Monitorizacion de la conciencia. Uso del indice biespectral..pdf

Monitorización de la consciencia

Uso del Índice biespectral(Bispectral IndexTM) durante la anestesia

Guía de bolsillo para el personal clínico

SEGUNDA EDICIÓN

Scott D. Kelley, M. D.Director Médico

Aspect Medical Systems

Objetivos de formación

Después de leer esta guía, el personal clínico de anestesia podrá:

• Describir el vínculo entre el efecto de la anestesia, lasseñales de EEG y el Índice BIS.

• Integrar la información BIS durante la inducción, elmantenimiento y la emergencia.

• Identificar situaciones especiales que pueden influir en lamonitorización BIS.

• Formular respuestas a cambios repentinos del BIS que seproduzcan durante la anestesia.

• Resumir el impacto basado en pruebas del uso de lamonitorización BIS durante la administración de anestesia.

• Recomendar el papel de la monitorización BIS en unaestrategia para reducir el riesgo de despertarintraoperatorio.

• Enumerar los recursos y las vías para acceder a soporteclínico adicional sobre la monitorización BIS.

Este recurso se suministra sólo con fines formativos. No se pretendeproporcionar recomendaciones de práctica clínica completas oespecíficas de paciente para la tecnología de monitorización BIS. Lasopciones clínicas que se describen en este texto pueden ser coherenteso no con los requisitos del paciente, los métodos de práctica clínica o lasdirectrices de práctica adoptados por su institución o grupo de práctica.Es responsabilidad de cada médico tomar sus propias determinacionesen relación con las decisiones de práctica clínica en beneficio de lospacientes. Se recomienda a los lectores que revisen la informaciónactual del producto, incluidas las indicaciones de uso proporcionadasactualmente por el fabricante. Ni el editor, ni el autor ni Aspect MedicalSystems, Inc. asumen responsabilidad alguna por lesiones y/o daños apersonas o propiedades derivados de la información que se proporcionaen este texto.

Índice

Visión general y puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

Índice BIS: parámetro de EEG procesadocon validación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Monitorización BIS en la fase típica de anestesia general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Aspectos especiales que afectan a la monitorización BIS . . . . . .18

Tratamiento clínico: respuesta a cambios repentinos del BIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Impacto clínico de la monitorización BIS . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Uso de la monitorización BIS para reducir el despertar intraoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Evolución del papel de la monitorización de la función cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

1

Visión general y puntos clave

Visión general y puntos clave Los sistemas de monitorización del Índice biespectral (BIS) permitena los anestesistas acceder a información de EEG procesada comomedida del efecto de determinados anestésicos durante eltratamiento de los pacientes que deciden monitorizar. El impactoclínico de la monitorización BIS se ha demostrado en diferentesensayos aleatorios y controlados que revelan las posibilidades de lamonitorización BIS de facilitar mejoras, incluida la seguridad de lospacientes, en la administración de anestesia.

Puesto que la monitorización BIS puede resultar nueva para algunosprofesionales, es importante reconocer los elementos fundamentalesde la tecnología BIS y apreciar los vínculos entre la información demonitorización BIS y el estado clínico del paciente. Antes de utilizarla información de monitorización BIS como complemento orientativode la administración de anestesia, es importante repasar situacionesy limitaciones importantes que pueden influir en el número BIS.

En esta guía encontrará una descripción más detallada de lossiguientes puntos clave:• Índice BIS: parámetro de EEG procesado con validación clínica

(véase la página 5)– El Índice BIS es el resultado de un análisis avanzado de

señales de EEG desarrollado por Aspect Medical Systems.Durante el análisis de señales, se determinan variascaracterísticas del EEG. El algoritmo BIS fue desarrollado paracuantificar los cambios en estas funciones de EEG que serelacionan con cambios inducidos por fármacos en el estadoclínico.

• Escala clínica del BIS: Un concepto en un contexto de evolución(véase la página 7)– El Índice BIS es una magnitud adimensional ajustada a

criterios de valoración clínicos así como a características delEEG específicas. Las personas despiertas sin sedacióngeneralmente tienen valores BIS >97.

2

El número BIS disminuye con la sedación progresiva inducidapor fármacos y el valor BIS debe interpretarse teniendo encuenta esta evolución. Un valor BIS de 60 tiene unasensibilidad alta para identificar la falta de conscienciainducida por fármacos. Sin embargo, en algunascircunstancias y con ciertas combinaciones de sedantes yanalgésicos, las personas inconscientes pueden tener valoresBIS >60. Los valores BIS <30 indica cantidades crecientes desupresión del EEG. Un valor BIS de 0 representa una señal deEEG isoeléctrica.

• Uso del BIS en la fase de anestesia general (véase la página 11)– La administración de anestesia general implica el uso de

agentes anestésicos para inducir y mantener la falta deconsciencia y, después, la reducción y/o interrupción de losanestésicos para permitir la educción y recuperación de laconsciencia. Los anestesistas deben tener en cuenta que en lamayoría de los estudios clínicos con BIS como ayuda en ladosificación de agentes anestésicos, se ajustaron los agentesprincipales para mantener valores BIS inferiores a 60 durantela intervención quirúrgica.

– La consideración de la información BIS puede resultar útil endiversas situaciones clínicas que tienen lugar durante laadministración de anestesia. De forma similar, los médicosdeben estar preparados también para evaluar y responder alos cambios imprevistos en los valores BIS. De forma idónea,la información BIS debería integrarse con otra información demonitorización disponible y la evaluación del paciente.

• Aspectos especiales que afectan a la monitorización BIS (véase lapágina 18)– Es importante entender que varias situaciones clínicas pueden

influir en la precisión del valor BIS como indicador del efectohipnótico de la anestesia. Cuatro áreas clave son: la influenciadel tono muscular (EMG) de los músculos de la frente;artefactos eléctricos y mecánicos de los dispositivos médicos;estados de EEG anormales; y determinados agentes anestésicos

3

Visión general y puntos clave

y coadyuvantes. Todo ello puede dar como resultado valoresBIS elevados. Se han asociado estados clínicos graves, quepueden requerir una respuesta rápida, con la apariciónrepentina de valores BIS bajos.

