規 程 に定 める様 式

様式第１

平成　　年　　月　　日全国中小企業団体中央会会　長　　大　村　功　作　　殿北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会会　長　　尾　池　一　仁　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載

受付番号：

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る補助金交付申請書

　　も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第５条第１項の 規定に 基づ き 、上記補助金の 交付に つ い て 下記の と お り 、補助金の 交付を 受け た く 関係書類を 添え て 申請し ま す 。

記

１．事業計画名　※ 　 別 紙 「 （ ２ ） 事 業 内 容 「 １ ． 」 の 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

２．補助事業に 要す る 経費、補助対象経費及び 補助金交付申請額（１）補助事業に 要す る 経費 円（税込み ）　　　補助事業に 要す る 経費 円（税抜き ）（２）補 助 対 象 経 費 円（税抜き ）（３）補 助 金 交 付 申 請 額 円（税抜き ）

　 ＜内　訳＞　　 ※ 　 連 携 体 で な い 場 合 、 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。

＜幹事企業＞　　　補助事業に 要す る 経費 円（税込み ）　　　補助事業に 要す る 経費 円（税抜き ）　　　補 助 対 象 経 費 　　　　円（税抜き ）　　　補 助 金 交 付 申 請 額 　　　　円（税抜き ）

＜事業実施企業１＞　　　補助事業に 要す る 経費 円（税込み ）　　　補助事業に 要す る 経費 円（税抜き ）　　　補 助 対 象 経 費 　　　　円（税抜き ）　　　補 助 金 交 付 申 請 額 　　　　円（税抜き ）

＜事業実施企業２＞　　　補助事業に 要す る 経費 円（税込み ）　　　補助事業に 要す る 経費 円（税抜き ）　　　補 助 対 象 経 費 　　　　円（税抜き ）　　　補 助 金 交 付 申 請 額 　　　　円（税抜き ）

※ 　 以 下 、 必 要 に 応 じ て 追 加 し て く だ さ い 。

３．補助事業の 内容及び 補助事業に 要す る 経費の 配分　　別紙　補助事業計画書の と お り

（添付書類）

　①　平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る 補助事業計画書（別紙）　②　ク ラ ウ ド 利用費の 内容（補助事業計画書の 別紙）　③　そ の 他全国中央会及び 北海道地域事務局が 必要と 認め る 書類（ 注 １ ） 申 請 書 の 用 紙 サ イ ズ は 原 則 と し て Ａ ４ 判 の 片 面 印 刷 と し 、 添 付 書 類 と と も に 提 出 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 上 記 の 提 出 に 加 え て 、 申 請 書 の 内 容 が 全 て 入 力 さ れ た 「 ｗ ｏ ｒ ｄ 」 の フ ァ イ ル を 、 電 子 媒 体

（ Ｃ Ｄ － Ｒ ） に 保 存 の う え 、 １ 部 提 出 し て く だ さ い 。

（ 様 式 第 １ の 別 紙 － ① ： 革 新 的 サ ー ビ ス ）補 助 事 業 計 画 書

（ １ ） 申 請 者 の 概 要 等

１．申請者の 概要

企　業　名（法人番号）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ ）

代表者の 役職及び 氏名：　

住　　　所：（〒　　　　　－　　　　　）

電話番号：　 FAX 番号：

補 助 事 業 の 実 施 が 本 社 の 所 在 地 と 異 な る 場 合 の 実 施 場 所 （ 革 新 的 サ ー ビ スの 開 発 、 提 供 の 拠 点 と な る こ と が 条 件 で す ）住　　　所：（〒　　　　　－　　　　　）事業所名：（ 本 社 住 所 で は な く 本 欄 の 住 所 で 事 業 を 行 う 場 合 は 、 本 欄 記 載 の 都 道 府 県 の 地 域 事 務 局 に 事 業 計

画 書 を 提 出 し て く だ さ い ）

電話番号：　　 FAX 番号：　

【今後の 連絡先】担当者の 役職及び 氏名：　

担当者の ：　ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ資本金( 出資金) 　　万円　 従業員 　　人　

主た る 業種（ 日 本 標 準産業 分

類 、 中 分 類 ）　 創業・設立日

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日

※ 　 法 人 の 場 合 は 、 法 人 番 号 を 記 載 し て く だ さ い 。 法 人 番 号 が な い 場 合 （ 個 人 事 業 主 等 ） は 「 な

し 」 と明 記 し て く だ さ い （ マイナンバー （ 個 人 番 号 ） は 記 載 し な い で く だ さ い ） 。

　

２．株主等一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　　年　　　月　　　日現在）

主な株主又は出資

者

（ 注 ） 出 資 比 率

の 高 い も の か ら

記 載 し 、 大 企 業

は 【 　 】 に ◎ を

記 載 し て く だ さ

い 。 ６ 番 目 以 降

は 「 ほ か ○ 人 」

と 記 載 し て く だ

さ い 。

株主名又は出資者名 所在地

大企業注 .P ５

参 照

出資

比率(％ )

① 【

】

　　

％

② 【

】

　　

％

③ 【

】

　　

％

④ 【

】

　　

％

⑤ 【

】

　　

％

⑥ ほか　　　　　　　　　人　　

％

　

３．役員一覧（監査役を 含む 。別紙と し て 添付す る こ と も 可能で す 。）

役 職 名 氏 名 フ リガ ナ

生 年 月 日 男女

会 社 名注 . 他 社 と昭 和 ・ 年 月 日

平 成 別 兼 務 の 場 合

平成　　年　月～平成　　年　月

平成　　年　月～平成　　年　月

①売上高

②経常利益

③当期利益

４ ． 経 営 状 況 表 （ 注 ） 直 近 ２ 期 分 の 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。 （単位：百万円）

（ ２ ） 事 業 内 容 （枠に収まらない場合は、適宜広げてください。複数ページになって

も結構です）

１ ． 事 業 計 画 名 （ ３ ０字 程 度 ）

本 事 業 で 取 り 組 む 対 象 分 野 と な る 業 種 （ 日 本 標 準

産 業 分 類 ・ 中 分 類 ）

２ ． 事 業 計 画 の 概 要 （ １ ０ ０ 字 程 度 ）

３ ． 対 象 類 型中 小 サ ー ビ ス 事 業 者 の生産性向上 の た め のガイ ド ラ インと の 関 連性（該当 す る 項目に を 付 し て☑

く だ さ い 。複数選択可）

○付 加 価 値 の 向 上□新 規 顧 客 層 へ の 展 開 　 　 　 □ 商 圏 の 拡 大□独 自 性 ・ 独 創 性 の 発 揮 　 　 □ ブ ラ ン ド 力 の 強 化 □ 顧 客 満 足 度 の 向 上

□価 値 や 品 質 の 見 え る 化 　 　 □ 機 能 分 化 ・ 連 携 □ Ｉ Ｔ 利 活 用 〈 Ⅰ 〉○効 率 の 向 上

□サ ー ビ ス 提 供 プ ロ セ ス の 改 善 　 　 　 　 □ Ｉ Ｔ 利活 用 〈 Ⅱ 〉４ ． 事 業 類 型 （ ど ち ら か 一 方 に を 付 し て く だ さ☑

い ）一 般 型 　 　 　 　 　 　 　 　 □ 一 般 型小 規 模 型 　 　 　 　 　 　 　 □ 試 作 開 発 等 　 □ 設 備

投 資 の み （ ど ち ら か に ）☑

高 度 生 産 性 向 上 型 　 　 　 □ Ｉ ｏ Ｔ 　 □ 最 新 モ デル （ ど ち ら か に ）☑

５ ． 事 業 の 具 体 的 な 内 容そ の １ ： 革 新 的 な サ ー ビ ス の 創 出 ・ サ ー ビ ス 提 供

プ ロ セ ス の 改 善 の 具 体 的 な 取 組 内 容 ※ 　 高 度 生 産 性 向 上 型 の 場 合 は 、 Ｉ ｏ Ｔ 又 は 最 新 モ デル を 用 い て どの よう に 生 産 性 を 向 上 す るか を

具 体 的 に 説 明 し て く だ さ い 。

導入す る 技術等に つ い て 　　※ 　技術導入 費 を 計 上 する 場 合 、 記 載 し てく ださ い。

　技術の 指導者（所属先名称及び役職・氏

名）

導入す る 技術の 概要技術指導者の 専門分

野

専門家指導に つ い て 　　　　※ 　専門家経 費 （謝金 ） を 計 上 する 場 合 、 記 載 し てく ださ

い。

専門家（所属先名称及び役職・氏

名）

指導の 概要 専門家の 専門分野

委託先の 名称及び 内容に つ い て　　※ 　委託費 を 計 上 する 場 合 、 記 載 し てく ださ い（ 小 規模型の「試作 開 発 等 」 のみ使用可） 。

委託予定先（名称・住所）

委託す る 業務等の 内容 委託予定期間

　年 　月 　日か

ら

　年 　月 　日 ま

で

知的財産権等に つ い て （小規模型の 「試作開発等」の み 記載）　　※ 　知的財産権等 関 連 経 費 を計 上 す る場 合 、 記 載 して くだ さい （ 小 規模型の 「試作 開 発 等 」 の

み使用可） 。

取得予定技術の題名

知的財産権等の 種類（ 該 当 す る 項 目 に ○ を 囲 ん

で く だ さ い ）

取得予定技術の 概要

特許権・実用新案権・意匠権商標権・国際規格認定そ の 他 （具体 的 に ）

※ 　 記 入 で きな ければ別 紙 に

そ の ２ ： 将 来 の 展 望 （ 本 事 業 の 成 果 の 事 業 化 に 向 け て 想 定 し て い る 内 容 及 び 期 待 さ れ る 効 果 ）

○概 　 要

○ 事 業 計 画 （ 会 社 全 体 の 計 画 を 記 載 し て く だ さい ）

直近期末

( 年 月

期)

１年後

( 年 月

期)

２年後

( 年 月期)３年後

( 年 月

期)

４年後

( 年 月

期)

５年後

( 年 月

期)① 売 上高② 営業 利益③ 営 業 外費用

経 常 利 益 ※

１ (② － ③ )伸 び 率（％） ※ ２

④ 人 件費⑤ 減 価 償却費

付 加 価 値 額(②+④+⑤)伸 び 率（％） ※ ２

⑥ 設 備 投 資額 ※ ３

投資 利益率※ ４

　※１　経常利益の算出は、営業外収益を入れません。　　　　　　　※２　伸び率は、直近期末を基準に計算してください。　※３　取得等をする設備の取得価額の合計額を記入してください。　※４ (② と⑤の２年後＋３年後＋４年後－(１年後×３))÷３÷(⑥ の１年後)を４年後の投資利益率の欄に記入してください。

　 ※ ５ 　 創 業 ま も な く 、 直 近 期 末 欄 に 記 入 が で き な い 場 合 は 、 １ 年 後 以 降 の 計 画 （ 見 通 し ） 額 を 記

入 し て く だ さ い 。

（ ３ ） こ れ ま で に 補 助 金 又 は 委 託 費 の 交 付 を 受 け た実 績 説 明 （申請中の 案件を 含む ）

事業名称及び 事業概要

事 業 主 体 （ 関 係 省 庁 ・

独 法 等 ）

実施期間

補助・委託額 　　　　　　　　　　　　　　　　　万円

テ ーマ 名

本事業と の 相違点及び

事業化・収益化の 見込

み

（ 注 １ ） 本 事 業 を 含 め 、 経 済 産 業 省 そ の 他 の 省 庁 等 （ 各 々 に 関 連 し た特 殊 法 人 等 の外 郭 機 関 を 含 む ） に

よ る 研 究 開 発 制 度 ・ 事 業 （ 補 助 ・ 委 託 額 ） に お い て 、 申 請 時 点 か ら 「 過 去 ５ 年 以 内 に 実 施 済 」

又 は 「 現 在 実 施 中 」 若 し く は 「 現 在 申 請 中 」 及 び 「 今 後 申 請 予 定 」 と さ れ て い る も の の う ち 、

本 事 業 計 画 と 類 似 し た 事 業 内 容 （ 同 一 実 施 企 業 の 関 与 又 は 同 一 の技 術 シ ー ズ を 用 い る など ） と 思

われ る も の又 は そ の恐 れ がある も の に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 複 数 案 件 がある 場 合 は 案 件 ごと に 本 表 を 複 製 し て 作 成 し て く だ さ い 。

（ ４ ） 経 費 明 細 表 　 　 　 ※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ごと に 作 成 し

て く だ さ い 。

　

