Monitoraggio emodinamico in terapia intensiva

Dott.ssa Camilla Gizzi UOC di Neonatologia e T.I.N.

Ospedale “S.Giovanni Calibita” Fatebenefratelli Isola Tiberina - Roma

Master Universitario di II Livello in Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica

Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

Roma, 18 dicembre 2009

IL MONITORAGGIO EMODINAMICO in TERAPIA

INTENSIVA PEDIATRICA

Bambina di 3aa giunge in PS per: Febbre Eruzione cutanea

EO Tachicardia (FC 200 bpm) Refill capillare 6 sec Estremità fredde Anuria PA 50/30 Petecchie al tronco

CASO CLINICO

SHOCK SETTICO

Somministrare boli di 20 cc/kg di SF o colloidi

fino a 60 cc/kg finchè la perfusione non migliori.

Correggere ipoglicemia ed ipocalcemia.

Iniziare antibiotici.

Line

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ico Riconoscere il ridotto stato di coscienza e la ridotta perfusione. Gestire le vie aeree e reperire

un accesso venoso

0-5 min

15 min

Fluido sensibile

Osservazione

Shock fluido resistente

Iniziare dopamina e reperire un accesso

venoso centrale ed un monitoraggio arterioso

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Relatore

Note di presentazione

Cosa prevedono le linee guida? Una volta riconosciuto lo stato di shock il 1° step è la somm di liquidi

Viene somministrato I bolo di SF 20 ml/kg in 5 min EO:

PA 55/40 FC 180 bpm Refill capillare 5 sec Diuresi sempre assente

Somministrato II bolo di SF 20 ml/kg in 5 min Il secondo bolo non modifica i parametri vitali rispetto

al precedente Si procede quindi al III bolo di SF 20 ml/kg in 5 min

ed inizia dopamina Il paziente continua a presentare:

PA 80/40 Refill capillare allungato Diuresi scarsa

CASO CLINICO

Relatore


Ritorniamo al ns caso che abbiamo gestito con un 1° bolo di sf che ha sortito poco effetto…xchè il pz continuava a presentare ipotensione Lo stesso per il secondo bolo ed abbiamo quindi somministrato il 3° bolo ed inizia la dopamina ma senza una risoluzione completa dello shock

Come proseguire il trattamento dello shock Ulteriori fluidi Fino ad un massimo di 200 ml/kg nella prima h

Inotropi Dobutamina (shock freddo)

Vasopressori Noradrenalina (shock caldo)

CASO CLINICO

Relatore


A questo punto ci siamo chiesti come proseguire il trattamento. Fare altri fluidi come prevedono le LG Aggiungere la dobutamina nel sospetto di shock freddo oppure i vasopressorinoradr x shock caldo

Edema polmonare cardiogenico /non cardiogenico Intubazione oro tracheale PEEP elevata

Ripercussione sul ritorno venoso cardiac output

Aumento dei fluidi addominali pressione intraaddominale

pressioni di ventilazione Necessità di diuretici/emofiltrazione

Edema generalizzato

Edema cerebrale Edema sottocutaneo

Peggioramento delle lesioni cutanee Necessità di diuretici

FLUIDI: COMPLICANZE

Relatore


Ognuna di queste opzioni comporta chiaramente delle complicanze. Caricare troppo di fluidi può portare ad edempol card se il pz ha inscardica , nn card se ha capillaryleak e questo ci porta a doverlo intubare e ventilare con PEEP elevate che a loro volta comportano una riduz ritorno ven e del co Sempre a causa della capillaryleak i fluidi in eccesso possono determinare un versamento endoaddominale con aum press endoadd che comporta da 1 lato la nec di maggiori press di ventilaz e per effetti compressivi sui vasi renali può comportare ins renale con… Infine l’eccesso di fluidi può causare edema cerebrale e non ultimo edema del sottocute

Ulteriore incremento FC Possibili aritmie Possibile ipotensione (vasodilatazione

periferica) Peggioramento lesioni ischemiche

INOTROPI/VASOPRESSORI: COMPLICANZE

Relatore


Anche gli inotropi e vasopressori non sono privi di complicanze, oltre all’aum FC ed essere causa di aritmie (nei bambini – che adulti) possono determinare ipotensine se hanno effetto prevalentemente inotropo (dobutamina e levosimendan) oppure i vasop possono peggiorare le lesioni ischemiche. Qui vedete gli esiti a livello delle estremità di un trattamento molto agressivo sia con i fluidi che con i vasopressori x shock refrattario

Sono stati somministrati ulteriori boli di fluidi per un totale di 150 ml/kg per il persistere di un refill prolungato

Oltre a migliorare la perfusione i fluidi hanno però determinato: Peggioramento respiratorio fino ad ARF (PEEP 15; PIP 45)

Versamento endoaddominale Edema generalizzato nelle 24-48 ore successive

CASO CLINICO

Relatore


Noi in assenza di altre informazione se nn quelle cliniche (refill e pressione) abbiamo optato per i fluidi ed abbiamo somm boli ripetuti Chiaramente oltre a migliorare la perfusione i fluidi hanno det Il ns caso fortunatamente si è risolto bene anche se con qualche complicanza che forse poteva essere evitata!!!!

