AktuAlnoŚci nArodowego ProgrAmu o c h r o n y A n ty b i oty k ó w

numer 3/2013

WSTĘP

Antybiotykooporność jest jednym z najistotniejszych zagro-

żeń zdrowia publicznego, przed którym już w 1945 roku prze-

strzegał nas Aleksander Fleming – odkrywca pierwszego anty-

biotyku: penicyliny. Wbrew jego ostrzeżeniu, publicznie ogło-

szonemu w trakcie wykładu podczas odbioru nagrody Nobla,

nierozważne stosowanie antybiotyków doprowadziło do  sy-

tuacji gdy skuteczne wcześniej leki, przestają działać w walce

z zakażeniami bakteryjnymi. Według szacunków Europejskiego

Centrum Profilaktyki i Kontroli zakażeń (ECDC – ang. European

Centre for Disease Prevention and Control) i Europejskiej Agencji

Leków (EMA – ang. European Medicines Agency) oporne na an-

tybiotyki bakterie mogą powodować w Europie nawet 25 000

śmiertelnych przypadków zakażeń rocznie. (1) Co więcej z wy-

czerpywaniem opcji terapeutycznych zmaga się już nie tylko

lecznictwo zamknięte, ale coraz częściej podstawowa opieka

zdrowotna. Tak jak ostrzegał Aleksander Fleming, antybiotyko-

oporność jest efektem nierozważnego stosowania antybioty-

ków, tzn. np. wyboru nieodpowiedniego antybiotyku, niedopa-

sowanego do czynnika wywołującego zakażenie, działającego

na inne drobnoustroje, w nieodpowiednich dawkach, przery-

wania kuracji po ustąpieniu objawów, czy też niepotrzebnego

stosowania, np. w leczeniu objawów zakażeń wirusowych. Wy-

mienione sytuacje daremnie eksponują bakterie na antybioty-

ki, otwierając drogę do wytwarzania i przekazywania mecha-

nizmów oporności. Wpływ konsumpcji antybiotyków na anty-

biotykooporność jest bezsporny, tak jak konieczność kontro-

li narastania mechanizmów oporności drobnoustrojów. Wal-

ka z zahamowaniem rozprzestrzeniania się tego zjawiska, jest

możliwa tylko wtedy, gdy terapia antybiotykami stanie się pro-

cesem świadomym i odpowiedzialnym. Aby tak było koniecz-

na jest znajomość poziomu i struktury konsumpcji antybioty-

ków, czemu służy monitorowanie ich zużycia. Dane nt. stoso-

wania poszczególnych grup leków, w tym zwłaszcza antybio-

tyków mają również duże znaczenie epidemiologiczne i mogą

stanowić ważne tło dla zjawiska lekooporności oraz dla plano-

wanych interwencji zmierzających do ograniczenia lub zwięk-

szenia racjonalności stosowania leków (2, 3, 4, 5).

MONITOROWANIE ZUŻYCIA LEKÓW

Monitorowanie zużycia leków polega na zbieraniu danych

nt.  ilości stosowanych leków i analizie struktury i dynamiki

1

Monitorowanie zużycia antybiotyków za pomocą metodologii ATC/DDD, jako jedno z narzędzi walki z antybiotykoopornościąOpracowanie:

Anna Olczak-Pieńkowska, Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej, Narodowy Instytut Leków, Warszawa

ich stosowania z podziałem na grupy lub konkretne substan-

cje, oraz z uwzględnieniem zmiennych czynników demogra-

ficznych w badanych okresach (liczby mieszkańców, czy licz-

by pacjentów).

Pierwsze próby analiz nt.  zużycia leków podejmowano

w  połowie lat 60. w  krajach Europy Północnej i w Wielkiej

Brytanii. Celem tych działań była ocena poziomu zużycia le-

ków w różnych regionach i próba charakterystyki grup leka-

rzy przepisujących leki, grup pacjentów otrzymujących okre-

ślone leki, zgodności przyjmowania leków przez pacjentów

z zaleceniami lekarza (podporządkowania się zaleceniom le-

karskim tzw. z ang. compliance), czy ocena korzyści i ryzyka

związanych z  przyjmowaniem określonych leków. Prekur-

sorskie badania w  tym zakresie (6) wykazały istotne różni-

ce w sprzedaży leków w sześciu krajach europejskich w  la-

tach 1966-1967. Wyniki wspomnianych badań skłoniły Świa-

tową Organizację Zdrowia (WHO, ang. World Health Organi-

zation) do zorganizowania pierwszego spotkania poświęco-

nego konsumpcji leków w 1969 r. w Oslo (7), w trakcie które-

go powołano Europejską Grupę Roboczą ds. Konsumpcji Le-

ków (DURG, ang. European Drug Utilization Research Group).

