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Endométrite Chronique
Mohamed Khrouf, Manel Hamdoun
Une entité très mal connue
• Peu de symptômes
• Implications sur la fertilité mal explorés
• Diagnostic difficile
• % des pi es d’h st e to ies pou pathologies g i es Polisseni Gynecol Obstet Invest 2003
Symptômes (éventuels)
• Saignements anormaux
• Douleurs pelviennes, leucorrhées
Park Clin Exp Reprod Med 2016
MAIS…
Mme S & Mr S
• 36 ans et 37 ans
• Désirent un enfant depuis 2 ans
• Mme S : G1 Po (1IVG), Mr R Fumeur
• Bilan Hormonal : :FSH 4,2; E2=42
• Hystérosalpingographie : Doute sur un hydrosalpinx
• Spermogramme Volume 2,3 ml, Numération= 40M;
Mobilité 46%; Vitalité=80 %;
Formes typiques= 30 %
Pas de leucospermie
Bilan Infectieux
• Sérologies virales ( AgHBS, HIV, HCV, TPHA) négatives
• Recherche mycoplasmes & Chlamydia(PCR) : négative • Sperme
• PV
Cœlioscopie
• Trompe droite boudinée mais faiblement perméable
• Trompe gauche normale et perméable
• Le este de l’e plo atio : RAS
Prise en charge PMA
• 2 Echecs inséminations intrautérines
• Passage en FIV
Données FIV
Ovocytes Maturité Embryons Transférés Résultat
Tentative 1 8 ovocytes 7 Matures micro-injectés
4 embryons 3 transférés 1 congelé au stade de blastocyste
Échec
Transfert
Embryon
Congelé
Echec
Hystéroscopie
Aspect Normal en Hystéroscopie ( vidéo)
Kumar AJournal of Minimally Invasive Gynecology 2017
Endométrite chronique Signes en Hystéroscopie
• Micropolypes
• Œd e
• I gula it de la su fa e d’e do t e
• Hypervascularisation
Kumar AJournal of Minimally Invasive Gynecology 2017
Anatomopathologie
• ≠ e do t ite aigue
• Entité longtemps controversée
• Difficulté de dg
• Critères spécifiques
• Oedème stromal superficiel
• Infiltrat inflammatoire polymorphe dense avec présence de plasmocytes
• Critères non spécifiques
Impact sur la fertilité
• 42% des patientes avec échecs répétés d’i pla tatio en FIV
• 57 % des femmes avec un historique de 3 Fausses couches ou plus
Romero et al.
Causes endométriales d’échec d’i pla tatio
implantation
Fibrose/Diminution surface utile Synéchie / Cloison
Inflammation Hydrosalpinx Endométriose, Adenomyose Endométrite chronique
Fibromes sous muqueux / interstitiels
Action Mécanique ?
Polypes Fibromes intracavitaire
Trouble fonctionnel Désordres généraux
Thrombophilie, Auto-I Hormonaux Vascularisation locale
Muqueuse (Hyper/ Hypotrophie) Trou le de l’a tivation
Etiologies
• Infectieuses +++
• Auto-immune ?
American Journal of Reproductive Immunology 75 (2016)
Pas de corrélation
Etiologies infectieuses ?
Arguments indirects
• Corrélation congestion endométriale et infection du sperme ou hydrosalpinx
• 67% avec EC ont un hydrosalpinx uni ou bilatéral
• Spermoculture négative : 80% HSC nle, 57% endométrite localisée, 30%
endométrite diffuse (p<0.05)
Taylor et Frydman ,1996
• Amélioration après ATB • Taux de réussite en FIV ↑ : 45% (Frydman, 1996), 40% (Feghali, 2002)
Arguments directs
• Co e t atio lev es d’e doto i es sa g e st uel/FC suite à u e FIV
Kamiyama, 2004
• Preuves microbiologiques : peu d’ tudes, sultats pa fois o o lua ts • Techniques et laboratoires dépendants
• Bactéries à rechercher?
• Éviter contamination vaginale/endocervicale
• P se e de a t ies da s l’e do t e : olo isatio ou i fe tio ?
Etiologies infectieuses ?
