas em um processo transparente, sistemático e baseado em evidências. Os grupos de pesquisas comissionados para a realização de revisões sistemáticas para responder as perguntas PICO coletaram evidências de bancos de dados de publicações relacionadas às áreas médicas, de saúde e políticas, bem como de “literatura cinzenta”. As evidências necessárias para responder a todas as perguntas PICO foram coletadas em uma busca na literatura com listas abrangentes de termos de busca, que excluiu apenas crianças de 0 a 12 meses de idade e os seguintes desfechos de saúde: obesidade mórbida, gravidez e drogadição. Esses registros foram subsequentemente separados de acordo com a pergunta. Os termos de busca e as árvores de resultados são ilustrados ao final desse anexo, e os relatórios completos das institutições comissionadas estão disponíveis na página da internet da OMS sobre deficiência e reabilitação (http://www.who.int/disabilities/rehabilitation_guidelines/en/).

O Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes decidiu fortalecer ainda mais o banco de dados, acrescentando evidências indiretas, incluindo informações fornecidas por membros do grupo. Além do mais, todas as referências nos capítulos 3 (cuidados gerais com a saúde) e 4 (reabilitação) do Relatório Mundial sobre a Deficiência (3) foram triados quanto à sua relevância e avaliados da mesma forma que as publicações indentificadas nas buscas realizadas pelas instituições comissionadas (conforme descrito abaixo). As evidências indiretas estão incluídas na lista de referências abaixo de cada tabela de evidências e decisões no anexo 2. Os critérios de inclusão e exclusão, incluindo o período investigado e os termos de busca, foram variados, de forma a capturar as melhores evidências disponíveis acerca da prestação dos serviços e seu financiamento. Realizou-se um esforço específico para incluir publicações de países de baixo e médio níveis de renda para assegurar que os

ANEXOS 43

desfechos observados nesses contextos também fossem capturados. As estratégias de busca para coletar evidências foram descritas pelos grupos de pesquisa comissionados em seus relatórios preliminares e finais à OMS, o que facilitou o processo interativo entre os grupos de pesquisa, o Secretariado e o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes, assegurando uma comunicação clara e oportuna dos desafios e soluções.

5. Avaliação das evidências

5.1 Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)

As evidências coletadas nas revisões sistemáticas da literatura foram avaliadas pelo procedimento padrão da OMS, aplicando-se a abordagem do GRADE. Isso permite uma avaliação sobre o nível de certeza acerca das evidências em uma escala que vai de “alta”, a “moderada”, “baixa” e “muito baixa” com base nos critérios de desenho do estudo, consistência e objetividade dos resultados, precisão e viés. A avaliação sobre o nível de certeza acerca das evidências foi realizada apenas para aquelas evidências identificadas nas revisões sistemáticas de literatura e não foi influenciada por evidências indiretas adicionais de outras fontes, incluindo o Grupo de Desenvolvimento das Diretrizes. Isso é importante considerando-se a escassez de evidências de alta qualidade sobre desfechos observados em nível de sistema, que são de interesse dessas recomendações. Ao utilizar o GRADE, consideraram-se ”evidências de alta qualidade” aquelas em que o grupo tinha alto nível de confiança nas estimativas de efeitos e eram geralmente mais fortes para os resultados de estudos controlados randomizados. Embora essa avaliação contribua para a força de uma recomendação, outros fatores também foram levados em conta. Maiores detalhes sobre a classificação da qualidade das evidências e a qualificação da força das evidências são apresentados na seção 1.

5.2 Revisão de valores, preferências, aceitabilidade e viabilidade das intervenções

O método GRADE inclui considerações acerca da viabilidade, aceitabilidade, valores e preferências sobre os desfechos e intervenções ao fazer as recomendações. Uma revisão sistemática de métodos mistos e um inquérito com as partes interessadas foram utilizadas para se obter essas informações sobre a prestação de serviços e o seu financiamento.

Revisão sistemática da literaturaAs evidências sobre valores, preferências, aceitabilidade e viabilidade das intervenções do ponto de vista dos usuários também foram revistas. Estudos qualitativos e quantitativos, dentre outros, foram incluídos. Os participantes do estudo incluíram usuários dos serviços, profissionais da área da saúde e formuladores de políticas. Realizaram-se buscas tanto nos bancos de dados médicos quanto de reabilitação, além da Health Economic Evaluation Database. Os artigos recuperados foram triados e analisados com referência a cada uma das perguntas PICO. Não foram encontradas evidências acerca dos valores, preferências, aceitabilidadae e viabilidade com relação às intervenções de financiamento. Os detalhes da coleta de evidências e seus resultados são apresentados acima. O uso dessas informações na elaboração de cada uma das recomendações está demonstrado nas tabelas de evidências e decisões no anexo 2.

inquérito com as partes interessadasUm Inquérito auto-administrado on-line foi criado para capturar as percepções dos interessados com relação ao valor, viabilidade e aceitabilidade das intervenções e desfechos das perguntas PICO (3). A pesquisa foi disseminada por uma série de organizações internacionais nas seis regiões da OMS durante junho e julho de 2014. Indivíduos elegíveis incluíram usuários de serviços de reabilitação, profissionais da área de saúde e formuladores de políticas. As


perguntas se basearam em três categorias: valor atribuído aos desfechos, viabilidade das intervenções e aceitabilidade das intervenções. As respostas eram selecionadas a partir de uma escala de likert de nove pontos, com espaço para comentários narrativos em cada uma das três categorias de perguntas. A pesquisa registrou também os dados relativos à idade, gênero, organização de origem, região, representação e educação. Maiores detalhes acerca do método de pesquisa e suas limitações são mencionadas na referência (3).

Os dados foram analisados separando, dicotomicamente, os resultados relacionados aos valores, aceitabilidade e viabilidade entre “favoráveis” (valores de 7-9) e “desfavoráveis” (valores restantes), além de uma análise descritiva em Stata. O uso dessas informações na elaboração de cada uma das recomendações pode ser observado nas tabelas de evidências e decisões no anexo 2.

6. Formulação das recomendações

As recomendações foram formuladas a partir das evidências sintetizadas pela abordagem GRADE e por consultas entre os especialistas do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes. Os resumos das evidências para responder a cada pergunta PICO, as avaliações de qualidade, o equilíbrio dos benefícios e prejuízos, valores e preferências, aceitabilidade e viabilidade, e as implicações financeiras foram consideradas em conjunto. Os desfechos das recomendações foram considerados ao longo da vida e para diferentes condições de saúde. A compilação dessas informações foi enviada aos membros do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes, que subsequentemente se reuniram na sede da OMS em Genebra ou por meio de teleconferência para consultas técnicas em que os documentos foram sistematicamente revistos e discutidos para que as recomendações e a força atribuída a cada uma delas fossem finalizadas. O nível de certeza sobre as evidências foi determinado por instituições de pesquisa que realizaram as revisões da literatura e classificaram as evidências. As decisões acerca da orientação das recomendações foram tomadas por consenso; quando havia desacordo acerca da força de uma recomendação, buscou-se a orientação de metodologistas e da Comissão de Revisão de Diretrizes. A força das recomendações foi determinada com base na avaliação dos benefícios, dos prejuízos, e de considerações acerca de sua implementação.

7. Preparação de documentos e revisão por pares

Antes da consulta técnica final em março de 2016, o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes recebeu uma minuta das recomendações preparadas pelo Secretariado. Os membros do grupo foram orientados a apresentar seus comentários sobre a minuta e a inserir quaisquer informações adicionais, as quais foram integradas, na medida possível, à versão seguinte da minuta e apresentadas ao Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes em sua consulta final para discussões subsequentes. Foram realizadas modificações após essa consulta e a minuta atualizada foi novamente enviada ao grupo e ao Grupo de Revisores Externos antes de sua apresentação à Comissão de Revisão de Diretrizes.

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ANEXOS 45

Termos de busca e árvores de resultados

Prestação de serviços: revisão sistemática da lieratura para as perguntas PICO de A a E

Termos de BuscaOs termos de busca utilizados para localizar as evidências estão disponíveis a pedido.

Critérios de inclusão e exclusãoOs critérios de inclusão e exclusão abaixo foram empregados nas evidências identificadas para todas as cinco questões sobre a prestação de serviços.

Incluir Excluir

População Todas as deficiências físicas e mentais Países de baixo, médio e alto níveis de renda

Crianças (0–12 meses)Obesidade mórbida, gravidez, cuidados paliativos e cuidados ao fim da vida e dependências

Intervenção Serviços de reabilitação: ambientes de reabilitação: hospitais, comunidade, cuidados de longo prazo.Área de captação: local, regional ou nacional (federal)Localização: rural ou urbanaAfiliação do provedor: independente ou afiliado a universidadesNíveis de cuidados com a saúde: primário, secundário e terciárioFases de cuidados com a saúde: sub-agudo, pós-agudo e de longo prazo. Os modelos de reabilitação em cuidados agudos foram classificados de acordo com a União Européia de Médicos Especialistas, capítulo sobre Medicina Física e Reabilitação: leitos para reabilitação aguda em hospitais, equipe móvel de reabilitação, consultas de reabilitação em hospitais para condições agudas e centros de reabitação para condições agudas.Níveis de complexidade da reabilitação: hospital geral local, reabilitação especializada em nível distrital e reabilitação especializada de nível terciário. Modelos de prestação de serviços: internação, ambulatório, hospital-dia, serviços domiciliares e baseados na comunidade Disciplinas: uni, multi, inter e trans

Sim

Comparações PICO A: Serviços de reabilitação integrados aos serviços de saúde ou aos serviços sociais e de bem-estar social.PICO B: Serviços integrados e descentralizados ou serviços centralizadosPICO C: Reabilitação multidisciplinar (por duas disciplinas ou mais) ou por uma única disciplina.PICO D: Serviços de reabilitação na comunidade ou em hospitais, clínicas ou outras instalaçõesPICO E: Hospitais especializados e unidades de reabilitação para casos complexos ou alas ou enfermarias gerais ou unidades não especializadas

Desfecho Acesso aos serviços de reabilitaçãoUso dos serviços de reabilitação e continuidade do cuidadoDesfechos de reabilitação (p. ex., prevenção ou diminuição da perda de função, melhora ou restauração da função, compensação da função perdida)Desfechos de saúde (p. ex., mortalidade, morbidade e qualidade de vida)

Tipos de estudo

Revisões sistemáticas e meta análisesEstudos controlados randomizadosEstudos não-randomizados com registros de antes e depoisEstudos epidemiológicos observacionais com um grupo-controle (estudos de coorte, de caso-controle ou de corte transversal)Estudos sem grupo-controle: estudos de bancos de dados administrativos ou estudos analíticos com análises de subgrupos.Métodos mistos

Séries de casosCartasComentáriosArtigos de opinião


Árvore de resultados: busca na literatura sobre prestação de serviços de reabilitação realizada pela instituição comissionada.

Registros identificados na buscaem bancos de dados após a remoção

de registros duplicados: n = 8990

Registros triados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão: n = 8990

Estudos relevantes identificados: n = 43PICO A: n = 0PICO B: n = 4

PICO C: n = 13PICO D: n = 18PICO E: n = 8

Registros excluídos: n = 8.960

Registros excluídos pelo Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes

n = 27PICO A: n = 0 PICO B: n = 0 PICO C: n = 5

PICO D: n = 17 PICO E: n = 5

Registros incluídos na análise final: = 16PICO A: n = 0 PICO B: n = 4 PICO C: n = 8 PICO D: n = 1 PICO E: n = 3

ANEXOS 47

Financiamento: revisão sistemática da literatura para as perguntas PICO F e G

Termos de busca:Os termos de busca utilizados para localizar as evidências estão disponíveis a pedido.

Critérios de inclusão:Não foram utilizados critérios de exclusão para essa busca na literatura

Critérios de inclusão

População Pessoas com deficiência física ou mentalPaíses de baixo, médio e alto níveis de renda

Intervenção PICO F: Alocação ou redistribuição de recursos financeirosPICO G: Cobertura de serviços de reabilitação no seguro saúde

Comparações PICO F: Financiamento usualPICO G: Seguros de Saúde que não cobrem Serviços de Reabilitação

Desfechos Acesso aos serviços de reabilitaçãoUso dos serviços de reabilitaçãoDesfechos socioeconômicos para os indivíduos (p. ex., pobreza)Desfechos de reabilitação (p. ex., prevenção ou diminuição da perda de função, melhora ou restauração da função, compensação da função perdida)Desfechos de saúde (p. ex., mortalidade, morbidade e qualidade de vida)Eficiência (p. ex., por custo de unidade, proporção de profissionais)Efetividade (p. ex., desfechos de tratamento, custo-efetividade)

Desenhos de estudo

Revisões sistemáticas e meta análisesEstudos controlados randomizadosEstudos não-randomizados com registros de antes e depoisEstudos epidemiológicos observacionais com um grupo-controle (estudos de coorte, de caso-controle ou de corte transversal)Estudos sem grupo-controle: estudos de bancos de dados administrativos ou estudos analíticos com análises de subgrupos.Métodos mistos


Árvore de resultados: busca na literatura sobre o financiamento da reabilitação realizada pela instituição comissionada.

Registros identificados na busca em bancos de dados após a remoção de registros

duplicados*: n = 40313

Registros triados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão*: N = 32248

Estudos relevantes identificados: n = 13PICO F: n = 5 PICO G: n = 7

Registros incluídos na análise final: n =5PICO F: n = 3PICO G: n = 2

Registros excluídos pelo Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes: n =7

PICO F: n = 2PICO G: n = 5

Registros excluídos: n = 40285

* Originalmente, a busca na literatura incluiu cinco perguntas PICO adicionais que não foram utilizadas nessa publicação. os números de registros identificados nas buscas reabilizadas nas bases de dados e triados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão incluem todos os registros de todas as sete perguntas PICO.

ANEXOS 49

Valores e preferências, aceitabilidade e viabilidade: revisão sistemática da literatura:

Termos de busca:Os termos de busca utilizados para localizar as evidências estão disponíveis a pedido.

Critérios de inclusão e exclusão

Incluir Excluir

Tipos de estudo Estudos quantitativos, incluindo inquéritosEstudos qualitativos, incluindo entrevistas individuais e grupos focaisOutros desenhos de estudo para a avaliação específica da viabilidade ou da aceitabilidade de intervenções de reabilitaçãoOutros desenhos de estudo para a avaliação específica dos valores e preferências sobre intervenções de reabilitação, incluindo: trade-off em termos de tempo, probabilidade e tratamentos, standard gamble, escalas visuais análogas e disposição a pagarAuxílio à decisãoAnálise de decisão

Estudos sobre temas distintos da viabilidade, aceitabilidade ou preferências sobre as intervenções de reabilitação especificadas nas perguntas PICO sobre a prestação de serviços e seu financiamento

Participantes do estudo

Pessoas com deficiência (incluindo todas as deficiência físicas e mentais)Uso de serviços de reabilitaçãoPrestadores de serviços para pessoas com deficiênciaProfissionais de saúde: profissionais de reabilitaçãoFormuladores de políticas

Intervenções Reabilitação na comunidadeReabilitação em hospitais, clínicas ou outras instalaçõesServiços de reabilitação centralizadosReabilitação multidisciplinarAbordagens reducionistas ou holísticasHospitais e unidades de reabilitação especializadas para condições complexasReabilitação de condições complexas em alas ou enfermarias gerais ou unidades não-especializadasServiços de reabilitação integrados ao serviço de saúdeServiços de reabilitação integrados aos serviços sociais ou de bem-estar socialServiços de reabilitação que exigem o pagamento de taxas pelos usuáriosServiços de reabilitação que não exigem o pagamento de taxas pelos usuáriosServiços de reabilitação financiados tanto pelo setor público quanto pelo privadoServiços de reabilitação financiados com recursos privadosServiços de reabilitação financiados com recursos públicosServiços de reabilitação que oferecem cuidados gratuitos ou subsidiados para os pobresCuidados de reabilitação que não oferecem cuidados gratuitos ou subsidiados para os pobresSeguros de saúde que cobrem os serviços de reabilitaçãoSeguros de saúde que não cobrem os serviços de reabilitaçãoIntegração dos serviços de reabilitaçãoSeparação ou segregação dos serviços de reabilitação

Bases de dadosPubmed, Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE complete, ProQUest Dissertation and Theses Database, PsychINFO via EBSCOhost, Centre for Reviews and Dissemination and NHS Economic Evaluation Database, REHABDATA, PEDRo, OTseeker, Health Economic Evaluation Database


Árvore de resultados: revisão da literatura sobre valores e preferências, aceitabilidade e viabilidade.

Registros identificados na buscaem bancos de dados após a remoção

de registros duplicados: n = 8975

Registros triados de acordo com os critérios de elegibilidade: n = 8420

Textos na íntegra avaliados quanto à sua elegibilidade: n = 250

Registros incluídos: n = 40

Prestação de serviçosPICO A: n = 0

PICO B: valores e preferências: n = 4, aceitabilidade: n = 1, viabilidade: n = 3

PICO C: valores e preferências: n = 4, aceitabilidade: n = 3

PICO D: valores e preferências: n = 17, aceitabilidade: n = 2, viabilidade: n = 2

PICO E: valores e preferências: n = 2

FinanciamentoPICO F: n = 0

PICO G: valores e preferências: n = 2

Registros excluídos*: n = 210

* Os registros excluídos incluem aqueles que não atenderam os critérios de elegibilidade e aqueles associados a perguntas PICO que não foram incluídas nas recomendações finais.

ANEXOS 51

An

exo

2. T

ab

ela

s d

e ev

idên

cia

s e

dec

isões

A. I

nteg

rar o

s se

rviç

os d

e re

abili

taçã

o ao

sis

tem

a de

saú

de

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção

Problema

O pr

oblem

a é um

a prio

ridad

e?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Não

�

Prov

avelm

ente

não

�

Prov

avelm

ente

sim

6

Sim

A pos

ição d

a rea

bilita

ção e

m m

inisté

rios g

over

nam

enta

is fo

i con

sider

ada u

ma p

riorid

ade c

om ba

se no

im

pacto

que i

sso te

m so

bre o

uso d

a rea

bilita

ção c

omo u

ma e

strat

égia

de sa

úde e

sobr

e a pr

esta

ção

de se

rviço

s. A f

ragm

enta

ção d

a rea

bilita

ção e

m m

inisté

rios g

over

nam

enta

is fo

i des

crita

no Re

latór

io M

undia

l sob

re a

Defic

iência

com

o um

a bar

reira

à pr

esta

ção d

e ser

viços

; ela

é cap

az de

com

prom

eter

a c

oord

enaç

ão e

a adm

inistr

ação

e at

uar c

omo u

ma b

arre

ira à

imple

men

taçã

o das

polít

icas d

e re

abilit

ação

(1).

Foi re

latad

o que

o co

mpa

rtilh

amen

to da

resp

onsa

bilida

de pe

la re

abilit

ação

por

múlt

iplos

mini

stério

s res

ulta e

m se

rviço

s que

freq

uent

emen

te sã

o mal

integ

rado

s ao s

istem

a de

saúd

e com

o um

todo

. As d

ifere

nças

de po

sicion

amen

to da

reab

ilitaç

ão em

estru

tura

s gov

erna

men

tais

requ

erem

aten

ção.

Benefícios e prejuízos da opção

Exist

e um

a gra

nde i

ncer

teza

ou

varia

bilida

de so

bre o

quan

to as

pesso

as

valor

izam

o de

sfech

o prin

cipal?

