Molina Marketplace – Plan Options Bronze · Molina Marketplace – Plan Options Bronze . Florida . 8300 NW 33 St., Suite 400, Doral, FL 33122 ... moob, cov kev pab txog lus, muaj

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2018 Contrato y evidencia de cobertura de Molina Healthcare of Florida, Inc. Molina Marketplace Plan Options Bronze Florida 8300 NW 33 St., Suite 400, Doral, FL 33122

SI ES INDGENA DE LOS EE. UU. O NATIVO DE ALASKA Y CUMPLE CON LOS REQUISITOS, NO TENDR COSTOS COMPARTIDOS SI OBTIENE SERVICIOS CUBIERTOS DE CUALQUIER PROVEEDOR PARTICIPANTE PARA LA SALUD TRIBAL. SIN EMBARGO, SER RESPONSABLE DE LOS COSTOS COMPARTIDOS CONFORME A ESTE PRODUCTO POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS NO PROPORCIONADOS POR UN PROVEEDOR PARTICIPANTE PARA LA SALUD TRIBAL. LOS PROVEEDORES TRIBALES INCLUYEN EL SERVICIO DE SALUD PARA INDGENAS AMERICANOS, UNA ORGANIZACIN TRIBAL O UNA ORGANIZACIN INDGENA URBANA. MolinaMarketplace.com rea de servicio Condados de Broward, Duval, Hillsborough, Miami-Dade, Osceola, Pinellas, Palm Beach, Polk

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Non-Discrimination Notification

Molina Healthcare

Molina Healthcare (Molina) complies with all Federal civil rights laws that relate to healthcare services.

Molina offers healthcare services to all members and does not discriminate based on race, color, national

origin, age, disability, or sex.

Molina also complies with applicable state laws and does not discriminate on the basis of creed, gender,

gender expression or identity, sexual orientation, marital status, religion, honorably discharged veteran or

military status, or the use of a trained dog guide or service animal by a person with a disability.

To help you talk with us, Molina provides services free of charge:

Aids and services to people with disabilities

o Skilled sign language interpreters o Written material in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, Braille)

Language services to people who speak another language or have limited English skills

o Skilled interpreters o Written material translated in your language

If you need these services, contact Molina Member Services. The number is on the back of your Member ID

card (TTY: 711).

If you think that Molina failed to provide these services or discriminated based on your race, color, national

origin, age, disability, or sex, you can file a complaint. You can file a complaint in person, by mail, fax, or

email. If you need help writing your complaint, we will help you. Call our Civil Rights Coordinator at (866)

606-3889, or TTY: 711.

Mail your complaint to: Civil Rights Coordinator, 200 Oceangate, Long Beach, CA 90802

You can also email your complaint to [email protected]. Or, fax your complaint.

FAX Numbers for Molina Civil Rights Coordinator

CA (844) 479-5337 NM (505) 342-0583 UT (866) 472-0589

FL (877) 508-5748 OH (866) 713-1891 WA (800) 816-3778

MI (248) 925-1799 TX (877) 816-6416 WI (888) 560-2043

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for

Civil Rights. Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. You can mail it

to:

U.S. Department of Health and Human Services,

200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

You can also send it to a website through the Office for Civil Rights Complaint Portal at

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.

If you need help, call (800) 368-1019; TTY (800) 537-7697.

mailto:[email protected]://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Molina Marketplace, Created 03.14.17

You have the right to get this information in a different format, such as audio, Braille, or large font due to special needs or in your language at no additional cost.

Usted tiene derecho a recibir esta informacin en un formato distinto, como audio, braille, o letra grande, debido a necesidades especiales; o en su idioma sin costo adicional.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call Member Services. The number is on the back of your Member ID card. (English) ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame a Servicios para Miembros. El nmero de telfono est al reverso de su tarjeta de identificacin del miembro. (Spanish)

(Chinese) CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Hy gi Dch v Thnh vin. S in thoi c trn mt sau th ID Thnh vin ca bn. (Vietnamese)

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Makikita ang numero sa likod ng iyong ID card ng Miyembro. (Tagalog) : , .

. ID . (Korean)

. . : (Arabic) .

ATANSYON: Si w pale Kreyl Ayisyen, gen svis d pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele Svis Manm. W ap jwenn nimewo a sou do kat idantifikasyon manm ou a. (French Creole) : , . . ID- . (Russian) , (Armenian)

ID(Japanese)

. . (Farsi) .

: ,

(Member Services) Member ID ( ..) (Punjabi) ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Wenden Sie sich telefonisch an die Mitgliederbetreuungen. Die Nummer finden Sie auf der Rckseite Ihrer Mitgliedskarte. (German) ATTENTION : Si vous parlez franais, des services d'aide linguistique vous sont proposs gratuitement. Appelez les Services aux membres. Le numro figure au dos de votre carte de membre. (French) LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Cov npawb xov tooj nyob tom qab ntawm koj daim npav tswv cuab. (Hmong)

4 MHF01012018 Para recibir asistencia, llmenos al 1 (888) 560-5716 o bien visite MolinaMarketplace.com

MOLINA HEALTHCARE OF FLORIDA, INC. PROGRAMA DE BENEFICIOS

ESTA TABLA TIENE COMO FINALIDAD AYUDARLO A DETERMINAR LOS LA COBERTURA DE BENEFICIOS Y SOLO ES UN RESUMEN. SE DEBE CONSULTAR EL CONTRATO Y EVIDENCIA DE COBERTURA INDIVIDUAL DE MOLINA HEALTHCARE OF FLORIDA, INC. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS, Y LAS LIMITACIONES Y EXCLUSIONES DE LA COBERTURA. En general, debe recibir los servicios cubiertos por parte de un proveedor participante; de lo contrario, los servicios no estarn cubiertos. Ser 100% responsable del pago al proveedor no participante, y los pagos no aplicarn para su deducible o el mximo de gastos de su bolsillo anual. Sin embargo, puede recibir servicios de un proveedor no participante para servicios de emergencia, para las excepciones descritas en la seccin de este Contrato titulada Qu sucede si no hay un proveedor participante para prestar un servicio cubierto? y para las excepciones descritas en la seccin de este Contrato titulada Segundas opiniones de proveedores no participantes.

Tipo de deducible Con los proveedores participantes, usted paga Deducible combinado de atencin mdica y farmacia

Individuo $6,650 Familia completa de 2 o ms integrantes $13,300

Mximo anual de gastos de su bolsillo1 Con los proveedores participantes, usted paga Individuo $7,350 Familia de 2 o ms integrantes $14,700 1 Los servicios de emergencia mdicamente necesarios prestados por proveedores no

participantes aplicarn para su mximo de gastos de su bolsillo anual. Servicios de emergencia y servicios de atencin mdica urgente2 Usted paga Servicios de emergencia3 (Se aplica solo al costo del centro) 40%

Coseguro luego del deducible

Servicios de atencin mdica urgente (Estos servicios deben ser proporcionados por un centro proveedor participante).

$75 Copago por consulta

2 Consulte la seccin de este Contrato titulada Servicios de emergencia y servicios de atencin mdica urgente para ms informacin.

3 Este costo no se aplica si es internado directamente en el hospital para servicios de paciente internado. Consulte Servicios hospitalarios para pacientes internados a continuacin para obtener ms informacin sobre costos compartidos.


Servicios profesionales para pacientes ambulatorios4 Con los proveedores participantes, usted paga Visitas al consultorio5

Atencin mdica preventiva (Incluye examen prenatal y primer examen posparto)

Sin cargo

Atencin mdica primaria (PCP) y otra atencin de un proveedor mdico $35 Copago por consulta

Cuidado especializado $75 Copago por consulta Servicios de habilitacin 40% Coseguro despus del deducible Servicios de rehabilitacin 40% Coseguro despus del deducible Servicios ambulatorios de salud mental y conductual $35 Copago por consulta Servicios por trastornos de abuso de sustancias $35 Copago por consulta Servicios dentales relacionados con lesiones accidentales 40% Coseguro despus del deducible Planificacin familiar Sin cargo Servicios para la vista peditricos (para miembros de hasta 26 aos de edad, o hasta los 30 aos segn lo determine la ley de Florida)

Examen de la vista (Examen preventivo y examen, limitado a 1 examen por cada ao natural)

Sin cargo

Anteojos recetados Marcos Limitado a un par de marcos

cada 12 meses Limitado a una seleccin de

monturas cubiertas.

Sin cargo

Lentes Limitado a 1 par una vez cada 12 meses

Visin singular, bifocales lineales, trifocales lineales, lentes lenticulares, lentes de policarbonato

Todos los lentes incluyen recubrimiento resistente a rayones y proteccin contra rayos ultravioleta

Sin cargo

Lentes de contacto con receta mdica (En lugar de anteojos con receta mdica, limitado a 1 par de lentes de contacto estndar cada ao natural. Los lentes de contacto mdicamente necesarios para afecciones mdicas especficas requieren de una autorizacin previa).

Sin cargo

Dispositivos pticos y servicios para la visin disminuida

(Sujeto a limitaciones. Se aplica la autorizacin previa).

Sin cargo


4 Tenga en cuenta que si recibe servicios en una clnica hospitalaria, se pueden aplicar costos compartidos para servicios ambulatorios en un hospital.

5 Para servicios de laboratorio y radiografas de diagnstico provistas en el consultorio del PCP o del mdico especialista, en la misma fecha de servicio que la consulta en consultorio del PCP o mdico especialista, usted solo ser responsable por el monto de costo compartido aplicable para la consulta. El costo compartido por laboratorio y radiografas, tal como se indica en el Programa de beneficios, se aplicar si los servicios se prestan en una ubicacin separada, incluso en el mismo da que una consulta en consultorio.

