1

Katedra i Zakład Epidemiologii SUM Przedmiot: Zdrowie Publiczne

Seminarium 3

Monitoring i uwarunkowania stanu zdrowia populacji

Osoba odpowiedzialna za realizację zajęć: dr n. med. Bogumiła Braczkowska

1. Pojęcie zdrowia jednostki i społeczeństwa

1.1. Zdrowie jednostki - trudności w interpretacji pojęcia „zdrowie”, różnorodność definicji: (poczucie zdrowia

w wymiarze zarówno fizycznym jak i psychicznym jest sprawą indywidualną każdego człowieka)

a) wg M. Kacprzak (1960r) „Zdrowiem nazywamy nie tylko brak choroby czy nie domagań, ale i dobre samopoczucie

oraz taki stopień przystosowania się biologicznego i społecznego jaki jest osiągalny dla danej jednostki w najkorzyst-

niejszych warunkach”

b) wg R.J. Dubos (1965 r.) „ Zdrowie jest to zdolność możliwie najlepszego funkcjonowania w swoim środowisku”

c) Współczesne koncepcje pojęcia zdrowia – dobrze odzwierciedlają paradygmat socjoekologiczny (wg Herzlicha) –

charakter życzeniowy:

po pierwsze „ nie być chorym i kalekim…..

po drugie „ posiadać potencjał zdrowia”, czyli mieć „rezerwy zdrowia”…..

po trzecie „ utrzymywać równowagę zdrowotną” (zasób sił witalnych, dobrostan fizyczny, brak zmęczenia, dobrostan

psychiczny, stałość nastrojów, swoboda działań, dobre układy z ludźmi)

d) wg rezolucji „ Zdrowie dla wszystkich” (1977r.) przyjęta przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia;

- definicja uwzględniająca nie tylko tradycyjne działania ukierunkowane na walkę z chorobami ale działania za-

pewniające ludziom warunki pozwalające na zachowanie i umacnianie zdrowia (ukierunkowana na walkę o zachowa-

nie zdrowia)

e) wg WHO (1948)

„Zdrowie to nie tylko całkowity brak choroby, czy kalectwa, ale także stan pełnego, fizycznego, umysłowego i spo-

łecznego dobrostanu (dobrego samopoczucia)”.

-Definicja - istotna i postępowa, ponieważ nie poprzestaje na samym negującym ujęciu, że zdrowie jest brakiem cho-

roby, ale mocno akcentuje, że zdrowie ma w sobie aktywny aspekt, którym jest dobrostan. Oznacza to, że w kwestiach

zdrowia nie należy jedynie koncentrować się na chorobach i próbach ich zwalczania, ale szczególnie powinniśmy

koncentrować się na samym zdrowiu - na jego wzmacnianiu.

f) „zdrowie – jako rezultat przystosowania się człowieka do środowiska pod względem fizycznym, społecznym, kultu-

rowym i psychicznym” (wg A. Wojtczak, 2009)

Różnice w definiowaniu pojęcia „ zdrowie” wynikają z różnej znajomości tematu i obecnej wiedzy na temat istoty

człowieka i jego funkcjonowania w środowisku przyrodniczym i społecznym. Pojęcie zdrowia ulegało ciągłej zmianie

i ulepszaniu (rozwój nauk i myśli ludzkiej) i dalej ulega zmianom. Trudnością w definiowaniu tego pojęcia jest brak

szerzej akceptowanych kryteriów, pozwalających na ocenę stopnia „ intensywności” poczucia zdrowia.

1.2. Zdrowie społeczności (populacji)

a) wg J. Kostrzewskiego (1915-2005), epidemiolog, twórca polskiej szkoły epidemiologicznej:

„Zdrowie społeczeństwa to nie tylko brak choroby oraz dobry stan zdrowia fizycznego, psychicznego i społecznego

jednostek składających się na dane społeczeństwo, ale również harmonijny rozwój naturalny ludności oraz takie wa-

runki otoczenia, które sprzyjają zdrowiu ludności”

Działania, których celem jest ochrona i umacnianie zdrowia społeczności – to interwencje w wymiarze „ zbiorowości

ludzi”, a nie poszczególnych osób, jak ma to miejsce w przypadku interwencji medycznych.

2

b) stan zdrowia populacji a wzrost gospodarczy kraju

Istnieje dwukierunkowa zależność między zdrowiem a wzrostem gospodarczym. „Wyższy poziom rozwoju gospo-

darczego kraju zapewnia większą ilość środków trafiających do systemu ochrony zdrowia, umożliwia lepszą i wszech-

stronniejszą opiekę medyczną, gwarantuje wyższą jakość żywienia, a nawet korzystniejsze środowisko naturalne itp. –

co niewątpliwie wpływa w istotny sposób na stan zdrowia społeczeństwa i poziom wskaźników epidemiologicznych,

charakteryzujących daną populację. Równocześnie stan zdrowia jest istotnym czynnikiem wpływającym na jakość

kapitału ludzkiego, traktowanego w teoriach ekonomicznych jako – obok kapitału rzeczowego – czynnik determinują-

cy zarówno produktywność przedsiębiorstw (skala mikroekonomiczna), jak i rozwój gospodarek w długim okresie

(skala makroekonomiczna)”(wg. K. Ryć, Z. Skrzypczak (red),, Ochrona Zdrowia na świecie za:M. Grossman, On the concept

of health capital and the demand for health, Journal of Political Economy 1972, nr 2; G. Liu [i in.], Income productivity in Chi-

na: on the role of health, Journal of Health Economics 2008, nr 27.)

Reasumując, można przytoczyć za J. Łazowskim, że człowiek zdrowy jest szczęśliwy, samodzielny, twórczy, podej-

muje wyzwania, jest odporny na stresy, wnosi harmonię w kontakcie z innymi ludźmi, poszukuje, rozumie i realizuje

zalecenia promocji zdrowia (wg J. Łazowski: Psychologiczne aspekty zdrowia (w): F. Lwow, A. Milewicz (red): Promocja

Zdrowia. Wrocław 2004, s.151.)