• 106 patie tes: he s p t s d’i pla tatio / i fe tilit i e pli u e
• Hystéroscopie: 70 (66%) avaient une EC, 61 o fi es à l’histologie
• 43/61 étude bactériologique (+)
• 40/43 traitées avec succès (HSC et bactériologique)
• EC (-) vs EC (+) : meilleurs taux de grossesses cliniques et de naissances vivantes
Flore génitale normale
endocol, utérus, trompes : Secteur stérile??
Le col
vulve, vagin et exocol : Secteur non stérile
Physiopathologie
Physiopathologie
• Bactéries peuvent coloniser la cavité utérine par voie ascendante
• Bactéries isolées chez des femmes non enceintes
Ansbacher 1967, Cowling 1992, Moller 1995
• Prolifération et invasion limitée par les mécanismes de défense • Mucus cervical = verrou
• M a is es lo au : PNN, a ophages, NK …
R a tio i fla atoi e od e et o t ôl e joua t u ôle ajeu da s l’ li i atio des processus infectieux
• EC = uptu e de l’ uili e e t e i oo ga is es et a is es de d fe ses de l’e do t e
Physiopathologie
• Facteurs de virulence?
• Biofilms ++ Costerton 2003
• Colonisation efficace
• Échapper aux mécanismes de défense
• Inaccessible aux ATB
• Libération des bactéries à partir du biofilm
Germes impliqués
Ge es les plus i pli u s da s l’e do t ite h o i ue?
A- Chlamydia trachomatis
B- Mycoplasmes
C- Neisseria gonorrhoeae
D- E.coli
E- Entérocoques
F- Streptocoques
Germes impliqués
Ge es les plus i pli u s da s l’e do t ite h o i ue?
A- Chlamydia trachomatis ??
B- Mycoplasmes
C- Neisseria gonorrhoeae
D- E.coli
E- Entérocoques
F- Streptocoques
Chlamydia trachomatis
• Rôle ie ta li da s l’i fe tilit f i i e
• Cervicite, endométrite aigue, IGH, salpingite
• Infection asymptomatique, chronicité, persistance
• Endométrite chronique???
Chlamydia trachomatis
• 100 candidates à la FIV : 22 EC , 8 sérologies C.trachomatis ≥ /
Frydman et Hamou, 1991
• 6 as d’EC, au u e i fe tio e vi ale ou endométriale à C.trachomatis
Polisseni, 2003
• 1 cas sur 43 endométrite chronique (PCR) Stern, 2004
• Cicinelli: 3% et 8%
Neisseria gonorroheae
• Cervicite et endométrite aigue
• Au u as appo t d’EC
• Cultu e diffi ile?? Ou a se e d’i pli atio elle
• PCR?
Mycoplasmes
• U.urealyticum et M.hominis (30%) Cicenelli 2008
• U.urealyticum (13%) Cicenelli 2015
• U.urealyticum
• Rôle o t ove s da s l’i fe tilit f i i e
• Mycoplasma
• M.hominis : vaginose et endométrite Taylor, 2013
• M.genitalium : endométrite aigue et IGH, résistance au ttt Haggerty, 2008
endométrite chronique ??
Germes banals
• E.coli
• I o ulatio e p i e tale au ats: dest u tio de l’ pith liu et adh e es Nishikawa 1985
• Récepteur Toll-like 4 dans les cellules endométriales • Se lie à l’e doto i e des BGN production prostaglandines F et E2
Herath 2006
Diagnostic bactériologique des EC
Prélèvements à réaliser ?
A. Premier jet urinaire
B. Prélèvement cervico-vaginal
C. Aspiration transvaginale de cellules endométriales
D. Cytobrossage de l’e do t e
E. Biopsie de l’e do t e
Diagnostic bactériologique des EC
Prélèvements à réaliser ?
A. Premier jet urinaire
B. Prélèvement cervico-vaginal
C. Aspiration transvaginale de cellules endométriales
D. Cytobrossage de l’e do t e
E. Biopsie de l’e do t e
Diagnostic bactériologique des EC
• Prélèvements
• Éviter la contamination vaginale/endocervicale
• Biopsie
• Cytobrosse?
Diagnostic bactériologique des EC
• Analyse au laboratoire
• Germes banals: culture sur milieux adaptés
• C.trachomatis : biologie moléculaire (PCR++)
• Mycoplasmes • UU et MH : culture en milieu liquide, PCR?