Servicios de atencin mdica ambulatoria en un hospital/centro clnico Con los proveedores participantes, usted paga Servicios quirrgicos y no quirrgicos para pacientes ambulatorios

Profesional 40% Coseguro despus del deducible

Centro 40% Coseguro despus del deducible Servicios de exploracin especializada (por ejemplo, tomografa computarizada, tomografa de emisin de positrones, imagen por resonancia magntica)6

40% Coseguro despus del deducible

Servicios de radiologa (por ejemplo, radiografas) 40% Coseguro despus del deducible

Pruebas de laboratorio 40% Coseguro despus del deducible Salud conductual y mental

Programas de tratamiento psiquitrico intensivo para pacientes ambulatorios 40%

Coseguro despus del deducible

6 A menos que los servicios de exploracin especializada se lleven a cabo mientras est en un centro para pacientes internados, se aplicar el monto del costo compartido indicado para estos servicios.

Servicios hospitalarios con internacin Con los proveedores participantes, usted paga Mdico/quirrgico

Profesional 40% Coseguro despus del deducible Centro 40% Coseguro despus del deducible

Atencin de maternidad (Servicios profesionales y en centros) 40%


Salud conductual y mental (Hospitalizacin psiquitrica de pacientes internados)

40% Coseguro despus del deducible

Trastorno de abuso de sustancias Desintoxicacin para pacientes internados 40% Coseguro despus del deducible Servicios de recuperacin residencial de transicin 40%


Centro de enfermera especializada7 (Limitado a 60 das por ao natural) 40%


Cuidados paliativos Sin cargo 7 Estos servicios deben ser proporcionados por un centro de enfermera especializada proveedor participante.


Cobertura de medicamentos recetados8 Con los proveedores participantes, usted paga Categora 1 Medicamentos genricos del formulario $35 Copago Categora 2 Medicamentos de marca preferida del formulario 35% Coseguro despus del deducible Categora 3 Medicamentos de marca no preferida del formulario 40% Coseguro despus del deducible Categora 4 Medicamentos especializados (orales e inyectables) del formulario 45% Coseguro despus del deducible Categora 5 Medicamentos preventivos del formulario Sin cargo

Medicamentos recetados de pedido por correo Se ofrece un suministro de 90 das por dos veces el costo compartido de la receta mdica de 30 das. 8 Para obtener ms detalles, consulte la seccin del Contrato denominada Cobertura de

medicamentos recetados.

Servicios auxiliares Con los proveedores participantes, usted paga Equipo mdico duradero Sin cargo luego del deducible Atencin mdica domiciliaria9

(Limitado a 60 consultas por ao natural) Sin cargo luego del deducible

Transporte mdico de emergencia (Ambulancia) (Los servicios de emergencia mdicamente necesarios estn cubiertos; sin embargo, usted puede ser responsable de los cargos del proveedor que excedan la cantidad autorizada cubierta por este beneficio para servicios de transporte mdico de emergencia prestados por un proveedor no participante).

40% Coseguro luego del deducible

9 Los servicios deben ser facturados por una agencia de atencin mdica domiciliaria proveedora participante.

Otros servicios Con los proveedores participantes, usted paga Servicios de dilisis $75 Copago


Tabla de contenidos

Programa De Beneficios ............................................................................................................................ 4 Bienvenido............................................................................................................................................... 10 Introduccin ............................................................................................................................................. 11 Su Privacidad ........................................................................................................................................... 12

Noticacin De Las Normas De Privacidad .......................................................................................... 13 Ayuda Para Los Miembros De Molina Que No Hablan Ingls ........................................................... 18

Definiciones ............................................................................................................................................. 19 Elegibilidad E Inscripcin ....................................................................................................................... 25

Cundo Comienza Mi Membresa Con Molina? ............................................................................... 25 Quin Es Elegible? ............................................................................................................................ 25 Dependientes ....................................................................................................................................... 25 Agregar Dependientes Nuevos ............................................................................................................ 26

Tarjeta De Identificacin Del Miembro (Tarjeta De Id) ......................................................................... 30 Cmo S Si Soy Miembro De Molina? ............................................................................................. 30 Qu Es Lo Primero Que Debo Hacer? ............................................................................................... 30

Acceso A La Atencin............................................................................................................................. 32 Cmo Puedo Obtener Servicios Mdicos A Travs De Molina?....................................................... 32 Servicios De Telemedicina Y Telesalud ............................................................................................. 32 Qu Es Un Proveedor De Atencin Mdica Primaria (Pcp)? ............................................................ 34 Cmo Elegir A Su Mdico (Eleccin Del Mdico Y Los Proveedores) ............................................. 34 Cmo Cambiar De Mdico .................................................................................................................. 36 Transicin De Cuidados ...................................................................................................................... 38 Lnea De Consejos De Enfermeras Las 24 Horas Al Da .................................................................... 38 Qu Pasa Si No Hay Proveedores Participantes Que Brinden Un Servicio Cubierto? ...................... 38 Remisiones .......................................................................................................................................... 39 Segundas Opiniones ............................................................................................................................ 39 Qu Es Una Autorizacin Previa? ..................................................................................................... 40 Servicios De Emergencia Y Servicios De Atencin Mdica Urgente ................................................. 44 Cmo Obtengo Servicios De Emergencia?........................................................................................ 44 Administracin De Casos Complejos: Qu Sucede Si Tengo Un Problema De Salud Complejo? ... 45 Embarazo: Qu Sucede Si Estoy Embarazada? ................................................................................. 46 Acceso A La Atencin Para Los Miembros Con Discapacidades ....................................................... 47

Beneficios Y Cobertura ........................................................................................................................... 48 Costos Compartidos (Dinero Que Tendr Que Pagar Para Obtener Los Servicios Cubiertos) ........... 48

Mximo Anual De Gastos De Su Bolsillo ....................................................................................... 48 Deducible ........................................................................................................................................ 49

Normas Generales Aplicables A Costos Compartidos ........................................................................ 50 Recibir Una Factura ............................................................................................................................. 50 Qu Cubre Mi Plan? .......................................................................................................................... 52

Servicios Profesionales Para Pacientes Ambulatorios ................................................................... 54 Atencin Y Servicios Mdicos Preventivos...................................................................................... 54


Servicios De Habilitacin ............................................................................................................... 59 Servicios De Rehabilitacin ............................................................................................................ 59 Servicios De Salud Conductual/Mental Para Pacientes Ambulatorios .......................................... 60 Servicios Ambulatorios Por Trastornos De Abuso De Sustancias .................................................. 60 Servicios Dentales Y De Ortodoncia ............................................................................................... 61 Servicios Para La Vista ................................................................................................................... 63 Servicios Para La Vista Peditricos ............................................................................................... 63 Planificacin Familiar .................................................................................................................... 64 Servicios De Atencin Mdica Ambulatoria En Hospital/Centro ................................................... 66 Servicios Hospitalarios Con Internacin ........................................................................................ 67 Salud Mental Y Conductual Hospitalizacin Psiquitrica .............................................................. 69 Centro De Enfermera Especializada .............................................................................................. 70 Cuidados Paliativos ........................................................................................................................ 70 Ensayos Clnicos Aprobados ........................................................................................................... 71 Ciruga Reconstructiva.................................................................................................................... 72 Cobertura De Medicamentos Recetados ......................................................................................... 74 Equipo Mdico Duradero* .............................................................................................................. 81 Dispositivos Ortopdicos Y Ortticos ............................................................................................. 81 Atencin Mdica Domiciliaria ........................................................................................................ 82

Otros Servicios .................................................................................................................................... 84 Exclusiones .......................................................................................................................................... 85 Responsabilidad De Un Tercero .......................................................................................................... 92 Renovacin Y Finalizacin ................................................................................................................. 93 Cundo Termina Mi Membresa En Molina? (Finalizacin De Los Beneficios Y La Cobertura) ... 93 Pagos De Primas Y Finalizacin Por Falta De Pago ........................................................................... 95 Avisos/Finalizacin De La Prima Por Falta De Pago De Primas ........................................................ 96 Sus Derechos Y Responsabilidades ..................................................................................................... 97 Qu Ocurre Si He Pagado Un Recibo Mdico O Una Receta Mdica? (Disposiciones Sobre Reembolsos) ...................................................................................................................................... 100 Cmo Paga Molina Mi Atencin De Salud? ................................................................................... 101 Coordinacin De Beneficios .............................................................................................................. 102 Quejas ................................................................................................................................................ 108 Quejas Formales ................................................................................................................................ 109 Apelaciones ....................................................................................................................................... 109 Arbitraje Vinculante .......................................................................................................................... 113 Disposiciones Varias ......................................................................................................................... 116 Programas De Bienestar .................................................................................................................... 117 Programas De Control De La Salud .................................................................................................. 117 Su Gua De Referencia Rpida De Atencin Mdica ........................................................................ 120

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El presente Contrato y evidencia individual de cobertura de Molina Healthcare of Florida, Inc. (tambin llamado la EOC o el Contrato) se emite a travs de Molina Healthcare of Florida, Inc. (Molina Healthcare, Molina, nosotros, nuestro o a nosotros), para el suscriptor o el miembro cuyas tarjetas de identificacin se proporcionan con este Contrato. En consideracin de las declaraciones realizadas en cualquier solicitud requerida y pago oportuno de las primas, Molina acuerda proporcionar los Beneficios y la Cobertura, segn se describen en este Contrato.