2. Uwarunkowania zdrowia

Zdrowie jako wypadkowa oddziaływania wielu czynników warunkujących lub modyfikujących zdrowie

– DETERMINANTY ZDROWIA

Podział wg A. Wojtczaka;

-determinanty pośrednie – różnorodne grupy czynników ekonomicznych, socjalnych, środowiskowych,

wywierające wpływ na zdrowie pojedynczych ludzi, jak i społeczeństwa

- determinanty bezpośrednie – odżywianie, rodzaj żywności, palenie tytoniu , jakość wody pitnej, naduży-

wanie alkoholu, ekspozycja na zakażenia

Czynniki wpływające na zdrowie jednostek i populacji:

a) wg Lange Andrsen (WHO, Genewa 1971): cechy osobnicze, zachowania prozdrowotne, system socjo-

ekulturowy

b) Koncepcja M. Lalonda (1973), pola zdrowia: biologia, środowisko zewnętrzne, zachowania, opieka

zdrowotna

c) determinany zdrowia w zależności od rodzaju czynników ryzyka zdrowotnego (Międzynarodowa Konfe-

rencja Promocji Zdrowia, Adelajda, 1988):

- czynniki ryzyka społeczno-środowiskowe (małe dochody, ogólne ubóstwo ludzi, brak zatrudnienia, złe wa-

runki mieszkaniowe i pracy, niskie wykształcenie, brak autorytetu społecznego)

- czynniki ryzyka psychospołeczne (marginalizacja społeczna, brak wsparcia i więzi społecznych, słaba Kon

dycja psychofizyczna, nadużywanie leków i alkoholu, zażywanie narkotyków)

- czynniki ryzyka wynikające z zachowań osobniczych ( palenie tytoniu, nieprawidłowe odżywianie, brak ak-

tywności fizycznej, nadużywanie leków, alkoholu, zażywanie narkotyków)

- patofizjologiczne czynniki ryzyka- zależne od występujących zmian patologicznych, (nadciśnienie tętni-

cze, wysokie stężenie cholesterolu we krwi, cukrzyca, zaburzenia np. wzmożona krzepliwość krwi)

Przyjmuje się, zdrowie uwarunkowane jest indywidualnymi zachowaniami – 50%, czynnikami genetycznymi

– 20%, czynnikami środowiskowymi -20% oraz opieką zdrowotną -10%. Podejmując działania na rzecz poprawy

stanu zdrowia niezbędne jest zatem uzyskiwanie danych na temat uwarunkowań zdrowia, których spełnienie wpływa

na zachowania zdrowotne a w końcowym wyniku – na stan zdrowia jednostki jak i społeczeństwa. Dane te muszą

obejmować takie dziedziny jak: demografia, opieka zdrowotna, zatrudnienie i warunki pracy, warunki bytu ludności,

ochrona środowiska, żywność i żywienie, edukacja i nauka, kultura fizyczna i wypoczynek.

3

WHO identyfikuje cztery filary, na których musi być oparta działalność na rzecz zdrowia, (w skali europejskiej i

światowej)

- zaangażowanie polityczne i społeczne oraz zdecydowane ukierunkowanie na zdrowie dla wszystkich jako główne

zadanie społeczne w nadchodzących dekadach;

- uczestnictwo społeczności lokalnej polegające na aktywnym zaangażowaniu ludzi i mobilizacji sił społecznych na

rzecz zdrowia;

- współpracę międzysektorową pomiędzy sektorem zdrowia i innymi sektorami kluczowymi dla rozwoju, takimi

jak rolnictwo, edukacja, komunikacja, przemysł, energetyka, transport, prace publiczne i mieszkalnictwo;

- wsparcie odpowiednich systemów w celu zapewnienia dostępności podstawowej opieki zdrowotnej oraz opartej

na podstawach naukowych i osiągalnej dla ludzi technologii medycznej.

HDI (Human Development Index) - jako jedna z metod pomiaru wyników działań na rzecz poprawy uwarunkowań

zdrowia, którzy opiera się na ocenie podziału dochodów, pomiarze długości ludzkiego życia oraz na poziomie osią-

gnięć edukacyjnych. Do obliczenia HDI wykorzystuje się trzy czynniki: produkt krajowy brutto przypadający na jed-

nego mieszkańca, przeciętne dalsze trwanie życia, ogólny wskaźnik skolaryzacji wraz ze wskaźnikiem umiejętności

czytania i pisania. Przyjmuje wartości od 0 do 1, przy czym bardzo wysoki wskaźnik dotyczy wartości powyżej 0,9.

Tabela 1. Wskaźnik HDI w wybranych krajach w roku 2011 (wg. Raport o rozwoju społecznym 2011,Program Narodów

Zjednoczonych ds. rozwoju(UNPD,2011)

Kraj Pozycja w rankingu Wartość HDI

Norwegia 1 – bardzo wysoki wskaźnik 0,94

Stany Zjednoczone 4 – bardzo wysoki wskaźnik 0,91

Czechy 27- wysoki wskaźnik 0,86

Grecja 29- wysoki wskaźnik 0,86

Polska 39- wysoki wskaźnik 0,81

Egipt 113- średni wskaźnik 0,64

Niger 189-niski wskaźnik 0,29

Cechą uwarunkowań zdrowia jest to, iż ulegają one ciągłym zmianom i to zarówno w sensie ilościowym jak i

jakościowym. Poza zróżnicowaniem geograficznym i kulturowym, mamy do czynienia z ich przemianami na tle

zmian społecznych i politycznych. Przemiany te w obecnej dobie zachodzą bardzo szybko i rozprzestrzeniają się

bardzo szeroko, co zwykło się określać fenomenem globalizacji. W związku z tym, oprócz znanych, starych za-

grożeń zdrowotnych, ciągle przybywa nowych. (J.B.Karski – 1999 – Stan zdrowia a zachowania zdrowotne i inne uwa-

runkowania zdrowia: konieczność kontynuacji i dodatkowego wprowadzenia odpowiednich badań. Zdrowie Publiczne, Nr