（単位： 円 ）

経 費区分

（ ※ は小 規模の「試作 開

発 等 のみ使用可」

A B B×2/3 以 内

積算基礎（ A. 税 込

み） 　

補 助 事 業 に要 する

経 費

補 助 対 象 経

費

補 助 金

交 付 申 請 額

（ 税 込

み）

（ 税 抜

き）（ 税 抜 き ） （ 税 抜 き ）

機 械 装 置 費 （ 単 価 ５ ０ 万

円 以 上 ）

機 械 装 置 費 （ 単 価 ５ ０ 万

円 未 満 ）

原材料費 （ ※ ）

技術導入 費

外注 加工費 （ ※ ）

委託費 （ ※ ）

知的財産権等 関 連 経 費

（ ※ ）

運搬費

専門家経 費

クラ ウド 利 用 費 （ ※ ）

合 　 計

（ 注 １ ） 費 目 を使 用 す る 場 合 、 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 欄 、 補 助 対 象 経 費 欄 及 び 補 助 金 交 付 申 請 額 欄 に

数 字 を 必 ず記 入 し て く だ さ い

（ ０ 円 不 可 ） 。 ま た 、 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、 行 を詰 め て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 「 一 般 型 」 「 高 度 生 産 性 向 上 型 」 に つ い て は 、 設 備 投 資 が 必 要 で す 。 ま た 、 「 機 械 装 置 費 」

以 外 の 経 費 に つ い て は 、 総 額 で

５ ０ ０ 万 円 （ 税 抜 き ） ま で を 補 助 上 限 額 と し ま す 。

（ 注 ３ ） 設 置 場 所 の整 備 工 事 や 基 礎 工 事 に つ い て は 、 補 助 対 象 と し て 認 め て お り ません。

（ 注 ４ ） 経 費 区 分 ごと に 、 事 業 に 要 す る 経 費 、 補 助 対 象 経 費 、 補 助 金 交 付 申 請 額 、 積 算 基 礎 （ 補 助 事

業 に 要 す る 経 費 ） を 記 入 し て

く だ さ い 。

（ 注 ５ ） 合 計 の み で は な く 、 経 費 区 分 ごと に 記 載 し て く だ さ い 。

（ 注 ６ ） 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 」 と は 、 当 該 事 業 を 遂 行 す る た め に 必 要 な 経 費 を意 味 し 、 こ こ で は

消 費 税 を 加 算 し た 税 込 み 金 額

と消 費 税 を 抜 い た 税 抜 き 金 額 を 併 記 し て く だ さ い 。

（ 注 ７ ） 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 と は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 の う ち で 補 助

対 象 と な る 経 費 に つ い て 、 消 費 税 を 差 し 引 い た 金 額 を 記 載 し て く だ さ い 。 な お 、 本 事 業 で 使 用

す る 汎 用 性 が あ り 目 的 外 使 用 に な り 得 る も の （ 例 え ば 、 事 務 用 の パ ソ コ ン ・ プ リ ン タ ・ タ ブ

レ ッ ト 端 末 ・ ス マ ー ト フ ォ ン 及 び デ ジ タ ル 複 合 機 な ど ） に つ い て は 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費

（ 税 込 み ） 」 と な り ま す が 、 補 助 対 象 外 である た め 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 に は な り ま

せん 。

（ 注 ８ ） 「 補 助 金 交 付 申 請 額 （ 税 抜 き ） 」 は 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 の う ちで 補 助 金 の 交 付 を

希 望 す る 額 で 、 そ の限 度 は 、 「 補 助 対 象 経 費 」 に 補 助 率 （ ２ ／ ３ ） を乗 じ た 額 （ １ 円 未 満 は切

捨 て ） を い い ま す 。

（ 注 ９ ） 「 経 費 区 分 」 に は 上 限 が 設 定 さ れ て い る も の （ 外 注 加 工 費 、 委 託 費 、 知 的 財 産 権 等 関 連 経

費 ） があり ま す の でご 注 意 く だ さ い 。

（ ５）資金調達内訳　※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ごと に 作 成 し て く だ さ い 。

＜事業全体に 要す る 経費調達一覧＞ ＜補助金を 受け る ま で の 資金＞

区　　　分 事 業 に 要 す る経 費( 円 )

資金調達先区

分事 業 に 要 す る 経

費 ( 円 )資金の 調達

先

自 己 資 金

自　己　資 金

　

補 　 　 助

金

交 付 申 請

額

借　　入 金

　

借　　入 金

そ の 　　他

　

そ 　　の 他

合　　計 額

　

合　　計 額

　 　 　 　 　 経 理 担 当 者 の 役 職 名 ・ 氏名 ( 注 ) 補 助 金 の 支 払 は 、 原 則 と し て 事 業 終 了 後 の精 算 払 い と な り ま す の で 、 事 業 期 間 中 、 補 助 金 相 当 分

の 資 金 を 確 保 す る 必 要 があり ま す 。

（ 様 式 第 １ の 別 紙 － ② ： も の づ く り 技 術 ）補 助 事 業 計 画 書

（ １ ） 申 請 者 の 概 要 等

１．申請者の 概要

企　業　名（法人番号）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ ）

代表者の 役職及び 氏名：　

住　　　所：（〒　　　　　－　　　　　）

電話番号：　 FAX 番号：

補 助 事 業 の 実 施 が 本 社 の 所 在 地 と 異 な る 場 合 の 実 施 場 所 （ 開 発 拠 点 が あ るこ と が 条 件 で す ）住　　　所：（〒　　　　　－　　　　　）事業所名：（ 本 社 住 所 で は な く 本 欄 の 住 所 で 事 業 を 行 う 場 合 は 、 本 欄 記 載 の 都 道 府 県 の 地 域 事 務 局 に 事 業 計

画 書 を 提 出 し て く だ さ い 。 ）

電話番号：　　 FAX 番号：　

【今後の 連絡先】担当者の 役職及び 氏名：　

担当者の ：　ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ資本金( 出資金) 　　万円　 従業員 　　人　

主た る 業種（ 日 本 標 準産業 分

類 、 中 分 類 ）　 創業・設立日

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日

※ 　 法 人 の 場 合 は 、 法 人 番 号 を 記 載 し て く だ さ い 。 法 人 番 号 が な い 場 合 （ 個 人 事 業 主 等 ） は 「 な

し 」 と明 記 し て く だ さ い （ マイナンバー （ 個 人 番 号 ） は 記 載 し な い で く だ さ い ） 。

　

２．株主等一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　　年　　　月　　　日現在）

主な株主又は出資

者

（ 注 ） 出 資 比 率

の 高 い も の か ら

記 載 し 、 大 企 業

は 【 　 】 に ◎ を

記 載 し て く だ さ

い 。 ６ 番 目 以 降

は 「 ほ か ○ 人 」

と 記 載 し て く だ

さ い 。

株主名又は出資者名 所在地

大企業注 .P ５

参 照

出資

比率(％ )

① 【

】

　　

％

② 【

】

　　

％

③ 【

】

　　

％

④ 【

】

　　

％

⑤ 【

】

　　

％

⑥ ほか　　　　　　　　　人　　

％

３．役員一覧（監査役を 含む 。別紙と し て 添付す る こ と も 可能で す ）

役 職 名 氏 名フ リガ ナ

生 年 月 日 男女別

会 社 名注 . 他 社 と

兼 務 の 場 合

昭 和 ・

平 成

年 月 日

平成　　年　月～平成　　年　月

平成　　年　月～平成　　年　月

①売上高

②経常利益

③当期利益

４ ． 経 営 状 況 表 （ 注 ） 直 近 ２ 期 分 の 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。 （単位：百万円）

（ ２ ） 事 業 内 容 （枠に収まらない場合は、適宜広げてください。複数ページになって

も結構です）

１ ． 事 業 計 画 名 （ ３ ０字 程 度 ）

本 事 業 で 取 り 組 む 対 象 分 野 と な る 業 種 （ 日 本 標 準

産 業 分 類 ・ 中 分 類 ）

２ ． 事 業 計 画 の 概 要 （ １ ０ ０ 字 程 度 ）

３ ． 対 象 類 型

下 記 技 術 と の 関 連 性 （ 該 当 す る 項 目 に を 付 し て☑

く だ さ い 。 複 数 選 択 可 ）

□デ ザ イ ン 　 　 　 　 □ 情 報 処 理 　 　 　 　 □ 精 密 加工 　 　 　 　 □ 製 造 環 境□接 合 ・ 実 装 　 　 　 □ 立 体 造 形 　 　 　 　 □ 表 面 処理 　 　 　 　 □ 機 械 制 御□複 合 ・ 新 機 能 材 料 　 　 □ 材 料 製 造 プ ロ セ ス 　 　 　 　 □ バ イ オ 　 □ 測 定 計 測 　

４ ． 事 業 類 型 （ ど ち ら か 一 方 に を 付 し て く だ さ☑

い ）一 般 型 　 　 　 　 　 　 　 　 □ 一 般 型小 規 模 型 　 　 　 　 　 　 　 □ 試 作 開 発 等 　 □ 設 備

投 資 の み （ ど ち ら か に ）☑

高 度 生 産 性 向 上 型 　 　 　 □ Ｉ ｏ Ｔ 　 □ 最 新 モ デル （ ど ち ら か に ）☑

５ ． 事 業 の 具 体 的 な 内 容そ の １ ： 革 新 的 な 試 作 品 開 発 ・ 生 産 プ ロ セ ス の

改 善 の 具 体 的 な 取 組 内 容 ※

※ 　 高 度 生 産 性 向 上 型 の 場 合 は 、 Ｉ ｏ Ｔ 又 は 最 新 モデル を 用 い てどのよう に 生 産 性 を 向 上 す るかを

具 体 的 に 説 明 し て く だ さ い 。

導入す る 技術等に つ い て 　　※ 　技術導入 費 を 計 上 する 場 合 、 記 載 し てく ださ い。

　技術の 指導者（所属先名称及び役職・氏

名）

導入す る 技術の 概要 技術指導者の 専門分野

専門家指導に つ い て 　　　　※ 　専門家経 費 （謝金 ） を 計 上 する 場 合 、 記 載 し てく ださ

い。

専門家（所属先名称及び役職・氏

名）

指導の 概要 専門家の 専門分野

委託先の 名称及び 内容に つ い て　　※ 　委託費 を 計 上 する 場 合 、 記 載 し てく ださ い（ 小 規模型の「試作 開 発 等 」 のみ使用可） 。

委託予定先（名称・住所）

委託す る 業務等の 内容 委託予定期間

　年　月　日か

ら

　年　月　日ま

で

知的財産権等に つ い て （小規模型の 「試作開発等」の み 記載）　　※ 　知的財産権等 関 連 経 費 を計 上 す る場 合 、 記 載 して くだ さい （ 小 規模型の 「試作 開 発 等 」 の

み使用可） 。

取得予定技術の題名

知的財産権等の 種類（ 該 当 す る 項 目 に ○ を 囲 ん で

く だ さ い ）

取得予定技術の 概要

特許権・実用新案権・意匠権商標権・国際規格認定そ の 他（具体的　　　　 ）

※ 　 記 入 で きな ければ別 紙 に

そ の ２ ： 将 来 の 展 望 （ 本 事 業 の 成 果 の 事 業 化 に 向 け て 想 定 し て い る 内 容 及 び 期 待 さ れ る 効 果 ）

○概 　 要

○ 事 業 計 画 （ 会 社 全 体 の 計 画 を 記 載 し て く だ さい ）

直近期末

( 年 月

期)

１年後

( 年 月

期)

２年後

( 年 月期)３年後

( 年 月

期)

４年後

( 年 月

期)

５年後

( 年 月

期)① 売 上高

② 営業 利益③ 営 業 外費用

経 常 利 益 ※

１ (② － ③ )伸 び 率（％） ※ ２

④ 人 件費⑤ 減 価 償却費

付 加 価 値 額(②+④+⑤)伸 び 率（％） ※ ２

⑥ 設 備 投 資額 ※ ３

投資 利益率※ ４

　※１　経常利益の算出は、営業外収益を入れません。　　　　　　　　※２　伸び率は、直近期末を基準に計算してください。　※３　取得等をする設備の取得価額の合計額を記入してください。　※４ (② と⑤の２年後＋３年後＋４年後－(１年後×３))÷３÷(⑥ の１年後)を４年後の投資利益率の欄に記入してください。

　 ※ ５ 　 創 業 ま も な く 、 直 近 期 末 欄 に 記 入 が で き な い 場 合 は 、 １ 年 後 以 降 の 計 画 （ 見 通 し ） 額 を 記

入 し て く だ さ い 。

（ ３ ） こ れ ま で に 補 助 金 又 は 委 託 費 の 交 付 を 受 け た実 績 説 明 （申請中の 案件を 含む ）

事業名称及び 事業概要

事 業 主 体 （ 関 係 省 庁 ・

独 法 等 ）

実施期間

補助・委託額 　　　　　　　　　　　　　　　　　万円

テ ーマ 名

本事業と の 相違点及び

事業化・収益化の 見込

み

（ 注 １ ） 本 事 業 を 含 め 、 経 済 産 業 省 そ の 他 の 省 庁 等 （ 各 々 に 関 連 し た特 殊 法 人 等 の外 郭 機 関 を 含 む ） に

