Upload
hahuong
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
• 1
Mondziekten; een nascholingsprogramma voor
tandartsen
iQual programma NMT, Eindhoven, 2013
Doelstellingen
• Bekend zijn met de gangbare en ook minder vaak voorkomende afwijkingen van het mondslijmvlies
• Op de hoogte zijn van eventueel noodzakelijke aanvullende diagnostiek
• Op de hoogte zijn van de behandelingsmogelijkheden
Doelstellingen (vervolg)
• De patiënt adequaat kunnen voorlichten, al of niet aan de hand van bestaand voorlichtingsmateriaal
• Zorg kunnen dragen voor een goed begeleide verwijzing (verwijsbrief, eventuele fotografische documentatie, bij voorkeur digitaal) naar meestal de kaakchirurg
Doelstellingen (vervolg)
• Bereid en in staat te zijn om in samenspraak met de kaakchirurg in voorkomende gevallen de nazorg of controle uit te voeren
• 2
Onderwerpen
• Ulceraties • Witte en wit-rode afwijkingen • Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen • Zwellingen • De tong
Ulceraties
• Aften en afte-achtige laesies (incl. herpes simplex)
• Traumatisch ulcus • Ulcus bij plaveiselcelcarcinoom • Secundaire ulceratie bij blaarvormende
aandoeningen • Stomatitis, bijv. bij medicijngebruik • Cheilitis actinica
Multipele aften bij 17-jarig meisje Afte van het “major” type
• 3
Aften
• Ontstekingachtige aandoening • Recidiverende, pijnlijke ulceraties van
het niet-gekeratiniseerde slijmvlies • Prevalentie is ± 20% • “Minor” en “major” type • Therapieresistent • Geen preventie mogelijk
Primaire herpes simplex infectie bij een 2-jaar oud meisje; koorts en algehele malaise
Een 27-jarige vrouw met sinds enkele dagen bestaande pijnlijke zweertjes
Ook de gingiva is erbij betrokken (gingivostomatitis)
• 4
Spontane genezing binnen 1-2 weken Secundaire, recidiverende herpes simplex infectie (“Herpes labialis”)
Herpes simplex virus infectie
• Veel voorkomende infectie bij kinderen
• Vooral overgebracht door speeksel
• Primaire HSV-gingivostomatitis beperkt zich tot de mond
• Recidiverende afwijkingen uiten zich op de huid-slijmvliesgrens van de lip (“Herpes labialis”)
Herpes simplex infectie (vervolg)
• Diagnose berust meestal op klinische aspecten
• Antivirale middelen , bijv. Zovirax, zijn vooral zinvol bij immuun-gecompromitteerde patiënten
• 5
Werkdiagnose: traumatisch ulcus
Aspect twee weken na extracties van de elementen; belang van controle
• 6
Toevalsbevinding bij 61-jarige vrouw; waarom verdenking op plaveiselcelcarcinoom? Suspecte laesie tongrand; biopsie geïndiceerd
Gingivacarcinoom; relatief zeldzaam
Wanneer verdenking op kanker?