Este Contrato y cualquier solicitud que se enve a Mercado de Seguros Mdicos y/o a Molina para obtener la cobertura de este Contrato, incluyendo la hoja de tarifas aplicables para este producto, se incorporan en este contrato por referencia y constituyen el contrato legalmente vinculante entre Molina y el suscriptor.

BIENVENIDO

Bienvenido a Molina Healthcare!

En Molina, lo ayudaremos a satisfacer sus necesidades mdicas.

Si usted es un miembro de Molina, este Contrato le indica los servicios que puede recibir.

Molina es una organizacin autorizada de Florida para el mantenimiento de la salud.

Podemos ayudarle a que comprenda este Contrato. Si tiene alguna pregunta acerca de cualquier disposicin del presente Contrato, llmenos. Puede llamarnos si quiere saber ms sobre Molina. Puede obtener dicha informacin en letra de molde ms grande, audio o en sistema Braille. Tambin puede llamarnos o escribirnos a la siguiente direccin:

Molina Healthcare of Florida, Inc. Centro de Apoyo al Cliente PO Box 527450 Miami, Florida 33152-1838 1 (888) 560-5716 MiMolina.com

Si es sordo o tiene dificultades auditivas, puede ponerse en contacto con nosotros por medio de TTY, 1 (800) 955-8771, o marcando el 711 para obtener acceso al servicio de retransmisin de telecomunicaciones.

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INTRODUCCIN Gracias por elegir a Molina como su plan de salud. Este documento es Su Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare of Florida, Inc. (Su Contrato o EOC). Este Contrato le informa cmo puede obtener servicios a travs de Molina. Establece los trminos y las condiciones de cobertura conforme a este producto. Establece sus derechos y responsabilidades como miembro de Molina y describe cmo comunicarse con Molina. Lea con atencin todo el Contrato y gurdelo en un lugar seguro y de rpido acceso. Si tiene necesidades especiales de atencin mdica, lea detenidamente las secciones que le son aplicables. Molina est aqu para servirle. Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Molina. Nuestro personal lo ayudar con gusto. Podemos ayudarlo a realizar lo siguiente:

Organizar los servicios de un intrprete. Verificar el estado de una autorizacin. Elegir un proveedor de atencin primaria (PCP). Hacer un pago. Concertar una cita.

Tambin podemos escucharlo y responder sus preguntas o quejas sobre sus beneficios de Molina. Llmenos al nmero de telfono gratuito, 1 (888) 560-5716, entre las 8:00 a. m. y las 7:00 p. m.,hora del este, de lunes a viernes. Si es sordo o tiene dificultades auditivas, puede ponerse en contacto con nosotros por medio de TTY, 1 (800) 955-8771, o marcando el 711 para obtener acceso al servicio de retransmisin de telecomunicaciones. Llmenos si se muda del domicilio que tena al inscribirse en Molina o si cambia los nmeros telefnicos.

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SU PRIVACIDAD

Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Molina Healthcare utiliza y comparte su informacin para proporcionarle beneficios de salud. Molina Healthcare quiere informarle cmo se utiliza o comparte su informacin.

Su informacin mdica protegida (PHI)

Por qu Molina Healthcare utiliza o comparte la PHI de nuestros miembros?

Para proveerle tratamiento, pagar por su atencin mdica, supervisar la calidad de la atencin que recibe, informarle sus opciones de atencin, administrar nuestro plan de salud, utilizar o compartir la PHI con otros fines, segn lo exige o permite la ley.

Cundo necesita Molina su autorizacin por escrito para utilizar o compartir su PHI?

Molina necesita su autorizacin por escrito para utilizar o compartir su PHI para cualquier propsito no enumerado anteriormente.

Cules son sus derechos de privacidad?

Ver su PHI. Obtener una copia de su PHI. Enmendar su PHI. Solicitarnos que no usemos ni compartamos su PHI de ciertas maneras. Obtener una lista de ciertas personas o instituciones a las que les hemos dado su PHI.

Cmo protege Molina Healthcare su PHI?

Molina Healthcare protege la PHI de diferentes maneras. Esto incluye PHI en forma escrita, oral o virtual. A continuacin, figuran algunas maneras en las que Molina Healthcare protege la PHI:

Molina Healthcare tiene polticas y reglas para proteger su PHI. Molina Healthcare limita las personas que pueden ver la PHI. Solo el personal de Molina

Healthcare con una necesidad de conocer la PHI puede usarla. El personal de Molina Healthcare est capacitado sobre cmo proteger y resguardar la PHI. El personal de Molina Healthcare debe aceptar por escrito cumplir con las reglas y polticas

que protegen y resguardan la PHI. Molina Healthcare resguarda la PHI en nuestras computadoras. Se mantiene la privacidad de la

PHI almacenada en nuestras computadoras a travs del uso de cortafuegos y contraseas.

Lo que antecede es solo un resumen. Nuestra Notificacin de las normas de privacidad tiene ms informacin sobre cmo utilizamos y compartimos la PHI de nuestros Miembros. Nuestro Aviso de las Normas de Privacidad se encuentra en la siguiente seccin de esta EOC. Tambin est en nuestra pgina web en MolinaMarketplace.com. Tambin puede obtener una copia de nuestro Aviso de las Normas de Privacidad. Llame a nuestro Centro de Apoyo al Cliente al 1 (888) 560-5716.

PHI significa informacin mdica protegida. PHI es la informacin mdica que incluye su nombre, nmero de miembro u otros identificadores que Molina Healthcare

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NOTICACIN DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD MOLINA HEALTHCARE OF FLORIDA, INC.

EL AVISO DESCRIBE CMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIN MDICA Y CMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIN. LALA ATENTAMENTE. Molina Healthcare of Florida, Inc. (Molina Healthcare, Molina, nosotros, nuestro o a nosotros) utiliza y comparte informacin mdica protegida sobre usted para proporcionarle beneficios mdicos. Utilizamos y compartimos su informacin para efectuar tratamientos, pagos y funciones de atencin mdica. Adems, usamos y compartimos su informacin por otras razones, segn lo que permite y exige la ley. Tenemos la obligacin de mantener privada su informacin mdica y respetar las condiciones de este aviso. La fecha de vigencia de este aviso es el 1. de enero de 2014. PHI es la sigla en ingls que significa informacin mdica protegida. La PHI constituye la informacin mdica que incluye su nombre, nmero de miembro u otros identificadores que Molina Healthcare utiliza o comparte. Por qu Molina Healthcare utiliza o comparte su PHI? Utilizamos o compartimos su PHI para proporcionarle los beneficios de atencin mdica. Su PHI se utiliza o se comparte para efectuar tratamientos, pagos y funciones de atencin mdica. Para tratamientos Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para proporcionarle o coordinar su atencin mdica. Este tratamiento tambin incluye remisiones entre sus mdicos u otros proveedores de atencin mdica. Por ejemplo, podemos compartir informacin sobre su afeccin con un especialista. Esto le ayuda al especialista a analizar su tratamiento con su mdico. Para el pago Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para tomar decisiones con respecto a pagos. Esto puede incluir reclamos, autorizaciones para tratamientos y decisiones sobre necesidades mdicas. Su nombre, afeccin, tratamiento y los suministros utilizados pueden aparecer en la factura. Por ejemplo, podramos informar a un mdico que usted contaba con nuestros beneficios. Adems, le informaramos al mdico la suma de la factura que nosotros pagaramos. Para funciones de atencin mdica Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para administrar nuestro plan de salud. Por ejemplo, podemos usar la informacin de su reclamo para hacerle saber acerca de un programa de salud que podra ayudarle. Asimismo, podemos utilizar o compartir su PHI para resolver las preocupaciones de los miembros. Su PHI tambin se puede utilizar para asegurar que se paguen los reclamos correctamente. Las funciones de atencin mdica implican diversas necesidades de actividades diarias, como, por ejemplo:


mejoramiento de la calidad; medidas en programas de salud para ayudar a miembros con ciertas afecciones (como el asma); realizacin o facilitacin de revisiones mdicas; servicios legales, incluido el fraude o la deteccin de abuso y programas de enjuiciamiento; acciones que nos permiten cumplir con la ley; respuesta a las necesidades de los miembros, incluida la resolucin de quejas y reclamos.

Compartiremos su PHI con otras compaas (socios comerciales) que realizan diferentes tipos de actividades para nuestro plan de salud. Tambin podemos utilizar su PHI para brindarle recordatorios de sus citas. Podemos utilizar su PHI para proporcionarle informacin sobre tratamientos adicionales u otros beneficios y servicios relacionados con la salud. Cundo puede Molina Healthcare utilizar o compartir su PHI sin obtener su autorizacin por escrito? La ley le permite o exige a Molina Healthcare utilizar y compartir su PHI con varios otros propsitos, como los siguientes: Cuando lo exige la ley Utilizaremos o compartiremos su informacin, segn lo exija la ley. Compartiremos su PHI cuando la Secretara del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en ingls) de los Estados Unidos lo exija. Esto puede incluir un proceso judicial, otra revisin legal, o cuando se requiera para el cumplimiento de la ley. Salud Pblica Su PHI se puede utilizar o compartir para actividades de salud pblica. Esto puede incluir ayudar a las agencias de salud pblica a prevenir o controlar enfermedades. Supervisin de la atencin mdica Su PHI puede ser utilizada o compartida con agencias gubernamentales. Pueden necesitar su PHI para realizar auditoras. Estudios de investigacin En ciertos casos, se puede utilizar o compartir su PHI para llevar a cabo investigacin. Cumplimiento de la ley Su PHI se puede utilizar o compartir con la polica para ayudar a encontrar a un sospechoso, testigo o persona desaparecida. Salud y seguridad Se puede compartir su PHI para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad pblica. Funciones gubernamentales Se puede compartir su PHI con el gobierno para funciones especiales. Un ejemplo puede ser la proteccin del Presidente.