よ る 研 究 開 発 制 度 ・ 事 業 （ 補 助 ・ 委 託 額 ） に お い て 、 申 請 時 点 か ら 「 過 去 ５ 年 以 内 に 実 施 済 」

又 は 「 現 在 実 施 中 」 若 し く は 「 現 在 申 請 中 」 及 び 「 今 後 申 請 予 定 」 と さ れ て い る も の の う ち 、

本 事 業 計 画 と 類 似 し た 事 業 内 容 （ 同 一 実 施 企 業 の 関 与 又 は 同 一 の技 術 シ ー ズ を 用 い る など ） と 思

われ る も の又 は そ の恐 れ がある も の に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 複 数 案 件 がある 場 合 は 案 件 ごと に 本 表 を 複 製 し て 作 成 し て く だ さ い 。

（ ４ ） 経 費 明 細 表 　 　 　 ※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ごと に 作 成 し

て く だ さ い 。

　

（単位： 円 ）

経 費区分

（ ※ は小 規模の「試作 開

発 等 のみ使用可」

A B B×2/3 以 内

積算基礎（ A. 税 込

み）

補 助 事 業 に要 する

経 費

補 助 対 象 経

費

補 助 金

交 付 申 請 額

（ 税 込

み）

（ 税 抜

き）（ 税 抜 き ） （ 税 抜 き ）

機 械 装 置 費 （ 単 価 ５ ０ 万

円 以 上 ）

機 械 装 置 費 （ 単 価 ５ ０ 万

円 未 満 ）

原材料費 （ ※ ）

技術導入 費

外注 加工費 （ ※ ）

委託費 （ ※ ）

知的財産権等 関 連 経 費

（ ※ ）

運搬費

専門家経 費

クラ ウド 利 用 費 （ ※ ）

合 　 計

（ 注 １ ） 費 目 を使 用 す る 場 合 、 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 欄 、 補 助 対 象 経 費 欄 及 び 補 助 金 交 付 申 請 額 欄 に

数 字 を 必 ず記 入 し て く だ さ い

（ ０ 円 不 可 ） 。 ま た 、 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、 行 を詰 め て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 「 一 般 型 」 「 高 度 生 産 性 向 上 型 」 に つ い て は 、 設 備 投 資 が 必 要 で す 。 ま た 、 「 機 械 装 置 費 」

以 外 の 経 費 に つ い て は 、 総 額 で

５ ０ ０ 万 円 （ 税 抜 き ） ま で を 補 助 上 限 額 と し ま す 。

（ 注 ３ ） 設 置 場 所 の整 備 工 事 や 基 礎 工 事 に つ い て は 、 補 助 対 象 と し て 認 め て お り ません。

（ 注 ４ ） 経 費 区 分 ごと に 、 事 業 に 要 す る 経 費 、 補 助 対 象 経 費 、 補 助 金 交 付 申 請 額 、 積 算 基 礎 （ 補 助

事 業 に 要 す る 経 費 ） を 記 入 し て

く だ さ い 。

（ 注 ５ ） 合 計 の み で は な く 、 経 費 区 分 ごと に 記 載 し て く だ さ い 。

（ 注 ６ ） 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 」 と は 、 当 該 事 業 を遂 行 す る た め に 必 要 な 経 費 を 意 味 し 、 こ こ で

は消 費 税 を 加 算 し た 税 込 み 金 額

と消 費 税 を 抜 い た 税 抜 き 金 額 を 併 記 し て く だ さ い 。

（ 注 ７ ） 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 と は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 の う ち で 補 助

対 象 と な る 経 費 に つ い て 、 消 費 税 を 差 し 引 い た 金 額 を 記 載 し て く だ さ い 。 な お 、 本 事 業 で 使 用

す る 汎 用 性 が あ り 目 的 外 使 用 に な り 得 る も の （ 例 え ば 、 事 務 用 の パ ソ コ ン ・ プ リ ン タ ・ タ ブ

レ ッ ト 端 末 ・ ス マ ー ト フ ォ ン 及 び デ ジ タ ル 複 合 機 な ど ） に つ い て は 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費

（ 税 込 み ） 」 と な り ま す が 、 補 助 対 象 外 である た め 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 に は な り ま

せん 。

（ 注 ８ ） 「 補 助 金 交 付 申 請 額 （ 税 抜 き ） 」 は 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 の う ちで 補 助 金 の 交 付

を希 望 す る 額 で 、 そ の 限 度 は 、 「 補 助 対 象 経 費 」 に 補 助 率 （ ２ ／ ３ ） を 乗 じ た 額 （ １ 円 未 満 は

切 捨 て ） を い い ま す 。

（ 注 ９ ） 「 経 費 区 分 」 に は 上 限 が設 定 （ 外 注 加 工 費 、 委 託 費 、 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 ） さ れ て い る

も の があり ま す の でご 注 意 く だ さ い 。

（ ５）資金調達内訳　　　　※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ごと に 作 成 し て く だ さ い 。

＜事業全体に 要す る 経費調達一覧＞ ＜補助金を 受け る ま で の 資金＞

区　　　分 事 業 に 要 す る経 費( 円 )

資金調達先区

分事 業 に 要 す る 経

費 ( 円 )資金の 調達

先

自 己 資 金

自　己　資 金

　

補 　 　 助

金

交 付 申 請

額

借　　入 金

　

借　　入 金

そ の 　　他

　

そ 　　の 他

合　　計 額

　

合　　計 額

　 　 　 　 経 理 担 当 者 の 役 職 名 ・ 氏 名 ( 注 ) 補 助 金 の 支 払 は 、 原 則 と し て 事 業 終 了 後 の精 算 払 い と な り ま す の で 、 事 業 期 間 中 、 補 助 金 相 当 分

の 資 金 を 確 保 す る 必 要 があり ま す 。

補助事業計画書の 別紙　ク ラ ウ ド 利用費の 内容※ 　 ク ラ ウ ド 利 用 費 を 計 上 す る 場 合 は 、 ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 から 聴 取 り を 行 うか、 又 は 、 本 様

式 と 同 内 容 の 利 用 明 細 書 を 徴 収 す る などし て 、 内 容 や 概 算 額 を 記 載 し て く だ さ い （ ク ラ ウ ド サ ー ビ ス

提 供 事 業 者 による 記 載 も可 で す ） 。

※ 　 小 規 模 型 「 試 作 開 発 等 」 の み使 用 可 。

（単位： 円 ）

ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 内 容 （ ク ラ ウ ド 事 業 者 から提 供 さ れ る サ ー ビ ス ）

１ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 名

２ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 名 称

３ ． 今 回 契 約 しよう と す る 契 約 数 （ ユー ザー 数 ・ 台 数 等 ）

４ ． ク ラ ウ ド の形 態

※ 　 ク ラ ウ ド は 、 い わゆるホスティングが 対 象 であり 、 オ

ンプレミス ・ ハウジング（ 自 社 でハ ー ド と し て サ ー バ ー を

保 有 、 借 用 、 リー ス す る 場 合 ） は 対 象 外 で す 。

※ 　 該 当 す る ク ラ ウ ド形 態 に ○ 印

を 付 す こ と

（ 複 数 選 択 ： 可 ） 。

　 　 IaaS 　 ・ 　 PaaS 　 ・ 　

SaaS（ ASP を含 む）

５ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 概 要

※ 　 VPS / CMS 、 アプリケー ションサ ー ビ ス 利 用 など、 どの

よう に ク ラ ウ ド を 使 用 し て い こ う と す る のか 、 概 略 を 記 載

し て く だ さ い 。

６ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス スペック 等

（ SaaSの 場 合 は 使 用 す るアプリケ ー ションの 内 容 、 スペッ

ク 等 を 、 PaaS ・ IaaS 等 の 場 合 に は CPU ・ 割 当 メモリ （ ディ

ス ク 容 量 ） ・ 最 大 ネットワ ー ク 帯 域 、 OS ・ デ ー タベー

ス ・ ミド ル ウエア ・ アプリケー ションサ ー バ ー 等 を 記 載 し

て く だ さ い ）

７ ． 開 発 ・ カスタマイ ズ す るソフト 等 の 内 容

８ ． 初 期 費 用 円

９ ． 月 額 利 用 料

金

a. 固 定 料 金 部 分 の 費 用 円

b. 従 量 制 料 金 部 分 の 費 用 円

ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 費 用 　 計 （ ８ ＋ ９ ） 円

（ 注 １ ） 月 額 利 用 料 金 は 、 単 月 の 費 用 × 利 用 月 分 の 合 計 を 記 入 し て く だ さ い 。

様式第２

番　　　　号平成　　年　　月　　日

補助事業者代表者　　　　　殿※ 　 連 携 体 の 交 付 決 定 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載

全 国 中 小 企 業 団 体 中 央会

会 　 長 　 　 大 　 村 　 功 　作 ㊞ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会　長　　尾　池　一　仁　　㊞

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る補助金交付決定通知書

　　平成　　年　　月　　日付け 文書を も っ て 申請の あ り ま し た 上記補助金に つ い て は 、も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第６条第２項の 規定に 基づ き 、下記の と お り 交付す る こ と に 決定した の で 、通知し ま す 。

記

　１. 補助金の 交付の 対象と な る 事業の 内容は 、平成　年　月　日付け 「平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る 補助金交付申請書（以下 交付申請書 と い う 。）」記載の と お り と す る 。｢ ｣

　２．補助事業に 要す る 経費、補助対象経費及び 補助金交付決定額は 、次の と お りと す る 。　　　補助事業に 要す る 経費 円（税込み ）　　　補助事業に 要す る 経費 円（税抜き ）　　　補 助 対 象 経 費 　　　　円（税抜き ）　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　　　　円（税抜き ）

＜内　訳＞　　 ※ 　 連 携 体 で な い 場 合 、 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。

＜幹事企業＞　　　補助事業に 要す る 経費 円（税込み ）　　　補助事業に 要す る 経費 円（税抜き ）

受付番号：

　　　補 助 対 象 経 費 　　　　円（税抜き ）　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　　　　円（税抜き ）

＜事業実施企業１＞　　　補助事業に 要す る 経費 円（税込み ）　　　補助事業に 要す る 経費 円（税抜き ）　　　補 助 対 象 経 費 　　　　円（税抜き ）　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　　　　円（税抜き ）

＜事業実施企業２＞　　　補助事業に 要す る 経費 円（税込み ）　　　補助事業に 要す る 経費 円（税抜き ）　　　補 助 対 象 経 費 　　　　円（税抜き ）　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　　　　円（税抜き ）

※ 　 以 下 、 必 要 に 応 じ て 追 加 し て く だ さ い 。

　３．補助対象経費の 配分及び 配分さ れ た 経費に 対応す る 補助金の 額の 区分は 、補助金交付申請書記載の と お り と す る 。

　４．補助事業者は 、補助金等に 係る 予算の 執行の 適正化に 関す る 法律（昭和３０年法律第１７９号）（以下「適正化法」と い う 。）、補助金等に 係る 予算の 執行の適正化に 関す る 法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程（平成２８年２月５日２７全中発第０２０５９号。以下「交付規程」と い う 。）で 定め る と こ ろ に 従う こ と 。

　　　な お 、こ れ ら の 規定に 違反す る 行為が な さ れ た 場合、補助事業実施期間中及び 補助事業終了後に お い て 次の 措置が 講じ ら れ る 場合があ る の で 留意す る こ と 。

　（１）適正化法第１７条第１項若し く は 第２項の 規定に よ る 交付決定の 取消し 、第１８条第１項の 規定に よ る 補助金等の 返還又は 第１９条第１項の 規定によ る 加算金の 納付

　（２）適正化法第２９条か ら 第３２条ま で の 規定に よ る 罰則　（３）相当の 期間補助金等の 全部又は 一部の 交付決定を 行わ な い こ と　（４）経済産業省及び 全国中央会、北海道地域事務局が 所管す る 契約に つ い て 、一

定期間指名等の 対象外と す る こ と　（５）補助事業者等の 名称及び 不正の 内容の 公表

　５．次に 掲げ る 場合に は 、計画変更承認申請を 必要と す る の で 留意す るこ と 。

　（１）補助事業の 内容を 変更し よ う と す る と き （補助金交付規程第９条に 定め る 軽微な 変更を 除く ）。

　（２）経費区分間で 、補助金交付申請額の ２０パ ーセ ン ト を 超え て 流用し よう と す る と き 。

　６．上記の ほ か 、本事業の 実施に 当た っ て は 、全国中央会及び 北海道地域事務局の 指示に 従う こ と 。

様式第３－１

平成　　年　　月　　日

全国中小企業団体中央会会　長　　大　村　功　作　　殿北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会会　長　　尾　池　一　仁　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る補助事業計画変更承認申請書