12:. 436-439)

3. Czynnik ryzyka zdrowotnego (health risk factor)

3.1. Definicje

a) „ różnorodne czynniki, mogące powodować zwiększoną wrażliwość lub podatność ludzi na określoną chorobę”

(np. palenie tytoniu, podwyższony poziom glukozy we krwi, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, brak aktywności

fizycznej) , (Wojtczak A. 2009)

b) „powszechnie używane określenie czynników, które są istotnie związane z ryzykiem powstania choroby, a które nie

są wystarczające do jej wywołania”,( Jędrychowski W.1997)

Rola badań epidemiologicznych w określaniu roli (udziału) czynników ryzyka w powstawaniu choroby.

c) „czynnik ryzyka – każda cecha lub charakterystyka lub też okoliczność, która zwiększa ryzyko” (Pająk A. i wsp.

2007) (zidentyfikowane na podstawie badań epidemiologicznych – kohortowych)

Przykład: Badania prospektywne populacji Framingham – 1948 (W. Kannel).

Celem badania była ocena związku takich cech jak: podwyższone ciśnienie tętnicze, zwiększony poziom cholesterolu

całkowitego oraz elektrokardiograficznych kryteriów przerostu mięśnia lewej komory serca z ryzykiem rozwoju CHNS (definio-

wanej jako dławica piersiowa, zawał serca, nagła śmierć sercowa). Zatem w odniesieniu do chorób serca i naczyń: „Czynni-

ki ryzyka to możliwe do zmierzenia cechy, które wiążą się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia chorób

sercowo- naczyniowych w przyszłości” ( Smith S i wsp.2004)

4

d) Czynnik Ryzyka – ujęcie epidemiologiczne ; indywidualna cecha związana ze stylem życia lub narażeniem

środowiskowym, lub cecha wrodzona albo odziedziczona, która w świetle dowodów epidemiologicznych - jest -

związana ze stanem zdrowotnym uzasadniającym postępowanie zapobiegawcze (J.E. Zejda)

3.2. Klasyfikacja czynników ryzyka.

Podstawowy podział czynników ryzyka o znaczeniu praktycznym uwzględnia ich podatność na działania terapeu-

tyczne, wyróżnia: (wg.DeBacker G., Amrosini E., Borch-Johnsen K.i wsp.2004)

a) Czynniki modyfikowalne, np. palenie tytoniu, nieprawidłowa dieta, nadciśnienie tętnicze, brak aktywno-

ści fizycznej, zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego i LDL, zmniejszone stężenie cholesterolu

HDL, otyłość, cukrzyca

b) Czynniki niemodyfikowalne, np. wiek, płeć, wywiad rodzinny dotyczący przedwczesnego (u mężczyzn

<55 roku życia, u kobiet <65 roku życia)występowania choroby sercowo-naczyniowej, czynniki gene-

tyczne, choroba sercowo-naczyniowa w wywiadzie

Tabela 2. Choroby i sprzyjające im czynniki ryzyka (A. Wojtczak,2009)

CHOROBA CZYNNIKI RYZYKA

Choroby układu krążenia mała aktywność fizyczna, wysokie stężenie cholesterolu we

krwi, otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu

Nowotwory złośliwe palenie tytoniu, dieta wysokotłuszczowa z małą zawartością

błonnika, mała aktywność fizyczna

Urazy i wypadki (zwłaszcza komunikacyjne) nadużywanie alkoholu, używki, niebezpieczne prowadzenie

pojazdu, niezapinanie pasów bezpieczeństwa…..??

4. Ocena stanu zdrowia populacji

Ocena stanu zdrowia populacji pozwala na: określenie potrzeb zdrowotnych zbiorowości, poznanie szeroko rozumia-

nej historii naturalnej chorób oraz umożliwia ocenę efektywności metod i środków zapobiegawczo leczniczych.

W ocenie stanu zdrowia danej populacji należy kierować się następującymi wskaźnikami: (wg Departamentu

Zdrowia i Służb dla Ludności Stanów Zjednoczonych, „Zdrowi Ludzie 2011)

aktywność fizyczna,

nadwaga i otyłość,

palenie tytoniu,

używanie alkoholu i nielegalnych (niedozwolonych) środków,

odpowiedzialne zachowania seksualne,

zdrowie psychiczne,

zranienia i przemoc,

jakość środowiska zewnętrznego,

uodpornienie,

dostęp do opieki zdrowotnej.

Opisu sytuacji zdrowotnej dla celów epidemiologicznych - dokonuje się na jednym z czterech poziomów działań zdrowia publicznego (według wielkości i skali problemów dotyczących danego obszaru).

Poziom mikro (np. rejon działania lekarzy rodzinnych, szkół, przedszkoli, małych zakładów pracy)

Poziom mezo (np. powiat, dystrykt, hrabstwa, miasteczka uniwersyteckie, koszary, duże zakłady pracy)

5

Poziom makro (np. małe kraje, duże jednostki administracyjne: prowincje, regiony, województwa, departamenty

(Francja)

Poziom mega (np. regiony WHO, UE)

4.1. System zbierania informacji o zdrowiu ludności w Polsce opiera się o dane z trzech źródeł (wg J. Opol-

ski,2011):

a) Oficjalne źródła danych (dane wtórne):

dane demograficzne (rutynowa statystyka ludnościowa): stan ludności wg płci i wieku, miejsca zamieszkania, ruch naturalny (urodzenia, zgony, małżeństw, rozwody), ruch wędrówkowy.

dane z rutynowej statystyki zdrowotnej ( wykazy chorób podlegających międzynarodowemu obowiązkowi zgłoszenia np. choroby zakaźne, choroby nowotworowe, choroby psychiczne)

b) Dane pierwotne uzyskane z różnego rodzaju badań przekrojowych, sondażowych .

c) Źródła nieinstytucjonalne: np. opinie (konsultantów), ekspertyzy znawców przedmiotu.