�

Há um

a inc

erte

za ou

varia

bilida

de im

porta

nte

�

É pos

sível

que h

aja al

gum

a inc

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varia

bilida

de

�É p

rová

vel q

ue nã

o haja

qualq

uer in

certe

za ou

varia

bilida

de

impo

rtant

e

6Nã

o há u

ma i

ncer

teza

ou va

riabil

idade

impo

rtant

e

Na pe

squis

a sob

re as

perce

pçõe

s dos

inte

ressa

dos,

64,2%

dos r

espo

nden

tes c

lassifi

cara

m a

ac

essib

ilidad

e eco

nôm

ica co

mo c

rítica

; 80,1

1% cl

assifi

cara

m o

aum

ento

de ac

esso

com

o crít

ico; e

76

,14%

clas

sifica

ram

o au

men

to de

uso c

omo c

rítico

(2).

O Gr

upo d

e Des

envo

lvim

ento

de D

iretri

zes,

que t

em am

pla ex

periê

ncia

em re

abilit

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em di

feren

tes

paíse

s, ch

egou

a um

cons

enso

de qu

e não

há um

a inc

erte

za im

porta

nte a

cerca

do de

sfech

o prin

cipal.

Qual

é o ní

vel g

eral

de ce

rteza

acer

ca da

ev

idênc

ia do

s efei

tos?

6

Nenh

um es

tudo

inclu

ído di

spon

ível a

o pain

el

�M

uito b

aixo

�

Baixo

�

Mod

erad

o

�Al

to

Não f

oi ide

ntifi

cado

qualq

uer e

studo

que r

espo

ndes

se a

essa

perg

unta

PICO

. A re

com

enda

ção s

e bas

eou

no co

nsen

so de

espe

cialis

tas d

o Gru

po de

Des

envo

lvim

ento

de D

iretri

zes,

apoia

do po

r evid

ência

s ind

ireta

s (1,3

).

Quão

subs

tanc

iais s

ão os

efeit

os de

sejáv

eis

ante

cipad

os?

6

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Trivia

is

�Pe

quen

os

�M

oder

ados

�

Gran

des

Uma m

elhor

coor

dena

ção c

om os

serv

iços m

édico

s, um

a melh

or pr

esta

ção d

e con

tas e

a ga

rant

ia de

qu

alida

de e

suste

ntab

ilidad

e for

am co

nside

rado

s os e

feito

s des

ejáve

is an

tecip

ados

de se

inte

grar

a re

abilit

ação

aos s

istem

as de

saúd

e (1,4

).A r

evisã

o sist

emáti

ca da

litera

tura

não i

dent

ificou

evidê

ncias

sobr

e essa

perg

unta

PICO

, e o

Grup

o de

Dese

nvolv

imen

to de

Diret

rizes

não p

ode e

spec

ificar

o tam

anho

dos e

feito

s des

ejáve

is an

tecipa

dos p

ara a

popu

lação

de in

teres

se. N

ão ob

stant

e, o R

elató

rio M

undia

l sob

re a D

eficiê

ncia

(1) e

nfati

za a

conv

eniên

cia

de ha

ver u

ma a

gênc

ia no

mea

da pa

ra a a

dmini

straç

ão, c

oord

enaç

ão e

mon

itoram

ento

da re

abilit

ação

.


A. I

nteg

rar o

s se

rviç

os d

e re

abili

taçã

o ao

sis

tem

a de

saú

de

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção


Quão

subs

tanc

iais s

ão os

efeit

os in

dese

jáveis

an

tecip

ados

?

6Nã

o se s

abe

�

Varia

M

�Gr

ande

s

�M

oder

ados

�

Pequ

enos

�

Trivia

is

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura n

ão id

entifi

cou e

vidên

cias s

obre

essa

perg

unta

PICO

, e o

Grup

o de

Des

envo

lvim

ento

de D

iretri

zes n

ão co

nseg

uiu es

pecifi

car o

tam

anho

dos e

feito

s ind

esejá

veis

ante

cipad

os. C

om ba

se em

seu c

onhe

cimen

to es

pecia

lizad

o e em

sua e

xper

iência

, o gr

upo n

ão po

de

dete

rmina

r qua

lquer

preju

ízo si

gnifi

cativ

o à po

pulaç

ão de

inte

resse

ao se

imple

men

tar a

inte

rven

ção.

O eq

uilíbr

io en

tre ef

eitos

dese

jáveis

e i

ndes

ejáve

is fav

orec

e a op

ção o

u a

com

para

ção ?

6

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Favo

rece

a co

mpa

raçã

o

�Pr

ovav

elmen

te fa

vore

ce a

com

para

ção

�

Não f

avor

ece a

opçã

o nem

a co

mpa

raçã

o

�Pr

ovav

elmen

te fa

vore

ce a

opçã

o

�Fa

vore

ce a

opçã

o

Com

o o ta

man

ho do

s efei

tos d

esejá

veis

e ind

esejá

veis

não p

uder

am se

r det

erm

inado

s, o g

rupo

não

pode

dete

rmina

r se o

equil

íbrio

favor

ecia

opçã

o ou a

com

para

ção.

O Re

latór

io M

undia

l sob

re a

Defic

iência

(pag

. 104

) cita

os ef

eitos

inde

sejáv

eis de

não t

er um

a agê

ncia

resp

onsá

vel p

ela ad

mini

straç

ão, c

oord

enaç

ão e

mon

itora

men

to da

reab

ilitaç

ão de

vido à

frag

men

taçã

o e m

á coo

rden

ação

dos s

erviç

os no

siste

ma d

e saú

de co

mo u

m to

do (1

)

Recursos

Qual

o volu

me d

os re

curso

s nec

essá

rios?

6

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Custo

s alto

s

�Cu

stos m

oder

ados

�

Custo

s ou e

cono

mias

negli

genc

iáveis

�

Econ

omias

mod

erad

as

�Gr

ande

s eco

nom

ias

A rev

isão s

istem

ática

não i

dent

ifico

u evid

ência

s sob

re os

recu

rsos n

eces

sário

s par

a a im

plem

enta

ção d

a int

erve

nção

. pod

e-se

assu

mir q

ue el

es de

vem

varia

r con

sider

avelm

ente

de ac

ordo

com

o co

ntex

to.

A rela

ção c

usto

-efet

ivida

de da

inte

rven

ção

favor

ece a

opçã

o ou a

com

para

ção?

6

Não s

e sab

e

�Va

ria

�Fa

vore

ce a

com

para

ção

�

Prov

avelm

ente

favo

rece

a co

mpa

raçã

o

�Nã

o fav

orec

e a op

ção n

em a

com

para

ção

�

Prov

avelm

ente

favo

rece

a op

ção

�

Favo

rece

a op

ção

Não f

oram

enco

ntra

das e

vidên

cias n

a rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura q

ue de

term

inasse

m a

relaç

ão

custo

-efet

ivida

de da

inte

rven

ção o

u da c

ompa

raçã

o. o G

rupo

de D

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s not

ou

que a

inte

rven

ção s

eria

mais

custo

-efet

iva em

long

o pra

zo, s

e res

ultas

se em

bene

fícios

(melh

or

adm

inistr

ação

, coo

rden

ação

e m

onito

ram

ento

). Es

sa co

nclus

ão é

apoia

da pe

las ev

idênc

ias in

diret

as,

inclui

ndo d

ocum

ento

s e re

latór

ios re

lativo

s a po

lítica

s de v

ários

paíse

s.

ANEXOS 53

A. I

nteg

rar o

s se

rviç

os d

e re

abili

taçã

o ao

sis

tem

a de

saú

de

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção

Equidade

Qual

seria

o im

pacto

na

equid

ade d

a saú

de?

6

Não s

e sab

e

�Va

ria

�Di

minu

iria

�

Prov

avelm

ente

dim

inuiri

a

�Pr

ovav

elmen

te se

m im

pacto

�

Prov

avelm

ente

aum

enta

ria

�Au

men

taria

Na re

visão

siste

mát

ica da

liter

atur

a não

fora

m en

cont

rada

s evid

ência

s sob

re o

impa

cto da

inte

rven

ção

na eq

uidad

e da s

aúde

. Ent

reta

nto,

é pro

váve

l que

, com

o a re

abilit

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está

inclu

ída no

conc

eito

de co

bertu

ra un

iversa

l da s

aúde

, atu

almen

te pa

rte da

met

a 3.8

dos O

bjetiv

os de

Des

envo

lvim

ento

Su

stent

ável

(5),

sua i

nteg

raçã

o ao s

istem

a de s

aúde

prom

over

ia a e

quida

de po

r sua

cont

ribuiç

ão pa

ra

se at

ingir e

ssa m

eta.

ACEITABILIDADE

A opç

ão é

aceit

ável

para

as pr

incipa

is pa

rtes

inter

essa

das?

�

Não s

e sab

e

6Va

ria

�Nã

o

�Pr

ovav

elmen

te nã

o

�Pr

ovav

elmen

te si

m

�Sim

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura s

obre

valor

es, p

refer

ência

s, ac

eitab

ilidad

e e vi

abilid

ade n

ão

prop

orcio

nou e

vidên

cias a

cerca

da ac

eitab

ilidad

e da i

nter

venç

ão.

Na pe

squis

a sob

re as

perce

pçõe

s dos

inte

ressa

dos,

73,41

% do

s res

pond

ente

s con

sider

aram

que a

int

erve

nção

era d

efinit

ivam

ente

aceit

ável

(2).

Além

do m

ais, o

Relat

ório

Mun

dial s

obre

a De

ficiên

cia de

screv

e os p

roble

mas

que s

urge

m qu

ando

não

há um

a agê

ncia

resp

onsá

vel p

ela ad

mini

straç

ão, c

oord

enaç

ão e

mon

itora

men

to da

reab

ilitaç

ão (1

). Um

a vez

que a

inte

rven

ção f

oi co

nceb

ida pa

ra tr

atar

dire

tam

ente

desse

s tem

as, é

prov

ável

que s

eja

aceit

ável

pelas

princ

ipais

parte

s int

eres

sada

s.

VIABILIDADE

A im

plem

enta

ção d

a opç

ão

é viáv

el?

�Nã

o se s

abe

6

Varia

�

Não

�

Prov

avelm

ente

não

�

Prov

avelm

ente

sim

�

Sim

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura a

cerca

dos v

alore

s, pr

eferê

ncias

, ace

itabil

idade

e via

bilida

de nã

o re

velou

evidê

ncias

sobr

e a vi

abilid

ade d

a int

erve

nção

.Na

pesq

uisa s

obre

as pe

rcepç

ões d

os in

tere

ssado

s, 61

,49%

dos r

espo

nden

tes c

onsid

erar

am qu

e a

inter

venç

ão é

defin

itiva

men

te vi

ável

(2)

A viab

ilidad

e da i

mple

men

taçã

o da i

nter

venç

ão já

tinh

a sido

dem

onstr

ada e

m vá

rias i

nstâ

ncias

, tip

icam

ente

em pa

íses d

e alto

níve

l de r

enda

.

Refe

rênc

ias B

iblio

gráfi

cas

1. W

orld

repo

rt on

disa

bility

. Gen

eva:

Wor

ld He

alth O

rgan

izatio

n and

The W

orld

Bank

; 201

1.2.

Darzi

AJ,

Office

r A, A

bualg

haib

O, Ak

l EA.

Stak

ehold

ers’ p

erce

ption

s of r

ehab

ilitat

ion se

rvice

s for

indiv

iduals

living

with

disa

bility

: a su

rvey

stud

y. He

alth Q

ual L

ife O

utco

mes

, 201

6;14:2

.3.

Gottl

ieb AS

, Car

o FG.

Prov

iding

low-

tech

assis

tive e

quipm

ent t

hrou

gh ho

me c

are s

ervic

es: t

he M

assa

chus

etts

Assis

tive E

quipm

ent D

emon

strat

ion. T

echn

ol Di

sabil

2000

;13:41

–53.

4. Di

sabil

ity an

d reh

abilit

ation

stat

us: re

view

of di

sabil

ity is

sues

and r

ehab

ilitat

ion se

rvice

s in 2

9 Afri

can c

ount

ries.

Gene

va: W

orld

Healt

h Org

aniza

tion;

2004

.5.

Susta

inable

deve

lopm

ent g

oals.

New

York

, NY:

Unite

d Nat

ions,

Susta

inable

deve

lopm

ent k

nowl

edge

plat

form

; 201

5 (ht

tps:/

/susta

inable

deve

lopm

ent.u

n.or

g/sd

gs, a

ccesse

d 14 A

pril 2

016)

.


B. In

tegr

ar o

s se

rviç

os d

e re

abili

taçã

o ao

s ní

veis

pri

már

io, s

ecun

dári

o e

terc

iári

o do

s si

stem

as d

e sa

úde

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção

Problema

O pr

oblem

a é um

a prio

ridad

e?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Não

�

Prov

avelm

ente

não

�

Prov

avelm

ente

sim

6

Sim

Os se

rviço

s de r

eabil

itaçã

o pre

cisam

esta

r disp

oníve

is em

todo

s os n

íveis

do si

stem

a de s

aúde

, de

form

a a pr

esta

r ser

viços

ao lo

ngo d

o con

tinuu

m de

cuida

dos.

Os se

rviço

s no n

ível p

rimár

io de

saúd

e co

nstit

uem

uma i

mpo

rtant

e por

ta de

aces

so à

reab

ilitaç

ão, p

rincip

almen

te pa

ra pe

ssoas

que v

ivem

em

área

s rem

otas

ou ru

rais,

já qu

e os s

erviç

os se

cund

ários

e te

rciár

ios ge

ralm

ente

se lo

caliz

am em

cent

ros

urba

nos.

Os se

rviço

s de n

ível p

rimár

io ta

mbé

m po

dem

asse

gura

r a id

entifi

caçã

o pre

coce

de pr

oblem

as

de sa

úde e

o tra

tam

ento

de co

ndiçõ

es co

mple

xas e

crôn

icas (

1,2).

Quan

do os

serv

iços d

e rea

bilita

ção

não s

ão in

tegr

ados

aos n

íveis

secu

ndár

io e t

erciá

rio do

siste

ma d

e saú

de, p

esso

as co

m ne

cessi

dade

s de

reab

ilitaç

ão ag

udas

ou co

mple

xas,

ou qu

e este

jam se

ndo t

rata

das e

m re

gime d

e int

erna

ção,

pode

m nã

o re

cebe

r os s

erviç

os de

reab

ilitaç

ão de

que p

recis

am (3

-11)

.


Exist

e um

a gra

nde i

ncer

teza

ou

varia

bilida

de so

bre o

quan

to as

pesso

as

valor

izam

o de

sfech

o prin

cipal?

�

Há um

a inc

erte

za ou

varia

bilida

de im

porta

nte

�

É pos

sível

que h

aja al

gum

a inc

erte

za ou

varia

bilida

de

�É p

rová

vel q

ue nã

o haja

qualq

uer in

certe

za ou

varia

bilida

de

impo

rtant

e

6Nã

o há u

ma i

ncer

teza

ou va

riabil

idade

impo

rtant

e

Na pe

squis

a sob

re as

perce

pçõe

s dos

inte

ressa

dos,

64,2%

dos r

espo

nden

tes a

valia

ram

a ac

essib

ilidad

e ec

onôm

ica co

mo c

rítica

, 80,1

1% av

aliar

am o

aum

ento

de ac

esso

com

o crít

ico e

76,14

% av

aliar

am o

aum

ento

do us

o com

o crít

ico (1

2).

Além

do m

ais, o

cons

enso

do G

rupo

de de

senv

olvim

ento

de di

retri

zes f

oi de

que n

ão há

uma i

ncer

teza

im

porta

nte n

a var

iabilid

ade d

o des

fecho

princ

ipal.

Qual

é o ní

vel g

eral

de ce

rteza

acer

ca da

ev

idênc

ia do

s efei

tos?

�

Nenh

um es

tudo

inclu

ído

�

Muit

o baix

o

6Ba

ixo

�M

oder

ado

�

Alto

A evid

ência

iden

tifica

da na

revis

ão si

stem

ática

da lit

erat

ura f

oi av

aliad

a com

o de m

uito b

aixa q

ualid

ade

de ac

ordo

com

o gr

ade (

13-1

6). e

ntre

tant

o, a i

nter

venç

ão é

forte

men

te re

spald

ada p

or ev

idênc

ias

indire

tas q

ue sã

o do c

onhe

cimen

to do

grup

o de d

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s (1-

11).

Quão

subs

tanc

iais s

ão os

efeit

os

dese

jáveis

ante

cipad

os?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Trivia

is

�Pe

quen

os

6M

oder

ados

�

Gran

des

O Re

latór

io m

undia

l sob

re a

defic

iência

(2) i

ndica

que i

nteg

rar a

reab

ilitaç

ão em

vário

s níve

is do

siste

ma

de sa

úde a

juda a

coor

dena

ção d

a pre

staçã

o de s

erviç

os, m

elhor

a a di

spon

ibilid

ade,

a ace

ssibil

idade

e a

aces

sibilid

ade e

conô

mica

dos s

erviç

os e

melh

ora a

expe

riênc

ia do

s pac

iente

s. co

m ba

se ne

ssas

infor

maç

ões e

em ou

tras e

vidên

cias i

ndire

tas,

o gru

po de

dese

nvolv

imen

to de

dire

trize

s con

cluiu

que o

ta

man

ho do

s efei

tos d

esejá

veis

da in

terv

ençã

o era

mod

erad

o.

Quão

subs

tanc

iais s

ão os

efeit

os

indes

ejáve

is an

tecip

ados

?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

m

�Gr

ande

s

�M

oder

ados

�

Pequ

enos

6

Trivia

is

Não f

oram

enco

ntra

das e

vidên

cias a

cerca

de ef

eitos

inde

sejáv

eis da

inte

rven

ção n

a pop

ulaçã

o de

inter

esse

. ent

reta

nto,

deve

rá se

r dad

a ate

nção

à ca

pacid

ade d

a for

ça de

trab

alho p

ara a

tuar

em

difer

ente

s níve

is, de

acor

do co

m su

as ha

bilida

des e

com

petê

ncias

, o nú

mer

o de p

rofis

siona

is de

re

abilit

ação

disp

oníve

is e s

ua di

stribu

ição g

eogr

áfica

.

ANEXOS 55

B. In

tegr

ar o

s se

rviç

os d

e re

abili

taçã

o ao

s ní

veis

pri

már

io, s

ecun

dári

o e

terc

iári

o do

s si

stem

as d

e sa

úde

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção


O eq

uilíbr

io en

tre ef

eitos

dese

jáveis

e i

ndes

ejáve

is fav

orec

e a op

ção o

u a

com

para

ção?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Favo

rece

a co

mpa

raçã

o

�Pr

ovav

elmen

te fa

vore

ce a

com

para

ção

�

Não f

avor

ece a

opçã

o nem

a co

mpa

raçã

o

�Pr

ovav

elmen

te fa

vore

ce a

opçã

o

6Fa

vore

ce a

opçã

o

Em vi

sta do

s ben

efício

s ant

ecipa

dos m

oder

ados

e do

s pre

juízo

s triv

iais a

tribu

ídos à

inte

rven

ção,

o Gru

po

de D

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s con

cluiu

que o

equil

íbrio

entre

os ef

eitos

dese

jáveis

e ind

esejá

veis

favor

ece a

opçã

o.