• Patiëntkarakteristieken
• Duur en aard van de klachten
• Plaats in de mond en klinisch beeld
• Induratie bij palpatie versterkt
verdenking op kanker
• 7
Voor een definitieve diagnose “kanker” is weefselonderzoek vereist
Secundaire ulceratie bij pemphigus vulgaris bij een 63-jarige vrouw; pijnlijk
Blaarvorming boven het stratum basale, passend bij pemphigus vulgaris
• 8
Stomatitis medicamentosa t.g.v. methotrexaat voor chronisch reuma
Aspect vier weken na het in overleg staken van methotrexaat
Cheilitis actinica bij een 60-jarige man Aspect zes maanden na een “lipshave”
• 9
Cheilitis actinica
• Vooral door bovenmatige UV-exposie • Meestal de onderlip • Vooral boven het 60e jaar • Primair een klinische diagnose • Bij twijfel (carc.?) biopteren • Behandeling kan bestaan uit speciale
zalf, CO2 laser of een lipshave
Onderwerpen
• Ulceraties • Witte en wit-rode afwijkingen • Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen • Zwellingen • De tong
Witte en wit-rode afwijkingen
• Candidiasis • Lichen planus • Leukoplakie en erythroplakie • Papilloom
Pseudomembraneuze candidose
• 10
Pseudomembraneuze candidose; afveegbaar Mengvorm van erythemateuze en pseudomembraneuze candidiasis
• Wegnemen van mogelijke lokale of interne oorzaken
• Locale antischimmelmiddelen (mondspoeling, orale gel)
• Systemische antischimmelmiddelen (bijv. Fluconazol)
Behandeling van orale candidose
• 11
Lichen planus, reticulair type Lichen planus, reticulair type
Lichen planus, reticulair type Lichen planus, erosief type
• 12
Lichen planus
• Ontstekingsachtige huid-slijmvliesafwijking; chronisch
• Bij ongeveer 1% van de bevolking • Soms klachten (op- en neergaand) • Altijd symmetrisch • Verschillende klinische typen (reticulair,
erosief) • Als regel geen biopsie vereist
• Zo nodig symptomatische behandeling met corticosteroïde mondzalf, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 0.1%
• Jaarlijkse controle aanbevolen in verband met kans op maligniteit (0.5% per jaar)
Lichen planus (vervolg)
PM: Lichenoïde laesies
Definitie van leukoplakie
• Een overwegend witte lesie die niet lijkt op een andere, definieerbare witte lesie van het mondslijmvlies
Opmerking: sommige leukoplakieën gaan over in
kanker (premaligne, precancereus, potentieel kwaadaardig zijn synoniemen)
Bron: WHO, 2005
Oorzaak van leukoplakie
• Tabakgebruik
* Leukoplakie komt zesmaal vaker bij rokers dan bij niet- rokers voor
* Is dosisgerelateerd
• Onbekend ("idiopathisch")
• 13
Homogene leukoplakie (uniform vlak en dun; asymptomatisch)
Klinische aspecten
Niet-homogene leukoplakie; klachten
Erythroplakie
Waarom een biopsie?
• Aan- of afwezigheid van epitheel- dysplasie of carcinoom nagaan
• 14
Voorspellende factoren voor maligne ontaarding (± 2% per jaar)
• Klinisch type (niet-homogene leukoplakie)
• Tong en mondbodem
• Epitheeldysplasie
• Moleculaire merkers (bijv. DNA -ploïdie)
Opm.: geen van alle zijn betrouwbaar
Behandelingsvormen
• Chirurgische verwijdering
• CO2-laser verdamping (uitsluitend na biopsie)
• Fotodynamische therapie
• Retinoïden, beta-carotene
• Gemanipuleerd adenovirus
Orale leukoplakie: wat te doen?
• Geen betrouwbare voorspelling over maligne ontaarding
• Effectiviteit van de behandeling is twijfelachtig
Beleid bij leukoplakie
• Elimineren van mogelijke oorzaken (roken, mechanische irriatie) en controle
• Behandelen indien mogelijk (plaats, grootte, patiëntfactoren), ook al is effectiviteit onzeker
• 15
Een 43-jarige vrouw; rookt niet Aspect drie weken na excisiebiopsie; effectief?
Een 51-jarige vrouw. Kan niet stoppen met roken. Wat te doen? Drie maanden na CO2 laser; effectief?
• 16
Een 53-jarige vrouw. Multipele, diffuse leukoplakieën. Rookt niet. Wat te doen?
Een 53-jarige vrouw. Multipele, diffuse leukoplakieën. Rookt niet. Wat te doen?
Noodgedwongen volstaan met controle; zeven jaar later plaveiselcelcarcinoom
Beleid bij leukoplakie
• Elimineren van mogelijke oorzaken (roken, mechanische irriatie) en controle
• Behandelen indien mogelijk (plaats, grootte, patiëntfactoren), ook al is effectiviteit onzeker
• Controle van zowel behandelde als niet-behandelde patiënten, om de zes maanden; door wie?; levenslang (?)