Vctimas de abuso, abandono o violencia domstica Su PHI se puede compartir con las autoridades legales si creemos que una persona es vctima de abuso o negligencia. Indemnizacin al trabajador Su PHI se puede utilizar o compartir para obedecer leyes de Indemnizacin al trabajador. Otras divulgaciones Se puede compartir su PHI con directores de funerarias o mdicos forenses para ayudarlos a cumplir con su trabajo. Cundo necesita Molina Healthcare su autorizacin por escrito para utilizar o compartir su PHI? Molina Healthcare necesita su autorizacin por escrito para utilizar o compartir su PHI por cualquier razn distinta de aquellas enumeradas en este aviso. Molina necesita su autorizacin antes de divulgar su PHI para lo siguiente: (1) la mayora de usos y divulgaciones de notas de psicoterapia; (2) usos y divulgaciones con fines comerciales; y (3) usos y divulgaciones que involucran la venta de la PHI. Usted puede cancelar una autorizacin por escrito que nos haya otorgado. Su cancelacin no se aplicar a las acciones que ya hayamos realizado como resultado de la autorizacin que nos haba otorgado. Cules son sus derechos a la informacin de salud? Usted tiene derecho a lo siguiente:

Solicitar restricciones sobre el uso y la divulgacin de su PHI (Compartir su PHI)

Puede pedirnos que no compartamos su PHI para efectuar tratamiento, pagos o funciones de atencin mdica. Asimismo, puede solicitar que no compartamos su PHI con familiares, amigos u otras personas que usted nombre y que estn involucrados en su atencin mdica. No obstante, no estamos obligados a aceptar su solicitud. Tiene que presentar su solicitud por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su solicitud.

Solicitar comunicacin confidencial de la PHI Puede pedirle a Molina Healthcare que le proporcione su PHI de una manera determinada o en cierto lugar para ayudar a mantener privada su PHI. Cumpliremos con solicitudes razonables, si nos informa cmo podra poner en riesgo su vida la divulgacin de toda o parte de su PHI. Tiene que presentar su solicitud por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su solicitud.

Revisin y copia de su PHI Tiene derecho a revisar y obtener una copia de su PHI que est en nuestro poder. Esto puede incluir los registros utilizados para tomar decisiones sobre cobertura, reclamos u otras decisiones como miembro de Molina Healthcare. Tiene que presentar su solicitud por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina para presentar su solicitud. Podemos cobrarle un honorario razonable por la copia y el envo de estos registros. En ciertos casos, podemos denegar la solicitud. Nota importante: No tenemos copias completas de su historia clnica. Si usted desea revisar, obtener una copia o modificar su historia clnica, comunquese con su mdico o clnica.


Enmendar su PHI Usted puede solicitar enmiendas (modificaciones) a su PHI. Esto solo incluye aquellos registros que nosotros conservamos sobre usted como miembro. Tiene que presentar su solicitud por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su solicitud. Puede presentar una carta de desacuerdo en caso de que deneguemos la solicitud.

Recibir un informe sobre la divulgacin de su PHI (Compartir su PHI) Usted puede pedirnos que le demos una lista de terceros con los que compartimos su PHI durante los seis aos anteriores a la fecha de su solicitud. La lista no incluir la PHI compartida segn lo siguiente: la informacin destinada a tratamientos, pagos o funciones de atencin mdica; la destinada a personas respecto de su propia PHI; la que se comparte con su autorizacin; la relacionada con un tipo de divulgacin o uso que, de otra manera, lo permita o lo

requiera la ley aplicable; la divulgada en inters de la seguridad nacional o con fines de inteligencia; o como parte de un conjunto de datos limitados, conforme a las leyes aplicables.

Le cobraremos una tarifa razonable por cada lista si la solicita ms de una vez en un perodo de 12 meses. Tiene que presentar su solicitud por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su solicitud. Usted puede realizar cualquiera de las solicitudes antes mencionadas u obtener una copia impresa de este aviso. Llame nuestro Centro de Apoyo al Cliente al 1 (888) 560-5716 . Qu puede hacer si no se han protegido sus derechos? Puede quejarse ante Molina Healthcare y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos si cree que se violaron sus derechos de privacidad. No tomaremos ninguna medida en su contra por presentar una queja. Su cuidado de salud y sus beneficios no cambiarn de ninguna manera. Puede presentar su reclamo en:

Quejas y apelaciones Centro de Apoyo al Cliente PO Box 527450 Miami, Florida 33152-1838 1 (888) 560-5716


Usted puede presentar una queja ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos en:

Office for Civil Rights U.S. Department of Health & Human Services Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70 61 Forsyth Street, S.W. Atlanta, Georgia 30303 1 (800) 368-1019; 1 (800) 537-7697 (TDD) 1 (404) 562-7881 (FAX)

Cules son las obligaciones de Molina Healthcare? Molina Healthcare tiene la obligacin de:

Debe mantener su PHI en forma privada. Debe proporcionarle informacin por escrito, tal como el presente aviso sobre nuestras

obligaciones y normas de privacidad en relacin con su PHI. Debe proporcionarle un aviso en caso de incumplimiento de su PHI no protegida. No debe utilizar ni divulgar su informacin gentica para el proceso de suscripcin. cumplir con las condiciones de este aviso.

Este aviso est sujeto a modificaciones. Molina Healthcare se reserva el derecho a cambiar en cualquier momento sus normas de informacin y las condiciones de este aviso. Si lo hacemos, las nuevas condiciones y normas se aplicarn a toda la PHI que est en nuestro poder. Si realizamos cualquier modificacin importante, Molina publicar el aviso revisado en nuestra pgina web y enviar el aviso revisado, o bien enviar informacin acerca del cambio importante y de cmo obtener el Aviso revisado en la siguiente correspondencia anual dirigida a nuestros miembros cubiertos en ese momento por Molina. Informacin de contacto Si tiene alguna pregunta, pngase en contacto con la siguiente oficina: Centro de Apoyo al Cliente 8300 NW 33rd Street, Suite 400 Doral, Florida 33122 1 (888) 560-5716 MolinaMarketplace.com



AYUDA PARA LOS MIEMBROS DE MOLINA QUE NO HABLAN INGLS

Servicios de intrprete Como miembro de Molina, usted tiene acceso a los servicios de un intrprete. No es necesario que un menor de edad, amigo o familiar le sirva como tal. Es posible que tenga algo para decir y que no quiera compartir con un menor, un amigo o un miembro de la familia. Recurrir a un intrprete puede ser mejor para usted. Llame a nuestro Centro de Apoyo al Cliente al nmero telefnico gratuito: 1 (888) 560-5716. Cmo uso los servicios de intrprete?

Para las consultas en el consultorio o clnica de su mdico. Laboratorios, clnicas u otros consultorios de servicios mdicos. La farmacia en la que adquiere sus medicamentos. La sala de emergencias de un hospital.

Es posible que el consultorio o la farmacia cuenten con personal que hable su idioma. Si no es as, se contactarn con el nmero de telfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente 1 (888) 560-5716 para obtener servicios de interpretacin por telfono. Usted podr hablar y obtener la informacin que necesite a travs del intrprete telefnico. Llmenos si tiene alguna pregunta. Nmero telefnico gratuito del Centro de Apoyo al Cliente: 1 (888) 560-5716. Si es sordo o tiene dificultades auditivas, puede ponerse en contacto con nosotros por medio de TTY, 1 (800) 955-8771, o marcando el 711 para obtener acceso al servicio de retransmisin de telecomunicaciones. Si necesita ayuda para comprender la informacin incluida en su idioma, llame al Centro de Apoyo al Cliente de Molina al 1 (888) 560-5716.


DEFINICIONES Algunas de las palabras que se usan en este Contrato no presentan su significado habitual. Los planes de salud usan estas palabras de una manera especial. Cuando usamos una palabra con un significado especial en solo una seccin de este Contrato, explicamos lo que significa en esa seccin. Las palabras con un significado especial utilizadas en cualquier seccin de este Contrato se explican en esta seccin de Definiciones y estn escritas en maysculas a lo largo de este Contrato. Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio significa la Ley de Proteccin al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010, modificada por la Ley de Reconciliacin de Atencin Mdica y Educacin de 2010, junto con las normas federales de aplicacin de esta ley y la gua de normativa vinculante emitida por reguladores federales. Mximo anual de gastos de su bolsillo (tambin llamado OOPM, por sus siglas en ingls) es la cantidad mxima de costos compartidos que usted tendr para pagar por servicios cubiertos en un ao natural. En su Programa de beneficios, se detallar la cantidad de OOPM. Los costos compartidos incluyen los pagos que haga de cualquier deducible, copago o coseguro. Las sumas que paga por servicios que no son servicios cubiertos en virtud de este Contrato no se tomarn en cuenta para el OOPM. El Programa de beneficios podra especificar la cantidad de OOPM para cada individuo afiliado segn este Contrato y una cantidad de OOPM separada para toda la familia en caso de que haya dos o ms miembros afiliados. Cuando hay dos o ms miembros afiliados segn este Contrato:

1) se satisfar el OOPM individual, con respecto al suscriptor o a un dependiente particular, cuando esa persona alcance la cantidad de OOPM individual; o

2) se cubrir el OOPM familiar cuando sus costos compartidos familiares alcancen la cantidad de OOPM familiar.