Na podstawie pierwszych prób porównania danych nt. po-

ziomu zużycia leków stwierdzono, że szczegółowe porówna-

nia pomiędzy krajami są niemożliwe, ponieważ źródła da-

nych są niejednorodne, a wyniki prezentowane wg różnych

wskaźników. W związku z tym, właściwa interpretacja danych

wymagała wnikliwych badań na poziomie pacjenta bez moż-

liwości zbiorczych zestawień ośrodków, czy regionów.

KLASYFIKACJA ATC

W efekcie pierwszych badań nad zużyciem leków okazało

się m.in., że nie ma jednolitego systemu nazewnictwa leków

umożliwiającego porównywanie poziomu zużycia pomiędzy

krajami, regionami, czy ośrodkami. Dlatego wprowadzono zu-

nifikowaną klasyfikację leków wg kryteriów anatomicznych,

terapeutycznych i chemicznych, czyli tzw. klasyfikację ATC

(ang. Anatomical Therapeutic Chemical). W klasyfikacji ATC każ-

dy lek otrzymuje indywidualny kod literowo-liczbowy, w któ-

rym kolejne litery i liczby oznaczają przynależność do konkret-

nych grup: anatomicznych, terapeutycznych, farmakologicz-

nych i chemicznych. Tabela 1 przedstawia kod przykładowe-

go leku. Kody ATC ustala i aktualizuje Ośrodek Referencyjny

ds. Metodologii Statystyki Leków Światowej Organizacji Zdro-

wia (ang. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Metho-

dology) w Norweskim Instytucie Zdrowia Publicznego (http://

www.whocc.no).

OZNACZENIA KOLEJNYCHPOZIOMÓW KODU ATC

PRZYNALEŻNOŚĆ DO GRUPY ATC

OPIS KOLEJNYCH POZIOMÓW KODU ATC

A układ pokarmowy i metaboliczny

I poziom – podstawowa grupa anatomiczna

A10 leki stosowane w leczeniu cukrzycy

II poziom – podgrupa terapeutyczna

A10B doustne leki redukujące poziom glukozy

III poziom – podgrupa farmakologiczna

A10BA pochodne biguanidyny IV poziom – podgrupa chemiczna

A10BA02 metformina V poziom – podgrupa chemiczna

Tabela 1. Kod ATC przykładowego leku – opis przynależności do grupy anatomicznej, terapeutycznej, farmakologicznej i chemicznej w zależności od poziomu kodu. Opracowanie własne.

W tabeli 2 przedstawiono podstawowe grupy anatomicz-

ne klasyfikacji ATC, wg których nadaje się lekom pierwszą li-

terę kodu ATC.

OZNACZENIE PIERWSZEGO POZIOMU KODU ATC

PRZYNALEŻNOŚĆ DO GRUPY ANATOMICZNEJ KLASYFIKACJI ATC

A przewód pokarmowy i metabolizm (ang. alimentary tract & metabolizm)

B krew i układ krwiotwórczy (ang. blood & blood forming organs)

C układ sercowo-naczyniowy (ang. cardiovascular system)

D dermatologia (ang. dermatologicals)

G układ moczowo-płciowy i hormony płciowe (ang. genito-urinary system and sex hormones)

Hleki hormonalne do stosowania wewnętrznego (bez hormonów płciowych i insuliny) (ang. systematic hormonal preparations exc. sex hormones & insulins)

J leki przeciwdrobnoustrojowe do stosowania wewnętrznego (ang. antiinfectives for systematic use)

L leki przeciwnowotworowe i immunomodulatory (ang. antineoplastic & immunomodulating agents)

M układ mięśniowo-szkieletowy (ang. musculo-skeletal system )

N układ nerwowy (ang. nervous system)

P leki przeciwpasożytnicze, owadobójcze i repelenty (ang. antiparasitic products, insecticides & repellents)

R układ oddechowy (ang. respiratory system)

S narządy sensoryczne (ang. sensory organs)

V różne (ang. various)

Tabela 2. Podstawowe grupy anatomiczne klasyfikacji ATC. Opracowanie własne.

AktuAlnosci nArodowego ProgrAmu ochrony Antybiotyków

2

METODOLOGIA DDD

Kolejną barierę uniemożliwiającą porównanie zużycia le-

ków stanowił brak wspólnego wskaźnika, czy miernika zuży-

cia leków. Dlatego badacze z Irlandii, Norwegii i Szwecji usta-

lili wspólną jednostkę miary zwaną początkowo Dawką Do-

bową Umowną (ADD, ang. Agreed Daily Dose) (6), a następnie

wprowadzono nazwę Dawki Dobowej Definiowanej (DDD,

ang. Daily Defined Dose) (7).