受付番号：

　　平成 年 月 日付け 　　第　　　号を も っ て 交付決定さ れた 上記の 補助事業の 内容を 下記の と お り 変更し た い の で 、も のづ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第９条第１項の 規定に 基づき 下記の と お り 申請し ま す 。

記

１．事業計画名※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

２．変更の 内容

３. 変更の 理由

４．変更後の 補助事業に 要す る 経費、補助対象経費及び 補助金の 配分額　　別紙新旧対比表の と お り

（ 注 １ ） 変 更 の理 由 及 び 内 容 は 、 で き る だ け 詳 細 に 記 入 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

（ 注 ３ ） 例 えば以 下 の 場 合 に は 、 計 画 変 更 承 認 申 請 を 必 要 と す る の で留 意 し て く だ さ い 。

① 　 補 助 事 業 の 内 容 を変 更 しよう と す る と き （ 交 付 規 程 第 ９ 条 に 定 め る軽 微 な 変 更 を 除 く ） 。

② 　 経 費 区 分 間 で 、 補 助 金 交 付 申 請 額 の ２ ０ パ ー セントを超 え て 流 用 しよう と す る と き 。

③ 　 処 分 制 限 財 産 に 対 す る抵 当 権 そ の 他 の 担 保 権 を 設 定 しよう と す る と き 。

様式第３－１の 別紙１（新旧対比表）※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ごと に 作 成 し て く だ さ

い 。

＜ 経 費明細表 ＞ 　

（ 事 業 者 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ） （単位： 円 ）

経 費 区 分

（ ※ は 小 規 模 型

「 試 作 開 発 等 」

の み 使 用 可 ）

変 更 前 （ 交 付 決 定 額 ） 変 更 後

Ａ ＢＢ ×2/3

以 内Ａ Ｂ

Ｂ ×2/3 以

内

補 助 事 業 に 要 す

る 経 費

補 助 対

象

経 費

補 助 金

交 付 決

定 額

補 助 事 業 に 要 す

る 経 費

補 助 対

象

経 費

補 助 金

交 付 決

定 額

（ 税

込

（ 税 抜

き ）

（ 税

抜

（ 税 抜

き ）

（ 税 込

み ）

（ 税

抜

（ 税 抜

き ）

（ 税

抜

み ） き ） き ） き ）

機 械 装 置 費 （ 単 価

50 万 円 以 上 ）

機 械 装 置 費 （ 単 価

50 万 円 未 満 ）

原 材 料 費 （ ※ ）

技 術 導 入 費

外 注 加 工 費 （ ※ ）

委 託 費 （ ※ ）

知 的 財 産 権 等 関 連

経 費 （ ※ ）

運 搬 費

専 門 家 経 費

ク ラ ウ ド 利 用 費

（ ※ ）

合 　 計

（ 注 ） 未 使 用 費 目 （ 補 助 金 交 付 決 定 額 （ 変 更 前 及 び変 更 後 ） ） 欄 に 数 値 （ 額 ） が 入 って い な い も の ） は

削 除 し て 、 行 を詰 め て く だ さ い 。

様式第３－２

平成　　年　　月　　日

受付番号：

全国中小企業団体中央会会　長　　大　村　功　作　　殿北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会会　長　　尾　池　一　仁　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る補助事業中止（廃止）承認申請書

　　平成 年 月 日付け 　　第　　　号を も っ て 交付決定さ れた 上記の 補助事業を 下記の と お り 中止（廃止）し た い の で 、も のづ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第９条第１項の 規定に 基づき 下記の と お り 申請し ま す 。

記

１．事業計画名※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

２．中止（廃止）の 理由

３．中止の 期間

（ 注 １ ） 中 止 （ 廃 止 ） の理 由 及 び 内 容 は 、 で き る だ け 詳 細 に 記 入 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 中 止 の 場 合 は そ の 期 間 を 記 入 し て く だ さ い 。

（ 注 ３ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式第３－３ 受付番号：

平成　　年　　月　　日

全国中小企業団体中央会会　長　　大　村　功　作　　殿北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会会　長　　尾　池　一　仁　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る補助事業承継承認申請書

　　平成 年 月 日付け 　　第　　　号を も っ て 交付決定さ れた 上記の 補助事業を 下記の と お り 他に 承継さ せ た い の で 、も のづ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第９条第１項の 規定に 基づき 下記の と お り 申請し ま す 。

記

１．事業計画名※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

２．承継の 内容

３．承継の 理由

４．承継者の 氏名及び 住所

５．承継に 伴い 補助事業の 実施体制、内容等で 変更す る 事項

６．添付資料　（１）承継に 関す る 当事者の 契約書案の 写し　（２）承継者の 経歴及び 状況を 示す 事業概要書（申請者の 概要書と パ ン フ

レ ッ ト ）

　（３）承継者の 誓約書（別紙）　（４）承継者の 登記事項証明書　（５）承継者の 決算関係書類（直近２年分）　（６）役員名簿　（７）承継者が 現在実施し て い る 補助事業等に 関す る 書類（事業名、実施期間、

テ ーマ 等）　 　 （ 注 １ ） （ ７ ） は 特 に 実 施 し て い な い 場 合 、 「 な し 」 と 記 載 し た 書 類 を 作 成 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 補 助 事 業 者 同 士 で 事 業 期 間 内 に 事 業 承 継 す る 場 合 、 一 つ の 事 業 しか 実 施 で き ませんの でご

注 意 く だ さ い 。

（ 注 ３ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式第３－３の 別紙

誓　　約　　書

　　年　　月　　日

全国中小企業団体中央会会　長　　大　村　功　作　　殿北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会会　長　　尾　池　一　仁　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承継者住所（郵便番号、本社所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　 ㊞

　　平成 年 月 日付け 　　第　　　号を も っ て 交付決定さ れた 平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る補助事業「○○○○（事業計画名）」の 承継に 関し 、被承継者が 全国中央会及び 北海道地域事務局に 対し て 有す る 一切の 権利義務を 平成○○年○月○日付で 承継し 、当該補助事業を 責任を 持っ て 続行し 、そ の 成果の 事業化に 努め る こ とを 誓約し ま す 。

　 （ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

＜参 考＞

番　　　　号平成　　年　　月　　日

補助事業者代表者　　　　　殿

全 国 中 小 企 業 団 体 中 央会

会 　 長 　 　 大 　 村 　 功 　作 ㊞ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北海道地域事務局　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北海道中小企業団体中央会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会　長　　尾　池　一　仁　　㊞

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る補助事業の ○○○○承認通知書

　　平成　　年　　月　　日付け 文書を も っ て 承認申請の あ り ま し た 標記事業の ○○○○に つ い て は 、こ れ を 承認す る こ と と し た の で 通知し ま す 。

受付番号：

様式第４

平成　　年　　月　　日

全国中小企業団体中央会会　長　　大　村　功　作　　殿北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会会　長　　尾　池　一　仁　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る事故等報告書

　　平成　　年　　月　　日付け 　　第　　　号を も っ て 交付決定さ れ た 上記の 補助事業に お い て 下記の と お り 事故等が あ っ た の で 、も の づ

受付番号：

く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第１１条の 規定に よ り 報告し ま す 。

記

１．補助事業の 進捗状況

２．事故等の 内容及び 原因

３．事故等に 対し て 採っ た 措置

４．補助事業の 遂行及び 完了予定

　 （ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式第５

平成　　年　　月　　日

全国中小企業団体中央会会　長　　大　村　功　作　　殿北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会会　長　　尾　池　一　仁　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る補助事業遂行状況報告書

受付番号：

　　平成 年 月 日付け 　　第　　　号を も っ て 交付決定さ れた 上記の 補助事業の 遂行状況に つ い て 、も の づ く り ・商業・サ ービス 新展開支援補助金交付規程第１２条の 規定に 基づ き 下記の と お り 報告しま す 。

記

１．事業計画名※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

２．補助事業の 実施状況　 （ 注 １ ） 具 体 的 に 記 述 し て く だ さ い 。

　 （ 注 ２ ） 当 初 の スケジュ ー ル に 対 し て 遅 延 し て い るか否 かに つ い て 記 述 し て く だ さ い 。 遅 延 し て い る

場 合 は 、 そ の 理 由 を 記 述 し て く だ さ い 。

３．経費の 支出状況　　別紙の と お り

　 （ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式第５の 別紙

＜ 経 費明細表 ＞ 　 　 　 　 　 ※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ごと に 作 成

し て く だ さ い 。

（ 事 業 者 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ） （単位： 円 ）

経 費区分

（ ※ は小 規模型の

「試作 開 発 等 」 の

み使用可）

補 助 金

交 付 決 定

額

Ａ ＢＢ×2/3

以 内

積 算 基 礎 （ Ａ ：

税 込 み ）

補 助 事 業 に 要 し た 経

費

補 助 対 象

経 費

補 助 金 の

額

（ 税 込

み ）

（ 税 抜

き ）

（ 税 抜

き ）

（ 税 抜

き ）

機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 以 上 ）

機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 未 満 ）

原材料費 （ ※ ）

技術導入 費

外注 加工費 （ ※ ）

委託費 （ ※ ）

知的財産権等 関 連 経

費 （ ※ ）

運搬費

専門家経 費

ク ラ ウ ド 利 用 費

（ ※ ）

合 　 計

（ 注 １ ） 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、 行 を詰 め て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 「 積 算 基 礎 」 は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 に つ い て 単 価 や 旅 行 程 など経 費 の 内 訳

を明 確 に 記 載 し て く だ さ い 。

様式第６

平成　　年　　月　　日全国中小企業団体中央会会　長　　大　村　功　作　　殿北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会会　長　　尾　池　一　仁　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地）

受付番号：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る補助事業実績報告書

　　上記補助事業を 平成　　年　　月　　日付け で 完了し た の で 、も の づ くり ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第１３条第１項の 規定に よ り 、下記の と お り そ の 実績を 報告し ま す 。

記

１．交 付 決 定　　　平成　　年　　月　　日付け 　第　　　号

２．事 業 計 画 の 変 更　　　平成　　年　　月　　日付け 　第　　　号　（該当 す る 場

合 記 入 ）

３．補 助 金 交 付 決 定 額 　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）

４．概 算 払 受 領 年 月 日 　　　平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　 （該当 す

る場 合 記 入 ）

５．概 算 払 受 領 済 額　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）（該当 す る 場

合 記 入 ）

６．補助事業に 要し た 経費　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込み ）

７．補 助 対 象 経 費　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）

８．補 助 金 の 額　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）

＜内　訳＞　　※ 　 連 携 体 で な い 場 合 、 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。

＜幹事企業＞

　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　　　　　　　　　　　　　　　 円（税抜き ）　　　概 算 払 受 領 済 額　　　　　　　　　　　　　　 円（税抜き ）（該当 す る

場 合 記 入 ）

　　　補 助 事 業 に 要 し た 経 費　　　　　　　　　　　　　　 円（税込み ）　　　補 助 対 象 経 費　　　　　　　　　　　　　　 円（税抜き ）　　　補 助 金 の 額　　　　　　　　　　　　　　 円（税抜き ）

＜事業実施企業１＞　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　　　　　　　　　　　　 　　円（税抜き ）　　　概 算 払 受 領 済 額　　　　　　　　　　　　 　　円（税抜き ）（該当 す る

場 合 記 入 ）

　　　補 助 事 業 に 要 し た 経 費　　　　　　　　　　　　　 　円（税込み ）　　　補 助 対 象 経 費　　　　　　　　　　　　　 　円（税抜き ）　　　補 助 金 の 額　　　　　　　　　　　　　 　円（税抜き ）

＜事業実施企業２＞　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　　　　　　　　　　　　　 　円（税抜き ）　　　概 算 払 受 領 済 額　　　　　　　　　　　　　 　円（税抜き ）（該当 す る

場 合 記 入 ）

　　　補 助 事 業 に 要 し た 経 費　　　　　　　　　　　　　 　円（税込み ）　　　補 助 対 象 経 費　　　　　　　　　　　　　 　円（税抜き ）　　　補 助 金 の 額　　　　　　　　　　　　　 　円（税抜き ）　 　 　 　 　 ※ 　 以 下 、 必 要 に 応 じ て 追 加 し て く だ さ い 。

９．事業の 実績報告　　別紙の と お り

（様式第６の 別紙１－①：革新的サ ービ ス ）

補助事業実績報告書

１．事業計画名　※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

２．事業実施期間　開始　平成２８年　　月　　日　完了　平成２８年　　月　　日

３．補助事業の 主た る 実施場所　※ 　 補 助 事 業 を 行 った 主 た る 実 施 場 所 の 住 所 ・ 事 業 所 名

を 記 載 し て く だ さ い 。

　住　　所：（〒　　－　　　）

　事業所名：

４．実施し た 事業の 概要と そ の 成果（１００文字程度。詳細は ７. （１）で 記載し て く だ さ い ）

５．対象類型 中 小 サ ー ビ ス 事 業 者 の生産性向上 の た め のガイ ド ラ インと の 関 連性（該当 す る 項目に☑ を 付 して く だ さ い 。複数選択可）○付 加 価 値 の 向 上□新 規 顧 客 層 へ の 展 開 　 　 　 □ 商 圏 の 拡 大 　 　 　□独 自 性 ・ 独 創 性 の 発 揮 　 　 □ ブ ラ ン ド 力 の 強 化 □ 顧 客 満 足 度 の 向 上□価 値 や 品 質 の 見 え る 化 　 　 □ 機 能 分 化 ・ 連 携 　 □ Ｉ Ｔ 利 活 用 〈 Ⅰ 〉