Una vez que el total de costos compartidos del suscriptor o de un dependiente particular alcanza la cantidad de OOPM individual, pagaremos el 100% de los cargos por los servicios cubiertos para ese individuo durante el resto del ao natural. Una vez que los costos compartidos de dos o ms miembros de su familia alcancen la cantidad de OOPM, pagaremos el 100% de los cargos de los servicios cubiertos durante el resto del ao natural para usted y cada miembro de su familia. Beneficios y cobertura (tambin conocidos como Servicios cubiertos) hacen referencia a los servicios de atencin mdica a su disposicin conforme a los trminos de este Contrato. Cobertura solo para nios significa la cobertura conforme a este Contrato para proporcionar cobertura de beneficios solo a un nio que, a la fecha de comienzo del ao del plan, no ha alcanzado la edad de 21 aos, y cumple todos los dems requisitos de elegibilidad para la cobertura conforme a este producto. Coseguro es un porcentaje de los cargos por servicios cubiertos que debe pagar cuando recibe dichos servicios cubiertos. La suma del coseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que Molina ha negociado con el proveedor participante. Los coseguros se describen en el Programa de beneficios. Algunos de los servicios cubiertos no tienen coseguro y pueden estar sujetos a un copago o deducible. Complicaciones del embarazo es una afeccin que se diagnostica separada de un embarazo. Las


complicaciones implican una afeccin que requiere hospitalizacin cuyos diagnsticos son distintos del embarazo pero se ven afectadas negativamente por el embarazo o son causadas por l.

Copago es una suma especfica en dlares que debe pagar cuando recibe los servicios cubiertos. Los copagos se describen en el Programa de beneficios. Algunos de los servicios cubiertos no tienen un copago y pueden estar sujetos a un deducible o coseguro. Costos compartidos es el deducible, copago o coseguro que debe pagar por los servicios cubiertos en virtud de este Contrato. La suma de costo compartido que deber pagar para cada tipo de servicio cubierto est descrita en el Programa de beneficios y al inicio de este Contrato. Deducible es la suma que debe pagar en un ao natural por los servicios cubiertos que recibe antes de que Molina cubra dichos servicios en el correspondiente copago o coseguro. La suma que usted paga por su deducible se basa en las tarifas que Molina ha negociado con el proveedor participante. Los deducibles se describen en el Programa de beneficios al principio de este Contrato. Consulte el Programa de beneficios para saber qu servicios cubiertos estn sujetos al deducible y la suma del deducible. Su producto podra tener sumas de deducibles separadas por los servicios cubiertos especificados. Si este es el caso, las sumas pagadas para cubrir un tipo de deducible no pueden usarse para cumplir con otro tipo de deducible. Cuando Molina cubre servicios sin costo sujeto al deducible y usted no haya alcanzado la suma de su deducible, usted deber pagar los cargos por los servicios. Sin embargo, para la atencin mdica preventiva cubierta por el presente Contrato e incluidos en los Beneficios de salud esenciales, usted no pagar deducibles ni otros costos compartidos por dicha atencin cuando se presten a travs de un proveedor participante. Puede haber un deducible que se incluye para un miembro individual y un deducible para toda la familia. Si usted es un miembro en una familia de dos o ms miembros, alcanzar el deducible:

(i) Cuando alcance el deducible para el miembro individual. (ii) Cuando su familia alcance el deducible para la familia.

Por ejemplo, si alcanza el deducible para el miembro individual, usted pagar el correspondiente copago o coseguro por los servicios cubiertos durante el resto del ao natural, pero todos los otros miembros de su familia deben continuar pagando para cubrir el deducible hasta que su familia rena el deducible de la familia. Dependiente se refiere a un miembro que cumple con los requisitos de elegibilidad como dependiente, segn se describe en la seccin Elegibilidad e inscripcin de este Contrato. Formulario de medicamentos es la lista de Molina de medicamentos autorizados que los mdicos pueden solicitar para usted. Equipo mdico duradero o EMD es el equipo mdico que sirve a un propsito mdico repetido y que se dise para ese uso. Por lo general, el EMD no le servir en la ausencia de la enfermedad o de la lesin y no incluye los accesorios de instalacin, principalmente para su conveniencia o comodidad. Por ejemplo: equipos para oxgeno, monitores de glucosa en sangre, monitores de apnea,


mquinas nebulizadoras, bombas de insulina, sillas de ruedas, muletas. Emergencia o Condicin mdica de emergencia se refiere al inicio de una condicin mdica aguda o psiquitrica con sntomas agudos de gravedad suficiente (incluido dolor agudo), como para que una persona comn y prudente que posee un conocimiento promedio de medicina y salud pueda esperar razonablemente que la ausencia de atencin mdica inmediata pueda 1) poner en grave peligro la salud del Miembro, 2) provocar un deterioro grave de las funciones del organismo, o 3) causar una disfuncin grave de cualquier parte u rgano del cuerpo. Con respecto a una mujer embarazada, Emergencia o Condicin mdica de emergencia tambin significa:

a) que no hay tiempo suficiente para concretar el traslado seguro a otro hospital antes del parto; b) que un traslado puede representar una amenaza para la salud y seguridad de la paciente o del feto; o c) que existe evidencia del comienzo y la persistencia de contracciones uterinas o ruptura de las membranas.

Servicios de emergencia significa examen preventivo, examen y evaluacin de un mdico o, en la medida permitida por la ley aplicable, de otro personal competente bajo la supervisin de un mdico, para determinar si existe alguna Condicin mdica de emergencia. Si existe una Condicin mdica de emergencia, los Servicios de emergencia incluyen la atencin, el tratamiento o la ciruga de un Servicio cubierto por parte de un mdico necesarios para aliviar o eliminar la Condicin mdica de emergencia con la capacidad de servicio de un hospital. Beneficios de salud esenciales o EHB se refiere a un conjunto estandarizado de beneficios de salud esenciales que Molina tiene que ofrecerles a usted o a sus dependientes, segn lo definido por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los Beneficios de salud esenciales cubren, por lo menos, las siguientes 10 categoras de beneficios:

atencin ambulatoria del paciente; Servicios de emergencia hospitalizacin; atencin de maternidad y del recin nacido; servicios para la salud mental y por abuso de sustancias, incluido el tratamiento de la salud

conductual; medicamentos recetados; dispositivos y servicios de habilitacin y rehabilitacin; servicios de laboratorio; servicios mdicos preventivos y de bienestar, y control de enfermedades crnicas; servicios peditricos, que incluyen cuidado dental* y cuidado para la vista para los Miembros

menores de 26 aos de edad o menores de 30 aos segn lo determine la ley de Florida.

*Los servicios dentales peditricos no estn cubiertos de conformidad con este Contrato. Estos servicios dentales se pueden adquirir por separado por medio de un producto dental independiente certificado por el Mercado de Seguros Mdicos. Experimental o en investigacin significa cualquier servicio mdico, incluidos los procedimientos, medicamentos, centros y dispositivos que no han demostrado ser seguros ni


efectivos en comparacin con los servicios mdicos convencionales, segn la determinacin de Molina. Mercado de Seguros Mdicos se refiere a una agencia gubernamental o entidad sin fines de lucro que cumple con los estndares aplicables de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y ayuda a los residentes del estado de Florida a adquirir la cobertura del plan de salud calificado de las compaas de seguros o planes de salud, como Molina. El Mercado de Seguros Mdicos puede funcionar como un mercado de base estatal, un mercado facilitado por el gobierno federal o un mercado de la asociacin. A los fines de este Contrato, el trmino se refiere al Mercado de Seguros Mdicos que opera en el estado de Florida, independientemente de cmo est organizado y dirigido. Mdicamente necesario o Necesidad mdica hace referencia a los servicios de atencin mdica que un mdico, haciendo ejercicio prudente del juicio clnico, proporcionara a un paciente. Esto tiene el propsito de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesin o sus sntomas. Molina debe considerar que dichos servicios presenten las siguientes caractersticas:

Cumplen con las normas generalmente aceptadas de prctica mdica.

Son clnicamente apropiados en trminos de tipo, frecuencia, grado, sitio y duracin.

Son efectivos para el padecimiento, lesin o enfermedad del paciente.

No son principalmente utilizados para la comodidad del paciente, mdico u otro proveedor de

atencin mdica. Los servicios no deben ser ms costosos que un servicio alternativo o una secuencia de servicios con cierta probabilidad de producir resultados teraputicos o de diagnstico equivalentes conforme al diagnstico o tratamiento del padecimiento, lesin o enfermedad de dicho paciente.