Pierwsze badanie, które wykorzystało DDD dotyczyło le-

ków przeciwcukrzycowych, a jego wyniki wykazały, że cał-

kowita suma DDD insuliny i innych doustnych leków prze-

ciwcukrzycowych (około 20 DDD na  1000 mieszkańców

na dzień) w sposób istotny koreluje z chorobowością zwią-

zaną z cukrzycą (grupę porównawczą stanowili pacjenci sto-

sujący jedynie ograniczenia dietetyczne). (8)

Pierwszym krajem, który wykorzystał metodologię

DDD do  celów analizy zużycia leków była Czechosłowacja,

a pierwszy wyczerpujący wykaz wartości DDD opublikowa-

no po raz pierwszy w 1975 r. w Norwegii.

Definicja i sposób ustalania DDD

Pojęcie Dawki Dobowej Definiowanej (DDD, ang. Daily

Defined Dose) definiowane jest jako przypuszczalna średnia

dobowa podtrzymująca dawka leku podawana osobie do-

rosłej (70 kg) w terapii podstawowego wskazania tego leku

(i przy określonej drodze podania).

DDD jest dawką umowną, ustalaną na podstawie dostęp-

nych danych nt. dawek danego leku stosowanych w różnych

krajach i stanowi uśrednioną dawkę leku liczoną na podsta-

wie wielkości dawek najczęściej stosowanych.

Jednocześnie DDD wcale nie jest równorzędna z  reko-

mendowaną czy  rzeczywiście przepisywaną dawką leku.

Dawki podawane indywidualnym pacjentom czy  grupom

pacjentów w praktyce, ustalane indywidualnie na podstawie

masy ciała, wieku, właściwości farmakokinetycznych leku,

konkretnego zakażenia, jego ciężkości, czy cech patogenu,

bardzo często różnią się od przyjętych DDD.

Zgodnie z definicją, przy ustalaniu DDD uwzględnia się m.in.:

1. podstawowe wskazanie do stosowania danego leku,

2. dawkę podtrzymującą (dobowe dawki podawane

w kolejnych dniach terapii),

3. dawkę terapeutyczną (całkowitą dawkę leku poda-

waną w czasie terapii danym lekiem),

4. drogę podania leku,

5. średnią wielkość dawki podawanej osobie dorosłej.

Ośrodkiem, który zajmuje się ustalaniem oraz aktualizacją

DDD dla poszczególnych leków jest Ośrodek Referencyjny

Metodologii Statystyki Leków Światowej Organizacji Zdro-

wia w Oslo (ten sam, który ustala kody ATC).

DDD a podstawowe wskazanie leku

DDD ustala się dla podstawowego wskazania do stosowa-

nia danego leku. Jeżeli lek posiada równolegle więcej równo-

rzędnych wskazań do stosowania w różnych dawkach, wte-

dy możliwe jest ustalenie dwóch różnych DDD dla danego

leku (to samo dotyczy nadawania kodów lekom w klasyfika-

cji ATC – ten sam lek przy różnych równorzędnych wskaza-

niach może posiadać więcej niż jeden kod ATC). Przykładem

takiej sytuacji mogą być różne dobowe dawki definiowane

ustalane dla różnych dróg podania antybiotyków, np. DDD =

0,5g dla cefuroksymu przy podaniu doustnym i DDD = 3g dla

cefuroksymu przy podaniu pozajelitowym.

DDD a ciężkość choroby

Przy ustalaniu DDD dla środków przeciwbakteryjnych

(podobnie jak dla leków przeciwdepresyjnych) pod uwagę

bierze się dawkę stosowaną w przebiegu choroby o średnim

poziomie ciężkości objawów. Dlatego np. DDD w  porów-

naniu z dawkami podawanymi w niektórych ciężkich przy-

padkach na oddziale intensywnej opieki medycznej, zwłasz-

cza w przypadku terapii zakażeń wywoływanych opornymi

drobnoustrojami może być różne.

DDD a dawki podtrzymujące

Tryb podawania dawek leku w  czasie trwania kuracji

może obejmować różne dawki początkowe i inne następu-

jące dawki podtrzymujące. Kuracje lekami mogą również

obejmować dawkowanie przerywane/interwałowe (ang. in-

termittent dosing), lub mogą składać się z pojedynczych da-

wek. Schemat ustalania DDD w  takich przypadkach zależy

od całkowitego czasu trwania kuracji. Jeżeli czas trwania te-

rapii jest dłuższy niż tydzień, wtedy pod uwagę bierze się tyl-

ko dawki podtrzymujące i dzieli się je przez liczbę dni ich po-

dawania (ich suma nie musi być równoznaczna z  całkowi-

tą liczbą dni trwania kuracji). Jeżeli czas trwania kuracji jest

krótszy niż lub równy okresowi tygodnia, wtedy DDD liczone

AktuAlnosci nArodowego ProgrAmu ochrony Antybiotyków

3

jest na podstawie całkowitej przyjętej dawki leku podzielo-

nej przez liczbę dni trwania terapii (np. azitromycyna).