○効 率 の 向 上

□サ ー ビ ス 提 供 プ ロ セ ス の 改 善 　 　 　 　 □ Ｉ Ｔ 利活 用 〈 Ⅱ 〉６．事業類型（申請す る 類型に を 付し て く だ さ い 。公募段階か ら☑

の 変更は 不可。い ず れ か １つ ）一 般 型 　 　 　 　 　 　 　 　 □ 一 般 型小 規 模 型 　 　 　 　 　 　 　 □ 試 作 開 発 等 　 □ 設

備 投 資 の み （ ど ち ら か に ）☑

高 度 生 産 性 向 上 型 　 　 　 □ Ｉ ｏ Ｔ 　 □ 最 新 モデ ル （ ど ち ら か に ）☑

７．実施し た 補助事業の 具体的内容と そ の 成果（１）実施し た 事業の 内容及び 得ら れ た 成果　（ 注 ） 技 術 的 課 題 と そ の解 決 に つ い て取 り組 んだ 内 容 を含 め て 具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。

（２）購入し た 機械装置等

機械装置等名 活　用　方　法

（３）試作品等の 開発（設備投資だ け で な く 、試作開発等を 行っ た 場合の内容）

試作品・サ ービ ス 等の 名称

内　　　　　容

（４）導入し た 技術等の 状況（ 注 ） 外 部 の 機 関 等 からの 技 術 指 導 を 受 け た 場 合 、 そ の 内 容 等 に言 及 し 、 試 作 品 の 開 発 実 施 の

過 程 で 必 要 な 技 術 等 をどのよう に手 立 て し た のかを具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。

技術の 指導者（ 所属先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏

名 ）

技術の 種類及び 名称（知的財産権の場 合 は 、 そ の

種 類 、許可年 月 日 、許可番 号

を含む）

契約金額

１日当た り の 単価　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　　　　単価　　　　　　　　　　　　　円（税込み ）　　　　　　総額　　　　　　　　　　　　　円（税込み ）

導入し た 技術の 概要

技術指導者の 専門分野

技術指導者の 経歴

（５）専門家指導の 名称及び 内容に つ い て

専門家（ 所属先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏

名 ）

契約金額

１日当た り の 単価　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　　　　単価　　　　　　　　　　　　　円（税込み ）　　　　　　総額　　　　　　　　　　　　　円（税込み ）

指導の 概要※ 　 記 入 で き な け れ ば別 紙 に

専門家の 専門分野

専門家の 経歴

（６）外注加工先の 名称及び 内容に つ い て （小規模型の 「試作開発等」の み記載）

契約日 外注加工先名称 内　　　　　容

（７）委託先の 名称及び 内容に つ い て （小規模型の 「試作開発等」の み 記載）

委託先（名称・住所）

委託業務等の 内容

委託期間　　　年　　　月　　　日　か ら 　　　年　　　月　　　日まで

委託金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込み ）

（８）知的財産権等（小規模型の 「試作開発等」の み 記載）　（ 注 ） 補 助 事 業 実 施 中 の知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 支 出 に よる 取 得 等 の 有 無 、 今 後 の 取 得 の可 能 性

に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

取得技術の 題名

知的財産権等の 種類特許権　・　実用新案権　・　意匠権　・　商標権国際規格認証そ の 他（具体的に 　　　　　　　　　　　　　　　）

取得に 関す る 責任者の 団体名・役職名及び 氏名（ 弁 理 士 の 場 合 は 登 録 番 号

及 び 氏 名 ）

取得に 要 す る 経 費の 総額（ 補 助 事 業 に 要 す る 経

費 ） ・

支払方法及び 期日

総額　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込み ）

取得技術の 概要

８．補助事業の 成果の 事業化に 向け て 想定し て い る 内容（ 注 １ ） 補 助 事 業 の 成 果 が 寄 与 す る と想 定 し て い る具 体 的 なユ ー ザ ー 、 マー ケット及 び市 場 規

模 等 に つ い て 、 現 在 の 市 場 規 模 も踏 ま え た 内 容 に 改 め て 、 記 載 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 補 助 事 業 の 成 果 の 価 格 的 ・ 性 能 的 な 優 位 性 のほか 、 事 業 化 見 込 み に つ い て 、 目 標 と な

る時 期 ・ 売 上 規 模 ・ 量 産 化 時 の 製 品 価 格 等 に つ い て具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。 ま た 、 事

業 化 に至 る ま で の 遂 行 方 法 や想 定 スケジュー ル を 記 載 し て く だ さ い 。

【補助事業終了後５年間の 事業化ス ケ ジ ュ ール 】

経過年

１年目 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目（例）市場調

査

（例） 追 加 開

発

（例）設備投

資

（例）生産

（例）販売

　（ 注 ） 「 経 過 年 数 」 と は 本 事 業 による 補 助 事 業 終 了 後 の 経 過 年 数 を 示 し ま す 。

９．実施し た 事業の 成果に 係る 無償譲渡・無償貸与・無償供与及び テ ス ト 販売の 状況

（ 注 １ ） 成 果 である試 作 品 等 の 無 償 譲 渡 ・ 無 償 貸 与 ・ 無 償 供 与 を 行 った 場 合 は 、 具 体 的 な 譲

渡 ・ 貸 与 先 及 び そ の目 的 を 記 述 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 小 規 模 型 の 場 合 で 、 テスト 販 売 を 行 った 場 合 は 、 場 所 及 び 販 売 先 及 び目 的 やそ の 内 容

等 を 記 述 し て く だ さ い 。

（ 注 ３ ） 資 料 があれば 、 添 付 し て く だ さ い 。

１０．賃上げ の 実施状況結果に つ い て

賃上げ の 有無　　　有□　・　無□　（ど ち ら か に ）☑　

※ 　 賃 上 げの取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 そ の 実 績 額 を 以 下 に お 示 し く だ さ い （ 別 紙 を 添 付 す

る こ と も 可 ） 。

給与総額 　 　 　 　 　 平 成 ２ ７ 年 度 　○○○○　 円 　 　⇒　 平 成 ２８年 度 　○○○○　 円 　 　⇒　

○％アップ

給与アップ者 　 　 　 従 業 員 　○　 名 　／　○　 名 中

１１．ＴＰＰ加盟国等へ の 海外展開に つ い て

　海外展開の 有無　　有□　・　無□　（ど ち ら か に ）☑

※ 　 Ｔ Ｐ Ｐ 加 盟 国 等 への 海 外 展 開 の取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 現 在 の取 組 状 況 を 簡 単 に ま と

め 以 下 に お示 し く だ さ い （ 別 紙 を 添 付 す る こ と も 可 ） 。

国名

現在の海外展開の取組状況

様式第６の 別紙２

＜ 経 費明細表 ＞ 　 　 　 　 　 ※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ご と に 作 成

し て く だ さ い 。

（ 事 業 者 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ） （単位： 円 ）

経 費 区 分

（ ※ は 小 規 模 型 の

「 試 作 開 発 等 」 の み

使 用 可 ）

予 算 額 （ 交 付 決 定 額 ま た は 変 更 申 請

額 ）実 績 額

Ａ ＢＢ ×2/3

以 内Ａ Ｂ

Ｂ ×2/3 以

内

補 助 事 業 に 要 す

る 経 費

補 助 対

象

経 費

補 助 金

交 付 決

定 額

補 助 事 業 に 要 し た

経 費

補 助 対

象

経 費

補 助 金

の 額

（ 税 込

み ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

抜

き ）

（ 税 抜

き ）

（ 税

込

み ）

（ 税

抜

き ）

（ 税 抜

き ）

（ 税

抜

き ）

機 械 装 置 費 （ 単 価 50万

円 以 上 ）

機 械 装 置 費 （ 単 価 50万

円 未 満 ）

原 材 料 費 （ ※ ）

技 術 導 入 費

外 注 加 工 費 （ ※ ）

委 託 費 （ ※ ）

知 的 財 産 権 等 関 連 経 費

（ ※ ）

運 搬 費

専 門 家 経 費

ク ラ ウ ド 利 用 費 （ ※ ）

合 　 計

（ 注 １ ） 未 使 用 費 目 （ 予 算 額 に お い て 、 当 初 （ 又 は 計 画 変 更 後 ） より 補 助 金 交 付 決 定 額 欄 に数 値 （ 額 ）

の な い も の ） は科 目 と し て 使 用 で き ませんの で 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 「 経 費 区 分 」 に は 上 限 が設 定 （ 外 注 加 工 費 、 委 託 費 、 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 ） さ れ て い る も の が

あり ま す の でご注 意 く だ さ い 。

（様式第６の 別紙１－②：も の づ く り 技術）補助事業実績報告書

１．事業計画名　※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

２．事業実施期間　開始　平成２８年　　月　　日　完了　平成２８年　　月　　日

３．補助事業の 主た る 実施場所　※ 　 補 助 事 業 を 行 った 主 た る 実 施 場 所 の 住 所 ・ 事 業 所 名

を 記 載 し て く だ さ い 。

　住　　所：（〒　　－　　　）

　事業所名：

４．実施し た 事業の 概要と そ の 成果（１００文字程度。詳細は ７. （１）で 記載し て く だ さ い ）

５．対象類型下 記 技 術 と の 関 連 性 （ 該 当 す る 項 目 に ☑ を 付 し

て く だ さ い 。 複 数 選 択 可 ）□デ ザ イ ン 　 　 　 　 □ 情 報 処 理 　 　 　 　 □ 精 密

加 工 　 　 　 　 □ 製 造 環 境□接 合 ・ 実 装 　 　 　 □ 立 体 造 形 　 　 　 　 □ 表 面

処 理 　 　 　 　 □ 機 械 制 御

□複 合 ・ 新 機 能 材 料 　 　 □ 材 料 製 造 プ ロ セ ス 　 　 　 　 □ バ イ オ □ 測 定 計 測

６．事業類型（申請す る 類型に を 付し て く だ さ い 。公募段階か ら☑

の 変更は 不可。い ず れ か １つ ）一 般 型 　 　 　 　 　 　 　 　 □ 一 般 型小 規 模 型 　 　 　 　 　 　 　 □ 試 作 開 発 等 　 □ 設

備 投 資 の み （ ど ち ら か に ）☑

高 度 生 産 性 向 上 型 　 　 　 □ Ｉ ｏ Ｔ 　 □ 最 新 モデ ル （ ど ち ら か に ）☑

７．実施し た 補助事業の 具体的内容と そ の 成果（１）実施し た 事業の 内容及び 得ら れ た 成果　（ 注 ） 技 術 的 課 題 と そ の解 決 に つ い て取 り組 んだ 内 容 を含 め て 具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。

（２）購入し た 機械装置等

機械装置等名 活　用　方　法

（３）試作品等の 開発（設備投資だ け で な く 、試作開発等を 行っ た 場合の内容）

試作品・サ ービ ス 等の 名称

内　　　　　容

（４）導入し た 技術等の 状況（ 注 ） 外 部 の 機 関 等 からの 技 術 指 導 を 受 け た 場 合 、 そ の 内 容 等 に言 及 し 、 試 作 品 の 開 発 実 施 の

過 程 で 必 要 な 技 術 等 をどのよう に手 立 て し た のかを具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。

技術の 指導者（ 所属先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏

名 ）

技術の 種類及び 名称（知的財産権の場 合 は 、 そ の

種 類 、許可年 月 日 、許可番 号

を含む）

契約金額

１日当た り の 単価　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　　　　単価　　　　　　　　　　　　　円（税込み ）　　　　　　総額　　　　　　　　　　　　　円（税込み ）

導入し た 技術の 概要

技術指導者の 専門分野

技術指導者の 経歴

（５）専門家指導の 名称及び 内容に つ い て

専門家（ 所属先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏

名 ）

契約金額

１日当た り の 単価　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　　　　単価　　　　　　　　　　　　　円（税込み ）　　　　　　総額　　　　　　　　　　　　　円（税込み ）

指導の 概要※ 　 記 入 で き な け れ ば別 紙 に

専門家の 専門分野

専門家の 経歴

（６）外注加工先の 名称及び 内容に つ い て （小規模型の 「試作開発等」の み記載）

契約日 外注加工先名称 内　　　　　容

（７）委託先の 名称及び 内容に つ い て （小規模型の 「試作開発等」の み 記載）

委託先（名称・住所）

委託業務等の 内容

委託期間　　　年　　　月　　　日　か ら 　　　年　　　月　　　日まで

委託金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込み ）

（８）知的財産権等（小規模型の 「試作開発等」の み 記載）　（ 注 ） 補 助 事 業 実 施 中 の知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 支 出 に よる 取 得 等 の 有 無 、 今 後 の 取 得 の可 能 性