CASO CLINICO Come proseguire il trattamento dello shock

Relatore


A questo punto ci siamo chiesti come proseguire il trattamento. Fare altri fluidi come prevedono le LG Aggiungere la dobutamina nel sospetto di shock freddo oppure i vasopressorinoradr x shock caldo

Il monitoraggio emodinamico consente di valutare correttamente e in continuo: Pressione arteriosa Stato di riempimento Funzione miocardica Resistenze periferiche Pressione polmonare

Esistono vari sistemi di monitoraggio (invasivi e non invasivi) la cui scelta deriva da: Tipologia di paziente Patologia in atto Gravità

MONITORAGGIO EMODINAMICO

Relatore


La risposta a questo interrogativo è nel m.e. che ci consente di valutare correttamente (vedremo quanto) ed in continuo una serie di parametri che ci aiutano nella gestione dei fluidi e dei farmaci Come vedremo esistono vari sit di moninv e nninv la cui scelta deriva dal tipo di pz come l’età la possibilità di posizionare accessi centrali, dalla patologia in atto se cardiopatico ha una coagulopatia e poi dalla gravità che richiede un maggior numero di parametri da monitorizzare

Gittata cardiaca (CO): volume di sangue che un ventricolo riesce a espellere in un

minuto (FC x gittata sistolica) Contrattilità (FE, FS, Vpk, dp/dt, dPmx):

forza con cui si contrae il cuore Ossigenazione: ScvO2e DO2

SCVO2 saturazione di ossigeno in cava superiore come indice di consumo di O2

DO2 disponibilità di O2 dell’organismo Resistenze vascolari periferiche (SVR):

resistenze che il flusso incontra nel sistema circolatorio periferico

Resistenze polmonari (PAP): resistenze che il flusso ventricolare destro incontra nel circolo

polmonare Precarico (SVV, ITBV, GEDV) :

volume ventricolare alla fine della diastole

COSA MONITORIZZARE

Relatore


Adesso entriamo un po + nello specifico andando a vedere quali sono i parametri che si possono studiare. I primi 3 riguardano la funzione cardiaca e sono la gittata ovvero la quantità di sangue che viene espulsa dal v in 1 min; la contrattilità ovvero la forza con cui si contrae il cuore che siamo abituati a valutare tramite l’ecocardio come frazeiez o accorc, in questi sistemi di monitoraggio viene invece espressa a seconda del sistema come comeVpk, dPmx. Poi valutano anche le resistenze v p, quelli polmonari ed infine lo stato di riempimento anche qua dobbiamo familiarizzare con alcune sigle a seconda dal sitema applicato . La maggior parte esprimono il precarico come SVV, altricome volume intratoracico o intracardiaco Molti sistemi sono anche in grado di fornire dati sull’ossigenazione come la satven centrale o il DO2 che è espressione della disponibolità di ossigeno dell’orgasnismo (DO2=COXCaO2) CaO2=(HbxSvO2x1,39)+(0,0031xPaO2)

Non invasivi Non necessitano di accessi vascolari

Ecocardiogramma Doppler transtoracico (USCOM) Doppler transesofageo (CardioQ) Bio-impedenzometria (Niccomo)

Semi invasivi

Accesso arterioso periferico CO tramite PA invasiva (Vigileo/PRAM) CO tramite diluizione con indicatore (LiDCO)

Invasivi

Accesso venoso ed arterioso centrali Termodiluizione transpolmonare (PiCCO) Catetere arterioso polmonare (Swan-Ganz)

Relatore


Tutti i monitoraggio sia inv che non inv sono in grado di darci informazioni sulla funz cardiaca le resist ed il riempimento ma solo lo swanganz da anche le resist pol. Ovviamenti l’attendibilità dei dati varia da sist a sist . Nei meno inv essendo molti dati derivati l’attendibilità è ovviamente minore. Nei sist + invasivi abbiamo + dati misurati e quindi att maggiore. I non in non nec….. Il picco che si basa come vedremo sulla termodil…

Piccola sonda che utilizza la tecnologia doppler e valuta: flusso aortico (posizione al giugulo) flusso polmonare (posizione parasternale) Si ottiene un profilo del flusso il cui apice rappresenta

la velocità massima dei globuli rossi all’uscita valvolare

DOPPLER TRANSTORACICO: ULTRASOUND CO MONITORING

USCOM

dall’analisi dell’onda del flusso si ottengono i parametri emodinamici

Relatore


Molto semplicemente si tratta di appoggiare una sonda al giugulo….questo come l’ecocardio è 1sist di m non continuo Ed otteniamo un segnale doppler come vediamo nello schermo. Il programma è tale da estrapolare dati relativi a …ottiene una curva Doppler continuo