4. 2. Powszechnie przyjęte kryteria oceny sytuacji zdrowotnej

a) kryterium największej umieralności (choroby serca i naczyń, choroby nowotworowe, zgony powstałe z

przyczyn zewnętrznych

- umieralność (ogólna i specyficzna)

- śmiertelność – odsetek zgonów z powodu danej choroby spośród ogólnej liczby chorych na tę chorobę

- umieralność proporcjonalna – struktura zgonów, odsetek zgonów z powodu danej choroby spośród

ogólnej liczby zgonów

Ryc.1. Zgony według przyczyn w Polsce w latach 1990-2010( wg J. Stańczak, Podstawowe informacje o sytuacji demograficznej

Polski w 2011 roku, GUS, Departament badań Demograficznych,, Warszawa)

Wg danych GUS - 2011 r. zmarło ok. 376 tys. osób, tj. o 2,5 tys. mniej niż w 2010 r.; współczynnik umieralno-

ści wyniósł 9,8/100 tys. ludności (w 2010 r. – 9,9/100 tys. ludności). W ogólnej liczbie osób zmarłych ponad 47%

stanowią kobiety. W latach 1992-1998 obserwowany był systematyczny spadek umieralności; od 1999 r. nastąpił jej

wzrost – rejestrowanych jest ok. 360-380 tys. zgonów rocznie. Tempo zmian w liczbie zgonów jest w miarę jedno-

stajne - co można przyjąć za początek procesu stabilizacji poziomu umieralności w Polsce. Głównymi przyczynami

zgonów w Polsce (ryc. 1) są choroby układu krążenia i choroby nowotworowe;( ponad 70% wszystkich zgonów),

trzecią grupą przyczyn są urazy i zatrucia (ponad 6% wszystkich zgonów). Obserwuje się wysoki udział zgonów, dla

których przyczyna nie została dokładnie określona (ponad 6%).

W zakresie umieralności z powodu chorób układu krążenia od kilku lat obserwuje się istotną poprawę. W 2010 r. cho-

roby te były przyczyną ok. 46% wszystkich zgonów, na początku tego stulecia – stanowiły prawie 48%, podczas gdy

w pierwszej połowie lat 90-tych ok. 52% ogółu zgonów. Wśród kobiet umieralność w wyniku chorób układu krążenia

jest zdecydowanie wyższa, w 2010 r. ich udział wyniósł blisko 52% (w 2000r. – 53%, a w 1990 r. wynosił ok. 57%);

wśród mężczyzn odpowiednio: obecnie - ok. 41%, w 2000 r. - 43% oraz 48% w 1990 r.)

6

Obserwuje się szybki wzrost liczby zgonów powodowanych chorobami nowotworowymi, przy jednoczesnym wzro-

ście liczby nowych zachorowań. W 1990 r. nowotwory złośliwe były przyczyną prawie 19% zgonów, w 2000 r. sta-

nowiły 23%, a w 2010 r. - 24,5% wszystkich przyczyn - co oznacza, że co czwarty zgon jest wynikiem choroby no-

wotworowej.

Stopniowo zmniejsza się odsetek zgonów powodowanych urazami i zatruciami, które w 2010 r. stanowiły 6,2%

wszystkich zgonów, wobec 7,6% na początku lat 90-tych (w 2000 r. były przyczyną 7% zgonów). W tym przypadku

także występuje duże zróżnicowanie umieralności według płci; w 2010 r. wśród mężczyzn urazy i zatrucia stanowiły

ponad 9% przyczyn, wśród kobiet 3%.

W Polsce odnotowuje się zjawisko wysokiej nadumieralności mężczyzn. W młodszych grupach wieku, począwszy od

20-24 rż, współczynnik zgonów dla mężczyzn jest nawet 4-krotnie wyższy niż dla kobiet, a w starszych grupach wie-

ku - 3 i 2-krotnie wyższy

Tabela 3 .Średnioroczne tempo zmian standaryzowanych współczynników zgonów z powodu najważniejszych przyczyn zgonów w

wybranych krajach europejskich w latach 2005–2009

KRAJ MĘŻCZYŹNI KOBIETY

choroby

układu krą-

żenia

nowotwory przyczyny

zewnętrzne

choroby

układu krą-

żenia

nowotwory przyczyny

zewnętrzne

Finlandia 2,1 1,7 2,0 3,0 1,3 2,6

Grecja 4,2 1,2 2,2 4,7 1,0 6,4

Islandia 0,2 1,0 -2,8 1,8 0,0 4,6

Polska 1,5 1,4 1,6 2,4 0,9 3,7

Holandia 5,2 0,6 0,3 4,3 0,4 0,7

Źródło: Sytuacja demograficzna Polski, Raport 2010-2011, RRL, Warszawa 2011(obliczenia autorów opracowania na podstawie European

health for all database. World Health Organization, Regional Office for Europe, July 2011).

Komentarz do tabeli: Szybkość zmian zachodzących w Polsce nie odbiega bowiem znacznie, a czasami jest wręcz większa niż w innych krajach. Na przykład natężenie zgonów z powodu chorób układu

krążenia spadało w Polsce w rozważanym okresie szybciej niż w Grecji i w podobnym tempie jak w

Islandii, w przypadku nowotworów złośliwych

tylko w Finlandii (spośród rozważanych krajów) szybciej zmniejszało się natężenie zgonów. Można

więc oczekiwać, że jeśli te relacje utrzymają się w przyszłości, to z upływem czasu dystans

między Polską a tymi krajami w zakresie długości życia będzie się zmniejszał.