• Impacto clínico de la monitorización BIS (véase la página 24)– Un número considerable de ensayos aleatorios y controlados

demuestran el impacto de la administración de anestesiacontrolada por BIS en la evolución posterior de los pacientes.En comparación con la práctica clínica estándar, el ajuste dela dosificación de anestésico principal para mantener losvalores BIS en un rango objetivo (en general valores BIS entre45 y 60 durante el mantenimiento) ha reducido, condeterminados agentes anestésicos, la dosificación deanestésico, la educción y el tiempo de recuperación. El uso dela monitorización BIS como guía en la administración deanestésicos puede asociarse también a la reducción de laincidencia de despertar intraoperatorio con recuerdo enadultos durante la anestesia general y la sedación.

• Monitorización BIS y reducción del riesgo de despertarintraoperatorio (véase la página 25)– Puede producirse el despertar intraoperatorio no deseado en

el 0,1% o 0,2% de los pacientes adultos sometidos a anestesiageneral. Debido a las posibles lesiones psicológicas,numerosas organizaciones abogan por reducir la incidenciadel despertar intraoperatorio. La efectividad de lamonitorización BIS se ha demostrado en dos ensayosprospectivos y puede que los médicos deseen considerarestas pruebas en el desarrollo de estrategias específicas depacientes para evitar el despertar intraoperatorio.

Encontrará información más reciente así como recursos clínicos y formativos adicionales en www.BISeducation.com. Si necesitainformación clínica sobre el uso de BIS, póngase en contacto con Aspect Medical Systems llamando al +31 30 662 9140 oescribiendo a la dirección [email protected].

4

Información importante sobre el uso de lamonitorización BIS

Los sistemas de monitorización BIS están orientados al uso porparte de personal sanitario entrenado en su utilización correcta.Están diseñados para pacientes adultos y pediátricoshospitalizados para realizar un seguimiento del estado del cerebromediante la obtención de información de la señal del EEG.

El Índice BIS puede utilizarse como ayuda en lamonitorización de los efectos de determinados agentesanestésicos; y su utilización con dichos agentes se puedeasociar con una reducción en el uso del anestésicoprincipal y una reducción del tiempo de educción yrecuperación. La utilización del BIS como guía en laadministración de anestésicos puede asociarse a lareducción de la incidencia de despertar intraoperatoriocon recuerdo en adultos durante la anestesia general y lasedación.

El BIS es una sofisticada tecnología de monitorización diseñadapara complementar el juicio clínico y la formación. Lainterpretación del BIS debe realizarse basándose siempre en eljuicio clínico y en otras manifestaciones clínicas disponibles. Nose recomienda confiar únicamente en el BIS en caso detratamiento anestésico intraoperatorio. Como ocurre concualquier parámetro en observación, los artefactos y la bajacalidad de la señal pueden tener como consecuencia valores pocoexactos del BIS. Las causas de los posibles artefactos podrían serun mal contacto con la piel (impedancia alta), la actividad muscularo la rigidez, el movimiento del cuerpo y la cabeza, movimientoscontinuos de los ojos, la colocación incorrecta del sensor ointerferencias eléctricas excesivas. Los valores BIS deben interpretarse con precaución si se utilizan determinadascombinaciones de anestésicos, como las basadas principalmenteen ketamina o en narcóticos/óxido nitroso para producir la faltade conciencia. Debido a la poca experiencia clínica en lassiguientes circunstancias, los valores BIS deben interpretarse conprudencia en caso de pacientes con trastornos neurológicosconocidos y de aquellos en tratamiento con psicofármacos.

Índice BIS: parámetro de EEGprocesado con validación clínicaEl Índice BIS es un parámetro de EEG procesado validado y conamplia utilidad clínica demostrada. Se obtiene utilizando unacombinación de medidas provenientes del procesamiento de la señal del EEG que incluyen análisis biespectral, análisis espectral depotencia y análisis del dominio temporal. Estas medidas se combinanmediante un algoritmo para optimizar la correlación entre el EEG ylos efectos clínicos de la anestesia, y se cuantifican mediante laescala del Índice BIS.

En 1996, el organismo FDA de los EE.UU. autorizó el Índice BIScomo ayuda para controlar los efectos de determinados agentesanestésicos. En 2003, la FDA autorizó una indicación adicional queespecifica: “El uso de la monitorización BIS como guía en laadministración de anestésicos puede asociarse a la reducción de laincidencia de despertar intraoperatorio con recuerdo en adultosdurante la anestesia general y la sedación”. El uso de lamonitorización BIS como guía en la administración de anestesia y lasupervisión del estado del paciente es una decisión clínica. Esresponsabilidad de cada médico tomar decisiones de práctica clínicaen beneficio de los pacientes.

Actualmente, el Índice BIS sigue siendo la forma más validada demonitorización de la consciencia o función cerebral utilizada en elcontexto clínico de la administración de anestesia y sedación. Losvalores del Índice BIS son el resultado de dos innovacionesconcretas: el análisis biespectral y el algoritmo BIS.

El análisis biespectral es una metodología de procesamiento deseñales que evalúa las relaciones entre los componentes de lasseñales y captura la sincronización en señales como el EEG. Alcuantificar la correlación entre todas las frecuencias de la señal, elanálisis biespectral proporciona una faceta adicional del EEG de laactividad cerebral.1

5

Índice BIS

6

Figura 1: El algoritmo BIS, desarrollado mediante modelosestadísticos, combina la contribución de cada una de lascaracterísticas del EEG clave para generar la escala del Índice BIS.