• 17
Papilloom bij zesjarige jongen
Oraal papilloom
• Goedaardige proliferatie van epitheel • Veroorzaakt door humaan papillomavirus,
(HPV-6 en HPV-11) • Wijze van overdracht is niet bekend • Incubatietijd van 3 tot 12 maanden • Kan op iedere leeftijd voorkomen • Tong en gehemelte zijn voorkeursplaatsen • Behandeling bestaat uit verwijdering
Onderwerpen
• Ulceraties • Witte en wit-rode afwijkingen • Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen • Zwellingen • De tong
• 18
Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen
• Hemangioom en hemangioomachtige afwijkingen
• Pigmentaties
Plotseling ontstane bloedblaar bij 32-jarige man
Aspect direct na ruptuur van de bloedblaar
• 19
Bloedblaar
• Vermoedelijk veroorzaakt door
trauma
• Gehemelte is een voorkeursplaats
• Soms recidiverend
Van kinds af aan aanwezige vasculaire malformatie; geen klachten Flebectasie op onderlip van 71-jarige man
• 20
Flebectasieën bij 83-jarige man
Amalgaampigmentaties en andere gepigmenteerde afwijkingen
• Amalgaampigment • Naevus pigmentosus • Melanoom • Peutz-Jeghers
Een 34-jarige vrouw; toevalsbevinding Werkdiagnose: amalgaampigment. Verwijzen?
• 21
Pigmentatie t.g.v. Plaquenil (o.a. bij reuma) Geen klachten; sinds kinderleeftijd aanwezig
Pigmentnaevus (“moedervlek”) Melanoom van het gehemelte
• 22
Orale melanoom
• 1% van alle melanomen
• Meestal boven het 40e jaar
• Palatum en gingiva
• Vaak voorafgegaan door melanose
• Behandeling chirurgisch
• Ongunstige prognose Idiopathische melaninepigmentatie. Advies: excisie
Zesjarig meisje; gezond. Diagnose? Verdenking op Peutz-Jeghers
• 23
Peutz-Jeghers syndroom
• Erfelijke afwijking
• Poliepen in de gastrointestinale tractus
• Pigmentaties op de lippen, wangslijmvlies en huid
• Bij 50% van de patiënten ontstaan maligniteiten in de darm, niet in de poliepen, en andere organen
Onderwerpen
• Ulceraties • Witte en wit-rode afwijkingen • Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen • Zwellingen • De tong
Zwellingen
• Fibroom • Speekselkliercysten • Speekselkliertumoren • Uitzaaiingen van elders
Een 63-jarige vrouw; zwelling voelt week aan. Geen klachten
• 24
Fibroom
• Meestal gevolg van (bijt)trauma
• Bijna altijd een klinische diagnose (gesteelde zwelling)
• Eliminatie van de oorzaak kan tot enige regressie leiden
• Indien verwijderd, opsturen voor histopathologisch onderzoek Een 23-jarige man; sinds enkele weken
bestaande recidiverende zwelling
Een 12-jarig meisje; beeld is vrijwel bewijzend voor een ranula
Speekselkliercyste
• Ophoping van speeksel vermoedelijk t.g.v. obstructie uitvoergang
• Vrijwel uitsluitend in onderlip (mucocele) en mondbodem (ranula); niet op palatum
• Bijzondere variant is de “plunging” ranula • Kan op alle leeftijden voorkomen • Behandeling bestaat uit chirurgische
verwijdering (mucocele) of marsupialisatie (ranula)
• 25
Sinds ruim tien jaar aanwezig knobbeltje bij een 62-jarige vrouw; geen klachten
Sinds onbekende tijd aanwezige zwelling bij een 23-jarige vrouw; dd?