Umieralność niemowląt – charakteryzuje poziom umieralności dzieci, które nie ukończyły pierwszego roku życia. Umieralność wczesna – liczba zgonów niemowląt w wieku 0-27 dni w populacji żywo urodzonych w

danym roku /na tysiąc

Umieralność późna – liczba zgonów niemowląt w wieku 28 dni-11miesięcy w populacji żywo urodzonych

w danym roku /na tysiąc

Umieralność okołoporodowa – liczba urodzeń martwych i zgonów niemowląt w wieku 0-6 dni

spośród wszystkich porodów w danym roku /na tysiąc

Współczynnik martwo urodzonych – liczba urodzeń martwych spośród wszystkich porodów w danym roku /na tysiąc

7

Ryc.2. Umieralność niemowląt w Polsce w latach 1950-2011 (wsp. na 1000 urodzeń żywych), ( wg J. Stańczak, Podstawowe

informacje o sytuacji demograficznej Polski w 2011 roku, GUS, Departament Badań Demograficznych,, Warszawa)

Obecnie obserwujemy stały trend malejącej umieralności niemowląt w Polsce (ryc.2).

Wg wstępnych danych Departamentu ludności GUS wynika, że w 2011 r. zarejestrowano 1,9 tys. zgonów dzieci w

wieku poniżej 1 roku życia (o ok. 150 mniej niż przed rokiem). Współczynnik umieralności niemowląt (liczba zgo-

nów niemowląt na 1000 urodzeń żywych) kształtował się na poziomie 4,9 (w 2010 r. – 5,0) i był niższy o ponad 3

pkt. niż na początku tego wieku oraz ok. 15 punktów niższy niż notowany przed 20-stu laty. (wg DBD, GUS War-

szawa).

Zmniejsza się także umieralność okołoporodowa. W 2010 r. współczynnik umieralności okołoporodowej (urodzenia

martwe i zgony niemowląt w wieku 0-6 dni na 1000 urodzeń żywych i martwych) kształtował się na poziomie ok. 6,8

w 2009 wynosił 7,2 a na początku lat 90-tych – prawie 20,0.

Tabela 4. Zgony niemowląt w wybranych krajach europejskich na 1000 urodzeń żywych w latach 2006–2009

KRAJ MĘŻCZYŹNI KOBIETY

2006 2007 2008 2009 2006 2007 2008 2009

Polska 6,64 6,53 6,11 6,04 5,28 5,41 5,14 5,08

Finlandia 3,23 3,09 3,09 2,53 2,46 2,31 2,23 2,77

Grecja 3,72 3,81 2,92 3,35 3,65 3,26 2,37 2,92

Holandia 4,93 4,7 3,99 4,16 3,91 3,39 3,56 3,51

Islandia 1,33 2,97 2,83 1,95 1,39 0,91 2,11 1,62

Źródło: Sytuacja demograficzna Polski, Raport 2010-2011, RRL, Warszawa 2011(obliczenia autorów opracowane na podstawie European

health for all database. World Health Organization, Regional Office for Europe, July 2011).

Komentarz do tabeli ; Współczynnik zgonów niemowląt w 2009 r. był w Polsce znacznie większy niż w

niektórych krajach europejskich. Dla niemowląt płci męskiej w Islandii wynosił na 1000 urodzeń

żywych 1,95, a w Finlandii 2,53, natomiast dla niemowląt płci żeńskiej odpowiednio 1,62 i 2,77.

Ponadto na podstawie porównania wielkości dla lat 2006 i 2009 widać, że efekty uzyskiwane w

Polsce w obniżaniu umieralności niemowląt są mniejsze w porównaniu ze zmianami, jakie nastąpiły

np. w Holandii.

8

Ryc.3. Umieralność niemowląt w wybranych krajach (2005r) (wg Marian F. MacDorman, Ph.D., and T.J. Mathews, M.S. Behind International Rankings of Infant Mortality: How the United States Compares with Europe, CDC, NCHS Data Brief, No.

23 November 2009)

b) kryterium największych kosztów społecznych ( długość trwania choroby, koszty leczenia i opieki, niepeł-

nosprawność lub zgon)

- Klasyczne mierniki stanu zdrowia

Umieralność, śmiertelność, zapadalność, chorobowość - definicje

Najczęściej wykorzystywanym miernikiem jest wskaźnik umieralności i pochodne od niego wskaźniki dotyczące

liczby i przyczyn zgonów. Narzędziem wykorzystywanym w statystyce zgonów w większości krajów jest Międzyna-

rodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. International Statistical Classification of

Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10)

ICD -opracowana przez WHO i obowiązuje w Polsce od roku 1996

Każda jednostka nozologiczna posiada oznaczenie alfanumeryczne w postaci: LCC.X gdzie:

C to cyfra, L - litera, X jej podtyp. X przybiera wartości od 0 do 7, cyfra 8 oznacza INNE, a 9 BNO (bliżej nieokre-

ślone).

Kategorie 3-znakowe

21 kategorii głównych w oparciu o wybór choroby zasadniczej i chorób współistniejących. Choroba zasadnicza – stan,

który po przeprowadzeniu właściwej diagnostyki uznano za odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta do szpitala lub innej

placówki opieki zdrowotnej.

Np. A80–B34 – Infekcje wirusowe (Viral infections)

(B15–B19) Wirusowe zapalenie wątroby (Viral hepatitis)

Ponadto istnieje Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF); jest to klasy-

fikacja oparta na biopsychologicznym modelu funkcjonowania i niepełnosprawności. Jest publikowana przez WHO i

została przyjęta w 2001 r. przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia.