El algoritmo BIS se desarrolló para combinar las características delEEG (biespectrales y otras) que tenían una alta correlación con lasedación/hipnosis de los EEG en más de 5.000 adultos. Las cuatrocaracterísticas clave del EEG que caracterizaban el espectrocompleto de cambios inducidos por anestésicos eran el grado deactivación de alta frecuencia (entre 14 y 30 Hz), la cantidad desincronización de baja frecuencia, la presencia de períodos de EEGcasi suprimido y la presencia de períodos de supresión total (esdecir, isoeléctricos, “línea plana”) en el EEG.2 El algoritmo permitela combinación óptima de estas características del EEG paraproporcionar un parámetro de EEG procesado fiable del efectoanestésico y sedante: el Índice BIS (figura 1).

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Índice BIS

Índice BIS: un procesoEl Índice BIS es un número entre 0 y 100 ajustado en relación conimportantes criterios de valoración clínicos y estados del EEGdurante la administración de agentes anestésicos (figura 2). Los valores BIS cercanos a 100 representan un estado clínico“despierto” mientras que el valor 0 denota el máximo efecto posibleen el EEG (es decir, un EEG isoeléctrico).

Figura 2: El Índice BIS se ajusta en relación con importantescriterios de valoración clínicos durante la administración deagentes anestésicos.

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Debe tenerse en cuenta que la escala del Índice BIS representa unproceso que está correlacionado con el estado clínico y lasrespuestas previstas (figura 3).

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Despierto• Responde a la voz normal

Sedación leve o moderada• Puede responder a preguntas en voz alta o a pinchazos o sacudidas suaves

Anestesia general• Baja probabilidad de recuerdo explícito• Falta de respuesta a los estímulos verbales

Estado hipnótico profundo

• Tasa de supresión

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En este gráfico se muestra la relación existente entre el estado clínico del paciente y los valores BIS. La escala se basa en los resultados de un estudio multicéntrico sobre el BIS en el que se administraron fármacos anestésicos específicos.8 Para los valores y rangos del BIS se supone que el EEG está libre de artefactos que puedan afectar a su rendimiento. La dosificación de anestésicos según la escala del BIS debe realizarse en función de los objetivos individuales establecidos para cada paciente. Estos objetivos y los valores BIS asociados pueden variar en el tiempo y en función del estado del paciente y del plan de tratamiento que se aplique.

Figura 3: Escala del Índice BIS: Un proceso continuo de estadoclínico y cambios en el EEG

9

Índice BIS

Cuando los valores BIS disminuyen por debajo de 70, la función dememoria se reduce significativamente y la probabilidad de recuerdoexplícito desciende de forma considerable. Durante la sedación, sepueden observar valores BIS >70 en niveles de sedaciónaparentemente adecuados. Sin embargo, en dichos niveles, puedehaber una probabilidad mayor de consciencia y posibilidad derecuerdo.3

En estudios con voluntarios, un valor umbral de BIS <60 tiene unaalta sensibilidad para reflejar la falta de consciencia. Como se indicóanteriormente, la especificidad de este valor umbral puede dependermucho de la técnica anestésica utilizada, especialmente con lacombinación de analgésicos opiáceos. Aunque puede producirse unaevolución de respuestas en torno a un valor BIS de 60, los ensayosclínicos prospectivos han demostrado que el mantenimiento de losvalores BIS en el rango entre 45 y 60 garantiza el efecto hipnóticocorrecto durante la fase de anestesia general equilibrada a la vez quemejora el proceso de recuperación.4 Igualmente, en dos grandesensayos prospectivos, el mantenimiento de valores BIS inferiores a60 fue la estrategia clínica asociada con la reducción de laincidencia del despertar intraoperatorio.5, 6

Los valores del Índice BIS inferiores a 40 indican un mayor efectodel anestésico en el EEG. Con valores BIS muy bajos, el grado desupresión del EEG es el principal determinante del valor BIS.7 Unvalor BIS de 0 se produce con la detección de una señal de EEGisoeléctrica.

Las respuestas del BIS son similares cuando la mayoría de losagentes anestésicos, pero no todos, se administran en cantidadescrecientes. Específicamente, las respuestas del BIS a los agenteshipnóticos típicos (midazolam, propofol, tiopental, isoflurano)fueron similares.8, 9 Sin embargo, se ha determinado que el halotanotiene valores BIS mayores en una dosis de concentración alveolarmínima equipotencial.10 Asimismo, las respuestas del BIS a laadministración de ketamina son atípicas.11 Además, las respuestas

10

del BIS a la administración de agentes analgesicos, incluidos losopiáceos y el óxido nitroso, dependen del nivel de estimulaciónpresente.

Los valores del Índice BIS pueden reflejar la tasa metabólica cerebralreducida que producen la mayoría de los agentes hipnóticos. Seobservó una correlación significativa entre los valores del Índice BISy la reducción de la actividad metabólica cerebral completa por elaumento del efecto anestésico mediante tomografía de emisión depositrones (figura 4).12 Sin embargo, es importante destacar quetambién se pueden producir cambios en el Índice BIS por factoresdistintos de la administración de fármacos que pueden influir en elmetabolismo cerebral (por ejemplo, alteraciones de temperatura uhomeostasis fisiológica).