Con este fin, los estndares de prctica mdica generalmente aceptados se refieren a aquellos estndares basados en evidencia cientfica creble, publicados en la bibliografa mdica revisada por pares. Esta bibliografa est generalmente reconocida por la comunidad mdica relevante, las recomendaciones de la sociedad de la especialidad del mdico, las opiniones de mdicos que ejercen en reas clnicas relevantes y cualquier otro factor relevante. Miembro significa una persona que es elegible y que est inscrita conforme al presente Contrato, y para quien hemos recibido las primas correspondientes. Este trmino incluye un dependiente y un suscriptor, a menos que el suscriptor no solicite cobertura en su propio nombre, pero sea un adulto responsable (padre o tutor legal) quien solicita la cobertura solo para nios bajo este Contrato en nombre de un nio menor que, al comienzo del ao del plan, no ha alcanzado la edad de 21 aos. En dicho caso, el suscriptor ser responsable de realizar los pagos de la prima y del costo compartido para el miembro y actuar como representante legal del miembro bajo este producto pero no ser un miembro. En todo este Contrato, Usted y Su pueden utilizarse para referirse a un miembro o suscriptor, segn lo exija el contexto. Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare of Florida, Inc. (tambin Contrato o EOC) se refiere a este documento, el cual incluye informacin acerca de sus beneficios. Molina Healthcare of Florida, Inc. (tambin Molina Healthcare o Molina o nosotros o nuestro o a nosotros) hace referencia a la corporacin autorizada en el estado de Florida como una organizacin para el mantenimiento de la salud que tiene un contrato con el Mercado de Seguros Mdicos.


Proveedor no participante se refiere a los mdicos, hospitales y otros proveedores que no han celebrado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los miembros. Otro proveedor mdico se refiere a los proveedores participantes que proporcionan servicios cubiertos a los miembros dentro del mbito de su licencia, pero que no son mdicos de atencin primaria ni mdicos especialistas. Otros proveedores mdicos incluyen, por ejemplo, enfermeras, auxiliares mdicos, enfermeras-parteras. Proveedor participante se refiere a aquellos proveedores (incluidos hospitales, mdicos y otros proveedores mdicos) que han firmado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los miembros a travs de este producto ofrecido y vendido por medio del Mercado de Seguros Mdicos. Primas se refieren a los cargos peridicos de membresa pagados por cada miembro o en nombre de ellos. Las primas son adicionales a los costos compartidos. Proveedor de atencin primaria (tambin llamado PCP) es el mdico que se encarga de sus necesidades de atencin mdica. Su PCP tiene su historia mdica. Su PCP se asegura de que usted obtenga los servicios de atencin mdica necesarios. Un PCP puede remitirlo a especialistas u otros servicios. Un PCP puede ser uno de los siguientes tipos de mdicos:

Mdico de familia o de medicina general que, por lo general, puede atender a toda la

familia. Mdico de medicina interna que, por lo general, solo atiende a adultos y nios mayores de

14 aos. Pediatra que atiende a nios, desde recin nacidos hasta los 18 o 21 aos. Obstetras y gineclogos (obstetra gineclogo). Mdicos ostepatas Podlogo Quiroprctico Asociacin de mdicos independientes (IPA) o un grupo de mdicos autorizados que

brindan servicios de atencin mdica primaria.

Autorizacin previa implica la determinacin previa de Molina de que los servicios cubiertos son mdicamente necesarios antes de que los servicios sean prestados. La autorizacin previa no es una garanta de pago de los servicios. El pago se efecta basndose en lo siguiente:

limitaciones de beneficios exclusiones elegibilidad del miembro al momento que se presten los servicios otros estndares aplicables durante la revisin del reclamo.

Remisin se refiere al proceso a travs del cual el PCP del miembro le indica que consulte y reciba los servicios cubiertos de otros proveedores. rea de servicio es el rea geogrfica del estado de Florida en la que Molina ha sido autorizado por la Regulacin de la Oficina de Seguros de Florida para vender productos individuales por medio del Mercado de Seguros Mdicos, inscribir a los miembros para obtener cobertura a travs del Mercado de Seguros Mdicos y proporcionar servicios cubiertos por medio de planes de salud individuales aprobados y vendidos a travs del Mercado de Seguros Mdicos.


Especialista hace referencia a un mdico con licencia, autorizado o elegible por el Consejo mdico quien practica una especialidad y quien es un proveedor participante. Cnyuge se refiere al esposo o la esposa legal del suscriptor. A los fines de este Contrato, el trmino Cnyuge incluye al cnyuge del mismo sexo del suscriptor. Suscriptor puede significar una de las siguientes acepciones:

Una persona que reside en Florida, cumple con los requisitos de elegibilidad de este Contrato, est afiliado y es aceptado por Molina Healthcare como suscriptor y ha mantenido la membresa con Molina Healthcare de acuerdo con los trminos de este Contrato. Esto incluye a una persona que no es un menor y que solicita en su propio nombre cobertura solo para nios conforme a este Contrato, o

Un adulto responsable (padre o tutor legal) quien solicita cobertura solo para nios bajo este Contrato en nombre de un nio menor, que a principio del ao del plan no ha alcanzado la edad de 21 aos. En dicho caso, el suscriptor ser responsable de realizar los pagos de la prima y de los costos compartidos para el miembro y actuar como representante legal del miembro bajo este Contrato.

En toda esta EOC, Usted y Su pueden utilizarse para referirse a un miembro o suscriptor, segn lo exija el contexto. Servicios de telemedicina y telesalud quiere decir:

Prestacin de servicios cubiertos por un proveedor participante a travs de tecnologas de conferencia por audio y video que permiten la comunicacin entre el miembro en el lugar de origen y el proveedor participante en un lugar remoto, lo cual permite el diagnstico o el tratamiento de serivicios cubiertos.

La comunicacin no incluye el contacto en persona entre el miembro y el proveedor participante. Durante la consulta virtual, el miembro puede recibir apoyo en persona en el lugar de origen a travs de otro personal mdico que le ayude con el equipo tcnico y la comunicacin con el proveedor participante.

Los servicios pueden incluir la transmisin digital y la evaluacin de la informacin clnica del paciente cuando el proveedor y el paciente no estn en la red al mismo tiempo. El proveedor participante puede recibir la informacin mdica del miembro a travs de telecomunicaciones sin interaccin en vivo, para revisarla ms tarde (a menudo referida como tecnologa de almacenamiento y reenvo). Requisito: Cuando se usa la tecnologa de almacenamiento y reenvo, todos los servicios cubiertos deben incluir obligatoriamente una consulta en persona para determinar el diagnstico y el tratamiento.

Servicios de atencin mdica urgente son los servicios de atencin mdica necesarios para evitar el deterioro grave de la salud a causa de una lesin o afeccin mdica imprevista.


ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIN Cundo comienza mi membresa con Molina? Su cobertura comienza en la fecha de vigencia. La fecha de vigencia es la fecha en que usted cumple con todos los requisitos de inscripcin y de pago anticipado de prima y en que es aceptado por el Mercado de Seguros Mdicos y/o Molina. Para la cobertura durante el ao natural de 2018, el perodo de inscripcin inicial abierta comienza el 1 de noviembre de 2017 y finaliza el 15 de diciembre de 2017. La fecha de vigencia de su cobertura durante el 2017 depender del momento en que present la solicitud.

Si present la solicitud el 15 de diciembre de 2017 o antes, la fecha de vigencia de la

cobertura es el 1 de enero de 2018. Las solicitudes presentadas despus del 15 de diciembre de 2017 estn sujetas a los

requisitos y la verificacin del perodo de inscripcin especial.

Si no se inscribe durante un perodo de inscripcin abierta, es posible que pueda hacerlo durante un perodo especial de inscripcin. Debe ser elegible para los procedimientos de inscripcin especial establecidos por el Mercado de Seguros Mdicos. En tal caso, el Mercado de Seguros Mdicos o Molina determinarn la fecha de vigencia. Sin limitar lo anterior, el Mercado de Seguros Mdicos y/o Molina proporcionarn perodos especiales de inscripcin mensuales para indgenas de los EE. UU. o nativos de Alaska que sean elegibles. La fecha de vigencia para la cobertura de nuevos dependientes se describe en la seccin titulada Agregar nuevos dependientes ms adelante. Quin es elegible? Para inscribirse y continuar inscrito, debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad. El Mercado de Seguros Mdicos establece los requisitos de elegibilidad. Revise la pgina web del Mercado de Seguros Mdicos (healthcare.gov) para consultar los criterios de elegibilidad. Molina requiere que usted viva en el rea de servicio de Molina para ser elegible para este producto. Para la cobertura solo para nios, el miembro debe ser menor de 21 aos de edad al comienzo del ao del plan y, en el caso de un suscriptor que solicita cobertura en nombre de un hijo menor, el suscriptor debe ser un adulto responsable (padre, madre o tutor legal). Si usted ha perdido su elegibilidad, como se describe en la seccin titulada Cundo termina mi membresa con Molina? (Finalizacin de los beneficios y la cobertura), ya no se le permite volver a inscribirse. Cobertura solo para nios: pueden agregarse hijos adicionales a la cobertura solo para nios siempre que cada hijo sea menor de 21 aos de edad al comienzo del ao del plan, y si un hijo es menor, que un adulto responsable (padre, madre o tutor legal) solicite la cobertura solo para nios en nombre del hijo menor. Dependientes Los Suscriptores que se inscriban en este producto durante el perodo de inscripcin abierta establecido por el Mercado de Seguros Mdicos tambin pueden solicitar inscribir a sus dependientes elegibles que cumplan con los requisitos de elegibilidad. Molina requiere que los dependientes vivan en el rea de servicio de Molina para ser elegibles para este producto. Los

http://healthcare.gov


siguientes tipos de familiares son considerados dependientes conforme a un Contrato que no es para cobertura solo para nios (consulte la seccin Cobertura solo para nios anterior, para obtener informacin sobre cmo agregar hijos a la Cobertura solo para nios):

Cnyuge. Hijos.

o Los hijos del suscriptor o los hijos de su cnyuge (incluidos hijos legalmente adoptados, nios en adopcin temporal e hijastros).

o Cada hijo es elegible para solicitar la inscripcin como dependiente hasta la edad de 26 aos (la edad lmite).