Recursos

Qual

o volu

me d

os re

curso

s ne

cessá

rios?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Custo

s alto

s

�Cu

stos m

oder

ados

�

Custo

s ou e

cono

mias

negli

genc

iáveis

6

Econ

omias

mod

erad

as (l

ongo

praz

o)

�Gr

ande

s eco

nom

ias

Não f

oram

iden

tifica

das e

vidên

cias n

a rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura a

cerca

dos r

ecur

sos n

eces

sário

s pa

ra a

imple

men

taçã

o da i

nter

venç

ão. o

s cus

tos i

niciai

s dep

ende

rão d

o gra

u exis

tent

e de i

nteg

raçã

o en

tre os

serv

iços d

e rea

bilita

ção e

os ní

veis

prim

ário,

secu

ndár

io e t

erciá

rio do

siste

ma d

e saú

de.

Pode

-se in

corre

r em

custo

s par

a o tr

einam

ento

da fo

rça de

trab

alho,

o des

envo

lvim

ento

de in

fraes

trutu

ra

e a cr

iação

de si

stem

as de

coor

dena

ção (

tais

com

o sist

emas

de en

cam

inham

ento

e re

ferên

cia).

Ev

idênc

ias in

diret

as su

bsta

nciai

s (3,

17-2

1) le

vara

m o

Grup

o de D

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s a

ante

cipar

econ

omias

em lo

ngo p

razo

dent

ro do

siste

ma d

e saú

de e

em ní

vel d

e ser

viço,

conf

orm

e os

serv

iços s

e tor

nare

m m

ais efi

cient

es e

os be

nefíc

ios da

reab

ilitaç

ão fo

rem

colh

idos,

inclui

ndo m

aior

prod

utivi

dade

, recu

pera

ção m

ais rá

pida e

men

os re

adm

issõe

s hos

pitala

res.

Qual

o níve

l de c

erte

za da

s evid

ência

s so

bre o

s rec

urso

s nec

essá

rios?

�

Nenh

um es

tudo

inclu

ído

6M

uito b

aixo

�

Baixo

�

Mod

erad

o

�Al

to

Não f

oram

iden

tifica

das e

vidên

cias n

a rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura s

obre

os re

curso

s nec

essá

rios p

ara

a im

plem

enta

ção d

a int

erve

nção

. Há e

vidên

cias i

ndire

tas a

cerca

do cu

sto da

inte

graç

ão da

reab

ilitaç

ão

ao si

stem

a de s

aúde

em am

bient

es de

alto

níve

l de r

enda

.

A rela

ção c

usto

-efet

ivida

de da

int

erve

nção

favo

rece

a op

ção o

u a

com

para

ção?

�

Não s

e sab

e

�Va

ria

�Fa

vore

ce a

com

para

ção

�

Prov

avelm

ente

favo

rece

a co

mpa

raçã

o

�Nã

o fav

orec

e a op

ção n

em a

com

para

ção

6

Prov

avelm

ente

favo

rece

a op

ção

�

Favo

rece

a op

ção

O Re

latór

io M

undia

l sob

re a

Defic

iência

(2, p

.102)

relat

ou qu

e as n

eces

sidad

es de

reab

ilitaç

ão nã

o at

endid

as te

m am

plas i

mpli

caçõ

es fin

ance

iras p

ara i

ndiví

duos

, fam

ílias e

com

unida

des.

Outra

s ev

idênc

ias in

diret

as de

mon

stram

a re

lação

custo

-ben

efício

da re

abilit

ação

para

os si

stem

as de

saúd

e co

m re

lação

à pr

even

ção (

em ní

vel p

rimár

io), a

uma r

ecup

eraç

ão m

ais rá

pida e

a ta

xas m

enor

es de

re

adm

issõe

s hos

pitala

res (

em ní

vel s

ecun

dário

e te

rciár

io) (1

9,22-

24).

Já qu

e a re

visão

siste

mát

ica da

lit

erat

ura n

ão re

velou

evidê

ncias

dire

tas s

obre

a re

lação

custo

-efet

ivida

de da

reab

ilitaç

ão, o

Gru

po de

De

senv

olvim

ento

de D

iretri

zes a

valio

u a in

terv

ençã

o com

o pro

vave

lmen

te fa

vorá

vel à

opçã

o.

Equidade

Qual

seria

o im

pacto

na eq

uidad

e da

saúd

e?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�Di

minu

iria

�

Prov

avelm

ente

dim

inuiri

a

�Pr

ovav

elmen

te se

m im

pacto

6

Prov

avelm

ente

aum

enta

ria

�Au

men

taria

As m

elhor

ias no

aces

so ao

s ser

viços

que p

oder

iam su

rgir s

e a re

abilit

ação

estiv

esse

inte

grad

a aos

nív

eis pr

imár

io, se

cund

ário

e ter

ciário

de cu

idado

s (25

) ind

icam

que a

equid

ade a

umen

taria

com

a i

mple

men

taçã

o da i

nter

venç

ão, p

rincip

almen

te em

área

s geo

grafi

cam

ente

isola

das,

onde

a dis

ponib

ilidad

e de r

eabil

itaçã

o em

níve

is pr

imár

ios de

cuida

dos é

fund

amen

tal p

ara u

m ac

esso

eq

uitat

ivo (2

). Um

a vez

que a

revis

ão si

stem

ática

da lit

erat

ura n

ão of

erec

eu ev

idênc

ias di

reta

s sob

re

a equ

idade

, o G

rupo

de D

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s clas

sifico

u a in

terv

ençã

o com

o pro

vave

lmen

te

aum

enta

ndo a

equid

ade.


B. In

tegr

ar o

s se

rviç

os d

e re

abili

taçã

o ao

s ní

veis

pri

már

io, s

ecun

dári

o e

terc

iári

o do

s si

stem

as d

e sa

úde

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção

ACEITABILIDADE

A opç

ão é

aceit

ável

para

as pr

incipa

is pa

rtes i

nter

essa

das?

�

Não s

e sab

e

6Va

ria

�Nã

o

�Pr

ovav

elmen

te nã

o

�Pr

ovav

elmen

te si

m

�Sim

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura s

obre

valor

es, p

refer

ência

s, ac

eitab

ilidad

e e vi

abilid

ade i

dent

ifico

u um

estu

do (2

6) qu

e sug

eriu

que u

suár

ios te

ndem

a co

nside

rar s

erviç

os in

tegr

ados

de re

abilit

ação

com

o ac

eitáv

eis.

Na pe

squis

a sob

re as

perce

pçõe

s dos

inte

ressa

dos,

71,20

% do

s res

pond

ente

s con

sider

aram

que

a int

erve

nção

era d

efinit

ivam

ente

aceit

ável

(12)

. Assi

m, o

s usu

ários

de se

rviço

s pro

vave

lmen

te

cons

idera

rão a

inte

rven

ção a

ceitá

vel, e

mbo

ra as

opini

ões d

e pro

fissio

nais

de sa

úde e

form

ulado

res d

e po

lítica

s pos

sam

varia

r.Um

volum

e sub

stanc

ial de

evidê

ncias

indir

etas

suge

re qu

e a in

clusã

o da r

eabil

itaçã

o nos

difer

ente

s níve

is do

siste

ma d

e saú

de fo

i con

sider

ada a

ceitá

vel n

a prá

tica e

m vá

rios p

aíses

. Além

do m

ais, a

inte

rven

ção

está

alinh

ada c

om o

objet

ivo 2

do Pl

ano d

e Açã

o Glob

al da

OM

S sob

re a

Defic

iência

para

o pe

ríodo

de

2014

-201

21 (2

7), q

ue fo

i end

ossa

do pe

la 66

ª Asse

mble

ia M

undia

l da S

aúde

, e co

m a

Estra

tégia

Glob

al da

OM

S par

a Ser

viços

de Sa

úde I

nteg

rado

s e Ce

ntra

dos n

a Pes

soa (

1).

VIABILIDADE

A im

plem

enta

ção d

a opç

ão é

viáve

l?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Não

�

Prov

avelm

ente

não

6

Prov

avelm

ente

sim

�

Sim

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura i

dent

ifico

u trê

s estu

dos (

26, 2

8, 29

), so

bre a

viab

ilidad

e da

inter

venç

ão, e

todo

s eles

conc

luíra

m qu

e a su

a im

plem

enta

ção é

viáv

el.Na

pesq

uisa s

obre

as pe

rcepç

ões d

os in

tere

ssado

s, 60

,57%

dos r

espo

nden

tes c

onsid

erar

am a

inter

venç

ão

defin

itiva

men

te vi

ável

(12)

.A v

iabilid

ade d

a im

plem

enta

ção d

a int

erve

nção

depe

nder

á de u

ma s

érie

de fa

tore

s, inc

luind

o a

distri

buiçã

o geo

gráfi

ca da

popu

lação

e do

s ser

viços

de sa

úde,

o gra

u exis

tent

e de i

nteg

raçã

o da

reab

ilitaç

ão no

s dife

rent

es ní

veis

do si

stem

a de s

aúde

e a e

xten

são d

a coo

rden

ação

entre

eles

. Não

ob

stant

e, um

volum

e sub

stanc

ial de

evidê

ncias

indir

etas

acer

ca da

inclu

são d

a rea

bilita

ção n

os di

feren

tes

níveis

do si

stem

a de s

aúde

dem

onstr

a que

a int

erve

nção

se m

ostro

u viáv

el em

muit

os pa

íses.

Refe

rênc

ias B

iblio

gráfi

cas

1. Pe

ople-

cent

red a

nd in

tegr

ated

healt

h ser

vices

: an o

verv

iew of

the e

viden

ce: in

terim

repo

rt. G

enev

a: W

orld

Healt

h Org

aniza

tion;

2015

.2.

Wor

ld re

port

on di

sabil

ity. G

enev

a: W

orld

Healt

h Org

aniza

tion a

nd Th

e Wor

ld Ba

nk; 2

011.

3. Ni

elsen

PR, A

ndre

asen

J, A

smus

sen M

, Ton

nese

n H. C

osts

and q

ualit

y of li

fe fo

r pre

habil

itatio

n and

early

reha

bilita

tion a

fter s

urge

ry of

the l

umba

r spin

e. BM

C Hea

lth Se

rv Re

s 200

8;8:20

9.4.

The N

ation

al Se

rvice

fram

ewor

k for

long

-term

cond

ition

s. Lo

ndon

: Dep

artm

ent o

f Hea

lth; 2

005.

5. NH

S sta

ndar

d con

tract

for s

pecia

lised

reha

bilita

tion f

or pa

tient

s with

high

ly co

mple

x nee

ds (a

ll age

s). Lo

ndon

: NHS

Engla

nd; 2

013.

6. Re

habil

itatio

n for

patie

nts i

n the

acut

e car

e pat

hway

follo

wing

seve

re di

sabli

ng ill

ness

or in

jury:

BSRM

core

stan

dard

s for

spec

ialist

reha

bilita

tion.

Lond

on: B

ritish

Socie

ty of

reha

bilita

tion M

edici

ne; 2

014.

7. Sp

ecial

ist re

habil

itatio

n in t

he tr

aum

a pat

hway

: BSR

M co

re st

anda

rds v

ersio

n 1.3.

Lond

on: B

ritish

Socie

ty of

Reha

bilita

tion M

edici

ne; 2

013.

8. Tu

rner

-Sto

kes L

, Syk

es N

, Silb

er E.

Long

-term

neur

ologic

al co

nditi

ons:

man

agem

ent a

t the

inte

rface

betw

een n

euro

logy,

reha

bilita

tion a

nd pa

lliativ

e car

e. Cli

n Med

2008

;8:18

6–91

.9.

Hopk

ins KF

, Too

kman

AJ.

Reha

bilita

tion a

nd sp

ecial

ist pa

lliativ

e car

e. In

t J Pa

lliat N

urs 2

000;6

:123–

30.

10. T

urne

r-Sto

kes L

, Whit

worth

D. Th

e Nat

ional

Serv

ice fr

amew

ork f

or lo

ng te

rm co

nditi

ons:

the c

halle

nges

ahea

d. Cli

n Med

2005

;5:20

3–6.

ANEXOS 57

11. T

urne

r-Sto

kes L

, Har

ding R

, Ser

gean

t J, M

cPhe

rson K

. Gen

erat

ing th

e evid

ence

base

for t

he N

ation

al Se

rvice

fram

ewor

k for

long

term

cond

ition

s: a n

ew re

sear

ch ty

polog

y. Cli

n Med

2006

;6:91

–7.

12. D

arzi

AJ, O

ffice

r A, A

bualg

haib

O, Ak

l EA.

Stak

ehold

ers’ p

erce

ption

s of r

ehab

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ion se

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s for

indiv

iduals

living

with

disa

bility

: a su

rvey

stud

y. He

alth Q

ual L

ife O

utco

mes

, 201

6;14:2

.13

. Dub

uc N

, Dub

ois M

F, Ra

îche M

, Gue

ye N

R, H

éber

t R. M

eetin

g the

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e-ca

re ne

eds o

f disa

bled o

lder p

erso

ns liv

ing in

the c

omm

unity

: Doe

s int

egra

ted s

ervic

es de

liver

y mak

e a di

ffere

nce?

BMC G

eriat

r 201

1;11:6

7.14

. Bink

s JA,

Bard

en W

S, Bu

rke TA

, You

ng N

L. W

hat d

o we r

eally

know

abou

t the

tran

sition

to ad

ult-c

ente

red h

ealth

care

? A fo

cus o

n cer

ebra

l pals

y and

spina

bifid

a. Ar

ch Ph

ys M

ed Re

habil

2007

;88:10

64–7

3.15

. Kru

is AL

, Sm

idt N

, Asse

ndelf

t WJ,

Gusse

kloo J

, Bola

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tten-

van M

ölken

M, e

t al. I

nteg

rate

d dise

ase m

anag

emen

t int

erve

ntion

s for

patie

nts w

ith ch

ronic

obstr

uctiv

e pulm

onar

y dise

ase.

Coch

rane

Dat

abas

e Sys

t Rev

20

13;10

:CD00

9437

.16

. Law

son K

A, Bl

oom

SR, S

adof

M, S

tille

C, Pe

rrin J

M. C

are c

oord

inatio

n for

child

ren w

ith sp

ecial

healt

h car

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ds: e

valua

tion o

f a st

ate e

xper

imen

t. M

ater

n Chil

d Hea

lth J 2

011;1

5:993

–100

0.17

. Car

ande

-Kuli

s VG,

Stev

ens J

, Bea

ttie B

L, Ar

ias I.

The b

usine

ss ca

se fo

r inte

rven

tions

to pr

even

t fall

injur

ies in

olde

r adu

lts. In

jury P

reve

ntion

. 201

0;16(

Supp

l 1):A

249.

18. C

hurch

J, G

ooda

ll S, N

orm

an R,

Haa

s M. A

n eco

nom

ic ev

aluat

ion of

com

mun

ity an

d res

ident

ial ag

ed ca

re fa

lls pr

even

tion s

trate

gies i

n NSW

. NSW

Publi

c Hea

lth Bu

ll 201

1;22:6

0–8.

19. D

avis

JC, R

ober

tson M

C, As

he M

C, Liu

-Am

bros

e T, K

han K

M, M

arra

C. D

oes a

hom

e-ba

sed s

treng

th an

d bala

nce p

rogr

amm

e in p

eople

aged

> or

=80

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s pro

vide t

he be

st va

lue fo

r mon

ey to

prev

ent f

alls?

A sy

stem

atic

revie

w of

econ

omic

evalu

ation

s of f

alls p

reve

ntion

inte

rven

tions

. Br J

Spor

ts M

ed 20

10;44

:80–9

.20

. Odd

y M, d

a Silv

a Ram

os S.

The c

linica

l and

cost–

bene

fits o

f inve

sting

in ne

urob

ehav

ioura

l reha

bilita

tion:

a m

ulti-c

entre

stud

y. Br

ain In

j 201

3;27:1

500–

7.21

. Tur

ner-S

toke

s L. T

he ev

idenc

e for

the c

ost–

effec

tiven

ess o

f reh

abilit

ation

follo

wing

acqu

ired b

rain

injur

y. Cli

n Med

2004

;4:10

–2.

22. D

ay L,

Hoa

reau

E, Fi

nch C

, Har

rison

J, Se

gal L

, Bolt

on T,

et al

. Mod

elling

the i

mpa

ct, co

sts an

d ben

efits

of fa

lls pr

even

tion m

easu

res t

o sup

port

polic

y-m

aker

s and

prog

ram

plan

ners.

Melb

ourn

e: M

onas

h Univ

ersit

y; 20

09.

23. D

ay, L

., et a

l., M

odell

ing th

e pop

ulatio

n-lev

el im

pact

of ta

i-chi

on fa

lls an

d fall

-relat

ed in

jury a

mon

g com

mun

ity-d

wellin

g olde

r peo

ple. In

j Pre

v, 20

10. 1

6(5)

: p. 3

21-6

.24

. Can

yon S

, Mes

hgin

N. Ca

rdiac

reha

bilita

tion –

redu

cing h

ospit

al re

adm

ission

thro

ugh c

omm

unity

base

d pro

gram

s. Au

st Fa

mily

Phys

2008

;37:57

5–7.

25. D

e Ang

elis C

, Bun

ker S

, Sch

oo A.

Explo

ring t

he ba

rrier

s and

enab

lers t

o atte

ndan

ce at

rura

l car

diac r

ehab

ilitat

ion pr

ogra

ms.

Aust

J Rur

al He

alth 2

008;1

6:137

–42.

26. K

amm

CP, S

chm

id JP,

Mur

i RM

, Mat

tle H

P, Es

er P,

Sane

r H. In

terd

iscipl

inary

card

iovas

cular

and n

euro

logic

outp

atien

t reh

abilit

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in pa

tient

s sur

viving

tran

sient

isch

emic

atta

ck or

stro

ke w

ith m

inor o

r no r

esidu

al de

ficits

. Arch

Ph

ys M

ed Re

habil

2014

;95:65

6–62

.27

. WHO

glob

al dis

abilit

y acti

on pl

an 20

14–2

021.

Bette

r hea

lth fo

r all p

eople

with

disa

bility

. Gen

eva:

Wor

ld He

alth O

rgan

izatio

n; 20

15.

28. E

mer

y EE,

Lapid

os S,

Eise

nste

in AR

, Ivan

I, Go

lden R

L. Th

e BRI

GHTE

N pr

ogra

m: im

plem

enta

tion a

nd ev

aluat

ion of

a pr

ogra

m to

bridg

e res

ource

s of a

n int

erdis

ciplin

ary g

eriat

ric he

alth t

eam

via e

lectro

nic ne

twor

king.

Gero

ntolo

gist 2

012;5

2:857

–65.

29. J

esse

p SA,

Wals

h NE,

Ratcl

iffe J

, Hur

ley M

V. Lo

ng-te

rm cl

inica

l ben

efits

and c

osts

of an

inte

grat

ed re

habil

itatio

n pro

gram

me c

ompa

red w

ith ou

tpat

ient p

hysio

ther

apy f

or ch

ronic

knee

pain.

Phys

iothe

rapy

2009

;95:94

–102

.