Istnieją grupy leków, dla których z  różnych powodów

trudno ustalić jest przeciętną dawkę dobową i w  związku

z tym nie ustala się dla nich DDD. Do tych grup należą np.:

środki o działaniu miejscowym (grupa D wg klasyfikacji ATC),

surowice odpornościowe i immunoglobuliny (grupa J06),

czy szczepionki (grupa J07).

Zastosowanie DDD

DDD jest parametrem umożliwiającym analizę trendów

czasowych zużycia różnych grup leków i w  różnych regio-

nach. Prezentacja zużycia leków jako DDD w  przeliczeniu

na  konkretną grupę osób pokazuje częstotliwość przyjmo-

wania tych leków w  analizowanej populacji. Zastosowanie

tej miary znosi błąd porównania zużycia leków w  jednost-

kach wagowych wynikający z  różnych wielkości stosowa-

nych dawek w  przypadku różnych substancji. Przykładem

może być zużycie amoksycyliny i ampicyliny (leki z podgru-

py penicylin o szerokim spektrum działania). Ich identyczne

zużycie w  jednostkach wagowych np. 50 g jednej i drugiej

substancji, nie oznacza identycznego zużycia przy uwzględ-

nieniu DDD, które wynosi 1 g dla amoksycyliny i 2 g dla am-

picyliny (w doustnej i parenteralnej drodze podania ampicy-

liny). Przeliczając zużycie na DDD, okaże się, że zużycie tych

dwóch substancji różni się dwukrotnie (mimo identycznego

zużycia wagowego) i wynosi 50 DDD dla amoksycyliny i 25

DDD dla ampicyliny. Stąd intensywność podawania leku le-

piej wyraża zużycie przedstawione za pomocą miary DDD,

mimo nawet, że jest to miara uśredniona.

Należy również zwrócić uwagę, że DDD tej samej substan-

cji przy różnych drogach jej podania może być różne. Przy-

kładem jest amoksycylina z kwasem klawulanowym. W tym

przypadku DDD przy podaniu doustnym wynosi 1 g, a pa-

renteralnym – 3g. Podobnie więc identyczne zużycie amok-

sycyliny z kwasem klawulanowym podawanej doustnie i pa-

renteralnie np. 300 g dla każdej z dróg podania, nie oznacza

identycznego zużycia dawek dobowych, które wyniesie 300

przy podaniu doustnym i 100 przy podaniu parenteralnym –

różnica jest więc trzykrotna.

Metodologia DDD umożliwia porównanie poziomu zuży-

cia leków pomiędzy różnymi krajami, regionami i ośrodka-

mi. Analizy zużycia leków wymagają zaangażowania i wspar-

cia ze strony specjalistów wielu dziedzin: klinicystów, far-

makologów klinicznych, farmaceutów, czy  epidemiologów.

Jednocześnie ostateczny cel tego rodzaju analiz, polegający

na wypracowaniu i wdrożeniu racjonalnych zasad terapii jest

jedynie możliwy przy zaangażowaniu w cały proces lekarzy

wystawiających recepty, czy zlecających określone leki. Pod-

stawowym celem analiz zużycia leków jest zapewnienie ra-

cjonalności terapii w określonych populacjach. Z punktu wi-

dzenia indywidualnego lekarza i jego pacjentów racjonalna

terapia oznacza terapię lekiem o dobrze udokumentowanej

i udowodnionej skuteczności, w optymalnej dawce i cenie,

a także uzyskanie odpowiedniej informacji nt. terapii. Ogól-

na ocena racjonalności stosowanych terapii wymaga porów-

nania danych nt.  struktury zużycia leków ze wskazaniami

do  ich użycia. Wykrycie niewłaściwych lub niepotrzebnych

terapii (np. poprzez obserwację nieuzasadnionego wzrostu

zużycia określonych grup leków) umożliwia planowanie in-

terwencji zmierzających do  zwiększenia racjonalności tera-

pii. Same badania nad zużyciem leków niosą ze sobą nie tyl-

ko treść opisową, ale dostarczają również istotnych informa-

cji dla dalszych analiz, które mogą pomóc w ustaleniu pew-

nych zależności, np.:

• pozwalają oszacować liczbę pacjentów narażonych na dzia-

łanie konkretnych leków w określonym czasie,

• umożliwiają ocenę ilości i struktury leków przyjmowanych

w danym okresie i na danym terenie (np. w kraju, regionie,

województwie, szpitalu czy konkretnej populacji pacjentów),

• umożliwiają obserwację leków stosowanych alternatywnie

w terapii konkretnych wskazań,

• pozwalają ocenić, jaki odsetek terapii stosowanych jest

zgodnie z  przyjętymi wytycznymi, czy  rekomendacjami

w terapii konkretnych chorób,

• mogą być punktem wyjścia dla ustalania wyznaczników/

parametrów jakościowych do  oceny zużycia leków: przy-

kładem takiego parametru może być DU90% (90% zuży-

cie leków - ang. drug utilization 90%), czy lista 10 najczęściej

stosowanych leków. DU90% jest zestawieniem leków, któ-

re stanowią 90% preskrypcji z  uwzględnieniem lokalnych

czy krajowych wytycznych w tym obszarze,

• mogą stanowić punkt odniesienia dla liczby obserwowa-

nych efektów działań niepożądanych leków i poprawy bez-

pieczeństwa ich stosowania.

AktuAlnosci nArodowego ProgrAmu ochrony Antybiotyków

4

Dane nt. zużycia leków powinny być również przekazywa-

ne w formie informacji zwrotnej do lekarzy, którzy je przepisu-

ją. Informacje takie powinny umożliwiać lekarzom ocenę wła-

snych praktyk w odniesieniu do przyjętego „złotego standar-

du” lub w odniesieniu do innych lekarzy z regionu/kraju. Oczy-

wiście określone fluktuacje w tym zakresie bardzo często mają

uzasadnienie epidemiologiczne, demograficzne, czy  ekono-

miczne, ale mogą również być sygnałem o  nieracjonalnych

decyzjach terapeutycznych i w związku z tym wymagają do-

datkowych wyjaśnień. Obserwacja praktyk stosowania leków,

odbiegających od przyjętych rekomendacji powinna stać się

punktem wyjścia do  planowania interwencji edukacyjnych

oraz weryfikacji obowiązujących wytycznych. Dotyczy to za-

równo nadmiernego, jak i niewystarczającego stosowania

konkretnych leków lub grup leków. Bardzo ważna jest również

ocena skuteczności podejmowanych interwencji i przewidze-

nie pewnych niekorzystnych efektów wprowadzanych zmian.

Przykładowo, wycofanie konkretnego leku z listy rekomendo-

wanych może spowodować zwiększenie zużycia leku alterna-

tywnego, stąd weryfikacja powinna objąć całą grupę leków

i wskazać propozycje alternatywy terapii. Podobnie wycofa-

nie z  przyczyn ekonomicznych określonych leków z  listy le-

ków refundowanych, może w efekcie spowodować wzrost za-

miast ograniczenia kosztów terapii z powodu stosowania tera-

pii droższej. Dlatego wszystkie interwencje muszą być plano-

wane bardzo ostrożnie i bardzo ważna jest szeroka ocena ich

skuteczności i konsekwencji epidemiologicznych.

SPOSOBY MONITOROWANIA ZUŻYCIA LEKÓW

W zależności od dostępności danych na temat zużycia le-

ków istnieją różne możliwości ich analizy. Poniżej omówio-

ne zostały różne sposoby oceny zużycia leków, oraz para-

metry, które mogą stanowić narzędzie monitorowania zuży-

cia antybiotyków w zakładach opieki zdrowotnej lub na bar-

dziej ogólnym poziomie (województwa, kraju, kontynen-

tu, czy  świata). Wśród najwłaściwszych mierników w  anali-

zie zużycia leków najczęściej rekomenduje się analizę licz-

by DDD na 1000 mieszkańców na dzień, lub, jeśli analiza do-

tyczy lecznictwa zamkniętego, liczby DDD na 100 osobodni

hospitalizacji.

DDD na 1000 mieszkańców na dzień

Sprzedaż albo zlecenia leków wyrażane jako liczba dobo-

wych dawek definiowanych na 1000 mieszkańców na dzień

szacuje w  przybliżeniu odsetek populacji leczonej w  ciągu

doby danym lekiem, czy  grupą leków. Przykładowo liczba

100 DDD danego leku na 1000 mieszkańców na dzień ozna-

cza, że przeciętnie 1% badanej populacji otrzymuje w  cią-

gu doby wspomniany lek. Wskaźnik ten jest dobrym para-

metrem opisującym zużycie leków stosowanych przewlekle,

kiedy istnieje wysoki poziom korelacji pomiędzy rzeczywi-

stą przeciętną dawką leku a DDD. W takich analizach istot-

na jest wielkość populacji uwzględniana jako denominator

(przelicznik). Najczęściej ogólne zużycie leków szacowane

jest w  odniesieniu do  populacji z  uwzględnieniem wszyst-

kich grup wiekowych, jednak w  przypadku niektórych le-

ków, które są typowe dla określonych tylko grup wieko-

wych liczebność uwzględnianej populacji ograniczona jest

tylko do  tych właśnie grup. Jednocześnie, ponieważ ogól-

ne porównania zużycia leków pomiędzy różnymi państwa-

mi mogą być obarczone błędem wynikającym z różnej struk-

tury wieku w  poszczególnych krajach, dlatego optymalnie

w analizach takich powinno uwzględnia się liczbę mieszkań-

ców z poszczególnych grup wiekowych.