Systemy klasyfikacji, opierające się na pojęciach i definicjach, umożliwiają zharmonizowaną rejestrację danych oraz

ich porównywanie. Problem porównań stanu zdrowia w skali międzynarodowej dotyczący zwłaszcza krajów wysoko-

rozwiniętych i rozwijających się.

Następstwem choroby może być upośledzenie funkcjonowania (niepełnosprawność) a także zgon. Zatem aby global-

nie i wszechstronnie ocenić stan zdrowia populacji i przedstawić liczbowo „ udział poszczególnych schorzeń w obcią-

żeniu zdrowotnym populacji, konieczne jest stworzenie wskaźników włączających zgony oraz inne skutki zdrowotne

schorzeń ujmujące je w jedną jednostkę pomiarową” (wg.Burzyńska M i wsp. 2010 za: Gromulska L, Wysocki MJ, Goryński

P. Lata przeżyte w zdrowiu (Healthy Life Years, HLY) – zalecany przez Unię Europejską syntetyczny wskaźnik sytuacji zdrowotnej

ludności. Przegląd Epidemiologiczny 2008, 62(4):811‑ 820)

Globalne Obciążenie Chorobami (Global Burden of Disease Study) – badania zapoczątkowane w 1992 roku

2005 r.- Polska 6,4

6,4

9

(wg Sushma Palmer, D.Sc., Chairman, Center for Communications, Health & the Environment (CECHE), Washington, DC

Focus On Prevention Can Promote Health Worldwide And Help Developing Nations Bypass Western Mistakes, 20007)

Obserwowana jest znacząca zmiana obciążenia chorobami na świecie. Szacuje się znaczący wzrost udziału zgonów

z powody chorób niezakaźnych – NCDs (głównie choroba niedokrwienna serca, choroby naczyń mózgowych i obtu-

racyjna choroba płuc) z 46 procent w 2001 r. do 57 procent 2020.

Syntetyczne mierniki stanu zdrowia

DALY (Disability Adjusted Life Years) lata życia skorygowane niesprawnością

QALY (Quality Adjusted Life Years) lata życia skorygowane jakością

DALE (Disability Adjusted Life Expectancy) oczekiwana długość życia skorygowana niesprawnością

PYLL (Potential Years of Life Lost) potencjalne utracone lata życia

PEYLL (Period Expected Years of Life Lost) okres utraconych oczekiwanych lat życia

HALE (Healthy Life Expectancy) przewidywana liczba lat w zdrowiu

- Przeciętne dalsze trwanie życia – Oczekiwana długość życia – Life Expentncy (LE)

Definiowana jako przeciętna liczba lat życia, mierzona w oparciu o statystyki umieralności w danym roku w danej

populacji. Wyraża średnią liczbę lat, jaką ma do przeżycia osoba w danym wieku. Oczekiwana długość życia wydłu-

ża się i tak w takich krajach jak: Włochy, Szwajcaria, Japonia, Stany Zjednoczone, Wielka Brytania w ciągu ostatnich

20 lat – długość życia zwiększyła się o ok. 5 lat.

Ryc.3. Przeciętne trwanie życia kobiet i mężczyzn w wybranych krajach 1960 i 2007rok (wg OECD (2009), “Life expectancy at

birth”, in Health at a Glance 2009:OECD Indicators, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2009-3-en)

10

Ryc 4.Oczekiwana długość życia (LE) i długość życia w zdrowiu (HLY) kobiet i mężczyzn w wieku 65 lat w Polsce i Unii Europej-

skiej (UE15i UE25), na podstawie danych ECHP (1995-2001) i danychSILC (20005-2009). ( wg Oczekiwana długość życia w

zdrowiu w Polsce, EHLEIS, Raporty Krajowe, styczeń2012,nr5)

Polska - w latach 1999-2009 oczekiwana długość życia (LE) w wieku 65 lat wzrosła o 2 lata dla kobiet i 1,3 lat dla

mężczyzn jednak LE zarówno dla mężczyzn jak i kobiet była poniżej średniej UE15 i do 2009 roku

pozostawała poniżej średniej UE27.

Dane dotyczące HLY dla Polski zapoczątkowane w 2005 roku (UE ) pokazują, że w 2009 roku kobiety i mężczyźni w

wieku 65 mogli oczekiwać, odpowiednio 39% i 46% dalszych lat życia wolnych od długotrwałego ograniczenia ak-

tywności fizycznej (opartego na samoocenie). W 2009 roku wartości HLY dla mężczyzn i kobiet były odpowiednio o

1,4 oraz 0,8 lat poniżej średniej dla UE27 (wynoszącej 8,2 lat zarówno dla mężczyzn i kobiet). W Polsce wartości

HLY nie wykazują większych zmian od 2007 roku. ( wg Oczekiwana długość życia w zdrowiu w Polsce, EHLEIS, Raporty

Krajowe, styczeń2012,nr5)

W 2010 roku w Polsce przeciętne trwanie życia dla mężczyzn wynosiło 72,1 lat, a dla kobiet było dłuższe o 8,5 lat i

wyniosło 80,6 lat. W porównaniu do początku lat 90-tych trwanie życia wydłużyło się o prawie 6 lat dla mężczyzn

oraz o 5,4 roku dla kobiet (w 2000 r. parametr ten wynosił: dla mężczyzn – 69,7, dla kobiet - 78,0). (wg J. Stańczak,

Departament Badań Demograficznych , GUS).

Obserwowane zmiany w zakresie wydłużania się przeciętnego trwania życia - należy przypisywać szeroko propa-

gowanym zasadom zdrowego stylu życia. Obserwuje się zmiany stylu życia Polaków (sposób odżywiania, zmniej-

szenie liczby osób- głównie mężczyzn- palących tytoń). Zwiększył się udział kobiet wykonujących badania profilak-

tyczne. (np. w kierunku chorób nowotworowych, NPZCHN).