Pareja domstica: Si el Mercado de Seguros Mdicos lo permite, una pareja domstica del suscriptor puede afiliarse en este producto. La pareja domstica debe cumplir con la elegibilidad y verificacin de los requerimientos de pareja domstica que establezcan el Mercado de Seguros Mdicos y/o Molina.

Lmite de edad para hijos (hijos con discapacidades) Los hijos que llegan a la edad lmite de 26 aos de edad son elegibles para continuar inscritos como dependientes para cobertura, excepto en la cobertura solo para nios, si se aplican todas las condiciones a continuacin:

El hijo no es capaz de tener un empleo autosuficiente debido a una lesin, enfermedad o

afeccin fsica, intelectual o mental. El hijo depende principalmente del Suscriptor para su apoyo y mantenimiento.

Un nio discapacitado puede quedar cubierto por Molina como dependiente durante el tiempo que siga estando incapacitado(a) y contine cumpliendo con los criterios de elegibilidad antes descritos. Elegibilidad continua de determinados hijos ms all de la edad lmite de 26 aos Los hijos dependientes son elegibles para continuar la inscripcin desde el final del ao natural en el que el hijo cumple 26 aos hasta el final del ao natural en el que el hijo cumple 30 aos de edad. El hijo continuar siendo elegible solo si se cumplen los siguientes requisitos:

El hijo es soltero y no tiene un dependiente propio. El hijo es residente de Florida o es un estudiante de tiempo completo o tiempo parcial. No se proporciona cobertura al hijo como suscriptor, asegurado, afiliado o persona cubierta

designado conforme a cualquier otro plan colectivo o individual de beneficios de salud o no tiene derecho a los beneficios conforme al Ttulo XVIII de la Ley de Seguro Social.

Si se proporciona cobertura al hijo dependiente conforme al Contrato despus de que el hijo alcance los 26 aos de edad y la cobertura para el hijo se termina posteriormente antes del final del ao natural en el que el hijo cumple 30 aos, el hijo no es elegible para una nueva cobertura conforme al Contrato a menos que el hijo estuviera cubierto en forma continua con otra cobertura aceptable sin una brecha en cobertura de ms de 63 das. Agregar dependientes nuevos Para inscribir a un dependiente que se vuelve elegible para su inscripcin despus de que usted se inscribe como suscriptor, debe comunicarse con el Mercado de Seguros Mdicos (1-800-318-2596) y/o Molina y presentar las solicitudes correspondientes, los formularios y la informacin solicitada


para el dependiente. Algunos ejemplos de nuevos dependientes pueden incluir a un cnyuge, un nio recin nacido o un nuevo nio adoptivo. Debe presentar una solicitud para inscribir a un nuevo dependiente dentro de los 60 das posteriores a la fecha en que el dependiente se convirti en elegible para inscribirse en Molina.

Cnyuge

Puede agregar un cnyuge siempre y cuando lo solicite durante uno de los siguientes:

o El perodo de inscripcin abierta

o Un perodo que no supere los 60 das posteriores a cualquiera de los eventos enumerados a

continuacin:

El cnyuge pierde la cobertura esencial mnima que tenga a travs de lo siguiente:

Programas patrocinados por el gobierno. Planes patrocinados por el empleador. Planes de mercado individuales. Cualquier otra cobertura designada como cobertura esencial mnima segn la Ley

de Cuidado de Salud a Bajo Precio.

La fecha de su matrimonio

La fecha en la que el cnyuge, que anteriormente no era ciudadano, persona nacionalizada o persona legalmente presente, adquiere dicho estado.

El cnyuge se muda dentro del rea de servicio de forma permanente.

La inscripcin o no inscripcin de una persona calificada que surge de un error, falsificacin de los hechos o inaccin del Mercado de Seguros Mdicos.

Un plan de salud calificado en el que el cnyuge est inscrito viola una disposicin material de su contrato en relacin con el afiliado.

Hijos menores de 26 aos

Puede agregar un dependiente menor de 26 aos de edad, incluido un hijastro, excepto en la cobertura solo para nios, siempre y cuando lo solicite durante uno de los siguientes:

o El perodo de inscripcin abierta

o Un perodo que no supere los 60 das posteriores a cualquiera de los eventos enumerados a

continuacin:

El hijo pierde la cobertura esencial mnima que tenga a travs de lo siguiente:

Programas patrocinados por el gobierno. Planes patrocinados por el empleador. Planes de mercado individuales. Cualquier otra cobertura designada como cobertura esencial mnima segn se

determine en la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.


El hijo se convierte en un dependiente por medio del matrimonio, el nacimiento, la adopcin, la colocacin del menor en adopcin, la colocacin del menor bajo custodia, la manutencin de menores u otra orden judicial.

El hijo, quien anteriormente no era ciudadano o persona legalmente presente, adquiere dicho estado.

El hijo se muda dentro del rea de servicio de forma permanente.

La inscripcin o no inscripcin de una persona calificada que surge de un error,

falsificacin de los hechos o inaccin del Mercado de Seguros Mdicos.

Un plan de salud calificado en el que el hijo est inscrito viola una disposicin material de su contrato en relacin con el afiliado.

Recin nacido

La cobertura para un nio recin nacido comienza con el nacimiento y continuar durante 31 das. Esto incluye la fecha de nacimiento del hijo recin nacido. Si inscribe al hijo recin nacido en un plazo de 31 das del nacimiento, no se cobrar ninguna prima adicional durante los primeros 31 das. Si no inscribe al hijo recin nacido en un plazo de 31 das del nacimiento, pero inscribe al hijo en un plazo de 60 das del nacimiento, el hijo estar cubierto desde la fecha de nacimiento. Se le exigir pagar la prima para el hijo desde la fecha de nacimiento. Si el hijo recin nacido no est inscrito en un plazo de 60 das del nacimiento, el hijo puede inscribirse durante el prximo perodo de inscripcin abierta segn lo determine el Mercado de Seguros Mdicos.

Hijo recin nacido de un familiar cubierto (distinto del cnyuge) Un hijo recin nacido de un hijo dependiente cubierto puede estar cubierto durante un perodo de hasta 18 meses desde el nacimiento en las siguientes condiciones: o El hijo dependiente cubierto debe estar inscrito antes del final del ao natural en el que el

hijo dependiente cubierto cumple 26 aos de edad. o El hijo recin nacido del hijo dependiente cubierto debe inscribirse en un plazo de 60 das

del nacimiento. Nio adoptivo

Si usted adopta un nio o si un nio se coloca en adopcin con usted, el nio es elegible para obtener cobertura de acuerdo a este Contrato. El nio puede agregarse a este Contrato durante el perodo de inscripcin abierta dentro de los 60 das posteriores a la adopcin del nio o en un plazo de 60 das a partir de la colocacin para adopcin con usted. La cobertura del nio entrar en vigencia en la fecha de adopcin, colocacin en adopcin o segn lo determine de otro modo el Mercado de Seguros Mdicos, de acuerdo con las leyes estatales y federales aplicables.

Orden judicial u orden de manutencin de menores


Si un nio se convierte en un dependiente suyo o de su cnyuge a travs de una orden de manutencin de menores u otra orden judicial, entonces el nio ser elegible para la cobertura conforme a este Contrato. Puede agregarse un dependiente a este Contrato durante el perodo de inscripcin abierta o en un plazo de 60 das de la fecha de vigencia de la orden judicial. El nio ser elegible para la cobertura en la fecha en la que la orden judicial entre en vigencia o segn lo determine de otro modo el Mercado de Seguros Mdicos, de acuerdo con las leyes estatales y federales aplicables.

Hijo adoptivo Si se coloca a un nio en la tutela temporal suya o de su cnyuge, entonces el nio ser elegible para la cobertura conforme a este Contrato. Puede agregarse un hijo adoptivo a este Contrato durante el perodo de inscripcin abierta o en un plazo de 60 das de la colocacin en su tutela temporal. La cobertura del nio entrar en vigencia en la fecha de colocacin en tutela temporal o segn lo determine de otro modo el Mercado de Seguros Mdicos, de acuerdo con las leyes estatales y federales aplicables.

Ser necesario presentar evidencia de la fecha de nacimiento del nio o del evento calificado. Interrupcin de cobertura y beneficios de dependientes Con la excepcin de la cobertura solo para nios, los beneficios y la cobertura para sus dependientes sern interrumpidos: El ltimo da del ao natural en el que el nio dependiente alcance los 26 aos, a menos que

cumpla los criterios especificados. Consulte la seccin anterior titulada Lmite de edad para nios (nios discapacitados) y Elegibilidad continua de determinados hijos ms all de la edad lmite de 26 aos para obtener ms informacin.

La fecha en que el cnyuge dependiente entra en un decreto final de divorcio, anulacin o disolucin del matrimonio con el suscriptor.

Para la cobertura solo para nios, la fecha en la que usted ya no es elegible.