に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

取得技術の 題名

知的財産権等の 種類特許権　・　実用新案権　・　意匠権　・　商標権国際規格認証そ の 他（具体的に 　　　　　　　　　　　　　　　）

取得に 関す る 責任者の 団体名・役職名及び 氏名（ 弁 理 士 の 場 合 は 登 録 番 号

及 び 氏 名 ）

取得に 要 す る 経 費の 総額（ 補 助 事 業 に 要 す る 経

費 ） ・

支払方法及び 期日

総額　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込み ）

取得技術の 概要

８．補助事業の 成果の 事業化に 向け て 想定し て い る 内容（ 注 １ ） 補 助 事 業 の 成 果 が 寄 与 す る と想 定 し て い る具 体 的 なユ ー ザ ー 、 マー ケット及 び市 場 規

模 等 に つ い て 、 現 在 の 市 場 規 模 も踏 ま え た 内 容 に 改 め て 、 記 載 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 補 助 事 業 の 成 果 の 価 格 的 ・ 性 能 的 な 優 位 性 のほか 、 事 業 化 見 込 み に つ い て 、 目 標 と な

る時 期 ・ 売 上 規 模 ・ 量 産 化 時 の 製 品 価 格 等 に つ い て具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。 ま た 、 事

業 化 に至 る ま で の 遂 行 方 法 や想 定 スケジュー ル を 記 載 し て く だ さ い 。

【補助事業終了後５年間の 事業化ス ケ ジ ュ ール 】

経過年

１年目 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目（例）市場調

査

（例） 追 加 開

発

（例）設備投

資

（例）生産

（例）販売

　（ 注 ） 「 経 過 年 数 」 と は 本 事 業 による 補 助 事 業 終 了 後 の 経 過 年 数 を 示 し ま す 。

９．実施し た 事業の 成果に 係る 無償譲渡・無償貸与・無償供与及び テ ス ト 販売の 状況

（ 注 １ ） 成 果 である試 作 品 等 の 無 償 譲 渡 ・ 無 償 貸 与 ・ 無 償 供 与 を 行 った 場 合 は 、 具 体 的 な 譲

渡 ・ 貸 与 先 及 び そ の目 的 を 記 述 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 小 規 模 型 の 場 合 で 、 テスト 販 売 を 行 った 場 合 は 、 場 所 及 び 販 売 先 及 び目 的 やそ の 内 容

等 を 記 述 し て く だ さ い 。

（ 注 ３ ） 資 料 があれば 、 添 付 し て く だ さ い 。

１０．賃上げ の 実施状況結果に つ い て

賃上げ の 有無　　　有□　・　無□　（ど ち ら か に ）☑　

※ 　 賃 上 げの取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 そ の 実 績 額 を 以 下 に お 示 し く だ さ い （ 別 紙 を 添 付 す

る こ と も 可 ） 。

給与総額 　 　 　 　 　 平 成 ２ ７ 年 度 　○○○○　 円 　 　⇒　 平 成 ２８年 度 　○○○○　 円 　 　⇒　

○％アップ

給与アップ者 　 　 　 従 業 員 　○　 名 　／　○　 名 中

１１．ＴＰＰ加盟国等へ の 海外展開に つ い て

　海外展開の 有無　　有□　・　無□　（ど ち ら か に ）☑

※ 　 Ｔ Ｐ Ｐ 加 盟 国 等 への 海 外 展 開 の取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 現 在 の取 組 状 況 を 簡 単 に ま と

め 以 下 に お示 し く だ さ い （ 別 紙 を 添 付 す る こ と も 可 ） 。

国名

現在の海外展開の取組状況

様式第６の 別紙２

＜ 経 費明細表 ＞ 　 　 　 　 　 ※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ごと に 作 成 し

て く だ さ い 。

（ 事 業 者 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ） （単位： 円 ）

経 費 区 分

（ ※ は 小 規 模 型 「 試 作

開 発 等 」

の み 使 用 可 ）

予 算 額 （ 交 付 決 定 額 ま た は 変 更 申

請 額 ）実 績 額

Ａ ＢＢ ×2/3

以 内Ａ Ｂ

Ｂ ×2/3 以

内

補 助 事 業 に 要 す

る 経 費

補 助 対

象

経 費

補 助 金

交 付 決

定 額

補 助 事 業 に 要 し

た 経 費

補 助 対

象

経 費

補 助

金 の

額

（ 税

込

み ）

（ 税

抜

き ）

（ 税 抜

き ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

込

み ）

（ 税 抜

き ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

抜

き ）

機 械 装 置 費 （ 単 価 50万

円 以 上 ）

機 械 装 置 費 （ 単 価 50万

円 未 満 ）

原 材 料 費 （ ※ ）

技 術 導 入 費

外 注 加 工 費 （ ※ ）

委 託 費 （ ※ ）

知 的 財 産 権 等 関 連 経 費

（ ※ ）

運 搬 費

専 門 家 経 費

ク ラ ウ ド 利 用 費 （ ※ ）

合 　 計

（ 注 １ ） 未 使 用 費 目 （ 予 算 額 に お い て 、 当 初 （ 又 は 計 画 変 更 後 ） より 補 助 金 交 付 決 定 額 欄 に数 値 （ 額 ）

の な い も の ） は科 目 と し て 使 用 で き ませんの で 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 「 経 費 区 分 」 に は 上 限 が設 定 （ 外 注 加 工 費 、 委 託 費 、 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 ） さ れ て い る も の が

あり ま す の でご注 意 く だ さ い 。

＜費目別支出明細書＞

経費区分

事業者名：　　　　　　　　　　　　　

支払年 月

1

管理No.

様式第６の 別紙３※ 　 ク ラ ウ ド 利 用 費 を 計 上 し た 場 合 は 、 ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 から 聴 き 取 り を 行 うか 、 又 は 、 本 様

式 と 同 内 容 の 利 用 明 細 書 を 徴 収 す る などし て 、 内 容 や 実 績 額 を 記 載 し て く だ さ い （ ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提

供 事 業 者 による 記 載 も 可 で す ） 。

※ 　 小 規 模 型 「 試 作 開 発 等 」 の み使 用 可

（単位： 円 ）

ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 内 容 （ ク ラ ウ ド 事 業 者 から提 供 さ れ た サ ー ビ ス ）

１ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 名

２ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 名 称

３ ． 今 回 契 約 し た 契 約 数 （ ユー ザー 数 ・ 台 数 等 ）

４ ． ク ラ ウ ド の形 態

※ 　 ク ラ ウ ド は 、 い わゆるホスティングが 対 象 であり 、 オ

ンプレミス ・ ハウジング（ 自 社 でハ ー ド と し て サ ー バ ー を

保 有 、 借 用 、 リー ス し た 場 合 ） は 対 象 外 で す 。

※ 　 該 当 す る ク ラ ウ ド形 態 に ○ 印

を 付 す こ と

（ 複 数 選 択 ： 可 ） 。

　 　 IaaS 　 ・ 　 PaaS 　 ・ 　

SaaS（ ASP を含 む）

５ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 概 要

※ 　 VPS / CMS 、 アプリケー ションサ ー ビ ス 利 用 など、 どの

よう に ク ラ ウ ド を 使 用 し た のか 、 概 略 を 記 載 し て く だ さ

い 。

６ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス スペック 等

（ SaaSの 場 合 は 使 用 し たアプリケ ー ションの 内 容 、 スペッ

ク 等 を 、 PaaS ・ IaaS 等 の 場 合 に は CPU ・ 割 当 メモリ （ ディ

ス ク 容 量 ） ・ 最 大 ネットワ ー ク 帯 域 、 OS ・ デ ー タベー

ス ・ ミド ル ウエア ・ アプリケー ションサ ー バ ー 等 を 記 載 し

て く だ さ い ）

７ ． 開 発 ・ カスタマイ ズ し たソフト 等 の 内 容

８ ． 初 期 費 用 円

９ ． 月 額 利 用 料

金

a. 固 定 料 金 部 分 の 費 用 円

b. 従 量 制 料 金 部 分 の 費 用 円

ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 費 用 　 計 （ ８ ＋ ９ ） 円

様式第７補助事業者名：

取得財産等管理台帳（取得財産等明細書）

区分 財産名 数量単価（円）

（税抜き）

金額（円）

（税抜き）取得年月日

保管場所および

設置場所

（所在地）

耐用年数（処分制限期間）

備　考類型・種類

（注８）

機械・装置・

工具・器具

無体財産権

（知的財産権

等を他社から

取得した場

合）

※小規模型の

「試作開発

等」のみ記載

試作開発の成

果

（試作品等）

※効用の増加

を含む

（注１）対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第１８条第１項に定める処分制限額（単価５０万円（税抜き））以上の財産とします。

（注２）「区分」は、機械・装置、工具・器具、無体財産権（知的財産権等）、試作開発の成果とします。

（注３）数量は、同一規格等であれば一括して記入して差し支えありません。単価が異なる場合は、分割して記入してください。

（注４）試作開発の成果（試作品等）を無償譲渡・無償貸与・無償供与した場合は、その試作品等ごとに、保管場所欄に譲渡・貸与・供与先を記入し、備考欄のいずれかに○印、日付、試作品等

相手先の名称、その相手先からの成果受領書（様式第１１参照）の番号（どの試作品等に対する成果受領書なのか分かる番号）を記載してください。成果受領書は本取得財産等管理台帳

に併せて実績報告書類の一部としてください。

（注５）取得年月日は、検収年月日を記入してください。

（注６）効用の増加とは、本事業の成果（試作品等）を製作するにあたり使用した補助対象物件について、構成要素として利用した原材料費、機械装置費、外注加工費、委託費等の購入価格の

合計が５０万円（税抜き）以上となる場合のことです。

（注７）本様式は、日本工業規格Ａ４判としてください。

（注８）ロボット、情報家電、自動車、医療・バイオ、産業機械、環境・エネルギー、航空宇宙、半導体、構造物、光学機器、鋼鉄、衣料生活資材、印刷情報記録、食料品、化学工業、その他

１６項目からお選びください。

様式第８

番　　　　号平成　　年　　月　　日

補助事業者代表者　　　　　殿　※ 　 連 携 体 の 確 定 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載

全 国 中 小 企 業 団 体 中 央会

会 　 長 　 　 大 　 村 　 功 　作 ㊞ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会　長　　尾　池　一　仁　　㊞

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る補助金確定通知書

　　平成　　年　　月　　日付け 文書を も っ て 報告の あ り ま し た 上記補助金につ い て は 、も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第１４条の 規定に 基づ き 、下記の と お り 確定し た の で 通知し ま す 。

記

　１．補助事業に 要し た 経費、補助金確定額及び 精算額は 、次の と お り と す る 。　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　円（税抜き ）　　　補助事業に 要し た 経費 　円（税込み ）　　　補 助 金 確 定 額 　円（税抜き ）　　　概 算 払 済 額 　　　　　円（税抜き ）（該当 す る場 合 記 入 ）

　　　精 算 額 　　　　　円（税抜き ）

＜内　訳＞　　※ 　 連 携 体 で な い 場 合 は 、 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。

＜幹事企業＞　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　円（税抜き ）　　　補助事業に 要し た 経費 　円（税込み ）　　　補 助 金 確 定 額 　円（税抜き ）　　　概 算 払 済 額 　　　　　円（税抜き ）（該当 す る場 合 記 入 ）

　　　精 算 額 　　　　　円（税抜き ）

＜事業実施企業１＞　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　円（税抜き ）　　　補助事業に 要し た 経費 　円（税込み ）　　　補 助 金 確 定 額 　円（税抜き ）

受付番号：

　　　概 算 払 済 額 　　　　　円（税抜き ）（該当 す る場 合 記 入 ）

　　　精 算 額 　　　　　円（税抜き ）

＜事業実施企業２＞　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　円（税抜き ）　　　補助事業に 要し た 経費 　円（税込み ）　　　補 助 金 確 定 額 　円（税抜き ）　　　概 算 払 済 額 　　　　　円（税抜き ）（該当 す る場 合 記 入 ）

　　　精 算 額 　　　　　円（税抜き ）

（ 注 ） 概 算 払 を 行 い 、 補 助 金 の 返 納 を求 め る 場 合 は 「 精 算 額 」 を 「 返 納 額 」 と し ま す 。

様式第９－１

平成　　年　　月　　日全国中小企業団体中央会会　長　　大　村　功　作　　殿北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会会　長　　尾　池　一　仁　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 　 連 携 体 で 請 求 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る補助金概算払請求書