C. G

aran

tir a

dis

poni

bilid

ade

de u

ma

forç

a m

ulti

disc

iplin

ar d

e tr

abal

ho e

m re

abili

taçã

o

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção

Problema

O pr

oblem

a é um

a prio

ridad

e?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Não

�

Prov

avelm

ente

não

�

Prov

avelm

ente

sim

6

Sim

A for

ça de

trab

alho e

m re

abilit

ação

é m

uito p

ouco

dese

nvolv

ida em

muit

os pa

íses,

princ

ipalm

ente

na

quele

s de b

aixo e

méd

io nív

eis de

rend

a (1)

, resu

ltand

o em

expe

riênc

ias e

conh

ecim

ento

s lim

itado

s. Os

profi

ssion

ais de

veria

m es

tend

er o

esco

po de

sua p

rátic

a de f

orm

a a at

ende

r as d

ifere

ntes

ne

cessi

dade

s das

pesso

as. E

m úl

tima i

nstâ

ncia,

a fal

ta ou

a dis

ponib

ilidad

e ina

dequ

ada d

e ser

viços

m

ultidi

scipli

nare

s de r

eabil

itaçã

o lim

itam

a qu

alida

de do

s cuid

ados

e co

mpr

omet

em os

desfe

chos

de

saúd

e das

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as (2

). Em

vista

do im

pacto

que o

s cuid

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mult

idisci

plina

res p

ossu

em so

bre

a qua

lidad

e dos

cuida

dos e

sobr

e a fo

rça de

trab

alho p

ouco

dese

nvolv

ida em

muit

os pa

íses,

esse

pr

oblem

a foi

cons

idera

do um

a prio

ridad

e.


Exist

e um

a gra

nde i

ncer

teza

ou

varia

bilida

de so

bre o

quan

to as

pesso

as

valor

izam

o de

sfech

o prin

cipal?

�

Há um

a inc

erte

za ou

varia

bilida

de im

porta

nte

�

É pos

sível

que h

aja al

gum

a inc

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za ou

varia

bilida

de

�É p

rová

vel q

ue nã

o haja

qualq

uer in

certe

za ou

varia

bilida

de

impo

rtant

e

6Nã

o há u

ma i

ncer

teza

ou va

riabil

idade

impo

rtant

e

Na pe

squis

a sob

re as

perce

pçõe

s dos

inte

ressa

dos,

64,2%

dos r

espo

nden

tes c

lassifi

cara

m a

aces

sibilid

ade e

conô

mica

com

o crít

ica, 8

0,11%

clas

sifica

ram

o au

men

to do

aces

so co

mo c

rítico

; e

76.14

% cl

assifi

cara

m o

aum

ento

de us

o com

o crít

ico (3

).O

cons

enso

do G

rupo

de D

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s foi

de qu

e não

há um

a inc

erte

za im

porta

nte n

a va

riabil

idade

do de

sfech

o prin

cipal.

Qual

é o ní

vel g

eral

de ce

rteza

acer

ca da

ev

idênc

ia do

s efei

tos?

�

Nenh

um es

tudo

inclu

ído di

spon

ível a

o pain

el

�M

uito b

aixo

�

Baixo

�

Mod

erad

o

6Al

to

De ac

ordo

com

grad

e, as

evidê

ncias

iden

tifica

das n

a rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura (

4-11

) for

am de

alt

a qua

lidad

e.

Quão

subs

tanc

iais s

ão os

efeit

os

dese

jáveis

ante

cipad

os?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Trivia

is

�Pe

quen

os

�M

oder

ados

6

Gran

des

Conf

orm

e dete

rmina

do pe

las ev

idênc

ias id

entifi

cada

s na r

evisã

o sist

emáti

ca da

litera

tura

e nas

evidê

ncias

ind

ireta

s (12

-14)

, é gr

ande

o ta

man

ho do

s efei

tos d

esejá

veis

antec

ipado

s da i

nter

venç

ão na

popu

lação

de

intere

sse, re

fletid

os na

quali

dade

dos c

uidad

os e

nos d

esfec

hos d

e saú

de.

Quão

subs

tanc

iais s

ão os

efeit

os

indes

ejáve

is an

tecip

ados

?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

m

�Gr

ande

s

�M

oder

ados

�

Pequ

enos

6

Trivia

is

Conf

orm

e dete

rmina

do ta

nto p

elas e

vidên

cias i

dent

ificad

as na

revis

ão si

stem

ática

da lit

eratu

ra (4

-11)

co

mo n

as ev

idênc

ias in

diret

as (1

2-14

), o ta

man

ho do

s efei

tos i

ndes

ejáve

is an

tecipa

dos d

a int

erve

nção

para

a p

opula

ção d

e int

eresse

é tri

vial.

ANEXOS 59

C. G

aran

tir a

dis

poni

bilid

ade

de u

ma

forç

a m

ulti

disc

iplin

ar d

e tr

abal

ho e

m re

abili

taçã

o

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção


O eq

uilíbr

io en

tre ef

eitos

dese

jáveis

e i

ndes

ejáve

is fav

orec

e a op

ção o

u a

com

para

ção ?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Favo

rece

a co

mpa

raçã

o

�Pr

ovav

elmen

te fa

vore

ce a

com

para

ção

�

Não f

avor

ece a

opçã

o nem

a co

mpa

raçã

o

�Pr

ovav

elmen

te fa

vore

ce a

opçã

o

6Fa

vore

ce a

opçã

o

Em vi

sta do

s gra

ndes

bene

fícios

ante

cipad

os e

dos p

rejuí

zos t

riviai

s da i

nter

venç

ão, o

Gru

po de

De

senv

olvim

ento

de D

iretri

zes c

onsid

erou

que o

equil

íbrio

entre

efeit

os de

sejáv

eis e

indes

ejáve

is fav

orec

e a op

ção.

Recursos

Qual

o volu

me d

os re

curso

s nec

essá

rios?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Custo

s alto

s

6Cu

stos m

oder

ados

�

Custo

s ou e

cono

mias

negli

genc

iáveis

�

Econ

omias

mod

erad

as

�Gr

ande

s eco

nom

ias

Os re

curso

s nec

essá

rios p

ara a

imple

men

taçã

o da i

nter

venç

ão in

cluiri

am o

treina

men

to da

força

de

traba

lho,

custo

s de e

quipa

men

to e

de te

cnolo

gias d

e inf

orm

ação

de su

porte

. Os e

studo

s mos

trara

m

uma n

eces

sidad

e mod

erad

a de r

ecur

sos (

5) e

econ

omias

a lon

go pr

azo a

ssocia

das a

bene

fícios

tais

com

o pr

even

ção,

men

os re

adm

issõe

s hos

pitala

res e

aum

ento

de pr

odut

ivida

de (1

,15-1

7).

A rela

ção c

usto

-efet

ivida

de da

int

erve

nção

favo

rece

a op

ção o

u a

com

para

ção?

�

Não s

e sab

e

�Va

ria

�Fa

vore

ce a

com

para

ção

�

Prov

avelm

ente

favo

rece

a co

mpa

raçã

o

�Nã

o fav

orec

e a op

ção n

em a

com

para

ção

6

Prov

avelm

ente

favo

rece

a op

ção

�

Favo

rece

a op

ção

O Gr

upo d

e Des

envo

lvim

ento

de D

iretri

zes c

onsid

erou

que a

custo

-efet

ivida

de da

inte

rven

ção

prov

avelm

ente

favo

rece

a op

ção.

A con

clusã

o se b

aseo

u nos

estu

dos d

e cus

to-e

fetivi

dade

(p

redo

mina

ntem

ente

base

ados

em co

orte

s) e e

ficiên

cia qu

e refl

etem

econ

omias

a lon

go pr

azo

asso

ciada

s a um

a rea

bilita

ção m

ultidi

scipli

nar (

1,15-

18).

Equidade

Qual

seria

o im

pacto

na eq

uidad

e da

saúd

e?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Dim

inuiri

a

�Pr

ovav

elmen

te di

minu

iria

�

Prov

avelm

ente

sem

impa

cto

6Pr

ovav

elmen

te au

men

taria

�

Aum

enta

ria

O im

pacto

da di

spon

ibilid

ade d

e múlt

iplas

profi

ssões

da ár

ea da

reab

ilitaç

ão na

equid

ade d

a saú

de

depe

nder

á de c

omo o

s rec

urso

s for

am m

obiliz

ados

para

esta

belec

er a

força

de tr

abalh

o nec

essá

ria. S

e os

recu

rsos f

orem

retir

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de pr

ofissi

onais

de ní

vel m

édio

ou nã

o-es

pecia

lizad

os pa

ra in

vesti

r em

uma

força

de tr

abalh

o mult

idisci

plina

r e pr

ofissi

onal,

a eq

uidad

e pod

e ser

com

prom

etida

(a qu

alida

de do

s cu

idado

s melh

orar

ia, m

as o

aces

so di

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iria)

; Ent

reta

nto,

se in

vesti

men

tos a

dicion

ais fo

rem

feito

s pa

ra ex

pand

ir a fo

rça de

trab

alho e

m re

abilit

ação

, a eq

uidad

e aum

enta

rá.

Aceitabilidade

A opç

ão é

aceit

ável

para

as pr

incipa

is pa

rtes i

nter

essa

das?

�

Não s

e sab

e

�Va

ria

�Nã

o

�Pr

ovav

elmen

te nã

o

�Pr

ovav

elmen

te si

m

6Sim

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura a

cerca

dos v

alore

s, pr

eferê

ncias

, ace

itabil

idade

e via

bilida

de,

ident

ifico

u trê

s estu

dos (

19-2

1) qu

e sug

erira

m qu

e os u

suár

ios de

reab

ilitaç

ão te

ndem

a co

nside

rar q

ue

os se

rviço

s mult

idisci

plina

res d

e rea

bilita

ção s

ão ac

eitáv

eis.

Na pe

squis

a sob

re as

perce

pçõe

s dos

inte

ressa

dos,

76.30

% do

s res

pond

ente

s con

sider

aram

a int

erve

nção

com

o defi

nitiva

men

te ac

eitáv

el (3

).Se

o eq

uilíbr

io en

tre cu

sto e

bene

fício

de se

prop

orcio

nar u

ma r

eabil

itaçã

o mult

idisci

plina

r for

dir

ecion

ado a

quem

paga

pela

inter

venç

ão, e

la se

ria al

tam

ente

aceit

ável.

Se a

econ

omia

de cu

stos f

or

direc

ionad

a a ou

tro se

tor, q

uem

paga

pela

inter

venç

ão po

de co

nside

rá-la

men

os ac

eitáv

el.


C. G

aran

tir a

dis

poni

bilid

ade

de u

ma

forç

a m

ulti

disc

iplin

ar d

e tr

abal

ho e

m re

abili

taçã

o

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção

Viabilidade

A im

plem

enta

ção d

a opç

ão é

viáve

l?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Não

�

Prov

avelm

ente

não

�

Prov

avelm

ente

sim

�

Sim

Na pe

squis

a sob

re as

perce

pçõe

s dos

inte

ressa

dos,

73.14

% do

s res

pond

ente

s con

sider

aram

a int

erve

nção

com

o defi

nitiva

men

te vi

ável

(3).

Com

o a pr

ovisã

o de r

eabil

itaçã

o mult

idisci

plina

r bas

eia-se

na di

spon

ibilid

ade d

e pro

fissio

nais

de du

as

ou m

ais es

pecia

lidad

es, a

viab

ilidad

e da i

mple

men

taçã

o da i

nter

venç

ão de

pend

erá d

a cap

acida

de da

fo

rça de

trab

alho e

m re

abilit

ação

do pa

ís e n

os vá

rios a

mbie

ntes

. Exis

tem

evidê

ncias

subs

tanc

iais s

obre

a i

mple

men

taçã

o da r

eabil

itaçã

o mult

idisci

plina

r em

difer

ente

s am

bient

es e

para

difer

ente

s gru

pos d

e pa

cient

es (4

-11)

.

Refe

rênc

ias B

iblio

gráfi

cas

1. W

orld

repo

rt on

disa

bility

. Gen

eva:

Wor

ld He

alth O

rgan

izatio

n and

The W

orld

Bank

; 201

1.2.

Tinne

y MJ,

Chiod

o A, H

aig A,

Wire

du E.

Med

ical re

habil

itatio

n in G

hana

. Disa

bil Re

habil

2007

;29:92

1–7.

3. Da

rzi A

J, Offi

cer A

, Abu

algha

ib O,

Akl E

A. St

akeh

older

s’ per

cept

ions o

f reh

abilit

ation

serv

ices f

or in

dividu

als liv

ing w

ith di

sabil

ity: a

surv

ey st

udy.

Healt

h Qua

l Life

Out

com

es, 2

016;1

4:2.

4. Ba

chm

ann S

, Fing

er C,

Hus

s A, E

gger

M, S

tuck

AE, C

lough

-Gor

r KM

. Inpa

tient

reha

bilita

tion s

pecifi

cally

desig

ned f

or ge

riatri

c pat

ients:

syste

mat

ic re

view

and m

eta-

analy

sis of

rand

omise

d con

trolle

d tria

ls. BM

J 201

0;340

:1718

.5.

Forst

er A,

Youn

g J, L

amble

y R, L

angh

orne

P. M

edica

l day

hosp

ital c

are f

or th

e elde

rly ve

rsus a

ltern

ative

form

s of c

are.

Coch

rane

Dat

abas

e Sys

t Rev

2008

:CD00

1730

.6.

Kam

per S

J, Ap

eldoo

rn AT

, Chia

rotto

A, Sm

eets

RJ, O

stelo

RW, G

uzm

an J,

et al

. Mult

idisci

plina

ry bi

opsy

chos

ocial

reha

bilita

tion f

or ch

ronic

low

back

pain.

Coch

rane

Dat

abas

e Sys

t Rev

2014

;9:CD

0009

63.

7. Ha

ndoll

HH,

Cam

eron

ID, M

ak JC

, Finn

egan

TP. M

ultidi

scipli

nary

reha

bilita

tion f

or ol

der p

eople

with

hip f

ractu

res.

Coch

rane

Dat

abas

e Sys

t Rev

2009

:CD00

7125

.8.

Karja

laine

n K, M

almiva

ara A,

van T

ulder

M, Ro

ine R,

Jauh

iaine

n M, H

urri H

, et a

l. Mult

idisci

plina

ry bi

opsy

chos

ocial

reha

bilita

tion f

or su

bacu

te low

back

pain

amon

g wor

king a

ge ad

ults.

Coch

rane D

ataba

se Sy

st Re

v 200

3:CD0

0219

3.9.

Karja

laine

n K, M

almiva

ara A,

van T

ulder

M, Ro

ine R,

Jauh

iaine

n M, H

urri H

, et a

l. Mult

idisci

plina

ry bi

opsy

chos

ocial

reha

bilita

tion f

or ne

ck an

d sho

ulder

pain

amon

g wor

king a

ge ad

ults.

Coch

rane D

ataba

se Sy

st Re

v 200

3:CD0

0219

4.10

. Ng L

, Kha

n F, M

athe

rs S.

Mult

idisci

plina

ry ca

re fo

r adu

lts w

ith am

yotro

phic

later

al scl

eros

is or

mot

or ne

uron

dise

ase.

Coch

rane

Dat

abas

e Sys

t Rev

2009

:CD00

7425

.11

. Tur

ner-S

toke

s L, P

ick A,

Nair

A, D

isler

PB, W

ade D

T. M

ulti-d

iscipl

inary

reha

bilita

tion f

or ac

quire

d bra

in inj

ury i

n adu

lts of

wor

king a

ge. C

ochr

ane D

atab

ase S

yst R

ev 20

15;12

:CD00

4170

.12

. Tur

ner-S

toke

s L. E

viden

ce fo

r the

effec

tiven

ess o

f mult

i-disc

iplina

ry re

habil

itatio

n foll

owing

acqu

ired b

rain

injur

y: a s

ynth

esis

of tw

o sys

tem

atic

appr

oach

es. J

Reha

bil M

ed 20

08;40

:691–

701.

13. P

atti

F. Eff

ectiv

enes

s of m

ultim

odal

MS r

ehab

ilitat

ion. M

ult Sc

ler J 2

010;

10(S

uppl)

:S529

–30.

14. L

incoln

NB,

Walk

er M

F, Di

xon A

, Knig

hts P

. Eva

luatio

n of a

mult

iprof

essio

nal c

omm

unity

stro

ke te

am: a

rand

omize

d con

trolle

d tria

l. Clin

Reha

bil 20

04;18

:40–7

.15

. Car

ande

-Kuli

s VG,

Stev

ens J

, Bea

ttie B

L, Ar

ias I.

The b

usine

ss ca

se fo

r inte

rven

tions

to pr

even

t fall

injur

ies in

olde

r adu

lts. In

jury P

rev 2

010;1

6(Su

ppl 1

):A24

9.16

. Chu

rch J,

Goo

dall S

, Nor

man

R, H

aas M

. An e

cono

mic

evalu

ation

of co

mm

unity

and r

eside

ntial

aged

care

falls

prev

entio

n stra

tegie

s in N

SW. N

SW Pu

blic H

ealth

Bull 2

011;2

2:60–

8.17

. Tur

ner-S

toke

s L. T

he ev

idenc

e for

the c

ost–

effec

tiven

ess o

f reh

abilit

ation

follo

wing

acqu

ired b

rain

injur

y. Cli

n Med

2004

;4:10

–2.

18. T

urne

r-Sto

kes L

, Willi

ams H

, Bill

A, Ba

ssett

P, Se

phto

n K. C

ost–

efficie

ncy o

f spe

cialis

t inp

atien

t reh

abilit

ation

for w

orkin

g-ag

ed ad

ults w

ith co

mple

x neu

rolog

ical d

isabil

ities

. A m

ultice

ntre

coho

rt an

alysis

of a

natio

nal c

linica

l da

tase

t. BM

J Ope

n 201

6;6:e0

1023

8,19

. Gag

e H, T

ing S,

Willi

ams P

, Bry

an K,

Kaye

J, Ca

stlet

on B,

et al

. A co

mpa

rison

of sp

ecial

ist re

habil

itatio

n and

care

assis

tant

supp

ort w

ith sp

ecial

ist re

habil

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n alon

e and

usua

l car

e for

peop

le wi

th Pa

rkins

on’s l

iving

in th

e co

mm

unity

: stu

dy pr

otoc

ol fo

r a ra

ndom

ised c

ontro

lled t

rial. T

rials

2011

;12:25

0.20

. Sud

dick K

M, D

e Sou

za L.

Ther

apist

s’ exp

erien

ces a

nd pe

rcept

ions o

f tea

mwo

rk in

neur

ologic

al re

habil

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n: re

ason

ing be

hind t

he te

am ap

proa

ch, s

tructu

re an

d com

posit

ion of

the t

eam

and t

eam

work

ing pr

oces

ses.

Phys

iothe

r Re

s Int

2006

;11:72

–83.

21. A

twal

A, Ta

ttersa

ll K, C

aldwe

ll KA,

Craik

C. M

ultidi

scipli

nary

perce

ption

s of t

he ro

le of

nurse

s and

healt

hcar

e assi

stant

s in r

ehab

ilitat

ion of

olde

r adu

lts in

acut

e hea

lth ca

re. J C

lin N

urs 2

006;1

5:141

8–25

.