Przykładowe zestawienie wyników analizy zużycia środ-

ków przeciwbakteryjnych w  przeliczeniu na  DDD na  1000

mieszkańców na dzień przedstawia wykres 1 i 2.

Wykres 1. Zużycie środków przeciwbakteryjnych do użytku

wewnętrznego w 2012 roku w Europie w podstawowej opie-

ce zdrowotnej (DDD na 1000 mieszkańców na dzień) Opra-

cowanie własne na podstawie: https://tessy.ecdc.europa.eu/.

AktuAlnosci nArodowego ProgrAmu ochrony Antybiotyków

5

DDD na 100(0) osobodni hospitalizacji

Analiza zużycia leków wg dobowych dawek definiowa-

nych w przeliczeniu na 100 lub 1000 osobodni hospitaliza-

cji znajduje zastosowanie w lecznictwie zamkniętym. Należy

zwrócić uwagę, że definicja osobodni hospitalizacji może być

różna dla różnych szpitali, ośrodków, czy w różnych krajach,

i że powinna ona uwzględniać wskaźnik wykorzystania łóżek

w analizowanym okresie. Jednocześnie, w analizach porów-

nawczych bardzo ważne jest, aby stosować jednakową defi-

nicję osobodni hospitalizacji dla porównywanych jednostek

organizacyjnych/szpitali/ośrodków/krajów. Interpretacja

tego wskaźnika pozwala opisać nasilenie, czy „gęstość” tera-

pii danym lekiem w analizowanej populacji pacjentów. Przy-

kładowo wynik 70 dobowych dawek definiowanych cefalo-

sporyn w przeliczeniu na 100 osobodni hospitalizacji w da-

nym okresie oznacza, że około 70% populacji pacjentów

otrzymywało cefalosporyny każdego dnia w analizowanym

czasie. Wskaźnik ten jest dobrym parametrem do porówny-

wania ze sobą różnych oddziałów, czy szpitali pod względem

zużycia leków („znosi” błąd wynikający z różnic w liczbie ho-

spitalizacji czasu pobytu pacjentów w  różnych oddziałach/

szpitalach). Podobnym parametrem jest DDD w  przelicze-

niu na  100 hospitalizacji (czyli na  100 pacjentów) – jest to

wskaźnik, który łatwiej odnieść do liczby pacjentów, jednak

jest mniej doskonały ponieważ nie uwzględnia czasu pobytu

pacjentów w szpitalu.

Przykładowe zestawienie zużycia jednego z leków w prze-

liczeniu na  DDD na  1000 osobodni i na  100 hospitalizacji

przedstawia wykres 3.

DDD na jednego mieszkańca na rok

Definiowane dawki dobowe danego leku w  przelicze-

niu na  jednego mieszkańca na  rok pozwalają ocenić prze-

ciętną liczbę dni terapii danym lekiem, jaką otrzymuje każ-

dy z  mieszkańców w  ciągu roku. Przykładowo wynik zuży-

cia 5 DDD amoksycyliny na  mieszkańca na  rok oznacza, że

przeciętnie każdy z mieszkańców danego regionu otrzymuje

5-dniową kurację amoksycyliną w ciągu roku. Jeśli znany jest

standardowy czas trwania terapii danym lekiem, całkowitą

liczbę dobowych dawek definiowanych danego leku można

przeliczyć na liczbę kuracji, i dalej na tej podstawie, znając li-

czebność badanej populacji, można oszacować liczbę kura-

cji danym lekiem w całej populacji. Wracając, więc do przy-

kładu, jeśli założymy, że przeciętny czas terapii amoksycyliną

trwa 5dni, to przeciętnie każdy z mieszkańców otrzymał jed-

ną kurację amoksycyliną w ciągu roku, a jeśli liczebność po-

AktuAlnosci nArodowego ProgrAmu ochrony Antybiotyków

6

Wykres 2. Zużycie leków przeciwbakteryjnych (J01) z uwzględnieniem grup antybiotyków w poszczególnych województwach w Polsce

w 2012. Opracowanie własne na podstawie danych IMS Health.

pulacji wynosiła 10 000, to w danej populacji w ciągu roku

podano 10 000 kuracji tym lekiem.