　　平成 年 月 日付け 　　第　　　号を も っ て 交付決定の 通知があ っ た 上記補助金に つ い て 、も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第１５条の 規定に 基づ き 、別紙を 添え て 下記の と お り 請求し ま す 。

記　１．補助金概算払請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　

＜内　訳＞※ 　 連 携 体 で な い 場 合 、 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。

う ち ＜幹事企業＞の 請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　う ち ＜事業実施企業１＞の 請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　う ち ＜事業実施企業２＞の 請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）

　２．請求金額内容　　　　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　　今 回 請 求 額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　　残　　　　　　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）

　　　＜内　訳＞　　※ 　 連 携 体 で な い 場 合 、 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。

＜幹事企業＞　　　　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　 今 回 請 求 額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　 残　　　　　　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）

　　　＜事業実施企業１＞

受付番号：

　　　　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　 今 回 請 求 額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　 残　　　　　　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　＜事業実施企業２＞　　　　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　 今 回 請 求 額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　 残　　　　　　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）

３．概算払を 必要と す る 理由　

４．振込先金融機関名、支店名、預金の 種別、口座番号及び 預金の 名義　　　送金口座 　名義　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　口座種類　　　　　　　　　口座番号

※ 　 連 携 体 の 場 合 は 、 以 下 を 使 用 し て く だ さ い 。

＜幹事企業＞　　　送金口座 　名義　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　口座種類　　　　　　　　　口座番号

　　＜事業実施企業１＞　　　送金口座 　名義　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　口座種類　　　　　　　　　口座番号

　　＜事業実施企業２＞　　　送金口座 　名義　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　口座種類　　　　　　　　　口座番号

（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式第９－１の 別紙＜ 経 費明細表 ＞ 　 　 　 　 　 ※ 　 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ごと に 作

成 し て く だ さ い 。

（ 事 業 者 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ） （単位： 円 ）

経 費区分

（ ※ は小 規模型の

「試作 開

発 等 」 の み使用可）

補 助 金

交 付決

定 額

Ａ ＢＢ×2/3

以 内

積算基礎（ Ａ ：

税 込 み）

補 助 事 業 に要 した

経 費

補 助 対

象

経 費

補 助 金 の

額

（ 税 込

み）

（ 税 抜

き）

（ 税 抜

き）

（ 税 抜

き）

機 械 装 置 費 （ 単 価 50 万

円 以 上 ）

機 械 装 置 費 （ 単 価 50 万

円 未 満 ）

原材料費 （ ※ ）

技術導入 費

外注 加工費 （ ※ ）

委託費 （ ※ ）

知 的財産権 等 関 連 経 費

（ ※ ）

運搬費

専門家経 費

クラ ウド 利 用 費 （ ※ ）

合 　 計

（ 注 １ ） 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、 行 を詰 め て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 「 積 算 基 礎 」 は 、 「 補 助 事 業 に 要 し た 経 費 （ 税 込 み ） 」 に つ い て 単 価 や 旅 行 程 など経 費 の 内 訳 を

明 確 に 記 載 し て く だ さ い 。

様式第９－２

平成　　年　　月　　日全国中小企業団体中央会会　長　　大　村　功　作　　殿北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会会　長　　尾　池　一　仁　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 　 連 携 体 で 請 求 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る補助金精算払請求書

　　平成 年 月 日付け 　　第　　　号を も っ て 補助金額の 確定がな さ れ た 上記補助金に つ い て 、も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第１５条の 規定に 基づ き 、下記の と お り 請求し ま す 。

記

　１．補 助 金 精 算 払 請 求 額 　　　　　　　　円（税抜き ）

　２．補助金額確定内容　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　　　　　　　　円（税抜き ）

受付番号：

　　　補 助 金 確 定 額 　　　　　　　　円（税抜き ）　　　概 算 払 受 領 済 額 　　　　　　　　円（税抜き ）　　　精 算 払 請 求 額 　　　　　　　　円（税抜き ）

　　＜内　訳＞　　※ 　 連 携 体 で な い 場 合 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。

＜幹事企業＞　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　　　　　　　　円（税抜き ）　　　補 助 金 確 定 額 　　　　　　　　円（税抜き ）　　　概 算 払 受 領 済 額 　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　精 算 払 請 求 額 　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）

　　＜事業実施企業１＞　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　　　　　　　　円（税抜き ）　　　補 助 金 確 定 額 　　　　　　　　円（税抜き ）　　　概 算 払 受 領 済 額 　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　精 算 払 請 求 額 　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　＜事業実施企業２＞　　　補 助 金 交 付 決 定 額 　　　　　　　　円（税抜き ）　　　補 助 金 確 定 額 　　　　　　　　円（税抜き ）　　　概 算 払 受 領 済 額 　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　精 算 払 請 求 額 　　　　　　　　　　　　円（税抜き ）

　３．振込先金融機関名、支店名、預金の 種別、口座番号及び 預金の 名義　　　送金口座 　名義　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　口座種類　　　　　　　　　口座番号

※ 　 連 携 体 の 場 合 は 、 以 下 を 使 用 し て く だ さ い 。

　　＜幹事企業＞　　　送金口座 　名義　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　口座種類　　　　　　　　　口座番号

　　＜事業実施企業１＞

　　　送金口座 　名義　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　口座種類　　　　　　　　　口座番号

　　＜事業実施企業２＞　　　送金口座 　名義　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　（フ リ ガ ナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　口座種類　　　　　　　　　口座番号

（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式第１０

平成　　年　　月　　日※ 　 処 分 希 望 日 より 前 の 日 付 を 記 載

全国中小企業団体中央会会　長　　大　村　功　作　　殿北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会会　長　　尾　池　一　仁　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡担当者（職名及び 氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 　 該 当 す る 場 合 の み 、 補 助 事 業 者 ごと に 申 請

財産処分承認申請書

　　平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に よ り 取得し た 財産を 、下記の と お り 処分し た い の で 、も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第１８条第３項の 規定に 基づ き 、下記のと お り 申請し ま す 。

記

　１. 取得財産の 品目及び 取得年月日

受付番号：

　　　品　　　目　：　○○○○　※ 　 実 績 報 告 書 提 出 時 の 「 取 得 財 産 等 管 理 台 帳 」 より 今 回 処 分 す る 機

械 ・ 設 備 を 抜 粋

　　　取得年月日　：　　　年　　　月　　　日

　２．取得価格及び 時価　　　　　　　　　　　　　取得価格　　　 　　　　　　　　　円（税抜き ）　　　　　　　　　　　　　　※ 　 補 助 金 で 購 入 し た 処 分 す る 機 械 ・ 設 備 の 金 額 を 記 載

　　　　　　　　　　　　　時　　価　　　　　　　　　　　　 円（税抜き ）　　　　　　　　　　　　　　※ 　 時 価 又 は 、 残 存 簿 価 相 当 額 等 の いずれか高 い 額 を 記 載

　３．納付金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円（税抜き ）

　４．処分の 方法　　（例）廃棄

　５．処分の 理由　　（例）本品は 一次試作品で あ り 、本品を 改良し 、二次試作品を 完成さ せ た 。

し か し な が ら 、本品は 非常に 大き な 装置（サ イ ズ 　縦○×横○×高さ ○）で あ り 、一次試作品は 保管ス ペ ース の 確保が 困難で あ る 。そ の た め 、廃棄処分す る こ と と し た い 。

　（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式第１１平成　　年　　月　　日

（補助事業者名を 記載）補助事業者名代表者名　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（成果無償譲渡（貸与・供与）先名を 記載）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡担当者（職名及び 氏名）

試作品等（成果）受領書

　　平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る 成果に つ い て 、も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第１９

条に 基づ き 株式会社○○○○よ り 無償譲渡（貸与・供与）を 受け ま し た 。その 取扱い に つ い て は 、以下の 事項を 遵守い た し ま す 。ま た 、本受領書が 当該補助事業の 実績報告と し て 北海道地域事務局に 提出さ れ る こ とを 了承い た し ま す 。

　１. 成果の 取扱い　　　無償譲渡（無償貸与又は 無償供与）

　２．成果の 名称及び 数量

　３．期日及び 場所

　４．無償譲渡（貸与又は 供与）の 目的　　（例）○○○○（試作品）の 性能評価

　５．成果の 用途　　　本成果を 、前項の 目的の た め に の み 使用し ま す 。　　　本成果の 性能評価に つ い て は 、○○○○（補助事業者名）が 実施す る 補助事業

期間内に 、当該企業に 対し て 報告書（別紙＜様式指定な し ＞）と し て 提出しま す 。

　　　本成果は 、前項の 目的を 逸脱し た 用途に は 使用し ま せ ん 。

　（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式第１２

平成　　年　　月　　日※ 　 成 果 活 用 型 生 産 転 用 日 より前 の 日 付 を 記 載

全国中小企業団体中央会会　長　　大　村　功　作　　殿北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会会　長　　尾　池　一　仁　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡担当者（職名及び 氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 　 該 当 す る 場 合 の み 、 補 助 事 業 者 ごと に 申 請

補助事業等の 成果を 活用し て 実施す る 事業に 使用す る た め の

受付番号：

取得財産の 処分承認申請書

　　平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に よ り 取得し た 財産を 処分し た い の で 、も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第１８条第４項の 規定に 基づ き 、下記の と お り 申請し ます 。

記

　１. 事業計画名　　※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

　２．実施し た 試作開発の 概要と そ の 成果　　　　実績報告書の と お り

　３．処分す る 財産（取得財産等管理台帳よ り 機械・装置を 抜粋の こ と ）　　　　財　　産　　名：

　　　　取 得 年 月 日：　平成　　年　　月　　 日

　　　　取 得 価 格：　　　　　　　　　　　 円（税抜き ）

　　　　時 価：　　　　　　　　　　　 円（税抜き ）　　　　　※ 　 時 価 又 は 、 残 存 簿 価 相 当 額 等 の いずれか高 い 額 を 記 載

　４．財産処分の 方法　　　　転　用（成果活用型生産転用）

　５．財産処分の 理由　　（ 注 ） 機 械 装 置 等 取 得 財 産 の生 産 転 用 に つ い て は 、 補 助 事 業 の 成 果 を活 用 し て 実 施 す る 事 業 で ある こ

と が 条 件 と な り ま す の で 成 　 　 果 活 用 の 内 容 等 を 含 め て具 体 的 にご 記 入 く だ さ い 。

　６．誓約書　　　　別紙の と お り

　（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式第１２の 別紙

誓　　約　　書

平成　　年　　月　　日※ 　 成 果 活 用 型 生 産 転 用 日 より前 の 日 付 を 記 載

全国中小企業団体中央会会　長　　大　村　功　作　　殿北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会会　長　　尾　池　一　仁　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 　 該 当 す る 場 合 の み 、 補 助 事 業 者 ごと に 申 請

　　補助事業等の 成果を 活用し て 実施す る 事業に 使用す る た め の 取得財産の処分承認申請書を 提出す る に あ た り 、下記事項を 遵守す る こ と を 誓約い た し ま す 。

　　な お 、こ れ に 違反も し く は 相違の あ っ た 場合に は 、当該申請に 係る 承認の 無効、補助金の 返納等の 処置を と ら れ て も 、一切の 異議の 申し立て を い た し ま せ ん 。

記

　１．平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に よ り 取得し た 財産は 、当該補助事業等の 成果を 活用し て 実施す る 事業に の み 転用い た し ま す 。

　２．も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第１８条第２項に 定め る 期間中に 当該財産を 再度処分す る 場合に は 、再申請を 行い ま す 。

　 （ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

※　様式第１３、様式第１３の 別紙は 、「平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金 事業化状況報告・知的財財産権等報告シ ス テ ム 」か ら 入力す る こ と に よ り 、届け 出た こ と と し ま す 。

様式第１３

平成　　年　　月　　日全国中小企業団体中央会会　長　　大　村　功　作　　殿北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会会　長　　尾　池　一　仁　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所（郵便番号、本社所在地）

受付番号：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（名称、代表者の 役職及び 氏名）　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡担当者（職名及び 氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 　 補 助 事 業 者 全 員 が 報 告 す る （ 連 携 体 の 場 合 は 、 幹 事 企 業

及 び すべて の 事 業 実 施 企 業 が報 告 す る ） 。

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る事業化状況・知的財産権等報告書

事業計画名（　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　平成 年 月 日付け 　　第　　　号を も っ て 補助金額の 確定がな さ れ た 上記の 補助事業に 関し 、平成 年度の 事業化状況に つ い て 、も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第２０条第１項及び 第２１条の 規定に 基づ き 別紙を 添え て 下記の と お り 報告し ま す 。

記　１. 事業化に つ い て の 報告　　＜補助事業の 実施成果の 事業化等の 有無＞　　（１）補助事業の 実施成果の 事業化 　　有　　無　　（２）知的財産権等の 譲渡又は 実施権の 設定 有　　無