ANEXOS 61

D. G

aran

tir q

ue o

s se

rviç

os d

e re

abili

taçã

o es

teja

m d

ispo

níve

is ta

nto

nas

com

unid

ades

qua

nto

nos

hosp

itai

s

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção

Problema

O pr

oblem

a é um

a prio

ridad

e?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Não

�

Prov

avelm

ente

não

�

Prov

avelm

ente

sim

6

Sim

Onde

são p

resta

dos s

erviç

os de

reab

ilitaç

ão, e

les po

dem

ter u

m pr

ofun

do im

pacto

sobr

e a ac

essib

ilidad

e e o

uso,

princ

ipalm

ente

para

pesso

as em

área

s rur

ais e

rem

otas

(1). V

ários

estu

dos n

o sul

da Áf

rica d

emon

strar

am

uma l

acun

a sub

stanc

ial en

tre aq

ueles

que p

recis

am de

reab

ilitaç

ão e

aque

les qu

e a re

cebe

m (2

-5).

Esse

acha

do,

resp

aldad

o por

evidê

ncias

indir

etas

(1,6)

, indic

a que

essa

inte

rven

ção é

de al

ta pr

iorida

de.


Exist

e um

a gra

nde i

ncer

teza

ou

varia

bilida

de so

bre o

quan

to as

pe

ssoas

valor

izam

o de

sfech

o pr

incipa

l?

�

Há um

a inc

erte

za ou

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bilida

de im

porta

nte

�

É pos

sível

que h

aja al

gum

a inc

erte

za ou

varia

bilida

de

�É p

rová

vel q

ue nã

o haja

qualq

uer in

certe

za ou

va

riabil

idade

impo

rtant

e

6Nã

o há u

ma i

ncer

teza

ou va

riabil

idade

impo

rtant

e

Na pe

squis

a sob

re as

perce

pçõe

s dos

inte

ressa

dos,

64,2%

dos r

espo

nden

tes a

valia

ram

a ac

essib

ilidad

e eco

nôm

ica

com

o crít

ica; 8

0,11%

avali

aram

o au

men

to de

aces

so co

mo c

rítico

, e 76

,14%

avali

aram

o au

men

to do

uso c

omo

crític

o.

O co

nsen

so do

Gru

po de

Des

envo

lvim

ento

de D

iretri

zes f

oi de

que n

ão há

uma i

ncer

teza

impo

rtant

e na

varia

bilida

de do

desfe

cho p

rincip

al.

Qual

é o ní

vel g

eral

de ce

rteza

acer

ca

da ev

idênc

ia do

s efei

tos?

�

Nenh

um es

tudo

inclu

ído di

spon

ível a

o pain

el

�M

uito b

aixo

�

Baixo

�

Mod

erad

o

�Al

to

Exist

em ev

idênc

ias in

diret

as de

quali

dade

mod

erad

a que

suste

ntam

a pr

esta

ção d

e ser

viços

de re

abilit

ação

tant

o na

com

unida

de qu

anto

em ho

spita

is (8

-23)

.

Quão

subs

tanc

iais s

ão os

efeit

os

dese

jáveis

ante

cipad

os?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Trivia

is

�Pe

quen

os

6M

oder

ados

�

Gran

des

Um do

s prin

cipais

efeit

os de

sejáv

eis an

tecip

ados

de of

erec

er se

rviço

s de r

eabil

itaçã

o tan

to na

com

unida

de qu

anto

em

hosp

itais

é pro

porci

onar

melh

or ac

esso

e su

bseq

uent

emen

te um

aum

ento

do us

o dos

serv

iços.

O ta

man

ho do

efe

ito de

pend

erá d

a dist

ribuiç

ão ge

ográ

fica d

a pop

ulaçã

o e de

suas

nece

ssida

des d

e saú

de.

Embo

ra a

revis

ão si

stem

ática

da lit

erat

ura n

ão te

nha i

dent

ifica

do es

tudo

s sob

re os

efeit

os de

ofer

ecer

reab

ilitaç

ão

tant

o na c

omun

idade

quan

to em

hosp

itais

(mas

apen

as ca

da um

indiv

idualm

ente

), ex

istem

evidê

ncias

indir

etas

(8

-20)

de qu

e os e

feito

s des

ejáve

is an

tecip

ados

da in

terv

ençã

o par

a a po

pulaç

ão sã

o mod

erad

os.

Quão

subs

tanc

iais s

ão os

efeit

os

indes

ejáve

is an

tecip

ados

?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

m

�Gr

ande

s

�M

oder

ados

�

Pequ

enos

6

Trivia

is

Não f

oram

iden

tifica

das e

vidên

cias n

a rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura s

obre

os ef

eitos

inde

sejáv

eis de

ofer

ecer

re

abilit

ação

tant

o na c

omun

idade

quan

to em

hosp

itais.

O G

rupo

de D

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s não

ante

cipou

qu

alque

r pre

juízo

pote

ncial

da in

terv

ençã

o par

a a po

pulaç

ão de

inte

resse

.


D. G

aran

tir q

ue o

s se

rviç

os d

e re

abili

taçã

o es

teja

m d

ispo

níve

is ta

nto

nas

com

unid

ades

qua

nto

nos

hosp

itai

s

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção


O eq

uilíbr

io en

tre ef

eitos

dese

jáveis

e i

ndes

ejáve

is fav

orec

e a op

ção o

u a

com

para

ção ?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Favo

rece

a co

mpa

raçã

o

�Pr

ovav

elmen

te fa

vore

ce a

com

para

ção

�

Não f

avor

ece a

opçã

o nem

a co

mpa

raçã

o

�Pr

ovav

elmen

te fa

vore

ce a

opçã

o

6Fa

vore

ce a

opçã

o

Em vi

sta do

s ben

efício

s ant

ecipa

dos m

oder

ados

e do

s pre

juízo

s triv

iais r

esult

ante

s da i

nter

venç

ão, o

Gru

po de

De

senv

olvim

ento

de D

iretri

zes c

onsid

erou

que o

equil

íbrio

entre

os ef

eitos

dese

jáveis

e ind

esejá

veis

da in

terv

ençã

o fav

orec

e a op

ção.

Recursos

Qual

o volu

me d

os re

curso

s ne

cessá

rios?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Custo

s alto

s

�Cu

stos m

oder

ados

�

Custo

s ou e

cono

mias

negli

genc

iáveis

6

Econ

omias

mod

erad

as

�Gr

ande

s eco

nom

ias

O vo

lum

e de r

ecur

sos n

eces

sário

s par

a im

plem

enta

r a in

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ençã

o dep

ende

rá co

nsid

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elmen

te do

grau

de

dese

nvol

vimen

to do

s ser

viços

de re

abilit

ação

na co

mun

idad

e e no

s hos

pita

is, e

do in

vesti

men

to pa

ra ca

pacit

ar

a for

ça de

trab

alho e

a in

fraes

trutu

ra ex

igid

a par

a se o

pera

ciona

lizar

com

eficá

cia a

inte

rven

ção.

Evid

ência

s in

dire

tas,

inclu

indo

avali

ação

de cu

stos,

mos

tram

econ

omias

de cu

sto a

long

o pra

zo as

socia

das à

pres

taçã

o de

serv

iços d

e rea

bilit

ação

.

A rela

ção c

usto

-efet

ivida

de da

int

erve

nção

favo

rece

a op

ção o

u a

com

para

ção?

�

Não s

e sab

e

�Va

ria

�Fa

vore

ce a

com

para

ção

�

Prov

avelm

ente

favo

rece

a co

mpa

raçã

o

�Nã

o fav

orec

e a op

ção n

em a

com

para

ção

�

Prov

avelm

ente

favo

rece

a op

ção

6

Favo

rece

a op

ção

Conf

orm

e men

ciona

do ac

ima,

o cus

to da

imple

men

taçã

o da i

nter

venç

ão de

pend

e do e

stado

da pr

esta

ção d

e se

rviço

s de r

eabil

itaçã

o; po

rtant

o, a r

elaçã

o cus

to-b

enefí

cio em

curto

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édio

praz

o ser

á var

iável.

Evidê

ncias

ind

ireta

s dem

onstr

am qu

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long

o pra

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rove

r ser

viços

de re

abilit

ação

em ho

spita

is e n

a com

unida

de é

custo

-efe

tivo (

24, 2

5). P

orta

nto,

o gru

po de

dese

nvolv

imen

to de

dire

trize

s con

sider

ou qu

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lação

custo

-efet

ivida

de da

int

erve

nção

favo

rece

a op

ção.

Equidade

Qual

seria

o im

pacto

na eq

uidad

e da

saúd

e?

�Nã

o SE s

abe

�

Varia

�

Dim

inuiri

a

�Pr

ovav

elmen

te di

minu

iria

�

Prov

avelm

ente

sem

impa

cto

6Pr

ovav

elmen

te au

men

taria

�

Aum

enta

ria

A int

erve

nção

resu

ltaria

em um

aum

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do ac

esso

a se

rviço

s, e p

orta

nto,

na pr

omoç

ão da

equid

ade;

entre

tant

o, já

que a

revis

ão si

stem

ática

da lit

erat

ura n

ão id

entifi

cou e

studo

s sob

re o

impa

cto do

s ser

viços

pres

tado

s na

com

unida

de e

nos h

ospit

ais em

conj

unto

, e nã

o hou

ve co

mpa

raçõ

es en

tre a

inter

venç

ão e

a com

para

ção,

o Gru

po

de D

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s con

sider

ou qu

e a in

terv

ençã

o pro

vave

lmen

te au

men

taria

a eq

uidad

e.

ANEXOS 63

D. G

aran

tir q

ue o

s se

rviç

os d

e re

abili

taçã

o es

teja

m d

ispo

níve

is ta

nto

nas

com

unid

ades

qua

nto

nos

hosp

itai

s

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção

Aceitabilidade

A opç

ão é

aceit

ável

para

as pr

incipa

is pa

rtes i

nter

essa

das?

�

Não s

e sab

e

�Va

ria

�Nã

o

�Pr

ovav

elmen

te nã

o

�Pr

ovav

elmen

te si

m

6Sim

Na re

visão

siste

mát

ica da

liter

atur

a ace

rca de

valor

es, p

refer

ência

s, ac

eitab

ilidad

e e vi

abilid

ade,

fora

m

ident

ifica

dos d

ois es

tudo

s (26

, 27)

que s

uger

em qu

e os u

suár

ios de

serv

iços d

e rea

bilita

ção t

ende

m a

cons

idera

r qu

e a pr

esta

ção d

e ser

viços

tant

o na c

omun

idade

quan

to em

hosp

itais

é defi

nitiva

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te ac

eitáv

el.Es

sa qu

estã

o PIC

O nã

o foi

incluí

da na

pesq

uisa s

obre

as pe

rcepç

ões d

os in

tere

ssado

s, m

as 79

,19%

dos

resp

onde

ntes

cons

idera

ram

os se

rviço

s de r

eabil

itaçã

o na c

omun

idade

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itiva

men

te ac

eitáv

eis (7

).Al

ém do

mais

, a in

terv

ençã

o está

alinh

ada c

om o

objet

ivo de

núm

ero 2

do Pl

ano d

e Açã

o Glob

al da

OM

S sob

re

a Defi

ciênc

ia pa

ra o

perío

do 20

14-2

021 (

6), q

ue fo

i end

ossa

do pe

la 67

ª Asse

mblé

ia M

undia

l de S

aúde

, e co

m a

Estra

tégia

Glob

al da

OM

S par

a Ser

viços

de Sa

úde I

nteg

rado

s e Ce

ntra

dos n

a Pes

soa (

28).

Viabilidade

A im

plem

enta

ção d

a opç

ão é

viáve

l?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Não

�

Prov

avelm

ente

não

�

Prov

avelm

ente

sim

6

Sim

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura i

dent

ifico

u dois

estu

dos (

10, 2

7), q

ue de

mon

stram

a via

bilida

de de

se pr

over

se

rviço

s de r

eabil

itaçã

o tan

to na

com

unida

de qu

anto

em ho

spita

is.Es

sa qu

estã

o PIC

O nã

o foi

incluí

da na

pesq

uisa s

obre

as pe

rcepç

ões d

os in

tere

ssado

s, m

as 74

,86%

dos

resp

onde

ntes

cons

idera

ram

os se

rviço

s de r

eabil

itaçã

o na c

omun

idade

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itiva

men

te ac

eitáv

eis (7

).A v

iabilid

ade d

a im

plem

enta

ção d

a int

erve

nção

depe

nder

á de i

núm

eros

fato

res,

inclui

ndo o

esta

do do

s ser

viços

de

reab

ilitaç

ão na

com

unida

de e

nos h

ospit

ais. E

ntre

tant

o, nu

mer

osas

evidê

ncias

indir

etas

dem

onstr

am a

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idade

de

prov

er se

rviço

s de r

eabil

itaçã

o tan

to em

hosp

itais

quan

to na

com

unida

de (2

9).

Refe

rênc

ias B

iblio

gráfi

cas

1. W

orld

repo

rt on

disa

bility

. Gen

eva:

Wor

ld He

alth O

rgan

izatio

n and

The W

orld

Bank

; 201

1.2.

Living

cond

ition

s am

ong p

erso

ns w

ith di

sabil

ity su

rvey

– ke

y find

ings r

epor

t. Ha

rare

: Mini

stry o

f Hea

lth an

d Chil

d Car

e; 20

13.

3. Ka

male

ri Y, E

ide AH

. Livi

ng co

nditi

ons a

mon

g peo

ple w

ith di

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ities

in Le

soth

o. A n

ation

al re

pres

enta

tive s

tudy

. Oslo

: SIN

TEF T

echn

ology

and S

ociet

y; 20

11:98

.4.

Eide A

H, Ka

male

ri Y. L

iving

cond

ition

s am

ong p

eople

with

disa

biliti

es in

Moz

ambiq

ue: a

natio

nal re

pres

enta

tive s

tudy

. Oslo

: SIN

TEF T

echn

ology

and S

ociet

y; 20

09.

5. Lo

eb M

E, Eid

e AH.

Livin

g con

dition

s am

ong p

eople

with

activ

ity lim

itatio

ns in

Mala

wi: a

natio

nal re

pres

enta

tive s

tudy

Oslo

: SIN

TEF T

echn

ology

and S

ociet

y; 20

04:16

7.6.

WHO

glob

al dis

abilit

y acti

on pl

an 20

14–2

021.

Bette

r hea

lth fo

r all p

eople

with

disa

bility

. Gen

eva:

Wor

ld He

alth O

rgan

izatio

n; 20

15.

7. Da

rzi A

J, Offi

cer A

, Abu

algha

ib O,

Akl E

A. St

akeh

older

s’ per

cept

ions o

f reh

abilit

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serv

ices f

or in

dividu

als liv

ing w

ith di

sabil

ity: a

surv

ey st

udy.

Healt

h Qua

l Life

Out

com

es, 2

016;1

4:2.

8. An

derso

n C, M

hurch

u CN,

Rube

nach

S, Cl

ark M

, Spe

ncer

C, W

insor

A. H

ome o

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pital

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troke

Reha

bilita

tion?

Resu

lts of

a ra

ndom

ized c

ontro

lled t

rial: I

I: Cos

t mini

miza

tion a

nalys

is at

6 m

onth

s. St

roke

2000

;31:10

32–7

.9.

Brus

co N

K, Ta

ylor N

F, Wat

ts JJ,

Shiel

ds N

. Eco

nom

ic ev

aluat

ion of

adult

reha

bilita

tion:

a sy

stem

atic

revie

w an

d met

a-an

alysis

of ra

ndom

ized c

ontro

lled t

rials

in a v

ariet

y of s

ettin

gs. A

rch Ph

ys M

ed Re

habil

2014

;95:94

–116

.10

. Do

nnell

y M, P

ower

M, R

usse

ll M, F

uller

ton K

. Ran

dom

ized c

ontro

lled t

rial o

f an e

arly

disch

arge

reha

bilita

tion s

ervic

e: th

e Belf

ast C

omm

unity

Stro

ke Tr

ial. S

troke

2004

;35:12

7–33

.11

. Fja

erto

ft H,

Indr

edav

ik B,

Lyde

rsen S

. Stro

ke un

it ca

re co

mbin

ed w

ith ea

rly su

ppor

ted d

ischa

rge:

long-

term

follo

w-up

of a

rand

omize

d con

trolle

d tria

l. Stro

ke 20

03;34

:2687

–91.

12.

Jolliff

e JA,

Rees

K, Ta

ylor R

S, Th

omps

on D,

Oldr

idge N

, Ebr

ahim

S. Ex

ercis

e-ba

sed r

ehab

ilitat

ion fo

r cor

onar

y hea

rt dis

ease

. Coc

hran

e Dat

abas

e Sys

t Rev

2000

:CD00

1800

.13

. Bo

wblis

JR, M

eng H

, Hye

r K. T

he ur

ban–

rura

l disp

arity

in nu

rsing

hom

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lity i

ndica

tors:

the c

ase o

f fac

ility-

acqu

ired c

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cture

s. He

alth S

erv R

es 20

13;48

:47–6

9.14

. Ta

ylor R

S, Sa

gar V

A, D

avies

EJ, B

risco

e S, C

oats

AJ, D

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, et a

l. Exe

rcise

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habil

itatio

n for

hear

t fail

ure.

Coch

rane

Dat

abas

e Sys

t Rev

2014

;4:CD

0033

31.

15.

Taylo

r RS,

Brow

n A, E

brah

im S,

Jolliff

e J, N

oora

ni H,

Rees

K, et

al. E

xerci

se-b

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reha

bilita

tion f

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tient

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coro

nary

hear

t dise

ase:

syste

mat

ic re

view

and m

eta-

analy

sis of

rand

omize

d con

trolle

d tria

ls. Am

J Med

. 20

04;11

6:682

–92.


16.

Well

s KB,

Jone

s L, C

hung

B, D

ixon E

L, Ta

ng L,

Gilm

ore J

, et a

l. Com

mun

ity-p

artn

ered

clus

ter-r

ando

mize

d com

para

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ffecti

vene

ss tri

al of

com

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ity en

gage

men

t and

plan

ning o

r res

ource

s for

serv

ices t

o add

ress

depr

essio

n dis

parit

ies. J

Gen

Inte

rn M

ed 20

13;28

:1268

–78.

17.

Uten

s CM

, Goo

ssens

LM, v

an Sc

hayc

k OC,

Rutte

n-va

n Molk

en M

P, va

n Lits

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, Jan

ssen A

, et a

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ient p

refer

ence

and s

atisf

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n in h

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al-at

-hom

e and

usua

l hos

pital

care

for C

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exac

erba

tions

: resu

lts of

a ra

ndom

ised c

ontro

lled t

rial. I

nt J N

urs S

tud 2

013;5

0:153

7–49

.18

. Ch

aves

ES, C

oope

r R, B

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L, Co

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R, Fi

tzger

ald SG

, Gra

y D. T

he in

fluen

ce of

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elcha

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vice d

elive

ry on

com

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ity pa

rticip

ation

satis

factio

n of in

dividu

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njur

y. In

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ceed

ings o

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28th

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abilit

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ce. A

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Pres

s; 20

05.

19.

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11;95

:178–

84.

20.

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Hos

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bil Re

habil

1998

;20:29

8–30

7.21

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gert

RJ, J

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M, P

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, Flem

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S, Tu

rner

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reha

bilita

tion s

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ng-te

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gical

cond

ition

s. BM

J Ope

n 201

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0042

31.

22.

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iscipl

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2008

;40:69

1–70

1.24

. Tu

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nd th

eir co

st im

plica

tions

for p

atien

ts wi

th co

mple

x ne

urolo

gical

disab

ility.