Przykładowe zastawienie zużycia leków wyrażone jako

DDD na jednego mieszkańca na rok przedstawia wykres 4.

Podsumowanie zalet i wad stosowania DDD jako parame-

tru w pomiarze i analizie zużycia leków przedstawia tabela 3.

Zalety DDD Wady DDD

1. Nie zależy od ceny leku i wielkości opakowania.2. Bez względu na rodzaj leku „rozmiar” terapii, jest taki sam, można więc porównywać zuży-cie różnych leków za pomocą wspólnej jednostki.3. Kraj/szpitale/oddziały o róż-nej dystrybucji antybiotyków są oceniane w jednolity sposób.4. Jednostka pozwala na przej-rzyste porównania krajów.

1. Nie zawsze pokrywa się z rze-czywiście stosowaną przez leka-rzy dawką leku, (intensywna opieka, uszkodzenia nerek, profilaktyka, pe-diatria) – wtedy zastosowanie może znaleźć PDD.2. Nie zawsze pokrywa się z rze-czywiście otrzymywaną przez pa-cjenta dawką leku, która zależy m.in. od farmakokinetyki leku, czy zgod-ności postępowania pacjenta z zale-ceniami lekarza (ang. compliance).

Tabela 3. Zalety i wady stosowania DDD jako parametru w pomiarze i analizie zużycia leków. Opracowanie własne.

DOBOWA DAWKA PRZEPISYWANA (PDD)

Ponieważ DDD ustalane są na  podstawie danych nt.  da-

wek przepisywanych w lecznictwie otwartym, osobom doro-

słym o przeciętnej wadze 70 kg, dlatego ich wielkość niejed-

nokrotnie odbiega od stosowanych w rzeczywistości dawek

w lecznictwie zamkniętym, a zwłaszcza w specyficznych po-

pulacjach wiekowych np. na oddziałach pediatrycznych. Aby

zweryfikować te różnice wprowadzono pojęcie dobowej daw-

ki przepisywanej (PDD, ang. Prescribed Daily Dose).

PDD definiowana jest jako średnia dawka leku przepisy-

wana pacjentom i ustalana na podstawie reprezentatywnej

próby zleceń danego leku. PDD ustala się na podstawie do-

stępnych danych szpitalnych lub aptecznych zwierających

informacje o rzeczywiście przepisywanych dawkach.

Ponieważ w rzeczywistości w przypadku różnych jedno-

stek chorobowych ten sam lek może być podawany w róż-

nych dawkach, to przy ustalaniu PDD bardzo istotne jest

uwzględnienie diagnozy, na  podstawie, której przepisywa-

ny jest lek, czyli ustalenie związku wielkość dawki – rozpo-

znanie (wtedy można też przyjąć różne PDD dla tego same-

go leku, ale różnych rozpoznań). Ma to szczególne znacze-

nie przy prowadzeniu analiz zużycia leków, które odwołu-

ją się do  danych nt.  zachorowalności. Poza tym interpreta-

cja zestawień zużycia leków, które wykorzystują PDD musi

uwzględniać inne dane farmakologiczne i epidemiologicz-

AktuAlnosci nArodowego ProgrAmu ochrony Antybiotyków

7

Wykres 3. Zużycie cefotaksimu w ciągu roku 2009 – przykładowy 10-łóżkowy OIT (DDD wartości bezwzględne, DDD w przeliczeniu

na 1000 osobodni hospitalizacji i DDD w przeliczeniu na 100 hospitalizacji) Opracowanie własne.

ne, które wpływają na wielkość PDD np. rodzaj terapii (mo-

noterapia/terapia kombinowana), czy  cechy analizowanej

populacji (wiek, płeć).

Wielkość PDD konkretnych leków zależy nie tylko od ro-

dzaju terapii i leczonej choroby, ale również od różnych zwy-

czajów/nawyków w przepisywaniu konkretnych leków mię-

dzy regionami czy krajami. Przykładowo, PDD (czyli przecięt-

na dawka przepisywana w  rzeczywistości) leków przeciw-

drobnoustrojowych może się różnić w  zależności od  cięż-

kości choroby, ale również może się różnić znacząco po-

między różnymi krajami. Przykładem takiej sytuacji opisy-

wanym przez Ośrodek Referencyjny Metodologii Statysty-

ki Leków Światowej Organizacji Zdrowia w Oslo są znacznie

niższe PDD w  krajach azjatyckich w  porównaniu do  kra-

jów zamieszkiwanych w  większości przez ludzi rasy białej.