TEP

% TMCBIS

100

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66

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62

38

34

Figura 4: Se observa una correlación significativa entre ladisminución de la tasa metabólica cerebral (% TMC = porcentajede metabolismo de glucosa inicial en todo el cerebro medido portomografía de emisión de positrones) y el aumento del efectoanestésico (medido por la disminución del valor BIS). (Adaptaciónde bibliografía 12)

Por último, cabe observar que el valor BIS proporciona unamedición del estado del cerebro derivado del EEG, no laconcentración de un fármaco determinado. Por ejemplo, los valoresBIS disminuyen durante el sueño natural así como durante laadministración de un agente anestésico.13

11

Monitorización BIS durante la anestesia general típica

Monitorización BIS en la fase típicade anestesia generalLa monitorización BIS proporciona información potencialmente útildurante las tres fases de un caso de anestesia general “típico”:

• Inducción de la anestesia (y generalmente manejo de la víaaérea)

• Mantenimiento de la anestesia

• Educción de la anestesia

Los sistemas BIS muestran el valor del Índice BIS como un valorúnico, calculado a partir de datos recopilados en los últimos 15 a 30segundos de registro de EEG y actualizados cada segundo. Laobtención del valor del Índice BIS a partir de varios segundos dedatos de EEG “atenúa” efectivamente los datos para evitarfluctuaciones excesivas de los valores BIS. También permitedeterminar un valor incluso si la señal del EEG se interrumpebrevemente. La mayoría de los sistemas BIS permiten al usuariocambiar la tasa de atenuación para adecuarla al entorno clínico.

Un valor BIS, si bien ofrece una extremada capacidad de respuesta,no se altera al instante con los cambios en el estado clínico. Cuandose producen cambios bruscos en el estado hipnótico, por ejemplodurante la inducción o la educción rápida, el valor BIS puede sufrirun retraso respecto del cambio clínico observado deaproximadamente 5 ó 10 segundos.

La mayoría de los sistemas BIS muestran también una tendenciagráfica, la tendencia BIS (tabla 1), que representa los cálculoscontinuos del Índice BIS durante el caso. En la tabla 1 se utiliza latendencia BIS para presentar la información disponible en lamonitorización BIS durante las tres fases de un caso de anestesiageneral.

12

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14

Integración de información BIS durante laadministración de anestesiaLa integración de la monitorización BIS con otras técnicas demonitorización tradicional ha creado nuevos paradigmas para laevaluación y el tratamiento intraoperatorio de los pacientes.31, 32, 33

En la tabla 2 se describen las estrategias de gestión conceptualesbasadas en la integración del perfil clínico con datos BIS paratécnicas de anestesia “equilibrada” utilizando componenteshipnóticos y analgésicos. El uso del valor BIS en combinación condatos hemodinámicos y evaluación del paciente puede facilitar laselección racional de sedantes, analgésicos y bloqueantesautónomos.

Aunque un valor BIS entre 40 y 60 es un objetivo típico durante lafase de mantenimiento, el rango objetivo de valores BIS debeadaptarse a la técnica anestésica. Por ejemplo, durante la anestesiaequilibrada que incluye administración de opiáceos paraproporcionar analgesia adecuada, puede ser apropiado un rangoobjetivo entre 45 y 60. No obstante, para la administración deanestesia con pocos opiáceos o ninguno, o complementaciónanalgésica, el aumento de la dosificación del agente hipnótico(generalmente, un anestésico volátil) para producir la supresiónaceptable de una respuesta a estimulación nociva (por ejemplo,movimiento) producirá valores BIS menores, normalmente en unrango entre 25 y 35.

Puesto que no hay ninguna técnica anestésica adecuada para todoslos pacientes y todas las situaciones clínicas, el uso óptimo de lamonitorización BIS como guía en la administración de anestesiadependerá de los objetivos clínicos del anestesista. En función deesta consideración y las respuestas del BIS específicas del agente(que se describen con mayor detalle más adelante), es importantetener en cuenta que no se puede recomendar como apropiadoningún valor o rango del BIS para todos los pacientes, condiciones ytécnicas anestésicas.

15


Conviene hacer hincapié en que no se recomienda confiarúnicamente en la monitorización BIS para el tratamientoanestésico intraoperatorio. El juicio clínico es crucial alinterpretar los datos BIS. La evaluación del paciente debeincluir la evaluación y correlación de datos BIS con datoshemodinámicos y otra información de monitorización asícomo la observación de signos clínicos. El valor BISconstituye información adicional para incorporar con otrainformación disponible en la evaluación del paciente.

16

• Hipertensión• Taquicardia• Movimiento• Respuestas autónomas

"Leve"

• Estabilidad hemodinámica

• Sin movimiento/respuesta"Adecuado"

• Inestabilidad hemodinámica

• Hipotensión• Arritmia

"Profundo"

Signos físicos Perfil clínico

Tabla 2: Estrategias de tratamiento anestésico con el Índice BIS.

17


Valor alto

• Evaluar nivel de estimulación quirúrgica• Confirmar administración de hipnóticos/analgésicos• Considerar↑dosificación de hipnótico/↑analgésico• Considerar administración de hipotensores

Rango deseado(por ejemplo, BIS 45 a 60)

Valor bajo

• Evaluar el nivel de estimulación quirúrgica• Considerar↑dosificación de analgésico• Considerar administración de hipotensores

• Considerar administración de hipotensores• Evaluar el nivel de estimulación quirúrgica• Considerar↓dosificación de hipnótico/↑analgésico

• Evaluar el nivel de estimulación quirúrgica• Considerar ↑dosificación de hipnótico • Considerar ↑dosificación de analgésico

Valor alto


Valor bajo

• Continuar observación

• Considerar ↓dosificación de hipnótico • Considerar ↓dosificación de analgésico

• Considerar equilibrio de la tensión arterial• Evaluar otras etiologías• Considerar ↑dosificación de hipnótico/↑analgésico

Valor alto


Valor bajo

• Evaluar otras etiologías• Considerar equilibrio de la tensión arterial

• Considerar↓dosificación de hipnótico/↓analgésico• Considerar equilibrio de la tensión arterial• Evaluar otras etiologías

Valor BIS* Estrategia de tratamiento

18

Aspectos especiales que afectan ala monitorización BIS Numerosos ensayos prospectivos demuestran que a pesar de losposibles problemas con artefactos y de otro tipo, se pueden obtenervalores BIS fiables en muchos tipos de casos clínicos.5, 34 Sinembargo, en determinadas circunstancias, puede que los valores BISno reflejen con precisión el estado hipnótico. Como se ha indicado,la monitorización BIS es un complemento del juicio clínico y no losustituye.