- Zgony do uniknięcia (avoidable death). Zgony przedwczesne, które nie miałyby miejsca, gdyby dzięki promocji

11

zdrowia, edukacji zdrowotnej, a także wysiłkowi personelu medycznego można było zapobiec wystąpieniu choroby,

wcześnie ją rozpoznać, skutecznie leczyć i rehabilitować. Listę chorób, w przypadku których możemy mówić o ‘zgo-

nach do uniknięcia’ opracowała Europejska Komisja (Comission of the European Communities Health Services Rese-

arch).

Wśród kryteriów rozstrzygających znalazły się: wysokie ryzyko zgonu przed ukończeniem 65 roku życia, wysoki

odsetek zgonów z powodu choroby wśród wszystkich zgonów, istnienie skutecznej profilaktyki i terapii w odniesieniu

do choroby. Pełny wykaz tzw. ‘zgonów do uniknięcia’ przedstawiono w The European Community atlas of ‘avoidable

death’ (1988). Na liście znajdują się m.in. następujące choroby wraz określeniem wieku populacji, której dotyczą:

Gruźlica 5-64 lat

Nowotwór złośliwy szyjki macicy 15-64 lat

Choroby układu oddechowego 1-14 lat

Astma 5-44 lat

Nadciśnienie i choroby naczyń mózg. 35-64 lat

Zgony w okresie okołoporodowym <1 tydzień oraz urodzenia martwe

Marskość wątroby 15-64 lat

Choroby układu krążenia w każdym wieku

Choroba niedokrwienna serca 0-64 lat

Nowotwory złośliwe w każdym wieku

Zewnętrzne przyczyny zgonu w każdym wieku

Wypadki komunikacyjne 5-64 lat

Dobrym przykładem dla zilustrowania problemu są dane opisujące standaryzowane względem wieku współczyn-

niki zachorowań i zgonów z powodu nowotworów złośliwych w Polsce i innych krajach EU, w 2003 roku (dane opra-

cowano na podstawie WHO HFA-DB). Można uznać, iż większa wartość współczynnika zachorowalności w Szwajca-

rii jest dowodem lepszej wykrywalności i większej liczby przeprowadzanych badań profilaktycznych, co przekłada się

na skuteczniejszą terapię i ostatecznie na niższą wartość współczynnika umieralności.

Kraj Standaryzowany współczynnik zachorowań na no-

wotwory złośliwe (na 100 000 mieszkańców)

Standaryzowany współczynnik zgonów z powodu nowo-

tworów złośliwych (na 100 000 mieszkańców)

Polska 301,3 214,7

Republika

Czeska

641,2 234,2

Węgry 772,2 263,8

Dania 633,8 218,7

Szwajcaria 1273,6 152,3

Europa 369,7 185,3

Nasilenie umieralności przedwczesnej można zobrazować przy pomocy wskaźnika umieralności specyficznej w prze-

dziale wieku 0-64 lat lub przy pomocy specyficznego wskaźnika PYLL.

- Potencjalne utracone lata życia (PYLL Potential Years of Life Lost). Miernik czasu utraconego wskutek

przedwczesnej umieralności. Jako przedwczesny zgon należy przyjąć zgon zaistniały przed osiągnięciem

wieku starego, który zazwyczaj określony jest arbitralnie na 65 lub 70 lat (zależnie od regionu świata). Pro-

sty schemat zamieszczony poniżej prezentuje koncepcję PYLL i sposób obliczania wskaźnika dla różnych

przypadków.

12

Żródło: Dr hab. M. Kowalska, materiały niepublikowane (uzyskano za zgodą Prof. Ilkka Vohlonen i dr Mikko Vieno-

nen, St Petersburg 2007)

Najczęściej porównuje się okres utraconych potencjalnych lat życia z powodu wybranych chorób w krajach rozwiniętych gospo-

darczo w celu oceny realizowanych świadczeń zdrowotnych. Stosowanie wskaźnika wiąże się jednakże z przyjęciem pewnych

założeń, co do umownej granicy wieku, tak więc przy ich interpretacji należy zachować szczególną ostrożność.

- Lata życia skorygowane niesprawnością (DALY Disability Adjusted Life Years). Wskaźnik oznacza sumę przedwcześnie

utraconych lat życia oraz lat przeżytych z niesprawnością. W praktyce należy rozumieć, że jednemu DALY odpowiada 1 rok

utraconego życia w zdrowiu, natomiast obciążenie chorobą stanowi miernik różnicy pomiędzy rzeczywistym stanem zdrowia a

sytuacją idealną, w której wszyscy dożywają starego wieku, bez choroby lub niepełnosprawności.

Pełną listę oszacowanych, dla populacji różnych regionów świata, lat życia skorygowanych niesprawnością zamieszczono na

stronie internetowej Światowej Organizacji Zdrowia w pozycji The Global Burden of Disease. Uwzględniono poszczególne przy-

czyny wystąpienia niesprawności oraz poszczególne kategorie wiekowe. W tabeli zamieszczono wybrane przykłady wskaźników

oszacowanych dla populacji ogólnej w Europie i Afryce, w 2004 roku.

Przyczyna utraconych lat życia oraz niesprawności w 2004 roku

Europa Afryka

DALYs x 1000

Wszystkie przyczyny 102 130 376 525

Gruźlica 1 695 10 827

Malaria 3 000 30 928

Rak szyjki macicy 335 631

Wypadki drogowe 2 660 7 151

Niedokrwienna choroba serca 13 450 3 517

Dane WHO (2005r.) dotyczące DALY:

- 50% globalnego obciążenia chorobami stanowią choroby przewlekłe

- 39% choroby zakaźne

- 13% urazy

Uwidocznione w tabeli zróżnicowanie dostarcza m.in. informacji, że główną przyczyną utraconych potencjalnych lat życia w

Europie jest niedokrwienna choroba serca, podczas gdy w Afryce główną przyczyną przedwczesnych zgonów lub niepełnospraw-

ności jest malaria.