• PCR pour MG
Faut-il traiter les endométrites chroniques?
Endométrite chronique
Normalisation après ATB
ciblée
Persistance après ATB
ciblée
Normalisation après ATB
probabiliste
Persistance après ATB
probabiliste Cicinelli Human reprod 2015
Traiter les endométrites
chroniques
Quel traitement antibiotique probabiliste pour l’e do étrite ?
A- Azithromycine 1 g (dose unique)
B- Augmentin 1gx 3 / j x 7 jours
C- Doxycycline 200 x 14 jours
D- Ofloxacine 200 x 2 / j x 7 jours
E- Ofloxacine 400 x2 /j + Metronodazole 500 x2 /j ) x 14j
Traitements probabilistes
• Doxycycline 200 x 14 jours
70 % de normalisation de la biopsie (Johnston-MacAnanny Fertil Steril 2010)
96 % de Disparition CD138 (Kitaya Human Reprod 2012)
• Ofloxacine 400 x2 /j + Metronodazole 500 x2 /j x 14j
Traitements probabilistes
Doxycycline?
• Bonne activité sur C.trachomatis et mycoplasmes
• Germes banals • E.coli 45%
• SGB 92%
• S.aureus 37% LART 2014
• Entérocoques : 71% (France), E.faecalis++
Traitements probabilistes
Fluoroquinolones?
• C.trachomatis: OFLO et CIPRO actifs
• Mycoplames : 77% Cipro R, 43% Oflo R (données H. Aziza Othmana)
• Germes banals • E.coli 26% (CIPRO)
• SGB mauvaise activité
• S.aureus 14% LART 2014
Corticoïdes / AINS ?
Traitement pris par la patiente
• Doxycyline 200 1 comprimé / j x 14 jours
• Inflammyl 250 1 comprimé x2 /j x14 jours
Avant Après
Données FIV Ovocytes Maturité Embryons Transférés Résultat
Tentative 1 8 ovocytes 7 Matures micro-injectés
4 embryons 2 top
3 transférés 1 congelé au stade de blastocyste
Échec
Transfert
Embryon
Congelé
1 blastocyste avec une bonne survie
Echec
Tentative 2 8 ovocytes 8 Matures micro-injectés
3 embryons 2 top
3 transférés
Echec
Tentative 3 7 ovocytes 7 Matures micro-injectés
3 embryons Aucun top
3 transférés
Echec
Premier bilan échec implantation
• Caryotype du couple : normaux
• Bilan Thrombophilie : normal
• Bilan thyroïdien : normal
• Hystéroscopie : Rep ise des sig es s v e d’e do t ite h o i ue
Traitement Antibiotique
Ofloxacine 400 x 2 /j x 7 jours
Metronidazole 500 x 2 / x 7 jours
• Hystéroscopie : nette amélioration mais persistances de quelques plages inflammatoires
Données FIV
Ovocytes Maturité Embryons Transférés Résultat
Tentative 1 8 ovocytes 7 Matures micro-injectés
4 embryons 2 top
3 transférés 1 congelé au stade de blastocyste
Échec
Transfert
Embryon
Congelé
1 blastocyste avec une bonne survie
Echec
Tentative 2 8 ovocytes 8 Matures micro-injectés
3 embryons 2 top
3 transférés
Echec
Tentative 3 7 ovocytes 7 Matures micro-injectés
3 embryons Aucun top
3 transférés
Echec
Tentative 4 6 ovocytes 6 Matures micro-injectés
5 embryons Tous les embryons ont été congelés
Freeze all
Suite
• Hystéroscopie : quelques plages inflammatoires
• Décongélation
• Survie de 2 blastocystes
• Transférés
• Echec
Conduite à tenir
• Biopsie endomètre + bactériologie
• Vérification Hydrosalpinx : salpingectomie
Avis Infectiologue ?
Traitement pris
• Bactrim 2 comprimés x 2 / jour x 10 jours
Résultat
A retenir
• Entité peu symptomatique
• Découverte en hystéroscopie
• Cause infectieuse
• Impact sur la fertilité spontané inconnu, sur FIV très probable
• Technique Identification agent non diffusé, Germes Banals
• Traitement antibiotique Probabiliste / adapté