BMJ O

pen 2

013;3

:e002

353.

25.

Howa

rd-W

ilshe

r S, Ir

vine L

, Fan

H, S

hake

spea

re T,

Suhr

ck M

, Hor

ton S

, et a

l. Sys

tem

atic

over

view

of ec

onom

ic ev

aluat

ions o

f hea

lth-re

lated

reha

bilita

tion.

Disa

bil H

ealth

J 201

6;9:11

–25.

26.

De An

gelis

C, Bu

nker

S, Sc

hoo A

. Exp

loring

the b

arrie

rs an

d ena

blers

to at

tend

ance

at ru

ral c

ardia

c reh

abilit

ation

prog

ram

s. Au

st J R

ural

Healt

h 200

8;16:1

37–4

2.27

. Ch

atte

rjee S

, Pilla

i A, J

ain S,

Cohe

n A, P

atel

V. Ou

tcom

es of

peop

le wi

th ps

ycho

tic di

sord

ers i

n a co

mm

unity

-bas

ed re

habil

itatio

n pro

gram

me i

n rur

al In

dia. B

r J Ps

ychia

try 20

09;19

5:433

–9.

28.

WHO

glob

al str

ateg

y on p

eople

-cen

tred a

nd in

tegr

ated

healt

h ser

vices

. Inte

rim re

port.

Gen

eva:

Wor

ld He

alth O

rgan

izatio

n; 20

15.

29.

Impr

oving

quali

ty, Im

prov

ing ad

ult re

habil

itatio

n ser

vices

in En

gland

. Sha

ring b

est p

racti

ce in

acut

e and

com

mun

ity ca

re. Lo

ndon

: NHS

Impr

oving

Qua

lity;

2014

.

ANEXOS 65

E. G

aran

tir q

ue o

s ho

spit

ais

incl

uam

uni

dade

s es

peci

aliz

adas

em

reab

ilita

ção

para

pac

ient

es c

om n

eces

sida

des

com

plex

as e

m re

gim

e de

inte

rnaç

ão

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção

Problema

O pr

oblem

a é um

a prio

ridad

e?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Não

�

Prov

avelm

ente

não

�

Prov

avelm

ente

sim

6

Sim

Pesso

as co

m ne

cessi

dade

s com

plexa

s de s

aúde

que s

ão tr

atad

as em

unida

des e

spec

ializa

das

frequ

ente

men

te se

bene

ficiam

de um

a rea

bilita

ção p

reco

ce, q

ue po

de m

inim

izar a

perd

a de

cond

icion

amen

to fís

ico, p

reve

nir co

mpli

caçõ

es e

max

imiza

r os d

esfec

hos f

uncio

nais.

Algu

mas

pesso

as

com

nece

ssida

des c

omple

xas d

e rea

bilita

ção e

xigem

reab

ilitaç

ão in

tens

iva e

espe

cializ

ada n

o hos

pital

de

form

a a al

canç

ar os

melh

ores

resu

ltado

s (1-

8).


Exist

e um

a gra

nde i

ncer

teza

ou

varia

bilida

de so

bre o

quan

to as

pesso

as

valor

izam

o de

sfech

o prin

cipal?

�

Há um

a inc

erte

za ou

varia

bilida

de im

porta

nte

�

É pos

sível

que h

aja al

gum

a inc

erte

za ou

varia

bilida

de

�É p

rová

vel q

ue nã

o haja

qualq

uer in

certe

za ou

varia

bilida

de

impo

rtant

e

6Nã

o há u

ma i

ncer

teza

ou va

riabil

idade

impo

rtant

e

Na pe

squis

a sob

re as

perce

pçõe

s dos

inte

ressa

dos,

64,2%

dos r

espo

nden

tes c

lassifi

cara

m a

aces

sibilid

ade

econ

ômica

com

o crít

ica, 8

0,11%

clas

sifica

ram

o au

men

to do

aces

so co

mo c

rítico

, e 76

,14%

clas

sifica

ram

o au

men

to do

uso d

os se

rviço

s com

o crít

ico (9

).O

cons

enso

do G

rupo

de D

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s foi

de qu

e não

há um

a inc

erte

za im

porta

nte n

a va

riabil

idade

do de

sfech

o prin

cipal.

Qual

é o ní

vel g

eral

de ce

rteza

acer

ca da

ev

idênc

ia do

s efei

tos?

�

Nenh

um es

tudo

inclu

ído di

spon

ível a

o pain

el

�M

uito b

aixo

�

Baixo

�

Mod

erad

o

6Al

to

Em vi

sta da

quali

dade

das e

vidên

cias c

ombin

adas

iden

tifica

das n

a rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura (

3-5)

, o g

rupo

de de

senv

olvim

ento

de di

retri

zes c

onsid

erou

que h

á um

alto

níve

l de c

erte

za so

bre a

evidê

ncia

dos e

feito

s.

Quão

subs

tanc

iais s

ão os

efeit

os

dese

jáveis

ante

cipad

os?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Trivia

is

�Pe

quen

os

�M

oder

ados

6

Gran

des

Os ef

eitos

dese

jáveis

ante

cipad

os in

cluem

desd

echo

s pos

itivo

s de s

aúde

, tais

com

o red

ução

da

mor

talid

ade e

melh

ora d

a situ

ação

func

ional

e da i

ndep

endê

ncia

(1).

O Gr

upo d

e Des

envo

lvim

ento

de

Dire

trize

s con

cluiu

que a

s evid

ência

s (1-

8) in

dicav

am qu

e os e

feito

s era

m gr

ande

s.Al

ém do

mais

, a in

terv

ençã

o está

alinh

ada c

om o

objet

ivo de

núm

ero 2

do Pl

ano d

e Açã

o Glob

al da

OM

S so

bre D

eficiê

ncia

para

o pe

ríodo

2014

-202

1 (9)

, que

foi e

ndos

sado

pela

67ª A

ssem

bléia

Mun

dial d

e Sa

úde,

e com

a Es

traté

gia G

lobal

da O

MS p

ara S

erviç

os de

Saúd

e Int

egra

dos e

Cent

rado

s na P

esso

a (11

).

Quão

subs

tanc

iais s

ão os

efeit

os

indes

ejáve

is an

tecip

ados

?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

m

�Gr

ande

s

�M

oder

ados

�

Pequ

enos

6

Trivia

is

As ev

idênc

ias nã

o rev

elara

m qu

aisqu

er ef

eitos

inde

sejáv

eis da

inte

rven

ção e

o Gr

upo d

e Des

envo

lvim

ento

de

Dire

trize

s não

iden

tifico

u qua

lquer

preju

ízo po

tenc

ial.


E. G

aran

tir q

ue o

s ho

spit

ais

incl

uam

uni

dade

s es

peci

aliz

adas

em

reab

ilita

ção

para

pac

ient

es c

om n

eces

sida

des

com

plex

as e

m re

gim

e de

inte

rnaç

ão

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção


O eq

uilíbr

io en

tre ef

eitos

dese

jáveis

e i

ndes

ejáve

is fav

orec

e a op

ção o

u a

com

para

ção ?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Favo

rece

a co

mpa

raçã

o

�Pr

ovav

elmen

te fa

vore

ce a

com

para

ção

�

Não f

avor

ece a

opçã

o nem

a co

mpa

raçã

o

�Pr

ovav

elmen

te fa

vore

ce a

opçã

o

6Fa

vore

ce a

opçã

o

Em vi

sta do

s gra

ndes

bene

fícios

ante

cipad

os e

dos p

rejuí

zos t

riviai

s da i

nter

venç

ão, o

Gru

po de

De

senv

olvim

ento

de D

iretri

zes c

onsid

erou

que o

equil

íbrio

entre

efeit

os de

sejáv

eis e

indes

ejáve

is da

int

erve

nção

favo

rece

a op

ção.

Recursos

Qual

o volu

me d

os re

curso

s nec

essá

rios?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Custo

s alto

s

�Cu

stos m

oder

ados

6

Custo

s ou e

cono

mias

negli

genc

iáveis

�

Econ

omias

mod

erad

as

�Gr

ande

s eco

nom

ias

A maio

r par

te do

s rec

urso

s exig

idos p

ara a

imple

men

taçã

o da i

nter

venç

ão es

tá re

lacion

ada a

eq

uipam

ento

s, tre

inam

ento

da fo

rça de

trab

alho e

custo

s adm

inistr

ativo

s. Es

ses r

ecur

sos d

epen

deria

m do

es

tado

atua

l das

unida

des e

spec

ializa

das d

e rea

bilita

ção n

os ho

spita

is.Ev

idênc

ias in

diret

as so

bre a

relaç

ão cu

sto-e

fetivi

dade

, inclu

indo a

valia

ções

de cu

stos,

indica

m gr

ande

s ec

onom

ias a

longo

-pra

zo (1

2, 13

). O

Grup

o de D

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s con

cluiu

que o

s rec

urso

s ne

cessá

rios r

esult

ariam

em cu

stos o

u eco

nom

ias ne

glige

nciáv

eis a

longo

-pra

zo ou

até e

m ec

onom

ias em

nív

el de

siste

ma.

Qual

o níve

l de c

erte

za da

s evid

ência

s so

bre o

s rec

urso

s nec

essá

rios?

�

Nenh

um es

tudo

inclu

ído

�M

uito b

aixo

6

Baixo

�

Mod

erad

o

�Al

to

Os es

tudo

s ide

ntifi

cado

s na r

evisã

o sist

emát

ica da

liter

atur

a for

nece

ram

evidê

ncias

de ba

ixa qu

alida

de

acer

ca da

s nec

essid

ades

de re

curso

s.

A rela

ção c

usto

-efet

ivida

de da

int

erve

nção

favo

rece

a op

ção o

u a

com

para

ção?

6

Não s

e sab

e

�Va

ria

�Fa

vore

ce a

com

para

ção

�

Prov

avelm

ente

favo

rece

a co

mpa

raçã

o

�Nã

o fav

orec

e a op

ção n

em a

com

para

ção

�

Prov

avelm

ente

favo

rece

a op

ção

�

Favo

rece

a op

ção

Nenh

um do

s estu

dos i

dent

ifica

dos n

a rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura l

evou

dire

tam

ente

em co

nta a

re

lação

custo

-efet

ivida

de; e

ntre

tant

o, ev

idênc

ias in

diret

as su

gere

m qu

e a ec

onom

ia de

recu

rsos p

oder

ia se

r sub

stanc

ial a

longo

-pra

zo (1

2, 13

).

Equidade

Qual

seria

o im

pacto

na eq

uidad

e da

saúd

e?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Dim

inuiri

a

�Pr

ovav

elmen

te di

minu

iria

�

Prov

avelm

ente

sem

impa

cto

6Pr

ovav

elmen

te au

men

taria

�

Aum

enta

ria

A int

erve

nção

aum

enta

ria a

dispo

nibilid

ade d

e ser

viços

de re

abilit

ação

em ho

spita

is, o

que,

depe

nden

do

de co

mo o

s rec

urso

s nec

essá

rios f

oram

mob

ilizad

os, c

ontri

buiri

a com

a co

bertu

ra un

iversa

l e,

cons

eque

ntem

ente

prom

over

ia a e

quida

de. S

e rec

urso

s for

em re

tirad

os da

pres

taçã

o de s

erviç

os na

co

mun

idade

ou de

outro

s ser

viços

de re

abilit

ação

em ho

spita

is, a

equid

ade p

oder

ia se

r com

prom

etida

. O

Grup

o de D

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s con

sider

ou qu

e a eq

uidad

e pro

vave

lmen

te au

men

taria

com

a im

plem

enta

ção d

a int

erve

nção

.

ANEXOS 67

E. G

aran

tir q

ue o

s ho

spit

ais

incl

uam

uni

dade

s es

peci

aliz

adas

em

reab

ilita

ção

para

pac

ient

es c

om n

eces

sida

des

com

plex

as e

m re

gim

e de

inte

rnaç

ão

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção

Aceitabilidade

A opç

ão é

aceit

ável

para

as pr

incipa

is pa

rtes i

nter

essa

das?

�

Não s

e sab

e

�Va

ria

�Nã

o

�Pr

ovav

elmen

te nã

o

�Pr

ovav

elmen

te si

m

6Sim

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura a

cerca

de va

lores

, pre

ferên

cias,

aceit

abilid

ade e

viab

ilidad

e não

ide

ntifi

cou q

uaisq

uer e

studo

s sob

re a

aceit

abilid

ade d

essa

inte

rven

ção.

Na pe

squis

a sob

re a

perce

pção

dos i

nter

essa

dos,

68,21

% do

s res

pond

ente

s con

sider

aram

a int

erve

nção

co

mo d

efinit

ivam

ente

aceit

ável

(9).

Além

do m

ais, a

inte

rven

ção e

stá al

inhad

a com

o ob

jetivo

de nú

mer

o 2 do

plan

o de a

ção g

lobal

da om

s so

bre d

eficiê

ncia

para

o pe

ríodo

2014

-202

1 (9)

, que

foi e

ndos

sado

pela

67ª a

ssem

bléia

mun

dial d

e saú

de,

e com

a es

traté

gia gl

obal

da om

s par

a ser

viços

de sa

úde i

nteg

rado

s e ce

ntra

dos n

a pes

soa (

11).

Viabilidade

A im

plem

enta

ção d

a opç

ão é

viáve

l?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Não

�

Prov

avelm

ente

não

�

Prov

avelm

ente

sim

6

Sim

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura a

cerca

de va

lores

, pre

ferên

cias,

aceit

abilid

ade e

viab

ilidad

e não

ide

ntifi

cou q

uaisq

uer e

studo

s sob

re a

viabil

idade

dessa

inte

rven

ção.

Na pe

squis

a sob

re a

perce

pção

dos i

nter

essa

dos,

66,86

% do

s res

pond

ente

s con

sider

aram

a int

erve

nção

co

mo d

efinit

ivam

ente

viáv

el (9

).Al

ém do

mais

, a in

terv

ençã

o está

alinh

ada c

om o

objet

ivo de

núm

ero 2

do Pl

ano d

e Açã

o Glob

al da

OM

S so

bre D

eficiê

ncia

para

o pe

ríodo

2014

-202

1 (9)

, que

foi e

ndos

sado

pela

67ª A

ssem

bléia

Mun

dial d

e Saú

de,

e com

a Es

traté

gia G

lobal

da O

MS p

ara S

erviç

os de

Saúd

e Int

egra

dos e

Cent

rado

s na P

esso

a (11

).

Refe

rênc

ias B

iblio

gráfi

cas

1. W

orld

repo

rt on

disa

bility

. Gen

eva:

Wor

ld He

alth O

rgan

izatio

n and

The W

orld

Bank

; 201

1.2.

Neri M

T, Kr

oll T.

Und

ersta

nding

the c

onse

quen

ces o

f acce

ss ba

rrier

s to h

ealth

care

: exp

erien

ces o

f adu

lts w

ith di

sabil

ities

. Disa

bil Re

habil

2003

;25:85

–96.

3. St

roke

Unit

Trial

ists’ C

ollab

orat

ion. O

rgan

ised i

npat

ient (

strok

e unit

) car

e for

stro

ke. C

ochr

ane D

atab

ase S

yst R

ev 20

13;9:

CD00

0197

.4.

Wolf

e DL,

Hseih

JTC,

Meh

ta S.

Reha

bilita

tion p

racti

ces a

nd as

socia

ted o

utco

mes

follo

wing

spina

l cor

d inj

ury.

In: E

ng JJ

, Tea

sell R

W, M

iller W

C, W

olfe D

L, To

wnso

n AF,

Hsieh

JTC,

et al

., edit

ors.

Spina

l cor

d inj

ury r

ehab

ilitat

ion

evide

nce,

versi

on 4.

0. Va

ncou

ver, B

C: Th

e SCIR

E Pro

ject;

2012

.5.

Puha

n MA,

Gim

eno-

Sant

os E,

Scha

rplat

z M, T

roos

ters

T, W

alter

s EH,

Steu

rer J

. Pulm

onar

y reh

abilit

ation

follo

wing

exac

erba

tions

of ch

ronic

obstr

uctiv

e pulm

onar

y dise

ase.

Coch

rane

Dat

abas

e Sys

t Rev

2011

:CD00

5305

.6.

Bach

man

n S, F

inger

C, H

uss A

, Egg

er M

, Stu

ck AE

, Clou

gh-G

orr K

M. In

patie

nt re

habil

itatio

n spe

cifica

lly de

signe

d for

geria

tric p

atien

ts: sy

stem

atic

revie

w an

d met

a-an

alysis

of ra

ndom

ised c

ontro

lled t

rials.

BMJ 2

010;3

40:17

18.

7. W

ard A

B, G

uten

brun

ner C

, Dam

jan H

, Gius

tini A

, Dela

rque

A. Eu

rope

an U

nion o

f Med

ical S

pecia

lists

(UEM

S) se

ction

of ph

ysica

l and

reha

bilita

tion m

edici

ne: a

posit

ion pa

per o

n phy

sical

and r

ehab

ilitat

ion m

edici

ne in

acut

e se

tting

s. J R

ehab

il Med

2010

;42:41

7–24

.8.

Kuric

hi JE

, Sm

all D

S, Ba

tes B

E, Pr

vu-B

ettg

er JA

, Kwo

ng PL

, Vog

el W

B, et

al. P

ossib

le inc

rem

enta

l ben

efits

of sp

ecial

ized r

ehab

ilitat

ion be

d unit

s am

ong v

eter

ans a

fter l

ower

extre

mity

ampu

tatio

n. M

ed Ca

re 20

09;47

:457–

65.

9. Da

rzi A

J, Offi

cer A

, Abu

algha

ib O,

Akl E

A. St

akeh

older

s’ per

cept

ions o

f reh

abilit

ation

serv

ices f

or in

dividu

als liv

ing w

ith di

sabil

ity: a

surv

ey st

udy.

Healt

h Qua

l Life

Out

com

es 20

16;14

:2.10

. W

HO gl

obal

disab

ility a

ction

plan

2014

–202

1. Be

tter h

ealth

for a

ll peo

ple w

ith di

sabil

ity. G

enev

a: W

orld

Healt

h Org

aniza

tion;

2015

.11

. W

HO gl

obal

strat

egy o

n peo

ple-c

entre

d and

inte

grat

ed he

alth s

ervic

es. In

terim

repo

rt. G

enev

a: W

orld

Healt

h Org

aniza

tion;

2015

.12

. Tu

rner

-Sto

kes L

. Evid

ence

for t

he eff

ectiv

enes

s of m

ulti-d

iscipl

inary

reha

bilita

tion f

ollow

ing ac

quire

d bra

in inj

ury:

a syn

thes

is of

two s

yste

mat

ic ap

proa

ches

. J Re

habil

Med

2008

;40:69

1–70

1.13

. Tu

rner

-Sto

kes L

. The

evide

nce f

or th

e cos

t-effe

ctive

ness

of re

habil

itatio

n foll

owing

acqu

ired b

rain

injur

y. Cli

n Med

2004

;4:10

–2.