El médico debe estar preparado para identificar y responder asituaciones en las que las señales de EEG subyacentes (y, por tanto,el valor BIS) no reflejen con precisión los criterios de valoraciónclínicos de la sedación y la hipnosis. Por ejemplo, puedenproducirse valores BIS >60 como consecuencia de artefactosexternos, determinados agentes farmacológicos y otras causas norelacionadas en lugar de reflejar un efecto anestésico inadecuado yla posibilidad de despertar intraoperatorio. De forma similar, puedendesarrollarse valores BIS <40 como consecuencia de condicionesclínicas graves y no simplemente por el efecto anestésico adicional.Como se ha mencionado, pueden producirse alteraciones en elestado fisiológico que disminuyan el metabolismo cerebral en valoresBIS reducidos.

En un reciente trabajo de revisión se proporciona una descripcióncompleta del espectro de posibles condiciones clínicas y deartefactos que pueden afectar al valor BIS mostrado.35 Es importanteque los médicos tengan en cuenta estas condiciones al evaluarvalores BIS o respuestas a tendencias inusuales. Estas condiciones seamplían con ejemplos clínicos en la tabla 3.

19

Aspectos especiales que afectan a la monitorización BIS

Artefacto de EMG y agentes bloqueantes neuromusculares(BNM)• El tono muscular excesivo

de los músculos de lafrente puede aumentar losvalores BIS (“Artefacto deEMG”).

• Los agentes BNM reducenla actividad de EMG ypueden producir undescenso del BIS.

• Durante la anestesia establesin artefacto de EMG, losagentes BNM tienen pocoo ningún efecto en el BIS.

Dispositivos médicosBajo determinadascondiciones, los artefactoselectromecánicos puedenaumentar los valores BIS:• Marcapasos • Calentadores de aire

forzado aplicados sobre lacabeza

• Sistemas de navegaciónquirúrgica (cirugía de seno)

• Dispositivos shaverendoscópicos (cirugía deseno, hombro)

• Electrocauterio

Condiciones clínicas gravesLas siguientes condiciones sehan asociado con valores BISbajos durante el períodointraoperatorio,supuestamente por unareducción drástica delmetabolismo cerebral:• Paro cardíaco, hipovolemia,

hipotensión• Isquemia

cerebral/hipoperfusión• Hipoglucemia, hipotermia

Tendencia del BIS

Tendencia del EMG

EMG Aumento

Hora

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Tendencia del BIS

Tendencia del EMG

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Tendencia del BIS

Tendencia del EMG

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BIS

Bypasscardiopulmonar

Parocardíaco

hipovolémicoTendencia del BIS

Hora

Tabla 3: Factores registrados que influyen en el BIS.

20

Estados de EEG anormalesPueden estar asociados convalores BIS bajos:• Estado postictal, demencia,

parálisis cerebral, EEG debajo voltaje

• Lesión cerebral grave,muerte cerebral

• Despertar paradójico odelta paradójico

Pueden estar asociados convalores BIS incrementados:• Actividad de EEG

epileptiforme

Determinados agentes anestésicos y coadyuvantes• Ketamina: puede aumentar

transitoriamente losvalores BIS debido a laactivación del EEG.

• Etomidato: la miocloniainducida por fármacospuede aumentartransitoriamente losvalores BIS.

• Halotano: produce valoresBIS mayores que elisoflurano o sevoflurano endosis MAC equipotenciales.

• Isoflurano: se ha registrado respuesta paradójica transitoria al aumento de ladosis.

• Óxido nitroso: puede tener un efecto mínimo en el BIS.• La efedrina, pero no la fenilefrina, puede aumentar el BIS.

Hora

Periodo de aumentode actividad de

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Elevación del BISsecundario a la administración

de ketamina

BIS

Hora

Tendencia del BIS

Tabla 3: Factores registrados que influyen en el BIS (cont.).

21

Tratamiento clínico

Tratamiento clínico: respuesta acambios repentinos del BIS Al utilizar la monitorización BIS durante la administración deanestesia, probablemente se observarán fluctuaciones de los valoresBIS. Dichas variaciones, al igual que una simple fluctuación en lapresión sanguínea, no son necesariamente significativas desde elpunto de vista clínico. Sin embargo, debe darse una consideraciónespecífica a los cambios repentinos del BIS o situaciones en las queel Índice BIS parece inadecuadamente alto o bajo.

Por ejemplo, los cambios en el estado hipnótico debidos a cambiosen la dosis y/o los patrones de administración del agente produciráncambios en el valor BIS. Normalmente, si el cambio en ladosificación de anestésico es incremental (por ejemplo, ligero ajustedel vaporizador), los cambios posteriores en los valores BIS serángraduales. En contraste, un cambio importante repentino seríainesperado y requeriría una evaluación adicional.

En las tablas 4 y 5 se presenta un proceso de evaluación paraaumentos o reducciones repentinos del valor BIS.

22

Tabla 4: Evaluación del aumento de valor/valor alto del BIS.

Respuesta a un aumento repentino del BIS

Verifique lapresencia deartefactos (EMG,interferenciaselectromagnéticas ode alta frecuencia).

Los dispositivos de alta frecuencia comolos descritos pueden interferir en la señaldel EEG y desviar el resultado del BIS haciavalores superiores.

Compruebe que lossistemas deadministración de laanestesia funcionancorrectamente yque, por tanto, alpaciente le llega ladosis deseada deanestésico.

Las modificaciones del vaporizador, de lastasas de flujo de gas fresco, de la bomba deinfusión intravenosa y de las vías deadministración intravenosa puedenprovocar un cambio repentino del efectodel anestésico y de los valores resultantesdel BIS.

Asegúrese de que ladosis de anestésicoes suficiente.