Speekselkliertumoren
• Geschatte incidentie 2 : 100.000 • Vooral in parotis; zelden in gl. subling. • Kan op alle leeftijden voorkomen • Onbekende oorzaak • Langzaam toenemende zwelling, meestal
niet pijnlijk • Van intraorale tumoren is ± 50% maligne • Behandeling chirurgisch; soms postop. RT
Sinds enkele maanden bestaande zwelling bij een 67-jarige man; dd?
• 26
Orale metastasen
• Primaire tumor in de meest voorkomende tumorlocalisaties (long, borst, prostaat, nier)
• Kan zowel in de weke delen als in het kaakbot voorkomen
• Röntgenbeeld kan radiolucent of radiopaak zijn
• Monoclonale antilichamen ("tumor markers") kunnen behulpzaam zijn bij het opsporen van de primaire tumor
Onderwerpen
• Ulceraties • Witte en wit-rode afwijkingen • Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen • Zwellingen • De tong
Aandoeningen van de tong
• Haartong • Fissuurtong • Landkaarttong • Mediane rhomboïde glossitis • Tong- en mondbranden
Haartong bij een 71-jarige vrouw
• 27
Aspect na twee weken dagelijks tongborstelen
Beslagen tong en haartong
• Te sterke groei van de filliforme papillen
• Prevalentie 0.5% – 5%
• Oorzaak onbekend (roken?; C. albicans?)
• Behandeling is vaak problematisch
Fissuurtong bij 56-jarige vrouw; geen klachten
Fissuurtong
• Gekenmerkt door fissuren of groeven in de tongrug
• Prevalentie 5% – 20%
• Vooral bij ouderen
• Gaat soms samen met landkaarttong
• Geen behandeling mogelijk (tongborstelen geeft soms enige verbetering bij achterblijvende voedselresten)
• 28
Landkaarttong Na een maand
Landkaarttong
• Steeds veranderende, soms irriterende, gladde plekken op de tongrug
• Prevalentie 1% - 2%
• Kan op alle leeftijden voorkomen
• Oorzaak onbekend
• Klinische diagnose
• Geen adequate behandeling beschikbaar
Mediane rhomboïde glossitis; is er een dd en is er een indicatie voor verwijzing?
Mediane rhomboïde glossitis
• Rode, gladde of verheven aspect van het slijmvlies vlak voor het foramen coecum
• Prevalentie 0.3% - 1.3% • Mogelijk veroorzaakt door C. albicans • Meestal klinische diagnose • Klein biopt kan ten onrechte worden
geïnterpreteerd als plaveiselcelcarcinoom • Behandeling niet strikt noodzakelijk
• 29
Tong- en monbranden
Tong- en mondbranden - Synoniemen
• Glossodynie
• Glossopyrose
• ”Hot tongue syndrome”
P.m. Atypische odontalgie
Definitie van tong- en mondbranden
• Brandend of jeukend gevoel in het mondslijmvlies, dubbelzijdig
• Afwezigheid van zichtbare slijmvlies-afwijkingen
• Gaat vaak samen met gevoel van een droge mond en/of smaakstoornis
• Oorzaak onbekend (niet afdoen als “psychisch”)
• Geschatte prevalentie: 0.1 % • Vooral bij vrouwen • Meestal boven het 30e – 40e jaar • Iedere dag klachten; soms jarenlang
Epidemiologie en etiologie van
tong- en mondbranden
• 30
Beleid bij tong- en mondbranden (voorlopige diagnose)
Goed mondonderzoek
Slijmvliesafwijking Geen slijmvliesafwijking (geen mondbranden)
Beleid bij tong- en mondbranden (Voorlopige diagnose)
Goed mondonderzoek
Slijmvliesafwijking Geen slijmvliesafwijking
(Geen mondbranden) (Mondbranden) Laboratoriumonderzoek overwegen(?)
Patiënt dringt aan op behandeling Patiënteninformatie • Voer geen niet-geïndiceerde Patiënt dringt niet behandelingen uit aan op behandeling
• Antidepressiva overwegen (huisarts) • Alleen zorgvuldige verwijzing
U bent geslaagd!
www.kaakchirurg.org > praktische info > handige links