F. G

aran

tir q

ue re

curs

os fi

nanc

eiro

s sej

am a

loca

dos a

os se

rviç

os d

e re

abili

taçã

o pa

ra im

plem

enta

r e re

spal

dar a

s rec

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daçõ

es a

cerc

a da

pre

staç

ão d

e se

rviç

os

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção

Problema

O pr

oblem

a é um

a prio

ridad

e?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Não

�

Prov

avelm

ente

não

�

Prov

avelm

ente

sim

6

Sim

Em m

uitos

luga

res,

o ace

sso a

serv

iços d

e rea

bilita

ção é

forte

men

te pr

ejudic

ado,

seja

porq

ue el

es nã

o ex

istem

ou po

rque

os se

rviço

s exis

tent

es nã

o ate

ndem

as ne

cessi

dade

s da p

opula

ção (

1). O

Relat

ório

Mun

dial s

obre

a De

ficiên

cia (1

) e o

Plano

de Aç

ão G

lobal

da O

MS p

ra a

Defic

iência

para

o pe

ríodo

20

14-2

021 (

2) de

clara

m qu

e a al

ocaç

ão es

pecífi

ca de

recu

rsos p

ode a

mpli

ar e

forta

lecer

os se

rviço

s de

reab

ilitaç

ão.

Em vi

sta do

subs

tanc

ial im

pacto

do in

vesti

men

to fin

ance

iro no

dese

nvolv

imen

to de

serv

iços,

o Gru

po de

De

senv

olvim

ento

de D

iretri

zes c

onsid

erou

a alo

caçã

o de r

ecur

sos u

ma p

riorid

ade.


Exist

e um

a gra

nde i

ncer

teza

ou

varia

bilida

de so

bre o

quan

to as

pesso

as

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izam

o de

sfech

o prin

cipal?

�

Há um

a inc

erte

za ou

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de im

porta

nte

�

É pos

sível

que h

aja al

gum

a inc

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de

�É p

rová

vel q

ue nã

o haja

qualq

uer in

certe

za ou

varia

bilida

de

impo

rtant

e

6Nã

o há u

ma i

ncer

teza

ou va

riabil

idade

impo

rtant

e

Na pe

squis

a sob

re a

perce

pção

dos i

nter

essa

dos,

64,2%

dos r

espo

nden

tes d

eclar

aram

que a

aces

sibilid

ade

econ

ômica

é crí

tica e

80,11

% de

clara

ram

que o

aum

ento

do ac

esso

é crí

tico e

76,14

% de

clara

ram

que o

au

men

to do

uso é

críti

co (3

)O

cons

enso

do G

rupo

de D

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s foi

de qu

e não

há um

a inc

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za im

porta

nte n

a va

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idade

do de

sfech

o prin

cipal.

Qual

é o ní

vel g

eral

de ce

rteza

acer

ca da

ev

idênc

ia do

s efei

tos?

�

Nenh

um es

tudo

inclu

ído di

spon

ível a

o pain

el

6M

uito b

aixo

�

Baixo

�

Mod

erad

o

�Al

to

As ev

idênc

ias id

entifi

cada

s na r

evisã

o sist

emát

ica da

liter

atur

a (4-

6) fo

ram

de m

uito b

aixa q

ualid

ade.

o Gr

upo d

e Des

envo

lvim

ento

de D

iretri

zes c

onclu

iu qu

e ava

liaçõ

es ec

onôm

icas e

evidê

ncias

indir

etas

(7-1

9)

aum

enta

ram

o nív

el de

certe

za da

evidê

ncia

dos e

feito

s.

Quão

subs

tanc

iais s

ão os

efeit

os

dese

jáveis

ante

cipad

os?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Trivia

is

�Pe

quen

os

6M

oder

ados

�

Gran

des

Os ef

eitos

dese

jáveis

ante

cipad

os de

aloc

ar re

curso

s fina

nceir

os à

reab

ilitaç

ão in

cluem

o au

men

to de

inv

estim

ento

s, pe

rmiti

ndo o

cres

cimen

to e

a exp

ansã

o dos

serv

iços.

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura r

ealiz

ada p

or Br

usco

e co

l. (5)

(den

tro do

esco

po de

serv

iços a

os qu

ais

essa

s rec

omen

daçõ

es se

refer

em) e

evidê

ncias

indir

etas

(7-2

0) in

dicam

que o

s efei

tos d

esejá

veis

da

inter

venç

ão sã

o mod

erad

os.

Quão

subs

tanc

iais s

ão os

efeit

os

indes

ejáve

is an

tecip

ados

?

6Nã

o se s

abe

�

Varia

m

�Gr

ande

s

�M

oder

ados

�

Pequ

enos

�

Trivia

is

O Gr

upo d

e Des

envo

lvim

ento

de D

iretri

zes n

ão te

ve co

nhec

imen

to de

quais

quer

efeit

os in

dese

jáveis

ou

preju

ízos p

ara a

popu

lação

de in

tere

sse qu

e fos

sem

devid

os à

inter

venç

ão.

ANEXOS 69

F. G

aran

tir q

ue re

curs

os fi

nanc

eiro

s sej

am a

loca

dos a

os se

rviç

os d

e re

abili

taçã

o pa

ra im

plem

enta

r e re

spal

dar a

s rec

omen

daçõ

es a

cerc

a da

pre

staç

ão d

e se

rviç

os

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção


O eq

uilíbr

io en

tre ef

eitos

dese

jáveis

e i

ndes

ejáve

is fav

orec

e a op

ção o

u a

com

para

ção ?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Favo

rece

a co

mpa

raçã

o

�Pr

ovav

elmen

te fa

vore

ce a

com

para

ção

�

Não f

avor

ece a

opçã

o nem

a co

mpa

raçã

o

6Pr

ovav

elmen

te fa

vore

ce a

opçã

o

�Fa

vore

ce a

opçã

o

Em vi

sta do

s ben

efício

s ant

ecipa

dos m

oder

ados

e do

desco

nhec

imen

to so

bre q

ualqu

er pr

ejuízo

devid

o à i

nter

venç

ão, o

Gru

po de

Des

envo

lvim

ento

de D

iretri

zes c

onsid

erou

que o

equil

íbrio

entre

efeit

os

dese

jáveis

e ind

esejá

veis

favor

ece a

opçã

o. Al

ém do

mais

, a po

pulaç

ão de

inte

resse

expe

rimen

taria

pr

ejuízo

s sub

stanc

iais s

e a in

terv

ençã

o não

fosse

imple

men

tada

.

Equidade

Qual

seria

o im

pacto

na eq

uidad

e da

saúd

e?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Dim

inuiri

a

�Pr

ovav

elmen

te di

minu

iria

�

Prov

avelm

ente

sem

impa

cto

6Pr

ovav

elmen

te au

men

taria

�

Aum

enta

ria

A aloc

ação

de re

curso

s fina

nceir

os au

men

taria

a ca

pacid

ade d

os se

rviço

s e a

aces

sibilid

ade p

ara a

po

pulaç

ão, e

iner

ente

men

te re

sulta

ria em

uma p

resta

ção d

e ser

viços

mais

equit

ativa

(1, 2

1). E

mbo

ra

os es

tudo

s ide

ntifi

cado

s pela

revis

ão si

stem

ática

da lit

erat

ura n

ão tr

atas

sem

dire

tam

ente

do im

pacto

da

inte

rven

ção s

obre

a eq

uidad

e, o G

rupo

de D

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s con

cluiu

que a

equid

ade

prov

avelm

ente

aum

enta

ria.

Aceitabilidade

A opç

ão é

aceit

ável

para

as pr

incipa

is pa

rtes i

nter

essa

das?

�

Não s

e sab

e

�Va

ria

�Nã

o

�Pr

ovav

elmen

te nã

o

�Pr

ovav

elmen

te si

m

6Sim

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura s

obre

valor

es, p

refer

ência

s, ac

eitab

ilidad

e e vi

abilid

ade n

ão id

entifi

cou

quais

quer

estu

dos a

cerca

da ac

eitab

ilidad

e des

sa in

terv

ençã

o.A p

esqu

isa so

bre a

perce

pção

dos i

nter

essa

dos n

ão in

cluiu

essa

perg

unta

PICO

.A a

ceita

bilida

de da

inte

rven

ção é

apoia

da pe

lo Re

latór

io M

undia

l sob

re a

Defic

iência

(1),

seu a

linha

men

to

com

o ob

jetivo

no. 2

do pl

ano d

e Açã

o Glob

al da

OM

S par

a Defi

ciênc

ia pa

ra o

perío

do 20

14-2

021 (

2) e

sua

adoç

ão em

inúm

eros

paíse

s (pr

incipa

lmen

te de

alto

níve

l de r

enda

)

Viabilidade

A im

plem

enta

ção d

a opç

ão é

viáve

l?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Não

�

Prov

avelm

ente

não

6

Prov

avelm

ente

sim

�

Sim

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura n

ão id

entifi

cou q

uaisq

uer e

studo

s ace

rca da

viab

ilidad

e des

sa

inter

venç

ão.

A pes

quisa

sobr

e as p

erce

pçõe

s dos

inte

ressa

dos n

ão in

cluiu

essa

perg

unta

PICO

.As

evidê

ncias

enco

ntra

das n

a rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura (

4-6)

e ev

idênc

ias in

diret

as (7

-19)

ind

icam

a via

bilida

de da

imple

men

taçã

o da i

nter

venç

ão, a

ssim

com

o sua

adoç

ão po

r muit

os pa

íses

(prin

cipalm

ente

de al

to ní

vel d

e ren

da).

No en

tant

o, a v

iabilid

ade d

a im

plem

enta

ção d

a int

erve

nção

de

pend

erá d

a rec

eita d

ispon

ível p

ara a

locaç

ão.

Refe

rênc

ias B

iblio

gráfi

cas

1. W

orld

repo

rt on

disa

bility

. Gen

eva:

Wor

ld He

alth O

rgan

izatio

n and

The W

orld

Bank

; 201

1.2.

WHO

glob

al dis

abilit

y acti

on pl

an 20

14–2

021.

Bette

r hea

lth fo

r all p

eople

with

disa

bility

. Gen

eva:

Wor

ld He

alth O

rgan

izatio

n; 20

15.

3. Da

rzi A

J, Offi

cer A

, Abu

algha

ib O,

Akl E

A. St

akeh

older

s’ per

cept

ions o

f reh

abilit

ation

serv

ices f

or in

dividu

als liv

ing w

ith di

sabil

ity: a

surv

ey st

udy.

Healt

h Qua

l Life

Out

com

es 20

16;14

:2.


4. Be

ndixe

n RM

, Lev

y CE,

Olive

ES, K

obb R

F, M

ann W

C. Co

st eff

ectiv

enes

s of a

teler

ehab

ilitat

ion pr

ogra

m to

supp

ort c

hron

ically

ill an

d disa

bled e

lders

in th

eir ho

mes

. Tele

med

J E H

ealth

2009

;15:31

–8.

5. Br

usco

NK,

Taylo

r NF, W

atts

JJ, Sh

ields

N. E

cono

mic

evalu

ation

of ad

ult re

habil

itatio

n: a

syste

mat

ic re

view

and m

eta-

analy

sis of

rand

omize

d con

trolle

d tria

ls in

a var

iety o

f set

tings

. Arch

Phys

Med

Reha

bil 20

14;95

:94–1

16.

6. Ha

rvey

RL, R

oth E

J, He

inem

ann A

W, Lo

vell L

L, M

cGuir

e JR,

Diaz

S. St

roke

reha

bilita

tion:

clini

cal p

redic

tors

of re

sour

ce ut

ilizat

ion. A

rch Ph

ys M

ed Re

habil

1998

;79:13

49–5

5.7.

Cara

nde-

Kulis

VG, S

teve

ns J,

Beat

tie BL

, Aria

s I. T

he bu

sines

s cas

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inte

rven

tions

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even

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injur

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lts. In

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v 201

0;16(

Supp

l 1):A

249.

8. Ch

urch

J, G

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Haa

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ectiv

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unity

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lling A

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J Pub

lic H

ealth

2012

;36:24

1–8.

9. Da

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Ashe

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Liu-A

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ra C.

Doe

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entio

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Med

2010

;44:80

–9.

10.

Day L

, Finc

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Harri

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E, Ho

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L, Ul

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Mod

elling

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opula

tion-

level

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unity

-dwe

lling o

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6:321

–6.

11.

Day L

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rison

J, Se

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, Bolt

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. Mod

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efits

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polic

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prog

ram

plan

ners.

Melb

ourn

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onas

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ersit

y; 20

09.

12.

Niels

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, And

reas

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usse

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lity o

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itatio

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bar s

pine.

BMC H

ealth

Serv

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:209.

13.

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Effec

tiven

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dom

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rial. B

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22:69

7–70

1.15

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lkeld

G, Cu

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, Tho

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M, S

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ury C

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tiven

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gram

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duce

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lic H

ealth

2000

;24:26

5–71

.16

. Tu

rner

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kes L

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cienc

y of lo

nger

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reha

bilita

tion p

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amm

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ey pr

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for m

oney

? Bra

in In

j 200

7;21:1

015–

21.

17.

Turn

er-S

toke

s L. T

he ev

idenc

e for

the c

ost–

effec

tiven

ess o

f reh

abilit

ation

follo

wing

acqu

ired b

rain

injur

y. Cli

n Med

2004

;4:10

–2.

18.

Radf

ord K

, Phil

lips J

, Dru

mm

ond A

, Sac

h T, W

alker

M, T

yerm

an A,

et al

. Ret

urn t

o wor

k afte

r tra

umat

ic br

ain in

jury:

coho

rt co

mpa

rison

and e

cono

mic

evalu

ation

. Bra

in In

j 201

3;27:5

07–2

0.19

. W

atso

n WL,

Clapp

erto

n AJ,

Mitc

hell R

J. The

cost

of fa

ll-re

lated

injur

ies am

ong o

lder p

eople

in N

SW, 2

006–

07. N

SW Pu

blic H

ealth

Bull 2

011;2

2:55–

9.20

. Ho

ward

-Wils

her S

, Irvin

e L, F

an H

, Sha

kesp

eare

T, Su

hrck

M, H

orto

n S, e

t al. S

yste

mat

ic ov

ervie

w of

econ

omic

evalu

ation

s of h

ealth

-relat

ed re

habil

itatio

n. D

isabil

Hea

lth J 2

016;9

:11–2

5.21

. Ev

eryb

ody’s

busin

ess:

stren

gthe

ning h

ealth

syste

ms t

o im

prov

e hea

lth ou

tcom

es: W

HO’s f

ram

ewor

k for

actio

n. G

enev

a: W

orld

Healt

h Org

aniza

tion;

2007

.

ANEXOS 71

G. O

s se

rviç

os d

e re

abili

taçã

o de

vem

est

ar c

ober

tos

onde

os

segu

ros

de s

aúde

já e

xist

em o

u se

rão

disp

onib

iliza

dos

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção

Problema

O pr

oblem

a é um

a prio

ridad

e?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Não

�

Prov

avelm

ente

não

�

Prov

avelm

ente

sim

6

Sim

O cu

sto da

reab

ilitaç

ão po

de re

pres

enta

r um

a bar

reira

ao ac

esso

e ao

uso d

os se

rviço

s. A i

nclus

ão da

re

abilit

ação

na co

bertu

ra do

segu

ro de

saúd

e pod

e sob

repo

r essa

barre

ira (1

). Em

vista

dos r

iscos

em

term

os de

desfe

chos

de sa

úde e

cons

eque

ntes

impa

ctos fi

nanc

eiros

e so

ciais

asso

ciado

s à in

capa

cidad

e de

paga

r pelo

s ser

viços

(2-5

), es

se as

sunt

o é pr

ioritá

rio.


Exist

e um

a gra

nde i

ncer

teza

ou

varia

bilida

de so

bre o

quan

to as

pesso

as

valor

izam

o de

sfech

o prin

cipal?

�

Há um

a inc

erte

za ou

varia

bilida

de im

porta

nte

�

É pos

sível

que h

aja al

gum

a inc

erte

za ou

varia

bilida

de

�É p

rová

vel q

ue nã

o haja

qualq

uer in

certe

za ou

varia

bilida

de

impo

rtant

e

6Nã

o há u

ma i

ncer

teza

ou va

riabil

idade

impo

rtant

e

Na pe

squis

a sob

re as

perce

pçõe

s dos

inte

ressa

dos,

80,11

% do

s res

pond

ente

s clas

sifica

ram

o au

men

to

de ac

esso

com

o crít

ico e

76,14

% cl

assifi

cara

m o

aum

ento

de us

o com

o crít

ico (6

).O

cons

enso

do G

rupo

de D

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s foi

de qu

e não

há in

certe

zas i

mpo

rtant

es na

va

riabil

idade

do de

sfech

o prin

cipal.

Qual

é o ní

vel g

eral

de ce

rteza

acer

ca da

ev

idênc

ia do

s efei

tos?

�

Nenh

um es

tudo

inclu

ído di

spon

ível a

o pain

el

6M

uito b

aixo

�

Baixo

�

Mod

erad

o

�Al

to

As ev

idênc

ias id

entifi

cada

s pela

revis

ão si

stem

ática

da lit

erat

ura f

oram

de m

uito b

aixa q

ualid

ade.

Quão

subs

tanc

iais s

ão os

efeit

os

dese

jáveis

ante

cipad

os?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Trivia

is

�Pe

quen

os

6M

oder

ados

�

Gran

des

As ev

idênc

ias di

spon

íveis

mos

tram

que o

s efei

tos d

esejá

veis

ante

cipad

os da

inte

rven

ção,

inclui

ndo a

re

duçã

o das

barre

iras fi

nanc

eiras

aos s

erviç

os de

reab

ilitaç

ão on

de ex

iste s

egur

o de s

aúde

à dis

posiç

ão,

são m

oder

ados

. (5,

7).

Quão

subs

tanc

iais s

ão os

efeit

os

indes

ejáve

is an

tecip

ados

?

6Nã

o se s

abe

�

Varia

m

�Gr

ande

s

�M

oder

ados

�

Pequ

enos

�

Trivia

is

O Gr

upo d

e Des

envo

lvim

ento

de D

iretri

zes n

ão te

ve co

nhec

imen

to de

quais

quer

efeit

os in

dese

jáveis

ou

preju

ízos c

ausa

dos p

ela in

terv

ençã

o na p

opula

ção d

e int

eres

se.


G. O

s se

rviç

os d

e re

abili

taçã

o de

vem

est

ar c

ober

tos

onde

os

segu

ros

de s

aúde

já e

xist

em o

u se

rão

disp

onib

iliza

dos

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção


O eq

uilíbr

io en

tre ef

eitos

dese

jáveis

e i

ndes

ejáve

is fav

orec

e a op

ção o

u a

com

para

ção ?

�

Não s

e sab

e

�Va

riam

�

Favo

rece

a co

mpa

raçã

o

�Pr

ovav

elmen

te fa

vore

ce a

com

para

ção

�

Não f

avor

ece a

opçã

o nem

a co

mpa

raçã

o

6Pr

ovav

elmen

te fa

vore

ce a

opçã

o

�Fa

vore

ce a

opçã

o

Em vi

sta do

s ben

efício

s ant

ecipa

dos m

oder

ados

e do

desco

nhec

imen

to so

bre q

ualqu

er pr

ejuízo

devid

o à i

nter

venç

ão, o

Gru

po de

Des

envo

lvim

ento

de D

iretri

zes c

onsid

erou

que o

equil

íbrio

entre

efeit

os

dese

jáveis

e ind

esejá

veis

favor

ece a

opçã

o. Al

ém do

mais

, as b

arre

iras fi

nanc

eiras

que p

erm

anec

eriam

er

guida

s cas

o a in

terv

ençã

o não

fosse

imple

men

tada

cons

tituir

iam um

risco

conh

ecido

para

a po

pulaç

ão de

inte

resse

(1).