Un cambio brusco del BIS refleja un nuevoestado cortical asociado a la dosis deanestésico y a los cambios de lascondiciones quirúrgicas.

Evalúe el nivelactual deestimulaciónquirúrgica.

El BIS puede mostrar un incrementotransitorio debido a los aumentos de laestimulación nociva.

BIS

100

Aumentorepentino

del BISHora (min)n)

Aumentorepentino

del BIS

23

Tratamiento clínico

Respuesta a un descenso repentino del BIS

Evalúe en busca decambios en losfármacos.

La administración en forma de bolo de unanestésico intravenoso, los cambiosrecientes en la anestesia inhalada, laadministración de agentes coadyuvantes(beta-bloqueantes, agonistas alfa2) puedencausar descensos importantes del BIS.

Evalúe el nivelactual deestimulaciónquirúrgica.

El BIS puede disminuir debido a losdescensos de la estimulación nociva.

Tenga en cuentaque los descensospueden deberse ala administraciónde relajantesmusculares.

En algunas situaciones, el BIS desciendedebido a la administración de agentesbloqueantes neuromusculares,principalmente en el caso de presentar unEMG elevado anterior a la administración.

Evalúe en busca depotencialescambiosfisiológicos.

La hipotensión profunda, hipotermia,hipoglucemia y anoxia pueden provocarreducciones de la actividad cerebral.

Revise laposibilidad dedespertar de laanestesia.

Las pautas de despertar paradójico se handescrito como descensos bruscostransitorios del BIS antes de despertar quese producen durante la anestesia inhalatoria.Se desconocen las consecuencias clínicas dedichos cambios.

Tabla 5: Evaluación de la disminución de valor/valor bajo del BIS.

Descensorepentino

del BIS

Hora

24

Impacto clínico de lamonitorización BISHay un número grande y cada vez mayor de publicaciones científicassobre la monitorización BIS que los profesionales pueden leer paradeterminar el uso del Índice BIS con un paciente en función del tipo deagente anestésico, la dosis y los parámetros individuales del paciente.

Hasta la fecha, al menos 25 estudios clínicos aleatorios prospectivoshan medido la influencia de la anestesia controlada por BIS encomparación con la práctica habitual. En la mayoría de estosestudios, el anestésico principal se ajustó para mantener valores BISen una “zona objetivo”, generalmente entre 40 y 60 o entre 45 y 60. Los beneficios observados en al menos un ensayo clínico condeterminados agentes anestésicos incluyen:

• Reducción del uso del anestésico principal4

• Reducción del tiempo de educción y recuperación4

• Aumento del nivel de satisfacción del paciente36

• Reducción de la incidencia del despertar intraoperatorio conrecuerdo5, 6

Los dos primeros beneficios anteriores se observaron en un estudiorealizado por Gan y colaboradores en el que se utilizópropofol/alfentanilo/óxido nitroso y se determinó que 1) se utilizóentre un 13% y un 23% menos de fármaco hipnótico; 2) se logródespertar entre un 35% y un 40% más rápidamente; 3) se obtuvouna idoneidad para abandonar la URPA un 16% más rápida; y 4) seclasificaron más pacientes como “excelente-totalmente orientado” enla admisión a la URPA (43% frente al 23%).4

Como se indicó, la monitorización BIS también se está reconociendocomo una medida efectiva para reducir la incidencia de despertarintraoperatorio, un problema que ha recobrado importancia en losúltimos años.5, 6 El uso de la monitorización BIS para reducir eldespertar intraoperatorio se describe detalladamente en la siguientesección.

25

Uso de la monitorización BIS para reducir el despertar intraoperatorio

25

Uso de la monitorización BIS parareducir el despertarintraoperatorioA pesar de las mejores intenciones, un pequeño porcentaje depacientes sometidos a anestesia general recuperan la consciencia deforma imprevista y son capaces de activar memoria suficiente pararecordar partes de su experiencia intraoperatoria. En esta sección setrata acerca del papel que la monitorización BIS puede desempeñaren la reducción de la incidencia de este suceso adverso.

Despertar intraoperatorio durante laanestesia

En varios estudios prospectivos a gran escala, se ha medido laincidencia del despertar intraoperatorio durante la anestesia generalentre un 0,1% y un 0,2% de los pacientes.37, 38, 39 En 2004, en laSentinel Event Alert nº 32 de Joint Commission se señaló que cadaaño, entre 20.000 y 40.000 pacientes pueden recobrar laconsciencia y tener recuerdos de sucesos que tuvieron lugar durantela intervención quirúrgica.40

En la tabla 6 se presenta una descripción de diversos factoresperioperatorios que aumentan el riesgo de despertar intraoperatoriode los pacientes. Hay informes de que la presencia de algunos deestos factores aumenta el riesgo relativo de despertar intraoperatorioen casi el 1% de los pacientes.

26

Historial delpaciente yanestésico

Episodio previsto de despertarintraoperatorioUso o abuso de sustanciasPacientes con dolor crónico que tomanaltas dosis de opiáceosHistorial o previsión de intubación difícilEstado físico ASA 4 o 5Reserva hemodinámica limitada

Procedimientosquirúrgicos

Cirugía cardíaca, traumática o deemergencia Cesáreas

Tratamientoanestésico

Uso previsto de:• Relajantes musculares durante la fase

de mantenimiento• Anestesia total intravenosa• Anestesia con óxido nitroso–opiáceos

Dosis reducidas de anestesia durante laparálisis

Tabla 6: Factores de riesgo potenciales para el despertarintraoperatorio: visión general.

27


La supuesta causa del despertar intraoperatorio es un período deefecto anestésico inadecuado resultante de una dosis insuficiente deanestésico, interrupción de la administración de anestesia o,potencialmente, resistencia inherente a la anestesia.41 Por ejemplo,en algunas situaciones clínicas, la administración de dosis muy bajasde anestésico puede ser apropiada a la luz del riesgo hemodinámicou otros objetivos clínicos. Sin embargo, estas dosis se asocian conuna mayor indidencia de despertar intraoperatorio.