Misurazioni disponibili

Valori > 10-15% indicano riempimento

STROKE VOLUME VARIATION: SVV

Relatore


Lo SVV è uno dei parametri + utilizzati x stabilire lo stato di riempimento del pz. Il volume di sangue espulso ad ogni sistole dovrebbe essere uguale nel tempo e risentire molto poco delle variazioni di pressione intratoracica legate al ciclo ventilatorio. Se il paz non è ben riempito queste variazioni sono + evidenti x una maggiore comprimibilità dei vasi essendo vuoti. Valoridi SVV > 10-15% indicano un cattivo riempimento.…

Misurazioni disponibili

warm cold warm cold catetere → vasopressori comunità → inotropi

Relatore


Come vediamo questo sistema ha consentito di individuare i b con shock caldo da quelli con shock freddo The USCOM calculates the systemicvascularresistancefrom the cardiacindex and the arterial and centralvenous pressuresaccordingto the standard equation, asfollows: systemicvascularresistance& [(meanarterial pressure ' centralvenouspressure)/CO] $ 80.

Monitoraggio emodinamico invasivo Caterere venoso centrale ed arteria femorale

Ottiene parametri emodinamici attraverso

l’analisi del contorno dell’onda pressoria

Ottiene volumi ematici tramite termodiluizione transpolmonare

PICCO: PULSE CONTOUR ANALYSIS

Relatore


concludiamo questa carrellata dei monitoraggi con il PICCO. È un sist invasivo xchèprevede…. Anch’esso ottiene parametri emodinamici con l’analisi del contorno dell’onda pressoria rilevata in arteria fem quindi già di per se + attendibile. In + come il lidco prevede un sistema di calibrazione che limita la variabilità legata alla compliance del vaso. Questa speciale calibrazione che è la termodiluizione ci consente di ottenere un parametro in + rispetto ad altri che sono i volumi di sangue intratoracico espressione della volemia e l’acqua extravascolare che ora vediamo.

Central venous catheter

Arterial thermodilution catheter

PCCI

AP

13.03 16.28TB37.0

AP 140

117 92

(CVP) 5

SVRI 2762

PC

CI 3.24

HR 78

SVI 42

SVV 5%

dPmx 1140

(GEDI) 625

SF fredda < 8°C

PICCO

Relatore


Vediamo sommariamente come si effettua la td. Prima di tutto va posizionato un cat art da cui si ottiene un onda di pressione sulla base del quale si calcola in continuo il CO. Deve essere posiz un cvc attraverso il quale si inietta un bolo di sf fredda che raffredda il sangue. Questo sangue raffreddato attraversa le sez dxpolm e sez sin del cuore fino a giungere in arteria femorale dove è posizionato il ns catetere che tramite un termistore segnala le variaz di temp determinate dal bolo freddo. Qui vedete una curva di termodiluizione.

CV Bolus Injection

Right Heart

Lungs

Left Heart

PiCCO Catheter femoral artery

PICCO

Relatore


Prendere dal sito pulsion Qui vediamo i volum di sa che si ottengono grazie alla termodiluizione e come si arriva a determinare evlw. ITTV è il vol di sangue ed acqua dal punto di inserimento del CVC fino al cat arterioso; GEDV nel cuore ITBV è il sangue all’interno del torace EVLW è data dalla differenza tra ITTV e ITBV Riassumendo il picco è particolarmente efficace nel determinare il volume ematico dal punto di iniezione del bolo alla sua rilevazione, il solo cuore, cuore e polmoni ed evlw

ITBVI volemia

EVLWI Edemapolmonare

CO

SVR

co

<850

<10

volume

>10

V!/Inotropi

>850

=/

<10

Inotropo/vasopressore

=/

>10

Inotropo/vasopressore V-

TERAPIA

↓fluidi

Shock settico

Relatore


Questa è una diap riassuntiva di come i par finora descritti possono essere utili nella gestione del pz in shock Il 1° scenario è unpz con ridotto co se ha il picco possiamo tramite termodiluiz calcolare la volemia come itbv che se bassa dobbiamo fare i liquidi: anche con gli altri sistemi avremmo individuato il ridotto volemiasvv qui in + abbiamo il dato dellevlw che ci dice se c’è edema polmonare. Se nn c’è edema possiamo fare con tranquillità i liquidi, se invece c’è edema dobbiamo fare attenzione ai liquidi e considerare anche gli inotropi. Al contrario se il ridotto co è associato ad una volemia normale siamo + di fronte ad una situazione di insuff cardiaca. Se nn c’è grosso edema facciamo gli inotropi se c’è edema restringiamo i fluidi.

Il monitoraggio emodinamico consente: Ottimizzare la somministrazione di fluidi Titolare inotropi e vasopressori (shock caldo

vs freddo) Evitare le complicanze dell’overtreatment

Vari sistemi di monitoraggio (invasivi e

non invasivi) La scelta dipende da: Possibilità di posizionare vaso centrale (età,

patologia in atto) Necessità di monitoraggio continuo Acquisire adeguata preparazione Disponibilità di fondi

CONCLUSIONI

Documents

Monitoraggio emodinamico in terapia intensiva