Recursos

Qual

o volu

me d

os re

curso

s nec

essá

rios?

�

Não s

e sab

e

6Va

riam

�

Custo

s alto

s

�Cu

stos m

oder

ados

�

Custo

s ou e

cono

mias

negli

genc

iáveis

�

Econ

omias

mod

erad

as

�Gr

ande

s eco

nom

ias

A int

erve

nção

pode

ria re

sulta

r em

gran

des e

cono

mias

para

a po

pulaç

ão em

idad

e ativ

a. Po

rtant

o, ec

onom

ias po

deria

m se

r feit

as em

vário

s set

ores

e nã

o ape

nas n

o set

or da

saúd

e.As

econ

omias

de re

curso

s a lo

ngo-

praz

o em

níve

l de s

istem

a pro

porci

onad

as pe

la re

abilit

ação

po

deria

m se

r pro

mov

idas a

travé

s da i

nter

venç

ão e

tam

bém

se ap

licar

iam à

indús

tria d

e seg

uros

, pr

incipa

lmen

te no

que t

ange

à pr

even

ção.

Qual

o níve

l de c

erte

za da

s evid

ência

s so

bre o

s rec

urso

s nec

essá

rios?

�

Nenh

um es

tudo

inclu

ído

6M

uito b

aixo

�

Baixo

�

Mod

erad

o

�Al

to

A qua

lidad

e das

evidê

ncias

iden

tifica

das n

a rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura a

cerca

das n

eces

sidad

es de

re

curso

s foi

muit

o baix

a (5,7

).

A rela

ção c

usto

-efet

ivida

de da

int

erve

nção

favo

rece

a op

ção o

u a

com

para

ção?

�

Não s

e sab

e

�Va

ria

�Fa

vore

ce a

com

para

ção

�

Prov

avelm

ente

favo

rece

a co

mpa

raçã

o

�Nã

o fav

orec

e a op

ção n

em a

com

para

ção

6

Prov

avelm

ente

favo

rece

a op

ção

�

Favo

rece

a op

ção

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura f

orne

ceu e

vidên

cias l

imita

das q

uant

o à cu

sto-e

fetivi

dade

da

inter

venç

ão; e

ntre

tant

o, em

com

binaç

ão co

m su

bsta

nciai

s evid

ência

s ind

ireta

s (8-

13),

inclui

ndo

estu

dos e

conô

mico

s de s

aúde

, que

mos

tram

econ

omias

de re

curso

s a lo

ngo p

razo

e be

nefíc

ios

asso

ciado

s à in

terv

ençã

o em

níve

l de s

erviç

os, e

stes a

chad

os le

vara

m o

Grup

o de D

esen

volvi

men

to de

Di

retri

zes a

conc

luir q

ue a

relaç

ão cu

sto-e

fetivi

dade

da in

terv

ençã

o fav

orec

e a op

ção.

Equidade

Qual

seria

o im

pacto

na eq

uidad

e da

saúd

e?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Dim

inuiri

a

�Pr

ovav

elmen

te di

minu

iria

�

Prov

avelm

ente

sem

impa

cto

6Pr

ovav

elmen

te au

men

taria

�

Aum

enta

ria

Uma v

ez qu

e a in

terv

ençã

o tor

na os

serv

iços d

e rea

bilita

ção m

ais ac

essív

eis, e

la ta

mbé

m pr

omov

e a

equid

ade.

Aind

a que

as ev

idênc

ias id

entifi

cada

s na r

evisã

o sist

emát

ica da

liter

atur

a não

trat

asse

m

diret

amen

te do

impa

cto da

inte

rven

ção s

obre

a eq

uidad

e, o G

rupo

de D

esen

volvi

men

to de

Dire

trize

s co

nclui

u que

ela p

rova

velm

ente

aum

enta

ria a

equid

ade.

ANEXOS 73

G. O

s se

rviç

os d

e re

abili

taçã

o de

vem

est

ar c

ober

tos

onde

os

segu

ros

de s

aúde

já e

xist

em o

u se

rão

disp

onib

iliza

dos

Ques

tão

Decis

ãoEx

plica

ção

Aceitabilidade

A opç

ão é

aceit

ável

para

as pr

incipa

is pa

rtes i

nter

essa

das?

�

Não s

e sab

e

�Va

ria

�Nã

o

�Pr

ovav

elmen

te nã

o

6Pr

ovav

elmen

te si

m

�Sim

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura n

ão id

entifi

cou q

uaisq

uer e

studo

s sob

re a

aceit

abilid

ade d

essa

int

erve

nção

.Na

pesq

uisa s

obre

as pe

rcepç

ões d

os in

tere

ssado

s, 61

,27%

dos r

espo

nden

tes c

onsid

erar

am a

inter

venç

ão co

mo d

efinit

ivam

ente

aceit

ável

(6).

A ace

itabil

idade

da in

terv

ençã

o é ap

oiada

pelo

relat

ório

mun

dial s

obre

defic

iência

(1),

seu a

linha

men

to

com

o ob

jetivo

no. 2

do pl

ano d

e açã

o glob

al da

oms p

ara a

defic

iência

para

o pe

ríodo

2014

-202

1 (2)

e su

a ado

ção e

m in

úmer

os pa

íses (

princ

ipalm

ente

de al

to ní

vel d

e ren

da)

Viabilidade

A im

plem

enta

ção d

a opç

ão é

viáve

l?

�Nã

o se s

abe

�

Varia

�

Não

�

Prov

avelm

ente

não

6

Prov

avelm

ente

sim

�

Sim

A rev

isão s

istem

ática

da lit

erat

ura n

ão id

entifi

cou q

uaisq

uer e

studo

s sob

re a

viabil

idade

dessa

int

erve

nção

.A p

esqu

isa so

bre a

s per

cepç

ões d

os in

tere

ssado

s mos

trou q

ue 54

% do

s res

pond

ente

s con

sider

aram

a int

erve

nção

com

o defi

nitiva

men

te vi

ável

(6).

A viab

ilidad

e da i

nter

venç

ão ta

mbé

m é

indica

da pe

lo fat

o de q

ue a

reab

ilitaç

ão é

cobe

rta po

r muit

os

prog

ram

as de

segu

ro de

saúd

e

Refe

rênc

ias B

iblio

gráfi

cas

1. W

orld

repo

rt on

disa

bility

. Gen

eva:

Wor

ld He

alth O

rgan

izatio

n and

The W

orld

Bank

; 201

1.2.

Ayan

ian JZ

, Weis

sman

JS, S

chne

ider E

C, Gi

nsbu

rg JA

, Zas

lavsk

y AM

. Unm

et he

alth n

eeds

of un

insur

ed ad

ults i

n the

Unit

ed St

ates

. JAM

A 200

0;284

:2061

–9.

3. Le

zzon

i L, F

rakt

AB, P

izer S

D. U

ninsu

red p

erso

ns w

ith di

sabil

ity co

nfro

nt su

bsta

ntial

barri

ers t

o hea

lth ca

re se

rvice

s. Di

sabil

Hea

lth J 2

011;4

:238–

44.

4. Sk

inner

AC, M

ayer

ML.

Effec

ts of

insu

ranc

e sta

tus o

n chil

dren

’s acce

ss to

spec

ialty

care

: a sy

stem

atic

revie

w of

the l

itera

ture.

BMC H

ealth

Serv

Res 2

007;7

:194.

5. Ch

erek

L, Ta

ylor M

. Reh

abilit

ation

, cas

e man

agem

ent,

and f

uncti

onal

outco

me:

an in

sura

nce i

ndus

try pe

rspec

tive.

Neur

oReh

abilit

ation

1995

;5:87

–95.

6. Da

rzi A

J, Offi

cer A

, Abu

algha

ib O,

Akl E

A. St

akeh

older

s’ per

cept

ions o

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abilit

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ices f

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dividu

als liv

ing w

ith di

sabil

ity: a

surv

ey st

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Healt

h Qua

l Life

Out

com

es 20

16;14

:2.7.

Engs

tröm

P, H

ägglu

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Joha

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n P. E

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Inte

rven

tions

and d

isabil

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sura

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tion o

f Lab

our M

arke

t and

Educ

ation

Polic

y (W

orkin

g Pap

er Se

ries 2

012:9

); 20

12.

8. Ni

elsen

PR, A

ndre

asen

J, A

smus

sen M

, Ton

nese

n H. C

osts

and q

ualit

y of li

fe fo

r pre

habil

itatio

n and

early

reha

bilita

tion a

fter s

urge

ry of

the l

umba

r spin

e. BM

C Hea

lth Se

rv Re

s 200

8;8:20

9.9.

Oddy

M, d

a Silv

a Ram

os S.

The c

linica

l and

cost–

bene

fits o

f inve

sting

in ne

urob

ehav

ioura

l reha

bilita

tion:

a m

ulti-c

entre

stud

y. Br

ain In

j 201

3;27:1

500–

7.10

. Sa

lkeld

G, Cu

mm

ing RG

, O’N

eill E

, Tho

mas

M, S

zony

i G, W

estb

ury C

. The

cost

effec

tiven

ess o

f a ho

me h

azar

d red

uctio

n pro

gram

to re

duce

falls

amon

g olde

r per

sons

. Aus

t N Z

J Pub

lic H

ealth

2000

;24:26

5–71

.11

. Tu

rner

-Sto

kes L

. Evid

ence

for t

he eff

ectiv

enes

s of m

ulti-d

iscipl

inary

reha

bilita

tion f

ollow

ing ac

quire

d bra

in inj

ury:

a syn

thes

is of

two s

yste

mat

ic ap

proa

ches

. J Re

habil

Med

2008

;40:69

1–70

1.12

. Tu

rner

-Sto

kes L

. The

evide

nce f

or th

e cos

t–eff

ectiv

enes

s of r

ehab

ilitat

ion fo

llowi

ng ac

quire

d bra

in inj

ury.

Clin M

ed 20

04;4:

10–2

.13

. Ra

dfor

d K, P

hillip

s J, D

rum

mon

d A, S

ach T

, Walk

er M

, Tye

rman

A, et

al. R

etur

n to w

ork a

fter t

raum

atic

brain

injur

y: co

hort

com

paris

on an

d eco

nom

ic ev

aluat

ion. B

rain

Inj 2

013;2

7:507

–20.

14.

WHO

glob

al dis

abilit

y acti

on pl

an 20

14–2

021.

Bette

r hea

lth fo

r all p

eople

with

disa

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Anexo 3. Colaboradores no desenvolvimento das recomendações

Secretariado

Dr. John Beard, Diretor, Envelhecimento e Decurso de Vida

Dra. Alarcos Cleza, Coordenadora, Prevenção da Cegueira e da Surdez, Deficiência e Reabilitação.

Dra. Marta imamura, oficial médica e voluntária, equipe de Deficiência e Reabilitação até Agosto de 2015.

Sra. Natalie Jessup, estagiária, oficial técnica e colaboradora, equipe de Deficiência e Reabilitação até dezembro de 2013.

Sr. Chapal Khasnabis, oficial técnico, equipe de Deficiência e Reabilitação até agosto de 2014, atualmente gerente de Programa, Cooperação Global para Tecnologias Assistivas (GATE).

Sra. Alana Officer, Coordenadora, equipe de Deficiência e Reabilitação até setembro de 2014, atualmente Consultora Sênior de Saúde, Envelhecimento e Decurso de Vida.

Sra. Kristen Pratt, oficial técnica, equipe de Deficiência e Reabilitação até janeiro de 2014.

Dr. Gojka Roglic, oficial médico, gestão de doenças não-transmissíveis

Dr. Tom Shakespeare, oficial técnico, equipe de Deficiência e Reabilitação até janeiro de 2013.

Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes

Dra. Linamara Rizzo Battistella (Presidente), Professora titular de Fisiatria, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e Secretária de Estado dos Direitos da Pessoa com Deficiência, São Paulo, Brasil.

Professor Christoph Gutenbrunner, Sociedade Internacional de Medicina Física e Reabilitação, Nottwill, Suiça.

Sr. Mohammed El Khadiri, Organização Marroquina de Pessoas com Deficiência, Genebra, Suiça.

Dra. vibha Krishnamurthy, Diretora Médica, Centro Unmeed de Desenvolvimento infantil, Mumbai, India.

Profa. GwYnnyth Llewellyn, Diretora, Centro de Pesquisas e Políticas sobre Deficiência, Universidade de Sidney, Sidney, Nova Gales do Sul, Austrália.

Sra. ipul Powaseu (Co-presidente), Assembleia de Pessoas com Deficiência, Boroko, Papua Nova Guiné.

Dra. Frances Simmonds, Diretora, Instituto de Pesquisas E Serviços de Saúde da Austrália, Centro Australiano de Desfechos da Reabilitação, Universidade de Wollongong, Nova Gales do Sul, Austrália.

ANEXOS 75

Sr. Claude Tardif, Chefe, Programa de Reabilitação Física, Comitê Internacional da Cruz Vermelha, Genebra, Suiça.

Profa. Lynne Turner-Stokes, Cátedra de Reabilitação Herbert Dunhill, Kings College, Londres, Departamento de Políticas de Cuidados Paliativos e Reabilitação, Instituto Cicely Saunders, Londres.

Dr. Qiu Zhuoying, Diretor e Professor, Instituto de Pesquisa de Informações em Reabilitação, Centro de Pesquisa em Reabilitação da China, e co-presidente do Centro Colaborador Sobre a Família de Classificações Internacionais da OMS em Beijing, China.

Metodologistas consultores

Dr. Elie Akl, Departamento de Medicina Interna, Universidade Americana de Beirute, Líbano,

Dra. Andrea Darzi, Departamento de Medicina Interna, Universidade Americana de Beirute, Líbano

Pesquisador (estudo de valores, preferências, aceitabilidade e viabilidade)

Sra. Ola Abu Alghaib, doutoranda em proteção social e deficiência, Universidade de Anglia do Leste, Norwich, Reino Unido.

Observadores

Sra. Charlotte Axelsson, Estocolmo, Suécia.

Sr. vinicius Delgado Ramos, Instituto de Medicina Física e Reabilitação, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Sra. Tamara Lofti, Departamento de Medicina Interna, Universidade Americana de Beirute, Líbano.

Revisores

Assessores nacionais e regionais da omsDra. Sebastiana da Gama Nkomo, Escritório Regional da OMS para a África

Dr. Armando José vásquez Barrios, Escritório Regional da OMS para as Américas

Dra. Hala Sakr, Escritório Regional da OMS para o Mediterrâneo Oriental

Dr. Manfred Huber, Escritório Regional da OMS para a Europa

Dr. Patanjali Nayar, Escritório Regional da OMS para o Sudeste Asiático

Sr. Darryl Barret e Sra. Pauline Kleinitz, Escritório Regional da OMS para o Pacífico Oeste

Dr. vivath chou, Oficial Técnico para Deficiência e Reabilitação, escritório da OMS no Camboja

Sr Satish Mishra, Escritório da OMS no Tajisquistão


Revisores externos

Dra. viola Artikova, Consultora Internacional Independente sobre Deficiência, Estados Unidos da América.

Dr. Luis Guillermo ibarra, Diretor, Centro Colaborador da OMS para Pesquisa e Reabilitação Médica, Instituto Nacional de Reabilitação, Cidade do México, México.

Dr. Mohamed Khalil Diouri, Chefe, Serviço de Reabilitação e Geriatria, Diretoria de População, Ministério da Saúde, Rabat, Marrocos.

Prof. Sergey Maltsev, Diretor Associado e Chefe do Departamento de Reabilitação, Instituto Médico-Social de São Petersburgo, Ministério do Trabalho e Proteção Social, São Petersburgo, Federação Russa.

Sra. Cecilia Nieya, Diretora Associada, Serviços de Reabilitação, Ministério da Saúde e Cuidados Pediátricos, Harare, Zimbabwe.

Dr. Rajendra Prasad, Consultor Sênior, Neurocirurgião e Cirurgião de Coluna, Hospitais Indraprastha Apollo, Nova Delhi, Índia.

Dra. Alaa Sebah, Consultora Internacional Independente sobre deficiência e proteção à criança, Egito.

Dr. Pratima Singh, Consultora em Medicina de Reabilitação, Ministério da Saúde e Ciências Médicas, Suva, Fiji.

Dr. Carlos Quintero valencia, Especialista em Medicina de Reabilitação, Universidade de Antióquia, Medelin, Colômbia.

ANEXOS 77

Anexo 4. Declarações de InteresseTodos os Membros do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes completaram o formulário de declaração de interesses da OMS. Os formulários em que um membro declarou um potencial conflito de interesse foram revisados pelo Secretariado para determinar se a participação dessa pessoa era apropriada, ou se a natureza da participação deveria ser alterada. Três membros declararam potenciais conflitos de interesse relacionados ao apoio a pesquisas anteriores: Christoph Gutenbrunner declarou seu envolvimento com projetos de pesquisa do Seguro Alemão de Aposentadorias (sem valor monetário); Gwynnyth Llewellyn declarou ter recebido recursos (AUD 185.000,00) em 2011 pelo seu envolvimento em pesquisa sobre deficiência e declarou ter trabalhado em um estudo sobre a força de trabalho em reabilitação no Pacífico; e Vibha Krishnamurthy declarou ter recebido uma verba de pesquisa para o Centro Unmeed de Desenvolvimento Infantil para a elaboração de um guia internacional para o monitoramento e apoio ao desenvolvimento infantil. Lynne Turner-Stokes declarou um potencial conflito de interesses relacionado a seus cargos de Médica Consultora em Medicina de Reabilitação e como Diretora da Unidade Regional de Reabilitação no Kings College London. Frances Simmonds da mesma forma declarou seu cargo de Diretora do Centro Australiano de Desfechos de Reabilitação, e também declarou que sua universidade detem os direitos de propriedade intelectual de um sistema de classificação de case-mix (AN-SNAP). Nenhuma dessas declarações foi considerada suficiente para impedir a participação dessas pessoas no Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes ou justificar a alteração da natureza de sua participação.

Nome Afiliação Declaração de Conflito de Interesse

Considerado estar em conflito quanto à sua participação no desenvolvimento de diretrizes

Linamara Battistella Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo

Não Não

Christoph Gutenbrunner Sociedade Internacional de Medicina Física e Reabilitação

Sim Não

Mohamed El Khadiri Organização de Pessoas com Deficiência, Marrocos

Não Não

Vibha Krishnamurthy Centro Unmeed de Desenvolvimento Infantil

Sim Não

Gwynnyth Liewellyn Universidade de Sidney Sim NãoIpul Powaseu Universidade Adventista do

PacíficoNão Não

Frances Simmons Universidade de Wollongong Sim NãoClaude Tardif Comitê Internacional da Cruz

VermelhaNão Não

Lynne Turner-Stokes Instituto Cicely Saunders Sim NãoQiu Zhuoying Centro Chinês de Pesquisa em

Reabilitação e Centro Colaborador sobre a Família de Classificações Internacionais

Não Não

Documents

€¦ · Mohamed Khalil Diouri, Sergey Maltsev, Cecilia Nleya, Rajendra Prasad, Alaa Sebah, Pratima Singh e Carlos Quintero Valencia. Estudos de casos: Ariane Manger e Ministério