W związku z tym analizy oparte o PDD mogą mieć większe

zastosowanie w lokalnych zestawieniach i analizach zużycia

leków, niż w przypadku porównań międzynarodowych.

Jednocześnie, PDD (podobnie jak DDD) nie musi być fak-

tycznym odzwierciedleniem dawki leku, którą otrzymu-

je w  rzeczywistości pacjent (przepisanie leku nie oznacza

jego przyjęcia przez pacjenta). Oszacowanie dobowych da-

wek leków, które rzeczywiście przyjmowane są przez pacjen-

ta (ang. consumed daily dose) możliwe jest jedynie w ramach

specjalnych projektów/badań wykorzystujących np. wywiad

z pacjentem.

AktuAlnosci nArodowego ProgrAmu ochrony Antybiotyków

8

Wykres 4. Zużycie leków przeciwbakteryjnych (J01) w 2012 roku w województwach w Polsce wyrażone jako DDD na 1 mieszkańca na rok.

Opracowanie własne na podstawie danych IMS Health.

Wykres 5. Zużycie cefotaksimu w  ciągu roku 2009 na  przykładowym oddziale intensywnej terapii (DDD i PDD na  1000 osobodni

hospitalizacji) Opracowanie własne.

Warto zwrócić uwagę, że uwzględnienie PDD w analizie

zużycia leków wpływa na bezwzględną wartość zużycia, nie

wpływa natomiast na przebieg trendów zużycia w czasie.

PODSUMOWANIE

Ze względu na obserwowane niepokojące trendy w zakre-

sie narastania zjawiska antybiotykooporności i ograniczenia

terapii zakażeń konieczne jest rozpowszechnienie i kontrola

zasad racjonalnej antybiotykoterapii. Monitorowanie i kon-

trola stosowania antybiotyków (oraz innych grup leków) jest

możliwe przy zastosowaniu metodologii DDD. Narzędzie to

pozwala obserwować poziom zużycia leków w czasie (anali-

zy roczne, miesięczne, sezonowe), pomiędzy różnymi kraja-

mi, regionami, szpitalami, oddziałami, czy ośrodkami), a tak-

że umożliwia szacować pozostałości leków po kuracjach.

Analizy zużycia leków wymagają zastosowania odpowied-

nich „denominatorów”, takich jak np. liczba osobodni ho-

spitalizacji, które pozwolą na porównania różnych okresów

czy różnych populacji pacjentów. Zapewnienie właściwego

użycia antybiotyków wymaga modyfikowania schematów

terapeutycznych, chociażby w oparciu o dane nt. pojawiają-

cych się lub zmieniających trendów lekooporności drobno-

ustrojów, czy nowych doniesień odnośnie skuteczności dzia-

łania określonych leków. Monitorowanie zużycia antybioty-

ków jest jednym z podstawowych narzędzi takich strategii.

PIŚMIENNICTWO

1. European Centre for Disease Prevention and Control

ECDC/ European Medicines Agency: EMEA Joint Technical

Report: The bacterial challenge: time to react. Stockholm

Sweden: ECDC; 2009. http://www.ecdc.europa.eu/en/pu-

blications/ Publications/0909_TER_The_Bacterial_Chal-

lenge_Time_to_React.pdf

2. Bronzwaer S. L. A. M., Cars O., Udo B. i wsp.: A European

Study on the Relationship between Antimicrobial Use and

Antimicrobial Resistance. Emerging Infectious Diseases

2002, Vol. 3, No. 3, 278-282.

3. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R. i wp.: Outpa-

tient antibiotic use in Europe and association with resi-

stance: a cross-national database study. Lancet 2005, 365

(9459), 579-87.

4. Harbarth S., Samore M. H.: Antimicrobial resistance Deter-

minants and Future Control. Emerging Infectious Diseases

2005, 11 (6), 794-801.

5. Johnson A.: Outpatient consumption of antibiotics is lin-

ked to antibiotic resistance in Europe: results from the Eu-

ropean surveillance of antimicrobial consumption. Surve-

illance report. Eurosurveillance Weekly 2005, vol. 10 (8).

6. Engel A., Siderius P.: The consumption of drugs. Report on

a study 1966-1967. Copenhagen, WHO Regional Office for

Europe, 1968 (EURO 3101).

7. Consumption of drugs. Report on a symposium in Oslo

1969. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1970

(EURO 3102).

9. Bergman U., et al.: The measurement of drug consump-

tion. Drugs for diabetes in Northern Ireland, Norway and

Sweden. European Journal of Clinical Pharmacology, 1975,

8: 83-89.

AktuAlnosci nArodowego ProgrAmu ochrony Antybiotyków

9

Biuletyn sfinansowany ze środków będącychw dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach programu zdrowotnego pn.:

Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011-2015