（単位：円）

補助事業に要した 経

費

補助金確定額

補助事業に係る本年度売上額

補助事業に係る本年度収益額

控除額 本年度までの

補助事業に係る支出額

基準納付額

前年度までの

補助事業に係る北海道地域事務局へ

の 累積納付額

本年度納付額

備　考

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G)

　２．知的財産権等に つ い て の 報告　　＜知的財産権等の 取得状況＞　（１）件　数　　※ 　 報 告 対 象 年 度 毎 の 出 願 ・ 取 得 年 数 で は な く 、 交 付 決 定 から 報 告 対 象 年 度 終 了 時 点 ま で に 出 願 中 ・

取 得 済 み の 全 件 数 を 記 載

　　　①　出願中　　　　件、　　②　取得済み 　　　　件

　（２）内　容　（出願中、取得済み に か か わ ら ず 、（１）の 件数ご と に 記入す る こ と ）

種類

出 願日

出願番号

出 願人

審査請求日 登録番号

技術内容

備考

　（ 注 １ ） 種 類 欄 に は 、 特 許 権 ・ 実 用 新 案 権 ・ 意 匠 権 ・ 著 作 権 （ 著 作 権 の うちプログラム著 作 権 の 場 合 は

「 著 作 権 Ｐ 」 と す る 。 ） 等 の 種 類 を 記 入 し て く だ さ い 。

　（ 注 ２ ） 外 国 特 許 の 場 合 は 、 種 類 の 先 頭 に 出 願 国 （ Ｐ Ｃ Ｔ ル ー ル に 準 拠 し た アル フ ァベット２ 文 字 の 国

名 表 記 と す る 。 ） を 記 入 し て く だ さ い 。

　（ 注 ３ ） 備 考 欄 に は 、 知 的 財 産 権 等 の取 得 に 係 る 最 新 状 況 や、 譲 渡 及 び 実 施 権 設 定 の 場 合 は 、 相 手 先

（ 名 称 ・ 住 所 ・ 電 話 ） 及 び 条 件 （ 契 約 日 ・ 契 約 期 間 ・ 金 額 等 ） を具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。

　（ 注 ４ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式第１３の 別紙

事業化状況等の 実態把握調査票（平成　年　月　日～平成　年　月　日）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名：　　　　　　　　　　　

１．現在の 取組状況に つ い て

項　目 　補助金交付申請時※ １ 　現在※ １

（１）資本金 万円 万円

（２）従業員数 人 人

（３）総売上高 万円 万円

（４）経常利益お よ び付加価値額の 算出

① 営業利益 万円 万円

② 営業外費用 万円 万円

③ 経常利益（①－②）※

２

万円 万円

④ 人件費※ ３ 万円 万円

⑤ 減価償却費 万円 万円

⑥ 付加価値額（①＋④＋⑤）

万円 万円

（５）現在ま で の 事業化に 関す る 状況　　　事業化　　有　　／　　無　　←　該当す る 項目に ○印を 付し て く だ さ

い 。

　　　※　事業化「有」を 選択し た 事業者は 以下の い ず れ か に を 付☑

し て く だ さ い 。　　　□　第１段階：　製品の 販売活動に 関す る 宣伝等を 行っ て い る　　　□　第２段階：　注文（契約）が 取れ て い る　　　□　第３段階：　製品が １つ 以上販売さ れ て い る　　　□　第４段階：　継続的に 販売実績は あ る が 利益は 上が っ て い な

い　　　□　第５段階：　継続的に 販売実績が あ り 利益が 上が っ て い る

（ ※ １ ） 補 助 金 交 付 申 請 時 と現 在 の 状 況 に つ い て 会 社 全 体 の 額 を 記 入 し て く だ さ い 。

（ ※ ２ ） マイナス の 場 合 は ▲ を つ け て く だ さ い 。

（ ※ ３ ） 原 価 算 出 表 に 含 ま れ る 「 Ｃ ． 労 務 費 」 ＋ 販 売 費 及 び 一 般 管 理 費 に含 ま れ る 「 人 件 費 」 （ 役 員 賞

与 ・ 手 当 ＋ 従 業 員 賞 与 ・ 手 当

　 　 　 　 ＋ 福 利 厚 生 費 ＋ 賄 費 ） を算 出 し て く だ さ い 。

２．継続試作開発の 状況に つ い て　①　成果、事業化の 見通し 等に つ い て 記入し て く だ さ い 。

　②　補助事業に 係る 試作開発等の 所要経費の 推移に つ い て 記入し て く だ さい 。

年　度 総事業費 自己負担額 補助金額

補助事業年度 （ 記 載 例 ）

16,200,000 6,200,000 10,000,000補助事業終了後　１年目 19,200,000 ←

3,000,000　　　　　　　　２年目 20,200,000 ←

1,000,000　　　　　　　　３年目 20,200,000 0　　　　　　　　４年目 20,200,000 0　　　　　　　　５年目 20,200,000 0

（ ※ １ ） 補 助 事 業 終 了 後 の 所 要 経 費 は 、 実 績 報 告 書 に お い て使 用 さ れ た 科 目 の み が 対 象 と な り ま す 。

（ ※ ２ ） 補 助 事 業 終 了 後 １ 年 目 以 降 は 、 自 己 負 担 額 を 加 算 し た 額 が 総 事 業 費 と な り ま す 。

（ ※ ３ ） 設 備 投 資 の み の 場 合 及 び 事 業 化 し製 品 を 販 売 し て い る 場 合 （ 継 続 し て試 作 開 発 を 行 う 場 合 を 除

く ） の 補 助 事 業 終 了 後 の自 己 負 担 額 は０ 円 と 記 載 し て く だ さ い 。

３．事業化に 関す る 状況に つ い て

（１）補助事業の 成果に 基づ く 製品の 販売又は 譲渡（有・無）

（２）補助事業の 成果に 基づ き 取得し た 知的財産権等（特許権、実用新案権若しく は 意匠権）の 譲渡又は 実施権の 設定　　　　　　　有　／　無　　　　該当する 項目に ○印を 付し て く だ さ い 。

　　　い ず れ か に 「有」を 付し た 場合は 次表を （注）に そ っ て 記入し て く だ さ い 。そ の 上で 「補助事業に 係る 本年度収益額」の 合計額を 交付規程様式第１３．事業化状況・知的財産権等報告書

　１．事業化報告等表中の 「補助事業に 係る 本年度収益額（B ）」に 転記し て くだ さ い 。

製品の 名称（※１）

販売金額（※２）

１個当たり

原価（※３）

販売数量（※４）

販売原価（※５）

補助事業に 係る本年度収益額（※

６）

合　　計

（ ※ １ ） 知 的 財 産 権 の 譲 渡 又 は 実 施 権 の 設 定 及 び 成 果 の 他 への 供 与 を含 み ま す 。

（ ※ ２ ） 試 作 品 等 の販 売 による 年 間 の売 上 額

（ ※ ３ ） 次 頁 「 原 価 計 算 書 」 により 算 出

（ ※ ４ ） 製 品 の 年 間 の 販 売 数 量

（ ※ ５ ） 「 １ 個 当 た り 原 価 」 × 「 販 売 数 量 」 で算 出

（ ※ ６ ） 「 販 売 金 額 」 － 「 販 売 原 価 」 で 算 出

（ 注 ） 上 記 を 証 明 す る た め に 、 製 品 の 種 類 ごと に そ の 原 価 を 、 次 頁 に示 す 「 当 該 事 業 の 原 価 算 出 表 」 を 作

成 し て算 出 す る と と も に 、 当 該 期 の 損 益 計 算 書 を 添 付 し て く だ さ い 。

＜当該事業の 原価算出表＞（製品の 名称：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

項　　目 当該事業の 原価 原価総額 当該事業の 原価算出根拠

Ａ．原材料費①期首棚卸高②当期仕入高③期末棚卸高

④当期原材料費（①＋②－③）計

Ｂ．外注加工費

Ｃ．労務費①基本給②諸手当、福利厚生費

③当期労務費（①＋②）　　　計

Ｄ．工場経費①電力費②燃料費③修繕費④消耗品費⑤保険料⑥減価償却費⑦そ の 他の 経費

⑧工場経費（①～⑦）　　　　計

Ｅ．当期製造費用（Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ）

Ｆ．期首仕掛品棚卸高

Ｇ．期末仕掛品棚卸高

Ｈ．当期製品製造原価（（Ｅ＋Ｆ）－Ｇ）

Ｉ．販売費及び 一般管理費

Ｊ．総原価（Ｈ＋Ｉ）

Ｋ．総製造数量

Ｌ．一個当た り 原価（Ｊ÷Ｋ）

（ 注 １ ） 原 価 算 出 根 拠 は具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 原 価 総 額 に つ い て は 、 補 助 事 業 者 の 損 益 計 算 書 又 は 部 門 （ 商 品 ） 別 原 価 など 、 原 価 算 出 根 拠 と な

る母 数 を 記 載 し て く だ さ い 。

＜参 考＞

番　　号平成　　年　　月　　日

（補助事業者名）( 受付番号)代表者　　殿

全 国 中 小 企 業 団 体 中 央会

会 　 長 　 　 大 　 村 　 功 　作 ㊞ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北海道地域事務局北海道中小企業団体中央会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会　長　　尾　池　一　仁　　㊞

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る 収益納付に つ い て

（補助事業終了年度及び 補助事業終了後 第　年度分）

　も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金交付規程第２０条の 規定に 基づき 、貴社か ら 提出い た だ き ま し た 様式第１３「平成２７年度補正も の づ くり ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る 事業化状況・知的財産権等報告書」に より 、収益額を 確認い た し ま し た 。　つ き ま し て は 、同交付規程第２２条の 規定に 基づ き 、下記の と お り 収益

納付を お 願い い た し ま す 。　

記

１．補助金確定額（収益納付額の 上限額）　　　　　　　　　　　　　　 円（税抜き ）２．収益納付額（今回納付い た だ く 金額）　　　　　　　　　　　　　 　 円（税抜き ）３．収益納付累計額（前回ま で 納付い た だ い た 金額）　　　　　　　 　　 円（税抜き ）４．差引補助金確定額（収益納付額の 上限残額）（１－（２＋３））　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 円（税抜き ）

５．納付口座　　　　　名　義　　　　北海道中小企業団体中央会　　　　　　　　　　　（ ）　　（ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ﾎ ｯ ｶ ｲ ﾄ ﾞ ｳ ﾁ ｭ ｳ ｼ ｮ ｳ ｷ ｷ ﾞ ｮ ｳ ﾀ ﾞ ﾝ ﾀ ｲ ﾁ ｭ ｳ

）ｵ ｳ ｶ ｲ　　　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　　　口座種類　　　　　　　　　　　口座番号

※ 　振込手数料は 、補助事業者に 負担し て い た だ き ま す 。

６．納付期限　　　　本文書発信日よ り ３０日以内７．お 問合せ 先　　北海道地域事務局　担当　○○　　　　　電　話：　　　　ＦＡＸ：

様式第１０－４

元道中第　　　　　　号令和　　年　　月　　日

補助事業者代表者　　　　　様　※ 「 共 同 申 請 」 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載

全 国 中 小 企 業 団 体 中 央 会 　 　 　 　

会 　 長 　 　 　 森 　 　 　 洋 　 　 　 ㊞

北 海 道 地 域 事 務 局 　 　 　 　 　 　 　

北 海 道 中 小 企 業 団 体 中 央 会 　 　 　

会 　 長 　 　 尾 　 池 　 一 　 仁 　 　 ㊞

平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る

財産処分に 伴う 納付に つ い て

受付番号：

　平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補助金に 係る 財産処分

に 伴う 納付金に つ い て 、同交付規程第１７条第３項の 規定に 基づ き 、下記の と

お り 通知い た し ま す 。

記

１．納付の 理由　　　　平成２７年度補正も の づ く り ・商業・サ ービ ス 新展開支援補

助金で 取得し た 財産を 処分（○○）し た 結果、収入が あ る

（こ と が 見込ま れ る ）た め

２．補助金確定額　　　０，０００，０００円（税抜き ）

３．納付金額　　　　　０，０００，０００円（税抜き ）

４．納付口座　　　　　名義（ ） 全国中小企業団体中央会（ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ｾ ﾞ ﾝ ｺ ｸ ﾁ ｭ ｳ ｼ ｮ ｳ ｷ）ｷ ﾞ ｮ ｳ ﾀ ﾞ ﾝ ﾀ ｲ ﾁ ｭ ｳ ｵ ｳ ｶ ｲ

　　　　　　　　　　　金融機関名　　商工組合中央金庫

　　　　　　　　　　　支店名　　　　本店営業部

　　　　　　　　　　　口座種類　　　当座預金

　　　　　　　　　　　口座番号　　　２０００１９９

※ 　振込手数料は 、補助事業者に 負担し て い た だ き ま す 。

５．納付期限　　　　本書発信日よ り ３０日以内

　　（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。