Algunos pacientes han relatado descripciones aterradoras dedespertar intraoperatorio en las que destacan las horrendassensaciones y emociones que pueden producirse si el efectoanestésico es inadecuado.42 Los pacientes que experimentandespertar intraoperatorio pueden desarrollar un espectro delesiones psicológicas que abarcan desde síntomas moderadostransitorios hasta graves síntomas de incapacitación compatibles conel síndrome de estrés postraumático.43

28

Asesoría en la práctica de la ASAEn la publicación “Practice Advisory for Intraoperative Awarenessand Brain Function Monitoring” (Asesoría en la práctica para lamonitorización del despertar operativo y la función cerebral) de2006 se describe el uso de varias modalidades de monitorización(técnicas clínicas, monitorización convencional y monitorización dela función cerebral) para evaluar la intensidad de la anestesia yreducir la probabilidad de despertar intraoperatorio.21 La opiniónunánime del artículo es que “la decisión de usar un monitor de lafunción cerebral debe tomarse caso por caso por parte del médicopara determinados pacientes”. Debe tenerse en cuenta que se afirmatambién que la monitorización cerebral no está indicadahabitualmente para todos los pacientes sometidos a anestesia generaly que la monitorización de la función cerebral actualmente tiene elmismo estado que muchas otras modalidades de monitorizaciónutilizadas en determinadas situaciones por los médicos.

El ASA Practice Advisory tiene como objetivo ayudar al profesionalanestesista a desarrollar una estrategia clínica para minimizar loscasos de despertar intraoperatorio. Dicha estrategia incluyeelementos de tratamiento que tienen lugar durante todo el períodoperioperatorio: evaluación y preparación preoperatorias,monitorización e intervención intraoperatorias, y actividades deseguimiento postoperatorio. En la tabla 7 se ofrece una descripciónde la estrategia clínica resultante. Como alternativa, los médicospueden desear implementar el método del algoritmo presentado enla figura 5 para minimizar el riesgo de despertar intraoperatorio.

29


Tabla 7: Estrategia clínica para minimizar el despertarintraoperatorio: visión general.

Períodopreoperatorio

Evaluar el riesgo:• Paciente• Procedimiento• Técnica anestésicaProporcionar consentimiento informado ensituaciones de alto riesgo

Períodointraoperatorio

Considerar medicación previa para proporcionaramnesiaUsar varias modalidades para evaluar laprofundidad de la anestesia• Signos clínicos

- Enmascarados por el uso de bloqueanteneuromuscular

• Monitorización convencional- Frecuencia cardíaca, tensión arterial y agente

anestésico espirado final• Monitorización de la función cerebral (por

ejemplo, BIS)Considerar agente amnésico para consciencia nodeseada

Períodopostoperatorio

Evaluar informes de despertar intraoperatorio delos pacientesProporcionar al paciente tratamiento deseguimiento adecuadoNotificar incidencia con fines de garantía decalidad

El “Practice Advisory” alertó también a los anestesistas parareconocer que la dosificación de agentes anestésicos para logrardeterminados valores de la función cerebral en un intento por evitarel despertar intraoperatorio puede entrar en conflicto con otrasconsideraciones médicas que incluyen la función de órganos vitales yla comorbididad existente.21 Asimismo, en la Sentinel Event Alert nº32 de Joint Commission se indicó que los anestesistas deben sopesarlos riesgos psicológicos del despertar intraoperatorio en relacióncon los riesgos fisiológicos del exceso de anestesia.40

30

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Monitorización BIS y despertarintraoperatorio: evidenciaHasta la fecha, la incorporación de la monitorización BIS es la únicaintervención de monitorización que demuestra con evidenciacientífica que reduce el despertar intraoperatorio. Dos grandesensayos prospectivos demuestran una reducción aproximada del80% en la incidencia del despertar intraoperatorio cuando se utilizala monitorización BIS junto con otros monitores habituales.5, 6

Además de estos dos grandes ensayos, existen otros informes sobremonitorización BIS y despertar intraoperatorio. Entre ellos seincluyen un pequeño ensayo aleatorio controlado,44 un gran estudiocohorte observacional, 37 así como varios informes de casos.45, 46, 47, 48

Los dos grandes ensayos prospectivos proporcionan un marco detratamiento clínico para utilizar con eficacia la monitorización BIS.En uno de los estudios, el personal de anestesia recibió instruccionespara mantener los valores BIS en un rango entre 40 y 60, y evitarvalores mayores de 60 durante la inducción y el mantenimiento.5 Elbeneficio de este tratamiento fue considerable: sólo dos pacientes delos 4.945 tratados mencionaron despertar intraoperatorio, lo querepresenta una reducción del 77% en comparación con el estudioanterior de los investigadores (figura 6).

32

Figura 6: La monitorización BIS redujo en un 77% la incidencia dedespertar intraoperatorio en pacientes sometidos a anestesiageneral con bloqueantes neuromusculares.5

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33


En el otro ensayo aleatorio que incluía pacientes con mayor riesgode despertar intraoperatorio, la monitorización BIS se inició antes dela inducción y la administración de anestesia se dosificó paramantener valores BIS entre 40 y 60 desde la laringoscopia hasta elcierre de la herida.6 Este tratamiento produjo una reducción del 82%en la incidencia del despertar intraoperatorio (figura 7).