TARJETA DE IDENTIFICACIN DEL MIEMBRO (TARJETA DE ID) Cmo s si soy miembro de Molina? Usted obtiene una tarjeta de identificacin del miembro (tarjeta de identificacin) de Molina. Recibir su tarjeta de identificacin por correo dentro de los 10 das laborales posteriores a su primer pago. Su tarjeta de identificacin incluye el nombre y nmero telefnico de su PCP. Lleve su tarjeta de identificacin en todo momento. Deber mostrarla cada vez que reciba atencin mdica. Si pierde su tarjeta de identificacin, puede obtener una tarjeta de identificacin provisional en mymolina.com y puede solicitar una nueva tarjeta de identificacin en mymolina.com o por telfono a la lnea gratuita de Molina al 1 (888) 560-5716. Con gusto le enviaremos una nueva tarjeta de identificacin. Comunquese con nosotros si tiene preguntas sobre cmo usar sus beneficios de atencin mdica. Tarjeta de identificacin de muestra: Frente: Contrafrente:

Qu es lo primero que debo hacer? Revise su tarjeta de identificacin del miembro de Molina. Verifique que su nombre y fecha de nacimiento estn correctos. En la tarjeta de identificacin, se indica el nombre de su mdico. Esta persona se denomina su mdico Proveedor de cuidados o PCP. Este es su mdico principal. Su tarjeta de identificacin tambin contiene la siguiente informacin:

Su nombre (Miembro). Su nmero de identificacin de miembro (n. de tarjeta de identificacin). Su fecha de nacimiento (DOB). El nombre de su PCP (proveedor). El nmero de telfono del consultorio de su PCP (telfono del proveedor). El nombre del grupo mdico de su PCP (grupo del proveedor).

http://mymolina.comhttp://mymolina.com


El nmero de telfono gratuito de la Lnea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al da de Molina.

El nmero telfonico gratuito de la Lnea de Consejos de Enfermeras para miembros que hablan espaol.

El nmero de telfono gratuito para preguntas relacionadas con recetas mdicas. El identificador de los beneficios de medicamentos recetados de Molina. El nmero de telfono gratuito para que los Hospitales notifiquen a Molina de la admisin

de Nuestros Miembros. El nmero de telfono gratuito para que las salas de emergencia notifiquen a Molina acerca

de las consultas de Nuestros Miembros.

Su tarjeta de identificacin es utilizada por proveedores de atencin mdica como su PCP, farmacutico, hospital y otros proveedores de atencin mdica para determinar si usted es elegible para recibir servicios a travs de Molina. Cuando solicite atencin, es posible que le pidan presentar su tarjeta de identificacin antes de proporcionrsela.


ACCESO A LA ATENCIN Cmo puedo obtener servicios mdicos a travs de Molina? LEA LA SIGUIENTE INFORMACIN. LE INFORMA QUIN O QU GRUPO DE PROVEEDORES BRINDAR LOS SERVICIOS DE ATENCIN MDICA. El directorio de proveedores de Molina incluye una lista de los proveedores de atencin mdica primaria y hospitales a su disposicin como miembro de Molina. Puede visitar nuestra pgina web en MolinaMarketplace.com para consultar en lnea nuestra lista de proveedores participantes. Tambin puede llamar a nuestro Centro de Apoyo al Cliente para solicitar una copia impresa. Salvo en caso de emergencia, la primera persona a quien debe llamar para recibir atencin es su PCP. Si es necesario, su PCP lo remitir a otros mdicos o a un hospital. Para obtener ms informacin, consulte la seccin Remisiones de este Contrato. Si requiere los servicios de un hospital o similares, debe acudir a un centro que sea Proveedor Participante. Para obtener ms informacin sobre los centros que integran Molina o sobre su ubicacin, llame al nmero telefnico gratuito de Molina, al 1 (888) 560-5716. Usted puede obtener servicios de atencin de emergencia en cualquier sala de emergencias donde se encuentre. En general, debe recibir los servicios cubiertos por parte de un proveedor participante; de lo contrario, los servicios no estarn cubiertos. Ser absolutamente responsable del pago, y los pagos no aplicarn para el mximo de gastos de su bolsillo anual. Sin embargo, puede recibir servicios de un proveedor que no participe:

1) para servicios de emergencia de acuerdo con la seccin de este Contrato titulada Servicios de emergencia y servicios de atencin mdica urgente,

2) para las excepciones descritas en la seccin de este Contrato titulada Qu sucede si no hay un proveedor que participe para proveer un servicio cubierto?,

3) para las excepciones descritas en la seccin de este Contrato titulada Segundas opiniones de proveedores no participantes.

Servicios de telemedicina y telesalud Puede obtener servicios cubiertos de proveedores participantes a travs del uso de los servicios de telemedicina y telesalud. No todos los proveedores participantes ofrecen estos servicios. Para obtener ms informacin, consulte Servicios de telemedicina y telesalud en la seccin de definiciones. Las siguientes disposiciones adicionales se aplican al uso de los servicios de telemedicina y telesalud:

Los servicios constituyen un mtodo de acceso a los servicios cubiertos, y no un beneficio por separado.

Los servicios no se permiten cuando el miembro y el proveedor participante se encuentran en el mismo lugar fsico.

Los servicios on incluyen mensajes de texto, por fx o correo electrnico nicamente. Los costos compartidos del miembro estn asociados al Programa de beneficios, segn la

designacin del proveedor participante de los servicios cubiertos (es decir, atencin primaria, especialista u otro proveedor mdico).



Los servicios cubiertos provistos a travs de la tecnologa de almacenamiento y reenvodeben incluir una consulta en persona para determinar el diagnstico y el tratamiento.

A continuacin encontrar una tabla para saber a dnde acudir en caso de requerir servicios mdicos. Los servicios que puede necesitar figuran en la columna de la izquierda. El lado derecho le informa a quin llamar o a dnde dirigirse.

ACUDA PRIMERO A SU PCP, EXCEPTO EN CASO DE EMERGENCIAS TIPO DE AYUDA QUE

NECESITA: A DNDE DIRIGIRSE, A QUIN LLAMAR:

Servicios de emergencia

Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias ms cercana. Incluso cuando se encuentre fuera de la red o del rea de servicio de Molina, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias ms cercana para recibir servicios de emergencia.

Servicios de atencin mdica urgente

Solo se cubren centros de atencin mdica urgente que sean proveedores participantes. No se necesita autorizacin previa o remisin. Tambin puede llamar a su PCP o al nmero de telfono gratuito de la Lnea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al da de Molina al 1 (888) 275-8750. Para hablar en espaol, llame al 1 (866) 648-3537. Para servicios de atencin de urgencia fuera del rea de cobertura, tambin puede dirigirse a la sala de emergencias ms cercana.

Un examen fsico, consulta preventiva o inmunizaciones

Consulte a su proveedor de atencin primaria.

Tratamiento por enfermedad o lesin que no sean de emergencia

Consulte a su proveedor de atencin primaria.

Servicios de planificacin familiar, tales como:

pruebas de embarazo; anticonceptivos; esterilizacin.

Acuda al proveedor participante de su eleccin. No necesita una autorizacin previa para estos servicios.

Pruebas y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual (ETS)

Acuda al proveedor participante de su eleccin. No necesita una autorizacin previa para estos servicios.

Para consultar a un obstetra/gineclogo (mdico de mujeres).

Las mujeres pueden consultar a un proveedor participante especialista en tocoginecologa sin remisin ni autorizacin previa. Consulte a su mdico o llame a nuestro Centro de Apoyo al Cliente si no conoce a un obstetra gineclogo.

Para terapia o evaluacin de salud mental/conductual o abuso de sustancias

Consulte a un proveedor participante de salud mental/conductual o de abuso de sustancias. No necesita una remisin o autorizacin previa para evaluacin o consultas ambulatorias al consultorio. Para encontrar un proveedor participante, comunquese con Beacon Health llamando al 1 (800) 221-5487.

Para consultar a un especialista (por ejemplo, onclogo o cardilogo)

Acuda primero a su proveedor de atencin primaria. El PCP le dar una remisin si es necesaria. Si necesita servicios de emergencia o servicios de atencin mdica urgente, obtenga ayuda segn lo indicado en las secciones anteriores Atencin de emergencia o Servicios de atencin mdica urgente.

Obtencin de una segunda opinin Vea a su PCP para una remisin. Puede buscar un proveedor


ACUDA PRIMERO A SU PCP, EXCEPTO EN CASO DE EMERGENCIAS TIPO DE AYUDA QUE

NECESITA: A DNDE DIRIGIRSE, A QUIN LLAMAR:

participante que le brinde una segunda opinin en el Directorio de proveedores de Molina en MolinaMarketplace.com. En algunos casos, puede obtener una segunda opinin de un proveedor de su eleccin sin una remisin, incluidos aquellos que no estn en el Directorio de proveedores de Molina. Para conocer ms, lea la seccin de este Contrato titulada Segundas opiniones.

Para acudir al hospital

Si necesita servicios de emergencia o servicios de atencin mdica urgente, obtenga ayuda segn lo indicado en las secciones anteriores Atencin de emergencia o Servicios de atencin mdica urgente. En casos que no sean una emergencia, acuda primero a su PCP. El PCP le dar una remisin si es necesaria.

Atencin mdica despus de las horas de consulta

Llame a su proveedor de atencin primaria para obtener una remisin a una clnica en la que brinden atencin mdica despus de las horas de consulta o a otro centro de atencin mdica urgente apropiado. Tambin puede llamar a la Lnea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al da de Molina, gratuitamente al 1 (888) 275-8750 o, para hablar en espaol al 1 (866) 648-3537.

Qu es un proveedor de atencin mdica primaria (PCP)? Un PCP se ocupa de sus necesidades de atencin mdica. Un PCP lo conoce bien. Llame a su PCP cuando est enfermo y no sepa qu hacer. No es necesario que acuda a la sala de emergencias a meno

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