Aktualne dostępne dane sugerują, że wśród najistotniejszych czynników ryzyka, kształtujących wielkość całkowitego wskaźnika

DALYs w populacji mężczyzn i kobiet w Polsce, w 2002 roku znalazły się czynniki związane ze stylem życia, takie jak: palenie

tytoniu, nadmierna masa ciała, nieprawidłowe odżywianie czy picie alkoholu (dane wg. raportu Highlights on health in Poland

2005. www.euro.who.int/highlight).

Ranga Mężczyźni Kobiety

Czynnik ryzyka % DALYs Czynnik ryzyka % DALYs

1 Palenie tytoniu 23,5 Wysokie ciśnienie krwi 10,1

2 Picie alkoholu 13,9 Palenie tytoniu 7,9

3 Wysokie ciśnienie krwi 10,7 Wysoki wskaźnik BMI 7,8

4 Wysoki poziom cholesterolu 7,9 Wysoki poziom cholesterolu 5,6

5 Wysoki wskaźnik BMI 6,6 Picie alkoholu 3,1

6 Niskie spożycie warzyw i owo-

ców

3,9 Brak aktywności fizycznej 2,8

7 Brak aktywności fizycznej 3,3 Ryzykowne zachowania seksualne 2,7

13

8 Zakazane substancje 1,5 Niskie spożycie warzyw i owoców 2,5

9 Ołów 1,2 Molestowanie seksualne we wczesnym dzieciń-

stwie

1,2

10 Zawodowe ryzyko wypadku 1,1 Ołów 0,8

- Przewidywana liczba lat życia w zdrowiu (HALE Healthy Life Expectancy) . Wskaźnik opisujący średnią liczbę lat pełnego

zdrowia oszacowaną dla osób, zazwyczaj noworodków, bez występowania choroby lub bez niepełnosprawności. Przewidywana

liczba lat w zdrowiu jest wartością mniejszą od wartości przeciętnego dalszego trwania życia a liczba przewidywanych utraco-

nych lat życia w zdrowiu jest mniejsza dla mężczyzn niż kobiet. Tabela poniżej zawiera oszacowane dla noworodków płci mę-

skiej i żeńskiej wskaźniki HALE dla populacji wybranych krajów Europy (dane wg The World Health Report 2004: changing

history. Genewa, dostęp: www.who.int/whr/2004)).

Kraj Przewidywana liczba lat w zdrowiu dla noworodka

w 2002 roku

Przewidywane utracone lata życia w zdrowiu dla nowo-

rodka w 2002 roku

Mężczyźni Kobiety Mężczyźni Kobiety

Austria 69,3 73,5 7,1 6,6

Białoruś 56,6 64,9 6,1 9,4

Republika

Czeska

65,9 70,9 6,6 8,1

Polska 63,1 68,5 7,5 10,2

Słowacja 63 69,4 6,7 8,9

Norwegia 72 73,6 5,9 8,1

5. Nierówności w zdrowiu

„Bezpieczeństwo zdrowotne to nie tylko bezpieczne i skuteczne technologie medyczne, asekuracja przed ryzy-

kiem chorobowym, ale także gwarancja dostępu do świadczeń medycznych bez istotnych barier” (wg J.Suchecka

Nierównomierności w finansowaniu i dostępności świadczeń medycznych, Łódź,2009,)

- Program zdrowotny WHO (“ Zdrowie dla wszystkich”) – znaczenie równości we wszystkich działaniach na rzecz

zdrowia

- Narodowy Program Zdrowia, (NPZ) na lata 2006-2013 – „Zmniejszenie różnic społecznych i terytorialnych w sta-

nie zdrowia populacji”- (Cel strategiczny 8) - wyrównanie różnic terytorialnych i społecznych w zakresie sytuacji

zdrowotnej; przestrzeganie zasady równości (równe traktowanie wszystkich pacjentów) i dostępności świadczeń me-

dycznych ( w systemie zdrowia nie powinno być barier w dostępie do świadczeń, a istniejące należy usuwać).

NPZ - zakłada monitorowanie następujących wskaźników:

-przeciętne dalsze trwanie życia w przekroju terytorialnym i demograficzno-społecznym,

-przeciętne dalsze trwanie życia w sprawności (HALE) w przekroju jak wyżej,

-współczynniki umieralności i chorobowości szpitalnej w układzie geograficznym i - w miarę

dostępu danych – społecznym,

-wskaźniki dysfunkcji oraz niepełnosprawności w przekroju geograficznym oraz

demograficzno-społecznym,

-współczynniki zapadalności i chorobowości w układzie geograficznym (Mz-11).

6. Zadanie dla studentów;

Analiza sytuacji w zakresie przeciętnego trwania życia w zdrowiu i udziału najważniejszych przyczyn zgonów w utra-

conych potencjalnych latach życia w Polsce. Źródło: opracowanie pt. Sytuacja zdrowotna ludności Polski, p (red.) B.

Wojtyniak, P. Goryński Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2008

Literatura obowiązująca:

Sanecki M.: Epidemiologia jako podstawowe narzędzie zdrowia publicznego. Determinanty zdrowia. Diagnozowanie

sytuacji zdrowotnej, w: Opolski J.(red.): Zdrowie Publiczne. Wybrane Zagadnienia – Tom 1. Szkoła Zdrowia Publicz-

nego CMKP, Warszawa 2011.

Literatura uzupełniająca:

Wojtczak A.: Zdrowie publiczne wyzwaniem dla systemów zdrowia XXI wieku, PZWL,Warszawa,2009 ,(rozdz.6.

„Determinanty zdrowia”)