Figura 7: La monitorización BIS redujo en un 82% la incidenciade despertar intraoperatorio en pacientes con alto riesgo desufrirlo.6

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En cada estudio, se informó de dos episodios de despertarintraoperatorio en pacientes a pesar del uso de la monitorizaciónBIS. Los cuatro casos de despertar intraoperatorio tuvieron lugardurante períodos de estimulación nociva considerable (por ejemplo,intubación, esternotomía media) y estuvieron asociados con valoresBIS cercanos o superiores a 60. Estos casos ponen de manifiesto lanecesidad de que el anestesista vigile especialmente las respuestasdel BIS ante la estimulación nociva y esté preparado para intervenircon rapidez cuando los valores BIS excedan de 60 durante algúntiempo.

34

Despertar intraoperatorio y prácticaanestésicaAdemás de ASA, sociedades profesionales de todo el mundo hanabordado el tema específico de la monitorización cerebral paraevitar el despertar intraoperatorio . La Asociación americana deenfermeros anestesistas,49 el Real colegio de anestesistas y laAsociación de anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda50 así como elColegio de anestesistas de Australia y Nueva Zelanda51 insisten en quese considere el uso y/o la disponibilidad de monitores de la funcióncerebral en situaciones clínicas que supongan un riesgo mayor dedespertar intraoperatorio para el paciente. Por ejemplo, en eldocumento Position Statement de 2006 de AANA se incluía que “lamonitorización de la función cerebral, si está disponible, debeconsiderarse especialmente en situaciones en las que aumenta elriesgo de despertar intraoperatorio”.49 Estas declaraciones amplíanla opinión de los miembros de ASA: el 69% de los miembros de ASAencuestados en la Asesoría en la práctica estaban de acuerdo o muyde acuerdo con la afirmación de que “los monitores de funcióncerebral son valiosos y deben utilizarse en pacientes con condicionesque les supongan un riesgo de despertar intraoperatorio parareducir éste”.

Debe reseñarse que otros pacientes, sin factores de riesgoreconocidos, experimentarán despertar debido a sucesosintraoperatorios imprevistos o no reconocidos. Es importanterecordar las pruebas clínicas que demuestran la eficacia de lamonitorización BIS también en esta situación.5

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Evolución del papel de la monitorización de la función cerebral

Evolución del papel de lamonitorización de la funcióncerebralA pesar de las notables mejoras en la evaluación de los sistemascardiovascular y respiratorio durante la anestesia, la determinacióndel efecto de los agentes anestésicos en el sistema nervioso centralseguían siendo un problema. Ahora, las tecnologías que permiten lamonitorización neurofisiológica habitual del sistema nervioso centralproporcionan una medida directa del efecto anestésico durante laanestesia.52 La combinación de la monitorización de la funcióncerebral con la monitorización tradicional y la evaluación de signosclínicos puede proporcionar al profesional un método más completopara optimizar la selección y/o dosificación de agentes anestésicos ycoadyuvantes para cada paciente.

Las dudas relativas a las consecuencias del efecto anestésicoinadecuado y excesivo han aumentado en los últimos años. Como seindicó anteriormente, el efecto anestésico inadecuado es la principaletiología del despertar intraoperatorio no deseado.41 Este sucesoadverso se describió en detalle en la sección anterior.

El efecto anestésico excesivo también tiene consecuencias. Enalgunas situaciones, el efecto anestésico excesivo puede producirdepresión cardiovascular y, muy raramente, paro cardíaco.53 Másrecientemente, han surgido dudas sobre otras consecuencias delefecto anestésico excesivo. La exposición a altas dosis de anestésicovolátil es un riesgo de cambios epileptiformes transitorios agudos enel EEG.54 Asimismo, el efecto anestésico excesivo se ha asociado conresultados adversos a largo plazo.55, 56

La posibilidad de utilizar monitorización de la función cerebral parapermitir al anestesista controlar el efecto anestésico específico delpaciente es importante. La prevención del efecto anestésico excesivoreduce la incidencia de recuperación prolongada y retraso en laorientación.4, 36, 57

Cuando los estudios y la experiencia clínica futuros establezcan losposibles riesgos a corto y largo plazo del efecto anestésico excesivo,puede ser importante que los profesionales modulen mejor laexposición del paciente a la anestesia. Dado el cada vez mayorreconocimiento de las consecuencias del efecto anestésico excesivo,así como el inadecuado, es probable que más anestesistas integren lamonitorización de la función cerebral en el tratamiento general conanestesia.

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ResumenEn esta guía de bolsillo se ha descrito cómo se puede usar lamonitorización de la función cerebral BIS con mayor eficaciadurante las distintas fases del tratamiento con anestesia. Esimportante que los anestesistas comprendan completamente lasaplicaciones, limitaciones y consideraciones especiales del uso de lamonitorización BIS. Durante la última década, la monitorización BISse ha utilizado en el tratamiento de más de 18 millones de pacientescon unos resultados de seguridad y eficacia bien documentados.Como consecuencia, la monitorización BIS se ha consolidado comoun recurso útil en el ámbito del anestesista. En la documentación seofrecen pruebas de los beneficios para el paciente en el área deseguridad y en la calidad del tratamiento con anestesia comoresultado del uso de la monitorización BIS. Estos estudios clínicosproporcionan una base con pruebas para la incorporación de lamonitorización BIS como herramienta para facilitar el tratamientointraoperatorio con determinados agentes anestésicos. En función delas características específicas del paciente, el procedimientoquirúrgico y la técnica anestésica prevista, la utilización de lamonitorización BIS puede ser una decisión muy apropiada. Sinembargo, el médico debe tomar la decisión de usar lamonitorización BIS caso por caso. Puesto que la experiencia clínica yla investigación continúan, es conveniente que los anestesistas semantengan al día con la documentación disponible en relación conel uso, los beneficios y las limitaciones de la monitorización BIScomo guía en el tratamiento de los pacientes. Encontraráinformación clínica adicional así como otros recursos formativos enwww.BISeducation.com. También dispone de soporte clínico porteléfono (llamada gratuita en EE.UU.: 800.442.8655; fuera de EE.UU.:+31 30 662 9140) y correo electrónico ([email protected]).

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Resumen

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